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Documentoconsolidado:ArchivospropiosdelafacultaddeEnfermeríamásescalasdevaloración:OscarGustavoGodoyÁvila-agostodel2021
HISTORIA DE SALUD DEL ADULTO - DOCUMENTO No. _________
FECHA HORA:
ANAMNESIS GENE
RAL
Nombres
Apellidos:
Edad: Género: Estado civil Escolaridad
Lugar de nacimiento: Procedencia:
Religión Institución:
Afiliación al SGSSS:
Motivo de la consulta:
Situación actual:
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos:
Gineco obstétricos:
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Hospitalarios:
Inmunológicos:
Psiquiátricos:
Farmacológicos:
Tóxicos- Alérgicos:
Antecedentes Familiares:
Historia personal
Socio-laboral
o
ANAMNESIS
SISTEMAS
POR

LLENADO CAPILAR
CABEZA Y CUELLO
TÒRAX REFERIDO A
PULMÒN:
TÒRAX REFERIDO A
CORAZON:
ABDOMEN:
GENITOURINARIO
EXÀMEN DE SENO
NEUROLOGICO – Pares
Craneales:
OSTEOMUSCULAR:
PIEL Y ANEXOS:
EXAMEN FÍSICO
Peso Talla I. M. C.
Relación Cintura - Cadera:
Agudeza Visual: O.D. O.I.
SIGNOS VITALES
TENSION ARTERIAL. T.A.M. TEMPERATURA
FRECUENCIA CARDIACA FRECUENCIA RESPIRATORIA SATURACION

REGISTRO DE LA VALORACION DE LAS FUNCIONES MENTALES
Tomado de la Guía de Examen mental – Facultad de Enfermería- Universidad el Bosque
GUIA DE REGISTRO DE LAS FUNCIONES MENTALES
PORTE Y ACTITUD Observación para anotar las siguientes características: Biotipo, Edad aparente con respecto a la cronológica, Vestido de acuerdo a la
edad, clima, condición, Maquillaje, gestos, Marcha, Postura, Aseo, Facies, Lenguaje, Cicatrices, pinchazos, tatuajes, Forma de
presentarse, Forma de comportarse en el interrogatorio, Confianza y grado de seguridad, Cooperación.
TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Es la función que permite al individuo permanecer en ALERTA o VIGILIA por el buen funcionamiento del Sistema Reticular Activante,
que facilita el paso de los estímulos hacia la corteza cerebral.
La Escala de Glasgow Puntaje
CUANTITATIVOS
● Hipervigila ●
Somnolencia
CUALITATIVOS
● Confusión mental
● Delirium
TRASTORNOS DE LA ATENCION La atención es la función mental que permite seleccionar un estímulo particular del conjunto de una vivencia. La capacidad para
seleccionar un estímulo es una actitud voluntaria que requiere de esfuerzo que se denomina concentración.
Cuales:
● Hiperprosexia
● Hipoprosexia
TRASTORNOS DE LA ORIENTACION La orientación es la expresión del conocimiento que tiene la persona de sí mismo y del medio ambiente en un determinado
momento. La orientación en persona se denomina autopsíquica, y la orientación temporoespacial, se denomina alopsíquica.
DESORIENTACION
TRASTORNOS DEL SUEÑO
El sueño puede ser * Intranquilo * Difícil de conciliar * De despertar temprano * frecuente en
estados depresivos * No reparador
DISOMNIAS
TRASTORNOS DE LA SENSOPERCEPCION La sensopercepción es la percepción, el conocimiento de objetos, cualidades y relaciones que siguen la estimulación de los
órganos de los sentidos. En otras palabras, es la captación de los diferentes estímulos del entorno.
CUANTITATIVOS
● Hiperpercepciòn ●
Hipopercepciòn

CUALITATIVOS ● Error de percepción
● Ilusión
TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO El pensamiento se define como el flujo de ideas, símbolos o asociaciones dirigidos hacia una meta, iniciado por un problema y
conducente a una conclusión adaptada a la realidad.

