sesion biliografica new england

1. Se
rv
ic
io
M AU
ed L
C
ic E
in
a
Paula Dios Díez
In
M. Interna. CAULE
t er
10. Diciembre 2012
na
La planchadora. Pablo Picasso. 1904

2. Se
rv
Introducción:
ic
io
La ablación por radiofrecuencia se ha demostrado eficaz
M AU
ed L
Peores resultados al establecerse la arritmia por
C
ic E
Cambios estructurales irreversibles: fibrosis auricular
in
a
In
t er
na
N Engl J Med 2012;367:1587-95

3. Se
rv
ic
Objetivo:
io
M AU
vs
ed L
C
ic E
in
a
Antiarrítmicos IC, III
In
ter
1º: Carga total de FA
2º: Tiempo libre de enfermedad
na
2º: Tiempo libre sin síntomas
N Engl J Med 2012;367:1587-95

4. Se
rv
Material y Métodos: 146 ablación
ic
io
294 pacientes randomizados
M AU
148 Antiarrítmicos III/IC
ed L
C
1. Exclusión: Previamente tratados, secundarismo, CI para ACO/
ic E
Antiarríticos, AI > 50mm
in
a
In
2. Seguimiento a los 3, 6, 12, 18, 24 meses con Holter 7 días.
t er
na
3. Análisis por intención de tratar
N Engl J Med 2012;367:1587-95

5. Se
rv
Resultados:
ic
io
Edad media 55-10años
M AU
ed L
Ablación: 1.6-0.7 procedimientos 13% Antiarrítimicos
C
ic E
Drogas. 1.26 fármacos(IC) 36% ablación
in
a
Mayores complicaciones graves en pacientes con ablación
In
t
Mortalidad: No diferencias
er
na
N Engl J Med 2012;367:1587-95

6. Se
rv
ic
Resultados:
io
M AU
ed L
A los 3,6,12 y 18 meses no diferencias (p= 0.1)
C
ic E
A los 24 meses < incidencia con ablación (p<0.007)
in
a
A los 24 meses más pacientes sin recidiva/sintomáticos
In
t
(p = 0.01)
er
na
N Engl J Med 2012;367:1587-95

7. N Engl J Med 2012;367:1587-95
na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

8. N Engl J Med 2012;367:1587-95
na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

9. Se
rv
Conclusiones:
ic
io
No diferencias significativas tras 2 años de seguimiento
M AU
ed L
C
ic E
Limitaciones:
in
a
1. Holter 7 días
In
t
2. Técnica de ablación no empleada actualmente
er
3. No extrapolar resultados
na
N Engl J Med 2012;367:1587-95

10. N Engl J Med 2012: 367;10
na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

11. Se
rv
Introducción:
ic
io
Tras primer episodio de TEV, mayor recurrencia sin ACO
M AU
ed L
Los ACO:
C
ic E
1. Disminuyen recurrencia
in
a
2. No disminuyen mortalidad
In
3. Aumentan sangrados
t er
na
N Engl J Med 2012;367:1979-87

12. N Engl J Med 2012;366:1959-67.
na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

13. Se
rv
ic
io
OBJETIVO PRIMARIO: RECURRENCIA
M AU
ed L
Objetivos secundarios:
C
ic E
- Eventos vasculares mayores
in
a
- Beneficio clínico neto
In
t er
El riesgo de trombosis arterial está aumentado en estos pacientes
na
N Engl J Med 2012;367:1979-87

14. Se
rv
ic
io
Material y métodos:
M AU
ed L
C
Ensayo doble ciego randomizado
ic E
822 pacientes tras completar ACO (6s-24m)
in
a
Primer episodio de ETEV sin etiología filiada
In
t
Ecografía previa randomización
er
na
AAS 100 mg durante 2 años mínimo
N Engl J Med 2012;367:1979-87

15. Se
rv
ic
Resultados:
io
M AU
Edad media de 54 a
ed L
54% varones
C
ic E
in
2% cáncer activo
a
In
t
Media de tratamiento: 27.2 meses
er
na
Media de seguimiento 37.2 meses

16. na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se
Resultados:

17. na
t er
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se
Mortalidad CV
ETVE
ACV
IAM

18. na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

19. na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

20. na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

21. Se
rv
ic
io
Conclusión:
M AU
ed L
Beneficios en prevención de ETVE y eventos CV
C
ic E
in
a
Limitaciones:
In
t
- Alta tasa de abandono/ cambio de tratamiento
er
- Diseñado para 3000 pacientes
na
- No despistaje de secundarismos
N Engl J Med 2012;367:1979-87

22. N Engl J Med 2012; 367;12
na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

23. Se
rv
ic
io
M AU
ed L
C
ic E
¿ La hipoglucemia está relacionada con la mortalidad en
in
pacientes críticos?
a
In
t
NICE-SUGAR y varios estudios observacionales
er
relacionan la hipoglucemia y el aumento de mortalidad
na
N Engl J Med 2012;367:1108-18

24. Se
rv
ic
Métodos: estricto
io
6026 pacientes de UCIs aleatorizados a control
M AU
convencional
ed L
C
OBJETIVO PRIMARIO: Mortalidad a los 90 días
ic E
in
OBJETIVO ACTUAL:
a
Relación hipoglucemias y mortalidad
In
a. Moderada (41-70 mg/dL)
t er
b. Severa (< 40mg/dL)
na
N Engl J Med 2012;367:1108-18

