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1. Uso efectivo de Metodologías
de Investigación de Accidentes
Fabio Monzón
Fundador MULTIVERSO SIG

2. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
5 Porqués
Ishikawa
ICAM
Árbol de
Causas
Árbol de
Fallos y
Errores
Métodos
Reason
Modelo
STAMP
Método
SCRA
Tabla
SCAT
TAP
ROOT
Algunos Métodos
se integran,
complementan o
incluyen.
¿Qué Metodologías existen?

3. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
5 Porqués
Ishikawa
ICAM
Árbol de
Causas
Árbol de
Fallos y
Errores
Métodos
Reason
Modelo
STAMP
Método
SCRA
Tabla
SCAT
TAP
ROOT
¿Cuál es la mejor metodología?
No existe una
mejor
metodología,
depende del
contexto.

4. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿En que fallamos al usarlas?
Errores
Limitaciones
Delimitaciones
Omisiones

5. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cada contexto es diferente?
En toda investigación de accidentes tenemos que evaluar la delimitaciones (Procedimientos, Recursos, tiempos
establecidos por la empresa), la limitaciones (temas que no controlamos), Omisiones y Errores.
Delimitaciones Limitaciones
Omisiones Errores

6. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cada contexto es diferente?
No siempre la investigación inicia en el lugar del accidente, a veces inicia entrevistando al accidentado e el hospital, a veces en el área de
vigilancia, a veces en las oficina de recursos o a veces en otros lugares. Todo depende de cada investigación de accidente.
Lugar del Accidente Hospital
Oficina de Recursos
Humanos
Puesto de Vigilancia

7. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
5 Porqués

8. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Ishikawa

9. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Modelo ICAM

10. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Modelo ICAM

11. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Árbol de Causas

12. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Árbol de Causas

13. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Tap Root

14. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Tap Root

15. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Tap Root

16. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
SCAT

17. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
SCAT

18. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
SCAT

19. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Método Reason
Un método adecuado para accidentes de
complejidad elevada es el método de
Reason, que trata los sistemas como una
serie de capas «agujereadas» por culpa
de ciertos fallos, que no provocan
accidentes porque no lo permite la
combinación de dichos fallos, o huecos,
en las capas siguientes.

20. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Método Reason
Un método adecuado para accidentes
de complejidad elevada es el método
de Reason, que trata los sistemas
como una serie de capas
«agujereadas» por culpa de ciertos
fallos, que no provocan accidentes
porque no lo permite la combinación
de dichos fallos, o huecos, en las
capas siguientes.

21. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Método Reason
Este método indica que se produce
un accidente cuando existe una
combinación concreta de fallos
latentes y activos.
Este razonamiento es útil para
dilucidar, por ejemplo, accidentes
en industrias de manufactura con
mucha maquinaria, en líneas de
producción complejas.

22. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Modelo STAMP
Algunos otros métodos más avanzados, como el modelo
STAMP, trabajan bajo la óptica de la mecánica de sistemas
complejos.
Concretamente, el STAMP se basa en las pequeñas
desviaciones que sufren las variables en el sistema, que se
suman las unas a las otras, generalmente anulándose entre
ellas. Pero en algunas ocasiones, la suma provoca un efecto
de resonancia que conlleva un resultado inesperado.
Este tipo de investigación puede ser requerido en algunos
accidentes de empresas químicas, con procesos productivos
complejos y con muchas variables, debido a la naturaleza
intrínseca de las reacciones químicas.

23. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Depende del contexto
de la organización, del
contexto/complejidad
del tipo de incidente,
incidente peligroso,
cuasi-accidente o
accidente de trabajo
que haya Ocurrido

24. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Primero definamos una
empresa ficticia para
poder establecer el
contexto de la
Organización
Empresa

25. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Primero definamos una
empresa ficticia para
poder establecer el
contexto de la
Organización
Gerente General, Supervisores y Trabajadores

26. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Estaremos de acuerdo
que no es lo mismo en
contexto, complejidad y
situación investigar:
Golpe en la cabeza de Stormtrooper con puerta levadiza

27. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Estaremos de acuerdo
que no es lo mismo en
contexto, complejidad y
situación investigar:
Golpe en la cabeza de Stormtrooper con puerta levadiza

28. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Estaremos de acuerdo
que no es lo mismo en
contexto, complejidad y
situación investigar:
Amputación y Caída en Altura de una Visita

29. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Estaremos de acuerdo
que no es lo mismo en
contexto, complejidad y
situación investigar:
Amputación y Caída en Altura de una Visita

30. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Estaremos de acuerdo
que no es lo mismo en
contexto, complejidad y
situación investigar:
Explosión de la Construcción de Estrella de la Muerte

31. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
¿Cuál es la mejor metodología?
Estaremos de acuerdo
que no es lo mismo en
contexto, complejidad y
situación investigar:
Explosión de la Construcción de Estrella de la Muerte

32. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Ten buenos documentos
Sea que utilices Softwares, Excel,
Word, Power Point u otros medios
físicos / tecnológicos, SIEMPRE
DOCUMENTA TODO LO MÁS
DETALLADAMENTE POSIBLE.
Estado
Miembros del CSST
Firma
RESPONSABLES DE LA INVESTIGACIÓN RESPONSABLE DEL REGISTRO
Cargas Suspendidas Accidente durante el transporte de cargas peligrosas
otros Otros:
EVID EN C IA F OT OGR Á F IC A
T EST IGOS: N OM B R ES - F UN C IÓN
A C C ION ES C OR R EC T IVA S:
Descripción de la medida correctiva: Responsable: fecha
Herramientas M anuales Degradación del área / Plan de Cierre
Inclinación Descarte de Efluente líquido fuera del patrón.
Instalaciones eléctricas Lanzamiento y emisión atmosférica fuera del patrón
Excavaciones Destino final de residuos peligrosos fuera del patrón
Bloqueo y aislamiento de energía Espacios confinados
Generación almacenamiento, manoseo y transporte de gases presurizados. Consumo de Recursos Naturales
Sustancias Químicas peligrosas Rompimiento de Represa
Animales ponzoñosos y venenosos Incendio Ambiental
Falta de habilidad Padrones de trabajo inadecuados
Falta de motivación Uso y desgaste excesivo
Otros: Exceso de confianza Otros:
R iesgos C rí t icos:
Trabajo en altura M ateriales fundidos
Capacidad mental/psicológica inadecuada Ingeniería inadecuada
Tensión física Compras inadecuadas
Tensión mental o psicológica M antenimiento inadecuado
Falta de conocimiento Equipos y herramientas inadecuadas
Usar equipos de manera inadecuada. Condiciones ambientales peligrosas
Otros: Otros:
C ausas básicas / raí z:
Fact ores personales Fact ores de t rabajo
Capacidad física/fisiológica inadecuada Liderazgo y supervisión inadecuada
Levantamiento/izamiento o cargamento inapropiado Exposición a temperaturas extremas
Adoptar una posición inadecuada para el trabajo Exposición a sustancias químicas peligrosas (polvo, humo)
Hacer bromas Iluminación excesiva o inadecuada
Trabajar sobre la influencia del alcohol/drogas Ventilación inadecuada
Localización impropia o inadecuada al guardar el material Exposición de radiaciones
Usar equipos defectuosos Peligro de explosión e incendio
No usar adecuadamente el EPP Orden de limpieza deficientes, desorden
Equipo de protección/control inadecuados o insuficientes
Falta de o falla al bloquear / resguardar / contener Herramientas, equipos o materiales defectuosos
Cargamento inadecuado Exposición de ruidos
Operar de manera impropia (Ejemplo: velocidad) Espacio restricto y congestionado
Tener dispositivo de seguridad o de control inoperables Sistema de advertencia inadecuado
Sin señalización o advertencia
C A USA S D EL EVEN T O B A SA D A EN LA T EC N IC A A SC (A nálisis sistemático de causas):
