1. La epidemia de VIH/SIDA en
México: aspectos sociales.
Dr. Juan José Calva M
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”
18 de abril del 2009
2. Epidemiología del VIH/SIDA a
nivel Mundial
Europa Central y
del Oeste
760 000760 000
[600 000[600 000 –– 1.11.1 millonesmillones]]
Medio Oriente y Africa del
Norte
380 000380 000
[270 000[270 000 –– 500 000]500 000]
Africa Subsaharina
22.522.5 millonesmillones
[20.9[20.9 –– 24.324.3 millonesmillones]]
Europa del Este
y Asia Central
1.61.6 millonesmillones
[1.2[1.2 –– 2.12.1 millonesmillones]]
Sur de Asia
4.04.0 millonesmillones
[3.3[3.3 –– 5.15.1 millonesmillones]]
Oceanía
75 00075 000
[53 000[53 000 –– 120 000]120 000]
América del Norte
1.3 millones
[480 000 – 1.9 millones]
América Latina
1.6 million1.6 million
[1.4[1.4 –– 1.91.9 millonesmillones]]
Asia del Este
800 000800 000
[620 000[620 000 –– 960 000]960 000]
El Caribe
230 000
[210 000 – 270 000]
Total (Dic 2007): 33.2 (30.6 – 36.1) millones
3. Pregunta # 1
¿Cual es la magnitud de la
epidemia por la infección por el
VIH, y del SIDA, en México?
7. Pregunta # 2
¿Cómo detectar oportunamente a
las personas infectadas con el
VIH?
8.
9. Serología por ELISA
• Sensibilidad y especificidad del 99.9 %
• Prevalencia de 3 infectados en 1,000
• 1 de cada 4 con serología + será un resultado
falso
• Si se prueban 50 millones de personas, 50,000
tendrán serología + pero SIN la infección !
10. Necesidad de CONSEJERÍA
CONFIDENCIALIDAD
Interpretación de la serología
Necesidad de confirmación
Pronóstico
Conveniencia y orientación de atención médica
competente
Beneficios de la ciencia médica
Derecho a un trato digno y respetuoso
Necesidad de evitar conductas de riesgo a sí
mismo y a los demás
11. diagnóstico de la infección por VIH
insuficiente y tardío
• En E.U.A.:
El número estimado de nuevos casos es
constante (40,000 / año) de ’99 a ’06
25% de los 1 millón de infectados lo desconocen
Si lo supieran el número de nuevas infecciones se
podría reducir en 54%
En 40% de los VIH + el dx se hace en fases
tardías
en casos de recién dx, 72% habían acudido a un
centro de atención médica (sin serología)
durante los 3 años previos (“oportunidades
perdidas”)
12. Escrutinio de la infección por VIH
• ¿Ofrecer realizarla vs ofrecer negarse?
13. Escrutinio de la infección por VIH
• ¿Ofrecer realizarla vs ofrecer negarse?
• Eliminar la prueba dirigida a grupos de ”alto
riesgo” (estigmatizante)
• Escrutinio UNIVERSAL, RUTINARIO, en
todos los servicios médicos
14. Aspectos éticos
• Consentimiento informado por escrito
• Mujeres gestantes que rehúsan el escrutinio
• Escrutinio masivo, pero falta de consejería
• Estigma de seropositivos
16. Vías de transmisión del VIH
• Sexual
• Sanguínea
transfusión
uso de drogas inyectables
exposición ocupacional
• Perinatal
17. Respuesta a laRespuesta a la
transmisitransmisióón sangun sanguííneanea
1987 - 1993: Centros
Estatales de Prevención
Sanguínea
10 9
86
215
350
313
236
253
280
207
172
125
98
70
35
0 0 0 00
50
100
150
200
250
300
350
400
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
1986: Obligatoriedad de
pruebas de detección
1987: Prohibición
donadores remunerados
CEDA
1993: Norma Oficial
Mexicana de Sangre
NOM-003-SSA2-1193
1998: Investigación
especial 121 casos DGE
Comité de seguimiento
nacionales y estatales
para control de sangre
2000:
Fortalecimiento
Norma de VIH/SIDA
Fuente: Registro Nacional de Casos de SIDA..
18. Relación varón/mujer en casos de SIDA,
según año de diagnóstico
Antes del 2001 6.0 : 1
2001 5.5 : 1
2002 5.0 : 1
2003 4.6 : 1
2004 3.9 : 1
2005 3.8 : 1
2006 3.7 : 1
19. Casos de SIDA en México, por categoría de transmisión
VARONES ADULTOS
transfusión 0%
UDI
otros
desconocidos,
HSH
49%
4%
1%
0%
HETEROSEXUAL
46%
Casos acumulados
1983-2007
(93,314)
Casos detectados
en 2007
(2,852)
Fuente: SS/dge: Registro Nacional de Casos de Sida. Datos al 15 de noviembre del 2007
Otros
desconocidos
36%
Heterosexual
25%
transfusión
1.40%
UDI
0.60%
otro/desconocido
36%
Heterosexual
25%
HSH
37%
20. Casos de SIDA en México, por categoría de transmisión
MUJERES ADULTAS
Heterosexual
60%
transfusión
7%
Otros/desconocido
32.5%
UDI
0.50%
transfusión
0% UDI
1.5%
0.5%
Heterosexual
98%
Casos acumulados
1983-2007
(18,527)
Casos detectados
2007
(754)
Fuente: SS/dge: Registro Nacional de Casos de Sida. Datos al 15 de noviembre del 2007
21.
