Resolucion de Problemas en Educacion Inicial 5 años ED-2024 Ccesa007.pdf
ACR Análisis Causa Raíz
1. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Wignerd J. Paniagua T. Página 1
ACR (Análisis causa raíz)
¿Qué es Análisis Causa Raíz?
Es una herramienta utilizada para identificar las causas que originan los fallos o
problemas, las cuáles al ser corregidas evitarán la ocurrencia de los mismos.Es una
técnica de identificación de causas fundamentales que conducen a fallos ofallos
recurrentes. Las causas identificadas son causas lógicas y su efectorelacionado, es
importante mencionar que es un análisis deductivo, el cuálidentifica la relación causal
que conduce al sistema, equipo o componente a un fallo. Se utilizan una gran
variedad de técnicas y su selección depende del tipo deproblema, disponibilidad de la
data y conocimiento de las técnicas: análisiscausa-efecto, árbol de fallo, diagrama
espina de pescado, análisis de cambio,análisis de barreras y eventos y análisis de
factores causales.
DÓNDE Y CUANDO SE DEBE APLICAR ACR
En forma proactiva para evitar fallos recurrentes de alto impacto en costes
deoperación y mantenimiento.
En forma reactiva para resolver problemas complejos que afectan
laorganización.
Equipos/sistemas con un alto coste de mantenimiento correctivo.
Particularmente, si existe una data de fallos de equipos con alto impacto
encostes de mantenimiento o pérdidas de producción.
Análisis de fallos repetitivos de equipos o procesos críticos.
Análisis de errores humanos en el proceso de diseño y aplicación
deprocedimientos y de supervisión.
BENEFICIOS GENERADOS POR EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Reducción del número de incidentes, fallos y desperdicios.
Reducción de gastos y de la producción diferida, asociada a fallos.
Mejoramiento de la confiabilidad, la seguridad y la protección ambiental.
Mejoramiento de la eficiencia, rentabilidad y productividad de los procesos.
2. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
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IMPORTANCIA DEL ACR
Normalmente cuando ocurre un fallo, ésta es percibida porque genera
ciertasmanifestaciones o fenómenos de fácil localización (síntomas), no así las
causasde la misma (causa raíz) que, mientras más complicado sea el sistema,
mayorserá la dificultad de localizar el origen de dichas causas, pudiendo atacar
lasmanifestaciones del fallo pero no su origen, lo que se traduce en potencialidad de
ocurrencia de fallos que se harán recurrentes. A continuación se muestra un pequeño
diagrama:
NIVELES DEL ACR
Mediante la aplicación del ACR en las distintas industrias se han localizado
causascomunes de fallos como lo son concentraciones de esfuerzos,
desalineaciones,metalurgia inadecuada, falta de equipos de inspección, falta de
adiestramientodel personal, etc., las cuáles se agrupan en tres niveles del ACR.
RAÍCES FÍSICAS
En este nivel se reúnen todas aquellas situaciones o manifestaciones deorigen
físico que afectan directamente la continuidad operativa de losequipos o plantas,
por ejemplo: flujo mínimo por bloqueo de una tubería,malas conexiones,
repuestos defectuosos, etc. Generalmente en estenivel no se encontrará la causa
raíz del fallo, sino un punto de partidapara localizarla.
Causa Raíz
•Causa del fallo
(generalmente no obvia).
Variedad de
manifestaciones
• Sintomas (Generalmente
atacados por pensar que
ellos son la caus del
problema).
Efectos
(Accidentes, fallas
de
equipos, accidentes
ambientales
3. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
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RAÍCES HUMANAS
Aquí encontraremos todos aquellos errores cometidos por el factorhumano y que
inciden directa o indirectamente en la ocurrencia del fallo:instalación impropia,
errores en diseño, no aplicar correctamente losprocedimientos pertinentes, etc.,
esta es una de las categorías en las quese podría encontrar la causa raíz de un
fallo.
RAÍCES LATENTES
Todos aquellos problemas que aunque nunca hayan ocurrido, sonfactibles su
ocurrencia. Entre ellos: falta de procedimientos para arranqueo puesta fuera de
servicio, personal que realice trabajos de reparación sinadiestramiento, diseño
inadecuado, inapropiados procedimientos deoperación, entre otros.
EJEMPLO DE ACR DE FALLA EN EL RODAMIENTO DE UNA BOMBA
Para poder notar que existe un fallo en un rodamiento, tuvo que hacerseevidente
porque se notó que la bomba dejó de suministrar un producto,entonces deberíamos
comenzar el árbol de fallos de la siguiente forma:
Falla de la
bomba
Falla del
rodamiento
4. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
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Luego deberemos recolectar los datos necesarios para el análisis de las
posiblescausas del fallo en el rodamiento. Ya estando recolectada la data y
conformadoel equipo de trabajo, se deberán formular hipótesis y con los datos
recolectadosy la experiencia del grupo multidisciplinario para luego ir confirmando
laposibilidad de que haya sido una u otra causa según las hipótesis planteadas. Enel
ejemplo se establecen hipótesis como erosión, corrosión, fatiga o
sobrecarga,entonces para determinar cuál de ellas fue la verdadera causa
sencillamente seenvía el rodamiento a un laboratorio metalúrgico, supongamos que la
respuestafue fatiga, entonces el árbol de fallos continuará así en retrospectiva.
Quizás al seguir adelante con la investigación se determine que la causa de lafatiga
es una alta vibración y para ésta a su vez se formulan hipótesis entre lascuales están
desbalanceo, desalineado o resonancia. Así que se la pide almecánico que la alineó la
última vez que la alinee otra vez para observarlo comolo hace y se nota que no sabe
hacerlo.Ahora cabría determinar por qué el mecánico no balancea bien la bomba
ynuevamente se desarrollan hipótesis que deberán ser probadas, entre las
cuálesestarían que no hay procedimientos adecuados, que ha tenido un
entrenamientoinadecuado o que las herramientas que utiliza no son las idóneas para
realizarese trabajo. El árbol de fallos continuará así.
Falla de
bomba
Falla de
rodamiento
Erosión Corrosión Fátiga Sobrecarga
5. ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
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Y así se seguiría investigando para determinar cuál de estas tres causas originóque el
mecánico no supiera balancear la bomba, así que, si existen lasherramientas
adecuadas y se cuenta con los procedimientos para realizar esatarea, ya sabríamos
que la causa raíz del problema fue falta de entrenamientodel mecánico.
Falla de bomba
Falla de
rodamiento
Erosión Corrosión Fátiga
Alta vibración
(FÍSICA)
Desbalanceo
Desalineamiento
(HUMANA)
No hay
procedimientos
(LATENTE)
Entrenamiento
Inadecuado
(LATENTE)
Herramientas
Inadecuadas
(LATENTE)
Resonancia
Sobrecarga
¿Cómo pasó?
¿Cómo pasó?
¿Cómo pasó?
¿Por qué?