Vih

VIH/SIDA
Fecha de la última revisión: 14/04/2011

GUÍA

Índice de contenidos
1. ¿Cuál es el papel de los profesionales de la
Atención Primaria de Salud (APS) en la
infección por VIH?
2. ¿Cuáles son las vías de transmisión del VIH?
3. ¿Está indicada la detección de anticuerpos
frente al VIH como prueba de cribado?
4. ¿Cuáles son las diferentes pruebas de
detección del VIH disponibles en España?
5. ¿Cuándo está indicada la realización de la
serología frente al VIH?
6. ¿Cuáles son los criterios de sida?
7. ¿Qué tratamientos preventivos están
indicados?
8. ¿Cuál es el tratamiento del sida?
9. Indicaciones del tratamiento antirretroviral
(TARV)
10. ¿Qué combinaciones se recomiendan en un
paciente sin TARV previo?
11. ¿Cómo se realiza el seguimiento del TARV?
12. ¿Se puede simplificar el TARV?
13. ¿Cómo se puede mejorar la adherencia al
TARV?
14. TARV en situaciones especiales
15. Prevención de la infección por VIH: papel del
TARV
16. Bibliografía Información para pacientes relacionada
17. Más en la red Trabajos recientes relacionados
18. Autores Realizar comentarios o aportaciones

¿Cuál es el papel de los profesionales de la Atención Primaria de Salud (APS) en la
infección por VIH?
Algunos hechos acontecidos en los últimos años (creación de unidades de seguimiento hospitalarias,
complejidad del tratamiento antirretroviral, utilización de la carga viral, etc.) han alejado al médico de AP
de la infección por VIH y en consecuencia éste se ha despreocupado de aspectos en que debe ejercer un
papel clave: la prevención y el diagnóstico precoz.

Según los datos de Plan Nacional del sida (PNS) del Ministerio de Sanidad y Consumo a fecha de 30 de
junio 2009 en ese año se notificaron 1275 casos de sida. El 77% de los diagnósticos de sida fueron
hombres, y la edad media al diagnóstico se situó en los 41 años. El 32% de las personas que han
desarrollado sida en 2009 contrajeron la infección por compartir material de inyección para la
administración parenteral de drogas. Las personas que contrajeron la infección por relaciones sexuales
fueron del 57% de las cuales fueron por relaciones heterosexuales el 34,7% de los casos y el 23% por
relaciones homosexuales entre hombres. El 31% de los casos ocurrió en personas de procedencia
extranjera.

A pesar del marcado descenso de la incidencia de sida en España desde la extensión de los nuevos
tratamientos antirretrovirales, el nuestro sigue siendo uno de los países con mayor incidencia de sida en
Europa Occidental. Para mantener la tendencia decreciente, además de reforzar las medidas de
prevención, es necesario potenciar las intervenciones destinadas a promover la prueba del VIH, el
consejo y el diagnóstico precoz de la infección porque en España el 39,9% de las personas
diagnosticadas de sida no eran conscientes de estar infectados por el VIH en el momento del diagnóstico,
y este porcentaje aumenta hasta el 60.3% en los contagiados por vía heterosexual y al 54,8% de los
varones que se infectaron por relaciones homosexuales. Este retraso diagnóstico en inadmisiblemente
alto en todas las categorías de transmisión pues no aprovecha las ventajas de la mayor eficacia del
tratamiento antirretroviral cuando se realiza de forma precoz.

Los servicios de AP son un dispositivo privilegiado de amplia cobertura para detectar precozmente
conductas de riesgo y hacer el diagnóstico precoz de la infección. La AP es el recurso sanitario que elige
1/3 de la población para hacerse la prueba del VIH. Así desde AP debemos realizar las siguientes tareas:
Atender a las personas que soliciten información sobre el tema o ayuda para resolver sus dudas.
Detección y atención de personas con prácticas de riesgo, para poder realizar un diagnóstico
precoz e instaurar actividades de educación y promoción de la salud. Debido a las vías de
transmisión del VIH para poder detectar conductas de riesgo es preciso interrogar a los pacientes
que acuden a nuestras consultas sobre aspectos muy íntimos de su personalidad como son las
relaciones sexuales o el consumo de sustancias tóxicas, lo que genera dificultades, tanto al
profesional como al paciente.
Atención a las personas seronegativas.
Derivación de personas infectadas a Hospital, Unidades de Salud Mental u otros servicios cuando
se precise asistencia especializada.
Atención a personas infectadas o enfermas en coordinación con el centro hospitalario.
Atención y seguimiento de los pacientes que se nieguen a realizar tratamiento antirretroviral.
Atención y seguimiento de personas en situación terminal que no requieran ingreso hospitalario.
Contribuir a la adherencia al tratamiento antirretroviral de nuestros pacientes.
Tratamiento de las patologías de los pacientes seropositivos que no requieran ingresos o
tratamientos hospitalarios, especialmente el seguimiento de patologías crónicas derivadas del propio
tratamiento antirretroviral y del incremento de la supervivencia como son las alteraciones
metabólicas como las dislipemias y la diabetes.

De todas estas tareas las más importantes son la prevención, el diagnóstico precoz y la contribución a la
adherencia al tratamiento.

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¿Cuáles son las vías de transmisión del VIH?
Existen tres únicas vías de transmisión demostradas:

1. Transmisión sexual. Es en el momento actual la vía más frecuente de transmisión de la
infección. Se produce como consecuencia de la exposición a través de una práctica sexual
(vaginal, anal u oral) con el semen, la sangre o secreciones vaginales de una persona
portadora del VIH (infectada). El riesgo de transmisión de VIH por un episodio de
exposición sexual es variable según el tipo de práctica sexual (Tabla 1). De los pacientes
diagnosticados de sida en España en 2009, el mecanismo de contagio había sido las
relaciones sexuales en el 57% del total de los casos (heterosexual 34.7% y homosexual
23%).

2. Transmisión parenteral. Por exposición a sangre, sus derivados o tejidos trasplantados.
Esto puede originarse por transfusiones o trasplantes sin control sanitario adecuado
(excepcional en la actualidad) o por compartir agujas, jeringuillas u otros utensilios

utilizados en el proceso de preparación y administración de la droga, contaminados con
sangre de un portador. El riesgo de transmisión de VIH también varía según el tipo de
exposición (Tabla 1). El 32% de las personas que desarrollaron sida en 2009 contrajeron la
infección por compartir material de inyección para la administración parenteral de drogas.

3. Transmisión vertical (perinatal). De madre infectada a su hijo durante el embarazo, el
parto, o la lactancia. Actualmente es excepcional, suponiendo el 0.3% de los casos.

Tabla 1. Riesgo de contagio según el tipo de exposición.
Tipo de exposición Riesgo estimado de contagio

Transfusión una unidad sangre 90-100%

Percutáneo (sangre) 0.3%

Mucocutáneo (sangre) 0.09%

Coito anal receptivo 1-2%

Coito anal activo 0.06%

Coito vaginal (mujer) 0.1-0.2%

Coito vaginal (hombre) 0.03-0.14%

Sexo oral a hombre 0.06%

Mujer-mujer urogenital Sólo 4 casos registrados

Compartir material de inyección 0.67%

Vertical (sin profilaxis) 24%

Modificado de Fisher. Int J STD AIDS 2006 (UK guidelines).

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¿Está indicada la detección de anticuerpos frente al VIH como prueba de cribado?
En la actualidad hay una controversia con este tema. Por una parte la infección por el VIH cumple los
criterios para cribado (Antela A, 2008) que se utilizan para otras enfermedades (hipertensión, diabetes,
cáncer de mama, cáncer de cérvix), es decir:
Va dirigido a una enfermedad grave que puede diagnosticarse precozmente.
El tratamiento precoz es beneficioso y contribuye a disminuir la transmisión.
Existen pruebas de screening fiables y baratas.
Resulta una intervención coste-efectiva en población no diagnosticada que represente más del 0,1%
de la población total.

Se estima que el 25-30% de los seropositivos desconocen que están infectados por el VIH y se piensa
que son los responsables del 50-70% de las nuevas infecciones (Antela A, 2008).

La CDC en su última revisión sobre las recomendaciones del test (septiembre de 2006), recomiendan su
realización a los pacientes que presenten determinadas patologías (tuberculosis y ETS) y a las
embarazadas. Además recomienda hacerlo de forma rutinaria (como examen de salud) a todos los
pacientes entre 15 y 64 años independientemente de su motivo de consulta, salvo que éste se niegue
(opt-out screening). Esta polémica recomendación es difícil de compaginar con algunas situaciones. Así
por ejemplo no es ético ni legal la realización del test de forma rutinaria para la contratación de un

trabajador, su despido por la seropositividad o por su negativa a realizar el test, exigencias de realización
del test en inmigrantes, etc.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que más de la mitad de la población nunca se ha realizado un test
de infección por VIH, y que los pacientes VIH positivos pueden reducir de forma importante las prácticas
de riesgo con sus parejas VIH negativas (Antela A, 2008).

