1. DATU PERTSONALAK/DATOS PERSONALES
IKASLEAREN DATUAK/ NOMBRE Y APELLIDOS del alumno:_____________________________________
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JAIOTZE DATA/FECHA DE NACIMIENTO: ____ __________ ADINA/EDAD: ________
D.N.I:_________________
TELEFONOAK/TELEFONOS: _____________ / ____________
AITAREN IZENA/NOMBRE DEL PADRE:________________
AMAREN IZENA/ NOMBRE DE LA MADRE:______________________
OSASUN GAIAK/CUESTIONES CLINICAS
BOROBILDU aukeratutakoa/(Redondee la respuesta que proceda)
 Alergiarik al du?/¿ Padece algún tipo de alergia? bai/si ez/no . Baiezkoa izanez gero, adierazi
tratamendua/En caso afirmativo, indique cuál es su tratamiento :
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 Medikamentu baten bateri alergiarik al dio?/¿Tiene alergia algún tipo de medicamento?
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Iharduera fisiko baten bat egiteko arazorik al du? Baiezkoa izanez gero, zein da
arrazoia? /¿Está exento de realizar algún tipo de actividad física y deportiva en la escuela por algún
motivo? bai/si ez/no .
Zein?/¿Cuál? _________________________________
Gaur egunean tratamendurik jarraitzen al du? /
¿Se encuentra actualmente en tratamiento? bai/ si ez/ no . Baiezkoa balitz, zein?/En caso
afirmativo, indique cual:
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 Odol taldea/Grupo sanguíneo: __________________________________________________
Janari baten bateri alergiarik al dio ?/ Es alérgico algún componente alimenticio:
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BESTE GAI BATZUK/OTRAS CUESTIONES
EZABATU aukeratutako aukera/(Tache la respuesta que proceda)
 Diabetikoa al da?/¿Es diabético? bai/ si ez /no
Insulinodependientea?/¿Insulinodependiente? bai/ si ez /no
 Epilepsiarik/ al du, edo izan du?¿Padece o ha padecido ataques epilépticos? bai/ si ez /no
 Bizkar arazorik al du? /¿Tiene algún problema de espalda? bai/ si ez /no
Zein/¿Cuál?? __________________________________________________________
 Koagulazio arazorik al du?/¿Tiene problemas de coagulación?(Ej. Hemofilia)
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 Giltzadura arazorik al du?/¿Ha tenido problemas de articulaciones? bai/si ez/no
Zein?/ ¿Cuál? ____________________________________________________________
 Dieta berezirik jarraitu behar du osasun arazoren bategaitik?/¿Necesita seguir una dieta
especial
por causa médica? bai/si ez/no
Zein?¿Cuál? ___________________________________________________________
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Hala izanez gero, osasun informea aurkeztu behar da/De ser afirmativo, adjuntar informe médico

2. Beste ohar batzuk/Otras observaciones que los padres o tutores consideren convenientes:
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Nire ardurapean aitortzen dut goiko datuak egia direla, eta nire seme/alaba baimentzen dut
eskolako aurtengo Urteko Planean barneratutako iharduera fisiko guztiak egin ahal izateko.
______________________n,2010- eko _____________aren ___________a.
Sinadura
Declaro que bajo mi responsabilidad que los datos consignados son ciertos, a
la vez que autorizo a mi hijo/a a
realizar todas las actividades físicas programadas para este curso escolar
incluidas en el plan anual de centro.
En:________________ a _____ de _______________2010.
Firma