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                                           CENTRO GESTOR
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                                          Agencia Tributaria                                       JURISDICCIONAL EN LOS ÓRDENES CIVIL
                                          Teléfono: 901 33 55 33
                                          www.agenciatributaria.es
                                                                                                   Y CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
                                                                                                                                                                                                                                 696
           1. Identificación                                                                                                                                2. Devengo

           Espacio reservado para la etiqueta identificativa. Si no dispone de etiquetas, consigne los datos que se
                                                                                                                                                                                        O      A
           solicitan en este apartado y adjunte fotocopia del documento acreditativo del número de identificación fiscal (N.I.F.).                          Período ..........                            Ejercicio .....
             N.I.F.                                                       Teléfono

             Razón social


           Domicilio                                                                                                                                                                  696165872688 1
           Vía pública                                                                          Núm.           Esc.         Piso        Prta.


           Municipio                                                Provincia                                         C. Postal                                                  öóE1@ë@jxtÇ0õ
           3. Exenciones
           - Entidades sin fines lucrativos que hayan optado por el régimen fiscal especial de la Ley 49/2002, de 23 de diciembre, de Régimen Fiscal
             de las Entidades sin fines lucrativos y de los Incentivos Fiscales al Mecenazgo .................................................................................................. 01
           - Entidad total o parcialmente exenta en el Impuesto sobre Sociedades ................................................................................................................. 02
           - Sujetos pasivos que tengan la consideración de entidades de reducida dimensión de acuerdo con lo previsto en la normativa reguladora
             del Impuesto sobre Sociedades ................................................................................................................................................................................... 03

           4. Liquidación
           A. CANTIDAD FIJA EN FUNCIÓN DE LA CLASE DE PROCESO:
              ORDEN JURISDICCIONAL CIVIL:

                         04     Verbal ................................... 90 euros                              08               Concursal ................................................. 150 euros
                         05     Ordinario ............................... 150 euros                              09               Apelación ................................................. 300 euros
                         06     Monitorio/Cambiario ............. 90 euros                                       10               Casación y de infracc. Procesal .............. 600 euros
                         07     Títulos extrajudiciales .......... 150 euros
                  ORDEN JURISDICCIONAL CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO:

                         11     Abreviado ............................. 120 euros                                13               Apelación ................................................. 300 euros
                         12     Ordinario ............................... 210 euros                              14               Casación .................................................. 600 euros

                                                                                        Total cantidad fija ............................................................................. 15                                             00
           B. CANTIDAD VARIABLE:
                                                                                   16                                                                     x 0,5% = 17
                                   Base imponible de 0 a 1.000.000 .........
                                   Resto base imponible .......................... 18                                                                     x 0,25% = 19

                                                                                        Total cantidad variable .................................................................... 20
                                                                                                                                                                                                                  (máximo 6.000 euros)


           BONIFICACIONES. Utilización de medios telemáticos: ................................................................................................. 21
                                                                                        Resultado ( 15 + 20 - 21 ) ........................................................... 22
                                   A deducir   (exclusivamente en caso de declaración complementaria)
                                   Resultado de la anterior o anteriores declaraciones del mismo concepto .............................................................................................   23

                                                                                        Resultado de la autoliquidación ( 22 - 23 ) ............................... 24

           5. Declaración negativa                                                                                                      7. Espacio reservado para la Admón. de Justicia
                                    Declaración negativa ............                                                                   Identificación del órgano judicial: ......................................

           6. Declaración complementaria
                                                                                                                                        N.º de expediente: ..............................................
          Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior correspondiente al mismo
          concepto, indíquelo marcando con una "X" esta casilla.
                                                                                                                                        Tipo de proceso: .........................................................................
                                    Declaración complementaria ..
          En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo de la declaración
          anterior.                                                                                                                     Cuantía: ......................................................

          N.º de justificante
                                                                                                                                        Fecha de la interposición: .............................

