T6MVDisfunción estructural. Prolapso de órganos pélvicos.pptx

TEMA Nº DE MÓDULO Nº V
TÍTULO DE TEMA:
Disfunción estructural. Prolapso de
órganos pélvicos
I MASTER UNIVERSITARIO PROPIO
EN SUELO PÉLVICO
Docente: Dra. Elisa López-Herrero Pérez

Elisa López-Herrero Pérez.
Disfunción Estructural. Prolapso de órganos
pélvicos.
Módulo V. Obstetricia y Ginecología.
Título del programa: I MASTER UNIVERSITARIO
PROPIO EN SUELO PÉLVICO
ÍNDICE
2
INTRODUCCIÓN
La disfunción del suelo pélvico (DSP) incluye un amplio abanico de
alteraciones tanto anatómicas como funcionales siendo las más frecuentes la
incontinencia urinaria (IU), prolapso de órganos pélvicos (POP) y la
incontinencia fecal (IF) presentándose en muchas ocasiones de forma
combinada.
El prolapso genital es una patología cuya prevalencia es difícil de establecer
porque muchos son asintomáticos, pero supone un 30% de la cirugía
ginecológica.
El adecuado conocimiento de su etiopatogenia permitirá establecer medidas
preventivas. El correcto diagnóstico clínico es imprescindible para los óptimos
resultados quirúrgicos.
Objetivos
- Mostrar la definición de prolapso e identificar factores de riesgo
- Aprender a diagnosticar y clasificar el prolapso
- Conocer opciones terapéuticas individualizadas a cada caso
Contenidos
CONCEPTO
El prolapso genital es el descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos,
a través de la vagina y en dirección a la vulva, que se produce como
consecuencia del fallo de sus elementos de suspensión y sustentación
El prolapso puede considerarse como una hernia visceral a través del punto
débil del piso pelviano que representa el hiato urogenital.
MECANISMO DE PROLAPSO GENITAL
El principio etiopatogénico del prolapso es la debilidad o ineficacia del
diafragma pélvico que es incapaz de contrarrestar la presión intraabdominal.
Como consecuencia, la placa del elevador se verticaliza y el hiato urogenital
aumenta de tamaño, sobre todo durante los esfuerzos, de este modo la

pélvicos.
presión intraabdominal incide directamente en la cavidad de baja presión que
representa el hiato abierto.
En esta situación, la presión intraabdominal “empuja” a las vísceras que
descienden a través de la vagina sin resistencia.
El compartimento anterior de la vagina es el que más presión sufre, por eso
es el más frecuente.
Ante la debilidad muscular el soporte de los órganos queda a expensas de los
ligamentos uterosacros-cardinal que sufren un estiramiento progresivo y
terminan claudicando apareciendo el prolapso del compartimento apical y
empeoramiento del prolapso del compartimento anterior.
El prolapso del compartimento posterior puede estar más en relación con
lesiones de membrana perineal y la discontinuidad de la fascia vaginal
posterior con el cuerpo perineal.
IMPORTANTE
Posiblemente la lesión muscular es el factor más importante en la génesis del
prolapso (sobre todo en el prolapso anterior y apical) y la alteración de las
características tensionales del tejido conjuntivo actúe como coadyuvante. El
resultado es la incapacidad para contrarrestar la presión intraabdominal.
ETIOLOGÍA
La etiología es multifactorial.
Se describen:
I- Factores predisponentes. Son factores constitucionales o
congénitos:
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pélvicos.
- Anomalías cuantitativas y cualitativas del colágeno. En este sentido, el
síndrome de Ehler-Danlos se considera un factor predisponente del prolapso
genitourinario. Las mujeres menores de 35 años con prolapso genitourinario
presentan alteraciones del tejido conjuntivo en el 7,4% de los casos. El
síndrome de Marfan que cursa con hiperlaxitud ligamentaria también se ha
relacionado con predisposición de prolapso.
- Anomalías estructurales de la estática lumbosacra.
II- Factores favorecedores adquiridos y traumáticos del suelo
pélvico. El embarazo y el parto vaginal los principales factores causales.
