Este documento presenta las instrucciones para completar correctamente la historia clínica ginecológica de una paciente. Detalla cada sección que debe completarse, incluyendo datos de identificación, antecedentes familiares y personales, antecedentes ginecológicos y obstétricos, examen físico y ginecológico, diagnóstico, plan de tratamiento, y la información requerida del médico tratante. El objetivo es guiar al personal médico para recopilar información completa y precisa sobre la salud reproductiva y condiciones

1. Dirección de Proyección de Servicios de Salud
Departamento Estadística de Salud
Subárea de Formación y Regulación Técnica
MANUAL DE INSTRUCTIVOS DEL EXPEDIENTE DE SALUD
Formulario: HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA
Área: Consulta Extyerna y Hospitalización
Código: 1135
Fecha: 22/3/2007
Datos de Identificación:
Centro: anote el nombre completo del centro de salud donde se esta dando la atención al
usuario.
Número de expediente: anote el número de expediente tal como aparece registrado en
la carpeta de este.
Nombre: anote el nombre y apellidos completos del usuario, tal y como aparece en la
carpeta del expediente de salud. En caso de que el usuario tenga solamente un apellido
debe identificarse en el espacio para el segundo apellido “No indica”. No utilice
abreviaturas
Edad: anote la edad en años cumplidos.
Estado Civil: identifique el estado civil del a usuaria en el momento de la atención.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Se refiere a los padecimientos de familiares en primero y segundo grado de la usuaria.
Diabetes mellitas: marque con un “SI o un “NO” si algún familiar sufre este padecimiento.
Presión Arterial: marque con un “SI o un “NO” si algún familiar sufre este padecimiento.
Cáncer: marque con un “SI o un “NO” si algún familiar sufre este padecimiento.
Tipo de cáncer: anote en el espacio correspondiente con letra clara y legible el tipo de
cáncer que sobrelleva.
Genéticas/Congénitas: marque con un “SI o un “NO” si algún familiar sufre este
padecimiento.
Otros: Anote en el espacio correspondiente cualquier otra enfermedad que se presente
en algún familiar cercano de la usuaria.
ANTECEDENTES PERSONALES Y MEDICOS:
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Se refiere a los hábitos o antecedentes personales medios de la usuaria.
Tabaquismo: marque con un “SI o un “NO” si la usuaria fuma o ha fumado. Es el espacio
correspondiente anote la cantidad de cigarros y de tiempo que ha consumido o consumió.
Etilismo: marque con un “SI o un “NO” si la usuaria toma licor o ha tomado regularmente.
Anote en el espacio el tipo de licor que consume así como el tiempo que lleva
consumiendo licor.
Drogas/ Abuso: marque con un “SI o un “NO” si la usuaria ha utilizado o utiliza drogas
recreacionales o de abuso. Anote en el espacio el tipo de droga y el tiempo de uso.
Transfusiones: marque con un “SI o un “NO” si la usuaria refiere haber recibido
transfusiones sanguíneas. Anote en el espacio la fecha y número de veces.
Fecha y número de veces: anote el número de veces que se le han aplicado
transfusiones a la usuaria, así como la fecha exacta
Alergia a medicamentos: marque con un “SI o un “NO” si la usuaria refiere ser alérgica a
algún medicamento.
Tipo de alergia: marque con un “SI o un NO” si el usuario padece de alergias. Anote con
letra clara y legible el tipo de alergia que presenta la usuaria al ingerir medicamentos.
Utiliza algún otro tipo de medicamento psicotrópico: identifique con un SI o un NO” si
el usuario utiliza otro tipo de medicamento psicotrópico. En este espacio sea claro al
preguntarle a la usuaria si este toma medicamentos como lo son: Diazepan, Lorazepan
entre otros. Anote con letra clara y legible el nombre completo del medicamento.
Hipertensión Arterial: marque con un “SI o un “NO” si la usuaria padece la enfermedad.
Anote en el espacio el número de años desde el diagnóstico y los tratamientos que toma
actualmente con su respectiva dosis.
Diabetes Mellitus: marque con un “SI o un “NO” si la usuaria padece la enfermedad.
Anote en el espacio el número de años desde el diagnóstico y los tratamientos que toma
actualmente con su respectiva dosis.
Cardiopatías: marque con un “SI o un “NO” si la usuaria padece la enfermedad. Anote en
el espacio el número de años desde el diagnóstico y los tratamientos que toma
actualmente con su respectiva dosis.
Asma: marque con un “SI o un “NO” si la usuaria padece la enfermedad. Anote en el
espacio el número de años desde el diagnóstico y los tratamientos que toma actualmente
con su respectiva dosis.
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Autoinmunes: marque con un “SI o un “NO” si la usuaria padece la enfermedad. Anote
en el espacio el número de años desde el diagnóstico y los tratamientos que toma
actualmente con su respectiva dosis.
Cáncer: marque con un “SI o un “NO” si la usuaria refiere padecer o haber padecido
cáncer de algún tipo. Anote en el espacio el tipo de cáncer y el tratamiento que recibe o
que recibió.
Tipo de cáncer: anote en el espacio correspondiente con letra clara y legible el tipo de
cáncer que sobrelleva.
