Alimentación infantil 2

CONCEPTOS ACTUALES EN
LA ALIMENTACIÓN INFANTIL

Dr. Pedro Gutiérrez Castrellón
Médico Pediatra-Urgenciólogo
Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas
Investigador Nacional Nivel I
Investigador Titular A (INSalud)
Secretario Académico del Programa de Maestría
y Doctorado en Ciencias Médicas sede Instituto Nacional
de Pediatría. UNAM
pedro63@prodigy.net.mx

Patrones de alimentación del lactante en
países en vías de desarrollo
• Menos del 50% de los niños continúan siendo alimentados
exclusivamente al seno materno para los 4 meses de edad
• La mediana global de alimentación al seno materno es de
5.5 meses
• Introducción temprana de alimentos con valor biológico
limitado (aceptados culturalmente)
• 85% de las madres no toman en cuenta las
recomendaciones actuales sobre practica optima de
alimentación
• Reflejo de patrones adaptativos relacionado con el entorno
social, cultural y económico
McDade T. W. & Worthman C. M. The weaning’s dilemma reconsidered: a biocultural analysis of breastfeeding
ecology. J. Dev. Behav. Pediatr 1998;19:286-299

Patrones de alimentación del
lactante
• Percepción subjetiva de una “Producción
insuficiente de leche”
• Necesidad de regresar tempranamente a trabajar
• Falta de apoyo social a programas de alimentación
optima
• Desecho del calostro por considerarse nocivo
(efecto laxante)
Sellen D. W. Suboptimal breast feeding practices: ethnographic approaches to building "Baby Friendly"
communities. Davis M. Hanson L. Isaacs C. Wright A. eds. Population Outcomes, Biological Mechanisms, and
Research Methods in the Study of Human Milk and Lactation 2001 Kluwer Academic/Plenum Publishers New York, NY.
Obermeyer C. M. & Castle S. Back to nature: historical and cross-cultural perspectives on barriers to optimal
breastfeeding. 1997 Med. Anthropol; 17:39-63

lactante
• Introducción temprana de agua o tizanas entre las
tetadas
• Utilización de alimentos con limitado valor biológico
debido a las restricciones del superávit familiar
• Reducción de la utilización de alimentos poco
aceptados en relación con las costumbres locales
(“la carne y leche son para el papá ya que el es el
sustento de la familia”; “los vegetales son solo
paisaje o son para alimento de los animales”)
Sellen D. W. Suboptimal breast feeding practices: ethnographic approaches to building "Baby Friendly"
communities. Davis M. Hanson L. Isaacs C. Wright A. eds. Population Outcomes, Biological Mechanisms, and
Research Methods in the Study of Human Milk and Lactation 2001 Kluwer Academic/Plenum Publishers New York, NY.
Obermeyer C. M. & Castle S. Back to nature: historical and cross-cultural perspectives on barriers to optimal
breastfeeding. 1997 Med. Anthropol; 17:39-63

lactante
• Ensayos clínicos controlados sobre eficacia de la ablactación
temprana (< 6 meses) vs. tardía (≥ 6 meses)
• Beneficios al binomio madre-hijo:
1. Reducción de la incidencia de enfermedades
[RR 0.7(0.4 a 0.8)]
2. Disminución de la exposición a factores de riesgo para
enfermedad alérgica [RR 0.5 (0.3 a 0.65)]
3. Incremento en el tiempo de lactancia materna
(12±2 vs. 7±1.5 meses, p .02)
4. Espaciamiento de los intervalos entre los
embarazos (2.3±0.4 vs. 1.2±0.1 meses, p 0.001)
Brown K. H., Dewey K. G. & Allen L. Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries:
A Review of Current Scientific Knowledge 1998 World Health Organization Geneva, Switzerland

Objetivos
• Conocer los patrones de alimentación del lactante
en México
• Describir los conceptos fundamentales sobre
nutrición óptima del lactante durante su primer
año de vida
• Señalar las fórmulas que pueden utilizarse como
sustitutos adecuados de la lactancia materna
• Discutir las diferencias nutrimentales y
antropométricas de los distintas modalidades de
alimentación en el lactante

CASO CLÍNICO
Masculino de 45 días de vida, con cuadro clínico
de dos semanas de evolución caracterizado por
distensión abdominal, acompañada de llanto intenso,
ruidos intestinales abundantes y meteorismo excesivo.
Según refiere la madre las manifestaciones se
exacerban durante la alimentación, motivo por el cual
suspendió la leche materna e inició por recomendación
familiar leche en polvo.