- Gestación. Se acompaña de una hiperlaxitud conjuntiva. Se observa una
hiperlordosis lumbar por relajación de los ligamentos vertebrales y una cierta
movilidad de las articulaciones sacroilíacas y una anteversión de la pelvis.
También existe una relajación de los músculos de la pared abdominal, con
una adaptabilidad creciente al volumen uterino. La evolución creciente del
útero provoca, por una parte, un aumento considerable del peso de las
vísceras pélvicas y, por otra, un desplazamiento uterino hacia delante, cuya
consecuencia es la aparición de una presión orientada no hacia la región
anococcígea, sino hacia el hiato urogenital.
- Parto vaginal. La paridad es el factor de riesgo más importante de
prolapso. La relación entre el parto por vía vaginal y el riesgo de prolapso es
estrecha y está bien establecida, con un riesgo relativo entre 4 y 10. El
músculo elevador del ano (sobre todo su fascículo puborrectal) tiene una
importancia funcional particular y está particularmente expuesto a tensiones
durante el descenso de la cabeza fetal en el parto vaginal. En el momento de
la expulsión, se producen modificaciones de la estática perineal debido al pujo
abdominal y a la progresión del feto. Estos distintos traumatismos dan lugar a
lesiones musculoaponeuróticas y neurológicas por elongación de pudendo
Estas lesiones del elevador en el momento del parto serían en la mayoría de
los casos lo que Dietz denomina «avulsiones» del músculo elevador del ano,
durante las cuales el músculo se desprende de su inserción al nivel de la
rama inferior del pubis y del arco tendinoso del elevador del ano. Se trata de
una lesión localizada en la interfase entre hueso y músculo y no de una lesión
del propio músculo y cuya consecuencia es la retracción del músculo al nivel
pararrectal. En definitiva, la fase del expulsivo del parto vaginal supone un
trauma obstétrico.
La prevalencia de las lesiones del elevador del ano varía del 15 al 30% de las
pacientes que han tenido un parto por vía vaginal
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pélvicos.
III – Factores agravantes o de deterioro.
- Las anomalías del tejido conectivo. El tejido conjuntivo contiene elastina,
colágeno y matríx extracelular de glicoproteínas que envuelven estas fibras
uniéndolas en una red viscoelástica. Ante agresiones sufre un proceso
de remodelado con disminución en la cantidad total de colágeno y cambios en
el tipo de colágeno (aumento tipo I y III) y cambios en la matriz extracelular
(presencia de tenascina) siendo difícil la reparación de las uniones entre fibras
lo que conduce a una pérdida de resistencia del tejido. La elastina juega un
papel fundamental en la integridad de los ligamentos. La formación de fibras
de elastina y su regulación genética es desconocida.
- Envejecimiento: La denervación secundaria al envejecimiento se
relaciona con la laxitud y debilidad muscular general. También contribuye a
síntomas irritativos vesicales. Se ha demostrado una degradación del
colágeno con el envejecimiento.
- Menopausia o déficit hormonal. La depleción estrogénica se ha
relacionado con alteración en el contenido de colágeno en hueso, piel,
cartílagos y discos intervertebrales donde el déficit hormonal implica
descenso de colágeno (pérdida de 2.1% /año postmenopausia) En el suelo
pélvico esta relación es más difícil desligarlo del factor edad. Existe también
una modulación hormonal en la cantidad de tejido muscular liso vaginal con
descenso de la expresión genética de proteínas contráctiles del musculo liso
tras la menopausia.
- Enfermedades crónicas que aumentan las presiones abdominales, como
la tos (tabaquismo, asma) y el estreñimiento crónico con esfuerzos
defecatorios.
- Algunas actividades deportivas (sobre todo los deportes de alto
impacto, como, el salto, la cama elástica, etc.) también son
perjudiciales para el piso pélvico.
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IMPORTANTE
Se ha demostrado una predisposición individual al prolapso.
La paridad es el principal factor etiológico existiendo grandes variaciones
individuales en lo que respecta a la resistencia y recuperación de los tejidos
pélvicos.

pélvicos.
La denervación y degradación del colágeno secundarios al envejecimiento y
acentuados por la depleción estrogénica de la menopausia justifican la mayor
prevalencia de prolapso a partir de la quinta-sexta década de la vida..
