1. 126 | Vol. 3 Núm. 3 Julio 2010
Resumen
El 62% de las intoxicaciones generales se presentan en
niños menores de 6 años y específicamente en la intoxi-
cación con hierro, el 84% ocurre en niños menores de 6
años; un 10% adicional sucede en niños entre 6 a 19 años.
El 90.5% de las intoxicaciones con hierro son leves, el
8.5% moderadas y el 0.9% son severas. La mortalidad de
la intoxicación aguda con hierro es del 0.1%.
La intoxicación y la absorción del hierro son fenómenos
saturables que dependen de la cantidad de hierro y de la velo-
cidad del transportador de metales, pero cuando se supera este
transportador hay un porcentaje de hierro que puede ingresar
en forma de difusión pasiva, y aquí es muy importante la ca-
racterística del suplemento de hierro con el que se intoxica el
paciente: entre más pequeña sea la molécula, mayor facilidad
va haber de que se presente la difusión pasiva.
Elcuadroclínicodelaintoxicaciónconhierroconstadecuatro
fases, fase I a IV , con un punto clave para resaltar: los pacientes
presentan mortalidad en cualquiera de las fases. La intoxicación
por hierro es una urgencia médica en cualquier estadio, así como
puede no ser una urgencia en cualquier estadio. Por otra parte,
también es fundamental tener cuenta el tiempo en cada estadio.
Elantídotoesladeferroxamina,unagentequelante,estáindicado
en pacientes sintomáticos y sólo se debe usar en los pacientes que
tienen los criterios para su aplicación.
Abstract
62% of general poisonings occur in children under
6 years and specifically in iron poisoning, 84% occur in
children under six years, an additional 10% occurs in
children between 6-19 years. 90.5% of iron poisoning are
mild, moderate 8.5% and 0.9% are severe. The mortality
of acute poisoning with iron is about 0.1%.
Intoxication and iron absorption is saturable phenomena
that depend on the amount of iron and metal transporter
speed, but when it exceeds this transporter is a percentage
of iron that can enter in the form of passive diffusion, and
this is a very important characteristic of iron supplement
when the patient is poisoned: the smaller the molecule, the
easier will be this passive diffusion.
The clinical picture of iron poisoning consists of four
phases, Phase I to IV, with a key point to highlight: patients
can have mortality in any stage. Iron poisoning is a medi-
cal emergency at any stage and may not be an emergency
at any stage. Moreover, it is also essential to take account
of the time at each stage. The antidote is deferoxamine, a
chelating agent, is indicated in symptomatic patients and
should only be used in patients who have the criteria for
its implementation.
Juan Diego Romero
Coordinador Académico del AWGLA. Editor jefe de ANEMIA (Latinoamérica).
Profesor Medicina Interna. Fundación Universitaria San Martín. Bogotá (Colombia).
Intoxicación Aguda con Hierro
Artículo de revisión
Dr. Juan Diego Romero
Médico Internista
E-mail: juandiro2@hotmail.com
El problema de las intoxicaciones es alarmante. Las
intoxicaciones, en general, corresponden al 5% de las
consultas a urgencias e ingreso a cuidado intensivo; la difi-
cultad aumenta cuando consideramos que en la mayoría de
los programas de educación médica no se cuenta con una
cátedra formal de toxicología.
Las intoxicaciones constituyen el 5% de los ingresos a
urgencias, el 25% de las hospitalizaciones médicas están
relacionadas con medicamentos y esta cifra aumenta al 30%
cuando consideramos los servicios de psiquiatría.
Aspectos generales
El 99% de las intoxicaciones son agudas, la intoxica-
ción crónica en la mayoría de los casos es laboral, pocos
tóxicos nos lleven a una intoxicación crónica no-laboral. Es
interesante que el 92% de las intoxicaciones sucede en el
domicilio. El 88% son accidentales y esto va directamente
relacionado con que el 40% son producidas por medica-
mentos que se encuentran en el hogar.
