1. NOMBRE DEL CENTRO MÉDICO: POLICLINICO DEL SUR S.A.C
LOCAL: TACNA
CERTIFICADO MÉDICO DE EVALUACIÓN PSICOSOMÁTICA
Nº de Informe: 2011-0173-0003588 Fecha del Informe: 11/08/2011
EVALUACIÓN MÉDICA REEVALUACIÓN JUNTA MÉDICA
Fecha de Inicio: 11/08/2011 Fecha de Inicio: -
Fecha de Término: 11/08/2011 Fecha de Término: -
INFORMACIÓN DEL EVALUADO
Apellido Paterno: TARAPA Tipo Documento: DNI
Apellido Materno: ARCAYA Número Documento: 45023832
Nombres: JUAN ANTONIO Fecha Nacimiento: 23/06/1987
Grupo sanguíneo y factor RH: O+
CLASE, CATEGORÍA Y CONDICIÓN DEL POSTULANTE
Clase y Categoría: A IIb
(X) NUEVO
PROFESIONALES MÉDICOS QUE PARTICIPARON EN LA EVALUACIÓN MÉDICA: (FIRMA Y SELLO)
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Clínico y Toxicológico Oftalmológico Otorrinolaringológico
NOVOA AVALOS PEDRO ANIBAL NOVOA AVALOS PEDRO ANIBAL NOVOA AVALOS PEDRO ANIBAL
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Psicológico Tecnólogo Médico
HURTADO QUISPE VIDAL EUTROPIO MEDINA ATENCIO RAQUEL
PROFESIONALES MÉDICOS QUE PARTICIPARON EN LA REEVALUACIÓN MÉDICA: (FIRMA Y SELLO)
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Clínico y Toxicológico Oftalmológico Otorrinolaringológico
Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos Nombres y Apellidos
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Psicológico Director Médico
Nombres y Apellidos NOVOA AVALOS PEDRO ANIBAL
DICTAMEN APTO
RESTRICCIONES SIN RESTRICCIONES
OBSERVACIONES DEL DIRECTOR DONACION DE ORGANOS (NO)
Huella Digital
del Evaluado
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Evaluado Director Médico
TARAPA ARCAYA JUAN ANTONIO NOVOA AVALOS PEDRO ANIBAL