CLINICA
Los síntomas varían mucho según grado de POP, tipo de POP y
características de la paciente y suelen disminuir con el decúbito o reposo y
aumentar con la bipedestación y esfuerzos.
El POP puede manifestarse con un único síntoma, que es notar un “bulto en
los genitales” que afecta a cerca del 100% de las pacientes, cuando el
prolapso sobrepasa el himen.
También pueden aparecer síntomas funcionales urinarios y/o defecatorios
más o menos específicos que se relacionan con el tipo y grado de POP.
- Síntomas locales: sensación de bulto; pesadez o molestias en bajo
ventre; sangrado por el decúbito del cérvix uterino exteriorizado.
- Síntomas urinarios: Incontinencia urinaria; Urgencia y frecuencia
miccional aumentada; disficultad en la micción.
- Sintomas anorectales: estreñimiento; sensación de evacuación
incompleta; incontinencia anal
- Síntomas sexuales: dispareunia; disficultad mecánica para realizar
coito; impacto psicológico en la imagen corporal.
En los casos de POP avanzados, la IU de esfuerzo puede ocultarse por la
comprensión que el POP ejerce sobre la uretra o por el acodamiento de la
misma y que se pone de manifiesto al reducir el prolapso, es lo que se
denomina IU de esfuerzo oculta.
Cuando esta situación se acentúa puede ocasionar una obstrucción y una
disfunción de vaciado, pudiendo ser habitual la asociación de infecciones de
orina de repetición por orinas residuales y, en situaciones extremas,
comportarse como una uropatía obstructiva con afectación del tracto urinario
superior.
El único síntoma defecatorio que se correlaciona frecuentemente con el POP
del compartimento vaginal posterior es la necesidad de presionar la vagina o
el periné para defecar. La relación causa-efecto del prolapso posterior y
estreñimiento o esfuerzo defecatorio es difícil de establecer.
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pélvicos.
También debemos preguntar sobre las relaciones sexuales, no solo porque el
prolapso favorece la aparición de algunos síntomas sino también porque
pueden condicionar nuestra técnica quirúrgica.
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IMPORTANTE
La evaluación de una paciente con POP requiere la revisión completa de
todos estos síntomas así como de su repercusión en la calidad de vida con
una adecuada y rigurosa anamnesis y cuestionarios específicos
DIAGNOSTICO y CLASIFICACIÓN
El diagnóstico es fundamentalmente clínico mediante una anamnesis y
exploración clínica.
Para una correcta exploración del POP la vejiga debe estar vacía y el recto
también, si es posible.
La exploración debe objetivar el síntoma relatado por la paciente e identificar
y localizar la lesión o defecto.
Se debe explorar en posición de semilitotomía, con la mujer semisentada,
realizando la maniobra de Valsalva. La paciente debe confirmar el grado de
percepción del POP. Se deben explorar todos los compartimentos: anterior,
medio y posterior. Utilizando valvas o un espéculo desarticulado se rechaza la
pared vaginal contraria a la que se va a explorar.
La exploración se debe repetir de pié para confirmar el grado de descenso
que refiere la paciente.
Se debe utilizar una terminología estandarizada para la definición e
identificación del prolapso.
Clasificación anatómica o según tipo de POP
I- Prolapso del compartimento anterior o cistocele.
En función de la localización del defecto se diferencian 4 tipos de defectos
1. Defecto central o de la línea media. Lesión fascial de la pared vaginal
anterior manteniéndose intactos los anclajes de la fascia endopélvica al
arco tendíneo. Mecanismo es por elongación o por lesión.
2. Defecto lateral o paravaginal: se manifiesta por descenso lateral de la
pared anterior. Se debe a la pérdida en la unión lateral de la fascia al
arco tendíneo.
3. Defecto transversal por pérdida de la unión de la fascia vaginal anterior
con el anillo cervical.

pélvicos.
4. Defecto mixto. Se combinan varios tipos de defectos.
Valoración de la pared vaginal anterior con la valva apoyada en pared posterior. Analizar los surcos
laterales que indican la unión lateral al arco tendíneo
Transversal Apical/paravaginal Central
Se observa defecto lateral derecho
II- Prolapso del compartimento apical
Existe una pérdida del soporte a nivel apical o Nivel I de DeLancey por
elongación o rotura de los uterosacros
Puede presentarse:
- Prolapso de útero.