TRASTORNOS DE LA El afecto se define como el tono emocional, placentero o displacentero que acompaña a toda idea. El afecto tiene tres componentes: expresión
facial, gestos y habla. Se valoran el estado de las emociones básicas (alegría, tristeza, rabia, miedo y ansiedad) y de los sentimientos EN EL
MOMENTO EN QUE SE REALIZA LA ENTREVISTA.

FORMA ● Ilógico * Incoherente * Animista * Mágico * Autista
CURSO ● Fuga de
ideas
● Taquipsiquia
● Bradipsiquia
CONTENIDO: SON IDEAS …. ● Fijas
● Sobrevaloradas
● Obsesivas
● Delirantes
TRASTORNOS DEL LENGUAJE El lenguaje es una forma de actividad psíquica que se expresa por un conjunto de sonidos articulados o inarticulados,
mediante signos gráficos, posibilitando de esta forma la vida de relación y el entendimiento entre las personas. El lenguaje
puede ser ORAL, ESCRITO y MÍMICO.
ORAL
ESCRITO
MIMICO
AFECTIVIDAD

TRASTORNOS DE LA MEMORIA La memoria es la función mental que permite reproducir las vivencias del pasado. El recuerdo se reproduce generalmente ante
un estímulo relacionado con la vivencia evocada.
La memoria se clasifica en: memoria retrograda y memoria anterógrada. También puede
clasificarse en memoria remota (de acontecimientos reunidos semanas, meses o años antes),
reciente (de acontecimientos reunidos días antes) o inmediata (de acontecimientos reunidos
minutos antes)
●
Hipermnesia ● Amnesia
CUANTITATIVOS
● Euforia
● Exaltación
● Éxtasis
● Hipomanía
CUALITATIVOS ● Tenacidad
●
Labilidad afectiva
● Disociacion ideo-afectiva
● Afecto inapropiado
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA
PSICOMOTORA
La conducta motora estudia los actos del individuo, la escritura, el lenguaje y las manifestaciones de la voluntad que permiten
comprender su comportamiento.
INVOLUNTARIOS DEL
MOVIMIENTO
CONDUCTA VOLUNTARIA
● Conacion
● Ejecucion
TRANSTORNO DE LA INTELIGENCIA La inteligencia se define como la capacidad global del individuo para actuar con propósito, pensar racionalmente y
adaptarse eficazmente al ambiente que lo rodea.
El profesional de salud se puede formar una buena idea acerca de la capacidad intelectual, basándose en la actuación del
paciente en la escuela, su nivel ocupacional, su vocabulario y su capacidad de usar ideas abstractas y símbolos.

● Retardo mental
● Deterioro mental
TRANSTORNO DEL
JUICIO Y RACIOCINIO
Es la integración del Sistema Nervioso Central con la posibilidad de síntesis que permite analizar una situación presente con base en las experiencias
vitales.
El juicio es la actividad psíquica mediante la cual el yo realiza una síntesis mental, que le permite llegar a una conclusión extraída de la realización y
comparación de las ideas o del conocimiento de la realidad externa.
● Debilitado
● Deficiente
● Desviado
● Suspendido
● Introspeccion: _________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
● Prospeccion:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
TRANSTORNO DE LA INTELIGENCIA CALCULO El cálculo es la capacidad de realizar operaciones matemáticas.
● Discalculia
● Acalculia
●
APGAR FAMILIAR
Las siguientes preguntas son de gran ayuda para entender mejor su estado de salud, para lo cual es necesario precisar que entendemos a la familia como el grupo de
personas con quienes usted vive o en el caso de que viva solo, con quienes tiene un lazo afectivo o emocional más fuerte
CASI SIEMPRE
(2 puntos)
A VECES
(1 punto)
CASI NUNCA
(cero punto)
Estoy satisfecho con el apoyo que recibo de mi familia cuando algo me molesta
Comentario
Estoy satisfecho con la forma en que mi familia habla de las cosas y comparte los problemas
conmigo
Comentario
Estoy satisfecho con la forma en que mi familia acepta y da apoyo a mis deseos de emprender
nuevas actividades o direcciones
Comentario
Estoy satisfecho con el modo en que mi familia expresa sus afectos y responde a mis emociones
como tristeza, rabia, amor
Comentario
Estoy satisfecho con la forma como mi familia y yo compartimos el tiempo, espacio y dinero