También debemos tener en cuenta lo siguiente:
El screening rutinario desde hace 20 años en los bancos de sangre ha sido muy efectivo para
eliminar la infección VIH asociada a transfusiones de sangre y hemoderivados.
Se han logrado excelentes resultados con el screening en mujeres embarazadas, y el uso de
tratamiento antirretroviral en las mujeres VIH (+) gestantes ha logrado una drástica disminución la de
infección por VIH perinatal.

El test del VIH siempre debe realizarse previo consentimiento informado y los profesionales sanitarios
debemos garantizar la confidencialidad de los resultados del mismo. El consentimiento puede ser oral o
escrito y la comunicación de los resultados debe realizarla el mismo profesional que se entrevistó con la
persona y solicitó el test, y debe hacerlo directamente al afectado (nunca por teléfono ni a otra persona
que no sea el paciente). Sin embargo hay excepciones al consentimiento (Grupo de trabajo VIH/sida de la
semFYC, 2006), y son precisamente en aquellas situaciones en el que el paciente no puede ejercer su
autonomía como:
Situaciones de urgencia vital que requieran una actuación médica inmediata sin que se pueda
comunicar con el paciente.
Situaciones de incapacidad del paciente: el consentimiento informado lo realizarán sus
representantes legales (tutores). En los casos de pacientes incapaces (menores o declarados
legalmente, o con capacidad natural reducida), la intervención tiene que efectuarse con el objetivo
principal de su propio beneficio directo.
Grave riesgo para la salud pública, lo que puede legitimar actuaciones coactivas, pero no
corresponde al médico adoptarlas por su cuenta.
Por imperativo legal o judicial.
Situaciones de privilegio terapéutico: ha sido utilizado en muchas ocasiones para ocultar información
al paciente pero debería ser excepcional en su aplicación.

La prueba para detectar anticuerpos frente al VIH (serología) más habitual utiliza la sangre como muestra
y precisa varios días para obtener el resultado, pero también está disponible una prueba rápida del VIH en
saliva y orina que puede dar los resultados en sólo 20 minutos. Todas las pruebas del VIH que resultan
positivas deben ser seguidas por otra prueba para confirmar el resultado positivo.

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¿Cuáles son las diferentes pruebas de detección del VIH disponibles en España?
El EIA (enzimoinmunoanalisis) que analiza sangre venosa es la prueba más utilizada para la detección de
anticuerpos frente al VIH. Una prueba EIA con resultado positivo debe ser seguida por otra como el
Western-blot para confirmar dicho diagnostico positivo. Hay pruebas de EIA que analizan otros líquidos
corporales para buscar los anticuerpos frente al VIH:
Pruebas del Líquido Oral: analiza el líquido oral (no la saliva) que es obtenido de la boca usando un
dispositivo especial de recolección. Esta prueba de anticuerpos EIA es similar a la prueba de sangre
EIA estándar. Una prueba confirmatoria de Western blot debe utilizar la misma muestra de líquido
oral.
Pruebas de Orina: analiza la orina en vez de la sangre. La sensibilidad y especificidad son algo
menores que el de las pruebas de sangre y líquido oral. También como en el caso anterior requiere
una prueba confirmatoria de Western blot utilizando la misma muestra de orina.

Pruebas Rápidas

Las pruebas rápidas permiten obtener los resultados rápidamente, en aproximadamente 20 minutos.
Estas pruebas pueden utilizar la sangre venosa o de una punción digital, o bien líquido oral para buscar la
presencia de anticuerpos frente al VIH. Así como es necesario para todas las pruebas de detección, un
resultado positivo de una prueba rápida del VIH debe ser confirmada por una prueba posterior antes de
que se haga un diagnostico definitivo de infección. Estas pruebas tienen tasas de sensibilidad y
especificidad similares a las pruebas tradicionales de detección por EIA.

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¿Cuándo está indicada la realización de la serología frente al VIH?
Por una parte tenemos las situaciones ya comentadas en los que es obligatorio efectuar la prueba como
son los bancos de sangre y tejidos u órganos para trasplante y otras situaciones (Grupo de trabajo
VIH/sida de la semFYC, 2006) en las que por solicitud expresa del paciente, por identificar una situación o
conducta de riesgo o por una sospecha clínica, pueda estar indicado la realización de pruebas
diagnósticas para la infección por el VIH:

1. Detección de conductas de riesgo:
Relaciones sexuales sin protección con una persona seropositiva.
Consumo de drogas vía parenteral: por compartir el material de inyección para inyectarse drogas.
Relaciones sexuales sin protección con una persona que sea consumidor de drogas por vía
parenteral.
Relaciones sexuales sin protección, esporádicas o no, con personas de las que se desconoce el
estado serológico.
Personas que ejercen la prostitución o hacen uso de ella.

2. Sospecha clínica:
Infecciones de transmisión sexual, incluyendo la enfermedad pélvica inflamatoria.
Lesiones mucocutáneas severas o recurrentes (dermatitis seborreica, herpes simple, herpes zóster,
condilomas acuminados, leucoplasia oral vellosa, candidiasis (oral y vulvovaginal persistente o con
mala respuesta al tratamiento…).
Tuberculosis.
Fiebre prolongada; sudor nocturno; pérdida de peso inexplicable.
Linfadenopatía generalizada persistente.
Displasia cervical moderada/grave o carcinoma in situ.
Neumonía bacteriana de repetición.
Diarrea persistente.
Alteraciones hematológicas no explicables por otras causas.

3. Otras situaciones:
Mujer gestante o con deseo de embarazo y a su pareja.
Por iniciativa del paciente: aunque no se identifique una indicación clara para solicitarla (la petición
de la prueba puede deberse a una conducta de riesgo no expresada por el paciente).
Parejas que no quieren utilizar métodos barrera.
Postexposición.
Valorar la indicación en pacientes que provienen de áreas con elevada prevalencia.
Bancos de sangre, donación órganos.

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¿Cuáles son los criterios de sida?
Actualmente se sigue utilizando la clasificación de los CDC de 1993 que clasifica a los pacientes según
los datos clínicos (categoría clínica) y el número de linfocitos CD4 (categoría inmunológica). No se
considera la carga viral (dada la antigüedad de la clasificación), a pesar de ser un parámetro importante
tanto para el pronóstico, como para el inicio y seguimiento del tratamiento antirretroviral (Tabla 2).

Tabla 2. Clasificación mixta (clínica e inmunológica) de los pacientes en VIH/SIDA.
Categorías clínicas

Categorías inmunológicas A B C

1. >500 CD4 ó CD4 >29% A1 B1 C1

2. 200-499 CD4 ó CD4 14-28% A2 B2 C2

3. <200 CD4 ó CD4 <14% A3 B3 C3

Todas las categorías son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la más avanzada
posible. En amarillo las categorías consideradas como sida en Europa. En USA además de
éstas se considera sida a las categorías A3 y B3.

Categorías clínicas:
Categoría A: se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin
linfadenopatía generalizada persistente (LGP).

Categoría B: se aplica a los pacientes que presentan o han presentado enfermedades relacionadas
con VIH (no pertenecientes a la categoría C) o cuyo manejo o tratamiento puedan verse
complicados debido a la presencia de la infección por VIH. Como ejemplo podemos tener las
siguientes patologías:
1. Angiomatosis bacilar.
2. Candidiasis oral (muguet).
3. Candidiasis vulvo-vaginal persistente, frecuente o que responde mal al tratamiento.
4. Displasia cervical (moderada o grave) o carcinoma in situ.
5. Fiebre (>38,5 ºC) o diarrea de más de un mes de evolución.
6. Leucoplasia oral vellosa.
7. Herpes zóster (2 episodios o 1 episodio que afecte a más de un dermatoma).
8. Púrpura trombocitopénica idiopática.
9. Listeriosis.
10. Enfermedad inflamatoria pélvica, sobre todo si se complica con absceso tuboovárico.
11. Neuropatía periférica.
12. Otras complicaciones menores asociadas a la infección VIH-1.

Categoría C: se aplica a pacientes que presenten o hayan presentado alguna de las complicaciones
ya incluidas en la definición de SIDA cuando el paciente tiene una infección por el VIH bien
demostrada y no existen otras causas de inmunodeficiencia que pueda explicarla:

1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar.
2. Candidiasis esofágica.
3. Carcinoma de cérvix invasivo.
4. Coccidiomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones
y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
5. Criptococosis extrapulmonar.
6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes.