           8. Fecha y firma                                                                                                             9. Ingreso
                                                                                                                                     Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta restringida
          Fecha ____________________________________________________                                                                 de la A.E.A.T.
                                     Firma del/de la interesado/a o de su representante
                                                                                                                                     Forma de pago:                            En efectivo                     E.C. Adeudo en cuenta


                                                                                                                                     Importe:                  I

                                                                                                                                                                       Código cuenta cliente (CCC)
                                                                                                                                                Entidad              Oficina          DC                     Núm. de cuenta
          Fdo.: __________________________________________________


                                                                                                                                                                    Ejemplar para la Administración Tributaria

Ver. 3.0/2008                                                                                                                                     Rellenar Formulario
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                                                                                                    TASA POR EL EJERCICIO DE LA POTESTAD                                                                                             Modelo
                                          Agencia Tributaria                                        JURISDICCIONAL EN LOS ÓRDENES CIVIL
                                          Teléfono: 901 33 55 33
                                          www.agenciatributaria.es
                                                                                                    Y CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
                                                                                                                                                                                                                                   696
           1. Identificación                                                                                                                                 2. Devengo

           Espacio reservado para la etiqueta identificativa. Si no dispone de etiquetas, consigne los datos que se solicitan
                                                                                                                                                                                         O      A
           en este apartado y adjunte fotocopia del documento acreditativo del número de identificación fiscal (N.I.F.).                                     Período ..........                            Ejercicio .....
            N.I.F.                                                         Teléfono

            Razón social


           Domicilio
                                                                                                                                                                                      696165872688 1
                                                                                                                                                                                 öóE1@ë@jxtÇ0õ
            Vía pública                                                                          Núm.           Esc.        Piso        Prta.

            Municipio                                                 Provincia                                        C. Postal




           3. Exenciones
           - Entidades sin fines lucrativos que hayan optado por el régimen fiscal especial de la Ley 49/2002, de 23 de diciembre, de Régimen Fiscal
             de las Entidades sin fines lucrativos y de los Incentivos Fiscales al Mecenazgo .................................................................................................. 01
           - Entidad total o parcialmente exenta en el Impuesto sobre Sociedades ................................................................................................................. 02
           - Sujetos pasivos que tengan la consideración de entidades de reducida dimensión de acuerdo con lo previsto en la normativa reguladora
             del Impuesto sobre Sociedades .................................................................................................................................................................................. 03

           4. Liquidación
           A. CANTIDAD FIJA EN FUNCIÓN DE LA CLASE DE PROCESO:
              ORDEN JURISDICCIONAL CIVIL:

                        04      Verbal ................................... 90 euros                              08           Concursal ................................................. 150 euros
                        05      Ordinario ............................... 150 euros                              09           Apelación ................................................. 300 euros
                        06      Monitorio/Cambiario ............. 90 euros                                       10           Casación y de infracc. Procesal .............. 600 euros
                        07      Títulos extrajudiciales .......... 150 euros
                 ORDEN JURISDICCIONAL CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO:

                        11      Abreviado ............................. 120 euros                                13           Apelación ................................................. 300 euros
                        12      Ordinario ............................... 210 euros                              14           Casación .................................................. 600 euros

                                                                                        Total cantidad fija ............................................................................ 15                                                00
           B. CANTIDAD VARIABLE:
                                                                                   16                                                                      x 0,5% = 17
                                   Base imponible de 0 a 1.000.000 .......
                                   Resto base imponible .......................... 18                                                                      x 0,25% = 19

                                                                                        Total cantidad variable ................................................................... 20
                                                                                                                                                                                                                    (máximo 6.000 euros)


           BONIFICACIONES. Utilización de medios telemáticos: ............................................................................................... 21
                                                                                        Resultado ( 15 + 20 - 21 ) .......................................................... 22
                                   A deducir   (exclusivamente en caso de declaración complementaria)
                                   Resultado de la anterior o anteriores declaraciones del mismo concepto ..............................................................................................   23

                                                                                        Resultado de la autoliquidación ( 22 - 23 ) .............................. 24

           5. Declaración negativa
                                    Declaración negativa ............

           6. Declaración complementaria
          Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior correspondiente al mismo
          concepto, indíquelo marcando con una "X" esta casilla.

                                    Declaración complementaria ..
          En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo de la declaración
          anterior.