Comentario
Total, Puntaje: Resultado:
ANÁLISIS
FAMILIOGRAMA
OBSERVACIONES:
PSICOGRAMA

OBSERVACIONES:
REDES SOCIALES DE APOYO
CUESTIONARIO DE APOYO SOCIAL FUNCIONAL DE DUKE -UNC
En la siguiente lista se exponen una serie de hechos o circunstancias que la gente da o puede ofrecer y sirve de ayuda o apoyo. Por favor lea
cuidadosamente cada frase a la persona que está valorando y coloque una señal (X) en el espacio que más se acerque a la situación.
TANTOCOMO
DESEA
MUCHOMENOS
DELOQUEDESEA
5 4 3 2 1
1 Recibe visitas de sus amigos y familiares
2 Recibe ayuda en asuntos relacionados con la casa
3 Recibe elogios o reconocimiento cuando hace bien su trabajo
4 Cuenta con personas que se preocupan por lo que sucede
5 Recibe amor y afecto
6 Tiene la posibilidad de hablar con alguien de sus problemas en el trabajo y/o en
casa
7 Tiene la posibilidad de hablar con alguien de sus problemas personales y
familiares

ECOMAPA

8 Tienen la posibilidad de hablar con alguien de sus problemas económicos
9 Recibe invitaciones para distraerse y salir con otras personas
10 Recibe consejo útiles cuando le ocurre algún acontecimiento importante en su vida
11 Recibe ayuda cuando está enfermo en cama

Apoyo afectivo: Escaso cuando la suma de los items 2, 3, 5, 9 y 11 es menor de 15 puntos
Apoyo afectivo confidencial: Escaso cuando la suma de los items 1, 4, 6, 7, 8 y 10 es menor de 18 puntos
Apoyo afectivo total percibido por el encuestado: Escaso cuando la suma de todos los items es menor de 33 puntos
ANÀLISIS:

ANÀLISIS:

TRATAMIENTO MEDICO REALIZADO
MEDICAMENTO, DOSIS, VIA INDICACION OBSERVACIONES
PRUEBAS DIAGNOSTICAS REALIZADAS AL PACIENTE (CASO CLINICO)
Paraclínicos y medios diagnósticos
TIPO DE EXAMEN RESULTADO INTERPRETACION

REVISION FISIOPATOLOGIA
RELACIONAR DENTRO DEL ESQUEMA DE FISIOPATOLOGIA, LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE EL PACIENTE MANIFIESTA, Y DONDE INFLUYE EL
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLOGICO.

