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• Evitar en el mayor porcentaje posible las secue- Ciencias Médicas de Camagüey, Cuba.
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Anual.
países desarrollados.
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nor de 0,3 por 10 000 habitantes, tasa de mor- Nacional de genética Médica. 1986.
talidad en menores de 5 años inferior a 7,5 por Minsap. (1988): Programa Nacional Materno-infantil.
Departamento Nacional Materno-Infantil. Cuba.
1 000 nacidos vivos. Minsap. (1988): Programa para la reducción del bajo peso al nacer.
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150 Tomo I](https://image.slidesharecdn.com/02pediatria-110207095122-phpapp02/85/02-pediatria-176-320.jpg)
![seguridad para los niños cuando son transportados en sión. El ejemplo típico es la inmunización contra las en-
automóviles. fermedades infecciosas. Otra muestra sería colocar re-
La prevención con carácter individual se ejerce en jas en todas las ventanas de una casa situada en un piso
seis niveles: alto, para impedir que el niño caiga hacia afuera.
Prevención secundaria. Con esta se trata de rea-
• Promoción de la salud en general mediante bue- lizar un diagnóstico temprano e imponer un tratamiento
nos hábitos alimentarios que comienzan con la oportuno, para prevenir males mayores como ocurre con
práctica de la lactancia materna, la introducción la identificación de enfermedades en su período
apropiada de alimentos sólidos, y el bajo consumo asintomático. Por ejemplo, descubrir una bacteriuria
de azúcar y sal. Además, debe incluirse una bue- asintomática en una niña para imponerle tratamiento y
na estimulación del niño desde las primeras se-
evitar la insuficiencia renal que podría presentarse en un
manas de la vida, que consiste en cargarlo con
período más avanzado por no diagnosticar a tiempo una
frecuencia, acariciarlo, hablarle, cantarle, mecer-
infección urinaria crónica. Otro caso sería el registro
lo, etc. Y a partir de cierta edad, juegos infantiles
sistemático de la tensión arterial en niños después de los
apropiados.
• La prevención de enfermedades específicas me- 3 o 4 años de edad para identificar tempranamente los
diante el cumplimiento del esquema de inmuni- casos de hipertensión; la indicación de una determina-
zaciones (BCG, triple DTP, antipoliomielítica, triple ción de colesterol para conocer la posibilidad de una
viral [PRS] parotiditis-rubéola-sarampión, la va- hipercolesterolemia familiar, o la práctica periódica de
cuna antimeningocóccica BC, la de la hepatitis B exámenes de orina para comprobar la presencia de glu-
y finalmente la antitífica). cosuria en niños con familiares diabéticos cercanos. Al-
• La prevención de los accidentes en el hogar me- gunos consideran, también, como prevención secundaria,
diante visitas programadas por el equipo de salud el tratamiento urgente de una enfermedad o de un acci-
y las organizaciones comunitarias para investigar dente, que se practica para salvar la vida o evitar com-
los peligros potenciales que los causan. plicaciones.
• El diagnóstico temprano de enfermedades En conclusión: la prevención debe ser en todas las
asintomáticas (morbilidad oculta) que pueden ser circunstancias posibles, esencialmente primaria.
corregidas; por ejemplo, los trastornos de la audi- Prevención activa. Es la que se deriva de los con-
ción y de la visión. sejos que se den a los familiares, por ejemplo, para que
• La detección temprana y el tratamiento de enfer- mantengan las sustancias tóxicas fuera del alcance de
medades con síntomas iniciales para prevenir se- los niños y nunca colocarlas en envases de refrescos.
veras secuelas (tratamiento temprano con En el caso de las caídas de lugares altos, no colocar
penicilina de la faringitis por estreptococo muebles debajo de ventanas que no tengan rejas, para
hemolítico para prevenir la fiebre reumática).
evitar que los niños caigan cuando se suban en ellos.
• La prevención de futuras incapacidades en las
Prevención pasiva. Se practica, por ejemplo, al
enfermedades crónicas tales como las contrac-
utilizar sistemáticamente frascos con cierre de seguri-
turas o trastornos emocionales sobreañadidos en
niños con parálisis cerebral. dad para envasar los medicamentos o las sustancias ve-
También pueden incluirse aquí los cuidados espe- nenosas o cáusticas, de modo que no puedan ser abiertas
ciales que deben proporcionarse a los niños que por los niños pequeños. Este tipo de acción hace posible
padecen de fibrosis quística del páncreas. la prevención primaria.
En resumen, la actitud preventiva del médico de la PROGRAMA DE PEDIATRÍA ORIENTADO
familia y del pediatra debe estar siempre presente en A LA PROMOCIÓN Y LA PREVENCIÓN
todas las acciones de salud, atendiendo especialmen- Este programa debe ser considerado a lo largo de
te los factores psicosociales, además del crecimiento
distintas etapas del desarrollo del niño.
físico.
Período prenatal y neonatal
Tipos de prevención En este período, el mayor logro al que se puede
Prevención primaria. Es aquella que evita, casi total- aspirar en beneficio de los niños es el desarrollo de me-
mente, la posibilidad de que ocurra la enfermedad o le- dios efectivos para prevenir el bajo peso al nacer y las
Parte IV. Promoción, prevención y accidentes 153](https://image.slidesharecdn.com/02pediatria-110207095122-phpapp02/85/02-pediatria-179-320.jpg)
Subido porGustavo Manaure
02 pediatria.
Este documento presenta un libro de texto sobre pediatría escrito por autores cubanos. El libro contiene siete partes que cubren diferentes temas de pediatría como práctica pediátrica en Cuba, crecimiento y desarrollo, salud mental, neonatología y más. Cada parte contiene varios capítulos escritos por diferentes autores cubanos expertos en sus respectivas áreas. El libro proporciona información actualizada sobre el cuidado del niño sano y enfermo destinada a estudiantes, residentes y mé
02 pediatria.
- 3. AUTORES CUBANOS La Habana, 2006
- 4. Datos CIP- EditorialCiencias Médicas Pediatría/ Colectivo de autores. T1. La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. 5t. 496p. Figs. Cuadros. Tablas. Incluye una tabla de contenido general. Incluye una tabla de contenido del tomo. El libro está di- vidido en 7 partes con 37 capítulos con sus auto- res. Incluye bibliografías. ISBN 959-212-196-6 ISBN 959-212-197-4 1.PEDIATRIA 2.DESARROLLO INFANTIL 3.NEONATOLOGÍA 4.NUTRICION DEL NI- ÑO 5.CONDUCTA INFANTIL 6.LIBROS DE TEXTO WS100 Edición: Marta Trigo Marabotto y Lic. Maura E. Díaz Antúnez Diseño: DI. José Manuel Oubiña González Ilustraciones: Manuel Izquierdo Castañeda Emplane: Amarelis González La O y Xiomara Segura Suárez © Colectivo de autores, 2006 © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2006 Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I No. 202 esquina a Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba. Teléfono: 832-5338/ 553375 ecimed@infomed.sld.cu
- 5. Editores científicos Dr. Ernesto de la Torre Montejo Doctor en Ciencias Especialista de II Grado en Hematología Profesor Titular y Consultante de Pediatría Profesor de Mérito Dr. Eduardo José Pelayo González-Posada Especialista de II Grado en Pediatría Profesor Titular y Consultante de Pediatría Profesor de Mérito
- 6. AUTORES PARTE I. PRÁCTICAPEDIÁTRICA EN CUBA PARTE IV. PROMOCIÓN, PREVENCIÓN Y ACCIDENTES Dr. Francisco Valdés Lazo Doctor en Ciencias Médicas Dr. José R. Jordán Rodríguez Especialista de II Grado en Pediatría y Administración de Salud. Doctor en Ciencias. Investigador Titular. Profesor Titular de Pediatría. PARTE II. CRECIMIENTO Y DESARROLLO Dr. Francisco Valdés Lazo Doctor en Ciencias Médicas. Dr. José Antonio Gutiérrez Muñiz Especialista de II Grado en Pediatría y Administra- Doctor en Ciencias. ción de Salud. Especialista de II Grado en Pediatría. Investigador Titular. Dr. Antonio Berdasco Gómez PARTE V. ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN Especialista de II Grado en Pediatría. Investigador Titular. Dr. Manuel Amador García † Dra. Mercedes Esquivel Lauzurique Doctor en Ciencias. Doctora en Ciencias Médicas. Investigador Titular. Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Titular de Pediatría. Investigador Titular. Dra. Milsa Cobas Selva Lic. Juana María Jiménez Hernández Licenciada en Biología. Investigadora Auxiliar. Máster en Antropología. Asistente de Pediatría. Investigadora Auxiliar. Dr. Ángel Martínez González Lic. Estrella Posada Lima Especialista de II Grado en Pediatría Licenciada en Biología. Profesor Titular y Consultante de Pediatría Investigadora Auxiliar Dra. Mirta Hermelo Treche Lic. Juana María Romero del Sol Licenciada en Matemáticas. Doctora en Ciencias. Investigadora Agregada. Investigadora Titular Profesora Titular de Bioquímica Clínica Lic. Mercedes Rubén Quesada Doctora en Ciencias Matemáticas. Dr. Moisés Hernández Fernández Investigadora Auxiliar. Máster en Salud Ambiental. Especialista de II Grado en Nutrición e Higiene de PARTE III. SALUD MENTAL los Alimentos. Dr. Cristóbal Martínez Gómez Investigador Auxiliar. Doctor en Ciencias Médicas Profesor Titular y Consultante. Especialista de II Grado en Psiquiatría Infantil Profesor Titular y Consultante de Psiquiatría Dr. Manuel Peña Escobar Terapeuta Familiar Doctor en Ciencias
- 7. PARTE VI. GENÉTICAMÉDICA Dra. Adolfina B. Gómez García Especialista de II Grado en Pediatría-Neonatología Dra. Liane Borbolla Vacher † Profesora Auxiliar y Consultante de Pediatría- Doctora en Ciencias Médicas. Neonatología Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Titular de Pediatría Dra. Iraida G. Millán Cruz Especialista de I Grado en Neonatología Dra. Debora A. García Martínez Instructora de Pediatría-Neonatología Especialista de II Grado en Neonatología. Profesora Titular de Pediatría Dra. Aida Silvia Porto Rodríguez Especialista de II Grado en Pediatría-Neonatología Dr. Fernando Domínguez Dieppa Asistente de Pediatría-Neonatología Doctor en Ciencias Médicas. Dra. María Victoria González Alonso Especialista de II Grado en Neonatología. Especialista de I Grado en Neonatología Profesor Titular de Pediatría. Antonio Manuel Santurio Gil Especialista de II Grado en Pediatría-Neonatología Profesor Auxiliar de Pediatría-Neonatología PARTE VII. NEONATOLOGÍA Dra. María del Carmen Roca Molina Dr. Enzo Dueñas Gómez Especialista de I Grado en Neonatología Doctor en Ciencias Médicas Instructora de Pediatría-Neonatología Profesor Consultante de Pediatría Dr. Manuel Almanza Mas Dr. Fernando Domínguez Dieppa Doctor en Ciencias Médicas. Doctor en Ciencias Médicas Especialista de II Grado en Pediatría-Neonatología Profesor Titular de Pediatría Profesor Titular y Consultante de Pediatría- Neonatología Dr. Olimpo Moreno Vázquez Doctor en Ciencias Médicas Dra. Idalmis Alarcón Santana Profesor Consultante de Pediatría Especialista de I Grado en Neonatología
- 8. PRÓLOGO La pediatría cubana,tiene una rica y larga historia. A mediado del siglo XIX, con la apertura de la Cátedra de Obstetricia y Enfermedades Infantiles, del Sexo y Sifilítica, en la Universidad de La Habana, se inició la enseñanza en la atención médica a la madre y el niño. A comienzo del siglo XX se crearon los servicios de niños de los hospitales “Nuestra Señora de las Mercedes” y “Calixto García”, base docente y asistencial en la que se formaron nuestros primeros pediatras. En la primera mitad del siglo XX varios alcanzaron notoriedad en distintas ramas de su especialidad y en 1953 se realizó en La Habana el VII Congreso Interna- cional de Pediatría. Pero el cuadro de salud de la mayor parte de nuestros niños, como el de la población en general, estaba bien lejos de ser óptimo: más de la mitad de los médicos ejercían en la capital del país, los servicios médicos en las áreas rurales eran bien precarios y se practicaba una medicina esencialmente curativa y de carácter privado. Ni la atención médica ni los medicamentos estaban al alcance de una gran parte de la población. A partir de 1959, con el triunfo de la Revolución han habido cambios radicales, económicos, políticos y sociales. El pueblo con el liderazgo de Fidel Castro se unió para construir una nueva sociedad, justa, culta y sana. Se organizó un sistema de salud pública que tuvo entre sus principios esenciales ser accesible desde todo punto de vista, se estableció el servicio médico social rural y se dio especial importancia a la prevención y educación sanitaria. Se modificaron los planes y programas de estudios y se extendieron las facultades de medicina progresivamente a todas las provincias. Se instituyó un sistema de estudios de posgrado (residencias) en todas las especialidades médicas para así dar respuesta a la demanda de especialistas del sistema en desarrollo. Los pediatras cubanos han desempeñado con éxito un trabajo destacado en todo este esfuerzo: han aprovechado la experiencia precedente e incorporado, con las adecuaciones pertinentes, los avances científicos más recientes, han agregado la promoción y la prevención a la práctica médica cotidiana con una concepción social, humanista, sin distingos de índole alguno y han ofrecido sus conocimientos y experiencia a todo el que lo necesite, sea en Cuba o en cual- quier parte del mundo donde se soliciten sus servicios.
- 9. Esta Pediatría deautores cubanos recoge la experiencia de profesores con años de trabajo y estudio en los distintos campos de la especialidad. Tiene su antecedente en textos publicados desde 1994 cuyos capítulos han sido revisa- dos y actualizados y a los que se han agregado nuevos temas hasta abarcar toda la pediatría. En este período de trabajo hemos perdido a cinco queridos profesores que fueron entusiastas iniciadores de este empeño: Liane Borbolla Vacher, Manuel Amador García, Luis Córdova Vargas, Eladio Blanco Rabasa y Raúl Riverón Corteguera. A ellos los recordamos y los sentimos presentes. Expresamos nuestro agradecimiento a la Editorial Ciencias Médicas que con la tenacidad y conocimientos de sus trabajadores ha hecho posible que se conclu- ya este texto. Esperamos que estudiantes, residentes, especialistas en pediatría y todo profe- sional de la medicina que desee obtener información sobre el cuidado del niño sano, la prevención de enfermedades y la adecuada atención al niño enfermo, encuentre en estas páginas ayuda y guía para su proceder profesional. Apre- ciaremos las sugerencias y críticas que sin duda, ayudarán a los autores a perfeccionar una futura edición.
- 10. Contenido General Práctica pediátrica en Cuba Neurología Crecimiento y desarrollo Oncología Salud mental Reumatología Promoción, prevención y accidentes Gastroenterología Alimentación y nutrición Nefrología Genética Médica Urología Neonatología Ginecología infantojuvenil Diarreas agudas y persistentes Enfermedades metabólicas Endocrinología Agua y electrólitos Oftalmología Terapia intensiva Otorrinolaringología Inmunodeficiencias Dermatología Enfermedades infecciosas Ortopedia Enfermedades alérgicas Enfermedades quirúrgicas Aparato respiratorio Enfermedades no clasificadas Cardiología Adolescencia Hematología Medicamentos
- 11. Contenido Mortalidad infantil/ 18 Mortalidad preescolar/ 20 Mortalidad del menor de 5 años/ 22 Práctica pediátrica en Cuba/ 1 Mortalidad escolar/ 22 Capítulo 1. Evolución histórica/ 1 Capítulo 2. Pediatría y Puericultura/ 3 Capítulo 5. Factores que han contribuido a Concepto/ 3 disminuir la morbilidad y mortalidad en la niñez/ 23 Características biológicas/ 3 Perspectivas del desarrollo de la pediatría/ 25 Características médicas/ 4 Bibliografía/ 26 Características sociales/ 4 División de la pediatría por grupos de edades/ 4 Etapa intrauterina o período prenatal/ 5 Parto o nacimiento/ 5 Etapa extrauterina o período posnatal/ 5 Crecimiento y desarrollo del niño/ 27 Capítulo 3. La atención médica al niño/ 6 Capítulo 6. Crecimiento y desarrollo/ 27 Organización/ 6 Principales programas/ 7 Concepto/ 27 Programa de Atención Maternoinfantil/ 7 Complejidad del crecimiento/ 27 Programa para la Reducción del Bajo Peso al Nacer/ 7 Factores que influyen en el crecimiento/ 28 Programa de Desarrollo de la Perinatología/ 8 Variabilidad del crecimiento/ 29 Programa de Inmunizaciones/ 8 Dimensiones más utilizadas en la evaluación del crecimiento/ 30 Programa de Determinación de Alfafetoproteína/ 9 Tipos de estudio/ 32 Programa de Pesquisaje de Hipotiroidismo Congénito/ 9 Crecimiento en las diferentes edades/ 32 Programa para la Detección de la Fenilcetonuria en Recién Nacidos/ 10 Crecimiento prenatal / 32 Programa para el Diagnóstico Prenatal Citogenético/ 10 Recién nacido/ 32 Programa para la Prevención y Atención Médica de las Primer año de vida/ 33 Hemoglobinopatías/ 10 Segundo año/ 36 Programa de Ultrasonografía/ 11 Programa de Pesquisaje de Malformaciones Cardiovasculares Años preescolares/ 40 Congénitas por Ultrasonido/ 11 Años escolares/ 40 Programa de Prevención de Accidentes en Menores de 20 años/ 11 Adolescencia / 40 Atención a las enfermedades crónicas en la infancia/ 12 Bajo peso al nacer/ 43 Atención ambulatoria/ 12 Evaluación del crecimiento/ 43 Atención hospitalaria/ 14 Composición corporal/ 49 Otras instituciones/ 14 Evaluación del desarrollo sexual/ 54 Formación del médico para la atención pediátrica/ 17 Maduración biológica/ 54 Edad ósea/ 55 Capítulo 4. Mortalidad infantil en Cuba/ 17 Edad dental/ 56 Evolución y situación actual/ 17 Predicción de la estatura/ 56 Mortalidad perinatal/ 17 Tendencia secular / 57 Bibliografía/ 58
- 12. Capítulo 10. Importanciadel juego en el desarrollo social y emocional/ 100 Salud mental/ 59 Funciones del juego/ 100 Selección de los juguetes/ 101 Capítulo 7. Desarrollo psicológico normal/ 59 Concepto/ 59 Capítulo 11. Inteligencia emocional/ 101 Concepto de estadio/ 60 La emoción/ 102 El lactante. Período sensoriomotor/ 60 ¿Cómo desarrollar una “atención positiva”?/ 102 Desarrollo de la inteligencia / 60 Enseñando a los niños a resolver problemas/ 103 Desarrollo de la afectividad (0 a 24 meses)/ 61 Educación emocional/ 103 ¿Cómo enseñar el control emocional mediante el juego? / 103 Desarrollo de la conducta social/ 62 Preescolar. Período preoperacional/ 63 Desarrollo cognoscitivo/ 63 Capítulo 12. Maltrato infantil / 105 Violencia intrafamiliar/ 105 Desarrollo afectivo/ 64 Definición de maltrato infantil/ 105 Necesidad de autonomía/ 65 Maltrato físico/ 106 Disciplina/ 66 Maltrato psicológico / 106 Esfera de la conducta/ 67 El maltrato de los medios masivos de comunicación/ 109 Escolar. Período lógico y concreto/ 68 Desarrollo intelectual/ 68 Capítulo 13. Psicopatología / 111 Desarrollo afectivo/ 69 Trastornos del aprendizaje/ 111 Adolescente. Período lógico formal/ 72 Introducción/ 111 Desarrollo intelectual/ 72 Dislexia/ 111 Desarrollo emocional/ 73 Disgrafia/ 113 Comportamiento/ 75 Discalculia/ 113 El sueño en el niño/ 78 Trastornos del desarrollo/ 114 Alimentación/ 78 Retraso mental/ 114 Control de esfínteres/ 80 Autismo infantil/ 118 Evolución de la sexualidad/ 81 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad / 121 Introducción/ 121 Capítulo 8. Familia y salud mental TDAH y adicción/ 124 infantojuvenil/ 87 Trastornos por ansiedad en la infancia/ 124 Concepto/ 87 Depresión / 127 Funciones de la familia/ 89 Trastornos de la conducta alimentaria/ 130 Actitudes inadecuadas de los padres/ 93 Anorexia / 130 Sobreprotección / 93 Anorexia nerviosa/ 131 Permisividad / 94 Bulimia/ 132 Exceso de ansiedad/ 94 Pica/ 133 Rechazo/ 94 Trastornos de adaptación / 133 Exceso de autoridad/ 94 Trastornos de la eliminación/ 134 Identificación/ 94 Encopresis/ 134 Perfeccionismo/ 95 Enuresis/ 135 Exceso de crítica/ 95 Trastornos del sueño/ 136 Inconsistencia/ 95 Pesadillas y terrores nocturnos/ 137 Sonambulismo/ 137 Capítulo 9. Promoción de salud mental Tics/ 138 infantojuvenil/ 95 El enfoque de resiliencia/ 96 Capítulo 14. Adicciones/ 139 Perfil de un niño o adolescente resiliente / 97 Consideraciones generales/ 139 Atributos para ser resiliente/ 97 Conceptos/ 140 Acciones para promover la resiliencia/ 97 Los adolescentes: el alcohol y otras drogas/ 140 Durante el embarazo y el parto/ 97 Señales de alerta/ 141 Recién nacido/ 97 Elementos que ayudan a identificar la drogadicción/ 141 El niño de 0 a 3 años de edad/ 98 Problemas/ 141 El niño de 4 a 7 años de edad/ 98 Identificación y conducción/ 142 El niño de 8 a 11 años de edad/ 99 Cuadro clínico y tratamiento de la intoxicación El adolescente de 12 a 16 años de edad/ 99 por drogas de abuso más frecuente/ 142
- 13. La alimentación enlos 4 primeros meses de vida/ 181 Capítulo 15. Terapéutica/ 145 La leche como alimento/ 182 Psicoterapia/ 145 Etapas de la secreción láctea/ 182 Técnicas/ 146 Nutrientes de la leche/ 183 Psicoterapia familiar/ 146 Especificidad de la leche humana/ 184 Ventajas de esta indicación/ 146 Digestión de la leche/ 186 Indicaciones/ 148 Lactancia natural/ 187 Contraindicaciones/ 148 Producción y excreción de la leche/ 188 Psicofármacos/ 149 Cuidado de las mamas/ 191 Estimulantes/ 149 Técnica de la lactancia natural/ 191 Antidepresivos/ 149 Ventajas de la lactancia natural/ 192 Ansiolíticos/ 149 Contraindicaciones de la lactancia natural/ 192 Antipsicóticos/ 149 Reinducción de la lactancia materna/ 194 Otros/ 149 Lactancia artificial/ 194 Bibliografía/ 150 Bibliografía/ 197 Capítulo 19. Ablactación/ 198 Esquema de ablactación/ 200 Bibliografía/ 202 Promoción, prevención y accidentes/ 151 Capítulo 20. Alimentación del preescolar, Capítulo 16. Promoción y prevención el escolar y el adolescente/ 202 de la salud/ 151 Niño en edad preescolar/ 202 Niveles de prevención de las enfermedades/ 152 Niño en edad escolar (6 a 11 años)/ 203 Tipos de prevención/ 153 Adolescente/ 203 Programa de pediatría orientado a la promoción Bibliografía/ 207 y la prevención/153 Período prenatal y neonatal/ 153 Período del lactante y del preescolar/ 154 Capítulo 21. Dificultades en la alimentación Período del escolar/ 156 del niño/ 207 Período del adolescente/ 156 Factores más comunes/ 207 Bibliografía/ 157 Desconocimiento de la maduración fisiológica del niño/ 207 Errores en los hábitos alimentarios/ 208 Capítulo 17. Accidentes en pediatría/ 157 Manejo psicológico adecuado/ 208 Mortalidad/ 159 Enfermedades orgánicas y déficit nutricionales/ 208 Morbilidad/ 160 Alteraciones psicológicas o psiquiátricas / 209 Epidemiología de los accidentes/ 161 Bibliografía/ 210 Agente/ 161 Huésped/ 161 Accidentes en menores de 1 año de edad/ 163 Capítulo 22. Evaluación del estado Accidentes después del primer año de vida/ 164 de nutrición/ 210 Accidentes en preescolares/ 164 Evaluación clínica/ 211 Accidentes entre 5 y 9 años/ 165 Evaluación antropométrica/ 211 Accidentes entre 10 y 19 años (adolescencia)/ 165 Peso y talla/ 214 Ambiente/ 166 Dinámica del crecimiento/ 214 Bibliografía/ 168 Circunferencias/ 216 Pliegues de grasa/ 217 Evaluación bioquímica/ 217 Evaluación dietética/ 218 Evaluación del desarrollo (edad biológica)/ 218 Evaluación funcional/ 218 Alimentación y nutrición / 169 Bibliografía/ 220 Capítulo 18. Bases de la alimentación y la nutrición del niño sano/ 169 Capítulo 23. Sistema de vigilancia Requerimientos y recomendaciones / 170 alimentaria y nutricional (SISVAN)/ 220 Energía / 170 Indicadores seleccionados en el componente Vitaminas/ 175 maternoinfantil del SISVAN/ 221 Minerales/ 178 Organización del SISVAN/ 222 Agua/ 180 Bibliografìa/ 222
- 14. Capítulo 24. Trastornosdel estado de nutrición/ 223 Enfermedades ligadas al cromosoma X / 280 Desnutrición proteicoenergética/ 223 Herencia ligada al cromosoma Y (holándrica) / 281 Causa/ 225 Árbol genealógico/ 281 Etapas evolutivas en la dpe/ 225 Mecanismos que interfieren la trasmisión Homeorresis/ 227 de mutaciones simples/ 282 Líneas de desarrollo de la dpe/ 228 Enfermedades mitocondriales/ 283 Categorías de las manifestaciones clínicas/ 230 Herencia poligénica o multifactorial/ 284 Prevención de la desnutrición/ 234 Semejanza entre parientes/ 284 Estados carenciales específicos/ 234 Deficiencias vitamínicas/ 234 Herencia de umbral/ 284 Deficiencia de vitamina A/ 235 Malformaciones congénitas/ 285 Raquitismo de causa nutricional/ 238 Dermatoglifos/ 291 Deficiencia de vitamina E/ 242 Patrones dermatoglíficos normales/ 293 Deficiencia de vitamina K/ 242 Patrones dermatoglíficos anormales/ 294 Deficiencia de vitamina B1/ 243 Cromosomas y sus aberraciones/ 295 Deficiencia de vitamina B2/ 244 Cariotipo humano normal/ 295 Deficiencia de vitamina B6/ 245 Citogenética molecular/ 297 Deficiencia de niacina/ 246 Aberraciones cromosómicas/ 298 Deficiencia de ácido fólico/ 247 Deficiencia de biotina/ 248 Trisomía 21/ 298 Deficiencia de ácido pantoténico/ 249 Trisomía 13/ 301 Deficiencia de vitamina C/ 249 Trisomía 18/ 302 Deficiencias de nutrientes minerales/ 250 Trisomía 8/ 303 Deficiencia de calcio/ 251 Síndrome del maullido de gato (síndrome 5p-)/ 304 Deficiencia de magnesio/ 252 Síndromes 18p - y 18q -/ 304 Deficiencia de cobre/ 252 Síndrome 9p/ 305 Deficiencia de cromo/ 253 Síndrome del ojo del gato/ 305 Deficiencia de selenio/ 254 Síndrome de Turner/ 306 Deficiencia de cobalto/ 254 Síndrome de Noonan/ 306 Deficiencia de cinc/ 254 Deficiencia de hierro/ 256 Síndrome XXX/ 307 Deficiencia de yodo/ 260 Síndrome XXXX/ 307 Deficiencia de ácidos grasos esenciales/ 261 Síndrome de XXXXX (Penta X)/ 307 Bibliografía/ 262 Síndrome de Klinefelter/ 308 Síndromes de XXXY y XXXXY/ 308 Síndrome XYY/ 309 Capítulo 25. Obesidad/ 264 Síndrome del X frágil/ 309 La dieta/ 271 El ejercicio/ 272 Cromosomas y enfermedades malignas/ 309 La inducción de cambios de conducta/ 272 Bibliografía/ 310 Evaluación del tratamiento/ 272 Rehabilitación/ 273 Bibliografía/ 273 Capítulo 28. Asesoramiento genético/ 310 Importancia/ 311 Estimado del riesgo genético/ 311 Capítulo 26. Hipervitaminosis/ 274 Bibliografía/ 313 Hipervitaminosis A/ 274 Hipervitaminosis D/ 275 Hipervitaminosis K/ 275 Capítulo 29. Diagnóstico prenatal/ 313 Hipervitaminosis C/ 276 Bibliografía/ 315 Hipervitaminosis de ácido fólico/ 276 Bibliografía/ 276 Capítulo 30. Diagnóstico neonatal / 315 Bibliografía/ 316 Genética Médica/ 277 Capítulo 31. Genética contemporánea/ 316 Mapa Génico Humano/ 316 Proyecto Genoma Humano (PGH)/ 317 Capítulo 27. Enfermedades genéticas/ 277 Métodos para el estudio de los genes/ 318 Enfermedades monogénicas/ 277 Terapia génica/ 319 Enfermedades dominantes autosómicas / 277 Aspectos bioéticos en genética contemporánea/ 320 Enfermedades recesivas autosómicas / 279 Bibliografía/ 322
- 15. Prevención de laprematuridad/ 355 Tratamiento del prematuro/ 355 Otros tratamientos/ 356 Neonatología/ 323 Recién nacido hipotrófico/ 356 Recién nacido posmaduro/ 359 Capítulo 32. Generalidades/ 323 Recién nacido de madre diabética/ 360 Breve historia del desarrollo de la neonatología/ 323 Síndrome de dificultad respiratoria/ 363 Definiciones básicas/ 324 Alteraciones cardiovasculares/ 363 Clasificación de los factores de riesgo/ 325 Síndrome del colon izquierdo hipoplásico/ 364 Factores de riesgo preconcepcional/ 325 Atención y cuidados del hijo de madre diabética/ 364 Factores de riesgo durante el embarazo/ 325 Identificación de los signos de alarma Factores de riesgo intraparto/ 325 en la consulta de Medicina General/ 364 Factores de riesgo neonatal/ 325 Evolución inadecuada del peso/ 364 Clasificación de morbilidad y mortalidad Problemas con la alimentación/ 364 perinatal (Quebec)/ 326 Problemas digestivos/ 365 Bibliografía/ 326 Problemas respiratorios/ 365 Problemas cardiovasculares/ 366 Trastornos de la conducta/ 366 Capítulo 33. Recién nacido normal/ 326 Problemas hemáticos/ 367 Características generales del recién nacido/ 326 Problemas urogenitales/ 367 Fisiología neonatal/ 326 Problemas umbilicales/ 367 Cuidados inmediatos del recién nacido/ 334 Problemas de los tegumentos/ 368 Prevención de la hipotermia/ 334 Problemas oculares/ 368 Limpieza de las vías respiratorias/ 334 Signos sugestivos de infecciones mayores/ 368 Puntaje de Apgar/ 335 Bibliografía/ 369 Ligadura del cordón umbilical/ 335 Cuidados de los ojos/ 336 Vitamina K/ 336 Capítulo 35. Alteraciones en el parto/ 369 Pesaje e identificación/ 336 Asfixia perinatal/ 369 Termorregulación/ 336 Traumatismos al nacer/ 375 Consideraciones fisiológicas/ 336 Lesiones de partes blandas/ 375 Pérdidas de calor/ 336 Lesiones óseas/ 376 Producción de calor/ 337 Lesiones del sistema nervioso/ 376 Síndrome de enfriamiento/ 337 Lesiones viscerales/ 378 Síndrome de hipertermia/ 339 Bibliografía/ 378 Lactancia materna/ 339 Comienzo y forma de lactar/ 340 Capítulo 36. Alteraciones de sistemas Posiciones para amamantar/ 340 Recomendaciones para una lactancia exitosa/ 340 orgánicos/ 378 Alteraciones respiratorias/ 378 Extracción y almacenamiento de la leche materna/ 341 Problemas en la succión/ 341 Síndrome de dificultad respiratoria (SDR)/ 378 Casos particulares/ 342 Enfermedad de la membrana hialina (EMH)/ 380 Composición de la leche materna/ 342 Taquipnea transitoria del recién nacido/ 384 Ventajas de la lactancia materna/ 343 Aspiración meconial/ 384 Factores que afectan la lactancia y contraindicaciones Bloqueo aéreo (escape o fuga de aire)/ 386 de la leche materna/ 343 Hemorragia pulmonar/ 388 Usos terapéuticos de la leche humana/ 347 Respiración periódica y apnea del prematuro/ 388 Bibliografía/ 348 Displasia broncopulmonar/ 389 Neumonía/ 391 Alteraciones circulatorias/ 393 Capítulo 34. Recién nacido de alto riesgo/ 348 Circulación transicional/ 393 Recién nacido prematuro/ 348 Hipertensión pulmonar persistente neonatal/ 393 Aspectos epidemiológicos/ 349 Conducto arterioso persistente en el prematuro/ 398 Factores de riesgo/ 349 Características clínicas y biológicas del recién nacido Estado de choque en el recién nacido/ 401 pretérmino/ 352 Alteraciones renales/ 407 Principales problemas del recién nacido pretérmino/ 353 Insuficiencia renal aguda en el recién nacido/ 407 Características funcionales/ 354 Alteraciones digestivas/ 416
- 16. Trastornos digestivos menores/416 Hipermagnesemia/ 448 Alteraciones encefálicas/ 422 Acidosis metabólica/ 448 Encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)/ 422 Alteraciones umbilicales/ 449 Convulsiones/ 427 Tipos de ombligos/ 449 Hemorragia intracraneal/ 430 Arteria umbilical única/ 450 Rehabilitación/ 432 Hernia umbilical/ 450 Alteraciones hemáticas/ 433 Onfalocele/ 450 Valores hemáticos en el recién nacido normal/ 433 Uraco/ 451 Anemia/ 433 Conducto onfalomesentérico/ 452 Poliglobulia/ 435 Ictericia neonatal/ 452 Trastornos de la coagulación/ 436 Metabolismo de la bilirrubina/ 453 Bibliografía/ 442 Metabolismo de la bilirrubina fetal/ 454 Capítulo 37. Otras alteraciones/ 443 Enfermedad hemolítica por isoinmunización Rh/ 456 Alteraciones metabólicas/ 443 Enfermedad hemolítica por isoinmunización ABO/ 460 Hipoglicemia/ 443 Otras causas de hiperbilirrubinemia/ 463 Hiperglicemia/ 445 Infecciones perinatales/ 463 Hipocalcemia/ 446 Rutas de infección/ 464 Hipomagnesemia/ 447 Bibliografía/ 478
- 17. Práctica pediátrica enCuba las enfermedades de la infancia, los cuales fueron reali- zados por médicos dedicados a la medicina general y . Capítulo 1 . que en su ejercicio tenían que enfrentarse, a veces, con la atención al niño. Como puntos de partida para hacer un recuento histórico del desarrollo de la pediatría, se Evolución histórica fijarán algunos aspectos importantes como son las insti- Francisco Valdés Lazo tuciones destinadas a la protección de la infancia, la do- cencia en la Universidad de La Habana y la asistencia médica que se brinda durante este período en el país. La historia de la pediatría tiene sus antecedentes En fecha posterior a 1687 comenzó a funcionar en en los tiempos antiguos, donde se hacía referencia a las las actuales calles Compostela y Teniente Rey el primer enfermedades de los niños en los textos médicos de las asilo para niños huérfanos o abandonados, y en 1852 se antiguas civilizaciones de China, India y Judea. En un fundó la Real Casa de Beneficencia, en las calles San texto tan antiguo como el papiro de Ebers, se encuen- Lázaro y Belascoaín, donde continuó hasta su clausura tran capítulos que tratan sobre el nacimiento del niño, las después del triunfo de la Revolución en 1959. enfermedades de la lactancia y los parásitos intestina- El 2 de septiembre de 1894 se inauguró el primer les, entre otros. Dispensario Infantil en la ciudad de Santa Clara, deno- Médicos prestigiosos de la antigüedad como minado “El Amparo”, bajo la protección de la patriota Hipócrates, Oribasio, Soranus, Rhazes y Avicena se pre- Marta Abreu. En La Habana y como consecuencia de ocuparon y escribieron sobre esta materia. la concentración decretada por Valeriano Weyler, go- En 1776 se creó en Inglaterra el primer dispensa- bernador general de la isla en esa época, se abren dos rio para la asistencia a niños enfermos. dispensarios infantiles en 1896 y 1897. El desarrollo científico vertiginoso de esta rama de Los primeros pasos en la enseñanza de la pediatría la medicina, comenzó con la creación de los hospitales se produjeron en 1842, con la apertura de la cátedra de infantiles en el siglo xIx. El primer hospital de importan- Obstetricia y Enfermedades Infantiles, del Sexo y cia fue el Hospital de Niños Enfermos de París (1802), Sifilíticas en la Universidad de La Habana. Como esta le siguió el Hospital de la Charité en Berlín (1830); lue- institución no contaba con clínica propia, los alumnos hacían sus prácticas en la Real Casa de Maternidad, go el de San Petersburgo (1834) y así sucesivamente donde se les mostraban las afecciones infantiles y se les hasta que a finales del siglo XIX se inició la enseñanza adiestraban para su diagnóstico y tratamiento. En el año universitaria de las enfermedades de la infancia, como 1900 se logró que algunas camas fueran destinadas a respuesta a la creciente apreciación de que los proble- niños en el Hospital “Nuestra Señora de las Mercedes”. mas de los niños son diferentes de los problemas que En nuestro país, el primer texto que trató sobre las enfentan los adultos y que la incidencia de estos y sus enfermedades de los niños fue escrito por el doctor Juan respuestas varía con la edad. El objetivo y el alcance de José Hevia en 1845. En 1887 se inició en la Universidad la pediatría han estado siempre en continua revisión. de La Habana un curso especial sobre estas enferme- En Cuba, la pediatría comenzó con el siglo XIX cuan- dades y el modo de curarlas, no integrado en el programa do aparecieron los primeros trabajos relacionados con de estudios.
- 18. En 1890, seunió la cátedra de Enfermedades de la un programa controlado. En algunos lugares había loca- Infancia con la Clínica Médica y en 1906 se hizo cargo les de la Cruz Roja, donde también se brindaban consul- de esta asignatura, con carácter de profesor auxiliar tas a los niños. interino, la más eminente figura de la pediatría cubana: Las pocas instituciones que existían en el país rea- el doctor Ángel Arturo Aballí, quien en brillante oposi- lizaban fundamentalmente actividades de tipo curativo, ción la obtuvo en propiedad el 16 de noviembre de ese sin preocuparse por establecer medidas de prevención, año. Por estos años se creó el servicio de niños en el lo cual daba como resultado un elevado número de en- Hospital no. 1 (“Calixto García”). Este, junto con el de fermedades infecciosas evitables, como poliomielitis (200 “Nuestra Señora de las Mercedes”, fueron los pilares a 300 casos por año), tétanos (300 casos por año), difte- sobre los que se levantó la escuela de pediatras cubanos. ria, tos ferina, sarampión y otras. En algunas consultas En octubre de 1928, se creó la Sociedad Cubana particulares se vacunaba contra poliomielitis y con la de Pediatría y en 1929, se publicó el primer boletín de vacuna triple (DPT). pediatría. La Primera Jornada Pediátrica Nacional se La atención a la salud de los niños de zonas rurales celebró en Camagüey en noviembre de 1935, en la que era aún más crítica, pues a la desnutrición, el parasitis- los médicos del interior del país, que sin ser pediatras mo y las enfermedades infecciosas se unían la falta de atendían un número considerable de niños, entraron en acceso a los pocos servicios médicos; los policlínicos y contacto con los pediatras de la capital y aumentaron su las unidades básicas del área de salud no existían. En caudal de conocimientos. este medio solo existía un hospital en Ventas de Casano- va, ubicado en la actual provincia de Santiago de Cuba, En octubre de 1953, se celebró el VII Congreso que no comenzó a funcionar como tal hasta después Internacional de Pediatría, en La Habana, por lo que de 1958. Cuba se convirtió en el primer país de habla española La falta de servicios de salud para la mayoría de la que celebraba este tipo de congreso. población y la carencia de información estadística, ex- Antes de 1959, la atención especializada al niño no plica la ausencia de cifras estadísticas confiables en aque- sobrepasaba el 10% de la población infantil; los pedia- lla época. tras radicaban, en su mayoría, en La Habana y en las Antes de 1959, en la salud, como en los diferentes capitales de provincias. En 1958, solo existían tres hos- campos de la vida del país, existía una situación crítica pitales pediátricos con un total de 272 camas, aunque que incidía negativamente en la población y, en especial, había algunas clínicas particulares dedicadas a la aten- en la mujer y el niño. En 1958, para una población de ción infantil. En este mismo año, se edificaron dispensa- alrededor de seis millones de habitantes, excluidas las rios en localidades de gran densidad de población, que instituciones privadas, que no estaban al alcance de la constituyeron la denominada Organización Nacional de mayoría de la población, solo existía un escaso número Dispensarios Infantiles (ONDI), con un reducido núme- de hospitales. En “La historia me absolverá” nuestro ro de camas para ingresos. Ejemplo de ellos fue el de comandante en jefe Fidel Castro expresó: “El acceso a Sagua la Grande y Santa Clara en Villa Clara; Santiago los hospitales del Estado, siempre repletos, solo es posi- de Cuba; Baracoa en Guantánamo; La Habana y otros. ble mediante la recomendación de un magnate político Algunos de ellos, como el de La Habana (actualmente que le exigirá al desdichado su voto y el de toda la fami- Hospital Pediátrico “William Soler”), Santa Clara (hoy lia, para que Cuba siga siempre igual o peor”. Hospital Pediátrico “José Luis Miranda”) y Santiago de De los 6 300 médicos que existían en el país, el 65 % Cuba (hoy Hospital Pediátrico Norte), no llegaron a radicaba en la capital; esto unido a la falta de hospitales inaugurarse. en las zonas rurales, da la medida de la trágica situación En los municipios funcionaban los centros o casas en que se encontraba la población, en especial el cam- de socorro, en número de 52, los que no alcanzaban para pesinado. cubrir la demanda de la población infantil. Este tipo de Solo el 20 % de los partos ocurrían en instituciones instalación solo brindaba consultas médicas y servicios hospitalarias, lo que junto con las deficiencias y caren- de urgencia, y en ellas no trabajaban pediatras, sino cias en la atención a la salud, así como las difíciles con- médicos generales. diciones de vida, hacían que existiera una elevada Existían, además, los dispensarios antituberculosos, mortalidad infantil y materna, muy por encima de las que atendían también a la población infantil afectada por cifras que se publicaban a causa de un registro inade- esta enfermedad. En esos dispensarios se hacía la va- cuado. cunación con BCG, mientras que en las casas de soco- En 1959, el triunfo de la Revolución marcó el inicio rro se realizaba la vacunación antivariólica, antitífica, así de profundas transformaciones económicas y sociales como la antitoxina tetánica, aunque esto no respondía a que repercutieron de manera decisiva en la asistencia 2 Tomo I
- 19. médica y, engeneral, en la salud pública cubana. En el Actualmente se considera que la atención al niño campo de la pediatría la atención integral al niño devino rebasa los límites establecidos, ya que su atención cesaba centro de una política bien diseñada, que se fue hacien- a los 15 años, pero ahora la extiende hasta los 19 años, por do realidad con un trabajo eficiente, sistemático y dedi- supuesto, con características muy específicas para las cado. Por lo anterior, las páginas que siguen, más que edades de la adolescencia temprana (10 a 14 años) y tar- hacer una relación cronológica de lo realizado, se referi- día (15 a 19 años). rán a la concepción y organización de la atención La UNICEF define como niño o niña todas aque- llas personas desde 0 a 19 años. pediátrica, estructura y guía de los profesionales y técni- La pediatría ofrece una serie de características cos que laboran vinculados a la atención del niño. básicas que han hecho necesaria su separación como ciencia independiente. Estas son de tres tipos: biológicas, médicas y so- . Capítulo 2 . ciales. CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Pediatría y Puericultura Entre ellas se pueden señalar: crecimiento, evolu- Francisco Valdés Lazo ción morfológica, maduración sexual y de órganos, metabolismo intenso y lábil e inmunidad insuficiente. Explicaremos someramente algunas de ellas. CONCEPTO El crecimiento es una característica común a todos El vocablo pediatría proviene del griego paídos- los períodos de la infancia, tanta más acusada cuanto más iatreia que quiere decir paídos (niño) y iatreia (cura- próxima se esté del inicio de la vida, que imprime espe- ción). Etimológicamente significa “el arte de curar al cial personalidad a toda la fisiología del niño. A la pedia- niño”, lo que no corresponde, por tanto, con el exacto tría siempre le corresponderá el estudio del crecimiento contenido doctrinal y práctico actual, que plantea que la y desarrollo del ser humano, no solo en el aspecto físico, pediatría es la rama de las ciencias médicas que estudia sino también en el psíquico y en el social. Esto implica integralmente la salud en el período de la vida que abar- una evolución continua, de modo que cada día, el orga- ca desde la concepción hasta la adolescencia, es decir, nismo infantil es diferente, lo que origina entre otras co- desde que se produce la fecundación en el claustro ma- sas que una misma causa pueda provocar diversas terno hasta la adultez. reacciones. Esta ciencia estudia integralmente al niño porque El niño no es una miniatura del adulto. Las no solo lo atiende en estado de enfermedad, sino tam- características fisiológicas son diferentes en cada edad bién en estado de salud, teniendo en cuenta que el pro- y están elementalmente expresadas en el conocido es- ceso salud-enfermedad está condicionado por la quema de Stratz donde se aprecia, entre otros datos, interacción que resulta del hombre como ser biosocial y que la cabeza del recién nacido corresponde a la cuarta el medio ambiente en que vive y en el cual interactúa. parte de su longitud total, mientras que en el adulto re- Sus acciones están dirigidas a la promoción, protección, presenta un octavo de la talla. En el ámbito interno, los curación y rehabilitación para lograr un óptimo creci- cambios anatómicos son importantes y de cierta tras- miento y desarrollo, que permita obtener un adulto sano cendencia en la patología, como se verá al estudiar las y capaz de contribuir con su mejor esfuerzo al desarrollo afecciones respiratorias, renales, cardiocirculatorias, de la sociedad en que vive. entre otras. La puericultura se deriva de puer (niño) y cultura El profundo cambio que supone el paso a la vida (cultivo o cuidado). Es en esencia la pediatría preventiva o extrauterina, hace que el niño presente en algunos órga- nos y funciones un estado de inmadurez, evidente siem- la higiene del niño en el sentido más amplio. Comprende pre en el período del recién nacido y a menudo persistente todas aquellas normas y procedimientos dirigidos a pro- en edades posteriores. El sistema nervioso es uno de los teger la salud y promover un crecimiento y desarrollo más imperfectamente desarrollados, sobre todo en el óptimos de acuerdo con las capacidades y potencialida- aspecto funcional en el momento del nacimiento. La fal- des genéticas del niño. La puericultura es aplicable du- ta de madurez de los centros superiores y la deficiente rante toda la etapa de la niñez, aunque en la práctica se mielinización, explican la frecuencia de ciertas manifes- ocupa fundamentalmente del niño en los primeros años taciones de tipo nervioso como las convulsiones, las per- de la vida de acuerdo con la disponibilidad de los recursos turbaciones del sensorio o el carácter difuso de las y la necesidad de priorizar las etapas más vulnerables. lesiones cerebrales precoces. Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 3
- 20. médica y, engeneral, en la salud pública cubana. En el Actualmente se considera que la atención al niño campo de la pediatría la atención integral al niño devino rebasa los límites establecidos, ya que su atención cesaba centro de una política bien diseñada, que se fue hacien- a los 15 años, pero ahora la extiende hasta los 19 años, por do realidad con un trabajo eficiente, sistemático y dedi- supuesto, con características muy específicas para las cado. Por lo anterior, las páginas que siguen, más que edades de la adolescencia temprana (10 a 14 años) y tar- hacer una relación cronológica de lo realizado, se referi- día (15 a 19 años). rán a la concepción y organización de la atención La UNICEF define como niño o niña todas aque- llas personas desde 0 a 19 años. pediátrica, estructura y guía de los profesionales y técni- La pediatría ofrece una serie de características cos que laboran vinculados a la atención del niño. básicas que han hecho necesaria su separación como ciencia independiente. Estas son de tres tipos: biológicas, médicas y so- . Capítulo 2 . ciales. CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS Pediatría y Puericultura Entre ellas se pueden señalar: crecimiento, evolu- Francisco Valdés Lazo ción morfológica, maduración sexual y de órganos, metabolismo intenso y lábil e inmunidad insuficiente. Explicaremos someramente algunas de ellas. CONCEPTO El crecimiento es una característica común a todos El vocablo pediatría proviene del griego paídos- los períodos de la infancia, tanta más acusada cuanto más iatreia que quiere decir paídos (niño) y iatreia (cura- próxima se esté del inicio de la vida, que imprime espe- ción). Etimológicamente significa “el arte de curar al cial personalidad a toda la fisiología del niño. A la pedia- niño”, lo que no corresponde, por tanto, con el exacto tría siempre le corresponderá el estudio del crecimiento contenido doctrinal y práctico actual, que plantea que la y desarrollo del ser humano, no solo en el aspecto físico, pediatría es la rama de las ciencias médicas que estudia sino también en el psíquico y en el social. Esto implica integralmente la salud en el período de la vida que abar- una evolución continua, de modo que cada día, el orga- ca desde la concepción hasta la adolescencia, es decir, nismo infantil es diferente, lo que origina entre otras co- desde que se produce la fecundación en el claustro ma- sas que una misma causa pueda provocar diversas terno hasta la adultez. reacciones. Esta ciencia estudia integralmente al niño porque El niño no es una miniatura del adulto. Las no solo lo atiende en estado de enfermedad, sino tam- características fisiológicas son diferentes en cada edad bién en estado de salud, teniendo en cuenta que el pro- y están elementalmente expresadas en el conocido es- ceso salud-enfermedad está condicionado por la quema de Stratz donde se aprecia, entre otros datos, interacción que resulta del hombre como ser biosocial y que la cabeza del recién nacido corresponde a la cuarta el medio ambiente en que vive y en el cual interactúa. parte de su longitud total, mientras que en el adulto re- Sus acciones están dirigidas a la promoción, protección, presenta un octavo de la talla. En el ámbito interno, los curación y rehabilitación para lograr un óptimo creci- cambios anatómicos son importantes y de cierta tras- miento y desarrollo, que permita obtener un adulto sano cendencia en la patología, como se verá al estudiar las y capaz de contribuir con su mejor esfuerzo al desarrollo afecciones respiratorias, renales, cardiocirculatorias, de la sociedad en que vive. entre otras. La puericultura se deriva de puer (niño) y cultura El profundo cambio que supone el paso a la vida (cultivo o cuidado). Es en esencia la pediatría preventiva o extrauterina, hace que el niño presente en algunos órga- nos y funciones un estado de inmadurez, evidente siem- la higiene del niño en el sentido más amplio. Comprende pre en el período del recién nacido y a menudo persistente todas aquellas normas y procedimientos dirigidos a pro- en edades posteriores. El sistema nervioso es uno de los teger la salud y promover un crecimiento y desarrollo más imperfectamente desarrollados, sobre todo en el óptimos de acuerdo con las capacidades y potencialida- aspecto funcional en el momento del nacimiento. La fal- des genéticas del niño. La puericultura es aplicable du- ta de madurez de los centros superiores y la deficiente rante toda la etapa de la niñez, aunque en la práctica se mielinización, explican la frecuencia de ciertas manifes- ocupa fundamentalmente del niño en los primeros años taciones de tipo nervioso como las convulsiones, las per- de la vida de acuerdo con la disponibilidad de los recursos turbaciones del sensorio o el carácter difuso de las y la necesidad de priorizar las etapas más vulnerables. lesiones cerebrales precoces. Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 3
- 21. CARACTERÍSTICAS MÉDICAS gran reducción de la mortalidad infantil, con fenómenos demográficos derivados. Aunque se expondrán otros Al trasladar las nociones biológicas y fisiológicas datos más adelante a propósito de la pediatría preventi- al terreno clínico, el médico y los familiares aprendieron va, conviene subrayar que su importancia es lógicamen- a conocer profundas diferencias en la forma de reaccio- te mayor en las áreas con un porcentaje más alto de la nar de los niños a las enfermedades, con múltiples des- población infantil. Además, esto suele ocurrir en países viaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas, que subdesarrollados y en ellos son más frecuentes y graves tuvo evidente responsabilidad en el nacimiento científico los padecimientos de los niños unidos a la denominada de la pediatría, a continuación se expresan las principales: Semiotecnia y semiología especiales. El empleo, en patología de la pobreza que incluye la desnutrición, la práctica infantil, de técnicas especiales de explora- las infecciones y la parasitosis, el abandono, la ción ha contribuido a su segregación de la medicina ge- prematuridad, los recién nacidos de bajo peso y todas neral y a darle el sello de especialidad difícil (Galdó). sus derivaciones y secuelas clínicas. En muchos de es- La necesidad de hacer la anamnesis a través de una tos países, al entrar en vías de desarrollo, se agregan los tercera persona, la frecuente falta de signos subjetivos, riesgos patológicos de la industrialización, como el la rebeldía a la exploración, la aparición de signos clíni- abandono de la lactancia materna, el aumento de los cos especiales y de otros con diferente significación que accidentes, los efectos de la contaminación, el alcoholis- en el adulto, son algunos ejemplos de lo distinta que es la mo, la drogadicción, entre otros. exploración clínica y la semiología en la edad infantil. Otra característica es la interdependencia con las Reacciones morbosas. Las infecciones en el niño se afecciones del adulto. La pediatría, si bien es indepen- caracterizan por su tendencia a la diseminación, la rapi- diente por múltiples razones, debe ser considerada tam- dez evolutiva y la sintomatología atípica. bién en íntima interdependencia con la medicina del Los ejemplos son numerosos: tuberculosis, adulto, que por una parte influye sobre la del niño y por inflamaciones pulmonares agudas, infecciones neonatales otra, recibe la proyección de la patología infantil. Así, a en general, gastroenteritis agudas, etc. Estas caracterís- veces se observa cómo determinadas enfermedades, al ticas alcanzan su más típica expresión en el período del parecer exclusivas de la edad adulta, no son más que recién nacido y en general, en toda la edad de la lactancia. secuelas de padecimientos sufridos en la infancia. Influencia genética y del período fetal. Como es ló- De ahí que cada vez sea más frecuente enfocar la gico, las alteraciones patológicas de origen genotípico se investigación desde la edad pediátrica; la profilaxis o el manifiestan en su gran mayoría en la edad infantil, unas tratamiento de procesos considerados casi de exclusivo precozmente y otras después de un tiempo más o menos interés clínico en el adulto como la obesidad, diabetes, largo, igual cabe decir de la influencia que ejercen los arteriosclerosis, neoplasias, cirrosis hepática, asma bron- diversos eventos patológicos posibles en el período in- quial o psicosis tienen su origen en la niñez. trauterino. Las más variadas noxas, de carácter físico, La importancia de los problemas de salud y profi- químico, viral, endocrino, metabólico, etc., pueden dar laxis constituye otra característica social. lugar a enfermedades prenatales: embriopatías, En ninguna otra edad de la vida tiene más interés cromosomopatías y genopatías. De ahí la importancia clínico y presenta más amplias repercusiones médicas y de estos factores causales en la clínica pediátrica. sociales el estudio del sujeto sano. No existe rama de las Terapéutica genuina. En el tratamiento existen igual- ciencias médicas que haya prestado más interés a la mente puntos diferenciales como la especial susceptibi- higiene o la sanidad y a la profilaxis de las enfermeda- lidad medicamentosa: la diferente tolerancia, la necesidad des. Así lo demuestran los progresos conseguidos en la de dosificar los fármacos de acuerdo con la edad, el lucha contra la morbilidad y la mortalidad infantil. peso, la superficie corporal y el estado nutritivo; las difi- cultades de algunas vías de administración, y otros. DIVISIÓN DE LA PEDIATRÍA CARACTERÍSTICAS SOCIALES POR GRUPO DE EDADES Este grupo es muy amplio y solo se mencionarán La clasificación más usada es la que divide a la algunas de ellas. En primer lugar, la influencia de estas pediatría en tres etapas: etapa intrauterina o período pre- características sobre la demografía, donde la incidencia natal; parto o nacimiento, y etapa extrauterina o período de la labor pediátrica es fundamental, uno de los meca- posnatal. nismos de incremento de la población, sea considerada Señalaremos de cada etapa sus distintos períodos en comunidades reducidas o en el ámbito mundial, es la y algunas características principales en cada uno de ellos. 4 Tomo I
- 22. Etapa intrauterina operíodo prenatal da por un personal altamente calificado. Cualquier con- Esta etapa se divide en tres etapas de tres meses tingencia dará al traste con la vida o será fuente de una cada una. afección futura, si no es resuelta adecuadamente en tiem- po y forma (trauma obstétrico, anoxia, hipotermia, Primer trimestre o período embrionario. Se carac- hipoglucemia, etc.). teriza por una rápida diferenciación celular y organo- génesis acelerada. Desde el punto de vista patológico es Etapa extrauterina o período posnatal un período de elevada mortalidad, teniendo como cau- Este período se extiende hasta los 27 días de edad sas las anormalidades de los genes y de los cromosomas, y es extremadamente importante, ya que en esta se con- y las alteraciones en el estado de salud de la madre, solidan los cambios producidos durante el parto y conti- aunque ambas pueden a veces, interrela-cionarse; por núa la adaptación al medio extrauterino. Además, se ejemplo, la edad avanzada de la madre predispone a la instaura y consolida la lactancia materna, que constituye aparición de anomalías cromosómicas que pueden dar la alimentación ideal del ser humano durante los prime- origen al síndrome de Down, de Klinefelter y otros. Al ros seis meses de la vida. La inmadurez funcional de no existir todavía la barrera placentaria, es relativamen- sistemas y aparatos (inmunológico, enzimático, te fácil la infección directa del embrión por gérmenes hemostático, etc.) determina un mayor riesgo de pade- presentes en la madre, que pueden interferir en la for- cer alteraciones como consecuencia de agresiones del mación de los órganos y determinar la muerte y las mal- medio ambiente, principalmente las infecciosas. formaciones o anomalías congénitas como sucede con En este período se traducen muchos de los proble- la rubéola materna durante las ocho primeras semanas mas surgidos durante el embarazo y el parto o nacimien- del embarazo. En este período es frecuente el aborto. to (hipoxia, enfermedad de la membrana hialina, Segundo trimestre o período fetal precoz, interme- hemorragias pulmonares, interventriculares, aspiración dio o temprano. En este período ya no hay tendencia de meconio, anomalías congénitas, infecciones, etc.) y al aborto. Comienza la función de los órganos primitivos presenta una alta mortalidad. Se manifiestan los proble- y se produce un crecimiento principalmente en longitud. mas del bajo peso al nacer, el síndrome de dificultad res- La placenta se establece y el intercambio entre la ma- piratoria, el síndrome de incompatibilidad sanguínea y dre y el feto se produce a través de ella. Las infecciones otras causas. del feto requieren la infección previa de la placenta (con- Período del lactante. Se extiende desde los 28 días al tagio-transplacentario) como en la sífilis y la año de edad. Continúa el proceso de adaptación a la toxoplasmosis. vida extrauterina en el seno del hogar, en el que depende Tercer trimestre o período fetal tardío. Se caracte- de la madre para satisfacer sus necesidades afectivas y riza porque el feto aumenta sobre todo en peso, a causa de alimentación. Es un período de crecimiento y desa- del desarrollo del tejido adiposo subcutáneo y la masa rrollo acelerados que requieren, en consecuencia, un muscular. Al igual que en el período anterior las infec- aporte suficiente de nutrientes. Son frecuentes los tras- ciones se adquieren a través de la placenta. La malnu- tornos digestivos agudos y crónicos, y las infecciones trición de la madre a lo largo de su vida y también durante respiratorias que pueden tener una repercusión desfa- la gestación conduce a una alta incidencia de fetos muer- vorable sobre el estado nutricional que da lugar a la des- nutrición. tos o niños de bajo peso al nacer. Período preescolar. Comprende desde el año hasta Parto o nacimiento los 4 años de edad. El crecimiento físico toma un ritmo Tiene lugar una vez transcurrido el tiempo normal más lento, lo cual determina un compromiso particular y diferente frente a la ingestión de alimentos si lo compa- del embarazo (38 a 42 semanas). Es una etapa de gran ramos con el período anterior. En este período se presenta peligrosidad por los trascendentales cambios que ocu- la llamada anorexia fisiológica: el niño come menos y su rren y que requieren el ajuste de toda una serie de me- comportamiento es irregular en este sentido, lo cual cons- canismos como son: el cese de la circulación placentaria tituye un hecho normal que debe comunicarse a los pa- y el inicio de un nuevo sistema de oxigenación de la san- dres para eliminar ansiedades, preocupaciones y la creación gre, donde entran en juego los pulmones y los cambios de hábitos incorrectos de alimentación que gravitan sobre sustanciales en los sistemas cardiovascular y digestivo. toda su vida futura (obesidad). Es un período de gran La asistencia médica en este momento debe ser brinda- desarrollo psicomotor con el que se logra un Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 5
- 23. aumento de laposibilidad de trasladarse y relacionar- se con el medio ambiente que lo rodea. Se perfeccionan . Capítulo 3 . las habilidades motoras y el aprendizaje es rápido, para que al final del período esté preparado para el ingreso en la escuela. La atención médica al niño Son frecuentes los accidentes, las enfermedades infectocontagiosas y eruptivas, ciertas enfermedades en Cuba Francisco Valdés Lazo malignas como la leucemia y algunos tumores, las en- fermedades renales como el síndrome nefrótico y los cuadros clínicos que expresan afectación del sistema nervioso central (como el daño cerebral y la epilepsia); ORGANIZACIÓN las enfermedades alérgicas, el parasitismo intestinal, etc. La organización de la salud pública en nuestro país, En los países subdesarrollados la gran incidencia a partir de los primeros años de la Revolución, ha apo- de las enfermedades infecciosas y parasitarias junto al yado su estructura y su programa de trabajo en los prin- deficiente aporte de nutrientes determina una gran fre- cipios siguientes: cuencia de la desnutrición en sus formas más severas. • Responsabilidad de un organismo estatal único Período escolar. Los primeros años escolares son un para administrar los servicios nacionales de sa- período relativamente estable que termina con el estirón lud. preadolescente. Se produce un gran desarrollo de los • Centralización normativa y descentralización eje- procesos intelectuales y una gran actividad física, ex- cutiva a través de una estructura nacional de for- presión de la especialización de las actividades motoras ma piramidal, con un organismo rector, con que requieren una particular destreza muscular. Son fre- funciones normativas y directivas de la política de cuentes los accidentes, tumores malignos, anomalías salud del país, y una extensa red de servicios pre- congénitas, enfermedades respiratorias, las infectocon- ventivos curativos que brindan cobertura a todo el territorio nacional. tagiosas, glomerulonefritis difusa aguda, y otras. • Planificación de todas las acciones de salud. El período escolar termina en el sexo femenino a • Trabajo institucional, colectivo, en todos los nú- los 10 años con la aparición de los cambios prepuberales: cleos de la organización. aparición de vello axilar y pubiano, y desarrollo primario • Aplicación del concepto integral en las activida- de las mamas. des de salud. En el varón termina a los 12 años con la aparición • Participación activa del pueblo en las tareas de del vello axilar y las modificaciones de la voz. salud. Adolescencia. Es el período durante el cual se produce la maduración sexual y el cuerpo alcanza casi su forma Las características principales de esta organiza- ción de salud pública son su dinamismo y flexibilidad, lo adulta final e internacionalmente se considera que com- cual le permite aplicar los conocimientos y tendencias prende de 10 a 19 años de edad con fines estadísticos. de las distintas épocas, renovarse en razón de las exi- En este período se produce en la niña la menarquia o gencias del medio al asimilar las experiencias propias y primera menstruación; en nuestro país ha existido una de otros países, y adaptarse, en etapas sucesivas, a las tendencia a la aparición más precoz y está situada la necesidades del pueblo. edad media en 13,01 años de acuerdo con la Investiga- El examen del sistema aplicado por el Ministerio ción Nacional de Crecimiento y Desarrollo. de Salud Pública para los cuidados de la salud conduce El problema de salud más significativo del adoles- a estos cuatro conceptos: cente es la frecuencia con que ocurren accidentes gra- • Derecho a la salud y a la seguridad social de to- ves y suicidios. Estos están generalmente relacionados dos los habitantes de nuestro país. con la intensa actividad física y esfuerzo emocional de • Aceptación de la interrelación entre salud, enfer- esta edad, particularmente en los varones, las malfor- medad y desarrollo económico. maciones congénitas, agresiones. • Valor diagnóstico y tratamiento oportuno de las También son frecuentes la hiperalimentación o enfermedades y de su control preventivo. hipoalimentación por malos hábitos dietéticos, los tras- • Consenso de que la medicina curativa, por sí sola, tornos de la visión (miopía) y el acné. a pesar de la perfección de sus técnicas, no podrá 6 Tomo I
- 24. aumento de laposibilidad de trasladarse y relacionar- se con el medio ambiente que lo rodea. Se perfeccionan . Capítulo 3 . las habilidades motoras y el aprendizaje es rápido, para que al final del período esté preparado para el ingreso en la escuela. La atención médica al niño Son frecuentes los accidentes, las enfermedades infectocontagiosas y eruptivas, ciertas enfermedades en Cuba Francisco Valdés Lazo malignas como la leucemia y algunos tumores, las en- fermedades renales como el síndrome nefrótico y los cuadros clínicos que expresan afectación del sistema nervioso central (como el daño cerebral y la epilepsia); ORGANIZACIÓN las enfermedades alérgicas, el parasitismo intestinal, etc. La organización de la salud pública en nuestro país, En los países subdesarrollados la gran incidencia a partir de los primeros años de la Revolución, ha apo- de las enfermedades infecciosas y parasitarias junto al yado su estructura y su programa de trabajo en los prin- deficiente aporte de nutrientes determina una gran fre- cipios siguientes: cuencia de la desnutrición en sus formas más severas. • Responsabilidad de un organismo estatal único Período escolar. Los primeros años escolares son un para administrar los servicios nacionales de sa- período relativamente estable que termina con el estirón lud. preadolescente. Se produce un gran desarrollo de los • Centralización normativa y descentralización eje- procesos intelectuales y una gran actividad física, ex- cutiva a través de una estructura nacional de for- presión de la especialización de las actividades motoras ma piramidal, con un organismo rector, con que requieren una particular destreza muscular. Son fre- funciones normativas y directivas de la política de cuentes los accidentes, tumores malignos, anomalías salud del país, y una extensa red de servicios pre- congénitas, enfermedades respiratorias, las infectocon- ventivos curativos que brindan cobertura a todo el territorio nacional. tagiosas, glomerulonefritis difusa aguda, y otras. • Planificación de todas las acciones de salud. El período escolar termina en el sexo femenino a • Trabajo institucional, colectivo, en todos los nú- los 10 años con la aparición de los cambios prepuberales: cleos de la organización. aparición de vello axilar y pubiano, y desarrollo primario • Aplicación del concepto integral en las activida- de las mamas. des de salud. En el varón termina a los 12 años con la aparición • Participación activa del pueblo en las tareas de del vello axilar y las modificaciones de la voz. salud. Adolescencia. Es el período durante el cual se produce la maduración sexual y el cuerpo alcanza casi su forma Las características principales de esta organiza- ción de salud pública son su dinamismo y flexibilidad, lo adulta final e internacionalmente se considera que com- cual le permite aplicar los conocimientos y tendencias prende de 10 a 19 años de edad con fines estadísticos. de las distintas épocas, renovarse en razón de las exi- En este período se produce en la niña la menarquia o gencias del medio al asimilar las experiencias propias y primera menstruación; en nuestro país ha existido una de otros países, y adaptarse, en etapas sucesivas, a las tendencia a la aparición más precoz y está situada la necesidades del pueblo. edad media en 13,01 años de acuerdo con la Investiga- El examen del sistema aplicado por el Ministerio ción Nacional de Crecimiento y Desarrollo. de Salud Pública para los cuidados de la salud conduce El problema de salud más significativo del adoles- a estos cuatro conceptos: cente es la frecuencia con que ocurren accidentes gra- • Derecho a la salud y a la seguridad social de to- ves y suicidios. Estos están generalmente relacionados dos los habitantes de nuestro país. con la intensa actividad física y esfuerzo emocional de • Aceptación de la interrelación entre salud, enfer- esta edad, particularmente en los varones, las malfor- medad y desarrollo económico. maciones congénitas, agresiones. • Valor diagnóstico y tratamiento oportuno de las También son frecuentes la hiperalimentación o enfermedades y de su control preventivo. hipoalimentación por malos hábitos dietéticos, los tras- • Consenso de que la medicina curativa, por sí sola, tornos de la visión (miopía) y el acné. a pesar de la perfección de sus técnicas, no podrá 6 Tomo I
- 25. reducir en formasignificativa los índices de Salud, en coordinación con las demás instituciones del morbilidad y mortalidad que en nuestro país son Estado, en colaboración con los organismos de masas y influidos por los factores del medio. la participación activa de la comunidad. Se desarrolla en todo el país y se aplica a todas las Sobre la base de lo planteado anteriormente, la sa- instancias que brindan atención a la mujer y el niño. Su lud pública en Cuba se puede definir como el conjunto universo de trabajo abarca toda la población menor de de medidas que el Estado dicta sobre el medio am- 19 años y población femenina desglosada de 15 a 49 años biente o sobre el hombre para proteger a este último (edad fértil) y de más de 50 años. de las agresiones del primero y para que sea capaz El programa está orientado a mejorar cuantita- de superar una determinada quiebra en el equili- tivamente y cualitativamente la atención ginecoobstétrica, brio que entre ambos debe existir. pediátrica y de los adolescentes al priorizar los grupos La organización de la salud pública es el instru- de riesgos y mantener la tendencia descendente de la mento que canaliza los recursos de la medicina para mortalidad materna, perinatal, infantil, preescolar, esco- ponerlos al servicio de la salud del pueblo. lar y del adolescente. También a mejorar la organización Dentro de este proceso de desarrollo de la salud y funcionamiento de la atención ambulatoria a la mujer, pública siempre ha ocupado un lugar prioritario la aten- al niño y al adolescente, con la incorporación del médico ción a la mujer y al niño. de la familia, así como a reducir la incidencia del recién Para el desarrollo de sus actividades, el Ministerio nacido de bajo peso, lo que redundará en una menor de Salud Pública (MINSAP) cuenta con una estructura mortalidad infantil y una mejor calidad de vida. organizativa integrada por áreas que son atendidas por viceministros. Programa para la Reducción del Bajo En el Área de Atención Médica y Social se en- Peso al Nacer cuentra ubicada la Dirección Nacional Maternoinfantil. El peso al nacer, con cifras inferiores a 2 500 g es Está formada por dos secciones: una de ginecoobstetricia una de las causas más importantes de la mortalidad in- y otra de pediatría; dentro de esta se encuentra la fantil y perinatal. Se considera que la mortalidad durante neonatología y los grupos nacionales de pediatría y el primer año de vida es 40 veces mayor en los niños ginecoobstetricia, que son colectivos de trabajo integra- que nacen con bajo peso al nacer que en los niños que dos por profesores y especialistas, que sin abandonar la nacen con peso normal. práctica diaria en las unidades de salud se integran a Los individuos que nacen con bajo peso tienen ha- una función de dirección de las tareas de salud, ya que bitualmente múltiples problemas posteriores, tanto en el norman, supervisan y evalúan, a través de la organiza- período perinatal como en la niñez y aun en la edad adul- ción, lo concerniente a la salud de la madre y del niño. Esta estructura se repite con pequeñas modifica- ta; dentro de estos descuellan la deficiente adaptación al ciones en cada provincia. En el ámbito municipal hay medio social, así como impedimentos físicos y mentales especialistas de ginecoobstetricia y de pediatría encar- que se hacen evidentes cuando el niño llega a la edad gados del programa, así como también en el ámbito de escolar. las áreas de salud. A estas instancias se les ha Los principales factores de riesgo identificados en responsabilizado con la ejecución y control del Progra- Cuba a partir de 1981 son: embarazo en menores de ma Nacional de Atención Maternoinfantil. 17 años, anemia, desnutrición de la madre, talla inferior a 150 cm, ganancia de peso insuficiente durante la ges- PRINCIPALES PROGRAMAS tación, hábito de fumar y antecedentes de niños con bajo Para poder llevar a cabo la atención al niño, existe peso previo. También el aborto provocado, la hipertensión un número importante de programas nacionales, pero arterial durante el embarazo, el embarazo gemelar, entre solo haremos mención a algunos de los principales y que otros, son factores que hay que tomar en cuenta. su aplicación se realiza a escala nacional. Por esto, es necesario priorizar este programa y actualizar, mediante la investigación de los factores de Programa de Atención Maternoinfantil riesgo actuales, para tratar de mejorar la salud de las Este programa tiene como propósito elevar el nivel madres a través de medidas que actúen sobre los prin- de salud y el grado de satisfacción de la población, me- cipales factores de riesgo que puedan afectarla, para diante acciones de prevención, promoción, protección y lograr la reducción no solo de la incidencia de bajo recuperación en la mujer embarazada o no, el niño y el peso, sino de la disminución de la tasa de mortalidad de adolescente. Es ejecutado por el Sistema Nacional de estos niños. Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 7
- 26. Antes del triunfode la Revolución el bajo peso al Tabla 3.2 Dosis aplicadas según tipo de vacunas desde nacer presentaba cifras de alrededor del 20 % y su evo- 1962-2004 lución se muestra en la tabla 3.1. Tipo de vacunas Número de dosis Tabla 3.1. Nacidos vivos, nacidos vivos con bajo peso al na- cer, porcentaje Toxoide tetánico (TT) 74 746 974 Antipoliomielítica. (OPV) 73 386 679 Años Nacidos vivos N.V.-2 550 Porcentaje Antitifoídica (AT) 35 320 796 Triple bacteriana (DPT) 30 849 470 Duple (DT) 12 681 728 1975 192 941 21 795 11, 4 BCG 12 043 564 1980 136 900 13 178 9, 7 Antimeningocócica (Tipo B) * 9 993 207 1985 182 067 14 693 8, 2 Hepatitis B (HBV) ** 11 691 772 1990 186 658 14 260 7, 6 Triple viral (PRS)*** 5 153 205 1995 147 170 11 737 7, 9 H. Influenzae (Hib)**** 3 348 461 2000 143 528 8 814 6, 1 2004 127 191 6 972 5, 5 * Se comenzó a vacunar a partir de 1988 ** Se comenzó a vacunar a partir de 1992 *** Se comenzó a vacunar a partir de 1986. Datos preliminares. **** Se comenzó a vacunar a partir de 1999. Fuente: Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP. Durante el 2004 se había logrado tener el 95,1 % El bajo peso al nacer se ha reducido desde 1975 al de niños menores de 2 años con todas sus dosis 2004, en 70 %. inmunizantes. Este porcentaje incluye la vacunación contra las Programa de Desarrollo siguientes enfermedades: difteria, tétanos, tos ferina, de la Perinatología sarampión, tuberculosis, parotiditis, enfermedad La fundamentación de este programa es que la meningocócica B-C, poliomielitis, rubéola, fiebre ti- perinatología debe identificar los riesgos de la mujer an- foidea y H. Influenzae tipo B. tes de la concepción, durante el embarazo, parto y puer- En la tabla 3.3 se puede apreciar cómo se com- perio, y al niño hasta los 28 días de nacido. Por este portó el indicador por las diferentes provincias, du- motivo, se realizan en el país consultas de riesgo rante el 2003. preconcepcional. Además, se ha hecho hincapié en la El esquema de vacunación utilizado ha permiti- calidad del control prenatal sobre la base de criterios de do la eliminación de algunas enfermedades, y de las riesgo y, en los últimos años, en prácticamente todas las formas clínicas severas, como se puede apreciar a maternidades del país se han creado las salas de cuidados continuación: especiales perinatales, dotadas de un equipamiento de la más alta tecnología, donde se internan las embarazadas con patologías que pueden hacer peligrar su vida y la de Tabla 3.3. Porcentaje de niños menores de 2 años con todas su hijo. También se han desarrollado y equipado unida- sus dosis inmunizantes por provincias. Cuba. 2003 des de terapia intensiva neonatal. Provincias Porcentaje El personal que labora en estas (médicos, enfer- meras, técnicos de laboratorio y de rayos X, ingenieros Pinar del Río 94,9 y otros) han sido capacitados en cursos nacionales y en La Habana 91,2 Ciudad de La Habana 96,9 el extranjero. Matanzas 94,9 La disminución de la tasa de mortalidad infantil en Villa Clara 96,9 los últimos años está íntimamente relacionada con el Cienfuegos 98,0 Sancti Spíritus 91,7 desarrollo de este programa. Ciego de Ávila 96,7 Camagüey 95,5 Programa de Inmunizaciones Las Tunas 93,3 En las enfermedades infecciosas previsibles por Holguín 93,3 Granma 93,8 vacunas se ha registrado un evidente descenso en los Santiago de Cuba 95,0 últimos años. Guantánamo 97,5 Isla de la Juventud 98,3 Un ejemplo de cómo ha sido este descenso se muestra en la tabla 3.2. Fuente: Anuario Estadístico 2003. MINSAP. 8 Tomo I
- 27. rar a lapareja sobre su conducta reproductora posterior. Enfermedades eliminadas Años Varios estudios realizados han demostrado que el suple- Poliomielitis 1962 mento con 5 mg de ácido fólico, tres meses antes y tres Difteria 1979 meses después de la concepción disminuye considera- Sarampión 1993 blemente el riesgo de ocurrencia de estos defectos. Tos ferina 1994 Rubéola 1995 Durante los años comprendidos entre 1999 y 2004 Parotiditis 1995 se estudiaron 821 669 gestantes, detectándose 54 377 determinaciones de alfafetoproteína elevadas en suero Formas clínicas severas Tétanos neonatal 1972 materno para el 6,6 % de positividad y 1 675 malforma- Meningoencefalitis tuberculosa 1997 ciones detectadas por ultrasonido de genética. Se le brin- dó a todas las embarazadas consejo genético y por lo Complicaciones graves Síndrome de rubéola congénita 1989 tanto, la posibilidad de decidir sobre el futuro de su em- Meningoencefalitis posparotiditis 1989 barazo, conociendo que su feto presentaba una malfor- mación incompatible con la vida. Más del 95 % de las mujeres embarazadas están El promedio anual de gestantes estudiadas en este inmunizadas con toxoide tetánico. período fue de 136 945 con 9 063 determinaciones eleva- El programa de inmunizaciones en Cuba, creado das y 279 malformaciones congénitas detectadas en 1960, es una actividad que aparte de llevarse a cabo (tabla 3.4). en una amplia red de unidades de salud, que incluyen hospitales, policlínicos, consultorios del médico de la fa- Tabla 3. 4. Programa de determinación de alfafetoproteína. milia entre otros, comprometen dinámicamente al siste- Cuba, 1999-2004 ma educativo, a la Federación de Mujeres Cubanas Años Gestantes AFP elevadas Malformaciones (FMC), a los Comités de Defensa de la Revolución estudiadas detectadas (CDR) y a otras organizaciones populares que suman su esfuerzo e iniciativa a estas actividades. 1999-2004 821 669 54 377 1 675 La meningitis meningocócica tipo B, se mantuvo Promedio anual 136 945 9 063 279 como un problema de salud durante muchos años, su incidencia durante 1985 fue de 12,7 por 100 000 habi- Fuente: Estadísticas Centros Provinciales de Genética. tantes para todas las edades, con 211 fallecidos y una tasa de 2,1 por 100 000 habitantes. Se redujo cuando se Programa de Pesquisaje comenzó la vacunación sistemática de una vacuna de de Hipotiroidismo Congénito producción nacional, única en el mundo. Durante 2004 Se basa en la determinación de la hormona tiroesti- se reportó una incidencia de 0,3, y una mortalidad de 0,1 mulante (TSH) en suero del cordón umbilical. De acuerdo por 100 000 habitantes en el mismo año. con este programa iniciado en 1986, inmediatamente Programa de Determinación después del parto se toma una muestra de sangre del cordón, la cual se envía al laboratorio SUMA (Sistema de Alfafetoproteína Ultra-Micro-Analítico) provincial responsable de este Los defectos del tubo neural (DTN) como: pesquisaje. Si la muestra tiene una concentración TSH anencefalia, acráneo, constituyen algunas de las malfor- superior a 25 MUI/L, se cita a la madre y se toma una maciones congénitas más frecuentes y graves que mo- nueva muestra del recién nacido, esta vez del talón, la difican el resultado de este estudio y son confirmables cual se utiliza para confirmar el diagnóstico mediante la por ultrasonido. Su causa es multifactorial; intervienen determinación de TSH, de T4 o de ambas. Los niños factores genéticos y ambientales en su producción; el hipotiroideos detectados reciben inmediatamente trata- riesgo de ocurrencia oscila entre el 2 y el 5 % cuando miento de tal forma que el diagnóstico y el tratamiento existe un hijo previo con este antecedente. precoz evitan la aparición del retraso mental severo que El programa nacional fue iniciado en 1982. caracteriza esta enfermedad. El seguimiento de estos El total de embarazadas en que han sido diagnos- niños ha demostrado un desarrollo similar al de los niños ticados prenatalmente defectos del tubo neural y otras normales (tabla 3.5). malformaciones fetales, han recibido asesoramiento Desde el inicio de este programa hasta el 2003 se genético y, por lo tanto, han tenido la posibilidad de deci- habían estudiado 2 374 669 recién nacidos, se detecta- dir sobre el futuro de su embarazo, conociendo que el ron 685 niños con hipotiroidismo congénito, los cuales feto presenta alguna malformación, todo esto relaciona- han sido precozmente tratados. Durante este año 2003 do con la ultrasonografía; por otra parte permite aseso- el inicio del tratamiento fue como promedio de 13,7 días. Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 9
- 28. Tabla 3.5. Programacubano de diagnóstico precoz del Programa para el Diagnóstico Prenatal hipotiroidismo congénito. Cuba, 2003 Citogenético Recién nacidos Porcentaje de Inicio del Las enfermedades de origen cromosómico influ- estudiados cobertura tratamiento yen notablemente en la morbilidad y mortalidad perinatal nacional y son causa importante de retraso mental y abortos es- 137 857 99,05 13,7 días pontáneos. Se calcula que alrededor del 0,5 % de los recién Acumulado histórico 1986-2003 nacidos vivos presentan alteraciones cromosomáticas. Recién nacidos evaluados 2 374 669 De ellas, la más frecuente es el síndrome de Down (mal Hipotiroideos detectados 685 Frecuencia 1 por 3 466 llamado mongolismo) producido por aberraciones cromosómicas (trisomía 21) cuya incidencia está direc- Fuente: Informe anual. Centro Nacional de Inmunoensayo. tamente relacionada con la edad materna, incremen- tándose el riesgo a partir de los 35 años. Programa para la Detección Las células fetales para estudios cromosómicos se de la Fenilcetonuria en Recién Nacidos pueden obtener a través del líquido amniótico (amnio- La fenilcetonuria es un error congénito del meta- centesis) o de la placenta (biopsia de vellosidades bolismo de los aminoácidos, producido por el déficit de coriónicas). la enzima fenilalanina hidroxilasa hepática, que trae como A partir de 1983, comenzó a desarrollarse el diag- consecuencia un aumento de la fenilalanina y sus pro- nóstico citogenético prenatal del síndrome de Down y ductos metabólicos en sangre, lo cual conduce a un re- otras cromosomopatías. tardo mental severo. El diagnóstico prenatal cromosómico se les realiza La detección de esta enfermedad en las primeras a las embarazadas con factores de riesgo; se conside- semanas de vida del recién nacido, permite establecer ran como principales indicaciones las siguientes: una dieta de bajo contenido en fenilalanina y, por tanto, evita el retraso mental y el resto de las manifestaciones • Avanzada edad materna (38 años o más). clínicas de esta afección. • Enfermedades ligadas al sexo, sin posibilidades La frecuencia de esta enfermedad varía entre 1 por de diagnóstico molecular. 10 000 a 20 000 personas. En varios países europeos el • Un padre portador de aberración estructural ba- 1 % de los pacientes con retraso mental severo es a lanceada. causa de esta afección. • Hijo previo con trisomía 21 u otra cromosopatía. La organización de este programa se apoya en la indicación y toma de muestra de sangre a todos los recién Durante el inicio del programa hasta 1991, se ha- nacidos entre los primeros 5 a 15 días, en los servicios de bían realizado 10 000 estudios citogenéticos con 164 posi- neonatología, policlínicos y consultorios del médico de la tivos. Ya en el período 1989 a 1991 se alcanzó una familia, y su envío por correo a los laboratorios respon- cobertura nacional. sables. Las muestras se obtienen por punción del talón y Durante el período 1999 a 2004, se estudiaron se coloca en papel de filtro; se envía al laboratorio SUMA 13 376 gestantes mayores de 38 años, así como de cada territorio. 2 812 gestantes por otras causas, para un total de 15 575. Hasta 1991 y desde los inicios del programa en Se realizaron 372 diagnósticos para una positividad 1982, se habían estudiado 956 754 recién nacidos en el del 2,4 %. país, con 14 positivos, para una incidencia de 1 por Hubo un promedio anual de 2 596 gestantes estu- 68 340 nacidos vivos. El programa, entre 1989 y 1991 abarcó diadas y 62 diagnósticos positivos (tabla 3.6). alrededor del 90 % de todos los nacimientos del país. Durante los años comprendidos entre 1999 y 2004 Programa para la Prevención fueron estudiados 752 015 recién nacidos con 24 diag- y Atención Médica nósticos positivos para una incidencia de 1 por cada 31 334 nacidos vivos. de las Hemoglobinopatías Todos los pacientes diagnosticados tienen segui- La anemia por hematíes falciformes (drepanocítica miento por grupos multidisciplinarios y se les asegura o sicklemia) constituye la enfermedad hereditaria de una dieta que evite el retraso mental y otras manifesta- mayor repercusión en nuestro cuadro de salud, y junto ciones clínicas de la enfermedad. con otras hemoglobinopatías, para la tercera parte del 10 Tomo I
- 29. Tabla 3.6. Diagnósticoprenatal citogenético. Gestantes estudiadas. Cuba, 1999-2004 Años Gestantes estudiadas Gestantes estudiadas Total de gestantes Diagnósticos % de mayores de 38 años por otras causas estudiadas positivos positividad 1999-2004 821 669 54377 1675 372 2,4 Promedio anual 136 945 9063 279 62 2,4 Fuente: Estadísticas Centros Provinciales de Genética. mundo, según la Organización Mundial de la Salud El objetivo general de este programa es contribuir (OMS). a disminuir la morbilidad y la mortalidad en la niñez, La forma de presentación de esta afección va diri- mediante el diagnóstico prenatal de malformaciones con- gida, principalmente, a la reducción del nacimiento de génitas cardiovasculares. enfermos, mediante el asesoramiento genético y el diag- Este programa introduce el estudio cardiográfico nóstico prenatal molecular. Es necesario la identifica- fetal de forma sistemática alrededor de las 20 semanas, ción de las parejas de alto riesgo (ambos padres mediante un programa nacional para la detección masi- portadores), su dispensarización, una adecuada atención va de las cardiopatías; además, ofrece un servicio espe- a los enfermos existentes y la educación a la población. cializado para la atención a parejas con alto riesgo, brinda En la actualidad, existen dos métodos para el diag- asesoramiento genético en aquellos casos en que se con- nóstico prenatal de esta afección: uno, la obtención de firme una malformación congénita del aparato sangre fetal y la posterior identificación del tipo de he- cardiovascular y realiza el tratamiento precoz de aque- moglobina en el feto (KAN 1972); y el otro, en la obten- llas malformaciones compatibles con la vida. ción de células fetales por medio de la amniocentesis y El programa comenzó en 1988 y ya en 1991 adqui- el estudio posterior de DNA por enzimas de restricción rió su consolidación nacional y se mantiene en constante (KAN 1980). perfeccionamiento. En 1989 se realizaron 15 diagnósti- Durante el período comprendido entre 1999 y 2004 cos prenatales, 40 en 1990 y 60 en 1991. De estos diag- fueron estudiadas 718 258 gestantes, de las cuales nósticos alrededor del 90 % correspondió a cardiopatías 8 782 eran portadoras de hemoglobinopatías para el 7,3 % incompatibles con la vida y en el 90 % de estos, los pa- dres solicitaron la interrupción del embarazo, previo ase- de positividad. Además, fueron detectadas 1 505 pare- jas de alto riesgo y se realizaron 1 127 diagnósticos soramiento genético. Existe una Red Cardiopediátrica Nacional que cu- prenatales. bre todo el territorio nacional integrada por pediatras con Programa de Ultrasonografía entrenamiento cardiológico y/o cardiólogos pediatras ín- timamente relacionados con los programas nacionales Iniciado de los primeros años de la década de los de atención al niño. Existen 3 cardiocentros pediátricos 80. En el período comprendido entre 1999 y 2004 se ubicados en el Hospital “William Soler” en la provincia detectaron 5 648 malformaciones congénitas para un Ciudad de La Habana, otro en el centro del país y un promedio anual de 941. tercero en Santiago de Cuba, en el oriente del país. Programa de Pesquisaje Programa de Prevención de Accidentes de Malformaciones Cardiovasculares en Menores de 20 años Congénitas por Ultrasonido Desde 1996, se ha aplicado un programa de pre- Desde hace varios años, las malformaciones con- vención de los accidentes en los menores de 20 años, génitas ocupan la segunda causa de muerte en los me- debido a que esta causa de muerte es la principal entre nores de 1 año y la mitad de ellas corresponden a las los grupos de edad de 1 a 19 años; ya no aparece dentro cardiovasculares. de las cinco primeras causas de muerte en los menores La incidencia de estas malformaciones cardiovas- de 1 año. Además, por la alta morbilidad y secuelas son culares en nuestro país es de aproximadamente entre una importante causa de años de vida potencialmente 6 y 8 por 1 000 nacidos vivos, de las cuales el 25 % son perdidos evitables. Se conoce que los accidentes no muy complejas, de difícil tratamiento y muy mal pronóstico. mortales ocasionan frecuentemente secuelas físicas y Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 11
- 30. mentales de consideracióny que existen experiencias les de especialidades médicas que intervienen en el tra- en otros países que demuestran fehacientemente que se tamiento integral de las enfermedades, así como las di- pueden obtener resultados positivos con la ferentes áreas del Ministerio de Salud Pública como implementación de programas y la cooperación de los Atención Primaria, Enfermería, Epidemiología, Hospita- organismos estatales, de la comunidad y de la familia. les, Docencia, Trabajo Social, Logística, otras. También Su objetivo general es contribuir a disminuir la se realiza por instituciones terapéuticas invitadas que morbilidad y la mortalidad mediante acciones de promo- colaboran con la búsqueda de alternativas diagnósticas ción, prevención, protección y recuperación de la salud terapéuticas para mejorar la calidad de la atención a es- dirigidas a la población menor de 20 años. Tiene como tos niños. objetivos específicos: el conocer la morbilidad y la morta- Dichos programas son: insuficiencia renal cróni- lidad y la caracterización epidemiológica de los acciden- cas, SIDA, diabetes mellitus, fibrosis quística, hormona tes; aumentar el nivel de conocimientos sobre la del crecimiento, enfermedad celíaca, enfermedad de prevención en la comunidad, crear ambientes seguros, Wilson, fenilcetonuria, síndrome nefrótico activo, mejorar la calidad de la atención integral al accidentado xerodermia pigmentosa, autismo, síndrome de Smith- y a su rehabilitación y a promover investigaciones. Lemli-Opitz. Aunque se han producido reducciones sustancia- Conjuntamente con el Centro de Neurociencias, se les aún constituyen un grave problema de salud pública: inició el trabajo para la elaboración de instrumentos para en los menores de 1 año la tasa descendió de 0,7 por la detección precoz, integral, de las alteraciones del de- 1 000 nacidos vivos en 2004, una reducción en la tasa de sarrollo y la incorporación como parte del pesquisaje 86,0 %, en números absolutos representó una disminu- neonatal de la hiperplasia adrenal congénita, galactosemia ción de 146 fallecidos (de 159 a 13) para el 92,0 %. y biotinidasa, y el inicio del trabajo en equipo para la El grupo de 1 a 4 años redujo su tasa de 2,0 a 1,1 atención integral del asma bronquial. por 10 000 habitantes, es decir el 45,0 %, y el número Existen además otros programas como el de la de fallecidos de 197 a 61 (-136) que representa el 69,0 %. detección temprana de las pérdidas auditivas, donde se El grupo de 5 a 14 años disminuyó la tasa de 13,3 a revitalizó el que atiende a los menores de 3 años; y el 6,7 (-6,6) que representa el 49,6 % y el número de falle- que se ocupa de la detección y atención precoz de la cidos de 262 a 109 (-153), para el 58,4 %. baja visión. Los principales tipos de accidentes por grupo de Se cuenta en la red de centros médicos psicope- edades son: dagógicos con 2 636 camas y el régimen de atención Menores de 1 año: broncoaspiración alimentaria, diurna 1 119 plazas. colecho, cuerpos extraños. En el programa comunitario (retraso mental y otras De 1 a 4 años: tránsito, ahogamiento, sumersión, discapacidades), están cubiertas por defectólogos el 97 % caídas, broncoaspiración. de las áreas de salud. Existen un total de 624 defectólogos. De 5 a 14 años: tránsito, ahogamiento y sumer- sión, golpeados por objetos, corriente eléctrica, caídas. Atención ambulatoria De 10 a 19 años: tránsito, ahogamiento y su- La atención ambulatoria se puede definir como el mersión, corriente eléctrica, rayos, caídas. conjunto de acciones integrales de salud que subrayan los aspectos de prevención y promoción, y que se reali- Durante el 2004 se produjeron 12 defunciones diarias za sobre las personas sin internarlas ni separarlas del por accidentes en todas las edades: medio en que viven. El desarrollo social y la revolución cientificotécnica 1 menor de 1 año cada 30 días. han determinado cambios radicales en la concepción de 1 preescolar cada 6 días. la atención primaria al niño, que se extienden de lo indi- 1 escolar cada 3 días. vidual a lo colectivo, le dan una nueva dimensión a lo 1 adolescente cada 42 h. social, sin perder su carácter biológico, y convierten la medicina de la enfermedad en la medicina de la salud. Atención a las enfermedades crónicas La atención primaria de salud ha tenido desde el inicio del proceso revolucionario una alta prioridad. en la infancia La primera medida encaminada a este propósito La Dirección Nacional Maternoinfantil brinda aten- para ampliar la cobertura de los servicios fue la crea- ción especializada por programas a 14 de las múltiples ción de los puestos médicos y hospitales rurales. Al mis- enfermedades crónicas de la infancia. mo tiempo, se incrementaron los servicios externos en El seguimiento se realiza por grupos de trabajo su- las zonas urbanas para brindar consultas ambulatorias a bordinados a esta Dirección, constituidos por profesiona- la población en locales ubicados fuera del hospital. 12 Tomo I
- 31. Estos elementos constituyeronlas unidades inicia- Tabla 3.7. Médicos de la Familia y cobertura. 2004 les de los servicios de atención médica primaria del sis- tema de salud. Estas unidades de atención primaria, no Total de médicos No. consultorios Porcentaje cobertura existentes en 1959, se fueron desarrollando en forma 33 015 14 074 99,4 progresiva y así en el 2004, el país contaba con 444 policlí- nicos y 14 074 consultorios del médico de la familia. Fuente: Anuario Estadístico MINSAP. En 1963, se empezó a trabajar en un modelo donde se integraban las acciones de atención médica a la po- Medicina General Integral. Tal como se examinará más blación con las del control ambiental; de esta forma adelante, el ejercicio de estas funciones ha significado surgieron los policlínicos integrales y los llamados pro- en Cuba un sustancial incremento en la identificación de gramas básicos, en donde la atención al niño tenía un morbilidades, un mecanismo que permite derivar a los papel predominante, sobre todo las relacionadas con las centros hospitalarios problemas bien evaluados que efec- consultas de puericultura. El cambio del estado de salud de la población y los tivamente requieren de los recursos de mayor compleji- criterios de esta, obligaron a la búsqueda de nuevos ele- dad, una fuerte expansión de las prácticas ambulatorias mentos en la atención médica para dar respuesta a las e incluso de recuperación poshospitalaria en el hogar, y necesidades de la población y así surgió en 1974 un nue- globalmente el médico de la familia genera las condicio- vo modelo de atención médica ambulatoria (Medicina nes para preservar la salud física y mental mediante la de la Comunidad), que descansaba en el trabajo de cua- práctica educativa y el fomento de los hábitos saludables. tro especialidades básicas: medicina interna, pediatría, La salud de la reproducción (embarazo, espacia- ginecobstetricia y estomatología, y donde sus elementos miento de los nacimientos, embarazos en adolescentes, esenciales fueron: ser integral, sectorizada, regionalizada, aborto y enfermedades de transmisión sexual) y el conjun- continuada, dispensarizada, con trabajo en equipo y par- to de problemas reales relacionados con la educación para ticipación activa de la comunidad. la sexualidad, constituye un área de actividad permanente Este modelo permitió la creación de policlínicos del médico de la familia. Su incorporación ha ampliado docentes, los cuales, además de cumplir las funciones las funciones de los policlínicos, los cuales son respon- inherentes a la atención médica, incorporaron la docencia sables de la dirección y control de labor de los médicos y del posgrado, ya que parte del programa para la residencia deben garantizar el apoyo cientificotécnico, de abaste- de pediatría y medicina interna se realizaba en ellos. cimiento y docente. Por esto último, progresivamente El examen crítico del contenido, gestión y resultados se han ido convirtiendo en facultades de salud para la for- de estos esfuerzos, ocurridos en 1974, fijó los principios rectores de la atención primaria y las bases para un nue- mación y perfeccionamiento de los especialistas de vo modelo de atención primaria: Plan del Médico de la Medicina General Integral. En el 2004 contaban con Familia. 33 015 médicos de la familia, de los cuales 23 459 son A partir de 1984, comenzó la implantación de la especialistas. atención primaria de salud, a través del Plan del Médico En cada policlínico se constituyen grupos básicos de la Familia fundado en una concepción más avanzada de trabajo, conformados por 15 a 20 médicos y un nú- de las relaciones entre salud-comunidad. La experien- mero igual de enfermeros, los profesores de medicina cia se inició en forma experimental con 10 médicos en el interna, pediatría, ginecoobstetricia y psicología, la su- policlínico Lawton de Ciudad de La Habana. pervisora de enfermería y la trabajadora social. El resto Este plan asigna un médico y una enfermera por del personal se agrupa en servicios, con la función de cada 120 a 140 familias (600 a 700 personas). Este equipo auxiliar el trabajo del médico de la familia. El policlínico básico cuenta con el apoyo voluntario de las brigadistas asegura, además, la presencia de especialidades, pro- sanitarias de la Federación de Mujeres Cubanas. Su tra- venientes del hospital de base en por lo menos: ortope- bajo se caracteriza por buscar la atención integral a la dia, dermatología, psiquiatría, oftalmología, otorrino- población, tomando a la familia como foco de atención; los médicos de la familia también atienden los proble- laringología, cirugía, angiología y alergia. Asimismo, el mas de salud de centros laborales, establecimientos edu- consultorio del médico de la familia trabaja coordinada- cativos y otras organizaciones. En los casos de centros mente con el centro o unidades de higiene y epidemiología laborales y de educación queda definida por el cuadro para disponer de personal y medios necesarios para el de salud típico de cada uno de esos centros (tabla 3.7). cumplimiento del plan. Los médicos de la familia cumplen funciones de La supervivencia y el desarrollo del niño es uno de promoción, atención médica y rehabilitación, al mismo los principales focos de atención del médico de la fami- tiempo que cursan un programa de especialización en lia. Las áreas de actividad contenidas en la lista siguiente Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 13
- 32. dan cuenta delas tareas cotidianas del consultorio de La atención al niño se brinda en los siguientes tipos salud familiar orientadas al bienestar de la infancia: de hospitales: pediátricos, ginecoobstétricos (maternidad), maternoinfantiles, generales y clinicoquirúrgicos con ser- • Puericultura prenatal. vicios de pediatría, de área (urbanos y rurales) con ca- • Participación en el parto. mas pediátricas y especializados, así como algunos • Captación del recién nacido en el hospital. institutos de investigación (neurología, gastroenterología, • Preparación de la vivienda para la recepción del oncología y otros). recién nacido. Al concluir el 2004 Cuba contaba con 25 hospita- • Control del crecimiento y desarrollo. les pediátricos, 13 ginecoobstétricos, 15 maternoin- • Promoción de la lactancia materna. fantiles, 62 rurales con camas pediátricas, así como camas • Ablactación. • Diagnóstico precoz de minusvalías (mentales, pediátricas en algunos hospitales generales y clinicoqui- oftalmológicas, auditivas y motoras). rúrgicos para un total de 5 210 camas, que hacía una • Inmunizaciones. proporción de 4,4 camas pediátricas por 1 000 habitan- • Educación para la salud del niño. tes menores de 15 años, sin incluir 1 021 camas dedicadas a cirugía pediátrica, 1 166 de neonatología y 437 dedica- En particular, las acciones de tipo educativo han das a servicios de cuidados intensivos e intermedios, lo desempeñado una importante función en el comporta- que hacía un total de 7 834 camas, o sea 6,7 camas por miento descendente de la mortalidad por enfermedades 1 000 habitantes menores de 15 años. diarreicas agudas. La atención hospitalaria se debe realizar a pacien- Al cierre de 2004, el país contaba con 33 015 mé- tes en los cuales se observen uno de estos requisitos o dicos de la familia distribuidos en diferentes puestos de por el criterio del médico de atención: trabajo. Estos se encuentran ubicados en las 14 provin- cias del país y el municipio especial Isla de la Juventud, • Cuando su afección no pueda ser tratada abarcando en su atención al 99 % de la población. ambulatoriamente por el médico de la familia o del policlínico, o directamente con un ingreso en Atención hospitalaria el hogar. La palabra hospital se deriva del latín hospicius que • Cuando el diagnóstico exacto requiera del con- quiere decir lugar donde se tiene a personas hospedadas. curso hospitalario. Varios comités de expertos en organización de la • Cuando se trata de un caso grave o urgente. asistencia médica de la Organización Mundial de la Sa- • Cuando es remitido desde otro hospital, policlínico, lud (OMS), han realizado varias definiciones de lo que médico de la familia, etc., y reúna los requisitos es el hospital, pero nuestro Ministerio de Salud Pública lo ha definido como una unidad del Sistema Nacional de mencionados con anterioridad. Salud, que brinda atención médica calificada, preventi- va, curativa y de rehabilitación de forma ininterrumpida La atención hospitalaria pediátrica en nuestro país y, principalmente encaminada a una población que sirve presenta una elevada calidad, reconocida interna- y de la cual forma parte y que realiza junto con la asis- cionalmente, y con gran desarrollo en las distintas tencia médica del paciente, actividades de docencia e subespecialidades (cardiología, neurología, neonatología, investigación. oncohematología, gastroenterología, etc.). Con el inicio del proceso revolucionario, los hospi- tales se convirtieron en instituciones de alto nivel técni- Otras instituciones co y científico dedicados a la protección integral de la salud. Sus recursos están en función de las necesidades Círculo infantil del pueblo, al buscar no solo la atención médica, sino Antes del triunfo de la Revolución, la atención ofreciendo un lugar de reposo y rehabilitación, un lugar médica del niño preescolar prácticamente no existía. Se adecuado para el nacimiento, y un centro docente para contaba con 38 creches, cuyas capacidades oscilaban formar a profesionales y técnicos de la salud. El hospital se considera un centro que brinda higiene, confort, aten- entre 30 y 60 niños, y su ingreso estaba condicionado ción, información, dedicación y buen trato. por la caridad e influencia de los politiqueros de turno. El hospital no es un organismo aislado de la comu- El 23 de agosto de 1960 el comandante en jefe nidad; forma parte de su colectividad, ya que participa Fidel Castro señalaba en el acto de constitución de la en la solución de sus problemas. Tampoco es una insti- Federación de Mujeres Cubanas (FMC), la necesidad tución estática, sus funciones se proyectan dinámi- de crear instituciones infantiles que brindaran atención camente hacia la familia y el individuo. integral a los hijos de las madres trabajadoras. 14 Tomo I
- 33. Se inició enel país la creación de estas institucio- La atención médica al escolar se realiza por médi- nes y se preparó el personal que habría de atenderlas. cos escolares, de la familia, estomatólogos, sicólogos e Los beneficios del círculo infantil se hicieron cada vez higienistas. más evidentes. Las escuelas con sistema de internado cuentan con Además de velar por la higiene y alimentación ade- personal médico para la atención de los escolares y en cuada, inmunizaciones y otras medidas tendientes a ga- las de sistema externo esta se brinda a través del área rantizar la salud del niño, el círculo creaba en él hábitos de salud. fundamentales de comportamiento social, y a través de Los escolares con sistema de internado que requie- juegos y actividades iniciaba su educación. ran ser vistos por otros especialistas (oftalmólogos, El círculo infantil es, ante todo una institución edu- otorrinolaringólogos, ortopédicos, dermatólogos, psiquia- cativa y en la actualidad son dirigidas por el Ministerio tras), tienen programadas consultas en las instituciones de Educación (MINED). del Sistema Nacional de Salud. El plan educacional en estas instituciones se desa- Los escolares que presenten trastornos físicos o rrolla a través de tareas que regulan la vida diaria del sensoriales, que por su gravedad interfieren en el apren- niño y de actividades que contribuyen a su formación dizaje, son remitidos a los centros de diagnóstico y orien- física, intelectual, estética y moral. tación. Hasta el 2004 el país contaba con 1 121 institucio- La atención estomatológica al escolar de primaria nes de este tipo y una matrícula de 148 859 niños. se realiza por el plan incremental en forma preventiva y El trabajo de salud en las instituciones infantiles curativa, mediante aplicaciones de fluor y atención en está dirigido a lograr un pleno desarrollo físico, psíquico las distintas clínicas estomatológicas. Las escuelas de y social del niño, y para ello se ha aprobado el Regla- enseñanza media en el campo, tienen módulos estomato- mento de Salud de los círculos infantiles, que plantea las lógicos móviles que aseguran esta atención. actividades que deben realizar los Ministerios de Salud La atención médica a los escolares del plan de la Pública y Educación para promover y preservar la salud escuela al campo, se realiza por el área de salud corres- del niño en estas instituciones. pondiente por intermedio de los médicos de la familia o El equipo de salud del área donde está ubicado el pediatras. Su trabajo está orientado a la atención médica a círculo infantil, es el responsable de todas las acciones los alumnos y el control higiénico sanitario del campa- de salud que se realizan en él. mento Atención al escolar Atención a campamentos de asmáticos, diabéticos y obesos La atención al escolar es de tipo preventivo asistencial y está acorde con el sistema de estudio y Desde 1970, el Estado creó los campamentos trabajo establecido por el MINED. La población que debe vacacionales para niños asmáticos, diabéticos y obesos atender representa un poco más del 20,0 % de la pobla- para poderles brindar, con las limitaciones propias de sus ción del país, ya que en el sistema nacional de enseñan- padecimientos, el disfrute de una serie de actividades za hay 2 356 401 escolares y más de 13 000 escuelas. llenas de dinamismo, en contacto directo con la natura- Pertenecen a la enseñanza primaria 845 972 alum- leza, y con nuevas experiencias organizadas por el nos y a la media 958 974, y de estos, 391 883 al sistema MINSAP y en estrecha colaboración con el Ministerio de internado (curso escolar 2004-2005) (tabla 3.8). La de Educación y el Instituto Nacional de Educación Físi- población preescolar que hay que atender es de 861 010 ca y Recreación. (0 a 5 años). Estos campamentos funcionan durante el verano, Las vías no formales incluyen el programa Educa donde existan las condiciones necesarias para la ejecu- a tu Hijo, que se aplica en las distintas comunidades. ción de los planes de actividades. La mayoría de los niños que padecen de asma son Tabla 3.8. Primer trimestre. Curso 2004-2005 sobreprotegidos en sus hogares, lo que puede limitar sus actividades o destrezas; en estos campamentos disfru- Instituciones Matrícula Porcentaje tan de un plan vacacional, en un medio favorable, así como el aprendizaje de ejercicios respitarorios útiles para Círculos infantiles 140 979 16,4 Escuelas primarias 117 646 13,7 el manejo de su enfermedad. Vías no formales 602 385 70,0 La diabetes requiere de un control estricto, con pleno conocimiento de la enfermedad, autoaplicación Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 15
- 34. del medicamento yrealización de análisis por el propio por 15 centros de diagnóstico y orientación y escuelas paciente, elementos que aprenden los niños durante su para niños con trastornos de la conducta, retraso men- estancia en los campamentos. tal, sordos e hipoacúsicos, ciegos y débiles visuales, A partir de 1978, la construcción de un edificio con estrabismo y ambliopes, trastornos del lenguaje, impedi- capacidad para 800 asmáticos y otro para 120 diabéti- dos físico-motores, y retardo del desarrollo psíquico. cos en la Ciudad de Pioneros “José Martí”, amplió la En los centros de diagnóstico y orientación (uno cobertura del país en relación con los objetivos de estas por provincia y en el municipio especial Isla de la Juven- instalaciones. tud), se examinan los niños por un grupo multidisciplinario En los últimos años se incluyeron también en estos compuesto por psiquiatras, pediatras, otorrinolaringólogos, campamentos a los obesos, con los mismos principios oftalmólogos, neurólogos, sicopedagogos, foniatras y anteriormente expresados, subrayando lo relacionado con logopedas, que determinan en conjunto si el niño presen- la actividad física sistemática y hábitos alimentarios ade- ta algún trastorno que lo haga tributario de alguna es- cuados. cuela especial. Los niños pueden ser remitidos a los Además, es preocupación del MINSAP garanti- centros de diagnóstico y orientación por maestros, mé- zar, con los recursos necesarios, las medidas dirigidas a dicos de la familia o de otra institución de salud. preservar la salud de los pioneros que asisten a los cam- pamentos pioneriles con el objetivo de hacer más pla- Atención a niños impedidos física y mentalmente centera su estancia allí. En 1937 se creó la primera institución médica psicopedagógica en Cuba, que era de carácter privado y Atención a niños de escuelas especiales resultaba para la mayorpia de inaccesible a la población; Las escuelas de enseñanza especial son para los ni- después hubo cierta atención psicopedagógica sufraga- ños que tienen algún tipo de dificultad para el aprendizaje da por clubes y otras asociaciones de la burguesía. y a los cuales hay que educar. Después del triunfo de la Revolución se creó la La creación de la red de centros y escuelas espe- primera institución para impedidos físicos y mentales, y ciales en todo el país es uno de los logros de la Revolu- se comienzó a dar respuesta a la problemática de aque- ción como parte de las grandes transformaciones que se llos casos hospitalizados y abandonados por años, que han producido en la educación. En 1962, el MINED creó padecían graves lesiones cerebrales o secuelas de el Departamento de Enseñanza Especial; en la primera poliomielitis, meningoencefalits y otras. fase de la década de 60 se crearon las primeras 50 es- En los primeros años de trabajo fue favorecido solo cuelas en todas las provincias y la organización de los un reducido grupo de retardados profundos, pues el ré- centros de diagnóstico y orientación. El comportamiento gimen asistencial que se ofrecía era con carácter de in- de la matrícula en los últimos años se establece en la ternado, y los hogares funcionaban como centros cerrados tabla 3.9. con limitados recursos profesionales y técnicos. Tabla 3.9. Matrícula de las escuelas especiales Por la demanda de atención siempre creciente sur- gió en 1970 el internado u hospital de día, donde la ac- Años Matrícula ción psicopedagógica coadyuvó a que se alcanzaran 1995-1996 52 848 resultados ventajosos que beneficiaran tanto al paciente 2000-2001 57 629 como a la familia, gracias al tratamiento integral ofrecido. 2001-2002 55 053 En 1975, se crearon las consultas externas inte- 2002-2003 51 595 2003-2004 49 756 grales concebidas para tratar de satisfacer las deman- 2004-2005 46 853 das de servicio, y se logró utilizar mejor los recursos humanos y materiales disponibles, lo que condujo a una En la tabla podemos apreciar que la matrícula total mayor vinculación de los centros con la comunidad. de educación especial, es de 46 853, de los cuales En 1991, existían 23 instituciones en el país que 25 831 (55,1 %) está acogido al régimen de semiinternado contaban con 2 563 camas, además 1 105 niños estaban y el resto 12 415 (44,9 %) son internos. En total hay acogidos al internado de hospital de día. 426 escuelas funcionando. En 2004 ya se contaba con 34 hogares de impedi- Actualmente hay distintos tipos de centros, escue- dos distribuidos por provincias, excepto en 3 provincias, las y aulas especiales. La red nacional está compuesta con un total de 14 575. 16 Tomo I
- 35. Formación del médicopara la atención mina con una evaluación teoricopráctica y la defensa de un trabajo científico elaborado por el aspirante durante pediátrica estos tres años. Al concluir exitosamente este proceso Antes de 1959, había en el país una sola escuela de se le otorga un título que lo acredita como Especialista medicina situada en la capital. La cátedra de Patología y de I Grado en Pediatría. A finales de 2004 el país conta- Clínica Infantiles daba sus clases y escasas prácticas en dos salas de hospitales de adultos “Calixto García” y ba con 3 172 especialistas. Además, se especializan en “Nuestra Señora de las Mercedes” y en el Hospital de cirugía pediátrica, psiquiatría infantil y neonatología. La Infancia de La Habana. mayor parte de las otras especialidades hacen rotar a A partir de 1961, creció notablemente el recién los médicos por los servicios pediátricos de sus respec- creado Departamento de Pediatría, al que se le incorpo- tivas especialidades. ró el nuevo equipo docente que desarrolló sus labores El especialista graduado, participa en cursos de además de en los centros antes señalados, en los hospi- perfeccionamiento, organizados por el Centro de Per- tales “William Soler”, “Ángel Arturo Aballí”, salas de feccionamiento Médico, que elabora un programa na- pediatría del Hospital “Carlos J. Finlay” y para la rota- cional a estos efectos cada año. ción por recién nacidos, por los hospitales de maternidad El MINSAP dispone de un Centro Nacional de In- “América Arias” en el municipio Plaza, y “Eusebio formación y Centros provinciales que facilitan a los pro- Hernández” en Marianao, así como por el servicio de fesionales de la salud la literatura médica que soliciten. obstetricia del Hospital Nacional, hoy “Enrique Cabrera”. La especialidad de pediatría cuenta con una publicación En 1962, se fundó la Escuela de Medicina de la periódica, la Revista Cubana de Pediatría, de larga Universidad de Oriente, en Santiago de Cuba. El primer tradición y prestigio. curso de Pediatría se ofreció en esa ciudad durante el Recientemente el Grupo Nacional de Pediatría primer semestre de 1965. En 1968, se desarrolló uno inauguró la Página Web sobre Puericultura, la cual abarca similar en Holguín, casi al mismo tiempo tuvo lugar el hasta la adolescencia primer curso de Pediatría en la nueva Facultad de Ciencias Médicas de Santa Clara. A partir de entonces se fueron creando facultades de ciencias médicas en el resto de las provincias (con excepción de La Habana e Isla de la . Capítulo 4. Juventud) y en 1991, se contaba con un total de 21 que incluían 8 en Ciudad de La Habana y 2 en Santiago de Mortalidad infantil en Cuba Cuba. Además, en la actualidad se cuenta con 20 Filia- Francisco Valdés Lazo les de Ciencias Médicas y 4 Institutos Superiores de Ciencias Médicas, ubicados en Ciudad de La Habana, Villa Clara, Camagüey y Santiago de Cuba. EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL En el programa vigente de la carrera de medicina, a la asignatura Pediatría le corresponden 15 semanas en La despreocupación existente por los gobernantes el cuarto año de estudio, y durante el internado rotatorio del país antes del triunfo de la Revolución en 1959 por a esta asignatura le corresponden12 semanas. los aspectos de la salud del pueblo en general, y de la Formación del especialista de Pediatría. En niñez en particular, tuvo como uno de sus resultados di- 1962, el MINSAP elaboró las normas, reglamentos y rectos una elevada morbilidad y mortalidad dentro de programas para la formación de especialistas en un gru- nuestra población menor de 15 años. po de especialidades médicas y quirúrgicas, y la pedia- tría entre ellas. MORTALIDAD PERINATAL En un reducido número de servicios de la capital Este indicador mide el riesgo de morir alrededor comenzó la formación del especialista, que se fue des- del nacimiento, es decir, la mortalidad condicionada por centralizando progresivamente a otras provincias, en la factores dependientes del embarazo, parto y nacimien- medida que se fueron creando las condiciones necesa- to. Permite medir la disponibilidad y el estado de funcio- rias con la ayuda de profesores de más experiencia, que namiento de los servicios de atención a la mujer se trasladaban por períodos de tiempo variables al servi- embarazada, durante el parto y el nacimiento, y al recién cio seleccionado como nueva área docente. nacido en los primeros días de la vida extrauterina. El programa de formación es único para todo el El período perinatal de acuerdo con la X Clasifica- país, tiene actualmente una duración de tres años y cul- ción Internacional de Enfermedades (CIE) es aquel Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 17
- 36. Formación del médicopara la atención mina con una evaluación teoricopráctica y la defensa de un trabajo científico elaborado por el aspirante durante pediátrica estos tres años. Al concluir exitosamente este proceso Antes de 1959, había en el país una sola escuela de se le otorga un título que lo acredita como Especialista medicina situada en la capital. La cátedra de Patología y de I Grado en Pediatría. A finales de 2004 el país conta- Clínica Infantiles daba sus clases y escasas prácticas en dos salas de hospitales de adultos “Calixto García” y ba con 3 172 especialistas. Además, se especializan en “Nuestra Señora de las Mercedes” y en el Hospital de cirugía pediátrica, psiquiatría infantil y neonatología. La Infancia de La Habana. mayor parte de las otras especialidades hacen rotar a A partir de 1961, creció notablemente el recién los médicos por los servicios pediátricos de sus respec- creado Departamento de Pediatría, al que se le incorpo- tivas especialidades. ró el nuevo equipo docente que desarrolló sus labores El especialista graduado, participa en cursos de además de en los centros antes señalados, en los hospi- perfeccionamiento, organizados por el Centro de Per- tales “William Soler”, “Ángel Arturo Aballí”, salas de feccionamiento Médico, que elabora un programa na- pediatría del Hospital “Carlos J. Finlay” y para la rota- cional a estos efectos cada año. ción por recién nacidos, por los hospitales de maternidad El MINSAP dispone de un Centro Nacional de In- “América Arias” en el municipio Plaza, y “Eusebio formación y Centros provinciales que facilitan a los pro- Hernández” en Marianao, así como por el servicio de fesionales de la salud la literatura médica que soliciten. obstetricia del Hospital Nacional, hoy “Enrique Cabrera”. La especialidad de pediatría cuenta con una publicación En 1962, se fundó la Escuela de Medicina de la periódica, la Revista Cubana de Pediatría, de larga Universidad de Oriente, en Santiago de Cuba. El primer tradición y prestigio. curso de Pediatría se ofreció en esa ciudad durante el Recientemente el Grupo Nacional de Pediatría primer semestre de 1965. En 1968, se desarrolló uno inauguró la Página Web sobre Puericultura, la cual abarca similar en Holguín, casi al mismo tiempo tuvo lugar el hasta la adolescencia primer curso de Pediatría en la nueva Facultad de Ciencias Médicas de Santa Clara. A partir de entonces se fueron creando facultades de ciencias médicas en el resto de las provincias (con excepción de La Habana e Isla de la . Capítulo 4. Juventud) y en 1991, se contaba con un total de 21 que incluían 8 en Ciudad de La Habana y 2 en Santiago de Mortalidad infantil en Cuba Cuba. Además, en la actualidad se cuenta con 20 Filia- Francisco Valdés Lazo les de Ciencias Médicas y 4 Institutos Superiores de Ciencias Médicas, ubicados en Ciudad de La Habana, Villa Clara, Camagüey y Santiago de Cuba. EVOLUCIÓN Y SITUACIÓN ACTUAL En el programa vigente de la carrera de medicina, a la asignatura Pediatría le corresponden 15 semanas en La despreocupación existente por los gobernantes el cuarto año de estudio, y durante el internado rotatorio del país antes del triunfo de la Revolución en 1959 por a esta asignatura le corresponden12 semanas. los aspectos de la salud del pueblo en general, y de la Formación del especialista de Pediatría. En niñez en particular, tuvo como uno de sus resultados di- 1962, el MINSAP elaboró las normas, reglamentos y rectos una elevada morbilidad y mortalidad dentro de programas para la formación de especialistas en un gru- nuestra población menor de 15 años. po de especialidades médicas y quirúrgicas, y la pedia- tría entre ellas. MORTALIDAD PERINATAL En un reducido número de servicios de la capital Este indicador mide el riesgo de morir alrededor comenzó la formación del especialista, que se fue des- del nacimiento, es decir, la mortalidad condicionada por centralizando progresivamente a otras provincias, en la factores dependientes del embarazo, parto y nacimien- medida que se fueron creando las condiciones necesa- to. Permite medir la disponibilidad y el estado de funcio- rias con la ayuda de profesores de más experiencia, que namiento de los servicios de atención a la mujer se trasladaban por períodos de tiempo variables al servi- embarazada, durante el parto y el nacimiento, y al recién cio seleccionado como nueva área docente. nacido en los primeros días de la vida extrauterina. El programa de formación es único para todo el El período perinatal de acuerdo con la X Clasifica- país, tiene actualmente una duración de tres años y cul- ción Internacional de Enfermedades (CIE) es aquel Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 17
- 37. que comienza alas 22 semanas completas (154 días) de ción pediátrica durante su primer año de vida, y significa gestación ( el tiempo cuando el peso al nacer es normal- el riesgo de morir del niño menor de un año de edad. mente de 500 g) y termina 7 días completos después del La tasa de mortalidad infantil corresponde al nú- parto (tablas 4.1 y 4.2). mero de fallecidos dentro del primer año de vida, referi- En Cuba, la mortalidad perinatal descendió de dos a mil nacidos vivos durante el mismo año cronológico. 33,3 en 1968 a 29,4 en 1975. Esta tendencia a disminuir siguió manteniéndose hasta alcanzar en 2004 una tasa Defunciones de menores de 1 año en la población de de 15,1, esta última calculada sobre la base de la nueva una zona geográfica determinada durante un año dado metodología CIE-10 (Clasificación Internacional de En- × 1 000 fermedades), de haberse mantenido la antigua clasifi- Número de nacimientos vivos ocurridos en la po- blación de esa zona geográfica durante el mismo año cación esta tasa hubiera descendido hasta 10,6 por 1 000 nacidos vivos y defunciones fetales de 1 000 g o más. MORTALIDAD INFANTIL El empleo del número de nacidos vivos durante ese período como base para la tasa de mortalidad infantil, La mortalidad infantil se define internacionalmente tiene dos ventajas diferentes: en primer término, elimina como el número de defunciones que afectan a la pobla- inmediatamente la dependencia del censo y, en segundo Tabla 4.1. Mortalidad perinatal y sus componentes Perinatal Neonatal precoz Fetal* Años No. Tasa No. Tasa No. Tasa 1987 3 309 21,5 1 298 7,1 2 609 14,8 1990 3 670 19,4 862 4,6 2 809 14,8 1995 2 797 18,7 586 3,9 2 211 14,8 2000 2 607 17,9 445 3,1 2 162 13,5 2004** 1 948 15,1 272 2,1 1 676 13,0 Fuente: DNE MINSAP *500 g y más. **Calculada según metodología CIE-10 Tasa por 1 000 nacidos vivos y defunciones fetales de 500 g y más. Tabla 4.2. Mortalidad infantil por provincias Provincias 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004 P. del Río 31,5 20,7 14,9 8,3 10,2 5,9 4,7 La Habana 25,1 16,0 15,2 9,8 9,8 7,6 7,3 C. Habana 24,1 17,2 14,0 10,0 9,7 7,5 6,6 Matanzas 23,0 14,4 14,5 12,0 9,0 6,4 4,4 V. Clara 18,8 18,0 15,3 7,6 7,1 5,0 4,6 Cienfuegos 25,2 18,3 17,0 9,9 6,5 5,4 5,2 S. Spíritus 20,3 19,0 18,6 7,7 8,5 6,2 3,3 C. de Ávila 35,1 20,8 15,4 11,6 9,2 8,1 5,7 Camagüey 31,2 21,9 15,7 11,4 9,2 7,0 5,8 Las Tunas 34,5 22,5 21,9 12,9 9,9 7,0 3,8 Holguín 31,2 19,8 16,9 12,0 8,7 7,3 5,9 Granma 26,9 22,4 19,0 13,6 10,9 8,2 5,0 S. de Cuba 28,9 19,9 16,4 11,4 10,2 8,7 7,2 Guantánamo 29,8 24,2 18,9 10,8 10,0 9,1 8,5 I. Juventud 31,5 18,9 23,7 10,4 10,7 4,9 1,8 CUBA 27,5 19,6 16,5 10,7 9,4 7,2 5,8 Tasa por 1 000 nacidos vivos. Fuente: Anuarios Estadísticos MINSAP. Años correspondientes. 18 Tomo I
- 38. lugar, la dedatos estimados como ocurre con otras ta- Posneonatal: incluye los lactantes que fallecen a sas; esto significa que la tasa de mortalidad infantil pue- partir de los 28 días de vida hasta los 11 meses de edad. de calcularse para cualquier población o para cualquier La mortalidad neonatal (menos de 28 días) se co- período, siempre que se disponga del número de defun- noce también como mortalidad dura o endógena muy ciones infantiles y nacimientos vivos ocurridos en esa ligada a los factores biológicos y la posneonatal, como zona durante un período determinado. Por consiguiente, mortalidad residual, tardía, exógena, más ligada a los es posible calcular tasas para partes del año sin emplear factores ambientales que rodean al niño. factores de ajuste. Esta separación sobre la base de la edad del falle- Es un indicador de calidad de la vida y del riesgo cido no discrimina que parte de las muertes en las pri- en el período en que el niño es más susceptible a las meras semanas pueden tener su origen ajeno a la condiciones de salud adversas, tales como la desnutri- gestación y al parto, y a la inversa, algunas muertes ción o el pobre saneamiento ambiental. posneonatales pueden originarse de estos factores. En 1865, Osterleen calificaba a las estadísticas En Cuba, antes del triunfo de la Revolución, como relacionadas con la mortalidad en el primer año de vida consecuencia de la injusticia social por cada 1 000 ni- de “termómetro muy sensible del bienestar público”. ños que nacían, más de 70 morían antes de cumplir su Refleja cabalmente la panorámica socioeconómica de primer año de vida, las enfermedades infectocontagiosas un país, ya que no solo mide los cuidados mantenidos y, en particular las enfermedades diarreicas agudas durante el embarazo, parto y atención al niño, sino tam- (EDA), eran las entidades más frecuentes por las que bién la interrelación con el medio ambiente, con el grado ingresaban los niños en hospitales y morían en aque- de desarrollo socioeconómico y cultural de una comuni- dad, definiendo su nivel de vida, donde además influyen llos años. factores ecológicos y de atención médica. A principios de 1963, se organizó el Programa de En los países subdesarrollados este indicador cons- Lucha contra la Gastroenteritis y se crearon los servi- tituye un problema importante para el sector salud, pues cios de EDA, que por aquella época abarcaba el 30 % comprende una edad muy vulnerable a las agresiones de las camas pediátricas. En 1965, mediante un decreto biológicas que se generan en un ambiente físico y social ley, se puso en vigor la definición de nacido vivo (NV) adverso. de la Organización Mundial de la Salud pues hasta ese Sin embargo, una parte de las enfermedades más año se consideraba como nacido vivo al que sobrevivía frecuentes y letales que ocurren en esta edad son, en su las primeras 24 horas. La OMS considera como naci- mayor parte, evitables y curables. miento vivo “la expulsión o extracción completa del cuer- Los países pueden clasificarse de acuerdo con la po de su madre independientemente de la duración del mortalidad infantil de la forma siguiente: embarazo, de un producto de la concepción que, des- pués de dicha separación, respire o dé cualquier otra Tasa de mortalidad Escala de señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del infantil mortalidad cordón umbilical o movimientos efectivos de los múscu- los de contracción voluntaria, tanto si se ha cortado o no Menor de 20 Muy baja el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta. Entre 20-29 Baja Cada producto de un nacimiento que reúna esas condi- Entre 30-49 Media ciones se considera como un nacido vivo”. En 1969, Entre 50-89 Alta después de haberse obtenido una tasa de 39,0 en 1968, 90 y más Muy alta se produjo un incremento de la tasa de mortalidad infan- til, la cual llegó a 46,7 por cada 1 000 nacidos vivos, por Ya esta clasificación ha perdido vigencia, pues un aumento de las enfermedades diarreicas y respirato- como veremos posteriormente hay muchos países que rias agudas, estas últimas provocadas por una epidemia han logrados cifras notables. de virus H2 Hong Kong. Componentes de la mortalidad infantil. La mortali- Este aumento de la mortalidad motivó que se hicie- dad infantil consta de tres componentes, que la divide en ra un estudio detallado de los indicadores relacionados tres grupos de edades: con la atención pediátrica en todo el país; los datos reve- Neonatal precoz: defunciones ocurridas en niños laron que el 80 % de las defunciones ocurridas en me- antes de cumplir el séptimo día, nores de un año fueron producidas por cinco causas Neonatal tardía: defunciones ocurridas en niños a básicas: afecciones perinatales, anomalías congénitas, partir del séptimo día de su nacimiento hasta los 27 días enfermedades respiratorias y diarreicas y sepsis. Ade- de edad. más, había otra entidad que, aunque no se consideraba Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 19
- 39. como básica, estabasubyacente y acompañaba a la causa Cuando examinamos las principales causas de básica en un gran número de defunciones: la malnutrición mortalidad infantil en nuestro país durante 2004, las afec- por defecto (desnutrición). En los días que se realizaba ciones perinatales ocuparon la primera causa con una en La Habana la I Jornada Nacional de la Normación tasa de 2,3 por 1 000 nacidos vivos, seguido de las ano- de la Pediatría y en su clausura el Ministro de Salud malías congénitas con 1,7; sepsis 0,4; influenza y neu- Pública planteó a los pediatras del país reducir la morta- monía con 0,2 y accidentes 0,1. lidad infantil al 50 % en el decenio 1970 a 1979. Las dos primeras causas totalizan el 70 % de las En el primer semestre de 1970, se estableció el muertes en el menor de 1 año, mientras que las 5 prime- Programa de Reducción de la Mortalidad Infantil y Ma- ras totalizan el 81,0 %. La tabla 4.6 permite apreciar las variaciones expe- terna, el cual estableció una serie de actividades para rimentadas en Cuba, en relación con sus causas de mor- reducir la mortalidad en función de las diferentes causas talidad infantil, así como sus grandes reducciones en cada antes enumeradas. Desde entonces se trabajó ardua- una de ellas. mente y los resultados obtenidos evidencian lo acertado El orden en que aparecen las principales causas de de las medidas tomadas. muerte en el menor de un año en Cuba, se acerca más a La mortalidad infantil redujo su tasa de 46,7 en 1969 la que presentan los países desarrollados, mientras que a 19,8 por 1 000 nacidos vivos en 1980. Entre 1990 y varios países de América Latina continúan con las en- 1991 se registraron tasas similares de 10,7; en 1992 de fermedades diarreicas entre sus dos principales causas 10,2; en 1993 de 9,4; en 1996 se alcanzó una tasa de 7,9, y de muerte. ya en 1999 la tasa fue de 6,5. Durante 2004 se obtuvo la tasa más baja: 5,8 por 1 000 nacidos vivos. Los tres componentes de la mortalidad infantil presentan dismi- MORTALIDAD PREESCOLAR nución de sus tasas. La tasa de mortalidad preescolar (1 a 4 años) se Cuando se logran perfiles de mortalidad muy ba- considera cada vez más como un indicador del nivel de jos, las diferencias geográficas entre provincias y entre vida de la población, de sus condiciones socioeconómicas, zonas urbanas y rurales tienden a disminuir, si en la so- de la accesibilidad y calidad de los servicios. ciedad no existen diferencias sociales de ningún tipo. En En 1962, Cuba mostraba una tasa de 2,1 por 1 000 Cuba las provincias muestran una tendencia a situarse habitantes de ese grupo de edad, y ha ido reduciendo en el promedio general del país (tabla 4.3). paulatinamente ese indicador; ocho años más tarde al- Estos resultados han colocado a nuestro país entre canzó una tasa de 1,3 manteniendo una tasa descendente los 37 primeros países del mundo con tasa de mortalidad hasta alcanzar en 2004 una tasa de 0,4; lo que repre- más baja y la menor de América Latina (tablas 4.4 y 4.5). senta una disminución del 81 % en relación con 1962, tal como se muestra en la tabla 4.7. Tabla 4. 3. Mortalidad infantil por provincias Provincias 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004 P. del Río 31,5 20,7 14,9 8,3 10,2 5,9 4,7 La Habana 25,1 16,0 15,2 9,8 9,8 7,6 7,3 C. Habana 24,1 17,2 14,0 10,0 9,7 7,5 6,6 Matanzas 23,0 14,4 14,5 12,0 9,0 6,4 4,4 V. Clara 18,8 18,0 15,3 7,6 7,1 5,0 4,6 Cienfuegos 25,2 18,3 17,0 9,9 6,5 5,4 5,2 S. Spíritus 20,3 19,0 18,6 7,7 8,5 6,2 3,3 C. de Ávila 35,1 20,8 15,4 11,6 9,2 8,1 5,7 Camagüey 31,2 21,9 15,7 11,4 9,2 7,0 5,8 Las Tunas 34,5 22,5 21,9 12,9 9,9 7,0 3,8 Holguín 31,2 19,8 16,9 12,0 8,7 7,3 5,9 Granma 26,9 22,4 19,0 13,6 10,9 8,2 5,0 S. de Cuba 28,9 19,9 16,4 11,4 10,2 8,7 7,2 Guantánamo 29,8 24,2 18,9 10,8 10,0 9,1 8,5 I. Juventud 31,5 18,9 23,7 10,4 10,7 4,9 1,8 CUBA 27,5 19,6 16,5 10,7 9,4 7,2 5,8 Tasa por 1 000 nacidos vivos. Fuente: Anuarios Estadísticos MINSAP, Años correspondientes. 20 Tomo I
- 40. Tabla 4.4. Paísescon tasas de mortalidad menor de años. Estado Mundial de la Infancia. 2005 Países con tasas de 3 por 1000 nacidos vivos. Países con tasas de 4 por 1000 nacidos vivos. Dinamarca Alemania Islandia Austria Japón Bélgica Noruega España Suecia Francia Singapur Italia Países con tasas de 5 por 1000 nacidos vivos. Países con tasas de 6 por 1000 nacidos vivos. Canadá Cuba Israel Australia Países Bajos Nueva Zelanda Rep. Corea Reino Unido Malta Luxemburgo Países con tasas de 7 por 1000 nacidos vivos. Países con tasas de 8 por 1000 nacidos vivos. Emiratos Árabes Unidos Chile Eslovaquia Tabla 4. 5. Mortalidad infantil en las Américas. Estado Mun- Tabla 4.6. Principales causas de muerte en menores de 1 año dial de la Infancia 2005 Causas 1970 1980 1995 2000 2004 Países Tasas Países Tasas Afecciones Cuba 6 Paraguay 25 perinatales 15,0 9,4 3,9 3,2 2,3 Chile 8 Perú 26 Anomalías Costa Rica 8 Rep. Dominicana 29 congénitas 3,8 3,9 2,1 1,9 1,7 Dominica 12 Nicaragua 30 Sepsis ... 1,6 0,8 0,3 0,4 Uruguay 12 Honduras 32 Influenza Argentina 17 Brasil 33 y neumonía 5,1 1,6 0,6 0,3 0,2 Venezuela 18 Guatemala 35 Meningitis 0,7 0,7 0,5 ... 0,1 Panamá 18 Bolivia 53 EDA 5,5 1,1 0,3 0,2 0,1 Colombia 18 Haití 76 Accidentes 0,7 0,6 0,6 0,2 0,1 México 23 Ecuador 24 Fuente: Anuarios Estadísticos, MINSAP. Existen dos factores que condicionan una elevada la estructura de nuestras causas de muerte en esta edad mortalidad en este grupo de edad: la desnutrición y las es similar a la de los países desarrollados. infecciones que crean un verdadero círculo vicioso, donde Hay una gran diferencia entre los países de la re- la desnutrición está presente como denominador común gión de las Américas; las cifras más bajas se registran y favorece el desarrollo y agravamiento de las infeccio- nes que son generalmente mortales en niños desnutri- en Canadá, Estados Unidos, Barbados, Costa Rica, Chi- dos. Por esa razón, las defunciones por enfermedades le y Cuba, con valores menores de 1 por 1 000 niños de diarreicas agudas, sarampión y tos ferina se consideran ese grupo de edad. En otro extremo se ubican países de como indicadores indirectos de la desnutrición. Centro América y de América del Sur. Estas causas de muerte difieren de las registradas Las principales causas de muerte por orden de fre- en los países de más desarrollo, donde prácticamente se cuencia en 2004 fueron: accidentes, anomalías congéni- reducen a cero. tas, tumores malignos, influenza y neumonía, meningitis. Cuba ha logrado reducir esta tasa, gracias a la Los accidentes en este grupo de edad aportan el 24 % disminución de sus componentes a tal extremo que de los fallecidos, es decir uno de cada cuatro (tabla 4.8). Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 21
- 41. Tabla 4. 7.Tasa de mortalidad preescolar. Años seleccionados Esta tasa como resultado de la disminución de los fallecidos menores de 1 año y los de 1 a 4 ha descendi- Años Tasas do desde 1970 al 2004 en 82,3 %. El descenso en las 1970 1,3 tasas ha sido de 43,7 a 7,7 por 1 000 nacidos vivos en los 1975 1,1 años anteriormente señalados. Las principales causas 1980 1,0 1985 0,9 de muerte son: afecciones perinatales, anomalías con- 1990 0,7 génitas, accidentes, influenza y neumonía y sepsis ad- 1995 0,7 quirida. Cuba se encuentra entre los 36 países con tasas 2000 0,4 más bajas en este indicador (tablas 4.9 y 4.10). 2004 0,4 Tabla 4. 9. Tasa de mortalidad en menores de 5 años. Años Tasas por 1 000 habitantes. seleccionados Fuente: Anuarios Estadísticos, MINSAP. Años Tasas Tabla 4. 8. Principales causas de muerte en el preescolar. Cuba, 1970 43,7 años seleccionados 1975 32,6 1980 24,2 Causas 1970 1980 1990 1995 2000 2004 1985 19,6 1990 13,2 Accidentes 2,0 2,1 1,8 1,9 1,1 1,0 Tumores 1995 12,5 malignos 0,9 0,9 0,7 0,6 0,5 0,5 2000 9,1 Anomalías 2004 7,7 congénitas 1,1 0,9 0,8 0,8 0,7 0,6 Influenza y Tasas por 1 000 nacidos vivos. neumonía 2,2 1,2 0,4 0,6 0,4 0,2 Fuente: Anuarios Estadísticos, MINSAP. Meningitis 0,5 0,4 0,3 0,2 0,2 0,1 Tabla 4.10. Porcentaje de niños supervivientes a los 5 años de edad. Años seleccionados MORTALIDAD DEL MENOR DE 5 AÑOS Años Porcentaje de supervivencia Esta tasa mide el riesgo de morir en el grupo de los 1970 95,6 1975 96,7 menores de 5 años y se considera como un indicador 1980 97,6 indirecto del estado nutricional. También agrupa a las 1985 98,0 afecciones relacionadas con el parto. Refleja en forma 1990 98,7 directa el nivel de vida y el grado de desarrollo de la 1995 98,8 2000 99,1 salud pública alcanzado; es el indicador más representa- 2003 99,2 tivo de la situación de salud de la infancia. 2004 99,2 En los últimos años el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), está utilizando un nuevo in- Fuente: Anuarios Estadísticos del MINSAP. dicador relacionado con la mortalidad del menor de 5 Un elemento que hay que destacar en este indica- años, conocido como tasa de mortalidad en menores de dor, es que representa la cantidad de niños que no al- 5 años (TMM5), que es la relación entre el número canzaron a cumplir los 5 años de vida. Es decir durante anual de fallecidos menores de 5 años por cada 1 000 2004 de cada 100 niños que nacieron no alcanzaron esa nacidos vivos. En términos más específicos, es la pro- edad el 0,8 %. babilidad de muerte desde el nacimiento hasta la edad de 5 años. MORTALIDAD ESCOLAR Fallecidos anuales menores de 5 años Esta tasa mide el riesgo de muerte de 5 a 14 años. = TMM5 Este grupo presenta los valores más bajos de mortali- Nacidos vivos en el año dad, pues en él no inciden los problemas derivados del 22 Tomo I
- 42. nacimiento y suadaptación posterior al medio, vulnera- bilidad a las enfermedades trasmisibles y los errores por falta de experiencia al relacionarse con objetos peligro- . Capítulo 5 . sos, como sucede en los primeros años de la vida. Tam- poco inciden un grupo de enfermedades crónicas, cuya aparición se produce en edades más avanzadas de la Factores que han contribuido vida, sin embargo, en este período es mayor el peligro de a disminuir la morbilidad accidentes (tabla 4.11). y mortalidad en la niñez Francisco Valdés Lazo Tabla 4. 11. Tasas de mortalidad en el grupo de 5 a 14 años. Cuba, años seleccionados Es importante señalar que los cambios favorables Años Tasas que se han producido en la morbilidad y mortalidad en la 1970 0,5 niñez de nuestro país, son la consecuencia, no solamen- 1975 0,4 te de las acciones del sector de la salud, sino también de 1980 0,5 las variaciones cuantitativas y cualitativas en otros sec- 1985 0,5 1990 0,4 tores de la sociedad; las transformaciones que se han 1995 0,4 operado en Cuba en los últimos años, repercuten nece- 2000 0,3 sariamente en todos los niveles de la vida social. 2004 0,2 Vamos a destacar de estos factores multisectoriales los que consideramos que más han contribuido en los Tasas por 1 000 habitantes. Fuente: Anuarios Estadísticos del MINSAP. éxitos alcanzados: Este indicador se mantuvo entre el período 1970 a • Mayor nivel de educación de la población que re- 1995, en tasas que oscilaban entre 0,4 y 0,5 por 1 000 habi- percute de manera directa en la salud y, muy par- tantes de ese grupo de edad; en 2000 se redujo a 0,3 y ya en ticularmente, en todo lo relacionado con la mujer 2004 la tasa alcanzada fue de 0,2. Esta disminución es y el niño. del 60 %. Nuestra tasa es similar a la de países de mu- • Mejoramiento de las condiciones de vivienda con cho mayor desarrollo. la desaparición de barrios insalubres, y construc- En este grupo de edad la principal causa de muerte ción de viviendas en zonas urbanas y nuevas co- son los accidentes, que produjo en 2004 el 35 % del total munidades en zonas rurales. de muertes. • Amplias posibilidades de trabajo sin existencia de Otras causas importantes son los tumores malig- desempleo, como fenómeno social, con la consi- nos y las anomalías congénitas, sobre todo las guiente estabilidad económica para la familia, lo cardiovasculares (tabla 4.12). cual incide favorablemente en la salud. • Mejoría del estado nutricional de la población por Tabla 4. 12. Principales causas de muerte en el grupo de 5 a 14 años la posibilidad de adquirir alimentos y su distribu- ción en forma equitativa. Causas 1970 1980 1990 1995 2003 2004 • Participación del pueblo en los programas de sa- lud a través de los CDR, FMC y la Asociación Accidentes 13,3 18,2 16,1 15,1 7,4 6,7 Tumores Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP), en malignos 6,5 5,8 4,3 4,2 4,1 4,5 los programas de vacunación, saneamiento am- Anomalías biental, educación sanitaria, control de grupos de congénitas 3,2 2,8 3,6 3,4 1,9 1,5 riesgo y en muchas otras actividades, que han . Capítulo 5 . sido de un valor inestimable en los resultados ob- tenidos en el programa de salud maternoinfantil. Las reducciones obtenidas en estos aspectos son • Aplicación de una legislación laboral que ha pro- del orden del 50,4 % en los accidentes, en relación con tegido a la gestante, la que autoriza licencias de 1970; del 31,0 % en los tumores malignos y del 53 % en maternidad antes y después del parto, así como las anomalías congénitas. otras facilidades que incluyen permisos para llevar Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 23
- 43. nacimiento y suadaptación posterior al medio, vulnera- bilidad a las enfermedades trasmisibles y los errores por falta de experiencia al relacionarse con objetos peligro- . Capítulo 5 . sos, como sucede en los primeros años de la vida. Tam- poco inciden un grupo de enfermedades crónicas, cuya aparición se produce en edades más avanzadas de la Factores que han contribuido vida, sin embargo, en este período es mayor el peligro de a disminuir la morbilidad accidentes (tabla 4.11). y mortalidad en la niñez Francisco Valdés Lazo Tabla 4. 11. Tasas de mortalidad en el grupo de 5 a 14 años. Cuba, años seleccionados Es importante señalar que los cambios favorables Años Tasas que se han producido en la morbilidad y mortalidad en la 1970 0,5 niñez de nuestro país, son la consecuencia, no solamen- 1975 0,4 te de las acciones del sector de la salud, sino también de 1980 0,5 las variaciones cuantitativas y cualitativas en otros sec- 1985 0,5 1990 0,4 tores de la sociedad; las transformaciones que se han 1995 0,4 operado en Cuba en los últimos años, repercuten nece- 2000 0,3 sariamente en todos los niveles de la vida social. 2004 0,2 Vamos a destacar de estos factores multisectoriales los que consideramos que más han contribuido en los Tasas por 1 000 habitantes. Fuente: Anuarios Estadísticos del MINSAP. éxitos alcanzados: Este indicador se mantuvo entre el período 1970 a • Mayor nivel de educación de la población que re- 1995, en tasas que oscilaban entre 0,4 y 0,5 por 1 000 habi- percute de manera directa en la salud y, muy par- tantes de ese grupo de edad; en 2000 se redujo a 0,3 y ya en ticularmente, en todo lo relacionado con la mujer 2004 la tasa alcanzada fue de 0,2. Esta disminución es y el niño. del 60 %. Nuestra tasa es similar a la de países de mu- • Mejoramiento de las condiciones de vivienda con cho mayor desarrollo. la desaparición de barrios insalubres, y construc- En este grupo de edad la principal causa de muerte ción de viviendas en zonas urbanas y nuevas co- son los accidentes, que produjo en 2004 el 35 % del total munidades en zonas rurales. de muertes. • Amplias posibilidades de trabajo sin existencia de Otras causas importantes son los tumores malig- desempleo, como fenómeno social, con la consi- nos y las anomalías congénitas, sobre todo las guiente estabilidad económica para la familia, lo cardiovasculares (tabla 4.12). cual incide favorablemente en la salud. • Mejoría del estado nutricional de la población por Tabla 4. 12. Principales causas de muerte en el grupo de 5 a 14 años la posibilidad de adquirir alimentos y su distribu- ción en forma equitativa. Causas 1970 1980 1990 1995 2003 2004 • Participación del pueblo en los programas de sa- lud a través de los CDR, FMC y la Asociación Accidentes 13,3 18,2 16,1 15,1 7,4 6,7 Tumores Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP), en malignos 6,5 5,8 4,3 4,2 4,1 4,5 los programas de vacunación, saneamiento am- Anomalías biental, educación sanitaria, control de grupos de congénitas 3,2 2,8 3,6 3,4 1,9 1,5 riesgo y en muchas otras actividades, que han . Capítulo 5 . sido de un valor inestimable en los resultados ob- tenidos en el programa de salud maternoinfantil. Las reducciones obtenidas en estos aspectos son • Aplicación de una legislación laboral que ha pro- del orden del 50,4 % en los accidentes, en relación con tegido a la gestante, la que autoriza licencias de 1970; del 31,0 % en los tumores malignos y del 53 % en maternidad antes y después del parto, así como las anomalías congénitas. otras facilidades que incluyen permisos para llevar Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 23
- 44. al niño alas consultas de puericultura; la exten- • Creación de campamentos donde reciben cuida- sión de la licencia de maternidad retribuida, hasta dos especiales los niños asmáticos, diabéticos y que su hijo cumpla el año de edad, y la no pérdida obesos. de su puesto de trabajo si es una madre trabaja- • Incremento de la educación sexual y disponibili- dora durante ese año; la ley de la maternidad com- dad de métodos anticonceptivos. partida, que se traduce por el derecho que tiene la • Modernización de la atención durante el embara- madre de estar acompañada durante el trabajo y zo y el parto, mediante técnicas de diagnóstico, el parto por la persona que ella decida; la licencia tales como equipos de ultrasonidos, monitores del retribuida que se otorga a toda madre para que parto, uso de la gasometría y equipos de cuide en el hogar a su hijo, si este desafortunada- microtécnicas. mente es portador de una discapacidad, así como • Introducción de técnicas para detección precoz otras medidas que han beneficiado la salud de anomalías congénitas y otras enfermedades, maternoinfantil. como fenilcetonuria, anemia drepanocítica, síndro- • Inmunización de todas las gestantes con la vacu- me de Down, hipotiroidismo congénito, errores na toxoide tetánico, por lo que no tenemos recién congénitos del metabolismo, otros. nacidos con tétanos. • Mayores recursos humanos y materiales en la • Investigaciones de carácter nacional que han te- salud. nido como objetivo conocer los problemas de sa- • Mejor calidad de los servicios obstétricos, neonato- lud que afectan a la mujer, al niño y al adolescente, lógicos y pediátricos. entre los cuales podemos citar: la investigación • Elaboración de las Normas de Obstetricia y Pe- perinatal (Cuba 1973); el estudio internacional diatría, actualmente Manual de Procedimientos, sobre morbilidad y mortalidad perinatal realizado con el fin de perfeccionar el diagnóstico y trata- en colaboración con la OMS; la investigación so- miento de las principales entidades nosológicas, bre crecimiento y desarrollo de la población cu- como también la organización de los servicios de bana; el estudio sobre alto riesgo obstétrico; y el ambas especialidades. de prevención de accidentes en menores de • Revisión e implantación del Programa de Salud 20 años en colaboración con la Organización Pa- Maternoinfantil en 1980, el cual recogió las expe- namericana de la Salud. Más recientemente se riencias acumuladas durante una década con el hizo la medición del peso y la talla hasta los 15 años, desarrollo del programa anterior. Se tuvieron en brindándose atención sistemática a los niños de- cuenta los aportes de la tecnología, la ciencia tectados con problemas nutricionales; se terminó moderna y el nivel alcanzado por el Sistema Na- el estudio integral de toda la población infantil, que cional de Salud, lo que perfeccionó algunas acti- además de evaluar aspectos nutricionales, valoró vidades e incorporó otras; se manifestó así la la atención educativa, el medio familiar y las con- reducción de los índices de morbilidad y mortali- diciones de vida, los que ya están recibiendo la dad materna e infantil. Este proceso se ha mante- debida atención. nido coníinuamente. • Se crearon las salas de terapia intensiva pediátrica, • El incremento y desarrollo de la atención con 36 unidades de este tipo distribuidas por el ambulatoria, la cual se ha ido perfeccionando cuan- todo el país, con más de 300 camas; se desarrolló titativa y cualitativamente al proyectar los servi- la cardiología pediátrica con la inauguración del cios de salud hacia la comunidad y haciendo Cardiocentro en el Hospital “William Soler”, así efectiva su participación. como en Villa Clara y Santiago de Cuba y la crea- • La creación de hogares maternos en las zonas más apartadas del país en un primer momento y ción de la Red Cardiopediátrica Nacional; la aper- ahora inclusive hasta en las capitales de provin- tura de 217 salas de fisioterapia en los policlínicos cias; actualmente existen 467 hogares maternos y 118 centros de terapia en los municipios. y más de 4 000 camas. • Los estudios a personas discapacitadas han per- • Presencia de la madre acompañante en todas las mitido alertar a estas sobre riesgos hereditarios y salas de pediatría de hospitales, justificada tanto han posibilitado que más de 6 000 madres hayan por las ventajas de una mejor relación con el hijo podido dedicarse a la atención de sus hijos con como con la enseñanza sobre la salud que ad- graves discapacidades, recibiendo para ello un quiere la madre. salario. 24 Tomo I
- 45. • Fueron estudiadas366 864 personas con Los niveles evolucionaban de acuerdo con el desa- discapacidades físico-motoras sensoriales, orgá- rrollo que iban alcanzando en las diferentes etapas: nicas y otras, incluido el retraso mental. • Se inauguró el nuevo Centro Nacional de Genética Nivel I Médica. Conformado por los consultorios del médico de la • En el desarrollo de la Batalla de Ideas, se han familia, policlínicos y hospitales rurales y locales, donde realizado labores de construcción, reconstrucción se brinda atención médica ambulatoria, y atención médi- o amplificación en 1 537 obras de la salud. ca hospitalaria, ingresos en hospitales rurales y locales, • Todo lo anteriormente mencionado y los progra- atención especializada por el especialista de medicina mas de desarrollo de nuestros hospitales general integral, de pediatría y de otras especialidades. pediátricos, ginecobstétricos, servicios de neonatología, el incremento de la atención Nivel II perinatológica, el plan del médico y de la enfer- Constituido por los hospitales pediátricos o servi- mera de la familia, el programa de atención al ado- cios de pediatría en hospitales generales, municipales o lescente, son factores que han contribuido intermunicipales, donde se brinda atención médica poderosamente a elevar la calidad de la atención ambulatoria, como consultas de pediatría y de otras es- a la mujer y al niño en nuestro país. pecialidades médicas y quirúrgicas, además de la aten- ción a urgencias. PERSPECTIVAS DEL DESARROLLO También se ofrece atención médica hospitalaria, DE LA PEDIATRÍA brindada por especialistas de pediatría y otras especiali- dades, contando con servicios de cuidados especiales o Como parte de la estrategia para convertir a nues- de terapia intensiva pediátrica. tro país en una potencia médica y por orientación direc- ta del Comandante en Jefe, el MINSAP comenzó a Nivel III elaborar a partir de 1986 planes de desarrollo para cada Formado por los hospitales pediátricos provincia- una de las especialidades existentes en una primera ins- les, en los que se desarrollan procedimientos diagnósti- tancia para el 2000. cos y terapéuticos de tecnología compleja, se realizan La elaboración de estos programas se realizó apo- investigaciones que dan respuesta a los problemas bási- yados en la discusión colectiva y con la participación más cos de la especialidad, disponiendo de cuadros técnicos amplia posible de los especialistas más destacados del país. con alta calificación. Los objetivos del programa de desarrollo estaban Se realiza atención médica ambulatoria y hospita- orientados a: laria altamente especializada; cuenta con servicios de terapia intensiva pediátrica y de cirugía neonatal de acuer- • Brindar un mejor servicio de atención de salud. do con la necesidad existente, así como otros procedi- • Lograr un crecimiento y desarrollo adecuado del mientos y técnicas de diagnóstico de alto nivel. niño. • Reducir las tasas de mortalidad infantil, preesco- Nivel IV lar, escolar, perinatal, y del adolescente. Formado por los hospitales interprovinciales o na- • Elevar el nivel técnico y científico de los pedia- cionales que funcionan como centros de referencia o tras y demás personal de la salud que atiende al colaboración para la introducción de nuevas tecnologías. niño y Son centros preferenciales para los posgrados para especialistas del país y del extranjero, y tienen entre sus • Alcanzar la meta de que Cuba sea una potencia funciones crear y aplicar las normativas y metodologías, médica a escala mundial. por lo que actúan como centros de referencia. Algunas de estas unidades en los diferentes nive- Para alcanzar dichos objetivos se trazó una estra- les son centros coordinadores que establecen relaciones tegia en tres etapas con una clasificación de los servi- de trabajo con los institutos de investigación cuando lo cios de atención pediátrica, mediante cuatro niveles de consideren necesario. atención de complejidad creciente, con la suficiente fle- El cumplimiento de las tareas previstas en este pro- xibilidad y la oportunidad de cambios de nivel de las ins- grama de desarrollo de la pediatría para el 2000 permitió tituciones de acuerdo con sus características y las mejorar de forma cuantitativa y cualitativa la atención posibilidades de desarrollo. del niño en nuestro país, así como los principales Parte I. Práctica pediátrica en Cuba 25
- 46. indicadores relacionados consu atención, entre los que Córdova, L.(1989): La Salud Materno-Infantil en Cuba. En se encuentran: Memorias de Cocoyoc II. La Habana, pp. 101-113. Cruz, M.(1983): Tratado de Pediatría, tomo I. Publicaciones • Brindar una óptima atención al niño y la madre. Médicas Excas, España, 5ta. Ed., 1983. • Disminuir la mortalidad infantil, preescolar, esco- Dueñas, E. y Riverón R.(1980): Organización de la Salud Pública en Cuba. Temas de Actualización en Pediatría. La Habana, lar, del adolescente, perinatal y se sigue trabajan- pp. 427-444. do para garantizar el mayor grado de satisfacción El Plan del Médico de la familia en Cuba. (1981): Minsap, por los servicios prestados a pacientes y familiares. UNICEF, OPS/OMS/UNFPA, La Habana. • Disminuir o erradicar las enfermedades previsi- García, J.L. y Oliva M.(1979): “Análisis de la mortalidad infantil bles por vacunación. en Camagüey, 1977 y 1978” [inédito], tesis, Facultad de • Evitar en el mayor porcentaje posible las secue- Ciencias Médicas de Camagüey, Cuba. las por enfermedades agudas y crónicas. Hernández Elias, R.(1971): Tratado de Administración de Salud • Desarrollar la rehabilitación. Pública. Instituto Cubano del Libro, La habana. • Alcanzar un alto nivel científico similar al de los La Habana. Centro Nacional de Inmuensayo. (1991):Informe Anual. países desarrollados. La Niñez en Cuba (1979): 20 años de Revolución. Editorial • Mejorar la calidad de la atención médica pediátrica Ciencias Sociales, La Habana. a otros países que la soliciten. Machado, O. (1986): Manual de procedimientos de diagnóstico y • Aspirar, con el desarrollo paralelo de todas las tratamiento en pediatría. Editorial Pueblo y Educación, La especialidades, y de forma especial de la Habana. ginecobstetricia y la neonatología a alcanzar los Mande, R., Massen y Manciux, M (1977): Pediatrie Sociale. Falmammrion Meidane Sciencies, Paris, 2da. Ed. siguientes indicadores para 2005: índice de bajo Minsap. (1980): Reglamento de Salud en Círculos Infantiles. La peso al nacer inferior 6,0 %, tasa de mortalidad Habana. infantil inferior a 6 por 1 000 nacidos vivos, tasa Minsap. (1983): Programa nacional de Atención al Escolar. Cuba. de mortalidad preescolar menor de 0,3 por 1 Minsap. (1986): Programa para el diagnóstico y prevención de 000 habitantes y tasa de mortalidad escolar me- malformaciones genéticas y enfermedades hereditarias. Centro nor de 0,3 por 10 000 habitantes, tasa de mor- Nacional de genética Médica. 1986. talidad en menores de 5 años inferior a 7,5 por Minsap. (1988): Programa Nacional Materno-infantil. Departamento Nacional Materno-Infantil. Cuba. 1 000 nacidos vivos. Minsap. (1988): Programa para la reducción del bajo peso al nacer. • Disminuir la mortalidad por accidentes. Departamento Nacional Materno-Infantil. Cuba. • Cumplimentar los objetivos del Desarrollo del Minsap. (1995): Programa de prevención de accidentes en menores Milenio en lo concerniente a los aspectos de 20 años. Dirección Nacional Materno-Infantil. La Habana. pediátricos. Minsap. Informes Estadísticos Anuales. Cuba. 1990-2003. Minsap. Programas básicos del área de salud.(1979): Dirección Nacional de Planificación. Cuba. Narey Ramos, B y Aldereguía Henríquez, J. (1990): Texto de Bibliografía medicina Social y Salud Pública en Cuba. Editorial Pueblo y Alonso, D.(1980): Bibliografía del Dr. Ángel Arturo Aballí. Rev Educación. La Habana. Cubana Ped., 52:275-85. Cordova, L. (1980): Atención Nelson, W.E. (1987): Nelson textbook of Pediatrics. W.B. pediátrica en la comunidad. Bol. Méd. Hosp. Inf., 37: 761-74. Saunders, EE.UU. 3nth. Edn. Colectivo de autores. (1977): Temas de Pediatría para estudiantes Programas de desarrollo de las especialidades de Pediatría y de Medicina. Instituto Superior de Ciencias Médicas, La Neonatología. (1987): Editorial Ciencias Médicas, La Habana, tomo I. Habana. Córdova, L. y Riverón R (1988): Situación de la mortalidad en Valdés Lazo, F. Manual para la prevención de accidentes y manejo menores de cinco años en el Caribe Latino. En Memorias de del lesionado. Programa de cooperación MINSAP-UNICEF Cocoyoc I. Morelos, México, pp. 59-85. 2002-2006. 26 Tomo I