          N.º de justificante


           8. Fecha y firma                                                                                                            9. Ingreso
                                                                                                                                   Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta
          Fecha ____________________________________________________                                                               restringida de la A.E.A.T.
                                     Firma del/de la interesado/a o de su representante
                                                                                                                                   Forma de pago:                              En efectivo                      E.C. Adeudo en cuenta


                                                                                                                                   Importe:                    I

                                                                                                                                                                       Código cuenta cliente (CCC)
                                                                                                                                                 Entidad             Oficina           DC                     Núm. de cuenta
          Fdo.: __________________________________________________


                                                                                                                                                                                                    Ejemplar para el interesado

Ver. 3.0/2008
CENTRO GESTOR
                                                                                                    TASA POR EL EJERCICIO DE LA POTESTAD                                                                                             Modelo
                                          Agencia Tributaria                                        JURISDICCIONAL EN LOS ÓRDENES CIVIL
                                          Teléfono: 901 33 55 33
                                          www.agenciatributaria.es
                                                                                                    Y CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
                                                                                                                                                                                                                                   696
           1. Identificación                                                                                                                                 2. Devengo

           Espacio reservado para la etiqueta identificativa. Si no dispone de etiquetas, consigne los datos que se solicitan
                                                                                                                                                                                         O      A
           en este apartado y adjunte fotocopia del documento acreditativo del número de identificación fiscal (N.I.F.).                                     Período ..........                            Ejercicio .....
            N.I.F.                                                         Teléfono

            Razón social


           Domicilio                                                                                                                                                                   696165872688 1
                                                                                                                                                                                  öóE1@ë@jxtÇ0õ
            Vía pública                                                                          Núm.           Esc.        Piso        Prta.

            Municipio                                                 Provincia                                        C. Postal




           3. Exenciones
           - Entidades sin fines lucrativos que hayan optado por el régimen fiscal especial de la Ley 49/2002, de 23 de diciembre, de Régimen Fiscal
             de las Entidades sin fines lucrativos y de los Incentivos Fiscales al Mecenazgo .................................................................................................. 01
           - Entidad total o parcialmente exenta en el Impuesto sobre Sociedades ................................................................................................................. 02
           - Sujetos pasivos que tengan la consideración de entidades de reducida dimensión de acuerdo con lo previsto en la normativa reguladora
             del Impuesto sobre Sociedades .................................................................................................................................................................................. 03

           4. Liquidación
           A. CANTIDAD FIJA EN FUNCIÓN DE LA CLASE DE PROCESO:
              ORDEN JURISDICCIONAL CIVIL:

                        04      Verbal ................................... 90 euros                              08           Concursal ................................................. 150 euros
                        05      Ordinario ............................... 150 euros                              09           Apelación ................................................. 300 euros
                        06      Monitorio/Cambiario ............. 90 euros                                       10           Casación y de infracc. Procesal .............. 600 euros
                        07      Títulos extrajudiciales .......... 150 euros
                 ORDEN JURISDICCIONAL CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO:

                        11      Abreviado ............................. 120 euros                                13           Apelación ................................................. 300 euros
                        12      Ordinario ............................... 210 euros                              14           Casación .................................................. 600 euros

                                                                                        Total cantidad fija ............................................................................ 15                                                00
           B. CANTIDAD VARIABLE:
                                                                                   16                                                                      x 0,5% = 17
                                   Base imponible de 0 a 1.000.000 .......
                                   Resto base imponible .......................... 18                                                                      x 0,25% = 19

                                                                                        Total cantidad variable ................................................................... 20
                                                                                                                                                                                                                    (máximo 6.000 euros)


           BONIFICACIONES. Utilización de medios telemáticos: ............................................................................................... 21
                                                                                        Resultado ( 15 + 20 - 21 ) .......................................................... 22
                                   A deducir   (exclusivamente en caso de declaración complementaria)
                                   Resultado de la anterior o anteriores declaraciones del mismo concepto ..............................................................................................   23

                                                                                        Resultado de la autoliquidación ( 22 - 23 ) .............................. 24

           5. Declaración negativa                                                                                                     7. Espacio reservado para la Admón. de Justicia
                                    Declaración negativa ............                                                                  Identificación del órgano judicial: .....................................