ESCALAS

INDICE DE BARTHEL.
Actividades básicas de la vida diaria
Parámetro Situación del paciente Puntu
TOTAL:
Comer
- Totalmente independiente 10
- Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc. 5
- Dependiente 0
Lavarse - Independiente: entra y sale solo del baño 5
- Dependiente 0
Vestirse
- Independiente: capaz de ponerse y de quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos 10
- Necesita ayuda 5
- Dependiente 0
Arreglarse - Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc. 5
- Dependiente 0
Deposicione
s (valórese
la semana
previa)
- Continencia normal 10
- Ocasionalmente algún episodio de incontinencia, o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas 5
- Incontinencia 0
Micción
(valórese la
semana previa)
Usar el retrete
- Continencia normal, o es capaz de cuidarse de la sonda si tiene una puesta 10
- Un episodio diario como máximo de incontinencia, o necesita ayuda para cuidar de la sonda 5
- Incontinencia 0
- Independiente para ir al cuarto de aseo, quitarse y ponerse la ropa… 10
- Necesita ayuda para ir al retrete, pero se limpia solo 5
- Dependiente 0
Trasladarse
- Independiente para ir del sillón a la cama 15
- Mínima ayuda física o supervisión para hacerlo 10
- Necesita gran ayuda, pero es capaz de mantenerse sentado solo 5
- Dependiente 0
Deambular
- Independiente, camina solo 50 metros 15
- Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50 metros 10
- Independiente en silla de ruedas sin ayuda 5
- Dependiente 0
Escalones
- Independiente para bajar y subir escaleras 10
- Necesita ayuda física o supervisión para hacerlo 5
- Dependiente 0
TOTAL
Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas)
Resultado Grado
depend

Fuente:MahoneyFI,BarthelDW.Functionalevaluation:theBarthelIndex.MdMedJ1965:13:61-65.
ESCALA DE LAWTON Y BRODY
Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
Mide capacidad y tienen un buen coeficiente de reproductibilidad (0,94)
Anotar con la ayuda del cuidador principal, cuál es la situación concreta personal del paciente, respecto a estos 8 ítems de actividades instrumentales de la vida diaria
A. CAPACIDAD PARA USAR EL TELÉFONO Puntos
1. Utiliza el teléfono a iniciativa propia, busca y marca los números, etc.
1
2. Marca unos cuantos números bien conocidos 1
3. Contesta el teléfono, pero no marca 1
4. No usa el teléfono 0
B. IR DE COMPRAS
1. Realiza todas las compras necesarias con independencia 1
2. Compra con independencia pequeñas cosas 0
3. Necesita compañía para realizar cualquier compra 0
4. Completamente incapaz de ir de compras 0
C. PREPARACIÓN DE LA COMIDA
1. Planea, prepara y sirve las comidas adecuadas con independencia 1
2. Prepara las comidas si se le dan los ingredientes 0
3. Calienta y sirve las comidas, pero no mantiene una dieta adecuada 0
4. Necesita que se le prepare y sirva la comida 0
D. CUIDAR LA CASA
1. Cuida la casa sólo o con ayuda ocasional (ej. Trabajos pesados) 1
2. Realiza tareas domésticas ligeras como fregar o hacer cama 1
3. Realiza tareas domésticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de limpieza aceptable
1
4. Necesita ayuda en todas las tareas de la casa 1
5. No participa en ninguna tarea doméstica 0
E. LAVADO DE ROPA
1. Realiza completamente el lavado de ropa personal 1
2. Lava ropa pequeña 1
3. Necesita que otro se ocupe del lavado 0
F. MEDIO DE TRANSPORTE
1. Viaja con independencia en transportes públicos o conduce su coche 1
2. Capaz de organizar su propio transporte en taxi, pero no usa transporte público
1
3. Viaja en transportes públicos si le acompaña otra persona 1
4. Sólo viaja en taxi o automóvil con ayuda de otros 0

5. No viaja 0
G. RESPONSABILIDAD SOBRE LA MEDICACIÓN
1. Es responsable en el uso de la medicación, dosis y horas correctas 1
2. Toma responsablemente la medicación si se le prepara con anticipación en dosis preparadas
0
3. No es capaz de responsabilizarse de su propia medicación 0
H. CAPACIDAD DE UTILIZAR EL DINERO
1. Maneja los asuntos financieros con independencia, recoge y conoce sus ingresos
1
2. Maneja los gastos cotidianos, pero necesita ayuda para ir al banco, grandes gastos, etc
1
3. Incapaz de manejar el dinero 0
TOTAL
Máxima dependencia: 0 puntos
Independencia total: 8 puntos
Fuente:LawtonMP,BrodyEMAssessmentofolderpeople:self-maintainingandinstrumental