- 47. Crecimiento y desarrollodel niño consecuencia de una programación intrínseca; simultá- . Capítulo 6 . neamente las células y los tejidos de los órganos evolu- cionan y se integran las funciones, de donde se deduce que crecimiento y desarrollo son elementos de un mis- Crecimiento y desarrollo mo proceso y no pueden separarse. José Antonio Gutiérrez Muñiz, Antonio Berdasco Gómez, Mercedes Esquivel Lauzurique, Juana María Jiménez COMPLEJIDAD DEL CRECIMIENTO Hernández, Estrella Posada Lima, Juana María Romero del Sol La infinita variedad de elementos que participan y Mercedes Rubén Quesada en el crecimiento y desarrollo humano lo caracterizan como un proceso de gran complejidad. Si por una parte se asegura que el crecimiento es muy regular, dado que CONCEPTO a partir de cualquier edad en cada individuo es posible El concepto de crecimiento corresponde a un fe- predecir, dentro de ciertos límites, la estatura que va a nómeno aplicable a todos los seres vivos de una escala tener el sujeto cuando sea adulto, por otra parte, cuando muy amplia. Partiendo de esta complejidad, el crecimiento se hace referencia a poblaciones se debe admitir que es se concreta al aumento del número de células de una gran variabilidad. (hiperplasia) o del tamaño de ellas (hipertrofia). El inte- También se puede expresar que en el individuo este rés del pediatra en el crecimiento está dirigido a las ca- proceso se manifiesta con un gran ordenamiento y orga- racterísticas de este proceso en el niño y el adolescente. nización. El crecimiento de las dimensiones del cuerpo Una de las definiciones más comúnmente emplea- se produce dentro de un orden muy regular, siguiendo un das se refiere al crecimiento como un proceso continuo gradiente de dirección céfalo caudal y distal-proximal; de aumento o disminución del tamaño o número de célu- así, la mano está más cerca de la dimensión adulta de lo las, que se traduce, en última instancia, por cambios en que lo está el antebrazo o el brazo y, de igual forma, las dimensiones corporales. Al hacer referencia concre- sucede en las extremidades inferiores, el pie está más tamente a un individuo de determinada especie, el creci- adelantado en su crecimiento que la pierna o el muslo. miento es más evidente cuando este no es adulto. De aquí se deduce un concepto muy elemental, pero de Las mediciones corporales del individuo como la mucho interés para el pediatra: en el ser humano, creci- estatura, el peso y los diferentes diámetros y circunfe- miento y desarrollo son características del niño y del rencias dan lugar a curvas de crecimiento bastante simi- adolescente, por lo que este tema se considera un cam- lares; sin embargo, el crecimiento de un conjunto de po muy especial de la pediatría. tejidos como el linfoide, el cerebro, los órganos de la Cuando se hace referencia al crecimiento se está reproducción y la grasa subcutánea, se comportan de hablando del tamaño y, en el caso del desarrollo, se trata forma muy particular. de la maduración. Por eso, también se dice que el creci- Scammon, un investigador clásico en los estudios miento es un hecho cuantitativo y el desarrollo es de de crecimiento y desarrollo mostró el comportamiento di- carácter cualitativo. Cuando el organismo crece, se ferente que muestran las curvas de crecimiento de los producen cambios en sus componentes externos como distintos tipos de tejidos; en la denominada curva general
- 48. del crecimiento, queexpresa el crecimiento típico de la dre, los que operan durante todo el proceso del creci- mayoría de las dimensiones antropométricas, se obser- miento. Esto es válido para todas las medidas corpora- va una forma curvilínea como consecuencia de los ele- les y el desarrollo sexual. Para hacer esto algo más vados incrementos de sus valores durante el primer año complejo hay evidencias de que los genes que controlan de la vida que, al disminuir durante el segundo año, pro- el ritmo de crecimiento son, en parte, independientes de vocan una modificación en la tendencia de la curva; esta los que regulan las dimensiones finales alcanzadas por asciende entonces de forma lenta y estable hasta los el individuo. inicios del llamado estirón de crecimiento puberal. La De los factores ambientales, la desnutrición retra- llamada curva general del crecimiento es similar a la de sa el crecimiento durante la infancia. Las infecciones, la estatura. El cerebro y el cráneo se adelantan mucho especialmente antes de los 5 años de edad, se combinan en relación con el cuerpo, al mismo tiempo que el tejido con la desnutrición para retrasar el crecimiento. linfoide desarrolla una curva muy particular, pues llega a Las enfermedades ligeras y relativamente breves su máximo al inicio de la adolescencia para comenzar a no causan retraso evidente del ritmo de crecimiento, disminuir a partir de ese momento. El tejido y los órga- mientras que las enfermedades de consideración pue- nos de la reproducción, al contrario que los linfoides, den frenarlo en grado considerable. se mantienen muy bajos hasta la adolescencia para au- Son clásicos los estudios que demuestran la re- mentar rápidamente desde este momento hasta la edad ducción de la estatura de los niños durante las guerras. adulta. Es de destacar que en ninguno de los tipos de El retraso en el crecimiento es reversible siempre que la curvas de crecimiento señalados por Scammon se en- desnutrición, tanto la primaria como la secundaria a en- cuentra expresado el crecimiento de uno de los tejidos fermedades crónicas, no se inicie a edades muy tempra- más lábiles y susceptibles a la acción de las influencias nas, su intensidad no sea muy severa y el tiempo de ambientales: la grasa subcutánea. La curva de creci- duración no se prolongue demasiado. miento de este tejido se caracteriza, de manera gene- Existen evidencias de que el estrés psíquico puede ral, por un incremento notable durante el primer año de producir, en algunos niños, retardo en su crecimiento. vida en el que alcanza un pico que varía en duración e Este fenómeno surge a partir de la afectación de la hor- intensidad así como en la edad en que ocurre en las mona del crecimiento. Cuando se suprime la causa del diferentes poblaciones y que posteriormente declina, estrés, esto provoca una recuperación semejante a la de primero de forma brusca, y luego lentamente, durante la administración terapéutica de la hormona en los casos todo el período preescolar, para reiniciar a continua- de insuficiencia. ción una tendencia ascendente desde los primeros años En numerosas investigaciones se ha pretendido de la adolescencia. demostrar la acción del ejercicio físico para elevar el ritmo de crecimiento o el aumento permanente de la masa Factores que influyen en el crecimiento muscular, esto no se ha podido demostrar después de un Los factores que influyen en el crecimiento son riguroso análisis de los resultados. Algunos autores han numerosos y se clasifican en dos tipos: genéticos y am- señalado la posibilidad de que el ejercicio físico retrase bientales. Ambos actúan de tal forma que no puede la menarquia, pero realmente, siempre que no produzca precisarse la participación de la proporción de cada uno estrés psicológico o disminución marcada de la masa de ellos en el desarrollo del individuo, representando dos grasa, ello no ocurrirá. partes de un todo indivisible. Un individuo es el producto En las poblaciones con diferentes status socioe- del crecimiento y el desarrollo de un cierto genotipo en conómicos, los niños que disfrutan de mejores condicio- una sucesión de ambientes. nes alcanzan mayor estatura que los menos favorecidos. Las dimensiones corporales que alcance un sujeto Esto se aplica también a las demás dimensiones corpo- serán el resultado tanto de sus elementos genéticos como rales; además, se ha observado que la aparición de la de los ambientales y su interacción. En estas interacciones menarquia en las niñas es más temprana. Las diferen- los factores genéticos tendrán la mayor posibilidad de cias señaladas se manifiestan con grandes desniveles a expresarse a medida que las condiciones del medio les medida que la desigualdad social se hace más acusada y sean más favorables y, en caso contrario, los factores existe mayor cantidad de individuos viviendo en condi- hereditarios estarán limitados de manifestar toda su ciones de pobreza crítica. Las capas privilegiadas de los potencialidad. países atrasados exhibirán dimensiones corporales que La regulación genética del ritmo de crecimiento de no se diferencian de los países más desarrollados y, por la estatura es la resultante del efecto de muchos genes, demás, muy superiores a las que alcanzan las poblacio- que han sido trasmitidos tanto del padre como de la ma- nes del mismo país en condiciones de privación. 28 Tomo I
- 49. Los niños delas poblaciones urbanas son por lo lor promedio que marca el eje de simetría, y σ expresa la general mayores que los de las rurales a las mismas eda- dispersión de los valores individuales respecto al pro- des. Se supone que en esto influye la mejor distribución medio. de productos y servicios, así como también mejores fa- En una distribución normal se puede calcular, teó- cilidades sanitarias y mayor acceso a los centros de sa- ricamente, el porcentaje de valores individuales que se lud, a lo que se debe agregar superiores niveles encuentran en el intervalo entre la media menos cual- educacionales en los lugares urbanizados. Estas dife- quier múltiplo de la desviación típica y la media más cual- rencias no se producen con las zonas de urbanización quier múltiplo de la desviación típica. Este cálculo arroja que se han creado alrededor de algunas grandes urbes los siguientes resultados: de Latinoamérica, África y Asia, donde no se cumplen las condiciones favorables señaladas anteriormente, por • Entre la media más una desviación típica y la lo que se les denomina de urbanismo patológico. media menos una desviación típica se encuentra el 68,27 % de los valores individuales. Variabilidad del crecimiento • Entre la media más dos desviaciones típicas y la A pesar de las múltiples características comunes media menos dos desviaciones típicas se encuen- a todos los seres humanos, no dejan de ser considera- tra el 95,45 % de los valores individuales. bles las diferencias que entre ellos existen y les dan indi- • Entre la media más tres desviaciones típicas y la vidualidad. La variabilidad que presentan, tanto las media menos tres desviaciones típicas se encuen- dimensiones antropométricas como las características tra el 99,73 % de los valores individuales. del funcionamiento de los diferentes órganos y sistemas, hace necesario su estudio y descripción, con el objetivo En otras palabras, en una distribución normal son de establecer rangos numéricos que delimiten los valo- bastante raros los valores que difieren de la media por res más frecuentes o probables. más de dos veces la desviación típica (5 de cada 100); lo El estudio y el análisis del comportamiento de la mismo ocurre con los valores que distan más de tres mayoría de los fenómenos biológicos y biomédicos se veces de la desviación típica, pues solo se presenta uno realizan a través de los métodos y modelos estadísticos, por cada 370 individuos aproximadamente. pues son los idóneos para tratar los fenómenos influidos Como no es posible, en la práctica, conocer la me- por una multiplicidad de causas. En particular, los patro- dia y la desviación de la población total, estas se estiman nes de crecimiento y desarrollo deben ser estudiados y (es decir, se tratan de calcular aproximadamente) a tra- descritos con modelos estadísticos. vés de observaciones realizadas en muestras de indivi- La experiencia con varios tipos de fenómenos y duos. Estos valores estimados se denotan mediante los variables biológicos muestran que, generalmente, tien- símbolos X y Y para la media y la desviación típica, den a agruparse alrededor de un valor determinado lla- respectivamente. mado valor promedio, y que es el que se presenta con En algunos casos ocurre que la forma de la distri- mayor frecuencia. Los más cercanos a él, tanto por ex- bución no es simétrica o no es acampanada, es decir, es ceso como por defecto, son bastante comunes y los que de un tipo diferente a la distribución normal. En esos se encuentran más distantes de dicho promedio, son cada casos, la media y la desviación típica no son útiles para vez menos frecuentes. representar completamente la característica en cuestión Se denomina distribución a las frecuencias con y, por tanto, para brindar un rango de normalidad o que se pueden encontrar individuos con los diferentes tipicidad. Cuando esto ocurre, se utilizan para describir valores posibles de una característica. Cuando esta dis- el comportamiento de la variable los llamados percentiles tribución tiene forma acampanada, simétrica respecto a o centiles de la distribución que abarcan desde el 1 has- un eje central y muere con bastante rapidez en las orillas ta el 99. se denomina distribución normal. Se debe tener muy Se dice que un valor determinado es el percentil H presente que esta es una valoración aproximada y no de la distribución de una variable si por debajo de dicho significa que una característica con una distribución di- valor se encuentra el H % de las observaciones indivi- ferente tenga un comportamiento anormal. duales. Por ejemplo, el percentil 10 de la estatura es Una propiedad interesante de la distribución nor- aquel por debajo del cual está el 10 % de los individuos de mal es que su localización y su forma se determinan menor estatura y por encima quedará el restante 90 % con completamente por dos valores, que se denominan µ mayor estatura. Se llama mediana o percentil 50 al valor media aritmética y σ desviación típica donde µ es el va- que divide al total de las observaciones en dos grupos con Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 29
- 50. igual cantidad; osea, el 50 % de los individuos tienen mar después de un mínimo de 3 h de la última comida y valores de la característica menores que la mediana y el siempre que sea posible se debe evacuar la vejiga pre- restante 50 % valores mayores. viamente. En una distribución normal la mediana y la media coinciden. Por ello, y para hacer más homogéneo y sim- Talla ple el trabajo con los patrones de referencia de las dife- Es la dimensión que mide la longitud o altura de rentes dimensiones antropométricas, es tradicional estimar todo el cuerpo; cuando se le toma en posición acostada los percentiles 3, 10, 25, 50, 75, 90 y 97. se le denomina longitud supina y cuando se le toma en Para utilizar los percentiles en la delimitación de posición de pie, estatura. Se considera la dimensión más rangos de normalidad hay que ser sumamente cuidado- útil para la evaluación retrospectiva del crecimiento. sos, pues ellos por sí solos lo que brindan es información sobre el porcentaje de individuos que tienen valores Equipos y técnicas de medición: los niños me- menores o mayores que uno determinado. Es decir, que nores de 2 años se miden descalzos, en posición acosta- si el peso para la talla de un niño está por debajo del da y colocándolos sobre un infantómetro. Para efectuar percentil 3, lo único que se puede afirmar es que ese la medida se sujeta la cabeza contra el tope fijo, de modo niño tiene un peso poco frecuente para su talla, ya que tal que el plano de Frankfort (plano determinado por solo 3 de cada 100 niños de su misma talla presentan una línea imaginaria que une el borde superior del orifi- ese peso. cio auricular con el borde inferior orbitario y que se man- tiene paralela al piso estando el individuo de pie) quede Dimensiones más utilizadas perpendicular al piso, se mantienen las rodillas extendi- en la evaluación das y se doblan los pies en ángulo recto con relación a del crecimiento las piernas. Se desplaza entonces el tope deslizante has- Las dimensiones antropométricas constituyen la ta que haga contacto firme con los talones y en ese herramienta más útil para evaluar el estado de salud y momento se realiza la lectura. nutrición de los niños. Para medir de forma adecuada es En caso de no disponerse de un infantómetro, el necesario cumplir estrictamente las técnicas de medi- niño se colocará sobre una superficie plana en la que se ción establecidas, de modo que estas se efectúen lo más fijará un centímetro paralelo al borde longitudinal de esa exactas posible y así evitar variaciones que afectarían la superficie; en ese caso se colocará un tope fijo en el evaluación del crecimiento, no solo en un momento dado, extremo inicial de la cinta y con un tope deslizante se sino también al realizar valoraciones sucesivas que to- hará contacto con los talones. men en cuenta las dimensiones previas. Los mayores de 2 años se miden de pie y en la posi- Las dimensiones más utilizadas para la evalua- ción estándar descrita inicialmente; se emplea un ción del crecimiento de los niños son el peso y la talla, estadiómetro o un tallímetro; en su ausencia bastaría con también en los menores de 6 años es frecuentemente usada la circunferencia cefálica. colocar un centímetro o una vara graduada sobre la su- perficie de la pared y perpendicular al piso. El niño estará Peso desprovisto de calzado, con la cabeza erguida y en el pla- Expresa el crecimiento de la masa corporal en su no de Frankfort, los talones, las nalgas, la espalda y la conjunto. Para evaluar adecuadamente su significado hay parte posterior de la cabeza se mantendrán en contacto que tener en cuenta la edad del niño, la talla, la configu- con el soporte vertical del instrumento o con la pared. El ración del cuerpo, las proporciones de grasa, músculo y medidor colocará su mano izquierda sobre la barbilla del hueso, el peso al nacimiento y la constitución física de individuo tratando de evitar que durante este proceso no los padres, entre otros. pierda el plano de Frankfort y con la mano derecha hará Equipo y técnica de medición: en esta medida es es- descender suavemente el tope deslizante del instrumento pecialmente importante que los niños pequeños se pe- o, si este no existiera, una escuadra o bloque de madera sen desnudos y los mayores con ropa interior mínima, hasta hacer contacto con el vértice de la cabeza del niño. siempre desprovistos de calzado. Se debe verificar que Logradas estas condiciones se le pedirá que realice una el instrumento esté en el fiel antes de cada pesada y que inspiración profunda y que inmediatamente baje los hom- el sujeto se encuentre en el centro de la plataforma sin bros cuidando de que no levante los talones. En ese mo- tocar en ninguna parte; idealmente el peso se debe to- mento se tomará el valor que señale el tope móvil. 30 Tomo I
- 51. Circunferencia cefálica de acuerdo con su longitud. Adicionalmente, en los últi- Se utiliza en los menores de 6 años y, fundamen- mos años ha tomado vigencia un índice ponderal que talmente, en los menores de 1 año para conocer y eva- permite valorar la relación que existe entre la masa cor- luar el crecimiento del perímetro de la cabeza, el cual poral alcanzada y el crecimiento longitudinal, tomando depende del tamaño del cerebro y en pequeña propor- en consideración, además, la edad de los niños; es el ción del cuero cabelludo y del cráneo. El cerebro alcan- llamado índice de masa corporal que se obtiene a partir za alrededor del 25 % de su peso adulto al momento del de la fórmula: nacimiento, casi el 50 % a los 6 meses, 60 % al año y 90 % Peso (kg) Índice de Masa Corporal = a los 5 años; de ahí la importancia que tiene la evalua- Talla (m2) ción sistemática de la circunferencia cefálica en esta etapa de la vida. Se ha señalado que el uso de esta fórmula consti- Equipo y técnica de medición: esta medida se tuye el único método, basado en medidas de peso y talla, toma con una cinta métrica; se mantendrá la cabeza en que describe la evolución de la adiposidad en el creci- el plano de Frankfort y se buscará el valor de la circun- miento en la misma forma que las medidas directas, donde ferencia máxima colocando la cinta sobre los arcos se destaca que la edad de inicio del segundo período de superciliares y la protuberancia occipital externa lo su- rápido crecimiento de sus valores, denominada como edad ficientemente tensa como para comprimir los cabellos de rebote adiposo, se puede utilizar como criterio contra el cráneo. predictivo de obesidad en años posteriores de la vida. Existen otras dimensiones que se utilizan con fre- Otros indicadores del estado nutricional de los ni- cuencia para la evaluación del crecimiento y el estado ños que han sido muy utilizados son las áreas de múscu- nutricional de los niños; entre ellas se encuentran la cir- lo y grasa del brazo que toman como puntos de partida cunferencia del brazo y los pliegues grasos. La circun- el pliegue graso tricipital y la circunferencia del brazo; ferencia del brazo se considera un indicador útil, su valor se obtiene con el uso de las siguientes fórmulas: adecuado, práctico y sencillo para estos fines porque se encuentra constituida por un componente óseo rodeado (CB)2 por un anillo de músculo y este, a su vez, por otro de Área de brazo: AB = grasa; esto condiciona que las modificaciones en el apor- 4π te o utilización de nutrientes proteicos y energéticos modifiquen su valor, poseyendo la ventaja adicional de (CB - π . PT)2 que entre el segundo y el quinto año de la vida mantiene Área de músculo: AM = valores relativamente constantes lo que, en cierto modo, 4π la hace independiente de la edad durante este período, hecho que puede resultar útil cuando no se tiene un Área de grasa: AG = AB - AM conocimiento exacto de la edad de los niños. La grasa subcutánea constituye uno de los princi- Donde: pales reservorios del organismo. Aún cuando la capa de tejido graso no es uniforme, existen tres sitios que co- AB: Área de brazo, cm2. múnmente se seleccionan para tener una apreciación de AM: Área de músculo, cm2. la mayor o menor cantidad de grasa periférica que po- AG: Área de grasa, cm2. see un individuo determinado. Estos son: la región tricipital, CB: Circunferencia del brazo, cm. a mitad de la distancia entre el hombro y el codo; la PT: Pliegue tricipital, cm. región subescapular, inmediatamente por debajo del án- gulo inferior de la escápula, y la región suprailíaca, 1 cm El área de músculo del brazo es un indicador de la por encima y 2 cm hacia la línea media, tomando como reserva proteica del individuo. A causa de que muestra punto de referencia la espina ilíaca anterosuperior. Es- mayores cambios con la edad que el diámetro o la cir- tas mediciones se realizan con un instrumento llamado cunferencia, se aconseja que en la evaluación del esta- calibrador de grasa, sobre el lado izquierdo del cuerpo. do nutricional se utilice como método práctico y no Al relacionar entre sí distintas medidas corporales invasivo para medir la masa muscular del organismo. es posible obtener información de considerable valor. Tal El área de grasa del brazo es un indicador indirecto es el caso del peso para la talla que permite la valora- de las reservas calóricas; se considera más útil que el ción del peso del niño ya no en dependencia de su edad pliegue tricipital ya que este no mide de manera comple- sino en relación con el que idealmente debiera poseer tamente satisfactoria la cantidad de grasa en el nivel del Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 31
- 52. brazo. Un anillodelgado sobre una extremidad musculosa normales aumentando su estatura solo en tres y media puede contener tanta cantidad de esta como un anillo veces (130 cm) y 20 veces su peso (70 kg). más grueso alrededor de un músculo poco desarrollado. Esta velocidad no es constante durante todo el embarazo; es mucho más rápida en los primeros meses TIPOS DE ESTUDIO de vida intrauterina. Esta etapa se puede dividir, a su vez, en tres períodos de tres meses cada uno: primer Los estudios de crecimiento y desarrollo pueden trimestre o período embrionario, segundo trimestre o ser de dos tipos: transversales: en los cuales los grupos período fetal precoz y tercer trimestre o período fetal de niños que son medidos a una edad dada, son diferen- tardío. tes a los medidos a otras edades, es decir cada niño es Primer trimestre o período embrionario: en este medido una sola vez; y, longitudinales: en este estudio período el óvulo fertilizado se diferencia rápidamente en los niños son los mismos en cada momento de medición un organismo que tiene la mayoría de los rasgos anató- a través del tiempo que dure este. Para compensar la micos groseros de la forma humana, de ahí que esta pérdida de niños que por diversas circunstancias no se etapa se caracteriza por la rápida multiplicación y dife- pueden seguir midiendo, se pueden incorporar nuevos renciación celular y la formación acelerada de los dife- niños para su seguimiento. Esta variante se llama rentes órganos. A su término, el feto pesa alrededor de longitudinal mixto; en ella algunos niños son medidos 14 g, tiene unos 7,5 cm de longitud y el sexo puede ser durante todo el tiempo y otros solamente durante parte distinguido de sus rasgos externos. de él. Segundo trimestre o período fetal precoz: se distin- Los estudios transversales nos dan información gue por el rápido crecimiento del tamaño del feto, espe- sobre los valores que alcanzan las dimensiones corpora- cialmente en las dimensiones lineales, y por la rápida les a cada edad, de acuerdo con el sexo, y nos permiten adquisición de nuevas funciones. Al final del segundo confeccionar tablas y curvas de valores de «distancia». trimestre pesa aproximadamente 1 000 g y tiene unos Los estudios longitudinales nos permiten conocer la ve- 35 cm de longitud. locidad del crecimiento de las dimensiones corporales a Tercer trimestre o período fetal tardío: el feto au- diferentes edades y entre los diferentes momentos de menta fundamentalmente de peso corporal por el desa- medición; sirven para confeccionar tablas y curvas de rrollo de la grasa subcutánea y de la masa muscular valores de velocidad de crecimiento CRECIMIENTO EN LAS DIFERENTES Recién nacido EDADES Esta etapa comprende el primer mes de vida del niño. Las proporciones corporales del recién nacido di- fieren de las de los niños mayores. La cabeza es relati- Crecimiento prenatal vamente grande, la cara redonda y la mandíbula pequeña. Esta etapa incluye todo el período que media entre El tórax es redondeado, el abdomen prominente y las la fecundación del óvulo de la madre hasta el momento extremidades relativamente cortas. El peso promedio del del nacimiento del niño, es decir, todo el embarazo, cuya recién nacido a término se ha estimado en 3,3 a 3,4 kg. duración oscila entre 38 y 42 semanas, con una media Aproximadamente el 80 % de ellos pesan entre 2,7 y de 40. El crecimiento prenatal comienza con la primera 4,0 kg. La longitud promedio es de alrededor de 49,5 cm división que realiza el óvulo fecundado que en el mo- y oscila entre 46,5 y 52,5 cm en el 80 % de ellos. La mento de la concepción tiene un peso de 0,005 mlg y un circunferencia cefálica promedio es de alrededor de diámetro de 0,1 mm. La velocidad de crecimiento es tan 34,4 cm con una variabilidad entre 32,4 y 36,4 cm en el elevada en estas primeras etapas de la vida que, al na- 80 % de los recién nacidos. cer, ese óvulo habrá aumentado en más de mil millones El peso puede disminuir durante los primeros días de veces su peso ya que, aproximadamente, el promedio de la vida hasta 10 % en relación con el del nacimiento, por la excreción del exceso de líquido extravascular y, del peso de los recién nacidos es de unos 3,5 kg y en posiblemente, a una ingesta escasa. A medida que el más de cinco mil veces su longitud, de modo que los calostro es sustituido por leche de mayor contenido en niños al nacimiento miden, aproximadamente, unos grasa, a que el lactante aprende a succionar de modo 50 cm. Para tener una idea de cuán alto es este ritmo de más eficaz y a que las madres se habitúan a las técnicas crecimiento bastaría con compararlo con el que ocurre de alimentación, los recién nacidos vuelven a ganar peso, en los próximos 21 años en que el recién nacido logrará superando el peso neonatal alrededor de las dos sema- convertirse en un individuo adulto de dimensiones nas y aumentando aproximadamente una onza diaria. 32 Tomo I
- 53. Primer año devida de edad (tablas 6.1 y 6.2; Figs. 6.1 y 6.2). El peso a 0,1 año, El primer año de vida se caracteriza por los gran- en el percentil 50, fue en el varón de 4,3 kg y de 4,4 kg en des cambios corporales y funcionales que experimenta la hembra, para alcanzar al año de edad los valores de el individuo. Es la etapa de la vida posnatal en la que el 9,8 y 9,0 kg, respectivamente (tablas 6.3 y 6.4 y Figs.6.3 crecimiento físico experimenta su mayor velocidad. y 6.4). Al año de edad el valor de la circunferencia Los datos del Estudio Nacional de Crecimiento y cefálica corresponde a más del 80 % del valor medio del Desarrollo de Cuba de 1972 muestran que la longitud adulto, según los datos del estudio nacional; los varones a supina a 0,1 año de edad decimal es de 54,0 cm en el 0,1 año de edad tienen un valor de 37,4 cm y las niñas varón (percentil 50) y 53,8 cm en la niña y que alcanzan 36,8 cm y al año las cifras son de 46,0 y 44,8 cm, respecti- los 74,5 y 73,5 cm de longitud, respectivamente, al año vamente (tablas 6. 5 y 6.6 y Figs. 6.5 y 6.6). Tabla 6.1. Talla. Sexo masculino Edad Percentiles (años) N D.E. 3 10 25 50 75 90 97 0,1 488 2,89 48,6 50,3 52,0 54,0 56,0 57,7 59,4 0,3 610 2,99 56,0 57,8 59,6 61,6 63,6 65,4 67,2 0,5 616 3,09 61,2 63,0 64,9 67,0 69,1 71,0 72,8 0,7 671 3,18 64,4 66,3 68,3 70,4 72,5 74,5 76,4 0,9 591 3,28 67,1 69,1 71,1 73,3 75,5 77,5 79,5 1,0 2 506 3,33 68,5 70,4 72,3 74,5 76,7 78,6 80,5 1,1 420 3,38 69,5 71,6 73,6 75,9 78,2 80,2 82,3 1,3 342 3,48 71,9 73,9 76,1 78,4 80,7 82,9 84,9 1,5 348 3,58 73,9 76,0 78,2 80,6 83,0 85,2 87,3 1,7 341 3,67 75,9 78,1 80,3 82,8 85,3 87,5 89,7 1,9 347 3,77 77,7 80,0 82,3 84,8 87,3 89,6 91,9 2,0 1 637 3,82 78,7 81,0 83,3 85,9 88,5 90,8 93,1 2,0 530 3,82 77,7 80,0 82,3 84,9 87,5 89,8 92,1 3 1 331 4,23 85,0 87,6 90,1 93,0 95,9 98,4 101,0 4 1 224 4,65 91,8 94,5 97,4 100,5 103,6 106,5 109,2 5 999 5,04 97,7 100,7 103,8 107,2 110,6 113,7 116,7 6 1 087 5,50 102,9 106,2 109,5 113,2 116,9 120,3 123,6 7 1 040 5,92 108,0 111,5 115,1 119,1 123,1 126,7 130,2 8 1 093 6,11 113,0 116,7 120,4 124,5 128,6 132,3 136,0 9 1 022 6,40 117,3 121,1 125,0 129,3 133,6 137,5 141,3 10 1 099 6,61 121,6 125,5 129,5 134,0 138,5 142,5 146,4 11 1 068 6,90 125,5 129,7 133,8 138,5 143,2 147,3 151,5 12 1 561 7,45 129,8 134,2 138,8 143,8 148,8 153,4 157,8 13 1 954 8,92 133,2 138,6 144,0 150,0 156,0 161,4 166,8 14 1 752 9,05 139,0 144,4 149,9 156,0 162,1 167,6 173,0 15 1 219 8,90 144,9 150,2 155,6 161,6 167,6 173,0 178,3 16 709 7,85 151,1 155,8 160,6 165,9 171,2 176,0 180,7 17 499 7,04 154,8 159,0 163,2 168,0 172,8 177,0 181,2 18 428 6,70 156,1 160,1 164,2 168,7 173,2 177,3 181,3 19 415 6,50 157,0 160,9 164,8 169,2 173,6 177,5 181,4 Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 33
- 54. Tabla 6.2. Talla.Sexo femenino Edad Percentiles (años) N D.E. 3 10 25 50 75 90 97 0,1 477 2,68 48,8 50,4 52,0 53,8 55,6 57,2 58,8 0,3 629 2,79 55,4 57,0 58,7 60,6 62,5 64,2 65,8 0,5 579 2,91 60,0 61,8 63,5 65,5 67,5 69,2 71,0 0,7 625 3,03 63,3 65,1 67,0 69,0 71,0 72,9 74,7 0,9 695 3,15 66,1 68,0 69,9 72,0 74,1 76,0 77,9 1,0 2 581 3,21 67,2 69,2 71,3 73,5 75,7 77,8 79,8 1,1 445 3,26 68,5 70,4 72,4 74,6 76,8 78,8 80,7 1,3 426 3,38 70,8 72,9 74,9 77,2 79,5 81,5 83,6 1,5 403 3,50 72,9 75,0 77,1 79,5 81,9 84,0 86,1 1,7 402 3,62 74,8 77,0 79,2 81,6 84,0 86,2 88,4 1,9 413 3,73 76,4 78,7 80,9 83,4 86,0 88,2 90,4 2,0 1 693 3,79 77,3 79,5 81,8 84,4 87,0 89,3 91,5 2,0 387 3,79 76,3 78,5 80,8 83,4 86,0 88,3 90,5 3 1 356 4,20 84,2 86,7 89,3 92,1 94,9 97,5 100,0 4 1 206 4,61 91,5 94,3 97,1 100,2 103,3 106,1 108,9 5 1 012 5,08 97,3 100,4 103,5 106,9 110,3 113,4 116,4 6 1 050 5,43 102,8 106,0 109,3 113,0 116,7 120,0 123,2 7 1 064 5,80 108,1 111,6 115,1 119,0 122,9 126,4 129,9 8 1 069 6,15 112,5 116,2 119,9 124,1 128,3 132,0 135,7 9 1 077 6,47 117,5 121,4 125,3 129,7 134,1 138,0 141,9 10 1 663 7,08 121,7 125,9 130,2 135,0 139,8 144,1 148,3 11 2 121 7,65 126,4 131,0 135,6 140,8 146,0 150,6 155,2 12 2 154 8,04 131,4 136,2 141,1 146,5 151,9 156,8 161,6 13 1 440 7,30 137,3 141,6 146,1 151,0 155,9 160,4 164,7 14 794 6,38 142,1 145,9 149,8 154,1 158,4 162,3 166,1 15 771 5,94 144,8 148,4 152,0 156,0 160,0 163,6 167,2 16 784 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0 17 756 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0 18 714 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0 19 678 5,85 146,0 149,5 153,1 157,0 160,9 164,5 168,0 Tabla 6.3. Peso. Sexo masculino Edad Percentiles (años) N* 3 10 25 50 75 90 97 0,1 482 3,0 3,4 3,8 4,3 5,1 6,0 6,8 0,3 610 4,3 5,1 5,7 6,4 7,1 7,9 8,9 0,5 621 5,7 6,4 7,1 7,7 8,5 9,3 10,4 0,7 671 6,7 7,3 8,0 8,7 9,5 10,3 11,4 0,9 587 7,4 8,0 8,7 9,4 10,3 11,1 12,2 1,0 2 497** 7,7 8,3 9,1 9,8 10,6 11,4 12,5 1,1 418 7,9 8,6 9,3 10,0 10,8 11,7 12,8 1,3 339 8,3 9,0 9,7 10,5 11,4 12,3 13,4 1,5 342 8,7 9,4 10,2 11,0 11,8 12,7 13,8 1,7 341 9,0 9,7 10,6 11,4 12,3 13,2 14,3 1,9 344 9,3 10,1 10,9 11,8 12,7 13,7 14,7 2,0 1 585*** 9,4 10,3 11,2 12,1 12,9 13,8 15,0 3 1 402 10,8 11,8 12,8 13,8 14,9 16,0 17,5 4 1 223 12,2 13,2 14,3 15,4 16,8 18,3 19,9 5 997 13,6 14,7 15,8 17,0 18,7 20,6 22,6 6 1 083 15,0 16,1 17,3 18,7 20,7 22,8 25,5 7 1 039 16,3 17,6 19,0 20,7 22,9 25,5 28,9 8 1 094 17,8 19,3 20,8 22,7 25,1 28,0 32,4 9 1 023 19,4 20,9 22,8 24,9 27,7 31,0 36,6 10 1 096 20,9 22,9 24,9 27,2 30,4 34,4 41,0 11 1 065 22,5 24,7 27,0 29,7 33,2 39,9 46,0 12 1 559 24,4 26,8 29,3 32,7 37,0 43,9 51,5 13 1 953 26,4 29,4 32,0 36,3 42,0 49,3 57,0 14 1 747 29,0 32,5 36,0 41,3 47,2 54,7 63,0 15 1 214 32,0 36,2 41,7 47,0 53,6 59,5 67,9 16 711 36,9 41,9 47,0 51,7 58,0 63,4 70,9 34 Tomo I
- 55. Continuación tabla 6.3. Edad Percentiles (años) N* 3 10 25 50 75 90 97 17 507 41,4 46,2 50,4 55,0 60,4 66,1 72,4 18 426 44,3 48,4 52,6 56,8 61,8 67,5 73,1 19 408 45,6 49,4 53,3 57,7 62,5 68,0 73,6 * N: tamaño de la muestra. ** Corresponde al intervalo 051-1,50 (aproximadamente). *** Corresponde al intervalo 1,51-2,50. Tabla 6. 4. Peso. Sexo femenino Edad Percentiles (años) N 3 10 25 50 75 90 97 0,1 467 2,7 3,2 3,7 4,4 5,0 5,7 6,5 0,3 625 4,2 4,8 5,4 6,1 6,7 7,4 8,4 0,5 583 5,3 5,9 6,5 7,3 8,1 8,7 9,8 0,7 630 6,1 6,7 7,4 8,1 8,9 9,7 10,8 0,9 588 6,7 7,4 8,1 8,8 9,6 10,5 11,6 1,0 2 569 7,0 7,7 8,4 9,0 9,9 10,8 11,9 1,1 441 7,3 8,0 8,7 9,4 10,2 11,1 12,3 1,3 424 7,8 8,5 9,1 9,9 10,7 11,7 12,8 1,5 397 8,2 8,9 9,6 10,4 11,2 12,2 13,4 1,7 396 8,6 9,2 10,0 10,8 11,7 12,7 14,0 1,9 411 8,9 9,6 10,4 11,2 12,1 13,2 14,6 2,0 1 679 9,0 9,7 10,5 11,4 12,3 13,4 14,8 3 1 431 10,4 11,2 12,2 13,4 14,5 15,8 17,6 4 1 212 11,7 12,6 13,7 15,1 16,6 18,1 20,2 5 1 013 12,9 14,1 15,3 16,8 18,6 20,4 23,1 6 1 048 14,3 15,5 17,0 18,7 20,8 23,2 26,8 7 1 068 15,6 17,0 18,4 20,2 22,9 25,9 30,0 8 1 067 17,1 18,4 20,1 22,4 25,3 29,5 34,3 9 1 083 18,7 20,1 22,2 24,8 28,1 33,7 39,6 10 1 662 20,4 22,1 24,5 27,3 31,7 37,9 45,0 11 2 117 22,4 24,8 27,1 30,8 35,7 42,8 51,5 12 2 153 24,8 27,7 30,3 35,0 40,3 48,3 57,1 13 1 438 27,7 31,1 34,7 40,0 45,3 53,1 62,0 14 798 31,1 35,0 38,9 44,0 49,6 56,8 65,0 15 768 34,7 38,4 42,1 47,0 52,4 59,0 66,7 16 784 37,0 40,7 44,3 48,9 54,0 60,3 67,3 17 751 38,0 41,5 45,2 49,7 55,1 61,0 67,8 18 715 38,3 41,8 45,4 50,0 55,7 61,5 67,8 19 673 38,3 41,8 45,4 50,0 55,7 61,5 67,8 Tabla 6.5. Circunferencia cefálica. Sexo masculino Edad Percentiles (años) N DE 3 10 25 50 75 90 97 0,1 480 1,51 34,6 35,5 36,4 37,4 38,4 39,3 40,2 0,3 613 1,50 38,2 39,1 40,0 41,0 42,0 42,9 43,8 0,5 615 1,48 40,0 41,3 42,2 43,2 44,2 45,1 46,0 0,7 674 1,47 41,8 42,7 43,6 44,6 45,6 46,5 47,4 0,9 594 1,46 42,8 43,6 44,5 45,5 46,6 47,5 48,2 1,0 2516 1,46 43,2 44,1 45,0 46,0 47,0 47,9 48,7 1,1 424 1,45 43,6 44,4 45,3 46,3 47,3 48,2 49,0 1,3 343 1,44 44,2 45,1 45,9 47,0 47,9 48,7 49,6 1,5 345 1,43 44,7 45,6 46,4 47,4 48,4 49,2 50,1 1,7 341 1,42 45,1 46,0 46,8 47,8 48,8 49,6 50,5 1,9 346 1,41 45,4 46,3 47,1 48,1 49,1 49,9 50,8 2,0 1 594 1,41 45,5 46,4 47,2 48,2 49,2 50,0 50,9 3 1 407 1,42 46,5 47,4 48,2 49,2 50,2 51,0 51,9 4 1 233 1,46 47,3 48,1 49,0 50,0 51,0 51,9 52,7 5 997 1,46 47,8 48,6 49,5 50,5 51,5 52,4 53,2 6 1 085 1,46 48,1 48,9 49,8 50,8 51,8 52,7 53,5 Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 35
- 56. Tabla 6.6. Circunferenciacefálica. Sexo femenino Edad Percentiles (años) N D.E. 3 10 25 50 75 90 97 0,1 477 1,51 34,0 34,9 35,8 36,8 37,8 38,7 39,6 0,3 628 1,50 37,1 38,0 38,9 39,9 40,9 41,8 42,7 0,5 588 1,48 39,2 40,1 41,0 42,0 43,0 43,9 44,8 0,7 634 1,46 40,6 41,4 42,3 43,3 44,3 45,2 46,0 0,9 596 1,44 41,7 42,6 43,4 44,4 45,4 46,2 47,1 1,0 2 601 1,44 42,1 43,0 43,8 44,8 45,8 46,6 47,5 1,1 446 1,42 42,5 43,4 44,2 45,2 46,2 47,0 47,9 1,3 429 1,40 43,2 44,0 44,9 45,8 46,7 47,6 48,4 1,5 404 1,38 43,6 44,4 45,3 46,2 47,1 48,0 48,8 1,7 403 1,36 44,0 44,9 45,7 46,6 47,5 48,4 49,2 1,9 415 1,34 44,4 45,2 46,0 46,9 47,8 48,6 49,4 2,0 1 701 1,34 44,6 45,4 46,2 47,1 48,0 48,8 49,6 3 1 435 1,30 45,8 46,6 47,4 48,3 49,2 50,0 50,7 4 1 212 1,37 46,4 47,2 48,1 49,0 49,9 50,8 51,6 5 1 019 1,37 46,8 47,6 48,5 49,4 50,3 51,2 52,0 6 1 050 1,38 47,2 48,0 48,9 49,8 50,7 51,6 52,4 En un estudio longitudinal realizado en Ciudad de sentaron valores discretamente superiores a los del va- La Habana se encontró que el valor medio de incremen- rón. De modo general, los valores al nacimiento en los to de la longitud supina durante el primer año fue algo pliegues tricipital y subescapular fueron parecidos y mayor que el 50 % del valor al nacimiento. La velocidad superiores al del pliegue suprailíaco; el más bajo a lo de crecimiento mensual va disminuyendo del primero al largo de todo el primer año. Los pliegues grasos cre- cuarto trimestre. El varón crece un poco más rápidamente cieron rápidamente durante el primer trimestre de vida. durante el primer trimestre, pero en los restantes meses Posteriormente, su velocidad de crecimiento se hizo más la velocidad de crecimiento en ambos sexos resulta se- lenta e incluso se hizo negativa, lo que dió por resulta- mejante (tabla 6.7). do que los valores de los pliegues grasos disminuyeran, En el estudio longitudinal ambos sexos duplicaron el especialmente en las regiones subescapular y peso del nacimiento poco después del tercer mes y lo suprailíaca, ya que el pliegue tricipital después de una triplicaron antes del año. Al igual que en la longitud supina, disminución inicial mostró estabilidad de sus valores la mayor velocidad se observa en el primer trimestre y durante el tercero y cuarto trimestres. La velocidad de después va disminuyendo por trimestres hasta el año. Los crecimiento del área de músculo fue mayor durante el varones aumentan de peso más rápido durante el primer primer semestre, alcanzando sus valores más altos en trimestre. Posteriormente ambos aumentan a velocida- el segundo y tercer mes. La mayor velocidad en el cre- des muy parecidas (tabla 6.7). cimiento del área de grasa ocurrió durante el primer La circunferencia cefálica también tiene un creci- trimestre y durante el resto del primer año creció muy miento acelerado. En el mencionado estudio se observó lentamente. que la velocidad de crecimiento era ligeramente mayor en el varón durante el primer trimestre. Los valores de velocidad son muy parecidos en ambos sexos durante el Segundo año resto del primer año. La mayor velocidad corresponde al En esta etapa disminuye la velocidad del creci- primer trimestre y, dentro de este, al primer mes de vida. miento, con la consiguiente reducción de las necesida- Posteriormente la velocidad decrece de trimestre en tri- des nutritivas y del apetito. El niño promedio gana en mestre. El niño incrementa sus valores al nacimiento de este período alrededor de 2,5 kg y unos 12 cm. La gra- circunferencia cefálica aproximadamente en 6 cm du- sa subcutánea disminuye notablemente y el niño co- rante el primer trimestre, 3 cm en el segundo, 2 cm en el mienza a adoptar una figura más estilizada. El tercero y 1 cm en el cuarto (tabla 6.7). crecimiento del cerebro disminuye durante esta etapa Los pliegues grasos aumentan sus valores durante y, de este modo, la circunferencia cefálica solo au- los primeros meses de vida y con posterioridad comien- menta unos 2 cm en el segundo año. Al final de este zan a disminuir. En el estudio longitudinal se observó que período el cerebro ha alcanzado las 4/5 partes de su después del primer mes, las niñas, como tendencia, pre- tamaño adulto. 36
- 57. Fig. 6.1 Fig. 6.2
- 58. 38 Fig. 6. 3 Fig. 6.4 Tomo I
- 59. Fig. 6. 6 Fig. 6. 5 Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 39
- 60. Tabla 6.7. Valoresdel percentil 50 de velocidad de crecimiento de la longitud supina (cm/mes), circunferencia cefálica (cm/mes) y peso (kg/mes) Sexo Dimensión Intervalos considerados Nac-1 1a3 3a6 6a9 9 a 12 mes meses meses meses meses Masculino Long. Supina 4,40 3,35 2,23 1,50 1,27 Circ. cefálica 2,90 1,62 0,93 0,60 0,46 Peso 1,13 0,95 0,63 0,43 0,33 Femenino Long. supina 4,30 3,15 2,16 1,50 1,26 Circ. cefálica 2,70 1,52 0,93 0,62 0,40 Peso 0,97 0,85 0,66 0,46 0,33 Fuente: Estudio longitudinal de crecimiento y desarrollo de Ciudad de La Habana. Años preescolares forma parcial o plena en dependencia de las condiciones La velocidad del crecimiento somático y cerebral ambientales en que el individuo se encuentre. continúa disminuyendo con la consiguiente reducción del Este fenómeno tiene una expresión tan intensa que apetito. Entre 2 a 5 años, la ganancia promedio es de cuando el niño, por una situación morbosa, sale del ca- alrededor de 2 kg de peso y de 7 cm de talla por año. El nal en el que normalmente transcurre, una vez que su- abdomen se aplana, los niños se hacen más esbeltos pera dicha situación se produce un crecimiento de que en etapas anteriores y existe una gran variabilidad recuperación mediante el cual trata de alcanzar nueva- en la forma de distribución de la grasa subcutánea. mente la posición esperada o, dicho en otras palabras, El período preescolar se caracteriza por una serie su canal de crecimiento. de peculiaridades, entre las que se destacan: Años escolares • El rápido ritmo de crecimiento que condiciona un Constituyen un período relativamente estable de porcentaje significativo de la variabilidad biológi- crecimiento en el que los niños crecen como promedio ca observada en años posteriores. entre 3 a 3,5 kg y unos 6 cm por año. La circunferencia • Una susceptibilidad especial al medio circundan- cefálica solo aumenta unos 2 a 3 cm y al final de este te, la cual motiva que la evaluación del crecimien- período el cerebro ha alcanzado la talla adulta. to en estas edades sea un indicador útil para valorar la calidad del ambiente en que el niño se Adolescencia El término adolescencia abarca los cambios desarrolla. somáticos y psicológicos que ocurren en el ser humano • El establecimiento de la canalización del creci- mientras se transforma el organismo infantil en un indi- miento del niño y el logro de una regularidad en la viduo adulto, apto para la reproducción. La pubertad es tasa de incremento de la mayoría de las dimen- la época de la vida en que aparecen los caracteres sexua- siones. les secundarios y en la que los órganos genitales exter- nos se desarrollan hasta adquirir su tamaño final adulto. Se llama canal a la distancia que media entre uno Por lo tanto, adolescencia y pubertad se pueden consi- y otro de los percentiles que con más frecuencia se uti- derar que coinciden en el comienzo, pero la primera se lizan en los estudios auxológicos o de crecimiento y de- prolonga en el tiempo después que se terminan los cam- sarrollo. Como consecuencia de esta canalización, la bios puberales hasta alcanzarse la plena madurez. curva de crecimiento del niño se comporta de manera Es bien conocido que durante esta época de la vida estable dentro del rango de valores que constituyen cada se produce una aceleración en el ritmo de crecimiento y canal, lográndose esta estabilidad, de manera general, desarrollo de las diferentes dimensiones antropométricas; alrededor de los 3 años, en que ya prácticamente han el estirón no comienza simultáneamente en las diferentes desaparecido las influencias del ambiente materno, se partes del cuerpo. La cabeza, las manos y los pies se han ido desarrollando, de manera progresiva, mecanis- acercan precozmente a su tamaño definitivo de la edad mos de regulación, adaptación y defensa en respuesta a adulta, por lo cual su velocidad en esta etapa es menor. El las agresiones del medio y comienzan a expresarse las pie probablemente alcanza su tamaño máximo antes que características somáticas heredadas de los padres, de cualquier otra parte del cuerpo, si se exceptúa la cabeza. 40 Tomo I
- 61. Se produce unrápido incremento en la estatura, un cam- Estadio 3: Comienza el crecimiento del pene, principal- bio en la forma y en la composición del cuerpo y un rápido mente en longitud, y continúa el aumento del es- desarrollo de las gónadas, el sistema de órganos croto y los testículos. reproductores y los caracteres que señalan la madurez Estadio 4: Continúa el crecimiento del pene, aumentan- sexual. do en circunferencia y desarrollándose el glande. En los varones se produce un aumento de 7 a 12 cm Prosigue el aumento de los testículos y el escroto, en la talla en el año de máxima velocidad de crecimien- con oscurecimiento de la piel en este. to; ocurre un rápido incremento de la masa muscular y Estadio 5: Los genitales tienen el tamaño y las propor- llegan a alcanzar un mayor diámetro de hombros. Para ciones de los de un adulto. Termina el crecimiento. las hembras, en el año de mayor incremento de la talla se obtienen cifras de 6 a 11 cm y superan al otro sexo en • Mamas el diámetro bitrocantéreo. El fenómeno de la pubertad, que tiene la caracte- Estadio 1: Preadolescente: solo existe elevación del pe- rística de producirse más temprano en el sexo femenino, zón. No hay diferencias entre ambos sexos. condiciona que durante un determinado período las ni- Estadio 2: Estadio de botón. Se observa elevación de la ñas aventajen a los varones en talla; sin embargo, por mama y del pezón con la formación de un peque- ser el estirón más intenso y prolongado en el sexo mas- ño montículo o elevación. La areola tiene un culino, ellos, en determinado momento, vuelven a obte- diámetro mayor. ner la supremacía. Estadio 3: Mayor aumento de tamaño y elevación de la Para los varones, la señal de inicio de la pubertad mama y areola, pero sin separación precisa del es un aumento de la sensibilidad y una aceleración en el contorno de ambas. crecimiento de los testículos y el escroto, con enrojeci- Estadio 4: Proyección de la areola y el pezón con la miento y arrugamiento de la piel de este último; aproxi- formación de una elevación secundaria que so- madamente un año después comienza el crecimiento del bresale de la mama. pene. Junto al estirón de la talla aparece el vello pubiano Estadio 5: Etapa de madurez. Proyección exclusiva del y dos años más tarde el vello axilar. El cambio de voz es pezón, a causa de que la areola recesa de nuevo su gradual y tardío dentro de este proceso. crecimiento y mantiene ahora el mismo plano que En las niñas comienza la adolescencia con la apa- la superficie general de la mama. rición del botón mamario, posteriormente surge el vello pubiano, el pico de crecimiento en talla y, por último, la • Vello pubiano menarquia, que constituye uno de los acontecimientos Estadio 1: Preadolescente: no existe vello pubiano. más tardíos en esta secuencia de eventos. Las niñas Estadio 2: Vello escaso, largo, ligeramente pigmentado, pueden crecer aproximadamente 6 cm después de ha- suave y lacio o ligeramente rizado en la base del ber menstruado por primera vez. pene o en el borde de los grandes labios. Algunos de los fenómenos antes mencionados tran- Estadio 3: Vello mucho más oscuro, grueso y encrespa- sitan por un número bien definido de estadios consecuti- do que se esparce por la sínfisis púbica. vos que se utilizan como medio para su valoración. Estadio 4: Vello del tipo adulto, pero la zona que cubre es Reynolds y Wines propusieron un método, modificado por mucho más reducida y no invade la cara interna de JM Tanner, que es el más frecuentemente utilizado para los muslos. la valoración del desarrollo sexual. Este método se basa Estadio 5: Vello adulto en tipo y cantidad; distribución en una escala cualitativa que evalúa el desarrollo de los en triángulo de base superior (tipo femenino); in- genitales y el vello pubiano en los niños y las mamas y el vade la cara interna de los muslos pero no ascien- vello pubiano en las niñas y que se expresa como sigue: de por la línea media del abdomen. • Genitales En las tablas 6.8 y 6.9 se observan las edades de aparición de los diferentes estadios de desarrollo genital, Estadio 1: Preadolescente: el pene, los testículos y el mamario y de vello pubiano. Se puede observar cómo el escroto tienen, aproximadamente, el mismo tama- estadio 2 de genitales, que marca el inicio del desarrollo ño y guardan las mismas proporciones infantiles. sexual en los niños, puede aparecer tan tempranamente Estadio 2: Crecimiento del escroto y de los testículos. como a los 8,7 años y tan tarde como a los 14,9 años; a la La piel del escroto se enrojece, oscurece y cambia vez, existen adolescentes que casi han completado su de textura. El crecimiento del pene es nulo o muy desarrollo genital a los 11,8 años mientras otros no lo lo- escaso. gran hasta los 17,8 años. Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 41
- 62. Tabla 6. 8.Desarrollo sexual. Sexo masculino La tabla 6.10 recoge los valores obtenidos para el nivel nacional y de acuerdo con el lugar de residencia de las Desarrollo Percentiles niñas encuestadas. genital. Estadio 3 10 50 90 97 Tabla 6.10. Edad de la menarquia ≥2 8,7 9,8 11,8 13,8 14,9 Localidad N Edad (años) Error típico ³3 11,0 11,9 13,6 15,3 16,3 ≥4 11,8 12,9 14,8 16,7 17,8 Cuba 13 143 13,018 ± 0,01 Zona urbana 7 084 12,830 ± 0,03 Vello Percentiles Zona rural 6 059 13,250 ± 0,04 pubiano. Estadio 3 10 50 90 97 ³2 9,6 10,7 12,7 15,2 15,8 Como era de esperar, aquellas que residían en las ≥3 11,4 12,4 14,1 15,8 16,8 zonas urbanas tuvieron la menarquia primero que las de ≥4 12,1 13,2 15,0 16,8 17,9 las localidades rurales. Se plantea por muchos autores que las niñas que viven en mejores condiciones tienen Tabla 6. 9. Desarrollo sexual. Sexo femenino una maduración más temprana, lo cual debe ser el caso de nuestro país. Desarrollo Percentiles El 50 % de las niñas en Cuba ya han experimentado mamario. la menarquia a los 13,01 años; su edad de aparición oscila Estadio 3 10 50 90 97 entre los 10,5 y 15,5 años aproximadamente. Este es un ≥2 8,3 9,2 10,8 12,4 13,4 hecho tardío de la adolescencia en este sexo y habitual- ≥3 9,7 10,7 12,3 13,9 14,9 mente ocurre cuando ya existe desarrollo mamario y del ≥4 10,8 11,9 14,0 16,0 17,2 vello pubiano; en los casos en que ya hayan aparecido estos caracteres indica que ya se han desencadenado los Vello Percentiles pubiano. mecanismos responsables del desarrollo sexual de la niña Estadio 3 10 50 90 97 y, por tanto, la menarquia no debe tardar. Estos hechos biológicos, el desarrollo sexual y la ≥2 8,9 9,8 11,5 13,2 14,1 menarquia, tienen gran importancia en el adolescente. ≥3 10,1 11,1 12,7 14,3 15,3 ≥4 11,1 12,2 14,2 16,2 17,3 Aunque tengan la misma edad cronológica, los niños que maduran tarde poseen, temporalmente, menor capacidad física, y los que lo hacen precozmente presentan, en cierta Las niñas presentan un estadio 2 de mamas tan medida, una ventaja transitoria. Las personas que a dia- temprano como a los 8,3 años y tan tarde como a los rio comparten y viven con el adolescente colocado en 13,4 años; pueden tener un desarrollo casi completo tan esta situación deben crearle una atmósfera de confianza precozmente como a los 10,8 años o tan tardíamente y comprensión que lo ayuden en esta etapa de la vida, como a los 17,2 años. Igual variabilidad ocurre con la aparición del vello púbico en ambos sexos. biológicamente normal, pero psicológicamente difícil, que Existe un amplio rango de edades en el que cada implica la compleja y diferente maduración física. uno de estos estadios se puede alcanzar; a veces se pro- Además, es necesario tener en cuenta que los cam- ducen preocupaciones tanto en los adolescentes como bios somáticos llevan aparejada una modificación impor- en sus padres cuando aquellos llegan a cierta edad y no tante en las funciones del organismo, que hacen han alcanzado determinado desarrollo, sin embargo, en desarrollar una mayor capacidad para el ejercicio físico muchos casos la edad de esos muchachos está incluida como resultado del desarrollo muscular que se produce, en la amplia variabilidad que normalmente existe. sobre todo en el sexo masculino. De aquí que el adoles- El indicador de maduración sexual más común- cente que ya ha madurado sexualmente sea más fuerte. mente utilizado ha sido la edad de la menarquia. En las Los escolares entre 10 y 16 años pueden sufrir un im- niñas cubanas esta fue determinada en el Estudio Na- pacto psicológico negativo si estos fenómenos diferen- cional de Crecimiento y Desarrollo por el método del ciales no se tienen en cuenta. Deben ser explicados y statu quo, o sea, en las edades apropiadas se preguntó conocidos por ellos, sus padres, sus condiscípulos, sus si la niña ya estaba menstruando o no. La mediana fue maestros, sus médicos escolares y sus profesores de edu- determinada por aquella edad en la cual el 50 % de las cación física con el objetivo de que tengan un buen ajus- niñas comprendidas en el estudio estaban menstruando. te al medio en el cual se desenvuelven. 42 Tomo I
- 63. BAJO PESO ALNACER La evaluación del crecimiento se realiza mediante el empleo de índices antropométricos que se utilizan, Se considera un niño de bajo peso al nacer a todo tanto en el nivel individual para las decisiones clínicas, recién nacido con un peso inferior a 2 500 g, indepen- como poblacional para el diseño de programas y estra- dientemente del tiempo de gestación. Cabe distinguir dos tegias de salud pública. tipos diferentes: aquellos con un peso adecuado para la Estos índices no son más que combinaciones de va- edad gestacional y los que tienen un peso bajo para la riables que resultan imprescindibles para su interpretación. edad gestacional. Por ejemplo, el peso corporal no tiene valor por sí solo a Para establecer esta distinción se parte de determi- menos que se relacione con la edad o la talla del individuo nados valores de referencia de peso al nacimiento. Entre para conformar un índice de peso para la edad o un índice los más utilizados están los valores de las tablas de L. de peso/talla o de peso/talla2. En los niños, los tres índices Lubchenco para el peso según la edad gestacional, pero, antropométricos usados comúnmente son el peso para la en Cuba, existen valores propios obtenidos por Dueñas y talla, la talla para la edad y el peso para la edad. cols. Se consideran niños con bajo peso al nacer y peso Los índices antropométricos se pueden expresar adecuado para la edad gestacional a todos los recién naci- en forma de percentiles, puntuaciones Z o porcentajes dos de menos de 2 500 g cuyo peso para dicha edad se de la mediana que se usan para comparar al niño o a la corresponda con el valor del percentil 10 o más, de estas población estudiada con una población de referencia. tablas. Por otra parte, serán niños de bajo peso al nacer y Percentiles: es común que las curvas de creci- bajo peso para la edad gestacional todos los recién nacidos miento se expresen en forma de percentiles; se estiman de menos de 2 500 g cuyo peso para la edad gestacional frecuentemente los percentiles 3, 5, 10, 25, 50, 75, 90 y se corresponda con algunos de los valores situados por 97. Ellos indican ciertas posiciones dentro de la distribu- debajo del percentil 10 de las tablas señaladas. ción de valores que puede alcanzar una dimensión espe- El niño con bajo peso al nacer tiende a crecer a un cífica en una determinada población, cuando estos se ritmo más rápido que el niño de peso normal durante los ordenan en magnitudes ascendentes o descendentes al primeros años de la vida. Esto es más manifiesto en agrupar niños de la misma edad cronológica o que tie- aquellos que nacieron con un peso adecuado para la nen otras características antropométricas comunes. edad gestacional. Las diferencias en las dimensiones Si el peso de un niño a una edad dada se corres- físicas que existen entre los niños de peso normal y los ponde con el valor del percentil 50, esto indica que pesa niños de bajo peso tienden a ir disminuyendo en el trans- más que 50 niños de su edad, pero menos que los 50 curso de los meses y, por lo general, han desaparecido restantes; si se correspondiera con el valor del percentil alrededor de los 2 años de edad, cuando las condiciones 25 esto indicaría que pesa más que 25 niños de su edad, ambientales que rodean al niño son buenas. pero menos que los 75 restantes; se puede aplicar igual En las tablas 6.11 a 6.16 se muestran los valores razonamiento al resto de los percentiles. mes a mes de los percentiles de longitud supina, peso y Resulta lógico suponer que aquellos niños cuyas circunferencia cefálica de niños de bajo peso al nacer dimensiones se encuentren por debajo del percentil 3, o de ambos sexos, residentes en un municipio de Ciudad por encima del percentil 97, presentan valores poco usua- de La Habana y que fueron seguidos longitudinalmente les o atípicos dentro de la población, por lo que deben durante el primer año de vida. ser estudiados con el objetivo de precisar si existe o no alguna situación anormal que haya condicionado esta ubicación. EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO Puntuaciones Z: expresan la distancia, en términos de El crecimiento de los niños refleja su salud y bien- desviaciones estándar, en que se encuentra un individuo, estar general y también puede ser empleado para pre- o un grupo poblacional, respecto a la media de referencia. decir el rendimiento, la salud en etapas posteriores de la Su valor se calcula cuando se obtiene la diferencia entre vida y la supervivencia. Para realizar un diagnóstico ade- la medición del niño o la media del grupo poblacional que cuado del estado de salud y nutrición de un niño es indis- se esté analizando y la media de la población de referen- pensable hacer una anamnesis cuidadosa y un examen cia y dividiendo posteriormente esta diferencia entre la físico riguroso, ya que la antropometría solo va a ser útil desviación estándar; esto es: para establecer si su crecimiento es o no adecuado o “típico” para su edad y estado de maduración biológica. Valor observado - Valor de la media de referencia Combinando la información que brindan todos estos ele- Z= mentos es que podremos lograr evaluar eficazmente si Desviación estándar de la referencia en realidad es un individuo saludable. Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 43
- 64. Tabla 6.11. Valorespercentilares de longitud supina (cm) en niños con bajo peso al nacer. Sexo masculino Edad (meses) Percentiles Nac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 40,4 43,4 46,7 49,6 52,4 55,4 58,1 60,5 62,4 64,0 65,6 67,1 68,5 10 42,4 46,2 50,0 53,4 56,3 58,7 60,9 62,7 64,4 65,9 67,4 68,8 70,3 25 44,0 47,8 51,7 55,1 58,0 60,4 62,6 64,6 66,3 67,9 69,2 70,6 71,8 50 45,0 49,3 53,2 56,7 59,8 62,4 64,6 66,3 68,0 69,7 71,0 72,4 73,6 75 46,5 50,8 54,7 58,6 61,7 64,4 66,4 68,3 69,8 71,4 72,9 74,4 75,5 90 47,5 51,9 55,9 59,8 62,9 65,5 67,6 69,5 71,2 73,0 74,5 75,8 77,0 97 49,4 53,8 57,6 61,2 64,2 66,7 69,1 71,2 73,0 74,6 76,1 77,6 79,0 Tabla 6.12. Valores percentilares de longitud supina (cm) en niños con bajo peso al nacer. Sexo femenino Edad (meses) Percentiles Nac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 39,2 40,2 44,7 49,6 52,4 54,6 56,7 58,6 60,4 61,9 63,4 64,8 66,4 10 41,5 45,0 48,4 51,7 54,5 56,8 58,8 60,6 62,0 63,4 64,8 66,2 67,6 25 43,3 47,1 50,7 53,7 56,4 58,7 60,7 62,4 64,0 65,4 66,6 68,0 69,4 50 44,7 48,7 52,2 55,5 58,2 60,5 62,6 64,2 65,8 67,2 68,7 70,0 71,2 75 46,0 49,9 53,5 56,7 59,4 61,8 64,8 65,6 67,0 68,4 69,8 71,3 72,8 90 46,7 50,9 54,7 58,2 60,7 62,9 65,0 66,9 68,4 69,8 71,0 72,4 74,0 97 47,6 52,2 56,2 59,6 62,3 64,7 66,8 68,6 70,2 71,4 72,7 74,1 75,6 Tabla 6.13. Valores percentilares de peso (kg) en niños con bajo peso al nacer. Sexo masculino Edad (meses) Percentiles Nac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 1,479 2,3 2,9 3,4 4,0 4,6 5,2 5,8 6,2 6,7 7,1 7,5 7,9 10 1,856 2,6 3,6 4,5 5,1 5,6 6,1 6,5 6,9 7,3 7,6 8,0 8,3 25 2,025 2,9 4,0 4,9 5,7 6,2 6,7 7,1 7,5 7,9 8,2 8,5 8,9 50 2,285 3,3 4,5 5,3 6,1 6,7 7,2 7,6 8,1 8,5 8,9 9,1 9,4 75 2,360 3,5 4,7 5,6 6,4 7,0 7,7 8,2 8,7 9,2 9,5 9,9 10,2 90 2,460 3,8 5,0 6,1 7,0 7,8 8,4 8,9 9,4 9,8 10,2 10,6 11,0 97 2,490 4,1 5,4 6,6 7,7 8,5 9,2 9,8 10,4 11,0 11,5 12,0 12,4 Tabla 6.14. Valores percentilares de peso (kg) en niños con bajo peso al nacer. Sexo femenino Edad (meses) Percentiles Nac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 1,120 1,7 2,6 3,5 4,1 4,6 5,1 5,5 5,9 6,3 6,6 6,9 7,2 10 1,626 2,4 3,2 4,0 4,6 5,1 5,6 6,0 6,3 6,6 6,9 7,2 7,5 25 1,933 2,8 3,7 4,5 5,1 5,6 6,0 6,4 6,8 7,2 7,5 7,8 8,1 50 2,210 3,2 4,1 5,0 5,6 6,1 6,6 7,1 7,5 7,8 8,2 8,5 8,8 75 2,400 3,5 4,5 5,2 5,9 6,5 7,0 7,5 7,9 8,3 8,7 9,0 9,2 90 2,450 3,6 4,7 5,5 6,3 6,9 7,5 8,0 8,4 8,7 9,0 9,3 9,6 97 2,476 3,9 5,0 5,9 6,7 7,4 8,0 8,5 9,0 9,4 9,8 10,1 10,3 Tabla 6.15. Valores percentilares de circunferencia cefálica (cm) en niños con bajo peso al nacer. Sexo masculino Edad (meses) Percentiles Nac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 29,2 31,4 33,4 35,1 36,7 37,9 38,8 39,5 40,3 41,0 41,7 42,7 43,4 10 30,0 33,0 35,5 37,5 38,9 40,0 40,8 41,6 42,3 43,1 43,7 44,2 44,6 25 30,6 33,6 36,4 38,3 39,7 40,8 41,6 42,3 43,0 43,6 44,2 44,8 45,1 50 31,9 34,7 37,2 38,9 40,4 41,4 42,2 43,0 43,7 44,3 45,0 45,5 46,0 75 32,5 35,7 38,0 39,6 41,0 42,1 42,9 43,7 44,4 45,1 45,6 46,1 46,5 90 33,5 36,4 38,9 40,7 42,0 43,1 44,0 44,8 45,4 46,0 46,5 46,9 47,2 97 34,1 37,3 39,6 41,4 42,8 43,9 44,8 45,5 46,2 46,8 47,4 47,8 48,3 44 Tomo I
- 65. Tabla 6.16. Valorespercentilares de circunferencia cefálica (cm) en niños con bajo peso al nacer. Sexo femenino Edad (meses) Percentiles Nac. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 3 26,1 29,9 33,0 35,0 36,5 37,5 38,4 39,2 39,9 40,5 41,1 41,7 42,2 10 29,2 32,1 34,5 36,4 37,9 38,9 39,7 40,5 41,2 41,8 42,4 42,9 43,3 25 30,3 33,2 35,5 37,3 38,6 39,6 40,5 41,3 42,0 42,7 43,3 43,8 44,2 50 31,4 34,5 36,5 38,1 39,4 40,3 41,1 41,9 42,6 43,2 43,8 44,4 44,8 75 32,1 35,3 37,5 39,0 40,2 41,1 41,9 42,7 43,5 44,1 44,7 45,3 45,7 90 32,1 35,9 38,2 39,7 40,9 41,8 42,6 43,3 44,0 44,7 45,4 45,9 48,5 97 33,6 36,6 38,8 40,3 41,5 42,5 43,4 44,2 44,9 45,5 46,1 46,6 47,2 El uso de puntuaciones Z presenta un conjunto de ventajas respecto a los percentiles. Al nivel individual, usadas puntuaciones Z de -3, -2 y -1 son, respectiva- en el seguimiento longitudinal de un niño, evidencia va- mente, los percentiles 0,13; 2,28 y 15,8. Del mismo riaciones que pueden pasar inadvertidas con el uso de modo, los percentiles 1, 3 y 10 corresponden, respecti- los percentiles. Por ejemplo, un niño de 3 años que mide vamente, a las puntuaciones Z de -2,33; -1,88 y -1,29. 89,5 cm se encuentra ubicado entre los percentiles Se puede notar que el percentil 3 y la puntuación Z de 10 y 25 de talla para la edad, si al cumplir 4 años mide -2 están muy próximos y que el 10 se encuentra relati- 95,0 cm tendrá una ubicación similar, es decir, entre los vamente cerca de -1 por lo que existe una cierta co- percentiles 10 y 25 de este índice; sin embargo, si calcu- rrespondencia entre los límites de la normalidad que lamos los puntajes Z en cada una de las dos ocasiones habitualmente se utilizan en uno y otro sistema. encontraremos que: Porcentajes de la mediana: las dimensiones de los 89,5 – 93,0 individuos también se pueden expresar como porcen- A los 3 años: Z= = - 0,8 tajes de la mediana de la norma o referencia prevista. 4,2 Su principal desventaja es la falta de correspondencia exacta con un punto fijo de la distribución de valores; 95,0 – 100,5 A los 4 años: Z = = -1,2 así, por ejemplo, según la edad del niño, el 80 % de la 4,7 mediana del peso para la edad podría estar por encima o por debajo de -2 puntuaciones Z y, por lo tanto, se Es decir, hubo una variación en sentido negativo interpretarían riesgos diferentes para la salud del niño. de 0,4 puntajes Z (casi media desviación estándar) que Las normas nacionales cubanas están expresa- no sería detectada con el uso de los valores das en forma de percentiles de los diferentes índices percentilares de la talla para la edad, sobre todo si no antropométricos. Los criterios para su uso e interpre- se estuvieran inscribiendo esos valores en una gráfica. tación se reflejan en el cuadro 6.1. Este tipo de valoración puede ser particularmente Además de estos índices básicos en los niños pe- útil cuando estamos siguiendo evolutivamente el creci- queños será importante evaluar el crecimiento de la cir- miento de un niño que es portador de alguna enferme- cunferencia cefálica. Para ello se ubicará el valor dad crónica, en el que queremos evaluar, a partir de los registrado en las curvas de circunferencia cefálica se- efectos que ejerce esta en su crecimiento, cómo está gún la edad de los niños (tablas 6.5 y 6.6, Figs. 6. 5 y 6. 6) evolucionando dicha entidad; también, para conocer con y se considerarán como normales o típicos aquellos que precisión los efectos de un determinado proceder tera- se encuentren entre los percentiles 3 y 97. Aquellos ni- péutico o cuando se desea comparar el crecimiento de ños por debajo del percentil 3 o por encima del 97 debe- diferentes grupos de individuos que se encuentran so- rán ser observados periódicamente hasta precisar si las metidos a condiciones de vida, alimentación o trata- mediciones repetidas mantienen un ritmo estable y nor- mientos diferentes, en cuyo caso, puede calcularse el mal de crecimiento o no. promedio y la desviación estándar de un grupo de pun- Canalización y armonía del crecimiento: entre las tuaciones Z. características generales más importantes del creci- Si la distribución de los valores de referencia es miento infantil se encuentran la canalización y la armo- normal (en forma de campana o gaussiana), los nía por lo que al evaluar el crecimiento de un niño es percentiles y las puntuaciones Z se relacionan median- importante analizar, en cada caso en particular, estas te una transformación matemática. Las comúnmente características. Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 45
- 66. Cuadro 6.1. Percentilesde las normas cubanas para los diferentes índices antropométricos Índice antropométrico Uso Interpretación Peso/talla o IMC Definir estado de nutrición actual Normal o típico: Entre el percentil 10 y el 90. (Tablas 6.17 a 6.22, Establecer metas adecuadas de Delgado: Entre el percentil 3 y por debajo del 10. Figs. 6.7 a 6.12) recuperación del peso Probablemente desnutrido: Por debajo del percentil 3. Sobrepeso: Por encima del percentil 90 y hasta el 97. Probablemente obeso: Por encima del percentil 97. Talla/edad Juzgar el nivel de crecimiento alcanzado. Normal o típico: Entre el percentil 3 y el 97. (Tablas 6.1 a 6.2, Valorar factores hereditarios (talla de Baja talla: Por debajo del percentil 3. Figs. 6. 1 a 6.2) los padres) Talla elevada: Por encima del percentil 97. Peso/edad Valorar con sentido epidemiológico Normal o típico: Entre el percentil 10 y el 90. (Tablas 6.3 a 6.4, la magnitud de los problemas nutricionales Bajo peso para la edad: Por debajo del percentil 10; Figs. 6. 3 a 6.4) de los niños. Indicador valioso hay dos categorías: por debajo del percentil 3 y entre el en los menores de 1 año. 3 y por debajo del 10. Peso excesivo para la edad: Por encima del percentil 90; hay dos categorías: por encima del percentil 97 y por encima del 90 y hasta el 97. Tabla 6.17 Peso para la talla. Sexo masculino Longitud Percentiles supina N 3 10 25 50 75 90 97 50,0-51,9 75 2,9 3,2 3,4 3,7 4,1 4,6 5,2 52,0-53,9 125 3,3 3,6 3,8 4,1 4,5 5,1 5,8 54,0-55,9 101 3,6 4,0 4,3 4,6 5,1 5,6 6,4 56,0-57,9 167 4,0 4,4 4,8 5,2 5,7 6,2 7,0 58,0-59,9 172 4,4 4,9 5,3 5,8 6,3 6,9 7,6 60,0-61,9 223 4,9 5,4 5,8 6,4 6,9 7,4 8,3 62,0-63,9 257 5,4 6,0 6,4 7,0 7,5 8,0 8,9 64,0-65,9 298 6,0 6,6 7,0 7,5 8,1 8,6 9,5 66,0-67,9 379 6,5 7,1 7,5 8,1 8,6 9,2 10,1 68,0-69,9 399 7,1 7,7 8,1 8,7 9,2 9,8 10,8 70,0-71,9 404 7,6 8,2 8,6 9,2 9,7 10,3 11,3 72,0-73,9 377 8,1 8,7 9,1 9,6 10,2 10,8 11,8 74,0-75,9 293 8,6 9,1 9,5 10,1 10,7 11,2 12,2 76,0-77,9 278 9,0 9,5 9,9 10,6 11,1 11,7 12,6 78,0-79,9 184 9,3 9,8 10,3 11,0 11,6 12,1 13,0 80,0-81,9 161 9,7 10,2 10,7 11,3 12,0 12,5 13,5 82,0-83,9 176 10,0 10,5 11,0 11,6 12,3 12,9 14,0 84,0-85,9 200 10,3 10,9 11,4 12,0 12,7 13,3 14,5 86,0-87,9 255 10,7 11,3 11,8 12,4 13,1 13,7 15,0 88,0-89,9 259 11,1 11,7 12,3 12,8 13,5 14,3 15,8 90,0-91,9 213 11,6 12,2 12,8 13,4 14,1 14,9 16,5 92,0-93,9 160 12,1 12,7 13,3 14,0 14,7 15,7 17,2 94,0-95,9 114 12,6 13,2 13,8 14,7 15,7 16,8 18,3 Canalización: el crecimiento es un proceso y no que en ocasiones logrará, sobre todo si es desfavorable, una cualidad estática; por esta razón, la importancia de su sacarlo de su trayectoria a consecuencia de enfermeda- evaluación se ha desplazado desde la valoración del al- des, problemas con la alimentación, etc. cance de un tamaño determinado hacia la perspectiva de Como ya se señaló, durante las edades preescola- precisar cómo han variado las dimensiones en un mo- res se produce la canalización del crecimiento, lo que se mento específico en relación con las mediciones anterio- expresa a través de un comportamiento estable, durante res. La curva de crecimiento de un niño puede semejarse toda la infancia, de la curva de crecimiento de los niños a la trayectoria de un proyectil que se dirige a un blanco sanos dentro de los diferentes canales de crecimiento lejano, que está determinado por la herencia genética que que no son más que el rango de valores que existe entre ha recibido de sus padres. Esta trayectoria se puede ver uno y otro de los percentiles que habitualmente se esti- modificada como consecuencia de la interacción que rea- man. La ubicación de un niño en uno u otro canal depen- liza el niño con el medio ambiente en que se desarrolla, el derá del patrón individual de crecimiento. Ello no quiere 46 Tomo I
- 67. Tabla 6.18. Pesopara la talla. Sexo femenino Longitud Percentiles supina N 3 10 25 50 75 90 97 50,0-51,9 148 2,7 3,1 3,6 3,7 4,3 4,9 5,5 52,0-53,9 148 3,1 3,5 3,9 4,2 4,7 5,8 6,0 54,0-55,9 124 3,5 3,9 4,4 4,7 5,2 5,8 6,4 56,0-57,9 186 4,0 4,4 4,9 5,2 5,8 6,3 6,8 58,0-59,9 233 4,5 4,9 5,4 5,8 6,3 6,8 7,2 60,0-61,9 258 5,0 5,4 5,9 6,4 6,9 7,4 7,9 62,0-63,9 306 5,5 5,9 6,4 6,9 7,5 8,0 8,5 64,0-65,9 313 6,0 6,4 6,9 7,4 8,0 8,6 9,2 66,0-67,9 351 6,5 7,0 7,4 8,0 8,5 9,1 9,8 68,0-69,9 388 7,0 7,5 7,9 8,5 9,0 9,6 10,4 70,0-71,9 369 7,5 7,9 8,3 8,9 9,5 10,1 11,0 72,0-73,9 319 7,9 8,4 8,8 9,3 9,9 10,5 11,5 74,0-75,9 284 8,3 8,8 9,2 9,7 10,3 10,9 12,0 76,0-77,9 245 8,6 9,2 9,6 10,1 10,7 11,4 12,5 78,0-79,9 219 8,9 9,5 9,9 10,5 11,1 11,8 12,9 80,0-81,9 156 9,2 9,8 10,2 10,8 11,5 12,2 13,3 82,0-83,9 144 9,6 10,2 10,6 11,2 11,9 12,6 13,7 84,0-85,9 202 10,0 10,6 11,0 11,6 12,4 13,1 14,0 86,0-87,9 221 10,4 11,0 11,5 12,1 12,8 13,5 14,4 88,0-89,9 227 10,8 11,4 12,0 12,6 13,2 14,0 14,9 90,0-91,9 184 11,2 11,8 12,5 13,2 13,8 14,7 15,7 92,0-93,9 125 11,6 12,3 13,0 13,9 14,5 15,6 16,6 94,0-95,9 75 12,1 12,9 13,6 14,6 15,5 16,6 17,6 decir que esta estabilidad sea absoluta, ya que aunque a De aquí surge uno de los principios fundamentales menudo se asume que este proceso es suave y continuo, que hay que tener en cuenta al evaluar el crecimiento de un número de estudios han demostrado la ciclicidad y la un niño: lo más importante no es tener un registro aislado, presencia de “miniestirones” del crecimiento en los pa- sino el seguimiento contínuo y periódico, valorado de trones individuales, existiendo también consenso acerca manera conjunta con los elementos de carácter genético de variaciones estacionales en el ritmo de crecimiento y ambiental que ocurren en cada caso en particular. del peso y la talla de los niños. Durante la etapa puberal ocurren variaciones en Este fenómeno tiene una expresión tan intensa que, la canalización del crecimiento por los incrementos mar- cuando por alguna dificultad, el niño sale del canal en el cados y bruscos de las dimensiones corporales durante que regularmente transcurría, una vez que esta dificul- ese período; ellos hacen que la canalización en esta época tad es resuelta se produce un crecimiento de recupe- no sea tan manifiesta como en las edades previas; se ración mediante el cual trata de alcanzar nuevamente puede observar que los niños que presentan el estirón la posición esperada o, dicho en otras palabras, su canal de crecimiento a edades tempranas se desplazan transi- de crecimiento. toriamente hacia canales superiores, mientras que los El conocimiento de estos hechos permite una me- que lo hacen tardíamente descienden, también transito- jor comprensión y utilización del crecimiento como ins- riamente, hacia canales inferiores de aquel en el que se trumento para la valoración del estado de salud de los mantenían anteriormente. niños. Es fácil deducir que tan sano puede ser aquel que Armonía del crecimiento infantil: el ser humano se mantiene establemente en el canal constituido por los crece proporcionalmente, aunque las relaciones entre percentiles 3 y 10 como el que lo hace entre los percentiles los diferentes segmentos y dimensiones corporales va- 50 y 75, lo que sí debe ser motivo de preocupación es rían en las distintas etapas de la vida. Por ejemplo, las que la curva de crecimiento presente una tendencia tal relaciones entre el peso y la talla de los niños cambian que condicione cambios de canal, aun cuando los valo- con la edad. Durante el primer año se incrementa la res registrados no sean excesivamente altos o bajos de cantidad de peso por unidad de longitud, lo que condi- acuerdo con lo esperado. Un lactante en el percentil 10 ciona que los niños adquieran un aspecto rechoncho o de talla para la edad puede estar creciendo normal- regordete, con “roscas” en las extremidades; posterior- mente, puede estar dejando de crecer o se puede estar mente esta relación disminuye de manera bastante brus- recuperando de un fallo en el crecimiento; esto solo se ca; entonces el niño adquiere una figura delgada y puede conocer al analizar la trayectoria de su curva de alargada que se mantiene durante los años preescolares crecimiento. y escolares hasta el inicio de la adolescencia. Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 47
- 68. Tabla 6.19. Pesopara la talla. Sexo masculino Estatura Percentiles N 3 10 25 50 75 90 97 84,0-85,9 89 10,3 10,8 11,4 12,0 12,6 13,2 14,7 86,0-87,9 250 10,7 11,1 11,7 12,3 13,0 13,5 15,0 88,0-89,9 319 11,1 11,5 12,3 12,7 13,5 14,0 15,3 90,0-91,9 326 11,5 12,0 12,7 13,2 14,0 14,5 15,9 92,0-93,9 336 12,0 12,4 13,2 13,8 14,5 15,2 16,5 94,0-95,9 380 12,4 13,0 13,5 14,3 15,0 15,7 17,0 96,0-97,9 399 12,8 13,4 14,0 14,7 15,5 16,4 17,5 98,0-99,9 384 13,4 13,9 14,6 15,4 16,0 16,9 17,9 100,0-101,9 365 13,8 14,5 15,0 15,7 16,5 17,3 18,3 102,0-103,9 354 14,2 14,8 15,3 16,2 17,0 17,8 18,9 104,0-105,9 347 14,6 15,3 15,9 16,8 17,5 18,3 19,5 106,0-107,9 349 15,1 15,7 16,4 17,3 18,2 19,0 20,3 108,0-109,9 370 15,5 16,3 17,0 17,7 18,7 19,6 21,2 110,0-111,9 358 16,1 16,9 17,6 18,4 19,5 20,5 22,0 112,0-113,9 384 16,7 17,5 18,2 19,0 20,2 21,2 23,0 114,0-115,9 359 17,4 18,1 19,0 19,9 21,0 22,0 23,9 116,0-117,9 383 18,0 18,8 19,5 20,5 21,7 23,0 24,8 118,0-119,9 399 18,6 19,5 20,3 21,3 22,4 23,8 25,8 120,0-121,9 400 19,3 20,2 21,1 22,1 23,4 24,9 26,9 112,0-123,9 419 20,0 20,9 22,0 23,0 24,3 25,7 28,0 124,0-125,9 453 20,7 21,5 22,7 23,8 25,3 26,7 29,2 126,0-127,9 482 21,5 22,5 23,5 24,7 26,2 27,7 30,5 128,0-129,9 474 22,2 23,3 24,5 25,6 27,2 29,0 32,0 130,0-131,9 490 22,9 24,0 25,3 26,6 28,2 30,0 33,5 132,0-133,9 502 23,7 25,0 26,1 27,6 29,2 31,3 35,0 134,0-135,9 500 24,5 25,7 27,1 28,7 30,2 32,5 36,6 136,0-137,9 539 25,4 26,7 28,3 29,7 31,4 33,8 38,2 138,0-139,9 575 26,5 27,7 29,2 30,9 32,5 35,3 39,9 140,0-141,9 573 27,4 28,5 30,3 32,0 34,0 36,7 41,5 142,0-143,9 575 28,4 29,7 32,0 33,4 36,8 38,5 43,5 114,0-145,9 559 29,4 30,8 32,6 34,5 37,1 40,3 45,7 146,0-147,9 492 30,5 32,0 34,0 36,0 38,8 42,2 47,7 148,0-149,9 493 31,7 33,5 35,4 37,5 40,6 44,2 49,9 150,0-151,9 457 33,0 34,5 36,5 39,0 42,2 46,0 52,7 152,0-153,9 460 34,2 36,1 38,0 40,8 43,9 48,1 54,0 154,0-155,9 440 35,6 37,7 39,8 42,7 46,4 50,5 56,0 156,0-157,9 498 37,3 39,5 51,4 44,5 48,2 53,0 58,5 158,0-159,9 480 38,9 41,0 53,2 47,0 50,5 55,3 61,0 160,0-161,9 508 40,5 43,0 45,3 49,0 52,5 57,9 63,5 162,0-163,9 568 41,9 44,7 47,3 51,0 54,5 60,0 66,0 164,0-165,9 620 42,7 46,4 49,0 52,8 56,5 62,0 68,0 166,0-167,9 637 44,5 47,9 51,3 54,5 58,9 64,0 70,8 168,0-169,9 590 46,0 49,3 52,7 56,3 61,0 66,0 73,0 170,0-171,9 484 47,5 50,7 54,2 58,0 62,5 68,0 74,7 172,0-173,9 419 48,6 52,0 55,6 59,5 64,0 66,7 76,8 174,0-175,9 292 50,0 53,4 57,0 60,7 65,6 71,8 78,7 176,0-177,9 199 51,0 54,5 58,4 62,1 67,0 73,3 80,5 178,0-179,9 148 52,3 56,3 60,0 63,2 68,5 75,0 83,0 Estas variaciones en las relaciones que existen en- Otra forma en que se exhibe la armonía del creci- tre el peso y la talla de los niños son debidas a las diferen- miento se expresa en las diferencias que existen en la lon- tes velocidades en el crecimiento de estas dimensiones, gitud de los distintos segmentos de las extremidades; pues mientras el niño sano, nacido a término, duplica el entonces, se puede comprender que existen en el organis- peso del nacimiento a los 5 meses y lo triplica al año, en mo todo un conjunto de fuerzas reguladoras que armoni- ese mismo período la talla se incrementa solo en el 50 % zan las velocidades de crecimiento de una parte con la de respecto al valor inicial del nacimiento; posteriormente otra, lo que exige engarces de gran precisión que no siem- estas relaciones se modifican y producen una disminu- pre consiguen un ajuste adecuado; esto produce situacio- ción de la cantidad de peso por unidad de longitud, origi- nes de desorganización en el proceso de crecimiento que nando la figura delgada del preescolar y escolar. pueden ser de mayor o menor envergadura y dar origen a 48 Tomo I
- 69. Tabla 6. 20.Peso para la talla. Sexo femenino Estatura Percentiles N 3 10 25 50 75 90 97 84,0-85,9 104 10,3 10,7 11,2 11,7 12,4 13,0 13,8 86,0-87,9 247 10,5 11,0 11,5 12,0 12,7 13,4 14,3 88,0-89,9 303 10,7 11,3 11,9 12,4 13,0 13,7 14,8 90,0-91,9 351 11,0 11,8 12,3 12,9 13,5 14,3 15,4 92,0-93,9 371 11,4 12,2 12,7 13,4 14,1 14,9 16,0 94,0-95,9 355 11,9 12,7 13,2 13,9 14,9 15,8 17,0 96,0-97,9 359 12,4 13,2 13,7 14,5 15,3 16,5 17,8 98,0-99,9 370 13,0 13,7 14,2 15,1 15,9 17,2 18,6 100,0-101,9 364 13,5 14,1 14,8 15,6 16,5 17,7 19,4 102,0-103,9 349 14,0 14,7 15,2 16,0 17,0 18,2 20,0 104,0-105,9 309 14,4 15,0 15,7 16,5 17,4 18,5 20,6 106,0-107,9 360 14,7 15,5 16,2 17,0 18,0 19,0 21,3 108,0-109,9 377 15,1 16,0 16,8 17,7 18,7 19,9 22,1 110,0-111,9 340 15,6 16,5 17,4 18,4 19,5 20,8 23,0 112,0-113,9 377 16,2 17,0 18,0 19,0 20,3 21,5 24,0 114,0-115,9 363 16,8 17,7 18,5 19,8 21,0 22,5 25,0 116,0-117,9 395 17,4 18,4 19,2 20,5 21,8 23,4 26,2 118,0-119,9 396 18,0 19,1 20,0 21,2 22,6 24,2 27,3 120,0-121,9 430 18,8 19,8 20,8 22,0 23,5 25,2 28,4 122,0-123,9 418 19,5 20,5 21,5 22,7 24,5 26,2 29,5 124,0-125,9 478 20,2 21,2 22,4 23,5 25,4 27,5 30,7 126,0-127,9 524 20,9 22,0 23,3 24,5 26,4 28,8 32,2 128,0-129,9 532 21,6 22,7 24,0 25,4 27,4 30,2 34,0 130,0-131,9 549 22,3 23,5 25,0 26,5 28,5 32,0 36,0 132,0-133,9 559 23,0 24,5 26,0 27,6 30,0 33,5 38,0 134,0-135,9 643 24,0 25,3 27,0 28,8 31,4 35,2 40,0 136,0-137,9 595 25,0 26,2 28,0 30,0 32,7 37,0 42,0 138,0-139,9 575 26,0 27,3 29,0 31,3 34,2 39,0 44,5 140,0-141,9 569 27,0 28,5 30,1 32,8 36,0 41,4 47,0 142,0-143,9 619 28,1 29,7 31,5 34,5 38,2 43,6 49,5 144,0-145,9 674 29,4 31,0 33,2 36,5 40,7 46,2 52,0 146,0-147,9 702 30,7 32,6 35,2 38,8 43,4 48,8 54,8 148,0-149,9 781 32,0 34,5 37,5 41,0 45,8 51,1 57,6 150,0-151,9 862 33,5 36,2 39,0 43,3 48,0 53,3 60,0 152,0-153,9 931 35,0 38,0 41,1 45,2 50,0 55,4 62,4 154,0-155,9 879 36,4 39,5 43,0 47,2 51,8 57,5 64,5 156,0-157,9 840 38,0 41,0 44,5 48,8 53,5 59,2 66,5 158,0-159,9 634 39,5 42,7 46,0 50,4 55,0 61,2 68,5 160,0-161,9 516 40,8 44,0 47,4 52,0 57,0 63,0 70,5 162,0-163,9 346 42,2 45,3 48,7 53,4 58,5 65,0 72,5 164,0-165,9 216 43,2 46,4 50,0 54,7 60,2 66,8 74,5 166,0-167,9 115 44,0 47,5 51,0 56,4 62,0 68,5 76,3 trastornos de la agudeza visual (cuando no armoniza ade- nentes y cada uno de ellos puede contribuir, de manera cuadamente el crecimiento del globo ocular con el del cris- diferente, al peso total. Por esta razón, se han desarrollado talino del ojo), trastornos ortopédicos (que son muy diferentes técnicas para la evaluación de los componentes frecuentes en la población) o pueden condicionar anoma- corporales en las que el modelo más simple considera que lías variadas e importantes del crecimiento como, por ejem- la masa corporal está constituida por dos grandes compo- plo, en el síndrome de Down o mongolismo en el que se nentes: la masa magra libre de grasa y la masa grasa. reúnen anomalías físicas y defectos mentales. Entre las técnicas que se utilizan para la valoración Composición corporal de estos componentes se encuentra la antropometría que, El peso corporal presenta limitantes para la valora- aunque no es la más precisa, es el procedimiento más ción precisa del estado nutricional de los niños, ya que la sencillo y económico que se encuentra disponible para masa corporal está constituida por un conjunto de compo- realizar esta evaluación. Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 49
- 70. Tabla 6.21. Índicede masa corporal. Sexo masculino Edad (años) Percentiles 3 10 25 50 75 90 97 0,1 11,4 12,6 13,8 15,4 17,3 19,8 23,0 0,3 12,2 13,8 15,6 17,0 18,4 20,7 24,5 0,5 12,8 14,7 16,1 17,5 19,0 21,3 24,6 0,7 13,4 14,9 16,5 18,1 19,6 21,2 22,9 0,9 13,9 15,1 16,8 18,1 19,2 20,7 22,5 1,0 14,1 15,1 16,7 17,9 19,1 20,6 22,3 1,1 14,2 15,2 16,6 17,6 18,9 20,4 22,1 1,3 14,6 15,3 16,3 17,4 18,6 20,0 21,8 1,5 14,4 15,1 16,1 17,2 18,4 19,7 21,5 1,7 14,3 15,0 15,9 17,0 18,2 19,5 21,2 1,9 14,1 14,9 15,8 16,9 18,0 19,2 20,9 2,0 14,0 14,8 15,7 16,8 17,9 19,1 20,8 3 13,7 14,5 15,2 16,2 17,2 18,4 20,1 4 13,4 14,2 14,9 15,8 16,8 18,0 20,0 5 13,1 13,9 14,6 15,4 16,5 17,7 19,7 6 12,9 13,7 14,4 15,2 16,3 17,6 19,2 7 12,9 13,7 14,4 15,2 16,3 17,6 19,3 8 13,0 13,8 14,5 15,3 16,5 17,9 20,2 9 13,2 13,9 14,7 15,6 16,8 18,7 21,4 10 13,4 14,1 14,9 15,9 17,1 19,2 22,0 11 13,6 14,4 15,1 16,1 17,4 19,4 21,9 12 13,9 14,7 15,5 16,5 17,9 19,6 21,8 13 14,3 15,1 15,9 17,0 18,5 20,1 22,5 14 14,7 15,5 16,4 17,7 19,2 20,8 23,3 15 15,4 16,2 17,2 18,5 20,1 21,6 24,1 16 15,9 16,9 18,1 19,5 20,8 22,4 24,9 17 16,3 17,6 18,8 20,1 21,5 23,3 25,6 18 16,7 18,0 19,1 20,6 22,1 23,9 26,3 19 16,9 18,2 19,3 21,0 22,4 24,3 26,7 Tabla 6.22. Índice de masa corporal. Sexo femenino Edad (años) Percentiles 3 10 25 50 75 90 97 0,1 10,4 11,9 13,1 14,9 16,5 18,9 24,0 0,3 11,0 13,3 14,8 16,5 18,2 19,9 25,2 0,5 11,9 14,2 15,5 17,2 18,8 20,4 23,8 0,7 13,5 15,1 16,3 17,9 19,4 20,9 23,0 0,9 14,1 15,0 16,1 17,6 19,0 20,5 22,2 1,0 13,9 15,0 16,1 17,5 18,8 20,2 21,9 1,1 13,8 14,9 16,0 17,4 18,6 20,0 21,6 1,3 13,6 14,8 15,9 17,2 18,3 19,6 21,1 1,5 13,5 14,7 15,8 16,9 18,1 19,3 20,8 1,7 13,5 14,6 15,7 16,7 17,9 19,1 20,5 1,9 13,5 14,5 15,6 16,5 17,7 18,8 20,3 2,0 13,5 14,5 15,5 16,5 17,6 18,7 20,2 3 13,2 14,2 15,0 15,9 17,0 18,0 19,7 4 12,9 13,8 14,7 15,6 16,6 17,7 19,6 5 12,7 13,5 14,4 15,3 16,3 17,7 19,6 6 12,6 13,3 14,2 15,1 16,2 17,7 19,6 7 12,6 13,3 14,2 15,1 16,3 17,7 19,9 8 12,8 13,4 14,3 15,3 16,5 18,1 20,8 9 13,0 13,6 14,5 15,6 16,9 19,0 21,8 10 13,1 13,9 14,8 15,9 17,4 19,8 22,3 11 13,4 14,3 15,2 16,3 18,1 20,5 22,9 12 13,8 14,8 15,8 17,0 19,0 21,5 24,7 13 14,6 15,3 16,6 18,1 20,1 22,4 25,5 14 15,2 16,0 17,5 19,3 21,0 23,0 26,0 15 15,9 16,8 18,2 20,1 21,8 23,6 26,2 16 16,4 17,4 18,8 20,6 22,4 24,4 26,9 17 16,7 17,7 19,1 21,0 22,8 25,0 27,9 18 16,9 17,8 19,2 21,1 23,0 25,3 28,5 19 17,0 17,9 19,3 21,2 23,1 25,5 29,0 50 Tomo I
- 71. Fig. 6. 8 Fig. 6.7 Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 51
- 72. 52 Fig. 6. 9 Fig. 6. 10 Tomo I
- 73. Fig. 6. 12 Fig. 6. 11 Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 53
- 74. Entre los índicesantropométricos que se utilizan cualquiera de los caracteres evaluados. Toda jo- para estos fines se encuentran los pliegues grasos y las ven que experimente la menarquia antes de los áreas muscular y grasa del tercio medio del brazo, de 11,5 años. los que existen valores nacionales de referencia para la • Maduradora promedio: toda joven que se ubique población cubana. Es conocido que el rasgo cardinal de entre los percentiles 10 y 90 de los valores de la desnutrición proteicocalórica es la disminución del referencia para su edad en el estadio alcanzado tejido magro, mientras que el incremento del tejido adi- para cualquiera de los caracteres evaluados o la poso tipifica a la obesidad. menarquia. • Maduradora tardía: toda joven que se ubique por Evaluación del desarrollo sexual encima del percentil 90 de los valores de referen- Después de evaluar el estadio de desarrollo sexual cia para su edad en el estadio alcanzado para cual- en el que se encuentra el adolescente, para cada uno de los quiera de los caracteres evaluados. Toda joven que caracteres sexuales se procederá a comparar su edad con inicie su desarrollo sexual después de los 12,5 años las edades de transición obtenidas para la población cuba- o presente la menarquia después de los 14,5 años. na (Tablas 6.8 y 6.9) con el objetivo de conocer entre cuá- les percentiles se encuentra ubicado el adolescente en Todos estos criterios se pueden manejar como va- cuestión. El percentil 50 señala la edad en que el 50 % de riantes normales del desarrollo, pero son muy importan- los individuos habían alcanzado el estadio en cuestión u tes porque los adolescentes se preocupan mucho por su otros de más desarrollo y el 50 % restante aún se encon- imagen corporal y, además, porque la maduración reper- traba en el estadio anterior; el percentil 97 indica la edad cute sobre las capacidades físicas y provoca diferencias en que el 97 % de los niños han pasado al estadio referido emocionales y de comportamiento. Los maduradores tar- u otro superior y solo el 3 % aún no lo ha alcanzado; y el díos se preguntan si su cuerpo se desarrollará como es percentil 3 señala lo inverso, o sea, la edad en que el 3 % debido, cuando esto ocurre, son, en general, sensibles y ya se encuentra en ese estadio o en otros superiores y el temerosos de confiar sus problemas, mientras que los 97 % aún no lo ha alcanzado. En las tablas referidas no maduradores tempranos son más estables y sociables, aparecen los estadios 1 ni 5 por ser los que expresan los pero enfrentan diversas dificultades a causa de que ciertas rasgos infantiles y adultos de los diferentes caracteres; estos formas de conducta no les son aceptadas por infantiles, tienen un comportamiento diferente al resto. pero otras les son negadas por considerarlas propias de Al utilizar criterios convencionales que ya se han adultos; también, en ocasiones, sobre todo en las niñas, manejado anteriormente, se puede considerar para eva- les resulta embarazoso el desarrollo mamario. luar el desarrollo sexual de un adolescente una clasifi- El diagnóstico de la presencia de una pubertad pre- cación como la siguiente: coz es más difícil de precisar. Arbitrariamente, se pu- diera sugerir como precoz el inicio de cualquier Sexo masculino manifestación de desarrollo de los caracteres sexuales antes de los 8,5 años en la niña o de los 9 años en el • Madurador temprano: todo joven que se ubique por debajo del percentil 10 de los valores de refe- niño; ello implicaría una ubicación inferior al percentil 3 rencia para su edad en el estadio alcanzado para de las normas nacionales. cualquiera de los caracteres evaluados. Una pubertad tardía se correspondería con aque- • Madurador promedio: todo joven que se ubique llos casos en que después de los 13 años en la niña o de entre los percentiles 10 y 90 de los valores de los 15 años en el niño no hubiera evidencias de desarro- referencia para su edad en el estadio alcanzado llo mamario o genital, lo que implicaría una ubicación para cualquiera de los caracteres evaluados. superior al percentil 97 de las normas. Estos criterios • Madurador tardío: todo joven que se ubique por coinciden aceptablemente con los que se reflejan en encima del percentil 90 de los valores de referen- una reciente edición del texto de pediatría de Nelson. cia para su edad en el estadio alcanzado para cual- quiera de los caracteres evaluados. Todo joven que MADURACIÓN BIOLÓGICA inicie su desarrollo sexual después de los 14 años. El concepto de maduración biológica surge de la necesidad de poseer una medida de la edad de desarro- Sexo femenino llo o madurez fisiológica, aplicable a todo el período de crecimiento dada la gran variedad de este proceso. Este • Maduradora temprana: toda joven que se ubique concepto de maduración se puede definir como las trans- por debajo del percentil 10 de los valores de refe- formaciones sucesivas a través del tiempo, desde la rencia para la edad en el estadio alcanzado para concepción hasta la adultez. 54 Tomo I
- 75. En la actualidad,existen dos métodos fundamenta- El método TW-II evalúa 13 epífisis de los huesos les aplicables a la evaluación de la madurez fisiológica: por separado: radio, cúbito, metacarpianos 1-3-5, falan- la edad ósea y la edad dental. ges proximales 1-3-5, falanges medias 3-5, falanges distales 1-3-5 y siete huesos del carpo: grande, ganchoso, Edad ósea piramidal, semilunar, escafoides, trapecio y trapezoide. El método que se ha utilizado más comúnmente Cada hueso pasa por siete u ocho estadios de madura- por su precisión es la maduración ósea. Este indicador ción distintos, designados con letras de la B a la H o I (la se obtiene a través del estudio de dicha maduración mediante los rayos X, ya que cada hueso comienza como A denota ausencia de epífisis), donde a cada letra corres- un centro primario de osificación y atraviesa varias eta- ponde un valor de una escala de puntuaciones. La suma pas de crecimiento y modelación del área osificada. del total de estos valores de los 20 huesos, llevado a una Puede que el desarrollo de este centro primario de osifi- tabla, nos identifica la edad ósea del sujeto en cuestión. cación sea único o multicéntrico, el cual alcanza el esta- La comparación intersexo de las puntuaciones cu- do adulto cuando adquiere su forma final o, en el caso banas, obtenidas en el Estudio Nacional de 1972, en el de ser una epífisis, se suelda a la metáfisis del hueso. nivel de los percentiles 3, 50 y 97 corrobora lo expresa- Estos cambios se pueden apreciar a través de una pelí- do en la literatura de la maduración más precoz del cula radiográfica, donde se distingue el área osificada, sexo femenino en todas las edades, con diferencias que radioopaca por su contenido en calcio, del área resultaron significativas desde el punto de vista esta- cartilaginosa radiotransparente. El desarrollo óseo evo- dístico. En el análisis de los grupos raciales, se encon- luciona en etapas, por las que pasan los distintos centros tró que entre los de ancestro europoide (blancos) y los de osificación y las epífisis, es decir, que la secuencia de europoide-negroide (mestizos), hay pequeñas dife- los acontecimientos en cada hueso es esencialmente la rencias en magnitud y predomina como promedio el misma en todos los individuos, independientemente del adelanto de los mestizos, aunque sin significación es- adelanto o retraso de este proceso en relación con su tadística. En la raza negroide la proporción que co- edad cronológica. rrespondió a la muestra no permitió determinar con La madurez ósea o edad ósea se calcula de acuer- seguridad este aspecto. Por tanto, en la práctica basta do con el número de centros presentes y el grado de con el uso de las tablas de edad ósea por sexo para el desarrollo de cada uno de ellos. Estos centros se distri- total de la mano. buyen simétricamente a ambos lados del cuerpo y cual- quier zona de este puede ser utilizada en la valoración Tabla 6.23. Edad promedio de aparición de 20 centros de de la edad ósea, como el pie, el codo, la rodilla, el hom- osificación de la mano y la muñeca por sexo bro y la mano. En la práctica, la zona más utilizada es la mano y el Edad promedio Centro de Edad promedio carpo, por tres razones fundamentales: de aparición Osificación de aparición Sexo masculino Sexo femenino • La pequeña radiación que requieren en el exa- men radiográfico. Meses: 7 Hueso grande Meses: 7 • La distancia que los separa de las gónadas. 8 Hueso ganchoso 7 Años: 4 • La gran cantidad de epífisis y huesos redondos en Piramidal Años: 3 evolución que poseen y que, a su vez, ofrecen 4 Semilunar 3 amplia información. 7 Escafoides 5 7 Trapecio 5 7 Trapezoide 5 En la tabla 6.23 se muestra la edad promedio de 2 Radio 1 aparición de los 20 centros de osificación de la mano y 8 Cúbito 6 la muñeca, según sexo, lo que nos da una idea general 4 Metacarpiano I 2 de la maduración ósea en la infancia. 2 Metacarpiano III 1 2 Metacarpiano V 3 Entre los métodos más conocidos para evaluar el 3 Falange proximal I 2 desarrollo óseo se encuentran el Atlas de Greulich y 2 Falange proximal III 1 Pyle que compara la mano que hay que evaluar con 2 Falange proximal V 1 una serie de radiografías patrones, hasta obtener aque- 2 Falange media III 2 lla que se le asemeje más; este juicio subjetivo le resta 3 Falange media V 2 precisión al método. Otro método utilizado es el de 2 Falange distal I 1 3 Falange distal III 2 Tanner y Whitehouse (TW-II), que evalúa por separa- 3 Falange distal V 2 do 20 huesos de la mano y la muñeca. Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 55
- 76. Edad dental ciente de correlación a una edad determinada represen- La edad biológica también se obtiene al valorar el ta muy aproximadamente el porcentaje de la estatura desarrollo dentario, este se puede valorar mediante dos definitiva que ha alcanzado el sujeto en ese momento. procedimientos: uno es a través del empleo de radiogra- La herencia de las dimensiones corporales es fías panorámicas, lo que permite conocer el grado de poligénica y esta multitud de genes se van activando calcificación alcanzado por los dientes que se encuen- dentro de un programa. A medida que transcurre la edad, tran aún sin brotar dentro de los maxilares. La compa- esta expresión genética se va haciendo más fuerte y, ración de patrones de calcificación dentaria posibilita la por tanto, el coeficiente de correlación se manifiesta con determinación de la edad ósea. una mayor relación. En la adolescencia, posiblemente El otro procedimiento para evaluar la edad dental entre en acción un grupo de genes inactivos hasta ese consiste en el recuento de los dientes que han brotado. momento, y determine la aceleración del crecimiento y los cambios a esta edad. Esto facilita la estimación de la edad dental, primero se Al nacer, el coeficiente de correlación es 0, o sea, lleva a cabo con la dentición temporal que brota entre no hay correlación; en el varón a los 2 años y medio es los seis meses y los 2 años y, después, con la dentición ya algo superior a 0,7, lo que equivale a decir que la permanente. En la tabla 6.24 se muestra el tiempo de estatura del niño ya ha alcanzado algo más del 51 % de erupción y mudanza de la dentición primaria y el de la definitiva. La tabla 6. 25 permite calcular las predic- erupción de la dentición permanente. ciones sobre la base de la estatura que ha alcanzado el Predicción de la estatura niño y su edad cronológica. El coeficiente de correla- ción para cada edad es la raíz cuadrada de la cifra que Como ya se ha dicho, el crecimiento se realiza aparece en la columna del sexo masculino y del sexo con una gran regularidad en el individuo. Esta caracte- femenino. La predicción es más ajustada según aumen- rística permite que se puedan hacer estimaciones, den- ta la edad. A los 5 años es alrededor de 0,8, ya a los 11 tro de ciertos límites, de la talla definitiva que va a tener años alcanza un 0,9 de su estatura adulta, a partir de ese una persona; se apoya en la que tiene a una edad deter- punto aumenta rápidamente para después de la adoles- minada, o sea, la predicción de la estatura. cencia alcanzar la talla definitiva. Uno de los procedimientos que se utilizan para rea- Otros procedimientos tienen en cuenta el grado de lizar esta predicción es el uso de los valores del coefi- maduración ósea alcanzado por el individuo en un mo- ciente de correlación entre la estatura a cierta edad y la mento dado, su talla y la de sus padres, resultando más que se alcanzará a la edad adulta. El cuadrado del coefi- precisa esta predicción. Tabla 6. 24. Tiempo de erupción y mudanza de la dentición Dentición Edad de erupción (meses) Edad de caída (años) Primaria Maxilar Mandibular Maxilar Mandibular Inc. centrales 6-8 5-7 7-8 6-7 Inc. laterales 8-11 7-10 8-9 7-8 Caninos 16-20 16-20 11-12 9-11 1eros. premolares 10-16 10-16 10-11 11-13 2dos. premolares 20-30 20-36 10-12 11-13 Dentición definitiva Años Inc. centrales 7-8 6-7 Inc. laterales 8-9 7-8 Caninos 11-12 9-11 1ros. premolares 10-11 10-12 2dos. premolares 10-12 11-13 1ros. molares 6-7 6-7 2dos. molares 12-13 12-13 3ros. morales 17-22 17-22 Fuente: Nelson. Texto de Pediatría. Vol 1. 15 edición, 1996. 56 Tomo I
- 77. Tabla 6.25. Predicciónde la estatura* destaca el incremento de la estatura y el peso de las poblaciones. Los valores promedio de aumento, entre Edad Sexo masculino Sexo femenino 1880 y 1950, reportados para los ingleses, los escandi- Meses: 3 33,9 36,0 navos, los alemanes y los norteamericanos, es de alre- 6 37,7 39,8 dedor de 1 cm de talla y 0,5 kg de peso por década en 9 40,1 42,2 Años: 1 42,2 44,7 las edades de 5-7 años. Estos incrementos aumentan 1½ 45,6 48,8 a cifras de alrededor de 2,5 cm y 7 kg por décadas 2 48,6 52,2 durante la adolescencia para terminar con cifras de 1 2½ 51,1 54,8 3 53,5 57,2 cm por década en la etapa adulta. También se ha se- 4 57,7 61,8 ñalado que la tendencia secular se expresa de una 5 61,6 66,2 6 65,3 70,3 manera menos marcada en las niñas, en comparación 7 69,1 74,3 con el otro sexo. 8 72,4 77,6 La menarquia se ha ido adelantando a razón de 9 75,6 81,2 10 78,4 84,8 unos cuatro meses por década en Europa Occidental, 11 81,3 88,7 entre 1840 y 1960. En países donde se presenta aún el 12 84,0 92,6 13 87,3 96,0 fenómeno de la tendencia secular, se puede esperar 14 91,0 98,3 que una púber menstrúe por término medio 10 meses 15 94,6 99,3 antes de la edad en que lo hizo la madre. Sin embargo, 16 97,1 99,6 17 98,8 99,9 ya en algunos países desarrollados esta tendencia, que 18 99,6 100,0 hasta hace un tiempo era acentuada, al parecer se ha detenido. Los datos reportados por Tanner para Lon- *Los números de la tabla que corresponden a cada edad representan el porcentaje de la talla adulta alcanzada. Si calculamos el 100% dres y Oslo constituyen un ejemplo, aunque no es la obtendremos la predicción de la talla final. misma conducta observada en toda Europa. Otros es- Fuente: De Bayley y Pinneau, 1952, citado por JM Tanner. Educación tudios muestran que en Holanda, entre 1955 y 1965, la y Desarrollo Físico. Instituto Cubano del Libro. La Habana, 1971. edad media se redujo de 13,6 a 13,4 y en la parte occi- dental de Hungría, entre 1960 y 1965, descendió de 13,27 Tendencia secular ± 0,07 a 13,13± 0,01 años. Aparte de que la nutrición se considera como un Se ha observado por las mediciones realizadas des- factor muy importante en la manifestación de este fe- de hace más de un siglo, la tendencia secular del creci- nómeno biológico por razones bien fundamentadas, esto miento y la aceleración del desarrollo físico y sexual de no ha sido suficientemente demostrado. Se han expre- las poblaciones. sado diferentes sugerencias para tratar de explicar el Este hecho se describe como la propensión a ex- hecho en cuestión. Una de ellas es de origen genético, perimentar los cambios de la adolescencia a edades cada dada por la desaparición de los grupos genéticamente vez más tempranas, junto a un proceso más acelerado aislados. En efecto, el auge de las comunicaciones ha del crecimiento total, lo que va por lo general acompa- traído como consecuencia un aumento de la heterosis, ñado de una mejoría en las condiciones socioeconómicas, ya que se ha incrementado la proporción de matrimo- fundamentalmente de la nutrición, aunque este fenómeno nios entre comunidades diferentes. Otras causas que no está confinado solo a las clases menos favorecidas. se han involucrado en la aparición de la tendencia secu- La magnitud de esta tendencia es de considera- lar son: la idea de que la gente más alta sobrevive ahora ción, ya que atenúa las diferencias de las dimensiones hasta tener más descendientes que antes y la disminu- antropométricas entre las clases socioeconómicas, el ción de las enfermedades bacterianas, pero ninguna de niño medio de hoy es más alto a todas las edades que estas causas explica el ritmo de esta tendencia, aún en los de la clase socioeconómica más alta del siglo XIX. En cuanto a la forma de manifestarse esta tendencia el caso de que estas hipótesis fueran ciertas. parece indicar que el cambio está dado fundamental- En Cuba, la tendencia secular en cuanto a las di- mente, o por completo, en las dimensiones corporales mensiones del peso y la talla se ha comportado con cre- y no en las proporciones o en la constitución. Entre cimientos similares a los que se han reportado las formas de expresión de este fenómeno biológico se internacionalmente; según las mediciones de la talla que Parte II. Crecimiento y desarrollo del niño 57
- 78. se han registradoentre 1919 y 1998 en la ciudad de La _____________ Evaluación antropométrica de la composición Habana, para niños entre 7 y 13 años, se ha podido cons- corporal en niños y adolescentes. Monografía. Instituto tatar un aumento promedio de esta dimensión de 8,8 cm, Superior de Ciencias Médicas de La Habana. La Habana, 1995. Eveleleth PB. y cols. Population differences in growth. En: Human es decir, aproximadamente 1,1 cm por década. En rela- Growth, New York. Plenum Press, 1986. pp.221-239. ción con la edad de la menarquia no se cuenta con datos Eveleth, PB, Tanner JM. Worldwide variations in human growth. confiables de épocas previas que permitan estudiar con Cambridge. Cambridge University Press, 1976. certeza las variaciones acaecidas en este elemento del Gutiérrez JA, Esquivel M. El crecimiento de los jóvenes de La desarrollo sexual. Habana en los últimos ochenta años. Rev Esp Pediatría 2002;58(2 ): 115-119. Gutiérrez JA y cols. Crecimiento y desarrollo en la adolescencia. Bibliografía En: Guías de prácticas clínicas para la atención del adolescente. La Habana. Editorial Aurora, 2003. Pp. 51-88. Jiménez JM y cols. Estudio de maduración ósea por sexo y raza. Berdasco A, Mesa D, Jiménez R: Estudio longitudinal del Rev Cub Pediatría. 1986; 58(5): 533-545. crecimiento y desarrollo de niños con bajo peso al nacer I. ______: La tendencia secular en Ciudad de La Habana. Rev Cub Longitud supina, circunferencia cefálica y peso, Rev. Cub. Pediatría.1985; 57: 403-11. Administración en Salud. 1987; 13(4):501-508. ______: Estudio longitudinal del crecimiento y desarrollo de niños Jordán JR y cols. Desarrollo humano en Cuba. La Habana. con bajo peso al nacer. II. Velocidad del crecimiento de la Editorial Científico-Técnica, 1979. longitud supina, el peso y la circunferencia cefálica. Rev Cub Mesa D, Berdasco A. Estudio longitudinal de crecimiento y Pediatría. 1987; 59: 425-431. desarrollo de 0-2 años de edad. II. Peso y talla. Rev Cub Brasel JA., Gruen RK: Celular Growth. En: Human Growth Vol I. Pediatría.1987;59:541-554. New York, Plenunm Press, 1986. Tanner JM. Physical Growth and Development. En: Textbook of Demirjian A. y cols. A new system of dental age assesment. Pediatrics. London. Ed. Churchill, 1973. Human Biology. 1973; 45: 211-227. Tanner JM, Whitehouse RH. Assesment of Skeletal Maturity and De Onis M, Garza C, Victoria CG, Onyango AW, Frongillo EA, Prediction of adult Height (TW-2 Method). London. Martines J. The WHO Multicentre Growth Reference Study: Academic Press Inc, 1975. planning, study design, and methodology. Food Nutr Bull World Health Organization. Physical status: the use and 2004;25(1) (supl 1):S15-26. interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Esquivel M, Rubí A. Curvas nacionales de peso para la talla. Rev Committee. Technical Report Series No. 854. Ginebra: Cub Pediatría. 1984; 56;705-721. Organización Mundial de la Salud, 1995. _____________ Curvas nacionales de peso para la talla: su World Health Organization Working Group. Use and interpretation interpretación y uso en la evaluación del estado de nutrición. of anthropometric indicators of nutritional status. Bull WHO Rev Cub Pediatría. 1985; 57: 377-383. 1986;64:929-41. _____________ Valores cubanos del índice de masa corporal en World Health Organization Working Group on Infant Growth. An niños y adolescentes de 0 a 19 años. Rev Cub Pediatría. 1991; evaluation on infant growth:the use and interpretation of 63(3): 181-190 anthropometry in infants. Bull WHO 1995;73:165-74. 58 Tomo I
- 79. Salud mental . Capítulo 7 . Desarrollo psicológico normal Cristóbal Martínez Gómez CONCEPTO El concepto de desarrollo hace referencia a un pro- ceso determinado del movimiento o transformación de la materia. Sin embargo, no todo movimiento o transfor- mación es también desarrollo. Cuando nos referimos al desarrollo psíquico del ser humano, aludimos a cambiar, Fig. 7.1. Concepto de desarrollo. transformarse. Pero no toda transformación o cambio implica necesariamente un desarrollo, solo damos ese nombre a determinadas variaciones. La descomposición Los términos desarrollo y maduración se usan como de un cadáver es un cambio, pero no está considerada sinónimos para referirse a las innumerables etapas y como un proceso de desarrollo. La transformación o el procesos por los que atraviesa la forma, la función y la cambio de una semilla en planta sí lo es. conducta humana, desde la concepción hasta la madu- Si indagamos cuáles transformaciones y movimien- rez. El desarrollo se realiza según un plan y un orden tos designamos como desarrollo, descubrimos que en todo determinados genéticamente. Es conveniente distinguir proceso que implique desarrollo se originan nuevas for- entre crecimiento y desarrollo y esto puede ilustrarse, mas y estructuras, a la vez que formas y estructuras por ejemplo, con el lenguaje. viejas se deshacen y perecen. La disposición para hablar es un fenómeno del de- De ahí que entendamos por desarrollo, los proce- sarrollo, aparece como parte del proceso de madura- sos de variación y movimiento en que surge lo nuevo y ción. Sin embargo, cuando el niño empieza a formar lo viejo perece. Ahora bien, lo “nuevo” para poder ser palabras estas van aumentando de acuerdo con el apren- considerado como tal, tendrá que ser también lo “supe- dizaje y, además, la clase de palabras que pronuncia pue- rior”. Por consiguiente, cuando se habla de desarrollo, den ser distintas (español, francés etc.) Así como la extensión del vocabulario, como resultado de ese apren- se sobreentiende que se trata de un cambio hacia lo su- dizaje. Puede llamarse a esto crecimiento en función del perior. Cuando el movimiento y las variaciones de la lenguaje. La lectura también es un ejemplo de lo ante- materia conducen a formas nuevas y superiores de esta, a rior (Fig. 7.2). estructuras materiales y condiciones funcionales más com- Un error que frecuentemente cometen los padres plejas, mejor adaptadas y de una eficacia mayor (Fig. 7.1). es querer acelerar este desarrollo, pensando que el
- 80. inteligencia, la afectividady el comportamiento en las diferentes edades y su correspondencia con los estadios de desarrollo, los cuales han sido establecidos para defi- nir niveles funcionales. Para considerar que existe un estadio, lo primero que se requiere es que el orden de sucesión de las ad- quisiciones sea constante. El estadio no tiene una base cronológica, sino que se apoya en una sucesión funcional. Fig. 7.2. Diferencia entre crecimiento y desarrollo. Todo estadio ha de ser integrador. Esto quiere de- cir que las estructuras elaboradas en una edad determi- desarrollo temprano es bueno y asegura una gran inteli- nada se conviertan en parte integrante de las estructuras gencia. Muchas veces, por y para desarrollar el espíritu de los años siguientes. Un estadio corresponde a una de competencia. En sentido contrario, actúan algunos estructura de conjunto y no a la yuxtaposición de propie- padres cuando retrasan el proceso de desarrollo, por dades extrañas unas de otras. El estadio comprende un ejemplo, en la técnica para comer, los hábitos de eva- nivel de preparación y otro de terminación. Es importan- cuación, y la independencia emocional, entre otras. Los te enfocar la evolución psíquica hacia los aspectos cua- niños atraviesan 5 etapas en el uso del lenguaje. La pri- litativos y no cuantitativos. El desarrollo psíquico es una mera etapa es una forma de entretenimiento propio cuan- construcción progresiva que se produce por interacción do repiten palabras o rimas como forma de practicar entre el individuo y su medio ambiente. No se trata de esta adquisición tan importante. En una segunda etapa una realización progresiva de funciones predetermi- todavía en edad preescolar se aprecia cómo describen nadas sino de una auténtica génesis de la psique. sus propias actividades, haciéndose observaciones a sí Como genialmente lo conceptuó Piaget cuando creó la mismos como si estuvieran hablando de otra persona. psicología evolutiva. Ya a los 5 o 6 años desarrollan un discurso de autoorientación y entonces se les escucha haciéndose preguntas y guiándose a través de un curso de acción. EL LACTANTE. La cuarta etapa de este discurso de autoorientación se PERÍODO SENSORIOMOTOR convierte en pensamiento internalizado (los niños se mascullan a sí mismos las palabras de sus pensamientos Desarrollo de la inteligencia sin proferir sonido alguno). En la quinta etapa, ya hay un Desde el punto de vista intelectual el niño nace muy diálogo interno totalmente silencioso, aunque continúan poco dotado, y prácticamente, solo posee un grupo de mostrando movimientos de la lengua mientras piensan. reflejos condicionados (ejemplo: succiona al ver el pomo Ahora bien, no debe magnificarse la importancia de leche antes de que reciba el estímulo en la boca). del tiempo apropiado para instruir un niño en determina- Para la mejor comprensión de la sucesión evolutiva, este da habilidad, ya que es más importante el clima emocio- período se puede dividir en 6 etapas. La primera, va de nal. Los padres que hagan todo según lo prescrito, pero 0 a 1 mes, y otra que va de 1 a 4 meses en la cual las que sean indiferentes o no amen a su hijo, probablemen- diversas actividades reflejas se modifican con la expe- te no estimularán su desarrollo psíquico adecuado. Sin riencia y comienzan a coordinarse unas con otras en embargo, aquellos que lo amen verdaderamente pueden formas más complejas. Ejemplo típico de ello es la reac- no ser tan exactos o rigurosos, pero el niño no sufrirá y ción circular primaria (el niño rasguña la sábana, luego adquirirá un mejor desarrollo psíquico. la agarra, la tiene un momento, la suelta, la rasguña otra Existen períodos críticos del desarrollo en que el vez y comienza de nuevo repetidamente). aprendizaje se facilita. El aprendizaje de los idiomas se En la etapa 3 (4 a 8 meses), el niño empieza a realiza fácilmente hasta la adolescencia, después se hará efectuar acciones orientadas más definidamente hacia más difícil y con una peor pronunciación. La dependen- objetos y hechos que se hallan fuera y más allá de su cia de sí mismo tiene un desarrollo acelerado entre el pri- propio cuerpo. Muestra una especie de preanuncio de mero y cuarto año de vida, así como en la adolescencia. intencionalidad o dirección hacia una meta, que se ex- presa en la tendencia a reproducir, una y otra vez, efec- Concepto de estadio tos que ha logrado de manera casual (por ejemplo, cuando restriega un objeto contra otro y luego trata de reprodu- No pretendemos explicar todas las teorías que se cir el sonido que acaba de oír, intentando repetir el mo- han elaborado sobre el desarrollo infantil, pero sí pre- vimiento, pero sin comprender la necesidad de contacto tendemos ofrecer un esquema del desarrollo de la entre ambos objetos). 60 Tomo I
- 81. En la etapa4 (8 a 12 meses) la intencionalidad es que nos referimos no tiene imágenes y cómo sabemos clara. Podemos definir a la intencionalidad como la bús- cuándo las adquiere? Pues bien, con el experimento del queda deliberada de una meta por medio de comporta- objeto escondido se puede conocer esta adquisición. Se mientos instrumentales subordinados a ella. Podemos le muestra al niño un objeto interesante y se le esconde afirmar además, que la intencionalidad es una de las debajo de un pañuelo, antes del año, al desaparecer el características distintivas de la inteligencia. Para lograr objeto, desaparece el interés porque aún no hay imagen. la meta, el niño tiene que coordinar los esquemas que ya Después del primer año de vida el niño levanta el pañue- ha adquirido (apartar obstáculos, agarrar, golpear, y usar lo y lo busca, porque ya existe una imagen aunque efí- otros objetos), y este es un comportamiento inequívoca- mera; después de varias veces de esconder el objeto mente intencional. Por ejemplo, cuando se le interpone debajo del pañuelo A, lo escondemos delante de su vis- la mano del observador delante del objeto deseado por ta en el pañuelo B, el niño lo busca primero debajo del el niño, este la empuja y lo agarra; más adelante tomará pañuelo A y desiste al no encontrarlo. A los 18 meses la mano del experimentador y la usará para mover un ob- es capaz de buscarlo en A y B, lo que evidencia que la jeto el cual no puede poner en movimiento por sí mismo. imagen es más duradera, pero no estable, ya que si lo La etapa 5 (12 a 19 meses) incluye el descubri- escondemos en la mano, lo busca en A y B, pero no en miento de nuevos medios a través de la experimenta- la mano. ción activa. Mediante un activo proceso de exploración Solo a los 24 meses la imagen es perdurable al punto de ensayo y error, y con el tiempo, logra hallar técnicas que, por muchos trucos o maniobras que hagamos, el instrumentales efectivas que son verdaderamente nue- niño insiste en buscar el objeto de su interés (Fig. 7.3). vas para él. Ejemplo: se coloca un objeto llamativo para el niño en 2 planchas de madera fina y de idéntico tamaño y color. Aparentemente las planchas están unidas una so- bre la otra, pero la más alejada es la que soporta el obje- to. El niño anda en la primera plancha, pero al ver que el objeto de su interés no se mueve, va directamente a la segunda la atrae y toma el objeto. En ello se sintetiza la pauta medios-fines. La etapa 6 (18 a 24 meses) se caracteriza por la invención de nuevos medios a través de combinaciones mentales. Esta nueva e importante pauta se puede sin- tetizar del siguiente modo: el niño quiere alcanzar algún fin y no encuentra un esquema habitual que pueda ser- virle de medio. No obstante, en lugar de buscar a tien- Fig. 7.3. Adquisición de la imagen. tas, como en la etapa 5, el niño “inventa” una estrategia a través de un proceso encubierto equivalente a una experimentación interna, una exploración interior de for- Desarrollo de la afectividad mas y medios. Por ejemplo: una niña llega a una puerta cerrada con un ramo de flores en cada mano, coloca las (0 a 24 meses) flores en el piso, abre la puerta, recoge las flores y en- Si son importantes las adquisiciones en la esfera tra; pero cuando quiere salir, la forma se complica, por- cognoscitiva, importantísimas serán las adquisiciones en que percibe, que al colocar las flores en el piso y al tirar la esfera afectiva. Es posible que desde que nazca, el la puerta hacia ella, va a desparramar las flores, por lo niño tenga un equipo afectivo en formación y que perci- tanto, las recoge y las pone fuera del movimiento de la ba las manifestaciones de afecto que recibe, pero en puerta. ese momento este aparato afectivo no es capaz de po- Uno de los hechos más demostrativos del desarro- nerse de manifiesto, perceptible y objetivamente ante un llo intelectual de esta etapa es la aparición y desarrollo observador desapasionado. de la “imagen”. Si entendemos por imagen la represen- La primera manifestación de respuesta afectiva tación mental de un objeto que no está al alcance de los que muestra un lactante es la de la sonrisa social que sentidos, podemos afirmar que el recién nacido no tiene aparece después de las 8 semanas ante la presencia de imágenes y que el niño en los primeros meses, tampoco un rostro humano e inclusive ante una Gestalt –ojos, nariz, la tiene. ¿Cómo es que podemos saber que ese niño al boca– en movimiento. A partir de esta manifestación el Parte III. Salud mental 61
- 82. niño irá perfeccionandoesta respuesta hasta hacerla Recordemos que el temperamento es el aspecto símbolo de su agrado hacia personas conocidas y queri- de la personalidad más directamente relacionado con las das por él. De esta forma, se reirá de manera más evi- emociones y se adquiere, precisamente, en esta etapa dente cuando sea la madre quien le haga gracias y, así, de la vida del niño en que predomina la hipotonía relati- en orden de preferencia. La antítesis de esta respuesta va. En el niño de esta edad, la forma de manifestar sus y que aparece a los 8 meses en un alto porcentaje de afectos es limitada a expresiones, ya que aún no cuenta niños, no en todos, es cuando llora y muestra desagrado con la posibilidad de hacerlo verbalmente. Así la alegría ante la presencia de personas ajenas a su medio habi- y la sensación de bienestar o de cariño muchas veces la tual, lo cual implica un reconocimiento afectivo entre sus expresa con la risa. El amor hacia sus familiares se ex- familiares o personas cercanas a él y los que no lo son. presará, fundamentalmente, mediante actitudes de acer- Se han hecho estudios referentes a las manifestaciones camiento físico, contacto estrecho y con la presión de afectivas en los primeros meses de la vida, cuyos resul- su cara y cuerpo contra la cara y cuerpo del ser querido. tados parecen indicar que esta etapa es muy importante El beso también va a ser una manifestación inequí- para el posterior desarrollo de la esfera afectiva de los voca de amor. Al final de esta etapa tampoco es difícil seres humanos. A nadie se le escapa, ni está en contra captar expresiones faciales que denoten sentimientos de de que durante los primeros meses de vida el niño nece- afecto hacia determinada persona. La tristeza se expre- sita de afecto tanto como de alimentación, ya que en los sará, principalmente, con el llanto, pero este puede tener casos en que este ha estado ausente por hechos también otro significado como es el dolor, el miedo, el circunstanciales, las consecuencias siempre han sido rechazo; también puede significar ira, frustración e in- nefastas. cluso, un reclamo o petición de algo. Un observador Se ha establecido un parangón entre la afectividad entrenado o un familiar allegado puede distinguir entre y el tono muscular, con lo que se ha podido comprobar estas 2 formas de llorar. Las madres habitualmente pue- cómo la hipertonía del recién nacido coincide con esa den, de forma intuitiva, hacerlo (Fig. 7.5). etapa en que no hay evidencias objetivas de respuesta afectiva. Al ir disminuyendo el tono muscular y coincidir con la línea isotónica para cada sujeto, aparece la res- puesta de la sonrisa, esto ocurre alrededor de los 2 ½ a 3 meses (Fig. 7.4). Fig. 7.5. Lactante. Desarrollo de la conducta social La primera manifestación de contacto social se presenta en el recién nacido alrededor de la cuarta se- mana, cuando fija la vista en un rostro que se ubica en su línea de mirada. Más tarde, durante el segundo mes Fig. 7.4. Desarrollo afectivo y tono muscular. es capaz de observar a las personas y seguir un objeto móvil. Al cumplir los 2 meses, sonríe a las personas y El tono muscular sigue bajando hasta que se esta- escucha sus voces y arrullos. A los 3 meses demuestra blece una hipotonía relativa, que dura aproximadamen- agrado al contacto con las personas y emite sonidos gu- te hasta los 3 años, y entonces alcanza el nivel que ese turales. Al llegar a los 4 meses de edad ríe ruidosamen- sujeto va a mantener para toda la vida. Si tenemos en te y se percata de la presencia de la comida. Se disgusta cuenta que es, precisamente, en esa etapa cuando el cuando lo dejan solo. Observa un objeto, pero no hace mo- niño es más moldeable y sensible a las influencias vimientos de acercamiento hacia él como hace a los 6 me- afectivas, la relación entre tono muscular y afectividad ses, cuando es capaz de extender los brazos en busca de se hace evidente. objetos y desplazarlos de su sitio. En este período el niño 62 Tomo I
- 83. emite sonidos silábicos,prefiere a su madre y responde El desarrollo de la función simbólica se produce a a los cambios emocionales de las personas a su lado. A través de la aparición de la imitación. Un importante pro- los 9 meses, ya es capaz de prender objetos entre el ducto del desarrollo de la función acomodativa general pulgar y el índice con la pinza digital, que debe aparecer es la imitación, es decir, la reproducción activa de la aco- 1 mes antes, también puede descubrir un juguete es- modación, que hace el sujeto de algún hecho externo condido, intentar recuperar un objeto caído, o soltar un que le sirve de modelo. La “acomodación como imita- objeto cuando lo coge otra persona. Repite sonidos como ción” es la función que proporciona al niño sus primeros ma-má, pa-pá, etc. Conoce su nombre y dice adiós. Al significantes, los que pueden representarle interiormen- año, puede ceder un objeto si se le pide, pronunciar dos te el significado ausente. Con el tiempo, el crecimiento y palabras, o jugar con una pelota. A los 15 meses es ca- el refinamiento de la capacidad de imitar permiten al paz de hacer una torre de dos cubos, introducir una ca- niño reproducciones tanto internas como externas, visi- nica en un frasco, obedecer órdenes sencillas, nombrar bles. Puede evocar en su pensamiento imitaciones me- objetos familiares, e indicar, mediante señas, deseos o diadas en el pasado, sin concretarlas en la realidad. Esta necesidades. copia interna toma la forma de una imagen, toscamente A los 18 meses hace torre de 3 cubos, imita los definida, y esta imagen constituye el primer significante garabatos y rayas verticales, saca la canica del frasco, (cuyo significado es la acción, objeto o palabra de la posee un vocabulario de 10 palabras por lo menos, in- cual la imagen es réplica reducida y esquemática). Una tenta comer solo, pide ayuda. vez que se establece la capacidad de evocar imágenes A los 2 años, puede construir torres de 6 cubos, significantes, el niño puede emplearla como esbozos garabatear, doblar un papel por imitación, combinar pa- anticipadores de acciones futuras. Hay que distinguir dos labras, interrogar: ¿qué es esto? Utiliza la cuchara tipos de significantes: adecuadamente, ayuda a desnudarse, escucha historie- Los signos cuyos significados son socialmente com- tas (Cuadro 7.1). partidos y que son arbitrarios en el sentido de que no tienen una semejanza con sus significados. Las palabras Cuadro 7.1 Comportamiento a los 2 años. son los signos más comunes, pero hay otros como los matemáticos o científicos. El otro tipo de significantes son los símbolos que son más privados, no codificados y Torre de seis cubos ¿Qué es esto? que, por lo común, tiene alguna semejanza física con sus Reconoce figuras referentes. Busca objeto desaparecido Es importante aclarar que no es la adquisición del en secuencia invisible. lenguaje lo que da lugar a la función simbólica. Por lo Juego paralelo Señala partes de una muñeca contrario, la función simbólica es una adquisición muy general y básica que hace posible la adquisición de sím- bolos privados y de signos sociales. Por supuesto, hay que admitir la importantísima función que cumple un sistema PREESCOLAR. lingüístico codificado socialmente compartido en el desa- PERÍODO PREOPERACIONAL rrollo del pensamiento conceptual. El lenguaje es el vehícu- lo por excelencia de la simbolización, sin el cual el pensamiento nunca sería realmente socializado y, por lo Desarrollo cognoscitivo tanto, lógico. Pero de todos modos, el pensamiento dista El subperíodo del pensamiento preoperacional in- mucho de ser algo puramente verbal, ni en el estado en cluye, en términos generales, la era evolutiva que está que está plenamente formado ni en sus orígenes evolu- limitada en un extremo por la última etapa del desarrollo tivos. En esencia, lo que sucede es que el lenguaje, ad- sensoriomotor (1 1/2 a 2 años) y, en otro, por los co- quirido primero bajo los auspicios de una función mienzos de la construcción concreta (6 a 7 años) tam- simbólica surgida con anterioridad, de modo reflejo pres- bién conocido como pensamiento lógico concreto. tará una enorme ayuda al desarrollo subsecuente de esa Durante el período preoperacional, el niño, que ha- misma función. bía sido un organismo cuyas funciones más inteligentes eran los actos sensoriomotores manifiestos, se transfor- Adquisiciones cognoscitivas ma en otro cuyas cogniciones superiores son manipula- En esta etapa es característica la adquisición de lo ciones de la realidad, interiores, simbólicas. que se ha llamado preconcepto. Este se puede definir Parte III. Salud mental 63
- 84. como un conceptoa medias, que no posee la generaliza- podemos considerar la imitación como un hecho exclu- ción ni la especialidad de los verdaderos conceptos, así, sivamente cognoscitivo, ya que el niño no va a aceptar “mi papá no es un hombre que tiene hijos sino un hom- imitar como modelo todos los hechos que la realidad le bre que tiene Pepitos o Juanitos” . El niño ha superado muestre. la etapa de decir mi “papá” es ese hombre, pero aún no El niño va a reproducir activamente aquellos he- lo ha generalizado. chos que le gustan, o que le agradan a las personas que Adquiere también la noción de derecho de propie- él quiere, que le son reconocidas por gestos, palabras, dad y paralelamente se vuelve celoso y egoísta. Se mues- actitudes, etc. Es evidente, entonces, que el papel que tra ansioso de aprender y atento. Tiene sentido del tiempo. juega la afectividad en la imitación es sumamente im- Habla mucho. Le gusta que le lean y aparece el ¿por portante y que los patrones intelectuales, afectivos y del qué?, como interrogante ante casi todo lo que percibe. comportamiento de las personas allegadas al niño van a Más tarde, aparecerá igualmente el ¿cómo? En esta etapa tener influencia enorme en la formación de su persona- el niño posee una activa imaginación y una fantasía exa- lidad (Fig. 7.6). gerada, la cual expresa en el juego simbólico. Desarrollo afectivo Ya sabemos que el niño ha adquirido el concepto de propiedad y esto lo expresa usando los vocablos mi, mío, mía, etc. Al denominar a sus familiares lo hace tam- bién posesivamente y así dirá “mi mamá”, “mi papá”, etc. Esta forma de querer “posesiva”, “egoísta” lo hará un individuo celoso ya que cualquier otro que pueda dis- putarle esa “posesión amorosa” le estará conculcando sus derechos. Con este enfoque no puede comprender que “su” abuelo es el papá de “su” papá o este el hijo de aquel, ya que ambos le pertenecen. Es importante que en esta edad no se vean esa posesividad, egoísmo y ce- los, como rasgos negativos de la personalidad que hay que combatir y erradicar. Es una etapa normal que va a desaparecer, y que cumple la función de establecer y reforzar la identidad individual que el niño está adquiriendo en esos momen- tos. Este niño ya es capaz de guardar sus posesiones y, de cierta manera, estimar un juguete u objeto significati- vo para él (Cuadro 7.2). Fig. 7. 6. Imitación. Cuadro 7. 2. Preescolar La falta de afecto de los padres durante los prime- Forma de querer ros años denominada hambre de afecto primario (Levy), “Posesiva” y “Egoísta” puede producir grandes cambios en la personalidad; el • No son rasgos negativos que haya que combatir, rasgo sobresaliente es una pobreza de respuesta emo- ya que ellos refuerzan la identidad individual. cional (Cuadro 7.3). • Busca el elogio y el reconocimiento. Los niños se pueden comportar normalmente y • Expresa claramente: alegría, tristeza, agresividad parecer muy felices, pero el contacto emocional con ellos y miedo. Cuadro 7.3. Consecuencias de la deprivación del afecto pri- mario Cabe recordar lo descrito en el desarrollo cognos- citivo y destacar la aparición de la imitación y la inter- • Pobre respuesta emocional pretación de ella como “la reproducción activa • Contacto emocional imposible acomodativa que hace el sujeto de algún hecho externo • Desconocen el amor • Incapacidad de trabajar en armonía con otras personas que le sirve de modelo”, ahora bien, de ninguna manera 64 Tomo I
- 85. es imposible. Porno haber sido amados nunca, no saben Necesidad de autonomía lo que es el amor. Las relaciones con otras personas son En esta etapa el niño comienza a necesitar de au- difíciles. Son inabordables, difíciles de influir, incapaces tonomía, lo cual va a manifestarse de diversas maneras. de trabajar armoniosamente con otras personas. Los Esta autonomía estará limitada por la dependencia que padres deben comprender su responsabilidad por la sa- lud emocional y física de su hijo. el niño tiene de los adultos para resolver sus necesida- En ocasiones el rechazo es la causa de esta ausen- des en sentido general. Por lo tanto, la seguridad que el cia de afecto y es necesario detectarlo a tiempo, ya que niño necesita va a estar condicionando su autonomía y, es posible prevenirlo. Un estudio de las razones para el si esta no es regulada, él generará inseguridad. Más grá- rechazo mostró que, en un tercio de los casos, el matri- ficamente, a más autonomía, más inseguridad, a más de- monio era infeliz y consideró que tener un hijo lo salva- pendencia, más seguridad. Esta contradicción produce lo ría; como podría esperarse, esto no ayudó y el niño se que se ha denominado crisis de socialización (Fig. 7.7). convirtió en otra carga. En la mitad de los casos, las madres eran perfeccionistas que habían planeado no solo cuándo parir, sino también qué clase de hijos tener. Cuan- do el hijo no fue el que había esperado, la madre se sintió desengañada y culpó al hijo. El restante 17 % de los casos fueron rechazados porque no eran del sexo de- seado. Este estudio ilustra la necesidad de investigar profundamente y no solo si el hijo fue deseado y planea- do, hay que indagar también, acerca de por qué y cómo fue planeado el hijo (Cuadro 7.4). Cuadro 7. 4. Causas de la deprivación del afecto primario Fig. 7.7. Relación entre autonomía y seguridad. • 50 % madres perfeccionistas y el hijo no fue planeado. En toda la sociedad existen reglas, pero no reglas • 33 % matrimonio infeliz que busca en el hijo una establecidas por una autoridad caprichosa, ni almacena- solución. • 17 % sexo no deseado. das, en su mayor parte, en archivos jurídicos. Son cos- tumbres que el individuo se impone a sí mismo, como la ética, que hace posible la vida social en una sociedad El factor más importante para prevenir el rechazo libre y cortés. El principal objetivo de la educación del de los padres es que el médico conozca lo más tempra- niño es imbuirle, por el ejemplo, estas cualidades. La no posible las circunstancias en que puede surgir. Antes principal función de la disciplina es enseñar la acepta- de que las relaciones entre padre e hijo se establezcan ción de la restricción necesaria. La enseñanza y la firmemente se pueden alcanzar resultados más favora- bles mediante el temprano conocimiento y la atención a disciplina son instrumentos para dirigir las energías del la actitud de rechazo. El rechazo de los padres se puede niño hacia canales útiles y socialmente aceptables, ayu- sospechar desde el embarazo. Un análisis de las cir- darle a desechar modos de comportamiento menos ma- cunstancias basado en el sentido común, que causan re- duros y frenar las demandas emocionales excesivas. La sentimiento, puede ayudar de forma considerable a enseñanza supone estímulo activo. La disciplina supone despejar una situación potencialmente perjudicial para restricción y, además, respeto y obediencia a la autori- el niño en este período Si la llegada del hijo es considera- dad justa. da como un impedimento a una carrera, una compren- Permitir al niño una válvula de escape para sus sión más clara de la madre de su relación con la sociedad, destrezas en desarrollo y sus sentimientos, no significa el apoyo del padre y demás familiares puede ayudarle a que se le conceda libertad ilimitada. Complacer al niño sobreponerse a este sentimiento. Durante el embarazo, ante el más ligero capricho difícilmente conducirá al de- el padre debe participar en las discusiones, para que no sarrollo de una personalidad equilibrada. Tal conducta se sienta inútil y despreciado. El uso de técnicas de tera- solo agudiza las demandas y conduce a un egocentrismo pia familiar será de inestimable valor. Debe inducirse la altamente indeseable. El niño criado sin disciplina solo po- lactancia materna, porque la posibilidad de rechazo es see una falsa libertad, pues sin la ayuda de la orientación menor en una madre que da el pecho a su hijo que en la de los adultos y el control de ellos crece sin sujeción e que lo alimenta artificialmente. inseguro de sí mismo, vacilante en cuanto a lo que debe Parte III. Salud mental 65
- 86. o no debehacer, lento en la toma de decisiones y enoja- ducta conveniente o no, es desaconsejable, porque re- do cuando ha tomado una decisión que no debía. quiere que el niño tome decisiones para las cuales care- ce de facultades mentales y de experiencia. No es Disciplina suficiente criar a un hijo para que se comporte apro- piadamente, solo porque sabe que, si hace otra cosa La crianza apropiada del niño requiere de un equi- será castigado. Debe poder distinguir lo que se consi- librio entre el estímulo de la expresión de sí mismo y la dera conducta adecuada y conducta inadecuada, y ne- libertad por una parte, y la enseñanza para la conformi- cesita ser capaz de reprimir sus impulsos aunque no lo dad, por la otra. El niño tiene derechos y privilegios, pero amenace el castigo. también tiene deberes y responsabilidades. Pocas res- En el curso normal de los acontecimientos el niño tricciones, al igual que demasiadas, son inconvenientes. experimentó, primero, la disciplina de la autoridad im- Nadie puede decir dónde se encuentra la línea divisoria puesta a él por sus padres. No cabe esperar que el niño entre estas dos (Fig. 7.8). de 2 años distinga las cosas que puede tocar de las que no. La autoridad firme, bondadosa, razonable y cohe- rente, le proporciona el sentimiento de seguridad esen- cial para su desarrollo emocional. Algunos niños se sienten intimidados por un progenitor excesivamente autoritario y responden con conductas sumisas y faltas de iniciativa. Otros, menos dóciles, expresan su resis- tencia de varias formas: con lentitud general en respon- der a las órdenes, haraganeando, tergiversando o malinterpretando las demandas, con respuestas evasi- vas o, sencillamente, con rebelión abierta. El objetivo de la disciplina no es hacer que el niño obedezca. El padre o la madre deben aprender a acep- tar el fracaso o la mala conducta del hijo sin sentirse coartados. “Conmigo no puede salirse con la suya” no Fig. 7. 8. Disciplina. es una razón adecuada para una acción disciplinaria “me indigné tanto cuando no se defendió que le di una buena En realidad, debemos hablar de “una zona”, en tunda”, describe una situación que alivió el enojo del padre vez de una línea divisoria, que permite un margen de sin enseñar al hijo a defenderse. El progenitor debe evi- equivocaciones por parte de los padres sin lesionar en tar el deseo de venganza y el resentimiento. La actitud grado importante al niño, siempre que se críe en un am- del progenitor debe ser razonable y no arbitraria. El biente de simpatía y afecto. La naturaleza humana es ridículo y el sarcasmo deben evitarse porque suscitan doble. El hombre desea rebelarse contra la autoridad, resentimiento y antagonismo. Durante el segundo año pero encuentra comodidad y satisfacción en la aproba- de vida, cuando el niño comienza a interesarse por su ción que obtiene de la sociedad, cuando es disciplinado. medio ambiente, y en esta etapa aún más, es probable Este conflicto es evidente en esta edad. El niño desea que la curiosidad provoque conductas contrarias a los hacer cosas por su propia cuenta y las hará si no es intereses de la familia. Desea manipular todo lo que ve. disuadido, pero aunque se rebela contra las restriccio- De este modo, aprende a distinguir objetos y sus cuali- nes, espera que sus padres lo llamen al orden. Aunque dades, y adquiere un enorme caudal de información resiste a la autoridad y se siente momentáneamente in- básica. Sería un error obstaculizar este proceso de apren- feliz cuando es reprimido, la falta de restricción de su dizaje, pero no se le puede permitir aprender lo que es el actividad le provoca confusión y una infelicidad aún fuego quemándose, ni lo que es el cristal rompiendo un mayor. Conceder libertad ilimitada al niño no lo hace valioso adorno y causándose una herida. La disciplina independiente. debe ser coherente, produce confusión permitir algo en Muchos padres se muestran renuentes a hacer el una ocasión y rechazar la misma cosa en otra, según el esfuerzo necesario para la disciplina apropiada. Encuen- estado de ánimo de los padres, eso denota inconsisten- tran más fácil ceder también con los niños mayores, ya cia. Ambos padres (y los abuelos) deben ser consecuen- que temen suscitar el resentimiento de sus hijos. La tes en su conducta hacia el niño. Cuando un progenitor actitud de que la conducta de un niño no debe restringirse toma una decisión sobre una situación disciplinaria, el y que el niño debe descubrir por sí mismo lo que es con- otro debe apoyar esta situación. Los padres que sienten 66 Tomo I
- 87. hostilidad uno haciael otro, a menudo compiten para Es sumamente importante destacar que en esta ganarse el favor del hijo suspendiendo las medidas disci- etapa, entre los 1 ½ a 3 años, el niño va a adquirir, plinarias del otro. Discuten sobre la conducta del niño en quizás, lo que lo define más claramente como ser huma- presencia de este, el cual pronto aprende “el juego” de no. Nos referimos a la conciencia de su existencia como apoyarse el uno contra el otro. ser individual, autoconciencia o identidad individual como se prefiera llamar. Durante este período el niño va cono- Esfera de la conducta ciendo parte por parte su cuerpo, hasta llegar a tener un Es evidente que la conducta de este niño variará conocimiento total de su esquema corporal, de las dife- de acuerdo con la edad, ya que en el período que abarca renciaciones propioceptivas y de las que proceden del exterior, así como de la diferenciación de su ser con el esta etapa se producen cambios cognoscitivos, afectivos de sus familiares y pariguales. y en el nivel de la conciencia que van a condicionar to- Tenemos indicadores objetivos de esto cuando rea- das sus acciones. lizamos la experiencia de colocar un niño frente a un En los primeros meses de la etapa, el niño irá per- espejo en compañía de su familia. Antes del primer año feccionando su control motor de forma sustancial, lo que de vida el niño no reconoce su imagen, pero sí la de sus le va a permitir saltar, correr, subir escaleras alternando familiares, después puede identificar al “nene”, lo cual los pies e, incluso, mantener el equilibrio sobre un solo significa un progreso. Más tarde, reconoce su imagen, pie. Será capaz, entonces, de patear una pelota. Disfru- pero la designa con su nombre y la identifica como “Pe- ta enormemente en la actividad motora, convirtiéndose pito” o “Juanita”, etc. Pero no es hasta esta etapa cuan- en un niño muy activo. Es capaz de hacer una torre de do el niño se reconoce y se identifica como “yo” en el 8 cubos y un poco después imita la construcción de un cristal del espejo. Como se puede apreciar, la adquisi- puente hecho con 3 cubos. Copia círculos. Se refiere a ción de esta identidad se puede estimular, reforzar o se sí mismo usando el pronombre yo; conoce su edad y puede entorpecer y es una de las funciones más impor- sexo y puede imitar una cruz. En los últimos meses tantes de la familia y la sociedad en general. Es un pro- de esta etapa perfecciona su desarrollo motor, lo que ceso continuo y dinámico que dura toda la vida. Pues en le permite brincar sobre un solo pie, lanzar una pelota las etapas siguientes del desarrollo, el niño y el adoles- y cortar con una tijera. Es capaz de dibujar una figura cente se identifican como alumnos de su escuela, como humana con cabeza y 3 o 4 partes más, también pue- vecino de su comunidad, como natural de su ciudad, de copiar un cuadrado, y jugar con varios niños. Cono- como ciudadano de su nación, se identifican con los sím- ce los colores básicos. Se viste y se desnuda. El cuadro bolos de ella. Aprenden a respetar su himno, su bandera, 7.5 resume el comportamiento normal de los niños de sus héroes, sus tradiciones, sus costumbres, su cultura, estas edades. sus leyes, etc. Cuadro 7. 5. Comportamiento normal según la edad 2 años 3 años 3 ½ años Torre de 6 cubos. Tren de cubos con chimenea. Hace un puente, Dibuja la cruz. ¿Qué es esto? copia un círculo. Reconoce sexo y nombre. Ante una lámina fácil, reconoce Reconoce figuras. Obedece órdenes sencillas. Comprende: alguna de sus partes. Busca objetos desaparecidos qué debe hacer cuando tiene hambre, frío, sueño. Repite 3 cifras. Se abrocha. en secuencias invisibles, Juego paralelo. Control esfinteriano diurno. Señala parte de una muñeca. 4 años 4 ½ años 5 años Nombra objetos de memoria. (Se le tapa Conoce materiales: ¿De qué se hace Dibuja figura humana. con la mano para que no lo vea a ver de qué una silla de qué un traje, Definiciones por el uso: si recuerda). Intenta dibujar figura humana. de qué los zapatos? ¿Qué es una pelota? Repite frases como esta: Vamos a comprar Analogías: ¿qué es una cocina? caramelos para dárselos a mamá. Un hermano es un niño ¿qué es un sombrero? Una hermana es... Una mesa está hecha de madera, un vaso de.. Conoce los colores básicos, Realiza tres órdenes sencillas: Colocar un lápiz blanco, negro, rojo y azul. en una silla, cerrar la puerta y traer un libro. Parte III. Salud mental 67
- 88. ESCOLAR. más en los detalles. Salta a la vista la importancia que PERÍODO LÓGICO Y CONCRETO esto tiene para el aprendizaje. En lo que se refiere a la formación de conceptos, es necesario aclarar que los niños no poseen conceptos Desarrollo intelectual exactamente iguales a los del adulto. Los conceptos adul- Ya describimos cómo el preescolar va a tener, como tos se caracterizan por: instrumento intelectual fundamental, el pensamiento prelógico o preoperacional que trabaja con preconceptos. • Contenidos de conciencia de algún objeto que Es el momento de aclarar porqué se clasifican a las di- está estructurado. ferentes etapas por las que pasa el pensamiento, de • Esta estructura está determinada objetivamente acuerdo con la existencia de lógica, y cuando esta exis- (es decir, depende de los objetos reales designa- te, si es concreta o formal. dos por ellos) y por eso relativamente estables. El escolar adquiere, de acuerdo con la maduración • Designan una clase fija o categoría de objetos (tie- de su equipo intelectual, la posibilidad de usar operacio- nen un alcance determinado). nes lógicas en el nivel concreto, que se van a ir desarro- • Ocupan un lugar jerárquico en un sistema de con- llando cada vez más en ese propio nivel hasta dar un ceptos en el que están enraizados por medio de salto cualitativo en la adolescencia y convertirse en ope- diversas relaciones lógicas. raciones lógicas formales. Ahora podemos entender Ahora bien, los conceptos de la edad escolar tem- mejor los diferentes momentos por los que transita el prana se caracterizan porque: pensamiento humano: período operacional (0 a 6), lógi- co concreto (6 a 12) y período lógico-formal (12 en ade- • Tienen todavía una connotación subjetiva. lante). • Son intuitivos. Los niños defienden todos los con- El comienzo de la actividad escolar tiene una im- ceptos, aún los más abstractos, valiéndose de con- portancia capital en el desarrollo psicológico del niño. El tenidos intuitivos (la enfermedad “es cuando le inicio en la escuela determinará exigencias de tipo inte- salen a uno manchas rojas”). lectual, afectivo y conductuales a las cuales el niño ten- • Los niños definen sus conceptos dando ejemplos drá que adaptarse, a diferencia del preescolar y, por la o describiendo los objetos (delito es cuando se maduración del Sistema Nervioso Central (SNC), ya se roba, un niño es el que puede saltar), los concep- aprecia una mejor coordinación visomotora así como una tos están como amarrados a una situación deter- atención lo suficientemente efectiva para poder con- minada, a una vivencia determinada. centrarse de forma adecuada en el aula. Conserva to- • Los niños definen diciendo lo que el objeto hace davía, aunque con menor intensidad, la impulsión a (botella es para beber, palo es con lo que se da moverse, así como la gran variedad de movimiento, que una paliza). debe ser manejada adecuadamente por padres y maes- • Ocasionalmente se encuentran definiciones que tros. La actitud hacia el mundo, en esta etapa, está ca- utilizan conceptos generales (el bodeguero es un racterizada por el “realismo ingenuo”, expresión que hombre). significa que toman el mundo como este se presenta, todavía no se buscan las relaciones y los vínculos que Resumiendo, podemos afirmar que los conceptos están detrás de las cosas. Se conducen ante los fenó- del principiante escolar no son todavía claros, son fluc- tuantes, son imprecisos y de límites mal definidos. En el menos de una manera ingenua. Por supuesto, esto se curso de la edad escolar esto va variando poco a poco refiere al escolar de 6 a 9 años, ya que el niño de 9 a 12 hasta que después, en la adolescencia, alcanzan los ya reconoce ciertos vínculos que abstrae de la experien- conceptos y las características que observamos en el adulto. cia sensorial inmediata. Los intereses infantiles se trans- Dos grandes adquisiciones intelectuales son el sím- forman en estos años. Mientras los pequeños se interesan bolo de segundo orden y las operaciones lógicas, ya en hechos y cosas que corresponden a su estado subje- descritas. El símbolo de segundo orden permitirá al niño tivo, a su situación de la necesidad o deseo, el escolar se a aprender a leer, ya que podrá representar gráficamen- vuelve con más energía hacia los objetos de su mundo. te mediante las letras, formando palabras, los símbolos En lugar de los intereses subjetivamente determi- de primer orden que son estas palabras, hasta ahora solo nados aparecen objetivos determinados. Se conducen expresados verbalmente y, así, poder leer y escribir. de un modo más analítico en sus percepciones y obser- Quizás sea necesario explicar más detalladamente este vaciones, en su retentiva, en su forma de pensar, se fijan hecho tan importante. 68 Tomo I
- 89. El lenguaje habladoestá compuesto por sonidos que En cuanto a cómo manifiestan los niños de esta se van conformando en palabras, una palabra no es más edad sus afectos por sus pariguales, se observa en que que la representación sonora y simbólica de un objeto, la estructura de los grupos en las aulas de primer grado concepto, acción, etc., ese es el símbolo de primer or- tiene, poco más o menos, el mismo nivel que se observa den. Esta palabra (símbolo), puede ser representada por en las aulas de los niños preescolares mayorcitos. signos escritos (letras y palabras), que son símbolos de A partir del segundo grado las señales de la segundo orden. Es por ello que los escolares adquieren estructuración más fuerte de los grupos del aula y del esa posibilidad de leer y escribir a esta edad y no antes. aula entera pueden comprobarse con el ejemplo siguien- Esta noción es importante para aquellos que pretenden te: algunos niños se destacan como “jefes”. Los motivos acelerar el aprendizaje de los niños enseñándole a leer a para aspirar a la “jefatura” todavía están centrados en los 3 años, etc. El hecho de que algún prodigio pueda gran medida en la satisfacción de los deseos, aspiración realizarlo constituye una excepción y, por supuesto no de prestigio. En relación con eso surge poco a poco, un es la regla. Ya vimos cómo la aparición de las operacio- orden jerárquico, basado en determinadas característi- nes lógicas, concretas, permitirá todas las operaciones cas como fuerza, habilidad, popularidad, posesión de matemáticas elementales. Las operaciones de conser- vación de la masa, la cantidad, el peso y los niveles líqui- objetos codiciados, etc. En los grados superiores, en cam- dos le van a dar al pensamiento una connotación lógica bio, el proceso de formación de grupo, abarca el aula que lo va preparando para el salto a la etapa siguiente en entera. Esto no excluye que puedan formarse subgrupos, que aparece la lógica formal. sobre todo en las clases o aulas numerosas. El orden jerárquico se define y se diferencia. Al lado del orden Desarrollo afectivo jerárquico general aparecen órdenes jerárquicos parti- culares, los que se forman por actividades de grupo di- El ingreso a la escuela es un paso importante en el versas y especiales. Así por ejemplo, el alumno A puede desarrollo afectivo del niño. Es verdad que en el círculo ser el jefe reconocido para el campo de las ciencias na- infantil (guardería) los niños toman contacto con una turales, pero en los deportes ocupan un lugar muy bajo. institución creada por la sociedad con disposiciones, re- El “rey del béisbol”, objeto de la admiración de todos glas y formas fijas de conducta, pero el Círculo Infantil puede estar muy bajo en donde se requiere un alto ren- está organizado de una manera aún bastante “familiar”, dimiento espiritual o mental. La solidaridad interna del y la diferencia entre la vida de familia y la vida en el grupo puede apreciarse en el hecho de que ya casi no se Círculo Infantil no es muy pronunciada. La escuela, en ven delatores. La delación o acusación es para los niños cambio, está organizada de manera muy diferente: la rigurosa división del tiempo, el tipo de actividad y la for- de esa edad algo deshonroso y castigable (Fig. 7.10). ma de relación con los maestros es distinta y exige una adaptación emocional del niño. Los buenos maestros les hacen más fáciles las cosas a los niños no exigiéndoles demasiado, mostrándoles afecto, y de esa manera habi- túan al principiante a esta nueva situación. A un buen observador le será fácil percatarse del hecho de que en los dos primeros grados, las relaciones humanas en el aula (maestro-alumno y alumno-alumnos) toman formas muy diversas según la personalidad del maestro. Las características que aparecen en la figura 7.9 son espe- cialmente importantes para los niños. Fig. 7.10. Diferencias entre las aptitudes de los escolares. Es digno de señalar que al narrar sus vivencias, los niños de esta edad usan con más frecuencia el pronom- bre nosotros, que el yo. Otra característica distintiva es la tendencia en los varones y las mujeres de esta edad a Fig. 7. 9. Características del buen maestro. mantenerse separados los unos de los otros, aún cuando Parte III. Salud mental 69
- 90. se ofrece unaenseñanza común a ambos sexos, lo co- así, el niño que ha sido mordido por un perro aprende a rriente es que formen su grupo con los de su propio temerle a ese animal. El temor a la oscuridad surge del sexo. sentimiento de aislamiento del niño al acostarse; a causa Otro aspecto de suma importancia es el desarrollo de que no percibe objetos se entrega a sus sentimientos, de la autoconciencia. Cuando el niño entra en la escuela pensamientos y fantasías. No debe ser avergonzado ni ya tiene conciencia de sí, conoce su propio cuerpo y su obligado a soportar la oscuridad. Es más acertado elo- aspecto físico. Pero cuando el niño empieza a valorar giar su valor en otros campos en vez de recordarle su independientemente su propia conducta, podemos ya fracaso en este. En la edad escolar el temor al fracaso hablar del surgimiento de la autoconciencia. Los crite- en el trabajo es común. rios para valorar nuestra conducta los tomamos, en lo Hay también miedo de ser diferentes y, estrecha- esencial, de las normas y valores del grupo social en el mente ligado a ello, miedo a no ser aceptado por el gru- que vivimos. El eco que una persona halla en su grupo, po. Los temores son frecuentemente provocados por es decir, la manera en que los otros miembros del grupo películas, series de televisión, libros y amenazas reaccionan ante él, lo hace estar consciente de cómo lo espantables de otras personas. El miedo a la desaproba- ven los demás, de qué lugar ocupa en ese grupo social. ción de los padres es un potente instrumento disciplina- Con el ingreso en la escuela el niño comienza a rio, pero cuando es excesivo puede conducir a una independizarse de la familia, proceso que al principio no conducta vacilante e incierta, ya que el niño quiere com- se nota. placer al progenitor y al mismo tiempo, teme su des- El niño se va incorporando cada vez más a grupos aprobación, entonces dudan al tomar decisiones. El secundarios. La formación de grupos abarca entonces temor a ser considerado cobarde, es decir, el temor a a toda la clase y surgen fenómenos psicosociales carac- admitir el miedo lo hace, a veces, asumir conductas terísticos, como el llamado “espíritu de clase”. temerarias, los adultos debemos ayudarlo a tener el valor Las emociones no son entidades dependientes que de negarse a afrontar un riesgo innecesario. Muchas de alguna manera se insertan o se unen a estados de veces, los niños también experimentan temor de sus conciencia bien definidos. Ellas mismas son definidas impulsos agresivos. con precisión, estructuradas y crecen de la misma ma- La alegría es una emoción que caracteriza a los nera en que toman forma las percepciones, conceptos, niños. En la sonrisa, la risa y el sentido del humor están habilidades, o cualquier otro tipo de conducta configurada. presentes elementos fundamentales de los aspectos pla- Se necesita conocer todos los rasgos emocionales centeros de la vida emocional. Los niños ríen espontá- o afectivos, en particular los de sociabilidad, afecto, or- neamente y en apariencia sin significación a causa de gullo, celos, simpatía, curiosidad, espíritu de competen- que la risa ejerce un efecto positivo. El niño de 7 años cia, cólera, temor y humor, que tan importante influencia parece percibir el aspecto social del humor y hará deli- ejercen sobre la salud. beradamente algo ridículo para provocar la risa de los El temor puede ser producido por estímulos que se demás, pero aún está restringido por su subjetividad. El dividen en dos grupos: Objetivos, aquellos que pueden niño de 8 años posee un elevado sentido del humor, le verse, tocarse, sentirse y, subjetivos, aquellos que deri- agradan las historias cómicas y sorprende a la maestra van de sentimientos o actitudes del niño hacia algo que en un error. A los 9 años no es solo capaz de perpetuar ha imaginado o sobre lo cual ha pensado. El niño proba- bromas, sino que sabe aceptarlas a costa suya. blemente teme a cualquier estímulo nuevo e inespera- La moral y su análisis, sea la del niño o la de los do, que no es capaz de comprender y para el cual no adultos, despierta conceptos contradictorios. La cultura tiene una respuesta adecuada. Muchos estímulos que está sobrecargada de directivas morales y de normas no producen temor al principio, después ejercen efecto, éticas que deben ser preservadas si se quiere que la por ejemplo, los lactantes no sienten miedo de ser deja- civilización sobreviva. Generación tras generación los dos solos por su poca capacidad de percepción y discri- hombres más sabios han discutido las antiguas cuestio- minación. Hasta los dos años de edad los temores se nes del bien y del mal. La literatura está llena de escritos presentan principalmente como respuesta a estímulos sobre la virtud y el pecado, la disciplina, el castigo, la concretos. Cuando el niño se acerca a la edad escolar, justicia, la piedad, la culpa, la retribución y la transgre- el temor al fracaso, la humillación o la pérdida de presti- sión. Como adultos heredamos una cultura en la cual gio se hacen evidentes. nos aferramos a conceptos absolutos, arbitrarios, que El aprendizaje es un importante factor en la adqui- nos impiden ver la verdadera y cambiante naturaleza del sición de temores. Un niño aprende, por dolorosa expe- niño que crece. No es de extrañar que el niño de 6 años riencia, a temer algo que anteriormente no le inquietaba sea, éticamente, poco apto, cuando cede a la tentación 70 Tomo I
- 91. de engañar, nuevaforma de conducta que aprendió en sensible, muestra una fuerte tendencia a llevar a buen parte con los engaños de que ha sido objeto. No sabe término las relaciones con sus coetáneos. El niño nor- sobrellevar con gracia la derrota en un juego. Si la oca- mal de 10 años ya es un ciudadano respetuoso de las sión lo requiere, recurre al engaño para ganar. Mas, para normas, puede organizar un grupo con sus leyes, regla- equilibrar, niega su culpa y hace gala de una gran pre- mentos, estatutos, expresos o tácitos. Condena la menti- ocupación por el engaño de otros niños. En el séptimo ra y el engaño. Una ligera mayoría informa que pueden año se observa ya una disminución en la frecuencia del distinguir el bien y el mal. Los principios relativos al bien engaño, posee un nuevo tipo de conciencia de lo bueno y y al mal, cuando se trata de los actos de los demás son lo malo, no limita su pensamiento a actos específicos. sumamente elevados. Manifiestan que la conciencia les Comienza a percibir las cualidades de bondad y maldad remordería si hiciera una mala actuación. A los 11 años, y a erigir normas más universales de conducta. El niño la mayoría manifiesta que puede distinguir el bien del de 8 años posee mayor conciencia de sí mismo y de los mal. Tratan siempre de proceder bien o casi bien. Mani- demás. Reviste carácter de universalidad su aprecia- fiestan que es divertido proceder mal alguna vez. La ción de las buenas características como de las limitacio- mayoría declara que la conciencia les remuerde “si está nes de sus compañeros. Es vulnerable a la crítica. Es realmente mal” (Cuadro 7.6). Cuadro 7.6. Comportamiento normal del escolar. 6 años Niega su culpa. Si admite la culpa busca excusas: “él me hizo hacerlo” Culpa a objetos: “fue la cama” Reacciona lenta o negativamente ante una orden. Anhela el elogio y la aprobación. Resiste el castigo físico y verbal. Dificultad para decidir, vacila entre 2 posibilidades. Noción de lo bueno y lo malo, relacionado fundamentalmente con lo que los padres aprueban o no. Le preocupa la idea de que los padres mueran, no cree que él llegue a morir. Dibuja: Tiene concepto de número. Dibuja una figura humana completa. 7 años Acusa directamente a otro. Se excusa autojustificándose. Quiere que se le impartan instrucciones previas y precisas. Es sensible, acepta sugerencias. El elogio puede colocarlo en una situación embarazosa Tiene nociones más generalizadas sobre la bondad y la maldad. Posee cierto sentido del “juego limpio”. Acepta exhortaciones éticas. Comprende que ser “malo”, echa a perder las cosas. Relación de la vejez con la muerte. Sospecha que él también morirá pero lo niega. Dibuja: Analogías: El limón es ácido pero el azúcar es.... Tú caminas con tus piernas y escribes con tus.... Los niños crecen para ser hombres, las niñas para.... Un cuchillo y un pedazo de vidrio los dos..... 8 años Más responsable de sus actos. Puede valorar sus propios actos y sentirse culpable por ellos. Le agrada trabajar con miras a una recompensa inmediata y que se le recuerden sus progresos. No le agradan las bromas personales. Decide fácilmente, puede atender a razonamientos y cambiar de parecer con cierta facilidad. Consciente de la bondad y la maldad. Quiere ser “bueno”. Quiere ser apreciado. Interiormente es infeliz si se comporta mal. Siente que comprende mejor el concepto muerte. Quizás acepte el hecho de que todo el mundo muere, incluso él. Parte III. Salud mental 71
- 92. Cuadro 7.6. (continuación) 8 años Niveles de líquidos: Conservación de la cantidad Conservación de la masa. Analogías: En qué se parecen : Naranja y mango Gato y ratón Cerveza y vino Piano y violín (Debe contestar una de las cuatro) 1 perfecta, o 2 o 3 medianamente. 9 años Trata de explicar su propia conducta, razona para resolver sus dificultades. Le perturba verse acusado de algo que no ha hecho. Inclinación a criticar a los demás Puede interrumpir su propia actividad por exigencias de un adulto. Prefiere la valorización razonable de su trabajo al elogio. Acepta la crítica mejor que antes. Puede sentirse avergonzado, si hace las cosas en forma errónea quiere hacerlas en la forma correcta. Acepta bromas personales. Mira de frente a la muerte como “falta de vida”. Acepta el hecho de que morirá algún día. 10 años Pueden distinguir entre el bien y el mal cuando se trata de los actos de los demás, estos principios son sumamente elevados. Les remuerde la conciencia si hicieran una mala acción. La justicia es sumamente importante, en particular la del trato con los padres hacia él, pero no reconoce su culpa si puede “salvarse”. Atiende razones y trata de ser educado. Discute para hacer valer su punto de vista, no por el placer de hacerlo. Considera que “es terrible engañar”. No admite robar. Es, generalmente, veraz. Su pensamiento concreto se pone de manifiesto cuando se le pregunta ¿ Qué pasa cuando uno se muere? y responde, lo entierran. Las ideas teóricas sobre la muerte no existen. Conservación del peso y del nivel de líquido diagonal . Analogías: Aplicar las de 8 años, y añadir....... En qué se parecen : papel y cartón, libra y metro, tijera y sartén Debe contestar correctamente una de las 3 u obtener el máximo en las de 8 años. 11 años Puede distinguir entre el bien y el mal. Trata siempre de proceder bien pero algunos manifiestan que es divertido proceder mal de vez en cuando. Pide justicia verbalmente, pero todavía trata de echarle la culpa a algún tercero o negar la propia. Es un período propicio para no atender razones, plantea que son muy difíciles de convencer o que prefiere hacer lo que había planeado. Niega cometer fraude, pero le preocupa que otros lo hagan. Igualmente se pronuncia hacia el robo. A veces responde que después de la muerte hay una reencarnación, un sueño largo, un marchitamiento. Aumenta la “teorización” al respecto. ADOLESCENTE. pensamiento adquiere la posibilidad de basarse en lo abs- PERÍODO LÓGICO FORMAL tracto y no solo en lo concreto. Además, está apto para establecer todas las posibilidades y de crear “hipótesis”. Ya no está limitado por lo que le llega a través de sus Desarrollo intelectual sentidos, sino que es capaz de imaginar todo lo que pue- Se ha descrito cómo se desarrolla el pensamiento de ser o estar presente en un momento dado. Entonces lógico en la etapa escolar que permite la adquisición de el pensamiento tiene un carácter hipotético deductivo, lo los conocimientos necesarios. Ahora bien, ese tipo de cual permite descartar las hipótesis que los hechos refu- pensamiento tiene la limitación de sustentarse solo en lo tan y aceptan aquellas que los datos confirman. concreto y de ahí su nombre. El salto que se produce en La propiedad esencial del pensamiento lógico for- la adolescencia es particularmente importante, ya que el mal es la de poder tener en cuenta, de modo sistemático, 72 Tomo I