           6. Declaración complementaria
                                                                                                                                       N.º de expediente: ..............................................
          Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior correspondiente al mismo
          concepto, indíquelo marcando con una "X" esta casilla.
                                                                                                                                       Tipo de proceso: .........................................................................
                                    Declaración complementaria ..
          En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo de la declaración
          anterior.                                                                                                                    Cuantía: ......................................................

          N.º de justificante
                                                                                                                                       Fecha de la interposición: .............................

           8. Fecha y firma                                                                                                            9. Ingreso
                                                                                                                                   Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta
          Fecha ____________________________________________________                                                               restringida de la A.E.A.T.
                                     Firma del/de la interesado/a o de su representante
                                                                                                                                   Forma de pago:                              En efectivo                      E.C. Adeudo en cuenta


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                                          Teléfono: 901 33 55 33
                                          www.agenciatributaria.es
                                                                                              Y CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO
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           1. Identificación                                                                                                                     2. Devengo

           Espacio reservado para la etiqueta identificativa. Si no dispone de etiquetas, consigne los datos que se solicitan
                                                                                                                                                                           O     A
           en este apartado y adjunte fotocopia del documento acreditativo del número de identificación fiscal (N.I.F.).                         Período ..........                     Ejercicio .....
            N.I.F.                                                     Teléfono

            Razón social


           Domicilio                                                                                                                                                    696165872688 1
                                                                                                                                                                    öóE1@ë@jxtÇ0õ
            Vía pública                                                                    Núm.          Esc.        Piso     Prta.

            Municipio                                              Provincia                                    C. Postal




           3. Exenciones
           - Entidades sin fines lucrativos que hayan optado por el régimen fiscal especial de la Ley 49/2002, de 23 de diciembre, de Régimen Fiscal
             de las Entidades sin fines lucrativos y de los Incentivos Fiscales al Mecenazgo .................................................................................................. 01
           - Entidad total o parcialmente exenta en el Impuesto sobre Sociedades ................................................................................................................. 02
           - Sujetos pasivos que tengan la consideración de entidades de reducida dimensión de acuerdo con lo previsto en la normativa reguladora
             del Impuesto sobre Sociedades .................................................................................................................................................................................. 03

           4. Liquidación




           5. Declaración negativa
                                    Declaración negativa ............

           6. Declaración complementaria
          Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior correspondiente al mismo
          concepto, indíquelo marcando con una "X" esta casilla.

                                    Declaración complementaria ..
          En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo de la declaración
          anterior.

          N.º de justificante


           8. Fecha y firma                                                                                                  9. Ingreso
                                                                                                                            Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta
          Fecha ____________________________________________________                                                        restringida de la A.E.A.T.
                                     Firma del/de la interesado/a o de su representante
                                                                                                                            Forma de pago:                         En efectivo                  E.C. Adeudo en cuenta


                                                                                                                            Importe:                I

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          Fdo.: __________________________________________________