El 84% de las intoxicaciones no son graves, pero en
parte la iatrogenia se debe a esto. La intoxicación leve más
frecuente es la etílica, las intoxicaciones delictivas que tene-
mos en nuestro medio son por escopolamina o inductores
del sueño. El 16% son graves, potencialmente mortales;
una intoxicación, por ejemplo con un herbicida tipo gra-
2. Anemia revista | 127
Intoxicación aguda con hierro
moxone, tiene una mortalidad del 75% al 90% por fibrosis
pulmonar. La mayoría ocurren por vía oral y aquí es donde
cobra importancia fundamental el hierro.
Formulaciones de hierro
Los suplementos de hierro para los niños tienen agra-
dable sabor, algunos sabores son tan agradables que a los
niños les queda gustando y se toman todo el contenido. El
62% de las intoxicaciones generales se presentan en niños
menores de 6 años y específicamente en la intoxicación con
hierro, el 84% ocurre en niños menores de 6 años; un 10%
adicional sucede en niños entre 6 a 19 años. El 90.5% de las
intoxicaciones con hierro son leves, el 8.5% moderadas y el
0.9% son severas. La mortalidad de la intoxicación aguda
con hierro es del 0.1%.
Fundamentales son algunos aspectos fisiológicos en la
intoxicación por hierro. El hierro, a través de las reacciones
de oxidación-reducción genera radicales libres, y bien im-
portante es que para su absorción tiene un transportador:
el transportador de metales divalentes tipo 1 que está en
el borde en cepillo del enterocito, el cual se liga perfecta-
mente al hierro en forma ferrosa y lo interioriza dentro del
enterocito. Luego hay dos vías para el hierro: una hacia la
ferritina en el enterocito y la otra al torrente sanguíneo,
para ser llevado por la transferrina hacia sus depósitos de
ferritina y hemosiderina.
Tamaño molecular
La intoxicación y la absorción del hierro son fenómenos
saturables que dependen de la cantidad y la velocidad del
transportador de metales, sólo que cuando se supera este
transportador hay un porcentaje de hierro que puede ingre-
sar en forma de difusión pasiva, y aquí es bien importante
una característica del suplemento de hierro con el que se
intoxica el paciente: entre más pequeña sea la molécula,
mayor facilidad va haber de que se presente la difusión
pasiva. En este sentido, las sales ferrosas son las que están
a la cabeza en el riesgo de toxicidad porque son moléculas
individuales, independientes, de tamaño relativamente
pequeño, que pueden cruzar la barrera y ser una fuente de
intoxicación.
Las moléculas intermedias, como los hierros aminoque-
lados, que son el resultante de la unión de una sal ferrosa
unida a una molécula de aminoácido, son de mayor tama-
ño y por lo tanto disminuye un poco la intoxicación por
difusión pasiva. Las moléculas que vienen con cobertura
de un carbohidrato, como es el caso de la polimaltosa, se
presentan como una macromolécula que es muy difícil que
se absorba por difusión pasiva; en ese sentido vemos que
entre más pequeño es el tamaño mayor es el riesgo de in-
toxicación aguda que se puede presentar. Esta característica
explica también un fenómeno muy interesante, algunos de
los estudios muestran que al inicio del tratamiento, durante
la primera semana, las sales ferrosas elevan más rápido la
hemoglobina, porque tienen algún componente de difusión
pasiva mayor, pero a las 4,6 u 8 semanas la elevación de la
hemoglobina es similar con la suplementación con hierro
aminoquelado o con el hierro polimaltosado, pero a medi-
da que aumenta el nivel de hemoglobina, la capacidad de
absorción va disminuyendo gradualmente.
Un segundo mecanismo es bien importante, la capaci-
dad de absorción del hierro. Las dietas latinas suministran
entre 10 a 30 mg de hierro, dependiendo de las condiciones
tanto socioeconómicas como las particulares de la dieta.
Si la dieta es rica en carne, pueden llegar a consumirse 30
mg, pero la absorción no supera del 5% al 10%, siendo la
absorción neta de 1 a 2 mg al día. Cuando el paciente está
con niveles de hemoglobina bajos o deficiencia de hierro,
esta absorción aumenta y podría llegar a ser hasta del 15%,
lo cual aumenta la posibilidad de una intoxicación aguda.