Otros: anote en el espacio si la usuaria padece otras enfermedades, el número de años
desde el diagnóstico y los tratamientos que tota actualmente con su respectiva dosis.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS/ TRATUMÁTICOS
Se refiere a los antecedentes de cirugías previas o traumas. Anote el tipo de cirugía o
trauma, el año en que ocurrió y el hospital donde fue atendida.
ANTECEDENTES GINE-OBSTETRICOS
Se refiere a los antecedentes ginecológicos y obstétricos de la usuaria. Se dirige el
interrogatorio con las siguientes ítems.
Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios: anote la edad en la que se
presentó la pubarca y telarca.
Menarca: anote la edad de la primera menstruación de la usuaria.
Ciclos menstruales: anote la regularidad de los ciclos menstruales de acuerdo a la
frecuencia en que se presentan, la duración de cada menstruación y la cantidad d e
sangrado.
Dismenorrea: anote si presenta dolor con las menstruaciones y registre la escala de
intensidad del dolor. Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado.
Violencia Intrafamiliar: pregunte a la usuaria de una forma clara y manejable si ella
recibe violencia en su núcleo familiar. Indique con SI o un No según las variables que se
desglosan en este apartado.
De ser positiva sus respuestas remita a la usuaria a Trabajo Social para su
valoración respectiva
Edad de inicio de actividad sexual: anote la edad en que inició las relaciones coitales.
Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado.
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Dispareunia: identifique con un SI o un NO si la usuaria presenta dolor con las
relaciones coitales. Si la respuesta en este caso es negativa indique con un No en el
espacio indicado.
Libido: anote si está “presente”, “ausente” o “disminuido” según sea el caso.
Fecha último PAP: anote la fecha de la última citología cervical.
Historia de cervicopatía previa: anote el tipo de cervicopatía y el año en que se
diagnóstico. Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado.
Historia de patología mamaria: anote el tipo de patología y el lugar de seguimiento. Si la
respuesta es negativa indique con la palabra “NUNCA” en el espacio indicado.
Menopausia: anote la edad de la última menstruación de la usuaria.
Síntomas Premestruales: anote con un “SI” o con Un “NO” cuando presenta síntomas
premenstruales y anote cuales.
Métodos Anticonceptivos empleados: anote el método que utiliza para la
anticoncepción y el tiempo que lo ha utilizado. Si no utiliza anote un “NO” en el espacio
indicado.
Conductas de riesgo para adquirir SIDA y infecciones de transmisión sexual:
Marque con u n SI o NO según las conductas de riesgo que presenta la usuaria.
Antecedentes enfermedades de transmisión sexual: se refiere a antecedentes de
alguna enfermedad de transmisión sexual, anote con exactitud cual, cuándo y el
tratamiento recibido. Si la respuesta es negativa indique con un No en el espacio indicado
Sangrado Poscoital: anote con un “SI” si presenta o ha presentado sangrado después
de las relaciones coitales. Si la respuesta es negativa indique con un “NO” en el espacio
indicado.
Orgasmo y placer: anote las consideraciones necesarias al respecto.
Fecha última Regla: anote la fecha del último sangrado menstrual.
Tratamiento. Anote el tratamiento recibido para la cervicopatía y el nombre del centro
donde recibió el tratamiento.
Resultado: Anote el resultado de la última citología cervical.
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Fecha última mamografía: anote la fecha del último estudio mamográfico y el resultado
respectivo. Si la respuesta es negativa indique con la palabra “Nunca” en el espacio
indicado.
Gestas: anote el número de embarazos que ha tenido la usuaria.
Partos: Anote el número de partos, sean vaginales o cesáreas que ha tenido la usuaria.
Abortos: indique si la usuaria ha presentado abortos. Incluya aquí los embarazos
ectópicos como abortos, y especifique en el espacio asignado.
Cesáreas: Indique el número de cesáreas a las que ha sido sometida la usuaria. Anote el
nombre del centro medico donde se las realizaron.
Edad del primer parto: anote la edad cumplida en años en que la usuaria tuvo su primer
parto.
Complicaciones u otros: anote en este espacio si la usuaria presentó complicaciones
durante el último parto.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Especifique con letra clara y legible el motivo de consulta actual de la usuaria.
EXPLORACIÓN FISICA:
Anote en cada espacio los hallazgos obtenidos en el examen físico, en cada uno de los
ítems que se especifican en el formulario.
EXAMEN GINECOLOGICO:
Anote en cada espacio los hallazgos obtenidos en el examen ginecológico, en cada uno
de los ítems que se especifican en el formulario.
Identificación de Condiciones de Riesgo: anote con letra clara y legible los resultados
de la valoración integrada de la mujer en condiciones sociales, emocionales y biomédicas.
Observaciones: En este espacio el medico tratante anotará los observaciones
pertinentes a la usuaria.
Impresión Diagnóstica: anote el o los diagnósticos a los que ha llegado al finalizar la
historia clínica y examen físico de la usuaria.
Plan diagnóstico: anote los estudios de laboratorio y gabinete que se le realizarán a la
usuaria para completar el diagnóstico inicial.
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Plan de Intervención y Terapéutico: anote las acciones realizadas y recomendadas
para la atención integral de la usuaria.
Nombre del medico tratante: anote con letra clara el nombre del médico tratante.
Firma: anote con letra clara la firma del médico tratante.
Código: anote con letra clara el código del médico tratante.
Fecha y hora: anote la fecha y la hora en que se completa la Historia Clínica y Examen
Físico.
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