CASO CLÍNICO
De acuerdo con las manifestaciones clínicas
referidas ¿qué estudios iniciales le solicitaría
al niño?
1. Serie esofagogastroduodenal
2. pH-metría ambulatoria de 24 horas
3. IgE para proteínas de la leche
4. Amiba en fresco y leucocitos en moco fecal
5. No se solicitaría ningún examen

CASO CLÍNICO
De acuerdo con las manifestaciones clínicas
referidas, ¿cuál sería su diagnóstico?
1. Reflujo gastroesofágico
2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
3. Intolerancia a las proteínas de la leche
4. Intolerancia a la lactosa
5. Ninguno de los anteriores

CASO CLÍNICO
De acuerdo con su consideración diagnóstica,
¿cuál sería su recomendación terapéutica?
1. Iniciar un hidrolizado de proteínas
2. Iniciar una fórmula de soya
3. Efectuar ablactación temprana
4. Iniciar una fórmula libre en lactosa o con
baja cantidad de lactosa
5. Iniciar tempranamente una fórmula de
seguimiento

lactante en México
• POCOS ESTUDIOS CON SOLIDEZ METODOLOGICA
• Alta probabilidad de no inclusión al estructurar
revisiones sistemáticas y medicina basada en evidencia
• 1997: estudio transversal sobre lactancia materna,
ablactación y destete en comunidades rurales
• Objetivos: Prevalencia de alimentación con leche
materna, frecuencia de uso de leches industrializadas,
edad de ablactación y destete y factores de riesgo
asociados a la suspensión temprana de la alimentación
con leche materna, ablactación y destete temprano
Susan Vandale-Toney, Ph.D., Marta Elena Rivera-Pasquel, Lic. en Nutr., María de la Luz Kageyama-Escobar,
M.C., Laura Leticia Tirado-Gómez, M.C., Malaquías López-Cervantes, M.C., Ph.D. Lactancia materna, destete y
ablactación: una encuesta en comunidades rurales de México. Salud Publica Mex 1997;39:412-419

lactante en México
• 222 Comunidades rurales, divididas en 3 zonas geográficas
(norte, centro y sur)
• Entrevistas estructuras en cuestionarios validados y personal
entrenado a 5,409 familias con menores de un años
• Lactancia nula al seno materno: norte (21.4%), centro (7.6%)
y sur (5.3%), p (.001)
• Continuación de la lactancia hasta el tercer trimestre del año:
norte (35.6%), centro (67.6%) y sur (77.5%), )p .01)
• Mediana de ablactación: norte (4 meses), centro (5 meses),
sur (2 meses), (p NS).

lactante en México
• Factores de riesgo significativos para lactancia nula con leche
materna: paridad, nivel de escolaridad, falta de sostén
económico paterno
• Factores de riesgo significativos para destete temprano:
paridad, nivel de escolaridad, falta de sostén económico
paterno, ablactación temprana y presencia de un cuidador
distinto a la madre
• Factores de riesgo significativos para ablactación
temprana: Lactancia nula con leche materna, necesidad
de incluir al niño en la guardería y nivel de escolaridad

lactante en México
• Surge la necesidad de estructurar
programas maestros encaminados al
conocimiento con bases metodológicas
sólidas de los patrones de alimentación del
niño mexicano
• Colaboración a nivel Nacional
• Amplia difusión de los resultados obtenidos
y su contraste con los programas
recomendados por los organismos rectores

Lactancia materna
• Recomendada por la AAP, AMP, CMP como alimentación
exclusiva durante los primeros seis meses de la vida
• Continuar del 7o. al 12o. mes suplementada con alimentos
de alto valor biológico, enriquecidos con micronutrimentos
• Reducción de enfermedad diarreica, colonización intestinal
por patógenos bacterianos, enterocolitis necrosante, otitis
media aguda, IVA, IVU, diabetes, Crohn, asma, eczema
• Ventajas psicológicas y cognitivas a mediano y largo plazo
Robert T Hall MD. Pediatrics in Review 2000;21:191-200

