Historia clínica y Entrevista clínica

1. LA HISTORIA CLINICA Y LA
ENTREVISTA
Valle de la Pascua, Junio de 2019.
Facilitadora: Lic. Miroslaba Sánchez Presentado por: Exavier Blasini
C.I: 13.421.162

2. HISTORIA CLÍNICA
Se denomina historia clínica al instrumento que reúne todos los
datos disponibles que permiten descifrar y explicar el curso de la
vida del paciente en cuento interesa para el estudio de la
enfermedad. Dentro de esos datos se incluyen los personales
(biológicos, funcionales, emocionales) familiares, escolares, sociales,
laborales, entre otros.
Esos datos constituyen la base para el diagnóstico y la orientación y
se completan con las observaciones y entrevistas realizadas así como
el resultado de las pruebas aplicadas y los informes de profesionales
de otras disciplinas.

3. A continuación se presentan algunos ítems los cuales son necesarios para la
comprensión correcta del caso, se trata del formulario que debemos completar a
partir de la entrevista con el paciente o con los padres del paciente (En caso de ser
niño).
Es de señalar que el formulario puede adaptarse según las necesidades de cada
caso, el Psicólogo debe ampliar o reducir el formulario para desarrollar sus propias
estrategias de investigación.
En infantes pudiera aplicarse el siguiente modelo:
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
Datos Preliminares
•Nombre, Apellido, Sexo.
•Fecha de Nacimiento, Edad, Nacionalidad.
•Dirección, Teléfono.
•Fecha de la Entrevista.
Estructura Familiar
•Características generales de las personas que viven en la casa, con especial atención a los
padres, hermanos (Edad, profesión, carácter, enfermedades, defunciones, abortos,
diversiones, entre otros).

4. •Características generales de los abuelos y parientes próximos.
Embarazo
•Deseado: Intencional, accidental.
•No deseado: Con o sin intención de aborto.
•Sexo deseado por los padres.
•Actitud emocional de los padres y parientes más cercanos ante el embarazo.
•Trastornos del embarazo.
Parto
•Lugar donde se realizó el parto.
•Características generales del parto.
•Peso al nacer.
•Primeras reacciones frente al recién nacido.
Alimentación
•Lactancia normal, artificial o mixta. Ritmo.
•Reacciones de la madre y el niño frente al amamantamiento.

5. En adultos pudiera aplicarse el siguiente modelo:

6. Las funciones mentales observadas deben presentarse de una manera muy detallada
y especifica cada una, sin omitir ningún detalle en la medida de lo posible del
examinador, ya que estos detalles pueden ayudar a alcanzar una conclusión, es
importante presentarlas en orden y de una manera estructurada para que así, sea
mas fácil su posterior estudio, cabe destacar que en cada una de las funciones
mentales estas serán desglosadas en variables dependientes, por ejemplo:
•Pensamiento
•Velocidad
•Contenido
•Control
Estilo de presentación de las funciones mentales en la historia
clínica (Examen Mental)
El examen mental es una parte de la historia clínica donde se describen las funciones
mentales y psicológicas del paciente. Es la descripción del funcionamiento del
psiquismo del paciente al momento del examen y equivale al examen físico en el área
corporal.

7. La función mental integra, analiza y compara todo tipo de información externa o
interna para sacar conclusiones, crear nuevas ideas, comunicarlas, dirigir el
funcionamiento de otros órganos, decidir y tomar acciones voluntarias o involuntarias
que afectan nuestra conducta, a otras personas, al medio que nos rodea.
Funciones mentales
Según Vygotsky existen dos tipos de funciones mentales: las inferiores y las
superiores. Las funciones mentales inferiores son aquellas con las que nacemos, son
las funciones naturales y están determinadas genéticamente, entre las funciones
mentales mayores tenemos por ejemplo la capacidad de manejar varias
informaciones al mismo tiempo.
Las funciones mentales son procesos fisiológicos que ocurren en el cerebro y que
dichas funciones se pueden localizar en las diferentes regiones de la corteza cerebral»
(Franz Gull, 1814).

8. Conciencia: Es la capacidad para conocer nuestras experiencias y el mundo que nos
circunscribe. Por esta función nos damos cuenta de la realidad interior y exterior a nosotros
mismos.
Lenguaje: Es necesario diferenciar lenguaje y habla. «El lenguaje es un sistema ordenado de
símbolos que trasmiten un mensaje determinado» (abbs, 1986) mientras que habla: «es el
proceso mediante el cual se desarrolla el movimiento de los diferentes grupos musculares
que generan el sonido»(toro, 2006).
Orientación: Es una función que depende de la atención, la percepción y la memoria. Las
personas con trastornos de memoria y de atención suelen tener dificultad para orientarse
en tiempo y espacio. Normalmente una persona es capaz de reconocer el lugar donde se
encuentra y decimos que está orientado en espacio. También debe ser capaz de reconocer
el momento del día (mañana, tarde, noche), la época del año y el mes y le llamamos
orientación en tiempo.

9. Memoria: es una función compleja por la cual, la información almacenada
en el cerebro es después recordada.
*Memoria Inmediata: Se refiere a la memoria de aquello que ha ocurrido o
se ha presentado apenas unos segundos antes.
*Memoria Reciente: Memoria de aquello que ha ocurrido o se ha presentado
varios minutos u horas antes.
*Memoria Remota: Recoge la experiencia y acontecimientos pasados en la
vida del sujeto.
Atención: Es la capacidad que tenemos de seleccionar los estímulos que
queremos percibir. Merced a la atención se articula y da coherencia a todos
los procesos cognitivos y está relacionada con todas las funciones mentales.
Sin una buena atención las demás funciones se desarticulan.

