Este documento es un formulario médico dental que recopila información personal del paciente como fecha de la última visita, edad, sexo, altura, peso y dirección. También pregunta sobre afecciones médicas actuales o pasadas, medicamentos que toma el paciente, alergias y el motivo principal de la consulta. El formulario concluye con espacios para el examen clínico intraoral y el odontograma del paciente.

1. Fecha Numero de Ficha
Nombre de Paciente Lea atentamente y responda cada una de los siguientes ítems
Fecha aproximada de última visita al consultorio dental
Motivo por el cual visito el consultorio dental
Edad
Sexo
Altura Ha presentado complicaciones
Peso NO □ SI □ ¿Cuáles?
Dirección de domicilio
¿Está siendo tratado por un médico actualmente?
NO □ SI □ ¿Para qué enfermedad?
Teléfono / Celular ¿Está tomando algún tipo de medicamento?
NO □ SI □ ¿Cuáles y con qué dosis?
Motivo de Principal de Consulta
¿Es usted alérgico/a a un medicamento?
NO □ SI □ ¿Cuáles?

2. En el siguiente listado de enfermedades por favor marque SI o NO ha padecido alguna.
Si su respuesta es afirmativa por favor describa el tratamiento recibido.
Enfermedades Tratamiento
Epilepsia o Convulsiones NO □ SI □
Anemia NO □ SI □
Diabetes NO □ SI □
Hepatitis NO □ SI □
Híper o Hipotiroidismo NO □ SI □
Hipertensión Arterial NO □ SI □
Angina de pecho NO □ SI □
Infarto al miocardio NO □ SI □
Asma NO □ SI □
Tuberculosis NO □ SI □
Insuficiencia renal NO □ SI □

3. Enfermedades venéreas NO □ SI □
H.I.V. / SIDA NO □ SI □
Gastritis NO □ SI □
Embarazo NO □ SI □
Cáncer NO □ SI □
Otros NO □ SI □ Describa cuales

4. Examen clínico intra oral
Odontograma