- 93. todas las variablesy, además, todas las combinaciones experiencia. La dependencia de sí mismo o autodepen- posibles de estas variables. Es decir que somete las va- dencia se estimula por la capacidad de prescindir del cui- riables a un análisis combinacional. dado protector del hogar. De este modo surgen nuevos La forma de pensar del adolescente puede descri- deseos, intereses y ambiciones. Un creciente grado de li- birse de la siguiente manera: comienza por organizar los bertad es conveniente según va madurando. Los padres datos mediante la lógica concreta, estos datos o elemen- pueden ayudar mucho fomentando la independencia y la tos de juicio se organizan como enunciados o proposicio- confianza en sí mismo desde la niñez. Influir seguridad en nes que se combinan de diversas maneras, este es el cuanto a su aspecto, ofrecer amable consejo sobre su con- análisis combinacional a que nos hemos referido, las dis- ducta y mostrar interés por sus actividades, que ayudarán tintas combinaciones son consideradas hipótesis, algunas al adolescente en este período difícil. Los padres no deben de las cuales son confirmadas y otras refutadas. Es evi- insistir en sus puntos de vista como los únicos posibles. dente el cambio sustancial, en la manera de pensar, que Hacia el final de la adolescencia, el joven debe ha- cuando llega a su total desarrollo es el mismo pensamien- ber roto los hábitos de: obediencia, dependencia y pro- to del adulto. tección de la niñez y se debe disponer a hacer frente al A esta edad también se produce un cambio en las mundo tomando decisiones personales. La emancipación exigencias intelectuales, ya que el paso de la escuela ele- de los padres no supone conducta desordenada, desafío a mental a la secundaria provoca problemas, por causa de la autoridad legítima o insolencia. La independencia emo- diferencias en el nivel de competencia. Así, un niño que se cional no significa autosuficiencia. El adolescente madu- encontraba cerca de la cumbre en su clase de la escuela ro apreciará su hogar por lo que vale y lo amará, pero, al elemental puede estar entre los diez primeros de su clase mismo tiempo comprenderá que ya no es el centro del en la escuela secundaria. Se necesita mayor esfuerzo y mundo. Muchos problemas de la adolescencia se produ- poder intelectual para mantener su posición académica, lo cen por los intentos de los padres de obligar al hijo a cual puede introducir factores emocionales que reducen amoldarse a un patrón preconcebido. En muchos casos, aún más los logros. El retraso mental no juega un papel los padres inadecuadamente, imponen mayor rigor dis- importante en esto, ya que muchos niños con coeficiente ciplinario en esta época, cuando la juventud debe ganar intelectual bajo no llegan a estos niveles. Sin embargo, hay independencia. Así, algunos nunca llegan a emanciparse alumnos de secundaria que no son lo bastante inteligentes emocionalmente, sino que permanecen dependientes de para comprender el material ofrecido, se muestran infeli- los lazos familiares. El estudio de estos adolescentes ape- ces no solo porque fracasan en la escuela, sino también gados al hogar ha mostrado que su actitud está, a menu- por la insistencia de los padres en que obtengan buenas do, enlazada con deseos de comodidad corporal, calificaciones. Cuando la presión es demasiado grande, el alimentación, vestido, albergue, etc. (Fig. 7.11). faltar a clases, la mentira y el vagabundeo pueden ser el resultado. El adolescente puede avergonzarse y deprimir- se o inclusive tratar de suicidarse. Las ideas suicidas pueden ser intensas cuando los padres exigen más rendimiento en interés de ellos o cuando repiten sistemáticamente los sacrificios que hacen para educarlo y las ventajas que le brindan en cuanto a su atención material. La aceptación por el grupo es impor- tante a esta edad; la impopularidad y la exclusión de los compañeros produce infelicidad y retraimiento. El joven se puede negar a participar en deportes y otras activida- des, aumentando así la separación de sus coetáneos. La preocupación por cuestiones sociales, el sexo o los de- portes, conspira a veces contra el trabajo escolar. Desarrollo emocional El deseo de establecer su independencia, con fre- cuencia hace que el adolescente emita juicios y adopte posturas que pueden parecer disparatadas a los adultos pero muy razonables para él sobre la base de su limitada Fig. 7.11. Adolescencia. Parte III. Salud mental 73
- 94. Muchos adolescentes sealegran de alejarse de su aceptables. La discusión abierta ayuda a llenar vacíos hogar. De tiempo en tiempo, cuando están lejos, anhelan en su conocimiento del significado del sexo, el amor y el ver a su familia, pero, en conjunto, disfrutan de su liber- matrimonio. La norma en las relaciones sexuales ha cam- tad y de la ausencia de presiones familiares. Algunos biado substancialmente en los últimos años. Muchos sufren de la nostalgia del hogar. adolescentes afirman que las relaciones sexuales En el proceso de desarrollar la autoestima y la con- prematrimoniales ayudan a hacer más estable el matri- fianza en sí mismo, el adolescente puede ser ayudado monio. Otros llegan más lejos y aceptan la intimidad considerablemente si forma parte de un grupo. El ado- sexual, sin pensar en el matrimonio, como conducta nor- lescente necesita confianza, ayuda y comprensión. Para mal sin más explicación. Cuando el joven adulto se co- desarrollar la confianza en sí mismo debe estar seguro noce y ha obtenido cierto grado de confianza, es probable de su valor. Si no lo está, es decir, si no ha establecido su que pueda escoger su pareja con acierto. Por el contra- sentimiento de identidad se aleja de las relaciones per- rio, si sus relaciones interpersonales son estereotipadas, sonales. Incapaz de aceptar elogio o crítica, no puede formales, sin intimidad real, puede sentirse incómodo y hacer nada sin sentirse frustrado e inseguro y, como re- con la impresión de no poder lograr el acercamiento ne- sultado se retira a su mundo interior, se siente incómodo cesario para consolidar esas relaciones. A menudo, el y no puede acercarse a otros. La aceptación por el matrimonio no se consolida porque se es incapaz de inti- grupo es de principal importancia para los adolescentes. mar con otro, sin una reacción defensiva (Fig. 7.12). La exclusión los hace sentirse carentes de valor. Priva- dos de comunicación con otros jóvenes carecen de la oportunidad para aprender a comportarse en la compa- ñía de sus contemporáneos. Pocas características de la conducta del adoles- cente tienen mayor posibilidad de contribuir al desarrollo de la personalidad, como la adquisición de ideales apro- piados. En la medida en que el ideal conduce a un mejor juicio y a una canalización más acertada de los impulsos, contribuye a la madurez de la personalidad. Los grupos de adolescentes organizados pueden ejercer una influen- cia constructiva. Honestidad, fortaleza, responsabilidad, espíritu creador, calor emocional, respeto de sí mismo, fidelidad a los principios, pueden ser resultado de la ac- tividad en estos grupos. Pero, también los grupos de igua- Fig. 7.12. Conducta sexual en la adolescencia. les pueden ejercer influencias indeseables cuando no están bien orientados. Pueden fomentar actitudes con- trarias a la autoridad y a las costumbres, dedicarse a En la segunda fase de la adolescencia se dedica actividades ilegales que el adolescente, actuando indivi- mucho tiempo a discusiones sobre conceptos abstrac- dualmente, condenaría pero que, como miembro del gru- tos. Tales conversaciones contribuyen grandemente al po, no es bastante fuerte para oponerse a ellas. Mucho desarrollo del adolescente y deben ser estimuladas. Se ganarán los padres si aceptan las normas del grupo cuan- intercambian ideas y se comparten experiencias con los do estas son razonables, y cediendo el control de deta- amigos. La discusión no solo es estimuladora y educati- lles sin mayor importancia como la forma de vestir, el va, sino que crea una base común intelectual y mutua- uso de cosméticos, el peinado, el baile, etc. Pero si se mente satisfactoria, en que se afirma la amistad. Se trata de una cuestión importante, de principios, los pa- examinan conceptos, se investiga y, según el tempera- dres deben mantenerse firmes en sus convicciones. Los mento y los conocimientos, se aceptan, se critican, se adolescentes, a menudo aprecian los límites realistas modifican o rechazan. Adquieren nuevo significado la impuestos por sus padres. integridad, la fe, la equidad, la autodisciplina, el respeto Al principio, el sexo se considera, en forma más o propio, la dignidad de la vida humana. Hasta que se for- menos impersonal. El adolescente se muestra inseguro mulen nuevos conceptos o se vuelvan a aceptar los acerca de cuál es la conducta sexual adecuada. Se en- antiguos, con frecuencia hay un período de incertidum- frenta a situaciones prácticas y debe decidir su conduc- bre intelectual y de inestabilidad emocional. El adoles- ta. La libre discusión con amigos le ayuda a formular un cente es intolerante y crítico, pero, al mismo tiempo, pide código de ética y dirigir los deseos sexuales por canales tolerancia y es sensible a las críticas. 74 Tomo I
- 95. En la elecciónde una ocupación influyen muchos sebáceas y sudoríparas, predisposición al acné y demás factores. Los padres expresan preferencias y tal parece reacciones epidérmicas. Muchos de los cambios físicos que los niños aceptan o escogen la vocación de estos. de la adolescencia son tan repentinos y notables, que las Cuando el adolescente muestra falta de interés o renun- mujeres y varones adquieren de ellos una aguda con- cia a aceptar la ocupación recomendada por el padre o ciencia. la madre, pueden producirse fricciones. Con frecuencia, Aunque en años anteriores los niños se mostraban el joven debe someterse a causa de la presión. La esti- indiferentes en lo relativo a su aspecto personal, actual- mación social que tienen algunas profesiones es un fac- mente comienzan a visualizarlo con y sin ayuda del es- tor importante. El motivo puede ser compensación por pejo. A los síntomas físicos del crecimiento mencionado algún defecto, así, un joven con deformidad física podría podríamos agregar una lista de válvulas de escape de desear hacerse ortopédico. El salario también puede ser tensión, que tienden a variar en intensidad y configura- determinante. A veces, los adolescentes desean ocupa- ción en los diferentes niveles cronológicos, de la manera ciones inapropiadas para su edad y capacidades, lo cual siguiente: movimiento general del cuerpo, golpes en el puede crearles dificultades, ya que no siempre las van a suelo con los pies, inspiraciones ruidosas por la nariz y obtener. Su impaciencia por hacerse independientes tam- gesticulaciones, a los once años. Balanceo y vaivén a bién los empuja a buscar y aceptar empleos inadecua- los doce. A los trece se rasca la cabeza. A los quince se dos. En el mundo capitalista los adolescentes constitu- arranca la cutícula, hace movimientos nerviosos con el yen una parte importante de los desempleados. La inca- cuerpo y hace sonar los nudillos. pacidad para obtener un trabajo mina la confianza del Los problemas de la educación sexual son, fun- joven y le lleva a mostrarse inseguro sobre su lugar en el damentalmente, culturales. Superan con mucho los al- mundo de los adultos. En Cuba, estos últimos problemas cances de la enseñanza de la anatomía y la fisiología de están generalmente resueltos y no se hace difícil para la pubertad y la reproducción. Ante todo, los problemas los adultos jóvenes depender de sí mismos. El éxito en sexuales concretos del individuo deben ser encarados una ocupación puede requerir cierta inteligencia, pero con criterio realista, en función de una información exacta más allá de eso los logros dependen en gran parte de y de una higiene personal sana. Sin embargo, además otros factores, específicamente el interés y la destreza. de conocimientos, la adolescencia necesita orientación, desarrollar actitudes cada vez de mayor madurez y res- Comportamiento peto para con el sexo opuesto y adquirir un código de La adolescencia es, fundamentalmente, un período normas éticas que rijan todas sus relaciones de rápido e intenso crecimiento físico acompañado interpersonales. En medio de la creciente complejidad de profundos cambios en la economía entera del orga- de nuestra cultura contemporánea, la adolescencia se nismo. En el ritmo y grado de estos cambios se obser- resiente, por falta de una exposición más formal del van amplias variaciones individuales, pero el orden significado del matrimonio, de la educación de los hijos y sucesivo en que ocurren es relativamente consecuente de los objetivos de la familia. en ambos sexos. El aumento de estatura se produce se- El sentido ético del hombre ha tenido vastas con- gún una línea ligeramente ascendente, hasta que de pron- secuencias sobre su conducta y cultura. El sentido ético to, se observa un súbito estirón en las niñas (de 10 a 11 se halla relacionado con los valores y principios morales, años) y luego en los varones (de 11 a 13). Este aumento con el carácter y la voluntad, con el sentimiento de cul- pa, con la conciencia, la justicia y el castigo, con la delin- repentino se halla íntimamente relacionado con la apari- cuencia, la guerra y el crimen, con las obligaciones y los ción de la pubescencia y con la regulación endocrina de móviles de los hombres. Es natural que un rasgo de las estructuras y funciones genitales. La menarquia se implicaciones tan profundas figure en lugar prominente produce, por lo común entre los 12 y 13 años. La prime- en el desarrollo de la adolescencia. En esta etapa se ra eyaculación ocurre, generalmente, entre los 13 y registra un progreso y un ensanchamiento de las actitu- 14 años. El organismo entero se halla involucrado en des éticas. Dicho progreso se halla correlacionado con extensas transformaciones entre las que se cuentan las el aumento de la inteligencia, en tanto que el ensancha- siguientes: aumento del apetito y la ingestión de alimen- miento lo está con el enriquecimiento de las relaciones tos, aumento de la energía muscular con una duplicación interpersonales. Los sentimientos desempeñan un im- de la fuerza; aumento de la adiposidad puberal, modifi- portante papel en la percepción de los valores morales, caciones de la conformación corporal (ensanchamiento al igual que el aspecto intelectual. La lógica de la vida de la pelvis en las hembras y de los hombros en los varo- desempeña el principal papel en la modelación ética de nes), cambio de voz, mayor actividad de las glándulas las actitudes. Como señaló Piaget “La lógica es la moral Parte III. Salud mental 75
- 96. del pensamiento asícomo la moral es la lógica de la Son muy testarudos, aunque a veces escuchan ra- acción”. Existe una inequívoca tendencia de lo específi- zones. Pueden discutir a veces “por gusto”, pero en la co a lo general, de lo concreto a lo abstracto, así como mayoría de los casos lo hacen para imponer sus opinio- una creciente tolerancia, cierta prudencia y considera- nes. ción del carácter relativo de la conducta. Sin embargo, Muestran una actitud sumamente displicente en lo que más impresiona es la sistemática preocupación relación con el fraude. Admiten robar algo de vez en por la justicia. cuando, y refieren la “diversión” que eso supone. Pasemos ahora a describir cómo es el comporta- miento típico de los adolescentes en las diferentes eda- 13 años. Las mujeres muestran un interés sexual me- des desde los 12 a los 16 años, con la necesaria aclaración nos evidente. A los varones les da vergüenza que los de que estas son las conductas más frecuentes vean desnudos. La actividad sexual se circunscribe prác- estadísticamente, pero que de ninguna manera pueden ticamente a la masturbación. constituir un cartabón por el cual medir a un individuo en Realizan muchos menos movimientos amplios del concreto. Desviaciones de este patrón, cuando no son cuerpo, aunque existen períodos de intenso esfuerzo re- exageradas, pueden verse en personas sin ninguna alte- lacionados con algún interés especial. Se ríen ruidosa- ración patológica. mente de sus equivocaciones, lanzan exclamaciones negativas. 12 años. Las niñas manifiestan gran interés por la La comida no encierra el absorbente interés de menstruación. Muchas se mantienen reservadas, algu- otras épocas. Menos dificultades en la mesa, y mucho nas miedosas o reacias, pero la mayoría la acepta como menos desorden y confusión, hablan demasiado y se sien- cosa natural. Fuertes amistades. Mayor probabilidad de tan incorrectamente. que compartan con otras niñas que con varones. En los La mayoría se baña aunque todavía necesitan que varones, el interés sexual que proviene de información se lo recuerden. El aspecto del cabello es importante tanto para las niñas como para los varones, los cuales se de otros niños continúa aumentando. Las palabras sexua- pasan “horas” peinándose y siempre llevan un peine en les y los chistes de doble sentido son frecuentes. Mues- el bolsillo. tran gran interés por detalles de la propia anatomía. Aumenta el interés por el aspecto personal, eligen Presentan mucha actividad particularmente con las la ropa, pero solo cuelgan en los percheros las mejores, piernas, muestran exuberancia, entusiasmo. Tamborilean dejando las otras en los respaldares de las sillas o en las sobre los muebles, juegan con el lápiz. Siempre tienen perillas de las puertas. Los zapatos van a parar debajo hambre, su apetito es muy grande, la gran mayoría come de la cama o donde se los quitaron. entre comidas. Muestran modales inadecuados en la El cuidado de la habitación es, por lo general, algo mesa. Las quejas principales se refieren a la postura mejor, pero las madres se quejan de que son desordena- incorrecta y a la colocación de los codos sobre la mesa. dos y abandonados. El baño ya no constituye problema tan grave, co- La mayoría afirma cautelosamente que, en gene- mienza a desarrollarse la noción de la “necesidad de hi- ral, puede distinguir entre el bien y el mal. Tratan de giene”. Las niñas comienzan a preocuparse por su proceder bien casi siempre, aunque algunos encuentran cabello. divertido portarse mal a veces. Son capaces de formu- Se preocupan considerablemente por el corte, la lar la declaración hipotética de que la conciencia les medida y la armonía de las ropas y cómo esto influye en remordería si procedieran mal. Para ellos, es esencial que la maestra y la directo- su aspecto. El interés por aparecer elegante no se ex- ra sean justas. La mitad trata de echarle la culpa a otros tiende al cuidado de la ropa. y la otra mitad reconoce su propia culpabilidad. La del niño es la habitación más desordenada de la Son más dóciles, discuten principalmente para im- casa. Y habitualmente la llena de adornos, afiches, lámi- poner sus opiniones. Si las razones que les dan son con- nas, retratos de artistas, etc. vincentes cambian de opinión. Un buen número considera que todavía no es posi- Desaprueban el fraude. La excitación que produ- ble distinguir entre el bien y el mal. Admiten que a veces ce el robo ha pasado a segundo plano. Son menos veraces. proceden mal. Le disgustan los muchachos “demasiado buenos”. Tienen conciencia “seria”. 14 años. Muestran mayor interés por aspectos más com- Muchos piensan que los padres son justos. Son plejos de la reproducción (anticonceptivos, aborto) y por capaces de reconocer su culpa cuando han cometido los aspectos sociales del sexo (besos, caricias y hasta una mala acción. dónde se puede llegar). Los varones sufren poluciones 76 Tomo I
- 97. nocturnas y suinterés se dirige en forma más definida La mayoría reconoce ya la necesidad de la higiene hacia el sexo femenino, aunque estadísticamente son más personal. Tanto mujeres como varones se muestran en las mujeres interesadas en los varones que los varones extremo responsables en el cuidado del cabello. interesados en las mujeres. Muchos demuestran un considerable interés en En general, se excitan, irritan y “explotan” con fa- ponerse no solo las prendas adecuadas sino también en cilidad. Las manos se muestran moderadamente acti- que la ropa les “haga juego”. Se ocupan bastante del vas, la tensión suele liberarse en forma verbal. cuidado de su ropa y la mayoría la cuelga. Siempre tienen hambre. Sus modales han mejora- También se observa un marcado progreso en el do, pero todavía se sientan incorrectamente a la mesa y cuidado de la habitación. La mantienen limpia o, por lo empujan la comida con los dedos. Discuten sobre si es o menos, pasable. no es correcto poner los codos en la mesa. A muchos les interesan considerablemente los pro- Se bañan sin necesidad de que se lo sugieran, para blemas éticos. Son conscientes de las malas acciones. muchos el cabello es lo único que cuenta y lo cuidan Saben lo que está bien pero no siempre lo hacen. La bien. mayoría tiene o tendría una conciencia culpable. Se hace Les encantan ciertas ropas. Se muestran inconse- mayor hincapié en el aspecto social, les remordería si un cuentes, colgando la ropa un día sí y otro no, a veces hecho pudiera perjudicar a alguien. prolijos y otros negligentes. El interés por la justicia se ha extendido desde su El cuidado de la habitación, por lo general, va a la propia persona y sus amigos hasta los grupos más des- zaga del cuidado de la ropa y de la presencia física. Los poseídos o de condiciones socioeconómicas difíciles. niños tienen la tendencia a ser un poco más ordenados. Son abiertos a la razón y consideran que es buena. Las tentativas para sopesar las distintas alternati- Discuten sobre problemas teóricos y prácticos. Muchas vas (quién se beneficia y quién se perjudica) suelen dar discusiones se practican deportivamente. Les produce por resultado un intenso acento en la relatividad de las gran placer demostrarles a otros que se han equivocado. cosas. Las malas acciones, si se trata de pequeñeces, Son más estrictos en el terreno de la honestidad. son admitidas. La conciencia solo los perturba poten- cialmente: “me remordería”. No cometen fraude, no roban, no admiten conocer a quien La injusticia que más resentimientos provoca es la lo haga. Sin embargo, admiten que, por quedar bien con que la maestra puede cometer con sus alumnos. Se de- su grupo, tal vez lo harían. Son razonablemente veraces. claran capaces de admitir su culpa y no procuran echár- sela a terceros. 16 años. La mayoría de las jóvenes se halla al tanto de Se consideran mucho más propensos a resistirse a los procesos sexuales y tienen gran responsabilidad y las razones, “soy duro de pelar”. discriminación en sus relaciones con los varones. Los Su honestidad está ligeramente condicionada. Cuan- jóvenes tienen un interés por el sexo femenino en conti- do analizan el hábito de robar en los demás, se muestran nuo aumento. A muchos les resulta difícil controlar sus bastante comprensivos y creen que es algo que van a impulsos y se masturban con frecuencia. superar. Poseen más conciencia de los demás. Algunos va- rones recién se enteran de la menstruación. Tienen bue- 15 años. Continúa el interés por los aspectos sociales na salud y la piel empieza a mejorar. de la conducta sexual con un creciente interés por los La principal válvula de escape a la tensión es la risa. aspectos éticos sobre todo en las mujeres. Las bromas La comida ya no es lo más importante del mundo. sexuales se circunscriben a los círculos masculinos y la Son muy pocos los que tienen modales incorrectos en la masturbación se hace más frecuente. mesa. El estado de salud es excelente. Las dificultades Asumen una entera responsabilidad en cuanto a la cutáneas siguen empeorando. higiene personal. Incluyendo dientes, uñas y baño. El En los momentos de verdadera tensión, como en cuidado del cabello se halla en el nivel de los adultos. los exámenes escolares pueden producirse, de tanto en Toman con responsabilidad el cuidado y limpieza tanto, lagunas mentales. La principal válvula de escape de la ropa que usan, incluyendo las prendas interiores. es de carácter verbal. Las jóvenes habitualmente las cuelgan, pero algunos Algunos, especialmente los varones, conservan to- varones todavía las tiran en una silla o en el piso. davía el punto máximo del apetito. La alimentación plan- Hay un marcado progreso en el cuidado de la habi- tea pocos problemas a los padres, ya sea en lo referente tación y la mantienen razonablemente ordenada. a los modales como la calidad y la elección de los ali- Pueden distinguir entre el bien y el mal. No siem- mentos ingeridos. pre hacen lo correcto y admiten que no proceden bien y Parte III. Salud mental 77
- 98. se dan cuentaque son seducidos por sus propios deseos Durante el segundo año el sueño se modifica, ya el o los de sus amigos. La mayoría manifiesta que tiene niño está listo para una siesta al día; el tiempo más conciencia pero a muy pocos los tortura. conveniente es después de la comida del mediodía. Se preocupan de que se haga justicia con los indi- A los 18 meses permanece cierto tiempo despierto y viduos que gozan de menos privilegios. Son capaces de evita dormir usando tácticas dilatorias y a veces lloran- admitir su propia culpabilidad sin acusar a terceros. do para que su mamá se acueste junto a él, etc. A los 2 Sin excepción, discuten con los padres aunque, se- años muchos niños piden juguetes en la cama y apare- gún ellos, son intercambios de ideas y escuchan las ra- cen complicados rituales al acostarse. A los 3 años los zones. Las discusiones se refieren más a las prerrogativas niños comienzan a dormir toda la noche; a los 4, sueños adolescentes que a problemas abstractos. inquietantes pueden despertar al niño y a los 5 el sueño No recurrirán a engaños en ninguna situación sal- es ya tranquilo. vo, quizás, en los exámenes. No admiten robar. Ni infor- En los años escolares las necesidades de sueño man que conocen ningún caso. Son medianamente varían ampliamente, desde 7 a 12 h. La hora de acostar- veraces. se debe ser definida, pero sin demasiada rigidez. Es con- veniente advertir al niño antes de la hora, ya que así EL SUEÑO EN EL NIÑO dispone de tiempo para terminar lo que está haciendo. El sueño no es una función sencilla, es una función Además, antes de acostarse debe existir un período de en crecimiento, que sufre muchas transformaciones de juego tranquilo o aún mejor el relato de un cuento. Si es año en año. Dormir no es una simple destreza que se posible, es bueno que tenga su habitación propia. La sies- puede adquirir con la práctica. El dormir depende de ta ya no es necesaria. El tema de niños que permanecen ciertas disposiciones estructurales del sistema nervioso despiertos para ver ciertos programas de televisión ha central; no es el cese de la actividad. Es un método posi- sido ampliamente analizado y ya se ha señalado lo per- tivo de control inhibitorio que debe adaptarse y relacio- judicial e innecesario que resulta. Las películas de vídeo narse con otras funciones del organismo, en particular y los vídeo juegos tan de moda, vienen a complicar toda- con la nutrición, el movimiento y la actividad mental. La estructura de los mecanismos para dormir cambia inevi- vía más la situación y hacerla más dañina aún, pues tablemente cuando cambian estas funciones con ellos están llenos de situaciones y relatos excitantes que pue- relacionadas. den provocar trastornos del sueño. El dormir es un intrincado complejo de conductas Hasta la adolescencia el horario de sueño no debe que comprende cuatro fases evidentes: alterarse, excepto por razones extraordinarias e impor- tantes. Posteriormente, cuando el niño ha aprendido a • Dormir. dormir la mañana, puede disponerse una rutina especial • Permanecer dormido. por las noches en que no hay clases el día siguiente. • Despertar. Puede permitírsele al niño permanecer despierto hasta • Permanecer despierto. más tarde y que duerma en la mañana. Este privilegio no debe concederse con demasiada frecuencia. Los Las variaciones individuales observadas en el sue- adolescentes usan como pretexto del estudio para per- ño se hallan profundamente influidas por la madurez to- manecer despiertos más tiempo del conveniente. tal del organismo en crecimiento. Durante las primeras semanas de la vida, el lac- ALIMENTACIÓN tante duerme casi continuamente, es un sueño ligero y La satisfacción de las necesidades nutritivas tie- se interrumpe fácilmente. Entre las 3 y 8 semanas duer- ne una importancia vital para los niños, no solo en el me largamente por las noches y después de la primera plano físico sino también en el psicológico. No es posi- alimentación toma una siesta. La segunda alimentación ble que un niño con hambre se pueda sentir feliz. La de la mañana generalmente va seguida de una siesta alimentación entonces, cumple la doble función de pro- más larga. Otra más corta sigue a la primera toma de la ducir satisfacción de la necesidad biológica y de la psi- tarde. Muchos lactantes de 3 a 4 meses están despier- cológica, por lo tanto en esta compleja norma de tos durante las últimas horas de la tarde. conducta se deben tener en cuenta ambos factores y A los 6 ó 7 meses su tiempo de dormir se hace más cómo interaccionan estimulándose o inhibiéndose mu- definido, 10 o12 h por la noche, 3 horas por la mañana y tuamente, como se observa en los casos de anorexia 1 ó 2 h por la tarde. nerviosa, bulimia y obesidad. 78 Tomo I
- 99. En las diferentesetapas de la vida será necesario Después del año el apetito y la ingestión de alimen- tener en cuenta los factores que intervienen en la con- tos decrecen. Durante el segundo año el apetito se hace ducta alimentaria. En cada etapa esta conducta tendrá más refinado y aparecen los agrados y desagrados. características distintas. Para que la alimentación del Los movimientos de mordida aparecen al tercero o lactante sea un éxito es necesaria la cooperación entre cuarto mes, se hacen más fuertes y rítmicos a los 7 a 9 la madre y el hijo. La estrecha dependencia entre hábi- meses y entonces se pueden administrar alimentos que tos de alimentación y patrones de personalidad empieza requieran cierta masticación. La alimentación con los poco después del nacimiento y el pronto establecimien- dedos es un fenómeno normal del desarrollo y ya a los to de prácticas de alimentación confortables y satisfac- 12 meses los usa para picar y golpear sus alimentos. torias contribuye de modo considerable al bienestar Aun cuando ya aprenda a usar la cuchara puede usar emocional del niño. los dedos. La madre que se encuentra tensa, nerviosa, irrita- Veamos ahora un aspecto de suma importancia en ble, fácilmente trastornable o emocionalmente lábil, es la alimentación, me refiero a la lactancia natural. Desde más fácil que experimente dificultades en la relación ali- el punto de vista psicológico las relaciones establecidas mentaría. La alimentación del lactante requiere una entre la madre y el hijo desde el útero y en los primeros interpolación práctica de las necesidades nutritivas es- días de vida establecen un vínculo que es extraordina- pecíficas. Lo ideal es acomodar el horario a las tenden- riamente importante en el desarrollo posterior de su per- cias naturales Es importante ayudar a la madre a sonalidad. La madre que amamanta a su hijo obtiene establecer un plan relacionado con las necesidades y la una satisfacción y logro que no se obtiene de otro modo, conducta del niño. Los niños lloran por causas ajenas al igualmente le proporciona al niño satisfacciones emo- hambre, por lo tanto, un niño no necesita ser alimentado cionales de gran importancia. Hay muchos argumentos cada vez que llora. El hábito de ofrecer pequeñas to- poderosos (ver Resiliencia) para recomendar la lactan- mas frecuentemente o de coger en brazos y dar el pe- cia materna. Y debo subrayar la importancia que tiene cho para calmar a los niños que lloran debe ser en la relación madre-hijo. Es necesario erradicar los mitos erradicado. Es necesario detectar las reales causas del y criterios erróneos acerca de los efectos de la lactancia llanto y proceder en consecuencia. sobre la madre y resaltar los beneficios para ella como El niño normal, al nacer, posee cinco reflejos por ejemplo, la prevención del cáncer de mama. alimentarios: Hociqueo, succión, deglución, saciedad y En cuanto a la regulación de la alimentación ha hambre. El reflejo de hociqueo se produce al tocar los habido grandes debates entre los que sostienen la idea carrillos del niño con un objeto liso. El niño vuelve la de permitir al lactante que coma cuanto desee y cuan- boca hacia el objeto y hace movimientos con los labios. do guste, y los que plantean que esto es difícil o quizás Al lactar, las madres a veces cometen el error de poner imposible. La experiencia demuestra que muchos la mano en el carillo del niño y empujar la cabeza hacia lactantes se adaptan a un horario de 3 a 4 h siempre el seno. El niño trata de voltear la cabeza hacia la mano que se comience a la misma hora. Un horario de ali- que hace presión (hocicar), en vez de hacia el seno y mentación según lo demande el niño es satisfactorio en como resultado la madre deduce que no desea el pe- muchos casos, pero su éxito depende de la personali- cho. El reflejo de succión está presente en el recién na- dad de la madre ya que esta tarea puede ser una fuen- cido normal. Los reflejos de succión y deglución maduran te de ansiedad para ella. Hay madres a las que les al mismo tiempo. Y están presentes o ausentes juntos, disgusta la autorregulación, por lo tanto, el método de por lo que los aparatos que introducen forzadamente la criar al hijo se debe adaptar al temperamento y a la leche en la boca son peligrosos. El deseo de succionar formación cultural de la madre, siempre y cuando no sigue siendo fuerte hasta la última mitad del primer año. sea perjudicial para el niño. En algunos lactantes la sensación de saciedad es Otro aspecto importante y a veces problemático brusca, mientras que en otros aparece gradualmente. El es la introducción de alimentos sólidos en la dieta. En los hambre y el apetito son débiles durante los 7 a 10 prime- primeros 3 meses, el niño empujará con la lengua el ali- ros días de vida. A las 2 o 3 semanas de nacido el niño mento sólido que se le coloque en sus labios. A partir de adquiere un ritmo de hambre. El apetito aumenta de las los 3 y hasta los 4 cuando se le lleva el alimento sólido a 4 a 12 semanas, hasta las 20 a 28 semanas en que se los labios este abre la boca, la lengua lleva el alimento a presentan irregularidades con frecuentes preferencias la parte posterior y se produce la deglución; esta es la alternativas por alimentos sólidos y leche. A las 36 se- edad óptima para introducir alimentos pulposos. La ali- manas se ve de nuevo una ansiedad por el alimento. mentación que requiere masticación puede introducirse Parte III. Salud mental 79
- 100. a los 7o 9 meses. Se debe explicar a los padres que El control de la defecación se realiza por las es- ningún alimento en particular es esencial para el niño, tructuras siguientes. El recto posee dos esfínteres (el por lo cual debe permitírsele cierto grado de elección. interno de fibras lisas y el externo de fibras estriadas). Se debe insistir en la importancia de introducir los ali- Cuando una onda peristáltica evacua las materias del mentos sólidos en el momento adecuado, pues retardar- colon al recto, la distensión de la pared rectal produce la lo les puede crear el hábito de vomitar cuando le llega sensación de necesidad. El control del esfínter anal que- un alimento sólido a la parte posterior de la cavidad bu- da asegurado por centros radicados en la región sacrolumbar, por centros hipotalámicos, rinencefálicos y cal. Frecuentemente, esto es producido por la costum- corticales. bre de pasar por la licuadora todo lo que el niño come El control de los esfínteres no es algo innato, es hasta edades más allá de lo que he comunicado. Ade- resultado de la maduración del sistema y del más, se debe tener en cuenta que esa comida tiene un condicionamiento impuesto por la sociedad. En el recién solo sabor y no estimulará adecuadamente el apetito con nacido, la distensión da origen a la evacuación. Los posterioridad, ya que tiende a aburrir. esfínteres estriados funcionarán tras el adiestramiento El uso de utensilios para la alimentación puede co- que inicialmente permitirá la retención diurna y después menzar desde los 8 meses, en que se le enseña a beber la nocturna. En cuanto a la micción en particular hay 4 en una taza o un vaso, que no estén muy llenos para que etapas en la maduración que se distinguen por los he- él los maneje. A los 12 meses se le enseña a manejar chos siguientes: una cuchara y lógicamente derramará parte de la comi- da. Se debe usar un alimento viscoso como cereales, • Conciencia de repleción. puré papas o plátanos triturados. Los niños habitualmente • Posibilidad de retener. disfrutan de alimentarse solos y si la madre ayuda al • Posibilidad de orinar cuando está llena la vejiga. mismo tiempo con otra cuchara, se obtendrá que ingiera • Posibilidad de orinar aún no estando llena. suficiente alimento. A los 14 o 15 meses el niño usa ya la Hay varias etapas en el aprendizaje del control del cuchara derramando poca comida y a los 2 años puede esfínter anal: en la primera se logra poner al niño en el comer con la cuchara bastante adecuadamente. orinal y a causa de un proceso de condicionamiento se inicia el control voluntario del esfínter. Ya el niño sabe CONTROL DE ESFÍNTERES evacuar en el orinal, lo que posteriormente generaliza a El control esfinteriano depende de un sistema otros lugares idóneos. Antes de llegar a pedir con toda anatomofisiológico que únicamente después de un pe- responsabilidad que quiere evacuar, pasa por una etapa de indecisión tras la cual organiza con regularidad el ríodo de maduración podrá funcionar y cuya utilización control. dependerá de normas culturales. Hay pocos estudios aceptables acerca de la rela- La evacuación y retención de la orina están asegu- ción que pudiera existir entre los métodos de educación radas por cuatro estructuras: dos de contención y dos de de los esfínteres y la formación de la personalidad Los expulsión. La primera estructura de contención garanti- psicoanalistas han insistido mucho alrededor del za el cierre permanente y estático de la vejiga mediante autoerotismo de los mecanismos de expulsión-retención, el esfínter interno liso, independientemente de la volun- pero no han hecho investigaciones serias que lo avalen. tad. La segunda estructura de contención será un re- Otros investigadores han hallado diferentes personali- dades en culturas que usan el mismo método Lo que sí fuerzo de la primera, por contracciones voluntarias; es parece demostrado es que una educación coercitiva pro- el esfínter externo. La primera estructura de expulsión duce con más frecuencia estreñimiento, angustia y comporta un músculo liso (el destrusor urinae) cuya perretas, que cuando se educa adecuadamente (apren- acción no depende de la voluntad y hace que la vejiga se dizaje iniciado después de los 8 meses; concluido des- contraiga intermitentemente. La segunda estructura de pués de los 18). También se ha descrito que los niños expulsión está en relación con todos los músculos abdo- que han adquirido el hábito de limpieza antes de los 15 minales, que se contraen voluntariamente provocando, meses padecen con más frecuencia de estreñimiento, a su vez, la contracción de la vejiga. La micción puede terrores nocturnos y anorexia. ser voluntaria o automática. La automática depende de Al control voluntario de la defecación y la micción, un centro medular que se estimula cuando la presión se modifica una función automática que se transforma, intravesical sobrepasa ciertos límites. La micción vo- bajo el control de la voluntad, por dos mecanismos: luntaria depende de la maduración del sistema nervioso • Por un proceso de condicionamiento, el niño apren- en general. No cabe considerarla desde un punto de vis- de a defecar y orinar cuando se le coloca en el ta motor o sensitivo sino en forma de arco sensitivo motor orinal o el inodoro. Y a retener las heces y la orina con un mecanismo de control. durante los intervalos. 80 Tomo I
- 101. • Al avanzarla maduración, el niño aprende sus Para enseñar el control de la vejiga se pone al niño necesidades, asumiendo con ello un grado de res- a orinar a horas determinadas, durante el día preferible- ponsabilidad por el acto. mente, relacionadas con hechos de la rutina diaria, de modo que él pueda establecer una asociación; por ejem- La respuesta a la enseñanza dependerá en grado plo, al despertar por la mañana, después de la siesta, considerable al clima emocional que exista en el hogar. antes y después de la comida, al regresar de la calle y al Conflictos entre padres e hijos centrados en la enseñan- acostarse. Hasta que el niño haya aprendido a indicar za de la evacuación, pueden suscitar el negativismo en cuándo desea orinar, generalmente hay que ponerlo a el niño y retrasar la adquisición de los hábitos regulares. orinar 8 o 9 veces al día. Al principio cuando el niño La enseñanza se puede facilitar si la madre es capaz de obtiene éxitos manifiesta una ligera satisfacción. percibir señales de advertencia y presta atención a ellos. Los fracasos no deben tratarse con regaños, ver- güenza, castigos o cualquier muestra de emoción. Algu- Las primeras advertencias son: agitación, lloriqueo, irri- nos niños gritan cuando se ponen en el orinal a defecar u tabilidad e inquietud. La disposición para el aprendizaje orinar. En esos casos, el niño está condicionado por al- implica: conciencia de que la vejiga o el recto están lle- gún hecho que ha sido pasado por alto. Debe buscarse nos, capacidad para retener hasta ser colocado en el otro lugar y cambiar la posición del niño. Muchos padres inodoro y capacidad para relajar el esfínter adecuado. se quejan de que el hijo no defeca u orina cuando lo El niño alcanza el control intestinal del modo si- ponen en el orinal pero lo hace casi inmediatamente des- guiente (Harper): pués. La razón es que estos niños adquieren la capaci- dad de contraer el esfínter antes de aprender la relajación 12-17 meses: 33 % voluntaria. Cuando son retirados del orinal o del inodoro 2 años: 67 % la tensión cesa y defecan u orinan. 3 años: 90 % 4 años: 95 % EVOLUCIÓN DE LA SEXUALIDAD A la sexualidad se le ha dado especial importancia Cuando la defecación es regular y se coloca al niño en el desarrollo psicológico del niño. La teoría a la misma hora, se puede ir obteniendo que realice sus psicoanalítica divide los períodos del desarrollo psicoló- evacuaciones cada vez más regularmente. Si a los dos o gico en oral, anal, de latencia y fálico según donde esté tres minutos de mantenerlo en el receptáculo no evacua centrada la libido, aunque no se ha confirmado experi- se debe levantar, ya que ese tiempo es suficiente. No se mentalmente ninguna de estas aseveraciones. Indepen- deben hacer comentarios o mostrar emoción si se logra dientemente de ello la esfera sexual como la alimentación, al igual que si no lo logra. La defecación y la micción el sueño, el control de los esfínteres, etc. tiene gran tras- son cuestiones de rutina y no ocasiones para regocijarse cendencia y ocupa una parte importante de los intere- o inquietarse. Si la defecación es irregular, la enseñanza ses, inquietudes y necesidades de los seres humanos. es más difícil y no debe comenzarse hasta el final del La curiosidad por el sexo en los niños pequeños es primer año. Simplemente el colocar al niño en su orinal a una manifestación de un interés que madura con el intervalos regulares estimulará la defecación. Aunque el desarrollo de la personalidad y el medio ambiente. El proceso de aprendizaje es más largo, con perseveran- interés de cada niño varía según su edad, la clase de cia, esos niños pueden ser enseñados a los 2 o 2 ½ años familia y el medio cultural en que vive, su relación con de edad. los padres y su inteligencia. Según investigaciones rea- La enseñanza de la micción es mejor comenzarla a lizadas, cuatro factores influyen en la actitud del niño los 12 a 16 meses de edad. Según Harper, las edades en hacia el sexo. La primera es la contribución hecha por el que los niños alcanzan el control vesical son como sigue: lenguaje; los niños se vuelven sensibles a determinadas palabras a una edad temprana; se les regaña por el uso Edad Control diurno Control nocturno de tales palabras; observan la risa embarazosa o ven a 2 50 % - los adultos que miran de reojo cuando se pronuncian. 3 85 % 66 % No es la cosa en sí, sino el símbolo lo que es indeseable 4 90 % 75 % y causa vergüenza. 5 100 % 80 % El segundo factor es la edad. La comprensión del 8 1/2 100 % 90 % sexo por un niño está necesariamente limitada por su desarrollo intelectual. No puede esperarse que un niño Parte III. Salud mental 81
- 102. pequeño entienda locomplejo de las relaciones sexua- vida sexual a lo que es aceptable socialmente. Los sen- les. La información sobre el sexo debe adaptarse a su timientos eróticos aumentan en la pubertad y ejercen interés y comprensión. El niño normal de 5 a 6 años está una fuerte presión en la conciencia. El adolescente des- consciente de las diferencias sexuales y las acepta de cubre pronto la naturaleza de la fuente y el placer de la igual modo que otros hechos, pero se muestra renuente actividad sexual. a usar nombres o etiquetas. El amor es una intensa fuerza para moldear la con- El tercer factor es la socialización. El interés por el ducta de los adolescentes. Aunque los impulsos sexua- sexo se estimula por la relación con otros niños. Duran- les son a veces muy fuertes, con comprensión y guía te el período de socialización, los niños empiezan a tener son susceptibles de control voluntario. Las ideas de los un interés más allá del que ya mostraron en el hogar, adolescentes sobre el amor se basan en la observación pues a veces tratan de desnudar a otros u otras o les de sus padres y se deducen de libros, revistas, películas, piden que orinen en su presencia. A veces, tratan que radio, televisión y de la fantasía. Estos patrones no son otros manipulen sus genitales y otros muchos incidentes fijos y se modifican por influencias posteriores. Los jó- que son considerados juegos sexuales normales. venes adolescentes tienden a amar romántica e intensa- El cuarto factor que determina las actitudes sexua- mente, pero al principio se sienten tímidos y temen todo les de los niños se le designa como “sexual”. Los niños contacto físico con el ser amado. Al mismo tiempo, dis- se vuelven conscientes de las sensaciones placenteras frutan de la excitación sexual, los juegos, el baile y las en sus genitales y las encuentran tan agradables que su caricias sin sentir realmente afecto por la otra persona. atención se dirige repetidamente hacia los órganos sexua- Deben superar a su conciencia para disfrutar con un les. En niños pequeños se observan erecciones, gene- miembro del sexo opuesto. No deben ser ridiculizados ralmente preceden a la micción, pero en ocasiones, son pues el ridículo hace doblemente difícil que puedan ven- resultado de la manipulación y a veces, se asocian con cer su timidez; posteriormente, pueden combinar la ter- emoción placentera al igual que el comportamiento de nura y los aspectos sexuales del amor. Al madurar, el algunas niñas que se masturban, lo cual es un indicador de adolescente descubre que el amor contiene muchas cua- que son capaces de experimentar sentimientos eróticos lidades: ternura, generosidad, sacrificio de sí mismo y El niño de edad preescolar manifiesta sus actitu- responsabilidad. El motivo de su amor debe tener más des sexuales de la manera siguiente: el niño de 2 años que atracción física. También son esenciales para la fe- distingue el sexo en cierto grado por el estilo de peinado licidad la compatibilidad emocional e intelectual. El inte- y el vestido, y así identifica su sexo. Un poco después rés por el matrimonio aumenta en la segunda parte de la admite las diferencias en la forma de orinar. A los 3 años adolescencia. conoce su sexo. En la edad escolar el niño se interesa La educación sexual se da mejor en la familia con más por los niños del mismo sexo, con los que prefiere un padre y una madre que inspiran confianza. Al tratar jugar y compartir. Las fantasías sexuales se hacen fre- problemas sexuales es mejor dejar al niño que se expre- cuentes y van acompañadas de sentimientos de culpa y se libremente y en sus propios términos. Los padres temor a las consecuencias. La admiración que siente aprenderán entonces cuáles son sus conceptos erróneos una adolescente por una persona mayor se puede llegar y qué problemas lo turban. Además, de este modo, los a considerar un “enamoramiento”. Esta amistad exage- sentimientos de culpa que puedan haber adquirido se rada o fascinación temporal es más frecuente en niñas reducirán al mínimo. Los niños se sienten, a menudo, adolescentes; generalmente no tiene significado erótico preocupados por ciertos aspectos del problema sexual y y siguen un curso sin consecuencias serias. La posibili- desean una respuesta a una pregunta particular, no una dad de perversión o abuso por parte del adulto existe discusión sobre el tema. Desde la primera infancia, los solo si esa persona mayor se aprovecha de la situación. niños comienzan a preocuparse acerca del sexo; desde Esta situación debe ser tratada sin rudeza, pues ello puede los 4 o 5 años preguntan alrededor del tema y si no se les provocar daño emocional y resentimiento duradero. El desanima continúan así hasta los 10 años, después de afecto por un compañero parigual se debe distinguir de cuya edad hay declinación en su interés. Preguntan so- un enamoramiento real, ya que por lo general, tener un bre la posesión del pene, diferencias en los órganos amigo íntimo no significa exclusión de otros amigos. Esta sexuales, desnudez, etc. Los padres deben adquirir in- relación es normal y bastante frecuente, por lo que no formación y un vocabulario adecuado para contestar debe criticarse o condenarse. estas preguntas y evitar cualquier muestra de aversión Las normas de conducta sexual varían. Se fijan acerca de la defecación y la micción, pues esta actitud por la familia, el grupo de pariguales y por el medio cul- puede ser asociada, en la mente del niño, con los órga- tural. Los adolescentes deben ser ayudados a ajustar su nos sexuales. Las preguntas que desean formular los 82 Tomo I
- 103. niños en edadescolar, tanto si la formulan como si no, • Modificar favorablemente el enfoque de los pro- se refieren al origen de los niños, el proceso de naci- blemas sexuales y matrimoniales y enseñar mé- miento, el papel del padre en la reproducción, los órga- todos apropiados de contracepción. nos sexuales y sus funciones y el matrimonio. Es preferible contestar cada pregunta de manera sencilla, pero ade- Los intereses y la diferenciación sexual, así como cuadamente y esperar que haga otras preguntas. el matrimonio se manifiestan, a las distintas edades, de A los 10 o 11 años, los adolescentes que no han la manera siguiente: recibido instrucción adecuada muestran resentimiento por la negativa de los padres a informarlos acerca del sexo. 18 meses Usa el término general nené para varo- Las niñas preadolescentes deben ser informadas acer- nes y hembras. ca de la menstruación, el desarrollo de los senos y los 2 años Designa los genitales con la palabra que cambios en la configuración de su cuerpo. A los varones designa la micción. se les debe informar acerca de la emisión ocasional del 3 años Reconoce su sexo. Dice soy hembra o semen para que comprendan que tanto esto como la erec- varón, deseo de mirar o tocar a los adultos. ción son normales. Es necesario advertir a ambos sobre 4 años Juega a mostrar los genitales. Puede las insinuaciones de los homosexuales. Muchas perso- preguntar cómo sale el bebé de la barriga nas piensan que la homosexualidad es una cuestión per- de la madre. sonal y no una cuestión de interés general. Debemos 5 años Conoce las diferencias físicas de am- tener presente que muchas veces es fuente de trastor- bos sexos. Disminuye el juego sexual y nos psíquicos y físicos. A aquellos que me han manifes- el de mostrar los genitales. Pregunta por qué el padre no tiene seno o la hermana tado personalmente esa opinión les he preguntado pene o viceversa. ¿Cuántos hijos homosexuales deseas tener? y no han 6 años Marcada conciencia e interés por las sabido qué responder. La homosexualidad no debe ser per- diferencias. Interroga a los niños mayo- seguida ni reprimida, pero tampoco estimulada o aplaudida. res sobre la relación sexual. Si la masturbación es una fuente de inquietud, debe 7 años Exploraciones mutuas, experimentación ilustrarse a los adolescentes al respecto y eliminar los y juegos sexuales, pero con menos in- mitos y conceptos erróneos. Los padres deben tratar tensidad que antes. Interés por el rol de comprender las necesidades sexuales del adolescen- sexual. Último año en que hembras y te, ya que una actitud de comprensión, naturalidad, inte- varones juegan juntos. rés, obviamente no vigilante ni persecutoria, ayudará a 8 años Gran interés por el sexo. Las niñas pue- los jóvenes en este período de incertidumbre. Ridiculi- den ser muy sensibles al toque y al jue- zar sus apasionamientos o hacerle sentir culpable por go brusco de los varones. Interés por algo que haya dicho o escrito, es destruir su confianza. espiar y por los chistes obscenos. Sepa- Cuando el sexo se califica de feo, malo o sucio se en- ración en el juego. gendran reacciones de vergüenza, culpabilidad o ansie- 9 años Puede conversar de cuestiones sexua- dad, que pueden ser difíciles de conciliar con la felicidad les con amigos del mismo sexo. Les re- en el amor, el matrimonio y los hijos. Debe advertirse a sulta incómodo exhibirse desnudos. Bur- las adolescentes de las consecuencias indeseables de las relativas al novio o la novia. un embarazo precoz; sin embargo si este se produce 10 años Esperan casarse alguna vez. Menciona deben asegurársele comprensión y ayuda. La educación más a los hijos que a los cónyuges. La sexual debe abarcar un conocimiento de las enfermeda- esposa debe ser bonita inteligente y eco- des de transmisión sexual. nómica. El esposo debe ser buen padre, Los objetivos que se deben alcanzar con la educa- que gane buen dinero y que tenga buen ción sexual son los siguientes: carácter. A las mujeres no les interesan los varones todavía y los llaman grose- • Ampliar la base de conocimientos e instrucción a ros. Los varones expresan disgusto o los niños acerca del sexo. desinterés por las mujeres y las llaman • Reducir el misterio, la confusión, el temor y la chismosas. ansiedad por las cuestiones sexuales. 11 años La importancia recae aún sobre los hi- • Desechar falsos conceptos acerca de la mastur- jos y no sobre el cónyuge. Las niñas bación y el temor de las niñas de que un beso las expresan extrema aversión por el sexo pueda embarazar. masculino “son unos asquerosos”. Parte III. Salud mental 83
- 104. Los varones, plantean“no las odio, pero prenderlo. El esposo además de tener tampoco megustan”. buen carácter, debe ser buen padre y 12 años Cierto número de varones expresan que ganar bastante, debe tener algo de co- no desean casarse. La esposa debe ser mún con ella. Muchas niñas tienen fama buena cocinera y que no sea coqueta. de estar locas por los muchachos, opi- Las muchachas quieren un esposo bon - nan que son maravillosos. Es excepcio- dadoso, inteligente, que ayude en la casa nal el varón que tiene novia. Muchos y que la quiera, se muestran atraídas y comienzan a salir con muchachas. hasta entusiastas por los muchachos. 15 años Hacen comentarios sobre el cónyuge. El entusiasmo de los varones no es ex- La esposa además debe ser amistosa. cesivo “la he buscado nada más por El esposo debe tener además, sentido hacer algo”. del humor. Y ser alguien con quien po- 13 años Los varones ya piensan en casarse, der discutir los problemas de la vida. Ambos ya salen con los del sexo opues- pero no han decidido con quien. to. Las muchachas prefieren a los mu- La esposa debe ser bonita, inteligente, chachos de mayor edad. que cuide bien la casa y que tenga buen 16 años La mayoría de las hembras planean ca- carácter. El esposo, apuesto, que gane sarse, pero los varones se muestran buen dinero, educado, amable y que indecisos. La esposa debe ser además baile bien. Algunas salen con perseverante y el esposo digno de con- muchachos. Los varones declaran que fianza y que sepa a dónde va. Las no tienen novia todavía. relaciones entre muchachos y mucha- 14 años Se habla menos de los hijos, la esposa chas son superficiales y nada más por además de bonita inteligente y econó- tener algo que hacer. Los varones sien- mica debe tener buen carácter y com- ten que las relaciones los atan. Orientaciones a la familia Los dos primeros años de vida • El bebé necesita el cuidado de su madre – ser atendido y cuidado por ella – especialmente a la hora de alimentarlo. • El recién nacido necesita varias horas de actividad succionadora al día. Ser llevado en brazos a menudo para que se desarrolle en él el equilibrio y la sensación de seguridad. • La pronta atención al bebé cuando llora, desarrolla su sentido de confianza. El canto, el balanceo, el golpeteo rítmico y el mecimiento del bebé en brazos cuando parece demasiado despierto le ayudará a dormirse. • El niño necesita demostraciones abiertas de cariño, ya que siendo amado aprenderá a amar. Conviene dejarlo que coma solo cuando se muestre interesado en hacerlo – aunque el resultado sea una mezcolanza-. • Asegúrese de que el bebé disponga de espacio y oportunidad para sus movimientos de expansión y exploración. • Sus primeros juguetes deberán ser tales que satisfagan su necesidad de manipular, golpear, chupar, arrojar... • La compañía y juego con los padres son importantes para todo niño. • El niño necesita actitudes paternas positivas. Por ejemplo, no muestre disgusto cuando se ensucia. • Con una bacinilla apropiada el niño aprenderá a valerse por sí mismo cuando tenga que hacer sus necesidades. • Necesita que sus padres se percaten de que no es un adulto pequeño. Un niño necesita desarrollarse a su propio ritmo y ser apreciado, no rechazado. Necesita una madre tranquila y responsable que se trace un plan de descanso y recreo para sí y su bebé. • Es importante una atmósfera armoniosa en el hogar; las tensiones angustian al niño. Necesita tanta libertad como requiera su sensibilidad; no ser acorralado con sistemáticas negativas. • Afirmándose a sí mismo adquiere la sensación de individualidad. • Necesita sentirse miembro de un grupo familiar • Necesita acostumbrarse a considerar todas las partes de su cuerpo como igualmente buenas y aceptables. 3 años • Se muestra alegre y ruidoso cuando se despierta en la mañana. Le gusta brincar por la habitación de sus padres y bañarse con ellos. • Come solo con bastante habilidad. • Ayudará a quitar la mesa y a limpiar su habitación, si se le pide que lo haga. • A veces inventa compañeros de juego o pretende ser un animal. • En algunos momentos fastidia a sus hermanos y también se lleva bien con ellos. Aprende a montar en triciclo. Le gusta ir de compras con mamá. • Reclama ciertos alimentos favoritos. 84 Tomo I
- 105. • Domina sus necesidades fisiológicas. • Empieza a jugar con otros niños. Muestra clara tendencia a elegir sus amigos. • Algunas veces muestra agresividad tanto en palabras como en actos. • Advierte diferencias sexuales y a veces se preocupa con este motivo. Sus preguntas deberán obtener respuestas sencillas. • A veces se lleva las manos a los órganos genitales. Puede distraérsele con facilidad cuando lo haga. • Le gusta que le lean cuentos conocidos. • Le encanta pintar, manejar lápices, modelar con plastilina o arcilla. • Acepta gustoso el juego con papá. Le agradan los acertijos y adivinanzas. • Escucha a los adultos. Quiere agradar y ser alabado. Le gusta aprender nuevas palabras. • Le agrada lavarse solo. • Busca ser el centro de atención en la mesa familiar. • Tiene miedo a la oscuridad. Necesita que se le tranquilice. • Cuando sus padres salen de casa puede ocurrir que los despida alegremente, pero también proteste. • Empieza a hablar de sus sueños y a veces se despierta con alguna pesadilla. • A menudo se levanta por la noche; a veces anda errante por la casa. 4 años • Generalmente se despierta por la mañana de buen humor y cuida de sus necesidades inmediatas. • Se viste solo casi del todo. • Es muy dinámico, aficionado al triciclo y a juegos de trepar. Es capaz de manejar algunas herramientas sencillas. • Disfruta con el juego en grupo. • Aumenta su capacidad verbal. • Sus juegos necesitan todavía alguna vigilancia; pueden ocurrir disputas en medio del juego. • El niño discrepa de mamá verbalmente y a veces físicamente. • Empieza a comprender algunas reglas y restricciones. • Su apetito es bueno aunque puede mejorar. Posee gustos concretos. Come hábilmente. • Frecuentemente quiere ir solo al baño, pero pide ayuda para limpiarse. • Su imaginación se manifiesta en la representación de escenas en que imita a los mayores. • Puede ocurrir que el niño juegue con muñecas y la niña con el bate de béisbol. • Le gusta probar instrumentos musicales, poner música en el equipo, cantar. • Construye intrincados edificios con su “arquitectura”. Le gusta que papá le ayude. • Llora a la menor molestia, necesita consuelo y distracción. • Hace constantes preguntas. • A menudo se muestra muy apegado a sus padres, le gusta ser mimado. • Empieza a preguntar cómo nacen los niños. Se le debe dar una explicación clara y sencilla. • El baño y aseo con niños de diferente sexo puede ayudar a enseñar las diferencias sexuales. • Puede bañarse por si mismo si la madre vigila. • Le gusta comer en familia, pero interrumpe la comida hablando y dejando la mesa. • Se despierta menos en la noche; puede despertarse para ir al baño, necesita ayuda para volver a la cama. 5 a 7 años • Necesita una cálida llegada del colegio y la oportunidad de hablar después de un día escolar. • El colegio puede proporcionarle la sensación de saber hacer algo, aunque sea lento en algunas cosas. • Necesita comprobar que puede llevar libremente a sus amigos a casa y que sus padres los aceptan. • Darle la oportunidad para sus actividades creadoras, según sus posibilidades. • Comienza con la lectoescritura. • Necesita juegos en grupo espontáneos y sencillos. • Deberá seguir el camino que se le señale y también darle la oportunidad de actuar independientemente. • Dele tiempo para pensar, soñar y actuar. • El niño necesita que el padre de su mismo sexo le dé pruebas de compañerismo. • Exaltarle sus puntos fuertes en vez de criticarle los débiles. • Necesita que se le den facilidades para la caracterización y los juegos teatrales. • Ayudarle a aceptar a niños de otras razas y clases. • Se estimulará el desarrollo de los rasgos masculinos en los niños y femeninos en las niñas. • Necesita la comodidad de unos hábitos regulares, pero flexibles. • Comienza los hábitos de la higiene personal, pero se debe estar siempre alerta. • Necesita dormir alrededor de 11 horas en la noche. Parte III. Salud mental 85
- 106. 8 a 10años • Necesita contar con la aceptación y aprobación de los de su edad; le desagrada estar solo. • Disfruta sintiéndose importante y útil. Le gustan las actividades de club y las excursiones. • Le agrada pertenecer a un grupo restringido y secreto. • Siguen los parámetros de vestir, hablar y actuar de sus amigos. • Necesita libertad para visitar solo a sus amigos. • Necesita ejemplo de los mayores en tolerancia, bondad y valores. • Le gusta participar en los planes y actividades familiares • Necesita la satisfacción de emprender cosas y terminarlas • Necesita estar seguro de la comprensión y apoyo de sus padres. • Necesita correr, saltar y hacer ejercicios de gran actividad física. • Debe saber que a sus padres les agradan sus actividades creadoras. • Deberá desarrollar sus propios gustos literarios. • Los padres deberán contestar francamente las preguntas del niño relativas al sexo. • Las actividades fuera de casa le darán ocasión de satisfacer su gusto por la aventura. • Con deberes impuestos en casa se acostumbrará a hacer frente a obligaciones serias. • Necesita que los padres se den cuenta que todavía no está en condiciones de observar conducta de adulto. • Con ayuda aprenderá los reglas propias y hacer un juego limpio. • Deberá respetar los horarios impuestos por su padres en cuanto a ver TV, jugar, etc. • Se le debe dejar tomar decisiones y enfrentar las consecuencias de una equivocación. • Necesita tolerancia hacia sus gestos nerviosos y la oportuna indagación de su origen por parte de sus padres. 11 a 13 años • Necesita sentirse aceptado por los chicos de su edad y asumir un papel activo entre ellos. • Empieza a alternar con chicos del sexo opuesto. • Es importante el conocimiento de su propio cuerpo, sus cambios y funciones. • Le agradan juegos que exigen coordinación y organización. • Debe dársele la oportunidad de ampliar experiencias personales en el mundo que le rodea. • Debe animársele a ampliar su destreza física con nuevos deportes. • Aprecia los momentos de retiro solitario y desea una habitación particular. • Generalmente necesita de 8 a 10 horas de sueño. • Observa a los mayores para formar sus patrones de comportamiento. • Necesita saber que sus opiniones cuentan en las discusiones familiares. • Debe dársele responsabilidades en el hogar para robustecer su papel en la familia. • Necesita sujetarse a un código de principios morales elevados. Le agrada pertenecer a organizaciones como “ Exploradores”. • Acoge gustoso la oportunidad de aprender a bailar, aunque los muchachos pueden mostrarse reacios. • Necesita tolerancia frente a sus reacciones contra los modos y cánones adultos. • Es importante que los padres reconozcan abiertamente su importancia como persona. • Debe prestarse cuidadosa atención al desarrollo de sus capacidades potenciales. 14 a 16 años • Necesita estímulo activo para cultivar sus aficiones intelectuales y artísticas. • Desea destacarse en un deporte u otra actividad. • Necesita oportunidades de ganar dinero y decidir cómo emplearlo. • Son muy importantes para él la aprobación y aceptación del grupo de amigos. • Necesita libertad para establecer estrechas amistades. • Aprecia la oportunidad de participar en los planes y responsabilidades familiares. • Requiere de libertad para invertir el tiempo libre a su modo. • Necesita confianza en su capacidad de atracción frente al sexo opuesto. • Debe poseer auténtica información sobre el sexo y la validez de los sentimientos. • Requiere tolerancia hacia los largos períodos de inactividad en que sueña despierto. • Debe tener amistad con adultos diferentes a sus padres con el fin de explorar otros puntos de vista. • Necesita estímulo en su creciente interés por los problemas sociales y colectivos. • Debe responsabilizarse de sus cosas personales y objetos favoritos. • Debe acostumbrarse a aceptar la responsabilidad de su salud y bienestar general. • Necesita de 8 a 10 horas de sueño. • Es esencial una actitud tolerante de los padres hacia su necesidad de ser brusco y ruidoso. • Necesita que sus padres se percaten de que su agresividad y despego hacia ellos es pasajero 86 Tomo I
- 107. grupo primario deadscripción. Para la teoría general de sistemas, todo organismo es un sistema. De acuerdo . Capítulo 8 . con este enfoque la familia es considerada un sistema abierto o sea, como un conjunto de elementos, ligados Familia y salud mental entre sí por reglas de comportamiento y por funciones dinámicas, en constante interacción entre sí y con el infantojuvenil exterior. Cristóbal Martínez Gómez También cambia el concepto de familia si lo enfo- camos en cuanto a su extensión y así tenemos la “fami- ¿Cuál es el concepto de salud mental? lia nuclear” que solo está formada por los padres e hijos Según la OMS es la capacidad del individuo para que habitan bajo el mismo techo, conviven y participan establecer relaciones armónicas con otros y para parti- de la abundancia o la escasez; “familia extensa” si están cipar en las modificaciones del ambiente físico y social incluidos los abuelos, tíos etc; “familia ampliada” si se o de contribuir a ello de modo constructivo. incluyen individuos que no tienen lazos consanguíneos, etc. Para mí se le debe añadir a esta definición la posi- bilidad de disfrutar esta capacidad y ser feliz. Ahora bien, cualquiera que sea la estructura de la Más concretamente, salud mental es bienestar y familia esta debe cumplir con las funciones que le per- felicidad. mitan a sus miembros satisfacer sus necesidades, desa- ¿Qué papel juega la familia en la salud mental de rrollarse y relacionarse con el mundo circundante. las personas? Para nosotros, la familia es una institución forma- La medicina incrementa continuamente su enfo- da por sistemas individuales que interaccionan y que que social y la familia como célula fundamental de la constituyen a su vez un sistema abierto. La familia for- sociedad es un objetivo de trabajo esencial para el equi- mada por individuos, es, a su vez, parte del sistema so- po de salud. Este equipo debe entonces estar dotado de cial y responderá a su cultura, tradiciones, desarrollo las herramientas que le permitan intervenir efectivamente económico, convicciones, concepciones ético-morales, en la familia como sistema, como centro de su accionar políticas y religiosas (Fig. 8.1). y a través de los individuos que la forman. Ninguna etapa del establecimiento y desarrollo de Los factores de riesgo constituyen las crisis fami- las relaciones familiares puede tratarse sin tener en liares que se pueden producir por desmembramientos, cuenta los conflictos de voluntades individuales; con- por incremento, por desorganización, por desmoraliza- flictos matizados por la riqueza de los sentimientos y ción y mixtas. Todas ellas se describirán de la forma pasiones humanas. Estas “voluntades”, siempre acom- más explícita para que le pueda ser útil a este equipo pañadas de emociones, participan en los procesos de que, aunque no domine la técnica del tratamiento del cambio de la familia, pero sin que ello pueda ser inme- psiquismo humano, tiene la enorme ventaja de tener el diatamente cuantificado. conocimiento y la vivencia tan rica que le permiten su cercanía emocional con la familia. Este recurso tan va- lioso se puede explotar al máximo mediante técnicas cla- ras y específicas y le van a permitir prevenir que estos factores de riesgo ejerzan su influencia negativa en la familia como un todo o en uno de sus miembros. CONCEPTO El concepto de familia varía de acuerdo con el en- foque de quien lo emite. Acerca de la familia se han pronunciado poetas, escritores, artistas plásticos, juristas, políticos, periodis- tas, filósofos, teólogos, pedagogos, sociólogos, psicólo- gos, médicos y psiquiatras. Especialistas en cibernética, teoría de la comunicación, teoría de los sistemas han hecho sus aportes. Ello nos da la idea de la importancia de esta institución. Para algunos terapeutas familiares, la familia es la más antigua de las instituciones sociales humanas, es el Fig. 8.1. Integración sistémica de la familia. Parte III. Salud mental 87
- 108. La familia recogeampliamente las emociones, pen- enfoque es integral y su esencia está dada en que sitúa samientos y juicios de su contexto social, proporciona al al equipo de salud como máximo responsable de la salud mismo tiempo a la sociedad emociones y puntos de vis- de la familia, como un todo, como centro de las activida- ta. Pero, de ella no solo parten sentimientos elevados y des que se programan para promover la salud mediante opiniones avanzadas. En ella se anidan, a veces, ideas el ejercicio físico, los círculos de abuelos, embarazadas, caducas y conservadoras. adolescentes etc., para disminuir los factores de riesgo, Por consiguiente, en los problemas de la familia, su para instruir sobre educación sexual e higiene mental, función en la configuración del mundo espiritual de las situaciones generadoras de estrés, etc. Va a prevenir personas, y en la transformación de las nuevas genera- los accidentes, los riesgos suicidas, el alcoholismo, la ciones, centran su mirada historiadores, economistas, drogadicción y por supuesto, las entidades clínicas en políticos, juristas, filósofos, sociólogos, psicólogos, pedago- sentido general. gos, escritores y artistas, No es de extrañar entonces que los médicos se vieran motivados a realizar estudios Evolución histórica de la familia y de sus problemas. La familia es un elemento activo, nunca permane- La familia es la unidad social primaria universal y ce estacionaria, sino que pasa de una forma inferior a por tanto, debe ocupar una posición central para la com- otra superior a medida que la sociedad evoluciona de un prensión de la salud general y de la salud mental en par- período a otro. Los sistemas de parentesco, por el con- ticular, para el diagnóstico y el tratamiento. El primer trario son pasivos, solo después de largos intervalos re- ambiente social para todos los seres humanos es la fa- gistran los progresos hechos por la familia y no sufren milia; en consecuencia, es una institución sociocultural modificación, sino cuando esta se ha modificado radi- importante (la base de la sociedad) y todos los grupos calmente. Si se reconoce el hecho de que la familia ha humanos han diseñado prescripciones y prohibiciones atravesado sucesivamente por cuatro formas, se plan- tradicionales para asegurar que en la familia puedan lle- tea la cuestión de saber si la última forma puede ser varse a cabo sus tareas biológicas y culturales. En este duradera en el futuro. Lo único que puede responderse camino, la familia es, por un lado, lazo entre las genera- es que debe progresar a medida que esta progrese, que ciones, que permite la estabilidad de la cultura y por otro debe modificarse a medida que esta se modifique, igual también es un elemento crucial en los cambios cultura- que ha sucedido antes. La familia es producto del siste- les. Las funciones biológicas de la familia suelen dejársele ma social y reflejará su cultura. a la madre y las culturales, a veces, a otros miembros, En nuestros días, la familia responde a la concep- cuando no son asignados a ella misma. ción de “familia individual moderna” que Engels descri- Es un deber de la familia proporcionar un terreno bió hace ya más de un siglo. Poco ha cambiado desde de entrenamiento protegido, en el cual el niño aprende entonces; también es pequeño el lapso histórico trans- a vivir como miembro de esa sociedad en miniatura, en currido, pero a lo largo de las diversas épocas existieron la cual se adquieren los hábitos de conducta social que diferentes formas de organización familiar, lo cual nos pueden persistir durante toda la vida. Al principio, el da una idea de cómo ha influido la sociedad en las ca- niño depende completamente de sus padres, especial- racterísticas de las familias que la forman y al mismo mente de la madre, pero más tarde necesita y exige tiempo, cómo esas características familiares influyen y que se le dé más independencia y posibilidades de tipifican a la sociedad. Como es fácil comprender, el autocontrolar sus actividades. Es importante en toda germen, de una familia es la unión de un hombre y una edad, no pedir demasiado al niño en lo que se refiere a mujer por lo tanto la forma de esta unión (la forma de este autocontrol de sus acciones, pero si se hace de- matrimonio) va a tener una relación directa con el tipo masiado por él, puede retrasarse el proceso de crecer y hacerse independiente. de familia (Fig. 8.2). La profesión médica se enorgullece del llamado La primera forma de unión entre hombres y muje- médico de familia, ahora elevado a grado de especiali- res lo constituyó el “matrimonio por sexo” y, como su dad y que en nuestro país se denomina especialista en mismo nombre indica, solo la necesidad sexual unió a Medicina General Integral con una concepción más ac- hombres y mujeres, sin constituir una “pareja”. Esto dió tual que produce un salto cualitativo en la atención prima- lugar a la “familia consanguínea” ya que al desconocer- ria en salud. En otros enfoques esta designación, se basa se quién era el padre y quiénes los hermanos, surgieron en un papel idéntico frente a todos los miembros de la relaciones entre hermanos, padres e hijos, etc. No exis- familia y no en un conocimiento formal de la dinámica del tía realmente una pareja ni una organización familiar como grupo y de sus características institucionales. Nuestro la concebimos ahora, más bien se trataba de un período 88 Tomo I
- 109. Evidentemente, con eldesarrollo de la sociedad se van modificando estas concepciones y en la medida que se eliminen estas injustas relaciones intrafamiliares, el funcionamiento del sistema se hace más adecuado. Es necesario tener conciencia de ello y, aunque no se pue- den eliminar por decreto, es bueno conocerlas. Siempre es posible tratar de disminuir su influencia negativa, sin violentar las reglas de la familia sin imponer criterios, a veces inaceptables para las tradiciones o mitos familia- Fig. 8.2. Evolución histórica de la familia. res, por muy loables que estos sean. Podemos así sintónicamente mejorar algunas disfunciones que engen- de transición entre lo animal de la manada y lo humano dran problemas. de las primeras manifestaciones de organización social (gen, clan, tribu, etc.). FUNCIONES DE LA FAMILIA Ya una vez llegada la época del salvajismo apare- Para la mayor comprensión de los problemas del ce el matrimonio por grupos que da origen a la fami- ser humano es necesario entender a la familia como lia punalúa. En esta forma de organización familiar ya entidad funcional, como sistema intermediario entre la so- las relaciones sexuales estaban limitadas a los miem- ciedad y el individuo e interactuando con ambos sistemas bros de la tribu y no a otros. Además, existía un compa- Como unidad de supervivencia la familia tiene las ñero íntimo con el cual se tenía afinidad por algún motivo. siguientes funciones: En la época de la barbarie aparece el matrimonio Satisfacer las necesidades afectivas de sus miem- sindiásmico que da origen a la familia sindiásmica y bros. En la familia, se dan las condiciones ideales para en la cual ya existe una “pareja” aunque débil que per- que el afecto se manifieste en toda su intensidad, ya que mite que tanto el hombre como la mujer tengan relacio- por el hecho de vivir juntos y tener que compartirlo todo nes con otros sin que esto constituya problema alguno. se favorecen las relaciones interpersonales. Si la familia En la civilización, aparece el llamado matrimonio como institución no permite o dificulta la realización de monogámico que da origen a la familia monogámica esta función se verán afectados tanto los adultos como a causa fundamentalmente de la aparición de la propie- los niños. dad privada, que a su vez engendra la necesidad de co- La idea de ver a la familia como proveedor de afec- nocer exactamente la paternidad con el fin de trasmitir to para los niños solamente, es totalmente errónea, pues los bienes de herencia. Contribuye también el antago- es evidente que los niños son una fuente inagotable de nismo de clases, ya que también se dejará en herencia el afecto. No obstante, la familia debe satisfacer estas ne- poder económico y político de la clase dominante. Esta cesidades afectivas de los niños dada la importancia que forma de organización familiar va a dar origen al adulte- ello tiene y el daño que produce la carencia de afecto en rio y a la prostitución, como nuevas formas de relación el desarrollo de la personalidad del niño. Este no es un desconocidas hasta ese momento. Básicamente, esa recipiente pasivo, sino que interviene activamente en el forma de familia se mantiene hasta nuestros días y tiene establecimiento de relaciones afectivas entre los padres su fundamento en la esclavitud doméstica franca o más y él. Está dotado de atributos de personalidad distintivos o menos disimulada de la mujer. Las responsabilidades e individuales, así como de una determinada constitu- de garantizar las necesidades básicas de la familia recaen ción física. Una madre que encuentra comodidad y pla- por completo en la mujer y, el hombre cuando mucho, cer en un bebé dulce y plácido puede sentirse contrariada ayuda en estas tareas. La higiene, el cuidado y la ali- con uno activo y enérgico. La madre que considera que mentación de los niños es responsabilidad materna. El la agresión es varonil se puede sentir mal ante el niño lavado de la ropa, la limpieza y orden del hogar son ta- que no combate. Un sentimiento real de pertenencia reas femeninas. El cuidado de los enfermos y la aten- surge cuando el niño cree que es amado, comprendido y ción de la salud igualmente. El mantenimiento de un clima aceptado. El exceso o deficiente afecto puede tener de estabilidad afectiva, muchas veces, recae también en consecuencias para el hijo. la mujer. En fin, el peso del mantenimiento de la familia, Esta función es primordial ya que cuando aparece como tal, recae en la mujer y si algo anda mal, tanto los un problema, el vínculo afectivo entre los miembros, va hijos como el resto de la familia inculpan a la madre a ser un recurso muy valioso para su solución. En la por ello. familia unida afectivamente los adultos pueden mostrar Parte III. Salud mental 89
- 110. de forma abiertasus sentimientos con la seguridad de a repercutir en el modo de interrelacionarse y en el pa- que van a ser aceptados y comprendidos. Los viejos van pel que va a asumir cuando constituya su propia familia. a sentir el afecto de los niños y los adultos, con el respe- Es posible que, por la importancia que esto reviste en la to y consideración que tanto necesitan para sobrellevar formación de una personalidad adecuada, alguien pien- las dificultades propias de la senectud. Cuando las ne- se que solo los niños van a ser influidos por este modo cesidades afectivas de los miembros de la familia están de interactuar. Los miembros adultos se benefician enor- satisfechas es más fácil resolver cualquier problema al memente donde existan patrones de relación cual se enfrenten. interpersonal positivos, ya que esto les va a permitir no Satisfacer las necesidades físicas. Si bien las necesi- solo la satisfacción y el disfrute de un ambiente armóni- dades afectivas son de gran importancia no podemos co y tranquilo sino que va a permitir el desarrollo de sus ignorar que cuando las necesidades físicas no están sa- potencialidades en sentido general. Estos patrones de tisfechas, el funcionamiento familiar se altera. De ello conducta adecuados hacen que los miembros de la fa- depende, inclusive, la supervivencia de la familia en par- milia logren la plena integración a la sociedad. ticular y de la especie en general. La familia garantiza Permitir el desarrollo de la identidad individual de alimentación, abrigo, higiene, seguridad, descanso, cui- cada uno de los miembros. El niño logra los elemen- dados, recreación, apoyo, etc. Si la familia no es capaz tos de su identidad individual o sea, gana conciencia de de satisfacer lo anterior es muy difícil que pueda funcio- su esquema corporal, de su nombre y sexo alrededor de nar adecuadamente. Las condiciones de la vivienda con- los 2 años y medio. De ahí en adelante, esta identidad dicionan el “modus operandi” de los familiares que en individual se va a ir desarrollando hasta que en la ado- ella viven. La alimentación es algo tan vital que no es lescencia ya el niño toma conciencia de individuo como necesario destacar su importancia, ya que es obvia, solo tal y además, toma “conciencia de su conciencia” que debemos recordar que “nadie con hambre puede ser es la máxima expresión de identidad. A partir de ahí la feliz”. La higiene de las personas, de su ropa y hábitat identidad va a seguir creciendo de acuerdo con las ad- permiten el bienestar necesario para que las funciones quisiciones cuantitativas y cualitativas que va teniendo restantes puedan cumplirse. No se puede perder de vis- en lo afectivo, lo intelectual y lo social pero no se puede ta que estas necesidades puedan ser satisfechas en gran negar que la etapa más importante es la adquisición de medida de acuerdo con la solvencia económica de la la identidad en la niñez y la adolescencia. Estos dos sal- familia. En ese sentido, el miembro que tiene el mayor tos cualitativos (adquisición de identidad y adquisición peso económico va a caracterizar, de cierta manera, el de la “conciencia de la conciencia”) de no producirse o funcionamiento familiar. Mientras los hijos son peque- producirse insuficientemente, indican trastornos que pue- ños van a asumir el papel de receptores y los padres de den ir desde el más grave al más tenue. suministradores, pero según estos van creciendo pro- No es difícil comprender entonces la necesidad de gresivamente contribuyen a la satisfacción de las nece- que la familia permita el desarrollo de esa identidad indi- sidades de la familia. En el próximo ciclo de la familia vidual de manera que conduzca a una formación inte- esto se iguala y tanto padres como hijos participan de gral de la personalidad. Por supuesto es imprescindible forma pareja. Inclusive se da el caso de que en la fase que se cumplan las dos funciones precedentes para que última del ciclo familiar esta situación se invierte y los hijos esto se haga efectivo. El proveer un clima de seguridad son los suministradores y los padres son los receptores. y al mismo tiempo de relativa independencia es lo ideal Establecer patrones positivos de relaciones para conseguir este objetivo tan importante. La dosifi- interpersonales. La manera de relacionarse con los cación adecuada de la autoridad y la independencia de demás obedece a un patrón que se adquiere muy tem- la flexibilidad y la disciplina, así como la adecuación de prano en la vida. Si además tenemos en cuenta que la las normas de conducta a las posibilidades reales del imitación, con sus aspectos afectivos y cognoscitivos, es individuo, van a permitir una identidad del niño consigo una de las vías de adquisición de estos patrones, pode- mismo, con su familia y con el grupo social. mos aquilatar la importancia que tiene el cumplimiento Para los miembros adultos aunque ya llegaron a la de esta función. familia actual con su identidad individual, esta adquisi- En una familia donde la hostilidad, la ambivalencia ción no es un hecho estático. Con la incorporación de y la comunicación enmascarada e indirecta sean la nor- conocimientos, experiencias, habilidades, relaciones ma, el patrón de relación interpersonal es totalmente afectivas, vínculos laborales, etc., se enriquece la identi- negativo. El niño introyecta también el “patrón de la fa- dad individual. La familia debe permitir este desarrollo y milia” o sea el “modus operandi” y los diferentes roles además, brindar un clima de confianza y apoyo que que van a tener cada uno de los miembros. Todo ello va coadyuven a la realización de la multitud de actividades 90 Tomo I
- 111. necesarias para laincorporación de todo lo mencionado El ejemplo vivo de ambos padres es imprescindible como enriquecedor de la identidad individual. y fundamental. La máxima “ haz lo que yo digo y no lo Como ejemplo concreto podemos señalar la situa- que yo hago” debe ser eliminada de la práctica diaria en ción tan conocida por nosotros de la esposa que cuida a la vida familiar. Si el padre y la madre plantean que los sus hijos para que su esposo pueda alcanzar graduarse hombres pueden lavar la ropa o los platos sin perder su como profesional universitario y el esposo que hace lo masculinidad, pero no son capaces de demostrar con su mismo para que su esposa también se gradúe. Se pone ejemplo, el niño varón considerará esta actividad feme- de manifiesto aquí la cohesión y adaptabilidad de esta nina y la rechazará. Si lo estimulamos o lo obligamos a familia. realizarla, para que no sea machista, sin el ejemplo del Favorecer la adquisición de un patrón psicosexual padre, se sentirá humillado, confundido o la adquisición adecuado. Es evidente que dentro de la identidad hay de un patrón psicosexual adecuado se verá obstaculiza- un aspecto que reviste singular importancia. No basta do. Exactamente igual puede ocurrir con la hembra. con que un individuo sepa que existe como ser individual La validación del sexo es sumamente importante. y que se diferencia de los otros seres. Es conveniente y Un niño desarrollará estimación hacia su rol sexual si necesario que asuma su rol masculino o femenino iden- ambos padres lo validan. Tiene que identificarse con su tificándose con los de su propio sexo y diferenciándose propio sexo, sin embargo esa misma identificación debe con los del otro. O sea, que es diferente e individual de incluir una aceptación del otro sexo. los demás seres humanos, pero semejante a los de su Los hombres validan a las mujeres como mujeres sexo en ese aspecto. Esa identidad sexual se debe favo- y las mujeres validan a los hombres como hombres. La recer por la familia al asumir la actitud de aceptación identificación, en este sentido es un asunto bilateral “soy ante las manifestaciones que identifiquen al niño con su hombre en la medida de mi buena relación con las muje- rol sin castigar o reprimir lo contrario. res”. “Es bueno ser hombre por lo que las mujeres son”. El rol masculino y femenino con todos sus atribu- Las mujeres realizan la misma validación. Cuando los tos culturales, sociales, psíquicos y sexuales está repre- padres no son capaces de validarse entre sí como per- sentado en la familia de acuerdo con la cultura en la que sonas sexuales tampoco podrán validar a sus hijos como se desenvuelve y así lo va a trasmitir a sus miembros. persona sexual. Es evidente que estos patrones psicosexuales, le permi- La estrecha vinculación que existe entre la valida- ten al individuo una adaptación integral al medio. Sabe- ción parental y la autoestima, la independencia y la origi- mos todos que referente a este aspecto la discusión que nalidad se ve con claridad cuando uno observa como se podría establecer sería interminable, pero se pone de una persona disfuncional ( o sea un niño “ no validado” manifiesto que si hay algo que podemos evitar es darle que ahora es adulto) todavía se aferra a sus padres o al niño patrones equivocados de los gestos, modos de hablar, modos de moverse, inflexiones de la voz y prefe- busca figuras parentales sustitutas, o se relaciona con rencias que puedan influir en la adquisición de estos como su compañero sexual como si ese compañero fuera de conducta habitual y luego le fuera criticada por su entorno. hecho su progenitor. Aunque no pudiéramos clasificar El individuo con una mala identificación psicosexual, esta última situación como un trastorno en la identidad sea o no homosexual, tendrá las dificultades de adapta- sexual no hay dudas de que constituye un rol sexual, ción que serán motivo suficiente para tratar de que esto inadecuado o inadaptado. no ocurra. Para aquellos que defienden el criterio de Promover el proceso de socialización. La socializa- que la homosexualidad no es un problema, yo le pregun- ción es un fenómeno que se va produciendo gradual- taría si desean que sus hijos lo sean. Cierto es que no se mente durante el desarrollo. La familia es un debe perseguir ni discriminar al que sea portador de esta microsistema social que está inmerso en el gran siste- situación, pero tampoco es aconsejable estimularla o pro- ma que es la sociedad. Visto de otro modo, la sociedad moverla. está formada por órganos que son las familias y estos La familia no debe reprimir una manifestación he- por células que son los individuos que las componen. cha por un niño que se considere del rol opuesto ya que Se pone de manifiesto que es a través de la familia esto puede reforzar esta conducta, pero tampoco debe que el niño va a entrar en contacto con la sociedad y que estimularla considerándola graciosa o sin importancia por su función en este caso es hacer que de forma paulatina la corta edad del niño, etc., ya que este puede mal inter- este vaya entrando en contacto con los demás grupos pretarlo y dar lugar a equívocos desagradables en la sociales: círculo infantil, escuela, pariguales, vecinos, adultez. La frase popular “ de chiquito no se vale ” no familiares no nucleares etc., de manera que vaya adqui- tiene vigencia, ni debe ser valorada en este caso. riendo su independencia de la familia y su inmersión en Parte III. Salud mental 91
- 112. la sociedad sinperder su base de seguridad. Cuando se • La validación parental no implica una aprobación sin cumplen las funciones ya descritas es evidente que se crítica de todo lo que el hijo desea hacer. Los padres está promoviendo la socialización de los miembros de la son los sociabilizadores. Deben enseñar al niño que familia. él no es el centro del mundo de sus progenitores, ni La familia debe programar sus actividades de modo del mundo en general. que le permita a sus miembros tanto niños como adultos • El chico tiene que aprender a amoldarse a los re- entrar en contacto con los demás grupos sociales y así querimientos de la vida familiar, a equilibrar sus pro- en esa interacción lograr los ajustes imprescindibles para pias necesidades con las de los demás y a adaptarse una relación armoniosa con ellos, de manera que se pro- a las exigencias de la cultura. duzca un desarrollo positivo de ambos. • Necesita desarrollar habilidades para equilibrar y El ser humano se socializa en tanto va entrando en enfrentarse a los requerimientos propios y los del contacto con las distintas instituciones con que se en- otro, además de los requerimientos del contexto frenta. La primera de ellas es la familia, de la cual forma en este momento y bajo estas circunstancias. parte y en la que va a permanecer más tiempo. En ella • Tal vez grite y se queje ante las restricciones y las se le deben dar a sus miembros las premisas sociales de reglas, pero aprender a aceptar reglas y restric- convivencia para que en la escuela, en la vecindad, en el ciones es imprescindible para la convivencia social trabajo, en los espectáculos culturales, deportivos, políti- armónica. Las “restricciones” y la “validación” no cos, su comportamiento produzca la aceptación que todo son términos que se oponen. ser humano normal necesita. La familia es la máxima • La validación parental tampoco quiere decir dar responsable de dar la formación adecuada a todos sus atención intensa y solícita , al momento, en extre- miembros para un desempeño feliz, en armonía creado- mo, a todos las necesidades del niño. ra y modificadora, en sentido positivo, del resto de la • La validación parental es más efectiva cuando se sociedad. Al mismo tiempo, para que sea capaz de reci- expresa sin solemnidad, como algo natural. Si un pro- bir de ella todo su influjo beneficioso, creador y modifi- genitor no valida la capacidad de su hijo o no escoge cador, en una constante interacción. los momentos adecuados, el niño tendrá dificultad Si la familia es la célula elemental de la sociedad y para integrar el concepto de su propia habilidad. en ella se integra el individuo y además sirve de eslabón entre lo individual y lo social, es entonces fácil de enten- Quizás los padres: der lo fundamental del proceso de socialización. Para lograr una buena socialización es imprescin- - No ven las capacidades del niño cuando son ob- dible tener un buen concepto de sí mismo, o sea, tener vias y no dan oportunidad para que se expresen autoestima. El niño desarrollará respeto hacia sí mismo dichas capacidades, o no muestran aprobación o como una persona hábil (como una persona capaz de desaprobación cuando el niño las manifiesta. realizar acciones por sí misma) si los padres validan los - Ven las capacidades prematuramente, y en for- pasos que él da en su desarrollo. ma angustiada incitan al niño a que las exprese. Un progenitor valida este crecimiento cuando: - Ven las capacidades incorrectamente (capacida- des que simplemente no existen) y en forma an- • Nota la existencia de crecimiento. gustiada incitan al niño a que las exprese. • Comunica verbal o no verbalmente que nota dicho - Ven las capacidades del chico, pero lo desaniman crecimiento. y lo castigan por expresarlas. • Da al niño una oportunidad cada vez mayor de ma- nifestar y ejercer nuevas capacidades que emergen Si cuando un padre valida las capacidades del niño del crecimiento. y el otro padre las contradice, el aprendizaje del chico • Conforme el niño crece y aprende, se vuelve cada será más difícil y el pequeño manifestará lo que sabe de vez más capaz de hacer cosas por sí mismo y de una manera más inconsistente. cuidar de su persona. Las capacidades aumentan y llegan a incluir la habilidad de tomar decisiones, de • Quizá uno de los padres espera mucho del hijo y el formar y mantener relaciones. Para validar las habi- otro poco. lidades de un niño, los progenitores deben ser capa- • Hay que estar alertas para observar cómo cada uno ces de reconocer cuándo el chico ha alcanzado una de los padres validan la capacidad del niño. Si los etapa de su desarrollo y en qué momento conceder- le validez. padres no validan las capacidades de su hijo (si no la 92 Tomo I
- 113. ven o silo castigan), el niño a pesar de todo, seguirá lo que él necesita saber y hasta dónde necesita, perderá creciendo, ya que todo ser vivo está programado para esa curiosidad tan útil en el aprendizaje. Es cierto que el crecimiento continuo. Sin embargo: los niños son insaciables respecto a su curiosidad y des- pués del ¿porqué? viene el ¿cómo? etc. Pero si tenemos - Tal vez el niño se abstenga de manifestar su ca- un poco de paciencia, tranquilamente se puede res- pacidad de crecimiento. ponder de manera satisfactoria para él, no engañándolo - Tal vez la manifiesta en forma secreta. al ser lo más exactos posible. De lo contrario, en el me- - Tal vez la manifieste en forma distorsionada o dis- jor de los casos, buscará otra fuente de información, con frazada. los peligros que esto encierra, o peor no preguntará más. - En cualquiera de los casos, su capacidad de cre- Una madre o un padre adecuados responden siempre cer no contribuirá a la autoestima del niño, y por a las inquietudes del niño o canalizan sus necesidades de saber por la senda correcta, si es que ellos no saben consiguiente también entorpece la socialización. responder. En cuanto a la creatividad se refiere, es evidente Estimular el aprendizaje y la creatividad de sus que todo lo anteriormente expuesto referente al apren- miembros. El aprendizaje como sabemos es un proce- dizaje incluye también a la creatividad. Permitir que el so muy complejo en sí y está condicionado e influido por niño “experimente” e interactúe con sus juguetes y ob- múltiples factores. En lo que a la familia se refiere, a ella jetos no peligrosos estimula esta importante actividad. le corresponde crear las condiciones materiales y No dejar usar a los niños sus juguetes porque los rompe afectivas para que los niños puedan aprender y los adul- es criminal. El juguete es un artículo de uso y gastable, tos puedan incrementar lo aprendido, las condiciones concebido para que el niño ponga en práctica su imagi- materiales fundamentales son suministro de los materia- nación e ingenio y si perece en el empeño, no hay nada les de estudio suficientes, la asistencia a la escuela, la que lamentar, pues cumplió su función. Nos produce gran ropa adecuada, etc. Pero aún antes de comenzar en la pena ver, a veces, esos estantes llenos de juguetes in- escuela la familia le debe suministrar a los niños objetos, tactos, que algunas familias muestran como prueba, con juguetes, instrumentos, herramientas y enseñarles su orgullo, de lo cuidadosos que son o fueron sus hijos. manejo de forma que aprendan las actividades de la vida cotidiana. ACTITUDES INADECUADAS El ser humano tiene la necesidad innata de apren- DE LOS PADRES der, pero esta puede ser desestimulada o incrementada Las actitudes de los padres provocan muchas ve- por la familia. Tanto niños como adultos necesitan de ces daño permanente en el psiquismo infantil y de ellas una fuerte motivación para aprender y cuando esta falta expondremos las más definidas. el aprendizaje se hace lento y difícil. Aquí ya no son las condiciones materiales las que priman, sino las condicio- Sobreprotección nes afectivas. Estímulos de muy variado tipo se pueden Es exceso de afecto, una exageración de la actitud realizar por parte de la familia, pero son fundamentales afectuosa normal. Se usa generalmente este término el reconocimiento y la aceptación de los esfuerzos por para caracterizar la conducta de las madres cuya de- aprender. Hay que permitir que el niño “ investigue” lo voción por los hijos es extraordinariamente intensa. No que quiere conocer y cuando obtenga algún logro de esa permiten que intereses competidores se interpongan en “ investigación” hay que reconocerlo, si queremos que sus deberes maternales y así reducen las actividades sienta necesidad de aprender cada día más. Hay que en otros aspectos de la vida (conyugales, sociales, inte- apoyar y reconocer también los esfuerzos que haga el lectuales, etc.) a un mínimo. Se dividen en dos grandes adulto por aprender, ya que el aprendizaje es una nece- grupos: las puras y las culpables compensadoras. Las sidad imperecedera. La aprobación del ser querido es puras son mujeres que muestran excesivo cuidado ha- mucho más valiosa que el estímulo material (juguetes, cia sus hijos por verdadera devoción. Las culpables regalos, etc.). compensadoras son mujeres que protegen de forma El aprendizaje y la creatividad son dos atributos extraordinaria a sus hijos para ocultar o compensar acti- que deben ser estimulados por la familia, ya que de ellos tudes hostiles o de rechazo de la que generalmente no depende el desarrollo pleno de la personalidad. Si en la se percatan. La mala conducta del hijo, consecuencia etapa que el niño, continuamente, ante cada nuevo objeto directa de la solicitud excesiva de la madre puede con- de su percepción y ante cada fenómeno pregunta ¿por- ducir a un rechazo secundario. La sobreprotección por qué?, no atendemos su inquietud ni tratamos de explicarle parte de las abuelas es frecuente, pero también puede Parte III. Salud mental 93
- 114. haber sobreprotección porparte del padre, el abuelo, los cia en los padres son la discordia, la falta de afecto, la hermanos u otra persona que viva en el hogar. Los fac- aversión a la gestación, el matrimonio forzado, o matri- tores que provocan la sobreprotección de la madre se monio que encontró oposición entre los parientes o in- pueden dividir en tres grupos: impulso maternal excesi- terfirió en la carrera universitaria. El rechazo no es poco vo, factores externos (pérdida de un hijo, maternidad frecuente cuando el niño tiene un grave defecto como: tardía, etc.) y privación emocional sufrida por la madre parálisis cerebral, retraso mental, invalidez, defectos sen- durante su primera infancia. soriales o autismo. Los padres a veces rechazan al hijo por no ser del sexo deseado. El rechazo puede ser abierto, Permisividad es decir obvio y reconocido por el padre y la madre o El niño recibe todo lo que quiere, siempre que sea puede estar oscurecido por esfuerzos conscientes o in- económicamente posible y se le deja hacer todo lo que conscientes de ocultarlo. La conducta de los padres ha- desea. Las hijas de madres excesivamente afectuosas o cia sus hijos se caracteriza por: severo castigo, desprecio, sobreprotectoras son muchas veces permisivas. Los regaños, indiferencia, irritación, amenazas, trato incohe- padres cuya niñez ha sido insatisfactoria a causa de li- rente, suspicacia, resistencia a gastos y desfavorables mitaciones o penurias económicas a menudo se mues- comparaciones con otros hermanos y niños. El defecto tran excesivamente permisivos. La permisividad impide de personalidad que más sobresale en el niño rechazado es la falta de un sentimiento de pertenencia. La ansie- el desarrollo emocional del niño manteniéndolo en un dad puede ser prominente. Cuando el rechazo de los estado de dependencia infantil. El niño mimado es un padres es abierto, generalmente el hijo reacciona con niño exigente, acostumbrado a tener lo que desea, que agresividad y deseo de tomar represalias mezclado con insiste en una pronta respuesta. Sus demandas son con hipersensibilidad e infelicidad. Es probable que se mues- frecuencia irrazonables, porque todas las solicitudes ra- tre egoísta, resentido, vengativo, desobediente, penden- zonables ya han sido satisfechas. Espera ser lisonjeado ciero e hiperactivo. No son raros el robo, las rabietas, y se lleva mal con otros niños que no ceden ante él. No las mentiras y las escapatorias. se puede confiar en su comportamiento cuando está de visita. Es posible que los padres, al final, se mues- Exceso de autoridad tren irritados. Algunos padres son incapaces de aceptar al hijo tal como es, pues exigen que actúe de conformidad con Exceso de ansiedad las ideas de ellos. Ejercen un gran esfuerzo y excesiva El exceso de ansiedad se ve en los padres cuando autoridad para tratar de “enseñarles”. Los padres con ha existido una enfermedad grave o muerte de algún un sentimiento de inferioridad asumen una actitud domi- hijo. Es también frecuente en familias con un solo hijo. nante para mantener su dignidad. En ciertas familias, Se asocia generalmente con afecto exagerado, hay una creencia de que esta es la mejor forma de pre- sobreprotección y permisividad. Las actividades del niño parar al niño para el futuro. Una respuesta característi- se limitan por miedo a que contraiga una enfermedad o ca del niño pequeño a la autoridad excesiva es sumisión que sufra un accidente. No se le permite jugar con otros acompañada de resentimientos y evasión. A veces re- niños o practicar un deporte. No se le permite salir sin la curre a la lentitud en el comer, el vestir, el bañarse, etc. compañía de un adulto. El niño responde con miedo, ti- La rebelión abierta contra la excesiva autoridad se ma- midez, cobardía y vergüenza. Le hace dependiente de nifiesta en conducta inquieta, mentir, robar, faltar a la sus padres y es posible que se vuelva aprensivo y ansio- escuela. so acerca de su salud. Rechazo Identificación La identificación de los padres se refiere a la acti- Es posible que se produzca el rechazo en cualquier tud de los progenitores que vuelven a vivir su vida en su conjunto de circunstancias en que el hijo no sea desea- hijo y desean para él ciertas ventajas que no pudo obtener do. Sin embargo, los hijos no deseados pueden llegar a para sí. Es una actitud natural en los padres, pero puede ser amados y los hijos deseados a veces, son rechaza- exagerarse mucho. Los padres con esta actitud puede dos. La mayoría de las madres que rechazan a sus hijos que impongan sus intereses en el deporte, la música o el son inmaduras, inestables, neuróticas y en ocasiones, prestigio social, al hijo. Los padres con esta actitud por realmente psicóticas. Muchas de las madres que recha- lo general, están sinceramente deseosos de ayudar a zan a sus hijos fueron rechazadas cuando niñas. Las su hijo y se les puede hacer comprender la verdadera características que se encuentran con mayor frecuen- situación. 94 Tomo I
- 115. Perfeccionismo sabiendo qué hacer, mostrándose indeciso como con- Esta actitud se caracteriza por la necesidad de al- ducta habitual. Como resultado de todo esto, llegan a canzar la perfección en todo lo que se emprende. Cuan- veces a despreciar la autoridad no solo del hogar, sino do nace un hijo su crianza se considera como algo que también del mundo exterior. se necesita hacer bien. Se concentran todos los esfuer- Hemos expuesto en síntesis apretada nuestro cri- zos en el lactante y en alcanzar notables éxitos mientras terio acerca de qué es el maltrato psicológico, cómo la el niño permanezca receptivo. Al avanzar el desarrollo y tradición y las reglas familiares que se derivan lo encu- aumentar la necesidad de conducta independiente, la bren y lo justifican. Cómo se puede maltratar por acción madre, lejos de aceptar la etapa más madura del niño, dañina o por omisión de la satisfacción de una necesidad concentra todas sus energías en modelarlo según su plan. psicológica. Va continuamente tras él, con sugerencias, consejos e Somos optimistas, confiamos en que esa poderosa instrucciones. La necesidad de obtener un resultado per- institución, la familia, sea capaz de asimilar estas con- fecto se aplica no solo al hijo, sino al aspecto de ella, a su cepciones para prevenir, atenuar o eliminar todo aquello hogar, a sus tareas domésticas. Al crecer el niño, se le que atente contra la felicidad de nuestros niños y de la niega aprobación y se da poco crédito a su aprovecha- propia familia. Estamos comprometidos y obligados a miento. Es característica la presión ejercida sobre el hijo hacerles llegar este mensaje de amor y solidaridad. Es para que alcance el primer lugar en muchos campos. evidente que para que la familia logre este objetivo tiene Un niño pequeño no puede comprender esa necesidad que conocer y ser capaz de controlar todas las influen- tan exagerada de orden y perfección. Con frecuencia, cias perniciosas que la modernización, la urbanización y el niño reacciona con mal dormir, anorexia, hábitos ner- los medios masivos de comunicación pueden ejercer sobre viosos y conducta inquieta. esas personalidades en formación. Es por ello que la violencia familiar no solo puede surgir en el seno de esta, Exceso de crítica sino que puede ser inducido desde fuera por esos “ma- Algunos padres tratan al hijo como un ser inferior ravillosos” medios. Corresponde entonces a la familia y le ridiculizan y humillan. El orgullo del niño se lastima y “filtrar” ese poderoso influjo, que bien administrado puede pierde la estimación de sí mismo. Se siente inferior a sus ser de enorme utilidad. compañeros, infeliz, tímido, insatisfecho. Puede reaccio- nar con: tensión emocional, hiperactividad, hábitos ner- viosos, retraimiento, volverse indebidamente dócil y . Capítulo 9 . tímido o reaccionar con conducta agresiva y desafiante. Inconsistencia Promoción de salud mental La disciplina, para que tenga éxito, es decir, para que sea aceptada, supone que por parte de los padres infantojuvenil haya una clara conciencia de las necesidades del niño Cristðbal Martˇnez Gðmez para madurar y el respeto que ello implica. El niño debe aprender a tener consideración hacia otros y a respetar La medicina ha ido modificando sus enfoques a la propiedad ajena. Los problemas disciplinarios pueden través del tiempo. Ha pasado por etapas en su desarro- comenzar durante el período en que surge la dependen- llo que se caracterizan por determinados paradigmas, cia de sí mismo, o sea, la autonomía. La disciplina debe desde los anticientíficos hasta los ultrabiologistas; no pre- ser consistente. El niño debe saber por qué, debe saber tendo analizarlos todos, pero es necesario reseñar aque- llos que tuvieron y que, a veces, aún tienen vigencia. además lo que puede y no puede hacer. Debe saber que El paradigma biomédico con su enfoque fundamen- si transgrede, inevitablemente recibirá desaprobación. La talmente curativo predominó hasta muy avanzada la mi- confusión que produce la inconsistencia de permitir algo tad del siglo XX. Al avanzar la epidemiología de las en una ocasión y rechazar lo mismo en otra, de acuerdo enfermedades crónicas no transmisibles le imprimió a la con el estado de ánimo de los padres, es razonable que medicina un enfoque preventivo. Con los más recientes ejerza un efecto adverso en los niños. Estímulos incon- aportes de las ciencias de la salud se propugna el enfo- sistentes producen neurosis en los animales, por lo que que de promoción de salud como el que debe predomi- podemos deducir que en los niños, seres más sensibles, nar. La reforma de la asistencia psiquiátrica que se ha tengan también repercusiones negativas. El niño puede llevado a cabo en muchos países conlleva la reestructu- que reaccione haciendo lo que desea o lo que es peor no ración de los hospitales, la creación de centros para la Parte III. Salud mental 95
- 116. Perfeccionismo sabiendo qué hacer, mostrándose indeciso como con- Esta actitud se caracteriza por la necesidad de al- ducta habitual. Como resultado de todo esto, llegan a canzar la perfección en todo lo que se emprende. Cuan- veces a despreciar la autoridad no solo del hogar, sino do nace un hijo su crianza se considera como algo que también del mundo exterior. se necesita hacer bien. Se concentran todos los esfuer- Hemos expuesto en síntesis apretada nuestro cri- zos en el lactante y en alcanzar notables éxitos mientras terio acerca de qué es el maltrato psicológico, cómo la el niño permanezca receptivo. Al avanzar el desarrollo y tradición y las reglas familiares que se derivan lo encu- aumentar la necesidad de conducta independiente, la bren y lo justifican. Cómo se puede maltratar por acción madre, lejos de aceptar la etapa más madura del niño, dañina o por omisión de la satisfacción de una necesidad concentra todas sus energías en modelarlo según su plan. psicológica. Va continuamente tras él, con sugerencias, consejos e Somos optimistas, confiamos en que esa poderosa instrucciones. La necesidad de obtener un resultado per- institución, la familia, sea capaz de asimilar estas con- fecto se aplica no solo al hijo, sino al aspecto de ella, a su cepciones para prevenir, atenuar o eliminar todo aquello hogar, a sus tareas domésticas. Al crecer el niño, se le que atente contra la felicidad de nuestros niños y de la niega aprobación y se da poco crédito a su aprovecha- propia familia. Estamos comprometidos y obligados a miento. Es característica la presión ejercida sobre el hijo hacerles llegar este mensaje de amor y solidaridad. Es para que alcance el primer lugar en muchos campos. evidente que para que la familia logre este objetivo tiene Un niño pequeño no puede comprender esa necesidad que conocer y ser capaz de controlar todas las influen- tan exagerada de orden y perfección. Con frecuencia, cias perniciosas que la modernización, la urbanización y el niño reacciona con mal dormir, anorexia, hábitos ner- los medios masivos de comunicación pueden ejercer sobre viosos y conducta inquieta. esas personalidades en formación. Es por ello que la violencia familiar no solo puede surgir en el seno de esta, Exceso de crítica sino que puede ser inducido desde fuera por esos “ma- Algunos padres tratan al hijo como un ser inferior ravillosos” medios. Corresponde entonces a la familia y le ridiculizan y humillan. El orgullo del niño se lastima y “filtrar” ese poderoso influjo, que bien administrado puede pierde la estimación de sí mismo. Se siente inferior a sus ser de enorme utilidad. compañeros, infeliz, tímido, insatisfecho. Puede reaccio- nar con: tensión emocional, hiperactividad, hábitos ner- viosos, retraimiento, volverse indebidamente dócil y . Capítulo 9 . tímido o reaccionar con conducta agresiva y desafiante. Inconsistencia Promoción de salud mental La disciplina, para que tenga éxito, es decir, para que sea aceptada, supone que por parte de los padres infantojuvenil haya una clara conciencia de las necesidades del niño Cristóbal Martínez Gómez para madurar y el respeto que ello implica. El niño debe aprender a tener consideración hacia otros y a respetar La medicina ha ido modificando sus enfoques a la propiedad ajena. Los problemas disciplinarios pueden través del tiempo. Ha pasado por etapas en su desarro- comenzar durante el período en que surge la dependen- llo que se caracterizan por determinados paradigmas, cia de sí mismo, o sea, la autonomía. La disciplina debe desde los anticientíficos hasta los ultrabiologistas; no pre- ser consistente. El niño debe saber por qué, debe saber tendo analizarlos todos, pero es necesario reseñar aque- llos que tuvieron y que, a veces, aún tienen vigencia. además lo que puede y no puede hacer. Debe saber que El paradigma biomédico con su enfoque fundamen- si transgrede, inevitablemente recibirá desaprobación. La talmente curativo predominó hasta muy avanzada la mi- confusión que produce la inconsistencia de permitir algo tad del siglo XX. Al avanzar la epidemiología de las en una ocasión y rechazar lo mismo en otra, de acuerdo enfermedades crónicas no transmisibles le imprimió a la con el estado de ánimo de los padres, es razonable que medicina un enfoque preventivo. Con los más recientes ejerza un efecto adverso en los niños. Estímulos incon- aportes de las ciencias de la salud se propugna el enfo- sistentes producen neurosis en los animales, por lo que que de promoción de salud como el que debe predomi- podemos deducir que en los niños, seres más sensibles, nar. La reforma de la asistencia psiquiátrica que se ha tengan también repercusiones negativas. El niño puede llevado a cabo en muchos países conlleva la reestructu- que reaccione haciendo lo que desea o lo que es peor no ración de los hospitales, la creación de centros para la Parte III. Salud mental 95
- 117. atención ambulatoria, lareorientación hacia la atención La resiliencia no debe considerarse como una capa- primaria y la organización de la comunidad en función cidad estática. Es el resultado de un equilibrio en- de esta nueva estrategia. tre factores de riesgo, factores protectores y la personalidad Todo lo anterior genera cambios substanciales en del ser humano. Uno puede estar más que ser resiliente. nuestro quehacer: Lo cual nos permite afirmar que no es que la persona o El escenario es otro y muy distinto, tenemos que familia resiliente esté todo el tiempo poniendo de mani- salir del marco estrecho y “cómodo” del consultorio y la fiesto su resiliencia, sino que en aquellos momentos de sala del hospital para situarnos allí en el propio entorno riesgo, los factores protectores son usados con efectivi- donde se desarrolla la vida de nuestros pacientes, me- dad para salir airosos de la situación. La resiliencia es nos “cómodo”, pero evidentemente más real. un llamado a centrarse en cada individuo como alguien Debemos entonces modificar nuestra práctica único, es enfatizar las potencialidades y los recursos médica y centrarnos en: el ambiente familiar y social personales que permiten enfrentar situaciones adversas donde está ubicado nuestro objetivo de trabajo; en las y salir fortalecido a pesar de estar expuesto a factores repercusiones que el medio ejerce en la producción de de riesgo. Ejemplos de personalidades con una resiliencia los “trastornos” que manifiesta la persona o familia en evidente son Demóstenes, Jean Piaget, Rigoberta cuestión. En los factores de riesgo presentes en ese Menchú, Ana Frank, Truman Capote, José Martí. medio, en los factores protectores y en las determinan- En un estudio realizado por Werner a personas tes de la salud y no solo la relación causa-efecto tan desde recién nacidos hasta los 40 años, este creó el con- controvertida y tan cuestionada en nuestra especialidad. cepto de “niños invulnerables”. Después vió que el con- Todo ello nos obliga a desarrollar acciones de salud mental cepto de invulnerabilidad era un tanto extremo y lo sobre los individuos, sobre la familia, sobre los grupos modificó por el de “capacidad de afrontar”. El adjetivo sociales y sobre la comunidad. resiliente del inglés resilient expresa esta cualidad y el sustantivo resiliencia expresa esta condición. Se han EL ENFOQUE DE RESILIENCIA hecho por diferentes autores definiciones variadas de El enfoque de resiliencia muestra que las fuerzas este término, así tenemos: negativas, expresadas en términos de daños o riesgos, no encuentran a una familia inerme en la cual se deter- • Habilidad para resurgir de la adversidad, recupe- minarán daños. Describe la existencia de verdaderos rarse y acceder a una vida significativa y produc- escudos protectores que harán que dichas fuerzas no tiva (Institute on Child Resilience and Family ). actúen libremente y a veces, las transforman en factor • Enfrentamiento efectivo de circunstancias y even- de superación de la situación difícil. Es necesario defi- tos de la vida severamente estresantes y nir qué es para nosotros factor de riesgo y factor pro- acumulativos (Lösel). tector para darle mayor claridad a nuestra posición. • La resiliencia distingue dos componentes: la re- Factor de riesgo es cualquier característica o sistencia frente a la destrucción y la capacidad de cualidad de una persona, familia o comunidad que se forjar un comportamiento positivo pese a las cir- sabe unida a una elevada probabilidad de dañar la salud. cunstancias (Vanistendael). Factores protectores son las condiciones o los • La resiliencia es un concepto genérico que se re- entornos capaces de favorecer el desarrollo de indivi- fiere a una gama de factores de riesgo y su rela- ción con los resultados de la competencia duos o grupos y, en muchos casos, de reducir los efectos (Osborn). de circunstancias desfavorables. Podemos clasificarlos en externos e internos. Los factores protectores ex- • La resiliencia significa una combinación de facto- ternos son: una familia extensa, apoyo de un adulto sig- res que permiten a un niño o ser humano, afron- nificativo, integración social y laboral, etc. Los factores tar y superar problemas de la vida y construir sobre protectores internos son: autoestima, seguridad y con- ellos (Suárez Ojeda). fianza en sí mismo, facilidad para comunicarse, empatía. • Capacidad del ser humano para hacer frente Individuos resilientes son aquellos que al estar a las adversidades de la vida, superarlas y ser insertos en una situación de adversidad, es decir, al estar transformado positivamente por ellas expuestos a un conglomerado de factores de riesgo, tie- (Grotberg). (Esta última es la que más concep- nen la capacidad de utilizar aquellos factores protecto- tual nos parece.) res para sobreponerse, crecer y desarrollarse adecuadamente llegando a madurar como seres adultos Grotberg ha creado un modelo que caracteriza a competentes, pese a los pronósticos desfavorables. un resiliente a través de la posesión de condiciones que 96 Tomo I
- 118. en el lenguajese expresan diciendo: “yo tengo”, “yo facilidad, demostrar empatía y afecto y tener comporta- soy”, “yo estoy”, “yo puedo”. De acuerdo con ese mo- mientos prosociales y sentido del humor. delo se pueden detectar estas expresiones que caracte- Resolución de problemas. Capacidad para resolver rizan a un resiliente: problemas desde la niñez temprana. En la adolescencia: capacidad de jugar con ideas y sistemas filosóficos. TENGO: Autonomía. Sentido de la propia identidad, habilidad para Personas en quienes confío y que me quieren incondi- poder actuar independientemente y control de algunos cionalmente, factores del entorno. Personas que me ponen límites para que aprenda a evi- Sentido de propósito y de futuro. Expectativas salu- tar peligros o problemas. dables, motivación para los logros, sentido de la antici- Personas que me muestran, por medio de su conducta, pación, anhelo de un futuro mejor. la manera correcta de proceder. En el Manual de Identificación y Promoción de la Personas que quieren que aprenda a desenvolverme Resiliencia publicado por la OPS se describen además: solo. Personas que me ayudan cuando estoy enfermo, o en Atributos para ser resiliente peligro o cuando necesito aprender. Atributos personales: Control de las emociones y de los impulsos. Autonomía. Sentido del humor. Alta SOY : autoestima. Empatía. Capacidad de comprensión y aná- Una persona por la que otros sienten aprecio y cari- lisis de las situaciones. Cierta competencia cognitiva. ño. Capacidad de atención y concentración. Feliz cuando hago algo bueno para los demás y les de- Condiciones del medio: La seguridad de un afec- muestro mi afecto (como dijo Martí). to recibido por encima de todas las circunstancias y no Respetuoso de mi mismo y del prójimo. condicionado. La relación de aceptación incondicional Capaz de aprender. de un adulto significativo. La extensión de redes infor- Agradable y comunicativo con mis familiares y vecinos. males de apoyo. ESTOY : Dispuesto a responsabilizarme con mis actos. ACCIONES PARA PROMOVER Seguro de que todo saldrá bien. LA RESILIENCIA Triste, lo reconozco y lo expreso con la seguridad de encontrar apoyo. Durante el embarazo y el parto Rodeado de compañeros que me aprecian. • Comunicarse con el feto, hablándole con voz suave. PUEDO : • Cantarle, exponerlo a música suave adecuada al Hablar sobre las cosas que me asustan o me inquietan. medio sociocultural en que está creciendo. (Aso- Buscar la manera de resolver mis problemas. ciación entre el desarrollo del centro de sensibili- Controlarme cuando tengo ganas de hacer algo peli- dad musical y el de capacidad lógico-matemática). groso o que no está bien. • Acariciarlo a través del vientre. Buscar el momento apropiado para hablar con alguien • Alimentarse adecuadamente. o para actuar. • Prepararse para una lactancia exclusiva y pro- Encontrar alguien que me ayude cuando lo necesito. longada. Equivocarme y hacer travesuras sin perder el afecto • Incluir al padre y a los hermanos en estas acciones. de mis padres. • Preparar a la familia para la llegada del nuevo Sentir afecto y expresarlo. miembro. Perfil de un niño o adolescente Recién nacido resiliente El nacimiento es una de las crisis que el ser huma- Este perfil está compuesto por tres aspectos no tiene que enfrentar. Es una verdadera prueba de esenciales: resiliencia biológica y psicológica. Cambios de tempe- ratura, ruidos, luz, aire, manipulación. Tener que respi- Competencia social. Incluye cualidades como: estar lis- rar, comer, digerir, etc. Solo tiene algo que lo une a la tos para responder a cualquier estímulo, comunicarse con seguridad de la etapa anterior el latido del corazón Parte III. Salud mental 97
- 119. materno. Este cambiocoexiste con una crisis de trans- • Modelar comportamientos que comuniquen con- formación de la madre. Además es también una etapa fianza, optimismo y fe en los buenos resultados. importante para la familia en la que tendrán que asumirse • Alabarlo por logros y progresos. nuevos roles: padre, madre, hermano, abuelo. • Estimularlos para que intenten hacer cosas por sí Se recomiendan las siguientes acciones que deben mismos con un mínimo de ayuda de los adultos. hacer los padres: • Reconocer y nombrar los sentimientos del niño. • Usar el desarrollo del lenguaje. • Presencia del padre en el parto y período perinatal. • Prepararlo para situaciones desagradables o ad- • Abrazarlo antes de que corten el cordón. versas. • Colocarlo entre los senos. • Estar alertas a su propio temperamento para ca- • Iniciar lactancia cuanto antes, para aprovechar el librar cuán rápida o lentamente introducir cam- valor inmunitario del calostro. bios. • Darle masajes rítmicos, muy suaves. • Contrapesar la necesidad de exploración con apo- • Hacer que su mirada se encuentre con la de la yos seguros. madre, en cuanto esté alerta. • Ofrecer explicaciones junto con reglas y disciplina. • Hablarle usando palabras melódicas y • Darle consuelo y apoyo en situaciones de estrés tranquilizadoras. y riesgo. • Mantenerlo al lado de la madre. • Proveer un ambiente muy estable pero con nove- • Incorporarlo rápidamente a la familia. dades. • Incluir al padre en las tareas de estimulación e • Cambiar y modificar la mezcla de libertad y segu- higiene. ridad, de acuerdo con lo que indiquen progresiva- mente sus reacciones. El niño de 0 a 3 años de edad El vínculo del niño con su madre, indispensable para El niño de 4 a 7 años de edad su desarrollo, se fortalece con la lactancia materna. A El niño en esta etapa es muy activo. Gradualmente través de la lactancia el bebé recibe no solo el alimento el juego con los pariguales desplaza el juego solitario. El que le permite subsistir, sino también el afecto materno. juego de roles permite revivir situaciones, resolver con- El niño necesita de afecto incondicional, aquel que per- flictos y anticipar conductas. Es muy curioso e indaga- dura sin exigencia, que no depende de su comportamiento. dor cómo a los 5 o 6 años se identifica con el padre del Ese afecto incondicional es, posiblemente, el pilar fun- mismo sexo. Precisa de un maestro cuyo afecto no esté damental de la resiliencia. Durante sus primeros años el condicionado a sus logros escolares. El afecto con los niño comienza a desarrollar la sensación de confianza pares está más condicionado a la presencia de caracte- básica, como sentimiento positivo hacia el mundo. Se rísticas valoradas por el grupo. Aumenta gradualmente genera la sensación de que los demás lo cuidan. De ese sus posibilidades de relación y de comprensión del sentido modo, aprende a confiar en los cuidados que le brindan de los límites puestos como cuidado y protección. Para y en el afecto que le dan y permiten que surja la confian- ello es necesario que los límites sean razonables y no za en sí mismo. dependan de la arbitrariedad del adulto. Las frustracio- nes intensas sin sentido, generan desconfianza, inhibi- ¿Qué pueden hacer los padres en esta edad? ciones y agresiones. Una vez adaptado el niño a sus actividades escolares, la relativa independencia ganada • Proveer amor incondicional, expresarlo física y lo conducirá a situaciones que puede manejar con auto- verbalmente, ya sea tomándolo en brazos, acu- nomía, a aquellas para las cuales necesita ayuda y a nándolo, acariciándolo, o usando palabras suaves aquellas para las cuales ofrecerá ayuda. La indepen- para calmarlo, confortarlo y alertarlo a que se dencia y la cooperación son dos aspectos del proceso de calme por sí mismo. integración social. • Proveerle lactancia materna, como alimentación exclusiva 4 meses y extenderla hasta el pri- ¿Qué pueden hacer los padres, trabajadores de la mer año. salud y educadores? • Reforzar reglas y normas y utilizar la supresión de privilegios y otras formas de disciplina que no • Ofrecerle amor incondicional y expresarle dicho lo humillen, dañen o expresen rechazo. amor verbalmente. 98 Tomo I
- 120. • Abrazarlo yusar una voz suave para calmarlo, • Explicar claramente las normas y expectativas. enseñarle técnicas para que se calme antes de • Elogiar logros y comportamientos deseados. hablar de su problema (respirar profundamente o • Proveer oportunidades de practicar cómo lidiar contar hasta diez antes de reaccionar). con los problemas y adversidades. • Promover el valor, la confianza, el optimismo y la • Alentar la comunicación de hechos, expectativas, autoestima de manera permanente. sentimientos y problemas. • Reforzar normas y reglas, usar la supresión de un • Equilibrar el desarrollo de la autonomía, las con- privilegio y otras formas de disciplina para esta- secuencias o sanciones de errores, con cariño y blecer límites sin humillar. comprensión. • Alabarlo por logros. • Comunicar y negociar con él acerca de su cre- • Animarlo a que actúe independientemente. • Ayudarlo en su aprendizaje de reconocer senti- ciente independencia, sus nuevos desafíos y sus mientos propios y ajenos. nuevas expectativas. • Prepararlo gradualmente a situaciones adversas. • Instarlo a que acepte la responsabilidad de sus • Animarlo a que demuestre simpatía y afecto por comportamientos. los demás. • Promover y desarrollar su flexibilidad para que • Comunicarse a menudo con él para discutir acon- seleccione diferentes valores de resiliencia. tecimientos y problemas cotidianos, así como com- partir ideas, observaciones y sentimientos. El adolescente de 12 a 16 años de edad • Enseñarle a que acepte responsabilidades por su Hay un conflicto en el joven que ahora tiene su propio comportamiento negativo. cuerpo con funciones sexuales adultas, pero con una • Aceptar sus errores y fallas, pero al mismo tiem- organización psicosocial con características infantiles. po orientarlo para que logre su mejoramiento. El crecimiento rápido de los adolescentes también des- • Darle consuelo y aliento en situaciones orienta a padres y educadores. Muchas veces no saben estresantes. si tratarlos como a niños o mayores. Los padres perci- El niño de 8 a 11 años de edad ben que el niño está cambiando y que van perdiendo al En esta etapa, sus actividades se centran en apren- niño-hijo. El joven percibe la pérdida de su propia infan- der las habilidades de la vida diaria. Desea tener amigos cia, de las figuras paternas que lo acompañaron en esos íntimos y ser objeto de la aceptación de sus pares, los años y del cuerpo que materializaba una identidad de cuales van cobrando una importancia cada vez mayor. niño. Mientras tanto, para buscar su propia identidad tra- Si se burlan de él o le muestran que es incapaz se sentirá tará de separarse de las figuras parentales. Busca la inseguro. El manejo adecuado de los fracasos consiste diferencia para llegar a la afirmación de lo propio, y a en hacer un análisis sobre cómo se produjeron y en generar opciones de solución en conjunto. El amigo o causa de la rebeldía que esto a veces engendra, los con- amiga íntimo asume un lugar de privilegio. Le cuesta flictos familiares se incrementan. El grupo adquiere un mucho más que antes aceptar límites. El cuerpo infantil significado especial. Las dificultades con los padres pue- que conocía y dominaba, comienza a modificarse de di- den ser desplazadas hacia los profesores. Aquellos ade- ferentes maneras produciendo una gran inseguridad. Para más, reviven situaciones con sus propios hijos. La que la confianza regrese es de gran ayuda que conozca confianza básica se tambalea. La irrupción de cambios los cambios que se produzcan en él y que entienda que físicos, emocionales y sociales le hace perder confianza son parte de un hecho positivo, su crecimiento físico. en sus propias posibilidades, puesto que aún no las cono- ¿Qué pueden hacer los padres, trabajadores de la ce bien. A esto contribuye también el cambio en el nivel salud y educadores? de escolaridad con nuevas exigencias y nuevos grupos de pares. Lo mismo ocurre si sale a buscar trabajo y no • Proveer amor incondicional y expresarlo de ma- lo encuentra. Para tomar la mayoría de sus decisiones, nera apropiada a la edad. el adolescente precisa de un adulto que lo acompañe, • Usar comportamientos tranquilizadores para ayu- dar a que maneje y module sus sentimientos. para recibir información, escuchar una opinión. Este • Desarrollar comportamientos consecuentes que apoya, pero quien decide es el joven. La actitud de cola- trasmitan valores y normas, incluyendo factores boración y de respeto por la decisión del adolescente de resiliencia. fortalece la resiliencia. Parte III. Salud mental 99
- 121. ¿Qué pueden hacerlos padres, trabajadores de la esto implica estimulará la necesidad de adquirir otras salud y educadores? destrezas y así sucesivamente. Mejor coordinación mano-ojo. La coordinación mano- • Estimular el desarrollo de las capacidades de escu- ojo es imprescindible en cualquier acción que se ejecute y en el juego esto se pone de manifiesto de manera sin- char, de expresión verbal y no verbal, y de comu- gular, pues hay juegos que prácticamente consisten en nicación en general. demostrar quién tiene una mejor coordinación (Canicas, • Fortalecer la capacidad de manipulaciòn de ra- trompos, saltar la cuerda, béisbol, tenis de mesa, etc.). bia-enojo y de las emociones en general. Imaginación. No podríamos en este espacio mencio- • Reforzar la capacidad de definir el problema, de nar todos los juegos de imaginación que los niños son optar por la mejor solución y de aplicarla cabal- capaces de elaborar y cómo esto contribuye a desarro- mente. llar esta importante función del psiquismo humano. • Ofrecer preparación para enfrentar las dificulta- Parafraseando podemos decir “imagínense todo lo que des de los cambios escolares y laborales. es capaz de imaginar un niño”. • Reforzar los conceptos de protección familiar y Mejora la concentración, la observación y la expe- procreación responsable. rimentación. El niño tiene un afán lógico de obtener un • Fomentar la habilidad de reconocer esfuerzos y resultado satisfactorio en la realización del juego. Para lograr su deseo de “querer ganar” necesita concentrar- logros. se, observar todas las situaciones y experimentar va- • Desarrollar la capacidad de comunicación riantes que lo hagan ser más eficiente para obtener afectiva. mejores resultados que los otros jugadores. La satisfac- • Aclarar los roles y favorecer el establecimiento ción que produce un buen resultado lo estimula a seguir de límites razonables para todos los miembros de manteniendo estas actitudes y las refuerza. la familia. Mejores relaciones interpersonales. Las reglas del • Favorecer la presencia de al menos un adulto sig- juego hacen que los participantes mantengan una “éti- nificativo para el adolescente. ca” que contribuye a mejores relaciones. La necesidad de respetar los derechos de los demás y hacer valer los propios va a resultar en una relación armoniosa y pro- ductiva. . Capítulo 10 . La cooperación y la colectividad. Cuando el juego es por equipos obliga a un trabajo en colectivo que estimu- la la colaboración entre los miembros. Evidentemente Importancia del juego este aspecto también contribuye a mejorar las relacio- en el desarrollo social nes interpersonales Conocimientos acerca de las consecuencias de las y emocional trampas, el aislamiento y la pérdida de amistades. Cristðbal Martˇnez Gðmez Cuando uno de los participantes hace trampas es “san- cionado” de alguna manera (salir del juego, recibir un FUNCIONES DEL JUEGO puntaje negativo, etc.). A veces conlleva al aislamiento y la pérdida de las amistades, lo cual es algo muy doloro- El juego desarrolla porque proporciona: so para los niños y habitualmente es una “experiencia Satisfacción emocional. No creo que sea necesario emocional correctiva” de un gran efecto educativo. insistir en lo beneficioso que es, desde el punto de vista Sentido de honradez. No ser honrado en el juego pro- emocional, el juego para los niños y la necesidad que duce la misma reacción que el hacer trampas, pues los ellos manifiestan de realizar esta actividad placentera. niños lo hacen equivalente, las consecuencias van a ser Sentido de eficacia. Cuando el niño logra realizar una las mismas y los efectos similares. determinada tarea durante el juego comprueba que él es El aprendizaje de perder con ecuanimidad y digni- eficaz, que es capaz de hacer “cosas”, que puede supe- dad. Mantener una actitud digna y ecuánime ante la rar obstáculos, etc. pérdida prepara para aceptar las frustraciones que ne- Mejor utilización de la agresividad. Aprende que cesariamente van a ocurrir en la vida real de cualquier cuando es agresivo con los de su edad estos le respon- ser humano. den de la misma manera y que cuando no lo es reina la Ejercicio al aire libre, mejora su salud y fortaleza. armonía y disfruta más de la actividad. La realización de los juegos que implican ejercicio va a Adquisición de destrezas. En el mismo desarrollo del mejorar el desarrollo muscular, la capacidad respirato- juego se van produciendo exigencias que van a presio- ria, el apetito, la coordinación, el equilibrio, etc. Todo ello, narlo a ser cada vez más diestro. El placer funcional que por supuesto, que mejora su salud y su fortaleza. 100 Tomo I
- 122. ¿Qué pueden hacerlos padres, trabajadores de la esto implica estimulará la necesidad de adquirir otras salud y educadores? destrezas y así sucesivamente. Mejor coordinación mano-ojo. La coordinación mano- • Estimular el desarrollo de las capacidades de es- ojo es imprescindible en cualquier acción que se ejecute y en el juego esto se pone de manifiesto de manera sin- cuchar, de expresión verbal y no verbal, y de co- gular, pues hay juegos que prácticamente consisten en municación en general. demostrar quién tiene una mejor coordinación (Canicas, • Fortalecer la capacidad de manipulaciòn de ra- trompos, saltar la cuerda, béisbol, tenis de mesa, etc.). bia-enojo y de las emociones en general. Imaginación. No podríamos en este espacio mencio- • Reforzar la capacidad de definir el problema, de nar todos los juegos de imaginación que los niños son optar por la mejor solución y de aplicarla cabal- capaces de elaborar y cómo esto contribuye a desarro- mente. llar esta importante función del psiquismo humano. • Ofrecer preparación para enfrentar las dificulta- Parafraseando podemos decir “imagínense todo lo que des de los cambios escolares y laborales. es capaz de imaginar un niño”. • Reforzar los conceptos de protección familiar y Mejora la concentración, la observación y la expe- procreación responsable. rimentación. El niño tiene un afán lógico de obtener un • Fomentar la habilidad de reconocer esfuerzos y resultado satisfactorio en la realización del juego. Para lograr su deseo de “querer ganar” necesita concentrar- logros. se, observar todas las situaciones y experimentar va- • Desarrollar la capacidad de comunicación riantes que lo hagan ser más eficiente para obtener afectiva. mejores resultados que los otros jugadores. La satisfac- • Aclarar los roles y favorecer el establecimiento ción que produce un buen resultado lo estimula a seguir de límites razonables para todos los miembros de manteniendo estas actitudes y las refuerza. la familia. Mejores relaciones interpersonales. Las reglas del • Favorecer la presencia de al menos un adulto sig- juego hacen que los participantes mantengan una “éti- nificativo para el adolescente. ca” que contribuye a mejores relaciones. La necesidad de respetar los derechos de los demás y hacer valer los propios va a resultar en una relación armoniosa y pro- ductiva. . Capítulo 10 . La cooperación y la colectividad. Cuando el juego es por equipos obliga a un trabajo en colectivo que estimu- la la colaboración entre los miembros. Evidentemente Importancia del juego este aspecto también contribuye a mejorar las relacio- en el desarrollo social nes interpersonales Conocimientos acerca de las consecuencias de las y emocional trampas, el aislamiento y la pérdida de amistades. Cristóbal Martínez Gómez Cuando uno de los participantes hace trampas es “san- cionado” de alguna manera (salir del juego, recibir un FUNCIONES DEL JUEGO puntaje negativo, etc.). A veces conlleva al aislamiento y la pérdida de las amistades, lo cual es algo muy doloro- El juego desarrolla porque proporciona: so para los niños y habitualmente es una “experiencia Satisfacción emocional. No creo que sea necesario emocional correctiva” de un gran efecto educativo. insistir en lo beneficioso que es, desde el punto de vista Sentido de honradez. No ser honrado en el juego pro- emocional, el juego para los niños y la necesidad que duce la misma reacción que el hacer trampas, pues los ellos manifiestan de realizar esta actividad placentera. niños lo hacen equivalente, las consecuencias van a ser Sentido de eficacia. Cuando el niño logra realizar una las mismas y los efectos similares. determinada tarea durante el juego comprueba que él es El aprendizaje de perder con ecuanimidad y digni- eficaz, que es capaz de hacer “cosas”, que puede supe- dad. Mantener una actitud digna y ecuánime ante la rar obstáculos, etc. pérdida prepara para aceptar las frustraciones que ne- Mejor utilización de la agresividad. Aprende que cesariamente van a ocurrir en la vida real de cualquier cuando es agresivo con los de su edad estos le respon- ser humano. den de la misma manera y que cuando no lo es reina la Ejercicio al aire libre, mejora su salud y fortaleza. armonía y disfruta más de la actividad. La realización de los juegos que implican ejercicio va a Adquisición de destrezas. En el mismo desarrollo del mejorar el desarrollo muscular, la capacidad respirato- juego se van produciendo exigencias que van a presio- ria, el apetito, la coordinación, el equilibrio, etc. Todo ello, narlo a ser cada vez más diestro. El placer funcional que por supuesto, que mejora su salud y su fortaleza. Parte III. Salud mental 100
- 123. SELECCIÓN DE LOSJUGUETES a uno mismo. Además, es la capacidad de controlar el impulso y la base de la voluntad y el carácter. Otro aspecto que se debe tener en cuenta en toda Este enfoque es un desafío a aquellos que afirman actividad de juego ya sea diagnóstica o terapéutica es la que nuestro destino está fijado por el CI y que la inteli- selección de los juguetes, para ello hay que tener pre- gencia es un factor genético no modificable. sente las siguientes premisas: Nos surgen varias preguntas que vamos a tratar de responder: ¿Qué podemos hacer para que niños y • Los juguetes más caros no son los mejores. A adolescentes tengan una vida más feliz? veces algunos especialistas tienen la idea de que ¿Cómo es que personas con un CI elevado tienen cuando un juguete es muy caro, muy llamativo, dificultades y otras con uno modesto se desempeñan muy espectacular va a rendir mejores resultados. Lo real es que entonces el niño no va a mostrar excelentemente? sus verdaderos conflictos o no se va expresar Es evidente que si enseñamos a los niños y adoles- espontáneamente a causa precisamente de la centes las destrezas que aparecen destacados tendrán fascinación que le produce el juguete. una vida más feliz. • Los juguetes demasiado simples no son los mejo- Otro ejemplo de la importancia de la inteligencia res. Si este es demasiado simple no hace que el emocional es una investigación que se realizó en la Uni- niño se esfuerce y ejercite su inteligencia lo sufi- versidad de Harvard. Se entrevistaron egresados de esta ciente como para que la actividad sea productiva. prestigiosa institución a los 10 años de graduados y se • No deben tener bordes cortantes, ya que se pue- encontró algo sorprendente, algunos eran profesionales den herir y eso detendría el proceso y crearía una exitosos y un grupo no había alcanzado éxito alguno. dificultad con los padres. ¿Cuál era la diferencia? Muy sencillo, los primeros po- • No deben ser muy pequeños por la posibilidad de seían los atributos de personas con inteligencia emocio- una broncoaspiración, la cual podría ser fatal. nal. Conclusión final: Los más “hábiles” en controlar las • No deben desprender pintura por que la ingestión emociones tenían más éxitos. Así queda respondida la de esta es altamente tóxica. segunda pregunta, para contestar la primera que es la • Debe haber un lugar para guardarlos, lo cual mo- que más nos ocupa seremos un poco más explícitos. dela un sentido de organización y permite apre- ciar hasta dónde es aceptado por el niño o qué La emoción puede aplastar a la razón hábitos de ordenamiento tiene. Para bien o para mal, la inteligencia puede no tener • Es conveniente disponer de un cuarto de juego si la menor importancia cuando dominan las emociones, el niño es mayor de 3 años, pues así tendrá más ya que la emoción es capaz de bloquear o aplastar todo libertad de movimiento y se estimula su esponta- nuestro razonamiento. neidad. La urgencia de salvar a un hijo puede llevar a un • Un libro bien usado es un buen juguete, dada la padre a pasar por alto su supervivencia y adoptar una posibilidad que se le brinda al niño de fanta- conducta totalmente “irracional”. Para ilustrar esta pre- sear acerca del contenido del libro, de identifi- misa se usa una anécdota muy dramática. Un matrimo- carse con los personajes, de crear su propia nio viaja en un tren con su hija que es portadora de una versión. Independientemente que estimula el há- parálisis cerebral absoluta, por lo cual está afásica y bito de la lectura. cuadripléjica. Al pasar sobre un puente un barco choca contra este y el tren cae al río, ambos padres logran “salvar” a su hija muriendo ambos. Un biólogo evolucionista lo calificaría como “éxito reproductivo”, . Capítulo 11 . nosotros como padres lo calificamos como una reacción emocional de “amor” la paradoja es: morir por amor. El miedo nos puede llevar a matar a un hijo. Otro Inteligencia emocional dramático relato nos va a servir para entender esta ho- Cristóbal Martínez Gómez rrible paradoja. Mamá, papá y su hija adolescente están invitados a una cena en casa de unos amigos; pero la Este novedoso concepto incluye: el autodominio, joven decide no asistir y pide permiso para ir a casa de el celo y la persistencia, y la capacidad de motivarse una amiguita a quedarse en su casa; los padres salen y 101 Tomo I
- 124. Selección de losjuguetes a uno mismo. Además, es la capacidad de controlar Otro aspecto que se debe tener en cuenta en toda el impulso y la base de la voluntad y el carácter. actividad de juego ya sea diagnóstica o terapéutica es la Este enfoque es un desafío a aquellos que afirman selección de los juguetes, para ello hay que tener pre- que nuestro destino está fijado por el CI y que la inteli- sente las siguientes premisas: gencia es un factor genético no modificable. Nos surgen varias preguntas que vamos a tratar • Los juguetes más caros no son los mejores. A de responder: ¿Qué podemos hacer para que niños y veces algunos especialistas tienen la idea de que adolescentes tengan una vida más feliz? cuando un juguete es muy caro, muy llamativo, ¿Cómo es que personas con un CI elevado tienen muy espectacular va a rendir mejores resultados. dificultades y otras con uno modesto se desempeñan Lo real es que entonces el niño no va a mostrar excelentemente? sus verdaderos conflictos o no se va expresar Es evidente que si enseñamos a los niños y adoles- espontáneamente a causa precisamente de la centes las destrezas que aparecen destacados tendrán fascinación que le produce el juguete. una vida más feliz. • Los juguetes demasiado simples no son los mejo- Otro ejemplo de la importancia de la inteligencia res. Si este es demasiado simple no hace que el emocional es una investigación que se realizó en la Uni- niño se esfuerce y ejercite su inteligencia lo sufi- versidad de Harvard. Se entrevistaron egresados de esta ciente como para que la actividad sea productiva. prestigiosa institución a los 10 años de graduados y se • No deben tener bordes cortantes, ya que se pue- encontró algo sorprendente, algunos eran profesionales den herir y eso detendría el proceso y crearía una exitosos y un grupo no había alcanzado éxito alguno. dificultad con los padres. ¿Cuál era la diferencia? Muy sencillo, los primeros po- • No deben ser muy pequeños por la posibilidad de seían los atributos de personas con inteligencia emocio- una broncoaspiración, la cual podría ser fatal. nal. Conclusión final: Los más “hábiles” en controlar las • No deben desprender pintura por que la ingestión emociones tenían más éxitos. Así queda respondida la de esta es altamente tóxica. segunda pregunta, para contestar la primera que es la • Debe haber un lugar para guardarlos, lo cual mo- dela un sentido de organización y permite apre- que más nos ocupa seremos un poco más explícitos. ciar hasta dónde es aceptado por el niño o qué La emoción puede aplastar a la razón hábitos de ordenamiento tiene. • Es conveniente disponer de un cuarto de juego si Para bien o para mal, la inteligencia puede no tener el niño es mayor de 3 años, pues así tendrá más la menor importancia cuando dominan las emociones, libertad de movimiento y se estimula su esponta- ya que la emoción es capaz de bloquear o aplastar todo neidad. nuestro razonamiento. • Un libro bien usado es un buen juguete, dada la La urgencia de salvar a un hijo puede llevar a un posibilidad que se le brinda al niño de fanta- padre a pasar por alto su supervivencia y adoptar una sear acerca del contenido del libro, de identifi- conducta totalmente “irracional”. Para ilustrar esta pre- carse con los personajes, de crear su propia misa se usa una anécdota muy dramática. Un matrimo- versión. Independientemente que estimula el há- nio viaja en un tren con su hija que es portadora de una bito de la lectura. parálisis cerebral absoluta, por lo cual está afásica y cuadripléjica. Al pasar sobre un puente un barco choca contra este y el tren cae al río, ambos padres logran “salvar” a su hija muriendo ambos. Un biólogo evolucionista lo calificaría como “éxito reproductivo”, . Capítulo 11 . nosotros como padres lo calificamos como una reacción emocional de “amor” la paradoja es: morir por amor. El miedo nos puede llevar a matar a un hijo. Otro Inteligencia emocional dramático relato nos va a servir para entender esta ho- Cristóbal Martínez Gómez rrible paradoja. Mamá, papá y su hija adolescente están invitados a una cena en casa de unos amigos; pero la Este novedoso concepto incluye: el autodominio, joven decide no asistir y pide permiso para ir a casa de el celo y la persistencia, y la capacidad de motivarse una amiguita a quedarse en su casa; los padres salen y Parte III. Salud mental 101
- 125. después de esola joven decide que no va salir. Al regre- • Mostrarse demasiado liberal. Se dan cuenta de so de sus padres (3 am) a la joven se le ocurre la broma lo que siente el niño, pero afirman que sea cual de esconderse en un closet; papá ve que se apagan las fuera la forma en que el niño lo enfrenta siempre luces y oye ruidos, lo cual le hace suponer que hay un es adecuada. ladrón, pues su hija está en casa de su amiga; entra con • Mostrarse desdeñoso y sin respeto por lo que sien- pistola en mano y al llegar frente al closet la joven abre te. Desaprobadores duros en castigos y críticas. la puerta y le grita ¡PAPÁ!. Un disparo en la frente es la respuesta del padre, que no reconoció ni la voz ni la figu- En ese sentido se ha creado una concepción deno- ra de su hija. Para un biólogo esta sería una “reacción minada “tiempo especial”. automática”, para nosotros se trata de una reacción En un libro titulado Hacerse cargo de los TDAH, emocional de “miedo”, la paradoja es cruel: ha matado a de Russell Barkley, se sugiere que los padres les dedi- su hija por proteger a su familia. quen veinte minutos diarios de “tiempo especial” a sus hijos como una forma de asegurar que reciban una “aten- LA EMOCIÓN ción positiva”. Hasta ahora hemos estado analizando el porqué la Los principios generales del “tiempo especial” son: inteligencia emocional es un concepto valioso y cómo las emociones pueden tener una influencia importante • Elogie a su hijo por las conductas adecuadas, en nuestras vidas, pero quizás sea prudente analizar tam- pero sea preciso, sincero y evite la adulación. bién qué es la emoción. Demuestre interés por lo que su hijo está ha- El diccionario de la Real Academia dice: Emoción: ciendo, participando en la actividad, describien- (Lat. Emótio). Excitación repentina del ánimo. do lo que ve y reflejando sus sentimientos El Larrousse dice: Agitación, turbación del ánimo. cuando sea posible. El Oxford dice: Cualquier agitación y trastorno de • No haga preguntas ni dé órdenes. Su trabajo es la mente, el sentimiento, la pasión, cualquier estado mental observar y reflejar lo que ve, no controlar o guiar. vehemente o excitado. Evidentemente son definiciones • De 4 a 9 años: Programar período de juego a lingüísticas pero no satisfacen nuestras inquietudes. una hora determinada varios días a la semana. Para Bustamante, las emociones son reacciones • Mayores de 9: Buscar oportunidades para pasar afectivas de aparición brusca, de gran intensidad, de un tiempo similar con sus hijos desarrollando carácter transitorio y acompañadas de cambios somá- actividades apropiadas según la edad sin emitir ticos ostensibles. Se presentan siempre como reacción juicios. ante una situación de emergencia o ante estímulos de carácter sorpresivo o de gran intensidad. Se vinculan ¿Cómo desarrollar una “atención con las necesidades biológicas y bajo el control de las positiva”? formaciones subcorticales. Preocuparse por los niños y consentir cualquiera ¿Qué podemos hacer para que niños y adoles- de sus caprichos son dos cosas muy diferentes. Un es- centes tengan una vida más feliz? tudio hecho en Harvard College muestra que los estu- diantes secundarios que habían descrito a sus padres Un equipo de la Universidad de Washington des- como más cariñosos, tuvieron menor cantidad de enfer- cubrió que cuando los padres son emocionalmente ex- medades graves en su edad madura. Los que califica- pertos, sus hijos se muestran más afectuosos y menos ron a sus padres de injustos tuvieron enfermedades físicas tensos, son más populares, tienen menos problemas de más graves. conducta y pueden prestar más atención. Son padres Atención positiva significa brindar a los niños aliento que aprovechan la oportunidad de un trastorno del hijo y apoyo emocional en forma tal que resulten claramente para actuar como un entrenador emocional. reconocidos por el niño. Es algo más que un elogio, un Lo contrario ocurre cuando usan estilos como: abrazo y un beso, implica una participación activa en la vida emocional de su hijo. Significa jugar con los más • Ignorar los sentimientos tratando las afliccio- pequeños y participar en las actividades de los mayo- nes emocionales de sus hijos como un proble- res (Parecido a como se hace en un asesoramiento ma trivial. profesional). 102 Tomo I
- 126. Enseñando a losniños a resolver nes emocionales básicas acerca de lo seguro que está, problemas de lo eficaz que se siente, y de cómo depende de los demás. Erikson lo expresa como “confianza básica”. Lev Vygotsky postuló que los niños aprenden mejor Imaginemos un niño de 2 meses que se despier- las capacidades para resolver problemas cuando se une ta llorando. Si la madre lo amamanta con amor será un a ellos un socio experimentado. Para enseñarles a los niños “competencias niño feliz que se duerme tranquilo. Si la madre está ten- prosociales”, Goldstein enuncia siete pasos: sa e irritable, el niño se pone rígido, deja de mamar y la madre lo aparta, el niño llora hasta que se duerme ex- • Enseñar la importancia de frenarse para pensar hausto. detenidamente las cosas. • Enseñar a identificar y definir el problema. ¿Cómo enseñar el control emocional • Enseñar a reunir información, incluyendo opinio- mediante el juego? nes y hechos desconocidos. El juego de mantén la calma. Un niño juega a los • Enseñar a reunir información desde la perspecti- palitos chinos y el otro está autorizado a hacerle burlas va de otros. de cualquier forma siempre que no lo toque. Se da un • Enseñar a considerar estrategias alternativas ante punto por cada palito que tome y dos si no muestra nin- los obstáculos. gún tipo de reacción. • Evaluar las consecuencias, los resultados y deci- Contar hacia atrás. Este método tan sencillo consiste dir entre varias elecciones anticipando qué ocu- en comenzar contando mentalmente por el 10 hasta el 1. rrirá. Respirar profundo. También es un método muy sencillo • Lograr que practiquen el proceso de resolución pero, a veces, muy eficaz para controlar las emociones. de problemas y alentarlos a persistir hasta alcan- Negociar en lugar de pelear. Se ubican los niños sen- zar una solución bien pensada. tados frente a frente. Deben convenir trabajar juntos, respetar la opinión del otro, evitar insultos y humillacio- Los adolescentes y niños de más edad pocas ve- nes. Cada uno expresa su punto de vista (qué quiere y ces acuden a los padres para que los ayuden a resolver por qué. Es importante que se elaboren soluciones para un problema interpersonal, a menos que se hayan senta- todos. Se toman acuerdos que son concesiones, pero do los cimientos para esa relación. que permiten que cada uno obtenga algo). Juegos de crear confianza. Tener confianza en uno • Demuestre no solo su disposición para ayudar mismo y en los demás es muy importante para el desa- (desde antes, en la infancia), y su competencia en rrollo de la inteligencia emocional, como ejemplos de estos la solución de problemas. • Prepárese para iniciar una relación de andamiaje tenemos el juego de guiar al ciego y el juego del secreto cada vez que surja un problema. y la caída hacia atrás. El juego de guiar al ciego consiste en que un adulto se tape los ojos y le pida al niño que lo Educación emocional guíe por dentro de la casa, después se cambian los pa- peles y es el niño quien se deja guiar con toda confianza. La educación emocional (“alfabetización emocio- El juego del secreto consiste en que cada participante nal” para algunos) se debe orientar hacia la parte emo- (pueden ser todos los miembros de la familia) escribe en cional y pensante del cerebro. La primera oportunidad un papel un secreto, se dobla el papel y se le escribe el para dar forma a los ingredientes de la inteligencia emocional son los primeros años de la vida. La vida en nombre por fuera. Se colocan en una caja y cada uno familia es nuestra primera escuela emocional. Allí toma uno con el nombre de otra persona. En una prime- aprendemos cómo sentirnos respecto a nosotros mis- ra vuelta cada jugador debe narrar una ocasión en que mos, cómo los demás reaccionarán a nuestros sentimien- le confió a alguien algo importante. En otra vuelta cada tos, a pensar sobre esos sentimientos y qué alternativas uno debe narrar una ocasión en que alguien traicionó su tenemos para interpretar y expresar esperanzas y temo- confianza. Por cada tarea cumplida a cada jugador se le res. Los tres primeros años, el cerebro crece hasta dos anota un punto, pero puede optar por “pasar”. En la terce- tercios de su tamaño definitivo. La interacción madre - ra vuelta, cada jugador le pregunta a la persona que es- hijo en esa etapa es definitoria. Dependiendo de cómo cribió el secreto que él sostiene en la mano si debe ser los padres tratan al niño en esos años, se inculcarán leccio- leído; si dice ¡no! se le devuelve sin abrir, si responde Parte III. Salud mental 103