ESCALA DE NORTON RIESGO DE
ÚLCERAS POR PRESIÓN

activitiesdailyliving.Gerontologist.1969Autumn;9(3):179-86
TOTAL

6
ESCALA DE NORTON RIESGO DE
ÚLCERAS POR PRESIÓN
ESTADO GENERAL ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA
4.BUENO 4.ALERTA 4.CAMINANDO 4.TOTAL 4.NINGUNA
3.DEBIL 3.APÁTICO 3 CON AYUDA 3.DISMINUIDA 3.OCASIONAL
2.MALO 2.CONFUSO 2.SENTADO 2.MUY LIMITADA 2.URINARIA
1.MUY MALO 1.ESTUPOROSO 1.EN CAMA 1.INMOVIL 1.DOBLE INCONTINENCIA
TOTAL
Índice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o úlceras en formación
Índice de 14 o menos: Riesgo evidente de úlceras en posible formación.
Fuente:NortonD.Nortonrevisedriskscores.NursingTimes1987;83(41):

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS (J.H. DOWNTON)
Alto riesgo: Mayor a 2 puntos
CAÍDAS PREVIAS No 0
Si 1
MEDICAMENTOS Ninguno 0
Tranquilizantes- sedantes 1
Diuréticos 1
Hipotensores (no diuréticos) 1
Anti parkinsonianos 1
Antidepresivos 1
Otros medicamentos *** 1
DEFICITS SENSITIVO-MOTORES Ninguno 0
Alteraciones visuales 1
Alteraciones auditivas 1
Extremidades (parálisis, parecía…) 1
ESTADO MENTAL Orientado 0
Confuso 1
DEAMBULACIÓN Normal 0
Índice de 12 o menos: Muy Alto riesgo de escaras o úlceras en formación
Índice de 14 o menos: Riesgo evidente de úlceras en posible formación.
Fuente:NortonD.Nortonrevisedriskscores.NursingTimes1987;83(41):6
0
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Apertura ocular
Espontánea
Estímulo verbal al
( pedírselo)
Al dolor
No responde
Respuesta verbal
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
No responde 1
Respuesta motora
Cumple Ordenes Expresadas por voz 6
Localiza el estímulo doloroso 5
Restira ante estímulo doloroso 4
Respuesta en Flexión 3
Respuesta en extensión 2
No responde 1
TOTAL

Segura con ayuda 1
Insegura con ayuda/sin ayuda 1
Imposible 1
EDAD < 70 años 0
> 70 años 1
TOTAL
****SegúnloscriteriosSTOPP/STARTotrosfármacosqueincrementanelriesgodecaídasserían:opiáceos,neurolépticos,antihistamínicossedantesodeprimerageneración.
Si la puntuación en la escala de Downton es menor o igual de 2 se considera que el paciente no requiere cuidados específicos relacionados con el riesgo de caídas. Se
proporcionan mediante técnicas de las medidas generales de promoción de la salud de personas mayores sobre actividad física, prescripción de ejercicio y adecuación del
entorno para mejorar su seguridad, cuidados para la prevención de caídas en Atención Primaria. Se reevaluará cuando se produzca cualquier cambio en su estado físico o
mental
Fuente:J.H.Downton.Fallsintheelderly.EdwardArnold,(1993),pp.64-8

.
MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA®)
El MNA® es una herramienta de cribado que ayuda a identificar a ancianos desnutridos o en riesgo de desnutrición
INTERPRETACIÓN: De acuerdo con la puntuación obtenida, a los pacientes se los clasifica como:
- TCE leve:14-15
- TCE moderado: 9-13
- TCE severo: igual o menos de 8, de mal pronóstico, requiere: intubación y reanimación inmediata.
Fuente:SinghB,MuradMH,ProkopLJ,etal.Meta-analysisofGlasgowcomascaleandsimplifiedmotorscoreinpredictingtraumaticbraininjuryoutcomes.BrainInjury
2013;27(3):293-300

e
.
❌
Fuente:GuigozY,VellasB.GarryPJ.Assessingthenutritionalstatusoftheelderly:TheMiniNutritionalAssessmentaspartofth
geriatricevaluation.NutrRev1996;54:S59-S65