Otro aspecto importante es que el depósito de hierro
en el hígado, es en forma de ferritina, pero el exceso en
forma de hemisiderina que puede llegar a hemosiderosis y
si es mayor a hemocromatosis.
Intoxicación
El umbral toxico de alarma es mayor de 20 mg/kg. La
toxicidad tiene diferentes mecanismos, el primero son los
efectos corrosivos locales, el hierro actúa como un cáus-
tico, produce quemadura, necrosis e incluso perforación
intestinal, los primeros síntomas son vómito y náusea.
Adicionalmente produce vasodilatación, entre más hierro
libre mayor vasodilatación, lo que explica la hipotensión
arterial. Se incrementa la permeabilidad capilar mediada
por las reacciones enzimáticas a nivel de la membrana
produciendo el tercer espacio libre con el que cursan estos
pacientes, aumentando la hipoperfusión. En forma aguda
hay inhibición de las proteasas séricas, especialmente de la
trombina, lo que condiciona la coagulopatía aguda de los
pacientes y las alteraciones y prolongación de las pruebas
de coagulación. La coagulopatía aguda por la intoxicación
con hierro es diferente de la coagulopatía crónica que es
mediada por disfunción hepática, por factores vitamina K
dependientes.
La acidosis láctica, que es tal vez el marcador de la
intoxicación aguda con hierro, tiene varias explicaciones.
La primera, la hipovolemia, la hipoperfusión. La segunda,
hay una vasoconstricción capilar que disminuye la per-
fusión, pero por otra parte, de forma muy interesante, el
hierro a nivel mitocondrial interactúa en la fosforilación
oxidativa; y la tercera causa que conlleva a la acidosis
metabólica de los pacientes es la oxidación de la forma
ferrosa a férrica del hierro, por la cual se generan los
radicales libres que aumentan la acidosis metabólica.
Finalmente, hay una lesión celular que está mediada por
la lesión a nivel mitocondrial.
3. 128 | Vol. 3 Núm. 3 Julio 2010
Intoxicación aguda con hierro
Es de vital importancia considerar la intoxicación aguda
con hierro según la concentración de hierro que tiene cada
suplemento de hierro. El fumarato ferroso contiene 33%, el
cloruro ferroso 28%, el polimaltosado férrico 25%, el sulfato
ferroso 20%, el gluconato ferroso 12%, pero también hay
que recordar que la mayoría de los hierros no reportan el
hierro total sino el hierro elemental y que cuando se habla
de 100 mg de hierro es hierro elemental, que en el caso de
fumarato ferroso equivalen a 330 mg de la sal completa de
fumarato ferroso (Tabla1).
para resaltar: los pacientes presentan mortalidad en cualquiera
de las fases. La intoxicación por hierro es una urgencia médica
en cualquier estadio, así como puede no ser una urgencia en
cualquierestadio. Porotraparte,tambiénesfundamentaltener
cuenta el tiempo en cada estadio.
Estadio I
Básicamente corresponde a los signos y los síntomas
gastrointestinales: náusea, vómito, hematemesis, etc. Se
presenta generalmente 6 a 12 horas después de la ingesta y
los pacientes se encuentran hipotensos, pálidos, letárgicos.
Además, puede presentarse acidosis metabólica, leucocitosis
e hiperglicemia.
Estadio II
Aquí se empiezan a resolver los síntomas gastrointestina-
les y a presentarse una transición hacia una sintomatología
de toxicidad sistémica donde la hipotensión arterial y la
acidosis metabólica van a ser las más claramente identifica-
das. Se presenta generalmente entre 6 a 24 horas, es muy
variable en su presentación, el paciente tiene sólo síntomas
gastrointestinales o una acidosis metabólica muy severa.
Estadio III
El paciente está más comprometido, empieza a presen-
tar disfunción orgánica múltiple, coma, disfunción renal,
disfunción hepática, depresión miocárdica, isquemia intes-
tinal, la hipotensión y la acidosis son cada vez más severas y
empieza a presentarse coagulopatía e hipoglicemia.
Estadio IV
Son los sobrevivientes de las intoxicaciones severas, del
0,9% que tienen intoxicaciones severas y el 8,5% que tienen
las moderadas. Presentan secuelas gastrointestinales, donde
lo más importante es la cicatrización que lleva a obstruccio-
nes gástricas e intestinales y son consecuencias del efecto
cáustico o corrosivo del hierro.