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pélvicos.
- Prolapso de cúpula vaginal: en mujer con previa histerectomía y en la
que, posiblemente, no se ha realizado suspensión profiláctica a útero
sacros del ápex vaginal durante la cirugía
III- Prolapso del compartimento posterior
Defecto de la pared vaginal posterior. Seegún el nivel del defecto puede
presentarse como rectocele bajo (Nivel II –III) lesión en la fascia y/o en la
unión de ésta con cuerpo perineal. La lesión apical o cerca del anillo puede
provocar la herniación de asas intestinales o enterocele.
Pared vaginal posterior
Rectocele bajo Valva rechazando la pared anterior Enterocele
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pélvicos.
Clasificación cuantitativa o grado de descenso
Las dos principales clasificaciones que se utilizan son la de Baden y
Walker 41
y la clasificación Pelvic Organ Prolapse Quantification
System (POP-Q)
a- La clasificación de Baden y Walker (half-way system)
Fué una de las primeras que se describió, aunque sigue siendo muy utilizada
por los cirujanos en la práctica corriente. En ella se tienen en cuenta los tres
niveles principales (cistocele, histeroptosis, rectocele/colpocele) y dos
referencias anatómicas: el punto medio de la vagina y el himen. Es simple y
reproducible:
•Grado 0: ausencia de prolapso
•Grado 1: prolapso limitado (mitad superior de la vagina por encima de las
espinas ciáticas
•Grado 2: prolapso más importante, pero que permanece intravaginal llega a
himen.
•Grado 3: prolapso exteriorizado, que sobrepasa el himen
•Grado 4: eversión vaginal completa.
Es una clasificación muy utilizada en la práctica clínica pero bastante
imprecisa
b- La clasificación POP-Q
Para conocer los resultados de las diferentes estrategias terapéuticas como
la cirugía es necesario utilizar una nomenclatura homogénea en la definición
del tipo y grado de POP.
La clasificación POP-Q fue definida en 1996 para estandarizar la exploración
clínica.
Esta clasificación tiene en cuenta seis puntos perineovaginales, tres
distancias y una sola referencia anatómica: el himen.
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pélvicos.
Los seis puntos intravaginales son medidos durante el esfuerzo de pujo
máximo y en centímetros respecto al himen.
Los valores proximales al himen (intravaginal) son positivos (+) y los valores
distales al himen son negativos (-).
Por definición, en una situación normal los puntos Aa y Ap están a -3 cm.
Las tres distancias son medidas en reposo y en centímetros.
Para facilitar el uso de esta clasificación, algunos autores han propuesto
realizar una POP-Q simplificada, utilizando sólo los cuatro puntos principales
(Ba, C, D y Bp)
11

pélvicos.
Según las medidas se establece el estadío del prolapso.
- Grado II: el punto más declive se sitúa entre -1 y +1cm del himen
- Grado III: el punto más declive se sitúa a más de +1cm del himen pero
no representa la eversión total
- Grado IV: Eversión completa de la vagina o prolapso uterino completo
Esta técnica es más precisa pero requiere más tiempo y por esta razón suele
relegarse a estudios clínicos.
Relación de los diferentes métodos de medición
Tacto rectovaginal
Permite identificar el defecto perineal y distinguir un rectocele alto de un
enterocele
Defecto perineal Enterocele
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pélvicos.
Valoración muscular
Valoración de la integridad y simetría de MEA mediante la escala de Oxford y
con la propuesta de la ICS-IUGA de la normalidad muscular en la contracción
y relajación: MSP (músculo del suelo pélvico) hipertónico; MSP hipotónico; y
MSP acontráctil.
Es necesario no sólo para valorar la funcionalidad sino también para diseño
personalizado de terapia física.
Escala Oxford:
0= Ausencia total de contracción
1= Contracción muy débil, fluctuante
2= Débil con incremento de tensión
3= Moderada, contracción evidente, cede con oposición
4= Buena, mantiene la tensión con resistencia moderada
5= Fuerte, mantiene la tensión con fuerte oposición
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IMPORTANTE
Exploración debe ser completa y estandarizada. Incluirá los defectos de
soporte, la objetivación de las disfunciones asociadas y la valoración de la
funcionalidad muscular
TRATAMIENTO
La elección del tipo de tratamiento dependerá de la clínica y grado de
afectación de la calidad de vida de la paciente y preferencias de la paciente.