10. Pensamiento: Es la función mental mediante la cual asociamos nuestras
ideas e imágenes de manera organizada y coherente con el fin de encontrar
una solución a determinada situación.
El pensamiento lo inicia un problema o planteamiento y termina con una
conclusión. Tradicionalmente, la psicopatología divide al estudio del
pensamiento en: curso del pensamiento y contenido del pensamiento.
Psicomotricidad: Se refiere a la actividad motora organizada y coordinada
desde el cerebro con una intencionalidad dirigida a un fin. Sus bases
neurológicas abarcan la corteza pre-motora, la corteza motora, los ganglios
de la base y el cerebelo.

11. Sensopercepción: es la función psíquica mediante la cual captamos e identificamos el
mundo exterior e interior. Comienza con la sensación de un objeto real y continúa con la
percepción del mismo objeto en nuestra mente.
Afectividad: Denominamos afectividad al conjunto de experiencias que constituyen la
vida emocional y sentimental del individuo, su humor y sus afectos.
Emoción es la respuesta afectiva ante un acontecimiento, acompañado de
manifestaciones somáticas y conductuales objetivables. Son emociones el miedo,
la rabia y la alegría. Y éstas son de aparición y supresión rápida. Sentimientos son
estados afectivos estables, duraderos, menos intensos que las emociones, no
suelen acompañarse de síntomas somáticos. No son tan reactivos y evidentes
como las emociones. Son sentimientos los celos, el orgullo, la vergüenza, el amor,
la simpatía, el resentimiento. Humor es el tinte o estado afectivo basal (ambiente
emocional de una persona) o estado de ánimo del individuo.

12. Es aquella realizada entre un profesional clínico y un paciente, con el objetivo de
recoger toda la información pertinente para llegar a un diagnóstico de salud o
enfermedad y, en su caso, recomendar un tratamiento.
Entrevista Clínica

13. El psicólogo se vale de métodos científicos que le permiten, tras conocer el motivo de
la demanda o consulta, hacer supuestos o hipótesis del caso, decidir qué evaluar
(variables), cómo hacerlo (métodos), con qué (técnicas) o dónde.
Herramientas de la entrevista clínica
Existe una estructura general en la entrevista clínica: Se inicia con la Recepción y
saludo, Datos básicos y establecimiento de empatía o rapport , Psicograma, Motivo
de la consulta, Historia directa de la dinámica del cuadro clínico (antecedentes,
evolución de las relaciones en conflicto desde su origen, búsqueda de las dinámicas
que provocaron directamente el cuadro clínico anterior), Historia general o
contexto de vida, Explicación de conclusiones al paciente, Explicación de
pronósticos probable a partir de la dinámica de vida actual, Generación y
finalmente la Despedida.

14. “Rapport proviene del francés “rapporter” que significa llevar a cabo algo, este
elemento es utilizado para definir cómo se relacionan o comportan las personas entre
sí; es decir como es la empatía y la aceptación que pueden tener entre ellas al
momento de convivir.
Rapport y empatía
La empatía es la capacidad de comprender la vida emocional de otra persona, casi en
toda su complejidad. Esto no supone necesariamente compartir las mismas opiniones
y argumentos que justifiquen el estado o reacción que expresa la otra persona. Ni
siquiera significa estar de acuerdo con el modo de interpretar las situaciones con carga
afectiva del interlocutor.
La empatía está referida entre otras cosas a la escucha activa, la comprensión y el
apoyo emocional. Además, la empatía implica tener la capacidad suficiente para
diferenciar entre los estados afectivos de los demás y la habilidad para tomar
perspectiva, tanto cognitiva como afectiva, respecto a la persona que nos expresa su
estado emocional.

15. Semiología
La semiología o semiótica (del griego: σημειωτικός, "simiotikos") es la ciencia
derivada de la filosofía que trata de los sistemas de comunicación dentro de las
sociedades humanas, estudiando las propiedades generales de los sistemas de
signos, como base para la comprensión de toda actividad humana. Aquí, se entiende
por signo un objeto o evento presente que está en lugar de otro objeto o evento
ausente, en virtud de un cierto código.
El fenómeno de la semiosis es la instancia donde "algo significa algo para alguien" y
es por lo tanto portador de sentido

16. Indicios de Semiología
La semiología clínica, es el cuerpo de conocimientos que se ocupa de cómo
identificar las diversas manifestaciones patológicas (signos o manifestaciones
clínicas objetivas y síntomas o percepciones subjetivas), de cómo buscar estas
manifestaciones (semiotecnia), de cómo reunirlas en síndromes, y de cómo
interpretarlas, jerarquizarlas y razonarlas (clínica semiológica o propedéutica).
Gracias a ese cuerpo de conocimiento se puede llegar al diagnóstico.
Esta información se obtiene, generalmente, durante la confección de la historia
clínica (fundamentalmente el interrogatorio y el examen físico del paciente) en el
contexto de la entrevista médica. El método de trabajo o los procedimientos
aplicados para la obtención de los datos se conocen como método clínico.

17. Bibliografía
• El Diagnóstico, extraído de http:// www.consultabaekeland.com.
• Pronóstico investigativo, extraído de https: //medlineplus.gov/ spanish/ ency/ article/003326.htm)
(2017)
• Historia clínica y exámen mental, extraído de https:// es.slideshare.net/
luciacarolinaecheverreojeda/psi- historiaclinicayexamenmental)(2013)
• La entrevista clínica, extraído de: https://www.cun.es/diccionario-medico/términos/entrevista-
clínica.
• UBA (2019) prácticas de Psicopatológica, extraído de:
http://campusvirtualuba.net.ve/convenios/course/view.php?id