7. Infección por citomegalovirus de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios
linfáticos en un paciente de más de un mes de edad.
8. Retinitis por citomegalovirus.
9. Encefalopatía por VIH.
10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de
un mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración que
afecten a pacientes de más de un mes de edad.
11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones
y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
12. Isosporidiasis crónica (más de un mes).
13. Sarcoma de Kaposi.
14. Linfoma de Burkitt o equivalente.
15. Linfoma inmunoblástico o equivalente.
16. Linfoma cerebral primario.
17. Infección por M. Avium-intracelulare o M. Kansasii diseminada o extrapulmonar.
18. Tuberculosis pulmonar.
19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada.
20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar.
21. Neumonía por Pneumocystis Jiroveci (anteriormente P. carinii).
22. Neumonía recurrente.
23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferente a S. Tiphy.
25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de un mes de edad.
26. Wasting Syndrome.

Categorías inmunológicas:

Categoría 1. Linfocitos CD4 mayor o igual a 500/mm3 en número absoluto o bien CD4 mayor o igual
al 29%.
Categoría 2. Linfocitos CD4 entre 200 y 499/mm3 o bien entre 14-28%.
Categoría 3. Linfocitos CD4 menor de 200/mm3 o bien CD4 menor del 14%.

En nuestro medio se considera afectos de sida a los pacientes incluidos en las categorías C1, C2 y C3.
Las categorías A3 y B3 no han sido aceptadas por la OMS para Europa como sida (Tabla 2).
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¿Qué tratamientos preventivos están indicados?
1. Quimioprofilaxis de las infecciones oportunistas (IO)

Sin duda el tratamiento antirretoviral (TARV) es la mejor estrategia para prevenir las IO. De hecho
prácticamente sólo aparecen en personas que no se sabían infectadas por el VIH y que empiezan con
una IO o enfermos que no reciben TARV por algún motivo (por mala tolerancia, fracaso, falta de
adherencia, etc.) (Grupo de trabajo VIH/sida de la semFYC, 2006). La indicación de profilaxis frente a las
distintas enfermedades infecciosas a los que son propensos la va a marcar fundamentalmente el nivel de
linfocitos CD4 que presente el paciente, ya que el nivel de la inmunidad es el que mejor predice el riesgo
de desarrollar eventos oportunistas. Es rara la aparición de una IO después de 3-6 meses de TARV
eficaz, y es excepcional cuando se superan los 200-350 CD4 (Antela A, 2008). Las indicaciones de
profilaxis se pueden ver en la Tabla 3.

Tabla 3. Profilaxis de las principales infecciones oportunistas en personas infectadas por el VIH.
Infección Indicación Profilaxis Profilaxis secundaria
primaria
De primera De segunda elección

elección

Neumonía P. CD4 TMP/SMZ TMP/SMZ (igual Pentamidina aerosol
Jiroveci <200/mm3 (160/800 mg/día, 3 que en profilaxis (300 mg/mes)
Candidiasis días por semana) primaria) Pentamidina oral o im.
oral (4 mg/kg/mes)
FOD >20 días Dapsona (100 mg/día)
Enfermedad
que defina
sida

Toxoplasmosis AC-anti- TMP/SMZ Pirimetamina(25 Clindamicina (300 mg/6
toxoplasma + (160/800 mg/12-24 mg/día) horas)
y CD4 horas, 3 días por +sulfadiazina (2 + pirimetamina(25 mg) +
<100/mm3 semana) g/día) + ácido folínico (15
Dapsona (100 mg) ácido folínico (15 mg/día)
+pirimetamina (50 mg/día)
mg), 2 días por
semana

Criptosporidiosis No No

Leishmaniasis LV No Anfotericina B Antimonio pentavalente
complejo lipídico (850 mg/mes)
(3 mg/kg/día Pentamidina
durante 21 días) intravenosa (300 mg 3-4
semanas)

Candidiasis No Fluconazol(100- Itraconazol sol (100
200 mg/día) mg/12 horas)
Anfotericina B
resistencia azoles

Criptococosis No Fluconazol(200 Anfotericina B (1
mg/día) mg/kg/semana)

M. avium La profilaxis Claritromicina(500 Claritromicina(500 Claritromicina (500
intracellulare primaria mg/12 horas) mg/12 horas) mg/12 horas) y
generalmente Azitromicina(1.200 +etambutol (15 rifabutina (300 mg/día)
no está mg/semana) mg/kg)
indicada en
nuestro país
<50 CD4

CMV CD4 TARGA con Valganciclovir oral Ganciclovir (5-6
<50/mm3 y revisiones (900 mg/día) mg/kg/día/
serología oftalmológicas (3-4 5-7 días/semana)
positiva a meses) o Ganciclovir oral (1.000
CMV ganciclovir oral (1 mg/8 horas)
g/8 horas) Foscarnet
(90-120
mg/kg/día/5días/seman)
Fomivirsen (330 µg
intravítreo/mes)

Herpes simple No Aciclovir (400
mg/8 horas o 800
mg/12 h)

Famciclovir(500
mg/12 horas)
Valaciclovir(500
mg/12 horas)

Herpes zóster Pacientes Ig anti-VVZ en las Aciclovir (800 mg
susceptibles a primeras 96 horas 5 veces al día
VVZ en durante 7 días)
contacto con
personas con
varicela

Las quimioprofilaxis más importante junto a la de la tuberculosis es la de la infección por Pneumocystis
Jiroveci (antiguamente pneumocystis carinii) que se realiza con trimetroprim-sulfametoxazol (cotrimoxazol)
a dosis de 160/800 mg/día (1 comprimido “Forte” ) tres días por semana o 80/400 (1 comprimido “normal”)
diaria, que además confiere protección frente al toxoplasma y a otras infecciones como isospora,
salmonella, listeria, nocardia, legionella, haemophilus influenzae, neumococo, staphylococo aureus y
bacilos gramnegativos. La pentamidina en aerosol mensual, es más cara y sólo protege frente al P.
Jiroveci, por lo que sólo está indicada cuando no pueda utilizarse medicación oral. La quimioprofilaxis
frente al Pneumocystis Jiroveci y al toxoplasma gondii se puede suspender cuando el paciente lleve > de
6 meses de TARV con CD4 >200 durante 3 meses y carga viral <50 copias/ml (Antela A, 2008).

2. Vacunaciones en el paciente VIH positivo

En los pacientes VIH positivos es una medida profiláctica esencial, aunque la inmunodepresión que
presentan puede disminuir su eficacia pudiendo desarrollar un menor número de anticuerpos. Además
puede aumentar el riesgo de episodios adversos graves en especial con las de organismos vivos que
están por ello contraindicadas salvo en casos muy concretos.

También sabemos que la magnitud de la respuesta de los anticuerpos se correlaciona con los niveles de
CD4 y que los títulos de anticuerpos desaparecen antes que en los no infectados. Además algunas
vacunas (gripe y hepatitis B) pueden producir aumento de la carga viral.

Con respecto a las personas que conviven con un paciente VIH positivo hay que hacer también algunas
consideraciones: por una parte los convivientes pueden estar expuestos a algunos peligros y por otra
parte algunas vacunas que se le administren pueden provocar problemas al paciente seropositivo. Los
convivientes pueden recibir cualquier vacuna excepto la polio oral y se recomienda su vacunación anual
contra la gripe. También las parejas de seropositivos que sean portadores del virus de la hepatitis B
deben vacunarse frente a la misma (Grupo de trabajo VIH/sida de la semFYC, 2006). Las vacunas
recomendadas en el paciente VIH positivo en función del número de CD4 se exponen en la Tabla 4.

Tabla 4. Vacunas recomendadas en adultos VIH positivos.
Vacuna CD4 <200/ml CD4 >200/ml

Tétanos-difteria Primovacunación (0-1-6-12 meses)
1 dosis recuerdo cada 10 años

Triple vírica Contraindicada 1 o 2 dosis*

Varicela Contraindicada 2 dosis (0-4-8
semanas)

Gripe 1 dosis anual

Neumococo 1 o 2 dosis anual**

Hepatitis B 3 dosis (0-1 y 6 meses)***

Hepatitis A 2 dosis (0 y 6-12 meses)****

Haemophilus Influenzae Vacunación rutinaria

Polio Utilizar la parenteral (también a los
convivientes)

BCG Contraindicada

* Indicada si historia desconocida frente a estas
enfermedades y sin antecedentes de vacunación. La 2ª dosis
en adultos involucrados en brotes o viajeros internacionales.
** La segunda dosis se administra en pacientes vacunados
antes de los 65 años si la anterior dosis se puso hace más de
5 años.
*** Indicada si HBsAg y anti-HBc negativos no vacunados
previamente.
**** Indicada en todos los pacientes con hepatitis crónica B o
C (mayor riesgo de hepatitis A fulminante) y en los pacientes
IgG anti-VHA negativo con CD4 >200.