Lactancia materna
• Componentes proteicos: 70% proteína del suero (α-
lactoalbúmina) y 30% caseína: fácil digestión y mejor
vaciamiento gástrico
• Altas concentraciones de taurina, menores de tirosina,
fenilalanina y metionina
• Lípidos (50% calorías): palmítico, oleico, linoléico y α-
linolénico, ácido araquidonico y docosahexaenoico
(PUFAS)
• Lactosa: principal carbohidrato, facilita proliferación de
flora bacteriana acidofila
• Inmunomoduladores: lactoferrina, lisozima,
inmunoglobulina A, oligosacáridos, nucleótidos y factores
de crecimiento epitelial

Lactancia materna
• Suplementación de hierro: 4 a 6 meses
(1 mg/kg/día)
• Vitamina D: 400UI/día a partir
de los 6 meses
• Suplementación con fluor: de los 6 meses
a 3 años si el agua contiene < 0.3 ppm

Lactancia materna
• Asociación entre alimentación exclusiva con leche materna
y patrón de crecimiento en población ≤ 6 meses y > 6
meses
• 185 lactantes de Xoxocotla, Morelos, aleatorizados a recibir
leche materna o leche industrializada
• Seguimiento del nacimiento a los 6 meses (periodo 1) y de
los 6 meses a una mediana de seguimiento de 20 meses
(periodo 2)
• En el periodo 1, los alimentados con leche materna
presentaron un mayor índice ponderal (0.07±0.03 unidades,
p 0.04).
• En el periodo 2, este mismo grupo ganó 530 ± 110 gr.
menos y creció 0.72 ± 0.29 cm. menos que el grupo control
(p 0.02)
Eckhardt CL, Rivera J, Adair LS, Martorell R. Full breast-feeding for at least four months has differential effects
on growth before and after six months of age among children in a Mexican community. J Nutr
2001;131:2304-9

Lactancia materna
• Ensayo clínico controlado, aleatorizado en
conglomerados
• Leche materna vs. leche industrializada
• Inclusión de recién nacidos con peso ≥ 2,500 gr. Al
nacimientos
• Seguimiento al mes, 2, 3, 6, 9 y 12 meses
• Medición de peso, talla y circunferencia cefálica
• Mediciones estandarizadas, cegadas e
independientes por observadores cegados a los
objetivos del estudio
• Analisis de intención a tratar en caso de perdidas
Kramer MS, Guo T, Platt RW, Shapiro S. Breastfeeding and infant growth: Biology or Bias ? Pediatrics 2002;110:343-347

Lactancia materna
Edad
(meses)
Leche
Industrializada
Leche
materna
Diferencia p
1 4,280 4,341 61 <.001
2 5,170 5,258 88 <.001
3 6,047 6,153 106 <.001
6 8,042 8,131 89 <.001
9 9,451 9,509 58 <.001
12 10,571 10,564 -7 .726
Cambios en el peso (gramos) a lo largo del estudio

Lactancia materna
Valor Z de peso/edad a lo largo del estudio
Leche Industrializada Leche materna

Lactancia materna
Edad
(meses)
Leche
Industrializada
Leche
materna
Diferencia p
1 54.63 54.79 0.16 .26
2 57.57 57.89 0.32 .03
3 60.63 61.13 0.50 .001
6 66.90 67.36 0.46 .002
9 71.62 71.93 0.31 .039
12 75.75 75.93 0.18 .726
Cambios en la talla (cm.) a lo largo del estudio

Lactancia materna
Valor Z de talla/edad a lo largo del estudio
Leche Industrializada Leche materna

FORMULAS LACTEAS
INDUSTRIALIZADAS

Alimentación con fórmulas
• Sustituto o complemento ante dificultades
para lactancia materna o insuficiencia de la
misma
• Lactante con intolerancia a la leche materna
(galactosemia, tirosinemia)
• Presencia de infecciones maternas
importantes con transmisión en la leche
materna (VIH, herpes, citomegalovirus)
• Uso de medicamentos capaces de
transmitirse a través de la leche materna