- 127. ¡sí! se leey gana un punto. La caída hacia atrás se rea- Como muchas otras capacidades de la inteligencia liza así: Colocarse detrás del niño y decirle que se deje emocional, la capacidad para el humor, comienza en las caer hacia atrás, tomándolo por las axilas. Después se primeras semanas de la vida. A los 6 meses de edad, invierten los papeles; si es muy pequeño para invertir los usted se puede colocar un pañuelo sobre el rostro, qui- papeles se puede hacer la demostración con otro adulto társelo rápidamente y obtener una sonrisa del bebé. Pero o niño mayor. el humor verdadero comienza en el segundo año de vida, Definir el problema como “el enemigo”. El propósi- que es cuando comienzan a comprender la naturaleza to es lograr que los niños puedan diferenciarse de un simbólica de las palabras y los objetos. Un niño entre 1 y problema que están experimentando. Debe ver el pro- 2 años se ríe ante un zapato en la cabeza (incongruen- blema como algo que está fuera de sí mismo. Según las cia). A los 3 años, los errores verbales pueden ser gra- técnicas narrativas se trata de “externalizar” el proble- ciosos (mano-pie, gato-ratón. La repetición refuerza. ma, con todas las ventajas que esto conlleva. Una incongruencia física de su papá es divertida, si es Hablarse a sí mismos. Es una forma de aprender un extraño, no; por ejemplo, a veces sucede que las in- nuevas conductas: Por ejemplo: Para controlar conduc- congruencias físicas de un payaso en lugar de divertir, tas impulsivas, para reducir la angustia, etc. asustan). La idea de esta estrategia es lograr que al repetir La etapa siguiente comienza a los 5 años, cuando los niños desarrollan una mayor capacidad lingüística y esta declaración el niño llegue a creer en ella. Se puede comprenden que las palabras pueden tener más de un apreciar en los actores, los deportistas, las embarazadas. significado. Es el origen de las bromas de “doble senti- La repetición de pensamientos genera actividad en do” que se ha descrito como bisociación o sea doble la neocorteza, la cual inhibe al cerebro emocional. asociación de la misma palabra. También generan mu- Utilizar el poder de las imágenes. Ante todo hay que cha gracia los acertijos y juegos de palabras. Es nece- elegir la imagen apropiada para la edad y el problema sario enseñar a distinguir entre humor verdadero y hostil. que hay que enfrentar. Hay que explicarle al niño lo que De ninguna manera deben estimularse las bromas sobre se está haciendo y por qué. El adulto debe practicar, raza, religión, discapacidades o características perso- antes de enseñar al niño. Se procede de la siguiente nales que ofendan o entristezcan a los demás. manera: Juegos ridículos. Las “peleas” con agua o comida son muy divertidas, los niños las disfrutan mucho y ge- • Cierra los ojos y escucha música. Dime qué te neran un clima de confianza, entre los padres y ellos, evoca y se le habla sobre esto. muy positivo. • Mostrar imágenes abstractas y preguntarle qué La hora de los chistes. En todo hogar debe existir una formas le recuerdan algo. Se le pide que dibuje hora para contar anécdotas simpáticas que generen ale- una imagen basada en esa forma. gría, lo cual hará a la familia disfrutar de la compañía de • Mira ese cuadro (debe tener muchos detalles). los demás y crear una tendencia en todos de compartir Ahora sin verlo dime qué recuerdas de él. felizmente el hecho de ser una familia. Para el desarro- • Con los ojos cerrados le doy a oler varias cosas y llo de la inteligencia emocional y como promotor de fac- le pido dibuje algo en relación. tores protectores de la salud mental es una herramienta muy útil. • Acuérdate de algo “bueno”. Cierra los ojos y cuéntame. El desafío de Aristóteles Usos del humor. El humor es una capacidad social im- Cualquiera puede ponerse furioso........ portante. Es uno de los rasgos más apreciados por los eso es fácil. niños. Todos los niños nacen con una valoración del hu- Pero ponerse furioso con la persona correcta, mor (individualizada). El humor cumple diferentes pro- en la intensidad correcta, pósitos en diferentes edades, pero es una ayuda para en el momento correcto, llevarse bien con los demás y enfrentar una amplia va- por el motivo correcto y de la forma correcta ............. Eso no es fácil riedad de problemas. 104 Tomo I
- 128. gún integrante dela familia tiene que poder decir “esto no me puede volver a suceder, necesito ayuda” o “esto . Capítulo 12 . yo no me lo merezco”. Pero desafortunadamente, no todas las madres saben cómo pedir ayuda y mucho me- nos los niños, en general, hay silencio. Maltrato infantil Habitualmente se trabaja con la demanda, que es Cristóbal Martínez Gómez la mujer golpeada o los niños, pero es de importancia estratégica trabajar con el golpeador, acercarnos a él. Evidentemente este, sea el padre o la madre, necesita VIOLENCIA INTRAFAMILIAR ayuda terapéutica, aunque casi siempre no tiene con- Se entiende por violencia intrafamiliar toda acción ciencia de ello. Hablamos de la mujer golpeada, pero no u omisión cometida por algún miembro de la familia, nos ocupamos tanto del hombre golpeador. Últimamente que viole el derecho al pleno desarrollo y bienestar de se plantea por muchos estudiosos del tema ¿qué pasa otro. La violencia familiar se dirige fundamentalmente con la mujer? ¿no agrede, no ejerce la violencia o alguna hacia las mujeres, los niños y los ancianos. Paradójica- forma de violencia? Son preguntas abiertas. mente el lugar donde se produce es habitualmente el Ahora bien, todas esas disquisiciones teóricas son hogar. muy útiles y dan luz al problema y a su solución, pero de Las consecuencias son: Pérdida de dignidad, segu- lo que sí nadie tiene dudas, es que los niños educados en ridad, confianza en sí mismo y en los demás. Pérdida de este ambiente de violencia, sean o no golpeados, se van la capacidad de controlar el medio y de “rebelarse”. a desarrollar de manera anormal, lo cual constituye un Disminuye el sentido de competencia y de la autoestima. maltrato. Las víctimas experimentan impotencia y desesperación al ver que los esfuerzos que se hacen son inútiles para DEFINICIÓN DE MALTRATO INFANTIL controlar o salir de la violencia. Se define el maltrato infantil, como toda agresión La violencia familiar aparece con más frecuencia producida al niño por sus padres, hermanos, familiares u de lo que imaginamos. En muchos casos, la víctima si- otros, con la intención de castigarlo o hacerle daño. Hay lencia el hecho, en otros, busca ayuda, pero es evidente maltrato también cuando no se atienden las necesidades que es un asunto al cual hay que prestarle atención ya del niño: Alimentación, salud, protección, afecto y cuida- que en ese marco se están gestando las nuevas genera- do. Entre las causas más comunes están ciertas carac- ciones. terísticas de los padres: Muchos de los padres que El esfuerzo que implica sobrevivir cotidianamente, maltratan a sus hijos fueron niños maltratados o apren- en todos los países, provoca una acumulación de tensio- dieron en su familia que el castigo físico era un método nes, desde lo económico, lo familiar, lo laboral, que inci- de enseñanza. También hay características de los niños den en la calidad de las relaciones afectivas. Las pautas que están presentes como causa aparente: Los niños culturales van marcando, asimismo, formas de convi- inquietos, problemáticos, con conductas inadecuadas en vencia que suelen dañar a los integrantes de una pareja sentido general (TDAH, Retraso mental, etc.). o de un grupo familiar. Los conflictos no resueltos en el Características del medio: situaciones medio nivel personal van conformando una madeja de situacio- ambientales pueden servir de catalizadoras a padres e nes que generan violencia. hijos para que se produzca el abuso. Se destacan entre Un experto acotaba “no hay tiempo para desaho- ellas los problemas económicos, dificultades en la pareja, gar todas las tensiones que se acumulan porque la mujer desempleo, incultura, hacinamiento, vivienda inadecuada. trabaja todo el día, los niños tienen a veces doble La tendencia a buscar la causa en la víctima, cuando se escolaridad (la normal más música o danza, etc.) y el culpa “científicamente” (mecanismos psicológicos padre trabaja las 24 h del día. No queda tiempo para sofisticados) o “popularmente” (ellos mismos se lo han hablar. Se ha perdido lo que es la estructura familiar, el buscado), no es aceptable. diálogo, el poder comentar lo que pasa”. Otro apunta: Es evidente que de estos hechos se deriven secue- “Tampoco es bueno lo que sucede en aquellas familias las en las distintas edades, por ejemplo en: en las que abunda el ocio, donde la mujer no trabaja , ni el marido, ni los hijos estudian”. • Preescolar. Patrones anormales de interacción Hay que hacer hincapié, sea cual sea el grupo so- social. Suelen evitar a las personas, responden de cial en cuestión, en la importancia de conocer, qué es lo forma agresiva a sus acercamientos o son abusivos que está pasando, qué es lo que hay que modificar. Al- con otros niños. Parte III. Salud mental 105
- 129. • Escolar. Bajaautoestima, conducta retraída o agre- médico). Simula y describe síntomas y signos falsos o siva. Desajustes conductuales o emocionales en provocados, obligando a hospitalización, exploraciones y la escuela. Menor rendimiento intelectual. tratamientos innecesarios que a veces ponen en peligro • Adolescente. Internalizan estilos de reacción agre- la vida del niño. sivos. Riesgo suicida. • Adulto. Conductas antisociales. Maltrato psicológico En realidad, se desconoce la magnitud de este gra- Maltrato físico ve problema, a causa de lo sutil de sus manifestaciones En casos extremos se pueden producir lesiones que y su difícil detección por parte del equipo de salud, pero causen la muerte: asfixia, hemorragias, fracturas de crá- sí hay un hecho evidente, independientemente del nú- neo, ruptura de órganos vitales (corazón, pulmón, híga- mero de casos, el hecho de que un niño sea maltratado do, etc.). Las conductas más frecuentes de los niños psicológicamente, sea por desconocimiento, sea por sometidos a maltratos son: temeroso de sus padres, des- omisión, sea por desidia o por pura maldad, es ya algo confiado de los adultos, inquieto cuando otros niños llo- que nos debe preocupar y hacernos tomar las medidas ran. Dificultades en el rendimiento escolar. Agresivo o apropiadas, oportunas y necesarias para evitar los da- distraído y ausente. Las lesiones más frecuentes son: ños que implica y promover un trato sano que produzca quemaduras de cigarrillos, agua o planchas, fracturas futuras generaciones felices y satisfechas. En cuanto al múltiples, heridas, moretones, rasguños y arañazos en crecimiento de esta problemática, no se puede afirmar el rostro. si ha aumentado, pero sí podemos asegurar que hoy se detecta más. Es posible que estemos más alertas los El maltrato por descuido o negligencia miembros del equipo de salud. Es bueno aclarar que esta Se produce cuando los padres no velan por las ne- situación se da a escala mundial y no es propia de nues- cesidades del niño. Estos niños tienen accidentes como: tro país. caídas, quemaduras, intoxicaciones, extravíos en la ca- Se puede definir el maltrato psicológico como: toda lle, atropellamiento por automóviles y desarrollo de en- acción que se ejerza contra el normal desarrollo de las fermedades que se pueden prevenir. Las conductas más potencialidades cognoscitivas, afectivas, conductuales, frecuentes exhibidas por estos niños son: Dice que na- integrativas y de relación de los niños. die se preocupa por él. Cansado, déficit de atención, se Se hace evidente que estas acciones que afectan duerme. Roba o mendiga. Usa drogas o alcohol. Aban- el psiquismo infantil pueden ser de índole objetiva o sub- dono escolar para estar en la calle. jetiva. Las acciones de índole objetiva van a consti- tuir toda una gama de factores, dentro de los cuales se Abuso sexual destacan los genéticos, tóxicos, infecciosos, traumáticos, Cuando un adulto o adolescente usa su poder so- neurológicos, anóxicos, hemorrágicos, nutricionales, etc., bre un niño o niña para establecer una actividad de tipo que ejercen su influencia negativa desde la concepción, sexual. Puede usar engaño, amenazas o fuerza física la gestación, el parto y la etapa neonatal. No podemos para convencerlo u obligarlo a participar. Las formas negar la extraordinaria importancia de estos factores, son: caricias, besos, manipulación, exhibicionismo, vio- causa de retraso mental, parálisis cerebral, trastornos lación, la explotación sexual prostitución y pornografía. del habla y del lenguaje, etc. Todos los cuales afectan el Es necesario estar atento a las evidencias, pues este normal desarrollo del psiquismo de estos niños y por lo maltrato casi siempre está oculto, habitualmente son: di- tanto, constituyen maltrato. ficultades en la marcha y para sentarse, dolor y prurito Es necesario hacer una mención mínima de la etio- en los genitales, infecciones urinarias, ropa interior su- logía del abuso subjetivo, para después pasar a perfilar cia o deteriorada. su dinámica en el contexto de significación dado por el Las conductas observadas más frecuentes son: concepto de socialización deficiente, enmarcado a su vez subrendimiento escolar, distractibilidad, aislamiento, baja en un conjunto de factores familiares que la determinan, autoestima, mentiras, robos, fugas, comportamiento como son: sexual inadecuado (puede referir que ha sufrido agre- sión sexual). • Una familia nuclear disfuncional o mal integrada. • Un problema de pareja. Síndrome de Munchausen (maltrato por poder) • Una familia extensa con fallas en su funciona- Se caracteriza porque el maltratador, generalmen- miento, en su estructura y la consiguiente dificul- te la madre, agrede a su hijo mediante otra persona (el tad de interrelación 106 Tomo I
- 130. El segundo aspectoque hay que tener en cuenta las interacciones que se producen en la terapia familiar, es un modo de perfilar el maltrato subjetivo, que ha su- esto se pone de manifiesto. frido un niño, estudiando profundamente estos factores : La familia debe proporcionar un terreno de entre- namiento protegido en el cual el niño aprenda a vivir • Su situación escolar, en función de su aprovecha- como miembro de la sociedad. La familia es la unidad miento, promoción, avance educativo, y conducta. social primaria universal, por lo que ocupa una posición • El diagnóstico familiar emitido por profesionales central para la comprensión de la salud en general y de capacitados. la salud mental, en particular. El primer ambiente social • Estudios de trabajo social que evalúen integralmente de los seres humanos es la familia. Es por un lado, un las condiciones de vida del niño, con especial hinca- lazo entre las generaciones, que permite la estabilidad pié en las condiciones de desarrollo. de la cultura y por otro lado, es un elemento crucial en • Los estudios psicológicos específicos del niño, los cambios culturales. Es una sociedad en miniatura en efectuados por profesionales calificados, con en- la cual se adquieren los hábitos de conducta social que trenamiento específico en terapia familiar o psi- pueden persistir durante toda la vida. Al principio, el niño quiatría infantil. depende completamente de los padres, pero más tarde • La observación directa del niño, efectuada en lu- exige, y se le debe proporcionar, cada vez más indepen- gares adecuados y por profesionales del perfil que dencia y autonomía en sus actividades. Es importante hemos mencionado. no pedir demasiado al niño, en lo que se refiere al autocontrol y la responsabilidad de sus acciones, al mis- Ahora bien, queremos enfocar nuestra atención mo tiempo, si se hace demasiado por él, se puede retra- sobre las acciones de índole subjetiva, que van a cons- sar su creatividad y el proceso de hacerse independiente. tituir maltrato hacia la psiquis del niño por entorpecer su El niño tiene necesidades psicológicas que la fa- desarrollo. La cultura de un pueblo está llena de tradi- milia debe satisfacer ya que de no ser así se comprome- ciones sobre la forma de “educar” a sus hijos. Dentro te el desarrollo intelectual y afectivo. El comportamien- de estas tradiciones tienen especial fuerza las que se to será exactamente contrapuesto a las expectativas y refieren a la forma de mantener la disciplina, la manera esperanzas del niño y de su familia. de sancionar las faltas, el modo de expresar el afecto, El afecto es una de las necesidades mayores. Su cómo se juega, hasta dónde se permite independencia, no satisfacción durante los primeros años produce gra- aceptación de la individualidad, etc. La cultura va a in- ves cambios en la personalidad. El rasgo característico fluir en los niños a través de la familia. Puede contribuir es una pobreza de respuesta emocional. No habiendo de manera importante al bienestar, la felicidad y la salud sido amados nunca, no saben qué es el amor. Las rela- de ellos. En realidad, así es en la mayoría de las familias, ciones interpersonales son difíciles. Son inabordables, in- pero no es nuestro objetivo poner de manifiesto lo posi- capaces de trabajar armónicamente en grupo, difíciles tivo, lo beneficioso de algunas costumbres. Debemos de ser influidos positivamente. Este síndrome llamado destacar aquellos aspectos de la tradición que por omi- hambre de afecto primario, es una muestra de cómo el sión o por acción, van a ser dañinos para el normal desa- omitir una acción es asimismo una acción dañina que rrollo psicológico de la infancia y por lo tanto, hay que constituye un maltrato real, pero no tan evidenciable. ponerlo al descubierto para controlarlo y erradicarlo. El juego le permite al niño “practicar” los modos No es tarea fácil convencer a los padres de que de conducta social que necesita para su desenvolvimiento estas tradiciones en las cuales fueron “educados” ellos, diario. Existe la tendencia errónea de considerar el jue- sus padres y sus abuelos, pueden ser dañinas a sus hi- go una diversión, un entretenimiento y no una necesi- jos. Frases como “así me educaron a mí y mírame aquí dad. Es cierto que el niño se divierte jugando como to- bueno y sano ”, “la letra con sangre entra”, etc., se trans- dos nos divertimos en una cena, pero a nadie se le ocu- miten de generación en generación y se hacen ley. En- rre pensar que por ello la alimentación constituye una cubren y justifican el efecto negativo que producen estos diversión. El juego estimula la creatividad y el aprendi- modos de relación. zaje, constituye una válvula de escape para las emocio- Es necesario establecer una generalización sobre nes (ira, temor, celos, amor, tristeza, ansiedad, etc.). En lo que significa la no satisfacción de las necesidades esa forma clara y sencilla hay que explicárselo a los psicológicas de los niños por parte de la familia. Esta padres. Una importante razón para proporcionarle al niño omisión es el abuso más sutil, más difícil de detectar, por oportunidad de relacionarse con otros niños de edad si- lo tanto, más difícil de evitar y de resolver. Solo a veces, milar con los cuales compartir y competir, se basa en el en el conocimiento más íntimo de la dinámica familiar y hecho de que interactuar con ellos dará por resultado un Parte III. Salud mental 107
- 131. mejor ajuste social.No hacerlo puede tener muchas jus- escuela y en el juego. El rechazo puede aparecer desde tificaciones, se pueden esgrimir muchos pretextos (falta el embarazo y va desde una ligera indiferencia hasta de tiempo, de espacio, de posibilidades, etc.), pero a to- una aversión intensa. El niño, a veces, parece estar con- das luces es injusto. forme y aceptar la situación, sin embargo, se muestra La disciplina es necesaria para que el niño apren- inseguro. Al no ser amado puede que se muestre indife- da a aceptar la autoridad y adquiera la capacidad de rente a sus padres. Al crecer, no aprecia su hogar y se atenuar o limitar sus impulsos, prescindir de placeres in- torna abiertamente resentido. Los efectos de esta au- mediatos, en función de una meta futura. Tal conducta sencia de aceptación son aún más destructivos si el niño es necesaria en toda situación que hay que enfrentar. es internado en una institución. Tanto si la tarea es, aprender una profesión, como si es El niño logra los elementos de su identidad indivi- mantener una promesa, el individuo debe estar dispues- dual o sea, gana conciencia de su esquema corporal, de to a hacer los sacrificios necesarios para alcanzar esa su nombre y sexo alrededor de los 2 1/2 años. De ahí en meta. Surgen problemas cuando los padres esperan obe- adelante esta identidad individual se va a ir desarrollan- diencia implícita, cuando las restricciones son demasia- do hasta que, en la adolescencia, ya el niño toma con- do numerosas, cuando las exigencias son incoherentes. ciencia de individuo como tal y además, conciencia de También cuando los padres son demasiado tolerantes, su conciencia, que es la máxima expresión de identidad. inconsistentes o carecen de sentido de autoridad, los re- A partir de ahí la identidad va a seguir creciendo de acuer- sultados serán inadecuados. Crea deficiencias discipli- do con las adquisiciones cuantitativas y cualitativas que narias si las normas de la familia difieren esencialmente va teniendo. Pero no podemos negar que lo más impor- de las del grupo social en su conjunto. La indisciplina es, tante de la adquisición de la identidad ocurre en la pri- a veces, señal de que los niños son rechazados, mera infancia y la adolescencia, son dos saltos cualitativos sobreprotegidos o se sienten inseguros del afecto de sus que definen la personalidad, ya que si no se producen o padres. lo hacen deficientemente, las consecuencias son nefas- La seguridad que debe brindar la familia es fun- tas. La familia tiene como función brindar el marco ade- damental para mantener alejados temores y ansieda- cuado para que esta identidad aparezca y se desarrolle. des, lo cual le permite centrar su atención en la adquisición Ello se produce de forma natural y espontánea en todas de habilidades y capacidades. Un niño inseguro va a tener las familias normales y los detalles sutiles dependen dificultades en su aprendizaje, en sus relaciones mucho de todos los demás factores que influyen en este interpersonales y en última instancia, en su personalidad. proceso. La madurez psíquica y social para comenzar la eta- El aprendizaje y la creatividad son dos atributos pa escolar depende en alto grado de la independencia que deben ser estimulados por la familia, ya que de ellos que el niño haya adquirido. Esta, a su vez, es el resultado depende un desarrollo pleno de la personalidad. Si al niño de la educación para la independencia que se le haya se le reprime desde la edad preescolar por preguntar dado en la edad preescolar. Desde esa edad, se le debe ¿porqué? o ¿cómo?, impulsado por su curiosidad, quizás dar al niño cierta autonomía de acción fuera del hogar y pierda o diminuya esa necesidad innata por aprender y la familia. Decidir sobre asuntos que le conciernen a su conocerlo todo, tan útil en el aprendizaje. Una madre o identidad por ejemplo: la ropa que desea usar, qué le un padre adecuados darán respuesta siempre a las in- gustaría comer, a qué prefiere jugar, escoger sus com- quietudes de su hijo, respondiendo a su curiosidad o pañeros de juego, etc. Actuar con sentido de responsa- canalizando sus necesidades de saber por la senda co- bilidad, emular con otros en el rendimiento. En las familias rrecta , si es que ellos no pueden responder. Permitir que cumplen estas premisas, con la dosificación ade- que el niño experimente e interactúe con sus juguetes o cuada, los niños alcanzan más rápidamente la madurez con objetos no peligrosos, estimulará su creatividad. No necesaria, que en aquellas que limitan exageradamente dejar usar a los niños sus juguetes porque los rompen y sus posibilidades reales. después exhibirlos con orgullo, como muestra de lo cui- El niño como todo ser humano necesita acepta- dadosos que son, nos parece un crimen contra la niñez. ción. La adscripción a un grupo es imprescindible. Ante Las actitudes de los padres provocan muchas todo, al primer grupo de adscripción al que se necesita veces daño permanente en el psiquismo infantil y en el pertenecer es a la propia familia, de ahí que su acepta- capítulo Familia y salud mental infantojuvenil se expu- ción sea tan importante. Claro está, que si el niño no es sieron las actitudes inadecuadas de la familia como: aceptado por la familia, va a encontrar también dificul- Sobreprotección. Permisividad. Exceso de ansiedad. tades para ser aceptado por el grupo de paraiguales. La Rechazo. Exceso de autoridad. Identificación. pérdida de autoestima le hará difícil las relaciones en la Perfeccionismo. Exceso de crítica. Inconsistencia. 108 Tomo I
- 132. Somos optimistas, confiamosen que esa poderosa Se hace cada vez más evidente que los medios de institución, la Familia, sea capaz de asimilar estas con- comunicación masiva ejercen una influencia extraordi- cepciones para prevenir, atenuar o eliminar todo aquello naria en la vida diaria de la familia en sentido general, y que atente contra la felicidad de nuestros niños y de la de los niños, en sentido particular. Esa influencia sobre propia familia. Estamos comprometidos y obligados a lo cotidiano y que a veces se subvalora, va a repercutir, hacerles llegar este mensaje de amor y solidaridad. Es según nuestro criterio, en la salud de los individuos de evidente que para que la familia logre este objetivo tiene forma negativa, por lo que constituye una forma de mal- que conocer y ser capaz de controlar todas las influen- trato infantil muy sutil y muy difícil de condenar. Es cias perniciosas que la modernización, la urbanización y necesario divulgarlo y señalarlo para que los padres ad- los medios masivos de comunicación pueden ejercer sobre quieran conciencia clara del daño al que exponen a sus esas personalidades en formación. Es por ello que la hijos cuando esta información les llega de manera violencia familiar no solo puede surgir en el seno de esta, indiscriminada y abrumadora. Dentro de los medios sino que puede ser inducida desde fuera por esos “ma- masivos de comunicación haremos especial hincapié en ravillosos” medios. Corresponde entonces a la familia las publicaciones periódicas (diarios, revistas, etc.), la “filtrar” ese poderoso influjo, que bien administrado puede televisión (por cable, habitual, video-juegos, etc.), y el cine. ser de enorme utilidad. Si examinamos el contenido de la prensa diaria, en muchos países, veremos al instante cómo se exage- EL MALTRATO DE LOS MEDIOS ran y destacan los hechos delictivos contra la propiedad MASIVOS DE COMUNICACIÓN y las personas, llevando la inmoralidad y la agresividad a un plano de espectáculo que en nada ayuda a la forma- La salud es el bien más preciado del ser ción de una personalidad estable y adecuada en los ni- humano.“Los niños nacen para ser felices”, dijo José ños. Habitualmente, estos mensajes no van acompañados Martí. Todo aquello que atente contra la felicidad de un de un análisis o una crítica del hecho en sí, lo cual evi- niño va en contra de su salud mental y es un crimen que dentemente atenuaría los efectos negativos que ello tiene. debemos poner en evidencia. La salud depende de dos Las publicaciones del tipo de revistas adolecen, a grandes grupos de factores. Los primeros son los cons- veces, del mismo defecto sumándosele en este caso un titucionales o genéticos que marcan al ser humano, a hecho particular dado por las revistas pornográficas, que veces desde el nacimiento y de los cuales no nos vamos enajenan, pervierten y distorsionan algo que puede ser a ocupar ahora. El otro grupo de factores, de los cuales tan sano, tan tierno y tan dulce como la sexualidad hu- depende el estado de salud de un individuo, son los mana. Pero además, lo más criminal es que, en ocasio- medioambientales, que además, ejercen su influencia nes, los protagonistas de estas repugnantes publicaciones en los genéticos y constitucionales, cada día de forma son niños. más evidente. En lo que a salud mental se refiere esos Si nos detenemos a examinar el contenido de la factores del medio van a tener una importancia aún más programación de la televisión nos encontramos que en relevante. la mayoría de los países desarrollados veremos un cuadro Si centramos nuestra atención en los niños, enton- aterrador. Una exaltación de la violencia, con efectos ces se ponen de manifiesto aún más las influencias de especiales que la hacen aún más impactante. Hemos los factores externos, ya que en estas edades son los visto cómo esto afecta a un niño, cuando es tímido, ya individuos especialmente susceptibles, receptivos y mol- que va a limitar aún más sus relaciones sociales. Así deables. Se benefician y perjudican mucho más de ese como afecta un niño con agresividad no socializada, ya interaccionar con el medio que lo rodea. Si tenemos en que estimula sus impulsos agresivos y de alguna manera cuenta que las huellas de estas influencias negativas o los justifica. Personajes muy populares muestran malos positivas son a veces definitivas y afectan el proceso de hábitos en el lenguaje, la conducta moral y ética y se formación de la personalidad del individuo, podemos en- presentan como si fueran lo habitual o normal, lo cual tonces valorar exactamente la necesidad de estudiar y lógicamente pueden ser tomados como modelo negativo profundizar en esos factores, para tratar de modificarlos por los niños. Un ejemplo muy frecuente es utilizar un en sentido positivo o al menos controlarlos de modo que alcohólico como personaje cómico, para generar risa, el daño sea el menor posible. pero que al mismo tiempo hace agradable o simpático al Vamos a escoger uno solo de ellos, aunque reco- “beodo”. El uso excesivo de escenas en que aparecen nocemos que ni con mucho es el único que interviene en los tragos y las copas como fondo de momentos de feli- la salud mental de los niños. Este factor se refiere ob- cidad, placer o ternura, pueden condicionar la idea en viamente a los medios de comunicación masiva. los niños de que ambas situaciones forman parte de un Parte III. Salud mental 109
- 133. todo único, conlas repercusiones lógicas que se deri- reglas, de defensa de derechos, etc. Estas tecnologías van. La drogadicción se muestra sin un análisis crítico hacen que los niños jueguen menos y se enajenen cada de sus consecuencias, lo cual confunde a los niños y vez más y si todo esto fuera poco, existen evidencias adolescentes en cuanto a si los efectos placenteros que claras de que en niños susceptibles, pueden desencade- producen no son tan “malos” como dicen sus padres, nar crisis convulsivas por el bombardeo de fotoestímulos sus maestros y la propia televisión en otros programas. a que se ven sometidos por el tiempo excesivo ante el La delincuencia y los delincuentes se muestran muchas tubo de pantalla del monitor del vídeo-juego. veces en forma tan heroica, con tantas ventajas mate- El cine adolece de las mismas deficiencias de la riales, con tanto poder y con tanta impunidad que es muy televisión y aunque las cintas pueden tener clasificación difícil reducir por la lógica, el error de apreciación en de “no aptas para menores”, por lo que no se les permite que suelen caer los niños. En los países subdesarrolla- a ellos la entrada en las salas de exhibición, después dos gracias a la magia de la telecomunicación vía saté- vemos con asombro cómo se pasan esas mismas pelícu- lite, todo esto le llega importado con el agravante de las por la televisión. contribuir a la aniquilación de la cultura autóctona y sus Es un deber ineludible para todos nosotros hacer valores positivos. Entonces este que puede y debe ser conocer a los organismos competentes que hay que pre- un instrumento de comunicación entre los pueblos, que venir esta acción dañina hacia nuestros niños, que es un sirviera de factor de enriquecimiento espiritual para los maltrato muy sutil, pero muy real. Lo ideal sería que los niños, se convierte en un vehículo de transmisión de escritores de todas estas publicaciones, programas, todo lo nefasto e injusto que se pueda engendrar en la telenovelas y cintas cinematográficas adquirieran con- mente enferma de alguna gente. ciencia de lo perjudicial de su actitud y que el contenido Algunos colegas me han alegado que esta progra- de sus escritos tuviera un sentido positivo, educativo y mación está elaborada para adultos y que es responsa- formador. No nos llamemos a engaño, esto quizás se bilidad de los padres no permitir que sus hijos vean esos pueda lograr con algunos, pero la mayoría no va a modi- programas. Sabemos que no todos los padres tienen los ficar estas actitudes de exageración y espectacularidad conocimientos suficientes para darse cuenta de lo dañi- que generan éxitos de taquilla y audiencia. no que resulta lo expuesto. Lo más dramático es que la Proponemos en concreto para aliviar en algo esta programación dirigida a niños y adolescentes no está situación medidas educativas, de asesoría y de con- exenta de los mismos efectos negativos ya señalados, trol como sigue: los cuales magnificados por la fantasía infantil y analiza- Las medidas educativas deben estar encamina- dos por un pensamiento prelógico o lógico-concreto pue- das a mostrarle a la familia los daños que se producen den producir consecuencias impredecibles. en sus hijos si no dosifican en cantidad y calidad la infor- La televisión transmite programas y películas que, mación que les llega por los medios masivos de comuni- debido a su contenido, también pueden influir negativa- cación. Una forma muy concreta y eficaz que hemos mente en el desarrollo positivo de la personalidad de los usado sistemáticamente es la escuela para padres. Es niños, inclusive en horarios diurnos en que ellos y ellas muy importante no confundir los términos y dedicarnos a tienen acceso al equipo sin control por parte de la familia. emitir conferencias o ponencias frente a un número de- A ese aparato doméstico tan maravilloso como es terminado de padres, sino que lo educativo es establecer un televisor, se le ha añadido otro ingenio tecnológico una dinámica grupal, dirigida por un experto, en la cual que son los juegos computarizados, que además de se debaten las expectativas latentes y patentes. Se in- ser muchos de ellos agresivos, alejan a los niños de los troducen terapéuticamente y con la técnica adecuada, juegos tradicionales que sabemos tienen un papel temas que queremos hacer llegar preventivamente. Otra importantísimo en la formación de la personalidad. De medida educativa irá encaminada a introducir en los pro- qué manera se va a socializar ese niño que solo ve tele- gramas de la enseñanza primaria y secundaria asignatu- visión y juega (cuando tiene esa posibilidad) con ese ras con contenidos tendentes a promover la salud mental mismo equipo. Cómo aprende a relacionarse con sus de los alumnos y dotar a los muchachos de los conoci- coetáneos si solo mantiene contacto con ellos en la es- mientos necesarios para que estos ataques masivos con- cuela, en la cual la relación social está condicionada por tra su psiquismo no hagan tantos estragos. las necesidades del proceso enseñanza-aprendizaje, con Las medidas de asesoría deben estar dirigidas hacia sus lógicas limitaciones. El juego con pariguales cumple los directores de programas, de filmes, telenovelas etc., funciones insustituibles en el aprendizaje de una con- para que eliminaran o atenuaran estos contenidos dañinos. ducta social adecuada, de normas de relación armónica, También sería conveniente asesorar a los funcionarios es- de autoestima, de control de impulsos, de respeto a las tatales que deben ejercer el control sobre el contenido 110 Tomo I
- 134. nocivo de estosmateriales para que puedan científica- un grupo de entidades que, como característica común, mente combatirlo. producen dificultades para aprender. La primera pre- Las medidas de control deben ser implementadas gunta que hay que responder es ¿porqué este niño no por un organismo estatal que vigile y restrinja la aparición de aprende? Habitualmente se piensa que es que tiene una estos contenidos innecesarios para la consecución de la patología que le impide aprender, pero también es obra artística o de la función de información, que además necesario descartar si el niño no aprende porque está no contribuyen a la exaltación de la cultura del que lo sufriendo de maltrato físico, psicológico, sexual o por recibe, sino todo lo contrario. Es casi obligado que los abandono (causas bastante frecuentes). La disfunción autores de los artículos, telenovelas, programas infantiles, familiar, las dificultades socioeconómicas, la desnutrición, cintas cinematográficas, etc., protesten contra este con- la subcultura y el abandono pedagógico son también cau- trol y enarbolen el sacrosanto derecho de la libertad de sas que hay que descartar. Debemos estar muy alertas expresión y de la necesidad de expresar artísticamente la ya que, ante un niño que no aprende, podemos equi- realidad. Yo pienso que no debe existir ninguna libertad vocar el enfoque y elaborar el criterio de que la al- para agredir la mente pura de nuestros niños, que más teración está en él o ella y realmente pueden ser las que libertad lo que existe es contemplación de un crimen, condiciones del medio familiar o escolar, las verda- y contemplar un crimen sin condenarlo es cometerlo. Es deras causas del problema. cierto que el arte tiene que reflejar la realidad, pero el arte Los trastornos del desarrollo como el retraso mental también tiene el deber y el propósito de embellecer esa y el autismo, lógicamente son causa de dificultades de realidad, de reflejarla positivamente para disfrute del que aprendizaje. Otros que se incluyen son el trastorno por contempla la obra artística. El arte como manifestación déficit de atención con hiperquinesia o sin ella. También excelsa de la cultura, como máxima expresión de la crea- generan dificultades para aprender, los trastornos emo- tividad humana, está obligado a enriquecer esa cultura de cionales como la ansiedad, la depresión, la angustia de la cual es parte inseparable y a la cual se debe. separación, las fobias (sobre todo la fobia escolar), las La información debe estar en función de prevenir manifestaciones histéricas, los trastornos obsesivos y la a la población de todo aquello que le pueda dañar, en el timidez. Todo ello a causa de que la sintomatología acom- más amplio sentido de la palabra, pero si lleva en sí mis- pañante interfiere en la capacidad de los niños para ma un daño potencial, entonces deja de ser libre para aprender. Se hace muy evidente que los niños que pre- convertirse en esclava de los más mezquinos intereses y senten un déficit auditivo o visual parcial o total tendrán al servicio de lo más negativo y perverso. las dificultades propias para aprender. Como se puede El arte puede ser todo lo creativo que su autor sea apreciar en la figura 13.1 son muchos los factores que capaz de elaborar pero si al mismo tiempo es bello, es pueden influir en las dificultades que los niños y niñas dulce, es tierno, es educativo y produce en el que lo tienen para aprender. observa un sentimiento de disfrute sano y positivo, en- Pero en ausencia de estas patologías o situaciones tonces será doblemente artístico, pues crea la obra y medioambientales, se pueden presentar lo que se ha dado coadyuva a la creación de seres humanos más solida- en denominar trastornos específicos del aprendizaje y rios, más sensibles, y más felices. es a lo que vamos a referirnos en este capítulo. Son ellos la dislexia, la disgrafia y la discalculia. Dislexia . Capítulo 13 . La dislexia es una alteración de la capacidad para leer que provoca, entre otras cosas, muchos fracasos escolares. La dislexia ha sido denominada la enferme- Psicopatología dad de las mil caras porque además de tener un compo- Cristóbal Martínez Gómez nente hereditario, la mayoría de las veces es producto de la influencia del entorno del niño. La educación y atención que los padres y educadores les presten será determinante en su mejoría. Tres cuartas partes de las TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE personas que han tenido un fracaso escolar encajan en los patrones de esta enfermedad, según datos de la Aso- Introducción ciación para la dislexia, muchos de los que la padecen Ante todo es necesario aclarar que esta denomi- no lo saben. Los padres pueden llegar a pensar que sus nación no responde a una categoría diagnóstica, sino a hijos tienen un retraso intelectual. Parte III. Salud mental 111
- 135. nocivo de estosmateriales para que puedan cien- un grupo de entidades que, como característica común, tíficamente combatirlo. producen dificultades para aprender. La primera pre- Las medidas de control deben ser implementadas gunta que hay que responder es ¿porqué este niño no por un organismo estatal que vigile y restrinja la aparición de aprende? Habitualmente se piensa que es que tiene una estos contenidos innecesarios para la consecución de la patología que le impide aprender, pero también es obra artística o de la función de información, que además necesario descartar si el niño no aprende porque está no contribuyen a la exaltación de la cultura del que lo sufriendo de maltrato físico, psicológico, sexual o por recibe, sino todo lo contrario. Es casi obligado que los abandono (causas bastante frecuentes). La disfunción autores de los artículos, telenovelas, programas infantiles, familiar, las dificultades socioeconómicas, la desnutrición, cintas cinematográficas, etc., protesten contra este con- la subcultura y el abandono pedagógico son también cau- trol y enarbolen el sacrosanto derecho de la libertad de sas que hay que descartar. Debemos estar muy alertas expresión y de la necesidad de expresar artísticamente la ya que, ante un niño que no aprende, podemos equi- realidad. Yo pienso que no debe existir ninguna libertad vocar el enfoque y elaborar el criterio de que la al- para agredir la mente pura de nuestros niños, que más teración está en él o ella y realmente pueden ser las que libertad lo que existe es contemplación de un crimen, condiciones del medio familiar o escolar, las verda- y contemplar un crimen sin condenarlo es cometerlo. Es deras causas del problema. cierto que el arte tiene que reflejar la realidad, pero el arte Los trastornos del desarrollo como el retraso mental también tiene el deber y el propósito de embellecer esa y el autismo, lógicamente son causa de dificultades de realidad, de reflejarla positivamente para disfrute del que aprendizaje. Otros que se incluyen son el trastorno por contempla la obra artística. El arte como manifestación déficit de atención con hiperquinesia o sin ella. También excelsa de la cultura, como máxima expresión de la crea- generan dificultades para aprender, los trastornos emo- tividad humana, está obligado a enriquecer esa cultura de cionales como la ansiedad, la depresión, la angustia de la cual es parte inseparable y a la cual se debe. separación, las fobias (sobre todo la fobia escolar), las La información debe estar en función de prevenir manifestaciones histéricas, los trastornos obsesivos y la a la población de todo aquello que le pueda dañar, en el timidez. Todo ello a causa de que la sintomatología acom- más amplio sentido de la palabra, pero si lleva en sí mis- pañante interfiere en la capacidad de los niños para ma un daño potencial, entonces deja de ser libre para aprender. Se hace muy evidente que los niños que pre- convertirse en esclava de los más mezquinos intereses y senten un déficit auditivo o visual parcial o total tendrán al servicio de lo más negativo y perverso. las dificultades propias para aprender. Como se puede El arte puede ser todo lo creativo que su autor sea apreciar en la figura 13.1 son muchos los factores que capaz de elaborar pero si al mismo tiempo es bello, es pueden influir en las dificultades que los niños y niñas dulce, es tierno, es educativo y produce en el que lo tienen para aprender. observa un sentimiento de disfrute sano y positivo, en- Pero en ausencia de estas patologías o situaciones tonces será doblemente artístico, pues crea la obra y medioambientales, se pueden presentar lo que se ha dado coadyuva a la creación de seres humanos más solida- en denominar trastornos específicos del aprendizaje y rios, más sensibles, y más felices. es a lo que vamos a referirnos en este capítulo. Son ellos la dislexia, la disgrafia y la discalculia. Dislexia . Capítulo 13 . La dislexia es una alteración de la capacidad para leer que provoca, entre otras cosas, muchos fracasos escolares. La dislexia ha sido denominada la enferme- Psicopatología dad de las mil caras porque además de tener un compo- Cristóbal Martínez Gómez nente hereditario, la mayoría de las veces es producto de la influencia del entorno del niño. La educación y atención que los padres y educadores les presten será determinante en su mejoría. Tres cuartas partes de las TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE personas que han tenido un fracaso escolar encajan en los patrones de esta enfermedad, según datos de la Aso- Introducción ciación para la dislexia, muchos de los que la padecen Ante todo es necesario aclarar que esta denomi- no lo saben. Los padres pueden llegar a pensar que sus nación no responde a una categoría diagnóstica, sino a hijos tienen un retraso intelectual. Parte III. Salud mental 111
- 136. Fig. 13.1. Trastornosdel aprendizaje. Los disléxicos construyen sus pensamientos a tra- • Omisión de palabras durante la lectura o distor- vés de imágenes en lugar de utilizar palabras como la sión de la pronunciación de manera que es ininte- mayoría de la gente. El problema que se deriva de esto y ligible lo que lee. que da lugar al fracaso escolar, es que el sistema educa- • Sustituciones de palabras que aparecen en el texto tivo actual está organizado de manera principalmente por otras que no tienen relación alguna. escrita (exámenes, ejercicios...), por eso los niños se sien- • Disminución de la capacidad para sintetizar ten incómodos y no son capaces de seguir a sus compa- • Confundir letras (b x d - b x p - q x p). ñeros. DIAGNÓSTICO CONCEPTO Para establecer el diagnóstico nos valdremos del Incapacidad de aprender a leer de un sujeto con cuadro clínico y de los criterios siguientes: una escolaridad adecuada y con su capacidad intelec- tual, sensorial y neurológica conservada. • Bajo rendimiento en las pruebas de lectura apli- cadas de forma individual PATOGENIA • Produce interferencia en el aprendizaje y en la Múltiples son los factores que se han invocado como vida cotidiana causa de la dislexia. Se ha planteado que se trata de un • No se debe a déficit sensorial, neurológico o de trastorno de la percepción visual o del significado de las inteligencia palabras. Los trastornos en la maduración del lenguaje DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL son para algunos el origen de esta dificultad. Una causa que tiene muchos adeptos, por lo lógica que parece, es Es necesario descartar el retraso mental, ya que que existe un trastorno de la organización espacio-tem- en ese trastorno también el paciente tiene dificultades poral y de la dominancia lateral, inclusive algunos trata- para leer. Debemos tener en cuenta que, a veces una mientos se basan en este enfoque. Se ha analizado la escolaridad insuficiente puede generar dificultades de posibilidad de que cuando un escolar no puede posponer este tipo y no ser una dislexia. Los déficit sensoriales ya la satisfacción de sus deseos por un trastorno afectivo sean visuales o auditivos van a generar las consiguien- tes dificultades para leer, pero un examen por parte del específico, esto genera una dificultad para aprender a leer. especialista correspondiente lo descartará inmediatamen- CUADRO CLÍNICO te. Un trastorno neurológico puede causar dificultades La sintomatología que presentan estos casos se para leer, pero al examen físico se pondrán de manifies- caracteriza por: to los síntomas pertenecientes a esa esfera. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO • Déficit notable en el desarrollo de habilidades para El trastorno aparece hacia los 7 años, en casos más reconocer la palabra escrita. • Dificultad para comprender lo que se lee. graves las dificultades en la lectura pueden aparecer en • Lectura lenta que impide seguir el ritmo normal primer grado. Si el trastorno es leve, el déficit se corrige de los niños de su edad. con el entrenamiento adecuado, sin que aparezca ningún 112 Tomo I
- 137. signo de dificultaden la vida adulta. Si el trastorno es DIAGNÓSTICO grave, el tratamiento no consigue eliminar las dificultades • Déficit marcado en el desarrollo de las habilida- y estas permanecen durante la vida adulta. des de la escritura. • Rendimiento menor del nivel esperado para su CI TRATAMIENTO y grado escolar. Lo primero es realizar una pormenorizada expli- cación a padres, paciente y escuela sobre el trastorno. (Estas dificultades interfieren en el aprendizaje y Se debe insistir en que el paciente no es retrasado men- tal, ni portador de una patología psiquiátrica. Instruir a la vida cotidiana. No se debe a déficit sensorial, retraso padres y maestros que deben impedir burlas, compara- mental o trastornos neurológicos). ciones, presiones, por parte de ellos, otros adultos o los DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL pariguales. Hay que estimular los éxitos y exaltar su buen Retraso mental: las dificultades son proporcionales rendimiento en otras áreas. Lectura correctiva: Visual (forma), auditiva (sonido). Realizado por un especialis- a su déficit intelectual. ta en la materia. Déficit sensorial: se descarta mediante la pruebas audiométricas y oftalmológicas. Disgrafia Escolaridad deficiente: existe una historia escolar donde se aprecian las irregularidades. CONCEPTO Trastornos neurológicos: síntomas propios de la Incapacidad para escribir que no se debe a: retra- entidad de base. so mental, déficit sensorial, neurológico o escolar. Síndrome de Gerstmann: es un síndrome neuroló- gico en el cual además de la disgrafia aparece agnosia PATOGENIA de dedos. La praxia de la escritura necesita de organización EVOLUCIÓN de la motricidad, que supone una fina coordinación de los movimientos y del espacio. Como representación Los casos más graves del trastorno aparecen ha- simbólica adquirirá significación con el aprendizaje. Como cia los 7 años; en los menos graves aparece a los 10 años, se puede deducir es mucho más difícil escribir que leer. incluso, más tarde. Hasta hace poco no se le había pres- Para poder escribir hay que saber leer y después poder tado mucha atención a este trastorno por lo que no hay reproducir las palabras en forma legible. Se necesita información sistemática sobre la evolución. además, tener la capacidad de hacerlo con una veloci- Solo podemos acotar que existen eminentes profe- dad promedio y en un espacio previamente definido y sionales que pueden realizar escritura en espejo perfec- limitado por los bordes del papel, si tenemos en cuenta tamente y también en forma normal. los movimientos tan pequeños y exactos que hay que TRATAMIENTO hacer para escribir con rapidez y sin pensar en cada uno de ellos. • Ejercicios de escritura. • Corrección de hábitos de colocar el papel o to- PREVENCIÓN mar el lápiz. Por lo anterior, para prevenir la aparición de la • Períodos cortos de entrenamiento varias veces al día disgrafia es necesario crear hábitos de escritura que si- • No enviarlo al pizarrón. gan las normas establecidas, en cuanto a la posición del • Estimular sus éxitos y exaltar su buen rendimien- asiento y de la mesa, forma de tomar el lápiz, posición e to oral. inclinación del papel, posición y apoyo de la mano y el • Informar: Familia, escuela, paciente. brazo, períodos de descanso frecuentes, uso de la mano dominante y estimulación del aprendizaje Discalculia CUADRO CLÍNICO CONCEPTO La sintomatología esencial del trastorno consiste Incapacidad para el desarrollo de las habilidades en un déficit marcado en el desarrollo de las habilidades aritméticas que no se deben a retraso mental, trastornos de escritura. Se puede presentar en diversas formas de neurológicos o deficiente escolaridad. la escritura como son: forma rígida, forma suelta e irre- PATOGENIA gular, forma impulsiva con desorganización y descontrol, forma lenta (le es imposible hacerlo a la velocidad nor- Difícil uso del sistema simbólico y dificultades mal) y la escritura en espejo (la más peculiar). afectivas. No se conocen antecedentes familiares. Parte III. Salud mental 113
- 138. CUADRO CLÍNICO educables. Los entrenables constituyen el 10 % de los Son diferentes los aspectos que se ven afectados casos. Los custodiables constituyen el 5 % del total. como la comprensión y empleo de la nomenclatura y las El término retraso mental no expresa solamente operaciones matemáticas, codificación de los símbolos una entidad clínica sino más bien comprende, matemáticos, reconocimiento de símbolos numéricos, conceptualmente, un síndrome presente en muchas en- agrupación de objetos en conjunto, recordar el número tidades y cuya principal característica es el déficit de la que “llevamos”, seguimiento de la secuencia, aprender función intelectual. Según los autores, es un estado de las tablas de multiplicar, etc. desarrollo mental incompleto, de tal clase y grado que el DIAGNÓSTICO individuo es incapaz de adaptarse, por sí mismo, al me- Se basa en el cuadro clínico y además: dio ambiente normal de sus compañeros. Para nosotros la definición es la siguiente: • Rendimiento por debajo del nivel esperado en Funcionamiento general subnormal, particularmente pruebas individuales. centrado en la capacidad intelectual. Caracterizado por • Interferencia en el aprendizaje y la vida cotidiana. déficit en la capacidad adaptativa, alteraciones en la • No se debe a déficit sensorial, neurológico o de maduración (del lenguaje y motora) y que se origina an- escolaridad. tes de que se complete el desarrollo. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CAUSA Retraso mental: las dificultades son proporcionales En la causa del retraso mental intervienen muchos al déficit intelectual. factores de índole biológica y social que pueden ejercer Síndrome de Gerstmann. Al igual que en la disgrafia su influencia deleterea desde la etapa prenatal, pasando por la agnosia de dedos. la perinatal y la posnatal hasta que se llegue a la adultez. Déficit escolar: la historia escolar nos permite di- Sin embargo, a veces no es posible encontrar la causa ferenciarlo. directa que nos explique esta condición en un determi- nado caso. Vamos a considerar estas causas conocidas EVOLUCIÓN de acuerdo con las etapas antedichas mencionándolas Este trastorno aparece con frecuencia a los 8 años; solamente ya que serán objeto de descripción, en otros en algunos niños aparece desde primer grado y en otros capítulos. hasta el quinto. No se dispone de información en cuanto Factores prenatales. Se incluyen aquí los trastornos al curso de la entidad. del metabolismo de los aminoácidos como la TRATAMIENTO fenilcetonuria, la enfermedad de la orina en jarabe de • Hacerle sentir que obtiene éxitos y que aprender arce, la enfermedad de Hartnup, la histidinemia, la es divertido. hemocistinuria, la enfermedad de Lowe, etc. Además, • Uso de objetos como medios auxiliares que él los trastornos del metabolismo de las grasas como la pueda tocar, manipular y “contar” (varillas, blo- degeneración cerebromacular, la enfermedad de ques, tablas, etc.). Niemann-Pick, la de Gaucher y la leucodistrofia. Los • Confianza y autoestima al paciente, maestro y trastornos del metabolismo de los hidratos de carbono padres. como la galactosemia, la glucogénesis imperfecta, la in- • Pedagogía especializada. tolerancia a la fructosa, la hipoglicemia leucinosensible y tipo McKuarrie. A estos factores pertenecen los TRASTORNOS DEL DESARROLLO trastornos metabólicos diversos como la hipercalcemia, el hipotiroidismo, la enfermedad de Crigler-Najjar, la en- Retraso mental fermedad de Wilson, la de Hurler, etc. También corresponden a la etapa prenatal las abe- El retraso mental puede ser considerado como un rraciones cromosómicas, como los trastornos problema médico, psicológico o educativo, pero, en últi- autosómicos, el síndrome de Down, el síndrome de ma instancia se trata, primordialmente, de un problema maullido de gato, las trisomías 13, 18 y 22, las anomalías social. Los modelos biomédicos insisten en la presencia de los cromosomas sexuales como la enfermedad de de cambios básicos en el cerebro como condición sine Klinefelter y el síndrome de Turner. Existen además los qua non del diagnóstico de retraso mental. trastornos autosómicos dominantes como la distrofia Se estima que el 3 % de la población mundial pa- miotónica, la neurofibromatosis, la enfermedad de dece de retraso mental. La inmensa mayoría (85 %) son Sturgeweber, la Hipper-Lindau, la enfermedad de Marfan 114 Tomo I
- 139. y otras. Asimismo,las anomalías del desarrollo por me- • Desnutrición grave. canismos genéticos recesivos o desconocidos como la • Paro cardiorespiratorio. hidranencefalia, porencefalia, microcefalia, macrocefalia, • Enfermedad de Heller. hidrocefalia, agenesia del cuerpo calloso y el síndrome • Deprivación sensorial. de Laurence-Moon-Biedel, corresponden a esta etapa. PREVENCIÓN En la fase prenatal, además de esta gran lista de enfermedades congénitas, se pueden invocar varios fac- Nuestro sistema de salud y su más reciente avan- tores de riesgo, predisponentes o asociados al retraso ce con la instauración de la Medicina General Integral, mental en la etapa del embarazo, como son: con las posibilidades que ofrecen las organizaciones de masas, la radio, la televisión y la prensa, garantizan que • Infecciones (citomegálicos, toxoplamosis). todos los miembros de la comunidad conozcan los nue- vos desarrollos e ideas acerca de los factores de riesgo • Enfermedades graves en los primeros meses, que y las posibilidades de evitarlos. La importancia de una necesiten quimioterapia o cirugía mayor. • Toxemia. adecuada nutrición en el embarazo y las virtudes de la • Amenaza de aborto. estimulación verbal temprana deben ser divulgadas, así • Exposición a radiaciones. como los riesgos obstétricos y de la prematuridad, los • Incompatibilidad de grupo sanguíneo. errores innatos del metabolismo detectables antes del • Afecciones sistémicas, metabólicas y alérgicas parto. (diabetes, asma, tirotoxicosis y desnutrición). Las medidas médicas preventivas como la mejora • Otras afecciones obstétricas (hemorragias, de los cuidados prenatales, la disminución de los emba- placenta previa, infarto, retraso en el crecimiento razos en la adolescencia y en mujeres de más de 35 intrauterino, etc.). años, la prevención de la prematurez y de los conflictos • Alcoholismo. Rh, la regulación de la diabetes materna, el tratamiento • Tabaquismo activo o pasivo. adecuado de la toxemia, la sífilis y otras infecciones, se • Madre menor de 17 o mayor de 35. reconocen como la piedra angular en la prevención del retraso mental por parte del médico de familia. Las medidas obstétricas incluyen: la buena prepa- Factores perinatales. Las lesiones durante el naci- ración técnica del médico encargado del parto, reduc- miento abarcan todos los tipos de trastorno cerebral de- ción del uso de fármacos anestésicos, cuidadosa rivados de complicaciones del parto y son entre otras: manipulación de la apnea neonatal transitoria, mejor con- lesiones traumáticas cerebrales, anoxia, kernictero, sepsis trol de los signos vitales, menor uso de fármacos duran- neonatal, hipoglicemia, hemorragia, instrumentación pro- te el embarazo, uso de la inmunoglobulina antiRh. Las longada o precipitada y presentaciones anormales. Mu- medidas pediátricas incluyen: mejora en las técnicas de chos estudios señalan, además, que la prematuridad unida reanimación, detección precoz de los trastornos a una complicación del parto potencializa el efecto dañi- convulsivos, mejoría de los cuidados neonatales. La va- no de estas como causa de los trastornos del SNC, a cunación contra la parotiditis, rubéola, sarampión, difte- menudo asociados a retraso mental. También el bajo peso ria, tosferina, meningoencefalitis, hepatitis, tétanos, al nacer y el nacimiento tardío son causa de trastornos. poliomelitis. La detección y el tratamiento precoz de las Factores posnatales. Los factores posnatales son to- enfermedades que afectan al Sistema Nervioso Central. das aquellas situaciones o entidades que producen le- sión o deterioro del funcionamiento del SNC y que se CUADRO CLÍNICO clasifican en: Los niños con retraso mental pueden exhibir una sintomatología muy variada y dependiente de su grado • Infecciones como la meningoencefalitis bacteriana de profundidad. Vamos a distinguir entre aquellos as- o viral. pectos del cuadro clínico que siempre están presentes y • Enfermedades graves en el período neonatal. las situaciones o síntomas que se encuentran frecuente- • Deshidratación hipertónica. mente asociados, pero que no siempre están presentes. • Trastornos convulsivos (epilepsia, espasmos infan- Los aspectos siempre presentes son: la capacidad tiles, etc.). intelectual por debajo del promedio y que se define como • Traumas intensos con estado de coma prolongado un cociente de inteligencia inferior a 70 y obtenido me- • Intoxicaciones (plomo). diante una prueba administrada de forma individual; y Parte III. Salud mental 115
- 140. un déficit significativoen la capacidad adaptativa. La juegan un papel muy importante, ya que los niños some- capacidad adaptativa es la eficacia que muestra la per- tidos a fuertes presiones de este tipo se pueden bloquear sona en determinadas áreas de su comportamiento, ha- y dar la impresión de tener poca capacidad intelectual. bilidades sociales, aprendizaje, comunicación, La historia escolar nos dará una valiosa información. posibilidades de resolver problemas cotidianos, indepen- En el examen físico se buscarán los signos asocia- dencia y responsabilidad social. dos con la patología de base. En el examen neurológico Los aspectos no siempre presentes o sintomatología se comprobará que la incidencia y gravedad de los sig- asociada dependen muchas veces de la causa. Cuando nos neurológicos aumenta generalmente en proporción un trastorno orgánico específico es el origen del retraso directa al grado de retraso, pero hay niños con retraso mental aparecerá la sintomatología somática general grave sin anomalías neurológicas y niños con parálisis correspondiente. Muchos de estos niños son incapaces cerebral que tienen una inteligencia normal. Los exáme- de procesar niveles de estimulación sensorial que exce- nes complementarios se van a indicar de acuerdo con el dan determinada intensidad, lo que puede llevar a una examen clínico y la historia. desorganización de su conducta. En los casos de hiper- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL sensibilidad auditiva pueden percibir los ruidos y voces fuertes que le lastiman. Otros no pueden tolerar los estí- Los defectos visuales pueden llevar a errores de mulos visuales intensos, como los colores vivos y brillan- diagnóstico. Un menoscabo auditivo de alta frecuencia tes. Algunos muestran desagrado cuando son acariciados que dificulta el desarrollo del lenguaje puede también o abrazados. El no reconocimiento de estos aspectos confundir. La dislexia puede conducir a un diagnóstico puede dar lugar a trastornos de conducta como la erróneo. Cuando un niño, aparentemente inteligente, no hiperactividad, la irritabilidad y la evitación. Esta con- aprende a leer, debe sospecharse. Los niños con disgrafia ducta disruptiva, del normal funcionamiento de cualquier no pueden tener un buen aprovechamiento escolar y es grupo, puede dificultar la integración del niño en ellos. necesario descartar esta entidad. Un medio ambiente La baja tolerancia a la frustración se demuestra cuando: sin estímulo producirá una deprivación, lo cual dificulta ante un momentáneo retraso a una gratificación, una gravemente la función intelectual. Las enfermedades ligera reprimenda o el bloqueo de una conducta indesea- crónicas, por lo general, van a crear bajo rendimiento ble, produce a veces una gran desorganización (reac- que se pueden confundir con retraso mental; el estudio ción catastrófica). Algunos niños con hipersensibilidad clínico detallado hará el diagnóstico. Los trastornos emo- evitan estas situaciones “desintonizando” con el entorno cionales es necesario tenerlos en cuenta para determi- y permaneciendo sin respuesta. La conducta agresiva nar si son la causa de un bajo rendimiento. se suele observar también relacionada con lo anterior o EVOLUCIÓN con un bajo control de impulso. El sentimiento de insufi- ciencia y la baja autoestima pueden provocar una de- La evolución estará en relación con factores bioló- presión manifiesta o conducta antisocial. gicos y ambientales. Si la anomalía orgánica es estática, la evolución dependerá de la influencia ambiental ya que DIAGNÓSTICO si esta es óptima el funcionamiento puede mejorar y si El diagnóstico se va a establecer, fundamentalmen- es nociva puede deteriorarlo aún más. Si la anomalía es te por el cuadro clínico, pero teniendo en cuenta que hay progresiva, el funcionamiento tenderá a deteriorarse aspectos que tienen que estar presentes siempre y otros (Cuadro 13.1). que no son necesarios para hacerlo. Los tres criterios imprescindibles para el diagnóstico del retraso mental TRATAMIENTO son: capacidad intelectual general muy por debajo del Entre las medidas de prevención secundaria se promedio, déficit en la capacidad adaptativa y comienzo encuentran el diagnóstico precoz y el tratamiento opor- antes de los 18 años. Se debe hacer hincapié en la tuno. Si recordamos que hay enfermedades enzimáticas amnesis para profundizar en los antecedentes prenata- que, de no ser detectadas a tiempo, producen un retraso les, los antecedentes patológicos familiares y el desarro- mental irreversible, pero que, diagnosticadas precozmente llo psicomotor. Las condiciones socioeconómicas y culturales de la familia se deben conocer con profundi- y tratadas en forma adecuada, no producen daño cere- dad, ya que un niño procedente de un ambiente bral, resulta posible valorar la importancia del diagnósti- subcultural o disfuncional está en desventaja con res- co precoz. Ejemplos son la fenilcetonuria y la pecto a los niños de su edad y, posiblemente, su rendi- galactosemia que con una dieta libre de fenilalanina y miento sea menor a lo real. Los factores emocionales galactosa puede evitarse la aparición del retraso mental. 116 Tomo I
- 141. Cuadro 13.1. Evolucióny pronóstico del retraso mental Nivel Preescolar Escolar y adolescente Adulto Leve Retraso mínimo a veces no se puede Se evidencian las dificultades. Puede desempeñar una ocupación de poca distinguir del niño normal Alcanzan el 6° grado. Necesitan complejidad. Puede formar una familia. enseñanza especial. Incapacidad Necesita apoyo cuando está sometido a para comprender lo que es esencial. presiones. Moderado Ya se aprecian dificultades en Difícilmente pasan del 2° grado. Puede desenvolverse en tareas el lenguaje. Debe ser supervisado Puede aprender hábitos sencillos. simples, en taller protegido. Necesitan en todas sus actividades. Necesitan que los guíen. supervisión y apoyo. Habitualmente no forman familia. Grave Sus relaciones se limitan a la Puede adquirir un lenguaje Pudiera desarrollar actividades en taller familia solamente. Actividad rudimentario.Validismo terapeútico. Relaciones elementales. intelectual limitada. Lenguaje tardío. incompleto. Control cuidadoso Supervisión constante pues su por la familia. autoprotección es mínima Profundo No aprenden a hablar. Presenta No es posible entrenarlo, ni Su conducta no se encuentra socializada. trastornos motores con frecuencia siquiera en los hábitos más sencillos. Ocasionalmente agresivos. A veces arti- Necesitan cuidados especiales. culan algunas palabras. Necesitan de cus- todia constante. Así mismo sucede con el hipotiroidismo. Se debe hacer REHABILITACIÓN todo lo posible para ayudar a la familia a comprender los La rehabilitación del retrasado mental está enca- sentimientos particulares del niño y satisfacer sus pro- minada a la corrección y comprensión (en la medida de pias necesidades. Al comienzo, muchos padres intentan las posibilidades) de los defectos en su desarrollo, a lo- negar la realidad. Este período suele ir seguido de otro grar una adecuada adaptación social, a prepararlos para de frustración, desorganización, autoacusación e una vida laboral adulta independiente, en general, a ha- interrogantes, en el cual los temores y ansiedades sobre cerlos útiles a la sociedad, para que brinden su aporte y el futuro llegan a ser abrumadores. Los sentimientos de evitar que sean una carga para los demás. A los aspec- culpabilidad que aparezcan deben resolverse. El niño tos propiamente médicos ya expuestos hay que añadir puede quedar privado de las experiencias normales por los aspectos psicológicos y educativos. el exceso de condescendencia o, dado el descuido que La estimulación sensorial como son las visuales con sufre, puede ser insuficientemente estimulado. Se debe objetos de mucho colorido y el enriquecimiento de las recordar que muchos padres solo oyen, recuerdan y com- estimulaciones táctiles son de gran efecto. En relación prenden parcialmente, por lo que las explicaciones de- con el lenguaje se debe evitar que el niño emplee méto- ben repetirse a ambos progenitores en conjunto. Cuando dos de comunicación no socializados. Es muy importan- sea posible, el médico debe tratar de encontrar cosas te que la persona que se encargue de su educación tenga favorables que decir acerca del niño. paciencia para atenuar las constantes frustraciones que Un programa para el tratamiento debe tener como producen los fracasos, la falta de interés o las reaccio- notas principales: nes catastróficas. De forma similar, hay que proceder con la coordinación psicomotora. Se debe recordar que • Enseñanza dentro de los límites de su capacidad el desarrollo motor sigue dos direcciones: céfalo caudal mental. y próximo distal. La psicomotricidad gruesa se debe es- • Corrección de defectos físicos. timular para asir los objetos, patear pelotas, saltar pelda- • Prevención y corrección de problemas emocio- ños, subir y bajar escaleras. En relación con la nales. Al niño debe enseñársele el cuidado de su psicomotricidad fina se debe colorear, modelar, rasgar, persona y las amenidades sociales. La enseñanza construir torres con cubos, ensartar cuentas, etc. debe ser específica. Vinculados a estas actividades motoras tenemos los hábitos elementales de autovalidismo. Paulatinamen- El tipo de enseñanza debe ser decidido por el Cen- te, se debe ir acostumbrando y enseñando al niño a lograr tro de Diagnóstico y Orientación (CDO) del MINED. inhibiciones y un mejor control emocional, enseñándolo a El tratamiento psicofarmacológico irá dirigido a aliviar posponer pequeños deseos de forma que aprenda a re- los síntomas. frenarse. Cuando se incorpora a una institución escolar Parte III. Salud mental 117
- 142. se le debeninculcar patrones correctos de disciplina y mos estudios se ha puesto de manifiesto que algunos comportamiento. Se le deben incorporar ampliamente familiares en su niñez tenían conductas con rasgos actividades de juego, deportivas y culturales. El aprendi- autistas. zaje de un oficio constituye la tarea fundamental. Los La importancia concedida a los factores denomi- retrasados graves y profundos no pueden alcanzar este nados orgánicos responde, a veces, a una cierta valori- nivel de desarrollo y su rehabilitación estará encamina- zación causal, sin llegar a una explicación patogénica. da a lograr hábitos elementales de autoservicio, higiene Los datos anatomopatológicos, salvo excepción, que res- y convivencia, entre otros. ponden, la mayoría de las veces, a un diagnóstico erró- Para la protección y ayuda que se le brinda a los neo, no nos aportan prueba demostrativa alguna. Los retrasados mentales están los talleres terapéuticos y ta- estudios bioquímicos actuales no nos han brindado lleres protegidos. El taller terapéutico es un centro que esclarecimientos válidos, pero pensamos que, con el tiene como objetivo desarrollar y mantener hábitos y progreso de la inmunología y en el estudio de las capacidades laborales y se diferencia del protegido en enzimas, tal vez se puedan conocer si no todas las alte- que el primero es una institución de carácter exclusiva- raciones, sí alguna de ellas. Ritvo y col. hallaron que el mente terapéutico dirigido y organizado por un equipo nivel medio de serotonina era, considerablemente, más en función de las alteraciones de los pacientes; en cam- alto en los niños autistas que en los normales. La bio el taller protegido es un centro de producción en el serotonina media por plaqueta también era más alta. que se establecen las coordinaciones entre la adminis- En investigaciones hechas en nuestro servicio hemos tración y el equipo de salud mental y se tienen las con- comprobado que, tanto la serotonina sérica como la sideraciones de acuerdo con sus características. intraplaquetaria de los autistas era más alta (a veces el doble) que los valores normales. Autismo infantil Tanto si seguimos una teoría orgánica (bioquímica), Los trastornos pertenecientes a esta subclase se como si aceptamos una teoría psicogenética (trastornos caracterizan por un deterioro cualitativo en el desarrollo de las regulaciones interpersonales, modificaciones de la interacción social, de la habilidad de comunicación, emotivas), nos hallamos siempre frente a una dotación tanto verbal como no verbal y en la actividad imaginati- de base, a partir de la cual se van a crear organizaciones va. A menudo aparece una marcada restricción del re- particulares que no pueden explicarse únicamente por la pertorio de actividades e intereses, que son estereotipados calidad de las relaciones. Para L. Bender se trataría, y repetitivos. La expresión y la gravedad de estos dete- más bien, de un retraso madurativo (en el nivel embrio- rioros varían notablemente de un niño a otro. Frecuente- nario) con un modelo de perturbación de la conducta en mente estos trastornos se encuentran asociados a todos los dominios del sistema nervioso central. diferentes estados y alteraciones. El niño evita el empleo de sus receptores a distan- Las áreas de retraso en el desarrollo son las si- cia (visión y audición), como base de orientación y hace guientes: relativamente mayor uso de los receptores próximos (tac- to, gusto y olfato). • Habilidades intelectuales. B. Rimmiand emite la hipótesis de que una lesión • Comprensión del significado del lenguaje y del en el sistema reticular podría ser el origen del autismo al habla. apoyarse en la existencia de una ausencia de respuesta • Postura y movimientos. a los estímulos intensos encontrada en los animales de • La comida, la bebida y el sueño. laboratorio a los que se les ha lesionado el sistema • Respuestas a los estímulos sensoriales. reticular. CAUSA PREVENCIÓN La importancia de los factores hereditarios en la La experiencia ha demostrado la crucial importan- génesis del autismo en el niño es evidente, pero hasta cia de las primeras y semanas y meses de la vida para el ahora poco demostrativa; se conoce la participación desarrollo de la función mental y la posibilidad de preve- de cuatro genes involucrados, pero se desconoce su nir algunas enfermedades (cretinismo, oligofrenia función. fenilpirúvica, galactosemia, etc.), si las medidas Una característica destacada de las historias fami- correctivas son introducidas a tiempo. No se conoce si liares es la escasez de miembros abiertamente psicóticos, los factores psíquicos ejercen un efecto similar en la pri- pero sí familiares con trastornos del aprendizaje en sen- mera infancia, pero todo hace presumir que tienen in- tido general y con conductas algo “raras”. En los últi- fluencia significativa en el desarrollo de la personalidad 118 Tomo I
- 143. normal y, porende, en la patogenia de las enfermedades o monotonía en el tono de la voz. La comunicación no mentales también. Es concebible que, en el caso de un verbal, la expresión facial y la gestualidad faltan o son lactante que muestre signos tempranos de autismo, pue- mínimas cuando existen, y resultan socialmente da retrasarse la aparición del síndrome, animando a la inapropiadas en cuanto a forma. madre a establecer una relación más cálida con el niño. Aún cuando no existen grandes anomalías en las habilidades verbales, la comunicación está, frecuente- CUADRO CLÍNICO mente, alterada por el uso de un lenguaje minucioso e El cuadro clínico va a estar dado por el deterioro irrelevante. La alteración en la comprensión del lengua- cualitativo en la interacción social en la comunicación je se puede manifestar a través de una incapacidad para en- verbal y no verbal y en la actividad imaginativa, así como tender los chistes, los juegos de palabras o el sarcasmo. por una restricción cualitativa de las actividades e inte- El deterioro de la capacidad imaginativa puede reses. contemplar la ausencia de fantasía o juego simbólico o El deterioro cualitativo de la interacción social se la ausencia de juegos en los que simula el papel de adul- caracteriza por una incapacidad para establecer rela- to, o puede existir un contenido pobre y repetitivo y pre- ciones interpersonales y por una falta de respuesta e sentarse en forma estereotipada. Todo ello contrasta interés hacia las personas. En la infancia, estos déficits claramente con el contenido variado de los juegos de se manifiestan por incapacidad para el abrazo, por la “simulación”. Por ejemplo, un niño con este tipo de tras- falta de contacto visual y de respuesta facial y por una torno puede insistir en alinear un número exacto de ele- indiferencia o aversión hacia el afecto y el contacto físico. mentos lúdicos siempre de la misma forma o representar Como resultado de esta situación, los padres, a menudo, las acciones de una imagen publicitaria una y otra vez. sospechan que sus hijos sufren una sordera (no enten- La restricción cualitativa de las actividades e diendo que la sordera por sí misma, rara vez se asocia intereses puede adoptar varias formas. En los niños más con una indiferencia social extrema). Los adultos pue- pequeños puede haber resistencia o incluso reacciones den ser tratados como simples objetos inanimados o bien, catastróficas frente a pequeños cambios de ambiente. el niño puede vincularse mecánicamente a una persona Por ejemplo, el niño puede protestar intensamente cuan- determinada. El grado de vinculación de algunos niños, do se le cambia su lugar en la mesa. A menudo se obser- en fase de desarrollo con sus padres, puede ser inapro- va una excesiva vinculación con distintos objetos, como piado, por ejemplo, el niño reconoce a su madre, princi- cuerdas o tiras de goma. Los estereotipos motores in- palmente, a través del olfato. cluyen dar palmadas, movimientos peculiares de las En algunos casos, el trastorno se presenta tras un manos, balanceo y movimiento de inclinación y oscila- período de normalidad o de relativa normalidad, dentro ción de todo el cuerpo. En los niños mayores se puede del desarrollo social de los primeros años de la vida. Al observar una persistencia de algunas rutinas que se pre- principio de la niñez, se observa una incapacidad para sentan de forma muy precisa, como recorrer siempre el desarrollar juegos cooperativos, juegos imaginativos o mismo camino cuando se va a un lugar determinado. amistades. Sin embargo, en la medida en que el niño Puede haber una fascinación por el movimiento, como crece, se desarrolla una mayor atención y un interés mirar fijamente las aspas de un ventilador o de cualquier social hacia los demás. Algunos niños menos afectados‘ objeto que gire. pueden alcanzar un estadio en el que pueden implicarse, El niño puede mostrarse muy habilidoso en la prác- de forma pasiva, en juegos colectivos o en ejercicios tica de dar vueltas a cualquier tipo de objeto, o hacerlo físicos con otros niños o utilizar a estos como «ayuda girar a su alrededor para observarlo. Puede estar intere- mecánica» en sus propias actividades estereotipadas. sado en los botones, en algunas partes del cuerpo o en El deterioro de la comunicación incluye tanto las los juegos de agua. habilidades verbales como las no verbales. El lenguaje Los estereotipos verbales incluyen la repetición de puede estar totalmente ausente. Cuando está presente, palabras o frases al margen de su significado. En los niños mayores, las tareas relacionadas con la memoria a a menudo se caracteriza por su estructura gramatical largo plazo, como recordar la letra completa de una can- inmadura aunque esencialmente normal, ecolalia demo- ción escuchada años atrás, los horarios de trenes, fe- rada o inmediata, inversión de pronombres (por ejemplo, chas históricas o fórmulas químicas, pueden ser empleo del “tú” cuando debería ser “yo”) afasia nomi- excelentes, aunque la información puede ser repetida nal, incapacidad para utilizar términos abstractos, expre- una y otra vez, al margen de la adecuación del contexto siones idiosincráticas cuyo significado es claro solamente o de la pertinencia de su contenido. para aquellas personas familiarizadas con las experien- Otros síntomas no tan esenciales pueden estar pre- cias anteriores del niño y entonación anómala del len- sentes, como la ausencia de los movimientos anticipa- guaje hablado, como la elevación del tono final de la frase torios a ser cargados, poca o ninguna reacción a Parte III. Salud mental 119
- 144. la desaparición delos padres, indiferencia ante su ima- grave no tienen otros síntomas esenciales de estos gen en el espejo, leer sin comprender el significado de trastornos, y por tanto, se muestran sociables y pueden las palabras, girar en remolino, hábitos extraños con los comunicarse incluso en forma no verbal en el caso de dedos. carecer de lenguaje. El diagnóstico diferencial en los ca- Cuanto más pequeño es el niño y más graves son sos con retraso mental profundo o grave puede ser muy sus incapacidades, mayor es la posibilidad de que haya difícil. Al observar interés y placer en las aproximacio- síntomas asociados como: anomalías en el desarrollo de nes sociales, a través del contacto visual, la expresión habilidades cognoscitivas cuyo perfil es desigual, a ve- facial, los movimientos corporales y las vocalizaciones ces, se asocia con retraso mental moderado; anomalías no debería efectuarse, jamás, el diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo. de la conducta motora (aleteo con los brazos, saltos, Mientras que el trastorno generalizado del desa- gestos) y posturas peculiares de las manos y el cuerpo; rrollo (autismo) siempre es diagnosticado primariamen- coordinación motora pobre; respuestas peculiares a los te en la infancia o la niñez, el diagnóstico de esquizofrenia estímulos sensoriales como ignorar dolor, frío, calor. Hi- es muy raro. Las estereotipias, la representación repeti- persensibilidad (ruido, contacto físico), fascinación (lu- da de un determinado papel, relacionado con objetos, ces, olores). Conductas anormales en la alimentación animales o personas que presentan los autistas pueden como oler los alimentos, preferencias raras, excesiva ser confundidas con cuadros delirantes. El diagnóstico ingestión de líquidos y en el sueño, como despertar de de esquizofrenia debe efectuarse solo en aquellos casos noche con balanceo. Labilidad afectiva. Llanto o risa en los que el cuadro delirante o alucinatorio cumpla es- inmotivadas, virtual ausencia de reacciones emociona- trictamente los criterios diagnósticos de esa entidad. les, no reacción de miedo frente a peligros reales, temor La falta de respuesta a las órdenes y la indiferen- ante situaciones u objetos inofensivos, ansiedad genera- cia a las personas se puede confundir con sordera, lo lizada. Conducta autodestructiva como golpearse la ca- cual se complica si tenemos en cuenta que los déficit beza o morderse los dedos, la mano o la muñeca. auditivos afectan el uso del lenguaje. Los trastornos específicos del lenguaje y del habla afectan el desarrollo DIAGNÓSTICO de la comprensión y del uso del lenguaje. Algunos défi- El diagnóstico se hará de acuerdo con el cuadro cits visuales producen un contacto visual pobre y mira- clínico y los antecedentes, ya que no existen exámenes da fija. Los déficit sensoriales y del lenguaje pueden complementarios que lo corroboren. Como es lógico, una descartarse mediante una cuidadosa historia, realizando anamnesis y un examen del niño siguiendo todos los pa- el examen preventivo de la agudeza visual y auditiva sos establecidos, va a permitir obtener los datos, sínto- como está establecido, y además, por la presencia de mas y signos necesarios para llegar al diagnóstico interacción social y un deseo apropiado para la comuni- positivo. Para ello, es muy útil hacer uso de los criterios cación de acuerdo con su edad. diagnósticos del Manual de Clasificación Estándar de La enfermedad de Heller es un padecimiento Enfermedades Mentales y de la CIE.10. degenerativo agudo de la primera infancia. El síntoma DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL característico es un deterioro progresivo de todos los El autismo infantil presenta el cuadro clínico ya aspectos de la función mental hasta el punto del retraso descrito tan definido, que el médico acostumbrado a ver mental profundo. Hay cambios morfológicos en el cere- niños, lo reconoce fácilmente. No obstante ello, puede bro. Las características diferenciales son el comienzo haber casos específicos en los que haya confusión. repentino, y la sensación de estar enfermo que presen- El retraso en el lenguaje puede sugerir un diagnós- tan estos niños. tico de retraso mental. Esto se puede descartar, gene- EVOLUCIÓN ralmente, por el hecho de que el retraso en el lenguaje En la mayoría de los casos, los padres informan del es desproporcionado con relación a otras manifestacio- comienzo de la enfermedad antes de los 3 años. Sin nes de déficit intelectual, por la historia en niños autistas embargo, es difícil de establecer la edad exacta ya que de desarrollo motor normal y por la expresión facial, que las manifestaciones en la infancia son más sutiles y difíci- es inteligente y pensadora. Los movimientos del niño les de definir que las observadas después de los 2 años. autista son, generalmente, graciosos, a veces de manera Las manifestaciones de este trastorno son cróni- extraordinaria; los del niño retrasado es probable que cas en la mayoría de los casos, aunque puedan variar de sean torpes. El retraso mental y estos trastornos gene- acuerdo con la edad y la gravedad de las incapacidades. ralizados del desarrollo a menudo coexisten, aunque de- Algunos niños pueden mejorar sus habilidades sociales, bía remarcarse que muchos niños con retraso mental verbales o de otro tipo, entre los 5 y los 6 años y, en 120 Tomo I
- 145. algunos casos, estoscambios pueden ser notables. La institucional. Entre las psicoterapias no institucionales se pubertad puede conllevar cambios en las funciones usará la técnica apropiada en cada caso y, además, la cognitivas y en las habilidades sociales, las cuales decli- psicoterapia de grupo. En relación con las terapias nan o se potencializan independientemente la una de la institucionales se dan dos actitudes técnicas, una prevee otra. Con frecuencia, se observa un aumento de las con- que el niño debe quedar con la familia y seguir de día un ductas agresivas, de oposición u otras perturbadoras que tratamiento en un hospital, y la otra, exige la separación pueden persistir durante años. Eventualmente, una mi- del niño de una manera intensiva en hospitales diurnos, noría de niños están incapacitados para llevar una vida contando con la colaboración de los padres. La primera independiente y solo presentan los síntomas esenciales etapa terapéutica consiste en establecer un contacto con del trastorno, aunque pueden persistir riesgos de torpeza el niño, que no debe ser demasiado brusco pues puede e ineptitud. provocar retiro. Las primeras relaciones se hacen median- COMPLICACIONES te una aproximación física con el niño en modalidades La complicación más frecuente es la aparición de crisis táctiles, rítmicas, vocales y cinestésicas. Es necesario epilépticas. En el 25 % de los casos se han presentado uno o situarse en el nivel sensoriomotor del niño, así como, de más episodios de crisis convulsivas en el momento en su funcionamiento verbal y reflejando su conducta por que la persona alcanza la vida adulta. En algunos, el co- imitación, “fusionarse” con él. Se debe tratar de contac- mienzo de las crisis convulsivas tiene lugar en la adoles- tar con las “zonas y puntos o islotes” relativamente sa- cencia. En los niños menos afectados se observa, ya en nos del aparato psíquico del niño. Esta clase de contacto la adolescencia, una depresión reactiva por la relativa se establece a través de personal seleccionado, entre- toma de conciencia de sus incapacidades. En respuesta nado y supervisado por psiquiatras infantiles que dirigen a una situación de estrés pueden aparecer fenómenos y mantienen la actividad y, en caso necesario, la corri- catatónicos (excitación o posturas), en un estado psicótico gen. En el transcurso de la evolución se introducen téc- indiferenciado con un cuadro alucinatorio o delirante, nicas psicoterapéuticas especializadas como: terapia de aunque ésta condición patológica puede desaparecer lenguaje y de la comunicación, terapia por la música y cuando cesa la acción del estímulo desencadenante. por los movimientos corporales, con el fin de desarrollar el dominio de la imagen del cuerpo. La ludoterapia y la PRONÓSTICO terapia de grupo pueden ser usadas de forma simultá- Muchos niños permanecen con sus incapacidades nea. Las escuelas especiales para niños emocionalmente y presentan síntomas acentuados. Los factores relacio- trastornados benefician al niño autista. nados con el pronóstico y largo plazo incluyen el CI y el La utilización de los psicofármacos se realiza con desarrollo de habilidades sociales y verbales. El grado la doble finalidad de obtener un efecto antipsicótico so- de deterioro puede variar. En la mayoría de los casos es bre la agresividad, la ansiedad y la agitación que permita necesario mantener a la persona en un “ entorno estruc- un mejor contacto social. Se han usado la risperidona, la turado”, a lo largo de toda su vida. En casos raros puede fluoxetina, el haloperidol, el metilfenidato, etc., con re- completar estudios de nivel medio. portes de mejoría según la sintomatología acompañante o la comorbilidad. TRATAMIENTO Evidentemente, no existe un tratamiento específi- co para el autismo infantil precoz, pero, según los casos, TRASTORNO POR DÉFICIT se pueden combinar tres tipos de medidas terapéuticas. DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD El contacto psicoterapéutico con los padres, tratamiento psicoterapéutico reeducador del niño, y medicación tran- quilizante y ansiolítica. Introducción El primer paso consiste en aliviar los sentimientos El trastorno por déficit de atención con hipe- de culpa en los padres, ya que, de cierto modo, se les ha ractividad (TDAH), es una patología bien definida en inducido a creer que la crianza errónea es la que ha los niños. Está aceptado por todos los especialistas como producido la afección y, además, se sienten culpables a el motivo de consulta más frecuente. Hasta hace algu- causa de su rechazo consciente o inconsciente hacia un nos años se creía desaparecía con el tiempo. Hoy se niño que no se adapta a las normas usuales de conducta sabe que no es así. La remisión que según diversos infantil. Pueden ser muy útiles las técnicas de psicotera- autores se produce alrededor de 60 % de los pacientes pia familiar. conlleva, una disminución en la intensidad de los sínto- Los métodos psicoterapéuticos-reeducadores se mas, pero no su desaparición. La actividad de los niños van a dividir en dos formas, la no institucional y la varía ampliamente. Esto es ya evidente en el recién nacido. Parte III. Salud mental 121
- 146. En un estudiohecho en lactantes durante las dos prime- CUADRO CLÍNICO ras semanas de vida, se encontró que el niño más activo La sintomatología esencial consiste en falta de aten- era trescientas veces más que el niño menos activo. Lo ción, impulsividad e hiperactividad. Estas manifestacio- cual debemos tener en cuenta ya que en edades poste- nes se pueden presentar en la escuela, en el hogar o en riores también existirán diferencias individuales que pue- los juegos. den confundir a un observador independiente. En la escuela, la hiperactividad se manifiesta en El trastorno es frecuente y puede aparecer en el 3 % la dificultad para permanecer sentado, saltar, correr, mo- de los niños. En poblaciones clínicas, el trastorno es en- lestar a sus compañeros, manipular objetos, retorcerse, y moverse continuamente en el asiento. La falta de aten- tre 6 y 9 veces más frecuente en niños que en niñas. En ción se hace evidente en la falta de persistencia en las la mayoría de los casos no se puede determinar una causa tareas. Da la impresión de no estar escuchando. La específica. Los síntomas de falta de atención, impulsividad se pone de manifiesto por las respuestas hiperactividad e impulsividad se piensa que están rela- precipitadas antes de que se acaben de formular las pre- cionados con trastornos de los sistemas dopaminérgico guntas, hacer comentarios fuera de lugar, interrumpir al y noradrenérgico. La atención y concentración se teo- profesor, hablar durante las horas de clase. Todo ello riza sean mediados por la senda de la dopamina. Se hace que el trabajo escolar sea sucio y descuidado. cree que este trastorno es más frecuente entre los fami- En el hogar, la hiperactividad se manifiesta en estar liares de primer grado de los niños afectados, que en la en movimiento continuo, no se entretiene con nada, re- población general. gistra, toca todo y es excesivamente ruidoso. La falta de atención se aprecia en la incapacidad para seguir las CAUSA instrucciones o peticiones y por cambiar de una activi- Las primeras descripciones se caracterizaron por dad no terminada a otra. La impulsividad se manifiesta la aceptación de la causa orgánica. Es lógico aceptar en la interrupción de la actividad de otros miembros de como hipótesis que estos niños tienen cierta desorgani- la familia y tener una conducta propensa a los accidentes. zación en su sistema nervioso central y que esto influye Con sus compañeros la hiperactividad se mani- de manera desfavorable sobre su capacidad de apren- fiesta en una conversación excesiva y en la incapacidad der o de adaptarse a los patrones corrientes de conduc- para jugar tranquilo, así como para regular su propia ta de sus compañeros. En la mayoría de los casos, no se actividad de acuerdo con las necesidades del juego. puede determinar una causa específica, pero existe una Debido a la falta de atención no capta las reglas ni escucha relación manifiesta con un trastorno genético, lesión en a otros niños. La impulsividad se evidencia en la incapa- el parto, enfermedad o lesión prenatal o posnatal del sis- cidad para esperar su turno en el juego, interrumpir, ser tema nervioso central. Las causas y los factores de riesgo poco cuidadoso al tomar los objetos, y por realizar jue- gos potencialmente peligrosos sin tener en cuenta las que están en relación etiológica con el retraso mental consecuencias. excepto las de origen genético y metabólico, producen Además de estos síntomas esenciales, se pueden este síndrome cuando no dañan tan gravemente el SNC. observar otros con relativa frecuencia, se incluyen aquí, Se plantea que este trastorno es más frecuente entre los la baja autoestima, baja tolerancia a las frustraciones, familiares de primer grado de los niños afectados que en temperamento irascible y labilidad emocional. Otros sín- la población general. tomas como negativismo desafiante, enuresis y tics pue- PREVENCIÓN den asociarse. Los signos neurológicos “blandos” como: La mejor forma de prevenir este trastorno es evi- Deficiente coordinación manoojo, dificultad para dife- tar los factores causales, así como atenuar los de riesgo. renciar fondo-figura, dificultad para la comprensión de Particularmente, es importante la prevención de las com- los impulsos sensoriales, integración motora deficitaria, plicaciones, ya que estas son, a veces, más problemáti- hipersensibilidad a los estímulos, dureza de oído e irrita- bilidad pueden estar asociados. El diagnóstico se basará cas que el trastorno en sí. Nos referimos al fracaso en el cuadro clínico. Para tratar de establecer patrones escolar, que puede ser evitado con un diagnóstico tem- diagnósticos, nos parece conveniente y necesario seguir prano y un tratamiento oportuno. En este campo, la los siguientes criterios diagnósticos: Medicina General Integral juega un papel de primera línea en la detección y la conducción de los problemas DIAGNÓSTICO familiares que inciden en el comportamiento de estos Se desconoce la causa de este síndrome. No exis- niños. Es importante tratar de detectar el trastorno an- te un examen único para diagnosticarlo. Es necesario tes que el niño ingrese en la escuela. entonces el uso de procederes médicos, psicológicos, 122 Tomo I
- 147. educacionales y sociales.Por lo tanto, es imprescindible • A menudo se les describe como que “siempre tie- una buena historia social psiquiátrica, la caracterización ne el motor encendido” o que “tiene un motor psicopedagógica emitida por su maestra y el examen dentro”. psiquiátrico, que debe hacerse siguiendo las pautas • A menudo hablan excesivamente. diagnósticas establecidas a continuación: Criterios diagnósticos. Solo se considera síntoma si Impulsividad la conducta que lo pone de manifiesto es más frecuente • A menudo responden antes que se haya comple- que la observada habitualmente a su edad. La tado la pregunta. sintomatología debe aparecer antes de los 7 años. De- • A menudo tiene dificultad para esperar su turno ben aparecer algunas alteraciones en dos o más contex- (en el juego y en la clase). tos (por ejemplo: casa y escuela). Deben haber • A menudo interrumpen pues se entrometen entre evidencias clínicas claras de alteraciones significativas los demás (en los juegos y en la conversación). en el funcionamiento social y académico: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Distractibilidad Se debe distinguir del retraso mental, la hipoacusia, Seis o más de los siguientes síntomas han persisti- los trastornos emocionales, de las alteraciones específi- do durante al menos seis meses en un grado tal que es cas del lenguaje y de la privación cultural. En el retraso inadaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo. mental además de a veces ser hiperactivos, tienen un retraso generalizado en el desarrollo intelectual. La • A menudo fallan en mantener la atención de de- hipoacusia se descarta con las pruebas audiométricas, talles en las tareas escolares. los trastornos emocionales aparecen más tardíamente y • A menudo fallan en mantener la atención en acti- se acompañan de otros síntomas, la privación cultural se vidades de juego. produce en ambiente poco adecuado y desorganizado. • A menudo parecen no escuchar cuando se les Las alteraciones específicas del lenguaje no presentan habla directamente. hiperactividad ni impulsividad. • A menudo no siguen las instrucciones y fallan en los trabajos escolares. EVOLUCIÓN • A menudo tienen dificultades para organizar las En la mitad de los casos, los trastornos se detec- tareas y actividades. tan antes de los 4 años, pero a veces, esto no ocurre • A menudo rechazan o evitan las actividades ho- hasta que el niño ingresa en la escuela. En los niños de gareñas o escolares que requieren un esfuerzo edad preescolar lo que más se destaca es la hipe- mental sostenido. ractividad. Se describe al niño como “siempre con el • A menudo pierden cosas necesarias para las ta- motor encendido” en los niños mayores los síntomas tí- reas o actividades (libros, lápices, juguetes, he- picos son el malestar y la impaciencia más que la rramientas, etc.) hiperactividad motora implícita. Se ha descrito que la • A menudo se distraen fácilmente por estímulos hiperactividad disminuye con la edad, pero la dificultad externos. de concentración y el déficit de atención persiste. • A menudo se muestran olvidadizos en actividades diarias. COMPLICACIONES La mayor complicación es el fracaso escolar. La Hiperactividad conducta antisocial en la vida adulta se presenta fre- Seis o más de los siguientes síntomas han persisti- cuentemente. El alcoholismo, la drogadicción y los tras- do durante al menos seis meses en un grado tal que es tornos depresivos se asocian con haber padecido esta inadaptativo e inconsistente con el nivel de desarrollo. entidad cuando niños. TRATAMIENTO • A menudo realizan movimientos innecesarios con Un trastorno tan frecuente como este requiere un manos y píes o movimientos reptantes en el asiento. abordaje multilateral y asequible al especialista de Me- • A menudo se paran del asiento. dicina General Integral. Hay que dar a los padres y al • A menudo corren o trepan en situaciones en las niño una clara explicación de la naturaleza de la cuales es inapropiado hacerlo. sintomatología, haciendo hincapié en que no se trata de • A menudo tienen dificultades para jugar u ocu- mala conducta consciente del niño. Se les debe tranqui- parse en actividades recreativas tranquilamente lizar informándoles que no existe “lesión” o “daño” del Parte III. Salud mental 123
- 148. cerebro. A lamaestra se le debe orientar que lo siente mal utilizar recursos sanitarios y tratamientos disponi- en la primera fila para que no se distraiga, que le dé las bles con escaso criterio clínico. instrucciones bien claras y precisas, que le asigne tareas Frente a esto, sucesivos grupos de profesionales breves que lo ayude a moverse sin crear indisciplina (bo- implicados en estas cuestiones han propuesto numero- rrar la pizarra, repartir materiales, hacer algún encargo sos consensos de intervención clínica basados en los datos etc.). Estimular sus éxitos, evitar sentarlo cerca de una empíricos existentes, al más reciente de los cuales nos ventana. La maestra debe estar consciente que no es un acogemos (Kutcher et al.) para formular las conclusio- “retrasado o malcriado”. Los tricíclicos (imipramina, nes a esta revisión. Es necesario recalcar que, dada la clormipramina, o amitriptilina) son, a veces, útiles para alta prevalencia del TDAH, la necesidad de su trata- disminuir la sintomatología. En cuanto a un tratamiento miento frente a la futura evolución del paciente adoles- más especializado se pueden utilizar: la psicoterapia in- cente y adulto, y la urgencia de contemplarlo como un dividual y de grupo, terapia cognitiva comportamental, serio problema emergente de salud. El TDAH es un tras- técnicas pedagógicas remediales y de entrenamiento de torno real, grave, que precisa tratamiento y que, más la atención. En caso necesario, se puede usar el allá de intereses particulares, genera (y seguirá gene- metilfenidato, para lo cual debe ser remitido al especia- rando) honda preocupación entre los profesionales de la lista de Psiquiatría Infantil. psiquiatría infantojuvenil. Muchas familias pasan por un período de incertidumbre durante el tiempo que transcu- TDAH y adicción rre desde que demandan atención y el diagnóstico. Mu- Un estudio que aparece en la revista Pediatrics chos padres experimentan este como una pérdida. Los parece desacreditar cualquier teoría sobre que el uso de padres y maestros pueden tener perspectivas diferen- medicamentos estimulantes para tratar el trastorno por tes en esta fase del proceso. Los padres necesitan es- déficit de atención e hiperactividad conduzca al abuso cuchar cuidadosamente las observaciones de maestros. de sustancias más allá del límite. Este trabajo conducido Sin embargo, ellos deben recordar que maestros y es- por Russell A. Barkley, siguió a 147 niños con TDAH cuelas no hacen los diagnósticos médicos. Finalmente, durante 13 años. De acuerdo con el autor, el objetivo fue un trabajo de diagnóstico integral es crucial. No es una examinar el impacto del tratamiento estimulante durante idea buena diagnosticar a un niño basado en listas de la niñez; el riesgo que podía producir para el consumo, control, inventarios diagnósticos y una visita breve a la la dependencia y el abuso de sustancias en la edad adulta consulta. joven. Barkley mantiene que el tratamiento estimulante El apoyo de la comunidad es importante durante y durante un año o más puede tener realmente un efecto después del tiempo del diagnóstico inicial. Generalmen- protector en lo que respecta al riesgo de uso de drogas te es una buena idea hacerle saber a la escuela que el en adultos. niño tiene cualquier necesidad especial. A menudo los padres pueden ayudar a la escuela a recoger la informa- Conclusiones ción para determinar si el niño necesita comprobación o A pesar del gran número de estudios realizados la ayuda especial. Niños y adultos afectados por TDAH se pueden sobre el TDAH y del amplio conocimiento que se tiene beneficiar de la tecnología de la computación. Hay apli- tanto sobre sus tratamientos como sobre los posibles caciones de computación aplicables al tratamiento. El efectos (beneficiosos y adversos) de estos, sigue exis- software educativo puede ayudar a los niños a apren- tiendo entre los clínicos la sensación generalizada de que der los asuntos académicos. los niños, adolescentes y adultos afectos de TDAH re- ciben en pocas ocasiones una orientación diagnóstica y TRASTORNOS POR ANSIEDAD terapéutica adecuadas desde un principio, lo cual es pre- ocupante, dada la demostrada mala evolución de los ca- EN LA INFANCIA sos mal diagnosticados y/o tratados. La responsabilidad La existencia de trastornos neuróticos en el niño de esto reside, en gran medida, en el desconocimiento ha sido ampliamente debatida, negada por unos y defen- por parte del público general y profesionales de la natu- dida por otros. Lo que sí es evidente es que este cuadro raleza del trastorno y la seguridad de sus tratamientos, no se presenta en el niño tal como aparece en el adulto. persistiendo la idea de que son niños “malos”, “malcria- Las dificultades para encuadrar la sintomatología se de- dos” o “psicópatas” cuando no cosas peores. Ello ha ben a las peculiaridades del psiquismo infantil y al hecho llevado a banalizar el trastorno, ser remisos a la hora de de estar en continuo desarrollo. En los niños, podemos diagnosticarlo o remitirlo a un especialista adecuado y encontrarnos con variaciones de la normalidad y reacciones 124 Tomo I
- 149. adaptativas, trastornos relacionadoscon el desarrollo, CUADRO CLÍNICO trastornos que afectan más directamente la personalidad. No vamos a describir entidades clínicas como es La definición de neurosis conlleva la presencia de costumbre en la psiquiatría de adultos. un conflicto interiorizado que presupone una personali- Describiremos a continuación diversas formas de dad constituida. Una de las características del niño es agrupación, de circunstancias y síntomas que caracteri- que su personalidad está en vías de desarrollo, lo que zan formas clínicas o formas de presentación de los tras- hace que los procesos patológicos estén poco tornos por ansiedad en la niñez y la adolescencia: ansiedad estructurados, por lo cual se habla de aspectos, rasgos u excesiva, angustia de separación y timidez, fobias, histe- organizaciones neuróticas. Tampoco las neurosis infan- ria, trastornos obsesivos. Por la importancia y relevan- tiles son incluidas en la Clasificación Internacional de cia que ha adquirido la depresión en los últimos tiempos Enfermedades (CIE) o en el Manual de Diagnóstico será tratada aparte. Estándar (DSM) Ansiedad excesiva. La sintomatología de este tras- Si el diagnóstico de neurosis implica la aceptación torno consiste en una ansiedad excesiva o no realista, de un cuadro clínico preciso y además de una organiza- que dure seis meses o más. Un niño con este trastorno ción fija e irreversible, está claro que en la clínica infantil este concepto no existe. A causa de las diferentes opi- tiende a ser extremadamente cauteloso y a preocuparse niones que existen sobre la entidad es muy difícil esta- por los acontecimientos futuros, como exámenes, posi- blecer la prevalencia en la población. Se plantea por bilidad de sufrir lesiones o ser aceptado. Se preocupa en muchos autores que son igualmente frecuentes en niños exceso del cumplimiento de obligaciones, como acabar que en niñas. tareas a tiempo, llegar a las citas, incluso por conductas del pasado y acerca de su propio rendimiento. A veces, CAUSA se observan algunos equivalentes somáticos de la ansie- Entre los factores predisponentes se han invocado dad: obstrucción de la garganta, malestar gastrointestinal, sobreprotección familiar, familias reducidas y muy pre- cefalea, disnea, náuseas y vértigos. Son frecuentes los ocupadas por el rendimiento del niño aún cuando este trastornos del sueño, y puede estar constantemente sea bueno o superior. Los trastornos específicos del de- nervioso o tenso. A medida que el niño crece estas pre- sarrollo del lenguaje y del habla facilitan la aparición de ocupaciones se van centrando en temores más genera- los trastornos por ansiedad, que son más frecuentes en les, como el de ser aceptado social o institucionalmente. las madres y familiares de primer grado de los pacientes, que en las familias de los niños normales. No hay aso- Puede haber también fobias y tendencias perfeccionistas ciada ninguna condición premórbida específica de la con la presencia de dudas obsesivas. Es posible que sea personalidad. Teorías muy actuales atribuyen un papel conformista en exceso y muestre una constante bús- etiológico importante a la cantidad de información que queda de aprobación. Presenta excesiva inquietud un individuo tiene que procesar en la unidad de tiempo psicomotriz o hábitos como morderse las uñas o arran- dada, la cual se hace cada vez mayor. La imposibilidad carse el cabello; desinterés hacia las actividades de su de procesar toda la información que llega al individuo edad en las que haya exigencias de rendimiento como el sería la causa. Esto se ha podido comprobar en pilotos deporte. de aviación en su propia actividad diaria. El estrés y los Angustia de separación. La sintomatología consiste eventos vitales también reclaman su lugar entre los fac- en una ansiedad excesiva, relacionada con la separa- tores causales y se realizan multitud de investigaciones ción del niño de las personas a las que se halla vincula- al respecto. do. Experimentan una gran ansiedad. Rechazan la visita o la estancia en casa de amistades, así como la escuela. PREVENCIÓN Son incapaces de estar solos en una habitación y pue- La psiquiatría infantil es tanto una ciencia curativa den aferrarse a uno de los padres. Molestias físicas como como preventiva. Independientemente que desconoce- gastralgias, cefaleas, náuseas y vómitos. Los síntomas mos cuántos niños con rasgos o sintomatología de este tipo van a presentar trastornos en su psiquismo, es evi- cardiovasculares son raros. Temen perder a sus padres. dente que modificar de forma positiva estos rasgos pre- Algunos niños mayores experimentan una profunda an- vienen dificultades en sentido general. Un ambiente siedad ante la posibilidad de morir. Presentan ansiedad familiar adecuado, un sistema de exigencias acorde con anticipatoria cuando se les amenaza con una separa- las posibilidades del niño, una disciplina consciente de ción. Tiene miedo a los animales, a los monstruos, a los las limitaciones de la edad, una escuela agradable y pro- desconocidos, a los ladrones, a los raptores, etc. Pre- vechosa, hábitos de juego y recreación sanos son facto- sentan trastornos del sueño e insisten en que alguien res que coadyuvan una salud mental general y advierten permanezca con ellos hasta que se duerman o ir a la la aparición de estos síntomas en lo particular. cama de sus padres. Nostalgia del hogar y profundo Parte III. Salud mental 125
- 150. malestar. Se vuelveviolento con la persona que provoca que las fobias pueden preceder a la aparición de un tras- la separación. Los adolescentes, especialmente los va- torno obsesivo y que pueden ser el primer signo de una rones niegan la dependencia de su madre. Aunque este psicosis trastorno representa una forma de fobia no se incluyen Histeria. Aunque este término ha sido casi erradi- los trastornos fóbicos ya que tiene perfiles únicos y es cado de la nomenclatura psiquiátríca, la sintomatología característico de la niñez. Es frecuente el miedo a la que se describió mucho tiempo con ese nombre se man- oscuridad. Representa un estado de ánimo depresivo. tiene vigente y es importante que la tengamos en cuen- Se les describe como exigentes y como escrupulosos. ta. Esta sintomatología además de la personalidad Cuando no hay exigencias o situaciones de separación característica que habitualmente exhiben estos niños, en los niños no tienen dificultades. la cual predominan el egocentrismo, la teatralidad, la irri- Evitación en la niñez (timidez). La sintomatología tabilidad y la labilidad afectiva. Presentan otros sínto- esencial de este trastorno consiste en una excesiva con- mas como trastornos motores (parálisis que no se ve ducta de evitación, la cual se manifiesta con el contacto acompañada de la modificación de los reflejos), trastor- con personas desconocidas y tiene la importancia sufi- nos del equilibrio y de la marcha. La afectación de la ciente como para interferir en la vida social con los com- esfera auditiva va desde la sordera hasta una simple pañeros, todo ello unido a un claro deseo de mantener hipoacusia. Se presentan trastornos de la visión, afonías relaciones interpersonales con conocidos, como compa- y disfagia. Las crisis disociativas no se dan hasta la ado- ñeros y miembros de la familia. Las reacciones con los lescencia. familiares y otras figuras cercanas son cálidas y satis- Trastornos obsesivos. factorias. Un niño con este tipo de trastorno es probable DIAGNÓSTICO que parezca socialmente incapacitado y aturdido cuan- do está en compañía de personas poco conocidas y su- El diagnóstico se hará por el cuadro clínico ya que fre los efectos de la ansiedad cuando se le pide algo que la sintomatología de cada forma clínica es bastante ca- implique relación con personas extrañas. Cuando la racterística. ansiedad social es grave el niño no articula palabras, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL aun cuando sus habilidades de comunicación no estén En casos de trastornos por angustia de separación, deterioradas. Son poco o nada asertivos y no tienen con- la ansiedad se limita exclusivamente a las situaciones fianza en sí mismos. En la adolescencia se aprecia una relacionadas con esta. En la fobia, la ansiedad está de- inhibición de la actividad psicosexual normal. El trastor- terminada por la presencia de un objeto o situación es- no rara vez aparece solo. El niño con este trastorno a pecífica. En la histeria, las características personales y menudo padece otros como el trastorno por ansiedad los síntomas somáticos hacen fácil la diferencia. Los excesiva. obsesivos son los que tienen los síntomas más distintivos Fobias. Las fobias en el niño y adolescente se pueden y específicos de todas la formas clínicas. La ansiedad definir como temor injustificado y no razonable ante excesiva es el cuadro menos definido. objetos, seres o situaciones del cual el sujeto reconoce lo ilógico, pero lo domina. Las fobias son frecuentes en EVOLUCIÓN el niño. La descripción de las manifestaciones fóbicas En el cuadro clínico se describió cómo evolucionan se multiplican infinitamente. Puede tratarse de miedo a la histeria, la fobia y la obsesión. Faltaría por plantear una acción exterior (oscuridad, ruidos, caídas), a ele- cómo lo hacen la ansiedad excesiva y la angustia de mentos naturales (fuego, truenos), a animales (perro, separación. El comienzo puede ser brusco o gradual. El caballos), personas con características especiales, per- trastorno de evitación a veces se manifiesta desde los 2 sonajes irreales (fantasmas, brujas, monstruos), sucie- años. Existen períodos de exacerbación y remisión, y dad o enfermedad contagiosa, a sonrojarse y a los estos se prolongan en la vida adulta. espacios cerrados o mal limitados y a las alturas. Cuan- COMPLICACIONES do el niño se encuentra con frecuencia frente al objeto Incluye las consultas médicas innecesarias. Fra- fobógeno presenta verdaderas reacciones de miedo con casos para establecer vínculos sociales, dificultades componentes neurovegetativos o bien utiliza mecanis- académicas y evitación social mos de evitación. Experiencias extraídas del estudio del comportamiento del niño consideran que las fobias son PRONÓSTICO reacciones de ansiedad condicionada. Desde el punto En general es bueno. Muchos síntomas desapare- de vista evolutivo se sabe que un gran número de fobias cen hasta sin tratamiento. Si el desarrollo emocional está curan espontáneamente. Hay que saber, sin embargo, retardado, los síntomas pueden persistir. 126 Tomo I
- 151. TRATAMIENTO estudio de los procesos interiorizados. Ya en 1975, la La psicoterapia individual o de grupo está indicada depresión infantil (DI) fue aceptada por el Mental Institute para aliviar los conflictos del niño, tanto si están relacio- of Mental Health, como concepto y entidad nados con problemas del crecimiento y de la interdepen- psicopatológica. dencia de los padres como si no lo están. Cuando los Lo más preocupante es que según estudios más padres protegen excesivamente al niño deben ser ayu- recientes la depresión infantil ha aumentado dramática- dados a manejarlo y tal vez necesiten psicoterapia. Hay mente en los últimos 40 años, y la edad en que empieza que esforzarse al máximo para reducir las tensiones este problema ha ido en descenso, es decir, niños de ambientales en la casa, en la escuela o en las activida- edad cada vez más temprana empiezan a presentar sín- des del grupo. tomas de depresión. Mientras que los casos graves necesitan una ayu- Durante la infancia el número de niños y niñas afec- da psiquiátrica especializada, muchos casos pueden ser tados es prácticamente el mismo. tratados adecuadamente por el médico de familia. Se El problema con que el profesional se enfrenta, es necesitan entrevistas tranquilas separadas con el niño y que los niños no tienen el vocabulario adecuado para con los padres, y el ajuste escolar cuando esté indicado. expresar sentimientos que experimentan en un episodio La farmacoterapia solo se usará cuando no sea posible depresivo, así que tienen que manifestarlo a través de su resolver las dificultades, a dosis pequeñas y sin conducta. polifarmacia. Así, se pueden notar síntomas tales como fobias, Cuando el niño se niega a asistir a la escuela vale la pena esforzarse y tratarlo cuando aún asiste a ella ansiedad de separación, quejas de índole somática y pro- para que el ambiente sea menos tenso y penoso, y pro- blemas de conducta. porcionarle apoyo mientras sigue asistiendo. Los padres o el niño solicitan algunas veces un cambio de escuela Concepto por sí mismos. A menudo se presenta un intento tanto La depresión infantil se puede definir como una por parte del niño como de la familia, para tratar las situación afectiva de tristeza mayor en intensidad y du- ansiedades de la situación atribuyendo las dificultades a ración que ocurre en un niño. Hablamos de depresión acontecimientos escolares. Los intentos de forzar al niño mayor, cuando los síntomas son mayores de dos sema- a volver a la escuela cuando ya la ha dejado suelen agra- nas, y de trastorno distímico, cuando estos síntomas var los síntomas. En estos casos, hay que iniciar la psi- pasan de un mes. Hay que ser cuidadoso con el estadio coterapia Es importante recordar que lo más significativo evolutivo en que se encuentra el niño, y lo que puede ser es el manejo terapéutico del medio familiar que puede característico de este, y lo que se llama una “depresión hacerlo el médico de la familia y la psicoterapia de gru- enmascarada”. po que se hará en los servicios de psiquiatría infantil. En el capítulo dedicado a la Terapéutica se hace hincapié Criterio y síntomas emocionales en los aspectos más específicos. Lo primero que hay que decir es que cada niño es único en su forma de ser. Hay que tener en cuenta en Depresión qué etapa evolutiva se encuentra el niño, conocerlo y saber lo que es realmente normal en su comportamien- Durante un largo período, la comunidad científica, to, según en qué estadio se encuentra. y profesionales de la salud mental, sostenían, por razo- Padres y profesores deben estar atentos cuando el nes básicamente teóricas, que la depresión infantil no niño presenta algunas de las siguientes características: existía, (coincidiendo con la poca importancia que se le daba a la salud mental de los niños). • Está continuamente triste, llorando con facilidad. Sin embargo, la realidad existían niños verdadera- • Pierde interés por los juegos preferidos y la es- mente deprimidos y algunos clínicos empezaron a darle cuela. importancia e iniciaron estudios en el campo de la psi- • Se aleja de sus amigos y de la familia. cología aplicada. Así empezaron a aparecer estudios • Presenta dificultades de comunicación. relacionados con la depresión infantil, bajo los nombres • Presenta menos energía y capacidad de concen- de Ackerson (1942), Spitz (1945); Bowlby (1951), en- tración. tre otros. • Se queda irritable y demasiado sensible mostran- Pero realmente la aceptación de la existencia de la do un bajo nivel de tolerancia ante las mínimas depresión infantil fue, en su mayor parte, gracias al pa- frustraciones, comportándose con rabietas o be- radigma cognitivo de los años sesenta, que permitía el rrinches con más facilidad Parte III. Salud mental 127
- 152. • Se lenota extremadamente sensible frente al fra- es la meta ideal de prevención de la aparición de este caso o al rechazo. trastorno, y los problemas conectados con él. • Expresa muy baja autoestima, depreciándose él Los padres deben prestar especial atención a la mismo. construcción de una adecuada autoestima y autoeficacia • Elige finales tristes para sus cuentos y represen- en el niño, así como la conciencia y la diferencia de lo taciones. que está bien y lo que está mal. Es lo que llamamos la • Se comporta de una manera agresiva. conciencia moral o en términos psicoanalíticos, el Súper • Se queja constantemente. Yo, lo que hará más fácil para los padres el incentivar en • Duerme demasiado o muy poco. el niño el manejo adecuado de la frustración y la capaci- • Puede mostrar conductas de tipo regresivo, ha- dad de enfrentamiento de tales situaciones, más adelan- blando como un bebé u orinándose en la cama te. Todo esto contribuye a la prevención primaria de la (enuresis). depresión infantil. • Habla o tiene ideas acerca del suicidio. Las familias disfuncionales, contribuyen en un alto • Presenta conducta hiperactiva. porcentaje a la depresión infantil: incapacidad de los pa- dres de implementar un sistema de disciplina adecuada Con niños de hasta 3 años, las señales para pre- (excesiva rigidez o el otro extremo, excesiva permisivi- ocuparse empiezan cuando parecen tristes o decaídos dad) y falta de consistencia en la forma en que la disci- aún cuando se lo estén consolando. Pueden, incluso, que plina y los parámetros se implementan. Existencia de se apeguen desesperadamente a quien se ocupa de ellos. depresión u otro desorden mental en uno o ambos pro- Esta definición operativa puede ser utilizada como genitores, o padres muy estresados al no saber cómo guía diagnóstica y tiene la ventaja de representar un nú- enfrentar la crianza de un niño con problemas de con- cleo de coincidencia de un amplio espectro de la comu- ducta, hiperactividad, déficit de atención y otros proble- nidad profesional. mas relacionados. CAUSA Patrones inadecuados de comportamiento de los Estudios indican que entre el 5 y el 8 % de la po- padres, constituyen roles y modelos inadecuados y defi- blación infantil en general padece de depresión en algún cientes que no se deben seguir o imitar, tales como: momento de sus vidas, y las causas son múltiples, pero en la actualidad se admite una compleja interacción de • Relaciones problemáticas de la pareja. distintos factores, tanto de carácter biológico como so- • El uso de la violencia, tanto verbal como física cial que sirven de base a la aparición de distintas con- como único medio de comunicarse. ductas patológicas. • Patrones de comportamiento con irritabilidad per- Es necesario que se dé una cierta vulnerabilidad manente, con poca autoestima y excesivo criti- personal, familiar y ambiental, que, combinadas, dan lu- cismo para con el niño. gar a la aparición de una conducta desajustada. • Abuso, maltrato o negligencia de los padres, es Influencia de la familia y la escuela en la depre- uno de los componentes más comunes en aque- sión infantil. llos niños que desarrollan depresión. La familia es el entorno más inmediato del niño, su microcosmos y en sus cuidados y atención se apoya la En cuanto a la escuela, estudios muestran que la posibilidad de supervivencia del sujeto humano, pero no identificación precoz de cualquier deficiencia de apren- solo su supervivencia física, sino personal ya que el niño dizaje en el niño, y su pronta solución es imprescindible desde los 0 meses hasta los 3 años desarrolla todos los para lograr una situación de progreso normal y acepta- elementos básicos con los que más tarde va a construir ble, una vez que se vaya corrigiendo el problema. Se su vida futura; lenguaje, afectos, hábitos, motivaciones. evitan así las posibilidades de trastornos afectivos y de El apego con el que la madre y el hijo se conecten conducta que conlleven a la aparición de depresión. mutuamente es el vehículo de una adecuada integración Muchos autores han relacionado la depresión in- social y personal del niño. Los apegos inseguros, ausen- fantil con el rendimiento escolar, unas veces conside- tes o disfuncionales se han relacionado con todo tipo de rándolo como la causa y otras como su efecto. De hecho, problemas de conducta y también con la depresión infan- un niño deprimido puede descender su rendimiento en la til, así como un apego e interacción adecuada y segura, escuela, pero también puede comenzar sus síntomas 128 Tomo I
- 153. depresivos por fracasosacadémicos, especialmente si Las entrevistas con los padres son un instrumento tiene una concepción muy pobre de su Yo, y muy baja importante de recolección de datos y antecedentes, tan- autoestima. De allí radica la importancia de una buena to del niño deprimido como el de la familia con que vive. evaluación y seguimiento por parte de profesores o psi- TRATAMIENTO cólogos educacionales. El tratamiento de la depresión infantil debe ser ante EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO todo individualizado, adaptado a cada caso en particular Toma más tiempo diagnosticar una depresión en y a la fase del desarrollo en que se encuentre el niño, un niño que lo que lleva un adulto, ya que el niño tiene sobre la base de: muchas dificultades en verbalizar todo lo que le ocurre, así como identificar sentimientos y conectarlos con dife- • Su funcionamiento cognitivo. rentes instancias de su vida, o personas que son signifi- • Maduración social. cativas para él. • Su capacidad de mantener la atención. El proceso de diagnóstico debe incluir entrevistas con los padres o personas a cargo y con el niño. El tratamiento incluye: Enfoques psicológico, La entrevista diagnóstica con el niño, incluye el di- farmacológico y combinado, seguido por una fase de bujo, y todo lo que el niño pueda expresar a través de lo mantenimiento. pictórico, así como dibujo de la figura humana, árbol– Hay estudios que sugieren que la combinación del casa– persona, dibujo de la familia, técnicas proyectivas, enfoque cognitivo-conductual muestra resultados más como el CAT (test de apercepción temática infantil) rápidos, y trabajan más efectivamente. La terapia donde los relatos e historias que el niño elabora son el cognitiva va ayudando al niño a entender e ir corrigiendo producto de su dinámica inconsciente. La caja de arena patrones de pensamientos negativos y distorsionados que (The Sand Tray Technique), creado por Dora Kalff, el niño tiene internalizados y que asume sobre él mismo, psicoanalista suiza, es una de las técnicas proyectivas y acerca del mundo y el futuro. Tales distorsiones contri- psicodinámicas de juego por excelencia, dado que la are- buyen a su depresión y se pueden identificar y tratarse na seca o mojada es una superficie que a los niños les agrada mucho tocar, y donde pueden colocar todo tipo con esta técnica. La parte conductual ayuda y refuerza posible de juguetes en miniatura, de plástico o madera, en el niño el uso de conductas positivas para enfrentar que están a la vista de este en estantes detrás o muy los situaciones conflictivas, en vez de darse por vencido cerca de la caja, que es de forma rectangular, y donde hay o tratar de evitar tales situaciones. juego libre, pero posible de ser interpretado según la posi- La psicoterapia dinámica incluye la relación ción que ocupan los juguetes, que pueden representar se- interpersonal psicoterapeuta-niño, a través de la cual y res humanos, animales u objetos de cualquier otra índole. utilizando el juego, la caja de arena, y otros métodos Dependiendo del marco teórico del profesional, tam- proyectivos, el profesional va ayudando al niño a través bién se efectúan observación y registro de conductas, de interpretaciones y aclaraciones, a entender lo que sien- entrevistas estandarizadas, inventarios, escalas, cuestio- te, sus miedos, inseguridades, o procesos inconscientes, narios y otros. que están contribuyendo a su depresión. La evaluación de los aspectos biológicos de la de- La familia es incluida en este tratamiento al recibir presión infantil se lleva a cabo por un médico psiquiatra/ asistencia para que entienda el proceso a través del cual pediatra psicoterapeuta con análisis y pruebas objetivas pasa el niño, el rol que ella juega en esos momentos, y de los elementos físicos que se han demostrado están cómo pueden ayudarlo. Se puede utilizar terapia de apo- relacionados con la depresión. yo, para asistirla. Así tenemos pruebas de carácter endocrino, como El tratamiento farmacológico se basa en el uso de la determinación de los niveles de cortisol y la hormona drogas como antidepresivos tricíclicos, para lo cual se de crecimiento. Otras pruebas son el electroencefalo- grama (EEG) (sobre todo durante el sueño) y el requiere un EEG basal y mediciones de tensión arterial, electromiograma EMG (relacionado con la musculatura frecuencia cardíaca y peso. Los inhibidores selectivos facial implicada con la expresividad). de la recaptación de serotonina ISRS, son en la actuali- Al recurrir a estos métodos de evaluación se de- dad los más utilizados, por su eficacia, y de fácil admi- ben tener en cuenta ciertos factores tales como: el nivel nistración una vez al día. del desarrollo del niño, su grado de madurez intelectual, El tratamiento combinado, que incluye psicotera- su labilidad emocional y el carácter internalizado de su pia y fármacos parece demostrar ser lo más adecuado conducta deprimida. en el tratamiento de la depresión infantil. Parte III. Salud mental 129
- 154. TRASTORNOS DE LACONDUCTA del 50 % tienen dificultades en el entorno familiar, social ALIMENTARIA o psicológico. El resto, son casos en los que no se llega a averiguar la causa nunca, aunque habitualmente mejo- Dentro de estos trastornos se incluyen la anorexia ran de una forma espontánea e impredecible tras un nerviosa, la bulimia, la pica y el trastorno de rumiación. período más o menos prolongado. La anorexia y la bulimia son típicos de la adolescencia y ¿Por qué no comen los niños? Pues puede ocurrir por su importancia en esta edad los vamos a describir por motivos diversos que pueden ser distintos para cada detalladamente. La pica y la rumiación son característi- pequeño. Junto con los condicionantes psicológicos (Ej. cos de los niños más pequeños. Solo describiremos la celos del hermanito) y las enfermedades orgánicas que pica ya que la rumiación se presenta en muy raros casos. ya he mencionado, se pueden identificar otros factores que influyen sobremanera en la conducta alimentaria de Anorexia muchos inapetentes, como por ejemplo la personalidad. La anorexia infantil es un motivo muy frecuente de Así podemos observar cómo los niños más inteligentes o consulta al pediatra, fuente de graves conflictos familia- aquellos “movidos” a los que los médicos llamamos res y causa de hondas preocupaciones. Para muchos hiperquinéticos tienden a comer poco. En unos y en otros padres, el término anorexia les parecerá de extrema gra- porque el hecho mismo de la comida representa una vedad, probablemente por asociación con la anorexia pérdida de tiempo, un período durante el cual no pueden nerviosa del adolescente, un cuadro clínico radicalmen- disfrutar de su insaciable actividad exploradora del me- te distinto que aparece en otro momento de la vida (cer- dio; bien por su afán de aprendizaje en el primero de los cano a la pubertad) y con importantes implicaciones casos; bien por su incapacidad manifiesta para concen- psiquiátricas y somáticas. En realidad anorexia, es la pa- trarse en una tarea, siquiera unos minutos, en el segundo labra con la que designamos técnicamente la falta de supuesto. apetito. Simple y llanamente. En ocasiones no hay ningún problema, simplemen- En la infancia la inapetencia puede responder a te su incapacidad para comer todo lo que les ofrecemos enfermedades orgánicas, ya sean agudas (como el caso tiene que ver con el ritmo de su desarrollo psicomotor, de un catarro o unas anginas), o crónicas (como la que porque del mismo modo que no todos los niños comien- acompaña a las enfermedades digestivas); pero también zan a caminar o a controlar la orina al mismo tiempo, ciertos muchachos tardan en apreciar la riqueza de ma- puede haber anorexias de causa psicógena, con formas tices de una alimentación variada. Algunos niños incluso simples y transitorias como las que aparecen tras el des- experimentan, a lo largo de su maduración, un período tete, el nacimiento de un nuevo hermanito, la entrada al regresivo en el que disfrutan volviendo a un momento círculo infantil o la interrupción del contacto con la ma- más antiguo de su niñez. De repente hablan como bebés dre, y formas más complejas como la denominada ano- o utilizan nuevamente el chupete y, por supuesto, desean rexia esencial de la infancia que puede llegar a afectar a volver al biberón aún después de haber superado la cu- uno de cada 3 niños menores de 8 años. De hecho, una chara. Es como si quisieran quedarse enquistados en circunstancia puntual como la interrupción de la lactan- una fase anterior y profundamente infantil para disfrutar cia materna puede ser el percutor o precipitante que de todos sus privilegios. desencadene una anorexia infantil crónica. También puede ocurrir que un niño rechace algu- Podemos decir que un niño sufre este tipo de ano- nos alimentos concretos o el mismo hecho de comer por rexia esencial cuando existe dificultad persistente para situaciones desagradables vividas con anterioridad. Tal comer adecuadamente (esto es, con incapacidad signifi- ocurre cuando les hacemos comer bajo presiones o cativa para aumentar de peso). Consideramos que el amenazas, convirtiendo un hecho fisiológico (comer) en trastorno es persistente cuando nos lo encontramos una lamentable obligación. Desde luego, si castigamos sistemáticamente todos los días durante, al menos, un sistemáticamente a un niño para conseguir que se termi- mes y siempre que no exista una enfermedad orgánica, ne un vaso de leche, es harto probable que la acabe un trastorno mental importante o una falta de disponibi- aborreciendo para el resto de sus días. En cambio nos lidad de alimento que lo justifiquen. El problema suele maravillamos viendo cómo los niños disfrutan con algu- aparecer antes de los 6 años, aunque puede prolongarse nas comidas (casi siempre las mismas para toda la chi- durante más tiempo. quillería), que ya de por sí tienen sabores agradables, y Cuando analizamos las causas del estancamiento que además ofrecemos en atmósferas gratificantes como de peso vinculadas a falta de apetito, nos encontramos bodas, cumpleaños, pizzerías, hamburgueserías o en re- que solo el 20 al 35 % de los niños que no consiguen lación con distintas celebraciones o salidas del ámbito ganar peso tienen un problema orgánico tangible y más doméstico. 130 Tomo I
- 155. Por cierto, deboaclarar que el gusto por los sabo- Por último, quiero puntualizar un aspecto muy rele- res dulces y las sustancias grasas es innato en la espe- vante para el apetito que muchos pasan por alto y es el cie humana. Si nosotros colocamos una sonda y hacemos hecho mismo del crecimiento. No tenemos más que ob- llegar hasta el líquido amniótico una sustancia dulce, po- servar una gráfica o curva de peso y talla infantil para demos comprobar por medio de ecografías cómo el feto comprobar la alta velocidad de desarrollo de los niños en comenzará a chupar vigorosamente. Justo ocurrirá lo los primeros meses de vida. Cualquiera de nuestros hi- contrario si instilamos una solución salina. Y algo pareci- jos duplica el peso del nacimiento a los 5 meses, lo triplica do ocurrirá si mojamos nuestro dedo alternativamente al año, pero ya no lo cuadriplica hasta los 2 años. Eso con azúcar o sal y lo damos a chupar a un recién nacido. significa que los padres van a ser testigos de una llama- Es decir, venimos “programados” para apreciar las go- tiva conducta por la que el niño deja de comer aquellos losinas, probablemente porque el primer alimento que platos rebosantes a los que les tenía acostumbrados a tomamos, la leche materna, es ligeramente dulzón. partir de los 12 a 18 meses, y la explicación resulta sim- La introducción del problema de los sabores me ple y evidente: su ritmo de crecimiento se ha ralentizado permite hablar ahora del dilema de los omnívoros: la y no precisa las mismas calorías de antes. Así se man- neofobia. Los humanos, como seres omnívoros, debe- tendrá, más inapetente, hasta que llegue el tirón de mos hacer una dieta basada en todos los componentes crecimiento propio de la pubertad. de nuestro entorno: frutas, verduras, tubérculos, carne, Y entre tanto ¿qué ocurre con estos padres? Los pescado, vísceras, leche, huevos, legumbres, etc. Sin padres, especialmente las madres, se manifiestan fraca- embargo, nuestra especie se ha tenido que enfrentar en sados y frustrados. Sienten que los niños representan un sucesivas ocasiones a un mismo dilema: por una parte gran enigma sin soluciones y echan de menos ese ma- estamos llamados por la naturaleza a probar todos los nual de instrucciones que acompaña hasta al electrodo- elementos potencialmente nutritivos que nos ofrece, pero méstico más pequeño. Temen que sus hijos vayan a morir por otra parte sabemos que algunos de esos productos de inanición y, sobre todo, se sienten culpables. Sí, los pueden ser tóxicos o letales. padres nos sentimos responsables incluso de tener un Ese es el gran dilema. ¿Cómo lo resolvieron los hijo con síndrome de Down cuando ciertamente no ju- hombres de las cavernas? Tomando pequeñas cantida- gamos ningún papel. des de esos alimentos nuevos, porque a veces ocurre Como hemos visto hay una viva diferencia entre que una pequeña cantidad de un tóxico puede ser bien hambre y apetito. El hambre es un impulso mientras que aceptada o, al menos, no resultar mortal. Si la experien- el apetito es un hábito que vamos modificando. Hambre cia no resultaba contraproducente iban ingiriendo en es lo que sentimos cuando llevamos muchas horas sin mayor cantidad y con mayor confianza. Esa pauta que alimentarnos, apetito es esa fuerza que nos convida a nos ha protegido como especie ha quedado sellada en pedir un suculento postre después de una opulenta co- nuestros genes, por eso los bebés de nuestros días rece- mida en nuestro restaurante favorito pese a estar llenos. lan de todos los alimentos que les presentamos tras el Muchos de nuestros hijos tienen mal apetito porque no destete y se aproximan a ellos con gran precaución o les hemos dejado que sientan nunca hambre. Además el con un rechazo franco (neofobia). Entendiendo ese prin- apetito tiene mucho que ver con algunos elementos ex- cipio descifraremos porqué la primera vez que les da- ternos que se han ido repitiendo durante el aprendizaje mos un puré lo tocan, juegan con él y finalmente prueban normal de las costumbres: el babero, la mesa, la serville- una mínima cantidad (probablemente con el dedo), nun- ta, el rincón de la cocina donde siempre se desayuna. ca un plato repleto. Con el tiempo, tras 8 a 10 contactos, Esos hábitos cotidianos son muy distintos en diferentes dejará de mostrarse suspicaz y determinará que ese pla- lugares. Así en algunas regiones del planeta comer bien to pase al cajón subconsciente de las preferencias o de es hacerlo de pie en la órbita del fuego del campamento las aversiones. mientras se festeja con una danza, en otras será utilizan- Nacemos, con una apetencia innata para los sabo- do unos palillos y reclinados en el suelo. Para nosotros res dulces. Generalmente los platos que más aprecia- es lograrlo manejando los cubiertos y sentados alrede- mos son alimentos grasos, y eso viene motivado porque dor de una mesa. las sustancias que dan sabor y olor a las comidas son solubles en grasas. Al nacer solo reconocemos los sabo- res dulces y salados, con el paso del tiempo nos acos- Anorexia nerviosa tumbraremos a los ácidos mientras que detectaremos y, La anorexia en la adolescencia tiene característi- en general, evitaremos por siempre los gustos amargos, cas propias y se ha denominado anorexia nerviosa. En quizá también porque los venenos de la naturaleza vie- 1873, Lasegue ofreció por primera vez una descripción nen marcados con esa cualidad. muy completa de lo que se denominó anorexia histérica. Parte III. Salud mental 131
- 156. Actualmente esta concepciónde darle un carácter “his- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL térico” a esta entidad ha sido totalmente erradicada. Este En los trastornos depresivos no hay alteraciones trastorno aparece de forma predominante en las muje- del esquema corporal ni miedo a la obesidad. En la res (95 %). En estudios realizados se ha señalado una esquizofrenia se observan patrones alimentarios raros, prevalencia de una de cada 800 mujeres y de una de pero no la sintomatología acompañante; además, los sín- cada 100 entre los 12 y 18 años. tomas psicóticos la diferencian. En muchos trastornos somáticos puede haber pérdida de peso, pero no acom- CAUSA pañada de la sintomatología psíquica. Hay quien considera que la predisposición y los EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO componentes constitucionales tienen un papel importan- te en su causa y que suele producirse en las niñas de La edad de comienzo se sitúa en la adolescencia. una especial constitución fisiológica. Hay autores que le Evoluciona frecuentemente como un episodio único, pero dan valor a que en el 50 % de los casos la paciente es a veces puede tener un curso episódico, o ser progresivo hija única. Durante largo tiempo, se consideró que se hasta la muerte; a menudo requiere hospitalización para evitarla. trataba de un fenómeno histérico, pero a principios del siglo XX se separó de este concepto. Actualmente unos TRATAMIENTO aceptan los términos etiología neurótica o psicótica, pero Se han utilizado tratamientos de relajación, psico- la realidad es que en estos momentos los conocimientos terapia conductual, psicodrama y psicoterapia de grupo teóricos no permiten dar una explicación convincente. y familiar. Esta última es la más efectiva, ya que existe una fuerte vinculación entre la disfunción familiar y la PREVENCIÓN entidad. Evidentemente es necesario instruir a los padres en los problemas que se crean en el niño cuando no se Bulimia respetan las necesidades alimentarias y se presiona o se Aunque el comer con exceso está relacionado con compra al niño para que coma. En el capítulo del Desa- diversos problemas emocionales, no se sabe con seguri- rrollo Psicológico Normal se hace hincapié en ello. dad con cuanta frecuencia los factores psicológicos son CUADRO CLÍNICO causa de la obesidad. La alimentación tiene una consi- Los síntomas esenciales de la anorexia nerviosa derable significación emocional. Los niños inseguros y son el rechazo a mantener el peso por encima de los no deseados comen excesivamente como compensación valores mínimos normales, miedo intenso a ganar peso, de la falta de afecto. Un padre o madre rechazantes pueden sobrealimentar al niño como compensación de aún cuando esté por debajo de su peso normal, altera- su culpabilidad. Lo referente a la comida se considera ción de la imagen corporal y amenorrea. La alteración de diversos modos; la reducción se ve como destructiva de la imagen corporal consiste en que las personas que mientras que el exceso se ve como constructivo formador padecen este trastorno afirman que están obesos cuan- y creador. Existen dos tríadas clásicas : anorexia-delga- do en realidad están por debajo de su peso. La pérdida dez-hiperactividad y polifagia-obesidad-sedentarismo. de peso se debe a la disminución de la ingesta, ejercicios Estudios hechos en otras latitudes dan una prevalencia exagerados, vómitos o el empleo de diuréticos. Cuando de 4,5 % en hembras y 0,4 % en varones. la pérdida de peso es marcada aparecen: hipotermia, bradicardia, hipotensión, edema y la amenorrea. Pueden CAUSA alternar con episodios de bulimia. Niegan o minimizan la No obstante, lo que ya hemos señalado en la intro- gravedad de la enfermedad y a veces, son muchachas ducción, es evidente que la patogenia es aún oscura. Se extremadamente mimadas. señala que frecuentemente los padres son obesos y que son importantes los factores hereditarios. Resultan muy DIAGNÓSTICO significativas las costumbres familiares de hiperfagia que Es fundamental tener en cuenta el cuadro clínico. se integran a un determinado marco sociocultural. Es necesario que la sintomatología esencial esté presen- PREVENCIÓN te en forma clara. La pérdida de peso debe ser de más de 15 % así como la percepción de ello debe estar al- Lo esencial es la educación adecuada de los hábi- terada. Estos dos criterios unidos al rechazo a mante- tos alimentarios de los niños, desde edades tempranas y ner el peso en el nivel normal y a la amenorrea hacen al igual que se planteó en la anorexia se deben seguir los el diagnóstico. patrones del desarrollo psicológico normal sin presiones. 132 Tomo I
- 157. CUADRO CLÍNICO controlarse, y los que sienten como nuevas frustracio- El cuadro clínico está caracterizado por episodios nes todo lo que se le indica y que solo se controlan si se recurrentes de voracidad, percepción de falta de control les proporciona psicoterapia. Únicamente un análisis de sobre la ingesta, preocupación persistente por la silueta la personalidad nos permitirá saber hasta qué punto será y el peso, vómitos provocados. La comida consumida necesaria la psicoterapia. Se ha demostrado que el mé- durante estos episodios a menudo tiene un elevado con- todo terapéutico más eficaz es la terapia familiar debido tenido calórico, sabor dulce y textura suave, que facilita a las implicaciones que este trastorno tiene en la dinámi- ca familiar. su ingestión. Su preocupación por el peso los hace em- plear ciertos fármacos eméticos o diurético y provocarse el vómito. Las frecuentes oscilaciones en el peso debidas Pica a las alternativas entre las comilonas y los ayunos cons- Leo Kanner señaló que la pica es la ingestión de tituyen una característica primordial. Con frecuencia se sustancias no nutritivas como jabón, tiza, carbón, tierra, asocia a un estado de ánimo deprimido, abuso de sedan- pintura seca, etc. Erróneamente se ha comparado con tes, anfetaminas o el alcohol. la geofagia propia de algunas culturas. Una pica grave y prolongada hace pensar en un estado psicopatológico. DIAGNÓSTICO Varios autores señalan los envenenamientos por plomo Para hacer el diagnóstico deben estar presentes como consecuencia de la pica. los siguientes criterios: episodios de ingesta voraz por lo La causa no está definida. En algunos animales menos durante dos semanas. Sentimiento de imposibili- esta situación es una manifestación de deficiencia dieté- dad de controlarse y de conductas que impliquen tica, pero esto no ha sido demostrado en seres humanos. superocupación por el peso (diuréticos, vómitos, etc.) Los niños antes de padecer pica no son, como grupo, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL anormales física o mentalmente, por lo que la preven- Las fluctuaciones en el peso no son tan extremas ción se hace muy difícil. La pica se hace perceptible como en la anorexia. Las conductas alimentarias de la poco después que el niño ha comenzado a andar. Una vez establecido el hábito es difícil de desterrar. esquizofrenia no se acompañan de otros síntomas de La sintomatología esencial es la ingestión persis- bulimia. Los tumores del SNC o el síndrome de Kline- tente (por lo menos un mes) de la sustancias antedichas. Levin se acompañan de síntomas neurológicos e En ausencia de trastorno autista, esquizofrenia o síndro- hipersomnia respectivamente me de Kline-Levin se hará este diagnóstico. EVOLUCIÓN Evolutivamente remite al final de la niñez aunque puede Una evaluación de la madurez afectiva y de los persistir durante la adolescencia y, más raramente, con- problemas de la familia permite una predicción a largo tinuar hasta la vida adulta. Como complicaciones pode- plazo con un grado elevado de exactitud. La existencia mos ver: obstrucción intestinal debida a tricobezoar por de niveles importantes de inactividad asociados a un la ingesta de cabellos, intoxicación por plomo e infeccio- aislamiento social, presagian una mala evolución, así como nes gastrointestinales. gran ansiedad y discordia dentro de la familia. Se ha En cuanto al tratamiento, cuando se les da alimen- observado que mientras más se imponga un régimen, tación adecuada y enseñanza apropiada desaparece en peor es la evolución. El trastorno comienza en la adoles- los niños de inteligencia normal. Si no es posible el trata- cencia y su curso habitual es crónico e intermitente. La miento en el hogar es necesario el cambio de ambiente. obesidad en la adolescencia predispone al desarrollo del En los retrasados solo resuelve una supervisión rígida. trastorno en la adultez. COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO TRASTORNOS DE ADAPTACIÓN Puede haber desequilibrios hidroelectrolíticos que Esta psicopatogenia incluye trastornos identificables dan lugar a complicaciones físicas importantes. no solo por la sintomatología y el curso, sino también fundamentándose en la existencia de un factor causal TRATAMIENTO común demostrable: estrés ambiental excesivo o cam- Puede ser desalentador el sentir una resistencia del bio de vida significativo que menoscaban la capacidad sujeto ante el tratamiento descrito, tanto en la esfera de de ajuste y de afrontamiento del sujeto en cuestión. La la actividad psíquica como del régimen alimenticio, in- identificación de una relación causal entre el estrés y el cluso con la ayuda de anoréxicos. Se distinguen dos ti- trastorno es esencial para el diagnóstico. pos de bulimia. Los que son más o menos normales desde Los trastornos de adaptación no son simples res- el punto de vista psicopatológico y que a veces consiguen puestas exageradas al estrés intenso, sino que constituyen Parte III. Salud mental 133
- 158. reacciones anormales enel sentido de ser inusualmente DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL intensas, mal adaptadas, que interfieren en la capacidad Se debe realizar el diagnóstico diferencial con los de hacer frente con éxito a situaciones adversas y que trastornos de la alimentación, trastornos del aprendizaje, deterioran el funcionamiento social. Debido a lo transi- trastornos de conducta, trastornos por ansiedad, depre- torio del trastorno no es posible establecer su incidencia sión fóbicos obsesivos y trastornos por déficit de aten- ción. La no relación de estos con una situación estresante y prevalencia. y la duración los descartan. CAUSA EVOLUCIÓN Estos trastornos son demasiado diversos y hetero- Si el paciente tiene una buena capacidad adaptativa, géneos para poder establecer hipótesis causales especí- una vez que se reduce la tensión, sus síntomas desapa- ficas, pero a pesar de ello, existen ciertos principios recen. La sintomatología puede durar semanas o meses, etiológicos generales. Toda reacción de adaptación su- a causa de que el tiempo necesario para la disminución pone un problema de interacción entre el niño o adoles- de la tensión varía en forma amplia. Si persisten los sín- cente y su ambiente, sobre todo con los adultos tomas seis meses después de haber desaparecido el foco relacionados con él. Entre ellos ocupa un lugar predomi- de tensión este diagnóstico es inapropiado. nante la familia, que puede originar el estrés causante del trastorno. Los teóricos conductistas sugieren que el TRATAMIENTO síndrome resulta de un reforzamiento positivo de la con- Se han utilizado mútiples acercamientos terapéuti- ducta desviada. cos entre los que se destaca la psicoterapia, la modifica- ción de conducta y la farmacoterapia. Todos han CUADRO CLÍNICO mostrado gran eficacia; sin embargo, el éxito de un tra- No es sorprendente que los síntomas presentados tamiento depende siempre de que el terapeuta, el niño y sean enormemente variados y que cambien con la edad. su familia acepten el método escogido y confíen en él. Sí vemos cómo un lactante puede expresar un llanto Las visitas al hogar, las consultas en la escuela y la par- excesivo, trastornos en la alimentación y agitación fre- ticipación de la familia añaden una gran eficacia a la cuente. En un preescolar se manifiesta con conducta terapéutica medicamentosa; dándole un enfoque múlti- agresiva. En un escolar, con una disminución de su ple al tratamiento. La reacciones de adaptación leves por lo general, responden bien a una psicoterapia breve. rendimiento escolar y rechazo de las relaciones con sus Se debe orientar a padres, profesores y al propio pa- amigos. En la adolescencia, los síntomas se clasifican ciente acerca de las características del trastorno. Las en afectivos (ansiedad y fobias), caracterológicos (in- reacciones de adaptación más graves requieren una eva- madurez, agresividad, pasividad, retraimiento, y obsesión); luación cuidadosa, así como intervenciones terapéuticas cognitivos (fracasos escolares y perspectiva ambigua del siempre en función de la naturaleza del estrés y de su tiempo) y psicosociales (conflicto con la familia y comu- respuesta sintomática. En la psicoterapia individual se nidad). debe permanecer atento, flexible y preparado para in- tervenir o no, manteniendo objetividad y comprensión. La DIAGNÓSTICO psicoterapia de grupo y familiar son de mucha utilidad. Es importante determinar si la conducta normal del niño es síntoma de un conflicto adaptativo transitorio o de un trastorno más importante. El diagnóstico preciso TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN depende de una detallada historia, examen físico y psi- Encopresis quiátrico del niño, observación directa de la vida familiar y, en caso necesario, de una visita a la escuela, y prue- Se define la encopresis como la incontinencia fe- bas especializadas. Las entrevistas familiares permiten cal a partir del momento en que el control intestinal es una observación directa del niño, la apreciación de la fisiológicamente posible. En 1926, Weissenberg acuñó posible tensión ambiental, así como las reacciones de el término. El trastorno se presenta con más frecuencia los distintos miembros de la familia. En la adolescencia, en los niños que en las niñas. Aproximadamente la cuar- durante la entrevista inicial, el cuadro diagnóstico puede ta parte de los encopréticos padece de estreñimiento no estar claro por las interacciones de varios factores asociado. que se presentan simultáneamente. Sin embargo, los sín- CAUSA tomas de los pacientes con una reacción de adaptación La educación del esfínter es la más importante e son primordialmente la ansiedad y la depresión. influyente de las variables implicadas en la aparición. En 134 Tomo I
- 159. esta situación esesencial la función materna. No faltan EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO pruebas de que los intentos tempranos de imponer por la Comienza a los 4 años si es primaria y entre los 4 y fuerza el control puedan ocasionar perturbaciones cró- los 8 si es secundaria. Muy raras veces evoluciona nicas en la defecación. Los padres frecuentemente se hacia la cronicidad. Habitualmente los accidentes se van sienten inquietos si el niño no tiene una deposición coti- espaciando hasta desaparecer; ningún paciente después diana cuando se le pone en el orinal; el niño puede jugar de los 16 años mantiene la sintomatología. El pronóstico con esta intranquilidad y retiene su necesidad. La cons- depende del grado de ostracismo social a que se vea tipación también puede ser una fase de la actitud nega- sometido y la hostilidad y rechazo de la familia. En sus tiva del niño. Con frecuencia presentan problemas en el relaciones con los demás tiene miedo a hacer el ridículo. aprendizaje y el desarrollo conductual. Los hábitos hi- TRATAMIENTO giénicos inadecuados y el estrés psicosocial son facto- Es necesario advertir a los padres de que este tras- res predisponentes. torno no es voluntario. Se ha usado el condicionamiento operante. Hemos elaborado un esquema de tratamiento CUADRO CLÍNICO sobre la base de una investigación con niños operados La encopresis no es una enfermedad del esfínter de megacolón, que mantenían una encopresis posqui- ya que este es anatómicamente normal, sino una afec- rúrgica y que después fue extendido a los encopréticos ción del control. Se define como una repetida e funcionales. Se informa a la familia en detalle de las involuntaria emisión de heces sin la existencia de causa particularidades de la entidad. El niño debe escoger la orgánica. De esta forma, equivale a una defecación hora para sentarse en el inodoro, libre de tensiones y si incontrolada de origen emocional. Los accidentes no es posible con algún tipo de entretenimiento (para dis- parecen tener una frecuencia definida, como tampoco traer la atención sobre el esfínter). Permanecer 15 mi- una localización, volumen o asociación con hechos con- nutos sentado sin obligación de defecar, se le induce que cretos. A menudo está relacionada con el estreñimiento, sea al levantarse y después de desayunar para aprove- impactación o retención con el reflujo subsiguiente. El char el reflejo gastrocólico. Desaparecer las “peticio- estreñimiento puede deberse a que el niño evita defecar nes”, exhortaciones y órdenes de los padres. Dieta rica por ansiedad y miedo al orinal. En otros, el estreñimien- en residuos y un laxante. Si hay amenaza de bolo fecal to aparece por el tamaño del bolo fecal ya que se produ- grande y defecación dolorosa se evacuará con enema ce un círculo vicioso: retención-bolo fecal para romper el círculo vicioso. La solución de las tensio- grande-dolor-retención. Se considera primaria si no ha nes familiares mediante psicoterapia familiar cierran el sido precedida de un período de continencia de un año; cuadro. de no ser así se considera secundaria. Con frecuencia, el niño se muestra avergonzado. Se percata de que está Enuresis sucio y mantiene las heces en su ropa por períodos pro- CAUSA longados, y el mal olor es quien lo descubre. Tienden a Existen tres aspectos de gran importancia que in- manifestar ansiedad, escasa tolerancia a las frustracio- tervienen en las causas de la enuresis. El primero, rela- nes y baja autoestima. cionado con el sistema urinario, el segundo con las DIAGNÓSTICO características del sueño y el tercero con los mecanis- Es necesario que se cumplan los criterios diagnós- mos de regulación del agua. Un retraso en el desarrollo ticos siguientes: de la musculatura que rodea y apoya la vejiga, y su inca- pacidad para adaptarse al contenido de orina, dan lugar • Que la emisión de las heces sea involuntaria y a un bajo umbral de vaciado. En otras palabras, esto repetida por lo menos una vez al mes, durante quiere decir que la vejiga no soporta la cantidad de orina seis meses. normal y necesita vaciarse más frecuentemente, por lo • Que el niño sea mayor de 4 años. tanto lo hace durante el sueño. Un sueño muy profundo • Que no exista trastorno orgánico que la explique. contribuye a que no se establezca el reflejo orinar-des- pertar, en otras palabras, todos establecemos un reflejo DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL que nos despierta cuando tenemos ganas de orinar. De- Deben descartarse las causas orgánicas, entre las bido a un mal aprendizaje del hábito correspondiente este que se encuentra el megacolón agangliónico (mediante reflejo, a veces, no se establece. Habitualmente estos rayos X y la tonometría rectal). niños presentan un sueño muy profundo. También se ha Parte III. Salud mental 135