En España el Programa de actividades preventivas y de promoción de la salud de la semFYC (PAPPS)
(noviembre 2007) hace las siguientes consideraciones:
Los pacientes inmunodeprimidos suelen tener una respuesta inmunitaria inferior a las vacunas que
los sujetos normales, aunque la vacuna puede ser beneficiosa para la prevención de algunas
infecciones que en ellos revisten mayor gravedad.
Las vacunas con gérmenes inactivos, toxoides y vacunas de polisacáridos no implican ningún
riesgo.
En el paciente VIH positivo están contraindicadas las vacunas siguientes: BCG, fiebre tifoidea
oral, cólera oral y fiebre amarilla. Se pueden administrar en caso de que estén indicadas las
vacunas de cólera parenteral, fiebre tifoidea parenteral y la rabia.
Las indicaciones de las principales vacunas se resumen en la Tabla 5.

Tabla 5. Vacunaciones en personas infectadas por el VIH (PAPPS 2007).

Difteria-Tetanos Recomendada

Gripe inactivada Recomendada

Neumococo Recomendada

Triple vírica* Usar si indicada

Polio parenteral (inactivada) Usar si indicada

Hepatitis B Usar si indicada

Hepatitis A Usar si indicada

Meningococo Usar si indicada

Varicela* Usar si indicada

H. influenzae B Usar si indicada

Gripe atenuada** Contraindicada

BCG Contraindicada

Polio oral Contraindicada

Fiebre tifoidea oral Contraindicada

Cólera oral Contraindicada

Fiebre amarilla Contraindicada

* La triple vírica y la varicela pueden utilizarse excepto si:
a. CD4 < 750 en niños menores de 1 año; CD4 < 500 de 1 a 5
años ; CD4 < 200 en mayores de 6 años.

b. Porcentaje de CD4 < 15% en menores de 13 años y < 14% en
mayores de 13 años.

** No comercializada en España.
Nota: algunas vacunas (gripe y hepatitis B) pueden ocasionar un aumento
transitorio de la carga viral.

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¿Cuál es el tratamiento del sida?
El tratamiento de la infección por el VIH comprende diferentes aspectos entre los cuales destaca la dieta,
los tratamientos de las distintas patologías infecciosas y tumorales presentes en la misma y el tratamiento
antirretroviral.

En la actualidad disponemos en España (Tabla 6) de numerosos fármacos antirretrovirales (FAR) que
pertenecen a las siguientes familias:
1. Inhibidores de la transcriptasa inversa (TI). Dentro de ellos se distinguen tres grupos:

1. Análogos de los nucleósidos (AN).
2. Análogos de los nucleótidos (AN).
3. No análogos de los nucleósidos (NN).
2. Inhibidores de la proteasa (IP).
3. Inhibidores de la fusión (IF).
4. Inhibidores de la integrasa (IInt).
5. Antagonistas del CCR5.

Tabla 6. Fármacos Antirretrovirales (FAR).
Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos:
o Didanosina (ddI) / (Videx®).
o Estavudina (d4T) / (Zerit®).
o Lamivudina (3TC) / (Epivir®, Lamivudina
Normon®).
o Zalcitabina (ddC) / (Hivid®) (ya no se comercializa
por toxicidad).
o Zidovudina (AZT) / (Retrovir®, Zidovudina
Combinopharm®).
o Abacavir (ABC) / (Ziagen®).
o Emtricitabina (FTC) / (Emtriva®).

Asociaciones:

 AZT 300 mg + 3TC 150 mg / (Combivir®).
 AZT 300 mg + 3TC 150 mg + ABC 300 mg /
(Trizivir®).
 3TC 300 mg + ABC 600 mg / (Kivexa®).
 FTC 200 mg + TDF 300 mg / (Truvada®).
 TDF 300 mg + FTC 200 mg + EFV 600 mg
(Atripla®).
Inhibidores de la transcriptasa inversa no
nucleósidos:
o Efavirenz (EFV) / (Sustiva®).
o Nevirapina (NVP) / (Viramune®).
o Etravirina (ETV) / (Intelence®).
Inhibidores de la transcriptasa inversa nucleótidos:
o Tenofovir (TDF) / (Viread®).
Inhibidores de la proteasa (los más utilizados
actualmente son atazanavir, darunavir y lopinavir):
o Indinavir (IDV) / (Crixivan®).
o Nelfinavir (NFV) / (Viracept®) (retirado del
mercado en 2007).
o Ritonavir (RTV) / (Norvir®).
o Saquinavir (SQV) / (Invirase®).
o Amprenavir (APV) / (Agenerase®).
o Lopinavir/ritonavir (LPV) / (Kaletra®).
o Atazanavir (ATV) / (Reyataz®).
o Fosamprenavir (FPV) / (Telzir®).
o Tripanavir (TPV) / (Aptivus®).
o Darunavir (DRV) / (Prezista®).
Inhibidores de la fusión:
o Enfuvirtida (T-20) (ENF) / (Fuzeon®).
Inhibidores de la integrasa:
o Raltegravir (RAL) / (Isentress®).
Inhibidores del correceptor CCR5:
o Maraviroc (MVC) / (Celsentri®).

Los inhibidores de la TI bloquean esta enzima vírica, con lo que impiden la transcripción del RNA del virus
a DNA y su incorporación posterior al DNA de la célula infectada.

Los inhibidores de la proteasa evitan la multiplicación del virus al bloquear dicha enzima.

Los inhibidores de la fusión se unen a la proteína gp41 de la envoltura evitando los cambios estructurales
precisos para que el virus se una al linfocito CD4 anfitrión y así evita la penetración, infección y
duplicación dentro del mismo.

Los inhibidores de la integrasa (enzima que cataliza el proceso de integración del ADN proviral en el
genoma de la célula infectada uniendo los extremos del ADN viral al ADN de la célula) bloquean esta
enzima impidiendo la replicación viral.

El VIH entra en la célula diana por un mecanismo que incluye el reconocimiento del receptor CD4,

seguido de la unión a uno de los correceptores CCR5 o CXCR4 y a continuación se produce la fusión de
las membranas con paso del ARN del VIH a la célula invadida. Los antagonistas del CCR5 son fármacos
que bloquean este receptor impidiendo la entrada del VIH en la célula.

A pesar de que son fármacos que no son de manejo al nivel de AP vamos a ver en nuestras consultas a
muchos enfermos que los están tomando que acuden por otras patologías que requerirán tratamientos
farmacológicos. Muchos de estos fármacos (en especial los inhibidores de la proteasa), tienen numerosas
interacciones. Esto hace que sea importante conocer sus efectos secundarios, y contraindicaciones. La
toxicidad de cada grupo de antirretrovirales se muestra en la Tabla 7. En las Tablas 8 a 12 se muestran
los efectos secundarios y en las Tablas 13 a 17 las principales interacciones. No obstante, debido a que
están produciendo constantes modificaciones y aparición de nuevas interacciones casi a diario se
recomienda la consulta periódica de las mismas en páginas web especializadas. Entre ellas destaca la
páginawww.interaccioneshiv.com que se actualiza periódicamente y en la que se puede descargar una
versión para PDA.

Tabla 7. Toxicidad de cada familia de fármacos antirretrovirales.
Familia Toxicidad Prevalencia Clínica

Inhibidores de la Toxicidad 20-40% Neuropatía periférica.
transcriptasa mitocondrial. Miopatía.
inversa Cardiomiopatía.
nucleósidos o Pancreatitis.
nucleótidos1. Hepatomegalia.
Esteatosis hepática.
Hepatitis.
Acidosis láctica.
Mielotoxicidad.
Alteración tubular
proximal renal.
Lipoatrofia.
Hiperlipemia y
resistencia insulínica.

Inhibidores de la Hipersensibilidad. 10-20% Exantema (variable
transcriptasa en extensión y
inversa no gravedad).
nucleósidos2. Afectación
multiorgánica.
Fiebre.

Inhibidores de la Hiperlipemia. 25-50% Hipertrigliceridemia.
proteasa3. Resistencia a la Hipercolesterolemia.
insulina. Diabetes mellitus.
Lipoacumulación
intraabdominal.

Inhibidores de la Inflamación 60-70% Dolor.
fusión4. dérmica local. Tumoración.