25. Se
rv
ic
Resultados:
io
M AU
ed L
Control Hipoglucemia Días de Hipoglucemia Días de
moderada
C
hipoglucemia severa hipoglucemia
ic E
in
a
Convencional 477 (15.8%) 1 15 (0.5%) 1
In
Estricto 2237 (74.2%) 4 208 (6.9%) 4
t er
Total 2714 (45%) 223 (3.7%)
na
N Engl J Med 2012;367:1108-18

26. N Engl J Med 2012;367:1108-18
na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

27. N Engl J Med 2012;367:1108-18
na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

28. Se
rv
Hipoglucemia y curso clínico:
ic
io
M AU
- Estancias mayores
ed L
C
ic E
- Más unidades de insulina
in
a
- Uso de nutrición parenteral
In
- Mayores ajustes de glucemia
t er
na
N Engl J Med 2012;367:1108-18

29. N Engl J Med 2012;367:1108-18
na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

30. Se
rv
La relación entre hipoglucemia y mortalidad no está
ic
influenciada por el control estricto o convencional
io
M AU
ed L
C
ic E
in
a
In
t er
na
N Engl J Med 2012;367:1108-18

31. Se
rv
La diabetes no se relaciona con la mortalidad por
ic
io
hipoglucemia
M AU
ed L
C
ic E
in
a
In
t er
na
N Engl J Med 2012;367:1108-18

32. Se
rv
Mayor asociación entre hipoglucemia y mortalidad en
ic
pacientes post-quirurgicos
io
M AU
ed L
C
ic E
in
a
In
t er
na
N Engl J Med 2012;367:1108-18

33. Se
rv
Aumento de mortalidad en pacientes con hipoglucemias
ic
durante más de 1 día
io
M AU
ed L
C
ic E
in
a
In
t er
na
N Engl J Med 2012;367:1108-18

34. Se
rv
Mayor mortalidad en pacientes con hipoglucemia, sin
ic
tratamiento previo con insulina
io
M AU
ed L
C
ic E
in
a
In
t er
na
N Engl J Med 2012;367:1108-18

35. N Engl J Med 2012;367:1108-18
na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

36. Se
rv
Discusión:
ic
io
1. Factores de riesgo similares a estudios previos
M AU
2. Mayor incidencia de hipoglucemia con control estricto, pero
ed L
no diferencias de mortalidad
C
ic E
3. El diseño del estudio no puede probar causalidad
in
a
Limitaciones:
In
t
Determinación intermitente de glucemia, con tiras
er
No determinación de hipoglucemias tras alta de UCI
na
N Engl J Med 2012;367:1108-18

37. Se
rv
ic
Relación causal posible
io
Disfunción autonómica
M AU
Hipoglucemia,
ed L
C
Alteración en la composición plasma ¿marcador de
ic E
severidad?
in
Activación de leucocitos
a
Vasoconstricción
In
t er
Mediadores de inflamación
na
Prolongación intervalo QT
N Engl J Med 2012;367:1108-18

38. Se
rv
ic
io
M AU
ed L
C
ic E
Introducción:
in
a
15-30% de PAAF indeterminada en nódulos tiroideos
In
t
La citología indeterminada es remitida a cirugía
er
La mayoría de los nódulos intervenidos son benignos
na
N Engl J Med 2012;367:705-15

39. Se
rv
ic
io
M AU
ed L
C
ic E
in
Entre el 60-70% de las neoplasias tiroideas tienen una
a
mutación conocida
In
Los marcadores empleados hasta ahora tienen
t er
sensibilidad y VPN limitado
na
Existen marcadores genéticos útiles en el diagnóstico
N Engl J Med 2012;367:705-15

40. Se
rv
ic
Métodos:
io
M AU
Estudio prospectivo multicéntrico doble ciego
ed L
C
3789 pacientes con 577 PAAF indeterminadas
ic E
in
Se realiza protocolo habitual, aparte estudio genético
a
Expresión genética de 265 nódulos indeterminados
In
t er
49% atypia
31% sospecha neoplasia folicular
na
21% sospecha malignidad
N Engl J Med 2012;367:705-15

41. Se
rv
ic
io
Resultados:
M AU
ed L
C
85/ 265 nódulos fueron malignos
ic E
in
El test genético identificó 78/85 nódulos malignos
a
In
t
Sensibilidad de 92 %
er
Especificidad del 52%
na
N Engl J Med 2012;367:705-15

42. Se
rv
ic
Discusión:
io
Probabilidad post-test de malignidad para atipia/ folicular,
M AU
similar a PAAF inicial benigna (VPN 95-94%)
ed L
C
Probabilidad post-test para malignidad menor
ic E
7 falsos negativos, en relación con baja expresión de genes y
in
volumen celular
a
In
Conclusiones:
t er
Considerar un manejo más conservador en función de los
na
resultados de los análisis genéticos
N Engl J Med 2012;367:705-15

43. N Engl J Med 2012; 367;9
na
ter
In
a
in
ic E
ed L
M AU
io C
ic
rv
Se

44. Se
rv
ic
io
M AU
ed L
C
ic E
in
a
In
t er
na
Picture of the week. BMJ. 10 November 2012 Vol 345

45. Se
rv
ic
io
M AU
ed L
C
ic E
in
a
In
t er
na
Picture of the week. BMJ. 8 December 2012 Vol 345