- 160. comprobado que puedentener dificultades en el ritmo TRATAMIENTO de secreción de la orina, lo cual se manifiesta en mayor El tratamiento se basa en 3 aspectos fundamenta- producción en la noche y menos durante el día, lo con- les. Participación del niño, participación de los padres y trario de lo normal. medicación. Al niño/a. Se le explicará, para su comprensión, las ca- CUADRO CLÍNICO racterísticas del trastorno, erradicando sentimientos de La enuresis se caracteriza por la emisión involun- culpa, planteándole que se trata de algo que no ha apren- taria de la orina durante el sueño, a una edad en que se dido y que le vamos a enseñar a lograrlo. Se le explicará espera que haya continencia. Habitualmente ocurre de la importancia de restringir la ingestión de líquidos des- pués de la comida nocturna, orinar antes de acostarse, noche, pero puede ocurrir durante la siesta. Se conside- despertarse dos horas después de haberse dormido e ir ra primaria si no va precedida por un período seco de un al baño a orinar. Pediremos y estimularemos su colabo- año y secundaria en el caso de que ya ha existido. Otro ración en el esfuerzo terapéutico. Esto se puede lograr síntoma destacado es la urgencia para orinar cuando está dándole la indicación de hacer una “carta de estrellas”. despierto. La conducta del niño con enuresis no es, en Consiste en colocar en un almanaque una estrella en modo alguno, característica. La prevalencia de otros sín- cada día que amanezca seco y un cero cuando amanez- tomas emocionales es más frecuente que en la pobla- ca mojado. Se le deben reforzar los éxitos y no criticar ción general. Cuando ocurre en la fase REM del sueño, los fracasos. Una práctica de la población que no se el niño puede recordar el contenido de la ensoñación debe realizar es hacer que el niño o la niña laven la ropa relacionada con el acto de orinar. La gran frecuencia de orinada. la necesidad de orinar es otra característica distintiva. A los padres. Se les explica, haciendo hincapié en que el niño/a no se orina porque quiere, por lo que no debe DIAGNÓSTICO ser humillado ni castigado por esto. Deben ayudar en la El diagnóstico se establece con facilidad, pero de- “dieta de agua” y estar seguros de que cuando lo levanten bemos respetar los siguientes criterios: a orinar a las dos horas, de haberse dormido, esté bien despierto (se debe comprobar dándole una orden senci- • Tener más de 5 años. lla y observar si la cumple). Se deben estimular los avan- • Por lo menos dos episodios al mes de emisión de ces con elogios y reconocimiento. No criticar. orina durante el sueño. Medicación. En los casos severos es posible que las • Ausencia de trastornos orgánicos que la explique. medidas anteriores no surtan efecto. Entonces es nece- sario indicar un medicamento, además de lo ya señala- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL do para resolver el problema. El indicado es la imipramina A veces este problema puede tener otras causas, por su acción estimulante sobre el SNC que disminuye pero esto debe ser diagnosticado por el médico. la profundidad del sueño; además, por su actividad Se deben descartar las anomalías de la vejiga y la anticolinérgica que permite que la vejiga contenga una uretra, neuromusculares, la epilepsia, los tumores mayor cantidad de orina antes que el reflejo de vacia- espinales, la diabetes, la espina bífida, la miolodisplasia miento actúe. Se administra una tableta diaria en la co- lumbosacra, los cuerpos extraños, la vaginitis, las infec- mida. Se ha usado también con éxito la amitriptilina. ciones urinarias, las enfermedades degenerativas del SNC y el retraso mental. Es importante que los padres TRASTORNOS DEL SUEÑO sepan que en 99 % de los casos esto se debe a un mal Los trastornos del sueño junto con los trastornos hábito y no a causas orgánicas. Solamente es necesario del comportamiento alimentario representan los dos gru- hacer investigaciones si el trastorno persiste, después pos de mayor relevancia, como indicadores de riesgo, a de un buen tratamiento. la hora de evaluar la predictibilidad de un trastorno men- EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO tal en la infancia. Porque la alteración del sueño apare- Comienza a los 5 años cuando es primaria, y entre ce de forma precoz y presenta una gran variedad de los 5 y los 8 cuando es secundaria. Muchos controlan formas clínicas de presentación -tanto en forma como perfectamente el esfínter en la adolescencia, pero aproxi- en contenido- es por lo que el proceso diagnóstico pre- madamente el 1 % de los casos continúa hasta la vida senta muchas dificultades, pero también se constituye adulta. El pronóstico también depende del efecto que en un predictor de riesgo psicosocial de primera magnitud. tenga sobre la autoestima, el grado de ostracismo social, La prevalencia de los trastornos del sueño en la y la hostilidad y rechazo de la familia. primera infancia está escasamente determinada, aunque 136 Tomo I
- 161. aparecen tasas demayor o menor impacto, lo cierto es Pesadillas y terrores nocturnos que casi ninguna de ellas reúne los mínimos requisitos En la pesadilla, el niño despierta aterrorizado de un requeridos desde una metodología rigurosa de investiga- sueño caracterizado por un sentimiento de angustia y ción epidemiológica. No obstante, estudios pediátricos desamparo. Ordinariamente el niño al despertar descri- sitúan esta prevalencia en cifras que oscilan entre el 0,2 be su sueño, está bien orientado, reconoce a las perso- y el 7,8 %; mientras que los psiquiatras infantiles lo pre- nas que le rodean y se calma. Los terrores nocturnos sentan entre 0,2 y 19,4 %. La oscilación es demasiado difieren de la pesadilla en que el niño no despierta total- importante para poder extrapolar los datos a la pobla- mente y no recuerda el sueño, Se encuentra general- ción general y representa solo la prevalencia detectada mente sentado en la cama, de pie, o corriendo de un lado en servicios clínico-asistenciales y no correspondiéndo- a otro y muy agitado. A menudo “alucina” personas, se con una prevalencia real sobre la población infantil. animales o monstruos en la habitación. Está desorienta- Kreisler & cols. y Mindell señalan que alrededor do y no reconoce a las personas que le rodean, inclusive del 25 % de los niños/as cuyas edades están comprendi- puede huirle a la persona que se le acerca para calmar- das entre los 2 a 5 años sufre alguno de estos trastornos lo, pues lo ve como el monstruo o el animal que lo ha y que entre el 5 al 30 % de sus madres dicen presentar amenazado en el sueño. Muestra signos de intensa trastornos del sueño por los problemas que sufren sus ansiedad, con los ojos abiertos, sudoración, taquicardia o hijos/as. El clásico estudio de Salzarulo & Chevalier taquipnea. No es capaz de responder coherentemente, nos aporta que en edades comprendidas entre los 2 a ni de captar estímulos externos. Es necesario despertar- 15 años los trastornos del sueño alcanzarían las siguien- lo para que termine el ataque, lo cual a veces se hace tes tasas de prevalencia: 32 %, somniloquios; 31 %, pe- difícil. Hay amnesia posterior del episodio. Los terrores sadillas; 28 %, despertares nocturnos; 23 %, insomnio nocturnos son más frecuentes entre los 2 y los 6 años. inicial o dificultades de conciliar el sueño; 17 %, enuresis; En general, las pesadillas y los terrores nocturnos se ven 10 %, bruxismo; 7 %, estereotipias y 7 %, terrores en situaciones familiares tensionantes y en casos de nocturnos. estimulación y excitación exageradas. Otro dato que hay que tener en cuenta es la per- La causa no se ha precisado. El diagnóstico se hace sistencia del trastorno del sueño a lo largo de la vida, fácil, ya que el cuadro clínico es típico. El diagnóstico según estudios longitudinales, la persistencia de este tipo diferencial se debe hacer con la epilepsia por la presen- cia de ataques y el EEG, con el sonambulismo por la de trastornos se debe a la presencia de factores am- ausencia de síntomas de angustia. Cuando se presentan bientales estresantes que desencadenan este tipo de al- esporádicamente no se le debe dar significación teraciones que han sido previamente activadas de forma psicopatológica. Si son muy frecuentes pueden estar significativa para el sujeto, lo que se llegaría a interpre- asociados a trastornos del orden neurótico. Habitualmen- tar como el “locus minor resistentiae” de los clásicos. te evoluciona bien y desaparecen sin secuelas. Un último factor de cierta relevancia consiste en Para realizar el tratamiento, ante todo es necesario que los trastornos del sueño se presentan de una u otra tranquilizar a la familia que comúnmente se encuentra forma clínica según la etapa del desarrollo; por ejemplo: muy alarmada. Se le debe explicar la fisiopatología del los terrores nocturnos serán prevalentes entre los 24 a trastorno y diferenciarlo de la epilepsia, psicosis o cual- 30 meses y los 5 años; las pesadillas son prevalentes en quier otra sospecha que puedan tener. Insistir en la im- edades comprendidas entre los 4 a 8 años; el sonambu- portancia de despertar bien al niño, encendiendo la luz y lismo en torno a los 6 a 11 años; la fobia a dormir es más conversando con él tranquilamente durante varios minu- frecuente en la etapa escolar; la fobia nocturna se pre- tos. Luego de comprobar que está bien despierto dejar senta más frecuentemente en la preadolescencia y los que se duerma. No se debe intentar calmarlo, sin des- sueños de ansiedad en la adolescencia. En otras ocasio- pertarlo y dejarlo que siga durmiendo, pues la pesadilla o nes, son expresión de cuadros psicopatológicos más el sueño de terror pueden continuar. Cuando el episodio importantes, por ejemplo: se han descrito cuadros en se repite con frecuencia es útil usar amitriptilina en una niños/as institucionalizados y en trastornos vinculares de dosis de 25 mg una hora antes de acostarse. tipo reactivo; cierto tipo de insomnios son propios de cua- dros de autismo y/o psicosis infantiles; trastornos en la Sonambulismo conciliación y el curso del sueño en todas sus fases en El sonambulismo se da con frecuencia en los niños los trastornos depresivos y ansioso-depresivos. y normalmente aparece entre los 6 y los 12 años de edad, Parte III. Salud mental 137
- 162. con una frecuenciaentre 1 y 6 %. A veces hay antece- como irresistible, se empeora con el estrés. Charcot dentes en la familia y es más común entre varones. fue quien por primera vez señaló, de manera indudable, la importancia del factor psíquico en el origen del tic. CUADRO CLÍNICO Gilles de la Tourette aisló en 1885 una variedad espe- El niño se levanta en la primera parte de la noche y cial que lleva su nombre. actúa como un autómata, más o menos, adecuadamen- La tasa estimada de prevalencia es de 0,5 por mil. te, con los ojos abiertos, la mirada fija y moviéndose a El trastorno es tres veces más frecuente en varones que pasos lentos. Su capacidad o incapacidad para realizar en hembras. Los tics son los síntomas esenciales de tres cosas complicadas se describe de manera diferente por tipos de trastornos: El trastorno de Gilles de la Tourette, los distintos autores. Después de deambular durante unos los trastornos por tics crónicos y los trastornos por tics minutos a media hora vuelve a la cama o se deja llevar transitorios. Existen evidencias de que los dos primeros dócilmente y al día siguiente no recuerda nada. Todo son diferentes expresiones sintomáticas del mismo tras- esto se realiza en un estado intermedio entre sueño y torno subyacente. vigilia conocido como estado fásico. Los episodios se CAUSA presentan con mayor frecuencia si el sujeto se ha fati- Múltiples son las teorías patogénicas que se han gado en exceso o fue sometido a tensión emocional. señalado. Así vemos la órgano-funcional, la psicogenética DIAGNÓSTICO y la psicomotora. Yates afirma que estos tics son res- Es fácil de establecer dado lo típico del cuadro clí- puestas condicionadas destinadas a reducir un estado nico y usualmente se trata de un trastorno monosinto- de impulso, anteriormente evocado por una situación mático. traumatizadora. Todos coinciden en atribuir a los tics componentes psicológicos. Algunos insisten en la exis- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL tencia de déficit o debilidad motriz. Crown señala una Con la epilepsia psicomotora se hace por los movi- elevada desorganización en los movimientos voluntarios mientos de chupeteo, deglución etc. y el EEG. Los esta- por influjo de la emoción. Para Meige y Feindel es un dos disociativos ocurren durante el día y se relacionan acto condicionado que tiene un fin provocado en prime- con situaciones traumáticas. ra instancia, por alguna causa externa o por una idea; la repetición hace que se vuelva habitual y, finalmente, lle- EVOLUCIÓN va a su repetición involuntaria sin causa ni fin. De esta Algunos pacientes al llegar a la adolescencia dejan manera, asume el carácter de un movimiento inoportuno de levantarse, pero otros continúan sonámbulos en la e inevitable. Por lo general, hay una estrecha relación adultez. entre la intensidad del tic, el grado de carga emocional y PRONÓSTICO la ansiedad que sufre el paciente. La súbita ocurrencia Puede limitar la asistencia del niño a la escuela al de graves conflictos familiares es un factor precipitante campo, becas, etc. Los accidentes son raros pero no frecuente. pueden subestimarse. PREVENCIÓN La labor preventiva del médico de familia y del TRATAMIENTO pediatra es fundamental. Cuando se tratan niños Explicar a la familia y al niño la fisiopatología del hiperactivos y dispersos es fundamental explicar a los trastorno. Erradicar temores y creencias negativas. Se padres la necesidad que tienen de mayor actividad. Es puede indicar amitriptilina, una tableta en la noche. útil insistir con los padres, maestros y allegados que deben abstenerse de hacer observaciones respecto a los tics. TICS CUADRO CLÍNICO Los tics son movimientos repentinos, involuntarios, sin motivo y estereotipados, de grupos musculares cir- Los tics se pueden expresar sintomáticamente en cunscritos. Reproducen a veces gestos habituales y des- tres formas: Trastorno de la Tourette, tics crónicos y aparecen con el sueño. El sujeto afectado a veces puede tics transitorios. De acuerdo con esto vamos a describir llegar a inhibirlos pero su supresión en esta forma los tres cuadros clínicos. provoca gran ansiedad. Otra forma de definirlos En el trastorno de Gilles de la Tourette lo esencial sería la siguiente: un tics es un movimiento motor o son los tics motores múltiples y uno o más tics verbales. una vocalización, involuntaria, repentina, rápida, re- Los tics aparecen varias veces al día a lo largo de un currente, arrítmica y estereotipada. Se experimenta período de más de un año. La localización, el número de 138 Tomo I
- 163. frecuencias, la complejidady la gravedad de los tics cam- evolución y anomalías fisiológicas comprobadas por bia con el tiempo. En su presentación más típica afectan exámenes de laboratorio. la cabeza, las extremidades superiores, el tronco u otras EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES partes del cuerpo. Los tics verbales incluyen gruñidos, Puede comenzar en la niñez o en la adolescencia. aullidos, olfateo, carraspeo, tos o coprolalia. Tanto los Habitualmente (menos en el tics transitorio) es de larga tics motores como los verbales se clasifican en simples evolución. Las complicaciones se relacionan con los y complejos: los motores simples más frecuentes son el daños que se pueden hacer con los movimientos repetidos. parpadeo, las sacudidas del cuello, el encogimiento de PRONÓSTICO hombros y las muecas. Los vocales simples más fre- cuentes son la tos, aclaramientos de garganta, gruñidos, Aunque puede interferir en las actividades de la etc. Los tics motores complejos más frecuentes son ges- vida cotidiana el deterioro no es marcado. Puede des- aparecer en la vida adulta. tos faciales complejos, golpearse, saltar, tocar o pisotear un objeto. Los tics vocales complejos más frecuentes TRATAMIENTO son palabras repetidas fuera de contexto, coprolalia y Los tics transitorios no requieren tratamiento es- ecolalia; que se asocian con frecuencia al estado de áni- pecial. Los tics intensos y persistentes son difíciles de mo deprimido y a la vergüenza. tratar. Podemos realizar tres tipos de terapéutica: la El cuadro clínico de los tics crónicos se caracteriza psicomotora, la psicoterapéutica y la farmacológica. por la aparición de un solo tipo de tics (no ambos como El método psicomotor incluye gimnasia ante el es- en el de Gilles de la Tourette). Las demás característi- pejo, realización del mismo movimiento en el lado sano. cas son iguales excepto que la gravedad de los síntomas Distensión muscular. Los neoconductistas recomiendan y el deterioro funcional son menores. repetir el movimiento media hora diaria durante tres se- Los tics transitorios son motores o verbales, que manas; descansar el mismo tiempo y luego repetir. Se han usado técnicas de relajación, psicoterapia breve y aparecen varias veces al día durante, por o menos dos de familia. Se deben evitar las críticas y las comparacio- semanas, pero no más de doce meses consecutivos. nes. Los medicamentos producen pocos cambios. El uso Como se puede apreciar la diferenciación está dada del haloperidol ha sido beneficioso en algunos casos. Los en unos casos por la presencia de un solo tic y en el otro, estimulantes están contraindicados. La clonidina y el por el tiempo de evolución. clonazaepan se han utilizado con cierta efectividad. DIAGNÓSTICO Es fácil diagnosticar un tic por lo característico de estos movimientos, pero es necesario tener en cuenta . Capítulo 14 . los criterios siguientes para determinar de cuál de los tres tipos se trata: Adicciones • En las tres formas clínicas su comienzo es antes Cristóbal Martínez Gómez de los 21 años y no existen enfermedad del SNC, corea, encefalitis o intoxicación por sustancias psicoactivas. • En los tres, los tics aparecen varias veces al día CONSIDERACIONES GENERALES pero en los transitorios solo duran unas semanas. Debemos tener en cuenta que nadie está exento • En los tics crónicos se presenta un solo tipo (mo- de que uno de sus hijos sufra de una adicción, ya que tor o verbal) pero no ambos. toda la población está en riesgo. Otro aspecto que nos preocupa es que los profesionales de la salud, en espe- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL cial los médicos, a veces, tienden a no prestar atención Ya establecido cómo se hace el diagnóstico entre las tres formas clínicas, es necesario diferenciarlo de la al problema, debido a la falta de educación al respecto. tos psicógena que se descarta por su naturaleza La intervención precoz garantizará un mejor pronóstico. monosintomática. La intoxicación anfetamínica, los ac- La genética desempeña un papel significativo en la cidentes cerebrales vasculares, la enfermedad de Wilson, causa de la adicción. El abuso de la droga puede existir las coreas, la esclerosis múltiple y la esquizofrenia. To- independientemente de la dependencia. El patrón más dos ellos se diferencian por presentar síntomas, signos, común del uso de drogas es el policonsumo. Parte III. Salud mental 139
- 164. frecuencias, la complejidady la gravedad de los evolución y anomalías fisiológicas comprobadas por tics cambia con el tiempo. En su presentación más típica exámenes de laboratorio. afectan la cabeza, las extremidades superiores, el tron- EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES co u otras partes del cuerpo. Los tics verbales incluyen Puede comenzar en la niñez o en la adolescencia. gruñidos, aullidos, olfateo, carraspeo, tos o coprolalia. Habitualmente (menos en el tics transitorio) es de larga Tanto los tics motores como los verbales se clasifican evolución. Las complicaciones se relacionan con los en simples y complejos: los motores simples más fre- daños que se pueden hacer con los movimientos repetidos. cuentes son el parpadeo, las sacudidas del cuello, el en- PRONÓSTICO cogimiento de hombros y las muecas. Los vocales simples más frecuentes son la tos, aclaramientos de garganta, Aunque puede interferir en las actividades de la gruñidos, etc. Los tics motores complejos más frecuen- vida cotidiana el deterioro no es marcado. Puede des- aparecer en la vida adulta. tes son gestos faciales complejos, golpearse, saltar, to- car o pisotear un objeto. Los tics vocales complejos más TRATAMIENTO frecuentes son palabras repetidas fuera de contexto, Los tics transitorios no requieren tratamiento es- coprolalia y ecolalia; que se asocian con frecuencia al pecial. Los tics intensos y persistentes son difíciles de estado de ánimo deprimido y a la vergüenza. tratar. Podemos realizar tres tipos de terapéutica: la El cuadro clínico de los tics crónicos se caracteriza psicomotora, la psicoterapéutica y la farmacológica. por la aparición de un solo tipo de tics (no ambos como El método psicomotor incluye gimnasia ante el es- en el de Gilles de la Tourette). Las demás característi- pejo, realización del mismo movimiento en el lado sano. cas son iguales excepto que la gravedad de los síntomas Distensión muscular. Los neoconductistas recomiendan y el deterioro funcional son menores. repetir el movimiento media hora diaria durante tres se- Los tics transitorios son motores o verbales, que manas; descansar el mismo tiempo y luego repetir. Se han usado técnicas de relajación, psicoterapia breve y aparecen varias veces al día durante, por o menos dos de familia. Se deben evitar las críticas y las comparacio- semanas, pero no más de doce meses consecutivos. nes. Los medicamentos producen pocos cambios. El uso Como se puede apreciar la diferenciación está dada del haloperidol ha sido beneficioso en algunos casos. Los en unos casos por la presencia de un solo tic y en el otro, estimulantes están contraindicados. La clonidina y el por el tiempo de evolución. clonazaepan se han utilizado con cierta efectividad. DIAGNÓSTICO Es fácil diagnosticar un tic por lo característico de estos movimientos, pero es necesario tener en cuenta . Capítulo 14 . los criterios siguientes para determinar de cuál de los tres tipos se trata: Adicciones • En las tres formas clínicas su comienzo es antes Cristóbal Martínez Gómez de los 21 años y no existen enfermedad del SNC, corea, encefalitis o intoxicación por sustancias psicoactivas. • En los tres, los tics aparecen varias veces al día CONSIDERACIONES GENERALES pero en los transitorios solo duran unas semanas. Debemos tener en cuenta que nadie está exento • En los tics crónicos se presenta un solo tipo (mo- de que uno de sus hijos sufra de una adicción, ya que tor o verbal) pero no ambos. toda la población está en riesgo. Otro aspecto que nos preocupa es que los profesionales de la salud, en espe- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL cial los médicos, a veces, tienden a no prestar atención Ya establecido cómo se hace el diagnóstico entre las tres formas clínicas, es necesario diferenciarlo de la al problema, debido a la falta de educación al respecto. tos psicógena que se descarta por su naturaleza La intervención precoz garantizará un mejor pronóstico. monosintomática. La intoxicación anfetamínica, los ac- La genética desempeña un papel significativo en la cidentes cerebrales vasculares, la enfermedad de Wilson, causa de la adicción. El abuso de la droga puede existir las coreas, la esclerosis múltiple y la esquizofrenia. To- independientemente de la dependencia. El patrón más dos ellos se diferencian por presentar síntomas, signos, común del uso de drogas es el policonsumo. Parte III. Salud mental 139
- 165. CONCEPTOS LOS ADOLESCENTES: EL ALCOHOL Droga: Sustancia que se utiliza con el propósito de con- Y OTRAS DROGAS seguir un mejor rendimiento, con ganas de experimentar Los adolescentes pueden estar envueltos de varias nuevas sensaciones o con la pretensión de modificar el formas con el alcohol y las drogas legales o ilegales. Es estado psíquico. Se obtiene gratificación y efectos dañi- común el experimentar con el alcohol y las drogas du- nos para el sujeto. rante la adolescencia. Desgraciadamente, con frecuen- Drogodependencia: Uso repetido y voluntario de dro- cia, los adolescentes no ven la relación entre sus acciones gas, compulsado por la necesidad física o psíquica de en el presente y las consecuencias del mañana. Ellos continuar usándolas. tienen la tendencia a sentirse indestructibles e inmunes Tolerancia: Disminución de respuesta a la dosis habi- hacia los problemas que otros experimentan. El uso del tual, teniendo necesidad de usar dosis mayores para ob- alcohol o del tabaco a una edad temprana aumenta el tener los mismos resultados riesgo del uso de otras drogas luego. Algunos adoles- Dependencia: Conducta de consumo e ingesta este- centes experimentan un poco y dejan de usarlas, o reotipado, presencia de tolerancia, conducta de búsque- continúan usándolas ocasionalmente sin tener problemas da y síndrome de abstinencia al retirar el consumo. significativos. Otros desarrollarán una dependencia, usa- Síndrome de abstinencia: Cambio de conducta con rán drogas más peligrosas y se causarán daños signifi- concomitantes fisiológicas y cognoscitivas debido al cese cativos a ellos mismos y posiblemente a otros. del uso de la sustancia a la que el sujeto es dependiente. La adolescencia es el tiempo de probar cosas nue- Puede poner en peligro la vida. vas. Los adolescentes usan el alcohol y las otras drogas El uso compulsivo de la droga produce: por varias razones, incluyendo la curiosidad, para sientirse bien, para reducir el estrés, para sentirse personas adul- Dependencia psicológica (satisfacción y deseo vehemen- tas o para pertenecer a un grupo. Es difícil el poder de- te de consumir). terminar cuáles de los adolescentes van a desarrollar Dependencia fisiológica (síntomas de deprivación). problemas serios. Los adolescentes que corren el riesgo Tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para obte- de desarrollar problemas serios con el alcohol y las dro- ner el efecto deseado ). gas incluyen aquellos: Conduce a la muerte o a secuelas permanentes (médi- cas, físicas y sociales). • Con un historial familiar de abuso de sustancias. • Que están deprimidos. Clasificación • Que sienten poco amor propio o autoestima. Según sus efectos en el SNC se clasifican en: • Que sienten que no pertenecen y que están fuera Las que deprimen o disminuyen el funcionamiento de la corriente. del SNC: alcohol, opiáceos, hipnóticos, sedantes. Las que estimulan el funcionamiento del SNC: son Los adolescentes abusan de una variedad de dro- las que producen euforia, mejoría del humor, aumentan el estado de alerta y la actividad general del organismo gas, tanto legales como ilegales. Las drogas legales dis- (anfetaminas, cocaína, crack, nicotina, café). ponibles incluyen las bebidas alcohólicas, las medicinas Las que confunden el funcionamiento del SNC: por receta médica, los inhalantes (vapores de las pegas, Distorsionan la percepción, desorganizan el pensamiento aerosoles y solventes) y medicinas de venta libre para la (LSD, mescalina, PCD, hongos). tos, la gripe, el insomnio y para adelgazar. Las drogas ilegales de mayor uso común son la marihuana (pot), los Epidemiología (basada en datos de 2000 en EE.UU.) estimulantes (cocaína, “crack” y “speed”), LSD, los derivados del opio, la heroína y las drogas diseñadas • El 87 % de la población consume una o más sustancias ilícitas a lo largo de la vida. (éctasis). El uso de las drogas ilegales está en aumento, • El 37 % consumió en el año anterior. especialmente entre los jóvenes o adolescentes. La edad • El 15 % de la población entre 18 y 25 años tienen problemas promedio del que usa marihuana por vez primera es 14, serios con el uso de sustancias tóxicas. • El costo total a la sociedad a finales de los 90 se estimaba y el uso del alcohol puede comenzar antes de los 12. en 200 000 millones de dólares al año. El uso de la marihuana y el alcohol en la enseñanza se- • Se considera que las personas cuyos padres las usaron tienen mu- cundaria y superior se ha convertido en algo común. chas posibilidades de desarrollar problemas físicos y mentales. • El abuso de drogas causa alteraciones del estado de ánimo, de El uso de las drogas está asociado con una varie- la conducta o síntomas indistinguibles de la esquizofrenia o dad de consecuencias negativas, que incluyen el aumento trastornos afectivos mayores. en el riesgo del uso serio de drogas más tarde en la vida, 140 Tomo I
- 166. el fracaso escolar,el mal juicio que puede exponer a los afecto por el adolescente es discutir francamente con adolescentes al riesgo de accidentes, violencia, relacio- este el uso y abuso de las bebidas alcohólicas y de las nes sexuales no planificadas y arriesgadas y el suicidio. otras drogas. Los padres pueden ayudar acerca de las drogas en la educación a temprana edad, al establecer comunicación, Factores de riesgo para la drogadicción al ser ejemplo modelo y al reconocer desde el comienzo si se están desarrollando problemas. Factores de riesgo individual: Las señales principales del uso de alcohol y del abuso de drogas por los adolescentes pueden incluir: · Consumo abusivo o dependencia al alcohol. · Patologías físicas o mentales que requieran el uso de estupe- Señales de alerta facientes, psicotrópicos o sustancias de efecto similar. · Limitaciones por: baja autoestima, sobreautovaloración posi- Marihuana: sed intensa, sequedad de mucosas, tiva, autocontrol deficiente o ausente. midriasis, fotofobia, apetito voraz, quemaduras, risa in- · Patologías psiquiátricas crónicas (esquizofrenia, depresión, motivada, uso de gafas oscuras aun en días nublados, retraso mental, trastornos de personalidad, etc.). · Conductas disociales. disminución de interés sexual. · Desvinculados del estudio y el trabajo. Cocaína: anorexia y pérdida de peso, midriasis, taquicardia, taquilalia, somnolencia e insomnio alternos, Factores de riesgo familiares: rinitis, sinusitis, quemaduras, irritabilidad, pérdidas de · Patrones de consumo de sustancias (alcohol y/o drogas). objetos en el hogar y de ropas nuevas en la calle, pre- · Ausencia de valores positivos. sencia de inhaladores, cucharas quemadas, latas de re- · Violencia familiar. fresco abolladas o tubos de ensayo en la casa; gastos · Normas muy rígidas, permisivas, su ausencia o ambigüedad exagerados; uso de manga larga en ausencia de frío. · Padres o madres ausentes. · Estimulación material excesiva. Elementos que ayudan a identificar Factores de riesgo escolares: la drogadicción · Dificultad de adaptación a la escuela. Físicos: fatiga, quejas continuas acerca de su salud, ojos · Presión grupal en comunidades cerradas. enrojecidos y sin brillo y una tos persistente. Pérdida de · Normas disciplinarias demasiado rígidas o permisivas. · Uso inadecuado del tiempo libre. apetito y de peso. Estigmas corporales. Movimientos coreiformes o parkinsonianos. Epistaxis y convulsiones. Factores de riesgo social: Neuropatía óptica Crisis hipertensivas transitorias. Hemorragia cerebral en joven sin factor de riesgo · Falsas creencias sobre el consumo de drogas. · Accesibilidad a sustancias de consumo: zonas con fácil acceso Emocionales: cambios en la personalidad, cambios rá- a sustancias de consumo, zonas con fuerte presencia de con- pidos de humor, irritabilidad, comportamiento irrespon- sumo, ocupaciones con fácil acceso a sustancias de consumo. sable, poco amor propio o autoestima, carencia de juicio, · Carencia de opciones saludables para el empleo del tiempo libre. depresión y una falta general de interés. Cambios de comportamiento, subrendimiento escolar, problemas en El primer paso que los padres deben de dar es el las relaciones interpersonales, desmotivación. consultar con un médico para estar seguros de que las Familiares: desobedecer las reglas, y retraerse o dejar señales de aviso que descubren no tengan causas físi- de comunicarse con la familia. cas. Esto debe de ser acompañado o seguido por una Escolares: interés decreciente, actitud negativa, faltas evaluación comprensiva llevada a cabo por un psiquia- al deber, calificaciones bajas, ausencias frecuentes y pro- tra de niños y adolescentes. blemas de disciplina. Sociales: amigos nuevos a quienes no les interesan las Problemas actividades normales de la casa y de la escuela, proble- El consumo de drogas genera problemas en el indi- mas con la ley y el cambio hacia estilos poco convencio- viduo que se traducen en una gran carga para la familia nales en el vestir y en la música. y la sociedad. Algunas de estas señales de aviso pueden también Costos sanitarios asistenciales. Amenazas a la se- ser señales indicativas de otros problemas. Los padres guridad ciudadana (crímenes, robos, accidentes, violen- pueden reconocer las señales de problemas, pero no se cia). Pérdida de valores (mendicidad, abuso de menores, espera que ellos hagan el diagnóstico. Una manera abandono escolar y laboral, etc.). Riesgo de contraer eficaz para los padres y demostrar su preocupación y enfermedades (SIDA). Parte III. Salud mental 141
- 167. Recomendaciones a lafamilia Síntomas de intoxicación • Garantizar un hogar estable con amor, armonía y Euforia, sentimiento irreal de bienestar, aumenta la ejemplos. tolerancia al dolor, sensación de calidez, sensación simi- • No exigir a sus hijos más de lo que sus capacida- lar al orgasmo en la región abdominal. Depresión del des permitan, pero garantizar que las desarrollen SNC. Sobredosis: arreflexia, pupilas fijas (miosis), de- al máximo. presión del centro respiratorio, encefalopatías posa- • Ser protector pero sin exceso • Evitar el exceso de dinero en sus manos nóxicas, IRA. • Ser amigo y confidente. • Estimular las conductas positivas y criticar lo ne- Síntomas de abstinencia gativo. Rinorrea, lagrimeo, bostezos, calambres muscula- • Evitar malos ejemplos de consumo de alcohol. res y abdominales, espasmos de la musculatura lisa y de • Recordar que el alcohol es una droga portera. los esfínteres, taquicardia, hipertermia, disminución de la FR y FC, midriasis. Rara vez constituyen una urgen- Identificación y conducción cia vital, aunque muy aparatosos. Aunque existe un cuadro clínico clásico para cada droga, este pocas veces se expresa por el policonsumo Tratamiento de la sobredosis y la adulteración. Se debe seguir el mismo proceso que en el resto de Permeabilizar vías aéreas. Vigilar TA, FR. Vigilar las intoxicaciones: Anamnesis, examen físico, identifica- nivel de conciencia, reacción pupilar y reflejos tendinosos ción de riesgos vitales y su solución inmediata, uso de profundos. Canalizar vena y medir niveles de la droga. antídotos, medidas para disminuir la absorción, y medi- Muestra de orina. das para aumentar la excreción. - Clorhidrato de naloxona: 0,4 mg i.v., s.c. e i.t. CUADRO CLÍNICO Y TRATAMIENTO Puede repetirse cada 1 min hasta llegar a 2/10 g DE LA INTOXICACIÓN POR DROGAS (invierte rápidamente los efectos de los opiáceos) DE ABUSO MÁS FRECUENTE - Flumazemil. 0,2 mg a 3 mg, i.v. o s.c. Soluciones electrolíticas: Vit B1. No usar ipeca- Opiáceos cuana. Pueden tomarse, mascarse, fumarse, inhalarse - Si se sospecha vía oral reciente: carbón activado. o inyectarse. Generan una de las adicciones más po- - Tratar las complicaciones: convulsiones e derosas hipotensión. Adolescentes y consumo de drogas Ámbito Factores protectores Factores de riesgo Conducta Fuerte capacidad Resistencia a la autoridad de decisión Espiritualidad Fe creciente Involucrarse en sectas Familia Lazos familiares fuertes Consumo de drogas en la familia Escolaridad Éxito escolar Fracaso escolar Pares Rechazo al uso Amigos que usan drogas Cultura Normas grupales positivas Normas antisociales 142 Tomo I
- 168. Heroína Anfetaminas Vías de utilización: i.v., s.c., inhalada Se sintetizaron en 1887. Se utilizaban para el asma Efectos: disforia, analgesia, sensación de tranquilidad y y la congestión nasal. Se emplearon en la guerras de placer, dificultad para la micción, anorexia, bradipnea, 1936 y 1941. En 1950, se utilizó para combatir el sueño. espasmos biliares. En 1960, los estudiantes lo usaron como estimulante. Complicaciones: encefalopatía posanóxica, eclampsia, Actualmente su utilización terapéutica está limitada diabetes gestacional, abortos, síndrome de abstinencia (narcolepsia, trastorno por déficit de atención). Las en el RN. Es la de más alta mortalidad. complicaciones son por sobredosis: aumentan la libera- - Fentanilo: 100 veces más potente que la morfina. ción de catecolaminas. - Metadona: sintética, similar a la morfina en ac- Síntomas de abstinencia: bloqueos cardìacos, pal- ción, disponible por vía oral, pero de acción más pitaciones, HTA, cefaleas, alteraciones electrolíticas, duradera. A pesar de usarse en el síndrome de náuseas y vómitos, hipertermia, crisis de pánico, estados abstinencia y en deshabituación, produce depen- paranoides, alucinaciones, ilusiones. dencia. - Propoxifeno: puede producir convulsiones gene- TRATAMIENTO ralizadas y trastornos de la conducción cardíaca. Soporte vital: mantener vías aéreas permeables, garantizar oxigenación, canalización de venas periféricas, Psicoestimulantes soluciones electrolíticas, decúbito lateral izquierdo. Conjunto de compuestos capaces de aumentar el tono general del organismo, la capacidad de trabajo y de - Lorazepan: i.v. (2 mg). concentración y disminuir la sensación de cansancio. - Diazepan: i.v. (10 mg). Son tres grupos farmacológicos principales: cocaí- - En crisis paranoides: haloperidol: i.v ( 5 mg ). na, anfetaminas, metilxantinas. - Tratar las complicaciones: Arritmias (lidocaina, verapamilo, labetalol). Cocaína - Tratamiento de la HTA (anticálcicos, sedantes). Alcaloide obtenido a partir de las hojas de Erithroxilium coca; originaria de América, utilizado por Abstinencia. Se discute si existe o no este síndro- las civilizaciones Incas con fines religiosos y sagrados, me. Produce depresión y, a veces, síntomas ligeros de para mitigar el hambre y el esfuerzo. Es un estimulante abstinencia: Disminución del ánimo, disminución del del SNC. La forma conocida como crack es el resulta- apetito, disminución del sueño. do de procedimientos químicos para hacerla fumable y más potente que la cocaína que se inhala. El crack es Alucinógenos más barato y por lo tanto más peligroso para los jóve- nes. Una sola experiencia puede originar un intenso Cannaboideos (marihuana, hachís). LSD, mescalina, “craving” (deseo impulsivo de buscarla). hongos, inhalantes. Drogas de nuevo diseño; Fenciclidina. Vías de utilización: i.v., inhalación, oral, esnifada, fu- Efectos: ilusiones o alteraciones de la percepción mada (crack). sensorial, del proceso del pensamiento y cambios del Efectos: Pueden ser leves, moderados o severos. humor. Midriasis, hipertensión. Aumento de las frecuen- Leves: sensación gratificante, locuacidad, no sue- cias cardíaca y respiratoria, alucinaciones, actos violen- ño, no cansancio, marcada seguridad en sí mismo, tos, reacción de pánico. Flash back. En su mayoría midriasis, aumento de la FC y de la temperatura, HTA, desaparecen en 12 h. cefaleas. Moderados: delirios paranoides, calambres, depre- Marihuana sión del SNC, alucinaciones táctiles, convulsiones. Proviene de la planta Cannabis sativa. Referen- Severos: hiperactividad, temblores, diaforesis, hi- cias de su uso en China 273 a.c. Se conoce en América pertermia maligna. Sobredosis: midriasis, aumento de la en 1857. Se prescribía como antitusígeno, para el reu- frecuencia cardíaca, hipotensión arterial, convulsiones matismo, las mialgias, la migraña y como analgésico. hasta el status epiléptico, acidosis, hipoglucemia, hipopotasemia, muerte. Hachís Complicaciones más frecuentes (sobredosis): Hemo- Proviene de la planta madura. Es de 5 a 8 veces rragia cerebral, arritmias, status convulsivo, agresividad. más potente. Se usa en forma de cigarros o diluida en Parte III. Salud mental 143
- 169. bebidas o conalimentos. No produce tolerancia ni de- Lavado gástrico con solución salina (500 mL) y pendencia física. carbón activado (no realizar en pacientes con depresión y disminución del nivel de conciencia ). Marihuana y Hachís De ser necesario entubar. Diuresis forzada ( vigi- Excepto en niños es una urgencia médica poco fre- lando el equilibrio electrolítico). Sonda vesical para me- cuente. Vías de administracción: fumada, oral, iv/o de- dir diuresis. Diálisis en caso necesario. Recordar que las pendencia notable. No cuadro florido de abstinencia (para intoxicaciones mixtas plantean problemas especiales. algunos autores inexistente) . El alcohol acelera la absorción y disminuye la Efectos: dosis ligeras: extrañeza y somnolencia li- desintoxicación hepática. gera. Síndrome de abstinencia Dosis moderadas: euforia, despersonalización, fuga de ideas, hipersensibilidad sobre todo a la música. Falsa El uso crónico de benzodiacepinas conduce a la percepción del tiempo. tolerancia y al síndrome de abstinencia. Causan adicción Dosis altas: crisis de pánico, alucinaciones, delirios, fisiológica. Clínicamente igual al cuadro de abstinencia estados paranoides, exacerbación de una esquizofrenia por barbitúricos y etanol. Síntomas de abstinencia por benzodiacepinas: au- preexistente. Termina con una fase depresiva. Son ra- mento de la ansiedad, náuseas, aprehensión, agitación, ros la depresión respiratoria y el coma. insomnio, temblores, cefalea, fotofobia, vómitos, palpita- Signos físicos: inyección conjuntival, tos seca e ciones, vértigos, psicosis, convulsiones. irritativa, sequedad de la boca, palidez, sudoraciones. Abstinencia por alcohol, hipnóticos y sedantes. Tratamiento médico: solo constituye una urgen- Es potencialmente fatal. Mortalidad del 5 %. No existe cia en caso de crisis de pánico o de ansiedad intensa. manera de predecir quién desarrollará una abstinencia Se puede emplear: -diazepan i.m. mayor. Abstinencia menor: temblores, diaforesis leve, alu- Psicofármacos cinaciones, aumento de temperatura, fc y ta, desorienta- Los hipnóticos y sedantes son drogas de alto con- ción leve, convulsiones. Tratamiento con pentobarbital, sumo popular y son automedicados fenobarbital y benzodiazepinas de acción corta. Meprobamato: Alto poder adictivo. Abstinencia mayor: Temblores, aumento de la ac- Barbitúricos: Fenobarbital, secobarbital, tividad motora, diaforesis marcada, fc mayor de 120, pentobarbital, tiopental. ta lábil. Tratamiento con: - lorazepam. Sintetizados en 1903. Son depresores del SNC. Tratamiento de la abstinencia por hipnosedan- Desarrollan tolerancia y dependencia. tes. Hospitalización. Para el proceso de abstinencia se Benzodiacepinas: Diazepan, clorodiazepóxido, debe conocer el consumo diario, dividir esta cifra a la nitrazepan. Se utilizan tanto como ansiolíticos, como mitad. Administrar al paciente esta cantidad en cuatro hipnóticos y son consumidos sin prescripción médica; subdosis. Algunos autores utilizan de forma exitosa desconocen que su uso descontrolado puede causar de- clonidina, propanolol. En el caso de los barbitúricos ir pendencia. Aumentan la acción inhibidora del disminuyendo las dosis paulatinamente hasta alcanzar neurotrasmisor GABA. una tableta diaria. Mantener dos días y suspender (prueba Cuadro clínico por sobredosis con 200 mg de amobarbital). Los barbitúricos tienen to- lerancia cruzada. Depresión del SNC. Somnolencia aguda. Estupor y ataxia. Toma de conciencia. Coma (en ancianos). Inhalantes Aumenta la toxicidad en asociación con alcohol. Inhalación de disolventes, pegamentos, aerosoles, Tratamiento de la intoxicación por sobredosis pinturas, barniz, etc. Producen cambios en el comporta- miento, euforia, inestabilidad, visión borrosa, hilaridad, Si el paciente está despierto hacerlo vomitar de in- sensación de estar flotando, sensación de poder, trastor- mediato (ipecacuana). No se debe forzar el vómito en nos de conducta. No producen dependencia física, pero pacientes con toma de conciencia. sí tolerancia. Mantener vías aéreas permeables. Si hipotensión Muy frecuente en niños y adolescentes. Favorece administrar sangre con 5 % de albúmina o solución sa- conductas antisociales para conseguirlo. Produce daños lina para aumentar volumen. irreversibles (cerebro, hígado, huesos). 144 Tomo I
- 170. Anticolinérgicos con la cada vez más abundante adulteración de las sus- Incluye: atropina, belladona, antihistamínicos, tancias vendidas como éctasis. antiparkinsonianos. Planteándonos el hipotético caso de consumos pu- Intoxicación por sobredosis: midriasis, enrojeci- ros, sin adulterar, y únicamente de éctasis, sin asociar a miento de la piel, retención urinaria, estados psicóticos otras drogas, la intervención farmacológica podrá diri- Desintoxicación. Clásicas en el nivel hospitalario: girse a varios niveles: Intoxicación aguda o sobredosis. cortas, ultracorta. La ausencia de un antídoto específico hace que el trata- En el nivel ambulatorio: domicilio, hospital de día, miento sea únicamente sintomático y de soporte, con el ambulatorios. máximo de efectividad dentro de las dos primeras horas La desintoxicación es el primer paso para el pro- posconsumo. ceso de deshabituación. La intoxicación aguda es la consecuencia más grave El proceso de desintoxicación pretende: limpiar, del consumo de éctasis, con síntomas similares a los del evitar. denominado “golpe de calor”, por lo que se le ha dado en La fase de desintoxicación es aquella durante la llamar hipertermia. El tratamiento se basa en medidas de cual se vence la dependencia biológica y se recuperan o soporte, pero teniendo en cuenta ciertas peculiaridades. mejoran los daños producidos por el tóxico en el orga- nismo. Tiene como objetivo reducir paulatinamente el consumo de la droga, de modo que la persona quede abstinente. En todo momento se debe dar apoyo psico- . Capítulo 15 . lógico al paciente con abuso de drogas. Luego del trata- miento de urgencia se utilizarán técnicas psicoterapéuticas Terapéutica Cristóbal Martínez Gómez Conducta que se debe seguir ante un Correo de Drogas PSICOTERAPIA Ingreso y vigilancia continua. Confirmación Existen diferencias esenciales en los métodos te- diagnóstica: rayos X de abdomen contrastado, examen rapéuticos que se deben emplear en un adolescente o en vaginal y rectal. Pacientes sin síntomas: extracción ma- un niño. Si esta cuestión la enfocamos desde el punto de nual, laxantes, carbón activado, lavado intestinal. Pacien- vista de la comunicación en el nivel intelectual se harán tes con síntomas o síntomas de obstrucción intestinal: evidentes estas diferencias. Si analizamos al mismo tiem- Tratamiento de la sobredosis, extracción quirúrgica. Ge- po la comunicación en el nivel afectivo, veremos tam- neralmente se encuentra cocaína, heroína, marihuana. bién las diferencias con facilidad. Éctasis El párvulo: inmediatamente salta a la vista que un No hay que olvidar que los que consumen éctasis y niño que funciona intelectualmente a ese nivel es muy derivados, constituyen una población con característi- difícil comunicarse de forma cognitiva. cas especiales, que simultanean sustancias tóxicas y El preescolar: con su pensamiento prelógico, utili- adictivas con diferentes propiedades e imprevisibles efec- za canales de comunicación de acuerdo con este y para tos. Tampoco debemos olvidar las circunstancias am- mantener un intercambio terapéutico hay que ajustar el bientales en que se realiza el consumo y cuya influencia método a ese canal. Es por eso que a esa edad se utili- es, en muchas ocasiones, determinante de la intensidad zan los métodos lúdicos. La aparición de la función sim- de los efectos agradables pero también de su toxicidad. bólica permite el uso del juego simbólico como medio de Desde nuestra perspectiva cualquier actuación obtener información acerca de conflictos no planteados farmacológica debe tener esto en cuenta. por la familia o el niño. Al mismo tiempo, se emplea el En los últimos años hemos observado demandas por pro- juego simbólico para intervenir terapéuticamente. blemas derivados del consumo de drogas de diseño en los centros especializados de atención a drogodependien- El escolar: funciona en el nivel lógico-concreto, lo tes. Muy probablemente esta demanda se produzca como cual eleva sus posibilidades de comunicación. Su activa consecuencia de diversos factores como son: masi- imaginación y el hecho de distinguir entre lo falso y lo ficación actual del consumo, tendencia al policonsumo verdadero, permiten obtener información al nivel verbal. de cualquier tipo de droga (incluyendo siempre alcohol) Es necesario tener en cuenta que el análisis solo se pue- y las condiciones ambientales en que se realiza este, junto de hacer en un plano concreto, ya que la abstracción es Parte III. Salud mental 145
- 171. Anticolinérgicos con la cada vez más abundante adulteración de las sus- Incluye: atropina, belladona, antihistamínicos, tancias vendidas como éctasis. antiparkinsonianos. Planteándonos el hipotético caso de consumos pu- Intoxicación por sobredosis: midriasis, enrojeci- ros, sin adulterar, y únicamente de éctasis, sin asociar a miento de la piel, retención urinaria, estados psicóticos otras drogas, la intervención farmacológica podrá diri- Desintoxicación. Clásicas en el nivel hospitalario: girse a varios niveles: Intoxicación aguda o sobredosis. cortas, ultracorta. La ausencia de un antídoto específico hace que el trata- En el nivel ambulatorio: domicilio, hospital de día, miento sea únicamente sintomático y de soporte, con el ambulatorios. máximo de efectividad dentro de las dos primeras horas La desintoxicación es el primer paso para el pro- posconsumo. ceso de deshabituación. La intoxicación aguda es la consecuencia más grave El proceso de desintoxicación pretende: limpiar, del consumo de éctasis, con síntomas similares a los del evitar. denominado “golpe de calor”, por lo que se le ha dado en La fase de desintoxicación es aquella durante la llamar hipertermia. El tratamiento se basa en medidas de cual se vence la dependencia biológica y se recuperan o soporte, pero teniendo en cuenta ciertas peculiaridades. mejoran los daños producidos por el tóxico en el orga- nismo. Tiene como objetivo reducir paulatinamente el consumo de la droga, de modo que la persona quede abstinente. En todo momento se debe dar apoyo psico- . Capítulo 15 . lógico al paciente con abuso de drogas. Luego del trata- miento de urgencia se utilizarán técnicas psicoterapéuticas Terapéutica Cristóbal Martínez Gómez Conducta que se debe seguir ante un Correo de Drogas PSICOTERAPIA Ingreso y vigilancia continua. Confirmación Existen diferencias esenciales en los métodos te- diagnóstica: rayos X de abdomen contrastado, examen rapéuticos que se deben emplear en un adolescente o en vaginal y rectal. Pacientes sin síntomas: extracción ma- un niño. Si esta cuestión la enfocamos desde el punto de nual, laxantes, carbón activado, lavado intestinal. Pacien- vista de la comunicación en el nivel intelectual se harán tes con síntomas o síntomas de obstrucción intestinal: evidentes estas diferencias. Si analizamos al mismo tiem- Tratamiento de la sobredosis, extracción quirúrgica. Ge- po la comunicación en el nivel afectivo, veremos tam- neralmente se encuentra cocaína, heroína, marihuana. bién las diferencias con facilidad. Éctasis El párvulo: inmediatamente salta a la vista que un No hay que olvidar que los que consumen éctasis y niño que funciona intelectualmente a ese nivel es muy derivados, constituyen una población con característi- difícil comunicarse de forma cognitiva. cas especiales, que simultanean sustancias tóxicas y El preescolar: con su pensamiento prelógico, utili- adictivas con diferentes propiedades e imprevisibles efec- za canales de comunicación de acuerdo con este y para tos. Tampoco debemos olvidar las circunstancias am- mantener un intercambio terapéutico hay que ajustar el bientales en que se realiza el consumo y cuya influencia método a ese canal. Es por eso que a esa edad se utili- es, en muchas ocasiones, determinante de la intensidad zan los métodos lúdicos. La aparición de la función sim- de los efectos agradables pero también de su toxicidad. bólica permite el uso del juego simbólico como medio de Desde nuestra perspectiva cualquier actuación obtener información acerca de conflictos no planteados farmacológica debe tener esto en cuenta. por la familia o el niño. Al mismo tiempo, se emplea el En los últimos años hemos observado demandas por pro- juego simbólico para intervenir terapéuticamente. blemas derivados del consumo de drogas de diseño en los centros especializados de atención a drogodependien- El escolar: funciona en el nivel lógico-concreto, lo tes. Muy probablemente esta demanda se produzca como cual eleva sus posibilidades de comunicación. Su activa consecuencia de diversos factores como son: masi- imaginación y el hecho de distinguir entre lo falso y lo ficación actual del consumo, tendencia al policonsumo verdadero, permiten obtener información al nivel verbal. de cualquier tipo de droga (incluyendo siempre alcohol) Es necesario tener en cuenta que el análisis solo se pue- y las condiciones ambientales en que se realiza este, junto de hacer en un plano concreto, ya que la abstracción es Parte III. Salud mental 145
- 172. muy difícil. Seorganizan grupos terapéuticos que no solo pos se organizan por la edad de los pacientes: preesco- utilizan el juego sino además, cuando este se emplea, se lares, escolares y adolescentes. Según la patología: hacen análisis y señalamientos concretos. fóbicos, tímidos, hiperquinéticos, etc; esta forma es muy El adolescente: abre extraordinariamente las po- criticada por algunos autores, ya que la interacción que sibilidades de comunicación, ya que es capaz de pensar se produce no es adecuada para lograr los resultados con lógica formal, pero al mismo tiempo la labilidad y que se obtienen cuando los conflictos y problemas son rebeldía de la edad la hacen a veces difícil. Las exigen- distintos. Es más fácil analizar e intercambiar opiniones cias a las que está sometido, sus intereses vocacionales, acerca de algo que no es conflictivo para el individuo. sus necesidades económicas y la adquisición de valores También se forman por sexo: separados o mixtos. éticos morales y políticos, etc. son hechos que hay que La ludoterapia es un recurso terapéutico que se tener muy en cuenta. usa tanto en el grupo como individual. Si se tiene en Queda clara la diferencia que existe entre la psico- cuenta que en el juego el niño refleja su habilidad física y terapia de la infancia y la de adultos. Los adultos poseen emocional, sus experiencias, su capacidad intelectual, sus los canales adecuados pero, al mismo tiempo, a veces posibilidades de discriminación, así como su nivel de so- los cierran por prejuicios e intereses, consciente o in- cialización, se apreciará la importancia que este tiene conscientemente. tanto en el diagnóstico como en el tratamiento (ver capí- En el nivel afectivo de los párvulos solo podemos tulo La importancia del juego en el desarrollo emocional usar la imitación como vía para tratar de modificar acti- y social). El psicodrama es otra técnica muy útil, sobre tudes inadecuadas. Es evidente que en edades tan tem- todo en adolescentes. La laborterapia, puede ser un pranas e individualmente, es poco lo que podemos hacer, magnífico medio para promover mecanismos de ajuste pero también es necesario utilizar a los padres como in- y brindar apoyo al paciente, en especial aquellos porta- termediarios para intervenir en este sentido. dores de alguna misnuvalía. En la etapa preescolar, los conflictos emocionales se pondrán de manifiesto en el juego simbólico, por lo PSICOTERAPIA FAMILIAR que el terapeuta tratará de establecer modificaciones a través de él. Es necesario tener en cuenta la creciente Ventajas de esta indicación necesidad de autonomía que esta etapa plantea y los El hecho de ser la familia un grupo natural tiene conflictos que se crean por la dependencia afectiva del enormes ventajas, a causa de que no es necesario hacer niño. esfuerzos para lograr el espíritu de grupo, la solidaridad, El escolar puede comunicar temores y ansiedad la cohesión que tanto tiempo ocupa en la psicoterapia de con bastante facilidad y es posible analizar con él, tanto grupo. Se trata de una terapia en vivo, lo cual permite en grupo como individualmente, las situaciones plantea- intervenir en la vida auténtica de los miembros. Allí mis- das haciendo las intervenciones que sean necesarias. mo se analizan los conflictos interpersonales; ya que las En el adolescente se conjugan preocupaciones y dificultades de relación se ponen de manifiesto de ma- temores acerca de su apariencia, sus crecientes necesi- nera clara y transparente. El proceso y el contenido se dades sexuales, su necesidad de pertenencia a un grupo, pueden diferenciar con más facilidad que en la terapia y su necesidad de independencia y autoafirmación. De individual. acuerdo con la patología que se trate se decidirá la téc- No incita al individuo contra la familia, ni a la nica que se debe emplear. familia contra el individuo. Creo prudente aclarar lo que esto significa. He tenido la experiencia nada agra- Técnicas dable de haber tratado un paciente en terapia individual La psicoterapia se puede valer de muchas técni- y después de un logro evidente, recibir al otro día una cas para abordar una determinada situación; la elección diatriba por parte del padre que no entendía el compor- estará dada, fundamentalmente, por el análisis individual tamiento de su hijo y lo consideraba inadecuado. Por de cada caso. Las técnicas comúnmente empleadas son: supuesto, que la culpa la tenía la terapia. En ocasiones, de grupo, familiar, ludoterapia, laborterapia, pintura, el paciente al ganar en autoestima se rebela contra los músicoterapia, psicodrama, psicoballet, independiente- “abusos” de la familia y se crean las dificultades lógi- mente del enfoque teórico de los terapeutas. cas. Cuando en la terapia familiar un miembro logra un El grupo tiene ventajas innegables ya que se brinda cambio positivo lo hace con la participación, el conoci- tratamiento a un mayor número de pacientes, pero hay miento y el consentimiento expreso de toda la familia algunos que no son tributarios de esta técnica. Los gru- evitando lo anteriormente relatado. 146 Tomo I
- 173. La terapia familiarse hace “aquí y ahora”. El El tiempo es una magnitud que no es recuperable. lector se percatará inmediatamente de que el aquí y el Por lo tanto, economizar el tiempo es una ventaja inne- ahora están entre comillas. Ello se debe a que no me gable. La terapia familiar se hace en menos tiempo, refiero a estos términos en el sentido existencialista, sino sobre un número mayor de personas y con más efectivi- que la terapia se realiza con las personas presentes, que dad. no se permiten alusiones o referencias a personas au- La posibilidad de realizarse en el hogar es otra sentes, lo cual es una forma de resistencia que tratare- ventaja. Son varios los aspectos ventajosos, que consis- mos más adelante. También es una forma de resistirse ten en: al cambio, a hacer mención de sucesos, conflictos, problemas de un pasado lejano. El análisis actual se plan- • La observación en el hábitat natural da una ima- tea y se evita analizar cuestiones que es imposible re- gen más precisa. Cuando estamos en la vivienda cordar de manera exacta, sin poder establecer qué sintió de esa familia podemos aquilatar exactamente sus cada cual en ese momento, etc. condiciones y su modo de vida. Una ventaja evidente, de la cual carecen otras te- • El funcionamiento familiar más claro. El contex- rapias, es el establecimiento de un marco donde se pro- to habitual le brinda a los miembros más libertad y duce un choque entre fantasía y realidad. Nos más espontaneidad para expresarse, así como se referimos a que solo en este tipo de terapia es posible pueden apreciar intervenciones, en la dinámica desenmascarar los “fantasmas” individuales que los pa- familiar, de personas ajenas, como vecinos, ami- cientes en terapia individual o de grupo, describen sobre gos u otros familiares. sus familiares, sobre las relaciones afectivas, sobre el • El padre presente. Es posible que el padre no esté trato que reciben, etc. Por ejemplo, a veces el paciente asistiendo a las sesiones en el consultorio, pero si fantasea alrededor de que su madre es una bella perso- la terapia se traslada a la casa es muy difícil que na y cuando nosotros la conocemos confirmamos exac- el padre se mantenga ausente. tamente lo contrario. En ocasiones sucede lo contrario, • Facilita la conducción de las crisis. El tratamien- el paciente describe una situación determinada y al citar to de una crisis es, a veces, difícil de hacer en el a la familia para esclarecer el problema, nos damos cuen- hospital o en la consulta. Al llevar el caso a la ta que todo era una fantasía. En terapia familiar, la ma- casa facilita su trato y la reinserción del paciente dre, el padre, el hijo, el hermano y sus relaciones, se en su ambiente natural. Ubica el foco de trata- producen delante de los terapeutas. No hay nada de fanta- miento en la familia. Una forma de resistencia es sía, todo es realidad presente. ubicar el foco del tratamiento en el supuesto pa- La terapia familiar es capaz de modificar la ima- ciente y considerar a los demás como espectado- gen que tienen los miembros de sí mismos y de los res o colaboradores. Al hacer la terapia en el hogar demás. Hemos sido agradablemente sorprendidos, en estamos afirmando en el nivel analógico que en ocasiones, con aseveraciones hechas por la familia du- la génesis del problema y en su solución participa rante la terapia de reconocer actitudes y virtudes de sus toda la familia. familiares que antes no percibían. Otras veces, han • No hay que usar fuerza o engaño para llevar concientizado lo erróneo de su criterio sobre el afecto psicóticos al hospital. Todos hemos presenciado que le tienen sus familiares. Innumerables ejemplos se lo funesto que resulta llevar a un paciente enga- pueden dar de esta ventaja. Un logro significativo y ven- ñado o por la fuerza a un tratamiento, sobre todo tajoso se pone de manifiesto cuando es posible rees- cuando se trata de una patología del rango tructurar las relaciones familiares. Para muchas familias psicótico. Cómo lo hacemos participar en la se- este hecho es sumamente importante. sión en contra de su voluntad. Evidentemente es En los momentos actuales de nuestra práctica te- imposible. Si nos trasladamos nosotros no es ne- rapéutica, le damos a la prevención un lugar preferen- cesario el engaño ni la coerción y lograremos cial. Ateniéndonos a esa filosofía añadimos una ventaja más a esta forma de tratamiento cuando resolvemos un mejor cooperación. problema de una familia, con su participación activa. • Hay familias que solo se pueden tratar en el ho- Además, al mismo tiempo les estamos enseñando la for- gar. (Alguien se puede cuestionar, qué familia es ma adecuada de resolver sus conflictos, desavenencias, esa). Por ejemplo, la presencia de un impedido y cualquier dificultad. No es raro que la familia use ese físico, imposible de trasladar, que tiene una parti- aprendizaje en otra ocasión con efectos positivos. Evi- cipación importante en el conflicto. Cuando exis- dentemente este es un enfoque preventivo. te un miembro con una posición política, artística Parte III. Salud mental 147
- 174. o de otraíndole muy conocida es contraprodu- influjo beneficioso de las relaciones sociales e cente, para su autoestima y su prestigio, hacer impiden el desarrollo armonioso de la personali- pública su asistencia a las sesiones. La única so- dad de sus miembros. lución posible es realizar las sesiones en la vivien- • Fase particular del proceso terapéutico general. da, con la mayor discreción posible. A veces no se trata de establecer como indica- ción específica una terapia familiar, sino que es Indicaciones necesario para el proceso terapéutico de un miem- bro en terapia individual, manejar aspectos fami- • Problemas de separación adolescente. La crisis liares. Lo cual se realiza en solo algunas sesiones. de identidad de la adolescencia afecta, en ocasio- • Atención a los aspectos intrafamiliares de un nes, a toda la familia. La familia en este caso no episodio esquizofrénico. Aunque no compartimos ha elaborado los mecanismos adecuados para la idea de que la terapia familiar puede “curar” a aceptar que el adolescente necesita separarse, un esquizofrénico, sí pensamos que muchas difi- tomar distancia psicológica de sus progenitores y cultades de la familia (en cuanto a cómo tratar a de sus hermanos para ir convirtiéndose en un adul- esta persona que no siempre está psicótica, no to con identidad propia. Es una indicación precisa siempre actúa inadecuadamente, no siempre está de terapia familiar, que además va prevenir ma- equivocada o desajustada), son solubles mediante les mayores. En relación con esta misma situa- un enfoque terapéutico familiar. ción se producen, en los adolescentes, actitudes • Conducción de crisis. Como ya vimos en las ven- de rebeldía o relaciones de dependencia no tajas, una posible indicación es el tratamiento de superables por la familia y que lógicamente solo una crisis. A lo allí dicho debemos agregar que se pueden resolver con una intervención terapéutica. durante la crisis, la familia es mucho más recepti- • Intercambio de disociaciones. Esta situación se va, más proclive al cambio, más moldeable, tiene produce cuando los miembros de la familia diso- más disposición a cooperar. Es un momento ideal cian de su conciencia las manifestaciones agresi- para modificar actitudes negativas de todos. vas, descalificadoras, de desapego, en fin, de • Preventivamente. Hemos sido consultados, con sentimientos destructivos hacia los otros. Sin em- frecuencia, por familias que piden orientaciones bargo, perciben esos mismos sentimientos cuan- acerca de cómo informar a sus hijos de un divor- do proceden de los demás y van dirigidos hacia cio, de la muerte de un familiar allegado, de la ellos. Como medio de atraer al tratamiento a pa- ausencia por múltiples motivos, etc. En estos ca- cientes difíciles de definir como tales o sea que sos, de forma preventiva realizamos una sesión úni- no lo aceptan. Es el caso ya descrito cuando ha- ca de psicoterapia para evitar las consecuencias blamos de las ventajas y lo negativo de engañar o del engaño o la posposición. Aprovechamos para coaccionar a los pacientes para ser tratados. Es trasladarle a los participantes conceptos relativos esta una indicación relativa, pues el objeto del a la importancia de informar a los miembros, de tratamiento no es la familia, sino el paciente. una manera adecuada, de todo aquello imposible • Distanciamiento fijo. Se trata de familias en que de ocultar aunque sea doloroso y recalcar que, en existe una incapacidad de acercarse uno al otro el caso de los niños, esto es doblemente necesario. en el nivel afectivo humano. Es el caso de excluir masivamente la rabia (pseudo mutualidad) o de excluir masivamente la ternura (pseudohostilidad) Contraindicaciones a lo cual algunos autores llaman también • Si el problema no tiene significado ni consecuen- complementariedad no mutua como se explicó. cias actuales, en el nivel emocional y de la con- • Comunicación amorfa. No se trata de que se ducta, para los miembros de la familia. hagan aseveraciones que luego se nieguen, sino • Familia sin continuidad histórica y sin participa- que nunca están expresadas con la claridad que ción emocional. Se refiere a aquellas familias real- permita percibir una descalificación. La comuni- mente disueltas, de las cuales no queda ningún cación es indirecta y enmascarada. vínculo. • Familias con límites muy organizados y psicológi- • Sobreidentificación con un miembro. Esta es una camente impermeables. Se trata de familias que contraindicación del terapeuta y no de la familia. no establecen una relación lógica con su entorno. Cuando el terapeuta está muy identificado con un Se aíslan de una forma inadecuada, no reciben el miembro, entonces, inconscientemente, pierde: la 148 Tomo I
- 175. imparcialidad, su papelde intermediario y queda Otras indicaciones: trastorno del sueño y Gilles descalificado para hacer terapia. de la Tourette. • Incapacidad para establecer empatía. Este es el Contraindicaciones: inhibidores de la MAO, glau- caso contrario del anterior. El terapeuta no es coma, hipersensibilidad. capaz de ponerse en el lugar de los miembros, no Interacción: disminuye efecto de los antihiper- es capaz de entender sus sentimientos, ni sus tensivos, antipsicóticos y anticonvulsivos. emociones, lo cual es percibido por la familia, imposibilitando la relación. Ansiolíticos • Terapeuta que no puede hacer dejación de su - Clorodiazepóxido: 0,5 – 1,0 mg /kg/día. orientación hacia los problemas intrapsíquicos y - Diazepam: 0,5 – 1,0 mg /kg/día. la diada paciente-terapeuta, lo que impide un en- - Clonazepam: 0,01 – 0,04 mg /kg/día. foque holístico de la familia. Efectos secundarios: agitación, confusión, depre- • Terapeuta que teme poner límites activamente & sión, somnolencia, disminución de la agudeza terapeuta que no puede controlarse. Tanto aquel mental. que no puede controlar la sesión y esta se le es- Observaciones: el clonazepam se usa además capa de las manos, dejando la interacción al libre como anticonvulsivo. albedrío de la familia, como el que no le permite a Indicación específica: trastornos ansiosos (tras- la familia participar activamente en la elaboración tornos convulsivos - clonazepam). de los objetivos, en la toma de decisiones y en Otras indicaciones: insomnio. escoger los temas de debate, no van a obtener Contraindicaciones: glaucoma, hipersensibilidad. buenos resultados. Interacción: Potencializan efectos de los depresores del SNC y del alcohol. PSICOFÁRMACOS Antipsicóticos Estimulantes - Clorpromacina: 1,0 – 4,0 mg /kg/día. - Metilfenidato: 0,2 – 0,5 mg /kg /día. - Haloperidol: 0,01 – 0,3 mg /kg/día. Efectos secundarios: insomnio, anorexia, pérdida - Flufenacina: 0,07 – 0,14 mg/kg /día. de peso, taquicardia, hipertensión, detención del - Trifluoperacina: 0,1 - 0.3 mg /kg/día. crecimiento, efectos por supresión, fenómeno de Efectos secundarios: anticolinérgicos, aumento de rebote. peso, somnolencia, extrapiramidalismo. Observaciones: comenzar por 5 mg e ir au- Observaciones: en dosis elevadas asociar con mentando, máximo 40 mg. No usar en meno- antiparkinsoniano. res de 6 años. Indicaciones específicas: trastornos psicóticos. Indicación específica: TDAH. Otras indicaciones: agitación extrema, tics, agre- Otra indicación: depresión refractaria (adjunto). sividad extrema. Contraindicaciones: ansiedad marcada, psicosis, Contraindicaciones: glaucoma, coma, depresión del agitación, hipersensibilidad. SNC, daño hepático, hipersensibilidad, discracia Interacción: disminuye el efecto de los antihiper- sanguínea. Interacción: aumenta el efecto de los depresores tensores, anticoagulantes y anticonvulsivos. del SNC y del alcohol. Antidepresivos Otros - Imipramina: 0,2 – 2,0 mg /kg/ día. - Amitriptilina: 0,7 – 1,5 mg /kg/ día. - Clonidina: 0,003-0,008 mg/kg/día Efectos secundarios : anticolinérgicos (boca seca, Produce: sedación, hipotensión, boca seca, con- constipación, visión borrosa). Pérdida de peso y fusión, depresión. No se debe asociar con betablo- trastornos cardiovasculares y gastroin-testinales. queadores. Observaciones: no pasar de 25 mg en menores de Indicación específica: en sintomatología por su- 6 años. no pasar de 50 mg en menores de 12 años. presión de droga. Indicación específica: Enuresis, depresión, tras- Otras indicaciones: Pilles,TDAH, agresividad. tornos ansiosos, por déficit de atención. Contraindicaciones: diabetes, hipersensibilidad. Parte III. Salud mental 149
- 176. Bibliografía Jackson, D.D.,(1970): Terapia Familiar Conjunta. En: Teoría y práctica de la psicoterapia familiar. Editorial Proteo, Buenos American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (1998): Aires. Información para la familia. Washington D.C. Kaplan, H. Y., Sadock, B.J. (1996): Manual de psiquiatría de Bandler, R. y Grinder, J. (1980): La estructura de magia, Editorial urgencias. Williams & Wilkings, Baltimore. Cuatro Vientos, Santiago de Chile. Martí, J. (1979): La Edad de Oro. Editorial Gente Nueva, La Barkley RA (1999), Niños hiperactivos. Cómo comprender y Habana. Reimpresión del original de la Revista La Edad de atender sus necesidades especiales. Ediciones Paidós, Oro, publicada en Nueva York en 1889. Barcelona. Martínez, C. (2003): Salud Familiar. 2da. Ed. Editorial Ciencia y Barrickman, L.L., Perry P.J., Allen, A.J., Kuperman, S., Arndt, Técnica, La Habana. S.V., et al. (1995): Bupropion versus methylphenidate in the ___________. (2001): Temas de Medicina General Integral. treatment of attention-deficit hyperactivity disorder. J. Am. Editorial de Ciencias Médicas, La Habana. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry., 34: 649-657. _________. (2001): Enfoques para un debate en salud mental. Biederman, J, Spencer, T. (1999): Attention deficit hyperactivity MINSAP-Cooperación Italiana, La Habana, 2001. Olson, D.H. [s.f.] Family Inventories, Compendio del Family disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder. Biol. Social Science. University of Minnesota. Psychiatry., 46: 1234-1242. OPS/OMS. (1998): Plan de acción de desarrollo y salud de Boszormenyyi-Nagy, Y. (1976): Terapia Familiar Intensiva : adolescentes y jóvenes de las Américas. Publicaciones del aspectos teóricos y prácticos, Editorial Trillas, México. Programa de Adolescencia. Brenson, G. (1991): Principios de restructuración sistémica. OPS/OMS (1998). Manual de identificación y promoción de la Editorial Fundación Neohumanista, Bogotá. resiliencia en niños y adolescentes, Publicaciones del Garland, E.J. (1998): Pharmacotherapy of adolescent attention Programa de Adolescencia. deficit hyperactivity disorder: challenges, choices and Piaget, J. (1962): La psicología evolutiva, Editorial Paidós. caveats. J. Psychopharmacol. 12: 385-395. Shapiro, L.E. (1997): La inteligencia emocional de los niños. Greene RW, Ablon, J.S. (2001): What does the MTA study tell us Editorial Javier Vergara, México, 2a ed. about effective psychosocial treatment for ADHD? J. Clin. Silva, G., (1999): Resiliencia y Violencia política en niños. Child. Psychol., 30: 114-121. Universidad Nacional de Lanus, Buenos Aires. Goleman, D. (1996): La Inteligencia emocional. Javier Vergara Sluzky, C. (1995): Conferencia Efectos de la migración de familias Editor, México. latinas hacia los Estados Unidos. VII Congreso Mundial de Gray, J. Los Hombres son de Marte, las Mujeres son de Venus. Terapia Familiar. Guadalajara. Tizón, J.L. (1998): El duelo y las experiencias de pérdida. En Editorial Océano, México. Psiquiatría en Atención Primaria, (Editor José Luis Vázquez – Grinder, J. y Bandler, R. (1980): La estructura de magia. Editorial Barquero). Editorial Grupo Aula Médica S.A., Madrid. Cuatro Vientos, Santiago de Chile. Vázquez-Barquero, J.L. (1998): Urgencias, crisis y violencia en la Grotberg, D. ,(1996): Una guía para promover la resiliencia en atención primaria, En: Psiquiatría en Atención Primaria. niños y fortalecer el espíritu humano, Bernar van Leer Editorial Grupo Aula Médica S.A., Madrid. Fundation, The Hague. Weaver, K. y Maddaleno, M. (1999):Youth Violence in Latin Haley, J. (1991): El arte de fracasar como terapeuta. En: Cuando la America. Rev. Panam. Salud. Púb. 5(4/5):338-343. primera cita es la última. Editorial Fundación Neohumanista, White, M. y Epston, D. (1993): Medios narrativos para fines Bogota, 2da ed. terapéuticos. Ediciones Paídos, Barcelona, 1993. 150 Tomo I
- 177. Promoción, prevención yaccidentes Durante miles de años, el tratamiento de los enfer- El concepto de prevención, en la actualidad entra- mos se consideró como el objetivo fundamental de la ña algo más directo, más inmediato, como lo que se ob- medicina, pero hoy en día, el horizonte es muchísimo más tiene con las inmunizaciones contra las enfermedades amplio. La sociedad ha puesto en manos del médico cua- infecciosas o la prevención de los accidentes más fre- tro tareas básicas que no pueden separarse con límites cuentes, con medidas dirigidas a evitarlos antes de que precisos: la promoción, la prevención, el diagnóstico y cu- sucedan y cuya ocurrencia está prevista a corto plazo ración de los enfermos por el tratamiento, y la rehabilita- (dentro de pocos días, pocos meses o pocos años). El ción. También se considera como objetivo fundamental concepto de promoción, además de mantener la salud, de la salud el tratamiento a los accidentes en los niños y implica la prevención a largo plazo mediante cambios en adolescentes. Todas se hallan estrechamente unidas y el estilo de vida y las costumbres, tal como sucede cuan- solo para los fines de su estudio es que se separan. do se brinda al niño una alimentación adecuada: lactan- cia materna exclusiva en los primeros meses, empleo de grasas no saturadas, evitar el uso de la sal y el azúcar en exceso, comer más fibra vegetal y ofrecer una . Capítulo 16 . estimulación psicosocial apropiada; junto a esto, hay que fomentar la práctica sistemática de ejercicios físicos, evitar el hábito de fumar y la ingestión frecuente de be- Promoción y prevención bidas alcohólicas. de la salud La Organización Mundial de la Salud (OMS) defi- J.R. JordÛn Rodrˇguez y Francisco Vald˚s Lazo ne el concepto de salud como: “no solamente la ausen- cia de enfermedad sino como un estado de bienestar físico, mental y social unido a la habilidad de actuar”. La promoción de la salud, una de las más impor- La promoción de la salud tiende obviamente a pre- tantes en la actualidad, es la primera tarea, la cual no se venir la enfermedad a largo plazo. Pero la prevención puede dar por sentada, es necesario propiciarIa y man- como tal reclama medidas específicas de protección tenerla mediante actividades continuas, en las que el contra las enfermedades trasmisibles, los problemas ocu- médico actúa acompañado de muchas y diversas personas. La salud se promueve ofreciendo un nivel de vida pacionales, y las amenazas a la salud maternoinfantil. decoroso, buenas condiciones de trabajo, un modo de La promoción considera a la salud en su sentido social. alimentación sano, una adecuada educación, la práctica Un individuo sano es aquel que está bien adaptado a su sistemática de ejercicios físicos, así como amplias opor- entorno físico y social, en pleno control de las facultades tunidades para el descanso y la recreación. de su cuerpo y mente, es capaz de adaptarse a los cam- Para lograr estos objetivos, se necesitan los esfuer- bios del medio ambiente mientras no excedan los límites zos coordinados de grandes sectores de la población: los normales y que contribuye al bienestar de toda la socie- gobernantes, la industria, los obreros, los campesinos, dad de acuerdo con su capacidad. los educadores, los médicos y los trabajadores de la sa- La salud debe describirse, pues, en términos de bien- lud en general. estar humano, vitalidad, comodidad, ausencia de fatiga
- 178. excesiva, etc., osea, en términos absolutamente positi- programas de vacunación y de tamizaje, los pediatras y vos. Su promoción comienza, por tanto, con individuos los médicos de la familia deben verificar el desarrollo (niños, adolescentes, adultos o ancianos) que se encuen- físico, mental y social, así como aconsejar a los padres tren en esencia sanos, y emplea medidas dirigidas al en relación con problemas de conducta de los niños y su desarrollo del individuo, la familia y la comunidad que desempeño en la escuela. Asimismo se deben ocupar de ayuden a practicar estilos de vida que logren mantener e verificar los riesgos de desarrollo de enfermedades en incrementar el estado de bienestar personal y social. En la edad adulta, ayudar a que los niños tengan un estilo de síntesis, la promoción de la salud se considera como la vida saludable y lograr el mejoramiento del ambiente fí- modificación general en el estilo de vida que conduce a sico y humano en que se desenvuelven. la prevención de enfermedades, una vez que han sido Las acciones que deben desarrollar para prevenir satisfechas las necesidades básicas de: medios de vida las enfermedades se encuadran en cuatro áreas gene- decorosos, buenas condiciones de trabajo, acceso a la rales: genética, ambiental, estilo de vida y atención mé- educación en todos los niveles, práctica de ejercicios fí- dica personal directa. Los problemas genéticos se sicos, además de facilidades para el descanso y la re- previenen mediante el consejo genético y el pesquisaje creación. El médico de la familia debe aprovechar, en de afecciones asintomáticas particular, estos períodos de descanso y recreación para El control del medio ambiente, quizás uno de los evaluar con tranquilidad, en el propio hogar, el estado de más importantes factores, puede escapar a la respon- salud de la población que atiende, incluyendo sus proble- sabilidad directa del médico, pero él estará en el deber mas psicológicos y sociales. En igual sentido debe pro- de gestionar modificaciones favorables con las autori- ceder en los centros de trabajo, las fábricas, los círculos dades locales, sobre todo cuando tiene evidencia de que infantiles y las escuelas donde desempeñe su ocupación. en el sector que atiende aparece un grupo de afecciones La promoción de la salud de la población es una tarea que pueden tener relación con el medio. El cambio del eminentemente social que se sale de los estrechos mar- estilo de vida se debe convertir, en un futuro inmediato, cos del sector de la salud como elemento aislado y re- en un objetivo prioritario. En la atención médica perso- quiere de esfuerzos coordinados con organismos del nal directa, un elemento importante que se debe consi- Estado, tales como los que tienen que ver con la indus- derar es el seguimiento continuo, desde el nacimiento, tria, la educación, la seguridad social, los medios de difu- de la curva de crecimiento del niño. Los programas del sión masiva, etc. Pero es el Sistema Nacional de Salud UNICEF señalan el “monitoreo y promoción del creci- al que corresponde definir las normas y señalar las me- miento” como el eje central, alrededor del cual se aña- didas que deben aplicarse. Los límites entre promoción den la práctica de la lactancia materna, las inmunizaciones y prevención no son precisos y muy a menudo se super- y la hidratación oral en caso de diarreas. ponen. La promoción de la salud en pediatría comienza Otros factores se encuentran en la frontera entre desde antes de la concepción, mediante las adecuadas la promoción de la salud y la prevención primaria, como orientaciones de consejo genético a la pareja para evi- son: evitar la obesidad, aconsejar y luchar contra el no- tar, por ejemplo, las afecciones hereditarias que se tras- civo hábito de fumar y de ingerir bebidas alcohólicas en miten con carácter dominante o aquellas en que se detectan padres portadores, pero no enfermos. exceso, evitar el embarazo en las adolescentes y pro- El objetivo de la pediatría preventiva es promover mover a todas las edades la práctica de ejercicios físi- el funcionamiento óptimo de cada individuo, no solo du- cos para combatir el sedentarismo. rante la niñez, sino también en la etapa adulta, para lo cual se instrumentan medidas dirigidas a mantener la NIVELES DE PREVENCIÓN salud y prevenir la enfermedad. DE LAS ENFERMEDADES La pediatría preventiva se inició de modo organi- La prevención puede ser ejercida en el nivel colec- zado con un esfuerzo amplio para suministrar agua y tivo e individual. El nivel colectivo se logra con medidas leche seguras (hirviéndolas) para evitar la gastroenteritis. más generales dirigidas a la población, tales como: el Cuando en la primera mitad del siglo xx aparecie- suministro de agua potable, la recolección de basura, la ron agentes inmunizantes efectivos, la vacunación cons- pasteurización de la leche, la lucha contra los insectos y tituyó entonces el elemento principal de la prevención. roedores, etc. Otros niveles de mayor rigor incluyen la Más recientemente, las pruebas de pesquisaje para un fluoridación del agua, las tapas de seguridad en los grupo de afecciones asintomáticas han adquirido medicamentos, la eliminación del plomo en las pinturas, importancia creciente. En la actualidad, además de los los tejidos no inflamables para ropas y los asientos de 152 Tomo I
- 179. seguridad para losniños cuando son transportados en sión. El ejemplo típico es la inmunización contra las en- automóviles. fermedades infecciosas. Otra muestra sería colocar re- La prevención con carácter individual se ejerce en jas en todas las ventanas de una casa situada en un piso seis niveles: alto, para impedir que el niño caiga hacia afuera. Prevención secundaria. Con esta se trata de rea- • Promoción de la salud en general mediante bue- lizar un diagnóstico temprano e imponer un tratamiento nos hábitos alimentarios que comienzan con la oportuno, para prevenir males mayores como ocurre con práctica de la lactancia materna, la introducción la identificación de enfermedades en su período apropiada de alimentos sólidos, y el bajo consumo asintomático. Por ejemplo, descubrir una bacteriuria de azúcar y sal. Además, debe incluirse una bue- asintomática en una niña para imponerle tratamiento y na estimulación del niño desde las primeras se- evitar la insuficiencia renal que podría presentarse en un manas de la vida, que consiste en cargarlo con período más avanzado por no diagnosticar a tiempo una frecuencia, acariciarlo, hablarle, cantarle, mecer- infección urinaria crónica. Otro caso sería el registro lo, etc. Y a partir de cierta edad, juegos infantiles sistemático de la tensión arterial en niños después de los apropiados. • La prevención de enfermedades específicas me- 3 o 4 años de edad para identificar tempranamente los diante el cumplimiento del esquema de inmuni- casos de hipertensión; la indicación de una determina- zaciones (BCG, triple DTP, antipoliomielítica, triple ción de colesterol para conocer la posibilidad de una viral [PRS] parotiditis-rubéola-sarampión, la va- hipercolesterolemia familiar, o la práctica periódica de cuna antimeningocóccica BC, la de la hepatitis B exámenes de orina para comprobar la presencia de glu- y finalmente la antitífica). cosuria en niños con familiares diabéticos cercanos. Al- • La prevención de los accidentes en el hogar me- gunos consideran, también, como prevención secundaria, diante visitas programadas por el equipo de salud el tratamiento urgente de una enfermedad o de un acci- y las organizaciones comunitarias para investigar dente, que se practica para salvar la vida o evitar com- los peligros potenciales que los causan. plicaciones. • El diagnóstico temprano de enfermedades En conclusión: la prevención debe ser en todas las asintomáticas (morbilidad oculta) que pueden ser circunstancias posibles, esencialmente primaria. corregidas; por ejemplo, los trastornos de la audi- Prevención activa. Es la que se deriva de los con- ción y de la visión. sejos que se den a los familiares, por ejemplo, para que • La detección temprana y el tratamiento de enfer- mantengan las sustancias tóxicas fuera del alcance de medades con síntomas iniciales para prevenir se- los niños y nunca colocarlas en envases de refrescos. veras secuelas (tratamiento temprano con En el caso de las caídas de lugares altos, no colocar penicilina de la faringitis por estreptococo muebles debajo de ventanas que no tengan rejas, para hemolítico para prevenir la fiebre reumática). evitar que los niños caigan cuando se suban en ellos. • La prevención de futuras incapacidades en las Prevención pasiva. Se practica, por ejemplo, al enfermedades crónicas tales como las contrac- utilizar sistemáticamente frascos con cierre de seguri- turas o trastornos emocionales sobreañadidos en niños con parálisis cerebral. dad para envasar los medicamentos o las sustancias ve- También pueden incluirse aquí los cuidados espe- nenosas o cáusticas, de modo que no puedan ser abiertas ciales que deben proporcionarse a los niños que por los niños pequeños. Este tipo de acción hace posible padecen de fibrosis quística del páncreas. la prevención primaria. En resumen, la actitud preventiva del médico de la PROGRAMA DE PEDIATRÍA ORIENTADO familia y del pediatra debe estar siempre presente en A LA PROMOCIÓN Y LA PREVENCIÓN todas las acciones de salud, atendiendo especialmen- Este programa debe ser considerado a lo largo de te los factores psicosociales, además del crecimiento distintas etapas del desarrollo del niño. físico. Período prenatal y neonatal Tipos de prevención En este período, el mayor logro al que se puede Prevención primaria. Es aquella que evita, casi total- aspirar en beneficio de los niños es el desarrollo de me- mente, la posibilidad de que ocurra la enfermedad o le- dios efectivos para prevenir el bajo peso al nacer y las Parte IV. Promoción, prevención y accidentes 153
- 180. malformaciones congénitas. Laprevención debe comen- ser útil desde la semana 10 u 11 del embarazo para el zar aún antes de la concepción. Hay evidencia de que la diagnóstico temprano de las malformaciones cardíacas eficiencia reproductiva de una mujer está estrechamen- y la hernia diafragmática. te relacionada con la nutrición y el patrón de vida que En el recién nacido, es necesario examinar la san- tuvo durante su niñez. Los servicios preventivos para gre del cordón umbilical para el pesquisaje del niños y adultos jóvenes, incluyendo el consejo genético a hipotiroidismo congénito y la dosificación de la los adolescentes, son muy útiles para prevenir los pro- imnunoglobulina E (IgE) que orienta hacia los niños con blemas perinatales de la próxima generación. atopia. También está indicada la detección de la Durante el embarazo, una constante buena nutri- fenilcetonuria entre los 5 y 15 días después del naci- ción materna; el diagnóstico temprano y el tratamiento miento. adecuado de las infecciones de la gestante; el uso cui- Por último, a toda gestante de 35 años o más de dadoso de los medicamentos y la menor dosis posible de edad y en las parejas con riesgo de descendencia con radiaciones; la identificación de los casos de alto riesgo aberraciones cromosómicas, se debe investigar median- obstétrico (incompatibilidad de grupos sanguíneos, dia- te la amniocentesis, la biopsia coriónica o ambas, la po- betes materna, etc.) y un parto seguro, atraumático, es- sibilidad de trastornos por vía del diagnóstico prenatal tán en gran medida, en el campo del obstetra. Pero en citogenético. Con esta práctica, se podrá poner en evi- nuestra situación actual, buena parte de este control se dencia antes del parto la presencia en el feto del síndro- puede lograr con el equipo del médico de la familia. Es- me de Down y otras trisomías. tos problemas pueden tener una gran influencia en la El aborto terapéutico, si se considera aceptable para salud futura del niño. El médico de la familia, el obstetra la familia y, se obtiene su consentimiento, podrá evitar el y el pediatra deberán trabajar juntos para proporcionar nacimiento de niños con toda esta compleja problemáti- la ayuda y las orientaciones necesarias. El primero debe ca de salud. La prevención del nacimiento de niños anor- entrevistarse con la pareja que espera un niño para me- males mediante los anticonceptivos o la interrupción del jorar sus relaciones interpersonales con este binomio, embarazo con fetos afectados, pueden lograr una ma- determinar cualquier afección de naturaleza genética que yor disminución de la mortalidad infantil que los más pudiera presentarse, y comenzar a dar consejos relacio- complicados equipos de cuidados perinatales. Tales con- nados con la salud física y emocional del futuro ser. sideraciones están de acuerdo con el objetivo de que El Programa Nacional de Atención Maternoinfantil todo niño que nazca debe hacerlo en las mejores condi- puesto en práctica desde 1989, plantea una serie de ac- ciones de salud. En los casos de madres con alto riesgo ciones destinadas a la protección de la salud del niño o de niños en los que se espere que puedan ocurrir com- con el empleo de la tecnología avanzada. Con él se ob- plicaciones, el pediatra deberá estar presente en el salón tiene el diagnóstico temprano, prenatal y posnatal de di- de partos y realizar un cuidadoso examen físico del re- versas anomalías congénitas, enfermedades de naturaleza cién nacido, incluyendo la toma de muestra de sangre genética y trastornos metabólicos enzimáticos. Siguien- del cordón. Posteriormente, y hasta el alta, continuará do estas indicaciones, se debe realizar a toda embaraza- una estrecha observación. da durante el primer o segundo trimestre, un examen de sangre para investigar la presencia de niveles altos de Período del lactante y del preescolar alfafetoproteína (que señalan la posibilidad de defectos Las medidas de prevención durante los primeros en el cierre del tubo neural) y el pesquisaje de años de la vida se dirigen hacia los problemas hemoglobinopatías en aquellas parejas que presenten nutricionales, las infecciones, los trastornos del desarro- riesgo por tratarse de portadores del rasgo. llo físico y psicomotor y la deficiencia de los cuidados Entre las semanas 15 y 19 de la gestación, está maternos. En cada visita, se debe comenzar por una indicado realizar pesquisajes de toxoplasma y rubéola. evaluación correcta de la curva de crecimiento, y anotar Después, entre las semanas 19 y 21, se deberá practicar el registro en la curva de peso, de tal forma que la ma- un examen del abdomen de la gestante mediante dre pueda ver objetivamente el progreso normal de la ultrasonografía para descubrir la presencia de malfor- nutrición de su hijo. La curva de peso y talla, la historia maciones cardiovasculares y poner en práctica el dietética, y la evaluación del estado físico del niño cons- diagnóstico prenatal de las cardiopatías congénitas. tituyen un factor importante en el diagnóstico temprano Mediante este examen también se pueden detectar ano- de cualquier anormalidad. Si el niño no crece bien, hay malías del crecimiento de la cabeza del feto, la algo que no anda bien. Habrá que indagar qué es. gastrosquisis y la hernia diafragmática. Según recientes En cada consulta de puericultura, el elemento informes, la ecografía realizada por vía vaginal parece esencial será el control y el registro del crecimiento y 154 Tomo I
- 181. desarrollo. Quizás elprocedimiento más indicado en cada La insistencia de las personas que cuidan al niño en re- visita es un examen del desarrollo mediante la prueba de lación con la cantidad de alimento que ellas creen debe Denver u otra similar, que indicará que hay que realizar ingerir, genera grandes dificultades y convierten la hora un examen más profundo entre el 3 y el 5 % de los de la alimentación en una verdadera tragedia. El resul- casos. Siempre se realizará el registro rutinario pero pre- tado es una anorexia rebelde crónica que dificulta la ciso, del peso y la talla. En los primeros meses, la medi- nutrición. ción periódica de la circunferencia cefálica es muy Un aspecto importante en la prevención del lac- importante para la detección de macrocefalia o tante y el preescolar está dado por los accidentes. En microcefalia. Se debe recordar que al nacimiento la cir- los menores de un año, la broncoaspiración es el más cunferencia cefálica promedio es de 34; a los seis me- frecuente. Le siguen la asfixia por compresión extrínse- ses el número se invierte: 43; después aumenta 3 o 4 cm ca y las caídas desde diferentes alturas. En el preesco- más: al año debe tener 46 o 47 cm (recordar los núme- lar, entre las edades de 1 a 4 años los accidentes son la ros 3 y 4). primera causa de muerte. Predominan los accidentes En cuanto a la desnutrición, el problema no es ve- del hogar (intoxicaciones, asfixia por sumersión y que- rificarla después que ya se halle presente. Se trata de maduras). prevenir la desnutrición y promover la buena nutrición. En relación con el desarrollo de las distintas capa- Y eso se puede conseguir con un monitoreo constante cidades en los niños es bueno recordar los aspectos si- del crecimiento en peso y talla del niño. guientes: En muchas zonas de nuestro país, el problema de la mala nutrición por defecto se ha hecho mucho más • Los niños normales giran sobre su cuerpo entre raro que su opuesto: la obesidad. La prevención de la los 4 y 5 meses de edad, aunque algunos lo hacen mala nutrición por exceso constituye hoy un objetivo de antes. La guía anticipada predictiva del compor- la pediatría preventiva a causa de la alta morbilidad y tamiento se cumple cuando se advierte a los pa- mortalidad que esta provoca en etapas posteriores de la dres con dos o tres meses de anticipación que ello vida. Son muchas las causas de la obesidad, pero el de- ocurrirá, para evitar que el niño se caiga de la nominador común lo constituye la ingestión de mayor cuna, de la cama o de una mesa cuando se le está cantidad de calorías de las que se necesitan para balan- cambiando la ropa. cear el gasto. La prevención resulta mucho más fácil • La velocidad del crecimiento disminuye que la curación y depende de la identificación temprana marcadamente alrededor de los 10 a 12 meses de de aquellos factores en el ambiente o la personalidad del edad, acompañado generalmente de una reduc- lactante o del niño que puedan predisponerlo a la obesidad. ción concomitante del apetito. Si los padres lo El problema de nutrición más frecuente en esta conocen con anticipación, se sentirán menos alar- etapa es la deficiencia de hierro, que se hace mayor en mados y no obligarán al niño a comer, evitando la segunda mitad del primer año de vida. Se puede pre- venir si se ofrecen alimentos enriquecidos con este mi- así un problema muy común. neral entre los 4 y los 6 meses de edad, cuando son por • En nuestra cultura, la mayoría de los niños no es- lo general bien aceptados. También puede administrarse tán capacitados para controlar la defecación has- medicación suplementaria. Se debe investigar la presencia ta después de los 18 meses. Cuando el niño posible de anemia a los 6 meses, 1 año y a los 2 años. cumpla los 6 meses de edad, hay que informar a Los niños pretérmino deben recibir un suplemento de los padres de esta situación para evitar proble- hierro. El flúor debe ser considerado un elemento esen- mas posteriores de ansiedad o culpa cuando hay cial en la prevención de las caries dentales. Se puede fracasos por tratar de imponer el control dema- administrar en el agua de suministro público o en gotas siado temprano. Por lo general, después de los 2 de fluoruro de sodio, enjuagues o aplicaciones de laca- años, los niños se mantienen limpios todo el día y flúor. También, es recomendable una buena higiene bu- avisan cuando tienen necesidad de hacer una eva- cal y evitar la ingestión frecuente de dulces o caramelos cuación. sin aseo frecuente de la boca. El otro gran campo de las dificultades en la nutri- Algunos niños demoran un poco en ejercer control ción durante los primeros años está comprendido por los sobre la emisión de orina durante el sueño. En general, conflictos entre la madre y el niño en relación con la se acepta que esto puede ocurrir en casos normales hasta alimentación y el destete. Debe estimularse a las ma- aproximadamente la edad de 3 a 5 años. Después, ya dres a que sea el niño quien decida cuándo desea dejar debe considerarse la posibilidad de investigar y tratar el el pecho o el biberón y, sobre todo, cuánto desea comer. problema. Parte IV. Promoción, prevención y accidentes 155
- 182. Período del escolar deseado, y las enfermedades de trasmisión sexual en los En esta etapa continúan los accidentes como la dos sexos, son un problema de salud. Pero además, du- rante el último decenio la amenaza del SIDA, causado primera causa de mortalidad y también de lesiones se- por el virus VIH, ha constituido un serio problema en veras que dejan importantes secuelas. Aquí ya ocupan muchos países. En Cuba, las oportunas medidas de ais- los primeros lugares los que ocurren fuera del hogar: en lamiento desde su inicio, han contribuido a un control la calle o la escuela. Son frecuentes los de tránsito, las mucho más eficaz que el logrado en otros lugares del asfixias por sumersión en playas y ríos, las caídas de mundo. El médico de la familia tiene que seguir ejer- niveles de altura y las quemaduras (estas últimas sobre ciendo un importante papel en este sentido. todo en el sexo femenino). Los accidentes en la práctica Afortunadamente, el abuso de las drogas no ha sido de los deportes comienzan a ser observados. En los cen- un problema de salud en las personas jóvenes en nues- tros con alumnos internos (escuelas en el campo) son tro medio. El consumo del alcohol necesita una constan- más comunes aquellos que ocurren en el edificio de la te vigilancia, pues puede generar problemas de adicción. instalación que los que tienen lugar en las labores de la Dentro de las afecciones en esta etapa se debe agricultura. controlar la escoliosis mediante exámenes rutinarios. Por lo demás, no tienen gran peso las enfermedades infec- Período del adolescente ciosas y parasitarias. El período del adolescente se superpone al anterior En la tabla 16.1 se expone una guía general para el y se le considera en extensión desde los l0 a los 19 años. calendario y la conducta en los exámenes de salud en Aquí siguen predominando los accidentes como la pri- los primeros 2 años de la vida de forma detallada y de mera causa de mortalidad y morbilidad. Los de tránsito, modo más general en edades posteriores hasta los como peatón, pasajero, o como ciclista, son los más fre- 15 años. En este programa se dan facultades e iniciativa cuentes. Pero ahora, con la actividad sexual, se presen- a la enfermera del equipo del médico de la familia, ade- tan otros peligros. En las adolescentes el embarazo no más se detalla el esquema nacional de inmunizaciones. Tabla 16.1. Guía general para los exámenes de salud y esquema de inmunizaciones I. Servicios de salud para el niño Edad del control Tipos de servicio Edad del control Tipo de servicio Prenatal Consulta a embarazada 1 año Examen Recién nacido Examen 15 meses Examen 1 mes Examen 18 meses Examen 2 meses Examen 21 meses Examen 3 meses Examen 2 años Examen 4 meses Examen 3 años Examen 5 meses Examen 4 años Examen 6 meses Examen Continuar con un examen anual 7 meses Examen 5 años Inicio preescolar 8 meses Examen 6 años Inicio primaria 9 meses Examen 12 años Inicio secundaria 10 meses Examen 15 años Inicio preuniversitario Esquema oficial de vacunación Vacuna Dosis Edad o grado BCG Dosis única Al nacer HB* 1ra. 12-24 horas 2da. 1 mes 3ra. 2 meses Reactivación 12 meses HB* 1ra.dosis 12-24 horas DP+HB** 1ra. dosis 2 meses 2da. dosis 4 meses 3ra. dosis 6 meses 156 Tomo I
- 183. Continuación tabla 16.1. I. Servicios de salud para el niño Edad del control Tipos de servicio Edad del control Tipo de servicio DPT Reactivación 18 meses Hib 1ra. dosis 2 meses 2da. dosis 4 meses 3ra. dosis 6 meses Reactivación 18 meses AM-BC 1ra. dosis 3 meses 2da. dosis 5 meses PRS 1ra. dosis 1 año Revacunación 1er. grado escolar (6 años) DT Reactivación 1er. grado escolar (6 años) AT(Vi) 1ra dosis 5to. grado escolar (9-10 años) Revacunación 8vo. grado escolar (12-13) años) Revacunación 11no. grado escolar (15-16 años) TT Reactivación 9no. grado escolar (13-14 años) TT Reactivación 15-59 años (cada 10 años) TT Reactivación 60 y más años (cada 5 años) Antipolio: Por Campañas. * Hijos de madres positivas al HbsAg. ** Hijos de madres negativas al HbsAg, recibe una dosis de HB al nacer y se aplica la tetravalente a los 2,4 y 6 meses. BCG: Antituberculosa. Bacilo Calmette Guerain. Hib. Haemophilus influenzae. AM: Antimeningocóccica B y C. PRS: Parotiditis, Rubéola, Difteria. DPT: Difteria, Tétanos, Tos ferina. Hb: Hepatitis B. AT: Antitífica. DT: Difteria-Tétanos. TT: Toxoide tetánico. AP: Antipoliomielítica. Bibliografía Buck, C. (1986): Beyond Lalonde: “Creating Health”. Am. J. Pub. . Capítulo 17 . Healt., 444-456. Lalonde, M.A. (1974): A new perspectiva on the health of Canadians. Information Canada, Ottawa. Mitchell, R. G. (1978): “Preventive Pediatrics”. En: Forfar & Arneil Accidentes en pediatría Textbook of Pediatries, pp. 1 886. Francisco Valdés Lazo Mortimer, E.A. Jr. and R. J Haggerty (1992): Preventive Pediatrics. Pp. 147-164 Nelson‘s Textbook of Pediatric. W. B. Saunders, pp.147-164. Durante los últimos años, la literatura médica en Sigerist, H. E. (1941): Medicine and Human Welfare. Yale University general y las publicaciones de los organismos interna- Press, New Haven, p. 93. Terris, M. (1984): Newer perspectivas on the health of Canadians”: cionales en particular, han puesto en evidencia que la Beyond the Lalonde Report. J. Pub. Health. Policy. 5:327-337. disminución progresiva de la mortalidad y la morbilidad ______ (1975): Approaches to an Epidemiology of Health. Am. J. por enfermedades infecciosas ha sido acompañada de Pub. Health 65:1037-1045. un aumento constante de otros integrantes del cuadro ______ (1992): Concepts of Health Promotion: Dualities un Public de salud: las enfermedades del corazón, los tumores Health Theory”. J. Public. Health. Policy., 13:3:161. ______.(1986): Editorial: What is health promotion? The J. Public. malignos, las enfermedades cerebrovasculares y los ac- Health. Policy., 147-151. cidentes. En estos últimos, el riesgo resulta cada vez _____.(1986): Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa: mayor, y es paradójico que así suceda, pues muchos Canadian Public Health Association, pueden ser evitados. La urgencia del problema ha dado Parte IV. Promoción, prevención y accidentes 157
- 184. Continuación tabla 16.1. I. Servicios de salud para el niño Edad del control Tipos de servicio Edad del control Tipo de servicio DPT Reactivación 18 meses Hib 1ra. dosis 2 meses 2da. dosis 4 meses 3ra. dosis 6 meses Reactivación 18 meses AM-BC 1ra. dosis 3 meses 2da. dosis 5 meses PRS 1ra. dosis 1 año Revacunación 1er. grado escolar (6 años) DT Reactivación 1er. grado escolar (6 años) AT(Vi) 1ra dosis 5to. grado escolar (9-10 años) Revacunación 8vo. grado escolar (12-13) años) Revacunación 11no. grado escolar (15-16 años) TT Reactivación 9no. grado escolar (13-14 años) TT Reactivación 15-59 años (cada 10 años) TT Reactivación 60 y más años (cada 5 años) Antipolio: Por Campañas. * Hijos de madres positivas al HbsAg. ** Hijos de madres negativas al HbsAg, recibe una dosis de HB al nacer y se aplica la tetravalente a los 2,4 y 6 meses. BCG: Antituberculosa. Bacilo Calmette Guerain. Hib. Haemophilus influenzae. AM: Antimeningocóccica B y C. PRS: Parotiditis, Rubéola, Difteria. DPT: Difteria, Tétanos, Tos ferina. Hb: Hepatitis B. AT: Antitífica. DT: Difteria-Tétanos. TT: Toxoide tetánico. AP: Antipoliomielítica. Bibliografía Buck, C. (1986): Beyond Lalonde: “Creating Health”. Am. J. Pub. . Capítulo 17 . Healt., 444-456. Lalonde, M.A. (1974): A new perspectiva on the health of Canadians. Information Canada, Ottawa. Mitchell, R. G. (1978): “Preventive Pediatrics”. En: Forfar & Arneil Accidentes en pediatría Textbook of Pediatries, pp. 1 886. Francisco Valdés Lazo Mortimer, E.A. Jr. and R. J Haggerty (1992): Preventive Pediatrics. Pp. 147-164 Nelson‘s Textbook of Pediatric. W. B. Saunders, pp.147-164. Durante los últimos años, la literatura médica en Sigerist, H. E. (1941): Medicine and Human Welfare. Yale University general y las publicaciones de los organismos interna- Press, New Haven, p. 93. Terris, M. (1984): Newer perspectivas on the health of Canadians”: cionales en particular, han puesto en evidencia que la Beyond the Lalonde Report. J. Pub. Health. Policy. 5:327-337. disminución progresiva de la mortalidad y la morbilidad ______ (1975): Approaches to an Epidemiology of Health. Am. J. por enfermedades infecciosas ha sido acompañada de Pub. Health 65:1037-1045. un aumento constante de otros integrantes del cuadro ______ (1992): Concepts of Health Promotion: Dualities un Public de salud: las enfermedades del corazón, los tumores Health Theory”. J. Public. Health. Policy., 13:3:161. ______.(1986): Editorial: What is health promotion? The J. Public. malignos, las enfermedades cerebrovasculares y los ac- Health. Policy., 147-151. cidentes. En estos últimos, el riesgo resulta cada vez _____.(1986): Ottawa Charter for Health Promotion. Ottawa: mayor, y es paradójico que así suceda, pues muchos Canadian Public Health Association, pueden ser evitados. La urgencia del problema ha dado Parte IV. Promoción, prevención y accidentes 157
- 185. lugar a multitudde encuestas, reuniones y publica- Pero además de la alta mortalidad y morbilidad que ciones,pero los esfuerzos para su prevención son real- causan los accidentes, es necesario tener en cuenta el mente difíciles, ya que la solución del problema no sufrimiento moral y las pérdidas económicas, que no concierne exclusivamente al sector de la salud, sino que deriva solo del hecho en sí, sino de los costos de aten- requiere, además de un esfuerzo intersectorial y ción médica, los días laborales y escolares perdidos por multisectorial, con una estrecha coordinación entre mu- el paciente y familiares, las erogaciones por el pago de chas instituciones del Estado, y las organizaciones de subsidios, aparte de las secuelas, que en ocasiones de- masas. En la actualidad, se ha tomado conciencia de jan una severa incapacidad, a menudo permanente. Está emprender con urgencia una lucha contra esta verdade- claro, en consecuencia, que los mal llamados accidentes, ra endemia que ya va adquiriendo caracteres epidémi- constituyen en su conjunto un serio problema, no sola- cos y que hoy constituye en Cuba la primera causa de mente de salud, sino económico y social. muerte entre las edades de 1 a 19 años de edad, y afec- El concepto de accidente es científicamente im- ta por consiguiente, a las personas jóvenes. Constituye- preciso. Los estudios sobre esto han puesto de mani- ron la segunda causa de muerte entre 35 y 44 años, la fiesto que en un alto porcentaje, pudieron ser evitados. cuarta entre 45 y 54 años y la sexta entre 45 años y más. La palabra accidente tiene una connotación semán- Si se consideran todas las edades en 2004, los ac- tica, un significado de algo causal, fortuito, debido a la cidentes ocupan la quinta causa de muerte, solo supera- suerte (o mejor, a la mala suerte), al azar. No obstante, dos por las enfermedades del corazón, los tumores cuando se tiene en cuenta que pueden ocurrir, existen malignos, las enfermedades cerebrovasculares y la in- mayores posibilidades de evitarlos, o al menos disminuir fluenza y neumonía. Durante ese año, un total de 4 396 la gravedad de sus efectos. Lo accidental del accidente defunciones fueron reportadas en nuestro país a causa no radica en su ocurrencia, sino en sus consecuencias. de un accidente. Para todas las edades ocurren 12 muer- Si un niño en la cocina se vuelca encima un recipiente con agua hirviente, pueden suceder dos cosas: o desgra- tes diarias por esta causa, es decir una cada 2 h. ciadamente todo el contenido cae sobre una gran super- En los primeros quince años de la vida murieron ficie de su cuerpo, o bien el recipiente se desplaza 182 niños por esta causa para un promedio de una muerte lateralmente y solo afecta la punta de los dedos de una cada 2 días. mano. Lo accidental o causal fue el resultado: la lesión. En los menores de un año los accidentes totaliza- Pero la posibilidad del accidente fatal estuvo pre- ron 13 defunciones para una tasa de 0,1 por 1 000 nacidos sente todo el tiempo. Por este problema semántico, la vivos, ocupando la quinta causa de muerte, es decir murió literatura científica actual tiende cada vez más a evitar un menor de 1 año cada 28 días. Constituyeron el 1,8 % la palabra accidente y se designa en el idioma inglés con del total de defunciones para esa edad. Antes de 1992 la palabra injury que quiere decir daño o lesión sufrida, moría uno cada 5 días. y no dándole el carácter de que fue accidental o causal. En el grupo preescolar (1 a 4 años), durante el año Incluso la Oficina Central de la Organización Mundial 2004 fallecieron 61 niños por accidentes, para una tasa de la Salud en Ginebra, que antes se llamaba Programa de 1,1 por 10 000 habitantes de esa edad por lo que Global de Prevención de Accidentes, ahora se designa ocuparon el primer lugar como causa de muerte en ese como Injury Prevention Programme que significa en grupo. Murió un preescolar cada 6 días. Constituyeron español Programa para la Prevención de lesiones o da- el 27,3 % del total de defunciones para esa edad. Antes ños. Más recientemente se les ha denominado lesiones de 1992 moría uno cada tercer día. o daños no intencionales. En el grupo de 5 a 14 años fallecieron 109 niños El Programa de la Academia Americana de Pedia- por accidentes, para una tasa de 6,9 por 100 000 habi- tría en Estados Unidos para la prevención de acciden- tantes de esa edad que ocuparon el primer lugar entre tes, no utiliza este apelativo, sino que se llama The Injury las causas de muerte. Constituyeron el 36,4 % de las Prevention Program (TIPP). Como se puede observar defunciones totales de ese grupo de edad. Murió un es- se evita el nombre de accidentes. No obstante estas colar cada tercer día. aclaraciones, debido a la costumbre, todavía se les si- En el grupo de los adolescentes (10 a 19 años) se guen llamando comúnmente accidentes de modo gene- reportaron 210 defunciones para una tasa de 12,6 por ral y así aparece habitualmente en la prensa. 100 000 habitantes de esa edad por lo que ocuparon el Se define un accidente como un acontecimiento primer lugar como causa de muerte en ese grupo, mu- fortuito, por lo general desgraciado o dañino, independien- riendo un adolescente cada 42 h. Antes de 1992 moría temente de la voluntad humana, provocado por una fuer- uno diario. za exterior que actúa rápidamente y que se manifiesta 158 Tomo I
- 186. por un dañofísico o mental (OMS, 1958). Sin embargo, Tabla 17. 2. Mortalidad por accidentes por grupo de edades. la observación atenta ha demostrado que los accidentes Número de defunciones ni son tan inevitables ni son tan accidentales. EDAD 1970 1980 1990 2000 2001 2002 2003 2004* Hoy en día sin embargo, se prefiere definirlos como una “cadena de eventos y circunstancias que llevan a la - 1 año 159 84 86 31 33 33 26 13 ocurrencia de una lesión no intencional”. 1-4 años 197 143 128 65 61 61 66 61 Un accidente es mortal cuando el deceso tiene lu- 5-14 años 262 412 244 197 177 172 120 109 10-19 años 398 550 481 244 239 251 199 210 gar inmediatamente o durante la primera semana des- pués que ocurre. TASAS Cuando la defunción tiene lugar entre más de una semana y menos de un año después del suceso, se de- EDAD 1970 1980 1990 2000 2001 2002 2003 2004* nomina muerte debida a accidente y la denominación muerte causada como secuela de un accidente es la que -1 año 0,7 0,6 0,5 0,2 0,2 0,2 0,2 0,1 ocurre un año o más después del suceso. Estas son las 1-4 años 2,0 2,1 1,5 1,1 1,0 1,1 1,1 1,1 5-14 años 13,3 18,2 16,0 11,4 10,5 10,6 7,4 6,7 definiciones del Centro Internacional de la Infancia de 10-19 años 25,3 23,8 25,9 15,8 14,9 14,9 11,8 12,5 París. Cada país tiene legalmente adoptados conceptos diferentes. *Tasas en menores de 1 año por 1 000 nacidos vivos. Tasas en 1-4 años por 10 000 habitantes de ese grupo de edad. Mortalidad 5-14 años y 10-19 años, por 100 000 habitantes de esos grupos de La tasa de mortalidad global a todas las edades edad. varía en los distintos países. En la tabla 17.1 se muestra cómo ha sido el com- portamiento de la mortalidad en nuestro país en años Tabla 17.3. Menores de 1 año seleccionados. La evolución de nuestra tasa global de acciden- Cuba, 2004. Tipos de talidad tal como aparece en la tabla 17.1 muestra un accidentes Número Tasas* Porcentaje incremento durante el año 1993, uno de los años más difíciles por la que atravesó nuestro país, en que se Colecho 3 2,3 23,1 incrementó el bloqueo, y coincidió con la caída del cam- Corriente eléctrica 3 2,3 23,1 po socialista en Europa. Esta situación obligó al Gobier- Cuerpos extraños 3 2,3 23,1 Tránsito 1 0,8 7,7 no a tomar un número de decisiones como la de importar Ahogamiento/sumersión 1 0,8 7,7 millones de bicicletas para aliviar la situación del transpor- Broncoaspiración alimentaria 1 0,8 7,7 te, que contribuyó a un aumento de los accidentes del trán- Caídas 1 0,8 7,7 sito, por no existir una experiencia nacional en su uso. *Tasas por 100 000 nacidos vivos. Mostramos el comportamiento de la mortalidad por accidentes según grupos de edades seleccionados des- de 1970 al 2004 (Tabla 17.2). Tabla 17.4. Preescolares (1 a 4 años) En la tabla 17.2 se puede constatar la reducción paulatina que se ha obtenido en estas edades, lo cual no Cuba, 2004. ha sido igual en la población total, como ya señalamos Tipos de accidentes Número Tasas* Porcentaje anteriormente. Los principales tipos de accidentes durante 2004 Ahogamiento/sumersión 16 2,8 26,2 por grupos de edades aparecen en las tablas 17.3, 17.4, Tránsito 14 2,4 22,9 17.5, 17.6. Corriente eléctrica 7 1,2 11,4 Cuerpos extraños 6 1,0 9,8 Caídas 5 0,9 8,2 Tabla 17.1. Mortalidad por accidentes por todas las edades Vehículos de motor no tránsito 4 0,7 6,6 Broncoaspiración alimentaria 2 0,4 3,3 Años 1970 1981 1993 2002 2003 2004* Envenenamiento 2 0,4 3,3 Fuego 1 0,2 1,6 Defunciones 3 089 3 807 5 632 4 446 4 367 4 396 Golpeado por objetos 1 0,2 1,6 Tasas 36,0 39,0 51,6 39,5 38,8 39,1 Armas de fuego 1 0,2 1,6 *Tasas por 100 000 habitantes. * Tasas por 10 000 habitantes. Parte IV. Promoción, prevención y accidentes 159
- 187. Tabla 17. 5.Escolares (5 a 14 años) • Ofrecer gratuitamente educación primaria, secun- daria, preuniversitaria y universitaria. Cuba, 2004. • Brindar la oportunidad de crear profesionales y Tipos de accidentes Número Tasas Porcentaje técnicos. Tránsito 45 2,8 41,3 Lo perdemos en un solo instante de imprevisión a Ahogamiento/sumersión 41 2,5 37,6 Caídas 6 0,4 5,5 causa de un accidente. Cuerpos extraños 4 0,2 3,7 Habitualmente lo que se contabiliza en las pérdidas Fuego 4 0,2 3,7 que ocurren por un accidente son los daños a los equi- Rayo 3 0,2 2,8 Golpeado por objetos 3 0,2 2,8 pos y los costos de atención médica a las personas afec- Corriente eléctrica 1 0,1 0,9 tadas después que el accidente ocurre. Si a esto sumamos el costo de la inversión previa en salud que señalamos en el apartado anterior, el problema se torna gigantesco. Tabla 17. 6. Adolescentes (10 a 19 años) Mundialmente se considera que el costo solo de los ac- cidentes de tránsito es similar al producto interno bruto Cuba, 2004 Tipos de del país donde se producen, y esto es solo parte del accidentes Número Tasas Porcentaje problema, pues por ejemplo, en nuestro país, los acci- dentes de tránsito representan aproximadamente solo el Tránsito 109 6,5 51,9 30 % del total de accidentes. Ahogamiento/sumersión 69 4,1 32,8 Caídas 13 0,8 6,2 Un nuevo enfoque sobre el problema es el que re- Corriente eléctrica 13 0,8 6,2 velan los llamados años potenciales de vida perdidos Rayo 10 0,6 4,8 (APVP), que se calculan sobre la base de las personas Cuerpos extraños 5 0,3 2,4 que fallecen entre las edades de 1 a 74 años. Comienza Fuego 3 0,2 1,4 a contarse después del primer año de la vida (y no inclu- Broncoaspiración alimentaría 3 0,2 1,4 Golpeado por objeto 2 0,1 1,0 ye, por lo tanto, la mortalidad infantil) y termina a la edad Veh. de motor no tránsito 1 0,05 0,3 de 74 años. Comprende una etapa importante producti- va de la población. Pues bien, apoyados en este enfo- Hasta aquí, lo que concierne a los aspectos de la que, los accidentes exceden ampliamente a muchas accidentalidad en los niños y los adolescentes. Pero es causas de muerte. En Cuba, las cifras para 2004 mos- necesario expresar que los accidentes también son la traron que los accidentes constituyeron la tercera causa primera causa de muerte en el grupo de 15 a 49 años, de años de vida potencialmente perdidos solo supera- por lo tanto son un serio problema de salud para las per- dos por las enfermedades del corazón, y los tumores sonas jóvenes, que estudian ‘para producir y producen malignos (tabla 17.7). para estudiar y disfrutar. En la tabla 17.7 se puede apreciar cómo los acci- Hay que pensar seriamente que lo que invertimos en: dentes a pesar de reducirse constituyen la tercera causa • Brindar 12 consultas promedio a las embaraza- de años de vida perdidos desde 2000. Durante 1970 cons- das por parto. tituyó la segunda causa, mientras que durante 1980 y • Detectar anomalías congénitas o trastornos 2000 fue la primera causa. metabólicos en el feto. La información suministrada demuestra sin lugar a • Lograr un parto institucional del 99,9 % de las dudas, la importancia de los accidentes como problema gestantes. prioritario de salud. • Brindar 20 consultas de puericultura al menor de 1 año. Morbilidad • Lograr el 95,1 % de niños menores de 2 años con todas sus dosis inmunizantes para 13 enferme- La morbilidad es por lo general, menos conocida dades. que la mortalidad y existen dos métodos para estudiarla: • Haber erradicado 6 enfermedades previsibles por el método prospectivo y el método retrospectivo. En vacunación, 2 formas clínicas severas en el tétanos ambos casos se trata de encuestas. neonatal y meningoencefalitis tuberculosa, y las En 1966 se realizó en Cuba la primera encuesta complicaciones graves del síndrome de rubéola prospectiva sobre morbilidad por accidentes en meno- congénita y la meningoencefalitis posparoditidis. res de 15 años. Se registraron los casos que acudían a • Brindar toda la atención médica gratuitamente. los cuerpos de guardia de nuestras instituciones de salud 160 Tomo I
- 188. Tabla 17.7. Añosde vida potencialmente perdidos según hacinamiento, así como la disposición de desechos, y en principales causas de muerte por 1 000 habitantes (1 a 74 años) el ambiente humano, el grado de cultura de las personas que lo cuidan. Cuando se trata de enfermedades infec- Causas 1970 1980 1990 2000 2003 ciosas causadas por bacterias, virus u hongos, o Enfermedades infestaciones por parásitos, todo el mundo comprende del corazón 11,3 12,3 12,8 11,6 10,9 muy bien y acepta los factores de agente, huésped, am- Tumores biente físico y humano. Sin embargo, en el caso de los malignos 13,3 12,8 13,5 15,5 16,6 accidentes no sucede igual y curiosamente, en ellos es Enfermedades cerebro perfectamente aplicable el enfoque epidemiológico tal y vasculares 4,2 4,5 4,8 4,3 3,9 como lo exponemos a continuación. Influenza y neumonía 4,2 2,6 1,4 2,1 2,1 Agente Accidentes 13,1 13,6 15,0 9,3 7,4 En los accidentes el agente puede ser con más fre- Fuente: Anuario Estadístico de Salud. 2003. cuencia de naturaleza física o química. El aspecto bioló- República de Cuba. gico (de un ser vivo como agente) queda reducido habitualmente a las lesiones producidas por golpes al en La Habana Metropolitana (urbano) y Matanzas (área chocar con otros niños, o por animales tales como las rural) durante un período de tres meses que duró la mordeduras de los perros o los golpes producidos por un encuesta. Se recogieron alrededor de 8 000 casos. El caballo o ganado suelto en el campo. En nuestro medio tipo de accidente más frecuente fue la caída y el lugar no son frecuentes los casos de maltrato de niños. más común de ocurrencia fue el hogar. Se calcula que El agente físico puede ser mecánico (traumatismos, cada 12 min es asistido por causa de un accidente un cortaduras, obstrucción mecánica de vías aéreas, asfixia, niño en algún centro de atención primaria. etc.) En otras circunstancias, puede ser térmico (que- Posteriormente durante 1985 se realizaron dos en- maduras, escaldaduras, congelación); eléctrico provo- cuestas: una nacional para menores de 15 años, en que participaron todos los hospitales pediátricos del país du- cado por contacto con cables o equipos con corriente, o rante una semana y otra internacional en colaboración descargas eléctricas (rayos) en el curso de tormentas; con la Oficina Panamericana de la Salud (OPS) y algu- irradiación por aparatos de rayos X o plantas de energía nos países latinoamericanos como Chile, Venezuela, Brasil. termonuclear. El agente de naturaleza química puede ser En esta última se seleccionaron aleatoriamente tres una sustancia venenosa (medicamentos, raticidas, hospitales pediátricos, tres de adultos, en tres diferentes plaguicidas, alcohol, artículos de limpieza de la casa, etc.) provincias: Pinar del Río, Ciudad de La Habana, Villa En ocasiones actúan como cáusticos: cloro, lejía, Clara. Además, se hizo una encuesta en los policlínicos salfumante, sosa cáustica que pueden quemar la piel o que drenaban a los citados hospitales, para poder reco- lesionar el aparato digestivo cuando son ingeridos. ger información sobre lesionados que no hubieran concu- rrido a los citados centros. La encuesta comprendía los Huésped lesionados hasta 20 años, los resultados fueron muy si- En el caso de los niños, el huésped es el ser huma- milares a los obtenidos a la realizada en 1966. no en proceso de crecimiento y desarrollo, por lo cual los accidentes varían de acuerdo con la edad. No es EPIDEMIOLOGÍA DE LOS ACCIDENTES ningún secreto y es, además, lógico, que en la medida Una de las dificultades que ha confrontado la toma que el niño se desarrolla y expande sus habilidades, el de conciencia de que los accidentes son realmente un riesgo de accidentes se incrementa y que estos variarán problema de salud, es que no se les ha examinado con el de acuerdo con las capacidades que va adquiriendo. En mismo criterio epidemiológico que se aplica a una enfer- la prevención de los accidentes es muy importante que medad infecciosa. Para todo el mundo de la medicina la persona que cuida al niño conozca el riesgo potencial está claro el aspecto epidemiológico, por ejemplo de la de un accidente de acuerdo con las nuevas capacidades gastroenteritis. Se conoce perfectamente que el agente que el niño va adquiriendo a través de su crecimiento y causal puede ser una bacteria (Salmonella, Escherichia desarrollo. Por otra parte, crece, su experiencia aumen- coli enteropatogénica, etc.), un virus cualquiera (rotavirus ta y aprende mediante prueba y error lo que es dañino y u otro enterovirus) o un parásito (giardia). El huésped causa dolor o molestia. Pero este proceso de aprendiza- es el niño o adolescente, sobre todo el lactante. En el je es lento, por lo que la mayor responsabilidad debe ambiente físico hay que tener en cuenta la higiene, el recaer en la persona que lo cuida. Parte IV. Promoción, prevención y accidentes 161
- 189. En estudios realizadosen nuestro país se ha de- actualmente tiene el grupo de 1 a 4 años, de 1,1 por mostrado que en más del 80 % de niños menores de 10 000 habitantes de ese grupo de edad, mientras que la 1 año que tuvieron necesidad de recibir atención médica tasa de los escolares (de 5 a 14 años) es de 6,9 por por un accidente, había un adulto a su cuidado, pero que sin 100 000 habitantes de ese grupo de edad. embargo, no pudo evitar esa lesión, ya sea por descuido o El esquema que se presenta en la figura 17.1 mues- por desconocimiento de las habilidades del menor. tra un niño donde se han marcado los planos Por esto hay que insistir que la prevención de los descendentes del desarrollo, comenzando en cero (re- accidentes necesita: previsión, tiempo y disciplina. cién nacido), donde la línea pasa por la base del cerebro Previsión: para pensar y hacerse sensible a los po- para indicar que al nacer, sus movimientos son totalmente sibles peligros para los niños. reflejos sin control cortical ni movimientos voluntarios. Tiempo: para vigilarlos A la edad de un mes, la línea cruza al nivel de los ojos: Disciplina: para que aprendan hasta dónde pueden ahora el niño puede seguir con la vista un objeto brillante llegar. o llamativo. A los 2 meses, la línea pasa por la boca, para En el primer año de la vida debe extremarse la señalar que a esa edad, el niño ya es capaz de sonreír y protección; cualquier accidente a esa edad es por ente- emitir sonidos guturales (gorjeos). A los 3 meses, puede ro culpa de los que vigilan al niño, sin embargo, si tal sostener la cabeza: la línea cruza por la base del cuello. protección es absoluta y se mantiene durante unos cuantos Además, puede girarla en un plano de 180° al estar acos- años, el niño se torna muy vulnerable a los accidentes. tado boca-arriba, para seguir con la vista un objeto atrac- Después de cumplido el año de edad, aún mante- tivo cuando se escapa de su campo visual. Durante los niendo la debida protección contra los accidentes gra- primeros 3 meses de la vida, el mayor peligro de acci- ves, conviene exponer al niño a experiencias menores, dente reside en la obstrucción de las vías aéreas ya sea por asfixia en la cuna, broncoaspiración de leche, asfixia por su valor educativo. mecánica por collares, cordeles con teteras en el cuello, Debe existir un equilibrio constante entre protec- almohadas. ción y educación, comenzando con una protección ab- La medida más eficaz para evitar la broncoas- soluta al nacer y llegando a una independencia casi piración es la lactancia materna exclusiva hasta el 6to. mes. completa hacia los 10 años de edad. Para prevenir la broncoaspiración se aconseja que En la prevención de accidentes se deben tener en después de la ingestión de alimentos, se deba siempre cuenta los siguientes aspectos: acostar al niño de lado, y además, levantar el bastidor de la cuna unos 30 grados del lado donde está su cabeza. • No se puede prevenir correctamente lo que no se conoce. • Las medidas preventivas eficaces al ciento por ciento son excepcionales. • La prevención de los accidentes en los niños y los adolescentes debe estar de acuerdo con el nivel de desarrollo y maduración. • Puesto que un accidente es multifactorial, la pre- vención también debe serlo. • Una acción única de prevención es a veces más eficaz que una acción que debe ser repetida de forma cotidiana, y una modificación de tipo técni- ca es a menudo más rentable que una acción que necesite cambios de comportamiento. Con el esquema de desarrollo durante el primer año de la vida preconizado por el profesor doctor José Jordán Rodríguez, se pueden ir conociendo los diferen- tes riesgos. La incidencia durante el primer año de la vida es a menudo subestimada. Sin embargo, la tasa de accidentes en este período, aunque ha ido disminuyen- do desde 5,5 por 10 000 nacidos vivos en los años 90, aún es de 1,0 por cada 10 000 en 2004, similar a la que Fig. 17.1 162 Tomo I
- 190. Hay estudios quedemuestran que con esta simple medida de seguridad o imperdibles, semillas o granos, monedas, de precaución, se evita más del 30 % de estos accidentes. etc., no solo con el peligro de ingestión, sino algo más Se debe prestar atención al síndrome de la muerte grave: la aspiración bronquial de un cuerpo extraño. Esto súbita en el lactante, que ocurre en el niño menor de puede ocurrir estando en su cuarto o en la cocina, cuan- 1 año durante el sueño y sin que se encuentre causa que do la madre está preparando los alimentos y deja caer al explique la muerte incluyendo los resultados de la ne- suelo granos o semillas. A los 9 meses, la línea pasa por cropsia. En varios países se ha observado una disminu- los muslos lo que señala que ya puede sentarse por sí ción de este síndrome atribuida a intensas campañas para mismo y un poco después, pararse trepando por las ba- que el niño no duerma en la posición prono. randas de la cuna. Su radio de acción es cada vez ma- A los 4 meses de edad, el plano pasa por la mano yor. A los 10 meses, la línea pasa por las rodillas. Esto cerrada que se sitúa en la línea media. Ahora el niño indica que puede desplazarse libremente gateando, apo- puede juntar las manos y agarrar objetos cercanos con yándose en ellas y avanzando con las manos y las pier- toda la mano, con el agravante de que todo lo que agarra nas. La situación se complica, pues ha aparecido la lo lleva a la boca. Hay que evitar dejar a su alcance capacidad de moverse a voluntad en el plano horizontal artículos comunes como agujas de tejer, lápices, bolígra- y aumenta enormemente su desplazamiento: avanza de fos, pues si los alcanza, al tratar de llevarlos a la boca, se la cuna a la cama, al cuarto (incluyendo el baño), la co- puede lesionar los ojos o la cara. A los 5 meses, la línea cina, el comedor y todo el resto de la casa. Comienza el cruza al nivel del vientre. Ya el niño es capaz de girar peligro de caer por una escalera. sobre su abdomen, primero de la posición prona a la supina A los 11 meses se pone de pie solo y da pasos y después al revés. Ahora aparece otro riesgo: el niño apoyándose en los muebles o llevado del brazo por un puede caer de la cuna cuando la baranda está baja, de la adulto. Aumenta el peligro de las caídas. Por último, en- cama de los padres o inclusive, al menor descuido, de tre los 12 y los 14 meses, la línea del esquema pasa por una mesita donde se le ha colocado temporalmente para la planta de los pies. Esto indica que el niño es ya capaz cambiarle las ropas o el pañal. La mayoría de los niños de caminar solo. A partir de ese momento el radio de que son llevados a los cuerpos de guardia por esta causa acción es casi ilimitado en una superficie horizontal, y de tienen siempre alrededor de 5 meses. Pero algunos pue- ahí puede caer si hay una diferencia de nivel. El riesgo den girar sobre sí mucho antes, a partir de los 3 o 4 meses. de caídas de sus propios pies es normal y esperado y se Las cifras dadas en la figura solo indican un promedio. Y debe evitar la sobreprotección. Pero la vigilancia de un para no preocupar a la familia, señalan el momento un adulto responsable es esencial, porque el niño de esta poco más tardío en que cada fase ocurre. edad está constantemente en movimiento por toda la casa A los 6 meses de edad, la línea pasa al nivel de la y puede caer en una bañadera o simplemente en un cubo cadera, en la unión del tronco con los muslos; ahora el de agua y ahogarse, pues no sabe cómo salir. Una acu- niño puede permanecer sentado por algún tiempo cuan- mulación de agua de solo 10 cm es ya peligroso. Lo do se le coloca en esa posición y puede alcanzar objetos mismo puede decirse de las caídas por las escaleras. cercanos con la mano y llevarlos a la boca, particular- mente a los 7 meses, cuando la línea cruza por la palma ACCIDENTES EN MENORES DE 1 AÑO de la mano para indicar que ya se inicia la prehensión DE EDAD palmar-pulgar. Los manotazos se hacen frecuentes y hay Las encuestas sobre accidentes realizadas en Cuba que tener cuidado cuando la madre lo sienta en su rega- zo en la mesa mientras ella está ingiriendo alguna sus- muestran que en relación con la morbilidad, los accidentes tancia hirviente, como sopa o leche caliente. En cualquier más frecuentes en el primer año de la vida son las caí- momento golpea y se vierte encima el contenido del re- das, los golpes por objetos, personas o animales; las que- cipiente. Esto puede suceder en el comedor. La situa- maduras, los envenenamientos y los accidentes de tránsito ción se torna más riesgosa al inicio del siguiente plano (cuando el niño viaja como pasajero de un auto o bicicleta). de desarrollo. La tabla 17.8 muestra los resultados de la investi- A los 8 meses, la línea cruza por la punta de los gación sobre morbilidad por accidentes en menores de dedos pulgar e índice, y señala que a esta edad, se inicia 20 años en Cuba, 1985. En ella podemos observar que la habilidad para tomar objetos pequeños entre los dedos dos causas: caídas y golpeados por objetos en los dife- pulgar e índice (prehensión índice-pulgar también llama- rentes grupos de edad representaron respectivamente da pinza digital). Esto complica y hace más peligrosa la el 80 % en los menores de un año, el 74 % en el grupo situación, ya que puede agarrar con la punta de los dedos de 1 a 4 años, el 78 % en el de 5 a 9 años, y el 82 % en objetos pequeños tales como cuentas de collar, alfileres los grupos de 10 a 14 y 15 a 19 años. Parte IV. Promoción, prevención y accidentes 163
- 191. Tabla 17.8. Morbilidadpor tipo de accidentes (porcentajes) piscinas, pozos o presas, las caídas de altura y las que- por grupos de edades maduras, sobre todo en la cocina, en niñas y adolescen- tes. Siguen teniendo importancia la electrocución por Tipos de 1-4 5-9 10-14 15-19 cables en edificaciones o en el campo, por descargas accidente -1 año años años años años eléctricas (rayos), durante el curso de tormentas. Caídas 67 60 50 47 45 Golpeados/objetos 13 14 28 35 37 ACCIDENTES EN PREESCOLARES Quemaduras 8 10 7 6 4 Pasado el primer año de vida, los peligros potenciales Transporte 3 3 8 7 6 Cuerpos extraños 5 4 2 2 2 aumentan. Los preescolares entre 1 y 4 años son muy cu- Envenenamiento 4 6 - 0,4 - riosos y tienden a explorar todo lo que los rodea. Insisten Mordeduras animales - 1,5 2 1,5 - por prueba y error abrir una puerta o una ventana, o subirse Corriente eléctrica - - - 0,5 - a una silla. Pero por la ventana pueden caerse al vacío; tras Otros - 0,3 1 0,6 6 la puerta puede haber una escalera que desciende; de la Desconocido - 1,2 2 - - silla suben a una mesa de donde pueden caer. Total 100 100 100 100 100 También pueden halar un mantel y verter sobre su cuerpo una sopa hirviente o pueden tomar un frasco de medicinas destapado o una botella de refresco con un En cuanto a la mortalidad en el período comprendi- veneno o cáustico (insecticidas, plaguicidas, lejía, do entre 1979 y 1982 en los menores de 1 año, la salfumante, etc.) e ingerir su contenido. broncoaspiración alimentaria, seguida de la asfixia me- En el Hospital Pediátrico “Juan M. Márquez”, de cánica y las quemaduras ocuparon los tres primeros lu- Marianao, en dos años, ingresó un niño cada 9 días por gares, seguidos por los cuerpos extraños en vías aéreas ingestión de cáustico. También pueden entrar en la cocina, como tráquea y bronquios, los de tránsito le siguieron en asir el mango de una cazuela y quemarse. Si existen cables orden en caso de niños que viajan como pasajeros. Des- eléctricos o tomacorrientes desprotegidos pueden electro- pués del primer año de vida, la proporción según el sexo cutarse. Como ha señalado Gustaffon, el factor de riesgo es casi siempre así: de cada tres niños accidentados, dos aumenta con la complejidad del ambiente y el desarrollo son del sexo masculino (Tabla 17.9). del niño, pero al mismo tiempo existe una compensación: disminuye mediante la supervisión de un adulto y por la Tabla 17. 9. Mortalidad por tipo de accidentes por grupos de experiencia que el niño adquiere en la medida que crece. edades De este modo, el desarrollo del niño, por una parte, Tipos de -1 1a4 5a9 10 a 14 - 15 provoca el riesgo de un accidente, mientras que por otra, accidentes año años años años años el factor experiencia va haciendo que el riesgo disminuya. Las habilidades motoras y de coordinación van capaci- Transporte 9 153 317 344 823 tándolo para gatear, caminar, correr y montar en velocípedo Ahog/sumersión 4 88 153 256 501 Quemaduras 21 119 117 76 333 o bicicleta. La expansión de su radio de acción conduce Broncoaspiración 163 28 8 5 204 progresivamente al mundo exterior, fuera de la casa. Caídas 6 23 28 57 114 Los factores negativos que tiene el niño en los cin- Electrocución 3 16 31 42 92 co primeros años de vida son carencia de coordinación, Asfixia mecánica 46 4 - 7 57 curiosidad y compulsión. Todo lo toca, todo lo examina. Fulminados por rayo - 5 18 34 57 Envenenamientos 4 39 7 - 50 Si ve un objeto llamativo del otro lado de la calle, sale Cuerpos extraños 10 20 6 - 36 corriendo detrás de él, sin tener en cuenta el tráfico. En Golpeado por objetos - - 13 6 19 la casa, se suben en las sillas y de ahí pueden caer de Otros 13 34 24 32 103 una ventana que esté detrás del asiento. La curiosidad hace que todo lo exploren. Por esto, hay que dejar siem- Totales 279 529 722 859 2 389 pre los frascos de medicamentos y sustancias veneno- Cuatrienio de 1979-1982. sas fuera de su alcance. Se esfuerzan en abrirlo y desean probar siempre el contenido. Ven utilizar los fósforos y las fosforeras y cuando no están supervisados, ensegui- ACCIDENTES DESPUÉS DEL PRIMER da exploran la manera de manipularlos, imitando a los AÑO DE VIDA adultos que han visto cómo lo hacen. Esto sucede sobre Parece que siempre los varones son más intrépi- todo cuando se dejan niños solos en la casa. dos y menos cuidadosos. Después del año predominan A la edad de 3 años, los niños son capaces de ha- los accidentes del tránsito, los ahogados en playas, ríos, blar y caminar al mismo tiempo, pero no pueden lograrlo 164 Tomo I
- 192. cuando está prestandoatención a lo que sucede a su morbilidad (sobre todo como peatones o ciclistas), se- alrededor. guidos por las quemaduras, los cuerpos extraños en ori- En el grupo etario de 1 a 4 años, las causas de ficios naturales y las mordeduras de animales. morbilidad más frecuentes de acuerdo con nuestras in- En relación con la mortalidad, de nuevo ocupan el vestigaciones son en primer lugar de nuevo, las caídas, primer lugar los accidentes del tránsito (sobre todo arro- seguidas por golpes por objetos, personas o animales; llados por vehículos como peatones y ciclistas), a conti- en tercer lugar le siguen las quemaduras y en cuarto los nuación los ahogados (asfixia por sumersión) y las envenenamientos, para ocupar los cuerpos extraños en quemaduras. En cuarto lugar aparece la muerte por elec- las vías respiratorias el quinto lugar. También pueden trocución, ya sea por cables eléctricos o por rayos du- ocurrir accidentes por contacto con cables eléctricos no rante tormentas eléctricas en tempestades en el campo. protegidos. En último lugar se sitúan ahora las caídas de lugares En relación con la mortalidad, a esta edad ya los elevados como balcones, azoteas, etc. accidentes del tránsito (sobre todo como peatón y cerca de su casa) pasan a ocupar el primer lugar, seguidos de ACCIDENTES ENTRE 10 Y 19 AÑOS las quemaduras y la asfixia por sumersión (ahogados). (ADOLESCENCIA) La siguiente causa de deceso la constituye el envenena- El huésped cambia de acuerdo con la edad. Ya se miento y la última, las caídas desde niveles superiores detalló que las características del niño en sus primeros de altura. La mayoría de estos accidentes en los cinco años son: carencia de coordinación, curiosidad y compul- primeros años de vida ocurren en la casa, en sus distin- sión. Entre los 10 y 19 años, y sobre todo en la primera tas dependencias, o en calles aledañas, como peatón. mitad de la adolescencia, adquieren gran importancia los factores del huésped que ahora son: coraje, competen- ACCIDENTES ENTRE 5 Y 9 AÑOS cia constante y combatividad. Entre los 5 y 9 años, los niños pueden identificar A menudo son imprudentes. La imprudencia con- colores y tener una buena agudeza visual, pero al cruzar siste en hacer lo que no están todavía capacitados para la calle tienen visión en túnel y no captan bien los objetos realizar. móviles que se acercan rápidamente. No son de fiar en El problema es complejo, pues los adolescentes no el tránsito de vehículos. A los 5 o 6 años, la mayoría son todos iguales en su desarrollo, como se comprobó puede aprender a montar en bicicleta, pero cuando lo en la Investigación Nacional de Crecimiento y Desarro- hacen, destinan toda su atención a mantener el equilibrio llo realizada en 1972-1973. En el sexo masculino, por y evitar los obstáculos inmóviles, pero no se dan cuenta ejemplo (según ese estudio), a la edad promedio de de los vehículos en movimiento que se acercan. Es a 14 años, el 32 % de los niños prácticamente no tenía esta edad en la que comienzan a adquirir la noción de desarrollo sexual; otro 33 % estaba en un estadio inter- espacio y el concepto de dirección: derecha o izquierda. medio y el 35 % estaba constituido por individuos adul- Pero es necesario señalar que no todos la dominan e tos en relación con el desarrollo genital. Lo importante incluso, hay adultos que todavía tienen dificultad en defi- es que los que ya han desarrollado, por efecto de la nir rápidamente el sentido de dirección. testosterona, no solo están avanzados en la esfera sexual, A la edad de 7 años, el comportamiento del niño como sino que, además, tienen mayor desarrollo muscular, son peatón es impredecible. Algunos autores señalan que hasta más fuertes y tienen más tolerancia al ejercicio sin ex- cumplidos los 10 años no son confiables, y nunca deben perimentar fatiga. Cuando los más desarrollados reali- dejarse solos en condiciones difíciles de tránsito. zan cualquier acto arriesgado, que requiere más fuerza En resumen, la persona que cuida al niño debe ser y destreza, los otros, al tratar de imitarlos por el deseo siempre instruida en relación con las progresivas habili- de competencia, no son capaces de lograrlo y pueden dades que va adquiriendo en sus distintos estadios de poner en peligro su vida. desarrollo, para que a través de la educación y la super- La conducta riesgosa, que es en general una ca- visión, pueda tomar acciones preventivas apropiadas. racterística de la adolescencia, se torna más peligrosa Este papel de educación recae fundamentalmente en el en este último caso. equipo del médico de la familia, con la colaboración de Al resumir los aspectos concernientes al huésped, el las organizaciones voluntarias de salud (CDR, FMC). factor más importante en la solución o la disminución de la La morbilidad en el grupo etario de 5 y 9 años, problemática de los accidentes es la prevención. Se debe según nuestras investigaciones fue así: en primer lugar considerar que al igual que la aparición de un caso de difte- continuaron las caídas, seguidas de los golpes por obje- ria mostraría una falla del sistema de salud, la ocurrencia tos, personas o animales. A continuación aparecen los de un accidente que pudo ser prevenido, también es impu- accidentes de tránsito, fuera de la casa como causa de table a una falla del sistema, mientras no se demuestre lo Parte IV. Promoción, prevención y accidentes 165
- 193. contrario. Es ciertoque la responsabilidad es intersectorial, pero las estadísticas referentes a la mortalidad, morbilidad y las secuelas recaen sobre el sistema de salud. Dentro de la prevención, en el caso de los acciden- tes, lo ideal es la prevención primaria: evitarlo antes de que suceda. Y en estos tiene capital importancia la educación para la salud, en primer lugar de los padres, los familiares, los maestros y toda persona que tenga bajo su cuidado a los niños y adolescentes, bajo la orientación del equipo del médico de la familia. También se ha señalado que en la medida que el niño crece y se desarrolla, el tipo de acci- dente cambia. Este es un factor. El otro como ya se ha explicado, es que en el accidente (al igual que en cualquier proceso infeccioso que afecte la salud) siempre existen: un agente, un huésped y un ambiente, ya sea físico o humano. Teniendo esto en cuenta, se ha propuesto para ser utilizado por el médico y el equipo que atiende la familia una campa- ña que se basa en el uso sencillo de las letras C. En relación con el huésped, puede ser un niño, un Fig. 17.2 adolescente o un anciano. Si es un niño, las característi- cas principales son: carencia de coordinación, curiosidad Ambiente humano y compulsión. En el adolescente predominan: coraje, com- Cambio de casa – Conflictos conyugales – Caren- petencia constante y combatividad. Y en el caso del an- cia de cultura – Carencia de cuidados – Compartir la ciano vuelven: carencia de coordinación (ahora porque la cama (colecho) – Cansancio – Confianza – ha perdido), ceguera y claudicación al caminar (cojera); Convulsivantes crónicos – Ciclistas. estos son los factores que hay que tener en cuenta en el Si el equipo del médico de la familia realiza un plan huésped. de visitas al hogar y estudia las características de los niños que allí viven de acuerdo con su edad y desarrollo, AMBIENTE efectúa una inspección, señalando los lugares de peligro potencial y elimina así los riesgos (por ejemplo, quitando El ambiente puede ser físico y humano. En el pri- una botella de refrescos que contiene queroseno que halló mero, influyen los lugares que cambian en la medida que en el piso, al alcance de un niño), la acción es demostra- el niño amplía su radio de acción y los artículos que van tiva y no solo una simple conferencia teórica dictada en siendo capaces de manipular o de ponerse en contacto. la consulta o en el policlínico, que ha demostrado ser En cuanto al ambiente humano influyen elementos va- menos efectiva. Esto no quiere decir que en el policlínico riados que se engloban en los aspectos psicosociales del o en las reuniones con la familia no se discuta este tema, entorno del niño (Fig. 17.2). sino que además, la acción comunitaria es esencial, en el mismo lugar en que pueden ocurrir los hechos. Ambiente físico El método en que ya hemos aconsejado en el tra- Cuna – Cama – Cuarto - Comedor – Cocina – bajo, “Los accidentes ni son tan inevitables ni son tan Casa – Cisterna. accidentales” publicado en la Revista Cubana de Medi- cina General Integral, será como sigue: Lugares El médico y su equipo informarán a los residen- Calles – Círculo – Colegio – Carretera – Costa – Campo. tes en los lugares sobre los peligros inherentes a los accidentes en la casa y sus alrededores, al tiempo que Artículos y animales realiza una visita amistosa al hogar. Preguntará: ¿Creen ustedes que esta casa es segura? Veamos: Corral – Coche – Calderos – Cordones – Cortinas – Corbatas – Cordeles – Capuchas – Cubos – Candela • Si la casa es un apartamento en un piso alto, irá al – Collares – Cuentas – Cables – Corriente – Centavos balcón. Revisará si hay sillas o sillones que los – Cigarros – Cerillas – Cáusticos– Cuchillos – Crista- adultos utilizan para sentarse y mirar al exterior. les – Caramelos – Colmillos – Canes – Camiones – Ca- Si el balcón no está protegido con rejas o mallas, rretas – Caballos. llamará la atención acerca del peligro de que el 166 Tomo I
- 194. niño suba almueble y pueda caer, y aconsejará asfixiar si se coloca una de estas bolsas como retirarlo o proteger el lugar. una capucha, porque después no sabe cómo qui- • En la sala, observará si existe algún mueble (un társela. Hay muchos casos señalados en la litera- sofá por ejemplo) bajo una ventana sin rejas. Lla- tura. También hay que tener gran cuidado con las mará la atención de que el niño, en la medida que pilas de tipo botón de las que se usan en calcula- crece, podrá subir: primero al asiento y después doras manuales, relojes digitales y otros artículos al respaldo del sofá, donde, si se pone de pie, pue- similares, porque además del peligro de asfixia de caer por la ventana. Aconsejará cambiar de mecánica, estas baterías se despegan por la ac- lugar el mueble. Lo mismo se aplicará si existen ción de los jugos digestivos y liberan el cáustico condiciones similares en una terraza; muchas ve- que contienen en su interior, quemando las pare- ces esto puede ocurrir cuando una familia, que des del tubo digestivo en la zona donde se alojan. siempre había vivido en bajos, cambia para un • Al salir al patio, revisará con los familiares la po- apartamento situado en un piso alto y en los pri- sibilidad de que existan cisternas sin tapa o frega- meros días, no se percata del peligro. deros llenos de agua situados en un nivel bajo. Si • De allí, seguirá hasta la cocina, donde advertirá hay escaleras para la azotea, deberá comprobar que los niños menores de 7 años no deben tener si tienen puerta o alguna protección para evitar acceso al área donde están las hornillas. Además, que el niño suba en un descuido. Lo mismo hará aconsejará que siempre se coloquen los calderos si hay escaleras dentro de la casa. Si la familia con el mango lo más alejado posible de la parte sale de vacaciones y se aloja en una casa con anterior de la cocina. piscina, aconsejará tener mucho cuidado y man- • En la propia cocina y en el habitual patio adyacente, tener al niño bajo supervisión. verificará que no existan sustancias tóxicas: quero- • Si hay jardín, tiene que verificar que el niño no ten- seno, insecticidas, lejía, salfumante, sosa cáustica, ga acceso a las sustancias plaguicidas, insecticidas cloro, detergentes, etc., al alcance de un niño peque- o los venenos que se utilizan contra los roedores, ño, sobre todo, almacenadas en familiares botellas pues son mortíferos. de refresco. Verificará que se coloquen en lugares • Por último hay que estar seguro de que el niño no fuera de su alcance, preferiblemente bajo llave. pueda salir a la calle frente a la casa. Siempre • En la habitación, revisará si existen medicamen- que salga de la casa deberá estar bajo el control de un adulto. A veces, niños que caminan, son tos que están siendo utilizados por adultos, y que atropellados cuando el auto sale del garaje dando se han dejado en las mesas de noche, al alcance marcha atrás, porque el conductor no los ve. Hay de los niños. Advertirá sobre el peligro de los en- que asegurarlo bien cuando esto suceda. Como venenamientos y los retirará, recomendando tam- pasajero de un auto, siempre se le colocará en el bién que sean colocados bajo llave. asiento de atrás. En el caso de los lactantes, siem- pre que sea posible, deberían viajar en una sillita Con este método, algunos autores han informado apropiada, pues los brazos de una persona no po- una disminución de esta causa de muerte en más del 30 %. drán sostenerlo en caso de impacto. Además, advertirá sobre las caídas cuando las barandas Finalmente, mucho cuidado con niños con bicicle- están bajas y el niño ya puede girar sobre su vientre y tas en la calle. La letra C de ciclista debe ser caer. Señalará que lo mismo puede ocurrir cuando se le añadida a los factores de peligro, particularmente coloca en una mesa para cambiarle las ropas. en el momento presente. La bicicleta, aunque es beneficiosa para la salud como elemento de ejerci- • Pasará entonces al baño y llamará la atención sobre cio físico, entraña un serio peligro para el niño pe- el peligro que corren los niños, particularmente queño y el anciano cuando son peatones, y para el entre los 10 meses y los 3 años, de ahogarse den- niño mayor y el adolescente, como conductores. tro de las bañaderas, cubos o recipientes grandes No es aconsejable que los adultos lleven en su bici- con agua almacenada. Aconsejará cerrar siem- cleta a niños pequeños como pasajeros. Los me- pre la puerta del baño y colocar los depósitos gran- nores de 5 años cuando caen, siempre dan con la des de agua en lugares donde el niño no pueda cabeza contra el suelo y además, las lesiones en tener fácil acceso. los pies, por los rayos de la bicicleta, son graves. • A lo largo de toda la casa, se debe evitar dejar Hay que tener cuidado con el ciclista contrario, que fósforos (cerillas), fosforeras, tijeras, objetos cor- circula sin tener en cuenta el sentido de la calle o lo tantes, semillas, cuentas de collar o bolsas plásti- hace indebidamente por la acera que debe ser solo cas al alcance de los pequeños. Un niño se puede para peatones. Parte IV. Promoción, prevención y accidentes 167
- 195. • Un últimoconsejo, para no perder esta oportuni- frase “Action on Smoking and Health”. Otra campaña si- dad. Es el caso de los ancianos cuando van al baño. milar es la que desarrollaron las madres a los que choferes El mayor riesgo son las caídas mientras se bañan o borrachos habían causado la muerte a sus hijos. En este cuando se levantan de noche para dirigirse a él. Se caso la asociación de madres adoptó la sigla MADD que recomienda dejar siempre encendida una luz de responde a la frase: “Mothers Against Drunken Drivers”. poca intensidad en el camino al baño y asegurarse Debemos decir que la palabra MAD quiere decir en inglés de que no se ha dejado ningún obstáculo en el tra- algo como loco, desesperado, furioso, lleno de ira, lo que yecto (juguetes del nieto, zapatos de adultos, etc.). indica muy bien el estado de ánimo en que se encuentran Otro hecho frecuente, también aplicable al caso de esas madres. En Francia, la campaña contra los accidentes los niños, es la confusión con los medicamentos. domésticos tiene un buho con grandes ojos muy abiertos y Las tabletas deben ponerse en frascos y la etique- reza: ¡Abran los ojos! ta debe llevar el nombre con colores diferentes. Siguiendo este mismo estilo de divulgación es que Idealmente, la primera visita debería ser realizada hemos recomendado en la campaña de educación para la por el médico acompañado de un miembro de su salud destinada a la prevención de accidentes en el hogar, equipo, que después se encargaría de dar continui- la frese: Cuidado comienza con C, idea desarrollada en dad a la tarea de supervisión del hogar. En cierta este capítulo. medida, se trata de algo similar a lo que se realiza El médico de la familia y su equipo, tienen que hacer en la campaña contra el Aedes aegypti por los suya esta tarea de prevención de los mal llamados “acci- trabajadores sanitarios cuando inspeccionan los re- dentes”. Después que el accidente ocurre, porque no se cipientes de agua en los domicilios. Del mismo previno, nuestra acción ha fracasado. Si demostramos que modo, la tarea del equipo del médico de la familia los accidentes en el hogar se pueden disminuir, como lo ha podría completarse colocando tras la puerta de la logrado Suecia, estaremos en mejores condiciones para casa una hoja preferiblemente una cartulina y en convencer a los adultos que los accidentes de tránsito y color llamativo (aunque cualquiera pudiera servir) del trabajo, también se pueden controlar si se previenen. donde se señalaran los diez puntos básicos para Si el médico de la familia incorpora esta campaña e evitar los accidente en el hogar. involucra a todo su equipo en esta importante tarea, pue- de estar seguro de que los “accidentes” en la zona que Posteriormente la enfermera al supervisar a la atiende experimentarán una importante disminución y aho- brigadista sanitaria de la Federación de Mujeres Cubanas rrará vidas, hospitalización y secuelas, que en muchas (FMC) o al responsable de salud del CDR (Comité de ocasiones constituirán un daño permanente para el resto Defensa de la Revolución) debe insistir sobre el conteni- de la existencia de esos niños. do educativo de este cartel u hoja, situado detrás de la puerta de entrada de la casa. Se ha señalado en varias ocasiones que la “vacuna” Bibliografía contra los accidentes es la educación para la salud y que el riesgo de enfermar o morir de un niño sano es el acci- Jordán, J.R. (1968): Estudios sobre accidentes en el niño. Actas del XIII Congreso Internacional de Pediatría. Vol. 3, Ciudad de dente. México, pp.242. Las campañas de educación para la salud se deben _______ (1987): Los accidentes ni son tan inevitables ni son tan apoyar en la difusión de mensajes por los medios de infor- accidentales. Rev. Cubana Med. Gral. Integr. 2:55/63. mación tales como la prensa radial, televisiva y escrita. Pero Jordán, J.R., F. Valdés-Lazo y J. Román. (1984): Accident prevention and its relation with psychosocial development of para que estos lleguen a interesar, motivar a la población y children: experience with the Cuba pilot study on accidents. modificar sus actitudes, es necesario que el método sea WHO IRP/APR, Havana. capaz de incorporar casi de modo inconsciente las accio- Jordán, J. R. (1988): “El crecimiento del niño”. Editorial JIMS, nes que se recomiendan. Uno de estos métodos muy utili- Barcelona, España. Jordán, J. R. and F. Valdés-Lazo (1991): Accidents in Childhood zados en las campañas publicitarias de salud en determinados and Adolescente. The Role of Research. Ed. M. Manciaux & países consiste en diseñar frases o palabras que llamen la C. J. Romer. WHO/INSERM. World Health Organization. atención de los receptores del mensaje. Por ejemplo, en Manciaux M. (1985): Accidents is childhood: from epidemiology Estados Unidos se utilizan mucho las siglas o acrósticos. to prevention. Acta. Paed. Scand. 74:163. Organización Mundial de la Salud. (1983): Simposio Prevención de En la campaña contra el hábito de fumar las siglas han sido Accidentes en el Niño. IRP/ADR 218-22, 284 O.E. Manila, ASH, que quiere decir en inglés “ceniza”, corresponde a la Filipinas. 168 Tomo I
- 196. Alimentación y nutrición La nutrición es un fenómeno peculiar y activo de • Las fuentes naturales de su obtención. los seres vivientes en su constante proceso de intercam- • La cantidad diaria necesaria de cada nutriente y bio con el medio. Con este término se define el conjunto de energía para garantizar la vida, el crecimiento, de procesos biológicos mediante los cuales el organismo el desarrollo y la reproducción. obtiene y transforma los nutrientes contenidos en los ali- • Los efectos de un desequilibrio entre el ingreso mentos que son necesarios para su mantenimiento, cre- de nutrientes y las necesidades de cada uno so- cimiento y reproducción. Incluye la ingestión de alimen- bre el organismo. tos, la liberación de energía, la eliminación de desechos y todos los procesos de síntesis esenciales para el desa- Se llama alimento a todo producto o sustancia de rrollo normal de las funciones vitales. origen animal o vegetal que al ingresar en el organismo El proceso nutritivo comienza con la concepción aporta elementos asimilables que cumplen una función misma. El recambio materno fetal de nutrientes y ener- nutritiva. El conjunto de actos que consisten en la elec- gía, constituye la garantía fundamental de un crecimien- ción, la preparación y la ingestión de alimentos en canti- to y desarrollo normales en la etapa prenatal y un buen dades suficientes para satisfacer el apetito de una per- punto de partida para el recién nacido en la etapa posnatal. sona se denomina alimentación. Por su carácter volun- El feto humano es un organismo adaptable, capaz tario, son susceptibles de modificación por acción de in- de sintetizar sus propios carbohidratos, proteínas y grasas fluencias externas de tipo educativo, cultural o económi- a partir de la glucosa, los aminoácidos y otros metabolitos co. El ingreso de los alimentos, generalmente, ocurre que son llevados a él por la sangre materna a través de la por vía oral, pero es factible también por otras vías tanto placenta; del óptimo desarrollo de este órgano depende la enteral como parenteral. Para que una alimentación sea mejor nutrición y el desarrollo del nuevo ser. adecuada, debe aportar no solo los alimentos que satis- fagan el apetito, sino también los nutrientes necesarios para el normal desarrollo de las funciones vitales. Se entiende por nutriente toda aquella sustancia . Capítulo 18 . contenida en los alimentos, que constituyen elementos nutritivos básicos y tienen una función biológica especí- Bases de la alimentación fica, por lo cual no pueden ser sustituidos unos por otros. Hay 6 grupos de nutrientes: carbohidratos, proteínas, y la nutrición del niño sano grasas, vitaminas, minerales y agua. Manuel Amador García †, Ángel Marínez González De acuerdo con su composición los alimentos se Mirtha Hermelo Treche clasifican en: energéticos, reparadores y reguladores. La ciencia de la nutrición es multifactorial y con- Alimentos energéticos. Aquellos en cuya composi- templa 4 aspectos básicos: ción predominan los carbohidratos y las grasas; tienen como función principal el aporte de energía. A este gru- • El papel fisiológico de cada nutriente en el orga- po pertenecen los cereales, la mantequilla, los aceites y nismo. otras grasas, las viandas feculentas y el azúcar.