Inhibidores de Mecanismo <2% ↑ riesgo de
los receptores desconocido. infecciones
CCR55. respiratorias.
↑ riesgo de
cardiopatía
isquémica5.

Inhibidores de la Mecanismo 5-10% Elevación de CPK.
Integrasa6. desconocido

1
Excepto Abacavir cuya toxicidad está mediada por hipersensibilidad en vez de por toxicidad
mitocondrial. Además tenofovir puede inducir nefrotoxicidad.
2
Efavirenz puede tener toxicidad neuropsíquica como efecto adverso singular.
3
Indinavir puede tener nefrolitiasis e insuficiencia renal como efecto adverso singular. Atazanavir no
comporta el riesgo de alteraciones metabólicas común a otros inhibidores de proteasa, pero puede
producir hiperbilirrubinemia (no implica en la mayoria de las ocasiones hepatotoxicidad) y nefrolitiasis.
4
La enfuvirtida (T-20), único representante de esta familia disponible en la actualidad, se administra
por vía subcutánea.
5
Maraviroc es el único representante de esta familia disponible en la actualidad.
6
Raltegravir es el único representante de esta familia disponible en la actualidad.

Tabla 8. Efectos adversos de los Inhibidores de la Transcriptasa Inversa.
Fármaco Efectos secundarios

Zidovudina (AZT) Mielosupresión: anemia y/o neutropenia a dosis
elevadas.
Cefalea.
Mareo.
Intolerancia gastrointestinal.
Lipodistrofia.
Acidosis láctica con esteatosis hepática.

Didanosina (ddI) Pancreatitis.
Hiperuricemia.
Neuropatía periférica.
Diarrea.
Náuseas.
Lipodistrofia.

Estavudina (d4T) Neuropatía periférica.
Pancreatitis.
Lipodistrofia.

Lamivudina (3TC) Lipodistrofia.
Intolerancia digestiva.
Cefalea.
Fatiga.
Dolor abdominal.

Emtricitabina Cefalea.
(FTC) Intolerancia digestiva.
Exantema cutáneo.
Elevación CPK.
Anemia/neutropenia.
Lipodistrofia.

Abacavir (ABC) Hipersensibilidad (5-8%).

Lipodistrofia.

Tenofovir Intolerancia digestiva.
disoproxil Cefalea.
fumarato (TDF) Fatiga.
Dolor abdominal.
Proteinuria. Insuficiencia renal. Tubulopatía
proximal.
Osteomalacia, ¿Osteoporosis?

Nevirapina Exantema.
Aumento de transaminasas.
Hepatitis aguda.

Delavirdina* Exantema.
Cefalea.

Efavirenz Exantema.
Síntomas neuropsiquiátricos.
Aumento de las transaminasas.
Teratogenicidad en monos.

Etravirina Exantema.
Náuseas.
Diarrea.

* No comercializado en España.

Tabla 9. Efectos secundarios de los Inhibidores de la Proteasa.

Indinavir Nefrolitiasis.
(Actualmente muy Intolerancia G-I.
poco utilizado). Hiperbilirrubinemia.
Hiperglicemia.
Dislipemia.
Lipodistrofia.
Posible aumento del sangrado en
hemofílicos.

Ritonavir Intolerancia G-I (vómitos, diarrea).
(Sólo se utiliza Parestesias orales.
como potenciador. Hepatitis.
En desuso a dosis Hiperglicemia.
plenas). Dislipemia.
Lipodistrofia.
hemofílicos.

Saquinavir Intolerancia G-I (diarrea).
Cefalea.
Elevación transaminasas.
Hiperglicemia.
Dislipemia.

Lipodistrofia.
hemofílicos.

Amprenavir Intolerancia G-I (diarrea).
(En la actualidad Exantema.
prácticamente no se Cefalea.
utiliza). Hiperglicemia.
Dislipemia.
Lipodistrofia.
hemofílicos.

Fosamprenavir Intolerancia G-I (diarrea).
Exantema.
Cefalea.
Hiperglicemia.
Dislipemia.
Lipodistrofia.
hemofílicos.

Lopinavir/Ritonavir Intolerancia G-I (vómitos, diarrea).
Cefalea.
Astenia.
Hiperglicemia.
Dislipemia.
Lipodistrofia.
hemofílicos.

Atazanavir Hiperbilirrubinemia.
Intolerancia GI (diarrea).
Cefalea.
Los estudios disponibles a las 48 semanas
no muestran alteraciones lipídicas
relevantes.
hemofílicos.

Tipranavir Intolerancia GI (diarrea).
Alteraciones SNC (vértigo, dificultad de
concentración, enlentecimiento, cambios de
humor, hemorragia cerebral).
Aumento de triglicéridos y transaminasas.

Darunavir/ritonavir Intolerancia GI (vómitos, diarrea).
Cefalea.
Astenia.
Dislipemia.
Erupción cutánea.
Posible aumento de sangrado en
hemofílicos.

Tabla 10. Efectos secundarios de los inhibidores de la fusión.

Enfuvirtida (T- Reacciones locales leves-moderadas en el
20) punto de inyección (dolor, eritema, induración
prurito, equimosis) en prácticamente el 100%.
Cefalea.
Fiebre.

Tabla 11. Efectos secundarios de los inhibidores de la integrasa.

Raltegravir Diarrea.
Náuseas.
Cefalea.
Aumento de las CPK, miopatía y
rabdomiólisis.

Tabla 12. Efectos secundarios de los inhibidores del CCR5.

Maraviroc Hepatotoxicidad precedida de reacción
alérgica sistémica.
Ictericia colestásica.
Síndrome de reconstitución inmunológica.
Aumento del riesgo de infecciones.
Aumento del riesgo de infarto o isquemia
miocárdica.
Hipotensión.
Dolor abdominal.
Síntomas musculoesqueléticos.
Náuseas, vómitos, flatulencia.
Parestesia, disgeusia.
Erupción cutánea.
Astenia.

Tabla 13. Interacciones ITIAN e ITIAN(t).
Fármaco Fármacos Asociaciones que
contraindicados precisan ajuste de dosis

Zidovudina Estavudina. Ganciclovir.
(AZT) Evitar asociación Interferón.
con Inmunosupresores.
Tripanavir/ritonavir Probenecid.
por disminuir Metadona.
niveles de AZT.

Didanosina Ribavirina. Interferon.

(ddI) Evitar la asociación Inmunosupresores.
con estavudina Ganciclovir.
(aumenta riesgo de Tenofovir.
lipoatrofia, acidosis Alopurinol.
láctica,…).
Tenofovir.

Estavudina Zidovudina. Inmunosupresores.
(d4T) Evitar la asociación Metadona.
con didanosina Doxorrubicina.
(aumenta riesgo de
lipoatrofia, acidosis
láctica,…).

Lamivudina Emtricitabina. Inmunosupresores.
(3TC) Cotrimoxazol (a Nefrotóxicos.
dosis altas; a dosis
profilácticas no hay
reacciones
adversas).

Emtricitabina Lamivudina. Nefrotóxicos.
(FTC)

Abacavir Evitar asociación Metadona.
(ABC) con Clorpromacina.
Tripanavir/ritonavir Disulfiram.
por disminución Isoniazida.
niveles de ABC.

Tenofovir Atazanavir no Nefrotóxicos.
disoproxil potenciado. Probenecid.
fumarato Didanosina.
(TDF)

Tabla 14. Interacciones de los ANN.
Fármaco Fármacos Asociaciones que precisan
contraindicados ajuste de dosis

Nevirapina Anticonceptivos Metadona.
orales. Indinavir.
Etravirina. Lopinavir-ritonavir.
Hypericum (Hierba de Atazanavir.
San Juan). Efavirenz.
Itraconazol. Inmunosupresores.
Ketoconazol. Carbamacepina.
Rifampicina. Fenitoína.
Saquinavir. Fenobarbital.
Voriconazol.

Efavirenz Anticonceptivos Rifabutina.
orales. Rifampicina.
Astemizol. Claritromicina.
Bupropion. Indinavir.

Carbamacepina. Amprenavir.
Cisaprida. Atazanavir.
Claritromicina. Tripanavir.
Deriv. Ergotamina. Lopinavir-ritonavir.
Etravirina. Metadona.
Hipericum (hierba de Carbamazepina.
S. Juan). Fenitoína.
Itraconazol. Fenobarbital.
Midazolam. Sertralina.
Pimozida. Nevirapina.
Saquinavir. Fenitoina.
Terfenadina. Fenobarbital.
Triazolam.
Voriconazol.

Etravirina Carbamacepina. Indinavir.
Efavirenz. Sildenafilo.
Fenitoina.
Fenobarbital.
Hypericum (Hierba de
San Juan).
IP no potenciado.
Nevirapina.
Rifampicina.
Tripanavir/ritonavir.