TRATAMIENTO MÉDICO CONSERVADOR
Una vez diagnosticado un prolapso se puede optar por medidas
conservadoras cuando el proceso no afecte a la calidad de vida, no produzca
clínica, esté contraindicada la cirugía o cuando sea deseo de la paciente
(grado de recomendación C).
El tratamiento conservador comprende los siguientes pasos:
- Eliminar o minimizar los factores de riesgo.
- Intervención sobre el estilo de vida. Evitar sobrepeso y trabajos
pesados.

pélvicos.
- Ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico: se ha demostrado mejoría
sintomática en mujeres con POP leves moderados (II) aunque no
modifican el grado de prolapso, mejoran la calidad de vida (grado de
recomendación B). Requiere alta motivación de la paciente
- Pesarios (grado de recomendación B). Consiguen mejoría sintomática
al reponer el prolapso, previenen el empeoramiento e incluso en
grados pequeños pueden disminuir (nivel de evidencia 4). Suelen ser
de silicona y existen muchos tipos pero el más utilizado es el de anillo.
Pueden utilizarse de forma definitivo o bien temporalmente mientras se
espera la cirugía. También puede utilizarse como estrategia para
valorar qué se puede esperar de la cirugía y para poner de manifiesto
síntomas como la IU oculta. No existe consenso acerca del intervalo de
tiempo para cambios ni cuidados. En general se suele asociar a
tratamiento estrogénico local y antisépticos. En cuanto al tamaño se
debe colocar el de menor tamaño que sea bien tolerado y no se caiga.
-
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
La indicación del tratamiento quirúrgico es el prolapso sintomático para
recuperar la funcionalidad y mejorar así la calidad de vida de la paciente. La
mayoría de los prolapsos son sintomáticos cuando sobrepasan introito.
Indicaciones absolutas de cirugía son:
- Uropatía obstructiva
- Incarceración del prolapso
El objetivo del tratamiento quirúrgico es:
1- Mejoría sintomática. Esto incluye un resultado objetivo o anatómico
(eliminar el bulto genital) y un resultado subjetivo (percibido por la
paciente).
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pélvicos.
2 Mantener y/o recuperar la funcionalidad tratando disfunciones
asociadas como incontinencia urinaria y/o fecal.
3 Conservar y/o restaurar la función coital.
4 Resultados definitivos aplicando medidas para prevenir recurrencias
del síntoma de prolapso y la aparición de nuevas disfunciones.
Elección del procedimiento quirúrgico.
Existen múltiples procedimientos y técnicas quirúrgicas con diferentes vías de
abordaje (vaginal VS abdominal), con o sin histerectomía y con o sin material
protésico.
La elección del tipo de procedimiento debe ser individualizado teniendo en
cuenta
- Características físicas de la paciente: edad, comorbilidad, sexualidad,
tipo y grado de prolapso, deseo genésico…
- Expectativas de la paciente. Es importante conocer qué espera y desea
la paciente de la cirugía.
- Experiencia del cirujano. Es necesario un profundo conocimiento
anatómico de la región a tratar en una cirugía muchas veces “a ciegas”
como es la cirugía vaginal y una visión funcional del suelo pélvico como
un TODO dinámico.
Los procedimientos quirúrgicos pueden ser:
1 Obliterantes. Son procedimientos que persiguen el cierre del hiato
urogenital o vaginal. La colpocleisis y la intervención de Le Fort. Las
posibles indicaciones son mujeres de edad avanzada, con aceptación
de la consecutiva incapacidad para mantener relaciones sexuales
coitales, con importantes prolapsos o recidivas en las que se prevea un
riesgo quirúrgico para cirugía.
2 Reconstructivos. Son procedimientos que intentan restablecer la
adecuada posición de los órganos y recuperar los mecanismos de
resistencia a la presión intraabdominal. Desde el punto de vista
quirúrgico sólo podemos actuar en la reparación fascial y/o
reforzamiento con prótesis.