- 197. Alimentos reparadores. Aquelloscuya composición de la energía alimentaria. El trifosfato de adenosina (ATP) fundamental es proteica; aportan los aminoácidos esen- y otros enlaces de fosfato de alta energía constituyen la ciales y no esenciales para el crecimiento y el desarrollo principal reserva energética del cuerpo. hístico, para la síntesis de enzimas, hormonas y otros Los requerimientos o necesidades de energía de compuestos nitrogenados. A este grupo pertenecen las un individuo se definen como la cantidad de energía carnes, el huevo, la leche y las leguminosas. alimentaria ingerida que compensa el gasto energético, Alimentos reguladores. Aquellos que constituyen cuando el tamaño y la composición del organismo, así fuentes básicas de vitaminas y minerales; intervienen en como el grado de actividad física de ese individuo son reacciones enzimáticas, componentes estructurales, y compatibles con un estado duradero de buena salud, y otros. A este grupo pertenecen las verduras y las frutas. que permite, además, el mantenimiento de la actividad Un alimento puede ser sustituido por otro en la ali- física y, en los niños, el incremento de la masa corporal. mentación del individuo siempre y cuando la composi- La energía de los alimentos procede de 3 grupos ción en nutrientes sea similar en cantidad y calidad. de nutrientes fundamentales: grasas, carbohidratos y, en menor grado, proteínas (Fig. 18.1). La energía que in- REQUERIMIENTOS gresa al organismo puede ser utilizada para mantenimiento Y RECOMENDACIONES de la masa hística, el crecimiento, el embarazo o la lac- En ocasiones estos 2 términos se usan de manera tancia, los procesos de síntesis, o para el trabajo y la indistinta, lo cual tiende a confundir. actividad física; otra parte es liberada como calor y el Se entiende por requerimiento promedio, la canti- resto es almacenada en forma de grasa en el cuerpo dad de un nutriente que favorecerá un estado de salud (Fig. 18.2). en la mayor parte de las personas de una población dada. El balance energético es la relación entre la ener- De esto se deduce que hay individuos cuyos requeri- gía que ingresa al organismo y la que se gasta, bien por mientos pueden encontrarse por encima o por debajo de utilización o pérdida. La que pasa a las reservas estará ese promedio, lo que está determinado por la influencia determinada por la cantidad de energía no gastada, y combinada de factores genéticos y metabólicos, tanto será tanto mayor cuanto mayor sea el exceso de ingreso individuales como ambientales. La cantidad mínima de en relación con el gasto. Si por el contrario, e1 gasto un nutriente capaz de mantener la integridad celular se excede a los ingresos el cuerpo cataboliza sus propias denomina requerimiento mínimo. reservas energéticas y se reduce la masa hística. Así, La recomendación implica la adición de una canti- los mejores criterios de un balance energético satisfac- dad de nutriente por encima del requerimiento estimado, torio son el peso y la composición corporales. lo que permite cubrir las variaciones entre individuos y A partir de 1980 se introduce el Sistema Interna- las imprecisiones en la estimación del requerimiento, es cional de Unidades en la terminología del metabolismo decir, que brinda un margen de seguridad aceptable para energético, por lo que se sustituye la caloría por el Joule la mayoría de los sujetos. Usualmente, las recomenda- como unidad de expresión de la energía. El Joule se de- ciones se indican sobre la base de cantidad de: energía fine como la energía gastada cuando un kilogramo es y/o nutrientes por día, lo que no significa que si no se desplazado un metro por la fuerza de un Newton; el alcanza esa ingestión diaria aparezcan de inmediato sig- Newton es la fuerza que ejercida sobre la unidad de nos de deficiencia. Esto dependería de las condiciones masa (kg) le imprime una aceleración de un metro por fisiológicas o patológicas individuales y del metabolismo segundo al cuadrado (m/seg2). propio de cada nutriente. Por ejemplo el organismo pue- La caloría es la cantidad de calor necesaria para de almacenar cantidades suficientes de vitamina A, 1o elevar la temperatura de un gramo de agua destilada en que le permite hacer frente a una dieta deficiente en un grado (14,5 a 15,5 °C). El calor no es la única forma este nutriente sin que aparezcan signos clínicos de ca- de energía que se produce en el curso de los fenómenos rencia durante semanas o meses, hasta que se agoten vitales, sino que esta existe en formas tales como quími- esas reservas. ca, mecánica y otras. Por tanto el Joule es una unidad que define mejor que la caloría lo que está ocurriendo en Energía el organismo. Los alimentos son necesarios como fuente de ener- Para la transformación de unidades se utilizan los gía para el mantenimiento de los procesos vitales. La factores de conversión siguientes: conservación del medio interno, del ambiente físico-quí- mico del animal intacto y el conjunto de actividades elec- 1 cal (caloría) = 4,184 J (Joule) tromecánicas que definen al organismo vivo dependen 1 kcal (kilocaloría) = 4,184 kJ (kilojoule) 170 Tomo I
- 198. desde el nacimientohasta el inicio de la pubertad, en que comienza de nuevo a ascender. En relación con la acti- vidad física, es de interés señalar que el llanto en el lac- tante y el parvulito eleva al doble la tasa metabólica. También en el lactante pequeño es relativamente mayor el calor perdido por las excretas (Fig. 18.3). Fig. 18.2. Principales componentes del balance energético. Fig. 18.1. Extracción de energía de los alimentos. Represen- tación de la producción de energía de los alimentos a través del metabolito de encrucijada acetil-CoA como alimentador del ciclo de Krebs que produce ATP y de la cadena respira- toria, reciben electrones del ciclo y producen también ATP. 1 000 kcal = 4,184 MJ (Megajoule) 1 J = 0,239 cal 1 kJ = 0,239 kcal 1 MJ = 239 kcal = 106 J Los factores fundamentales que afectan los reque- rimientos totales de energía de un individuo son: el meta- bolismo basal, el efecto calorigénico del alimento o acción dinámica específica y la actividad física. Estos factores son responsables de la gran variabilidad de los requeri- mientos energéticos del niño según su edad y peso corpo- ral; así en el primer mes de vida llegan a ser hasta 3 veces los del adulto por unidad de peso corporal. La producción de calor basal del lactante es alta, en parte, a causa de su relativa mayor superficie corporal que fa- Fig. 18.3. Distribución de los requerimientos de energía vorece la pérdida de calor por conducción y convección desde el nacimiento hasta los 12 años de edad. La propor- ción de calor basal es alta en la medida que se desarrolla la y en parte a su mayor proporción de tejidos metabó- masa celular activa. También es alta la proporción de energía licamente activos. También es alta la cantidad de ener- utilizada para el crecimiento, particularmente en el primer año gía utilizada para el crecimiento, la cual va decreciendo de vida y durante la pubertad. Parte V. Alimentación y nutrición 171
- 199. Los requerimientos deingestión diaria total o abso- en cantidad o en calidad de proteìnas. La ingesta de pro- luta de energía alimentaria van aumentando de manera teínas por kilogramo de peso corporal estimada como la gradual con la edad y la masa corporal del sujeto, mien- dosis inocua es aquella que cubre las necesidades fisio- tras los valores relativos, es decir, por unidad de peso lógicas más las variaciones individuales y se refiere a corporal, van descendiendo progresivamente. proteínas muy digeribles que proporcionan cantidades Las tablas 18.1, 18.2 y 18.3 muestran los requeri- suficientes de aminoácidos esenciales como es el caso mientos de energía en los diferentes grupos de edades. del huevo de gallina o la leche de vaca. Cuando la dieta habitual contiene otras fuentes de proteínas de inferior Proteínas y aminoácidos calidad es necesario hacer ajustes de acuerdo con el valor biológico de las que se van a evaluar. Se define Las proteínas constituyen el elemento esencial en como valor biológico de una proteína la eficiencia para la formación estructural de la célula, sobre todo, en los satisfacer las necesidades del organismo. períodos de rápido crecimiento. Son la fuente de nitró- En los lactantes menores de 4 meses de edad, la geno de la dieta humana y cuando se habla de requeri- leche constituye el alimento exclusivo, y las recomenda- mientos, esto incluye no solamente la proteína como tal ciones de dosis inocua se basan en una dieta constituida sino también las cantidades específicas y las proporcio- por proteínas de alto valor biológico, pero a medida que nes de los aminoácidos esenciales y del nitrógeno se introducen otros alimentos con mezclas proteicas de aminoacídico no esencial. Los aminoácidos deben pro- diferente valor biológico se puede hacer la indicación de veer la cantidad adecuada de sustrato para la síntesis celular, tanto de compuestos nitrogenados proteicos como ofrecer, en forma de proteínas, entre el 10 y el 12 % del no proteicos. total de la energía alimentaria. Las necesidades de proteínas de un individuo pue- Las recomendaciones para la ingestión diaria de den definirse como la dosis más baja de proteína ingeri- proteínas elaboradas por el Instituto de Nutrición e Hi- da en la dieta que compensa las pérdidas orgánicas de giene de los Alimentos no se establecieron a partir de las nitrógeno en personas que mantienen el balance ener- dosis inocuas instituidas por la FA0/0MSIUNU, 1985, gético. Tanto el crecimiento como la masa corporal afec- sino del cálculo del 10 al 12 % de ingestión de la energía tan los requerimientos nitrogenados, así como la natura- recomendada. Estas cifras, además de brindar un mar- leza del requerimiento en los primeros meses de la vida gen de seguridad ante ingestiones de mezclas proteicas las necesidades para el crecimiento son muy altas y las que difieren en su valor biológico con respecto a las de de mantenimiento bajas; sin embargo, en la edad adulta referencia, ofrecen una mayor posibilidad de alcanzar el sucede lo inverso. cumplimiento de las recomendaciones de algunos Estas necesidades de proteínas se dan en gramos nutrientes y minerales (tabla 18.4). por kilogramos de peso corporal, ya que para un rango Se indica que las proteínas de origen animal deben determinado de edad dichas necesidades se conside- aportar entre el 50 y el 62 % del total, proporción que se ran constantes. Tienen 2 componentes principales: los eleva hasta el 70 % en el niño menor de un año. Un requerimientos totales de nitrógeno y la de aminoácidos gramo de proteína al ser oxidada completamente pro- esenciales, de forma que una dieta puede ser deficiente porciona 4 kcal (16,7 kJ). Tabla 18.1. Necesidades de ingesti6n diaria de energía alimentaria en el niño durante el primer año de vida Edad Energía/kg/día Energía total/día (meses) Sexo Sexo masculino femenino kcal kJ kcal MJ kcal MJ 0-1 124 519 470 1,97 445 1,86 1-2 116 485 550 2,30 505 2,11 2-3 109 456 610 2,55 545 2,28 3-4 103 431 655 2,74 500 2,09 4-5 99 414 695 2,91 630 2,64 5-6 96,5 404 730 3,05 670 2,80 6-7 95,0 397 765 3,20 720 3,01 7-8 95,0 397 855 3,58 800 3,35 9-10 99,0 414 925 3,87 865 3,62 10-11 100 418 970 4,06 965 3,79 11-12 104,5 437 1 050 4,39 975 4,08 172 Tomo I
- 200. Tabla 18.2. Necesidadesmedias de ingestión diaria de energía* en niños de 1 a 10 años de edad** Edad Sexo masculino Sexo femenino (años) kcal/kg kJ/kg kcal/día MJ/día kcal/kg kJ/kg kcal/día MJ/día 1-2 104 435 1 190 4,98 106 452 1 170 4,98 2-3 104 435 1 410 5,90 102 427 1 330 5,56 3-4 199 414 1 540 6,44 95 397 1 410 5,90 4-5 95 397 1 640 6,86 92 385 1 530 6,40 5-6 92 385 1 770 7,41 88 368 1 620 6,78 6-7 88 368 1 860 7,78 83 347 1 710 7,15 7-8 83 347 1 970 8,24 76 318 1 790 7,49 8-9 77 322 2 000 8,37 69 289 1 810 7,57 9-10 72 301 2 030 8,49 62 259 1 810 7,57 * Necesidades durante el intervalo indicado calculadas como ingesta estimada + 5 ‘MI. ** Basadas en el percentil 50 de peso en el punto medio del intervalo de edad, según valores de la Investigación Nacional de Crecimiento y Desarrollo correspondientes a La Habana Metropolitana, 1972. Tabla 18.3. Necesidades medias diarias de energía en adolescentes de 10 a 18 años de edad** Edad Sexo masculino Sexo femenino (años) kcal/kg kJ/kg kcal/día MJ/día kcal/kg kJ/kg kcal/día MJ/día 10-11 71,9 301 2 190 9,15 61,3 257 1 970 8,26 11-12 67,6 284 2 230 9,33 56,3 236 2 030 8,52 12-13 62,7 262 2 290 9,58 50,9 213 2 090 8,75 13-14 57,5 241 2 440 10,22 47,6 199 2 150 9,00 14-15 53,0 222 2 620 10,98 45,7 191 2 200 9,22 15-16 50,4 212 2 720 11,39 44,1 185 2 180 9,13 16-17 48,9 205 2 750 11,52 43,4 182 2 180 9,13 17-18 48,4 203 2 800 11,75 43,1 180 2 170 9,09 * Estimado a partir de la TMB1kg de peso corporal y los factores múltiples de TMB propuestos para cada intervalo, de edad + 5 %. ** Basados en el percentil 50 de peso en el punto medio del intervalo de edad, según los valores de la Investigación Nacional de Crecimiento y Desarrollo correspondiente o La Habana Metropolitana, 1972. Tabla 18.4. Recomendaciones de ingestión diaria de proteínas para la población cubana de O a 18 años* Grupo de edad Sexo masculino Sexo femenino Lactantes (meses) g g/kg g g/kg 0-3 14 3,0 13 3,0 3-6 17 2,4 16 2,5 6-9 20 2,3 19 2,4 9-12 25 2,6 23 2,5 Niños y adolescentes (años) 1-2 36 3,2 36 3,3 2-3 42 3,1 40 3,1 3-5 48 2,9 44 2,8 5-7 55 2,7 50 2,6 7-10 60 2,3 55 2,1 10-12 66 2,1 61 1,8 12-14 71 1,8 64 1,5 14-16 80 1,5 66 1,3 16-18 83 1,5 65 1,3 * Calculado sobre la base del 10 % de la energía alimentaria total hasta 1 año de edad y del 12 % para el resto de los edades. Fuente: Recomendaciones nutricionales para la población cubana, 1992. Parte V. Alimentación y nutrición 173
- 201. Tanto los procesosde síntesis como de catabolismo mente, los azúcares de la leche (fundamentalmente proteico requieren energía, por lo cual el balance ener- lactosa) brindan alrededor del 38 % de la energía gético del organismo es un factor importante para deter- alimentaria, en la medida en que se introduce la alimen- minar el balance de nitrógeno que influye en la utiliza- tación complementaria, la proporción de energía deriva- ción de las proteínas de la dieta. A cualquier nivel de da de los carbohidratos se incrementa de manera gra- ingestión de proteínas la adición de energía mejora el dual hasta un valor que oscila entre el 50 y el 60 %. balance de nitrógeno. Las recomendaciones de ingestión de carbohidratos Los aminoácidos se clasifican según sean sinteti- se calculan como la diferencia entre el aporte energéti- zados o no por el organismo en esenciales y no esencia- co total y la suma de energía que aportan las proteínas y les. El concepto de esencial implica solamente la nece- las grasas. Un gramo de carbohidratos brinda 4 kcal sidad de su aporte a través de la dieta y no una cualidad (16,7 kJ) al ser oxidado totalmente. Estas recomenda- especial en relación con las funciones que deben reali- ciones aparecen en la tabla 18.3. zar en el metabolismo del organismo, ya que los aminoácidos no esenciales y algunos llamados condicio- Grasas nalmente esenciales como la cistina y la tirosina, y pro- Las grasas representan la segunda fuente energé- bablemente la taurina y la carnitina, son necesarios para tica de la dieta, salvo en el lactante de menos de 6 me- un gran número de reacciones metabólicas, la síntesis ses de edad con alimentación láctea exclusiva, ya que la proteica y el normal funcionamiento de tejidos y órga- leche humana aporta el 56 % de la energía en forma de nos. grasa y la de vaca poco más del 50 %. Estas son las En una proteína se considera aminoácido limitante principales reservas energéticas del organismo y se al- a aquel aminoácido esencial menos abundante en rela- macenan en forma de tejido adiposo rico en ción con el patrón que determina la calidad de la proteí- triacilglicéridos o grasas neutras, tienen funciones im- na. En el método químico es el aminoácido limitante el portantes como son las de formar parte de la membrana que determina la calidad de la proteína, score de una y otros constituyentes de la célula, de la estructura de proteína. Las recomendaciones para la ingestión de las lipoproteínas y del sistema nervioso, además sirven aminoácidos esenciales aparecen en la tabla 18.5. de vehículo a las vitaminas liposolubles. Un gramo de grasa al ser oxidada totalmente pro- Carbohidratos porciona 9 kcal (37,7 kJ). La recomendación de inges- Los carbohidratos constituyen la principal fuente tión de grasa es hasta los 6 meses de edad del 50 % de de energía en la dieta humana, la que está representada la energía total, lo que se corresponde con lo que aporta por los polisacáridos: almidones y derivados de cereales, una alimentación láctea exclusiva, reduciéndose al 30 % sacarosa y otros azúcares. También son los principales entre los 6 y 12 meses. A partir del segundo año de vida aportadores de energía que recibe el feto por vía se indica que la proporción de grasa en la dieta se transplacentaria. En el bebé lactado a pecho exclusiva- mantcnga al 30 % de la ingestión energética total. Tabla 18.5. Estimación de las necesidades de aminoácidos en diferentes edades (mg/kg/día) Aminoácidos Lactantes Niños Escolares Adultos (3-4 meses) (2 años) (10-12 años) Fenilalanina + tirosina 125 69 27 14 Histidina 28 ? ? 12 Isoleucina 70 31 30 10 Leucina 161 73 45 14 Lisina 103 64 60 12 Metionina + cistina 58 27 27 13 Treonina 87 37 35 7 Triptofano 17 12,5 4 3,5 Valina 93 38 33 10 Total de aminoácido esenciales 714 352 261 84 Fuente: Recomendaciones nutricionales para la población cubana, 1992. Basados en Necesidad de energía y de proteínas. Informe de una reunión consultiva conjunto de expertos. FAO/ OMS/ UNU, 1983. 174 Tomo I
- 202. En 1992, laAcademia Americana de Pediatría, en orígenes en estas edades por hábitos dietéticos inade- un documento emanado de su Comité de Nutrición rela- cuados, y repercuten a largo plazo sobre la salud y la cionado con la modificación de la dieta en lactantes y vida útil del individuo. niños, ha recomendado que la grasa no debe ser restrin- En la alimentación también debe existir una rela- gida en las dietas de niños menores de 2 años de edad, ción entre los ácidos grasos poliinsaturados y los satura- ya que los riesgos asociados con un ingreso deficiente dos, dentro del rango 0,4 y 0,6, lo cual se puede lograr de energía sobrepasan en demasía el riesgo teórico aso- mediante una dieta que contenga no menos del 50 % de ciado con la ingestión de grasa en esta etapa de la vida. la grasa de origen vegetal. Se recomienda que los áci- En la Conferencia de Consenso celebrada en 1984 dos grasos de la serie n-3 (Omega-3), abundantes en en Estados Unidos se recomienda que la dieta del indivi- aceites de pescado sobre los de carnes oscuras, consti- duo desde los 2 años de vida hasta la adultez no conten- tuyan entre el 10 y el 20 % de los ácidos grasos ga más del 30 % de la energía en forma de grasa y que poliinsaturados de la dieta. Las recomendaciones de in- la ingestión de grasa saturada se reduzca a menos del gestión diaria de grasa aparecen en la tabla 18.6. 10 % del ingreso energético total, mientras que la de grasa poliinsaturada se incremente sin rebasar el 10 % Vitaminas de la energía total ingerida: dentro de esta, es importante Las vitaminas son compuestos orgánicos de bajo asegurar un aporte adecuado de ácido linoleico, que tie- peso molecular que tienen carácter esencial, es decir, ne carácter esencial y debe representar aproximadamen- que no pueden ser sintetizadas por el hombre, lo cual te el 2,5 % de la energía alimentaria para el crecimiento requiere su suministro obligatorio a través de la dieta. normal de lactantes, FAO/OMS plantean que esta propor- Muchas vitaminas funcionan como coenzimas y ción sea del 3 % a esa edad. Igualmente, se recomienda cofactores de reacciones del metabolismo animal, por que la ingestión total diaria de colesterol no rebase de 250 a ello son indispensables para la vida. Aunque los alimen- 300 mg o100 mg/l 000 kcal sin exceder de 300 mg/día. tos de origen animal pueden ser fuentes inmediatas de Todas estas recomendaciones están orientadas a vitaminas, las plantas son su principal suministradora a prevenir, desde la niñez temprana, la aterosclerosis y otras causa de la mayor capacidad de síntesis de los precur- enfermedades crónicas degenerativas, que tienen sus sores metabólicos de las vitaminas. Tabla 18.6. Recomendaciones de ingestión diaria de carbohidratos y grasas para la población cubana de 0 a 18 años Grupos de edad Carbohidratos (g)* Grasas (g)** Sexo Sexo Sexo Sexo masculino femenino masculino femenino Lactantes (meses) 0-3 69 63 24 22 3-6 88 79 31 28 6-9 122 113 27 25 9-12 147 138 33 31 Niños y adolescentes (años) 1-2 173 173 40 40 2-3 203 193 47 44 3-5 239 222 49 46 5-7 273 252 57 52 7-10 299 273 62 57 10-12 333 303 69 63 12-14 356 318 74 66 14-16 404 330 84 68 16-18 420 326 87 68 * Calculada por diferencia una vez establecidas las cifras de proteínas y grasas. ** Calculado sobre la base del 40 % de la energía alimentaria total durante el primer semestre de vida; del 30 % de 6 meses a 2 años de edad, y del 28 % a partir de los 2 años. Fuente: Recomendaciones nutricionales para la población cubana, 1992. Parte V. Alimentación y nutrición 175
- 203. Los requerimientos devitaminas no son indepen- Las vitaminas se clasifican en: hidrosolubles si son dientes de la composición de nutrientes de la dieta, ni de solubles en agua o en solventes polares y liposolubles si las condiciones de vida: por ejemplo, al aumentar el con- lo son en lípidos o en solventes no polares. tenido de proteínas, aumenta la necesidad de vitamina B6 y disminuyen las de niacina y ácido pantoténico; mien- Vitaminas hidrosolubles tras que al aumentar el de carbohidratos, aumenta la Tiamina o vitamina B1 necesidad de tiamina. El aumento de la ingestión de áci- Riboflavina o vitamina B2 dos grasos poliinsaturados, implica un aumento en el re- Acido nicotínico, niacina o nicotinamida Piridoxina o vitamina B6 querimiento de vitamina E. El triptofano puede sustituir Biotina parte de la demanda dietética de niacina. Ácido lipoico La sudación profusa, como se observa en indivi- Ácido fólico duos sometidos a altas temperaturas o climas tropicales, Cianocobalamina o vitamina B12 incrementa las pérdidas de vitaminas. En casos de acti- Ácido pantoténico vidad física intensa, fiebre en ciertas enfermedades, se Ácido ascórbico vitamina C producen también incrementos en los requerimientos vi- tamínicos. Vitaminas liposolubles El valor de un alimento como fuente de una vitami- Retinal o vitamina A na puede medirse en relación con la cantidad de energía Ergocalciferol y colecalciferol o vitaminas que es necesaria para cubrir un décimo del requerimien- D2 y D3 to diario de una vitamina. Si esta cantidad es cubierta Tocoferoles o vitamina E Naftoquinonas antihemorrágicas o por 100 kcal de un alimento, se considera este como una vitaminas KI, K2 y K3 fuente excelente de esa vitamina; si es cubierta por 200 kcal es una fuente buena y si se requiere más de En la tabla 18.7 se observan algunas de1as fuen- 800 kcal para responder a un décimo del requerimiento vi- tes, coenzimas y recomendaciones para la ingestión dia- tamínico, el alimento se considera pobre en dicha vitamina. ria de las vitaminas. Tabla 18.7. Principales fuentes, coenzimas y recomendaciones para la ingestión diaria de vitaminas en lactantes, niños y adolescentes Vitaminas Fuentes Coenzimas Recomendaciones/día B1 (tiamina)* Guisantes Pirofosfato 0-6 meses: 0,3 mg Cereales de tiamina 6-12 meses: 0,5 mg Levadura 1-4 años: 0,7 mg Tejidos animales 5-10 años: 1,0 mg 10-18 años SM: 1,1 mg SF: 1,3 mg 0-6 meses: 0,4 mg B2 (riboflavina)* * Leche FAD Cereales 6-12 meses: 0,6 mg Levadura 1-4 años: 0,8 mg Hígado FMN 5-10 años: 1,2 mg Huevo 10-18 años SM: 1,3 mg Vegetales verdes SF: 1,6 mg Niacina** Carne NAD 0-6 meses: 6,0 mg (ácido nicotínico, Huevo NADPH 6-12 meses: 8,0 mg niacinamida) Leche 1-4 años: 10,0 mg 5-10 años: 16,0 mg 10-18 años SM:14,0 mg SF: 18,0 mg B6 (piridoxina) Cereales Fosfato de 0-6 meses: 0,3 mg piroxidal Levadura 6- 12 meses: 0,6 mg Leguminosas 1-4 años: 0,9 mg 5-10 años: 1,6 mg 10-18 años SM: 2,0 mg SF: 2,0 mg Ácido Hígado Lipoil lipoico o Levaduras lisina tióctico 176 Tomo I
- 204. (Continuaciòn) Vitaminas Fuentes Coenzimas Recomendaciones/día Ácido fólico Hígado Ácido 0-6 meses: 30,0 µg Levadura tetrahidrofólico 6-12 meses: 45,0 µg Espinacas 1-4 años: 100,0 µg y otras verduras 5-10 años: 300,0 µg 10-18 años: 400,0 µg Ácido pantoténico Síntesis bacteriana Coenzima A 0-6 meses: 2 mg 6-12 meses: 3 mg 1-4 años: 4 mg 5-10 años: 5 mg >10 años: 7 mg Biotina Leche Cofactor de las 0-6 meses: 10 µg Levadura cocarboxilasas 6-12 meses: 15 µg Hígado 1-10 años: 25 µg Riñón 10-14 años: 30 µg Yema de Huevo Granos 15-18 años: 50 µg Vegetales Síntesis bacteriana B12 (cianocobalamina) Carnes Adenilcobalamina 0-6 meses: 0,5 µg Hígado 6-12 meses: 1,5 µg Riñón 1-4 años: 2,0 µg C (ácido ascórbico) Cítricos 0-6 meses: 35,0 mg Guayaba 6-12 meses: 35,0 mg Pimientos 1-10 años: 45,0 mg 10-14 años: 50,0 mg 15-18 años: 60,0 mg A (retinol) Aceite de pescado 0-6 meses: 420 µg Yema de huevo 6-12 meses: 400 µg Mantequilla 1-4 años: 500 µg 5-10 años: 700 µg Carotenos (vegetales 10-18 años SM: 800 µg amarillos y de hojas SF: 1 000 µg verdes D2 y D3 (ergocalciferol) Aceite de hígado de Todas las edades: y colecalciferol bacalao 10 µg = 400 UI Luz ultravioleta del sol sobre la piel E (tocoferol) Aceites vegetales 0-6 meses: 3 mg Lechuga 6- 12 meses: 4 mg Aceites de pescado 1-4 años: 5 mg 5-10 años: 7 mg 10-14 años: 8 mg 15-18 años SM:8 mg SF:10 mg K1, K2 y K3 (naftoquinonas) Tejidos animales 0-6 meses: 12 µg Flora intestinal 6-12 meses: 20 µg Alfalfa 1-4 años: 40 µg 5-10 años: 60 µg 10-18 años: 100 µg * 0,5 mg de tiamina/1 000 kcal. ** 0,6 mg de riboflavina/1 000 kcal. *** 1 equivalente de niacina (EN) = 1 mg niacina. = 60 mg triptófano dietario. Fuente: Recomendaciones nutricionales para la población cubana, 1992. Parte V. Alimentación y nutrición 177
- 205. Minerales • Los que se hallan en cantidades pequeñas en el or- Los minerales constituyen nutrientes esenciales que ganismo conocidos como microelementos, realizan importantes funciones en el organismo y for- oligoe!ementos o elementos traza: hierro, cobre, co- balto, manganesio, cinc, iodo, molibdeno, selenio, cro- man parte estructural de muchos tejidos, particularmen- mo y flúor. te, el óseo y el dentario, de moléculas complejas como la hemoglobina y la tiroxina, son parte integral de diversas Evidencias recientes parecen indicar que otros ele- metaloenzimas, tales como la fosfatasa alcalina y la mentos traza, tales como níquel, silicio, estaño y vanadio anhidrasa carbónica. pueden ser esenciales para el ser humano. También existen como iones libres o se hallan uni- Los elementos minerales tienden a concentrarse dos a proteínas u otras sustancias en los tejidos corpora- en los tejidos corporales de manera característica y un les. De los elementos minerales depende la activación conjunto de mecanismos homeostáticos regulan con pre- de los sistemas enzimáticos celulares, el pH crítico de cisión la absorción intestinal y la excreción a través del los fluidos corporales necesarios para el control de las riñón, la bilis u otras secreciones intestinales, y el sudor. reacciones metabólicas y el balance osmótico entre la Sin embargo, estos mecanismos pueden ser sobrecar- célula y su medio. gados cuando ingresan al organismo cantidades excesi- Los elementos minerales esenciales se clasifican vas de alguna de estas sustancias a través de los ali- mentos, el agua o el aire, de forma tal que estos elemen- en 2 categorías: tos pueden resultar tóxicos para el individuo. En la tabla 18.8 se sintetizan las principales fuen- • Los que se encuentran en cantidades abundantes tes, funciones y recomendaciones para ingestión diaria en el organismo o macroelementos como: calcio, de macroelementos y en la tabla 18.9 las correspondien- fósforo, potasio, sodio, cloro, magnesio; y azufre. tes a elementos traza. Tabla 18.8. Principales fuentes, funciones y recomendaciones para la ingestión diaria de macroelementos minerales en lactantes, niños y adolescentes Mineral Fuentes Función Recomendaciones/día Calcio Leche y quesos Transporte de Mariscos membranas 0-6 meses: 360 mg Frijoles y chícharos Liberación de secos trasmisores 6-12 meses: 540 mg Col neuroquímicos Espinaca Activación de 1-4 años: 800 mg enzimas 5-10 años: 800 mg Coagulación sanguínea 10-18 años: 1.200 mg Contracción muscular Fósforo Leche y quesos Constituyente del ATP 0-6 meses: 240 mg Hígado de res Fosforilación de 6-12 meses: 360 mg Frijoles y chícharos secos carbohidratos 1-10 años: 800 mg para constituir ATP 10-18 años: 1 200 mg Coenzimas activas de Maíz vitaminas del complejo B Composición de membranas celulares, ADN, ARN y nucleótidos Magnesio Germen de trigo y maíz Regula procesos bioquímicos 0-6 meses: 50 mg Harina de trigo y soya Mantiene la conformación 6-12 meses: 70 mg Judías de ácidos nucleicos 1-10 años: 250 mg Chícharos Necesario para la síntesis 10-18 años Cacao proteíca SM: 400 mg Nueces Necesario para la SM: 300 mg activación de enzimas 178 Tomo I
- 206. (Continuaciòn) Mineral Fuentes Función Recomendaciones/día Sodio Sal de cocina Presión osmótica de líquidos 0-6 meses: 250 mg en casi todos los corporales 7-12 meses:500 mg 6-12 meses: 500 mg alimentos Excitabilidad neuromuscular 1-3 años: 700 mg 4-6 años: 1 000 mg ATP-asa Na dependiente de la membrana celular 7-10 años: 1 500 mg Equilibrio ácido-base > 10 años: 2 200 mg Potasio En casi todos los Principal catión intracelular 0-6 meses: 600 mg alimentos Equilibrio ácido-base 6-12 meses: 1 000 mg Excitabilidad neuromuscular 1-3 años: 1 200 mg Presión osmótica de líquidos 4-6 años: 1 800 mg corporales 7-10 años: 2 400 mg Biosíntesis proteica por los > 10 años: 3 800 mg ribosomas Síntesis de glucógeno Activación enzimática Cloro En casi todos los Control del pH sanguíneo 0-6 meses: 500 mg alimentos Síntesis del HCI gástrico 6-12 meses: 800 mg 1-3 años: 1 000 mg 4-6 años: 1 800 mg 7-10 años: 2 400 mg > 10 años: 3 800 mg Azufre Carnes Aminoácidos azufrados vísceras (metionina, cistina y cisteína) 0-6 meses: 70 mg Legumbres Reacciones de oxidación-reducción 6-12 meses: 100 mg Maní (cocarboxilasa, melanina) Fuente: Recomendaciones nutricionales para la población cubana, 1992. Tabla 18.9. Principales fuentes, funciones y recomendaciones para la ingestión diaria de elementos traza en lactantes, niños y adolescentes Elemento Fuentes Función Recomendaciones/día Hierro Leche humana Hemoglobina y mioglobina 0-6 meses: 10 mg Hígado Hemoenzimas (citrocromos, 6-12 meses: 15 mg Carnes rojas catalasas y pirrolasa) 1-4 años: 15 mg Leguminosas Otras enzimas xantinoxidasa 5-10 años: 10 mg Pescados aconitasa, fenilalanina-hidro- 10-18 años: 18 mg xilasa Transferencia de electrones (Fe proteínas) Cinc Ostras frescas Constituyente de 0-6 meses: 3 mg Carne roja metaloenzimas Hígado (anhidrasa carbónica, fosfatasa 6-12 meses: 5 mg Yema de huevo alcalina, deshidrogenasa láctica 1-4 años: 10 mg Chícharos secos y otras) Síntesis de ácidos nucleicos y 5-10 años: 15 mg proteínas en general > 10 años: 15 mg Complejos cinc-enzimáticos Cobre Ostras frescas Formación de melanina 0-6 meses: 0,6 mg Carne de cerdo Transporte de electrones 6-12 meses: 0,8 mg y carnero Integridad de la cubierta de mielina 1-3 años: 1,2 mg Hígado de res los nervios 4-6 años: 1,8 mg Germen de trigo Síntesis de hemoglobina y 7-10 años: 2,3 mg fosfolípidos Desarrollo óseo > 10 años: 2,5 mg Enzimas (butiril coenzima A Parte V. Alimentación y nutrición 179
- 207. (Continuaciòn) Elemento Fuentes Función Recomendaciones/día deshidrogenasa, tirosinasa y uricasa) Yodo Agua y Síntesis hormonas tiroideas 0-6 meses: 40 µ alimentos Unida a proteínas de transporte 7-12 meses: 50 µ Según contenido α-globulina, transtiretina o 2-6 años: 90 µ del suelo prealbúmina y albúmina 7-12 años: 120 µ 12-18 años: 150 µ Manganeso Avena Activador de enzimas 0-6 meses: 0,6 mg Arroz (arginasa, peptidasas, 6-12 meses: 0,8 mg Chícharos glicosiltransferasas) 1-3 años: 1,2 mg Soya Metaloenzimas, superóxido 4-6 años: 1,8 mg Té dismutasa y piruvato a carboxilogo 7-10 años: 2,3 mg Piña Metabolismo de mucopoli- > 10 años: 2,5 mg sacáridos Flúor Agua y alimentos Mineralización dentaria 0,6 meses: 0,3 mg Según contenido Crecimiento óseo 6-12 meses: 0,6 mg del suelo 1-3 años: 1,0 mg Pescado 4-6 años: 1,8 mg 7-10 años: 2,0 mg > 10 años: 2,0 mg Selenio Pan integral Metaloenzima (glutation 0-6 meses: 0,03 mg Arroz peroxidasa) 6-12 meses: 0,05 mg Ajo Interrelación con vitamina E 1-3 años: 0,05 mg Riñón de res y en los procesos de peroxidación 4-6 años: 0,08 mg puerco Interacción con metales 7-10 años: 0,12 mg Mariscos pesados > 10 años: 0,12 mg Cromo Arroz Utilización de glucosa Igual que el selenio Pan por la célula Pastas Activador de enzimas: fosfo- Queso glucomutasa y succinato-citromo Maní dehidrogenasa Molibdeno Riñón de res Enzimas: xantina, aldehído 0-6 meses: 0,04 mg Cordero y sulfato oxidasas 6-12 meses: 0,06 mg Germen de trigo 1-3 años: 0,07 mg Haba lima 4-6 años: 0,10 mg > 10 años: 0,25 mg Agua sólidos que constituyen la dieta del individuo y aquella El agua es un componente esencial de todas las que se forma como resultado de la oxidación de las sus- estructuras celulares y es el medio en el cual tienen lu- tancias alimentarias en las células del organismo agua gar todas las reacciones químicas del metabolismo celu- endógena de oxidación. Esta última representa alrede- lar. La privación de agua lleva al animal o al hombre a la dor del 15 % del agua total disponible por el organismo. muerte más rápidamente que la supresión de otros La mayor fuente de agua de oxidación lo constituyen las nutrientes. grasas contenidas en el alimento. Las fuentes de agua en el organismo incluyen, no En el niño menor de 4 meses amamantado exclusiva- solo la que se encuentra en los alimentos líquidos consu- mente, la leche materna cubre las necesidades de agua midos, sino también el agua contenida en los alimentos del organismo. Los requerimientos de agua del niño son 180 Tomo I
- 208. en proporción muchomayores que los del adulto en re- La cantidad de agua excretada en la orina será lación con su peso corporal. El lactante tiene una gran determinada por la carga renal de solutos y por la capa- superficie corporal relativa a su masa si se compara con cidad renal de concentración. La vía oral constituye la el adulto y, además, la capacidad de concentración de forma de ingreso normal del agua como tal, o en los agua por el riñón no es tan eficiente como en este. Sin alimentos. embargo, si se calculan las necesidades hídricas de acuer- Los requerimientos de agua también se calculan do con la superficie corporal, se obtendrá la misma cifra por metro cuadrado de superficie. La superficie corpo- a cualquier edad: 1 500 mL/m2/día. ral se deduce fácilmente utilizando el peso mediante una Como expresión general se puede considerar que regla de 3, según esquema de Jordán y Valdés Martín, el requerimiento de agua es la suma de 4 componentes: si sabemos que: • Pérdidas por evaporación (piel y pulmones). • 4 kg de peso equivalen aproximadamente. • Pérdidas por las heces fecales. • a 0,25 m2 de superficie corporal. • Agua requerida para la excreción renal de. solutos. • 10 kg equivalen aproximadamente. • Agua requerida para el crecimiento. • a 0,50 m2 de superficie corporal. • 17 kg equivalen aproximadamente. El agua para el crecimiento representa un porcen- • a 0,75 m2 de superficie corporal. taje relativamente pequeño en relación con la demanda • 27 kg equivalen aproximadamente. total; por consiguiente, para fines prácticos, los requeri- • a 1,00 m2 de superficie corporal. mientos de agua están dados por: la cantidad de agua necesaria para sustituir las pérdidas por evaporación, Cuando existe deshidratación las necesidades de heces fecales y urinarias. agua pueden aumentar a 2 000, 2500 o 3 000 mL/m2. En los primeros días después del nacimiento, las necesidades de agua son relativamente bajas (90 mL/ LA ALIMENTACIÓN kg/día), y se van haciendo mayores hasta alcanzar a los EN LOS 4 PRIMEROS MESES DE VIDA 3 meses (150 mL/kg/d, o sea, unas 2 ½ oz/lb/día), y a El primer año de vida posnatal se caracteriza por partir de esta edad va siendo menor: el rápido incremento de la masa corporal, el cambio pro- porcional de sus componentes, el rápido desarrollo es- 6 meses 145 mL/kg/día o 2,3 oz/lb/día quelético, y el activo y complejo proceso de maduración. 1 año 125 mL/kg/día o 2 oz/lb/día Al finalizar el primer año, el bebé habrá incrementado su longitud en el 50 %; su peso corporal se habrá tripli- A medida que el niño crece los requerimientos por cado, y la circunferencia cefálica alcanzará aproxima- kilogramo de peso disminuyen y a los 18 años son de 40- damente el 88 % de su magnitud final: también la 50 mL/kg/día. composición corporal será muy diferente a la del recién El total de agua ingerida es eliminada de la forma nacido, el peso corporal en grasa es proporcionalmente siguiente: mayor. Estos cambios son el resultado de la interacción Evaporación por la piel y los pulmones (pérdida in- entre los factores genéticos y los ambientales; cada in- sensible) …………………................... 40-50 % Orina ……………………………40-55 % dividuo es lo que determina su constitución genética y Heces fecales…………………… 5-10 % permite el ambiente. Como parte del proceso de maduración, tiene lu- La pérdida de agua por la piel y los pulmones re- gar el desarrollo de un conjunto de habilidades que faci- presenta la mayor parte del gasto de agua, y por lo ge- litarán la adecuada alimentación del bebé; esta se agrupa neral varía de 30 a 70 mL/kg/día en lactantes saludables en 3 etapas: nacidos a término y no expuestos a condiciones ambien- tales extremas. Cuando los lactantes son expuestos a • Etapa de lactancia. Abarca los primeros 4 meses y elevadas temperaturas ambientales, las pérdidas por la durante esta el bebé desarrolla fundamentalmente piel y los pulmones pueden aumentar en el 50 o 100 %. la succión. Las pérdidas fecales de agua en lactantes normales son • Etapa de transición. Abarca desde los 4 a los 8 me- generalmente de 10 mL/kg/día. Cuando hay diarreas, es- ses de edad en que, gracias al desarrollo oral y tas pueden verse multiplicadas 5 ó 6 veces. neuromuscular, el bebé puede tragar sólidos, ya que Parte V. Alimentación y nutrición 181
- 209. antes de los4 meses, la presencia del reflejo de después del parto, y está destinada a la alimentación del extrusión (presente desde la sexta semana hasta los nuevo ser en las primeras etapas de su vida. En el hu- 4 meses), hace que el pequeño tienda a expulsar mano, al igual que en otros mamíferos, su composición toda partícula sólida que se coloque en la parte ante- varía según las tres etapas de su producción: calostra, rior de la lengua mediante un movimiento de presión leche transicional y leche madura. contra el paladar. • Etapa de “adulto modificado”. Ocurre entre los 8 y Etapas de la secreción láctea 12 meses, que es cuando se pueden introducir los Calostro. Durante los primeros 3 a 8 días después alimentos colados y picados. del nacimiento, la mama segrega el calostro, sustancia de coloración amarillo limón brillante y de apariencia viscosa. Su contenido en proteínas es muy elevado (36 g/L) El conocimiento de estas etapas es fundamental y es en particular alta la presencia de inmunoglobulina A para comprender el porqué no se pueden violentar los (IgA) y lactoferrina, sustancias no absorbibles que le pasos en la alimentación del lactante. La relación entre confieren al organismo propiedades antiinfecciosas pro- el desarrollo oral y neuromuscular, y la ingestión de ali- tectoras del tracto gastrointestinal. La concentración de mentos, aparece en la tabla 18.10. IgA es máxima en los primeros días de lactancia y des- Las prácticas alimentarias en el primer año de vida ciende muy rápido a partir de la segunda semana; esto representan uno de los pilares básicos para la promo- tiene una gran importancia, ya que el intestino del lac- ción de salud y prevención de enfermedades. Se ha de- tante no comienza a producir su propia IgA hasta ese mostrado que, con una práctica adecuada se garantiza tiempo. el normal crecimiento y desarrollo, se previenen proce- Es posible hallar, también en esta etapa, pequeñas sos infecciosos, especialmente gastrointestinales, y se cantidades de inmunoglobulina M(IgM), componentes del comienza a prevenir el desarrollo de un gran número de complemento, y raras veces se ha podido detectar tra- enfermedades crónicas degenerativas que constitu- zas de inmunoglobulina E (IgE). yen causa importante de morbilidad, no solo en países El papel preventivo del calostro contra infecciones desarrollados, sino también en los que están en vías se completa con su riqueza en células vivas. Los de desarrollo. macrófagos (cuerpos de Donne) son abundantes (2 000/µL) En el complejo proceso adaptativo al cambio súbi- y secretan lisozima y lactoferrina; los linfocitos (2 700/µ/ to de una vida plenamente dependiente y segura dentro L), producen IgA e interferón, que posee actividad del útero, a una existencia independiente en un medio antiviral. Además de los macrófagos (85 %) y los habitualmente agresivo, la alimentación del pecho de la linfocitos (10 %) el 5 % de las células del calostro están madre es un importante componente. Además de las di- integradas por neutrófilos y células epiteliales. ferencias que existen entre una madre y otra, la compo- El alto contenido en lactoferrina (20 mg/L), le con- sición de la leche de cada una experimenta cambios fiere al calostro un alto poder bacteriostático efectivo considerables que le permiten ir al ritmo de los cambios contra Candida albicans, por lo que se sugiere que en las necesidades de su hijo, en la medida que este va actúa sinérgicamente con la IgA, especialmente en ce- creciendo. pas patógenas de Escherichia coli. La lactoferrina es Durante los primeros 4 meses de vida, la leche de un compuesto no saturado que está unido al hierro, y la madre es capaz de cubrir todas las necesidades de compite por este elemento con los organismos enterales; energía y nutrientes del bebé, por lo cual debe ser el es por esta razón que el suplemento oral de hierro du- único alimento que reciba en este período. Ella no solo rante la alimentación a pecho, está contraindicado, pues contiene todos los nutrientes requeridos en su justa can- interfiere con la protección que brinda la lactoferrina. tidad, proporción y composición, sino que. incluye nu- La lisozima (muramidasa) se halla en concentra- merosas células vivas, enzimas, glicoproteínas y otras ciones de hasta 20 mg/L, varios miles de veces más alta sustancias que contribuyen al control de la flora intesti- que en la leche de vaca. Esta enzima es bacteriolítica nal, factores que estimulan el crecimiento celular y sus- sobre las bacterias grampositivas y enterobacterias, y tancias que incrementan la absorción de micronutrientes. probablemente algunos virus, incluyendo el herpético. Además, algunos de estos componentes le confieren a También se ha hallado en el calostro cantidades efecti- la leche, propiedades antiinfecciosas. vas de anticuerpos contra el virus sincitial respiratorio. En algunas culturas, la leche humana inmadura fres- ca ha sido usada tradicionalmente en gotas para tratar la LA LECHE COMO ALIMENTO conjuntivitis. También se ha demostrado su capacidad La leche es el producto de la secreción de la glán- para destruir trofozoitos de Giardialamblia y Amoeba dula mamaria de un mamífero hembra, que se segrega hystolítica. 182 Tomo I
- 210. Tabla 18.10. Relaciónentre el desarrollo oral, el neuromuscular y la ingestión de alimentos Edad Desarrollo oral y neuromuscular Conducta de alimentación Al nacimiento Reflejo de rotación Abre la boca en dirección al pezón u objeto que frota su mejilla (búsqueda) Reflejo de succión Al tragar utiliza la región posterior de la lengua Reflejo de extrusión Empuja los alimentos hacia afuera cuando son colocados en la lengua Reflejo de deglución Reconoce la posición en la cual es alimentado Succiona y hace movimientos orales cuando es colocado en esa posición (6 a 10 semanas) 3-6 meses Coordinación entre los ojos y los Explora con ojos, dedos, boca y manos movimientos corporales Aprende a alcanzar la boca con Chupa los dedos, se lleva a la boca las manos (4 meses) todos los objetos (6meses) Controla la nuca. Desaparece el Continúa expulsando los alimentos reflejo de extrusión (3-4 meses) colocados sobre la lengua Es capaz de tomar objetos Puede aproximar los labios a la orilla de la taza, voluntariamente comienza a masticar y a beber de la taza (6 meses) 6-12 meses Coordina movimientos de ojos Puede llevar las manos a la boca, y manos, se sienta solo como galletas, golpea con apoyo la taza y los objetos sobre la mesa (7 meses) Es capaz de mostrar agrado o desagrado hacia los alimentos y saciedad Se inclina cuando se le ofrecen algunos alimentos o voltea la cabeza en señal de desagrado o saciedad El calostro es rico en sodio, potasio, calcio, cobre, damente, o sea, cuando el bebé tiene unas 3 a 4 sema- cinc y hierro, razón por la que su contenido en sales es nas de nacido. más elevado que el de la leche madura (8 g/L). Posee Leche madura. Es de color blanco amarillento, sabor vitaminas A y E en abundancia, mientras que la cantidad dulce y pH entre 6,5 y 6,8. De una cantidad de alrededor de lactosa y grasa es baja, lo que se corresponde con de 100 mL que se segrega al segundo día de lactancia, el necesidades bajas de energía en los primeros días y con volumen diario de leche transicional es ya de 500 mL a una menor capacidad de utilización de estas sustancias la segunda semana. A partir de aquí ya se alcanza una en ese período. La alta concentración de sales, en parti- producción de leche efectiva y sostenida; que puede lle- cular de sodio, le confiere propiedades laxantes. Por sus gar hasta 800 mL/día después del mes de nacido. efectos proteolíticos ayuda a solubilizar el meconio. En No obstante, existe un amplio rango de variación general, desempeña un papel muy importante en la adap- de una mujer a otra, respecto a la cantidad de leche que tación del recién nacido a la alimentación enteral y con- se produce, la que oscila entre 500 mL y 1 L. Esta dife- tribuye a aumentar la superficie absortiva, la secreción rencia no influye sobre la nutrición y el crecimiento de de enzimas digestivas y facilita el transporte activo de los respectivos bebés, ya que la producción de leche se nutrientes. Leche transicional. A partir de los 6 a 8 días después ajusta a las necesidades individuales. Por tanto, la canti- del parto comienzan a producirse cambios en la secre- dad de leche no es criterio de insuficiente producción si ción láctea; la concentración de inmunoglobulinas y de el lactante crece a un ritmo normal. proteínas totales disminuye y se incrementan el volumen total y las concentraciones de lactosa y grasa, y por tan- Nutrientes de la leche to, la densidad energética. También se incrementan las La leche es un alimento completo. En su composi- vitaminas hidrosolubles y decrecen las liposolubles a los ción están presentes los 6 grupos de nutrientes (proteí- valores de la leche madura. nas, grasas, carbohidratos, vitaminas y minerales), aun- El proceso de transformación del calostro en leche que existen diferencias cuantitativas y cualitativas que la madura, se completa después de 2 semanas aproxima- distinguen de una especie a otra, y que están en relación Parte V. Alimentación y nutrición 183
- 211. con las necesidadesde cada una. Es por ello que ningu- La leche humana contiene 2 importantes modula- na leche puede sustituir la de la propia madre en igual- dores del crecimiento: dad de condiciones, en ninguna especie de mamíferos. Esto es válido, por supuesto, para el hombre. • El factor de crecimiento epidérmico, que promueve Según su especificidad, los componentes de la le- la maduración de la mucosa gastrointestinal y dife- che se clasifican en: renciación de las células epiteliales en otros tejidos. • El factor de crecimiento nervioso, que como su nom- • Específicos de órgano y especie (lípidos y la mayo- bre lo indica, interviene en la maduración neuronal. ría de las proteínas). • Específicos de órgano, pero no de especie (lactosa). Especificidad de la leche humana • Específicos de especie, pero no de órgano (albúmi- El primer carácter de especificidad de la leche hu- na y algunas inmunoglobulinas). mana se lo confiere su composición diferente a la de otras especies. En la figura 18.4, se muestra un análisis compa- Entre las proteínas de la leche se hallan la caseína, rativo de la composición en nutrientes de las leches más que es un fosfoprótido segregado especialmente por el utilizadas en la alimentación del hombre y en la tabla 18.11 epitelio mamario, y las proteínas solubles, bajo cuyo nom- aparece la distribución en nutrientes de la leche humana bre se agrupa el resto de las sustancias proteicas que comparada con la de vaca, muy empleada en la alimenta- quedan en solución en el suero de la leche después que ción. Estas diferencias tienen implicaciones no solo en su se forma el coágulo de caseinato de calcio. carácter químico, sino también en aspectos relacionados Los lípidos están constituidos por grasa neutra o con la biología del sujeto a quien va destinada. acilglicéridos, pequeñas cantidades de fosfolípidos El 60 % de las proteínas de la leche humana, son (lecitina y cefalina) y colesterol. solubles y de fácil digestión, mientras que el 82 % de las El carbohidrato fundamental en la leche es la de la leche de vaca es caseína, lo que la hace más lactosa. En la leche humana esta se halla en una con- alergénica. Incluso las proteínas solubles de esta especie, centración de 70 g/L. Otros carbohidratos presentes son son diferentes a la de la mujer. También en la humana, la glucosa (140 mg/L), la galactosa (120 mg/L), la N- hay una alta proporción de nitrógeno no proteico, el 25 % acetilglucosamina y la fucosa. La concentración de del nitrógeno total (tabla 18.12). La relación metionina/ oligosacáridos es 10 veces mayor en la leche humana cisteína en las proteínas de la leche humana es más alta que en la de vaca. La fucosa es un carbohidrato propio (7), que en la de vaca (1), lo cual es muy importante por- de la humana que participa en la formación de un carbo- que el lactante pequeño tiene una capacidad metabólica hidrato complejo nitrogenado llamado factor bífido, ne- limitada para convertir la metionina en cistina, aminoácido cesario para el crecimiento de una bacteria específica que es necesario para el desarrollo del sistema nervioso llamada Lactobacillus bifidus. central. La taurina, que también es un importante En los bebés lactados a pecho, esas bacterias pre- aminoácido esencial para esta etapa, se encuentra en can- dominan en la flora bacteriana del intestino y producen tidades significativas en la leche humana. Esta tiene bajo ácido láctico a partir de la lactosa de la leche. Este ácido contenido en fenilalanina tirosina, aminoácidos aromáti- impide el crecimiento de bacterias patógenas y parásitos, cos de difícil utilización por los bebés en las primeras se- además de mantener el pH de las heces fecales ácido. manas de vida, en particular los pretérminos. La presencia del factor bífido es una de las razo- Alrededor de la mitad de la energía de la leche hu- nes por las cuales las heces fecales de los bebés lactados mana procede de las grasas, que se absorben mucho más a pecho difieren de la de los lactados con otras leches. rápidamente por el lactante que aquellas procedentes de Mientras en los primeros, estas son amarillo dorado, de la de vaca, ya que la primera contiene una lipasa estimu- aspecto untoso, pastosas y de pH ácido (5,5 a 6,5), en lada por las sales biliares que, además, compensa la baja los segundos, las deposiciones son pardas, bien moldea- concentración de lipasa pancreática en las primeras se- das, consistentes y de pH alcalino (7,5 a 8,5). manas de vida. La grasa que se halla en esta leche posee Las prostaglandinas en la leche humana desempe- una alta proporción de ácidos grasos insaturados, entre ñan un papel importante en la maduración de la mucosa ellos, una alta concentración de ácido linoleico, el cual es intestinal, en la producción de las enzimas de la orla en esencial para el crecimiento; en contraste, las grasas, cepillo y en la protección del epitelio en general. de la leche de vaca son ricas en ácidos graso saturados. 184 Tomo I
- 212. Ambos tipos deleche contienen acilglicéridos: oleí- na, palmitina y estearina. Sin embargo, la humana tiene doble cantidad de oleína, que se absorbe mejor. Los áci- dos volátiles de cadena corta (butírico, caproico y caprílico) constituyen el 1,3 % de la grasa en esta fecha y el 9 % en la de vaca. El diámetro del glóbulo de grasa de la leche de vaca es 15 veces mayor y el de la de cabra 7 veces mayor que el de la humana. De manera que, además de su mejor composición en ácidos grasos no saturados la grasa de la leche de mujer se presenta en forma de una fina emulsión, lo que facilita grande- mente su digestión. En la tabla 18.13 aparece la compo- sición en ácidos grasos de las leches humana y de vaca. Otra condición que favorece la mayor digestibilidad de la leche humana es que el ácido palmítico se halla en posición 2 en el acilglicérido, mientras que en la de vaca se encuentra en las posiciones 1 y 3. Esta diferencia hace que al hidrolizarse el acilglicérido en los carbo- Fig. 18.4 Composición en nutrientes de las leches más utili- nos 1 y 3, dicho ácido queda unido al glicerol en la leche zadas en la alimentación del hombre. El contenido en proteí- humana, lo que facilita su absorción, mientras que en la na es muy diferente, como lo es la proporción caseína/pro- de vaca el ácido palmítico de las posiciones 1 y 3 queda teínas solubles, muy alta en las leches de vaca, llama y ca- libre, por lo que se forman compuestos insolubles de este bra. La proporción de energía derivada de las grasas es muy ácido con las sales de calcio, lo cual interfiere también alta en la leche de búfala. con la absorción de este mineral. Tabla 18.11. Comparación entre composición de las leches humana madura y de vaca Componente Unidad Leche humana Leche madura de vaca Agua g 89,7 90,2 Energía kcal 700,0 670,0 kJ 2926,0 2 800,6 Proteína g 10,7 34,0 Relación caseína/ proteínas solubles - 1:l,5 1:0,2 Grasas g 42,0 39,0 Lactosa g 74,0 48,0 Retinol µg 600,0 310,0 β-carotenos µg 0,0 190,0 Vitamina D liposoluble µg 0,1 0,3 hidrosoluble µg 8,0 1,5 Vitamina C mg 38,0 15,0 Tiamina mg 0,2 0,4 Riboflavina mg 0,3 2,0 Niacina mg 6,2 8,9 Vitamina B12 µg 0,1 3,1 Folato µg 52,0 52,0 Calcio mg 350,0 1 240,0 Hierro mg 0,8 0,5 Cobre mg 0,4 0,2 Cinc mg 2,9 3,6 * Por litro. Parte V. Alimentación y nutrición 185
- 213. Tabla 18.12. Composicióndel nitrógeno proteico y no protei- des hídricas cuando se recibe solo pecho; la mayor con- co en las leches humana y bovina maduras centración de solutos de la leche de vaca hace que las necesidades de agua para la excreción renal se cuadru- Fracción Leche humana Leche bovina (g/L) (g/L) pliquen. Caseína 2,5 27,3 Digestión de la leche Proteínas solubles 6,4 5,8 La digestión de la leche se inicia en el estómago. β-lactalbúmina 2,6 1,1 Es fundamentalmente una digestión proteica y, sobre todo, Lactoferrina 1,7 Trazas β-lactoglobulina 0,0 3,6 de la caseína. Los fermentos gástricos encargados de la Lisozima 0,5 Trazas digestión son: el ácido clorhídrico, la renina o fermento Seroalbúmina 0,5 0,4 lab, la pepsina y la catepsina. Se ha mencionado por IgA 1,0 0,03 algunos fisiólogos la existencia de una lipasa, pero es IgG 0,03 0,6 dudoso que tenga acción al ser tan bajo el pH del estó- IgM 0,02 0,03 Total nitrógeno proteico 8,9 33,1 mago. Total nitrógeno no proteico 0,32 0,32 Cuando la leche comienza a llegar al estómago, existe un pH ácido como resultado del período interdigestivo. La acidez gástrica es neutralizada ense- Tabla 18.13. Composición en ácidos grasos de las leches hu- guida por las sales de la leche que se combinan con el mana y de vaca ácido clorhídrico (HCI) al actuar como tampones. Pero Ácidos Leche humana Leche de vaca el estímulo del alimento sobre la mucosa gástrica hace grasos (g/L) (g/L) aumentar de manera considerable la secreción del HCL que comienza a acidificar el medio gástrico. Cuando el Saturados 501 611 pH ha descendido alrededor de 6, empieza la acción de Monoinsaturados 394 305 Poliinsaturados 80 29 la renina o fermento lab, que actúa sobre la caseína, Otros 35 75 como una caseasa. Su acción es óptima a un pH de 4 ó 5. Lo primero que sucede es la transformación de la caseína por el HCl en metaacidi-proteína. A continua- Además de la vitamina D liposoluble, la humana ción, la renina hidroliza la caseína, lo que da como resul- contiene una mayor proporción de un sulfoconjugado de tado 2 nuevas sustancias. De una parte se desprende vitamina D hidrosoluble capaz de prevenir él desarrollo una proteasa y de otra, queda todavía un cuerpo volumi- de raquitismo en el lactante pequeño. noso, la paracaseína, que de inmediato se une a los iones Todos los tipos de leche mencionados tienen una de calcio de la leche, y forma un precipitado de buena cantidad de vitamina A y suficientes elementos paracaseinato de calcio. Los flóculos de paracaseinato del complejo R. Aunque las cifras de niacina pueden confluyen y forman una masa sólida que encierra los estar por debajo del requerimiento, la leche aporta triptófano glóbulos de grasa de la leche: el coágulo o queso. Ya (que es su precursor) en cantidades suficientes. formado este, enseguida comienza a retraerse y exuda La leche humana contiene mucho menos calcio que un líquido: el suero lácteo. Es decir que la leche, que la de vaca, pero es mucho mejor absorbido. El alto co- originalmente es toda líquida, por acción del fermento ciente calcio/fósforo unido a la baja concentración de lab o renina se convierte en 2 cuerpos, uno sólido o fósforo (menos de 1/6 que la de vaca) favorece una semisólido: el coágulo o queso y otro líquido; el suero mayor eficiencia en la utilización de estos minerales. En lácteo. la leche de esta especie el bajo contenido de fósforo En el coágulo se queda el paracaseinato de calcio unido a las bajas concentraciones de proteínas y altas de y la grasa con las vitaminas iposolubles; en el suero se lactosa, favorecen la absorción del hierro, que si bien es disuelven las proteínas solubles, la proteasa antes for- baja, es capaz de satisfacer las necesidades de este mi- mada, la lactosa y los minerales con excepción del calcio. neral hasta el quinto o sexto mes en un bebé que solo ha El suero lácteo abandona rápidamente el estóma- sido amamantado. go a través del esfínter pilórico y el coágulo permanece Igualmente aquí, la baja concentración de proteí- allí donde es atacado por la pepsina, que lo va dirigiendo nas y minerales impide la sobrecarga del riñón del lac- de la periferia al centro, capa por capa. Esta enzima tante y reduce la cantidad de agua necesaria. Incluso en transforma la paracaseína en peptonas, que son com- los climas secos y calurosos el agua contenida en la le- plejos polipeptídicos, solubles y van abandonando pro- che materna es suficiente para satisfacer las necesida- gresivamente el estómago hasta que todos los coágulos 186 Tomo I
- 214. se digieren yqueda este vacío. A la acción de la pepsina Las grasas neutras (acilglicéridos) finamente en la leche humana se une una catepsma gástrica que emulsionadas por la bilis son atacadas por la lipasa acelera la disolución del coágulo. A medida que se ha pancreática que, las escinde en glicerina o â- onoglicéridos ido desintegrando este, la grasa va quedando en libertad, y ácidos grasos, y son absorbidas como tales. cuya digestión gástrica es poco importante a no ser por- La lactosa ingresa en la célula del epitelio intestinal que la misma leche materna (en el caso de niños alimen- por pinoeitosis y se separa en sus 2 monosacáridos co- tados al pecho) lleva una lipasa que se activa por una rrespondientes, glucosa y galactosa, por la acción de la lipocinasa gástrica. No obstante, la mayor parte de la lactasa. grasa atraviesa el píloro sin ser atacada por los jugos digestivos. El contenido gástrico ácido que pasa a través del Lactancia natural píloro, recibe el nombre de quimo y al llegar al duodeno Aunque el carácter único y superior de la leche humana para la alimentación del bebé es reconocido estimula activamente los jugos biliares y pancreáticos universalmente, la práctica de la lactancia materna ha mediante la hormona secretina. La bilis contribuye a emul- sufrido altibajos en los últimos 100 años en que comen- sionar y dividir la grasa en globulillos finísimos, lo que zaron a abrirse para los sucedáneos de la leche humana facilita ampliamente su digestión ulterior. El jugo a causa del desarrollo tecnológico de la industria pancreático contiene tripsina, amilasa y lipasa, y el in- alimentaria. testinal está formado por enteroquinasa y tripsina. En Pese a las evidencias de que en los niños amaman- las paredes del intestino se encuentran los fermentos tados, los índices de morbilidad y mortalidad eran más que captan a los disacáridos por pinocitosis y realizan su bajos que en aquellos que se alimentaban con biberón, la escisión intracelular (lactasa, maltasa, invertasa). ofensiva de las compañías productoras de fórmulas lác- La tripsina es activada por la enteroquinasa, fer- teas produjo una sensible reducción en la prevalencia y mento muy potente, que actúa en medio alcalino y es duración de la lactancia natural en la década de los años capaz de hidrolizar proteínas enteras llevándolas hasta 50, fenómeno que no se limitó a los países desarrollados polipéptidos. Así, cualquier resto de paracaseína, proteosa, sino que afectó a los que están en vías de desarrollo. peptona; es llevado .hasta polipéptido por esta enzima. El aspecto más negativo de la ofensiva de estas La hidrólisis de los polipétidos de cadena corta hasta compañías fue su repercusión sobre los sectores más sus aminoácidos correspondientes la realiza la tripsina pobres de la población de esos países que, generalmen- intestinal, que es en sí una polipeptidasa. En la figura te, se hacinan en áreas urbanas y suburbanas de los gran- 18.5 se observa en forma esquemática la digestión in- des núcleos de población, y que no cuentan con dinero testinal de una proteína; la acción de diferentes enzimas, suficiente para comprar la cantidad de leche que real- sus productos y porcentaje de los diferentes aminoácidos mente necesitan sus hijos, ni poseen medios de conser- y péptidos pequeños. vación ni esterilización, ni tampoco la suficiente Fig.18.5. Digestión intestinal de las proteínas. Representación esquemática de la acción de las diferentes enzimas sobre las proteínas y sus productos de hidrólisis. El resultado final es el 70 % en forma de péptidos pequeños y el 30 % restante como aminoácidos básicos o neutros. Parte V. Alimentación y nutrición 187
- 215. información y educaciónpara proteger a sus pequeños Tabla 18.14. Prevalencia por 100 lactantes de diferentes modalida- de la diarrea del destete. Sin embargo, en el último de- des de alimentación a distintas edades cenio se ha venido produciendo un fenómeno inverso: la Edad Lactancia Lactancia Lactancia prevalencia y la duración de la lactancia materna se ha (días) materna mixta artificial ido incrementando con rapidez en los países desarrolla- exclusiva dos y en particular en los grupos de población con ma- yor nivel de desarrollo educacional y económico. Inicial(O) 62,7 21,5 15,8 15 56,1 25,3 18,6. La causa de ello ha sido que se ha generalizado el 30 49,3 28,9 21,8 conocimiento de evidencias acerca de la fisiología del 60 39,0 28,5 32,5 recién nacido y el lactante y de las ventajas que tiene la 90 24,5 38,0 37,5 lactancia natural para el binomio madre-niño. 120 15,7 36,7 47,6 En 1979, en la reunión mixta OMS/UNICEF sobre 180 5,9 27,5 66,6 364 0,2 4,0 95,8 alimentación del lactante y el niño pequeño, el valor de la lactancia natural se definió concretamente como: “La Fuente: Investigación Nacional sobre lactancia materna y alimenta- lactancia materna es parte integral del proceso repro- ción del niño menor de un año, Cuba, 1990. ductivo, la forma natural e ideal de alimentar al bebé y la base biológica y emocional única para el desarrollo del Por lactancia materna exclusiva (LME), se entiende niño”. Esto, junto con sus otros efectos importantes en aquellos niños cuya única alimentación es la leche ma- la prevención de infecciones, en la salud y bienestar de terna; lactancia artificial (LA), cuando la alimentación. la madre, en el espaciamiento de los nacimientos, en la láctea es a expensas de otras especies; y lactancia mixta salud de la familia, en la economía familiar y nacional, y (LM), cuando el bebé es amamantado y además, reci- en la producción de alimentos, la convierte en un aspec- be otro tipo de leche como alimento. to clave de seguridad en sí misma, atención primaria de En la encuesta se hallaron diferencias entre las salud y correcto desarrollo. Es por tanto, una responsa- distintas provincias del país, al decrecer la prevalencia bilidad de la sociedad promover la lactancia materna y proteger las gestantes y madres que lactan de cualquier y la duración de oriente a occidente. En las áreas rura- influencia que pueda interrumpirla. les se observó una mayor prevalencia y duración del En Cuba se realizó en 1990 la investigación nacio- LME. Al finalizar e! índice de lactancia acumulado a nal sobre prevalencia y duración de la lactancia materna los cuatro meses, se observó que las madres adoles- y la alimentación del niño menor de un año, que abarcó centes (menores de 20 años), y de 30 años o más, lactan una muestra equiprobabilística de 6 688 niños menores más y por más tiempo. También lo hacen más las ma- de un año de todo el país (4 887 de áreas urbanas y dres de nivel de escolaridad primario, y aquellas que no 1 801 de áreas rurales). La prevalencia de las distintas están empleadas. La paridad no influyó en la prevalen- modalidades de alimentación láctea a distintas edades cia y la duración de la lactancia materna. en Cuba, aparece en la figura 18.6 y en la tabla 18.14. Al comparar esta encuesta de 1990 con el estudio nacional de cohorte realizado en 1973 por Moreno y Rubí, se observó una tendencia favorable, particular- mente en la duración del tiempo de lactancia total. Si confrontamos con la situación que tienen otros países de la región de las américas, se puede apreciar que Cuba muestra tasas intermedias y una tendencia favorable a incrementar la duración del tiempo de lactancia en los años 90 en relación con el decenio de los años 70, aun- que la tasa de niños amamantados alguna vez, decreció ligeramente. Producción y excreción de la leche La glándula mamaria está integrada por 2 com- partimientos principales: el primero, responsable de la Fig. 18.6. Prevalencia de las 3 modalidades de alimentación producción de leche, está integrado por una acumula- láctea en el primer año de vida, y áreas asociadas a estas en ción de alveolos que descargan sus sustancias de se- los primeros 4 meses, Cuba, 1990. creción dentro de unos conductos llamados galactóforos. 188 Tomo I
- 216. El segundo estáconstituido por los senos al nacimiento, ya que la fuerza máxima del reflejo galactóforos que son terminales dilatadas y se localizan de succión lo alcanza el recién nacido alrededor de debajo de la areola, cuya función fundamental es el al- los 20 a 30 min después del parto. macenamiento de la leche (Fig. 18.7). Existe una estrecha relación entre ambos meca- nismos reflejos. La primera leche que fluye durante la succión es la llamada leche temprana que tiene un as- pecto aguado por su bajo contenido engrasa (17 g/L). Esta ayuda a satisfacer la sed del niño al inicio de la tetada. Su aspecto diluido conduce, a veces, a la suposi- ción errónea de mala calidad. Tan pronto el bebé succiona se pone en funciona- miento el reflejo de bajada, la constricción de las células epiteliales comprime las células acinares cargadas de grasa, la cual se libera al romperse estas, es por ello que la leche “tardía” llega a contener hasta 4 veces la can- tidad de grasa de la temprana. Cuando el recién nacido se pone al pecho tardía- mente, es decir, después de una hora o más de nacido, la leche temprana se seguirá sintetizando, pero al no haber reflejo de bajada, se eleva la presión intraalveolar y se produce lo que se llama “tensión láctea”, que de prolon- garse por más de 3 días puede conducir a la atrofia del Fig. 18.7. Representación esquemática de la glándu!a mamaria y sus compartimientos. La leche es segregada por las células epiteliales columnares de los alveolos, los cuales están rodeados de las células mioepiteliales que forman una especie de cesta. Tanto la producción como la excreción de la leche se encuentran bajo regulación neuroendocrina. Como respuesta a los movimientos de succión del bebé sobre las terminales sensitivas del pezón y de la areola el estí- mulo es enviado por vía vagal al hipotálamo: a partir de esta vía aferente común se desarrollan 2 reflejos que controlan la secreción y la excreción de la leche (Fig. 18.8). • El reflejo secretorio o prolactínico en el cual el estí- mulo actúa sobre la hipófisis anterior que libera la hormona prolactina y estimula la producción de le- che por la célula alveolar, colectándose en la luz de los acini y en los conductos galactóforos. Fig. 18.8. Mecanismos reflejos de la secreción y excreción láctea. Con una vía aferente común que parte de las termina- • El reflejo de bajada u ocitocínico que ocurre por la les sensitivas del pezón y la areola, a través del nervio vago, estimulación de la hipófisis posterior donde se se- el estímulo llega al hipotálamo. La hipófisis anterior segrega grega la hormona ocitocina que provoca que las cé- la prolactina, que estimula la producción de leche por las lulas mioepetiliales que rodean a los alveolos se células alveolares (reflejo secretorio o prolactínico). La contraigan, lo cual impulsa la leche en dirección al hipófisis posterior segrega la ocitocina, que contrae las pezón. El momento óptimo para el establecimiento células mioepiteliales, lo que produce la salida de la leche a de este reflejo es dentro de la media hora que sigue los conductos galactóforos (reflejo de bajada u ocitocínico). Parte V. Alimentación y nutrición 189
- 217. epitelio secretor. Portanto, la producción láctea depen- de en buena medida de un buen drenaje, y la limitación del flujo de leche es con frecuencia el preludio del fra- caso de la lactancia materna. Aunque el papel de la madre en la lactancia es importante, el que desempeña el bebé es también signi- ficativo, a pesar de que muchas veces no se toma en cuenta. Este se da cuenta con gran rapidez que para obtener una cantidad satisfactoria de leche con flujo su- ficiente, es necesario colocar el pezón y la areola bien atrás dentro de la boca para permitir que las encías com- priman los senos galactóforos que se hallan justamente en el borde de la areola (Fig. 18.9). Esta compresión permite iniciar el flujo de leche, mientras que la lengua realiza un movimiento ondulante que lame la areola des- de el fondo; lo que complementa el efecto compresivo de las encías. Es muy interesante conocer el contraste entre los mecanismos relacionados con la lactancia natural y los que caracterizan la alimentación por biberón. La mayo- ría de las teteras que se ponen a los biberones dejan fluir la leche gota a gota cuando estos se invierten, lo cual hace que el niño solo tenga que utilizar su lengua para detener el flujo y así poder respirar (Fig. 18.10), de ahí que el gasto energético para la alimentación sea menor para un bebé lactado de esta manera que para uno lactado a pecho. El no cumplimiento de las medidas que garanticen y favorezcan la producción y la excreción de la leche, conduce a la congestión mamaria o ingurgitación, que suele presentarse sobre todo al segundo o tercer día después del parto; se manifiesta en forma de dolor en las mamas acompañado, en ocasiones, de fiebre. Los 3 factores fundamentales que contribuyen a la ingurgitación mamaria son: • El tiempo entre el parto y la primera tetada. Un pe- ríodo de ayuno de 6 horas sin poner al recién nacido en el pecho después del parto es excesivo. Los re- cién nacidos deben ser amamantados inmediatamen- te después del parto (dentro de la primera media hora), que es el momento óptimo para iniciar la lac- tancia. Fig.18.9. Posición de la boca y la areola durante la lactan- • Agua posprandial y/o biberón. Durante el período cia. El esquema de la parte superior muestra la posición neonatal, las tomas de agua con o sin glucosa inter- correcta de la boca para lactar: más allá que el pezón (P), que fieren en el progreso natural del establecimiento de se introduce junto con la areola (A), de forma que el borde la lactancia. Más aún, conociendo cuán trabajoso es de esta sea comprimido por las encías, lo que permitirá la para el bebé alimentarse de su madre, en compara- expresión de los senos galactóforos (S)y la salida de la le- ción con el biberón, puesto que él se acostumbra che. El esquema de la parte inferior muestra una posición rápidamente a esperar la toma de leche o de gluco- incorrecta al lactar; la boca más bajo que el pezón (P), la sa que sigue al pecho, lo cual pone en crisis la lac- areola (A) fuera de la boca y los senos galactóforos (S) tancia natural. Esto trae como consecuencia que la ingurgitados de leche retenida. 190 Tomo I
- 218. Fig. 18.10. Mecanismosde las lactancias natural y artificial. Ambos mecanismos difieren sustancialmente. Al alimentarse del seno materno (A), el bebé realiza movimientos activos con las encías y la lengua, mientras que al alimentarse con el biberón (B), el único movimiento activo es el de la lengua para detener el flujo de la leche y permitir la respiración. leche se acumule en la mama, se origine la tensión Cuidado de las mamas láctea y, por tanto, la producción de leche disminuya. El cuidado de las mamas comienza en el período • Programa de alimentación. En las primeras 2 horas prenatal, por ello a toda gestante en su primera consulta después de cada tetada, la glándula mamaria segre- se le debe examinar minuciosamente. El aseguramiento ga la mayor parte de la leche para dar paso a la de que estas y los pezones son normales garantiza una siguiente. Por tanto, si la periodicidad excede las buena lactancia futura. Si hay pezones umbilicados o 2 horas, la posibilidad de ingurgitación mamaria será planos, un sencillo procedimiento, que la propia emba- más alta. Este último punto es muy importante, ya razada puede hacer, permitirá desarrollarlos antes de que que una hora después que la madre ha vaciado su nazca el bebé. Esto facilita la lactancia y disminuye el mama, esta es capaz de contener alrededor del 40 % de la cantidad necesaria para la siguiente riesgo de episodios dolorosos. Un ajustador que sosten- tetada y a las 2 horas puede haberse restituido ga la mama sin comprimirla ni irritar el pezón y que per- las 3/4 partes de su capacidad. Por ello, en las pri- mita, además, una buena circulación de aire, es lo más meras semanas de vida se recomienda lactar según indicado; se deben eliminar los soportes plásticos ya que demanda del bebé o cada 2 horas, pues la leche hu- pueden producir lesiones. mana se digiere con más rapidez que la de vaca y al La limpieza de la mama es otro aspecto importan- cabo de ese tiempo el estómago puede estar vacío y te, aparte del baño diario; el jabón no es necesario ni sentir hambre, lo cual a veces se atribuye errónea- recomendable pues los pezones no necesitan ser lava- mente a insatisfacción de las necesidades del pe- dos. Las glándulas de Montgomery, segregan una grasa queño. que los limpian. Antes de la tetada se puede pasar un algodón, gasa o paño fino limpio por la mama preferible- El esquema de la parte inferior muestra una posi- mente usando una pomada de lanolina o simplemente ción incorrecta al lactar; la boca más baja que el pezón con su leche. El uso de agua tiende a agrietar la fina piel (P), la areola (A)fuera de la boca, y los senos galactófaros (S), ingurgitados de leche retenida. del pezón. La ingurgitación mamaria dificulta la alimentación no solamente porque el dolor puede bloquear el reflejo Técnica de la lactancia natural de eyección o bajada, sino porque ella impedirá que el El niño debe tener hambre en el momento de la bebé introduzca toda la areola en la boca, lo que implica lactancia, para ello la madre adoptará una posición có- que la succión se realice de forma anormal y además se moda y del todo relajada. La cabeza del niño debe que- dañe el pezón por el esfuerzo adicional que hace el bebé dar apoyada en la flexura del brazo materno, de tal forma por obtener la leche, lo cual produce escoriaciones de la que haya un ángulo de aproximadamente 45°; el cuerpo piel que son también dolorosas y empeoran la situación. se mantiene recto o ligeramente extendido. La mano de Parte V. Alimentación y nutrición 191
- 219. Para determinar sila secreción láctea es suficien- te, basta con observar algunos detalles. Si al terminar la tetada el bebé duerme 2 horas y su peso aumenta a un ritmo normal (35 g diarios, 250 g semanales o 500 g quin- cenales), cabe suponer que la secreción mamaria es su- ficiente. El grado de repleción que alcanzan las mamas durante el intervalo entre las tetadas es otro exponente de su capacidad secretora. Se debe estimular a la ma- dre para que amamante de modo exclusivo a su hijo du- rante por lo menos los 4 primeros meses. Suele aconse- jarse el destete a partir de los 9 meses de edad del niño. Ventajas de la lactancia natural Entre las ventajas de la lactancia natural se resu- Fig. 18.11. Posición de la madre y el bebé para la lactancia. men las siguientes: La cabeza del niño se apoya sobre el brazo de la madre. La mama es sostenida con la mano de la madre y el dedo pulgar 1. La leche humana tiene propiedades antiinfecciosas presiona sobre la parte superior, mientras los restantes sos- que protegen al bebé de infecciones por virus, bac- tienen la mama desde abajo. terias y parásitos en los primeros meses de vida. 2. Es un alimento completo que por ser específico de la madre abarcará la mama para evitar que obstruya su especie, provee al bebé de los nutrientes requeridos, nariz mientras el dedo pulgar presiona ligeramente so- tanto en cantidad como en calidad. bre la parte superior, los restantes dedos sostendrán la 3. Los niños alimentados al pecho de la madre presen- mama. Se debe evitar sostener la mama entre los dedos tan una mejor evolución psicológica debida a la es- índice y medio (tipo cigarrillo), pues esto dificulta el flujo trecha relación afectiva materna-hijo. 4. Está siempre fresca, disponible a la temperatura de la leche (Fig. 18.11). adecuada, libre de contaminación bacteriana y no Para comenzar a lactar se acercará la mejilla del hay que invertir tiempo en su preparación, ni necesi- niño al seno, y en virtud del reflejo de rotación o búsque- ta cocción. da se dirigirá hacia el pezón. No se debe tocar la 5. Lactar es mucho más barato que dar sucedáneos de mejilla opuesta al acercarlo, pues se obtendrá un efec- la leche. to contrario. Es importante asegurarse que el pezón y la 6. Los bebés alimentados a pecho tienen con menos areola se hallen bien dentro de la boca con el objetivo de frecuencia cólicos, alergias o eczemas que los que el niño pueda succionar la leche mediante la acción lactados artificialmente. de la mandíbula, la lengua y los carrillos. Al finalizar la 7. Las madres que lactan tienen, usualmente, períodos tetada, se hace abrir la boca al bebé mediante ligera más largos de infertilidad después del parto, lo que permite espaciar los embarazos. compresión de las mejilla para evitar el vacío que causa 8. La lactancia natural inmediatamente después del la formación de fisuras o escoriaciones en el pezón que parto favorece la contracción del útero y ayuda a la dificultarían con posterioridad la lactancia general. madre a recuperar rápidamente su figura. Se deben llevar a cabo las reglas siguientes: 9. La incidencia del cáncer de mama es menor en las mujeres que han lactado. • En cada tetada se ofrecerán ambos pechos, pero por lo menos uno se vaciará por completo, comen- Contraindicaciones de la lactancia zando por el otro la próxima vez.. natural • Cada tetada se prolongará hasta unos 10 ó 15 min. Las condiciones bajo las cuales la lactancia mater- • No existe para la madre ningún alimento galactógeno. na está contraindicada son pocas o infrecuentes. Por Seguirá dieta normal. parte de la madre, lo más importante es su negativa a • Se procurará un ambiente de placidez y seguridad lactarlo, que está determinado por razones de índole per- en el hogar,libre de tensiones emocionales. sonal no médicas. Las infecciones graves, tales como • No ingerir barbitúricos, purgantes u otros medica- el SIDA (seropositiva o enferma), la tuberculosis grave mentos que pasen a la leche. abierta, la fiebre tifoidea, la hepatitis, las infecciones por 192 Tomo I
- 220. citomegalovirus o lasepsis puerperal, contraindican la La presencia de mastitis es una contraindicación, lactancia porque la infección puede trasmitirse al bebé. como también lo son los estados psicóticos y las condi- El cáncer de mama y otras enfermedades ciones que exigen ayuno . neoplásicas constituyen prioridades terapéuticas que La leche proveniente de las madres homocigóticas contraindican la lactancia. Las enfermedades crónicas de fibrosis quística tampoco se aconseja ofrecerla al bebé graves como: cardiopatías, nefropatías, hepatopatías y por el elevado contenido de sodio. En relación con el anemia severa, eclampsia, así como la caquexia, lactante las contraindicaciones son muy pocas, estando contraindican la lactancia por la sobrecarga metabólica limitada a algunos errores congénitos del metabolilsmo y nutricional que estas tienen sobre la mujer. (galactosemia y alactasia). También se incluye en esta Existen medicamentos cuya ingestión por la ma- relación la ictericia grave con bloqueo en la conjugación dre contraindican la lactancia: unos en sentido absoluto y hepática de la bilirrubina, especialmente en los casos de ictericia por leche materna. otros de manera relativa por ser potencialmente tóxicos: Las contraindicaciones de la lactancia natural se resumen a continuación. Drogas formalmente contraindicadas Por parte de la madre Antitiroiodeos Atropina • Negativa de la madre a lactar. Benzodiazepinas • Infecciones agudas: Bromuros − SIDA. − Tuberculosis. Carbamizol − Hepatitis viral. Catárticos − Neumonía. Cloranfenicol − Fiebre puerperal. Difenilhidantoína − Fiebre tifoidea. Dihidrotaquisterol − Mastitis. Ergotamina − Citomegalovirus. Esteroides • Enfermedades orgánicas graves: Mercuriales − Cardiopatías. Methotrexate y otros antimetabolitos − Hepatopatías. Metronidazol − Caquexia. Narcóticos − Nefropatías. Plomo (preparados tópicos) − Neoplasias. Yoduros − Anemia. − Eclampsia. Drogas potencialmente tóxicas • Enfermedad fibroqüística (madre homocigótica). • Enfermedades neurológicas y psicosis graves. Aminofilina • Medicación contraindicada. Anticonceptivos orales Barbitúricos Por parte del niño Cafeína • Enfermedadcs congénitas del metabolismo: Cimetidina − Galactosemia. Dicumarol − Alactasia. Dorbantilo • Condicioncs que exigen ayuno absoluto: Fenolftaleína − Coma. Hidralazina − Distrés respiratorio. Indometacina − Insuficiencia cardíaca. Litio (carbonato) − Malformaciones digestivas. Meprobamato • Ictericia grave (bloqueo de conjugación hepática de Morfina bilirrubina). Nalidíxico (ácido) Primidona Insuficiente producción de leche Radioisótopos Tetraciclina La hipogalactia es la producción de leche por de- Warfarina bajo de la demanda del bebé. Es importante distinguirla Parte V. Alimentación y nutrición 193
- 221. de las variacionesfisiológicas que ocurren en las muje- Lactancia artificial res, y su diferenciación la establece la satisfacción del Cuando por algún motivo justificado se priva al lac- lactante después de la tetada y su ganancia de peso a un tante de la leche materna, el sustituto obligado es la le- ritmo esperado, lo que indica la suficiencia cuantitativa y che de otras especies animales. En este caso, el más cualitativa de la producción de leche. Existen 4 tipos de utilizado es 1a de vaca. También en ocasiones se em- hipogalactia: plea la cabra. Las distintas leches difieren en sus pro- piedades físicas, grado de digestibilidad, valor calórico y • Inicial. Se debe a fallas en el reflejo de bajada. Es composición química, como se vio en la figura 18.4 y en excepcional y ocurre en las primeras horas después epígrafes anteriores. del parto. Es muy importante tener en cuenta, que en los paí- • Precoz. Es la más significativa y sucede a las 2 ó 3 ses en vías de desarrollo y aun en los sectores más po- semanas de nacido el bebé, lo que está relacionado bres y marginados de los países desarrollados, el reem- con el no inicio temprano de la lactancia; los errores plazo de la lactancia natural por el biberón conduce al de técnica; la introducción del biberón y de otros incremento de la incidencia de diarrea, mala nutrición alimentos (agua, jugos, otras leches); la débil suc- por defecto y muerte. Las razones más importantes son: ción (falta de reflejos) y el vaciamiento incompleto de las mamas. • Ninguna leche que no sea la humana tiene propieda- des antiinfecciosas para proteger al bebé en los pri- • Tardía. Ocurre al segundo o tercer mes. Está muy meros meses de vida. ligada a factores socioculturales y a la motivación • En un medio pobre con limitaciones de agua potable, materna. Una menor dedicación reduce el estímulo utensilios, combustible; mala conservación de los ali- y la secreción láctea se va agotando. También se mentos es extremadamente difícil preparar un bibe- observa la separación de la madre y el hijo, ya sea rón en condiciones higiénicas aceptables. El agua, el temporal o permanentemente. biberón, las teteras, la leche y las manos están por lo • Secundaria. Es provocada, generalmente, por facto- general contaminadas y las bacterias se multiplican res externos que actúan de forma negativa sobre la rápidamente en la fórmula de leche que se prepara secreción láctea, como es el caso de ciertas enfer- y que no se guarda en refrigeración. medades de la madre y algunos medicamentos. • Con frecuencia, las fórmulas de leche se preparan muy diluidas porque las madres tratan de economi- La hipogalactia se trata administrando zar por su alto costo. metoclopramida a la madre cada 8 h, 10 mg; fenotiazinas, 25 mg, o sulpiride, 100 mg. Conociendo los requerimientos nutricionales y la capacidad digestiva del niño es posible preparar una fór- Reinducción de la lactancia materna mula láctea apropiada. Marriott ha señalado 4 postula- El que la secreción láctea se haya agotado o esté dos esenciales para lograr una lactancia artificial correcta: en vías de hacerlo, no indica necesariamente que la lac- tancia natural deba abandonarse, Valorando las causas, • Suficiente valor calórico. es posible reinducir en una madre la secreción láctea • Suficientes proteínas, grasas, glúcidos, sales mine- aun 2 meses después de haberse interrumpido la lactan- rales, vitaminas y agua. cia, y sin haber lactado previamente, siempre y cuando • Ausencia de bacterias patógenas. la madre así lo desee. La reinducción se practica con • Fácil digestibilidad. éxito en muchos servicios pediátricos. Las principales indicaciones para ella son: Leche de vaca fresca • Lactante enfermo o pretérmino que no pudo lactarse Si se recuerda la composición comparativa de las de inicio. leches de mujer y de vaca, (tabla18.11) es evidente que • Lactante destetado precozmente por enfermedad de la dificultad de la de vaca sin diluir reside en su elevado él o de la madre. contenido en caseína (que produce en el estómago un • Alergia o intolerancia a leches de otras especies en coágulo grande y compacto) y en su alta proporción de bebés no lactados a pecho. sales minerales, que retarda el inicio de la digestión • Lactancia a un bebé adoptado. gástrica. 194 Tomo I
- 222. En relación conla composición en vitaminas y los Jordán. En este período se comienza con la dilución en requerimientos nutricionales diarios, la leche de vaca es partes iguales. una buena fuente de vitamina A, riboflavina y niacina; su contenido en B1 es aceptable, pero es muy deficiente Leche de vaca…………………… 1 oz en vitaminas C y D. Tiene un alto contenido de calcio y Agua hervida. …………………… 1 oz fósforo, pero el de hierro es muy deficiente. De estos Azúcar……………………… ...... 1/2 cucharadita hechos se derivan 3 consecuencias en la dieta e higiene del niño: es necesario suministrar vitamina C en forma Si el niño, en cada toma, ingiere toda la cantidad de jugos de frutas (papaya, tomate, guayaba) y la vita- que se le ofrece cada 3 horas, se aumentará a 2 onzas mina D 3 se suple con baños de sol que activen la de leche de vaca y una de agua (la cantidad de agua provitamina D; el hierro habrá que .administrarlo a par- permanece constante). El próximo incremento se hará tir de los 3 meses o antes si es pequeño para la edad sobre la base de la leche: gestacional en forma de preparados medicinales. En una revisión reciente realizada por el Comité de Leche de vaca…………………………… 3 oz Nutrición en 1992 la Academia Americana de Pediatría Agua hervida ……………………………. 1 oz concluyó que la leche de vaca entera debería ser exclui- Azúcar………………………………….. 1 cucharadita da de la dieta durante el primer año de vida, para reducir la incidencia de anemia por déficit de hierro, y subraya- Se continuará con los mismos incrementos, siem- ron la necesidad de incorporar, después de los 6 meses, pre aumentando la leche, y dejando constante la canti- alimentos fortificados con hierro. dad de agua. De esta forma, cada incremento en la También se ha observado que la alergia alimentaria cantidad de alimentos por toma, de acuerdo con las ne- más común en la niñez es a las proteínas de la leche de cesidades crecientes del niño implicará simultáneamen- vaca, que afecta entre el 0,4 y el 7,5 % de los bebés. te un aumento en su concentración. La proporción de Se ha sugerido que la introducción temprana de azúcar es variable, como promedio es de 1 a 2 cucharaditas leche de vaca se halla entre los factores ambientales por cada biberón; la segunda cifra, cuando ya el niño que desencadenan el proceso autoinmune que destruye toma 6 o más onzas por toma. las células productoras de insulina del páncreas en indi- Siempre es necesario hervir la leche (agitando viduos genéticamente predispuestos a adquirir diabetes constantemente) durante un minuto, para lograr una bue- mellitus tipo I. Se ha observado que los niños con riesgo na esterilización y preservar los nutrientes termolábiles. genético de diabetes que tuvieron lactancia materna ex- El intervalo entre las tomas al inicio del período del clusiva durante los primeros meses de vida, desarrolla- recién nacido es de aproximadamente cada 3 horas, se ron diabetes tipo 1 con menos frecuencia que los que realizan unas 7 tomas al día. Después de los prime- fueron alimentados de inicio o tempranamente con fór- ros 10 días, la cantidad por toma se estabiliza en alrede- mula a base de leche de vaca. dor de 3 onzas por toma. El horario aproximado sería: 6 a.m.; 9 a.m.; 12 m.; 3 p.m.; 6 p.m.; 9 p.m.; y 2 a.m. En Preparación de las fórmulas la medida en que el volumen por toma va siendo mayor, Para emplear la leche de vaca fresca en la alimen- el espacio entre una y otra puede ser espontáneamente tación del bebé durante los primeros meses, es reco- alargado, llegando a 3 y 1/2 ó 4 horas. Cuando e! niño se mendable realizar diferentes modificaciones que la hagan despierta por hambre antes de transcurridas las 3 horas, tolerable. La más frecuente es la dilución en agua, que existe la posibilidad de que la cantidad de leche que se le reduce la proporción elevada de caseína y sales minera- está suministrando en cada toma es insuficiente. les, pero tiene el inconveniente de que al mismo tiempo Si está tomando toda la cantidad ofrecida en cada disminuye la concentración de lactosa y de grasa, por toma, habrá que aumentar una onza más. Si el bebé siem- ello se reduce su valor energético. Esto se remedia, en pre está dormido a las 3 horas cuando le toca el alimen- parte, mediante la adición de un carbohidrato como el to, es señal de que ha llegado el momento de espaciar el azúcar de caña (sacarosa), que suministra 60 kcal por intervalo entre las tomas a 4 horas en lugar de 3. cada cucharada rasa. La lactosa suministra 40 kcal por La leche de vaca fresca tiene en la práctica las cucharada rasa, al igual que las mezclas de maltosa- dificultades de su refrigeración y su transporte, lo que dextrina. dificulta su obtención en lugares apartados. Al enlatarla Un método práctico que resulta útil en la alimenta- se le preserva de contaminaciones y se reduce su volu- ción con este tipo de leche desde el período del recién men al eliminar una parte o la totalidad del agua que nacido es el llamado del agua fija, desarrollado por contiene, ello facilita su transporte y conservación. Parte V. Alimentación y nutrición 195
- 223. Leche industrializada fluida es tratada por el calor para reducir su volumen La elaboración de estos productos surgió por la 1íquido por evaporación, igual que se hace con las ante- necesidad de conservar la leche en ausencia de refrige- riores. A continuación se coloca en un aparato especial ración. Además, como el 87 % de esta lo constituye el que la convierte en una lluvia muy fina a través de la agua, se trató de disminuir su contenido antes de proce- que se hace pasar: aire seco y caliente (80 °C). El aire der a envasarla, para ahorrar peso y volumen a la hora seco se convierte en vapor y se extrae así la parte de su transportación. De esta forma han surgido los 3 líquida de la leche; el residuo seco cae en forma de un tipos de leche más empleados: evaporada, condensada polvo finísimo que constituye la leche desecada. Me- y en polvo. diante este procedimiento esta cambia su estado físico En la evaporada a causa del proceso industrial al de líquido a sólido. que se somete la leche fluida se reduce el volumen En realidad se reduce 8 veces de volumen a peso. aproximadamente a la mitad mediante la evaporación Cada onza de leche líquida queda transformada en unos del agua que contiene. Después es homogenizada para 4 g de polvo seco. Para restituirla a su forma líquida se fragmentar los glóbulos de grasa, se envasa en latas y toma una cucharada rasa de polvo de leche que pesa 8 g se esteriliza en autoclave (115 °C durante 15 min). Este y se añade a 2 onzas de agua. Esta dilución es, en gene- proceso mejora su digestibilidad pues el calor desnatu- ral, válida para todas las leches en polvo del mercado. raliza las proteínas y la hace menos anafilactógena, a la Existen diferentes tipos de leche en polvo: enteras, par que el coágulo que se forma en el estómago es más semidescremadas, maternizadas, acidificadas y en for- suave y deficiente. La homogeneización facilita la di- ma de babeurre. gestión de la grasa y el calor destruye gran cantidad de Las leches en polvo enteras tienen igual uso que la vitaminas del complejo B. Todas estas características la de vaca fresca y que la evaporada. Para preparar 1 litro hacen recomendable sobre la leche fresca en niños con de leche solo hay que disolver 16 cucharadas de polvo problemas digestivos. El tratamiento térmico que sufre, en agua hervida hasta llegar al volumen de 1 litro, que es modifica las proteínas termolábi1es (albúmina y aproximadamente de 32 onzas, o bien una cucharada lactoglobulinas), por lo cual también se recomienda en por cada 2 onzas de agua hervida, si se preparan tomas pacientes con padecimiento alérgico a estas. parciales. Las leches en polvo enteras tienen 28 g de Se utiliza igual que la leche de vaca. Solo hay que grasa por cada 100 g de polvo. tener en cuenta diluirla previamente en un volumen igual Las semidescremadas son aquellas que antes de de agua hervida. Tal como se presenta en la lata, tiene ser reducidas a polvo se les extrae parte de su contenido por cada onza el doble de la composición de la leche de en grasa. Tienen 12 g de grasa por cada 100 g de polvo. vaca: 68 g de proteína y 1 340 kcal/L. Se indican en casos de niños con poca tolerancia a la La condensada en realidad surgió antes que la eva- grasa, en la realimentación después de trastornos diges- porada. Para evaporar el agua, a la cual se le ha añadido tivos y como complemento alimenticio en niños de bajo azúcar de caña, se emplea una temperatura no muy alta, peso. Es necesario añadir un suplemento de vitamina A lo que facilita la evaporación a vacío parcial y hace que y D, pues al eliminar parte de la grasa, también se priva el volumen quede reducido a menos de la mitad. Como a la leche de estas vitaminas. resultado se obtiene una leche con una concentración Las mal llamadas maternizadas son leches en pol- de azúcar final elevada para preservarla del crecimiento vo modificadas, que se utilizan en lactantes normales bacteriano. En este proceso no es necesario someter la con la pretensión de sustituir a la leche materna. Esta leche a la esterilización por la autoclave. práctica ha sido muy criticada en los países donde se ha La tolerancia idónea en el caso de los niños es de tratado de imponer como sucedáneo. La leche materna una cucharadita de leche condensada por onza de agua no tiene sustituto. En nuestro país existe la modificada aunque esta mezcla es pobre en grasa y proteínas, y en polvo Lactosan. Antes de transformarla mediante un demasiado rica en hidratos de carbono. Hoy en día casi proceso tecnológico, se realiza una dilución parcial para no se usa en la alimentación de los niños, solo tiende a disminuir la cantidad de proteínas y grasa y asemejarla utilizarse en situaciones extremas por su fácil conserva- más a la leche materna, añadiendo lactosa. Se utiliza ción. Las amas de casa la emplean con frecuencia en la igual que todas las leches en polvo, en la dilución de una preparación de dulces caseros. Para su elaboración se cucharada por 2 onzas de agua hervida. disuelve el contenido de la lata en agua hervida hasta Otros tipos de leche modificada en polvo o líquida, completar un litro. son aquellas en que se reduce o suprime totalmente su Las leches en polvo en la actualidad se fabrican contenido en lactosa, por hidrólisis de la leche de vaca por el sistema de atomizador o spray. Primero la leche fluida mediante la adición de la enzima α-galactosidasa 196 Tomo I
- 224. de levaduras. Laleche baja en lactosa contiene solo el En otros tipos de trastornos los sustitutos de la leche 20 % de este azúcar, y se utiliza en pacientes con intole- tienen carácter transitorio, para lo cual se utilizan las rancia transitoria a la lactosa secundaria, a enfermedad fórmulas basales de carne, y la leche de soya. La com- diarreica y otras afecciones enterales. La leche libre de posición de leche de soya que se produce en Cuba apa- lactosa y de galactosa está indicada en formas más seve- rece en la tabla 18.15. ras de intolerancia y en niños con alactasia y galactosemia. Salvo en estas últimas 2 afecciones Tabla 18.15. Composición de la leche de soya (por 100 g de genéticas, en el resto el uso es transitorio. producto) Las leches acidificadas son de 2 tipos: entera y Componente Cantidad semidescremada, también llamada babeurre. El funda- mento de todas las leches ácidas se basa en añadir una bacteria que por su crecimiento transforme la lactosa de Proteínas 3,2 g la leche en ácido láctico o bien adicionar directamente el Grasas 1,7 g ácido láctico. El primer procedimiento recibe el nombre Carbohidratos 6,0* de acidificación biológica y por este se fabrica el yogur, Fibra 0,1 g Calcio 18 mg que no es más que una leche ácida baja en lactosa; el Fósforo 75 mg segundo, se denomina acidificación química. Cuando el Hierro 0,7 mg ácido producido por cualquiera de los dos métodos ad- Cenizas 0,3 g quiere determinada concentración y el pH de la leche Energía 52 kcal desciende a 4,6 que es el punto isoeléctrico de la caseí- na, esta precipita, y forma finos grumos. La acidifica- ·De ellos, 5 g de sacarosa. ción facilita la acción de las enzimas gástricas que re- quieren un pH bajo para actuar y, además, la caseína Bibliografía precipitada finamente facilita la digestión al ofrecer ma- yor superficie. La leche acidificada semidescremada aventaja a _________ .(1987) “El pediatría y la lactancia materna. Rev. la semidescremada no ácida por su mejor digestibilidad. Cubana Pedíatr., 59: 1011-1017. _________. (1990) Breast-feeding trends in Cuba and the Está indicada en la realimentación en casos de trastor- Américas”. PAHO 28: 220-228. nos diarreicos agudos severos, prematuros y desnutri- __________ .(1993):Tendencias de la lactancia materna en Cuba: dos. El uso de las leches acidificadas en los hospitales 1973-1990. Rev. Cubana Pedíatr., 65: 76-80. tiene su inconveniente porque estas no permiten la este- AMADOR, M.(1987): “La lactancia materna, ¿batalla perdida? rilización terminal, ya que se producen grandes grumos Rev. Cubana Pediatr., 59: 871-874. por precipitación de la caseína, lo que explica su uso Amador, M., L.C. Silva y F. Valdés-Lazo.(1994): Tendencias de la limitado en la actualidad. lactancia materna en Cuba y las Américas. Bol Of Sanit Panam.,116: 204-211. En resumen las recomendaciones sobre la lactan- Amador, M., L.C. Silva, G. Uriburu, M. Otaduy and F. cia artificial son: Valdés.(1995): Dreast teeding trends in Cuba. World Rev. Nutr. Diet., 78: 139-163. • Llevar un horario y evitar las tomas de madrugada. Amador, M., L.C. Silva,G. Uriburu y F. Valdés. (1992): • Dar al niño lo que apetezca, ni más ni menos. Caracterización de la lactancia materna en Cuba. Food Nutr. Bull, 14: 101-107. • Mantener buenas relaciones con el niño. Amador, M., M. Hermelo, M. Valdés, M. Ruiz and R. Bueno. • No dar más de 8 onzas por toma, ni de un litro por día. (1992): “Feeding practices and growth in a healthy • Dar suplemento de agua entre las tomas. population of Cuban infants”. Food Nutr. Bull, 14: 108-114. • Los esquemas son orientaciones, no reglas rígidas. American Academy of Pediatrics. (1992): Committe on Nutrition. • Sacar los gases a mitad de las tomas. Statement of Colesterol. Pediatrics, 90:469-473. Bases de la alimentación y la nutrición del níño sano • Orificio del chupete en forma de cruz con abertura Beaton, G.H. and A. Chery.(1988): Protein requirements of suficiente, no excesiva. infants: a reexamination of concepts and approaches. Am. J. • No usar el biberón, después del año de edad. Clin. Nutr., 48: 1403-1412. Emplear en su lugar el vaso o la taza. Brown, M.L., LJ. Filer, HA. Cuthrie, O.A. Levander, D.B. McCormick, et al (1991): Conocimientos actuales sobre enutrición. OPS/ILSI, Washington 6ta Ed, Publicación Sustitutos de la leche científica 532. La leche se sustituye en circunstancias muy espe- Drewett, R., K. Amatavakul, L. Wongsawasdii, et al.(1993): cíficas de forma definitiva por dietas especiales, en ca- Nursing frequency and the energy intalle from breast milk and supplementary food in a rural thai population: a longitudinal sos de enfermedades moleculares como la fenilcetonuria. study. Eur. J Clín. Nutr. ,47: 880-891. Parte V. Alimentación y nutrición 197
- 225. Fomon, SJ.: (1973):Infant nutrition., 12 nd.Ed. WB Saunders Co, Soysa, P.E.(1981) The advantages of breast feeding. A developing Philadelphia 12 nd.Ed. couhtry point os view. Assignment Children: Breast Feeding Gillin, F.D., D.S. Reiner and C.S. Wang: (1983) Human milk kills and Health. 55/56 UNICEF Geneva: 25-40. parasiticintestinal protozoa. Science. 221: 1290-1292. Suskind, R.M.: (1981); Textbook of pedíatric nutritíon. Raven Grumer-Strawn, L.M.(1993): “Does prolonged breast-feeding Press, New York. impair child growth? A critical review. Pedíatrics, 91:766-771. TORÚN,B., V.R. YOUNG and W.M. Rand (1981): “Protein- Hambraeus, L. (1982): The significance of mothers milk and breast Energy requirements of developing countries: evaluation of feeding for development in laterlife. Bíblthca Nutr. Dieta., (31): 1-16. new data”. United Nations University, Tokyo. Helning, M.J., LA Nommsen, J.M. Peerson, B. Lonnerdal and Valdés, R. (1989): Prevalencia y duración de la lactancia materna. K.G. Dewev.(1993): Energy and protein intakes of breast-fed Seguimiento de 1483 niños hasta el año de edad”. Rev. and formula-fed infants during the first year of life and meir Cubana Pediatr., 61: 633-642. associationwith growth velocity: The DARLING Study. Am. Virtanen, S.M., L. Rasanen and A. Aro (1991): Infant feeding in J Clí. Nutr., 58: 152-161. Finnish children < 7 yr of age with newly diagnosed IDDM. Jelliffe, D.B. and E.F.P. Jelliffe (Edit):.(1978): Human mílk in the Diabetes Care.,14: 415-417. modern world. Oxford: Uníversity Press, Oxford. Whitehead, R.G. (Editor) (1983): “Maternal diet, breast-feeding Jordán, J.R. y S. Valdés Martín. (1962); “Esquema de hidratación en capacity and lactational infertility. Tokyo: The United pediatría”. Rev. Cubana Pedíatr., 34: 104-109. Nations University. WHTR-5/UNUP-338. Jordan, J.R.: (1964): Lecciones de nutrición. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. La alimentación en los cuatro primeros meses de vida Lehninger, A.L.: (1978). Bioquímica: Las bases moleculares de la estructura y función celular. Ediciones Omega, Barcelona.2da.Ed. . Capítulo 19 . Lutter, C.(1992): Recommended length of exclusive breast-feeding, age of introduction of complementary foods and the weanling dilemma”. WHO/CDD/EDP/92.5. WHO Washington: 7-58. McLaren, D.S. and D. Burman. /1982): Textbook of paedíatric Ablactación nutritíon. Churchill Liviogstone, Edinburgh, 2nd. Ed. Mois˚s HernÛndez FernÛndez, ngel Martˇnez GonzÛlez Moreno, O. y A. Rubí. (1979): Estudio de una cohorte de niños Milsa Cobas Selva y Mirtha Hermelo Treche desde el nacimiento hasta los siete meses. CNICM. La Habana:, 3-73, Serie Información Temática. Nacional Institutes of Health. (1985): Consensus Conference Statement. Health implications of obesity. Ann. Intern. Med.,103: 1073-1077. La ablactación es el proceso mediante el cual el National Research Council. (1989): Recommended Dietary bebé va acostumbrándose de manera gradual a una ali- Allowances, Nacional Academy of Scicnces mentación cada vez más compleja, partiendo desde la Press,Washington DC9.th.Ed. lactancia a pecho exclusiva hasta completar la dieta del Organización Mundial de la Salud. (1981): Informe sobre el estudio de colaboración de la OMS acerca de la lactancia natural. adulto. Constituye un período crítico en el desarrollo del Modalidades de la lactancia natural en la actualidad. OMS, niño, pues es durante este proceso que avanza a un nue- Ginebra. vo nivel de desarrollo, que lo hace cada vez más inde- Organización Mundial de la Salud. (1985): Necesidades de energía y proteínas. Informe de una reunión consultiva conjunta pendiente. Es, además, un proceso de interacción entre FAO/OMS/UNU de expertos. OMS, Ginebra, Serie de la madre y el bebé que permitirá a esta hacer uso de las Informes Técnicos No. 724. habilidades que el niño debe adquirir para la introduc- Organización Panamericana de la Salud. (1972): El valor incomparable de la leche materna. OPS, Washington, ción de la alimentación complementaria: que desplazará Publicación científica No.250 a la leche desde su papel de alimento único al de alimen- Porrata, C., M. Hernandez-Triana, J.M. Argüelles y M. to complementario. Proenza.(1992): Recomendaciones nutricionales para la La introducción de la alimentación complementa- población cubana. Rcv. Cubana Aliment. Nutr. 6: 132-141. Riverón R.: (1995):Valor inmunológico de la leche materna”. Rev ria antes de los 4 meses de edad es usualmente innece- Cubana Ped., 67(2). Sachdev, H.P.S., J. Krlshna, R.K. Puri, L. saria y puede conducir a algunos riesgos. Ya se señaló Satyarana and S. Kumar.(1991): Water supplementation in en epígrafes anteriores cómo la maduración fisiológica exclusively breastfed infants during summer in the tropics. Lancet., 337: 929-933. y los requerimientos nutricionales se adaptan a la ali- Riverón, R.L., O.L. Zarragoitia y F. Blanco. (1990): Lactancia mentación a pecho exclusiva y que, por tanto, la intro- materna y diarrea. Rev. Cubana Pediatr., 62: 250-261. ducción temprana de otros alimentos puede implicar Roche, A.F., M.E. Wilson, S.S. Giddlng and R.M. Siervogel. (1993): Lipids, growth and development. Metabolism., 42 dificultades tales como diarreas, problemas para tragar, (Suppl. 1): 36-44. manifestaciones de intolerancia diversa, alergia Sheard. N.F.(1993): “Cow’s milk, diabetes and infant feeding. alimentaria o sobrecarga renal de solutos, sin contar con Nutr. Rev., 51: 79-81, 1993. la evidencia creciente de que puede tener consecuen- Silva, L.C., I. Baonza y M. Amador. (1989): Efecto del médico de la familia en la prevalencia y duración de la lactancia cias a largo plazo para la salud por sus efectos en el materna”. Rev. Cubana Pediatr., 61: 643-653. metabolismo del colesterol y las lipoproteínas, así como 198 Tomo I
- 226. Fomon, SJ.: (1973):Infant nutrition., 12 nd.Ed. WB Saunders Co, Soysa, P.E.(1981) The advantages of breast feeding. A developing Philadelphia 12 nd.Ed. couhtry point os view. Assignment Children: Breast Feeding Gillin, F.D., D.S. Reiner and C.S. Wang: (1983) Human milk kills and Health. 55/56 UNICEF Geneva: 25-40. parasiticintestinal protozoa. Science. 221: 1290-1292. Suskind, R.M.: (1981); Textbook of pedíatric nutritíon. Raven Grumer-Strawn, L.M.(1993): “Does prolonged breast-feeding Press, New York. impair child growth? A critical review. Pedíatrics, 91:766-771. TORÚN,B., V.R. YOUNG and W.M. Rand (1981): “Protein- Hambraeus, L. (1982): The significance of mothers milk and breast Energy requirements of developing countries: evaluation of feeding for development in laterlife. Bíblthca Nutr. Dieta., (31): 1-16. new data”. United Nations University, Tokyo. Helning, M.J., LA Nommsen, J.M. Peerson, B. Lonnerdal and Valdés, R. (1989): Prevalencia y duración de la lactancia materna. K.G. Dewev.(1993): Energy and protein intakes of breast-fed Seguimiento de 1483 niños hasta el año de edad”. Rev. and formula-fed infants during the first year of life and meir Cubana Pediatr., 61: 633-642. associationwith growth velocity: The DARLING Study. Am. Virtanen, S.M., L. Rasanen and A. Aro (1991): Infant feeding in J Clí. Nutr., 58: 152-161. Finnish children < 7 yr of age with newly diagnosed IDDM. Jelliffe, D.B. and E.F.P. Jelliffe (Edit):.(1978): Human mílk in the Diabetes Care.,14: 415-417. modern world. Oxford: Uníversity Press, Oxford. Whitehead, R.G. (Editor) (1983): “Maternal diet, breast-feeding Jordán, J.R. y S. Valdés Martín. (1962); “Esquema de hidratación en capacity and lactational infertility. Tokyo: The United pediatría”. Rev. Cubana Pedíatr., 34: 104-109. Nations University. WHTR-5/UNUP-338. Jordan, J.R.: (1964): Lecciones de nutrición. Editorial Ciencias Médicas, La Habana. La alimentación en los cuatro primeros meses de vida Lehninger, A.L.: (1978). Bioquímica: Las bases moleculares de la estructura y función celular. Ediciones Omega, Barcelona.2da.Ed. . Capítulo 19 . Lutter, C.(1992): Recommended length of exclusive breast-feeding, age of introduction of complementary foods and the weanling dilemma”. WHO/CDD/EDP/92.5. WHO Washington: 7-58. McLaren, D.S. and D. Burman. /1982): Textbook of paedíatric Ablactación nutritíon. Churchill Liviogstone, Edinburgh, 2nd. Ed. Moisés Hernández Fernández, Ángel Martínez González Moreno, O. y A. Rubí. (1979): Estudio de una cohorte de niños Milsa Cobas Selva y Mirtha Hermelo Treche desde el nacimiento hasta los siete meses. CNICM. La Habana:, 3-73, Serie Información Temática. Nacional Institutes of Health. (1985): Consensus Conference Statement. Health implications of obesity. Ann. Intern. Med.,103: 1073-1077. La ablactación es el proceso mediante el cual el National Research Council. (1989): Recommended Dietary bebé va acostumbrándose de manera gradual a una ali- Allowances, Nacional Academy of Scicnces mentación cada vez más compleja, partiendo desde la Press,Washington DC9.th.Ed. lactancia a pecho exclusiva hasta completar la dieta del Organización Mundial de la Salud. (1981): Informe sobre el estudio de colaboración de la OMS acerca de la lactancia natural. adulto. Constituye un período crítico en el desarrollo del Modalidades de la lactancia natural en la actualidad. OMS, niño, pues es durante este proceso que avanza a un nue- Ginebra. vo nivel de desarrollo, que lo hace cada vez más inde- Organización Mundial de la Salud. (1985): Necesidades de energía y proteínas. Informe de una reunión consultiva conjunta pendiente. Es, además, un proceso de interacción entre FAO/OMS/UNU de expertos. OMS, Ginebra, Serie de la madre y el bebé que permitirá a esta hacer uso de las Informes Técnicos No. 724. habilidades que el niño debe adquirir para la introduc- Organización Panamericana de la Salud. (1972): El valor incomparable de la leche materna. OPS, Washington, ción de la alimentación complementaria: que desplazará Publicación científica No.250 a la leche desde su papel de alimento único al de alimen- Porrata, C., M. Hernandez-Triana, J.M. Argüelles y M. to complementario. Proenza.(1992): Recomendaciones nutricionales para la La introducción de la alimentación complementa- población cubana. Rcv. Cubana Aliment. Nutr. 6: 132-141. Riverón R.: (1995):Valor inmunológico de la leche materna”. Rev ria antes de los 4 meses de edad es usualmente innece- Cubana Ped., 67(2). Sachdev, H.P.S., J. Krlshna, R.K. Puri, L. saria y puede conducir a algunos riesgos. Ya se señaló Satyarana and S. Kumar.(1991): Water supplementation in en epígrafes anteriores cómo la maduración fisiológica exclusively breastfed infants during summer in the tropics. Lancet., 337: 929-933. y los requerimientos nutricionales se adaptan a la ali- Riverón, R.L., O.L. Zarragoitia y F. Blanco. (1990): Lactancia mentación a pecho exclusiva y que, por tanto, la intro- materna y diarrea. Rev. Cubana Pediatr., 62: 250-261. ducción temprana de otros alimentos puede implicar Roche, A.F., M.E. Wilson, S.S. Giddlng and R.M. Siervogel. (1993): Lipids, growth and development. Metabolism., 42 dificultades tales como diarreas, problemas para tragar, (Suppl. 1): 36-44. manifestaciones de intolerancia diversa, alergia Sheard. N.F.(1993): “Cow’s milk, diabetes and infant feeding. alimentaria o sobrecarga renal de solutos, sin contar con Nutr. Rev., 51: 79-81, 1993. la evidencia creciente de que puede tener consecuen- Silva, L.C., I. Baonza y M. Amador. (1989): Efecto del médico de la familia en la prevalencia y duración de la lactancia cias a largo plazo para la salud por sus efectos en el materna”. Rev. Cubana Pediatr., 61: 643-653. metabolismo del colesterol y las lipoproteínas, así como 198 Tomo I
- 227. por el aumentode la adiposidad que favorecen el desa- da educación nutricional, tanto a la madre como a otras rrollo de enfermedades crónicas degenerativas cuyos personas al cuidado del niño, que contemple lo siguiente: efectos pueden ya verse desde la niñez y la adolescencia. El momento de iniciar la alimentación complemen- • Suministrar una guía sobre las necesidades nutri- taria está determinado por la edad cronológica del bebé, cionales del lactante. así como su grado de maduración, la disponibilidad de • Orientar sobre los beneficios de una ablactación ade- alimentos, y las condiciones y facilidades del medio que cuada. permiten una preparación de los alimentos que garanti- • Enseñar el valor nutritivo de los distintos alimentos y ce un mínimo de higiene y seguridad. Un pequeño que cómo sustituir unos por otros. sostiene erecta su cabeza, que comienza a llevarse las • Aplicar los recursos de alimentos disponibles en el manos a la boca y que es capaz de no escupir los ali- país en la alimentación del lactante. mentos semisólidos que se le ofrecen, está listo para ini- • Enseñar el mejor modo de seleccionar, preparar e ciar la ablactación. La alimentación complementaria debe introducir los distintos alimentos en la dieta. ir sustituyendo de forma progresiva la lactancia materna • Orientar sobre la higiene de los alimentos. y cubrir los requerimientos de energía y nutrientes del • Modificar las creencias erróneas relacionadas con niño en la medida que estos van incrementándose. la alimentación. El médico, cuando aconseja a las madres, debe te- ner en cuenta no solo la necesidad de asegurar un creci- La ablactación hay que considerarla en 3 aspec- miento y desarrollo normales, sino la necesidad de iniciar tos; psicológico, nutricional y dietético. desde edad muy temprana la prevención de procesos Desde el punto de vista psicológico, en la ablac- degenerativos en la adultez. Para ello el equipo de salud tación, la relación del niño y la madre o persona encar- debe conocer: gada de su cuidado, es fundamental, ya que por medio de esta relación es que él desarrolla sus funciones • Cuáles son las necesidades nutricionales del niño para psicomotoras y adquiere buenos hábitos alimentarios definir las ingestas recomendadas de energía y de como son el manejo de la cuchara, de la taza y la acep- los distintos nutrientes para cada edad. tación de alimentos presentados con variaciones en cuan- • La composición de los alimentos más usuales como to a su aspecto, consistencia y sabor, por lo cual es de vehículo para proveer los nutrientes en la cantidad y suma importancia que ella conozca cómo esto intervie- calidad requeridas. ne en el desarrollo normal del niño. • Los patrones culturales y condiciones económicas de El aporte de nutrientes es la razón más importante la familia y la disponibilidad y costo de los alimentos. para apoyar el establecimiento de una ablactación tem- prana, por ello se debe cambiar oportunamente una die- Según Fomon para recibir alimentación mixta, el ta que resulta ya insuficiente e incompleta por otra niño debe haber alcanzado un grado de desarrollo suficiente y completa, de aquí la importancia de enseñar psicomotor que le permita participar en el acto de comer cuáles son las necesidades nutricionales del lactante. con posibilidades de rechazar el alimento o pedir mayo- En la ablactación, el aspecto dietético no es más res cantidades. Uno de los argumentos para iniciar la que la forma en que los alimentos son vehículos de introducción de otros alimentos, además de la leche, es nutrientes y estímulo para la implantación de buenos espaciar las horas de alimentación y lograr que el niño hábitos alimentarios; de aquí la necesidad de que la ma- duerma más tiempo de noche, otro sería el comienzo del dre o persona encargada del niño sepa seleccionar, pre- proceso de educación nutricional dirigido al niño. parar y presentar los distintos alimentos. La introducción de algunos alimentos como son fru- El proceso de ablactación depende de las condi- tas y vegetales cobra más fuerza en los niños no alimen- ciones higiénicas, culturales, económicas y sociales de tados con leche materna por ser los sucedáneos, cada región. Además, es necesario tener en cuenta las generalmente, pobres en vitamina C. variaciones individuales que se presentan. Por eso no se Durante el primer año de vida, la alimentación del debe enmarcar este proceso inflexible y único, sino to- lactante depende enteramente de quienes la brindan y mado como una guía de orientación para la correcta in- estará influenciada por los conocimientos que tengan troducción de nutrientes en la alimentación del lactante. estas personas de cómo seleccionar y preparar los ali- En Cuba, en la investigación nacional sobre alimen- mentos, así como otros aspectos que mucho tienen que tación del niño menor de un año realizada en 1990 que ver con la educación y la higiene. Por ello, para lograr abarcó una muestra de 6 688 lactantes, se comprobó el una alimentación correcta debe realizarse una adecua- alto índice de introducción precoz para los jugos de frutas Parte V. Alimentación y nutrición 199
- 228. y las carnes,y de introducción tardía para las verduras y dida de vitaminas. Se debe brindar de preferencia a tem- el pescado (Fig. 19.1), lo cual refleja arraigados patro- peratura ambiente y recién preparado. nes culturales de nuestra población que sobrevaloran Se introducirán las viandas en forma de puré (papa, algunos alimentos y subvaloran otros. Esto se aparta de plátano, calabaza, boniato, malanga, ñame), lo cual se lo recomendado internacionalmente. ofrecerá una sola vez al día, que puede ser un puré de viandas y vegetales y luego puré o jugo de frutas. Tam- bién se podrá ofrecer leche de pecho después de las comidas como complemento, si el bebé lo desea. A partir de esta edad, la reserva de hierro comien- za a disminuir y es necesario el aporte de este nutriente para prevenir su deficiencia, se puede aportar, ofrecién- dole al niño cereales sin gluten, tales como el arroz, el maíz o la avena. Se recomienda empezar por el de arroz, el cual puede introducirse en algunos casos entre los 4 y 5 meses. Los cereales se pueden preparar mezcla- dos con leche; en el bebé con lactancia natural se reco- mienda preparados con la leche de la madre, lo que per- mitirá una introducción más tardía de la leche de vaca Fig.19.1. Curvas de prevalencia de consumo de 4 alimentos no lácteos durante el primer año de vida, Cuba, 1990. (después de los 6 meses). Casi siempre es necesario calentarlos y es conveniente colar los de consistencia gruesa. Al principio se comenzará con una pequeña can- tidad en las primeras horas de la mañana (desayuno) ESQUEMA DE ABLACTACIÓN que se irá aumentando poco a poco a la vez que la con- El esquema de ablactación vigente en Cuba es el sistencia puede ser más espesa. siguiente: A esta edad se pueden introducir vegetales como acelga, berza, chayote, habichuela, espinaca, coliflor, los Etapa 0-5 meses. Lactancia materna exclusiva según que aportan, entre otros carotenos y complejo B. Se puede demanda del niño. cocinar al vapor o en poca cantidad de agua, se comien- Etapa de 6-7 meses. Introducción de jugos de frutas y za por una papilla suave que se irá espesando hasta una vegetales naturales (guayaba, piña, fruta bomba, man- mayor consistencia. También se brindará al niño legumi- go, mamey, platanito, anón, chirimoya, guanábana, ta- nosas, tales como lenteja, chícharos y frijoles negros, marindo, manzana, pera, melocotón), zanahoria, tomate. colorados y bayos, en forma de puré, con ello se aportan Estas frutas se podrán indicar también como puré (ma- proteínas, fibra dietética y algunas vitaminas. jadas); se pueden utilizar los jugos o purés de frutas y La introducción de oleaginosas como la soya pue- vegetales en conserva (compotas) de no estar disponi- de iniciarse en esta etapa, que proporciona proteínas, bles las frutas o vegetales frescos. Los niños que reci- energía y hierro de poca biodisponibilidad por no ser hie- ben leche materna exclusiva no recibirán estos hasta el rro hemínico. sexto mes, mientras que los que tienen lactancia artifi- Etapa de 8 a 9 meses. En esta etapa se incluyen la cial requieren la introducción de jugos o purés más tem- carne cocida de res, pollo y otras aves. Sucesivamente pranamente. puede irse introduciendo otras carnes como carnero, Los jugos se preparan diluidos al principio, con una conejo, caballo y pescado no graso, así como vísceras cantidad igual de agua hervida fresca, las concentracio- (hígado). Se brindará molida fina, raspada o pasada por nes irán aumentando de manera progresiva hasta ofre- licuadora, de esta forma se aportarán al niño proteínas cerlo puro. No es aconsejable el uso de azúcar ni de de alto valor biológico, hierro y algunas vitaminas del miel, pues este último alimento está con frecuencia con- complejo B. Luego se introducirá la yema de huevo co- taminado: además, no es conveniente habituar al bebé al cida o pasada por agua (un minuto en agua hirviendo), consumo de alimentos excesivamente dulces. Se ofre- ya que el calor coagula la albúmina y la hace más cerá una vez al día comenzando por 3 ó 4 onzas y se digestible y también menos alergénica, nunca debe ofre- aumentará la cantidad de forma gradual. Hay que ad- cerse cruda. Se comienza solamente con la yema de vertir que no se hierva o caliente, pues ocasionaría pér- huevo por su contenido en hierro y ser menos alergénica 200 Tomo I
- 229. que la clara;esta última se ofrecerá en edades posteriores. Etapa de 12 meses. Se incorpora la mantequilla Debe comenzarse con un octavo de la yema (se reco- y la margarina. Se introducen el queso crema y la gela- mienda partir la yema cocida a la mitad y esta, a su vez, tina. Los alimentos se ofrecerán finamente picados, ya en 4 partes, resulta así fácil ofrecer una de estas 8 partes que la fórmula dentaria del niño permite su asimilación en que queda finalmente dividida) e ir aumentando progre- en esta forma. sivamente hasta dar la yema completa una vez al día, por lo Mayores de 12 meses. Se ofrece el huevo completo, general en el horario de almuerzo. comenzando por pequeñas porciones de clara para ir ob- A esta edad se introducirán los jugos preferente- servando su tolerancia.También vegetales como aguacate, mente naturales de frutas cítricas y los cereales con gluten quimbombó, col, nabo, remolacha. pepino y rábano no indi- (derivados del trigo): se comienza con papillas de cereal cados anteriormente. El jamón, los embutidos y las carnes enlatadas se indican a partir del año, pues no se recomien- de trigo, y más tarde se ofrecerán pastas alimenticias dan para la alimentación del niño más pequeño ya que para (fideos, espagueti, coditos, macarrones y otros). Los ali- su procesamiento y conservación se utilizan sustancias cuyo mentos que se ofrecen en esta etapa, aportan proteínas uso se prohíbe en la alimentación del lactante. de alto valor biológico (animal), vitaminas sobre todo A, Se introducirán quesos de todos los tipos que antes C y complejo B, así como minerales, de estos últimos el no se ofrecían porque contenían aditivos químicos. Los hierro es el más importante alimentos se pueden dar aplastados con tenedor o pica- Etapa de 10 a 11 meses. Se introducirá la carne de dos, el cambio del puré de los primeros meses a esta cerdo magra y el pescado graso. En esta edad se ofre- nueva forma se hará en forma gradual y progresiva de cerán al niño las frutas maduras en trocitos. Puede co- acuerdo con la fórmula dentaria del niño y para que no mer helados de frutas preferentemente y dulces tales haya rechazo por parte de este. Se introducirán el cho- como arroz con leche, natilla, pudín y flan, siempre que colate y alimentos fritos. en su elaboración no se introduzca clara de huevo. Una guía de ablactación aparece en la tabla 19.1. Tabla 19.1. Guía de ablactación 0-5 meses 6-7 meses 8-9 meses Lactancia materna Jugos de frutas y vegetales Cereales sin gluten Carnes Guayaba Arroz Pollo y otras Piña Maíz aves Fruta bomba Avena Res Mango Verduras Pescado no Mamey Acelga graso Platanito Berza Melocotón Chayote Yema de Melón Habichuela huevo Guanábana Tamarindo Espinaca Cereales Manzana Colifor Pan Anón Leguminosas Galleta Pera Lenteja Tomate Frijol negro Jugos y purés Zanahoria Frijol colorado de frutas Chirimoya Frijol bayo cítricas Puré de frutas y vegetales Chícharos (compota) Oleaginosas: Naranja Puré de viandas soya Toronja Papa Limón Plátano Mandarina Malanga Lima Calabaza Boniato Ñame Parte V. Alimentación y nutrición 201
- 230. Tabla 19.1. (continuación) 10-11 meses 12 meses > 12 meses Carne de cerdo magra Puré de judías y garbanzos Huevo Pescado graso Mantequilla completo Jamón Pastas alimenticias Hígado Quesos de Coditos Carne de carnero y otras todos tipos Fideos Queso crema Nabo Espaguetis Gelatina Remolacha Macarrones Aguacate Quimbombó Frutas maduras Col en trocitos Pepino Helado Rábano Arroz con leche Natilla Flan Pudín Bibliografía Ablactación . Capítulo 20 . Abeya Gilardón, E.O.(1988): “Nuevas tendencias en la alimentación del niño menor de 2 años. En Cusminsky, M., E, Moreno y E.N. Suarez-Ojeda (Editores): Crecimiento y Alimentación del preescolar, desarrollo, hechos y tendencias. OPS, Washington: 236-276. el escolar y el adolescente Publicación científica No.510 ngel Martˇnez GonzÛlez Béhar, M.(1986): Factors influencing breast-feeding in relation to Manuel Amador Garcˇa Ü infant and maternal health. WHO/MCH/NUTR l85.1. WHO, Geneva. ____________ (1986): Physiological development of the infant NIÑO EN EDAD PREESCOLAR ano its implications for complementary feeding”. WHO/ 1 a 5 años. Después del primer año de vida, la MCH/NUTR/86.2. WHO, Geneva. alimentación del niño es bastante similar a la del resto de Bengoa, J.M., B. Torún, M. Béhar y N.S. Crimshaw. (1989): Guías la familia. Si se ha realizado una adecuada ablactación, de alimentación. Bases para su desarrollo en América Latina”. el parvulito estará en condiciones de recibir una alimen- UNU/CAVENDES, Caracas. Cameron, M. and Y. Hofvander. (1987) Manual on feeding infants tación variada que garantice sus necesidades and young children. Oxford: Medical Publications, Oxford nutricionales, en forma de 3 comidas principales (desa- 110-147. yuno, almuerzo y comida) y de 2 a 3 intermedias o me- Chew, F. y B. Torún (1989): Alimentación del niño durante el riendas. primer año de vida y edad preescolar. INCAP, Guatemala. En el segundo año de vida el niño puede comer Garza,C. and N.F. Butte. (1993): Nutritional implications of weaning on energy intake. Int. Child. Hlth., 4: 27-38. alrededor de 200 o 300 mL de una sola vez. Por tanto, Howard, R.B. and H.S. Winter: (1984): Nutritrion and feeding of para obtener suficiente energía y nutrientes, las comidas infants and toddlers. Little Brown, Boston: 65-166. deben tener una alta densidad energética y de nutrientes Muñoz de Chavez, M., A. Chavez, E. Ríos y H. Madrigal: (1993): o que se garanticen 5 ó 6 comidas. Guías de alimentación”. INNSZ/OPS, México: 13-22. Al tercer año de vida él es capaz de comer la mi- O’DONNELL, A.M.(1986): Nutrición Infantil. Cap. 12, Editorial Celsius, Buenos Aires. tad de lo que come un adulto. Se recomienda, desde que Silva, L. C., C. Fuentelsaz y M. Amador: (1993): Características el niño es capaz de comer solo, darle su propio plato y de la introducción de alimentos al lactante en Cuba. Bol. Of poner la porción de comida que le corresponde, deján- Sanit. Panam.,114: 407-414. dolo que coma a su propia velocidad bajo la supervisión 202 Tomo I
- 231. Tabla 19.1. (continuación) 10-11 meses 12 meses > 12 meses Carne de cerdo magra Puré de judías y garbanzos Huevo Pescado graso Mantequilla completo Jamón Pastas alimenticias Hígado Quesos de Coditos Carne de carnero y otras todos tipos Fideos Queso crema Nabo Espaguetis Gelatina Remolacha Macarrones Aguacate Quimbombó Frutas maduras Col en trocitos Pepino Helado Rábano Arroz con leche Natilla Flan Pudín Bibliografía Ablactación . Capítulo 20 . Abeya Gilardón, E.O.(1988): “Nuevas tendencias en la alimentación del niño menor de 2 años. En Cusminsky, M., E, Moreno y E.N. Suarez-Ojeda (Editores): Crecimiento y Alimentación del preescolar, desarrollo, hechos y tendencias. OPS, Washington: 236-276. el escolar y el adolescente Publicación científica No.510 Ángel Martínez González Béhar, M.(1986): Factors influencing breast-feeding in relation to Manuel Amador García † infant and maternal health. WHO/MCH/NUTR l85.1. WHO, Geneva. ____________ (1986): Physiological development of the infant NIÑO EN EDAD PREESCOLAR ano its implications for complementary feeding”. WHO/ 1 a 5 años. Después del primer año de vida, la MCH/NUTR/86.2. WHO, Geneva. alimentación del niño es bastante similar a la del resto de Bengoa, J.M., B. Torún, M. Béhar y N.S. Crimshaw. (1989): Guías la familia. Si se ha realizado una adecuada ablactación, de alimentación. Bases para su desarrollo en América Latina”. el parvulito estará en condiciones de recibir una alimen- UNU/CAVENDES, Caracas. Cameron, M. and Y. Hofvander. (1987) Manual on feeding infants tación variada que garantice sus necesidades and young children. Oxford: Medical Publications, Oxford nutricionales, en forma de 3 comidas principales (desa- 110-147. yuno, almuerzo y comida) y de 2 a 3 intermedias o me- Chew, F. y B. Torún (1989): Alimentación del niño durante el riendas. primer año de vida y edad preescolar. INCAP, Guatemala. En el segundo año de vida el niño puede comer Garza,C. and N.F. Butte. (1993): Nutritional implications of weaning on energy intake. Int. Child. Hlth., 4: 27-38. alrededor de 200 o 300 mL de una sola vez. Por tanto, Howard, R.B. and H.S. Winter: (1984): Nutritrion and feeding of para obtener suficiente energía y nutrientes, las comidas infants and toddlers. Little Brown, Boston: 65-166. deben tener una alta densidad energética y de nutrientes Muñoz de Chavez, M., A. Chavez, E. Ríos y H. Madrigal: (1993): o que se garanticen 5 ó 6 comidas. Guías de alimentación”. INNSZ/OPS, México: 13-22. Al tercer año de vida él es capaz de comer la mi- O’DONNELL, A.M.(1986): Nutrición Infantil. Cap. 12, Editorial Celsius, Buenos Aires. tad de lo que come un adulto. Se recomienda, desde que Silva, L. C., C. Fuentelsaz y M. Amador: (1993): Características el niño es capaz de comer solo, darle su propio plato y de la introducción de alimentos al lactante en Cuba. Bol. Of poner la porción de comida que le corresponde, deján- Sanit. Panam.,114: 407-414. dolo que coma a su propia velocidad bajo la supervisión Parte V. Alimentación y nutrición 202
- 232. de los mayores;al inicio es lógico que bote parte de la y el grado de eficacia para la absorción y la utilización comida e incluso, que manche sus ropas, pero eso es de los nutrientes aportados por los alimentos que ingiere. parte obligada del aprendizaje y no debe reprimirse ni A partir de los requerimientos nutricionales del es- impedirle al niño hacerlo, pues le quita la iniciativa de colar tratados con anterioridad se establecen las normas comer solo. generales de la dieta en este grupo de edades: la distri- En la alimentación se debe usar el vaso y la cucha- bución energética por macronutrientes se debe hacer de ra y no el biberón, el que debe ser abolido totalmente. El manera tal que se aporte entre el 25 y el 30 % en forma uso prolongado de este y en particular el ofrecer alimen- de grasas, el 12 % como proteínas y el resto en forma tos en biberón antes de dormir, favorecen la aparición de carbohidratos, preferiblemente almidones, se inclu- del llamado síndrome del biberón y de caries en los dien- yen productos que originan residuos fibrosos no tes transitorios, cuya incidencia es más alta entre los 4 y absorbibles. 8 años. La energía alimentaria debe distribuirse en el día Un aspecto fundamental de la alimentación del niño de tal forma que el desayuno represente el 20 %; al- es la distribución diaria de la energía alimentaria. Se reco- muerzo y comida, del 30 al 35 % cada uno y el resto en mienda que el desayuno represente alrededor del 2 meriendas. 15 %, el almuerzo y la comida el 35 % cada uno, las En esta edad se debe cuidar mucho la variedad de 2 meriendas el 5 % cada una y la cena el 5 %. Es impor- las comidas y evitar el exceso de dulces y bebidas tante crear el hábito de hacer un desayuno fuerte, pues carbonatadas, además estimular la ingestión de frutas y es en la mañana cuando el aporte energético debe ga- verduras, así como de alimentos ricos en grasa rantizar el gasto inicial del día y compensar el ayuno poliinsaturada. La tabla 20.2 muestra un ejemplo de die- nocturno. La sobrecarga de las comidas nocturnas no ta básica para niños de 6 a 11 años. es recomendable, pues al ir seguidas de un período de gasto energético mínimo, la energía de los alimentos se ADOLESCENTE transformará en grasa de depósito y favorece el desa- El inicio de los cambios puberales ocurre en cada rrollo de obesidad. sexo en un amplio rango de edades. La aceleración del Se debe evitar la ingestión de sal y azúcar en exce- crecimiento longitudinal y en masa corporal total, unido so y así no se desarrollan hábitos de alto consumo de a los cambios en la composición corporal y a las grandes estas sustancias, con lo que se previenen enfermedades diferencias en la actividad física, caracterizan esta eta- degenerativas crónicas en la adultez temprana. La dis- pa de la vida, en la cual hay que tomar en cuenta, como minución de la velocidad de crecimiento en la edad pre- en ninguna otra, la gran variabilidad individual. escolar provoca una disminución relativa de las necesi- El adolescente es un sujeto muy sensible a los dades, lo que explica que el niño en esta etapa disminu- desequilibrios nutricionales. Su intensa actividad y múlti- ya su apetito. El desconocimiento de esta situación por ples intereses en la sociedad en que se desenvuelve ha- parte de la madre motiva que insista en la alimentación, cen que con frecuencia descuiden su alimentación, co- a veces de forma tal que se produzcan conflictos entre man aprisa o sustituyan alimentos ricos en nutrientes por ella y el niño. Por otra parte, en esta etapa de la vida se otros de escaso valor nutricional. Los propios cambios desarrolla la autonomía del niño quien la pone a prueba a puberales pueden favorecer la aparición de obesidad y través de la alimentación, por lo que es frecuente ver la preocupación por mantener la figura puede llevar a oscilaciones entre la independencia, el negativismo y la restricciones dietéticas no deseables. El adolescente es, ambivalencia, alternando la conducta del niño entre la por tanto, un individuo con riesgo nutricional potencial. necesidad o el deseo de separación y el de seguridad. Sus necesidades de energía y nutrientes son más eleva- Es frecuente que en esta etapa el niño comience a re- das que en cualquier otra etapa de la vida y es necesario chazar algunos alimentos, sobre todo las verduras y otros garantizar, en particular, el aporte de hierro, cinc y vita- vegetales crudos. Es por ello que el hábito de su consu- minas del complejo B, que tienen en esta etapa una alta mo debe crearse desde muy temprano, al inicio de la demanda. ablactación. Un ejemplo de dieta básica para niños de 1 En esta edad tiene particular importancia la pre- a 5 años aparece en la tabla 20.1. vención de las enfermedades crónicas degenerativas que se basa en un moderado estilo de vida del cual la alimen- NIÑO EN EDAD ESCOLAR tación es un pilar fundamental. El alto consumo de grasa animal saturada, de azúcar y de sal se debe evitar y, por (6 A 11 AÑOS) el contrario, promover el consumo de pescado y car- Los requerimientos nutricionales del niño escolar nes blancas, grasa vegetal y alimentos ricos en fibra. dependen de la edad cronológica, el ritmo de crecimien- Un modelo de dieta para adolescentes aparece en la to individual, el grado de maduración, la actividad física tabla 20.3. 203 Tomo I
- 233. Tabla 20.1. Dietabásica para niños de 1 a 5 años kcal Proteínas Grasas Carbohidratos Valoración aproximada 1 478 53 g 48 g 212 g Distribución porcentaje de energía - 14 28 58 Plan diario de alimentación Patrón de menú* Ejemplo de menú** Desayuno 1. Leche 1 taza de leche Café con leche (1/2 L, 2 equivalentes) 2 galleticas (1/2 Galleticas con equivalente mantequilla 1 cdta. de man- tequilla 2 cdta. de azúcar Almuerzo*** 2. Carnes 1 ½ oz de carne de res Puré de frijoles (incluyendo leguminosas) pollo, pescado, hígado Pescado grillé (4 equivalentes) queso o 1 ½ huevos Arroz blanco 1/3 taza de arroz, Ensalada de esta- pastas alimenticias, ción harina de maíz o viandas Compota de frutas Galletitas (1 equivalente) 3. Cereales y viandas 1 ración de vegetales (4 equivalentes) (1/2 taza) 1 ración de postre (3 ½ equivalentes) 2 galleticas (1/2 equivalente) 2 cdtas de grasa **** Merienda 4. Vegetales y frutas 1 ración de frutas o Jugo de frutas (3 equivalentes) ½ taza de jugo natural o fruta natural Comida 5. Grasas Igual al almuerzo inclu- Sopa crema de ve- (incluyendo mantequilla) yendo 1/3 taza de legu- getales (1 1/2 equivalentes) leguminosas drenadas Pastas con picadillo (1 equivalente)***** Queso Ensalada cruda Gelatina Galleticas Cena 6. Dulces 1 taza de leche Leche (incluyendo azúcar) (1 equivalente) Galleticas (8 equivalentes) 2 galleticas (1/2 equi- valentes) 2 cdtas. de azúcar * Las cantidades de alimentos se expresan en forma ya preparadas para ser consumidas. ** Para confeccionar el menú ver tabla de intercambios. *** Almuerzo y comida pueden ser intercambiable. **** Para la confección del menú. ***** Las leguminosas se pueden alternar teniendo en cuenta la forma de preparación (1/2 taza drenada = 1 equivalente de carne). Parte V. Alimentación y nutrición 204
- 234. Tabla 20.2. Dietabásica para niños de 6 a 11 años kcal Proteínas Grasas Carbohidratos Valoración aproximada 2 220 68 g 62 g 345 g Distribución porcentaje de energía - 12 25 63 Plan diario de alimentación Patrón de menú* Ejemplo de menú** Desayuno l. Leche 1 taza de leche Café con leche (1/2 L (2 equivalentes) (l equivalente) 1 rebanada de pan Pan (l equivalente) 1 cdta. de mantequilla Mantequilla 1 cda de azúcar Almuerzo*** 2. Carnes 2 onz carne de res, Pollo asado (incluye las leguminosas) pollo, pescado, puerco (5 equivalentes) queso o 2 huevos 2/3 taza de arroz, pastas Arroz con vegetales harina de maíz o vianda Ensalada cruda (2 equivalentes) Pan Postre 3. Cereales y viandas 1 ración de vegetales (1 taza) 1 rebanada de pan (1 equivalente) 1 ración de postre (6 equivalentes) 1 cda de grasa**** Merienda 4. Vegetales y frutas 1. Ración de fruta o Jugo de frutas o (3 equivalentes) 1/2 taza de jugo natural fruta natural Comida 5.Grasas Idem al almuerzo Potaje de frijoles (2 1/2 equivalentes) incluyendo 1/2 taza de Pescado en salsa leguminosas drenadas Arroz blanco (1 equivalente)***** Ensalada de estación Postre Pan Cena 6. Dulces 1 taza de leche Leche (14 equivalentes) (1 equivalente) Galleticas 1 cda. de azúcar * Las cantidades de alimentos se expresan en forma ya preparada, para ser consumidas. ** Para confeccionar el menú, ver tabla de intercambios. *** Almuerzo y comida pueden ser intercambiables. **** Para la confección del menú. ***** Las leguminosas pueden alternarse teniendo en cuenta la forma de preparación (1/2 taza drenada = 1 equivalente de carne). 205 Tomo I
- 235. Tabla 20.3. Dietabásica para niños de 12 a15 años kcal Proteínas Grasas Carbohidratos Valoración aproximada 2 722 85 g 74 g 432 g Distribución porcentaje de energía - 12 24 64 Plan diario de alimentación Patrón de menú* Ejemplo de menú** Desayuno 1. Leche 1 taza de leche Café con leche (1 L) (1 equivalente) (4 equivalentes) 2 rebanadas de pan Pan (2 equivalentes) 1 cdta. de mantequilla Mantequilla 2 cdtas. de azúcar Almuerzo*** 2. Carnes 2 onz de carne de Huevos guisados (incluyendo leguminosas) res, pollo, pescado, Arroz blanco (5 equivalentes) puerco, queso o 2 Ensalada de estación huevos Postre 2/3 taza de arroz, Pan pastas, harina de maíz o viandas (2 equivalentes) 3. Cereales y viandas 1 ración de vegetales (1 taza) (9 1/2 equivalentes) 1 ración de postre (8 equivalentes) 1 rebanada de pan (2 equivalentes) 1 taza de leche 1 cda. de grasa **** Merienda 4. Vegetales y frutas 1 ración de frutas o Jugo de frutas (3 equivalentes) ½ taza jugo natural o fruta natural Comida 5. Grasas Ídem al almuerzo Potaje de frijoles (incluyendo mantequilla) incluyendo ½ taza Pescado rebosado (2 ½ equivalentes) leguminosas drenadas Arroz blanco (1 equivalente)***** Ensalada cruda Postre Pan Cena 6. Dulces 1 taza de leche Leche (incluyendo azúcar) (1 equivalente) Galleticas (8 equivalentes) 2 galleticas (1/2 equivalente) 2 cdtas. de azúcar * Los cantidades de alimentos se expresan en forma ya preparadas para ser consumidas. ** Para confeccionar el menú, ver tabla de intercambio. *** Almuerzo y comida pueden ser intercambiables. **** Para la confección del menú. ***** Las leguminosas pueden alternarse teniendo en cuenta la forma de preparación (1/2 taza drenada =1 equivalente de carne). Parte V. Alimentación y nutrición 206