Tabla 15. Interacciones IP.
Fármaco Fármacos contraindicados Asociaciones que
precisan ajuste de
dosis

Indinavir Alfuzosina. Anticoagulantes
Amiodarona. orales.
Astemizol. Ketoconazol.
Atazanavir. Sildenafilo.
Cisaprida Tadalafilo.
Colchicina (si insuf. renal o hepática). Vardenafilo.
Derivados ergotamina. Rifabutina.
Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y Itraconazol.
pravastatina). Nevirapina.
Halofrantina. Delavirdina.
Hypericum. Efavirenz.
Lumefrantina. Nelfinavir.
Midazolam. Carbamazepina.
Pimozida. Inmunosupresor
Rifampicina. es.
Salmeterol.
Sildenafilo (hipertensión pulmonar).
Terfenadina.
Triazolam.

Ritonavir Alfuzosina. Anticoagulantes

Amiodarona. orales.
Anticonceptivos orales. Sildenafilo.
Astemizol. Tadalafilo.
Bupropion. Vardenafilo.
Cisaprida. Teofilina.
Clorazepato. Ketoconazol.
Clozapina. Itraconazol.
Colchicina (si insuf. renal o hepática). Desipramina.
Deriv. Ergotamina. Morfina.
Dextropropoxifeno. Metadona.
Diacepam. Carbamazepina.
Diazepam. Rifabutina.
Disulfiram. Clonazepam.
Encainida. Nefazodona.
Estatinas (excepto pravastatina). Sertralina.
Estazolam. Trazodona.
Éxtasis. Fenotiazina.
Flecainida. Ácido valproico.
Flurazepam. Fenitoína.
Fluticasona. Etosuximida.
Halofrantina. Atorvastatina.
Hypericum. Bepridil.
Lumefrantina. Rifabutina.
Meperidina.
Metanfetamina.
Midazolam.
Pimozida.
Piroxicam.
Propafenona.
Quinidina.
Salmeterol.
Terfenadina.
Triazolam.
Voriconazol.
Zolpidem.

Saquinavir Ajo. Anticoagulantes
Alfuzosina. orales.
Astemizol. Sildenafilo.
Carbamacepina. Tadalafilo.
Cisaprida. Vardenafilo.
Colchicina (si insuf. renal o hepática). Midazolam.
Deriv. Ergotamina. Atorvastatina.
Dexametasona. Diazepam.
Efavirenz. Zolpidem.
Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y
pravastatina).
Fenitoína.
Fenobarbital.
Fluticasona.
Halofrantina.
Hypericum.
Lumefrantina.

Midazolam.
Nevirapina.
Pimozida.
Rifabutina.
Rifampicina.
Salmeterol.
Terfenadina.
Terfenadina.
Triazolam.

Amprenavir Anticonceptivos orales. Anticoagulantes
Astemizol. orales.
Cisaprida. Ritonavir.
Der. Ergotamina. Efavirenz.
Diazepam. Carbamazepina.
Disulfiram. Fenobarbital.
Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y Fenitoína.
pravastatina). Clozapina.
Hypericum. Rifabutina.
Metronidazol. Metadona.
Midazolam. Sildenafilo.
Pimozida. Tadalafilo.
Rifampicina. Vardenafilo.
Terfenadina. Dapsona.
Triazolam. Itraconazol.
Alprazolam.
Bepridil.
Flurazepam.
Zolpidem.

Fosamprenavir Alfuzosina. Anticoagulantes
Anticonceptivos orales. orales.
Cisaprida. Tadalafilo.
Colchicina (si insuf. renal o hepática). Vardenafilo.
Deriv. ergotamina.
Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y
pravastatina).
Halofrantina.
Hypericum.
Lopinavir/ritonavir.
Lumefrantina.
Midazolam.
Pimozida.
Rifampicina.
Salmeterol.
Terfenadina.
Triazolam.

Lopinavir/Ritona Anticonceptivos orales. Anticoagulantes
vir Astemizol. orales.
Bupropion. Sildenafilo.
Cisaprida. Metadona.

Deriv. Ergotamina. Desipramina.
Encainida. Meperidina.
Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y Metadona.
pravastatina). Carbamazepina.
Éxtasis. Clonazepam.
Flecainida. Nefazodona.
Fosamprenavir. Sertralina.
Halofrantina. Trazodona.
Hypericum. Fenotiazinas.
Lumefrantina. Inhib.
Metanfetamina. recaptación
Midazolam. serotonina.
Pimozida. Ácido valproico.
Propafenona. Fenitoína.
Quinidina. Etosuximida.
Rifampicina. Nevirapina.
Terfenadina. Efavirenz.
Triazolam. Atorvastatina.
Dexametasona.
Ketoconazol.
Itraconazol.
Rifabutina.
Alprazolam.
Clorazepato.
Diazepam.
Estazolam.
Flurazepam.
Zolpidem.

Atazanavir Alfuzosina. Anticoagulantes
Anticonceptivos orales. orales.
Bosentan con ATV no potenciado. Tadalafilo.
Cisaprida. Vardenafilo.
Colchicina (si insuf. renal o hepática). Diltiazem.
Deriv. Ergotamina. Claritromicina.
Estatinas (excepto fluvastatina y pravastatina). Efavirenz +
Halofrantina. ritonavir.
Hypericum. Fentanilo.
IDV. Rifabutina.
Irinotecam. Tenofovir.
Lumefrantina. Benzodiazepinas
Midazolam. .
Omeprazol y afines. Efavirenz.
Pimozida. Indinavir.
Rifampicina.
Salmeterol.
Terfenadina.
Triazolam.

Tipranavir Astemizol. Anticoagulantes
Bupropion. orales.
Cisaprida. Fentanilo.
Deriv. ergotamina. Ritonavir.

Encainida. Sildenafilo.
Estatinas (excepto atorvastatina, fluvastatina y Tadalafilo.
pravastatina). Vardenafilo.
Etravirina.
Éxtasis.
Flecainida.
Halofrantina.
Hypericum.
Lumefrantina.
Metanfetamina.
Midazolam.
Pimozida.
Propafenona.
Quinidina.
Rifampicina.
Saquinavir.
Terfenadina.
Triazolam.
Alfuzosina.
Colchicina (si insuf. renal o hepática).
Fluticasona inh.
Salmeterol.

Darunavir Alfuzosina. Anticoagulantes
Amiodarona. orales.
Astemizol. Carmabazepina.
Cisaprida. Anticonceptivos
Colchicina (si insuf. renal o hepática). orales.
Deriv. Ergotamina. Ketoconazol.
Estatinas (simvastatina, fuvastatina y lovastatina).
Extasis.
Fenobarbital.
fenitoina.
Fluticasona inh.
Halofantrina.
Hypericum (Hierba de San Juan).
Lidocaína sistémica.
Metanfetamina.
Midazolam oral 10.
Pimozida.
Quinidina.
Rifampicina.
Salmeterol.
Sertindol.
Terfenadina.
Triazolam.

Tabla 16. Interacciones de los inhibidores de la integrasa.
Fármaco Fármacos Asociaciones que precisan ajuste de

contraindicados dosis

Raltegravir No se han No descritas aunque se puede valorar
descrito. el aumento de dosis de raltegravir si se
asocia a:
o Rifampicina.
o Carbamazepina, fenitoína y
fenobarbital.
o Tripanavir/ritonavir.
o Atazanavir/ritonavir aumenta las
concentraciones.

Tabla 17. Interacciones de los antagonistas receptor CCR5.
Fármaco Fármacos Asociaciones que precisan ajuste de
contraindicados dosis

Maraviroc Hypericum. Itraconazol.
Ketoconazol.
IP (RTV, IDV, SQV, NFV, LPV,
ATV, DRV).
Rifampicina.
Claritromicina.
Carbamazepina.
Nefazodona.