Alimentación con fórmulas
• Proteína predominante: β-lactoalbúmina
• Niveles séricos elevados de fenilalanina, treonína,
valína y metionína
• Ácidos grasos de cadena corta (aceite de coco),
LCPUFA (aceite de palma)
y poli-insaturados (soya, maíz y girasol)
• Lactosa: principal carbohidrato
• Adicionadas con la mayoría de los micronutrimentos
recomendados por la FDA (Acta para formulas
infantiles, 1985). Ricas en hierro
• Formulas de inicio, de seguimiento y enteras

Nuevos Componentes de las
Formulas Enterales
• L-Arginina
• Glutamina
• Taurina
• Nucleótidos
• Ácidos grasos poli-insaturados de
cadena larga (omega 3 y omega 6)
• Carnitina
• Factor de crecimiento transformante β
• Antioxidantes
• Prebióticos, probioticos
• Fluor
Sentongo T, Mascarenhas MR. Ped Clin North Am 2002;49:113-125

Formulas Enterales (L-Arginina)
• Aminoácido dibásico abundante en proteínas básicas
(histonas y protaminas)
• Incremento significativo de sus necesidades en
crecimiento y estrés metabólico
• Síntesis proteica, detoxificación (NH4), producción
oxido nítrico, precursor de glutamato y prolina,
estimulación de insulina y ILGF-1
• Capacidades inmunopotenciadoras (Celulas T)
• Dosis en adultos: 20g/día, en niños se desconoce

Formulas Enterales (Glutamina)
• Aminoácido esencial para síntesis proteica y de ácidos
nucleicos
• Participa en la gluconeogénesis, activación del
glutation y representa fuente energetica básica de
células con capacidad replicativa acelerada
• Mejor tolerancia a las formulas enterales (efecto trofico
enterocitario), reducción significativa de procesos
infecciosos y sepsis (recién nacidos de bajo peso)
• Dificultades técnicas: Poco soluble, altamente
termolábil, vida media muy reducida

Formulas Enterales (Taurina)
• Aminoácido sulfatado sintetizado por la cisteina
• Esencial para síntesis de ácidos biliares. Abundante en
el sistema nervioso central y retina
• Facilita el metabolismo del colesterol y la movilización
de lipoproteínas
• Su deficiencia genera trastornos retinianos y
neurológicos diversos
• Altamente recomendada para suplementación en
recién nacidos prematuros y de bajo peso

Formulas Enterales (Nucleotidos)
• Principales elementos estructurales del DNA y RNA
• Fuente de energía celular, componentes de coenzima
A, NAD+, FAD y NADP+.
• Necesidad muy elevada y constante de tejidos en
crecimiento constante y acelerado o durante procesos
de estrés metabólico
• Reducen significativamente la incidencia de eventos
diarreicos en lactantes, incrementan la reactogenicidad
a vacunas de capsulados (H. Influenzae), la
reactividad de células NK y la producción de
interleucina-2 e inmunoglobulina B

Acidos grasos poli-insaturados de cadena
larga (Ácidos Grasos ω-3 y ω-6)
• Ácidos grasos esenciales (Falta de síntesis de
novo)
• ω-6: Precursores del ácido araquidónico
(Componente de membranas celulares, precursor
de prostaglandinas y leucotrienos)
• ω-3 (Docosa-hexanoico): Función adecuada de
retina y SNC, disminución de la agregación
plaquetaria y la viscosidad sanguínea
• Efectos anti-inflamatorios potentes

larga (araquidonico y docosahexaenoico) y
crecimiento
Makrides M, Neumann M, Simmer K, Gibson R. Pediatrics 1999;104:468-475
Leche materna
Leche industrializada con placebo
Leche industrializada con DHA + AA
Leche industrializada con DHA
Niveles de AA
Niveles de DHA

crecimiento
Cambios en el peso a lo largo del estudio
Niños Niñas
Leche materna Leche industrializada

crecimiento
Cambios en la talla a lo largo del estudio
Niños Niñas
Leche materna Leche industrializada