- 236. Bibliografía Los centros nerviosos que intervienen en la inges- tión alimentaria han sido localizados en el hipotálamo Alimentación del preescolar, el escolar y el adolescente Álvarez García, M.E.(1984): Fundamentos de Dietologia Aplicada. (núcleo ventromedial), se ha observado en experiencias Ediciones Astro Data, Maracaibo. en animales cómo su destrucción implica una hiperfagia; Burton,B.T.: Nutrición Humana. 2da. ed., Instituto Cubano del y un centro del hambre (hipotálamo lateral) que por su Libro, 199-211, La Habana, 2da Ed. Pp.199-211. destrucción experimental o tumor en la zona provoca Davidson, S., R. Passmore, J.F. Brock and A.S. Truswell. (1979): Human Nutrition & Dieteties. Churchill Livingstone, una anorexia total y por la estimulación eléctrica produ- Edinburgh, 7 th.Ed. ce aumento en el consumo de alimentos. Gong, EJ. and F.P. Heald. (1988): Diet, nurrition and adolescence”. Actualmente se conoce que varias localizaciones En Modern Nutrition and Health. Shils, M.E. and V.R. anatómicas del encéfalo participan en la regulación de Young(eds.). Lea & Febiger, Philadelphia, pp.969-981. la ingesta alimentaria a través de redes nerviosas com- Heald, E.P. (1976): New reference points for defining adolescent nurrient requirements”. En Nutrien trequirements in plejas en la que intervienen muchos neurotrasmisores y adolescence. McKigney, J.I. & H.N. Munro(eds). MIT neuropéptidos. Press, Cambridge,295-308. Heald, F.P. and M.S. Jacobson (1982): Nutrition of the school child and adolescent. En Textbook of Pediatric Nutricion FACTORES MÁS COMUNES McLAREN,D.S. and D. Burman(eds) Churchill Livingstone, Entre los factores más comunes a tener en cuenta Edinburgh, 2 nd.Ep.pp.74-87. en el rechazo del alimento o la anorexia en el niño, de Hernández, M.: (1985) Alimentación Infantil. Ediciones CEA, acuerdo, fundamentalmente, con los períodos de edades Madrid, pp.69-94 en que ocurre, se pueden citar los siguientes: Moore, D.C.(1993): Body image and eating behavior in adolescents. J Am. Coll. Nutr., 12: 505-510. • Desconocimiento de la maduración fisiológica del Porrata C.(2004): Guía alimentaria para la población cubana mayor niño. de dos años de edad. En “Una propuesta de vida saludable. MINSAP, INHA, La Habana. • Errores en los hábitos alimentarios. Post, G.B. and C.G. Kemper (1993) Nutrient intake and biological • Manejo psicológico inadecuado. maturation during adolescente. The Ámsterdam growth and • Enfermedades orgánicas y déficit nutricional. health longitudinal study. Eur.J. Clin. Nutr., 47: 400-408. • Alteraciones psicológicas o psiquiátricas. Rojas Hidalgo, E.(1985); Dietética. Principios y aplicaciones. Ediciones CEA, Madrid, pp.93-108. Turner, M.R.(1981): ‘The need for a sociological approach to nutrition. En Prob1ems in Nutrition Research Today. Aebi. Desconocimiento de la maduración H.E., G.B. Brubacher and M.R. Turner (ed5.): Academic fisiológica del niño Press, London, pp.27.44. Etapa de 0 a 3 meses. Es referido por madres de poca experiencia que consideran que su bebito rechaza el pecho, situación que posiblemente está basada en el des- . Capítulo 21 . conocimiento del reflejo de búsqueda, expresado por la mala técnica empleada al inicio de la tetada para intro- ducir el pezón en la boca del niño. En otras ocasiones es Dificultades en la alimentación la mala preparación de las fórmulas de leche, ya sea por su temperatura, dulzor o espesor, lo que motiva el recha- del niño zo de la toma. Ángel Martínez González, Manuel Amador García † Etapa de 4 a 6 meses. En este tiempo, al iniciar la introducción de alimentos sólidos, la madre puede seña- lar la devolución de estos después de llevados a la boca, por la presencia del reflejo de extrusión y la falta de Al pediatra en su práctica diaria se le presentan desarrollo de los mecanismos de masticación y deglu- comúnmente en su consulta madres que exponen tener ción de sólidos. También es frecuente que las madres no dificultad en la alimentación de sus hijos, la que se mani- conozcan la técnica correcta para el empleo de la cu- fiesta por el rechazo del alimento y lo que pudiera lla- chara al introducir los alimentos en la boca. Otra situa- marse anorexia, o sea, falta o disminución del apetito. ción sería la no aceptación del pecho o el biberón por Se considera apetito, al deseo de comer, mientras afecciones banales concurrentes en el lactante que que el hambre es la percepción de la necesidad de inge- producen obstrucción nasal, lo que se resolvería con rir alimentos que de no realizarse se convierte en sensa- la instilación de gotas nasales de suero fisiológico mo- ción dolorosa. mentos antes de la toma. 207 Tomo I
- 237. Bibliografía Los centros nerviosos que intervienen en la inges- tión alimentaria han sido localizados en el hipotálamo Alimentación del preescolar, el escolar y el adolescente Álvarez García, M.E.(1984): Fundamentos de Dietologia Aplicada. (núcleo ventromedial), se ha observado en experiencias Ediciones Astro Data, Maracaibo. en animales cómo su destrucción implica una hiperfagia; Burton,B.T.: Nutrición Humana. 2da. ed., Instituto Cubano del y un centro del hambre (hipotálamo lateral) que por su Libro, 199-211, La Habana, 2da Ed. Pp.199-211. destrucción experimental o tumor en la zona provoca Davidson, S., R. Passmore, J.F. Brock and A.S. Truswell. (1979): Human Nutrition & Dieteties. Churchill Livingstone, una anorexia total y por la estimulación eléctrica produ- Edinburgh, 7 th.Ed. ce aumento en el consumo de alimentos. Gong, EJ. and F.P. Heald. (1988): Diet, nurrition and adolescence”. Actualmente se conoce que varias localizaciones En Modern Nutrition and Health. Shils, M.E. and V.R. anatómicas del encéfalo participan en la regulación de Young(eds.). Lea & Febiger, Philadelphia, pp.969-981. la ingesta alimentaria a través de redes nerviosas com- Heald, E.P. (1976): New reference points for defining adolescent nurrient requirements”. En Nutrien trequirements in plejas en la que intervienen muchos neurotrasmisores y adolescence. McKigney, J.I. & H.N. Munro(eds). MIT neuropéptidos. Press, Cambridge,295-308. Heald, F.P. and M.S. Jacobson (1982): Nutrition of the school child and adolescent. En Textbook of Pediatric Nutricion FACTORES MÁS COMUNES McLAREN,D.S. and D. Burman(eds) Churchill Livingstone, Entre los factores más comunes a tener en cuenta Edinburgh, 2 nd.Ep.pp.74-87. en el rechazo del alimento o la anorexia en el niño, de Hernández, M.: (1985) Alimentación Infantil. Ediciones CEA, acuerdo, fundamentalmente, con los períodos de edades Madrid, pp.69-94 en que ocurre, se pueden citar los siguientes: Moore, D.C.(1993): Body image and eating behavior in adolescents. J Am. Coll. Nutr., 12: 505-510. • Desconocimiento de la maduración fisiológica del Porrata C.(2004): Guía alimentaria para la población cubana mayor niño. de dos años de edad. En “Una propuesta de vida saludable. MINSAP, INHA, La Habana. • Errores en los hábitos alimentarios. Post, G.B. and C.G. Kemper (1993) Nutrient intake and biological • Manejo psicológico inadecuado. maturation during adolescente. The Ámsterdam growth and • Enfermedades orgánicas y déficit nutricional. health longitudinal study. Eur.J. Clin. Nutr., 47: 400-408. • Alteraciones psicológicas o psiquiátricas. Rojas Hidalgo, E.(1985); Dietética. Principios y aplicaciones. Ediciones CEA, Madrid, pp.93-108. Turner, M.R.(1981): ‘The need for a sociological approach to nutrition. En Prob1ems in Nutrition Research Today. Aebi. Desconocimiento de la maduración H.E., G.B. Brubacher and M.R. Turner (ed5.): Academic fisiológica del niño Press, London, pp.27.44. Etapa de 0 a 3 meses. Es referido por madres de poca experiencia que consideran que su bebito rechaza el pecho, situación que posiblemente está basada en el des- . Capítulo 21 . conocimiento del reflejo de búsqueda, expresado por la mala técnica empleada al inicio de la tetada para intro- ducir el pezón en la boca del niño. En otras ocasiones es Dificultades en la alimentación la mala preparación de las fórmulas de leche, ya sea por su temperatura, dulzor o espesor, lo que motiva el recha- del niño zo de la toma. Ángel Martínez González, Manuel Amador García † n Etapa de 4 a 6 meses. En este tiempo, al iniciar la introducción de alimentos sólidos, la madre puede seña- lar la devolución de estos después de llevados a la boca, por la presencia del reflejo de extrusión y la falta de Al pediatra en su práctica diaria se le presentan desarrollo de los mecanismos de masticación y deglu- comúnmente en su consulta madres que exponen tener ción de sólidos. También es frecuente que las madres no dificultad en la alimentación de sus hijos, la que se mani- conozcan la técnica correcta para el empleo de la cu- fiesta por el rechazo del alimento y lo que pudiera lla- chara al introducir los alimentos en la boca. Otra situa- marse anorexia, o sea, falta o disminución del apetito. ción sería la no aceptación del pecho o el biberón por Se considera apetito, al deseo de comer, mientras afecciones banales concurrentes en el lactante que que el hambre es la percepción de la necesidad de inge- producen obstrucción nasal, lo que se resolvería con rir alimentos que de no realizarse se convierte en sensa- la instilación de gotas nasales de suero fisiológico mo- ción dolorosa. mentos antes de la toma. Parte V. Alimentación y nutrición 207
- 238. Etapa de 7a 11 meses. Durante el brote dentario, la dad para lograr una relación satisfactoria entre padres e inflamación de las encías puede producir al niño moles- hijos. tias en la succión, que se traducen por rechazo transito- En estos pacientes el pediatra se percata que lo rio del pecho o el biberón o la no ingestión de la cantidad característico de la anorexia es la ausencia de de leche acostumbrada, lo que se puede resolver al ad- organicidad en contraste con un medio que rodea al niño ministrar dicho alimento por cucharaditas, vaso o taza. bastante tenso, madres ansiosas, poca afectividad de los Etapa de 12 a 24 meses. En esta etapa el niño, que se padres, patrones demasiado rígidos, excesos de compla- había mantenido ingiriendo abundantes raciones de ali- cencia en abuelos, el desconocimiento por parte de los mentos con un excelente desarrollo físico, decrece su que atienden al niño de los buenos hábitos de la alimen- apetito, lo cual coincide con la desaceleración del creci- tación, así como de su desarrollo fisiológico, lo que trae miento propia de esta edad, pero sin variación anormal por consecuencia el forzar la alimentación, que en situa- en su curva de peso y talla, ni cambio en su canal ción extrema suele llegar al castigo. percentilar. Con frecuencia se observa la insistencia de La madre en su ansiedad e incomprensión es inca- la madre en ofrecer el alimento ante la negativa del niño paz de interpretar la actitud lógica del niño en rechazar que puede llegar al grado de excesiva ansiedad materna la comida, negando con la cabeza, escupiendo, vomitan- y del medio familiar para producir, al forzar la alimenta- do desde las primeras cucharadas, emitiendo gritos, mos- ción, el vómito. La preocupación materna aumenta cuan- trándose rebelde e irritable, con trastornos en el sueño y do nota que su hijo no progresa en peso como en etapas afectación de la curva de peso. Esta situación agrava anteriores, situación que de no ser explicada adecuada y aún más la tensión en el hogar y la relación madre-hijo. oportunamente pudiera conducir a verdaderos conflic- En estos casos la medicación de ansiolíticos a la tos psicológicos en la relación madre-hijo y hasta a madre y los sedantes transitorios para el niño, puede ser yatrogenia. de utilidad para establecer una relación armoniosa y de confianza entre madre e hijo y permitir la labor del médi- Errores en los hábitos alimentarios co de orientar de forma adecuada, al igual que a los La no consecución del cumplimiento de la forma- otros miembros de la familia acerca de la correcta ali- ción de buenos hábitos alimentarios en el niño propicia mentación de su niña y de los trastornos que ocasionará errores que traen como consecuencia el rechazo del ali- el no seguir estas indicaciones. Si se logra convencer a mento o la anorexia. Los errores más comúnmente ob- la madre y ganar su confianza, se podrá eliminar el fac- servados en los padres son: intento de alimentación tor tensión y pronto cesan los vómitos y el niño recupera forzada; el no respeto de la selección del alimento por el su apetito y ganancia de peso normal. niño, ni a su apetito; el desconocimiento en el medio En otras ocasiones es necesario plantear la sepa- familiar de la variabilidad de la dieta y de lo normal del ración transitoria por algunas semanas; confiar al niño a rechazo ocasional de algún alimento; la inflexibilidad en otros miembros de la familia, e incluso la hospitalización. el régimen dietético, los esquemas de alimentación de- Es preciso insistir en que es evidente que el trata- masiado rígidos y pautados más por los hábitos de los miento del rechazo del alimento y la anorexia del lactan- te y el niño mayor debe ser preventivo y subrayar, una adultos que por los gustos y deseos de los niños; los fa- vez más, el papel educativo del pediatra y de todo el miliares en extremo complacientes con exceso de in- equipo de salud que atiende al niño. Desde las primeras gestión de golosinas y dulces antes de las comidas que consultas prenatales el obstetra debe orientar a la em- propenden a la obesidad por el falso concepto de algu- barazada el empelo de la lactancia natural, lo que debe nas madres que niño rollizo es sinónimo de niño saluda- reforzar sistemáticamente el pediatra después del naci- ble. En otras ocasiones es el niño quien desea llamar la miento del niño. Además, inculcar en las madres el cum- atención e imponer sus deseos en el grupo familiar como plimiento de las normas elementales de higiene como las una expresión en la formación de su personalidad. señaladas en las recomendaciones dietéticas, proscribir toda rigidez de comportamiento, estimular el desarrollo Manejo psicológico adecuado psicomotor y satisfacer plenamente las necesidades La dificultad en la alimentación en las edades pre- afectivas del niño. escolar y escolar, es motivada, en gran parte, por el in- correcto manejo del niño en los 2 primeros años de vida, Enfermedades orgánicas y déficit lo cual depende del desarrollo fisiológico y de la forma- nutricionales ción de buenos hábitos alimentarios; la poca afectividad En otros casos se trata de niños que la madre re- materna para con el niño en un medio familiar de pobre fiere que nunca han tenido apetito, no vacían sus bibero- estimulación y los débiles patrones positivos de afectivi- nes completamente y a veces dejan una comida sin tocar, 208 Tomo I
- 239. existe preocupación dela madre porque su peso es infe- a severa desnutrición, retardo del crecimiento, deshidra- rior al de cualquier otro niño de la misma edad, todos los tación y desequilibrios electrolíticos que pueden causar esfuerzos para que coma son inútiles y cuando se obliga, la muerte. vomita. La causa de este síndrome es una distorsión en la Es necesario en estos pacientes hacer un examen relación madre-bebé, la conducta terapéutica debe ir di- médico minucioso para encontrar posibles afecciones de rigida a modificar esta situación, por lo que es necesario base tales como infecciones agudas o crónicas (respira- muchas veces buscar un sustituto de la madre para que toria, renal, enteral) o cualquier otra causa orgánica de atienda al niño durante las primeras etapas del trata- diversa causa: nerviosa, endocrina u otras, a veces miento, quien debe prodigar estímulo y cariño al peque- subclínicas pero que al diagnosticarse y tratarse des- ño, particularmente en las horas de alimentación. Los aparece la anorexia junto con su causa. En otras oportu- aspectos dietéticos más sobresalientes son el nidades son las carencias específicas de nutrientes, a espesamiento de los alimentos, las comidas a intervalos veces marginales, como es el caso de la deficiencia de más frecuentes y menos voluminosas y ofrecerlas des- hierro en que se observa la reaparición del apetito a los pacio y en un ambiente de placidez y cordialidad. La 2 ó 3 días de iniciada la terapéutica ferrosa, o en la ca- rumiación se ha observado también en niños de mayor rencia de cinc o vitaminas del complejo B. edad, pero en estos casos se trata por lo general, de Particular interés revisten los trastornos pacientes con severo retraso mental, en los que el tras- nutricionales que pueden verse en niños con disfunción torno obedece a otros mecanismos. cerebral mínima. La hiperquinesia aumenta el gasto ener- Anorexia nerviosa gético y la incapacidad de concentración que se ve en estos pacientes impide una adecuada alimentación, por Es una afección que se observa predominantemen- lo cual es frecuente que el motivo de su primera consul- te en niñas en la etapa preadolescente, en la cual se ta sea la delgadez. combinan factores biológicos y psicológicos. Según Dally, las manifestaciones más sobresalientes son: Alteraciones psicológicas o psiquiátricas Además de las situaciones derivadas de un manejo • Pérdida de peso corporal, no menos de un 10 %. psicológico inadecuado, que por lo general son de seve- • Rechazo activo a ingerir alimentos. ridad ligera o moderada, existen afecciones que impli- • Amenorrea de por lo menos 3 meses. can graves psicopatologías que pueden llevar a la muerte • No evidencia de psicosis o de enfermedad orgánica. a los pacientes. En edades pediátricas, tienen particular • Inicio entre las edades de 11 y 35 años. interés la rumiación o mericismo, la anorexia nerviosa y el autismo infantil. Se ha señalado que, aunque la pérdida de peso (has- ta del 50% en pocos meses) es la característica domi- Rumiación o mericismo nante, son los trastornos subyacentes relacionados con Es un síndrome caracterizado por una reversión de un defectuoso autoconocimiento y con experiencias la peristalsis gastroesofágica, por la cual el alimento de- interpersonales alteradas, los elementos básicos de la glutido es regresado a la boca, para ser en parte expul- afección. En los antecedentes de estas chicas por lo sado al exterior y en parte deglutido nuevamente. Su general no se hallan trastornos previos, aunque es fre- diferencia fundamental con la regurgitación es que la cuente que hayan sido niñas rollizas que fueron objeto rumiación se acompaña de una sensación gratificadora, de bromas por esta condición, lo que actúa a veces como de bienestar y saciedad a la vez. Es una condición ob- elemento precipitador de la actitud de restringir el ali- servada con poca frecuencia que suele iniciarse entre mento. los 6 y los 12 meses de edad. La emaciación severa conduce a serios trastornos En su patogenia intervienen factores psíquicos re- metabólicos, pérdida del panículo adiposo, atrofia mus- lacionados fundamentalmente con una falta de gratifi- cular y manifestaciones carencia1es específicas diver- cación hacia el bebé por parte de los que están a su sas. La mortalidad se reporta entre el 5 y el 20 % de los cuidado, los cuales constituyen en el primer año de vida casos, generalmente por insuficiencia cardiocirculatoria, el estrecho mundo en el que desenvuelven sus actividades. hipopotasemia y otros desequilibrios hidrominerales. Se La rumiación se confunde, a veces, con otras afec- han descrito también lesiones de la mucosa oral y ero- ciones, y el error diagnóstico y terapéutico puede llevar siones dentales. Parte V. Alimentación y nutrición 209
- 240. El tratamiento requiere,con frecuencia, la separa- exitosos con la terapia conductual, que va estableciendo ción del paciente de su medio familiar. Aunque algunos la introducción de nuevos alimentos de manera progre- emplean el método ambulatorio, la mayoría propone la siva a medida que el niño los va aceptando. Este trata- hospitalización. El alivio de la ansiedad y el manejo die- miento brinda el primer paso para orientar la atención de tético, en ocasiones la alimentación parenteral o por niños hacia el contacto social, y al aprender a aceptar gavaje constituyen los aspectos fundamentales. Las co- una nueva variedad de alimentos se alivia su temor a los midas deben ser ligeras, frecuentes y de densidad ener- cambios: este cambio de actitud hacia los alimentos se gética creciente, que pueden llegar hasta 4,000 kcal al puede también extender al juego. día. Además del tratamiento dietético es fundamental el psicoterapéutico, la llamada terapia conductual es útil. Bibliografìa También es importante aliviar la tensión familiar para Dificultades en la alimentación del niño liberarlos de todo complejo de culpa o responsabilidad Adams, L.B. and M.A.B. Shafer. (1988): Early manifestations of eating disordersin adolescents: defining those at risk .J. Nutr. como suelen pensar los padres. El pronóstico dependerá Educ., 20: 307-:313. de la personalidad del paciente y del ambiente psicosocial. Amador, M. (1967): Rumiación: un trastorno psicosomático poco Entre el 25 y el 40 % de los pacientes con anorexia frecuente. Rev Cubana Pediatr., 39:649-659. nerviosa presentan recurrencia de los síntomas, a pesar Casas Maj, Ayllón L (2002): Anorexia en la infancia. Rev. Cubana Ped. 74(3):213-21. Castonguay, T.W., E.A. Applegate, D.E. del tratamiento. Upton and J.S. Stern(1984): Hunger and appetite: old El hecho de que la afección predomine en el sexo concepts/new distinctions. En Present knowledge in nutrition. femenino, no excluye la posibilidad de pensar en niños y Olson, R.E., H.P. Broquist, C.O. Chichester, W J Darby, jóvenes masculinos en los que el control del peso corpo- A.C. Kolbyejr. And R.M. Stalvey(eds.). 5th ed, The Nutricion Foundation, Washington DC pp.19-34. ral adquiere un carácter obsesivo. En ellos, a veces la Cohen, D.(1973) The medical care of autistic children. Pediatrics. anorexia nerviosa adopta formas ligeras que dificultan 51: 903-906. el diagnóstico. Es asombroso el número de casos que no Dally, P.(1972). An increase of anorexia nervosa in a university se diagnostica adecuadamente. population. Br. J. Psychiatr., 123:,711-715. Gutzwiller, F. Trends in nutrition habits: Education and fashion. Es probable que los factores más significativos en En Problems in nutrition research today. Mbi, HE., G.B. el tratamiento de esta afección sean la consistencia, la Brubacher and M.R.Turner (eds.): Academia Prees, London, comprensión y el cuidado con que se aplique cualquier 1981. pp 45-56. esquema terapéutico. Un adecuado programa de segui- Hsu, L.K.G., A.H. Crisp and J,S. Callender (1992): “Recovery in anorexia nervosa. The patient’s perspective”. lnt. J. Eating miento, el fortalecimiento de la personalidad y de la Disorders, 11: 341-350. autoconfianza, garantizará la no recurrencia de los sín- Lupton, M. (1976): Minireview. Biological aspects of anorexia tomas. nervosa. Life Sci., 18: p4:1-1345. Pfeiffer R.J., A.R. Lucas and D.M. Ilstrup (1986): Effects of anorexia nervosa on linear growth. Clin. Pediat., 25:7-12. Autismo infantil Schleimer, K.(1981) Anorexia nervosa. Nutrition Review (1981) Este trastorno suele presentarse entre los 6 meses ,39: 99-103. Tobey, F. (1973): La anorexia en el niño. Sus causas; manejo en y los 3 años de edad y sus primeras manifestaciones nuestro medio. Rev. Cubana Pediatr., 45:363-380. clínicas son la ausencia de respuesta al estímulo afectivo, es Vahlqvist,B. (1970): The young child”. En Nutrition and growth. característico en ello la autopreocupación y la separa- Jelliffe, D.B. and E.F.P,. JELLIFFE (eds.). Plenum Press, ción de la realidad que los rodea. Los bebés autistas no New York. Pp 201-216 se sonríen y cuando son mayores muestran una insisten- cia obsesiva en preservar una identidad uniforme, mu- tismo o desarrollo anormal del lenguaje, fascinación con objetos metálicos, percepción anormal del placer y el . Capítulo 22 . dolor, singularidad en el apetito e ingestión de alimentos y varias actividades de carácter ritual. Contrariamente a lo que aparentan, estos pacientes no tienen retraso Evaluación del estado mental y su desarrollo físico es también normal. de nutrición En el primer año de vida, con frecuencia, experi- Manuel Amador Garcˇa Ü, ngel Martˇnez GonzÛlez mentan intolerancia a los alimentos sólidos los que sue- Milsa Cobas Selva y Mirtha Hermelo Treche len provocarles náuseas, y resistencia a la masticación, lo cual no es más que una manifestación temprana de la La evaluación del estado de nutrición del niño es característica del autista que se resiste a todo cambio un componente obligado de la historia clínica en pedia- exterior. El tratamiento es complejo y existen resultados tría. Por estado de nutrición se entiende la expresión en 210 Tomo I
- 241. El tratamiento requiere,con frecuencia, la separa- exitosos con la terapia conductual, que va estableciendo ción del paciente de su medio familiar. Aunque algunos la introducción de nuevos alimentos de manera progre- emplean el método ambulatorio, la mayoría propone la siva a medida que el niño los va aceptando. Este trata- hospitalización. El alivio de la ansiedad y el manejo die- miento brinda el primer paso para orientar la atención de tético, en ocasiones la alimentación parenteral o por niños hacia el contacto social, y al aprender a aceptar gavaje constituyen los aspectos fundamentales. Las co- una nueva variedad de alimentos se alivia su temor a los midas deben ser ligeras, frecuentes y de densidad ener- cambios: este cambio de actitud hacia los alimentos se gética creciente, que pueden llegar hasta 4,000 kcal al puede también extender al juego. día. Además del tratamiento dietético es fundamental el psicoterapéutico, la llamada terapia conductual es útil. Bibliografìa También es importante aliviar la tensión familiar para Dificultades en la alimentación del niño liberarlos de todo complejo de culpa o responsabilidad Adams, L.B. and M.A.B. Shafer. (1988): Early manifestations of eating disordersin adolescents: defining those at risk .J. Nutr. como suelen pensar los padres. El pronóstico dependerá Educ., 20: 307-:313. de la personalidad del paciente y del ambiente psicosocial. Amador, M. (1967): Rumiación: un trastorno psicosomático poco Entre el 25 y el 40 % de los pacientes con anorexia frecuente. Rev Cubana Pediatr., 39:649-659. nerviosa presentan recurrencia de los síntomas, a pesar Casas Maj, Ayllón L (2002): Anorexia en la infancia. Rev. Cubana Ped. 74(3):213-21. Castonguay, T.W., E.A. Applegate, D.E. del tratamiento. Upton and J.S. Stern(1984): Hunger and appetite: old El hecho de que la afección predomine en el sexo concepts/new distinctions. En Present knowledge in nutrition. femenino, no excluye la posibilidad de pensar en niños y Olson, R.E., H.P. Broquist, C.O. Chichester, W J Darby, jóvenes masculinos en los que el control del peso corpo- A.C. Kolbyejr. And R.M. Stalvey(eds.). 5th ed, The Nutricion Foundation, Washington DC pp.19-34. ral adquiere un carácter obsesivo. En ellos, a veces la Cohen, D.(1973) The medical care of autistic children. Pediatrics. anorexia nerviosa adopta formas ligeras que dificultan 51: 903-906. el diagnóstico. Es asombroso el número de casos que no Dally, P.(1972). An increase of anorexia nervosa in a university se diagnostica adecuadamente. population. Br. J. Psychiatr., 123:,711-715. Gutzwiller, F. Trends in nutrition habits: Education and fashion. Es probable que los factores más significativos en En Problems in nutrition research today. Mbi, HE., G.B. el tratamiento de esta afección sean la consistencia, la Brubacher and M.R.Turner (eds.): Academia Prees, London, comprensión y el cuidado con que se aplique cualquier 1981. pp 45-56. esquema terapéutico. Un adecuado programa de segui- Hsu, L.K.G., A.H. Crisp and J,S. Callender (1992): “Recovery in anorexia nervosa. The patient’s perspective”. lnt. J. Eating miento, el fortalecimiento de la personalidad y de la Disorders, 11: 341-350. autoconfianza, garantizará la no recurrencia de los sín- Lupton, M. (1976): Minireview. Biological aspects of anorexia tomas. nervosa. Life Sci., 18: p4:1-1345. Pfeiffer R.J., A.R. Lucas and D.M. Ilstrup (1986): Effects of anorexia nervosa on linear growth. Clin. Pediat., 25:7-12. Autismo infantil Schleimer, K.(1981) Anorexia nervosa. Nutrition Review (1981) Este trastorno suele presentarse entre los 6 meses ,39: 99-103. Tobey, F. (1973): La anorexia en el niño. Sus causas; manejo en y los 3 años de edad y sus primeras manifestaciones nuestro medio. Rev. Cubana Pediatr., 45:363-380. clínicas son la ausencia de respuesta al estímulo afectivo, es Vahlqvist,B. (1970): The young child”. En Nutrition and growth. característico en ello la autopreocupación y la separa- Jelliffe, D.B. and E.F.P,. JELLIFFE (eds.). Plenum Press, ción de la realidad que los rodea. Los bebés autistas no New York. Pp 201-216 se sonríen y cuando son mayores muestran una insisten- cia obsesiva en preservar una identidad uniforme, mu- tismo o desarrollo anormal del lenguaje, fascinación con objetos metálicos, percepción anormal del placer y el . Capítulo 22 . dolor, singularidad en el apetito e ingestión de alimentos y varias actividades de carácter ritual. Contrariamente a lo que aparentan, estos pacientes no tienen retraso Evaluación del estado mental y su desarrollo físico es también normal. de nutrición En el primer año de vida, con frecuencia, experi- Manuel Amador García †, Ángel Martínez González mentan intolerancia a los alimentos sólidos los que sue- Milsa Cobas Selva y Mirtha Hermelo Treche len provocarles náuseas, y resistencia a la masticación, lo cual no es más que una manifestación temprana de la La evaluación del estado de nutrición del niño es característica del autista que se resiste a todo cambio un componente obligado de la historia clínica en pedia- exterior. El tratamiento es complejo y existen resultados tría. Por estado de nutrición se entiende la expresión en 210 Tomo I
- 242. una variable dadadel estado fisiológico resultante de la Por último, los indicadores directos podrán ser uti- disponibilidad de nutrientes por la célula; de esa forma, lizados para el monitoreo continuo, tanto del estado de cada variable capaz de expresar el estado de nutrición nutrición de grupos de población como de las variables será un indicador de este aunque no tenga carácter es- vinculadas con la alimentación y la nutrición que pueden pecífico y pueda reflejar, además, influencias de facto- tener valor predictivo de la posibiliad de cambio en el res no nutricionales. estado de nutrición y para seguir los resultados de las El estado de nutrición del ser humano se considera intervenciones que se lleven a cabo, lo que les confiere un problema ecológico, ya que está influenciado por valor preventivo y terapéutico. múltiples factores físicos, biológicos, culturales y socioeconómicos de la comunidad que se superponen e influyen recíprocamente. La figura 22.1 muestra de EVALUACIÓN CLÍNICA manera esquemática los factores que determinan dicho La evaluación clínica se basa en el examen de cier- estado. tos cambios que se presentan en el organismo cuando El término evaluación tiene una acepción muy existe una nutrición inadecuada. Estos pueden verse o amplia, ya que depende, de una parte, de las caracterís- palparse en piel, tejido celular subcutáneo, ojos, cabe- ticas del indicador que se emplee, y de otra de los obje- llos, mucosa oral o en órganos próximos a la superficie tivos para los cuales se hace la evaluación. Los del cuerpo, como son las parótidas y el tiroides. La eva- indicadotes se clasifican en indirectos y directos. Los luación clínica complementa la antropométrica y da base primeros permiten evaluar el estado de nutrición sin ne- para la orientación de la bioquímica, contribuyendo así a cesidad de obtenerlos directamente de los sujetos eva- una clasificación más precisa de los trastornos luados. Su valor estriba en que se trata, entre otros, de nutricionales, a la detección de estados carenciales es- indicadores de salud que por estar grandemente pecíficos con expresión clínica y a evaluar los benefi- influenciados por el estado de nutrición individual y co- cios del tratamiento. Sin embargo, muchos signos clínicos lectivo, son de gran utilidad para evaluar grupos huma- no son expresión de un trastorno nutricional dado y bien nos. En la tabla 22.1 aparece una relación de los pueden ser comunes a varios, o serlo también a causas indicadores indirectos que con más frecuencia se utili- no vinculadas directamente al estado de nutrición. zan comparándose sus características con países desa- Algunos signos pueden aparecer durante la caren- rrollados y en vías de desarrollo, así como las tasas co- cia nutricional o en la etapa de recuperación, ejemplos rrespondientes a Cuba en 1969, 1993 y 2004, donde se de ello son: el agrandamiento de las parótidas, la aprecian los cambios favorables ocurridos en 35 años. hepatomegalia y la ginecomastia. Los indicadores directos, como señala su nombre, La tabla 22.2. resume los principales signos clíni- son los que se obtienen directamente de los sujetos, y cos que se observan en las distintas formas de mala nu- consisten en: signos clínicos obtenibles mediante el exa- trición. men físico, mediciones antropométricas simples o com- La mala nutrición por exceso aporta pocos elemen- binadas en forma de índices, investigaciones de tos clínicos en el examen físico, salvo la apreciación sub- laboratorio que reflejen variables bioquímicas, meta- jetiva de que el sujeto tiene aumento de la adiposidad; bólicas o funcionales, estudios de la maduración biológi- más bien es la evaluación antropométrica la que ayuda- ca o encuestas dietéticas que muestren de manera más rá a su adecuada valoración, unida a la evaluación o menos aproximada el ingreso individual o colectivo de bioquímica, dietética, funcional y del desarrollo. energía y nutrientes. Todos estos grupos de indicadores son aplicables tanto para la evaluación de un individuo como para una comunidad. Ellos pueden, solos o combi- EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA nados, servir para conocer cuánto se aparta un sujeto El crecimiento en la edad pediátrica es un aspecto dado de los valores esperados para un indicador deter- muy estrechamente vinculado con el estado de nutri- minado utilizado como referencia; también pueden em- ción, es lógico suponer que sean las medidas plearse para conocer cómo se diferencia un sujeto o antropométricas y los índices derivados de ellas los grupo de ellos de otro que se toma como punto de com- indicadores más utilizados por ser los que más informa- paración; un individuo puede ser también evaluado con ción proveen con un menor empleo relativo de recursos. el propósito de conocer las diferencias que experimenta La antropometría mide la forma y el tamaño del un indicador dado en relación con otra etapa de la vida cuerpo y brinda información sobre las dimensiones de del propio sujeto: o sea, la dinámica de los cambios del estado de nutrición individual, por tanto tienen valor diag- algunos elementos relacionados con la composición nóstico y pronóstico. corporal. Parte V. Alimentación y nutrición 211
- 243. Fig 22.1. Factoresque determinan el estado de nutrición de la población. Tabla 22.1. Algunos indicadores indirectos del estado de nutrición en países en desarrollo, países desarrollados y Cuba 1969, 1993 y 2004 Indicador Países Países Cuba en desarrollo desarrollados 1969 1993 2004 Mortalidad infantil x 1 000 nacidos vivos >40,0 <15,0 46,7 9,4 5,8 Mortalidad 1-4 años x 1 000 habitantes >5,0 <1,0 1,8 0,6 0,4 Mortalidad de menor que 5 años (TMM5) x 1 000 nacidos vivos >50,0 <15,0 53,6 12,2 7,7 Mortalidad por EDA x 100 000 habitantes >60,0 <10,0 22,5 6,8 0,3* Mortalidad por EDA< 1 año x 1 000 nacidos vivos >10,0 <2,0 6,3 0,3 0,1 Fallecidos por enfermedades infecciosas e intestinales x 100 000 habitantes >10,0 <5,0 9,5 7,5 2,0* Tasa de bajo peso al nacer x 100 nacimientos(<2 500g) >20 <6,0 10,2 9,0 5,5 Mortalidad por tuberculosis x l 00 000 habitantes >10,0 <2,0 10,6 0,3 0,3 Mortalidad por sarampión x 100 000 habitantes >5,0 <1,0 0,9 0,0 0,0 Supervivencia a los 5 años (%) <90 >95 94,6 98,8 99,2 * Indicadores año 2003. 212 Tomo I
- 244. Tabla 22.2. Manifestacionesclínicas más frecuentes en formas de mala nutrición Localización Signos clínicos 1. Pelo Deslustrado (deficiencia proteicoenergético, dpe) Fino y esparcido (dpe) Desrizado (dpe) Despigmentado (kwashiorkor) Signo de bandera (kwashiorkor en fase de recuperación) Frágil (dpe) 2. Cara Despigmentación difusa (kwashiorkor) Dermatitis seborreica nasolabial (deficiencia de vitamina B12) Cara de luna (kwashiorkor) 3. Ojos Conjuntivas hipocoloreadas (anemia nutricional) Manchas de Bitot (deficiencia de vitamina A) Xerosis conjuntival (deficiencia de vitamina A) Xerosis corneal (deficiencia de vitamina A) Queratomalacia (deficiencia de vitamina A) Blefaritis angular (deficiencia de vitamina A) 4. Labios Estomatitis angular (deficiencia de vitamina B2) Cicatrices angulares (deficiencia de vitamina B2) Queilosis (deficiencia de vitamina B2) 5. Lengua Glositis (deficiencia de niacina, de B2, B12 o ácido fólico) Escarlata y descarnada (deficiencia de vitamina B2) Papilas atróficas (deficiencia de vitamina B2 y niacina) Lengua magenta (deficiencia de vitamina B2) 6. Dientes Esmalte jaspeado (dpe) Anisodentismo (dpe) 7. Encías Esponjosas (deficiencia de vitamina C) Sangrantes (deficiencia de vitamina C) 8. Glándulas Aumento del tiroides (deficiencia de iodo) Aumento de parótidas (dpe) 9. Piel Xerosis (deficiencia de vitamina A) Hiperqueratosis folicular tipo I (deficiencia de vitamina A) y tipo II (deficiencia de vitamina C) Petequias (deficiencia de vitamina C o ácido fólico) Dermatosis en pintura cuarteada (kwashiorkor) Dermatosis escrotal y vulvar (deficiencia de vitamina B2) Estrías atróficas (obesidad) Acantosis nigricans (obesidad) 10. Uñas Coiloniquia (deficiencia de hierro) 11 . Tejido celular Edema (kwashiorkor, deficiencia de vitamina B1) Disminución grasa subcutánea (dpe, marasmo) Aumento de grasa subcutánea (obesidad) 12. Sistema osteomuscular subcutáneo Atrofia muscular (dpe) Cráneotabes (deficiencia de vitamina D) Abombamiento parietofrontal (deficiencia de vitamina D) Ensanchamiento de las epífisis (deficiencia de vitamina D) Rosario condrocostal (deficiencia de vitamina D, o de vitamina C) Deformidades esqueléticas (deficiencia de vitamina D) Retardo del cierre de las fontanelas (deficiencias de vitamina D o de iodo) Genu varo (obesidad) 13. Sistema nervioso Retardo psicomotor (dpe, deficiencia de iodo) Confusión mental (dpe o deficiencia de niacina) Apatía (dpe) Capacidad de atención y concentración disminuida (deficiencia de hierro) Irritabilidad (lactantes) (deficiencia de hierro) Hiporreflexia osteotendinosa (deficiencia de vitamina B1) Dolor en masas musculares (deficiencia de vitamina B1) 14. Aparato gastrointestinal Hepatomegalia (kwashiorkor) 15. Aparato cardiovascular Cardiomegalia (deficiencia de vitamina B1) Taquicardia (deficiencia de vitamina B1) Insuficiencia cardíaca (deficiencia de vitamina B1) Hipertensión arterial (obesidad) Parte V. Alimentación y nutrición 213
- 245. Cuando la edaddel niño se conoce con precisión, 97. Por otra parte se considerarán delgados los que ten- la evaluación puede realizarse a través de las curvas y gan un peso para la talla entre los percentiles 3 y 10, y las tablas que relacionan esta variable con distintas di- como posiblemente desnutridos los que se encuentren mensiones corporales tales como el peso, la talla, las por debajo del percentil 3. circunferencias cefálica y del brazo o los pliegues cutá- El uso del peso para la talla como único criterio neos. Cuando no se conoce la edad (como sucede con para evaluar el estado de nutrición, ha sido objeto de frecuencia en los países con gran subdesarrollado de numerosas críticas por no ser absolutamente indepen- América Latina, Asia y África) es necesario relacionar diente de la edad, y no aportar todos los elementos ne- estas variables entre sí, sin tener en cuenta la edad. En cesarios en relación con la evolutividad de un determinado ese sentido se han utilizado el peso para la talla, las cir- desequilibrio nutricional. Como cada criterio de evalua- cunferencias cefálicas y del brazo y la relación entre la ción brinda una información cualitativamente diferente talla y la circunferencia del brazo (esto último cuando no se ha recomendado por la OMS combinar los criterios se dispone de una balanza). peso para la edad, talla para la edad y peso para la talla como una forma de obtener una evaluación más com- Peso y talla pleta que incluya no solo la situación nutricional actual El peso corporal mide el desarrollo de la masa total sino también la pasada. La figura 22.2 y la tabla 22.3 del cuerpo y es la medida de uso más común por la rela- muestran la combinación de indicadores y su interpreta- tiva sencillez de su obtención. El peso alcanzado por un ción a partir de una modificación de los esquemas origi- sujeto para su edad cronológica (peso/edad) tiene su nales de la OMS, adaptados a los valores de referencia mayor aplicación en estudios epidemiológicos que están obtenidos en la investigación nacional de crecimiento v destinados a valorar colectivamente la magnitud de los desarrollo de la población cubana realizada en 1982. Entre problemas del desarrollo físico de los niños, al compa- los numerosos índices que relacionan el peso y la talla, el rarlos con la distribución de los valores utilizados como más útil y de uso más frecuente es el índice de masa referencia. Los valores atípicos corresponderían a aque- corporal (IMC), que es la relación entre el peso corporal llos por encima del percentil 97 (peso excesivo para la (kg) y el cuadrado de la talla (m) según la expresión: edad) o por debajo del percentil 3 (peso insuficiente para IMC = Peso (kg) / Talla m2. la edad). Este índice varía con la edad y es independiente de La talla mide el crecimiento en longitud del cuerpo la talla, al menos hasta el inicio de la pubertad, y está y en su magnitud influyen bastante los factores genéticos. estrechamente relacionado con la adiposidad, por lo cual Habitualmente esta medida se obtiene en posición supina es muy utilizado para el diagnóstico y la evaluación de la (longitud) hasta los 2 años y 1/2 y de pie (estatura) a obesidad. partir de esa edad. Cuando se compara la talla de un sujeto con los valores de referencia, se considera talla Dinámica del crecimiento alta para la edad si se ubica por encima del percentil 97 La posición de un sujeto en relación con los valo- y talla baja para la edad si está por debajo del percentil 3. res de referencia, no es un indicador absoluto de su es- La causa más frecuente de retardo de talla en los tado de nutrición, lo cual deberá corroborarse mediante países en desarrollo es la deficiencia proteico-energéti- una evaluación integral que incluya la anamnesis y otros ca crónica, por lo cual la talla puede servir para medir la elementos evaluativos. Uno de los métodos que mayor evolutividad de una desnutrición. Por el contrario, es información puede ofrecer acerca de los cambios en el casual observar una talla alta en niños obesos de larga estado de nutrición es el estudio de la dinámica del cre- evolución. El peso para la talla representa el peso espe- cimiento. Cada individuo tendrá según su potencial rado que el niño debe tener en relación con su longitud o genético un canal de crecimiento dentro de la distribu- estatura cuando se compara con un valor de referencia ción de valores que, para un indicador determinado, tie- dado. Se utiliza para definir el estado de nutrición en el ne la población que se toma como referencia. Los niños momento de la evaluación y para establecer la meta a con niveles inusuales para las variables antropométricas alcanzar durante la recuperación nutricional en desnu- tridos o durante la reducción de peso en los obesos. o patrones inusuales de cambios para dichas variables Según este criterio se .considerará dentro del ran- tienen mayores probabilidades que otros niños de tener go esperado, normal o típico, aquellos sujetos entre los alguna condición anormal. Cuando existe preocupación percentiles 10 y 90. Se clasificarán como sobrepesos los acerca del crecimiento de un sujeto, los incrementos entre ubicados entre los percentiles 90 y 97 y como posible- medidas sucesivas deben ser calculados y comparados mente obesos a aquellos ubicados por encima del percentil con los valores de referencia. 214 Tomo I
- 246. Tabla 22.3 Interpretaciónde la combinación de indicadores de acuerdo con la figura 22.2* Casilla Combinaciones Interpretación de indicadores del estado de nutrición 9 PTN + PEN + TEN Normal 11 PTN + PEB + TEB Alimentación normal actual con antecedentes de desnutrición 7 PTN + PEA + TEA Alto, nutrición normal 8 PTN + PEN + TEB Alimentación normal actual, posible antecedente de desnutrición 10 PTN + PEN + TEA Alto, nutrición normal 12 PTN + PEB + TEN Normal 5 PTN + PEA + TEN Normal 16 PTB + PEB + TEN Subnutrido actual 15 PTB + PEB + TEB Subnutrido crónico con desnutrición actual 17 PTB + PEB + TEA Subnutrido actual ++ 13 PTB + PEN + TEN Subnutrido actual 14 PTB + PEN + TEA Subnutrido actual 4 PTA + PEA + TEN Sobrepeso no necesariamente obeso 6 PTA + PEA + TEA Obeso 2 PTA + PEA + TEB Obeso 1 PTA + PEN + TEB Alimentación excesiva actual con antecedente de des nutrición (posible homeorresis) 3 PTA + PEN + TEN Sobrepeso no necesariamente obeso * PT- Peso para la talla TE = Talla para la edad Tomando el indicador peso como ejemplo, si se ob- N = Normal (3-97 percentil) serva un desplazamiento en observaciones sucesivas B = Bajo (< 3 percentil) hacia percentiles superiores, esto indica una aceleración PE = Peso para la edad en: el ritmo de incremento de la masa corporal que pue- A =Alto (>97 percentil) de deberse a un aumento de la adiposidad (tendencia hacia la obesidad) o a un cambio favorable en los facto- res externos que permiten una expresión más plena del genotipo del individuo. El desplazamiento de canal en sentido negativo indica una desaceleración en la veloci- dad de incremento de la masa corporal (Fig. 22.3) que puede indicar un desequilibrio nutricional por defecto. Una de las situaciones que con más frecuencia sue- le afrontar un pediatra es la necesidad de definir ante un niño delgado, si este está desnutrido o si simplemente es delgado constitucionalmente. Todo niño de edad prees- colar o escolar que consulte por delgadez debe ser eva- luado clínica y antropométricamente y se le debe reali- zar, además, una minuciosa anamnesis. El análisis de la dinámica de crecimiento puede ayudar al diagnóstico. En la figura 22.4 se presenta un esquema de acción para evaluar a estos sujetos. En todos los casos en la anamnesis es importante in- vestigar los antecedentes personales referentes a afeccio- nes que puedan influir sobre el crecimiento y los antecedentes familiares de delgadez que complementarán y reforzarán el diagnóstico de niño sano constitucionalmen- Fig. 22.2. Relación entre los clasificaciones bajo, normal y te delgado. Contribuyen también al diagnóstico diferencial, alto para los indicadores de peso para la edad, con puntos la ausencia de trastornos del aprendizaje y del desarrollo límites en los percentiles 3 y 97 de los valores de referen- intelectual; actividad física y conducta normales; no inci- cia. Adaptado de: Medición del cambio del estado dencia de infecciones con frecuencia inusitada y ausencia nutricional, Ginebra, OMS, 1983; 28. de anemia u otros signos carenciales. Parte V. Alimentación y nutrición 215
- 247. Circunferencias Las circunferencias son dimensiones de fácil ob- tención, ya que solo requieren de una cinta métrica. El uso de la circunferencia cefálica tiene al menos 2 pro- pósitos: • Identificar los sujetos retardados en el desarrollo y con deterioro neurológico en los cuales exista un re- tardo del desarrollo cerebral. • Identificar la insuficiencia del crecimiento de causa nutricional. Las mayores aplicaciones de esta dimensión en la evaluación nutricional están en la medida del grado de afectación que sufre su incremento en los sujetos con desnutrición intraútero o posnatal temprana, así como en la evaluación de la recuperación nutricional, particu- larmente en lactantes menores de 6 meses. La circunferencia del tórax adquiere mayor valor como indicador nutricional en el segundo semestre del primer año y en la edad preescolar. Normalmente la cir- cunferencia torácica iguala a la cefálica alrededor de los 9 meses; a partir de entonces será superior a esta. Si la cefálica es mayor que la torácica en niños mayores de 1 año, esto puede constituir un indicador de desnutrición. La circunferencia del brazo ha sido muy utilizada en estudios de terreno. En el preescolar el hecho de ser relativamente independiente de la edad le confiere utili- dad en comunidades donde la edad del niño no puede ser fácilmente recogida. También a esta circunferencia se le ha concedido un valor pronóstico de supervivencia al haberse encontrado una correlación significativa en- tre su valor al nacer y el riesgo de morir durante los primeros 14 días de vida: un valor al nacer igual o menor que 9 cm se asocia a un riesgo de morir de 10 a 17 veces mayor que en aquellos que nacen con valores mayores de la circunferencia del brazo. A partir de este indicador y conociendo la medida del pliegue de grasa tricipital es posible obtener la circunferencia muscular del brazo. También a partir de estas medidas se pueden calcular las áreas de grasa y músculo del brazo y el índice ener- gía/proteína que brindan información acerca de la com- posición corporal del individuo. Fig. 22.3. Cambios en el.incremento del peso corporal en Las circunferencias de la cintura y la cadera han 3 sujetos. El sujeto A sufre a partir de los 3 meses una adquirido en los últimos años gran importancia al com- desaceleración en el incremento de peso, descendiendo probarse la estrecha relación que existe entre la distri- de canal hasta situarse a los 15 meses bajo el percentil 3 bución de la grasa corporal y la morbilidad y la mortalidad (ganancia insuficiente por desnutrición). El sujeto B, por por algunas afecciones crónicas tales como la cardiopa- el contrario, incrementa su masa corporal ascendiendo de tía isquémica, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus, canal continuadamente (ganancia excesiva, tendencia a la obesidad). El sujeto C, asciende de canal entre los 6 y 9 entre otras. meses, pero después estabiliza su ritmo de ganancia de Aunque el patrón de distribución de grasa no que- peso (ajuste por adaptación al medio extrauterino). da definitivamente establecido hasta haberse completa- do la maduración sexual del individuo, se ha observado 216 Tomo I
- 248. Fig. 22.4. Diagnósticodiferencial entre la delgadez constitucional y la desnutrición ligera en las edades preescolar y escolar (esquema de acción). una mayor frecuencia en la asociación de hiperlipidemias, Los resultados de las pruebas bioquímicas deben hipertensión arterial e intolerancia a la glucosa en ado- siempre relacionarse con las restantes evaluaciones: clí- lescentes obesos con distribución androide de la grasa. nica, antropométrica y dietética, ya que la concentra- En este tipo de distribución de la grasa, la relación entre ción de un nutriente en específico aunque es útil para la circunferencia de la cintura y de la cadera muestra un sugerir la posibilidad de que exista mala nutrición, no cociente elevado, ya que la grasa se acumula más en el indica la presencia de la afección nutricional ni define su tronco mientras que en la distribución ginecoide la grasa grado. Por otra parte, algunas pruebas bioquímicas re- se acumula más en los glúteos y muslos. velan cambios metabólicos en los tejidos como conse- cuencia de una mala nutrición, que a veces preceden a Pliegues de grasa las manifestaciones clínicas por lo cual pudieran servir Los pliegues de grasa permiten medir la magnitud como indicadores importantes para el diagnóstico de una de la grasa subcutánea en diferentes regiones del cuer- mala nutrición. po, para lo cual se emplean instrumentos especiales de- Además de la interpretación relacionada con la sig- nominados calibradores. Los puntos de medición más nificación bioquímica, las concentraciones de nutrientes frecuentes son: tricipital, subescapular, suprailíaco, en el organismo tienen que compararse con normas de bicipital y poplíteo. referencia apropiadas según edad y sexo. Por lo general estas normas se establecen a partir de los resultados EVALUACIÓN BIOQUÍMICA obtenidos en grupos de personas sanas y bien alimenta- das y de los observados en pacientes con signos clínicos Existen múltiples pruebas bioquímicas que pueden evidentes del tipo de mala nutrición en cuestión. emplearse para evaluar la mala nutrición, pero su utili- La evaluación bioquímica tiene 4 objetivos funda- dad estará dada por lo fácil de recoger que resulten, y mentales: porque sean capaces de brindar información que no se haya obtenido antes por métodos clínicos, antropométricos • Detectar carencias específicas marginales o u otros de manera que puedan servir para una evalua- subclínicas. Se ha considerado que los indicadores ción cuantitativa objetiva. de mayor sensibilidad son aquellos que se modifican Parte V. Alimentación y nutrición 217
- 249. más precozmente antela gradual depleción y agota- entre lo ofrecido y lo no consumido dará lo realmen- miento de las reservas que preceden a la aparición te consumido por el individuo. de los signos clínicos de carencia. • Historia dietética. Consiste en un registro a largo • Confirmar estados carenciales específicos. La exis- plazo durante intervalos de tiempo y su objetivo es tencia de carencias específicas de nutrientes es sos- descubrir el patrón habitual de consumo de alimentos. pechosa en sujetos en situación de riesgo nutricional o en cualquier etapa de la desnutrición proteicoe- Las encuestas que se realizan para determinar el nergética con la cual suelen asociarse. consumo en familias o grupo son un estimado de la can- • Detectar trastornos metabólicos asociados con des- tidad de alimentos usados por una familia o grupo en un equilibrio del estado de nutrición. La frecuencia y la período, por lo general 1 semana. Ellas brindan el valor magnitud de los trastornos metabólicos que se aso- económico del alimento que ingresa en el colectivo y cian a estados de mala nutrición dependen del tipo, está disponible para el consumo, así como la proporción la severidad y la etapa evolutiva de estos. En sujetos del que es realmente consumido. obesos se han descrito trastornos metabólicos aso- ciados cuya presencia tiene valor pronóstico y tera- EVALUACIÓN DEL DESARROLLO (EDAD péutico. BIOLÓGICA) • Seguir evolutivamente los cambios metabólicos que ocurren durante el tratamiento de los desequilibrios La evaluación de las distintas esferas de madurez nutricionales. Durante la recuperación de un desnu- permite en su conjunto determinar la edad biológica de trido la mayoría de los indicadores séricos alterados un niño y relacionarla con su edad cronológica y, de esta regresan rápidamente a los valores típicos, lo cual se manera contribuir al conocimiento de la evolución de la debe a la acción de los mecanismos de regulación y mala nutrición y dilucidar su origen. a la mejoría del status dietético; mientras que las Las condiciones ambientales favorables permiten alteraciones celulares persisten por un tiempo más un desarrollo armónico en las distintas esferas de la ma- prolongado. duración biológica, mientras que los factores ambienta- les desfavorables, de los cuales la nutrición es uno de los En niños y adolescentes obesos con alteraciones más importantes, rompen esta armonía, bien retrasando metabólicas asociadas, la reducción de la adiposidad sue- en grado diverso las distintas esferas de maduración, le acompañarse de cambios significativos en los como ocurre en los estados carenciales o produciendo su indicadores bioquímicos alterados. Una selección de indicadores bioquímicos aparecen en la tabla 22.4. aceleración como puede verse en la obesidad (Fig. 22.5). Los principales indicadores de maduración son: EVALUACIÓN DIETÉTICA edad/peso, edad/talla, edad ósea, edad dentaria, edad mental y edad sexual (en sujetos que han iniciado la pu- La evaluación dietética permite conocer los hábi- tos alimentarios actuales y pasados. Contribuye a situar bertad). al observador dentro de la posible causa de la mala nu- trición, conocer su evolución y frecuencia, y carencias o EVALUACIÓN FUNCIONAL excesos asociados. Se realiza a través de encuestas que Todo desequilibrio nutricional afecta la capacidad se planifican para determinar el consumo de un indivi- funcional del individuo, al disminuir su rendimiento y ca- duo, familia o comunidad. Las encuestas individuales tie- pacidad de trabajo físico. Por distintos mecanismos tan- nen una gran importancia en la identificación de sujetos to los obesos como los desnutridos tienen indicadores de vulnerables dentro de un colectivo. Esta puede realizar- rendimiento físico que se apartan de los valores espera- se por 4 métodos diferentes: dos para su edad y sexo. Otros indicadores funcionales son aquellos que • Estimación por recordatorio. Se recoge lo que el sujeto evalúan la función a nivel celular, que puede verse afec- ha ingerido en un período previo, generalmente 24 h. tada particularmente en ciertas enfermedades carenciales • Registro de alimentos. Se recoge prospectivamente como en la desnutrición proteicoenergética. Entre los todo lo que el individuo ingiere en un período que índices de función inmunológica se encuentran los tests oscila entre 3 y 7 días. de respuesta de hipersensibilidad retardada a la inyec- • Registro por pesada. Se pesa todo lo que al sujeto se ción intradérmica de antígenos, como son los llamados le ofrece durante un determinado tiempo y se pesa antígenos de recordatorio entre los cuales se encuentran: nuevamente el alimento no consumido: la diferencia el derivado proteico purificado (PPD), el Tricofito, 218 Tomo I
- 250. Tabla 22.4. Interpretaciónde algunos indicadores bioquímicos asociados a estados de mala nutrición Indicador Criterio de anormalidad Aplicación Albúmina sérico <35 g/L Desnutrición proteicoenergética (kwashiorkar) Producto albúmina x α-globulinas séricas <2,0 Desnutrición proteicoenergética Índice creatinina/talla (orina de 24 h) <0,9 Desnutrición proteicoenergética Excreción urinaria de creatinina (orina de 24 h) <3,5 mmol/L Desnutrición proteicoenergética Índice urea/creatinina (orina de 24 h) <30 Desnutrición proteicoenergética Índice de hidroxiprolina (orina casual) <2,0 Desnutrición proteicoenergética Excreción de 3-metilhistidina (orina de 24 h) <1,6 mmol/kg Desnutrición proteicoenergética Peso corporal Ceruloplasmina sérica <1,5 µmol/L Desnutrición proteicoenergética Transferrina sérico <2,0 g/L Desnutrición marginal Proteína de enlace con el retinol (PUR)en suero <30 mg/L Desnutrición marginal Prealbúmina unida a tiroxina en suero <100 mg/L Desnutrición marginal Relación aminoácidos no esenciales/esenciales (suero) >1,5 Desnutrición marginal Colesterol sérico >5,18 mmol/L Trastornos metabólicos asociados a la obesidad Lipoproteínas séricas (VLDL colesterol) >0,3108-0,3620 mmol/L Trastornos metabólicos asociados a la obesidad LDL colesterol >3,367 mmol/L Trastornos metabólicos asociados a la obesidad HDL colesterol <1,16 mmol/L Trastornos metabólicos asociados a la obesidad Glicemia (suero o sangre capilar) >6,0 mmol/L Trastornos metabólicos asociados a la obesidad <2,0 mmol/L Descompensación en un desnutrido Sodio (suero o sangre capilar) <120 mmol/L Descompensación en un desnutrido Potasio (suero o sangre capilar) <2,5 mmol/L Descompensación en un desnutrido Bicarbonato (suero) <8,0 mmol/L Descompensación en un desnutrido Retinol (suero) 0,35-0,38 µmol/L Déficit de vitamina A (reservas disminuidas) <0,35 µmol/L Reservas insuficientes Ácido ascórbico (plasma) <22,7 µmol/L Déficit de vitamina C (leucocitos) <1,14 µmol/L Déficit de vitamina C Tiamina (excreción urinaria) <67 µg/g creatina Déficit de vitamina B1 Transcetolasa (eritrocito) (TPP) >15 % Déficit de vitamina B1 Riboflavina (excreción urinaria) <150 mg/g creatinina Déficit de vitamina B2 Coeficiente glutatión reductasa (eritrocito) >1,20 Déficit de vitamina B2 Relación 2 piridone/N-l-metilni-cotinamida (orina) <1,0 Déficit de niacina Folato (suero) <11,0 mmol/L Déficit de ácido fólico (eritrocito) <0,6 µmol/L Déficit de ácido fólico Índice trieno/tetraeno (suero) >1,0 Déficit de ácidos grasos esenciales Hierro sérico <10,0 µmol/L Déficit de hierro Saturación de transferrina (suero) <15 % Déficit de hierro Ferritina sérica <20,0 µg/mL Déficit de hierro Magnesio (suero) <0,5 mmol/L Déficit de magnesio (eritrocito) <2,0 mmol/L Déficit de magnesio Cinc (suero) <12,0 µmol/L Déficit de cinc (eritrocito) <180,0 µmol/L Déficit de cinc (pelo) <80,0 µg/g Déficit de cinc Cobre (suero) <15,0 µmol/L Déficit de cobre (pelo) <10,0 µg/g Déficit de cobre Yodo (orina) <50,0 µg/g Déficit de iodo creatinina <50,0 µg/L Parte V. Alimentación y nutrición 219
- 251. Bjorntorp, P.(1992): Abdominalfat distriburion and disease: an over view of epidemiological data. Ann. Med., 24:15-18,1992. Brown, M.L., LJ. Filer, H.A. Guthrie, O.A. Levanoer, D.B. Mccormick, et al. (eds.)(1991): Conocimientos actuales sobre nutrición: 6ta. ed, OPS/ILSI, Washington. 6ta. Ed.pp.461-479. Chevalier, P. (1994): Study of thymus and thymocytes in bolivian preschool children during recovery from severe protein energy malnutrition. J. Nutr. Immunol., 3(1):27-39. Durnin, J.V.G.A. and F. Fidanza(1985): Evaluation of nutritional status. Biblthca. Nutr. Dieta. (35):20-30. Esquivel, M. y A. Rubí(1984): Curvas Nacionales de Peso para la Talla”. Rev. Cubana Pediatr., 56: 7057721. Freedman, D.S. (1985): Relationship of changes in obesity to serum lipid and lipoprotein changes in diildhood and adolescence. JAMA. 254: 515~520. Guo, S.,L. Beckett, W.C. Chumlea, A.F. Roche y R.M. Siervogel (1993): Serial analysis of plasma lipids and lipoproteins from individuals 9-21 y of age. Am. J. Clin. Nutr., 58:61-67. Habicht, J.P., C.Yarbrough and R. Martorell: (1979): Anthropometric field methods: criteria for selection. En Human Nutritíon. A comprehensive treatise. 2- Nutririon and Fig. 22.5. Evaluación del desarrollo. El sujeto A es un bien Growth.Jelliffe, D.B. y E.E.P. Jelllffe: Plenum Press, New nutrido: en él coinciden la edad cronológica y la biológica. York: pp 365-386. El sujeto B es un desnutrido agudo: su edad/peso está muy Habicht, J.P.(1980): “Some characteristics of indicators of por debajo de la edad/talla, que es normal. El sujeto C es un nutritional status for use in screening and surveillance. Am. J. desnutrido crónico: presenta retraso en la edad biológica en Clin. Nutr., 33: 531-535. relación con la cronológica. El sujeto D es un obeso con una Hermelo, M.P., M. Amador, R. Álvarezy A. Alonso(1987): edad biológica algo superior a la cronológica. Slimming treatffient efficiency and changes in serum lipids and lipoproteins in obese adolcescents. Exp. Clin. Endocrinol., 90: 347-360. Candida y la estreptoquinasa-estreptodomasa, y antígenos Rabassa J, Christian LC, Martínez A, Romero JM, Sosa L(2004): primarios como el dinitroclorobenceno. Otros índices de Evaluación sonográfica del timo en niños sanos. Estudio función inmunológica, que incluyen indicadores de in- preliminar. Rev Cubana Ped. 76(3): munidad celular o humoral son: el estudio de los linfocitos Ziegler E, Filer LJ. (1997): Conocimientos actuales sobre nutrición. T, de la capacidad bactericida de los neutrófilos, IgA OPS/ILSIm, Washignton, 7ma Ed. Publicación Científica No 565. secretoria o el componente C3 del complemento. En las últimas décadas el empleo de la técnica sonográfica ha permitido realizar mediciones del tamaño del timo in vivo, que algunos autores la han considerado de valor en rela- . Capítulo 23 . ción con el estado de nutrición. Algunos reactantes plasmáticos de fase aguda pa- recen tener valor pronóstico en la evaluación funcional Sistema de vigilancia de la desnutrición, por el papel que desempeñan en la alimentaria y nutricional defensa del huésped contra las infecciones. Entre estos (SISVAN) se hallan la α-1 glicoproteína, la a-1 antitripsina, la proteí- Mois˚s HernÛndez FernÛndez na C reactiva, la ceruloplasmina, la haptoglobina, la Milsa Cobas Selva α-2 macroglobulina y el fibrinógeno. Un sistema de vigilancia alimentaria y nutricional BIBLIOGRAFÍA (SISVAN) en una comunidad implica la observación Evaluación del estado de nutrición continua y estrecha del estado de nutrición y la alimen- Beaton, G.H. and J.M. Bengoa (1976): Practical Population tación que recibe este grupo; así como los factores que Indicators of Health and Nutrition. En Nutrition in Preventive lo afectan, debe llevar implícito la organización de un Medicine. Beaton, G.H. and J.M. Bengoa (eds.). Annex sistema de información que permita con sus conclusio- 3,WHO, Geneva. Pp.500-519. nes dirigir las acciones necesarias. Berenson; G.S., S.R. Srinivasán, G.C. Frank and L.S. Webber. (1981):Serum lipids and lipoproteins in infant and children Según Bengoa “es el sistema que enfatiza la se- and their relationship with diet. Nutrition and thildhealth. lección y análisis de indicadores que pueden predecir el Perspectives for the 1980. Alan R Liss, New York, pp.73-94. posible deterioro del estado nutricional de la población y 220 Tomo I
- 252. Bjorntorp, P.(1992): Abdominalfat distriburion and disease: an over view of epidemiological data. Ann. Med., 24:15-18,1992. Brown, M.L., LJ. Filer, H.A. Guthrie, O.A. Levanoer, D.B. Mccormick, et al. (eds.)(1991): Conocimientos actuales sobre nutrición: 6ta. ed, OPS/ILSI, Washington. 6ta. Ed.pp.461-479. Chevalier, P. (1994): Study of thymus and thymocytes in bolivian preschool children during recovery from severe protein energy malnutrition. J. Nutr. Immunol., 3(1):27-39. Durnin, J.V.G.A. and F. Fidanza(1985): Evaluation of nutritional status. Biblthca. Nutr. Dieta. (35):20-30. Esquivel, M. y A. Rubí(1984): Curvas Nacionales de Peso para la Talla”. Rev. Cubana Pediatr., 56: 7057721. Freedman, D.S. (1985): Relationship of changes in obesity to serum lipid and lipoprotein changes in diildhood and adolescence. JAMA. 254: 515~520. Guo, S.,L. Beckett, W.C. Chumlea, A.F. Roche y R.M. Siervogel (1993): Serial analysis of plasma lipids and lipoproteins from individuals 9-21 y of age. Am. J. Clin. Nutr., 58:61-67. Habicht, J.P., C.Yarbrough and R. Martorell: (1979): Anthropometric field methods: criteria for selection. En Human Nutritíon. A comprehensive treatise. 2- Nutririon and Fig. 22.5. Evaluación del desarrollo. El sujeto A es un bien Growth.Jelliffe, D.B. y E.E.P. Jelllffe: Plenum Press, New nutrido: en él coinciden la edad cronológica y la biológica. York: pp 365-386. El sujeto B es un desnutrido agudo: su edad/peso está muy Habicht, J.P.(1980): “Some characteristics of indicators of por debajo de la edad/talla, que es normal. El sujeto C es un nutritional status for use in screening and surveillance. Am. J. desnutrido crónico: presenta retraso en la edad biológica en Clin. Nutr., 33: 531-535. relación con la cronológica. El sujeto D es un obeso con una Hermelo, M.P., M. Amador, R. Álvarezy A. Alonso(1987): edad biológica algo superior a la cronológica. Slimming treatffient efficiency and changes in serum lipids and lipoproteins in obese adolcescents. Exp. Clin. Endocrinol., 90: 347-360. Candida y la estreptoquinasa-estreptodomasa, y antígenos Rabassa J, Christian LC, Martínez A, Romero JM, Sosa L(2004): primarios como el dinitroclorobenceno. Otros índices de Evaluación sonográfica del timo en niños sanos. Estudio función inmunológica, que incluyen indicadores de in- preliminar. Rev Cubana Ped. 76(3): munidad celular o humoral son: el estudio de los linfocitos Ziegler E, Filer LJ. (1997): Conocimientos actuales sobre nutrición. T, de la capacidad bactericida de los neutrófilos, IgA OPS/ILSIm, Washignton, 7ma Ed. Publicación Científica No 565. secretoria o el componente C3 del complemento. En las últimas décadas el empleo de la técnica sonográfica ha permitido realizar mediciones del tamaño del timo in vivo, que algunos autores la han considerado de valor en rela- . Capítulo 23 . ción con el estado de nutrición. Algunos reactantes plasmáticos de fase aguda pa- recen tener valor pronóstico en la evaluación funcional Sistema de vigilancia de la desnutrición, por el papel que desempeñan en la alimentaria y nutricional defensa del huésped contra las infecciones. Entre estos (SISVAN) se hallan la α-1 glicoproteína, la a-1 antitripsina, la proteí- Moisés Hernández Fernández na C reactiva, la ceruloplasmina, la haptoglobina, la Milsa Cobas Selva α-2 macroglobulina y el fibrinógeno. Un sistema de vigilancia alimentaria y nutricional BIBLIOGRAFÍA (SISVAN) en una comunidad implica la observación Evaluación del estado de nutrición continua y estrecha del estado de nutrición y la alimen- Beaton, G.H. and J.M. Bengoa (1976): Practical Population tación que recibe este grupo; así como los factores que Indicators of Health and Nutrition. En Nutrition in Preventive lo afectan, debe llevar implícito la organización de un Medicine. Beaton, G.H. and J.M. Bengoa (eds.). Annex sistema de información que permita con sus conclusio- 3,WHO, Geneva. Pp.500-519. nes dirigir las acciones necesarias. Berenson; G.S., S.R. Srinivasán, G.C. Frank and L.S. Webber. (1981):Serum lipids and lipoproteins in infant and children Según Bengoa “es el sistema que enfatiza la se- and their relationship with diet. Nutrition and thildhealth. lección y análisis de indicadores que pueden predecir el Perspectives for the 1980. Alan R Liss, New York, pp.73-94. posible deterioro del estado nutricional de la población y 220 Tomo I
- 253. no solamente aquellosindicadores que marcan la histo- Gestantes con hemoglobina en el tercer trimestre ria de la situación actual”. inferior a 110 g/L (anemia). En Cuba se ha desarrollado un sistema de vigilan- Gestantes con aumento de peso durante el emba- cia alimentaria y nutricional con cobertura nacional has- razo menor que 8 kg (incremento deficiente de ta el nivel de atención primaria con 3 componentes: peso). maternoinfantil, vigilancia de la calidad de la dieta en la − Pediatría. alimentación social y vigilancia de contaminantes quími- Niños menores de un año con peso para la talla cos y biológicos de los alimentos. Desde su inicio se plan- menor del percentil 3 (posiblemente desnutridos). Niños menores de1 año entre el percenti1 3 y me- teó que no se convirtiera en la recolección de simples nos del percentil 10 de peso para la talla (delga- cifras de la historia de los malnutridos en nuestro medio, dos en riesgo). sino que resultara un sistema realmente predictivo y ágil, Niños menores de un año en el percentil 90 y que pudiera orientar al equipo de salud, de manera pre- menos del percentil 97 de peso para la talla coz, sobre posible deterioro de la situación alimentaria o (sobrepesos). nutricional por localidades. Ello permitiría soluciones Niños menores de 1 año con peso para la talla oportunas y rápidas a nivel de la atención primaria. igual o por encima del percentil 97 (obesos). A partir de 1977 y una vez creadas las bases a Niños de 1 a 4 años con peso para la talla menor través del Programa Nacional de Nutrición, se estable- del percentil 3 (posiblemente desnutridos). ció en Cuba el SISVAN. Este comenzó por las provin- Niños de 1 a 4 años entre el percentil 3 y menos cias Sancti Spíritus y Matanzas y progresivamente se que el percentil 10 de peso para la talla (delgados extendió a todo el país. Se ha planteado por algunos au- o en riesgo). tores que un SISVAN debe proporcionar de manera Niños de 1 a 4 años entre el percentil 90 y menos continua información sobre los problemas alimentarios y del percentil 97 de peso para la talla (sobrepesos). nutricionales de la población y de sus factores Niños de 1a 4 años con peso para la talla igual o condicionantes: socioeconómicos, de salud, agrope- por encima del percentil 97 (obesos). cuarios,meteorológicos, y otros, a la vez debe ser capaz • Datos de pacientes hospitalizados. Se utilizan los de detectar tempranamente cambios y predecir el dete- mismos criterios de clasificación, pero solo se re rioro o mejoría de una situación dada. El mejoramiento portan al SISVAN los posibles desnutridos y los del estado nutricional de la población debe ser su objeti- delgados o en riesgo de 0 a 4 años. vo básico y como consecuencia su contribución a la sa- Como complemento del SISVAN en Cuba se utili- lud es de vital importancia. za la información brindada por los sitios centinelas, que La información antropométrica generada en los son ubicados mediante criterio de expertos en las áreas consultorios del médico de la familia, como parte de la de salud de mayor y menor índice de Bajo Peso al Na- evaluación nutricional del niño y la embarazada, es una cer de cada una de las provincias del país. Los indicadores buena fuente de información para la vigilancia, si se ob- son los mismos que utiliza el SISVAN, del componente tiene con calidad y se usa adecuadamente, puede pro- maternoinfantil. porcionar estimaciones de prevalencia de la mala nutri- La vigilancia también contempla las instituciones ción en una comunidad, y contribuir a aportar la infor- de salud, con camas, tanto de larga como de corta esta- mación del área de salud, municipio, provincia y país, del día (pediátricos y hospitales de maternidad). Las siglas componente maternoinfantil. VANIS con que se le identifica, significa Vigilancia La información fluye a través del Sistema Nacio- Alimentario-nutricional en Instituciones de Salud. El com- nal de Estadísticas del MINSAP, hasta el nivel central. ponente alimentario se vigila con la realización de en- cuestas dietéticas que miden la adecuación nutricional según las recomendaciones. El componente nutricional INDICADORES SELECCIONADOS se valora con antropometría, igual a la atención primaria. EN EL COMPONENTE En pediatría los valores de referencia utilizados son MATERNOINFANTIL DEL SISVAN los percentiles de peso y talla del Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo de la Población Cubana reali- zado en 1972. Los niños cuyos valores de peso para la • Datos de asistentes a consulta externa. talla se encuentran por debajo del percentil 3 o por enci- − Obstetricia. ma del percentil 97 no son necesariamente malnutridos. Gestantes con peso para la talla al inicio de la En cada caso en particular debe hacerse una valoración gestación, inferior al valor del grado 11 de peso integral del sujeto que incluya su estado de salud y algu- bajo (gestantes con riesgo nutricional). nos indicadores antropométricos y bioquímicos. Parte V. Alimentación y nutrición 221
- 254. En obstetricia elpeso inicial de la gestante se eva- − Consolidación de la información estadística y su lúa utilizando el Índice de Masa Corporal (IMC) resul- envío trimestral al nivel provincial tando las siguientes categorías: • A nivel provincial. − Realización de encuestas de consumo alimentario IMC en instituciones preescolares, escolares y en co- Bajo peso …………………….. menos de 19,8 medores obreros, por medio de pesaje de bande- Peso normal………………… 19,8-26 jas y cálculo dietético de la oferta y el consumo. Sobrepeso…………………… 26,1-29 − Información y asesoría a los organismos del go- Obesidad…………………….. mayor de 29 bierno provincial sobre el resultado del análisis de la situación nutricional. Se reporta toda gestante con peso al inicio del em- − Ejecución de acciones según las situaciones detec- barazo menor de 19,8 de IMC, lo que se corresponde con grado II de Peso Bajo de las normas cubanas de tadas. peso para talla. − Consolidación de la información estadística y su Toda gestante que su peso para la talla al comien- envío a nivel nacional semestralmente. zo de la gestación esté dentro de los valores comprendi- • A nivel nacional. dos como adecuados tendrá las mayores posibilidades − Ejecución y supervisión de acciones correspon- de tener una buena nutrición y las más bajas de ser una dientes al SISVAN. malnutrida. En la medida que su peso se ubique en los − Coordinación y asesoría a sectores de la organiza pesos altos o bajos estas posibilidades comenzarán a ción estatal que participa en la alimentación de la variar e invertirse. población, desde la disponibilidad hasta el consumo. La ganancia de peso durante todo el embarazo in- − Coordinación con las especialidades médicas que ferior a 8 kg, es el 2do. indicador que se informa por el dentro del organismo tienen que ver con aspectos SISVAN. concernientes al diagnóstico, el tratamiento y la Las cifras de hemoglobina inferiores a 110 g/L en rehabilitación de los problemas nutricionales. el 3er. trimestre de gestación, es el 3er. indicador a in- − Consolidación de la información estadística. formar. − Información anual sobre el análisis de la situación nutricional a los organismos del estado. ORGANIZACIÓN DEL SISVAN − Retroalimentación del sistema a los niveles pro- El SISVAN cuenta con 4 niveles de organización: vinciales y locales. área de salud, municipio, provincia y nación, donde se realizan las actividades de recogida de información o Bibliografìa análisis de esta según corresponda y se ejecuten las ac- ciones requeridas. Bengoa, J.M.:(1977); “Introduction: Preventive Nutrirional Surveillance. Colloquium on Nutritional Epidemiological Surveillance Systems. Arch. Latinoamer. Nutr., 27 (Supl. 1): 1-8. • A nivel de área de salud (incluye médico de la familia). Bengoa, J.M.. Y. Hernández YO. Arenas (1989): La talla del niño − Captación de las gestantes con evaluación de de 7 años como indicador de la historia nutricional de la su peso y talla inicial, el incremento de peso du- comunidad. An. Venez Nutr., 2:45-49. rante la gestación y la determinación de hemoglo- Berdasco, A. y J.M. Romero(1989): Peso para la talla en la bina. vigilancia nutricional del adulto. Departamento de Crecimiento y Desarrollo ISCM, La Habana. − Control de peso y talla de niños menores de cin Esquivel, M. y A. Rubi (1984): Curvas nacionales de peso para la co años a fin de detectar malnutridos (desnutri talla. Rev. Cubana Pediatr.,56: 705-721. dos y obesos) y en riesgo (delgado y sobrepeso) García. Gutierrez, A. (1981): “Sistema de Vigilancia Nutricional en con atención especial de estos grupos, que inclu Cuba: Organización, desarrollo y perspectivas”.Rev. Cubana ye seguimiento por consulta y , visitas al hogar. Hig. Epidemia., 19: 244-250. Gay J.(1986): Memorias de Taller Internacional sobre Vigilancia − Ejecución de acciones individuales según cada Alimentaria y Nutricional INHA, La Habana. caso. Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos. (1997): − Procesamiento mensual de la información esta- Vigilancia Nutricional Materno-Infantil. Cuba. dística mediante un modelo establecido y su envío Jelliffe DB. (1968): Evaluación del estado nutricional de la comunidad. OMS, Ginebra, pp 83-100. Serie de monografías al nivel municipal para la consolidación de datos. No.53. • A nivel municipal. Jiménez S, Monterrey P, Plasencia D. (2002): Sitios centinelas: su − Ejecución de las acciones de salud correspon- aplicación en la Vigilancia del estado nutricional materno en dientes a las situaciones detectadas. Cuba. Rev. Esp. Nutr Comunitario., 8(3-4):95-100. 222 Tomo I
- 255. Jordán, J.R.(1979): DesarrolloHumano en Cuba. Editorial llos que son por carencia se presentan asociados entre Científico-Técnica, La Habana. sí y vinculados a un déficit energético, lo que constituye Mason, J.B., J.P. Habicht, H. Tataba y V. Valverde (1984): un tipo mixto del cual el ejemplo más característico es la Nutritional Surveillance. WHO, Geneva pp.12-194. Santos, C. (1980): Sistema Nacional de Vigilancia Nutricional en el desnutrición proteicoenergética, donde concurren, por Sector Salud. Ministerio de Salud Pública, La Habana. tanto, desequilibrios cuantitativos y cualitativos. En un mismo sujeto pueden coexistir formas de mala nutrición por exceso y por defecto, que son for- . Capítulo 24 . mas mixtas. Ese es el caso del lactante y transicional que por una ablactación incorrecta se habitúa a una alimentación casi exclusivamente láctea (algunos in- Trastornos del estado gieren más de un litro y medio de leche). En estos ni- de nutrición ños se desarrolla con frecuencia una obesidad (mala nutrición por exceso cuantitativa), asociada a estados Manuel Amador Garcˇa Ü ngel Martˇnez GonzÛlez carenciales-específicos (mala nutrición por defecto cualitativa), por lo general de micronutrientes (hierro, cinc, ácido fólico y otras). El organismo obtiene la energía y los sustratos ne- Según su causa, la mala nutrición se clasifica en cesarios para el normal desenvolvimiento de las funcio- primaria si es determinada por factores ajenos al indivi- nes biológicas a través de los nutrientes contenidos en duo, es decir, de orden ambiental (social, cultural, eco- los alimentos. Ellos deben garantizar el pleno desarrollo nómico, político, climático y otros); y secundaria, si tiene de las potencialidades genéricas del individuo, la repara- su origen en una condición o enfermedad del sujeto. Con ción y la renovación hística, el crecimiento y la madura- frecuencia, se asocian factores primarios y secundarios ción, los fenómenos de regulación biológica, el en un mismo individuo y entonces la causa se clasifica almacenamiento de reservas y, en fin, la conservación como mixta. de la vida. Cuando se establece un desequilibrio por no corresponderse las necesidades y los aportes de energía DESNUTRICIÓN PROTEICOENERGÉTICA y nutrientes al organismo, impidiendo que la realización La desnutrición proteicoenergética (dpe) es un es- de estas funciones se garantice de forma óptima, se dice tado anormal, inespecífico, sistémico y potencialmente que existe un estado de mala nutrición. Una nutrición reversible, que se origina como resultado de la deficien- defectuosa conduce a una afectación de la salud y por te utilización, por las células del organismo de los ende a una disminución de las capacidades físicas, inte- nutrientes esenciales; se acompaña de diversas mani- lectuales o ambas y a la reducción cuantitativa y cualita- festaciones clínicas de acuerdo con los factores tiva de la vida útil del hombre, lo que tiene importantes ecológicos y presenta distintos grados de intensidad y implicaciones de orden económico, político y social. evolutividad, lo que le confiere el carácter de complejo Existen 2 formas de mala nutrición: cuando el des- sindrómico. equilibrio implica un balance nutricional negativo (de En sus formas y grados de severidad variados la energía o nutrientes, o ambos) se habla de mala nutri- dpe constituye un importante problema de salud, no solo ción por defecto; en estos casos los aportes serán infe- en países en vías de desarrollo, sino también en los sec- riores a las necesidades (Fig. 24.1A). Cuando el des- tores más pobres, explotados y discriminados de los paí- equilibrio lleva a un balance nutricional positivo se defi- ses industrializados. nen estos trastornos como mala nutrición por exceso. La dpe está estrechamente ligada a distintos fac- En estos casos los aportes de energía y nutrientes o tores de riesgo y su alta prevalencia en una comunidad ambos serán superiores a las necesidades (Fig. 24.1B). determinada está íntimamente ligada al subdesarrollo Los desequilibrios nutricionales, tanto por defecto económico y tecnológico, a la injusticia social, a la incul- como por exceso pueden ser de 3 tipos: cuantitativos, tura y al analfabetismo. No es casual que las regiones cuando conducen fundamentalmente a un desbalance del mundo con más alta prevalencia de dpe coincidan energético, cualitativos o específicos cuando implican con las de mayor atraso socioeconómico. desequilibrios circunscritos a nutrientes en particular y Entre los factores de riesgo nutricional en niños mixtos cuando se combinan los 2 anteriores (tabla 24.1) pequeños están los relacionados con el individuo, con los Aunque es posible ver en la práctica diaria trastornos padres, con el medio familiar y con el medio ambiente nutricionales específicos aislados, por lo general aque- en general. Parte V. Alimentación y nutrición 223
- 256. Jordán, J.R.(1979): DesarrolloHumano en Cuba. Editorial llos que son por carencia se presentan asociados entre Científico-Técnica, La Habana. sí y vinculados a un déficit energético, lo que constituye Mason, J.B., J.P. Habicht, H. Tataba y V. Valverde (1984): un tipo mixto del cual el ejemplo más característico es la Nutritional Surveillance. WHO, Geneva pp.12-194. Santos, C. (1980): Sistema Nacional de Vigilancia Nutricional en el desnutrición proteicoenergética, donde concurren, por Sector Salud. Ministerio de Salud Pública, La Habana. tanto, desequilibrios cuantitativos y cualitativos. En un mismo sujeto pueden coexistir formas de mala nutrición por exceso y por defecto, que son for- . Capítulo 24 . mas mixtas. Ese es el caso del lactante y transicional que por una ablactación incorrecta se habitúa a una alimentación casi exclusivamente láctea (algunos in- Trastornos del estado gieren más de un litro y medio de leche). En estos ni- de nutrición ños se desarrolla con frecuencia una obesidad (mala nutrición por exceso cuantitativa), asociada a estados Manuel Amador García † Ángel Martínez González carenciales-específicos (mala nutrición por defecto cualitativa), por lo general de micronutrientes (hierro, cinc, ácido fólico y otras). El organismo obtiene la energía y los sustratos ne- Según su causa, la mala nutrición se clasifica en cesarios para el normal desenvolvimiento de las funcio- primaria si es determinada por factores ajenos al indivi- nes biológicas a través de los nutrientes contenidos en duo, es decir, de orden ambiental (social, cultural, eco- los alimentos. Ellos deben garantizar el pleno desarrollo nómico, político, climático y otros); y secundaria, si tiene de las potencialidades genéricas del individuo, la repara- su origen en una condición o enfermedad del sujeto. Con ción y la renovación hística, el crecimiento y la madura- frecuencia, se asocian factores primarios y secundarios ción, los fenómenos de regulación biológica, el en un mismo individuo y entonces la causa se clasifica almacenamiento de reservas y, en fin, la conservación como mixta. de la vida. Cuando se establece un desequilibrio por no corresponderse las necesidades y los aportes de energía DESNUTRICIÓN PROTEICOENERGÉTICA y nutrientes al organismo, impidiendo que la realización La desnutrición proteicoenergética (dpe) es un es- de estas funciones se garantice de forma óptima, se dice tado anormal, inespecífico, sistémico y potencialmente que existe un estado de mala nutrición. Una nutrición reversible, que se origina como resultado de la deficien- defectuosa conduce a una afectación de la salud y por te utilización, por las células del organismo de los ende a una disminución de las capacidades físicas, inte- nutrientes esenciales; se acompaña de diversas mani- lectuales o ambas y a la reducción cuantitativa y cualita- festaciones clínicas de acuerdo con los factores tiva de la vida útil del hombre, lo que tiene importantes ecológicos y presenta distintos grados de intensidad y implicaciones de orden económico, político y social. evolutividad, lo que le confiere el carácter de complejo Existen 2 formas de mala nutrición: cuando el des- sindrómico. equilibrio implica un balance nutricional negativo (de En sus formas y grados de severidad variados la energía o nutrientes, o ambos) se habla de mala nutri- dpe constituye un importante problema de salud, no solo ción por defecto; en estos casos los aportes serán infe- en países en vías de desarrollo, sino también en los sec- riores a las necesidades (Fig. 24.1A). Cuando el des- tores más pobres, explotados y discriminados de los paí- equilibrio lleva a un balance nutricional positivo se defi- ses industrializados. nen estos trastornos como mala nutrición por exceso. La dpe está estrechamente ligada a distintos fac- En estos casos los aportes de energía y nutrientes o tores de riesgo y su alta prevalencia en una comunidad ambos serán superiores a las necesidades (Fig. 24.1B). determinada está íntimamente ligada al subdesarrollo Los desequilibrios nutricionales, tanto por defecto económico y tecnológico, a la injusticia social, a la incul- como por exceso pueden ser de 3 tipos: cuantitativos, tura y al analfabetismo. No es casual que las regiones cuando conducen fundamentalmente a un desbalance del mundo con más alta prevalencia de dpe coincidan energético, cualitativos o específicos cuando implican con las de mayor atraso socioeconómico. desequilibrios circunscritos a nutrientes en particular y Entre los factores de riesgo nutricional en niños mixtos cuando se combinan los 2 anteriores (tabla 24.1) pequeños están los relacionados con el individuo, con los Aunque es posible ver en la práctica diaria trastornos padres, con el medio familiar y con el medio ambiente nutricionales específicos aislados, por lo general aque- en general. Parte V. Alimentación y nutrición 223
- 257. Fig. 24.1. Esquemaque muestra las diversas formas de desequilibrio nutricional. Obsérvese como ellas pueden producirse tanto por cambios en las necesidades como en los aportes. A, Mala nutrición por defecto.B, Mala nutrición por exceso. Tabla 24.1. Clasificación de los trastornos nutricionales • Factores relacionados con el individuo. − Número de orden al nacer (menor riesgo, el se- Formas Tipos Afecciones gundo; aumenta a partir del tercero). − Gemelaridad. − Bajo peso al nacer (menos de 2 500 g). Por defecto Cuantitativos Inanición − No lactancia materna o destete temprano. Raquitismo − Malformaciones congénitas. Avitaminosis A − Infecciones repetidas durante los primeros me- Pelagra ses de vida. Cualitativas Anemia ferripriva − Velocidad de crecimiento insuficiente durante el Escorbuto primer semestre. Arriboflavinosis • Factores relacionados con los padres. Cretinismo y otros − Edad de la madre menor de 20 años. − Ganancia insuficiente de peso en la madre duran- Mixtos Desnutrición proteicoenergética te el embarazo. − Período intergenésico menor de 2 años. Multiparidad. Por excesos Cuantitativos Obesidad exógena − Bajo nivel intelectual materno. − Bajo nivel educacional en los padres. Cualitativos Intoxicación − Madre soltera sin unión estable, sin hogar consti- por vitamina A tuido. Hemocromatosis • Factores relacionados con el medio familiar. Siderosis − Familia numerosa. Hacinamiento. Intoxicación por − Marginalidad. Actitudes antisociales en el núcleo vitamina D y otros familiar. Mixtos Combinación de ambos − Bajo nivel de ingresos familiares. Desempleo. tipos, muchas veces − Muerte o desnutrición en otros hermanos o fami- yatrogénica liares conviventes. − Malas condiciones de vivienda. Pobres condicio- nes higienicosanitarias. 224 Tomo I
- 258. • Factores relacionadoscon el medio ambiente en ge- • A la existencia de circunstancias que impiden la neral. adecuada utilización por la célula de estos nutrientes, − Geograficoclimáticos (terrenos improductivos, climas lo cual puede deberse a: extremos, sequía). − Absorción defectuosa de nutrientes, como se ve en − Educacionales (pobre desarrollo del Sistema Nacio- la enfermedad celíaca; en afecciones parasitarias nal de Educación). intestinales; en variados síndromes diarreicos cróni- − Analfabetismo. cos y otros. − Socioculturales (migración a grandes centros urba- − Incremento de las necesidades de energía y nutrientes, nos y asentamiento en barrios marginales. Hábitos como se ve en las enfermedades consuntivas como de alimentación inadecuados, (tabúes alimentarios). el SIDA, la tuberculosis, las enfermedades malignas o el hipertiroidismo. − Económicos (bajo producto nacional bruto. Baja pro- − Pérdidas exageradas de nutrientes, como en la nefrosis ductividad laboral. o las enteropatías exudativas. − Dependencia politicoeconómica. − Trastornos en la adecuada utilización de nutrientes al − Agronómicos (tecnología agrícola atrasada. Produc- nivel celular, como se ve en las cardiopatías, las ción deficiente de alimentos. Pobre desarrollo de la neumopatías y la diabetes mellitus. En estos casos industria de transformación, elaboración y conser- se dice que la desnutrición es de causa secundaria. vación de alimentos). − Medicosanitarios (ausencia o marcada deficiencia Cuando se mezclan factores primarios y secunda- del Sistema Nacional de Salud. Pocos recursos hu- rios, como se observa con frecuencia en pacientes de manos y materiales dedicados a la salud). nivel sociocultural bajo que, además, sufren de una en- − Bajo nivel inmunológico de la población. Priorización fermedad de base, se dice que la desnutrición es de cau- de los pocos recursos existentes para acciones cu- sa mixta. rativas. − Alta prevalencia de infecciones e infestaciones pa- Etapas evolutivas en la dpe rasitarias (suministro de agua inadecuado y conta- Si se tiene en cuenta que la dpe de causa primaria minado). Deficiente disposición de excretas y tiene como factores condicionantes circunstancias desechos. ecológicas que ya han sido enumeradas, es posible esta- La dpe es, por tanto, el resultado de una privación blecer, mediante el análisis de estos factores, una situa- no solo alimentaria sino social, donde interactúan facto- ción de riesgo o período prepatogénico en el que aún no res psicológicos y sociales que repercuten sobre el de- se ha establecido un desequilibrio entre necesidades y sarrollo normal del individuo al impedir la plena manifes- aportes; más tarde, cuando este desequilibrio se esta- tación de sus potencialidades genéticas, la cifra de los blece, se produce un agotamiento gradual de las reser- que sobreviven en estas condiciones es muy superior a vas; aparecen los trastornos fisiológicos y metabólicos, la de aquellos que mueren tempranamente. y se inicia el período patogénico. Este tiene 2 estadios: En los países subdesarrollados nacen al año alre- e! subclínico o marginal, en el que aún no han hecho su aparición los síntomas ni los signos clínicos y el clínico dedor de ciento veintidós millones de niños, de los cuales en que estos se hacen evidentes. El llamado horizonte doce millones mueren antes de cumplir el primer año de clínico es el límite entre ambos estadios y está marcado edad, la inmensa mayoría por afecciones de algún modo por la aparición de síntomas y signos generalmente vinculadas a una nutrición deficiente. inespecíficos (Fig. 24.2). La asociación sinérgica entre mala nutrición e in- Causa fección permanece hoy en día como uno de los peores El síndrome de dpe se origina como consecuencia problemas de salud pública en el mundo. En el período de un aporte deficiente de energía y de nutrientes esen- patogénico, la interacción nutrición-inmunidad-infección ciales para la formación, el mantenimiento y la reposi- forma un círculo vicioso que provoca un deterioro pro- ción de tejidos en el organismo. Este aporte insuficiente gresivo expresado en una entidad denominada: Síndro- al nivel hístico puede deberse a 2 grandes causas: me de Inmunodeficiencia Adquiridad Nutricional (SIDAN), la cual constituye un determinante importan- • A un aporte dietético deficiente. Muy estrechamente te en la morbilidad y la mortalidad del niño desnutrido, relacionado con factores socioculturales, económi- que según datos de la UNICEF es la causante directa o cos y ecológicos en general. En este caso se dice indirecta de la muerte de un niño menor de 5 años de que la desnutrición es de causa primaria. edad cada 2 segundos en el mundo. Parte V. Alimentación y nutrición 225
- 259. La interacción nutrición-inmunidad-infecciónapa- vez menor de las reservas. Si el desequilibrio es muy rece esquematizado en la figura 24.3: la mala nutrición, agudo y severo, tendrá lugar una pérdida de peso a ex- condiciona incompetencia de la inmunidad celular, la cual, pensas de la masa corporal magra (sobre todo muscu- a su vez, favorece la infección, esta provoca anorexia y lar) y de la grasa; si aquel es gradual y ligero o modera- aumento de las necesidades energéticas, que profundi- do, la adaptación será más efectiva y se traducirá en una desaceleración de! ritmo de crecimiento y madura- za la malanutrición y se cierra el círculo vicioso. Pero ción. Este retraso en el orden somático se acompaña además tanto la mala nutrición, como la infección pro- por lo general de un retraso en el desarrollo psicomotor. ducen involución del timo (timectomía nutricional) que Durante esta etapa se comprueban cambios favorece la incompetencia de la inmunidad, la cual pro- fisiopatogénicos en distintos aparatos y sistemas. Así en voca mayor infección y cierra el circulo vicioso que con- el endocrino se han observado niveles elevados de hor- diciona el síndrome de inmunodeficiencia adquirida mona de crecimiento, unido a bajos niveles de nutricional que influye grandemente en la morbilidad y la somatomedinas, disminución de hormonas tiroideas y de mortalidad. insulina con trastornos en la utilización de los Durante el período patogénico, el desequilibrio carbohidratos, mientras que las cifras de cortisol y otros nutricional que caracteriza a la dpe evoluciona en distin- glucocorticoides están altas en las formas marasmáticas tas etapas, según se mantengan las condiciones que lo y normales o bajas en el kwashiorkor. Igualmente, la establecen, se agraven o se reviertan. Así se distinguen actividad enzimática, tanto sérica como hística sufre tras- las etapas siguientes: tornos importantes (tabla 24.2). Un aspecto importante es el que se refiere a la afec- Etapa de compensación tación de los mecanismos defensivos del organismo. Mien- tras, no hay consenso en lo relacionado con la inmunidad Esta etapa comprende todo aquel lapso en el que el organismo sometido a un balance nutricional negativo humoral, sin embargo se conoce que la dpe produce seve- es capaz de mantener la homeostasis, teniendo lugar a ros efectos sobre la inmunidad celular que se manifiesta todo lo largo de ella, un proceso gradual de adaptación al en involución de órganos linfoides: timo, amígdalas; nú- ingreso insuficiente de nutrientes y energía que es com- mero reducido de linfocitos T formadores de roseta, in- pensado por medio de la utilización de las reservas cremento de linfocitos T inmaduros, disminución marca- hísticas. Este proceso permite que en el curso evolutivo da de hipersensibilidad cutánea retardada, disminución de esta etapa el organismo se vaya adaptando a bajos de IgA secretora, disminución de la capacidad fagocítica ingresos, con lo que se producirá una utilización cada del leucocito, disminución en la producción y función de Fig.24.2. Etapas evolutivas de la desnutrción pproteicoenergética. El esquema nuestra las etapas evolutivas en los que se señalan además las acciones fundamentales a realizar en cada una: la prevenciòn en la situación de riesgo, el tratamiento en el periodo patogénico y la rehabilitación en el período posrpatogénico. 226 Tomo I
- 260. hormonas tímicas, deficienteproducción de interferón gamma, interleukinas 1-2 citokinas y otros y deficiencias de nutrientes: cinc, cobre, hierro, vit. A, C, E, las cuales facilitan la respuesta inmune. Tabla 24.2. Trastornos de la actividad de algunas hormonas y enzimas en la desnutrición proteicoenergética Hormonas o enzimas Marasmo Kwashiorkor Somatotropina (GH) Normal o ligeramente Elevada elevada Somatomedinas (SM) Reducida Reducida Hormonas tiroideas Normal o reducida Reducida Insulina Reducida Reducida Fig.24.3. El esquema muestra los efectos del círculo vicioso Glucocorticoides Elevados Reducidos en la interacción nutrición-inmunidad infección. Lipasa lipoproteica (suero) Reducida Reducida Colinesterasa sérica Reducida Reducida que se había ido produciendo en el sujeto desnutrido du- Fosfatasa alcalina sérica Reducida Reducida rante la etapa precedente. La recuperación del estado Piruvato kinasa muscular ? Reducida de nutrición normal solo es íntegra si se parte de una Deshidrogenasas málica Reducidas e isocítrica ? desnutrición aguda, donde no ha habido aún afectación Xantino oxidasa hepática Reducida Reducida del crecimiento y la madurez. En otro caso, lo que se ha Transaminasa glutamicoo- Elevada dejado de ganar no vuelve a recuperarse, por lo que el xalacética ? desnutrido que retorna a un estado de normalidad nutricional alcanzará, al llegar a la edad adulta una talla Etapa de descompensación inferior a la que correspondía a su potencial genético, y El sujeto con una desnutrición compensada pasa a tendrá una limitación mayor o menor de su capacidad la etapa de descompensación cuando su organismo es física e intelectual. incapaz de mantener el equilibrio homeostático, no pue- de completar el déficit de energía y nutrientes como lo Homeorresis venía haciendo hasta entonces. Esta situación se pre- Cuando el estado deficitario se prolonga de forma senta generalmente de forma brusca, precipitada por una indefinida, el organismo completa su proceso de adapta- afección intercurrente que; en general, es de causa in- ción y se establece un reajuste metabólico que se tradu- fecciosa (gastroenteritis, otitis media, neumopatía aguda, ce en una reducción de las necesidades celulares de sarampión), que incrementa súbitamente los requerimientos nutrientes y energía. De esta forma, el desequilibrio, entre nutricionales, a la vez que limita más aún los aportes. las necesidades y el aporte desaparece; se equilibran el Esta etapa se caracteriza por el desequilibrio peso y la talla; se recuperan las reservas, y el individuo hidromineral (hiponatremia, hipopotasemia, hipocal- adopta una morfología casi armónica. Se llega a un pro- cemia, hipomagnesemia); los trastornos metabólicos ceso irreversible donde se evidencia una disociación entre (hipoglicemia, acidosis metabólica, depleción de cinc) y la edad cronológica y la biológica. El niño en homeorresis la termorregulación (hipotermia). La evolución del pa- representa, tanto por su peso y talla como por su com- ciente en esta etapa puede ser fatal, y causar la muerte posición corporal, su madurez y capacidad intelectual, bajo cualquiera de las circunstancias anteriores, además un niño de edad menor. de la afección desencadenante. La experiencia clínica El término homeorresis significa adopción de un muestra que la gran mayoría de los niños fallecidos con nuevo equilibrio, en contraposición al término homeos- dpe presentan atrofia del timo y reducción del tejido tasis que es conservación del equilibrio original. linfoide (Fig. 24.3). El período pospatogénico es aquel en el cual ha Si se instaura un adecuado tratamiento puede desaparecido el desequilibrio nutricional y ya no existen revertirse la situación y pasar de nuevo a la etapa de manifestaciones clínicas. Si el desequilibrio ha desapa- compensación. Un paciente con dpe puede descompen- recido como resultado de un tratamiento adecuado que sarse a partir de cualquier momento evolutivo de la etapa aporte las necesidades para el mantenimiento de la normal, y será tanto más duradera cuanto más haya evo- homeostasis, el sujeto regresa a un estado de nutricíón lucionado el proceso de desnutrición, ya que es necesa- normal, aunque puede quedar con secuelas, tales como rio que se produzca la reversión del proceso adaptativo retardo pondoestatural, déficit intelectual y otras. Parte V. Alimentación y nutrición 227
- 261. La magnitud delas secuelas dependerá de la edad deficiencia proteínica se suma un aporte energético muy en que haya tenido lugar la dpe, su duración y severidad. deficiente. Si el desequilibrio ha desaparecido como resultado de la Este se caracteriza por la pérdida de peso, deter- adaptación del organismo a un estado de desequilibrio minada por la disminución del panículo adiposo, que en crónico, el sujeto quedará en homeorresis. estos pacientes es más relevante que la pérdida de masa En ambos casos el individuo quedará en un estado muscular, siempre presente en toda desnutrición residual donde es necesario adoptar medidas que con- proteicoenergética (Fig.24.4). duzcan a su rehabilitación y a prevenir la instalación de El paciente pierde de inmediato el panículo del tron- nuevos desequilibrios nutricionales, si persisten las con- co, más tarde, de las extremidades y por último, de la diciones ecológitas desfavorables. cara, lo que le confiere la facies de anciano o volteriana (Fig. 24.6). La magnitud de la afectación del peso para Líneas de desarrollo de la dpe la talla real del individuo determina la gravedad de la La dpe como síndrome pluricarencial exhibe dis- desnutrición. tintas manifestaciones clínicas. Sin embargo, de acuer- do con la magnitud de la deficiencia proteínica y la ma- Kwashiorkor yor o menor adecuación del aporte energético es posible El kwashiorkor es la forma edematosa de dpe. Se distinguir 2 líneas de desarrollo bien características: la caracteriza por un ingreso muy deficitario de proteínas del marasmo nutricional y la del kwashiorkor (Fig. 24.4). en un aporte de energía en forma de carbohidratos pro- porcionalmente más adecuado. Los mecanismos Marasmo nutricional fisiopatogénicos que determinan su aparición en un su- El marasmo nutricional es típico en niños menores jeto desnutrido no están plenamente aclarados, aunque de 1 año que han sufrido un destete temprano, con la han pasado más de 60 años desde su descripción origi- consecuente instauración de la lactancia artificial en nal por Cecil y Williams y parecen hallarse vinculados a condiciones higienicoambientales inadecuadas, lo que la incapacidad del organismo a adaptarse al estrés que determina la aparición de la llamada diarrea del destete. representa la subnutrición. Suele verse con más frecuen- .Este es el punto de partida de un círculo vicioso entre cia en el segundo año de vida, en niños que han tenido diarrea, intolerancia digestiva y desnutrición, que va con- una lactancia materna prolongada sin una adecuada duciendo a una progresiva emaciación (Fig. 24.5). ablactación y en los cuales, al producirse el destete brus- Es también la línea que adopta la dpe cuando evo- camente, no se sustituye el aporte de proteína animal luciona a la cronicidad, en sus grados leves o modera- dos, en niños mayores o adultos. Es la forma de dpe que representa la leche materna, por otro similar, sino predominantemente energética. En estos pacientes, a la que se establece una alimentación predominante o casi Fig. 24.4. Líneas de desarrollo de la desnutrición proteicoenergética. Permite apreciar las diferencias clínicas fundamentales entre las 2 líneas de desarrollo: A, marasmo nutricional y B, kwashiorkor. 228 Tomo I
- 262. Fig. 24.5. Diarreadel destete. Es- quema que muestra los mecanimos que llevan a la desnutrición vincu- lada a la diarrea del destete. Obsér- vese el círculo vicioso diarrea- desnutrición y los factores que lo retroalimentan. exclusivamente integrada por tubérculos feculentos. Esta sación de la dpe y la aparición del kwashiorkor, otras enfermedad se ve con frecuencia en Centroamérica y son las toxinas exógenas, tales como las aflatoxinas y en África Occidental, donde fue descrito por vez prime- sus metabolitos. ra en 1933. El término kwashiorkor deriva de la lengua Esta afección se caracteriza ante todo por la pre- Ga, y significa sustitución o abandono y alude a una sencia de edemas nutricionales, que se ven en los tobi- circunstancia específica como la enfermedad que se llos y ascienden a veces hasta los muslos. Contrastando manifiesta cuando se desteta al niño al nacer un nuevo con la facies de anciano que identifica al marasmo, los hermano. niños con kwashiorkor tienen la cara redonda (facies Es una afección muy grave y aguda que por lo ge- lunar) (Fig.24.7). Otros 2 hechos muy específicos son la neral se desencadena por una infección de tipo enteral despigmentación del pelo y las lesiones cutáneas. En el (gastroenteritis), respiratoria o exantemática (sarampión); primero se observa en el pelo una coloración rojizo ama- las afecciones citadas revisten en estos pacientes ex- rillenta, lo cual se debe a un deficit de fenilalanina, traordinaria gravedad. y llevan al niño a un intenso esta- aminoácido que constituye la base estructural de la do de descompensación con graves trastornos del equi- melanina. Cuando mejora el estado de nutrición se recu- librio hidromineral. pera su coloración normal, y aparece una franja oscura Convencionalmente, se ha considerado que el ma- de pelo nuevo de color normal (signo de la bandera) como rasmo y el kwashiorkor representan los extremos de se ve en la figura 24.7A. un espectro continuo. Sin embargo, a finales de la dé- Las lesiones cutáneas se caracterizan por la cada de los 80, Golden planteó la hipótesis de que am- hiperpigmentación, la hiperqueratinización y la descama- bas condiciones o líneas de desarrollo obedecen a cau- ción. Se les llaman lesiones pelagroides porque son simi- sas diferentes, y que el kwashiorkor es el resultado de lares a las de la pelagra, enfermedad carencial por défi- un desbalance entre la producción de radicales tóxicos y su eliminación. Este sería precipitado por una varie- cit de niacina. Se diferencian de esta ya que en el dad de ataques ambientales o noxas que aumentan la kwashiorkor las lesiones se localizan en las zonas some- producción de radicales libres (moléculas o fragmen- tidas a presión (codos, nalgas, rodillas). Cuando estas tos moleculares que contienen un . electrón simple im- lesiones se descarnan reciben el nombre de lesiones en par, lo que los hace altamente reactivos) en un indivi- pintura cuarteada. Esta línea de la dpe se caracteriza, duo cuyos mecanismos de protección están compro- además, por la gran apatía e irritabilidad del paciente, la metidos por un amplio rango de deficiencias marcada anorexia y la atrofia muscular, a causa del ba- alimentarias. Las noxas más importantes son las infec- lance nitrogenado negativo que determina un intenso ciones, que se conoce que precipitan la descompen- catabolismo muscular. Parte V. Alimentación y nutrición 229
- 263. Fig. 24.6. Marasmo nutricional. Lactante de 4 meses de edad con destete precoz y diarrea del destete. Obsérvese la marcada pérdida del panículo adiposo en el tronco, las extremidades y la cara (facie de anciano). La existencia de 2 líneas de desarrollo en la dpe no implica que exista independencia entre ellas. De acuerdo con la evolución del estado carencial en el niño, este puede pasar de una línea a la otra y desarrollar inclusive, formas intermedias muy graves, que reciben el nombre de kwashiorkor-marasmático. Categorías de las manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas que se observan en sujetos con dpe, se clasifican en 3 categorías: signos circunstanciales, universales y asociados. Los signos clínicos descritos en el epígrafe anterior, por la circunstancia de estar muy relacionados con la línea de desarrollo de la dpe y, por tanto, vinculados a los estados deficitarios predominantes, se denominan signos circunstanciales. También lo son todos aquellos que tipifican un estado carencial específico que acompañe al síndrome de dpe, por ejemplo, signos de deficiencias vitamínicas o de minerales. Son de gran ayuda diagnóstica, pero no modifi- can el pronóstico de vida ni la conducta terapéutica. Los signos universales tienen gran importancia, y se encuentran siempre presentes, no importa la línea de desarrollo, la gravedad, ni las carencias acompañantes. Son el resultado de la depleción orgánica que se va esta- Fig. 24.7 Signos de Kwashiorkor. Obsérvese en un preesco- bleciendo y de los cambios bioquímicos que desencade- lar de 4 años de edad, la presencia de edemas en tobillos, na el balance nutricional negativo y que han sido descri- muslos y cara (facie lunar). Lesiones cutáneas de tos como fenómenos de dilución, disfunción y atrofia. El hiperpigmentación y descamación (lesiones pelagroides). signo universal por excelencia es la desaceleración o disminución del ritmo de crecimiento. Conjuntamente se afecta la maduración, lo que repercu- A esta categoría pertenecen todos los signos que te de forma importante sobre el organismo en desarrollo reflejan cambios morfológicos en el sujeto susceptibles y conduce a una afectación de las capacidades física e de ser medidos a través de indicadores antropométricos. intelectual del individuo. 230 Tomo I
- 264. Para abordar adecuadamenteestas cuestiones, es necesario hacer la evaluación del estado de nutrictón del niño acorde con grandes esferas: antro- pométrica, clínica, bioquímica, del desarrollo, dieté- tica y funcional. Los hallazgos más sobresalientes aparecen sumarizados en la tabla 24.3. El diagnóstico de las for- mas leves y moderadas de dpe se basa en la historia alimentaria y en las medidas antropométricas. Cuando la desnutrición se encuentra en su estadio subclínico o marginal ciertas investigaciones bioquímicas pueden ser útiles. Así, la existencia de niños aparente- mente asintomáticos con baja excreción urinaria de ni- trógeno ureico, creatinina, hidroxiprofina, 3-metil histidina; un cociente hidroxiprolina/creatinina bajo; concentracio- nes séricas bajas de transferrina, prealbúmina o proteí- na unida al retinol o con una relación aminoácidos no esenciales/esenciales en plasma superior a 1,8 son indi- cios de que hay un desequilibrio nutricional que si bien no ha rebasado el horizonte clínico, sí tiene ya expresión en algunas variables biológicas. PRONÓSTICO Al analizar el pronóstico de la dpe se debe tener en consideración, de una parte, el pronóstico de la vida del paciente, y de otra, la restitución integral de su capaci- Fig.24.7A Signo de la bandera. Transicional en etapa de dad física e intelectual. El mayor riesgo de morir lo tiene recuperación de un kwashiorkor. Obsérvese el color oscuro el desnutrido en la etapa de descompensación, dados los del pelo más reciente cerca de su raíz. trastornos metabólicos que la caracterizan y la concu- rrencia de infecciones desencadenantes. Entre los signos de pobre pronóstico de vida se Los signos asociados son aquellos que no se deben directamente a la desnutrición, y dependen de afeccio- encuentran: nes intercurrentes que inciden sobre el cuadro clínico y superponen sus manifestaciones a las del estado • Edad menor de 6 meses, sobre todo en niños con carencial, con lo cual enmascaran el diagnóstico. Estos bajo peso al nacer. determinan en buena parte, el pronóstico e influyen so- • Déficit de peso para talla superior al 30 %. bre la conducta terapéutica. A este grupo pertenecen • Deshidratación severa con hiponatremia, shock y las diarreas infecciosas por bacterias, hongos, virus, oliguria. protozoarios o helmintos, y otras manifestaciones diges- • Hipoglicemia y/o hipotermia. tivas o respiratorias de estos procesos; las manifesta- • Infección grave asociada. ciones de desequilibrio electrolítico, metabólico y otros. • Edema y/o lesiones pelagroides. DIAGNÓSTICO • Anemia severa. El diagnóstico de la dpe debe contemplar los as- • Alteraciones de la conciencia. pectos siguientes: • Etiológico. Si la enfermedad es primaria, secundaria Entre el estado de nutrición y las infecciones exis- o mixta. te una evidente acción recíproca. Estas agravan el • Evolutivo. Si dicha enfermedad es aguda, subaguda desequilibrio nutricional, el cual condiciona mayor in- o crónica y en qué etapa se halla. tensidad de procesos infecciosos, cuando no una ma- • En qué línea de desarrollo se encuentra (marasmo yor morbilidad. Las enfermedades infecciosas comu- o kwashiorkor). nes del preescolar son particularmente graves en los Parte V. Alimentación y nutrición 231
- 265. Tabla 24.3. Principalescriterios para el diagnóstico de la dpe Indicador Marasmo nutricional Kwashiorkor Agudo Crónico Peso para la edad <3er. percentil <3er. percentil Variables Pesa para la talla <3er. percentil <3er. Percentil Variable Talla para la edad Canal normal Canal inferior Variable Relación cefalotorácica Superior a la correspondiente con su edad cronológica Circunferencia del brazo <3er. percentil <3er. percentil <3er. percentil Circunferencia muscular del brazo <3er. percentil <3er. percentil <3er. percentil Pliegue de grasa tricipital <3er. percentil <3er. percentil Variable Edema subcutáneo Ausentes Ausentes Presente Trastornos del pelo Ausentes Inespecíficos Despigmentado Lesiones pelagroides Ausentes Ausentes Presentes Relación aminoácidos 0,5-1,5 1,5-2,0 >2,0 no esenciales/esenciales Índice de hidroxiprolina <2,0 <2,0 Variable Proteínas totales Rango normal Rango normal Reducida Albúmina sérica Rango normal Rango normal Reducida Índice creatinina-talla <90 <90 <80 Índice urea/creatinina <30 <30 <20 Excreción urinaria de 3-metil histidina Normal o reducida Reducida (<0,6 mmol/kg) Reducida (<0,8 mmol/kg) desnutridos. Así, las tasas de mortalidad por saram- cuentra presente. La deshidratación es una de las mani- pión, tosferina y tuberculosis se utilizan como festaciones más graves, su corrección debe ser priorita- indicadores indirectos del estado de nutrición en una ria. Si el paciente ha perdido más del 10 % de su peso comunidad. corporal la deshidratación es de carácter grave, y suele Ya se han mencionado algunos aspectos del pro- haber una hipovolemia severa con manifestaciones de nóstico en relación con la restitución integral de las ca- shock y oliguria. En estos casos es necesaria la pacidades. En lo referente a la capacidad intelectual rehidratación por vía parenteral por lo que se deben usar existen grandes discrepancias en lo que concierne al las mezclas descritas para tal situación. En los casos efecto de la desnutrición en sí, y al del medio ambiental. más graves se requiere la administración de plasma para Es evidente, sin embargo, que existe una acción sinérgica contribuir a la expansión del volumen plasmático. entre ambos, cuya resultante es un individuo con dificul- Si la deshidratación es moderada o leve se em- tades para el aprendizaje, la integración sensorial, el de- plearán de preferencia soluciones para rehidratación por sarrollo del lenguaje y con un cociente intelectual bajo. vía oral, aunque si existen vómitos y las pérdidas por TRATAMIENTO diarreas son profusas es preferible garantizar en las pri- El tratamiento es la acción de salud que se ejerce meras 6 horas la rehidratación por vía parenteral y se en el período patogénico de la dpe (Fig. 24.2). Al igual pasará a la vía oral cuando cesen los vómitos, se haya que para el diagnóstico, al instaurar el tratamiento, es restablecido la diuresis y mejorado el estado general. En necesario conocer la causa, la evolución y la línea de la rehidratación se debe tener en cuenta la restitución de desarrollo de la desnutrición. Si esta es secundaria, es las pérdidas de sodio, potasio y magnesio y el restableci- preciso diagnosticar la enfermedad de base y tratarla miento del equilibrio ácidobásico. como premisa para lograr buena recuperación nutricional. La hipoglicemia puede ser responsable, en parte, En la etapa de descompensación es esencial la del estado letárgico del paciente descompensado. Si el corrección de los desequilibrios metabólicos y el trata- niño está inconsciente o ha tenido convulsiones debe uti- miento de la infección que, casi invariablemente, se en- lizarse glucosa por vía endovenosa a razón de 1 mL de 232 Tomo I
- 266. solución de dextrosaal 50 % por kilogramo de peso cor- rición de signos clínicos de carencia específica. Por el poral. También se pueden emplear soluciones por sonda incremento de sus necesidades para el crecimiento ace- nasogástrica o por vía oral si el paciente no ha perdido la lerado de recuperación se puede indicar una dosis de conciencia. 100 mg/día de vitamina C y 5 mg/día de ácido fólico. Es Las manifestaciones de hipotermia suelen desapa- aconsejable en esta etapa, administrar cinc que contri- recer al corregirse la hipoglicemia. El uso de calentado- buye al aumento de peso y a la mejoría de la respuesta res es peligroso pues puede aparecer hipertermia; se inmunitaria. debe proteger al niño del enfriamiento sin recurrir a apli- Se contraindica el uso de esteroides, anabólicos, cación de fuentes de calor o excesivo arropamiento. isoniacida o gammaglobulina como medidas coadyu- En la etapa de compensación el tratamiento es fun- vantes en el tratamiento. La respuesta al tratamiento se damentalmente dietético. El aporte energético en un evalúa por la mejoría clínica del paciente; la desapari- lactante o niño pequeño debe ser alrededor de 100 a 120 kcal ción de la apatía (se sonríe y juega) y la anorexia, y algo (418 a 501 kJ) por kilogramo de peso esperado para la más tarde, por el inicio gradual de una ganancia de peso edad del paciente. De inicio, como por lo general existe sostenida. un importante déficit de peso, las calorías totales repre- sentan relativamente hasta 160 o 200 kcal/kg de peso Rehabilitación real, y en la misma medida que se incrementa el peso La rehabilitación es la acción de salud que se rea- esta proporción se va aproximando a los valores relati- vos al peso esperado, es decir, de 100 a 120. liza en el período pospatogénico (Fig.24.2). Tiene una La producción de proteínas debe estar entre 2,5 y enorme importancia, pues permitirá restituir las funcio- 3 g/kg de peso esperado para la edad. Proporcionalmente, nes perdidas o las habilidades no adquiridas por el sujeto el aporte proteico debe representar el 20 % del energé- durante la etapa de desnutrición. Se inicia en el hospital tico; las grasas, el 25 %; y los carbohidratos, el 55 %. La y en ella desempeña un papel fundamental la interacción tendencia a la hipoglicemia y la poca tolerancia a volú- que se establezca entre el personal de la sala y la familia menes grandes de alimentos, en contraste con altas ne- del pequeño, y se continúa, posteriormente, por el equi- cesidades de nutrientes obliga a dar comidas pequeñas po de salud del área de domicilio de la familia. Ella com- con más frecuencia y concentradas, que en lactantes prende 2 aspectos: el motor, que se realiza por medio de pueden l1egar a darse cada 2 ó 3 h. La leche es el ali- fisioterapia y el psicosensorial que comprende un con- mento de elección. Hay que tener presente que en mu- junto de actividades de estimulación sistematizada por chos de estos casos, principalmente en las formas gra- diferentes vías aferentes: visual, auditiva, táctil y otras. ves de la mpe existe una intolerancia a la lactosa, en la En algunos países con alta prevalencia de desnu- que se recomiendan el empleo de fórmulas con poca o trición existen centros de rehabilitación u hogares de libre de lactosa (leche diluida, yogurt, leche sin lactosa, recuperación nutricional, con atención médica y de per- leche de soya) que aunque no son indispensables, sus sonal de enfermería, dietistas y personal auxiliar que sin usos deben ser de carácter transitorio. ser salas de hospitales permiten garantizar la recupera- En la mayoría de los casos la recuperación se ob- ción completa del pequeño antes de reintegrarlo al me- tiene con una dieta libre sin recurrir a suplementos en dio familiar. Durante su estancia en este centro se ins- forma de fármacos que contienen vitaminas o minera- truye a la madre acerca del cuidado del niño, la prepara- les. Solo en el caso de existir evidencia de carencias ción de sus alimentos, la higiene y la estimulación y el específicas está justificado indicar suplementos como en aprendizaje, es posible completar el esquema de las anemias nutricionales, hipovitaminosis o carencias de inmunizaciones y se puede contribuir por medio de un nutrientes minerales. Durante la etapa de recupe- programa científicamente definido con la participación ración,sin embargo, es necesario un aporte de vitamina de la madre a la recuperación psicosocial del niño, brin- D, ya que en esta etapa se duplican los requerimientos dándole el apoyo, el cariño y la estimulación necesaria normales de esa vitamina. Se recomienda dar baños de sol diarios y de no ser posible, garantizar el aporte entre para lograr su recuperación integral. 800 y 1200 U/día de vitamina D, por vía oral durante En Cuba, hasta hace 2 décadas aproximadamente toda la etapa de recuperación nutricional, como preven- existían los hogares de recuperación nutricional, los que ción de raquitismo. contribuyeron de manera decisiva a la reducción de la Actualmente, también en la recuperación, se re- prevalencia e incidencia de dpe a tasas que ya hacen comienda administrar vitamina A en dosis de 5 000 a innecesario su funcionamiento. De esta forma se ayuda 6 000 U/día, ya que al elevarse las necesidades de esta a atenuar las secuelas que deja la desnutrición sobre la vitamina la no administración pudiera favorecer la apa- capacidad intelectual. Parte V. Alimentación y nutrición 233
- 267. Prevención de ladesnutrición población; las tasas de natalidad y mortalidad, en parti- La prevención es la acción de salud que se ejerce cular: la infantil y la preescolar, las características de la en el período prepatogénico o de riesgo y en el morbilidad, con el propósit.o de observar, a través de pospatogénico para evitar las recidivas (Fig. 24.2). Des- estos indicadores, la situación de salud, y como parte de cartando los factores que determinan una desnutrición ella, el estado de nutrición. secundaria, se puede decir que en la dpe primaria o mix- La solución de los problemas detectados a través ta, la acción combinada sobre los aspectos socioeco- de estos análisis tiene diversos grados de complejidad, nómicos y culturales adversos es la causa decisiva en la ya que incluye desde la diversificación de la agricultura, prevención de la desnutrición proteicoenergética. la educación para la creación de nuevos hábitos Las intervenciones para modificar los factores de nutricionales y la promoción de la lactancia materna hasta riesgo son primordiales y, entre ellas, la educación para cambios que conmuevan las estructuras sociales exis- la salud y en particular la educación nutricional desem- tentes. En una comunidad donde exista alta prevalencia peñan un papel fundamental. Todos los aspectos que de desnutridos, deben pesquisarse no solo aquellos niños abarca el manejo del desnutrido, incluyendo tratamiento, con manifestaciones clínicas evidentes sino, lo que es rehabilitación y prevención se dan a continuación. más importante, informar aquellos que presenten for- mas marginales o subclínicas, las cuales cuantitativamente • Clasificar el desequilibrio nutricional: forma, tipo, cau- son mucho más numerosas. Pero lógicamente, no basta sa, etapa evolutiva y línea de desarrollo. con detectar los sujetos marginales o en riesgo; es nece- • Tratar de inmediato las condiciones que comprome- sario cambiar las condiciones desfavorables del medio tan la vida del paciente: shock, hiponatremia, que los llevaría inexorablemente a formas más graves. hipoglicemia, hipotermia, infecciones y otras. En Cuba, la gradual desaparición de la dpe como • Manejo dietético: cantidad de energía y nutrientes problema de salud ha estado determinada, en primer lu- gar, por los profundos cambios sociales ocurridos a par- específicos según peso esperado para la edad. Dis- tir de 1959, que garantizaron el derecho a la salud y la tribución según grado de tolerancia. educación a todo el pueblo. La creación del Sistema • Suplementación: aportar siempre suplementos de vi- Nacional de Salud con una red preventivo-asistencial que taminas A, D, C y ácido fólico. Otras vitaminas o cubre todo el país; los programas de inmunización y aten- minerales, solo en caso de existir evidencia de esta- ción maternoinfantil; el sistema de vigilancia nutricional do carencial. como parte del Programa Nacional de Nutrición; la eli- • Medicación: solamente para tratar infecciones u otras minación del desempleo, el mejoramiento del nivel de enfermedades asociadas. No usar anabólicos, vida y la creciente educación y concientización de las esteroides, antianorexígenos, gammaglobulina, masas han ido garantizando que nuestros hijos crezcan isoniacida o antihistamínicos como coadyuvantes a y se desarrollen cada vez con mayor salud, lo que nos mejorar el estado general. permite asegurar nuestro futuro como nación. • Rehabilitación. motora (fisioterapia) y psicosensorial (estimulación sistematizada). ESTADOS CARENCIALES ESPECÍFICOS • Prevención de las recidivas. Intervención sobre los Los estados carenciales específicos se pueden ob- factores de riesgo detectados. Realizar educación servar en la práctica diaria como entidades aisladas o para la salud asociadas entre sí. En pacientes con desnutrición proteicoenergética existe habitualmente un estado La existencia de la explotación y la injusticia social pluricarencial donde las manifestaciones clínicas de de- que mantienen en la miseria a los sectores mayoritarios ficiencias específicas de nutrientes pueden estar pre- en los países subdesarrollados, es el caldo de cultivo sentes con mayor o menor intensidad e inclusive, en no donde prosperan los estados de deficiencia nutricional pocos casos, existir en forma marginal o subclínica. de todo tipo. No cabe duda por tanto, que la revolución Los estados carenciales específicos comprenden social es el primer paso necesario para la reducción en deficiencias de vitaminas, nutrientes minerales o ácidos la prevalencia de enfermedades carenciales. grasos esenciales. Siempre que se trate de iniciar una acción preven- tiva en una comunidad determinada, es preciso, como Deficiencias vitamínicas condición previa, conocer las peculiaridades geográfi- Las deficiencias vitamínicas constituyen importan- cas, sociales, culturales, económicas, políticas y educa- tes problemas de salud en numerosos países del mun- tivas. Debe conocerse, además, la composición de la do (Fig. 24.8). En algunas regiones, la combinación de 234 Tomo I
- 268. diversos factores ecológicoscomo el clima, la escasa El retinol es exclusivo de organismos animales, pero producción, la disponibilidad y el consumo de ciertos ali- puede producirse a partir de los carotenos α, β y τ pre- mentos ricos en determinadas vitaminas, los patrones sentes, tanto en tejidos vegetales como animales, de ellos culturales que limitan el consumo de algunos alimentos y los más activos son los β carotenos. la pobreza que condiciona una carencia general confie- ETIOLOGÍA ren a las deficiencias vitamínicas particular relevancia o La deficiencia de vitamina A constituye un grave individualidad que caracterizan el cuadro de salud de una problema de salud en los países subdesarrollados, donde región determinada. En regiones con alta prevalencia de tiene una alta prevalencia. Es una de las principales desnutrición proteico-energética, las carencias vitamíni- causas de ceguera en estos, lo cual contribuye, además, cas se asocian a ella, lo cual contribuye a conformar los a la alta tasa de morbilidad por infecciones respiratorias signos circunstanciales o a permanecer con carácter y enfermedades diarreicas que son factores condicionantes marginal, sin expresión clínica aparente. de la mortalidad en lactantes y niños preescolares. El déficit primario de esta vitamina es consecuen- Deficiencia de vitamina A cia de una baja ingestión de alimentos ricos en carotenos El término vitamina A se emplea para designar di- o vitamina A y usualmente no se ve en los primeros meses versas moléculas biológicamente activas, de las cuales de la vida cuando las necesidades diarias son aportadas la más abundante en la naturaleza es el retinol, alcohol satisfactoriamente, tanto por la leche humana como por incoloro, liposoluble y altamente insaturado. Este como la de vaca entera. Una ablactación correcta con alimen- resultado de la oxidación del retinol por la alcohol tos tales como huevos, hígado, mantequilla, frutas o ve- deshidrogenasa y el NAD (dinucleótido de nicotinamida getales amarillos o verdes previene de un estado carencial adenina) es la forma activa de vitamina A que interviene para esta vitamina. en el proceso visual. Se almacena en el hígado en forma El déficit secundario se observa en afecciones que de ésteres de retinilo y es transportado en la sangre por interfieren con la absorción o el metabolismo de esta una proteína específica: la RBP (proteína unida al retinol). vitamina; así puede verse en el curso de la enfermedad Fig. 24.8. Distribución geográfica de las deficiencias vitamínicas más comunes: pelagra, beri-beri, escorbuto y avitaminosis A. (Organización Mundial de la Salud). Parte V. Alimentación y nutrición 235
- 269. celíaca, la enfermedadfibroquística del páncreas, las no solo de morbilidad, sino de mortalidad por diarreas. hepatopatías crónicas o las enfermedades parasitarias La afectación de las barreras epiteliales favorece, ade- acompañadas de malabsorción severa como la giardiasis más, la colonización bacteriana y de otros gérmenes en y la strongyloidasis y también puede observarse por au- otras partes del organismo. La asociación de diarrea e mento de las necesidades, como ocurre en las infeccio- infecciones sistémicas, sobre todo respiratorias, ha sido nes y durante el crecimiento rápido. descrita incluso en sujetos con carencias vitamínicas de CUADRO CLÍNICO intensidad ligera. La interacción de estos factores junto La carencia de vitamina A puede estar presente en con el nivel de pobreza y el bajo nivel higiénico sanitario, forma subclínica durante un período variable de tiempo, aparecen esquematizados en la figura 24.10 el bajo nivel en el cual sus concentraciones séricas pueden mante- socioeconómico condiciona una alimentación deficiente nerse dentro del rango normal; en esta etapa se pro- y esta una carencia de vitamina A, que produce una re- duce un gradual agotamiento de las reservas hepáticas ducción en la inmunocompetencia, la cual, a su vez, fa- sin que aparezcan las manifestaciones clínicas de vorece la infección, que es favorecida por el bajo nivel carencia, lo que ocurre cuando las concentraciones higienicosanitario. Por último, la infección agrava la de- de vitamina A plasmática descienden por debajo de ficiencia de vitamina A, lo cual cierra el círculo vicioso. 10 µg/dL (0,35 µmol/L). Existen varios mecanismos por los cuales la infección El primer síntoma clínico de carencia en aparecer agrava la deficiencia de esta vitamina: es la afectación de la capacidad de adaptación a la os- curidad -hemeralopia- o ceguera nocturna, lo cual evi- • Una disminución en la ingestión. dencia una lesión del segmento posterior del ojo, síntoma • La reducción en la absorción. este difícil de detectar tempranamente en niños peque- • La afectación del transporte plasmático. ños. Después aparecen manifestaciones de daño en las estructuras del segmento ocular posterior y en otros te- El efecto dramático en la reducción de la morbilidad jidos: la xerosis o resequedad conjuntival cuya expresión y la mortalidad por enfermedades infecciosas en niños más típica es la mancha de Bitot, lesión en forma de suplementados con vitamina A, incluso en pequeñas do- placa blanquecina nacarada de la conjuntiva bulbar y las sis, ha sido descrito en varios estudios realizados en paí- lesiones corneales (xerosis, opacificación y reblandeci- ses en vías de desarrollo donde existe alta prevalencia miento o queratomalacia), que pueden llevar a la perfo- de deficiencia subclínica y clínica de vitamina A. ración de la córnea con protrusión del iris y pérdida definitiva de la visión (Fig. 24.9 y 24.9A). DIAGNÓSTICO En la piel se produce también xerosis e hipertrofia En niños pequeños es difícil diagnosticar la de los folículos pilosos (hiperqueratosis folicular tipo 1), hemeralopia mediante pruebas de adaptación a la oscu- lesiones estas más frecuentes en las extremidades y el ridad como se hace en niños mayores y adultos. dorso del tronco(Fig.24.9B y 24.9C). Además, se pue- Los estudios histopatológicos de la piel y las den producir cambios metaplásicos en las mucosas como mucosas, al evaluar el grado de cornificación de las cé- la bucal, la bronquial, la vaginal, y del tracto excretor lulas descamadas, en particular la citología de impresión renal que favorecen las infecciones locales. En el diente conjuntival, pueden ser de ayuda en un diagnóstico fácil puede presentarse atrofia de los odontoblastos. y precoz, el cual descansa fundamentalmente en estu- El retardo del crecimiento que suele acompañar a dios bioquímicos. Se considera que una concentración este estado carencial se ha relacionado con un incre- plasmática de 20 o más µg/dL de vitamina A (0,68 µmol/L) mento de la degradación y el recambio de ciertos cons- indica un estado de nutrición adecuado. Cuando los ni- tituyentes celulares en la síntesis de mucopolisacáridos veles están entre 10 y 20 pgldL (0,35 a 0,68 µmol/L) sulfatados a nivel de las metáfisis óseas; sin duda, este debe sospecharse que las reservas están decreciendo, y retardo se vincula a la comunidad de factores adversos por debajo de 10 µg/dL (0,35 µmol/L) indica que son ya del medio ambiente que acompaña estos estados insuficientes, niveles a los cuales aparecen los signos carenciales. clínicos de deficiencia. Las concentraciones hepáticas Un aspecto muy importante en la clínica, de la de- de vitamina A en esas condiciones suelen ser de alrede- ficiencia de vitamina A, es su estrecha relación con una dor de 0,02 µmol/g de tejido hepático. Otros métodos alta incidencia de procesos infecciosos. Este déficit vi- útiles de análisis para el diagnóstico de deficiencias mar- tamínico favorece la colonización bacteriana en el intes- ginales son las llamadas dosis respuesta relativa (DRR) tino, y por ello constituye un importante factor de riesgo, y la dosis respuesta relativa modificada (DRRM). Una 236 Tomo I
- 270. Fig. 24.9. AvitaminosisA, severa, xerosis conjuntival. Nóte- se el engrosamiento y sequedad de la mucosa. En el ángulo interno, puede verse una mancha de Bitot. 24.9B. Hiperqueratosis folicular en zonas de extensión en las extremidades de una escolar. 24.9 A. Queratomalacia. Xerosis corneal avanzada con per- foración y pérdida de la visión. DRR entre el 20 y el 50 %, se considera signo de defi- ciencia marginal y mayor que el 50 %, de franca defi- ciencia. Algunos autores señalan que las concentraciones plasmáticas de carotenos son indicadores más precoces de una nutrición inadecuada para esta vitamina. En los pacientes con carencia secundaria de vita- mina A, los trastornos de la absorción y del metabolismo pueden ser diagnosticados por pruebas de absorción y sobrecarga de vitaminaA. PREVENCIÓN Las necesidades diarias de vitamina A son de 1500 U en lactantes y 2 000 en niños mayores y adultos. Se ha argumentado que la ingestión crítica diaria, es decir, la 24.9.C. Nótese la hipertrofia de los folículos pilosos que indica el límite por debajo del cual puede aparecer (hiperqueratosis folicular tipo I). Parte V. Alimentación y nutrición 237
- 271. Fig. 24.10. Ciclopobreza-deficiencia de vitamina A-infección. un estado de carencia es de aproximadamente la mitad existen, revertir los síntomas de carencia. En casos gra- de estas necesidades. Especial atención se debe tener ves, con severas manifestaciones oculares se recomienda con los sujetos en riesgo de desarrollar estados carenciales usar dosis más elevadas que pueden llegar hasta diez como son los pretérminos, niños con dietas pobres en veces las necesidades diarias, por lo que es necesario a grasas o carotenos, o pacientes con trastornos de la ab- veces recurrir a la inyección por vía intramuscular de sorción intestinal. En estos individuos es recomendable vitamina A oleosa entre 10 000 y 20 000 U/kg en dosis suministrar preparados hidrosolubles de vitamina A en total. El tratamiento de la xeroftalmia es un proceder dosis entre 2 y 3 veces las necesidades diarias. En paí- terapéutico de urgencia. ses donde la deficiencia de esta vitamina muestra una alta prevalencia se recomienda como esquema de Raquitismo de causa nutricional prevenci6n para lactantes menores de 6 meses de edad Las vitaminas D son un grupo de sustancias que se no lactados a pecho, 100 000 U orales una sola vez du- encuentran principalmente en el organismo sano y que rante los primeros 6 meses; en lactantes de 6 a 12 me- tienen acción antirraquítica, aunque de ellas solo la vita- ses, 100 000 U orales cada 4 ó 6 meses y en niños mina D2 (ergocalciferol o ergosterol activado) y la D3 mayores de un año 200 000 U orales cada 4 ó 6 meses. (colecalciferol o 7 –dehidrocolesterol activado) tienen En países con alta prevalencia de carencia de vita- valor nutricional. La provitamina D2 (ergosterol) es un mina A se indican medidas de enriquecimiento de algu- esteroide vegetal que se encuentra en la levadura y el nos alimentos de uso común como son el azúcar y los ergot, y cuya irradiación produce la forma sintética lla- cereales. Los programas de suplemento con vitamina A mada vitamina D2y D3 (colecalciferol) en los aceites de a dichas poblaciones con 2 dosis anuales de 200 000 U hígado de pescado y en las vísceras de animales que se orales a niños pequeños no solamente contribuyen a re- alimentan principalmente de pescado. La fuente más ducir la prevalencia de este estado carencial sino a ele- importante de vitamina D3 es, sin embargo, la activa- var la supervivencia infantil al reducir la incidencia de ción que los rayos ultravioleta del sol ejercen sobre el infecciones particularmente respiratorias y enterales. 7-dehidrocolesterol de la piel. TRATAMIENTO La actividad vitamínica D es inducida por un En los estados marginales o en aquellos con sínto- metabolito hormonal, la 1-25 dihidroxicolecalciferol, pro- mas ligeros o moderados, el aporte suplementario de ducido por la corteza renal a partir del colecalciferol sin- 5 000 a 6 000 U de vitamina A es suficiente para restituir tetizado por el organismo mediante la irradiación solar el equilibrio nutricional, aumentar las reservas y, cuando de los derivados esterólicos de la piel. La vitamina D3 es 238 Tomo I
- 272. transportada por lacirculación sanguínea hasta las célu- El depósito anormal de calcio en el cartílago del las hepáticas, donde se hidroxila en posición 25 por la hueso en crecimiento depende de: enzima colecalciferol-25-hidroxilasa, que circula trans- portada por una proteína y constituye la prohormona D. • La integridad de los mecanismos intrínsecos dentro En la corteza renal y a nivel mitocondrial sufre una nue- de la matriz proliferativa que controla el depósito del va hidroxilación en posición 1 por la enzima 25-hidroxi- mineral. colecalciferol l-hidroxilasa y se transforma en la hormona • La conservación de las concentraciones fisiológicas activa, o 1-25(OH)2DPV3PV (1-25 dihidroxi- de Ca y P del suero. colecalciferol). Esta hormona, junto con otro metabolito hidroxilado, la 24R, 25(OH)2D3, también producido por El desbalance de uno o de ambos factores da como el riñón, forma parte de un complejo sistema endocrino resultado raquitismo. En este las células cartilaginosas que regula la . homeostasis cálcica y que abarca nume- dejan de completar su ciclo normal de crecimiento y rosos receptores en tejidos diana, como son el intestino, degeneración a o largo de la línea epifisometafisaria. Esta el hueso, el riñón, el páncreas, la hipófisis, la mama, la insuficiente degeneración de las células cartilaginosas y placenta, las células hematopoyéticas y la piel. A nivel la falta subsiguiente de penetración capilar se presentan intestinal, el complejo hormonal D promueve la síntesis en zonas dispersas, y el resultado es una línea epifisaria de la proteína transportadora de calcio, y estimula la irregular en el extremo de la diáfisis. Además de la falta absorción de fósforo. de maduración y degeneración normales de las células PATOGENIA cartilaginosas, hay retraso o supresión de la minera- La deficiencia de vitamina D se debe a un aporte lización normal de las matrices óseas y cartilaginosas. insuficiente de este nutriente en la dieta, a un déficit de La zona de calcificación preparatoria deja de minera- su absorción por el intestino, o a una exposición insufi- lizarse y se deposita irregularmente osteoide neoformado ciente a los rayos solares. que permanece incalcificado. Como resultado se forma La dieta natural del lactante solo incluye pequeñas una amplia zona irregular de tejido no rígido metáfisis cantidades de Vitamina D. La leche de mujer es una raquítica) compuesta de cartílago no calcificado y tejido fuente pobre, y la de vaca contiene entre 5 y 40 U/L. El osteoide. Esta zona, que al imprimirse sobresale lateral- azúcar, los cereales, las hortalizas y las frutas solo tie- mente y produce abombamiento de los extremos óseos nen cantidades muy pequeñas. La yema de huevo com- prende de 140 a 400 U/100 g. junto al rosario raquítico, son la causa de muchas defor- Existen factores coadyuvantes que favorecen el midades esqueléticas del raquitismo. desarrollo de una deficiencia de vitamina D. Entre ellos La formación de la matriz orgánica del hueso con- se encuentra el rápido crecimiento que se observa en tinúa durante el proceso patológico del raquitismo, pero recién nacidos pretérmino, algunos lactantes en el pri- no se depositan minerales del cartílago en fase de dege- mer semestre de vida o en desnutridos en etapa de re- neración, y en el hueso neoformado. En lactantes sanos cuperación. También es posible ver déficit de vitamina el fósforo inorgánico del suero oscila entre 4,6 a 6,5 mg/dL D como consecuencia de una absorción intestinal de- (1,5 a 2,1 mmol/L); mientras que en el lactante raquítico fectuosa, como se ve en la enfermedad fibroquística del suele estar reducido a 1,3 a 3,5 mg/dL (0,4 a 1,2 mmol/L). páncreas y la enfermedad celíaca; y en otros casos por Aunque el nivel de Ca sérico es por lo general normal, existir un metabolismo defectuoso por trastornos fun- en ciertas circunstancias está también reducido y puede cionales hepáticos, a causa de una deficiente síntesis de producirse tetania. En el raquitismo activo la absorción colesterol. de Ca y P por el intestino está disminuida, y asimismo se El déficit de vitamina D en el sujeto en crecimiento hallará la absorción de los fosfatos por los túmulos rena- produce el raquitismo. Existen formas de raquitismo lla- les. El metabolismo anómalo del Ca y del P es corregido madas refractarias a la vitamina D que están vinculadas a lesiones renales congénitas o adquiridas, de causa por la vitamina D. La concentración de fosfatasa del glomerular o tubular, así como desequilibrios del meta- suero en niños normales, que es de 5 a 15 unidades bolismo del calcio y el fósforo que no se encuentran dentro Bodansky/dL se halla elevada en el raquitismo. Se com- de los objetivos de este tema. prueba un valor de 20 a 30 unidades en casos ligeros de El raquitismo se caracteriza por un defectuoso cre- raquitismo y de 60 unidades o más en casos acentuados. cimiento del hueso que resulta del retraso o supresión En el raquitismo en fase de curación la fosfatasa sérica del cartílago epifisario y la calcificación normales. se normaliza con mucha lentitud. Parte V. Alimentación y nutrición 239