ESCALA DE BRADEN
PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN
PERCEPCIÓN
SENSORIAL
Capacidad para
reaccionar ante una
molestia relacionada
con la presión.
1. Completamente limitada.
Al tener disminuido el nivel de conciencia o
estar sedado, el paciente no reacciona ante
estímulos dolorosos (quejándose
estremeciéndose o agarrándose) o capacidad
limitada de sentir en la mayor parte del
cuerpo.
2. Muy limitada.
Reacciona sólo ante estímulos dolorosos. No
puede comunicar su malestar excepto
mediante quejidos o agitación o
presenta un déficit sensorial que limita la
capacidad de percibir dolor o molestias en
más de la mitad del cuerpo.
3. Ligeramente limitada
Reacciona ante órdenes verbales, pero no
siempre puede comunicar sus molestias o la
necesidad de que le cambien de posición o
presenta alguna dificultad sensorial que limita
su capacidad para sentir dolor o malestar en
al menos una de las extremidades.
4. Sin limitaciones
Responde a órdenes verbales. No
presenta déficit sensorial que pueda
limitar su capacidad de expresar o sentir
dolor o malestar.
EXPOSICIÓN A LA
HUMEDAD
Nivel de exposición de
la piel a la humedad
1. Constantemente húmeda
La piel se encuentra constantemente expuesta
a la humedad por sudoración, orina, etc.
Se detecta humedad cada vez que se mueve
o gira al paciente.
2. A menudo húmeda
La piel está a menudo, pero no siempre,
húmeda. La ropa de cama se ha de cambiar
al menos una vez en cada turno.
3. Ocasionalmente húmeda
La piel está ocasionalmente húmeda:
requiriendo un cambio suplementario de ropa
de cama aproximadamente una vez al día.
4. Raramente húmeda
La piel está generalmente seca. La ropa de
cama se cambia de acuerdo con los
intervalos fijados para los cambios de
rutina.
ACTIVIDAD
Nivel de actividad física
1. Encamado/a
Paciente constantemente encamado/a.
2. En silla
Paciente que no puede andar o con
deambulación muy limitada. No puede
sostener su propio peso y/o necesita ayuda
para pasar a una silla o a una silla de ruedas.
3. Deambula ocasionalmente
Deambula ocasionalmente, con o sin ayuda,
durante el día pero para distancias muy
cortas. Pasa la mayor parte de las horas
diurnas en la cama o en silla de ruedas.
4. Deambula frecuentemente
Deambula fuera de la habitación al
menos dos veces al día y dentro de la
habitación al menos dos horas durante
las horas de paseo.
MOVILIDAD
Capacidad para cambiar
y controlar la posición
del cuerpo
1. Completamente inmóvil
Sin ayuda no puede realizar ningún cambio
en la posición del cuerpo o de alguna
extremidad.
2. Muy limitada
Ocasionalmente efectúa ligeros cambios en la
posición del cuerpo o de las extremidades,
pero no es capaz de hacer cambios frecuentes
o significativos por sí solo.
3. Ligeramente limitada
Efectúa con frecuencia ligeros cambios en la
posición del cuerpo o de las extremidades por
sí solo/a
4. Sin limitaciones
Efectúa frecuentemente importantes
cambios de posición sin ayuda.
NUTRICIÓN
Patrón usual de ingesta
de alimentos
1. Muy pobre
Nunca ingiere una comida completa.
Raramente toma más de un tercio de
cualquier alimento que se le ofrezca.
Diariamente come dos servicios o menos con
aporte proteico (carne o productos lácteos).
Bebe pocos líquidos. No toma suplementos
dietéticos líquidos, o Está en ayunas y/o en
dieta líquida o sueros más de cinco días.
2. Probablemente inadecuada
Raramente come una comida completa y
generalmente como solo la mitad de los
alimentos que se le ofrecen. La ingesta
proteica incluye solo tres servicios de carne o
productos lácteos por día. Ocasionalmente
toma un suplemento dietético, o Recibe
menos que la cantidad óptima de una dieta
líquida o por sonda nasogástrica.
3. Adecuada
Toma más de la mitad de la mayoría de las
comidas. Come un total de cuatro servicios al
día de proteínas (carne o productos lácteos).
Ocasionalmente puede rehusar una comida,
pero tomará un suplemento dietético si se le
ofrece,o Recibe nutrición por sonda
nasogástrica o por vía parenteral, cubriendo la
mayoría de sus necesidades nutricionales.
4. Excelente
Ingiere la mayor parte de cada comida.
Nunca rehúsa una comida. Habitualmente
come un total de cuatro o más servicios de
carne y/o productos lácteos.
Ocasionalmente come entre horas. No
requiere suplementos dietéticos.