Con respecto a los FAR hay que hacer 2 consideraciones:
1. Está descrito un Síndrome de hipersensibilidad (SHI) al abacavir (ABC) de sintomatología
multiorgánica que acontece en personas portadoras del HLA B*5701. Por tanto se deben
determinar el HLA B*5701 a todos los pacientes en el momento del diagnóstico o cuando
vayan a comenzar TARV con ABC, de forma que si es positivo no se debe prescribir ABC.
Si es negativo no se descarta que aparezca el SIH por lo que se debe informar al paciente
y vigilar su posible aparición.
2. Tras la infección por el VIH la mayoría de los pacientes albergan virus que usan el
correceptor CCR5 (R5). Si no se inicia un tratamiento el virus evoluciona a cepas que
utilizan el correceptor CXCR4 (X4), pudiendo encontrarse igualmente cepas duales o
mixtas (D/M) que pueden usar ambos correceptores. Este cambio se relaciona con un
descenso de CD4 y aumento de la inmunodepresión ya que se consideran más
patogénicas. Por ello se recomienda siempre la realización de una prueba de tropismo
(tropismo R5/tropismo X4) en las siguientes situaciones:
o Antes de iniciar el tratamiento con un fármaco que bloquee el receptor CCR5.
o En todos los pacientes que hayan fracasado a cualquier línea de tratamiento y vayan
a iniciar un tratamiento de rescate.
o En pacientes sin tratamiento previo sólo cuando se va a iniciar el TARV en
determinadas situaciones clínicas (resistencias primarias, toxicidad a fármacos de
primera línea) en las que un antagonista del receptor CCR5 pueda considerarse una
buena opción terapéutica.
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Indicaciones del tratamiento antirretroviral (TARV)
Siguiendo las recomendaciones del GESIDA-Plan Nacional del sida de enero de 2011 se pueden hacer
algunas consideraciones generales sobre el tratamiento antirretroviral:
1. Actualmente el TARV con combinaciones de al menos tres fármacos constituye el tratamiento
de elección de la infección por VIH ya que contribuye a retrasar la progresión clínica, a
disminuir los ingresos hospitalarios y los costes asociados y a aumentar significativamente
la supervivencia. Se han establecido pautas eficaces con menos número de fármacos en
esquemas de simplificación y rescate alguna de las cuales no están autorizadas por las
autoridades sanitarias como tratamiento de inicio.

2. La adherencia al TARV juega un papel primordial en el inicio y en la duración de la
respuesta antiviral por lo que es imprescindible que se lleven a cabo en todos los centros y
niveles asistenciales estrategias para mejorarla, mediante una estrecha colaboración entre
todos los profesionales sanitarios implicados. Se debe intentar alcanzar los objetivos con
las pautas mejor toleradas y que mejor se adapten a los hábitos del paciente.

3. La situación clínica, la cifra de linfocitos CD4 y la CVP son los elementos básicos para
establecer las decisiones terapéuticas y monitorizar la efectividad del TARV. Los linfocitos
CD4 y la CVP son los parámetros imprescindibles para la toma de decisiones.
Ambos son factores predictores independientes de la progresión de la enfermedad y de la
aparición de enfermedades que en principio no se creían relacionados con el VIH.
Además, la primera indica el riesgo de padecer eventos oportunistas y señala el momento
de iniciar las profilaxis de las infecciones oportunistas. Existe una buena correlación entre
las respuestas virológica, inmunológica y clínica (restauración de la inmunidad celular,
retraso en la progresión y aumento de supervivencia).

4. El objetivo del tratamiento en los pacientes que no han recibido TARV debe ser disminuir la
carga viral plasmática (CVP) del RNA del VIH-1 por debajo de los límites de detección de
los métodos comerciales actualmente disponibles (<50 copias/ml) durante el mayor tiempo
posible.

5. La toxicidad a medio y largo plazo de los antirretrovirales es un factor limitante del TARV y
obliga a buscar nuevas opciones terapéuticas que mantengan la potencia antiviral y limiten
o eliminen esos efectos secundarios.

6. La aparición de resistencias es un fenómeno inevitable cuando el VIH se expone a la presión
selectiva de uno o más fármacos que no consiguen suprimir la replicación viral.
La supresión absoluta de la replicación viral con el TARV es el único modo de prevenir o
retrasar el desarrollo de resistencias. En la actualidad existen métodos genotípicos de
detección de resistencias que son muy útiles cuando hay fracaso virológico y que
actualmente están indicados en las siguientes situaciones: en el momento del diagnóstico
de la infección, al inicio del TARV, en embarazadas, en cada fracaso del TARV, en
profilaxis post-exposición en el caso fuente (Nivel B). También es factible y útil en
determinadas situaciones clínicas la medición de los niveles plasmáticos de fármacos
(interacciones farmacológicas, TARV en trasplante de órgano, delgadez u obesidad
mórbidas, insuficiencia hepática o renal).

7. La restauración del sistema inmunológico, tanto cuantitativa (cifra absoluta de linfocitos CD4)
como cualitativa (calidad de la función inmunitaria), es posible con las pautas actuales de
TARV, con independencia de la situación de partida.
Esta recuperación es lenta y al parecer constante mientras el TARV sea efectivo, aunque
es más difícil a partir de un determinado grado de deterioro inmunológico y en pacientes de
edad avanzada.

8. Hay diversas pautas de TARV similares en cuanto a potencia antirretroviral, y la elección
entre ellas dependerá de las preferencias del médico o paciente, de los efectos
secundarios, la tolerancia y la adherencia, de los tratamientos previos y de la posibilidad de
resistencias cruzadas, de las potenciales interacciones farmacológicas, de los costes y de
la disponibilidad de FAR.

En el momento actual las indicaciones del TARV son:
1. Todos los pacientes sintomáticos, es decir las patologías correspondientes a las categorías
clínicas B o C. En pacientes que se diagnostican con eventos C el TARV debe
administrarse de forma precoz (en el primer mes e idealmente en las primeras dos
semanas), excepto los pacientes con meningitis tuberculosa y criptocócica en los que se
desconoce cuál es el mejor momento para iniciarlo y los pacientes con tuberculosis con
cifras de CD4 mayores de 100 células/μL en los que ensayos clínicos que están en marcha
indicarán si el TARV debe administrase de forma precoz o puede diferirse a las 8 semanas,
cuando se inicia la fase de mantenimiento de la tuberculosis.

2. En pacientes asintomáticos el inicio dependerá de la cifra de linfocitos CD4, la CVP y de las
características individuales del paciente y/o la presencia de algunas co-morbilidades (Tabla
18). A pesar de las consideraciones previas, el inicio del TARV debe valorarse siempre
individualmente. Antes de tomar la decisión de iniciarlo deben confirmarse la cifra de CD4 y
de CVP. Además, debe prepararse al paciente, ofertando las distintas opciones, adaptando
el esquema terapéutico al estilo de vida, comorbilidades, posibles interacciones y
valorando el riesgo de mala adherencia. En cuanto a cuándo comenzar el TARV se ha
producido un cambio de tendencia en los últimos tiempos de forma que se está postulando
su inicio más temprano. La recomendación de iniciar el TARV sólo cuando los CD4 sean
inferiores a una determinada cifra se debe, fundamentalmente al temor a los efectos
secundarios, a las dificultades de adherencia, al riesgo de desarrollo de resistencias y
también a la imposibilidad de erradicar el VIH y de restaurar la respuesta inmunoespecífica
frente al mismo. Sin embargo, la mejoría gradual de las pautas de inicio (en cuanto a
tolerancia y simplicidad), la evidencia de un efecto negativo directo del VIH per se sobre la
salud, así como el incremento de opciones de rescate tras un fracaso virológico ha
reabierto el debate sobre este tema y muchos expertos abogan por recomendaciones
menos restrictivas para iniciar el tratamiento. Además, aunque gracias al TARV se ha
reducido drásticamente el riesgo de progresión y muerte de los pacientes con infección por
el VIH, la esperanza de vida del paciente infectado por el VIH que recibe TARV está
acortada con respecto a la de la población general, de forma que sólo los pacientes que
han recibido TARV durante al menos 6 años y han alcanzado una cifra de CD4 >500
células/ml tienen una mortalidad similar a la población general.

Tabla 18. Indicaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes
asintomáticos con infección crónica por el virus de la
inmunodeficiencia humana.
Linfocitos Nivel
CD4 evidencia

<350 Recomendar A

350-500 Recomendar salvo determinadas B
situaciones*

>500 Diferir en términos generales. B
Considerar en determinadas
ocasiones**

* Número de CD4 estable, CVP baja, poca predisposición del paciente
al TARV.

** Cirrosis hepática, hepatitis crónica por VHC, hepatitis B que requiera
tratamiento, CV > 105 copias/ml, proporción de CD4 < 14%, edad > 55
años, riesgo cardiovascular elevado, nefropatía por VIH, parejas
serodiscordantes con alto riesgo de trasmisión.

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¿Qué combinaciones se recomiendan en un paciente sin TARV previo?
En el momento actual el TARV con combinaciones de al menos tres fármacos que incluya 2AN + IP
potenciado, 2AN + 1NN, o 2AN + 1 IInt constituyen el tratamiento de elección de la infección por VIH. Una
alternativa válida cuando no se pueden tomar IP ó NN es combinar 3AN (ZDV + 3TC + ABC) o 2AN +
MVC (Nivel A) (Tablas 19a y 19b).