El reto ante el cuadro clínico y ante un paciente de
estas características es identificar cuál tiene criterios de
intoxicación moderada a severa.
Diagnóstico
El cuadro clínico no es difícil de diferenciar de otros
pacientes. El hierro sérico en una intoxicación leve es mayor
a 150 μg/dL, generalmente el 30,8% tiene niveles menores
de 300. El 63,3% de los pacientes alcanzan entre 300 y 500
μg/dL y presentan una intoxicación moderada, mientras que
los pacientes que tienen un hierro sérico mayor de 500 μg/
dL tienen una intoxicación severa.
El TIBC es mayor a 435 μg/dL. En la literatura se re-
portan dos pruebas de tamizaje que tienen muy baja sensi-
Fumarato ferroso 33%
Cloruro ferroso 28%
Polimaltosado ferrico 25%
Sulfato ferroso 20%
Gluconato ferroso 12%
Tabla 1. Formulaciones de hierro.
Figura 1. Seguridad nivel tóxico.
Se han realizado interesantes estudios en ratas a las que se
les administró suplementos de hierro en diferentes formas,
encontrándose la DL50: Succinato de proteína de hierro
200 mg/kg; sulfato ferroso 230 mg/kg -sulfato ferroso el más
usado en nuestro medio, tiene una dosis letal relativamente
baja-; gluconato ferroso 429 mg/kg; EDTA férrico 500
mg/kg; fumarato ferroso 630 mg/kg y se encontró que el
preparado con mayor tamaño molecular, es decir el hierro
polimaltosado, no se puede absorber en forma aguda en
forma masiva y por lo tanto se requerirían dosis mayores
de 2.000 mg/kg (Figura 1).
Cuadro clínico
Está clásicamente definido el cuadro clínico de la intoxica-
ciónconhierroencuatrofases,,porlotantohayvariospuntos
clave para resaltar: El cuadro clínico de la intoxicación con
hierro consta de cuatro fases, fase I a IV , con un punto clave
Succionilato de
proteína de hierro
>200
230
429
500
630
Dosis letal
*Geisser, P.; Baer, M.; Schaub, E. Structure: Histotoxicity relationship of parenteral iron
preparations. Drug res 1992; 42:1439-1452
*Forster, R. Iron protein succinylate: preclinical safety assessment. Int J Clin Pharmacol
Ther Toxicol. 1993; 31:53-60
(mg Fe/kg peso corporal)
Sulfato ferroso
Gluconato ferroso
EDTA férico
Fumarato ferroso
Fe-polimaltosado >2000
4. Anemia revista | 129
Intoxicación aguda con hierro
bilidad: si la glicemia es mayor de 150 mg/dL los pacientes
correlacionan con un hierro mayor de 300 μg/dL y si los
leucocitos son mayores de 15.000 el paciente puede tener
hierro mayor de 300 μg/dL.
Fases de monitoreo
Preclínica
Desde la exposición al tóxico hasta la presentación de
los síntomas. La preocupación básicamente radica en la
intoxicación con dosis masivas, ya que con 20 mg/kg existe
riesgo de intoxicación severa, adicionalmente los pacientes
con complicaciones indirectas por agudización de la enfer-
medad de base.
Clínica
La fase clínica es desde que se presentan los síntomas
hasta el pico de ellos.
Fase resolutiva
Desde el pico sintomático hasta la resolución, que puede
serlamuerte,alteracionesdelaconciencia,inestabilidadhemo-
dinámica, falla respiratoria, deterioro a pesar del tratamiento
adecuado,hipotensión,acidosismetabólica,intubación,com-
plicacióndeenfermedadespre-existentesylesiónsobreórganos
vitalesylaposibilidaddequeestospacientesdebanserllevados
a una unidad de cuidados intermedios.