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  • 2. CENTRO GESTOR TASA POR EL EJERCICIO DE LA POTESTAD Modelo Agencia Tributaria JURISDICCIONAL EN LOS ÓRDENES CIVIL Teléfono: 901 33 55 33 www.agenciatributaria.es Y CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO 696 1. Identificación 2. Devengo Espacio reservado para la etiqueta identificativa. Si no dispone de etiquetas, consigne los datos que se solicitan O A en este apartado y adjunte fotocopia del documento acreditativo del número de identificación fiscal (N.I.F.). Período .......... Ejercicio ..... N.I.F. Teléfono Razón social Domicilio 696165872688 1 öóE1@ë@jxtÇ0õ Vía pública Núm. Esc. Piso Prta. Municipio Provincia C. Postal 3. Exenciones - Entidades sin fines lucrativos que hayan optado por el régimen fiscal especial de la Ley 49/2002, de 23 de diciembre, de Régimen Fiscal de las Entidades sin fines lucrativos y de los Incentivos Fiscales al Mecenazgo .................................................................................................. 01 - Entidad total o parcialmente exenta en el Impuesto sobre Sociedades ................................................................................................................. 02 - Sujetos pasivos que tengan la consideración de entidades de reducida dimensión de acuerdo con lo previsto en la normativa reguladora del Impuesto sobre Sociedades .................................................................................................................................................................................. 03 4. Liquidación A. CANTIDAD FIJA EN FUNCIÓN DE LA CLASE DE PROCESO: ORDEN JURISDICCIONAL CIVIL: 04 Verbal ................................... 90 euros 08 Concursal ................................................. 150 euros 05 Ordinario ............................... 150 euros 09 Apelación ................................................. 300 euros 06 Monitorio/Cambiario ............. 90 euros 10 Casación y de infracc. Procesal .............. 600 euros 07 Títulos extrajudiciales .......... 150 euros ORDEN JURISDICCIONAL CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO: 11 Abreviado ............................. 120 euros 13 Apelación ................................................. 300 euros 12 Ordinario ............................... 210 euros 14 Casación .................................................. 600 euros Total cantidad fija ............................................................................ 15 00 B. CANTIDAD VARIABLE: 16 x 0,5% = 17 Base imponible de 0 a 1.000.000 ....... Resto base imponible .......................... 18 x 0,25% = 19 Total cantidad variable ................................................................... 20 (máximo 6.000 euros) BONIFICACIONES. Utilización de medios telemáticos: ............................................................................................... 21 Resultado ( 15 + 20 - 21 ) .......................................................... 22 A deducir (exclusivamente en caso de declaración complementaria) Resultado de la anterior o anteriores declaraciones del mismo concepto .............................................................................................. 23 Resultado de la autoliquidación ( 22 - 23 ) .............................. 24 5. Declaración negativa Declaración negativa ............ 6. Declaración complementaria Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior correspondiente al mismo concepto, indíquelo marcando con una "X" esta casilla. Declaración complementaria .. En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo de la declaración anterior. N.º de justificante 8. Fecha y firma 9. Ingreso Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta Fecha ____________________________________________________ restringida de la A.E.A.T. Firma del/de la interesado/a o de su representante Forma de pago: En efectivo E.C. Adeudo en cuenta Importe: I Código cuenta cliente (CCC) Entidad Oficina DC Núm. de cuenta Fdo.: __________________________________________________ Ejemplar para el interesado Ver. 3.0/2008
  • 3. CENTRO GESTOR TASA POR EL EJERCICIO DE LA POTESTAD Modelo Agencia Tributaria JURISDICCIONAL EN LOS ÓRDENES CIVIL Teléfono: 901 33 55 33 www.agenciatributaria.es Y CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO 696 1. Identificación 2. Devengo Espacio reservado para la etiqueta identificativa. Si no dispone de etiquetas, consigne los datos que se solicitan O A en este apartado y adjunte fotocopia del documento acreditativo del número de identificación fiscal (N.I.F.). Período .......... Ejercicio ..... N.I.F. Teléfono Razón social Domicilio 696165872688 1 öóE1@ë@jxtÇ0õ Vía pública Núm. Esc. Piso Prta. Municipio Provincia C. Postal 3. Exenciones - Entidades sin fines lucrativos que hayan optado por el régimen fiscal especial de la Ley 49/2002, de 23 de diciembre, de Régimen Fiscal de las Entidades sin fines lucrativos y de los Incentivos Fiscales al Mecenazgo .................................................................................................. 01 - Entidad total o parcialmente exenta en el Impuesto sobre Sociedades ................................................................................................................. 02 - Sujetos pasivos que tengan la consideración de entidades de reducida dimensión de acuerdo con lo previsto en la normativa reguladora del Impuesto sobre Sociedades .................................................................................................................................................................................. 