1. ANAMNESIS ESPECTRO AUTISTA
FECHA:_____________ DATOS APORTADOS POR:____________________________
NOMBRE ENTREVISTADOR:_______________________________________________
1.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN.
Nombre:________________________________________ Sexo_______________
Fecha de Nacimiento___________________________________Edad___________________
Dirección___________________________________________________________________
Teléfono___________________________________________________________________
Establecimiento___________________________________Curso______________________
Escolaridad_________________________________________________________________
Con quien vive el niño________________________________________________________
__________________________________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR.
MADRE (vive si -no).
Nombre: ___________________________________________________________________
Edad: _________________________
Actividad:__________________________________________________________________
PADRE (vive si - no).
Nombre: ___________________________________________________________________
Edad: __________________________
Actividad: __________________________________________________________________
HERMANOS (si -no). Nª_________ Lugar que ocupa:_____________
Nombre Sexo Edad Ocupación
RELACIONES FAMILIARES:
Cómo es la relación entre los miembros de la familia (Ej. Tranquila, tensa,
etc)_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación padres-hijo?________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación padre-madre?_______________________________________________
___________________________________________________________________________

2. ¿Quién entrega las normas?_____________________________________________________
¿Existe disciplina en el hogar?___________________________________________________
¿Cómo se demuestran el cariño?_________________________________________________
¿Existen problemas para manejar la conducta del niño? ¿Qué conductas?_________________
___________________________________________________________________________
¿Considera que necesitan orientación profesional para resolver problemas emocionales,
conductuales del niño o de la familia?____________________________________________
___________________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA:
¿Cuál es el problema y cómo lo describe y define cada miembro de la familia?____________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
¿Desde cuándo está, cuando se presentó por primera vez?, evolución en el tiempo: _________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Qué soluciones han intentado?__________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Qué teorías explicativas tienen al respecto, por que se cree que sucede?_________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
¿Qué los ha llevado a consultar ahora, porqué ahora, quién los envía?___________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Cuáles son sus expectativas al consultar?_________________________________________
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2.- ANTECEDENTES PERSONALES.
a) HISTORIA PRENATAL:

3. Edad de la madre:_______________________Control Médico________________________
Preeclampsia – Eclampsia_________________Método Anticonceptivos________________
Vómitos – náuseas_____________________
Antecedentes como:
Síntomas de aborto_____________ Caídas – traumatismos___________________________
Ingestión de Fármacos: ___________________ Cuáles:__________________________
Ingestión de sustancias tóxicas (drogas) Cuáles:_____________________________________
Rubeóla__________________diabetes_________________Anemia_____________________
intoxicaciones______________Convulsiones________________Operaciones_____________
Irradiaciones ____________________Desnutrición__________________________________
Otros_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Trastornos emocionales y estado emocional de la madre en el embarazo: ( Ansiedad,
depresión, trastornos alimenticios de la madre,
etc)_________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Soluciones intentadas en caso de trastorno:
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Hijo deseado una vez informado el embarazo?
b) HISTORIA PERINATAL:
b.1.- Parto
Prematuro_____________post- maduro___________normal___________ lento___________
rápido___________fórceps______________inducido __________cesárea________________
placenta previa___________ sufrimiento fetal________________asfixia_________________
color: normal / azulado/ amarillo/ rojizo. aspiración de líquido amniótico:_______________
Otros problemas al nacer:
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b.2.- Recién nacido:
Meses de gestación:__________Peso:_______ Talla________
Prematuro: ________________De término:_____________

4. Permanencia en el hospital:____________________ Apgar:__________________
Antecedentes mórbidos: (Asfixia, convulsiones, hemorragias, parálisis, traumatismos,
ictericia,:____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
b.3.-Lactancia:
Inicio y termino de lactancia materna:_____________________________________________
Duración: __________________________________Succión___________________________
Alimentación artificial__________ Causas:________________________________________
c) HISTORIA POSTNATAL.
c.1.- Antecedentes mórbidos significativos :
Poliomielitis: ___________Meningitis:____________Convulsiones-Febriles______________
Epilepsia_______________Encefalitis______________Escarlatina_____________________
Varicela ( peste cristal)______________ Sarampión ___________Rubéola__________
Paperas______________ Tos convulsiva______________ Otitis_______________________
T.E.C ________________Ausencias___________ Asma bronquial________________
Lipotimia________________ Afecciones cardiovasculares (Precisar):___________________
Trastornos de la visión (Precisar) ________________________________________________
Trastornos de la audición (Precisar) ______________________________________________
Otras:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Exámenes neurológicos, psicológicos y médicos
Precisar: Nombre del especialista, fecha de diagnóstico y tratamientos
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________
c.3.- Alergias:
- Antibióticos: ____________________ Otros medicamentos (precisar)_____________
- Alimentos_____________________ Otros___________________