22.
23.
24. La terapia antirretroviral en la mujer gestante y en
el neonato reducen el riesgo de la transmisión
vertical del VIH
natural, 38%
ARV y CV
<1,000 cop/ml,
1%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
natural ARV y CV
<1,000 cop/ml
riesgo
J. Infect Dis 2001; 183:539-45
25. circuncisión
3 ensayos clínicos aleatorizados
(Sudáfrica, Kenya y Uganda); en 2: c.a.
6,000 participantes seguidos 2 años
la circuncisión en adultos varones VIH (-)
redujo su riesgo (de 51% al 60%) de
adquirir el virus a través de relaciones
heterosexuales.
Lancet 2007, 369: 643-56. Lancet 2007, 369: 657-66. PLosMed 2005, 2:e 298.
26. Aspectos éticos
• Notificación oficial, anonimato, confidencialidad
• Comunicación a la pareja (s), miedo al rechazo
• Comunicación del médico a la pareja, sin
consentimiento del paciente
• Comunicación a familiares, amistades (estigma y
discriminación)
• Inconciencia de riesgo de adquirir el VIH
• Conductas de alto riesgo ante la (falsa)
percepción de estar protegido (ARV,
circuncisión, “vacuna”)
• obstáculo de ciertas ideologías, religiones, a las
medidas públicas de prevención
27. Pregunta # 4
¿ hay medicamentos que ofrezcan
un beneficio tangible a las
personas infectadas con el VIH ?
28. Ciclo de replicación del VIH
Maduración
2. fusion a la membrana y entrada
9. Salida
3. Transcripción
reversa
4. Captación
nuclear 5. Integración
6. Transcripción
y proceso del ARN
7. Salida del
núcleo 8. Traducción
y ensamble
1. Unión al receptor
29. Inhibición del VIH
inhibidores de la
transcriptasa
reversa
inhibidores de
la proteasa
Maraviroc
Enfuvirtide
inhibidoresinhibidores dede
lala integrasaintegrasa
inhibidores
de la maduración
inhibidores de
la entrada
35. Bhaskaran K, et al. CASCADE Collaboration. JAMA 2008; 300:51-9
La mortalidad en las personas infectadas por el VIH, en los países
industrializados, se ha reducido a niveles cercanos a la de la población
general, en la era de la terapia antirretroviral altamente activa.
37. Aspectos éticos
• Investigación clínica: riesgos de nuevas
estrategias, suspensión de protocolos,
controles con terapias subóptimas
• Aprobación de nuevos medicamentos y
recomendaciones prematuras
38. Pregunta # 5
¿ Cómo extender el beneficio
médico a TODAS las personas
infectadas con el VIH ?
39. Número acumulativo de personas con acceso libre a antirretrovirales en
México, según si se es o no derechohabiente a la seguridad social, por año.
42. Aspectos éticos - 1
• Alto costo relativo de los ARV en
México
• Énfasis y gastos exagerados en relación
a otras prioridades
• Promoción de la industria farmacéutica e
inducción de malas prácticas
• Asegurar el beneficio permanente de los
antirretrovirales
43. Aspectos éticos - 2
• Acceso universal improvisado
• Atención médica deficiente y mala
prescripción de ARV
• Mala adherencia y su efecto en costos
monetarios y en la salud pública: la
emergencia y diseminación de virus
resistentes a los medicamentos
44. El alto gasto para el control de
la epidemia: ¿es exagerado?
Pregunta # 6
45. SI
• El VIH/SIDA recibe relativamente demasiado $$
• Gasto creciente pero ineficiente
• El VIH/SIDA es solo el 5% de los DALY’s
• Menor carga de enfermedad que las infecciones
respiratorias, enf perinatales ó del corazón, muertes
infantiles
• Hay mas muertes por diabetes que por VIH/SIDA
46. Las intervenciones para el VIH/SIDA NO son
costo eficaces
el costo por DALY evitado es menor con otras
medidas como: vacunas, paludismo, accidentes
de tráfico, enfermedades de la niñez,
tuberculosis, planificación familiar ….
47. El VIH/SIDA:
• ¿una enfermedad excepcional?
• ¿una moda?
• en países con alta prevalencia, afecta mas a las clases
media y alta: ¿enfermedad clasista?
• a expensas de bajo financiamiento e infraestructura
de otros programas
• intervenciones desarticuladas del sistema de atención
en salud, global: sistemas de salud, no enfermedades.
• programas ineficientes: no cubre a todos,
improvisación, inexperiencia
48. NO
De hecho, el gasto para VIH/SIDA es
insuficiente
Es una crisis de salud pública por sus
potenciales efectos en el bienestar y
supervivencia de la humanidad
“la pandemia ha inflingido el mayor
retroceso en el desarrollo de ciertas
sociedades”
en el 2007, 12 millones necesitaron ARV
49. El VIH es un importante contribuyente de
enfermedades transmisibles, materno-
infantiles y nutricionales
En 2030 será el 3er mayor determinante de
DALYs, globalmente
Demanda una respuesta multisectorial
El costo de la inactividad en contra del
VIH/SIDA será enorme
Los altos costos actuales son consecuencia del
la pobre inversión previa.