Manejo
Enfoque general
En el manejo general es importante destacar 3 puntos:
el primero es que el lavado gástrico no tiene evidencia de
disminuir la mortalidad ni la morbilidad en las intoxica-
ciones, lo único que tiene evidencia es de disminuir los
niveles plasmáticos de la sustancia, pero no hay ningún
estudio que demuestre que esto impacta en la mortalidad de
los pacientes; por el contrario cuando los pacientes tienen
alteración del estado de conciencia, se aumenta la morbili-
dad y se afecta el pronóstico, cuando se hace el lavado sin
protección de la vía aérea.
Lo segundo es que la máxima evidencia de lavado gás-
trico está en la primera hora y casi ningún intoxicado es
atendido en la primera hora, específicamente respecto a los
metales este tiempo va hasta las 4 horas. Es fundamental
recordar que algunas de las presentaciones farmacéuticas
de hierro son radio-opacas y una radiografía de abdomen
simple puede mostrar las tabletas en forma de bezoares, caso
en el que existiría una indicación quirúrgica, en algunas oca-
siones se puede recuperar el contenido gástrico de tabletas a
través de la endoscopia de vías digestivas, y si no es posible
por esta vía, la indicación es la intervención quirúrgica.
El tercero es la técnica de la irrigación intestinal total
con polietilenglicol, una sustancia hipertónica que provoca
una columna hipertónica en la luz intestinal, con la cual se
recupera la sustancia ya se ha absorbido
Antídoto
La deferroxamina, agente quelante de los metales pesa-
dos. La estructura química del hierro es de anillos incom-
pletos, en donde lo que hace el quelante es cerrar el anillo
e inactivar la toxicidad de la sustancia y esperar a que se
elimine del organismo en forma fisiológica o inducida. Las
indicaciones principales de la deferroxamina son, pacientes
sintomáticos en fase II, III ó IV, hierro sérico mayor de 300.
La dosis es 15 mg/kilogramo en infusión durante 8 a 24
horas, presenta algunos efectos secundarios como hipo-
tensión y se ha descrito síndrome de dificultad respiratoria
aguda del adulto.
La intoxicación con hierro es una patología de relativa
frecuencia, especialmente en la población pediátrica, que
requiere de un temprano y acertado diagnostico, con una
intervención terapéutica precoz y certera, que permita dis-
minuir la morbi-mortalidad.
Lecturas complementarias
1. HaaseM,BellomoR,Haase-FielitzA.Novelbiomarkers,
oxidative stress, and the role of labile iron toxicity in
cardiopulmonarybypass-associatedacutekidneyinjury.
J Am Coll Cardiol. 2010 May 11;55(19):2024-33.
2. Brewer GJ. Risks of copper and iron toxicity during aging
inhumans.ChemResToxicol.2010Feb15;23(2):319-26.
3. Shander A, Cappellini MD, Goodnough LT. Iron
overloadandtoxicity:thehiddenriskofmultipleblood
transfusions. Vox Sang. 2009 Oct;97(3):185-97.
4. Altamura S, Muckenthaler MU. Iron toxicity in diseases
of aging: Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease and
atherosclerosis.JAlzheimersDis.2009Apr;16(4):879-95.
5. Lekawanvijit S, Chattipakorn N. Iron overload
thalassemiccardiomyopathy:ironstatusassessmentand
mechanisms of mechanical and electrical disturbance
duetoirontoxicity.CanJCardiol.2009Apr;25(4):213-
8.
6. HershkoC.Mechanismofirontoxicity.FoodNutrBull.
2007 Dec;28(4 Suppl):S500-9.
7. WongRW,RichaDC,HahnP,GreenWR,DunaiefJL.
IrontoxicityasapotentialfactorinAMD.Retina.2007
Oct;27(8):997-1003.
8. Anderson GJ. Mechanisms of iron loading and toxicity.
Am J Hematol. 2007 Dec;82(12 Suppl):1128-31.
9. He X, Hahn P, Iacovelli J, Wong R, King C, Bhisitkul
R,Massaro-GiordanoM,DunaiefJL.Ironhomeostasis
andtoxicityinretinaldegeneration.ProgRetinEyeRes.
2007 Nov;26(6):649-73. Epub 2007 Aug 11.
10. SakataS,IwaiK.[Variousfunctionsandtoxicityofiron].
Tanpakushitsu Kakusan Koso. 2007 Aug;52(9):982-7.