5. c.4.- Antecedentes actuales:
Estado de salud actual_________________________________________________________
¿Algún tratamiento?:__________________________________________________________
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Sigue tratamiento?:__________________________________________________________
__________________________________________________________________________
¿Cuál?:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
c.5.- Antecedentes significativos en areas del desarrollo:
1.- Psicomotor: Edad en que:
Fijó la cabeza____________ Se sentó__________Gateo____________Caminó___________
Se paró____________Se vistió solo_____________Controló esfinter___________________
Esfinter diurno_____________ Esfinter nocturno______________________
Actividad motora: normal ______/ hipercativo _______/ hipoactivo_________
Estereotipias motoras________________ Cuáles___________________________________
Reacciones de la familia y niño frente a las alteraciones
motoras_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Dificultades actuales__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2.-Lenguaje:
Gorgeo_________________Balbuceo_________________________Jerga_______________
Edad de primeras palabras____________________Palabras –frase______________________
Lenguaje contextualizado______________________________________________________
Dificultades actuales_________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Actitud de los padres ante dificultades____________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Alimentación – Hábitos- Sueño - Vigilia.

6. Hábitos alimenticios (horarios, cantidad de comida)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Trastornos alimenticios ( anorexia, vómitos, bulimia, conductas de
pica)________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Problemas con texturas de alimentos o momentos de
alimentación_________________________________________________________________
Se queja o presenta: Dolor de cabeza_________ Mareos__________ Vómitos____________
Estitiquez________Urticarias_________ Caída del pelo_______ Hipocondríaco___________
Manchas en la piel__________________Episodios de diarrea___________________
Hábitos control de esfínter:
Enuresis: Diurna ___________Nocturna_________ Ocasional_________ Periódica________
Encopresis: Diurna___________Nocturna_________Ocasional_______ Periódica________
Sueño: Tranquilo________________Alterado___________Con luz encendida___________
Terror nocturno______________ Duerme demasiado_______________Insomnio__________
Pesadillas___________________Despertar precoz_____________ Sonambulismo_________
Otros: ______________________________________________________________________
4.- Emocional - Social:
Ánimo adecuado____________ Viscosidad afectiva___________Negativista____________
Sociable___________Nervioso-irritable_______Dependiente__________Temeroso________
Cambios bruscos de ánimo___________________________ Agresiones_______________
Mitomanía______ Vagancia___________ Fobias______________Meticuloso____________
Temor a ridículo___________ Poca tolerancia a frustraciones_________________________
Tímido________________ Llora mucho______________ Aprensivo___________________
Onicofagia_____________ Tendencia a la fuga_______________ Destructivo____________
Obsesivo______________ Sensible_______________ Apático________________________
No se concentra_______________________ No quiere ir al colegio____________________
Se aisla________________ Fantasías excesivas______________
¿Obedece facilmente?_________________________________________________________
¿Cuida y ordena sus cosas?____________________________________________________
¿Comparte con los demás por su propia iniciativa?_________________________________
¿Tiene amigos?, tipo de relación________________________________________________

7. __________________________________________________________________________
¿Demuestra sus emociones y cómo?_____________________________________________
Si han habido dificultades ¿Cómo fueron resueltas?_________________________________
___________________________________________________________________________
d) ANTECEDENTES RELEVANTES DE ENFERMEDADES FAMILIARES
Epilepsia__________________________________________________________________
Alcoholismo_______________________________________________________________
Enfermedades neuropsiquiátricas_______________________________________________
Dificultades de lenguaje y habla________________________________________________
Dificultades para aprender a leer______________________________________________
Torpeza motora________________Otros______________________________________
ENTREVISTA A LOS PADRES

8. 1.- Establece contacto ocular con la madre, con las personas que le hablan y además
con los objetos con los cuales interactúa.
Sí______ No______
2.- Establece un tipo de respuesta a estímulos tales como: comida, juguetes
motivantes, expresiones de afecto.
Sí______ No______
¿Cuáles?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_______________________________________________________
3.- Mueve la cabeza cuando alguien le habla o en dirección al sonido.
Sí______ No______
4.- Usó sonidos vocálicos, consonánticos y luego la combinación de sílabas.
Sí______ No______
5.- Comprende órdenes simples. (cierra la puerta, dame, toma, etc.).
Sí______ No______
6.- ¿Cuándo emitió las primeras palabras con sentido? Después dejó de emitirlas de
este modo? ¿Cómo fue el proceso?
Sí______ No______
Observaciones
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________
7.- El niño señala y nombra objetos de interés de manera espontánea.

9. Sí______ No______
8.- Dice frases simples de dos palabras. Ej. mi zapato, mi papa.etc.
Sí______ No______
9.- Dice frases complejas de más de dos palabras.
Sí______ No______
10.- Se expresa con oraciones que contengan artículo - sustantivo - verbo y
conectores.
Sí______ No______
11.- Cuando el niño juega:
- Emite ruidos. Sí______ No______
- Acompaña el juego con vocalizaciones. Sí______ No______
- Realiza monólogos. Sí______ No______
- presenta ecolalias Sí______ No______
- juego imaginativo y funcional o apila, ordena, mira solamente los juguetes?
Sí______ No______
OBSERVACIONES
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