CUESTIONARIO

1. DATOS PERSONALES DEL NIÑO/A
Nombre y apellidos: ______________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________________________________________
Lugar de nacimiento: _____________________________________________________
Nacionalidad: ___________________________________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________
¿Ha asistido a Escuela Infantil? Sí/ No. En el caso de que sí, responda:
 ¿Cuál es el nombre de ésta?__________________________________________
 ¿Durante cuánto tiempo ha asistido?___________________________________
 ¿Tuvo problemas de adaptación? Sí/No. En el caso de que sí, especifique
cuáles.___________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
En el caso de que no, responda: ¿Quién se ha encargado principalmente de su
cuidado hasta el momento de la escolarización? ____________________________
DATOS DE LA FAMILIA
Del padre/tutor:
 Nombre y apellidos: ________________________________________________
 Edad: ____________________________________________________________
 Nacionalidad: _____________________________________________________
 Domicilio: ________________________________________________________
 Estudios: _________________________________________________________
 Profesión: ________________________________________________________
 Correo electrónico:_________________________________________________
De la madre/tutora:
 Nombre y apellidos: ________________________________________________
 Edad: ____________________________________________________________
 Nacionalidad: _____________________________________________________
 Domicilio: ________________________________________________________

2.  Estudios: _________________________________________________________
 Profesión: ________________________________________________________
 Correo electrónico:_________________________________________________
Escriba 5 teléfonos y la persona a la que pertenece en orden de preferencia.
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
¿Tiene hermanos/as? Sí/No. En el caso de que sí, responda:
 ¿Cuántos? _______________________________________________________
 ¿Qué puesto ocupa? _______________________________________________
 ¿Tiene hermanos/as escolarizados en el centro? Sí/No. ¿En que
curso?___________________________________________________________
 ¿Sufre celos? _____________________________________________________
Personas conviven en el hogar familiar: ______________________________________
Personas que se pueden encargar de la recogida del niño o la niña:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
DATOS MÉDICOS
¿Cómo fue el embarazo?__________________________________________________
¿Cómo fue el parto?______________________________________________________
¿Es el niño/a prematuro?__________________________________________________
¿Ha padecido o padece alguna enfermedad?__________________________________
¿Ha padecido o padece alguna alergia o intolerancia?___________________________
¿Toma alguna medicación? ________________________________________________
¿Cuenta con todas las vacunas correspondientes a su edad?______________________

3. DATOS SOBRE SU AUTONOMÍA PERSONAL
¿Come de todo?_________________________________________________________
¿Come solo/a?__________________________________________________________
¿Usa chupete o biberón?__________________________________________________
¿Duerme sólo? Sí/No. Si la respuesta es no, ¿Con quién?_________________________
¿Cuántas horas duerme?_______________________ ¿Duerme siesta?_____________
¿Tiene pesadillas o miedos nocturnos?_______________________________________
¿Tiene fobias o miedos?___________________________________________________
¿Controla el pipí? Sí/No. ¿Desde cuándo?_____________________________________
¿Controla la caca? Sí/No. ¿Desde cuándo?____________________________________
¿Lo pide?____________________ ¿Va solo/a al baño?__________________________
¿Se viste y se desviste solo/a? ______________________________________________
DESARROLLO DEL LENGUAJE
¿A qué edad empezó a hablar? (años y meses) _________________________________
¿Habla con claridad?______________________________________________________
¿Comprende y ejecuta órdenes?____________________________________________
¿Hay alguna letra que no pronuncia?______ ¿Cuál?_____________________________
¿Pronuncia palabras trabadas como plátano o trabajo?__________________________
¿Hay en la familia antecedentes de problemas del lenguaje (tartamudeo,
mutismo…)?____________________________________________________________
¿Qué idioma hablan en casa?_______________________________________________
DESARROLLO PSICOMOTOR
¿A qué edad empezó a andar? (años y meses) _________________________________
¿Es diestro, zurdo o ambidiestro?___________________________________________

4. ¿Ha pintado con lápiz, cera, rotulador, tiza…?_________________________________
¿Presenta alguna dificultad en el movimiento?_____ ¿Cuál?______________________
¿Se cae mucho?__________________________________________________________
DESARROLLO SOCIO-EMOCIONAL
¿Se relaciona con otros niños y niñas?____ ¿Cómo es esta relación?________________
¿Se muestra dependiente de los adultos?_____________________________________
¿Se relaciona con los demás con facilidad o le cuesta?___________________________
¿Prefiere jugar solo/a?____________________________________________________
¿Comparte sus juguetes?__________________ ¿Los cuida?______________________
¿Qué juguetes son los que más le gustan?____________________________________
¿Dónde juega?__________________________________________________________
¿Es capaz de dirigir el juego?_______________________________________________
¿Ve la TV?_____ ¿Cuántas horas?___________________________________________
¿Utiliza videojuegos?____ ¿Cuántas horas?___________________________________
¿Utiliza libros o revistas?__________________________________________________
¿Pega sin causa?_________________________________________________________
¿Acepta un no por respuesta?______________________________________________
¿Tiene rebietas?_________________________________________________________
Describa haciendo uso de adjetivos la personalidad del niño o la niña:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
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Firmas:
En_________________ a _____ de______________________ del_________________.