ROCE Y PELIGRO DE
LESIONES
1. Problema
Requiere de moderada y máxima asistencia para ser movido. Es
imposible levantarlo/a completamente sin que se produzca un
deslizamiento entre las sábanas. Frecuentemente se desliza hacia
abajo en la cama o en la silla, requiriendo de frecuentes
reposicionamientos con máxima ayuda. La existencia de espasticidad,
contracturas o agitación producen un roce casi constante.
2. Problema potencial
Se mueve muy débilmente o requiere de mínima asistencia.
Durante los movimientos, la piel probablemente roza contra
parte de las sábanas, silla, sistemas de sujeción u otros objetos.
La mayor parte del tiempo mantiene relativamente una buena
posición en la silla o en la cama, aunque en ocasiones puede
resbalar hacia abajo.
3. No existe problema aparente
Se mueve en la cama y en la silla con independencia y
tiene suficiente fuerza muscular para levantarse
completamente cuando se mueve. En todo momento
mantiene una buena posición en la cama o en la silla.
TOTAL
ALTO RIESGO: Puntuación total < 12
RIESGO MODERADO: Puntuación total 13 – 14 puntos.
RIESGO BAJO: Puntuación total 15 – 16 si menor de 75 años o de 15 – 18 si mayor o igual a 75 años.
Fuente:AyelloandBraden-Schmitt.2002,p.126-127

HALLAZGOS SIGNIFICATIVOSA LA VALORACIÓN
ANTECEDENTES
PERSONALES FAMILIARES
FÍSICOS PSICOLÓGICO
SOCIAL CULTURAL ESPIRITUAL

PLAN DE CUIDADO
DIAGNÓSTICO (1)
Diagnóstico
PLANEACIÓN (1)
Resultado
esperado
INTERVENCIONES (1)
ACTIVIDADES JUSTIFICACIÓN
EVALUACIÓN (1)

Resultado alcanzado
Soporte bibliográfico
Para la presentación del caso clínico utilizan la plantilla de power point que les enviamos y que está en el aula virtual en el módulo de
GENERAL EVALUACIÓN FOR NURSING
PLAN DE CUIDADO
DIAGNÓSTICO (2)
Diagnóstico
PLANEACIÓN (2)
Resultado
esperado
INTERVENCIONES (2)

EVALUACIÓN (2)
Resultado alcanzado
PLAN DE CUIDADO
DIAGNÓSTICO (3)
Diagnóstico

PLANEACIÓN (3)
Resultado
esperado
INTERVENCIONES (3)
EVALUACIÓN (3)
Resultado alcanzado

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