Causas inmediatas:
A cciones C ondiciones
Operar equipos sin autorización Protecciones y barreras inadecuadas.
Otros
D ESC R IP C IÓN D E LA OC UR R EN C IA – QUE OC UR R IO?. D escriba abajo so lo lo s hecho s, no info rmació n subjetiva que no puede ser co mpro bada:
otros Contacto con un objeto/sustancia muy caliente Exposición a la energía eléctrica
Otros
> 8 horas Reacción del cuerpo y sus movimientos Contaminación del aire
Trayecto Esfuerzo excesivo Contaminación del suelo
7ª hora Apresamiento en, sobre o entre Exposición a un ruido de impacto
8ª hora Fricción, abrasión, perforación, corte Contaminación del agua
5ª hora Caída en un mismo nivel Exposición Sustancias Químicas No Irritantes
6ª hora Caída con diferencia de nivel Exposición al ruido continuo
3ª hora Contacto con Inhalación de Sustancia
4ª hora Contactado por Exposición Sustancias Químicas Irritantes
M últiples Otros:
2ª hora Golpeado contra Ingestión de Sustancia
8 horas laborales: Tipo de accidente:
1ª hora Golpeado por Absorción de Sustancia
Brazos
Tronco Interno Inflamación Amputación
Abdomen Otros: Distensión Envenenamiento
Cara Pie Quemadura Luxación
Cuello M últiple Fractura Descarga Eléctrica
Ojos Pierna Contusión Excoriación
(Señalice con: D – derecho, I – izquierdo y A – ambos) Inflamación/Irritación del Ojo Derecho por cuerpo extraño
Cabeza M ano Herida Asfixia Cuerpo extraño
Ot ros: F 5: Constante Nivel 5 M uerte
Parte del cuerpo lesionado Naturaleza de la lesión:
accident e t emporal F 3: Alta Nivel 3 Daños Serios
accident e mort al F 4: M uy Alta Nivel 4 Puede Causar la muerte
A ccident e incapacit ant e F 2: M oderada Nivel 2 No permite continuar con el trabajo
Empleado Tercero
Responsable del área: Colaborador Visitante
Descripción exacta del lugar y/o equipo donde ocurrió el hecho:
Clasificación de la Ocurrencia/ Frecuencia: Potencial de Gravedad:
A ccident e leve F 1: Baja Nivel 1Subsanable con Primeros Auxilios
Área: Turno de trabajo: Evento Reincidente (S/N): Área y/o contratada:
Fechas de Descanso médico: N° de días de descanso médico: Fecha del retorno a plena
actividad:
/ / al / /
ID EN T IF IC A C IÓN D E LA OC UR R EN C IA :
Fecha de la Ocurrencia: Día de la semana: Hora del Evento: Fecha del Informe: Empresa Contratista
D A T OS D EL A C C ID EN T A D O:
Nombre y apellido del Accidentado:
DNI
Funciones: Fecha de ingreso: Tiempo en el cargo: Fecha del último descanso:
Completar Solo en caso las Actividades del empleador sean de alto riesgo
N° de trabajadores afiliados al SCTR N° de trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la aseguradora
N° de trabajadores afiliados al SCTR N° de trabajadores no afiliados al SCTR Nombre de la aseguradora
D A T OS D EL EM P LEA D OR D E IN T ER M ED IA C IÓN ,T ER C ER IZ A C IÓN , C ON T R A T IST A , SUB C ON T R A T IST A ,OT R OS:
Razón social RUC Domicilio Tipo de actividad N° de trabajadores
D A T OS D EL EM P LEA D OR P R IN C IP A L:
Razón social RUC Domicilio Tipo de actividad N° de trabajadores
REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Completar Solo en caso las Actividades del empleador sean de alto riesgo

36. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
Reflexión Final
Recuerda que el uso efectivo de las
metodologías de investigación de
accidente depende de tu contexto,
recursos, complejidad, competencia,
habilidades y liderazgo que adoptes
frente a cada accidente.

37. Información
adaptada de
diferentes autores
por Fabio Monzón.
INFORMACIÓN DE CONTACTO
NOMBRE
PUESTO U ORGANIZACIÓN
CORREO: fabio.monzon@multiversosig.com
TELEFONO: +51944443644
ETC..

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