neurodesarrollo
Willats P, Forsyth JS, DiModugno MK. Lancet 1998;352:688-691
Variable LCPUFA No-LCPUFA p
Puntaje de intencion
Problema total 14 (11.8 a 17.1) 11.5 (10.0 a 13.3) .03
Barrera 5.5 (4.3 a 6.0) 4.8 (3.5 a 5.8) .22
Vestido 5.0 (4.5 a 6.0) 4.5 (3.5 a 5.8) .15
Cubierta 4.3 (2.6 a 5.3) 2.5 (1.0 a 3.5) .03
Solución intencional
Entero 2.0 (0.5 a 3.0) 0.0 (0.0 a 2.0) .02
Barrera 4.0 (2.0 a 4.0) 3.0 (2.0 a 4.0) .33
Vestido 3.0 (2.0 a 4.0) 3.0 (1.0 a 4.0) .23
Cubierta 3.0 (1.5 a 3.5) 1.0 (0.0 a 2.0) .005

larga (araquidonico y docosahexaenoico) e
hipertensión arterial
Forsyth JS, Willats P, Agostoni C, Bissenden J. BMJ May 2003;326:1-5
Presión
arterial
(mm de Hg.)
LCPUFA
n=65
No-LCPUFA
n=71
Diferencias
x(IC95%)
p
Media 74.8 77.8 -3.0(-5.4 a -0.5 .02
Sistolica 57.3 60.9 -3.6(-6.5 a -0.6) .018
Diastolica 92.4 94.7 -2.3(-5.3 a 0.7) .132

Formulas Enterales (Fluor)
Rodrigo Mariño, Alberto Villa, Sonia Guerrero. Community Dent Oral Epid 2001;29:435-42
Codegua (Fluor +) La Punta (Fluor -)
Edad 1994 1999 p 1994 1999 p
(Años) (%) (%) (%) (%)
2 40.7 63.3 < .05 42.5 37.3 NS
3 33.3 53.1 < .05 38.9 31.7 NS
4 21.8 50.0 < .05 23.1 33.9 NS
5 3.8 27.4 < .05 16.4 16.1 NS
Niños libres de caries posterior a suplementación
de la leche con Fluor

Fórmulas espesadas y reflujo
gastroesofágico (RGE)
• RGE: movimiento del contenido del estómago
hacia el esófago
• Relativamente frecuente en prematuros y recién
nacidos
• Causa más frecuente: relajación inadecuada
del esfínter gastroesofágico inferior
• Prevalencia de RGE excesivo: 8
(estudios de ph-metría en población abierta)
Huang R-C Forbes DA. The Cochrane Library, Issue 1, 2003: Oxford

• Regurgitación sintomática aislada: hasta en
18% de recién nacidos y lactantes
• Reflujo patológico: insuficiente ingesta calórica,
pobre ganancia ponderal, esofagitis con sus
secuelas o aspiración traqueal
• pH-metría de 24 horas: herramienta diagnóstica
más sensible y específica

• Espesamiento de la dieta: uso por casi 50 años
para tratamiento del reflujo (arroz, goma de
frijol, celulosa, pectinas)
• Espesamiento igual a mayor peso de la
fórmula, mayor retención en el estómago
• Evidencia de vaciamiento gástrico retardado a
mayor densidad calórica (Minami 1984)

• Revisión sistemática
• Objetivo: demostrar si el espesamiento de la
dieta reduce los síntomas y signos de RGE, la
evidencia pH-métrica o la esofagitis (biopsia) en
recién nacidos
• Inclusión de todos los ensayos clínicos
controlados que utilizaron dietas espesadas
vs. placebo o sin tratamiento

• 837 reportes y una conferencia
• 15 potenciales publicaciones
• Exclusión de 5 debido a cartas u opiniones
de expertos sobre el tópico
• De los 10 restantes ninguno reunió los criterios
de inclusión de la revisión

Hasta el momento de la publicación no existe
evidencia de ensayos clínicos controlados bien
conducidos para apoyar o refutar la eficacia de las
fórmulas espesadas para el manejo del RGE en
recién nacidos. No se recomienda su utilización
hasta la realización de ensayos
metodológicamente bien estructurados

Fórmulas de soya y libres
de lactosa
• Representan 25% del mercado de fórmulas
lácteas
• Sobrepasada la incidencia real de intolerancia
a la lactosa o intolerancia a la proteína de la
leche
• Fitatos en ausencia de lactosa disminuye
la absorción de calcio
• No se ha demostrado mineralización ósea
inadecuada en niños