Con la mayoría de estas combinaciones se consiguen CVP <50 copias/ml en >70% de casos a las 48
semanas (GESIDA/PNS, 2011). Esta cifra de <50 copias/ml se considera el objetivo del TARV, ya que con
ella se ha comprobado que no se seleccionan mutaciones y la duración de la respuesta virológica es
mucho mayor (frente a los mantienen CVP entre 50 y 500 copias/ml).

La elección de una u otra familia ofrece ciertas ventajas sobre otras:
Menos interacciones farmacocinéticas y mejor perfil metabólico con NN o IInt.
Mayor barrera genética de los IP/r para el desarrollo de resistencias.
Menor coste de los NN. El momento idóneo del uso de los NN es el primer tratamiento ya que en
pautas de rescate tienen menos actividad que otros componentes del régimen.
La ventaja principal de los IInt es su favorable perfil de seguridad y sus desventajas son la menor
experiencia y el elevado precio.
Los inhibidores de la fusión no se utilizan en la terapia de inicio y deben reservarse para el fracaso.
El TARV de inicio con más de tres fármacos no mejora la pauta estándar con tres.

Tabla 19a. Combinaciones preferentes de tratamiento antirretroviral
en pacientes sin terapia previa.
Regimen Comentarios

Pauta de elección si no existen otros
TDF/FTC/EFV
condicionantes.
Evitar en mujeres que planean quedarse
embarazadas y en pacientes con alteraciones
neuropsiquiátricas no estabilizadas.
Usar con precaución en pacientes que realicen
tareas peligrosas si presentan síntomas de
somnolencia, mareos y/o trastornos de la
concentración.
Es preciso realizar previamente un estudio de
resistencias que descarte mutaciones de
resistencia a EFV.
Usar con precaución en pacientes con factores de
insuficiencia renal. Contraindicado si IFG <30
ml/min).

TDF/FTC +
DRV/r
ml/min).

Evitar si se utilizan Inhibidores de la bomba de
TDF/FTC +
protones.
ATV/r
ml/min).

El coste de esta pauta es muy superior al de las
TDF/FTC +
otras pautas preferentes
RAL
ml/min).

No iniciar en mujeres con CD4 >250 células/μl ni
TDF/FTC +
en varones con CD4 > 400 células/μl.
NVP
resistencia a NVP.
ml/min).

Usar con precaución en pacientes con
TDF/FTC +
hiperlipidemia y/o riesgo cardiovascular elevado.
LPV/r
ml/min).

Evitar si se utilizan Inhibidores de la bomba de
ABC/3TC +
protones.
ATV/r
Es preciso realizar previamente determinación de
HLA-B5701. No utilizar si HLA-B5701 positivo.
Comparado con TDF/FTC+ATV/r, mayor riesgo de
fracaso virológico en pacientes con CV >100.000
copias/ml.

ABC/3TC +
LPV/r
Usar con precaución en pacientes con
hiperlipidemia y/o riesgo cardiovascular elevado.

Evitar en mujeres que planean quedarse
ABC/3TC +
embarazadas y en pacientes con alteraciones
EFV
neuropsiquiátricas no estabilizadas.
Usar con precaución en pacientes que realicen
tareas peligrosas si presentan síntomas de
somnolencia, mareos y/o trastornos de la
concentración.
resistencia a EFV.
Comparado con TDF/FTC/EFV mayor riesgo de
fracaso virológico en pacientes con CV >100.000
copias/ml.
Tabla 19b. Combinaciones alternativas de tratamiento antirretroviral

en pacientes sin terapia previa.
Regimen Comentarios

ABC/3TC
+ FPV/r
Evitar en pacientes con hiperlipidemia y/o riesgo
cardiovascular elevado.

El uso de SAQ se ha asociado a prolongación del
TDF/FTC
intervalo QT con el riesgo potencial de arritmias.
+ SAQ/r
insuficiencia renal.
Contraindicado si el IFG <30 ml/min).

Evitar en mujeres que planean quedarse embarazadas
ddI + 3TC
y en pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas no
+ EFV
estabilizadas.
Usar con precaución en pacientes que realicen tareas
peligrosas si presentan síntomas de somnolencia,
mareos y/o trastornos de la concentración.
resistencias que descarte mutaciones de resistencia a
EFV.
El uso de ddI puede asociarse a toxicidad
mitocondrial.

Usar con precaución en pacientes que realicen tareas
AZT/3TC
peligrosas si presentan síntomas de somnolencia,
+ EFV
mareos y/o trastornos de la concentración.
resistencias que descarte mutaciones de resistencia a
EFV.
Evitar en mujeres que planean quedarse embarazadas
y en pacientes con alteraciones neuropsiquiátricas no
estabilizadas.
Evitar en caso de anemia.
Esta pauta conlleva mayor riesgo de desarrollo de
lipoatrofia.

AZT/3TC
+ ABC
(c/s TDF)
Esta pauta conlleva mayor riesgo de fracaso
virológico.
Evitar si la carga viral es >100.000 copias/mL.
lipoatrofia.

AZT/3TC
tropismo viral. No utilizar si tropismo X4 o Dual-Mixto.
+ MVC
lipoatrofia.

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¿Cómo se realiza el seguimiento del TARV?
La carga viral plasmática (CVP), el número de linfocitos CD4 y la evolución clínica son los parámetros
para monitorizar la eficacia del TARV, siendo los tres conjuntamente necesarios para la valoración del
tratamiento.

1. Carga viral (respuesta virológica): la CVP es el principal parámetro para evaluar la eficacia
del TARV y para definir el fracaso del mismo y, por lo tanto, para tomar decisiones de
cambio de tratamiento. En la actualidad la CVP es un criterio secundario para el inicio del
TARV, complementario a la cifra de linfocitos CD4.

Para el control y seguimiento de la eficacia del TARV debe utilizarse una técnica de
determinación de CV cuyo dintel de detección sea <50 copias/ml y usar siempre la misma
técnica y si se van a tomar decisiones terapéuticas en función de un resultado, se debe
confirmar la CVP con una segunda determinación.

Debe efectuarse una determinación de CVP a las 4 semanas de haber iniciado el TARV
para comprobar que existe una respuesta virológica y como medida indirecta de la
adherencia. Posteriormente debe solicitarse esta determinación cada 3-6 meses. Si la
medida de la CVP se efectúa tras un proceso viral intercurrente o vacunación puede haber
brotes transitorios de la CVP. Los criterios de respuesta virológica son los siguientes:

o Respuesta virológica: descenso de la CVP >1 log a las 4 semanas de TARV y CVP
<50 copias/mL a las 16-24 semanas.
o Fracaso virológico: cualquiera de las siguientes situaciones:

1. CVP detectable a las 24 semanas de TARV.
2. Si tras alcanzar una CVP indetectable (<50 copias/mL), ésta vuelve a
ser detectable en dos determinaciones consecutivas.
Hay que señalar que en los pacientes con CVP controlada se ha observado
ocasionalmente brotes transitorios de viremia de bajo nivel (blips) que vuelve
espontáneamente a ser indetectable sin ningún cambio en el tratamiento. La patogenia de
los blipsno está clara y se ha sugerido que la activación inmune por infecciones
intercurrentes estimularía las células crónicamente infectadas (reservorios) con aparición
transitoria de CVP. La mayoría de estudios no relacionan los blips con fracaso virológico,
aunque un pequeño porcentaje pueden desarrollar fracaso virológico con aparición de
mutaciones de resistencia.

2. Número de linfocitos CD4+ (respuesta inmunológica): la cifra de linfocitos CD4 es el
parámetro más importante para decidir el inicio del TARV, ya que es un factor pronóstico
de progresión clínica, mortalidad y beneficio del TARV más importante que la CVP. Por
este motivo debe medirse la cifra de linfocitos CD4 en la primera visita para adoptar
decisiones respecto al inicio del TARV (Nivel B). Por el contrario, la cifra de linfocitos CD4
es un criterio menos importante que la CVP para decidir cambios en el tratamiento ya que
el fracaso inmunológico suele ir precedido de fracaso virológico. Debe efectuarse una
determinación de CD4 cada 3-6 meses en pacientes asintomáticos. Siempre debe hacerse
una segunda determinación a las 3 o 4 semanas antes de tomar decisiones terapéuticas.

No existen datos que permitan definir una respuesta inmunológica adecuada, aunque en
general se admite, basándose en los estudios de cinética celular, que durante el primer
año debería existir un aumento como mínimo de 50-100 linfocitos CD4/ml. Sin embargo, no
es raro observar una discordancia entre respuesta virológica e inmunológica, de forma que
hay pacientes que mantienen una cifra de CD4 estable o que disminuye a pesar de tener

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