Cirugía reconstructiva.
Es imposible y no es deseable describir pormenorizadamente las diferentes
técnicas quirúrgicas. Sólo se expondrá el procedimiento más indicado o
habitual en cada tipo de defecto.
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pélvicos.
Principios quirúrgicos
Se basan en la comprensión de la anatomía funcional y de la biomecánica del
suelo pélvico. El objetivo es restablecer la adecuada disposición y orientación
vaginal mediante:
- Recuperación de soporte apical
- Restablecimiento del soporte y anclaje distal perineal.
- Abordaje integral de todos los defectos fasciales para evitar nuevas
disfunciones.
Procedimientos.
- Con o sin histerectomía concomitante.
- Con cirugía asociada de incontinencia urinaria y fecal.
- Con eventual empleo de mallas.
Vía de abordaje: vaginal, abdominal abierta o laparoscópica.
IMPORTANTE
La elección del procedimiento debe ser individualizada a cada paciente
valorando sus expectativas.
16
COMPARTIMENTO ANTERIOR. REPARACIÓN DE UN CISTOCELE
El tratamiento dependerá del tipo de defecto: cistocele central, lateral (defecto
paravaginal) o combinado.
Cistocele central: colpoplastia anterior via vaginal
La via vaginal es la más adecuada para la corrección de un prolapso del
compartimento anterior debido a un defecto central. Se diseca la capa
muscular adventicia vaginal y se le realiza una plicatura. Se debe acompañar
de la corrección de la IU si está indicado.
Cistocele lateral: defecto paravaginal
El tratamiento deber ser diferente que en el defecto central.
- Reparación vaginal del defecto lateral con puntos de suspensión
paravaginal al arco tendíneo de la fascia pélvica (al menos tres), que
posteriormente se suturarán a la mayor cantidad posible de muscular rota
hasta cerrar el defecto.
La via vaginal es más complicada para la corrección paravaginal pero, por
otro lado, permite la corrección simultánea del defecto central cuando está
asociado.
- Reparación vaginal con empleo de malla anterior. El empleo de
material protésico no está exento de riesgos. La malla es de polipropileno de

pélvicos.
poro ancho y debe colocarse sin tensión. Es importante que se realice por
cirujanos expertos y la técnica quirúrgica debe seguir unos gestos específicos
como incisiones pequeñas y únicas, no disecar la muscular-adventicia vaginal
y limitar mucho la resección mucosa vaginal.
.
17
COMPARTIMENTO MEDIO: PROLAPSO APICAL. VIA VAGINAL
Comprenden el prolapso uterino; el prolapso cervical (elongación cervical) y el
prolapso de la cúpula vaginal
Los posibles puntos de anclaje apical en la vía vaginal son:
- Ligamentos uterosacros pero en prolapsos avanzados éstos pueden
ser insuficientes por excesiva elongación o rotura.
- Ligamento sacroespinoso
Prolapso uterino. Extirpación del útero: histerectomía vaginal
Histerectomía vaginal según técnica estandarizada.
Es el procedimiento más difundido en el tratamiento del prolapso uterino
sobre todo en mujeres con deseo genésico cumplido y actividad sexual
conservada. Sin embargo, siendo conscientes de que el útero no es la causa
del prolapso, en la actualidad es cada vez más cuestionable extirpar el útero
si éste está sano.
Es obligado realizar la fijación del ápex vaginal a los ligamentos uterosacros-
cardinal y corrección del enterocele mediante la técnica de Mc Call para
prevenir prolapso de cúpula.
La histerectomía vaginal supone la eliminación de una estructura
“ligamentaria” importante para la estática del suelo pélvico como es el anillo
cervical.
Prolapso uterino. Conservación uterina: histeropexia
La indicación de conservar útero en la actualidad es el expreso deseo de la
paciente y deseo de preservar la fertilidad.
La histeropexia y el anclaje del anillo cervical puede realizarse mediante
suturas o más frecuentemente mediante material protésico.
Existe evidencia limitada de los resultados a largo plazo de la histeropexia.