Fórmulas de soya
• Se encuentran adicionalmente libres de lactosa
• Indicadas principalmente ante deficiencia de
lactasa o galactosemia
• Utilizadas durante periodos cortos en niños con
diarrea
• Intolerancia a las proteínas de la leche de vaca
mediada por IgE

Fórmulas de soya
Bagder TM, Ronis MJJ, Hakkak R. Health consequences of early soy consumption. J Nutr 2002;132:559S-
565S
Dias post-administración de dimetil benzil antraceno
Incidencia(%)

Fórmulas de soya
565S
CAS Soya CAS Soya CAS Soya CAS Soya
ACEITE DMBA ACEITE DMBA
ADUADU
ADUADU
CYP1B1 CYP1A1
AhR ARNT

Fórmulas de soya
565S
CASEINA SOYA GENISTEINA CASEINA SOYA GENISTEINA

Fórmulas de soya
565S
Incidencia(%)
Dias post-administración de dimetil benzil antraceno

Fórmulas libres de lactosa
• Utilización y demanda cada vez mayor
• Uso frecuente en niños con cólico,
distensión abdominal, exceso de gases
y/o eventos diarreicos
• Mayor demanda en relación con impacto
epidemiológico

Hidrolizados de proteínas
• Intolerancia a la proteína intacta de la leche
• Uso de péptidos carentes de actividad inmunológica
• Adición de triglicéridos de cadena media
• Útiles en síndromes de malabsorción crónica
(fibrosis quística, síndrome de intestino corto,
síndromes colestásicos)
• La mayoría son libres de lactosa
(almidón de maíz, sacarosa)

Necesidades del prematuro y del
recién nacido de muy bajo peso
34 a 36 semanas de gestación,
2,000 a 2,500 g de peso
< 32 semanas, peso < 1,500 g
Demandas calóricas: ganancia ponderal
de 15g/día
Demandas proteicas: 3 a 4 g/Kg./día
Fórmulas con predominio de proteína
del suero
Klein CJ. Requerimentos nutrimentales de los prematuros y recién nacidos de muy bajo peso
al nacimiento. Am J Clin Nutr 2002;(Suppl):1395S-1550S

Necesidades del prematuro y del
recién nacido de muy bajo peso
• Lípidos: 50% de contenido energético
• Mezcla de triglicéridos de cadena media,
aceites vegetales (PUFA)
• Sin contenido de ácidos grasos de cadena
larga
• Carbohidratos: 40 a 50% del contenido
energético (la mitad con polímeros de
glucosa)

CASO CLÍNICO
Masculino de 6 meses de vida. Acude a consulta de
urgencias con cuadro clínico de 24 horas de evolución
caracterizado por broncoespasmo importante. Se inicia
nebulizaciones con beta-2 adrenérgico y esteroide con
lo que desaparece el broncoespasmo.
Al reinterrogatorio la madre refiere que este es el
quinto episodio de broncoespasmo y que
frecuentemente el niño presenta eventos diarreicos
con distensión abdominal y dolor tipo cólico durante
la alimentación. Llama la atención que el peso del niño
se encuentra en la percentila < 3

CASO CLÍNICO
De acuerdo con las manifestaciones clínicas referidas,
¿qué estudios específicos le solicitaría al niño?
1. Serie esofagogastroduodenal
2. pH-metría ambulatoria de 24 horas
3. IgE (Precipitinas) para proteínas de la leche
4. Amiba en fresco y leucocitos en moco fecal
5. No se solicitaría ningún examen

CASO CLÍNICO
De acuerdo con las manifestaciones clínicas referidas,
¿cuál sería su consideración diagnóstica?
1. Reflujo gastroesofágico
2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico
3. Alergia a las proteínas de la leche
4. Intolerancia a la lactosa
5. Ninguno de los anteriores

CASO CLÍNICO
De acuerdo con su consideración diagnóstica,
¿cuál sería su recomendación terapéutica?
1. Iniciar un hidrolizado de proteínas
2. Iniciar una fórmula de soya
3. Efectuar ablactación temprana
4. Iniciar una fórmula libre en lactosa o con baja
cantidad de lactosa
5. Iniciar tempranamente una fórmula de seguimiento

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