03 4. Liquidación A. CANTIDAD FIJA EN FUNCIÓN DE LA CLASE DE PROCESO: ORDEN JURISDICCIONAL CIVIL: 04 Verbal ................................... 90 euros 08 Concursal ................................................. 150 euros 05 Ordinario ............................... 150 euros 09 Apelación ................................................. 300 euros 06 Monitorio/Cambiario ............. 90 euros 10 Casación y de infracc. Procesal .............. 600 euros 07 Títulos extrajudiciales .......... 150 euros ORDEN JURISDICCIONAL CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO: 11 Abreviado ............................. 120 euros 13 Apelación ................................................. 300 euros 12 Ordinario ............................... 210 euros 14 Casación .................................................. 600 euros Total cantidad fija ............................................................................ 15 00 B. CANTIDAD VARIABLE: 16 x 0,5% = 17 Base imponible de 0 a 1.000.000 ....... Resto base imponible .......................... 18 x 0,25% = 19 Total cantidad variable ................................................................... 20 (máximo 6.000 euros) BONIFICACIONES. Utilización de medios telemáticos: ............................................................................................... 21 Resultado ( 15 + 20 - 21 ) .......................................................... 22 A deducir (exclusivamente en caso de declaración complementaria) Resultado de la anterior o anteriores declaraciones del mismo concepto .............................................................................................. 23 Resultado de la autoliquidación ( 22 - 23 ) .............................. 24 5. Declaración negativa 7. Espacio reservado para la Admón. de Justicia Declaración negativa ............ Identificación del órgano judicial: ..................................... 6. Declaración complementaria N.º de expediente: .............................................. Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior correspondiente al mismo concepto, indíquelo marcando con una "X" esta casilla. Tipo de proceso: ......................................................................... Declaración complementaria .. En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo de la declaración anterior. Cuantía: ...................................................... N.º de justificante Fecha de la interposición: ............................. 8. Fecha y firma 9. Ingreso Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta Fecha ____________________________________________________ restringida de la A.E.A.T. Firma del/de la interesado/a o de su representante Forma de pago: En efectivo E.C. Adeudo en cuenta Importe: I Código cuenta cliente (CCC) Entidad Oficina DC Núm. de cuenta Fdo.: __________________________________________________ Ejemplar para la Administración de Justicia Ver. 3.0/2008
  • 4. CENTRO GESTOR TASA POR EL EJERCICIO DE LA POTESTAD Modelo Agencia Tributaria JURISDICCIONAL EN LOS ÓRDENES CIVIL Teléfono: 901 33 55 33 www.agenciatributaria.es Y CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO 696 1. Identificación 2. Devengo Espacio reservado para la etiqueta identificativa. Si no dispone de etiquetas, consigne los datos que se solicitan O A en este apartado y adjunte fotocopia del documento acreditativo del número de identificación fiscal (N.I.F.). Período .......... Ejercicio ..... N.I.F. Teléfono Razón social Domicilio 696165872688 1 öóE1@ë@jxtÇ0õ Vía pública Núm. Esc. Piso Prta. Municipio Provincia C. Postal 3. Exenciones - Entidades sin fines lucrativos que hayan optado por el régimen fiscal especial de la Ley 49/2002, de 23 de diciembre, de Régimen Fiscal de las Entidades sin fines lucrativos y de los Incentivos Fiscales al Mecenazgo .................................................................................................. 01 - Entidad total o parcialmente exenta en el Impuesto sobre Sociedades ................................................................................................................. 02 - Sujetos pasivos que tengan la consideración de entidades de reducida dimensión de acuerdo con lo previsto en la normativa reguladora del Impuesto sobre Sociedades .................................................................................................................................................................................. 03 4. Liquidación 5. Declaración negativa Declaración negativa ............ 6. Declaración complementaria Si esta declaración es complementaria de otra declaración anterior correspondiente al mismo concepto, indíquelo marcando con una "X" esta casilla. Declaración complementaria .. En este caso, consigne a continuación el número de justificante identificativo de la declaración anterior. N.º de justificante 8. Fecha y firma 9. Ingreso Ingreso efectuado a favor del TESORO PÚBLICO cuenta Fecha ____________________________________________________ restringida de la A.E.A.T. Firma del/de la interesado/a o de su representante Forma de pago: En efectivo E.C. Adeudo en cuenta Importe: I Código cuenta cliente (CCC) Entidad Oficina DC Núm. de cuenta Fdo.: __________________________________________________ Ejemplar para la Entidad Colaboradora Ver. 3.0/2008