Elongación de cérvix: operación de Manchester o extirpación del cérvix
Consiste en la plastia vaginal anterior descrita previamente, amputación del
cérvix, sección de ligamentos cardinales de Makenrodt y sutura de los mismos

pélvicos.
en cara anterior del cérvix. Está indicada en prolapso leves-moderados a
expensas de una elongación cervical.
Clásicamente se ha indicado en mujeres que deseaban preservar la fertilidad,
sin embargo, la extirpación del cérvix puede conllevar riesgos obstétricos
como abortos tardíos, parto pretérmino o sinequias.
Esta técnica permite la conservación del útero sobre todo en mujeres
postmenopausicas
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Prolapso de cúpula vaginal
Existen diversas técnicas de fijación de la vagina así como diferentes vías de
abordaje: abdominal (abierto o laparoscópico) o vaginal.
Abordaje abdominal: promontofijación (sacrocolpopexia)
Esta técnica, siempre utiliza mallas para fijación de la vagina al promontorio
Sacro en el ligamento vertebral anterior. Puede hacerse por laparotomía o por
laparoscopia. Con la evidencia científica actual, esta técnica es la que ha
demostrado mejores resultados a corto y a largo plazo.
Abordaje vaginal.
1- Fijación uni o bilateral de la cúpula vaginal al ligamento sacroespinoso
con puntos irreabsorbibles (técnica de Richter).
3- Inserción de malla. En los casos de recurrencia del prolapso de cúpula
con cirugía clásica y de forma seleccionada según la gravedad del
prolapso, o con previsión de alto riesgo de recurrencia.
COMPARTIMENTO POSTERIOR: REPARACIÓN DEL RECTOCELE
1 Colporrafia posterior: Reparación del tabique recto-vaginal mediante
fruncido central de la fascia rectovaginal.
2No se recomienda la miorrafia de los elevadores (nivel de evidencia 1). 3-
Perineorrafia con reconstrucción del cuerpo perineal si es necesario.
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA CON MALLAS VAGINALES
Existe evidencia Nivel I de conseguirse mejores resultados anatómicos y
subjetivos con el empleo de mallas de polipropileno en la corrección de
cistocele. Sin embargo, esto no se correlaciona siempre con mejoras
funcionales. En la actualidad se limitan su uso en casos de recidiva o en
situaciones de alto riesgo de recidiva como prolapso muy avanzados y/o

pélvicos.
defectos paravaginales y/o enfermedades del colágeno y siempre en manos
expertas.
Generalmente se recomienda no asociar la colocación de malla con la
histerectomía.
19
CONCLUSION
El déficit de soporte muscular conlleva el descenso de órganos pélvicos en el
hiato urogenital.
La prevalencia de POP es alrededor de 40% en mujeres que han parido y
representa el 30% de las cirugías ginecológicas.
La sintomatología funcional urinaria, defecatoria y sexual asociada a síntoma
de bulto hace necesaria la exploración sistemática y estandarizada completa
más allá de los grados de prolapso.
El tratamiento conservador con pesario es muy útil en mujeres que no desean
cirugía o bien temporalmente en lista de espera quirúrgica.
El tratamiento quirúrgico debe indicarse sólo en el prolapso sintomático (≥
grado II).
Los procedimientos quirúrgicos generalmente son reconstructivos e
individualizados y el empleo de mallas en la actualidad se realiza bajo
indicaciones muy precisas.
Referencias Bibliográficas
1- Fundamentos de Ginecología. SEGO 2006 Ediciones MEDA
2- Documentos de Consenso 2013. SEGO
3 Manual de anatomía funcional y quirúrgica del suelo pélvico. Monserrat Espuña; Oriol
Porta. Ediciones Marge Medica Books 2010
4 Disfunciones en el Suelo Pelvico en la mujer. Francisco José Nohales Alfonso, Oriol
Porta Roda, Elisa López-Herrero Pérez, Salvador Arlandis Guzmán, Juan Fernando
Cerezuela Requena, Miguel Mínguez Pérez,
Jordi Cassado Garriga, Ramón Usandizaga Elio, Maribel Valdivia Jiménez,

pélvicos.
Begoña Caldera Brea, Antonia Pascual Amorós Ipem (Instituto de Posgrado Estudios
de Medicina y Salud). Editran 2014
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