- 273. CUADRO CLÍNICO convexidad anterior. Se producen fracturas en «tallo Raquitismo precoz. A pesar de la importancia de esta- verde» en los huesos largos, que raras veces originan blecer precozmente el diagnóstico, los primeros signos síntomas clínicos. Las deformaciones vertebrales, son de difícil valoración. El mejor elemento de sospecha pélvicas y de las extremidades inferiores ocasionan dis- es el antecedente de un escaso aporte de vitamina D en minución de la estatura corporal o enanismo raquítico. la alimentación o de deficiente o nula exposición al sol. Ligamentos. La relajación de estas formaciones con- El diagnóstico puede establecerse por examen clínico y tribuye a provocar deformaciones. radiográfico. Al examen del cráneo, se puede observar Músculos. Están escasamente desarrollados, son débi- un reblandecimiento de la escama occipital o de las par- les y carecen de tono; a causa de ello los niños con ra- tes posteriores de los huesos parietales que a la presión quitismo avanzado tardan en ponerse en pie y andar. El se deprimen como una pelota de ping-pong o celuloide, frecuente abdomen raquítico depende, por una parte, de lo cual se denomina craneotabes. la debilidad de los músculos abdominales, y por otra de Raquitismo avanzado. Los signos de raquitismo avan- la flaccidez de las paredes gástrica e intestinal. zado son fáciles de reconocer: DIAGNÓSTICO Cabeza. Las partes centrales de los huesos parietal y frontal son, con frecuencia, más duras y gruesas que en Signos radiológicos. En el raquitismo activo se apre- los huesos normales, lo cual forman prominencias fron- cia una osteoporosis generalizada; las extremidades tales y parietales que confieren a la cabeza un aspecto distales de los huesos largos aparecen agrandadas, cón- de caja (caput quadratum). La cabeza puede ser más cavas, calciformes y deshilachadas, en contraste con las grande que lo normal y continuar siéndolo toda la vida. extremidades netamente limitadas y algo convexas que El brote dental se retrasa y se altera el orden de apari- se observan normalmente; la acumulación de tejido ción de las piezas, también pueden existir defectos del osteoide no calcificado entre el periostio y la diáfisis ósea esmalte y una tendencia a las caries; los dientes definiti- da una imagen radiopaca lineal paralela a esta última vos, que en particular se calcifican, a veces pueden afec- por visualización de la membrana perióstica (seudope- tarse. riostitis). También pueden observarse deformidades Tórax. En el raquitismo avanzado, el agrandamiento de óseas y fracturas patológicas (Fig.24.11B). las uniones condrocostales (rosario raquítico) es acen- tuado, y en muchos casos se observa, incluso, por ins- pección (Fig.24.11) Las porciones laterales del tórax se aplanan y se forman surcos longitudinales por detrás del rosario. El esternón con sus cartílagos adyacentes pare- ce proyectado hacia delante dando origen a la deformi- dad denominada “tórax de pollo”. A lo largo del borde inferior del tórax se produce una depresión horizontal, surco de Harrison, que corresponde a las inserciones costales del diafragma. Columna vertebral. Es frecuente la escoliosis. Puede aparecer cifosis en la región dorsolumbar cuando el niño está sentado con el tronco erguido. Pelvis. En niños lordóticos existe a menudo una defor- midad concomitante. La pelvis raquítica no solo es pe- queña, sino que su crecimiento se retrasa. Si en el sexo femenino estas alteraciones llegan a ser permanentes, aumentan los riesgos de distocia durante el parto y pue- de ser necesaria la cesárea. Extremidades. Al continuar el proceso raquítico, el agrandamiento epifisario en las muñecas y los tobillos se hace cada vez más evidente. Las epífisis agrandadas son visibles o palpables, pero no se ven en la radiografía, pues están integradas por cartílago y tejido osteoide no calcificado (Fig.24.11A). El arqueamiento de las diáfisis Fig. 24.11. Signos clínicos de raquitismo activo. Obsérvese femoral, tibial y peronea origina genu varo o genu valgo, en un lactante, en el tórax, el agrandamiento de las uniones y el fémur y la tibia pueden mostrar, asimismo, una condrocostales (rosario raquítico). 240 Tomo I
- 274. Fig. 24.11B. Signosradiológicos de raquitismo activo. Ob- sérvese la osteoporosis generalizada, el ensanchamiento de los regiones metafisiarias con deshilachado y deformidad en sentido cóncavo de los bordes (signo de la copa) (C) la seudoperiostitis (P), que se expresa como una línea paralela a lo largo de las diáfisis de los huesos largos; y la deformi- dad (D) del peroné. Fig. 24.11A. En una niña de 6 años de edad, nótese el agrandamiento epifisario en las muñecas y los tobilllos. PRONÓSTICO Signos humorales. En sueros se presenta fosfatasa alcalina elevada, calcio normal o bajo y fósforo bajo. Si se establece un tratamiento apropiado, la cura- ción se inicia a los pocos días y progresa hasta restable- COMPLICACIONES cerse la estructura ósea normal. La curación de las En el aparato respiratorio son frecuentes las infec- deformaciones óseas es lenta y en casos avanzados pue- ciones. No es rara la asociación de atelectasia pulmonar den quedar alteraciones óseas permanentes en forma con grave deformidad del tórax. En el aparato digestivo de genu varo, genus valgo, incurvación de los brazos, pueden manifestarse diarreas, estreñimiento o ambos deformaciones del tórax y columna vertebral, pelvis ra- procesos a la vez, en forma alternante. quítica, coxa vara e incluso enanismo. Parte V. Alimentación y nutrición 241
- 275. PREVENCIÓN afecciones con absorción defectuosa (sobre todo la El raquitismo se puede prevenir mediante adminis- enfermedad fibroquística del páncreas o la atresia de tración de vitamina D por vía oral o la exposición diaria vías biliares) son aquellos en quienes con más frecuen- a la luz solar. Las necesidades diarias son de 400 U cia se observa carencia de esta vitamina. También se ha (10 µg).Estas medidas profilácticas son recomendables visto en recién nacido con bajo peso al nacer, de edad tanto para el niño criado a pecho como para el sometido gestacional por debajo de 36 semanas, en quienes las a lactancia artificial. La dosis diaria profiláctica para pre- reservas orgánicas de este nutriente son inferiores a las maturos y niños de poco peso son de 1 000 U (25 µg) del recién nacido a término, a lo cual se suma un ritmo preferiblemente en un vehículo hidrosoluble. de crecimiento rápido y una disminución en la capacidad TRATAMIENTO de absorción de las grasas. El tratamiento se lleva a cabo mediante la adminis- En pacientes con enfermedad renales sometidos a tración diaria por vía oral de vitamina D. La dosis será hemodiálisis, se ha reportado anemia, bajas concen- de 2 500 a 5000 U/ (62 a 125 µg)y puede llegarse a taciones plasmáticas de α-tocoferol que responde a la 10 000 U/d (250 µg)(de 5 a 20 gotas de preparado que suplementación con vitamina E. contenga 10 000 U/mL (250 µg) durante 6 a 8 sema- CUADRO CLÍNICO nas). Puede esperarse una respuesta favorable que se La deficiencia de vitamina E se caracteriza por el demuestra por estudios radiográficos al cabo de 2 se- incremento de la fragilidad eritrocitaria, la creatinuria, la manas y una curación completa a las 4 semanas. pigmentación ceroide y la necrosis de los músculos Si el raquitismo por déficit de vitamina D es secun- estriados. En los lactantes esta deficiencia se manifiesta dario a un síndrome de malabsorción, es preciso, por por irritabilidad, edema y anemia hemolítica. supuesto, el tratamiento previo de la enfermedad de base DIAGNÓSTICO para restituir la absorción normal de grasas. En estos Se considera que los niveles plasmáticos de toco- casos se puede utilizar la vía parenteral y administrar un ferol total inferiores a 0,8 mg/g de lípidos totales indica ámpula de 250 000-U (6 250 µg) por vía intramuscular; la existencia de un estado de carencia nutricional para la respuesta radiográfica se observa a las 2 semanas, esta vitamina. También se ha correlacionado la suscep- con la aparición de una línea radiodensa en la metáfisis tibilidad aumentada de los eritrocitos a la hemólisis por (línea de calcificación preparatoria). peróxido de hidrógeno como indicador de estado carencial. Deficiencia de vitamina E La vitamina E representa un grupo de compuestos PREVENCIÓN liposolubles necesarios en muchas especies para la re- Algunos autores recomiendan a los recién nacidos producción normal, la integridad muscular, la resistencia pretérmino un suplemento con α-tocoferol a dosis de de los eritrocitos a la hemólisis y para la biosíntesis de 0,5 mg/kg de peso. En pacientes con esteatorrea es ne- porfirina y hem. La función primaria de los alcoholes cesario administrar tocoferol en solución acuosa a razón con actividad vitamínica E (tocoferoles) es su acción de 1mg/kg/día. antioxidante y de prevención de la peroxidación de los TRATAMIENTO ácidos grasos poliinsaturados del cuerpo. Los lactantes prematuros con anemia por deficiencia Los 4 compuestos relacionados químicamente de vitamina E deben recibir 25 U (25 mg) diarios de (α, β, τ,δ, tocoferol) y los 4 derivados insaturados co- acetato de tocoterol acuoso por vía bucal. rrespondientes (α, β, τ, tocotrienol) ejercen actividad de vitamina E, de ellos el á -tocoferol es el más activo y Deficiencia de vitamina K representan alrededor del 90 % de los tocoferoles pre- Vitamina K es el nombre genérico de un grupo de sentes en los tejidos animales. Los tocoferoles activos derivados de la metilnaftoquinona que se requiere para se hallan en semillas oleosas y en menor cantidad en la biosíntesis de varios factores necesarios para la coa- frutas y verduras. gulación normal de la sangre. La vitamina K 1 ETIOLOGÍA (fitilmenaquinona) está presente en las plantas verdes y Los lactantes que reciben bajas cantidades de vi- en una serie de sustancias conocidas como vitamina K2 tamina E en su alimentación, los sometidos a alimenta- (rnultiprenilmenaquinona); son sintetizadas por bacterias, ción parenteral total, así como los que padecen de algunas de la flora intestinal normal del hombre. 242 Tomo I
- 276. Se considera quelas necesidades diarias de un lac- PREVENCIÓN tante son de alrededor de 1,5 µg/kg de peso de Para los lactantes se considera suficiente una in- menaquinona. La leche humana contiene aproximada- gestión diaria de 10 µg y 15 µg para niños mayores las cuales son fácilmente cubiertas por la dieta y la síntesis mente 15 µg/L y la de vaca 60 µg/L. Hasta los 3 años de intestinal. edad, una ingestión de 15 µg/día garantiza el equilibrio La Academia Americana de Pediatría ha recomen- nutricional para esta vitamina, cuya función no está cla- dado la suplementación parenteral de 0,5 a 1 mg de vita- ramente establecida, pero su deficiencia se manifiesta mina K a todos los recién nacidos para prevenir la por un descenso de la concentración de la protrom- enfermedad hemorrágica. binaplasmática (factor II) y de otros 3 factores que in- Se recomienda también, administrar a pacientes que tervienen en la coagulación.(factores VII, IX y X). reciben antibiótico durante un período prolongado, hijos de madres con tratamiento anticonvulsivantes y sujetos ETIOLOGÍA con malabsorción intestinal o hepatopatías crónicas. La deficiencia dietética de vitamina K es rara, ya que no solamente se encuentra en numerosos alimentos TRATAMIENTO vegetales verdes sino que se sintetiza en el intestino por En casos ligeros o moderados es suficiente con 1 a las bacterias de la flora normal. En el recién nacido se 2 mg/día por vía oral. En casos graves debe administrar- puede hallar deficiencia de vitamina K, precisamente, se vitamina K1 parenteral a razón de 5 mg/día. por no estar desarrollada a plenitud la flora; también cier- tas fórmulas preparadas con carne o hidrolizado de ca- Deficiencia de vitamina B1 Dado que las fuentes de adquisición de las vitami- seína pueden inducir una deficiencia de vitamina K en nas que integran el llamado complejo vitamínico B son lactantes pequeños. comunes, los estados carenciales de vitamina B 1 En lactantes con enfermedad fibroquística se pue- (tiamina) se acompañan con frecuencia de deficiencias de desarrollar un síndrome hemorrágico temprano por más o menos marcadas de B2, B6, niacina u otras vita- absorción defectuosa de esta vitamina. En niños mayo- minas de este grupo. Esto se debe tener en cuenta al res esta deficiencia puede verse en casos de atresia de tratar un paciente cuyos síntomas predominantes orien- vías biliares, insuficiencia hepática y renal y síndromes ten hacia una carencia específica de uno de estos diarreicos crónicos con esteatorrea. Algunos medicamen- nutrientes. tos como el ácido acetil salicílico, la tetraciclina y las La vitamina B1 es una sustancia constituida por un sulfonamidas pueden actuar como antagonistas de la vi- anillo de pirimidina y una molécula de tiazol unidas por tamina K. un puente de metileno. De la tiamina total del cuerpo; Recientemente, se ha hecho énfasis en el efecto alrededor del 80 % está en forma de pirofosfato de sinérgico que puede tener la antibioticoterapia con un tiamina (PFT); 10 % como trifosfato de tiamina (TFT) y estado deficitario marginal de vitamina K en pacientes el resto como monofosfato (MFT). La PFT actúa como críticamente enfermos, en los cuales puede aparecer una coenzima necesaria para la descarboxilación hipoprotrombinemia y manifestaciones hemorrágicas. oxidativa de los α-cetoácidos que incluyen el piruvato, el α-cetoglutarato y los derivados cetónicos de la leucina, CUADRO CLÍNICO isoleucina y valina; también es necesaria para el funcio- Un síndrome hemorrágico en un recién nacido de namiento de la transquetolasa en la vía de los fosfatos pocos días debe hacer sospechar una deficiencia de vi- de pentosa. La tiamina tiene una relación importante con tamina K. La incidencia de estos casos ha disminuido la activación del impulso nervioso y en el movimiento de notablemente con la administración profiláctica de esta iones a través de la membrana de la célula nerviosa. vitamina al recién nacido. ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO La deficiencia de tiamina es aún frecuente en va- La elevación del tiempo de protrombina (TP) más rios países en vías de desarrollo y es bastante común en allá de 2 desviaciones del control y la evaluación de otras los del sudeste de Asia como Tailandia. pruebas de coagulación que descarten otras afecciones Su aparición está ligada al consumo de dietas po- contribuyen a establecer el diagnóstico. La normaliza- bres en tiamina como se presenta en ciertas regiones ción del TP después de la administración intravenosa de donde la alimentación básica es a base de arroz descas- 10 a 15 µg de vitamina K1 es una prueba que confirma el carado. En recién nacidos de madres con deficiencia se- diagnóstico. vera de esta vitamina puede aparecer una forma grave Parte V. Alimentación y nutrición 243
- 277. de carencia, conedema e insuficiencia cardíaca, esto se in vitro (TPP), los cuales reflejan el estado fisiológico observa en bebés que reciben lactancia natural de ma- de la vitamina, más que su concentración. dres con déficit graves de tiamina. La atenuación o desaparición de los síntomas de insuficiencia cardíaca después de la administración de CUADRO CLÍNICO vitamina B1 constituye una excelente prueba diagnóstica. El estado carencial de vitamina B1 se manifiesta insidiosamente por síntomas inespecíficos, tales como PREVENCIÓN apatía, anorexia, trastornos digestivos, dolores en las En recién nacidos de madres con déficit severo de masas musculares de las extremidades, parestesias, pa- vitamina B1 o en lactantes alimentados exclusivamente rálisis en ocasiones y mareos. del pecho de una madre con carencia de esta vitamina, El cuadro clínico típico recibe el nombre de beri- la aparición de la forma húmeda de beri-beri puede pre- beri en el que existen 2 formas clínicas: venirse administrando a la madre y garantizándole una dieta que cubra sus necesidades diarias de tiamina, mien- • El beri-beri seco. Más frecuente en niños mayores y tras que el niño debe recibir también un suplemento vita- mínico. El aporte diario de vitamina Bl debe corresponder adultos. Se caracteriza por debilidad y emaciación, a un mínimo de 0,5 mg por cada 1 000 kcal de aporte palidez, apatía, taquicardia, polipnea y hepatomegalia. energético. • El beri-beri húmedo. Con más frecuencia en lactantes y niños pequeños. Se caracteriza por el edema, afo- TRATAMIENTO nía, aspecto céreo de la piel, disnea, vómitos, Además de una dieta rica en vitamina Bl se reco- taquicardia e insuficiencia cardíaca congestiva. mienda aportar diariamente 10 mg de esta en las formas moderadas o ligeras. Cuando hay insuficiencia cardíaca La muerte puede sobrevenir en ambas formas clí- se debe emplear la vía intramuscular o intravenosa. El nicas por insuficiencia cardíaca congestiva, muchas ve- tratamiento debe mantenerse por 4 semanas y después ces de aparición súbita. Esta enfermedad puede debe garantizarse las necesidades diarias de dicha vitami- evolucionar a la cronicidad en cuyo caso se hacen muy na para impedir la reaparición de los síntomas de carencia. evidentes los signos clínicos de neuritis periférica y los trastornos psíquicos. Deficiencia de vitamina B2 La deficiencia de tiamina se ha descrito asociada a La vitamina o riboflavina es un compuesto amarillo cuadros de mieloneuropatías tropicales diversos, simila- verdoso fluorescente, hidrosoluble y relativamente res a los que afectaron a la población cubana adulta de termostable. Forma el grupo prostético de numerosas forma epidémica, durante los años 1992 y 1993. enzimas respiratorias (flavoproteínas): el mononucleótido de flavina (MNF) y el dinucleótido de flavina y adenina DIAGNÓSTICO (DFA), que se encuentran íntimamente ligadas a la acti- En todo paciente con un estado carencial múlti- vidad metabólica celular. ple, en el cual se acentúen la apatía, la anorexia, la inquietud y aparezcan síntomas tales como parestesias, ETIOLOGÍA dolores en masas musculares o hiperestesias, parálisis La deficiencia de riboflavina suele presentarse aso- periféricas o trastornos digestivos inespecíficos debe ciada a otras carencias de vitaminas del complejo B y sospecharse una deficiencia de esta vitamina. Una in- en la desnutrición proteico energética. La arriboflavinosis suficiencia cardíaca congestiva en el curso de un sín- puede estar asociada a estados febriles prolongados, tras- drome pluricarencial puede tener como causa un tornos gastrointestinales crónicos con alteración de la beri-beri en fase de agudización. flora intestinal y otras enfermedades crónicas debilitantes. En sangre puede hallarse una elevación de los áci- La carencia puede deberse a un nivel de ingestión dos lácticos y pirúvico, la cual se acentúa grandemente inadecuado, a defectos en la absorción o utilización, o a después de una sobrecarga de glucosa o de un ejerci- aumentos de las necesidades y también a la combina- cio físico. ción de estos factores. La excreción de vitamina B1 después de una so- brecarga por vía oral puede ayudar a un diagnóstico pre- CUADRO CLÍNICO coz. El método que parece ser más confiable en la Los síntomas precoces de arriboflavinosis son los evaluación de la existencia o no de carencia de tiamina, cambios tróficos y de la coloración de los ángulos de la incluso marginal, es la determinación de la actividad de boca que más tarde se cuartean pudiendo sufrir infla- la enzima transquelotasa (TK) en sangre total o eritroci- mación secundaria (estomatitis angular) (Fig. 24.12). Las to y/o del efecto de la adición de pirofosfato de tiamina lesiones afectan también los labios (queilosis y queilitis), 244 Tomo I
- 278. la lengua (glositis),lapiel (dermatitis seborreica nasal, Deficiencia de vitamina B6 escrotal y vulvar) y en los ojos se produce vascularización La vitamina B6 se encuentra presente en los flui- circuncorneal y corneal. dos extracelulares en 3 formas intercambiables: piridoxina, piridoxamina y piridoxal. En los tejidos de animales ma- míferos, la forma más activa es la coenzima piridoxal 5- fosfato (P5F), que es degradada en el hígado y excretada por la orina como ácido 4-piridóxico. Hay una estrecha relación entre las necesidades de vitamina B6 y la magnitud de ingestión de proteínas en la dieta y es de alrededor de 20 µg/g de proteína. Las fuentes de vitamina B6 son las carnes, levaduras, ger- men de trigo y legumbres. El fosfato de piridoxal (P5F) actúa como una coenzima en numerosas reacciones enzimáticas relacio- nadas con el metabolismo de los aminoácidos y tiene también un importante papel en el metabolismo del sis- Fig. 24.12. Arriboflavinosis. Obsérvense los cambios tróficos de la coloración en los ángulos de la boca (estoma- tema nervioso central Es necesario para la síntesis del titis angular). ácido alfa amino levulínico, precursor del hem. ETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO La deficiencia de vitamina B6 de causa dietética es El diagnóstico precoz se puede hacer por el hallaz- rara, pero puede producirse en caso de circunstancias go de bajos niveles de excreción urinaria de riboflavina que reduzcan las reservas de P5F y sus precursores. En (< 150 mg/g de creatinina) o de niveles altos de glutation bebés después de una lactancia materna prolongada exclusiva y en pacientes pluricafenciados se han descri- reductasa eritrocitaria. Para medir el nivel de riesgo, se evalúa el coeficiente de actividad de FAD para esta enzi- to estados deficitarios por aporte insuficiente. Ciertas ma, considerándose bajo riesgo si es < 1,20, riesgo mode- sustancias inhibidoras de la fosforilación o competidoras rado si se halla entre 1,20 y 1,40 y riesgo alto si es > 1,40. de la P5F kinasa como la isoniacida y la penicilamina Existen otros métodos más precisos como son la pueden causar deficiencias. En casos de infección o en retención de riboflavina después de una sobrecarga por embarazadas puede verse carencia por incremento de vía oral, o las bajas concentraciones de esta vitamina en las necesidades, en este último caso el feto puede sufrir plasma, eritrocitos o leucocitos. el riesgo de una dependencia de vitamina B6. Existen también los llamados síndromes de depen- PREVENCIÓN dencia de vitamina B6, en los cuales no se ha podido En niños mayores de un año una ingestión diaria demostrar que exista deficiencia de esta vitamina ni anor- mantenida por varios meses de menos de 0,5 mg de malidades metabólicas, aunque se presentan síntomas riboflavina es capaz de producir estados marginales de de carencia que solamente son revertidos por altas dosis deficiencia. Un adecuado aporte debe ser garantizado de piridoxina. por la ingestión de alimentos rico en riboflavina como el hígado, el queso, los huevos o las carnes diversas. Debe CUADRO CLÍNICO recordarse que la acumulación de esta vitamina en el La deficiencia de vitamina B6 se caracteriza por organismo es limitada, por lo que los estados carencia1es hiperirritabilidad, hiperactividad, trastornos de conducta, se desarrollan con relativa facilidad, sobre todo si a una torpeza y convulsiones. Pueden verse lesiones en la piel alimentación cualitativamente pobre se añaden circuns- y las mucosas que recuerda las que se observan en la tancias que incrementen bruscamente las necesidades o arriboflavinosis (seborrea nasolabial, queilosis y glositis). interfieren la absorción o utilización del nutriente. También se observa alteración de la inmunidad humoral TRATAMIENTO y celular. Establecer una dieta adecuada y administrar de En la dependencia a la vitamina B6, las crisis 3 a 10 mg/día de esta vitamina. En casos severos se convulsivas pueden comenzar tan temprano como a las puede usar la vía intramuscular, a razón de 2 mg cada 3 horas de nacido, aunque pueden hacerlo también más 8 horas. tarde, apareciendo anomalías electroencefalográficas. Parte V. Alimentación y nutrición 245
- 279. Los pacientes conesta dependencia presentan anemia coenzimas NAD (dinucleótido.de nicotinamida y adenina) microcítica e hipocrómica con hierro sérico elevado. y NADP (el fosfato correspondiente) cuya función prin- DIAGNÓSTICO cipal es la transferencia de hidrogeniones. EI NAD re- ducido aporta, hidrogeniones al FAD (dinucleótidos de Se ha utilizado la prueba de sobrecarga de triptófano flavina y adenina) y a la cadena respiratoria responsable para diagnosticar la deficiencia de vitamina B6. Des- de la liberación de energía. pués de una sobrecarga de triptófano de 100 mg/kg de Cuando ocurre un déficit de niacina el aporte de peso se produce una masiva excreción de ácido energía oxidativa a la célula se produce por debajo del xanturénico que no se observa en individuos normales. ritmo normal, lo que conduce a un daño celular. En los estados de dependencia este examen es normal. Al inyectar 100 mg de piridoxina intramuscular se ETIOLOGÍA pueden eliminar otras causas de convulsiones en el pe- La deficiencia de niacina se asocia a estados ríodo neonatal. carenciales como la desnutrición proteico-energética y También esta prueba puede ensayarse en niños a los factores socioeconómicos que la condicionan. Se mayores monitoreando con un registro electroence- ha vinculado a dietas basadas fundamentalmente en la falográfico simultáneo; las anormalidades del trazado ingestión de maíz y otras pobres en triptófano, desaparecen o se atenúan después de la inyección. aminoácido, esencial precursor de la niacina que está En el déficit de vitamina B6 hay también bajas con- muy vinculado al metabolismo de esta vitamina; 60 mg centraciones de transaminasa glutámico-pirúvica de triptófano tienen una equivalencia promedio de 1 mg eritrocitaria. de nicotinamida. PREVENCIÓN CUADRO CLÍNICO La dependencia a la vitamina B6 puede producirse en lactantes cuyas madres reciben altas dosis de esta Esta deficiencia de niacina produce la pelagra, en- vitamina durante el embarazo, por lo que a estos niños fermedad cuya primera descripción data de 1735. En sus etapas iniciales, la pelagra se caracteriza por debili- se les deben indicar suplementos de piridoxina en dosis dad, astenia, anorexia y trastornos digestivos. Después de 0,3 a 0,5 mg/día. Los niños con tratamiento es seguida por una tríada sintomática clásica, conocida antituberculoso o por alguna droga antagonista de B6 como las tres D: dermatitis, diarrea y demencia. deben recibir de 1 a 2 mg/día como preventivo. La dermatitis pelagrosa tiene su manifestación más TRATAMIENTO característica en aquellas partes del cuerpo expuestas a Una dosis única de 100 mg de vitamina B6 por vía la luz solar, calor o presiones ligeras; son simétricas y intramuscular es habitualmente suficiente para tratar las bilaterales y en el cuello adoptan una forma conocida, crisis convulsivas por carencia. En casos de dependen- como collar de Casal quien las describió en 1735. Las cia, es preciso dar de 2 a 10 mg intramuscular o de 10 a lesiones cutáneas de la pelagra se parecen a las del 20 mg por vía oral diariamente. kwashiorkor y su diferencia fundamental está en su dis- Debe garantizarse una dieta capaz de aportar las tribución (Fig.24.13). Debe subrayarse que en una des- necesidades diarias que son de 0,3 a 0,6 mg. nutrición proteicoenergética puede coexistir una carencia importante de niacina y aparecer síntomas de pelagra. Deficiencia de niacina Las mucosas están grandemente afectadas. El La niacina es el componente más estable del com- epitelio gastrointestinal se encuentra severamente alte- plejo vitamínico B. Está bastante distribuida en los ali- rado por falla en la reparación celular y, además; se pro- mentos tanto de origen animal como vegetal, pero la ducen diarreas a veces severas con cólicos. La mucosa forma fisiológicamente activa se encuentra sobre todo oral se observa inflamada y rojiza y la lengua se ve en tejidos animales. En el hombre, la niacina que se depapilada, edematosa y de color rojo subido. ingiere se convierte en su forma aminada o Los síntomas mentales más frecuentes son: irri- niacinamida presente en hígado, riñón y músculo, prin- tabilidad, insomnio, cefalea, pérdida de la memoria e cipalmente. inestabilidad emocional; los casos severos pueden lle- Se presenta en 2 formas: nicotinamida (fisiológi- gar a la confusión mental, estados delirantes y catatonía. camente activa) y el ácido nicotínico. Las funciones bio- Pueden verse también signos neurológicos, tanto mo- lógicas de la niacina son como componente de las tores como parestésicos. 246 Tomo I
- 280. TRATAMIENTO Una dosis oral diaria de niacina de alrededor de 10 veces las necesidades (60 a 250 mg), como suple- mento de una dieta rica en niacina, es suficiente para revertir los síntomas pelagrosos en unas 2 semanas. La vía intramuscular puede usarse también a dosis cerca de 100 mg/día. Como las lesiones pelagrosas son fotosensibles se debe evitar la exposición al sol mientras estas están pre- sentes. Deben tratarse simultáneamente otras carencias asociadas, en particular las del complejo B y algunos otros nutrientes como el hierro, agravadas por el trastor- no severo de la absorción que se ve en los pacientes con pelagra. Deficiencia de ácido fólico El término ácido fólico comprende el ácido pteroilglutámico y otros compuestos relacionados. La participación de los folatos en la biosíntesis de las purinas y de la timina que se produce en los nucleótidos de ADN y ARN evidencia el papel fundamental del ácido fólico en el crecimiento y la reproducción celular; por esta ra- zón las deficiencias de folatos afectan primero las célu- las que tienen una rápida multiplicación: células sanguíneas, de la mucosa intestinal y células embrionarias. Los tetrahidrofolatos participan en la síntesis y la transferencia de grupos metilo, relacionándolos con el Fig. 24.13. Pelagra. Lesiones pelagrosas en las extremidades metabolismo de los fosfolípidos y aminoácidos; en este de un adolescente. último participa en la conversión de 3 aminoácidos: DIAGNÓSTICO Serina ↔ glicina Además del cuadro clínico, se ha ensayado el uso Histidina ↔ ácido glutámico de métodos bioquímicos que no han probado ser muy Homocisteína ↔ metionina eficientes, los más prometedores son la determinación de la excreción de 2 metabolitos de la niacina: el 2 piridone El ácido fólico es probablemente transportado y y la N-l metilnicotinamida, que normalmente se excretan almacenado unido a una proteína, el hígado es el órgano en proporción de 2,5/1. Se considera que un cociente de almacenamiento principal. inferior a 1 es sugestivo de deficiencia marginal o subclínica de niacina. ETIOLOGÍA Durante el embarazo, las necesidades de ácido PREVENCIÓN fólico se duplican debido al rápido crecimiento fetal. La En lactantes se consideran deficitarias dietas con deficiencia de folato en las embarazadas se considera menos de 4 mg/d de niacina; en niños mayores el límite que alcanza alrededor del 20 % de prevalencia, si se de riesgo se considera de 7,5 mg. Las dietas ricas en incluyen los distintos grados de severidad. En las formas maíz y pobres en otros alimentos capaces de comple- severas se puede producir desprendimiento prematuro mentar al triptófano como aminoácido limitante pueden de la placenta, sangramiento en el tercer trimestre, abor- predisponer a la aparición de pelagra. Por lo general no tos y, probablemente, malformaciones fetales. se requiere suplementación de niacina si la dieta es ade- Los lactantes nacidos de madres deficientes en cuada, salvo en bebés que reciben lactancia a pecho de folatos pueden desarrollar carencias tempranas de este madres con pelagra. nutriente. En los recién nacidos pretérmino con rápido Parte V. Alimentación y nutrición 247
- 281. crecimiento posnatal puedeaparecer también deficien- un paso que depende de la presencia de folatos. En los cia temprana. Los lactantes alimentados con leche de individuos a los que se les suministra una sobrecarga de cabra, muy pobre en ácido fólico, o con leche de vaca esta, el bloqueo metabólico causado por una deficiencia muy hervida (el calor destruye rápidamente el ácido de ácido fólico produce un incremento en la excreción fólico), así como los alimentados con cereales secos urinaria de ácido formiminoglutámico (FIGLU), cocinados prolongadamente, o con vegetales o legum- metabolito intermedio en este proceso. bres secas, sin incluir verduras o vegetales frescos, pue- PREVENCIÓN den desarrollar carencia de folatos. Las necesidades diarias de ácido fólico son de El tratamiento anticonvulsivo en la embarazada 50 µg ((5µg/kg de peso) para los lactantes, 100 µg puede conducir por acción antagonista, a deficiencia de ( 8-10 µg/kg de peso) para niños mayores, y de 400 µg folatos y malformaciones en el feto. Niños con trata- para adolescentes y adultos. En el embarazo son de 800 miento anticonvulsivo pueden desarrollar deficiencia de µg y de 600 µg para las madres durante la lactancia. ácido fólico por la misma causa. Los alimentos cocinados o enlatados tienen poco En niños con enfermedad celíaca o síndromes de contenido en folatos (pierden hasta el 90 %). En recién malabsorción con daño extenso del intestino delgado (con nacidos con bajo peso (menos de 2 500 g) se recomien- toma íleal) puede producirse también carencia, a veces da un suplemento de ácido fólico oral de 1 mg/d durante importante, de este nutriente, cuya absorción intestinal los 3 primeros meses de vida extrauterina. tiene lugar fundamentalmente en las asas ileales. TRATAMIENTO CUADRO CLÍNICO Se considera que en casos severos, la administra- La deficiencia de ácido fólico se caracteriza por ción de 5 mg/d de ácido fólico por vía parenteral o una anemia hiperplástica por trastorno en la 15 mg/d por vía oral son suficientes para corregir una hematopoyesis que afecta los 3 sistemas medulares: el deficiencia de este nutriente en 3 a 4 semanas. Según la eritropoyético, con el desarrollo de una eritropoyesis causa, será necesario prolongar el tratamiento en una megaloblástica; el granulopoyético, con la formación de dosis de mantenimiento de 5 mg/d por un tiempo varia- formas gigantes de células jóvenes (stab y juveniles), y ble que puede ser de meses o años, a fin de prevenir una el megacariopoyético, con la producción de mega- nueva deficiencia en casos de niños con tratamiento con cariocitos inmaduros y gigantes. En sangre periférica drogas antagonistas del ácido fólico o aquellos que pa- hay una anemia macrocítica, con neutropenia, decen enfermedades de base que afectan la absorción o reticulocitos bajos, hierro sérico y capacidad latente al- la utilización de los folatos. tos y presencia de células rojas jóvenes nucleadas gi- gantes (megaloblastos). Deficiencia de biotina La trombocitopenia puede ser tan marcada que dé La biotina es una de las vitaminas del complejo B lugar a un síndrome purpúrico a veces severo, lo que presente en el suelo, en numerosas bacterias y en casi unido a una hepatoesplenomegalia presente en ocasio- todos los alimentos. Es sintetizada por muchos nes y a la anemia característica, puede plantear el diagnós- microorganismos. tico diferencial con algunas enfermedades hematológicas Se describió originalmente como un factor protec- malignas del lactante. tor contra el efecto de la clara de huevo cruda, la cual Entre otros síntomas y signos se observan; ade- administrada en grandes cantidades a ratas les producía más, diarrea, irritabilidad, depresión, somnolencia, glositis, un cuadro clínico caracterizado por dermatitis queilosis y estomatitis angular. eczematoide, parálisis y alopecia circumocular. Este efecto se debe a la presencia en las claras de huevo de DIAGNÓSTICO una sustancia llamada avidita (antagonista termolábil de Se señala como signo temprano de deficiencia de la biotina), que se une a esta e impide su absorción por el ácido fólico, la hipersegmentación de los neutrófilos en intestino, lo cual desarrolla el cuadro carencial. sangre periférica. Se considera que más de 3,42 lóbulos La biotina desempeña un papel fundamental como por célula en 100 neutrófilos es anormal. Los niveles de cofactor de 4 cocarboxilasas en los mamíferos: la acetil- folato en sangre por debajo de 11,3 mmol/L (normal CoA carboxilasa; la piruvato carboxilasa, la metilcrotonil 11,3-45,3 mmol/L) confirman el diagnóstico. CoA carboxilasa, y la propionil CoA carboxilasa. La El examen de sobrecarga de histidina se basa en biotina interviene, además, en el crecimiento celular, la que en la conversión de histidina a ácido glutámico hay homeostasis de la glucosa y la síntesis de ADN. 248 Tomo I
- 282. Recientemente, se hanhecho grandes avances en cáncer y que ejerce efecto protector contra sustancias el conocimiento del papel de esta sustancia en el meta- como los nitritos, contra la hipercolesterolemia y la bolismo y de los efectos de su deficiencia, la que puede hipertrigliceridemia. Es, además, un antioxidante pode- presentarse en pacientes con tratamiento anticonvul- roso y mediante esta acción protege a las vitaminas A y sivante prolongado. También se le ha asociado a la en- E, así como a los ácidos grasos poliinsaturados. fermedad de Leiner, forma grave de dermatitis seborreica El ácido ascórbico favorece la absorción del hierro del lactante y a la causa del síndrome de muerte súbita no hemínico en el intestino, al reducirlo en el estómago a del lactante. Se ha observado en pacientes sometidos a su forma ferrosa, e interviene en la transferencia del hemodiálisis crónica o con hepatopatías crónicas. hierro plasmático al hígado y su incorporación en ferritina, forma primaria de almacenamiento del hierro en el hí- CUADRO CLÍNICO gado y también, en la distribución del hierro entre las Se caracteriza esta deficiencia por una dermatitis diferentes proteínas ligadas a este metal. También inter- periorificial, conjuntivitis, alopecia, ataxia y retraso en el viene en la función de algunos neurotrasmisores, en la desarrollo. formación de -norepinefrina a partir de la dopamina y en DIAGNÓSTICO 1a conversión del triptófano 5- hidroxitriptamina, prime- Se establece mediante la demostración de la re- ra etapa en la síntesis de serotonina. ducción en la excreción urinaria de biotina. Las nece- Es una vitamina hidrosoluble, muy lábil, que fácil- sidades diarias de esta en niños han sido fijadas entre mente es destruida por el calor, la cortadura, el rallado o 10 µg para lactantes pequeños, hasta 60 µg en niños el colado de los alimentos que la contienen. Tampoco de edad escolar. resiste la acción de alcalinos ni de ciertos metales de TRATAMIENTO efecto oxidante. El tratamiento de su carencia se establece entre ETIOLOGÍA 20 y 60 µg/kg. La deficiencia subclínica de ácido ascórbico es di- fícil de reconocer aunque se puede hallar en individuos Deficiencia de ácido pantoténico sometidos a dietas pobres en esta vitamina, o sea, carentes El ácido pantoténico es un compopente de la CoA de frutas cítricas o vegetales frescos. Durante el emba- y es el grupo prostético de la proteína transportadora de razo y la lactancia, las necesidades de ácido ascórbico grupos acilo. Es un compuesto esencial para todos los se incrementan grandemente, pero si la ingestión de esta seres vivos, y está ampliamente distribuido en la natura- vitamina ha sido adecuada, el recién nacido nace con leza; se encuentra en los vegetales frescos, cereales, reservas suficientes que después se mantienen durante leche y carne. la lactancia materna, ya que la leche humana contiene Su deficiencia en el hombre es rara. En voluntarios hasta 70 mg/L de ácido ascórbico y, por tanto, cubre las sometidos a dietas deficientes en esta vitamina, se ob- necesidades diarias que son de 40 mg (227 µmol). Sin servaron vómitos, malestar general, fatiga, cólicos, in- embargo, la de vaca no es buena fuente de ácido somnio y parestesias de manos y pie. Se considera que ascórbico (hasta 10 mg/L) o 56,8 µmol/L y por ello, los un aporte de 2 a 5 mg/día es una dosis inocua para bebés con lactancia artificial deben recibir suple- lactantes y niños. mentos tempranamente con jugos de frutas o con la propia vitamina. Deficiencia de vitamina C La mayor parte de los casos de deficiencia clínica La vitamina C (ácido ascórbico) es un nutriente de vitamina C se ve entre los 6 meses y los 2 años de esencial para el hombre y otros mamíferos. Su papel en edad, en niños con dietas predominantemente a base de el organismo es mantener la integridad del tejido cereales secos. conectivo, como una coenzima en la oxidación de la CUADRO CLÍNICO tirosina a fenilalanina, en la conversión de ácido fólico La deficiencia clínica de ácido ascórbico es cono- en folínico y en la hidroxilación de la prolina y las molé- cida con el nombre de escorbuto, enfermedad que fuera culas esteroides. Interviene en la síntesis de hormonas muy frecuente en Europa en los siglos XV y XVI, con la suprarrenales, en la función leucocitaria, en el metabo- causa de numerosas muertes. lismo de la tirosina, en la citatrización de las heridas y en El cuadro clínico es el resultado de las anormali- la prevención de la enfermedad parodontal. También se dades de la formación y reparación de los tejidos considera que posee propiedades preventivas contra el fibrosos de los dientes, huesos y vasos sanguíneos, por Parte V. Alimentación y nutrición 249
- 283. una defectuosa formaciónde colágeno o un depósito nes de las rodillas. En las diáfisis hay pérdida de la reducido de colágeno en forma de hidroxiprolina. trabeculación, y el hueso adopta el aspecto de vidrio En el sujeto escorbútico se ve pérdida de peso, esmerilado. Las hemorragias, en las metáfisis pueden artralgias y dolores óseos (por las hemorragias articula- separar el cartílago metafisiario, con lo que se producen res y subperiósticas), hemorragias espontáneas que pue- desplazamientos epifisodiafisarios; cuando las hemorra- den ir desde subcutáneas (petequias o equimosis) hasta gias son subperiósticas el periostio separado de la diáfisis hematomas, sangramientos digestivos, orbitales o da la imagen de seudoperiostitis. subdurales. La anemia que acompaña al escorbuto se PREVENCIÓN debe a la incapacidad de reducir el hierro férrico a ferroso, lo que impide la absorción de este mineral. Al- Ante todo, debe tenerse en cuenta que las reser- gunos reportan disminución de la ejecución psicomotora vas de ácido ascórbico del organismo son relativamente y de la capacidad física, y se han reportado cambios pequeñas y que cualquier desequilibrio nutricional con- psíquicos como irritabilidad, hipocondriasis, histeria, de- duce con rapidez a un estado carencial. Se considera presión y anorexia. como límite de riesgo una ingestión de 10 mg/d Las encías del escorbútico adquieren un aspecto (56,8 µmol). esponjoso con hinchazón que a veces oculta los dientes, La introducción temprana de fuentes alimentarias los que se aflojan en los alvéolos y pueden caer. El tejido abundantes en vitamina C en bebés con lactancia artifi- gingival se hace friable y sangra con facilidad. Las he- cial previene la deficiencia de esta vitamina. Una toma morragias de las metáfisis de los huesos largos pueden diaria de dos onzas de jugo de naranja o 2 onzas de guaya- producir desplazamientos de las epífisis sobre las diáfisis, ba aporta 40 o 50 mg de ácido ascórbico, respectivamente. lo que en la parrilla costal produce el llamado, rosario escorbútico que se manifiesta como escalones a nivel Las madres que lactan deben recibir suplementos de las uniones condrocostales. de 100 mg/día. Algunos recomiendan dosis de 100 mg/ kg a pacientes en riesgo por incremento de necesidades DIAGNÓSTICO como ocurre en intervenciones quirúrgicas, embarazo, El diagnóstico se basa en la historia de las causas infecciones y otros estados morbosos. condicionantes (incremento de necesidades, dieta pobre) TRATAMIENTO y en el cuadro clínico. Las formas subclínicas o margi- nales solo pueden ser diagnosticadas mediante estudios Si los síntomas de escorbuto aparecen, la adminis- bioquímicos. Estos son: análisis de ácido ascórbico en tración de 100 mg/día de ácido ascórbico 2 veces al día plasma (límite inferior 22,7 µmol/L), en leucocitos (límite por vía oral o parenteral, hace desaparecer los síntomas inferior 1,14 mmol/L); también puede estudiarse la ex- en 5 a 10 días. La no recurrencia del estado carencial se creción urinaria de ácido ascórbico (de poco valor). garantiza con una dieta adecuada o con el suplemento La prueba de sobrecarga de vitamina C ha proba- vitamínico. do ser útil en el diagnóstico de la magnitud de la caren- cia vitamínica. Consiste en inyectar 100 mg de ácido Deficiencias de nutrientes minerales ascórbico en 5 mL de solución fisiológica por vía Un gran número de nutrientes minerales son esen- intravenosa. Se colecta orina de 3 horas antes y des- ciales para el hombre, no solo para el mantenimiento de pués de la sobrecarga y se determina la cantidad de áci- la vida, sino también para garantizar un crecimiento y do ascórbico excretada. La respuesta normal a la desarrollo normales en sus primeras etapas. sobrecarga es la excreción en 3 horas de alrededor Los estados carenciales específicos de estos del 5 % de la cantidad inyectada; en los estados de de- nutrientes inorgánicos pueden, al igual que ocurre con ficiencia marginal se excreta solo el 15 % y en pacien- las vitaminas, verse aislados o asociados a estados tes con escorbuto la excreción es del 5 % o menos: a pluricarenciales, mostrarse plenamente con todas sus mayor carencia, mayor retención. En un principio simi- manifestaciones clínicas, o existir en forma marginal o lar se basa la prueba llamada de saturación, en que se subclínica. administra una carga diaria fija por vía oral y se determi- En el organismo se encuentra un grupo de estos na diariamente la excreción urinaria de la vitamina. nutrientes en cantidades relativamente abundantes, por Las alteraciones radiológicas del escorbuto son lo cual se les denomina macroelementos. De ellos, los bastante características, aunque a veces se confunden desequilibrios del sodio y el potasio serán objeto de es- con lesiones de raquitismo o de sífilis congénita. La afec- tudio en el tema “Equilibrio hidromineral”. Otro grupo tación fundamental es de los huesos largos y articulacio- se halla en proporciones relativamente pequeñas en el 250 Tomo I
- 284. organismo y pormucho tiempo se pensó que, dada su • Desequilibrio entre la captación de calcio y su movi- ubicuidad, contenido en los alimentos y mínimos reque- lización por el hueso. rimientos diarios en el hombre no se presentaban esta- • Inhibición de la movilización de calcio fuera del hueso. dos de carencia específica. Hoy se conoce que muchas afecciones se vinculan a estados carenciales de estos En el recién nacido pueden verse 2 tipos de nutrientes que han sido denominados genéricamente hipocalcemia: la que ocurre dentro de las primeras 72 h, microelementos, oligoelementos o elementos traza. De más frecuentemente en pretérminos y niños con creci- ellos se estudiarán en este tema el cobre, el cromo, el miento intrauterino retardado (CIUR), hijos de madres selenio, el cobalto, el cinc, etcétera. Otros oligoelementos como el níquel, silicio, estaño diabéticas, toxémicas o con hiperparatiroidismo y en y vanadio no han sido confirmados como esenciales en casos de íctero, síndrome de dificultad respiratoria, as- la nutrición humana, no habiéndose descrito estados fixia o daño cerebral en el recién nacido. El otro tipo carenciales de ellos en el hombre, aunque sí en distintas ocurre a fines de la primera semana de vida extrauterina especies animales. En el caso del flúor se ha asociado y se ve en recién nacidos con lactancia artificial que una alta incidencia de caries dentales a bajas concentra- reciben fórmulas de leche con alto contenido en fosfatos: ciones de este mineral en las aguas y su disminución con la relación Ca/P en la de vaca es de 1,3/1 mientras que la fluoración. La deficiencia del yodo será tratada tam- en la humana es de 2,3/1. bién en el tema de enfermedades endocrinas. El raquitismo por déficit de vitamina D puede pro- ducir una hipocalcemia, si es severo. También un déficit Deficiencia de calcio de vitamina D concomitante no muy severo puede favo- El calcio constituye el quinto elemento inorgánico recer esta en niños con dietas pobres en calcio. Puede en abundancia en el organismo, es uno de los compo- verse esta deficiencia también en niños durante la recu- nentes fundamentales del esqueleto, que contiene el peración de una acidosis metabólica o de una hiperna- 99 % del calcio corporal. Tiene un papel importante en la coagulación de la sangre y la trasmisión neural, la con- tremia, en pacientes con hipoproteinemia o con tracción muscular y la función miocárdica, así como en insuficiencia renal crónica y en lactantes con alimenta- otras funciones celulares. Se halla íntimamente ligado al ción a base de sustitutos de la leche como la fórmula fósforo, la vitamina D, la parathormona y la calcitonina. basal de carne. En el plasma el calcio existe en 3 formas: ionizado CUADRO CLÍNICO (47,5 %), que es la forma fisiológicamente activa; unido En la hipocalcemia neonatal, los síntomas son irri- a proteínas (46,0 %), principalmente albúmina; y en for- tabilidad, temblores, espasmos, particularmente el ma de complejo (6,5 %) principalmente como citrato, laríngeo, y convulsiones, lo que se conoce con el nombre sulfato o fosfato. de tetania. También puede tener un inicio insidioso en El calcio actúa como estabilizador en la función de forma de letargia, anorexia y vómitos. La tetania apare- transporte de las membranas celulares. Este mineral in- ce cuando el calcio ionizado cae por debajo de 4,5 mg/dL fluye en la liberación de los trasmisores neuroquímicos (1,12 mmol/L) o el calcio total está por debajo de 7 mg/dL como la acetilcolina, la serotonina y la norepinefrina; en (1,75 mmol/L). la síntesis, la secreción y los efectos metabólicos de hor- En niños mayores los síntomas generales, así como monas proteicas; y en la liberación y la activación de los de hiperexcitabilidad neuromuscular, incluyendo la enzimas extracelulares e intracelulares como la lipasa tetania pueden estar presentes. pancreática, lipasa lipoproteica, fosfolipasa A y fosforilasa kinasa. DIAGNÓSTICO Las necesidades diarias de calcio son de 800 mg/ Los antecedentes de embarazo complicado, diabe- día para niños de 1 a 10 años de edad y de 1,2 g para tes o toxemia; de alimentación insuficiente en calcio o niños y adolescentes entre 10 y 18 años. El embarazo y lactancia artificial temprana, malabsorción, raquitismo o la lactancia incrementan las necesidades de calcio al do- enfermedad renal crónica deben alertar al pediatra acerca ble. La leche humana suple plenamente las necesidades de la posibilidad de desarrollo de un déficit de calcio. El de calcio del bebé. cuadro clínico de tetania es característico y la hipo- calcemia con hiperfosfatemia confirman el diagnóstico. ETIOLOGÍA La hipocalcemia puede producirse por: TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento son incrementar la • Inhibición de la absorción tubular de calcio. absorción de calcio y reducir los niveles séricos de Parte V. Alimentación y nutrición 251
- 285. fosfatos. La relaciónCa/P en la alimentación debe ser DIAGNÓSTICO en proporción de 4/1. Se puede administrar calcio en Las afecciones condicionantes o los factores que forma de gluconato o lactato, o mediante una dieta ade- favorecen una depleción de magnesio son elementos para cuadamente seleccionada. En algunos casos es reco- sospechar un estado carencial. El cuadro clínico de tetania mendable complementar el tratamiento con vitamina D, confirmado por bajos niveles séricos o eritrocitarios de de 10 000 a 25 000 U/día. Las convulsiones por magnesio completa el diagnóstico. Una tetania hipocalcemia se tratan con gluconato de calcio al 10 % hipocalcémica que no responda a la administración de intravenoso en inyección lenta para prevenir alteracio- calcio intravenoso debe hacer sospechar una nes de la frecuencia cardíaca. hipomagnesemia. PREVENCIÓN Deficiencia de magnesio La ingestión promedio diaria de magnesio es de El magnesio es un componente esencial del fluido unos 10 a 20 mEq, dietas con contenido de este mineral intracelular, de los huesos y los dientes. Entre sus fun- por debajo de la cifra inferior son potencialmente ciones en el organismo está la de actuar como activador riesgosas del establecimiento de un estado carencial. de coenzimas en el metabolismo proteico y glucídico; en Los alimentos más ricos en magnesio son la leche, la generación y trasmisión del impulso nervioso y en la los cereales, la carne, las legumbres y las nueces. Si contracción muscular y la fosforilación oxidativa, es esen- bien como se dijo, una dieta balanceada es capaz de cial para el metabolismo normal del potasio y el calcio. suplir las necesidades de magnesio, muchos factores pue- Este mineral representa alrededor de un 0,05 % den llevar a un balance negativo de este mineral entre del peso corporal, el 60 % de ellos en los huesos y los los cuales se halla una absorción o utilización defectuo- dientes. Existe una estrecha relación entre el metabolis- sa, un catabolismo excesivo o un incremento en las ne- mo del calcio y del magnesio, tanto en su absorción como cesidades causadas por diferentes estados tanto en su almacenamiento en el hueso, correspondiéndose fisiológicos como anormales. en el mismo sentido las variaciones de uno y otro mine- ral en plasma. TRATAMIENTO La corrección de las afecciones o circunstancias ETIOLOGÍA condicionantes y una dieta que garantice las necesida- La deficiencia de magnesio puede verse en niños des, son factores capaces de revertir una carencia mar- con desnutrición proteicoenergética, tanto en formas ginal. La hipomagnesemia responde satisfactoriamente marasmáticas severas como en el kwashiorkor en que a la inyección intramuscular de sulfato de magnesio. En es característica la notable depleción de magnesio en el recién nacidos es suficiente una dosis diaria de 0,25 mg/kg músculo. Las dietas pobres en magnesio son la causa de una solución al 50 % por una semana seguido de más importante, sobre todo si se asocian a un aporte igual dosis oral por otras 2 ó 3 semanas. En casos de energético elevado; si, además, la ingestión de calcio es mala absorción la dosis parenteral deberá duplicarse, no elevada, la incorporación de magnesio al organismo se recomendándose la vía oral. dificulta por competencia en el transporte a través de la mucosa entre los 2 nutrientes minerales. También es Deficiencia de cobre notable la deficiencia de magnesio en niños con vómitos El cobre es un nutriente mineral esencial. Es nece- severos, enfermedades con malabsorción intestinal sario para la formación de melanina; el transporte de (celiaquia, enfermedad fibroquística), acidosis diabética, electrones; mantener la integridad de las vainas de tetania hipocalcémica posnatal o cirrosis hepática. mielina, la síntesis de fosfolípidos y de hemoglobina y La hipomagnesemia primaria congénita es un error para el normal desarrollo óseo. congénito del metabolismo de frecuencia rara. Las mejores fuentes alimentarias de cobre son las CUADRO CLÍNICO ostras, el hígado de res, las nueces, el germen de trigo y La carencia de magnesio se refleja en los niveles la cocoa. séricos(<0,5 mmol/L) o en la concentración intraeri- Existen varias cuproenzimas que intervienen en trocitaria (<2 mmol/L). Los síntomas inicialmente son importantes procesos vitales: la butiril coenzima A inespecíficos: irritabilidad, debilidad, astenia y son, con deshidrogenasa, necesaria para la oxidación de los áci- posterioridad, los que corresponden a un incremento de dos grasos; la tirosinasa, para la formación de melanina; la excitabilidad neuromuscular (temblores, espasmos, la uricasa para ciertas etapas en el metabolismo de las tetania y convulsiones). Los casos severos en niños pe- proteínas; la ceruloplasmina, ferroxidasa aminaoxidasa queños pueden llegar al coma. transportadora de cobre; la lisiloxidasa, que cataliza la 252 Tomo I
- 286. unión cruzada dela elastina y el colágeno en el tejido DIAGNÓSTICO conectivo; la superoxidosis mutasa, que interviene en la El diagnóstico se confirma con la determinación de descomposición de los radicales libres de superóxido; la cobre en suero (normal:15 µmol/L) o en pelo normal: dopamina-B-hidroxilasa, que transforma la dopamina en 10-20 µg/g). Los niveles plasmáticos de ceruloplasmina, noradrenalina; la tioloxidasa, formación de enlaces metaloproteína de color azul unida a la cual se halla disulfuro; factor IV, coagulación de la sangre, el 90 % del cobre plasmático, están también reducidos citocromooxidasa, transporte de electrones. El cobre tiene (normal: 1,9 µmol/L). también participación en el sistema de oxidación de PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO citocromo para la producción de energía. Algunos meta- les como el molibdeno, el cinc y el cadmio son antago- Para prevenir la deficiencia nutricional de cobre nistas del cobre. en lactantes se recomienda, si se sospecha agotamiento de las reservas en un bebé de poca edad administrar un ETIOLOGÍA suplemento de cobre elemental de 100 a 150 µg/d por Existen 2 enfermedades genéticas bien definidas varios meses. Igual dosis se recomienda en pacientes en las cuales hay trastornos del metabolismo del cobre, desnutridos o con absorción defectuosa. produciéndose hipocupremia, aun sin existir carencia die- tética. Deficiencia de cromo Estas afecciones son: El cromo es un nutriente esencial que se distribuye dentro de las células fundamentalmente en el núcleo, las • El síndrome de Menkes o del pelo acerado o ensorti- mitocondrias y los microsomas. En su forma hexavalente jado (kinky hair) que es una enfermedad ligada al es bioquímicamente inactivo, pero el cromo trivalente sexo y se caracteriza por el pelo retorcido (pili-torti), actúa como un cofactor para la acción periférica de la el retardo del crecimiento, la degeneración cerebral insulina. Activa diversas enzimas como el sistema de la y la muerte temprana, y se debe a un trastorno de la succinato-citocromo deshidrogenasa y la fosfoglu- absorción del cobre a través de las membranas. comutasa, al estimular la síntesis de ácidos grasos y • La enfermedad de Wilson o degeneración hepatolen- ticular, que se caracteriza también por existir colesterol. El cromo une la molécula insulínica a la hipocupremia pero con depósito exagerado de cobre membrana celular, facilitando la entrada de glucosa a la en los tejidos tales como el hígado, el cerebro, el ri- célula. ñón y la córnea. Los pacientes sufren síntomas ETIOLOGÍA neurológicos, cirrosis hepática y degeneración corneal Las necesidades diarias de cromo no están clara- La deficiencia de cobre puramente nutricional fue mente establecidas, considerándose alrededor de 50 a descrita por vez primera por Graham y Cordano en 60 µg/d. Los individuos que reciben una dieta baja en niños peruanos con desnutrición proteicoenergética y dia- cromo por un período prolongado pueden desarrollar rrea crónica. En los bebés que reciben tanto lactancia deficiencia. Durante el embarazo, las demandas fetales materna como artificial exclusivamente .más allá de los pueden depletar las reservas maternas y alterar su tole- 3 meses de edad, las reservas de cobre declinan con rancia a la glucosa. Se ha planteado también que un aporte rapidez. Mientras las necesidades diarias de cobre son transplacentario insuficiente de cromo puede ser causa de 0,08 mg/kg de peso, la leche humana aporta de crecimiento intrauterino retardado (CIUR). 0,05 mg/100 mL y la de vaca fresca 0,04. Los trastor- La deficiencia de cromo se ha asociado a la des- nos de la absorción intestinal también pueden producir nutrición proteicoenergétíca, lo que se ha demostrado depleción de cobre. Este mineral se absorbe en el estó- por la corrección de la curva de tolerancia a la glucosa mago, el duodeno y el yeyuno proximal.También se han en desnutridos después de la administración de cromo descrito cifras bajas de cobre en sangre de pacientes trivalente. con síndrome nefrótico. CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO CUADRO CLÍNICO La posibilidad de que un sujeto tenga una carencia Los síntomas de la deficiencia nutricional de cobre de cromo se basa en los siguientes hechos: son la anemia refractaria (resistente a la terapéutica • Alteración de la tolerancia a la glucosa oral o ferrosa), diarrea, hipotonía, hipotermia, retardo psicomotor y otros trastornos neurológicos, trastornos visuales, intravenosa, que se normaliza después de la adminis- ‘despigmentación de la piel y del pelo, trastornos de la tración de cromo trivalente. inmunocompetencia, dermatitis seborreica, rupturas • Baja concentración hística de cromo, especialmente vasculares, y osteoporosis. en el pelo. Parte V. Alimentación y nutrición 253
- 287. • Ausencia deuna elevación sustancial del cromo sé- Deficiencia de cobalto rico después de la administración de glucosa. El cobalto es solamente activo en el hombre cuan- • Pobre eliminación de cromo por la orina. do el organismo lo recibe en forma de cianocobalamina (vitamina B12) con cuya absorción y metabolismo está PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO estrechamente ligado. El organismo humano es incapaz Una dieta habitual contiene entre 80 y 100 µg de de incorporar cobalto a la molécula de B12 y, por ello, cromo. Las mejores fuentes son la levadura, los cerea- debe recibir este nutriente mineral a través de alimentos les, el hígado, las nueces y la cocoa. En general los ali- de origen animal ricos en esta vitamina, especialmente mentos procesados son pobres en cromo. La leche de las vísceras de carneros y bovinos. vaca tiene de 8 a 13 µg/L. Se ha señalado también que la administración de En casos con evidente anormalidad de la toleran- cobalto incrementa la absorción de hierro y la síntesis de cia, a la glucosa se puede administrar un suplemento de globina, los niveles de eritropoyetina y activa varias hasta 150 µg de cromo trivalente diario por un período enzimas como las fosfotransferasas y las liasas. de 4 a 6 semanas, hasta garantizar que la dieta aporte La deficiencia de cobalto se ve en individuos con dietas vegetarianas. La leche de vaca contiene solo las necesidades. 0,4 a 1µg/L y la humana 0,1. En realidad, por las carac- Deficiencia de selenio terísticas metabólicas antes descritas, la carencia de este Desde que en 1957 se estableció el carácter del mineral se expresa a través de la deficiencia de vita- selenio como nutriente esencial en animales, se ha veni- mina B12. do trabajando intensamente en vincular este mineral con La concentración plasmática de cobalto en indivi- la nutrición humana. Desde entonces se han establecido duos normales es de 13,5 µmol/L. La de vitamina B12 es algunas observaciones. de 100 a 400 µmol/L, considerándose niveles subnormales los inferiores a 80 µmol/L. • El selenio se relaciona estrechamente con la vitami- Cuando existe deficiencia del llamado factor intrín- na E en la prevención de la hemólisis por peroxidación seco, o hay trastornos de la absorción intestinal como se de los lípidos de la membrana eritrocitaria y en otras ve en los desnutridos, los niños con enfermedad celíaca funciones biológicas sin que por ello sea reemplaza- o esprue tropical, particularmente cuando hay lesiones ble un nutriente por el otro. severas de la mucosa ileal, se presenta la llamada ane- • Se ha demostrado la existencia de bajas reservas de mia perniciosa que es un tipo de anemia hiperplástica selenio en el organismo de niños con desnutrición con trastorno de la eritropoyesis, la cual cambia de proteicoenergética, como parte del estado plurica- normoblástica a megaloblástica, y el cuadro hemático es rencial que caracteriza a esta afección. similar al de la deficiencia de ácido fólico. La anemia se • En regiones con suelos pobres en selenio hay alta acompaña, además, de síntomas del sistema nervioso incidencia de cáncer, pero aún no se ha arribado a central que aparecen desde los primeros meses de vida conclusiones definitivas acerca de esta relación. en forma de apatía, retardo psicomotor, y signos • Hay algunas evidencias de que el selenio se relacio- piramidales. La eficiencia de vitamina B12 produce de- na con el crecimiento normal, con la función muscu- generación de los nervios periféricos y de los cordones lar, la integridad anatómica y funcional del hígado y posteriores y laterales de la médula, el cerebro y el ce- la fertilidad, funciones todas estas que lo vinculan es- rebelo, y a veces del nervio óptico. trechamente con la vitamina E. Una dieta rica en vitamina B12 revierte los sínto- mas de la anemia perniciosa. Como el hombre no puede La deficiencia de selenio se produce por ingestión incorporar el cobalto a la molécula de vitamina B12, el tratamiento nunca se hará utilizando el mineral sino la de dietas pobres en este mineral. Las fuentes vegetales vitamina, 1 µg de B12 intramuscular diario o 100 µg men- de selenio como los cereales son variables en su conte- suales son suficientes en pacientes con trastornos de la nido por estar influidas por la concentración de este en absorción. el suelo. Las fuentes más ricas y estables son los maris- cos, los pescados, las vísceras y las carnes. La leche es Deficiencia de cinc pobre en selenio. El cinc comenzó a ser considerado un nutriente La prevención de la carencia se puede lograr si se esencial para el hombre después de los estudios de Tucker garantiza una ingestión diaria de 100 µg del mineral. Puede y Salmon, quienes demostraron que la enfermedad del decirse que una dieta bien balanceada en nutrientes es cerdo conocida como paraqueratosis respondía favora- adecuada también para el selenio. blemente a la administración de cinc, y Prasad et al, en 254 Tomo I
- 288. 1961, escribieron, ungrupo de adolescentes iraníes Más recientemente, se han descrito bajas concen- de 18 a 20 años con nanismo, retardo sexual, anemia y traciones de cinc plasmático en diversas afecciones como geofagia, atribuyendo estos síntomas a una doble la enfermedad celíaca, la cirrosis hepática, ciertas carencia de hierro y cinc. Estudios similares fueron rea- parasitosis como la uncinariasis y las schistosomiasis, en lizados por estos mismos autores, en Egipto, en 1963, y pacientes con quemaduras y en sujetos con anemia de por Halsted et al, también en Irán, en 1972. La res- hematíes falciformes (en los cuales hay también bajas puesta favorable de un grupo de estos pacientes al tra- concentraciones en los eritrocitos). En pacientes con tamiento con cinc fue corroborada: por diversos autores: leucemia linfoblástica hay baja concentración en los Sandstead et al, Caggiano et. Al y Ronaghy et al. leucocitos. La asociación de la deficiencia de cinc con una La depleción de cinc en los pacientes con acro- grave y muchas veces mortal enfermedad, la dermatitis enteropática se ha atribuido a un error congé- acrodermatitis enteropática fue descubierta en 1973 por nito del metabolismo proteico con ausencia de una Moynahan y Barnes, quienes sospecharon esta aso- oligopeptidasa intestinal, lo que produce una acumula- ciación al comparar la similitud del cuadro clínico de esta ción de oligopéptidos en la luz del intestino, los cuales afección con el que presenta la paraqueratosis porcina. forman un complejo insoluble con el cinc que impide su El cinc es un constituyente fundamental de nume- absorción. rosas metaloenzimas y otro buen número de enzimas Bueno es aclarar que toda interferencia de la ab- son activadas por él, entre ellas se hallan la fosfatasa sorción del cinc a nivel intestinal no solo impide la entra- alcalina, la alcohol deshidrogenasa, la anhidrasa da de este mineral contenido en los alimentos sino que carbónica, la deshidrogenasa glutámica, la carboxi- interfiere con la absorción del excretado por el páncreas peptidasas, la ARN polimerasa, la ADN polimerasa y hacia la luz intestinal el cual normalmente se reabsorbe otras hasta sumar más de 20. La carencia de cinc afec- de nuevo en el intestino. ta por tanto el metabolismo del ADN, ARN, el metabo- CUADRO CLÍNICO lismo proteico y el de los mucopolisacáridos. Los síntomas y signos característicos de la caren- ETIOLOGÍA cia de cinc son: Aunque las necesidades diarias de cinc en el hom- bre son de alrededor de 15 mg y de 5 a 10 mg en lactantes • Retardo del crecimiento y de la maduración sexual. y niños mayores, respectivamente, el ingreso insuficien- • Anemia microcítica e hipocrómica. te, combinado con una absorción defectuosa son causas • Trastornos gustativos (hipogeusia). de carencia en la desnutrición proteicoenergética. En • Trastornos olfatorios (hiposmia). Estados Unidos se han reportado niños con retardo • Ingestión de tierra o cal (pica). pondostatural, anorexia, anemia ligera y trastornos de la • Retardo en la cicatrización de las heridas. gustación (hipogeusia) y del olfato (hiposmia) con el an- tecedente de tener una dieta fundamentalmente a base Estudios realizados asocian al cinc con ciertos de cereales, leguminosas y otros vegetales y poca o nin- indicadores inmunitarios, como la respuesta de linfocitos guna carne, que exhibían bajas concentraciones plasmá- T, en los niños con dpe, así como que dicho elemento ticas y del pelo de cinc, y respondieron satisfactoriamente podría resultar necesario para la estructura y actividad a un suplemento con este nutriente mineral. de la timulina, un péptido de 9 aminoácidos existente en La interferencia de la absorción de este mineral el plasma que estimula el desarrollo de las células T. por sustancias quelantes, tales como los fitatos conteni- La acrodermatitis enteropática con severa deficien- dos en algunos alimentos, entre ellos los cereales ázimos cia de cinc se caracteriza por: diarrea, que aparece muy (sin levadura) que constituyen la base de la alimentación temprano en la vida después del destete, desnutrición en el Medio Oriente, donde se describieron los primeros marasmática (en casos muy avanzados, con edema), casos de nanismo por carencia de cinc, es también una pérdida del cabello y de las cejas y lesiones descamativas causa importante. La pérdida por sudoración excesiva, de piel que se localizan preferentemente en las extremi- que puede llegar hasta 1 mg/L como se ve en regiones dades, cara y párpados (Fig. 24.14). Estos pacientes, si de clima ecuatorial, puede contribuir a su depleción en no se tratan adecuadamente, mueren por desequilibrios sujetos malnutridos. También la excreción excesiva de hidrominerales o desnutrición severa, generalmente an- cinc por la orina, como se manifiesta en la diabetes tes de cumplir su primer año de edad. mellitus descompensada puede producir deficiencia de Estudios realizados asocian al cinc con ciertos este nutriente. indicadores inmunitarios, como la respuesta de linfocitos Parte V. Alimentación y nutrición 255
- 289. T, en losniños con dpe, así como que dicho elemento podría resultar necesario para la estructura y actividad de timulina, un péptido de 9 aminoácidos existente en el plasma que estimula el desarrollo de las células T. DIAGNÓSTICO Además del cuadro clínico ya descrito, la compro- bación de la depleción hística de cinc puede hacerse de diversas formas: • Determinación de la concentración de cinc en suero o plasma. Los valores usuales en individuos sanos son de 12 a 17 µmol/L. • Determinación de la concentración intraeritrocitaria de cinc, cuyos valores usuales son de 180 a 215 µmol/L, es decir, unas 15 veces más altas que en plasma. • Determinación de las concentraciones de cinc en el pelo, de gran valor por expresar el estado nutricional previo. En individuos sanos estas concentraciones oscilan entre 125 y 250 µg/g de pelo. • También puede estudiarse la excreción urinaria de cinc y la respuesta a una sobrecarga de sulfato o carbo- nato de cinc oral, que en casos con carencia mues- tran una rápida desaparición de dicho nutriente absorbido de la circulación, sin incremento en la ex- creción urinaria o por el sudor. PREVENCIÓN La prevención de la carencia de cinc está ligada a las causas que la determinan. El incremento en la inges- tión de alimentos ricos en este mineral, como las carnes Fig. 24.14. Acrodermatitis enteropática. Niña de 7 años de rojas y el pescado, y la adecuada preparación y combi- edad, diagnosticada desde el primer año de vida, cuyos nación en la dieta de los alimentos ricos en fitatos son síntomas reaparecieron al suspender el tratamiento con factores a tener en cuenta. diyodohidroxiquinoleína. TRATAMIENTO mantenimiento a un tercio de la inicial. Los casos de El suplemento de la dieta con sulfato de cinc por deficiencia ligera pueden responder satisfactoriamente vía oral es capaz de revertir rápidamente los síntomas, con una dieta rica en cinc exclusivamente. aun en casos tan graves como en la acrodermatitis. En niños, la dosis puede ser de 125 mg 2 veces al día (cada Deficiencia de hierro dosis de ZnSO4 7 H2O equivale a 28,4 mg de cinc ele- La deficiencia de hierro es una enfermedad mental), y en adolescentes o adultos puede llegarse a sistémica cuya manifestación más sobresaliente y co- dar 200 mg 3 veces al día. nocida es la anemia. Constituye la carencia nutricional El tiempo de tratamiento es variable y debe mante- más extendida en el mundo, y afecta poblaciones tanto nerse hasta que se normalice la concentración de cinc de países desarrollados como en vías de desarrollo. A en el pelo (ya que la plasmática se recupera muy tem- pesar de conocerse con detalle los métodos para su pranamente, cuando aún los depósitos no se han prevención, los progresos en los medios para su detec- repletado). En pacientes con acrodermatitis enteropática ción y las implicaciones que tiene para la salud, esta el tratamiento debe ser de por vida, ya que esta es un afección continúa exhibiendo una alta prevalencia, so- error congénito del metabolismo, aunque una vez des- bre todo en niños menores de 5 años, adolescentes y aparecidos los síntomas es posible reducir la dosis de mujeres en edad fértil. 256 Tomo I
- 290. En Cuba ladeficiencia de hierro es el estado carencial más frecuente, debido principalmente a un in- suficiente aporte alimentario, tanto en cantidad como en calidad y a inadecuados hábitos en la alimentación, el grupo más afectado es el de los niños menores de 2 años de edad. Un estudio realizado entre los años 1999 y 2000 en una muestra representativa nacional que incluyó a niños de 6 a 24 meses de edad, informó la presencia de ane- mia en el 46 %, fue significativamente más frecuente en los niños de 6 a 11 meses de nacidos con el 53,1 %. Estudios posteriores realizados a finales del 2002 en Ciu- dad de La Habana a niños de 22 a 46 meses de edad asistentes a círculos infantiles, reportaron presencia de anemia en el 28,4 %. En ambos grupos, el mayor por- centaje de niños presentó anemia ligera. El hierro en el organismo forma parte de importan- tes estructuras: la hemoglobina, formando parte del heme; la mioglobina, representando el pigmento respiratorio de los músculos y numerosas enzimas relacionadas con el transporte de electrones a nivel celular (catalasas, peroxidasas, citocromos); el hierro no heme, presente en diversas enzimas (succino-deshidrogenasa, fenila- lanina-hidroxilasa, xantina-oxidasa y otras). Se almace- na en el organismo como ferritina, la cual se acumula principalmente en el hígado, bazo y médula ósea. Para su transporte, el hierro se une a una proteína sintetizada en el hígado: la transferrina o siderofilina. La originalidad principal del metabolismo de este mineral es que ocurre prácticamente en un circuito ce- rrado, que permite un alto índice de ahorro de este sobre la base del equilibrio entre ingreso y pérdida. Las pérdi- das diarias de hierro a través de la orina, heces fecales, sudor y y descamación celular suman alrededor de 1 mg. Algunas peculiaridades del metabolismo de este micronutriente contribuyen a hacer más frecuente la aparición de su carencia en ciertos grupos de población. El contenido corporal de este en un recién nacido es de alrededor de 0,5 g en contraste con el del adulto que se estima en 5 g. Para hacer frente a esta discrepancia, el intestino del bebé deberá absorber un promedio de 0,8 mg de hierro al día durante los primeros 15 días de vida, mientras que, para mantener un adecuado ba- lance férrico en la niñez, el nivel diario de absorción deberá oscilar entre 0,8 y 1,5 mg. Por la rápida velocidad de crecimiento de la masa corporal y eritrocitaria, el hierro del organismo deberá aumentar con rapidez. Por esta razón la prevalencia de Fig.24.14 A y B Obsérvese las lesiones de la piel en extremi- su carencia es mayor después de los 3 meses de edad dades. La paciente respondió satisfactoriamente al trata- miento con sulfato de cinc por vía oral. (antes en los pretérminos), al agotarse los depósitos Parte V. Alimentación y nutrición 257
- 291. neonatales si elaporte del nutriente en la alimentación − Las mismas causas de los apartados 4a, 4b, y 4c del no es suficiente. Para cubrir las necesidades de hierro niño menor de 3 años. para el crecimiento y el reemplazo de las pérdidas nor- males, la ingestión debe suplementar los 75 mg/kg de La deficiencia de hierro sigue la siguiente secuen- peso de este mineral que existe al nacimiento. Un lac- cia de cambios o estadios de depleción: tante que pesa 5 kg al nacer y 10 kg al año de edad, necesitaría aproximadamente entre 270 y 280 mg de hie- • Disminución de los depósitos de hierro: reducción de rro adicional durante el primer año de vida para mante- las concentraciones de hemosiderina del hígado y ner sus reservas. médula ósea. La biodisponibilidad de este micronutriente en la • Disminución de los niveles de ferritina sérica por de- leche materna es alta (se absorbe alrededor del 50 %), bajo de 10 ng/mL. • Disminución del hierro sérico, elevación de la capa- pese a su baja concentración (0,5 mg/L), mientras que cidad de transporte de hierro y caída del porcentaje no lo es en la de vaca (se absorbe solo el 10 %), que de saturación de transferrina por debajo del 15 %. tiene una concentración algo superior (1,0 mg/L). Por • Elevación de las concentraciones de protoporfirina esta razón, y además porque se producen pérdidas cró- eritrocitaria. nicas ocultas de sangre por las heces fecales, la anemia • Anemia, hipocromía progresiva y microcitosis. ferripriva es más frecuente en bebés con lactancia arti- • Reducción de la actividad de las enzimas intracelu- ficial y en niños que ingieren grandes cantidades de le- lares que contienen hierro (que se inicia aun antes de che de vaca entera. que aparezca la anemia). Otras etapas críticas para el desarrollo de la ca- rencia de hierro son las edades preescolar y puberal. En las formas graves de carencia de hierro, se ob- servan cambios histológicos en la mucosa del tracto PATOGENIA gastrointestinal que son consecuencia de la deficiencia Las causas de la carencia de hierro varían según de hierro en estos tejidos. la edad del niño: En el menor de 3 años: CUADRO CLÍNICO • Alta tasa de crecimiento durante el primer año. Las manifestaciones clínicas suelen tener un co- • Cantidad deficiente de hierro endógeno presente al mienzo lento o insidioso. Se observa palidez creciente, nacer. que de inicio no es detectada por los familiares; irritabi- − Prematuridad. lidad; apatía, anorexia y pica (ingestión de sustancias − Gemelaridad. que no son alimentos como tierra, cal, pintura y otras); − Transfusión fetomaterna o fetofetal. estas últimas cuando la anemia es moderada o intensa. − Cualquier pérdida de sangre al nacer. Cuando la hemoglobina baja más allá de 50 g/L, aparece − Posexanguinotransfusión. debilidad, fatigabilidad, taquicardia y dilatación cardíaca, • Ingreso o absorción deficiente de hierro exógeno. con soplos de carácter funcional. Entre el 10 y el 15 % − Aporte disminuido por alimentación deficiente en hie- de los casos puede verse esplenomegalia. Aunque es rro. más frecuente en individuos desnutridos, es posible ver − Síndrome de malabsorción. carencia de este mineral en obesos y en niños con sta- • Hemorragia crónica. tus proteicoenergético normal. − Pérdidas ocultas de sangre por ingestión de leche de Actualmente se le confiere a los trastornos sisté- vaca entera. micos de la carencia de hierro una importancia crecien- − Sangramiento digestivo crónico por pólipos, te. Entre estos se hallan: escleras azules, coiloniquia, divertículos de Meckel y otras causas. disminución de la capacidad de trabajo físico, alteracio- − Gastroenteropatía exudativa. nes de la mucosa del intestino delgado y trastornos en la • Infecciones crónicas a repetición, fundamentalmen- función cognoscitiva, de la capacidad de atención y en te del tracto gastrointestinal. el desarrollo conductual. En el mayor de 3 años: Estos 3 últimos aspectos constituyen las manifes- taciones sistémicas más relevantes. Se ha comprobado • Ingreso o absorción deficiente de hierro exógeno. que el desarrollo sensitivo, de la habilidad motora fina y • Hemorragia crónica. gruesa y del lenguaje medidos mediante la escala de − Necatoriasis o tricocefaliasis. Bayley de desarrollo infantil, está afectado en lactantes 258 Tomo I
- 292. con deficiencias inclusoligeras, al mostrar descenso en Tabla 24.4. Pruebas de laboratorio más comunes y puntos de la capacidad de respuesta y de la actividad y aumento corte para el diagnóstico de la deficiencia de hierro en niños de la tensión corporal, del miedo y de la tendencia a la de corta edad* fatiga. Pruebas de laboratorio Edad Puntos de corte Otras manifestaciones clínicas son la alteración de (años) la capacidad para mantener la temperatura del cuerpo en un ambiente frío; y la menor resistencia a las infec- Bioquímicas Hierro sérico 1-2<30 µg/dl (5,4 µmol/L) ciones, esto último por la alteración en la formación de 3-5<30 µg/dL los linfocitos y neutrófilos. Capacidad total de unión de hierro 1-3>480 µg/dL (86,0 µmol/L) 3-5>470 µg/dL (84,2 µmol/L) DIAGNÓSTICO Saturación de transferrina 1-2<8 % Por ser la anemia el resultado final del proceso de 3-5<9 % Protoporfirina eritrocitaria 1-5 > 35 µg/dL de sangre depleción férrica,y tener los síntomas generales una apa- total (0,62 µmol/L) rición insidiosa, no es frecuente que se consulte al médi- > 90 µg/dL de hematíes co en las etapas iniciales. La carencia de hierro en un (1,6 µmol/L) individuo se sospecha por el cuadro epidemiológico de > 3,0 µg/g de hemoglobina o > 9,0 µmol/mol de heme su grupo poblacional, por los antecedentes dietéticos o Ferritina sérica 1-5 8-10 µg/L por la presencia de algunos de los restantes factores Hematológicas causales mencionados. La tabla 24.4 resume las mani- Hemoglobina 1-2<107 g/L festaciones de laboratorio y los puntos de corte para el 3-5<109 g/L diagnóstico. Hematócrito 1-2<32 % 3-5<32 % Cada uno de los parámetros biológicos implicados Volumen corpuscular medio 1-2<67 µm3 en la evaluación del estado de nutrición férrico, refleja 3-5<73 µm3 Hemoglobina corpuscular media 1-2<22 pg los cambios que ocurren en las diferentes partes del cuer- 3-5<25 pg po en las sucesivas etapas de depleción. Convencional- Concentración hemoglóbica 1-2<320 g/L mente, se describen 3 grados, que van desde el simple corpuscular medio 3-5<320 g/l balance negativo de hierro hasta la anemia clínica mani- (*) Tomado de NHANES II. fiesta: medicamentosa y la modificación de los hábitos 1er. grado: deficiencia prelatente. Corresponde a alimentarios. La absorción del hierro mejora si se inclu- la depleción de los depósitos de hierro, pero sin trastorno ye carne, pescado o aves, o alimentos ricos en ácido de la distribución del metal en los tejidos hematopoyéticos. ascórbico en las comidas y si se reduce el consumo de 2do. grado: deficientia latente. Existe una distribu- té y leche con estas. ción insuficiente de hierro a los tejidos eritropoyéticos, La prolongación de la lactancia materna hasta por pero sin modificación de la hemoglobina circulante. lo menos los 4 a 5 meses y la introducción con posterio- ridad de fórmulas de leche o alimentos fortificados con 3er.grado: deficiencia de hierro manifiesta. Se evi- hierro, contribuirá a prevenir el desarrollo de un balance dencia una anemia microcítica hipocrómica. negativo de este mineral en estas etapas críticas. En nuestro país se están desarrollando programas En casos donde concuerda una anemia ligera con cooperativos entre el gobierno cubano y UNICEF (for- una historia dietética de insuficiente ingestión de hierro, tificación de alimentos, suplementación con sales de hie- puede intentarse una prueba terapéutica con hierro sin rro) con lo que se espera disminuir aún más la frecuencia necesidad de recurrir a investigaciones de mayor com- de anemia en el grupo más vulnerable y en particular en plejidad. Una alternativa a la prueba terapéutica sería el subgrupo de 6 a 11 meses de edad. realizar determinaciones de ferritina sérica, saturación La Academia Americana de Pediatría elaboró las de transferrina y protoporfirina eritrocitaria. guías para la prevención de la deficiencia de hierro en lactantes que se resumen de la forma siguiente: PREVENCIÓN La deficiencia de hierro se previene aumentando • Suministre leche materna por lo menos hasta los 5 ó el contenido y la biodisponibilidad del nutriente en la die- 6 meses, si es posible. Si un bebé continúa con lac- ta, la fortificación de alimento, la suplementación tancia materna exclusiva más allá de 6 meses, debe ser Parte V. Alimentación y nutrición 259
- 293. suplementado con 1mg/kg de hierro elemental por insuficiencia cardíaca, se debe digitalizar y realizar pe- día. queñas transfusiones repetidas. • El bebé que no es lactado a pecho debe recibir una La toxicidad de las sales de hierro administradas fórmula fortificada (con 12 mg/L de hierro) durante en exceso hace necesario instruir a la madre en que el los primeros 12 meses. medicamento debe mantenerlo fuera del alcance de los • Cuando se introducen alimentos sólidos en la dieta, niños. La intoxicación aguda por este metal provoca un entre los primeros debe estar un cereal fortificado. cuadro de hemorragia gastrointestinal y shock que es • La alimentación con leche de vaca entera debe ser mortal en la mitad de los casos. evitada durante el primer año de vida. Deficiencia de yodo TRATAMIENTO La deficiencia de yodo al igual que la del hierro y la La administración de sales ferrosas por vía oral vit. A constituye la carencia nutricional más extendida permite una terapéutica satisfactoria y poco costosa. La en el mundo. dosis terapéutica de hierro elemental es de 6 a 10 mg/kg/d. El yodo es un componente esencial de la hormona En el lactante el promedio es de 60 a 80 mg/día y en el tiroide, su absorción se realiza en la parte alta del intes- niño mayor, de 100 a 200 mg. La administración debe tino y se almacena en la glándula tiroides en forma de comenzar por una tercera o cuarta parte de la dosis, e ir aumentando paulatinamente hasta llegar al nivel tera- monoyodo y diyodo tirosina, eliminándose en su mayor péutico requerido. parte por la orina. Las fuentes principales de yodo la Se ha demostrado recientemente que la adminis- constituyen los mariscos, pescados, agua y alimentos tración de la dosis terapéutica una vez por semana en producidos en zonas no bociógenas. vez de diaria, da mejores resultados, pues el hierro se La deficiencia de yodo tiene importantes conse- absorbe mejor y existen menos efectos secundarios. El cuencias para el desarrollo embrionario y el posnatal, los medicamento debe suministrarse entre las comidas. Con que se han reunido con el término “trastornos por defi- el fin de restituir los depósitos, se debe continuar el tra- ciencia de yodo”, y la cual constituye la causa más tamiento durante 2 meses después que la hemoglobina prevalente de retraso mental evitable en el mundo. haya alcanzado su nivel normal. A los pocos días de co- Los trastornos causados por la carencia de yodo, menzado el tratamiento, se produce una elevación. de la se presentan con mayor frecuencia en zonas montaño- cifra de reticulocitos, la cual alcanza su máximo sas aisladas sin acceso al mar, y en lugares donde las aproximadamente a la semana. La hemoglobina comien- lluvias, las inundaciones, las deforestaciones y cultivos rei- za a aumentar a la segunda semana. terados, o la erosión han eliminado el yodo de los suelos. Las sales de hierro más usadas son: el sulfato Algunos alimentos como la col, la yuca presentan ferroso (300 mg por tableta y 20 % de hierro elemental); sustancias denominadas “bociógenas” que interfieren con el gluconato ferroso (300 mg y 12 %) y el fumarato la síntesis hormonal. Pero para que estas sustancias cau- ferroso (200 mg y 33 %). sen trastorno es necesario que se ingiera en exceso o en El hierro por vía intramuscular solo está justificado zonas de suministro de yodo insuficiente. en aquellos casos en que existe intolerancia al medica- El feto es especialmente vulnerable a la deficien- mento por vía oral, la cual se manifiesta por síntomas cia de yodo, sobre todo si la producción insuficiente de digestivos (constipación o diarrea y vómitos) o en casos hormona tiroidea por la madre se debe a causa de una de malabsorción. insuficiencia de yodo, dicho impacto puede expresarse La dosis total a administrar se calcula como sigue: en su descendencia desde etapas muy tempranas; que Menores de 5 años: 13 Hb g/100 mL x kg de peso se hace más evidente desde el segundo trimestre. El x 5 = mg Fe elemental aporte de suplemento de yodo a la madre desde el inicio Mayores de 5 años: 13 Hb g/100 mL x kg de peso de este segundo trimestre evita la mayor parte de los x 2.5 = mg Fe elemental daños, pero cuando se administra más tarde, el recien Las inyecciones se deben aplicar en zigzag, 1 cada nacido puede mostrar alteraciones irreversibles, espe- 4 días, no más de 50 mg/dosis, hasta completar la dosis cialmente en los aspectos neurológico y cognocitivo. total. Estas alteraciones pueden expresarse en el feto: por La transfusión sanguínea se indica cuando la he- aumento de la mortalidad, anomalías congénitas, creti- moglobina es menor de 50 g/L. Se utilizarán transfusio- nismo y retraso del desarrollo psicomotor; en el recién nes de glóbulos, 10 mL/kg/transfusión. Cuando se detecta nacido: bajo peso al nacer, hipotiroidismo congénito, 260 Tomo I
- 294. bocio neonatal ydaño cerebral, y en el niño y adoles- poliinsaturados, uno de los cuales es un ácido de 20 car- cente: por aumento de la mortalidad, bocio, hipotiroidismo bonos con 4 enlaces dobles (tetraeno). Cuando hay de- y retraso del desarrollo físico y mental que se expresa ficiencia de estos ácidos grasos esenciales se sintetiza en bajo rendimiento escolar. una mayor cantidad de ácidos de 20 átomos de carbono El diagnóstico de la deficiencia de yodo se puede con solo 3 enlaces dobles (trienos). realizar por indicadores clínicos como el bocio y el creti- Estos ácidos, que incluyen por supuesto el linoleico nismo e indicadores bioquímicos: como es la de excre- y el araquidónico actúan como precursores de las ción de yodo urinario (EUY), y dosificación de TSH, y prostaglandinas. En realidad, es posible que por lo me- nos algunas de las manifestaciones atribuidas a deficien- tiroglobulinas en sangre. cias de ácidos grasos esenciales sean resultado de una En datos acumulados del Programa Nacional de afectación de la síntesis de prostaglandinas. Pesquisa de Hipotiroidismo Congénito en Cuba, reflejan una prevalencia de casos positivos de 1:3 500, lo que se ETIOLOGÍA interpreta como una manifestación de posible deficien- En el lactante es posible hallar signos de deficien- cia de yodo en la población de varias zonas del país. cia de ácidos grasos esenciales cuando el ácido linoleico Resultados de estudios de terreno realizados en de la dieta representa menos del 1 % del ingreso ener- 1995 sobre la disponibilidad de yodo de la dieta en Cuba, gético total. Cuando este valor se mantiene entre el 1 y evaluadas a través de excreción urinaria de yodo (EUY) el 2 %, las manifestaciones clínicas de carencia no apa- en escolares entre 6 y 12 años de edad de zonas rurales recen y los ritmos de crecimiento son normales. del país, permiten considerar que la deficiencia se clasi- El síndrome de deficiencia puede observarse en fica como leve (EUY= 95 µg/L) y en las regiones mon- niños con dietas pobres en estas sustancias esenciales, que están contenidas en grasas de origen vegetal como tañosas como deficiencia severa (EUY ≤ 20 µg/L) siendo el aceite de girasol. La leche humana, rica en ácidos el bocio la única repercusión clínica detectada. grasos no saturados lo es, por tanto, en linoleico. La prevención de la carencia de yodo se puede En pacientes con alimentación parenteral prolon- lograr si se garantiza las recomendaciones de consumo gada sin grasas, puede también desarrollarse una defi- diario de yodo (tabla 18.9). ciencia de ácidos grasos esenciales. La yodación de la sal constituye la forma más fá- cil, económica y más difundida de la administración su- CUADRO CLÍNICO plementaria de yodo. Nuestro país inició la yodación de En el humano, la deficiencia de estos tiene carac- la sal para el consumo nacional adoptando métodos de terísticas clínicas similares a las descritas en la rata. Lo embalajes adecuados para evitar la pérdida de yodo por más característico es la dermatitis escamosa generali- evaporación por ser un país cálido y humedo. Por ello, zada que puede confundirse con una ictiosis congénita. es necesario cumplir las recomendaciones que al abrir También se observa alopecia, retardo del crecimiento, la bolsa de sal yodada se vierta en depósitos bien cerra- anemia, trombocitopenia e incremento de la susceptibili- dos, o se mantenga cerrada la bolsa. dad a las infecciones. Deficiencia de ácidos grasos esenciales DIAGNÓSTICO El cuadro clínico, junto con los antecedentes dieté- En 1929, Burr y Burr demostraron que ciertos ticos, puede orientar el diagnóstico satisfactoriamente. ácidos grasos no podían ser sintetizados en el organismo La relación trieno/tetraeno en suero se ha conside- humano, es decir, que eran esenciales. Hay trastornos rado un criterio bastante sensible para el diagnóstico de carencia de estos ácidos grasos. Esta relación es de 0,4 que comprenden retardo del crecimiento, caída del pelo, en lactantes y niños con estado nutricional normal mien- piel escamosa y afectación de la capacidad reproductora tras que se mantiene elevada en sujetos carenciados al- en la rata y son revertidos por la administración de áci- canzando valores de, 1,5 a 2,0. dos linoleico y araquidónico. Los ácidos grasos esenciales presentan caracte- PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO rísticas comunes. Tales son: contener 2 o más enlaces La deficiencia de ácidos grasos esenciales se pre- dobles, todos en configuración cis y con el enlace doble viene o corrige mediante la administración diaria del 1% más lejano del carboxilo en el sexto carbono a partir del del ingreso energético como ácido linoleico (por ejemplo metilo terminal de la molécula. Los que presentan esta en forma de aceite de girasol) o la mitad aproximada- configuración se metabolizan en compuestos mente en forma de ácido araquidónico. Parte V. Alimentación y nutrición 261
- 295. La obesidad esuna condición caracterizada por el Golden, M.H.N. y D. Ramdath (1987): Free radicalsin the cúmulo de grasa corporal, más allá de los límites espera- patogénesis of kwashiorkor. Proc.Nutr. Soc.,46: 53-68. dos para la edad y el sexo de un sujeto dado. Ella cons- Golden, M.H.N., D. Ramdath y B.E. Golden (1991): Free radicals and malnutrition. In Trace elcments, micronutrients and free Bibliografía radicals. DREOSTI, IE. y NJ. CLIFTON, Humal UJ Press, Pelletier, D.L. (1996): Efectos de la malnutrición en la mortalidad Trastornos del estado de nutrición de menores de 5 años en países en desarrollo. Bol Ofic. Sanit. Cooper, A. y W.C Heihd (1982): Nutritional assessment of the Panam 120(5):628-34. pediatríc patient including the low birth weight infant. Am. J. Sánchez, V.M(2002): Inmunocompetencia en la malnutrición Clin. Nutr., 35: 1132-1135. proteico-energética. Rev Cubana Ped., 76(1):33-37. Chandra PK. (1983): Nutrition, immunity and infection: Present Smythe, P.M. 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- 297. En la tabla25.1 se expone una clasificación que agrupa la obesidad según grupos de factores causales. . Capítulo 25 . La causa más frecuente de obesidad es la dietética, don- de el componente primario desempeña un papel Obesidad desencadenante del depósito excesivo de grasa. Se abordará la patogenia de aquellas formas de Manuel Amador García †, M. Peña Escobar Mirtha Hermelo Treche y Ángel Martínez González obesidad en las cuales no existe evidencia de ninguna enfermedad de base capaz de estimular el proceso de adipogénesis, es decir, aquellas que básicamente son de tituye un problema de salud creciente en las sociedades causa primaria. Sin embargo, como se verá más adelante donde se experimentan cambios positivos en el nivel en la mayoría de estos sujetos existen factores socioeconómico, sobre todo en aquellas que parten de condicionantes o predisponentes que facilitan la acumu- condiciones de subdesarrollo y pobre nivel educacional lación excesiva de grasa, los cuales tienen carácter in- y cultural. nato. Esta condición metabólica le confiere a estos sujetos La principal vinculación de este estado con la sa- su individualidad metaboliconutricional. lud, estriba en su asociación con enfermedades que ocu- El mecanismo mediante el cual se produce el ex- pan los primeros lugares dentro de los cuadros de ceso de deposición de grasa en el cuerpo es el desbalance morbilidad y mortalidad de la población, como son la energético, o sea un ingreso excesivo de energía en re- cardiopatía isquémica, la hipertensión arterial, la diabe- lación con el gasto, lo que se produce por 3 mecanismos tes mellitus tipo II, las enfermedades cerebrovasculares diferentes: aumento en el ingreso; reducción del gasto y y algunos tipos de cáncer. En los adolescentes, la obesi- afectación de la regulación del balance energético. dad constituye la causa principal de hipertensión mante- En la figura 25.1 aparecen los componentes del nida y se ha señalado que aproximadamente el 25 % de balance energético en el sujeto obeso. Si se compara los adolescentes hipertensos obesos pueden sufrir com- con la figura 18.2 se podrá apreciar cómo existen algu- plicaciones cerebrovasculares o cardiovasculares en los nas diferencias sustanciales: en el obeso hay una mayor siguientes 7 años. También se ha observado que en los eficiencia térmica, lo que infiere que, es .menor la canti- niños, al igual que en los adultos, la adiposidad excesiva dad de energía perdida en forma de calor y mayor la se puede asociar con niveles séricos elevados de acumulada en las reservas en forma de grasa. También lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) y con la suele ser menor la energía utilizada en actividad física. reducción de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Esta alta eficiencia energética explica por qué en Si bien en lactantes y niños de poca edad la asocia- muchos sujetos obesos la cantidad de energía ingerida ción de la obesidad con estos trastornos no es frecuente, en la dieta no difiere de la que ingieren los no obesos de su aparición o persistencia en la edad escolar y en la la misma edad y sexo. La diferencia entre unos y otros adolescencia representa un importante riesgo de mante- estaría en la mayor capacidad de retener y almacenar la nerse en la adultez, lo que le confiere una connotación energía de los obesos, cualidad esta que tiene carácter particular. El sobrepeso que acompaña a la adiposidad hereditario. La evidencia de la herencia como factor excesiva puede producir diversos trastornos como son condicionante o predisponente de la obesidad se deriva los problemas ortopédicos y la reducción de la capaci- de estudios realizados en gemelos monocigóticos y dad de trabajo físico. Todo esto, unido a consideraciones dicigóticos, de la comparación entre hijos biológicos y estéticas, produce, además, trastornos psicológicos que adoptados en una familia, y del estudio de patrones fa- se derivan no solo de la distorsión de la autoestimación, miliares de adiposidad. sino de las relaciones sociales del individuo. Otros factores innatos han sido relacionados con el cúmulo excesivo de grasa en el cuerpo. La edad de PATOGENIA maduración en las niñas se ha considerado un factor El depósito de grasa en exceso es multifactorial. primordial en la determinación del peso y la adiposidad En el epígrafe, Trastornos del estado de nutrición, se en la adultez temprana. Las maduradoras tempranas tie- clasificó la obesidad como una forma de mala nutrición nen el 30 % más de grasa que las tardías. También la por exceso, básicamente cuantitativa (con un balance edad del rebote adiposo o sea del inicio del cúmulo de energético positivo) y de causa que puede ser primaria, grasa prepuberal preestablece la magnitud de la adiposi- en el caso que el desequilibrio nutricional obedezca a dad en la adolescencia y así los niños que muestran un factores ajenos al individuo; secundaria, si el desequili- rebote temprano corren un alto riesgo de convertirse en brio está determinado por una enfermedad de base; y obesos si viven en un medio que favorece el consumo mixta, si ambos factores están presentes. de alimentos por encima de sus necesidades. 264 Tomo I
- 298. Tabla 25.1. Clasificaciónde la obesidad según grupos de fac- tores causales De causa genética: Síndrome de Laurence-Moon Síndrome de Bardet-Biedl Síndrome de Alstrom-Hallgren Síndrome de Cohen Síndrome de Prader- Willi Síndrome de Carpenter Obesidad ligada al cromosoma X De causa neuroendocrina: Síndrome hipotalámico Traumatismo Tumores Enfermedad inflamatoria Fig. 25.1. Componentes del balance energético en el obeso. Hipofisaria (déficit de somatotropina) El obeso tiene mayor capacidad de retener y almacenar ener- Enfermedad suprarrenal (Cushing) gía en forma de grasa, también la utilización en trabajo y Hipogonadismo actividad física es menor. Ovario poliquístico (Stein-Leventhal) Hiperinsulinismo Seudohipoparatiroidismo la humana, las necesidades de agua aumentan, aparece Hipotiroidismo la sed, con frecuencia después de cada toma, la que se expresa por llanto en el pequeño, lo cual la madre atribu- Por inactividad física: ye erróneamente a hambre, por ello le ofrece más fór- Ocupacional mula de leche, y se establece un verdadero círculo Por envejecimiento vicioso. La introducción temprana de alimentos sólidos Por inmovilización obligada actúa por un mecanismo similar. En los niños y los adolescentes obesos, se observa Por yatrogenia: una mayor tendencia a eliminar el desayuno de la dieta y a Medicamentosa acumular la mayor parte de la ingesta energética al final del Antidepresores tricíclicos día. Los obesos comen más rápido y dedican más tiempo a Ciproheptadina ver televisión y realizan menos actividad física espontánea. Fenotiacinas La calidad de la dieta es también muy importante. Glucocorticoides Encuestas dietéticas en estos casos han mostrado que Dietético: el alto ingreso de energía por lo general se debe a un alto consumo de grasa saturada o carbohidratos refinados y Dietas ricas en grasa saturado . en lactantes y párvulos se ve un consumo de más de un Dietas ricas en carbohidratos refinados litro de leche diario. Sin embargo, es frecuente que la Dieta de cafetería ingestión de otros nutrientes, sobre todo hierro y otros minerales y vitaminas, esté por debajo de las necesida- La dieta es determinante en la regulación energéti- des, lo que favorece el desarrollo concomitante de ca- ca y de hecho constituye el principal factor desenca- rencias de nutrientes específicos. denante del desequilibrio entre el ingreso y el gasto de Se ha reportado que el antecedente de separa- energía. Las prácticas de alimentación del lactante han ción de los padres o de la muerte de un progenitor es sido con frecuencia relacionadas con el desarrollo de la más frecuente entre niños obesos. La obesidad se ob- obesidad: la prevalencia de obesidad parece ser mayor serva con más frecuencia en hijos únicos y entre los en niños que recibieron lactancia artificial y en aquellos más jóvenes de una familia numerosa. También en los con destete temprano o en los que se introdujeron sóli- antecedentes de escolares y adolescentes obesos se dos antes del tercer mes. La figura 25.2 muestra los registra regularmente el hecho de haber recibido trata- mecanismos por los cuales un bebé con lactancia artifi- miento medicamentoso para la delgadez o la anorexia cial puede desarrollar obesidad: como las concentracio- en la niñez temprana, con antihistamínicos, anabólicos nes en solutos de la leche, de vaca son mayores que en e incluso esteroides. Parte V. Alimentación y nutrición 265
- 299. duce un incrementode la grasa visceral (obesidad cen- tral). Cuando la grasa tiende a acumularse en las extremi- dades, particularmente en el tren inferior (obesidad inferior o ginecoide), la probabilidad de asociación de la obesidad con dichas afecciones es mucho menor. En la piel del abdomen de sujetos obesos modera- dos o severos suelen verse estrías atróficas. Igualmente pueden observarse lesiones de Acantosis nigricans, localizados sobre todo en la piel del cuello y las extremi- dades. En el sistema osteomioarticular pueden verse genu valgo, coxa vara y deslizamientos epifisarios de la cabe- za del fémur. Fig. 25.2. Riesgo de obesidad en bebés con lactancia artificial. En los obesos son frecuentes los trastornos psico- lógicos, en ocasiones como elementos causales y en otras, como resultado de la distorsión que sufre el sujeto de su CUADRO CLÍNICO imagen y de las conflictos que determina su condición La obesidad puede tener su inicio a cualquier edad. dentro de su grupo. En la etapa de lactante el incremento fisiológico de la En una proporción de escolares y adolescentes es grasa corporal puede ser excesivo, por lo que se produ- posible encontrar hipertensión arterial, por lo general, li- ce un aumento en el tamaño de las células adiposas, gera a moderada, hipercolesterolemia, hipertrigli- pero la probabilidad de que la hiperadiposidad persista ceridemia y elevación de las lipoproteínas de baja hasta la adultez es muy baja. Sin embargo, cuando esta aparece entre los 5 y l0 años de edad se observa un incremento gradual en la adiposidad y es frecuente que persista a lo largo de la adolescencia y se mantenga en la adultez, caracterizándose por el incremento del nú- mero de adipocitos. Los niños cuya obesidad se debe a un ingreso ca- lórico excesivo son como grupo más altos que sus con- géneres no obesos de la misma edad y sexo y su edad ósea está generalmente más avanzada. Esto no indica que la talla final de los obesos sea más alta, pues tam- bién en ellos la maduración sexual y la terminación del crecimiento suelen ocurrir más tempranamente. Por el contrario, los niños cuya obesidad obedece a causas genéticas o endocrinas con frecuencia tienen una talla baja y el desarrollo puede estar retardado y estar pre- sentes los signos clínicos de cada una de las afecciones causales. El tejido celular subcutáneo aumenta y es caracte- rístico la acumulación en la cara, la región mamaria, el abdomen y la región pubiana, en la cual el exceso de grasa puede disimular el tamaño real del pene en los varones, lo cual puede dar lugar a interpretaciones erró- neas de hipogonadismo (Figs. 25.3 y 25.3A). Recientemente se le confiere a la distribución de la grasa una particular importancia clínica. En aquellos suje- tos en los cuales la grasa se acumula en el tronco (obesi- dad superior o androide) se ha observado una mayor Fig. 25.3. Obesidad por ingreso energético excesivo, en un asociación con la presencia de enfermedades crónicas escolar de 10 años de edad. Obsérvese el aumento de tejido degenerativas, lo cual también se observa cuando se pro- celular subcutáneo en cara, región mamaria y pubiana. 266 Tomo I
- 300. independiente de laedad, lo que introduce un sesgo im- portante. El criterio de obesidad contemplado en las normas cubanas incluye el peso y la talla, y está basado en su distribución de percentiles. Estos valores fueron elabo- rados con los datos obtenidos en la Investigación Nacio- nal de Crecimiento y Desarrollo de la Población Cubana realizada en 1972. Valores que excedan al percentil 97 es considerado obeso. Merecen atención especial aque- llas sujetos que se ubiquen entre los percentiles 90 y 97, los denominadas sobrepeso para este criterio, ya que poseen mayor probabilidad de ser mal nutridos aunque pueden ser individuos constitucionalmente pesados. De todos los indicadores que combinan el peso y la talla, el que guarda una relación más estrecha con el Fig. 25.3A. Se observa con mayor detalle, como la grasa grado de adiposidad es el índice de masa corporal (IMC) enmascara el tamaño real del pene (falsa imagen de o de Quetelet que es el resultado de dividir el peso corpo- hipogonadismo). ral (kg) por la talla (m 2 ), según la expresión: IMC = peso (kg)/talla (m2). La distribución percentilar de IMC según los datos densidad (LDL y VLDL), así como caída de las de la Investigación Nacional de Crecimiento y Desarro- lipoproteínas de alta densidad (HDL). También puede llo de la Población Cubana de 1982 para los sexos mas- observarse intolerancia a la glucosa e incluso culino y femenino, aparece en las figuras 25.4 y 25.5 respectivamente. hiperglicemia, manifestaciones que suelen responder Una limitante que poseen los métodos de peso/ta- favorablemente al tratamiento de la obesidad. lla es que no toman en cuenta la composición corporal DIAGNÓSTICO del sujeto que está implícita en el concepto obesidad. De esta forma pueden ser consideradas erróneamente como Como fue señalado anteriormente, obesidad es obesos, sujetas con una proporción relativamente mayor exceso de grasa acumulada en el tejido adiposo y, por de tejido magro a causa del desarrollo muscular, y con- tanto, su definición estricta implica la medición de la grasa trariamente no detectar obesidad en individuos con un corporal. Para ello se han desarrollado varios métodos y peso/talla dentro del intervalo normal con una excesiva procedimientos que, en general, son complejos y costo- cantidad de grasa (Fig. 25.6). sos, por lo cual su uso es limitado en la práctica médica. Otro procedimiento de utilidad práctica es la medi- La inspección de un sujeto es el método más sim- ción de los espesores de los pliegues cutáneos en diversas ple y económico para el diagnóstico cualitativo. Ha sido zonas del cuerpo con un compás destinado al efecto; las más utilizadas son los pliegues tricipital, bicipital, empleado, inclusive, como parte de un sistema de valo- subescapular y suprailíaca. Estos pliegues brindan infor- res de referencia en lactantes y escolares. La medición mación sobre la cantidad de grasa subcutánea, la que ex- de la masa corporal total y su comparación con los valo- presa indirectamente el estado de las reservas energéticas res de referencia expresados en porcentajes o en del organismo. La técnica de medición es simple y está percentiles de peso para la edad, han sido utilizadas como bien normada, por lo que sus resultados son reproducibles criterio diagnóstico, a considerar obesos a aquellos que y comparables con valores de referencia de la población. se hallan en el percentil 97 o más. Pero, al no tomar en En Cuba se dispone de tablas en percentiles para cuenta la talla del sujeto, puede incluir como obesos a los pliegues cutáneos tricipital, subescapular y suprailíaco, individuos normales de talla elevada o excluir a indivi- obtenidas también en la Investigación Nacional de Cre- cimiento y Desarrollo de la Población Cubana en 1972. duos de baja talla. El criterio de obesidad para los pliegues varía según los El método más difundido ha sido la determinación autores, pero el más empleado es el percentil 90 como del peso corporal y su relación porcentual con el peso punto crítico. ideal o esperada para la talla del sujeto. Así, valores en- Para medir la distribución de la grasa el indicador tre 110 y 120 % se denominan sobrepesos y valores, más práctico y útil es el índice cintura/cadera que es la superiores a 120 % obesos. Este criterio ha sido fuerte- resultante de dividir la circunferencia de la cintura por mente criticado, ya que considera el peso para la talla la cadera. Parte V. Alimentación y nutrición 267
- 301. Fig. 25.4. Distribuciónpercentilar del índice de masa corporal (IMC), de 0 a 19 años. Sexo masculino. Existen métodos más complejos que permiten co- PRONÓSTICO nocer de manera aproximada la composición corporal El pronóstico de la obesidad en el niño debe consi- del sujeto y en particular su peso corporal en grasa. Se- derarse en 2 aspectos: el pronóstico de la obesidad en sí gún dichos métodos, los valores del peso relativo en gra- y el de la morbilidad asociada. sa superiores a los límites establecidos para edad y sexo El pronóstico de la obesidad en sí lo determinan la serían compatibles con el diagnóstico de obesidad. alta proporción de fracasos terapéuticos y la alta probabi- Los criterios antropométricos de obesidad apare- lidad de recidivas que se observan en el manejo del cen sumarizados en la tabla 25.2. Los valores medios paciente. La necesidad de cambiar los hábitos del peso relativo en grasa para niños de hasta 10 años alimentarios y el estilo de vida en general como pie- de edad aparece en la tabla 25.3. dra angular del tratamiento hace que este revista una 268 Tomo I
- 302. Fig. 25.5. Distribuciónpercentilar del índice de masa corporal (IMC, de 0 a 19 años. Sexo femenino. particular complejidad. En lo referente a la persistencia hacer normalizar la tensión arterial, la tolerancia a la glu- de la obesidad del niño en la edad adulta, esta posibilidad cosa y las alteraciones en los lípidos séricos. es mayor cuando está presente en la etapa prepuberal. PREVENCIÓN El pronóstico de las afecciones asociadas está en relación con el éxito de la terapéutica para reducir la adi- Dadas las dificultades que existen en el tratamien- posidad. La simple reducción del peso en grasa puede to del obeso, los pobres resultados que se obtienen en Parte V. Alimentación y nutrición 269
- 303. Tabla 25.2. Criteriosantropométricos de obesidad sumarizados de hábitos más sanos de alimentación y de actividad física. Es necesario dedicar tiempo a esta activa la- Indicador Criterio bor de agente de salud y ganarse la confianza de los familiares. Las acciones educativas deben hacerse Peso corporal para la edad Superior al 120 % de la mediana individual y colectivamente. Superior al percenti 97 Peso corporal para la talla Superior al 120 % de la mediana - Promover un mayor consumo de vegetales, fru- Superior a 2 desviaciones tas y alimentos ricos en fibra y un menor consu- estándar de la mediana Superior al percentil 97 mo de azúcar y de grasa animal. - Educar a las personas para lograr que ellas distri- Índice de masa corporal Superior al percentil 90 buyan el consumo de energía diario de forma tal Circunferencia del brazo Superior al percentil 97 que el 20 % se consuma en el desayuno, el 20 % entre comidas y el 30 % en almuerzo y comida, Pliegue del tríceps Superior al percentil 90 respectivamente. Solo al constituirse ese hábito Pliegue subescapular Superior al percentil 90 con carácter familiar podrá ejercerse influencia sobre los miembros más jóvenes de la familia. Índice energía/proteína Superior al percentil 90 Composición corporal Superior al 25 % del peso • Identificar los sujetos en riesgo y brindarles una aten- corporal en grasa ción especial, tomando en cuenta, entre otros, los fac- (adultos masculinos) y del 30 % (adultos tores siguientes: femeninos) - Obesidad en los padres, los hermanos y otros fa- miliares cercanos. Tabla 25.3. Peso relativo en grasa para niños hasta 10 años de - Obesidad en conviventes no familiares. edad - Bajo nivel educacional. - Sobreprotección: hijos únicos o valiosos, separa- Peso relativo en grasa (%) Edad Niños Niñas ción de los padres o muerte de uno de ellos. - Tratamiento con antihistamínicos, anabólicos o Nacimiento 13,7 14,9 esteroides. 1 mes 15,1 16,2 2 meses 19,9 21,1 - Alto consumo de azúcar y/o leche (más de un 3 meses 23,2 23,8 litro diario). 4 meses 24,7 25,2 - Poca actividad física. 5 meses 25,3 26,0 6 meses 25,4 26,4 9 meses 24,0 25,0 • Seguir cuidadosamente la dinámica de crecimiento 12 meses 22,5 23,7 mediante las curvas de peso/edad, peso/talla y talla/ 18 meses 20,8 21,8 edad. Una tendencia mantenida en el desplazamien- 24 meses 19,5 20,4 3 años 17,5 18,5 to de la curva individual de peso/edad y/o peso/talla 4 años 15,9 17,3 hacia canales superiores es una señal de alerta que 5 años 14,6 16,7 indica una ganancia de peso exagerada que puede 6 años 13,5 16,4 ser en tejido graso. 7 años 12,8 16,8 8 años 13,0 17,4 • Promover la lactancia materna extendiéndola por el 9 años 13,2 18,3 mayor tiempo posible, y con carácter exclusivo hasta 10 años 13,7 19,4 los 5 meses. No introducir ningún otro alimento en la Fuente: Fomon et. al., 1982. dieta del lactante hasta esa fecha. Cuando se inicie la ablactación, no acostumbrar al bebé al consumo excesivo de alimentos dulces. muchas ocasiones y el posible menoscabo que engendra • Evitar el uso festinado de medicamentos antiano- este status, la labor educativopreventiva es la piedra rexígenos o anabólicos como tratamiento de la ano- angular para abordar este problema de salud y las ac- rexia o delgadez. Interpretar correctamente los ciones fundamentales deben estar encaminadas a: períodos de la vida en que el apetito disminuye fisiológicamente. No interpretar la delgadez como • Desarrollar una constante actividad educativa en los signo invariable de enfermedad: ella puede ser cons- niños y sus familiares en relación con la consecución titucional y no requerir tratamiento alguno. 270 Tomo I
- 304. Fig. 25.6. Pesocorporal, talla y peso relativo en grasa, en 2 niños obesos. Ambos sujetos son de igual talla. El número 1, a pesar de poseer un mayor peso corporal y por ende, mayor peso para la talla, tiene un peso relativo en grasa menor, es decir, siendo más pesado, es menos obeso. TRATAMIENTO El objetivo fundamental del tratamiento del sujeto La dieta obeso en crecimiento, es lograr un cambio en la compo- El objetivo primordial de la dieta es reducir el in- sición corporal con reducción del peso en grasa y man- greso de energía. Para ello se han empleado distintos tenerla después dentro del rango adecuado para su edad procedimientos de restricción, desde el ayuno y las lla- y sexo. El tratamiento no deberá interferir con el incre- madas dietas muy bajas en calorías hasta otras con me- mento de masa magra, es decir, con el crecimiento. nores grados de restricción. Estas dietas restrictivas La terapéutica está dirigida a modificar el producen una pérdida de peso a la que contribuye no desbalance energético para reducir el peso en grasa y a solo la grasa del cuerpo, sino también el tejido magro, lo modificar el estilo de vida para garantizar que esta re- que puede afectar el crecimiento del niño. Las dietas de ducción sea duradera. ayuno están formalmente proscritas en edades Para ello, se sustenta en 3 pilares fundamentales: pediátricas e incluso en adultos se han reportado casos de muerte súbita. • La dieta La dieta de elección para el niño o el adolescen- • El ejercicio. te obeso es la no restrictiva, que se calcula a partir de • La inducción de cambios de conducta. las necesidades de energía del sujeto según el percentil Parte V. Alimentación y nutrición 271
- 305. 50 del pesoesperado para su talla, garantizando además ción con los hábitos dietéticos y los patrones de activi- las necesidades diarias de los nutrientes específicos. dad física en el sujeto obeso. Su importancia radica en El contenido energético debe provenir en el 14 % que permite garantizar de manera permanente los cam- de las proteínas, el 30 % de las grasas y el 56 % de los bios favorables alcanzados por el esquema terapéutico carbohidratos fundamentalmente complejos (polisa- que combina la dieta y el ejercicio, que de lo contrario cáridos). La energía del día debe distribuirse en la mis- tendría solo un carácter transitorio. El éxito a largo plazo ma forma que se señaló en el epígrafe de Prevención. de la terapéutica de la obesidad únicamente puede ga- En la década del 70, basado en observaciones rantizarse con la decisión del paciente de cambiar los epidemiológicas, surge el criterio de la fibra cruda de hábitos que desencadenaron la obesidad. No obstante, origen vegetal como nutriente, lo cual propone elevar su la inducción de cambios de conducta precisa salir del contenido en la dieta a 15 ó 20 g diarios en el tratamiento marco individual para abarcar el medio familiar, es real- de la obesidad. Sus posibles mecanismos de acción se mente una terapéutica que tiende a modificar los hábitos de los conviventes con el paciente y el medio que lo supone estén relacionados con una reducción de la den- rodea en general. sidad energética del alimento, ya que la fibra no se ab- Con frecuencia un gran número de niños y adoles- sorbe en el intestino; al promover la masticación y un centes obesos necesitan ayuda psicológica en su trata- mayor bolo alimentario favorece se sacie el individuo miento, lo cual contribuye en gran medida a resolver el con menor cantidad relativa de alimento. También se ha problema, al tomar en consideración que la obesidad es demostrado que disminuye la absorción de grasas, pero un problema multifactorial y que los obesos en general puede afectar la absorción de oligoelementos, fundamen- adquieren determinados patrones de alimentación que talmente hierro y cinc, por lo que su uso debe estar so- se acentúan, además, en momentos críticos. En este metido a vigilancia médica. sentido se han ensayado distintos tratamientos psicoterapéuticos con más o menos éxito, pero todos con El ejercicio repercusiones positivas en la mayor parte de los casos. El instaurar un régimen sistemático de activi- Uno de los tratamientos en el que se señala una dad física que puede consistir en la práctica de al- gran eficacia es la llamada psicoterapia conductual, con gún deporte y en juegos al aire libre complementa el la que se persigue, más que lograr la pérdida de peso, el tratamiento de la obesidad y favorece la esfera psi- cambio de los hábitos alimentarios, a través del cológica del niño. Se ha demostrado que el ejercicio reforzamiento activo del paciente. Por supuesto, tal como promueve cambios en el organismo al mejorar la muestra la experiencia también señalan algunos auto- adaptación cardiorrespiratoria y la circulación san- res, la psicoterapia en niños y adolescentes requiere la guínea, también se reduce la grasa corporal y se creación de grupos psicoterapéuticos con los padres, incrementa el tejido magro. aunque dichos grupos deben ser separados de la psico- Si el ejercicio se practica de manera organizada y terapia de los grupos de niños o adolescentes. Un buen durante tiempo prolongado, incluso produce beneficios método es el que se basa en el condicionamiento de los en el orden enzimático y cambios importantes en di- reflejos de alimentación. versas fracciones lipídicas del suero, reducción del Todo lo anterior no contradice el que los niños y los colesterol y de los triglicéridos y elevación del colesterol adolescentes con problemas de obesidad, consulten en unido a HDL. También influye sobre la respuesta primer término al pediatra, por lo cual este viene a ser el insulínica a una sobrecarga de glucosa y da lugar a una primer nivel de atención en este sentido. Un conocimiento reducción de la insulina plasmática, lo que mejora la profundo, por parte del pediatra, de los distintos factores tolerancia a la glucosa. biológicos, psicológicos y sociales presentes en estos El ejercicio no debe ser agotador, se recomienda casos contribuye al adecuado tratamiento del niño obe- sea de tipo aeróbico, que no rebase el 50 % de la capa- so y sus problemas, así como la elección correcta del cidad aeróbica máxima del sujeto. Debe ser introducido momento en que este especialista debe solicitar ayuda lentamente y que motive y apoye al sujeto para evitar de otros. deserciones. Evaluación del tratamiento La inducción de cambios de conducta El éxito del tratamiento de la obesidad no se basa El tercer aspecto del trípode terapéutico de la obe- en la obtención de resultados a corto plazo, sino en sidad es la inducción de cambios de conducta en rela- lograr un efecto favorable permanente a través de un 272 Tomo I
- 306. cambio en elestilo de vida. Es por ello que la magnitud relative body weight at different ages and several measures of de la pérdida de peso inicial no es una medida confiable adiposity and body bulk., Eur .J. Clin. Nutr., 46: 213-219. de la eficiencia del tratamiento, ya que esta pérdida Bellisle, F., M.F. Rolland-Cachera, M. Deheeger y M. Guilloud- puede ocurrir en gran parte a expensas de agua y teji- Bataille (1983): Obesity and food intake in children; evidence do magro en vez de ser básicamente a expensas de la for a role of metabolic and/or behavioral daily rythms. Appetite, 11: 111-118. grasa corporal. Bjorntorp, P.(1985): Obesity and the risk óf cardiovascular Los propios eventos del crecimiento y la madura- disease. Ann. Clin. Res., 17:3-9, 1985. ción contribuyen a alcanzar el objetivo de modificar la Bray, G.A., M.B. Davidson y EJ. Drenick (1972): Obesity: a composición corporal. Después de una pérdida de peso serious symptom. Ann. Intern. Med., 77: 779-795. inicial es frecuente que el niño obeso en tratamiento Bray, G.A. and D.S. Gray (1988): “Obesity. Part I Pathogenesis”. estabilice su peso y más tarde comience a aumentar, lo West. J. Med., 149: 429-441. cual no se debe a un fracaso de la terapéutica sino al Bray, G.A.(1989): Obesity: a clinical and metabolic approach. crecimiento normal del sujeto. En este caso el aumento Med. C/in. N. Amer., 73: 1-269. de peso es a expensas del tejido magro, no de grasa. Dietz, W.H.(1986): Prevention of childhood obesity. Pediat. Clin. No obstante, la proporción de fracasos es aún gran- N. Amer., 33: 823-833. de y constantemente surgen nuevos esquemas terapéu- Garn, S.M., M. LA Velle, K.R. Rosenberg and V.M. Hawthorne: ticos que se atribuyen resultados exitosos. En la Maturational timing as a factor in female fatness and obesity. Am. J. Clin. Nutr., 43: 879-883. terapéutica de la obesidad, todavía no se ha dicho la úl- Hermelo, M.P., M. Amador, R. Álvarez y A. Alonso (1987): tima palabra. Slimming treatment efficiency and changes in serum lipids and lipoproteins in obese adolescents. Exp. Clin. Endocrínol., Rehabilitación 90: 347-360. La rehabilitación del niño y el adolescente obeso Hermelo, M., M. Amador, E. Martínez, M. Devesa y A. conduce a los aspectos siguientes: Rodríguez (1992): Asociacion de algunos índices de • Morfológico. Restitución de la composición corporal distribución de grasa con indicadores de morbilidad al final de normal. la adolescencia. Rev. Esp. Pedíatr., 48:448-455. • Metabólico. Reversión de los trastornos del metabo- Johnston, F.E.(1985): Health implications of childhood obesity. lismo lipídico e hidrocarbonado. Ann. Intern. Med., 103: 1068;-1072. Lissau, I. y T.LA. Sorensen(1992): Prospe.ctive studyof the • Funcional. Restitución de la capacidad de trabajo fí- influence of social factors in childhood on risk of overweight sico. in young adult hood. Int. J. Obesity, 16: 169-175. • Psicológico y social. Reintegración total a las activi- Moss, AJ.(1985): Caution: very low calorie diets can be deadly. dades propias de su grupo. Ann. Intern. Med., 102: 121-123. Mueller, W.H.(1983): The genetics of human fatness. Yearbook Una correcta rehabilitación contribuirá a disminuir Phys Anthropol; 26: 215-230. la probabilidad de recidivas y garantizará la salud y una Peña, M. y J. Bacallao(1984): Changes in body composition and vida útil más larga para el individuo. physical fitness in obese children with different -treatments. En Bórms,J., R. Hauspie, A. Sand, C. Sussanne and M. Hebbelinck: Human growth and devdopment. New York: P/ enum Press. New York, pp.471.414. Bibliografía Peña, M., M. Amador y J. Bacallao (1987): “Obesity”. En Nutritional Anthropology. Jóhnston F.E. Alan R. Liss, New Amador,M. yM.P. Hermelo (1989): Obesidad en niños y York: pp.255-276. adolescentes”. Rev. Cubana Med. Gen. Integr. s: 370-381. Rolland-Cachera, M.F., M. Deheeger, F. Bellisle, M. Sempé, M. Amador, M., M.P. Hermelo y M. Peña (1983): Papel det pediatra Guilloud-Bataille and et al. (1984): Adiposity rebound in en la prevención de la obesidad y sus efectos sobre la salud”. children: a simple indicator for predicting obesity. Am.J. Clin. Rev. Cubana Pediatr., 60: 862-876. Nutr., 39: 129-135. __________(1990): Dietary factors in the prevention of obesity. Seidell, J.C., J.C. Bakx, E. Deboer, P. Deurenberg and JGAJ. Polish. J. Human Nutr. Metab., 17: 83-88. HAUTVAST(1985): Fat distribution of overweight persons Amador, M., P. Flores y M. Peña(1990): “Normocaloric diet and in relation to morbidity and subjective health. Int. J. exercise: a gcod choice for treating obese adolescents”. Acta Obesity.,9: 363-374. Pediat. Hung., 30: 123-138. Seidell, J.C., P.Deurenberg and Jgaj.hautvast (1987): Obesity and Amador, M., L.T. Ramos, M. Moroño y M.P. Hermelo (1992): fat distribution in relation to health. Current insights and Growrh rate reduction during energy restriction in obese recomtnendations., Wrld.Rev.Nutr. Diet., 50: 57-91. adolescents. Exp. Clin. Endocrinol.,96: 73-82. Serdula, M.K.; D. Ivery,RJ Coates,D.S. Freedman, D.F. Amador, M.,J. Bacallao y M.P. Hermelo (1992): Adiposity and Williamson y T. Byers (993):Do obese children become obese growth.: relationship of statUre at fourteen years with adulis.A review of the literature. Prev Med.,22: 167-177. Parte V. Alimentación y nutrición 273
- 307. Willlams, D.P., S.B.Going,T.G: Lohman,D.W. Harsha,S.R. mente de los suplementos polivitamínicos), precisar bien Srinivasan, L.S. Webberand G.S. Berenson (1992): Body la dosis con la cifra de requerimientos para cada edad y fatness and risk of elevated blood ptessure, total cholesterol el tiempo de duración del tratamiento. and serum lipoprotein rarios in children and adolescents. Am. J. Publ. Health., 82: 358-363. Zonderland, M.L., W.B.M. Erich, D.W. Erkelens, W. Kortlandt, HIPERVITAMINOSIS A J.M. Wit, LA. Huisveld and C.M. de Ridder(1990): Plasma En humanos se han encontrado casos de lipids and apoproteins, body fat distribution and body fitness in early pubertal children. Int. J. Obesity,14: 1039- hipervitaminosis A. Desde hace muchos años los prime- 1046, 1990. ros exploradores del Ártico aprendieron que no resulta- ba saludable ingerir el hígado de los osos polares pues les provocaba somnolencia, cefalea, aumento de la pre- sión del líquido cefalorraquídeo, vómitos y gran desca- . Capítulo 26 . mación de la piel. Se ha demostrado que el hígado de estos osos tiene cerca de 600 mg de retinol/l00 g; tam- bién en exploradores de la Antártica se describió afec- Hipervitaminosis tación al ingerir perros Husky, cuyos hígados contenían ngel Martˇnez GonzÛlez, Milsa Cobas Selva alrededor de 300 mg de retinol/l00 g. y Manuel Amador Garcˇa Ü En la actualidad se ha observado que la sobredosis de vitamina A puede originar daños notables a la salud. En los niños se puede presentar cuando se administra La necesidad de un suplemento para la dieta de exceso de suplemento en vitamina A preformada de gran lactantes y niños pequeños con vitaminas o minerales, potencia; la ingestión prolongada de alimentos ricos en depende de la reserva de nutrientes al nacer y de la carotenos como el aceite rojo de palma, las zanahorias y biodisponibilidad en la dieta, su empleo como profilaxis la calabaza conduce a una coloración amarillenta de la en definidas edades, recién nacido (Vit. K y E), de pro- piel por hipercarotenosis, la cual desaparece a los pocos cesos con dificultades en la alimentación, dietas restrin- días de no ingerir estos alimentos. gidas (sin grasa) o terapéuticas que condicionan Dosis diarias de 100 000 unidades o más pueden carencias (alimentación parenteral, diálisis, etc.). La prin- ocasionar una intoxicación aguda que causa cefalea y cipal indicación la constituyen los cuadros de hipovita- dolores de abdomen acompañados de náuseas y vérti- minosis basados en los datos clínicos y de laboratorio. gos. En el lactante y el niño pequeño puede provocar Las vitaminas liposolubles, una vez ingeridas son aumento de la tensión intracraneal (seudotumor retenidas por el organismo, a diferencia a lo que ocurre intracraneal) con abombamiento de fontanela, estasis con los hidrosolubles que son fácilmente excretadas por papilar, náuseas y vómitos. Cuando se administra la vi- el riñón. tamina A en dosis de más de 10 a 20 veces los requeri- mientos diarios durante largos períodos se puede producir La Vit. D sólo debe ser suministrada en niños que una hipervitaminosis crónica, aunque la tolerancia de- no se expongan a la luz solar. Los lactados al pecho no pende de factores individuales. requieren un suplemento de Vit. C, pero los que lo ha- Los síntomas para esta forma crónica son: ano- cen artificialmente necesitan de 35 mg/día que pueden rexia, excitabilidad, rágades de las comisuras labiales, ser suplidos por alimentos ricos en esta vitamina. caída del cabello, erupción maculopapulosa de piel, des- La tendencia al abuso y uso indiscriminado de pre- camación en manos y pies, fiebre, hepatomegalia y, so- paraciones farmacéuticas, especialmente aquellas de alta bre todo, tumefacción del periostio en huesos largos que concentración en vitaminas liposolubles, o la necesidad pueden ser tan dolorosas que los niños presentan dificul- de utilizar elevadas dosis de estas vitaminas en el trata- tad a la marcha (parálisis dolorosa). En la radiografía miento de ciertas enfermedades, pueden provocar su ósea, estas alteraciones son similares a las producidas acumulación, sobre todo en el hígado, y causar efectos por la hiperostosis cortical infantil de Caffey-de Toni, tóxicos de hipervitaminosis aguda y crónica. aunque en la hipervitaminosis la mandíbula no está tan De ahí que para garantizar el uso adecuado de las frecuentemente afectada como en esta otra enferme- vitaminas, se debe tener presente ciertas recomenda- dad. En casos aislados este exceso se complica con ciones como: disminuir al máximo las necesidades en hematomas subdurales y una especial alteración niños de alimentación normal, necesidad de conocer la epimetafisaria en la extremidad distal del fémur. La composición de los preparados farmacéuticos (especial- fosfatasa alcalina del suero está elevada; a veces existe 274 Tomo I
- 308. Willlams, D.P., S.B.Going,T.G: Lohman,D.W. Harsha,S.R. mente de los suplementos polivitamínicos), precisar bien Srinivasan, L.S. Webberand G.S. Berenson (1992): Body la dosis con la cifra de requerimientos para cada edad y fatness and risk of elevated blood ptessure, total cholesterol el tiempo de duración del tratamiento. and serum lipoprotein rarios in children and adolescents. Am. J. Publ. Health., 82: 358-363. Zonderland, M.L., W.B.M. Erich, D.W. Erkelens, W. Kortlandt, HIPERVITAMINOSIS A J.M. Wit, LA. Huisveld and C.M. de Ridder(1990): Plasma En humanos se han encontrado casos de lipids and apoproteins, body fat distribution and body fitness in early pubertal children. Int. J. Obesity,14: 1039- hipervitaminosis A. Desde hace muchos años los prime- 1046, 1990. ros exploradores del Ártico aprendieron que no resulta- ba saludable ingerir el hígado de los osos polares pues les provocaba somnolencia, cefalea, aumento de la pre- sión del líquido cefalorraquídeo, vómitos y gran desca- . Capítulo 26 . mación de la piel. Se ha demostrado que el hígado de estos osos tiene cerca de 600 mg de retinol/l00 g; tam- bién en exploradores de la Antártica se describió afec- Hipervitaminosis tación al ingerir perros Husky, cuyos hígados contenían Ángel Martínez González, Milsa Cobas Selva alrededor de 300 mg de retinol/l00 g. y Manuel Amador García † En la actualidad se ha observado que la sobredosis de vitamina A puede originar daños notables a la salud. En los niños se puede presentar cuando se administra La necesidad de un suplemento para la dieta de exceso de suplemento en vitamina A preformada de gran lactantes y niños pequeños con vitaminas o minerales, potencia; la ingestión prolongada de alimentos ricos en depende de la reserva de nutrientes al nacer y de la carotenos como el aceite rojo de palma, las zanahorias y biodisponibilidad en la dieta, su empleo como profilaxis la calabaza conduce a una coloración amarillenta de la en definidas edades, recién nacido (Vit. K y E), de pro- piel por hipercarotenosis, la cual desaparece a los pocos cesos con dificultades en la alimentación, dietas restrin- días de no ingerir estos alimentos. gidas (sin grasa) o terapéuticas que condicionan Dosis diarias de 100 000 unidades o más pueden carencias (alimentación parenteral, diálisis, etc.). La prin- ocasionar una intoxicación aguda que causa cefalea y cipal indicación la constituyen los cuadros de hipovita- dolores de abdomen acompañados de náuseas y vérti- minosis basados en los datos clínicos y de laboratorio. gos. En el lactante y el niño pequeño puede provocar Las vitaminas liposolubles, una vez ingeridas son aumento de la tensión intracraneal (seudotumor retenidas por el organismo, a diferencia a lo que ocurre intracraneal) con abombamiento de fontanela, estasis con los hidrosolubles que son fácilmente excretadas por papilar, náuseas y vómitos. Cuando se administra la vi- el riñón. tamina A en dosis de más de 10 a 20 veces los requeri- mientos diarios durante largos períodos se puede producir La Vit. D sólo debe ser suministrada en niños que una hipervitaminosis crónica, aunque la tolerancia de- no se expongan a la luz solar. Los lactados al pecho no pende de factores individuales. requieren un suplemento de Vit. C, pero los que lo ha- Los síntomas para esta forma crónica son: ano- cen artificialmente necesitan de 35 mg/día que pueden rexia, excitabilidad, rágades de las comisuras labiales, ser suplidos por alimentos ricos en esta vitamina. caída del cabello, erupción maculopapulosa de piel, des- La tendencia al abuso y uso indiscriminado de pre- camación en manos y pies, fiebre, hepatomegalia y, so- paraciones farmacéuticas, especialmente aquellas de alta bre todo, tumefacción del periostio en huesos largos que concentración en vitaminas liposolubles, o la necesidad pueden ser tan dolorosas que los niños presentan dificul- de utilizar elevadas dosis de estas vitaminas en el trata- tad a la marcha (parálisis dolorosa). En la radiografía miento de ciertas enfermedades, pueden provocar su ósea, estas alteraciones son similares a las producidas acumulación, sobre todo en el hígado, y causar efectos por la hiperostosis cortical infantil de Caffey-de Toni, tóxicos de hipervitaminosis aguda y crónica. aunque en la hipervitaminosis la mandíbula no está tan De ahí que para garantizar el uso adecuado de las frecuentemente afectada como en esta otra enferme- vitaminas, se debe tener presente ciertas recomenda- dad. En casos aislados este exceso se complica con ciones como: disminuir al máximo las necesidades en hematomas subdurales y una especial alteración niños de alimentación normal, necesidad de conocer la epimetafisaria en la extremidad distal del fémur. La composición de los preparados farmacéuticos (especial- fosfatasa alcalina del suero está elevada; a veces existe 274 Tomo I
- 309. hipoprotrombinemia, la concentracióndel retinol y de En estudios radiográficos de huesos se ha hallado vitamina A en plasma se han encontrado elevadas. intensa calcificación metafisaria similar a la del Los signos se hacen evidentes entre 6 y 15 meses hipoparotiroidismo, osteoporosis diafisaria y bandas trans- del comienzo de la ingesta excesiva de vitamina A, apa- versales con depósito excesivo de calcio, el que se de- reciendo más precozmente y con dosis menores en ni- posita en corazón, vasos sanguíneos, pulmones, tubuli ños de corta edad. También se ha descrito retardo del renales y otros tejidos blandos. Pueden desarrollarse sig- crecimiento y cierre prematuro de las epífisis; además nos de insuficiencia renal e hipertensión arterial. puede causar efectos teratogénicos, tales como: En la orina, la reacción de Sulkowitch es intensa- reabsorción fetal, abortos, malformaciones congénitas y mente positiva. En condiciones normales al agregar una daño cerebral con afectación ulterior de la capacidad de cantidad igual de reactivo de Sulkowitch a la orina se aprendizaje. observa un ligero enturbiamiento por precipitación de Después de suprimir las dosis excesivas de vitami- saltos de calcio. En la hipervitaminosis D, el enturbia- na A, la sintomatología desaparece en cuestión de pocas miento es muy pronunciado y se producen copos; en la semanas; la radiografía ósea se normaliza en pocas se- hipocalciuria, la orina permanece inalterable. manas o meses. Sin embargo, se han descrito muertes Al suspenderse la administración de la vitamina por esto sobre todo en niños de corta edad. mejoran inmediatamente los síntomas y se observa una remisión paulatina de los signos serológicos y HIPERVITAMINOSIS D radiográficos. Sin embargo, se han descrito en algunos Se han detectado efectos tóxicos en adultos al re- casos lesiones irreversibles que pueden llevar a la muerte cibir 100 000 U o más diariamente por varios meses y por metástasis cálcicas en estómago, pulmón y riñones. en niños si han recibido 40 000 U diarias por un tiempo La prevención de esta entidad depende de la de- prolongado. Algunos individuos resultan más sensibles tección precoz de los síntomas y la reducción de la dosis que otros, ya sea a causa de alguna enfermedad de base empleada. El tratamiento curativo consiste en la sus- o por características constitucionales. pensión de la vitamina D y se ha planteado como bene- La mayoría de los casos de hipervitaminosis D se ficioso la administración de vitamina B1. presentan por la combinación incontrolada de alimen- tos enriquecidos con vitamina D y la profilaxis medica- HIPERVITAMINOSIS K mentosa, la automedicación con preparados altamente Se ha descrito que grandes dosis del análogo de la concentrados y tratamientos prolongados por la valo- vitamina K hidrosoluble, vitamina K3 (menaftona) pro- ración errónea del tórax en embudo, la encorvación de duce hemólisis en el recién nacido. Esta dosis excesiva las piernas y de otras malformaciones como signos de de vitamina K, y especialmente, de sus análogos sintéti- raquitismo. cos puede conducir a hiperbilirrubinemia e ictericia nu- La acción tóxica de esta vitamina parece ser una clear (kerníctero). Los niños pretérmino o con exageración de sus efectos fisiológicos: calcificación anor- insuficiencia de glucosa 6-fosfatasa están predispuestos mal del hueso en crecimiento y calcificación de tejidos a estas complicaciones. blandos. Los síntomas principales son: anorexia, náuseas, Algunos autores han considerado que el aumento vómitos, diarreas o estreñimiento, dolores y debilidad mus- de la bilirrubina provocado por el exceso de menadiona culares, cefalea, somnolencia y, en ocasiones, detención se debe al incremento de la hemólisis, pero otros consi- del crecimiento y desnutrición, lo que puede inducir al deran que se debe a toxicidad hepatocelular, por lo que médico no advertido a emitir un diagnóstico equivocado en la actualidad se prefiere emplear la filoquinona en la de hipovitaminosis D que llevará a aumentar la dosis con prevención de la enfermedad hemorrágica del recién consecuencias desastrosas. Se comprueban también sig- nacido. Se ha planteado que su efecto tóxico ocurre cuan- nos discretos de esclerosis renal (polidipsia, poliuria, do la administración excesiva se realiza durante perío- isostenuria, albuminuria leve y cilindruria), elevación de la dos prolongados. presión sanguínea y de la eritrosedimentación, así como Otras manifestaciones de toxicidad con esta vita- del calcio y del nitrógeno proteico sanguíneo. El fósforo mina son hipoprotrombinemia, hemorragias petequiales plasmático puede estar aumentado, pero por lo general no y degeneración tubular renal y en el pretérmino, anemia se modifica al igual que la fosfatasa alcalina. hemolítica. Parte V. Alimentación y nutrición 275
- 310. HIPERVITAMINOSIS C Bibliografía Como efectos tóxicos de esta vitamina se han des- crito náuseas y diarreas ocasionalmente. Se ha plantea- Bendich, A. y L. Langseth (1989): Safety ofvitamin A. Am. J. Clin. do el riesgo de cálculos renales por su uso abusivo, el Nutr.,49:358-371. ácido oxálico se incrementa en la orina y favorece la Cruz, M.(1994): Tratado de pediatría. Expaxs,Barcelona, Vol. 1: 7ª Edic.. formación de estos cálculos, especialmente en pacien- Davidson, S. (1979): Human Nutrition and Dietetiecs. 7th. ed.,. tes con hipercalciuria. Forfar,J O.(1986): Tratado de pediatría. Editorial Salvat, Se ha reportado incremento en los niveles plas- Barcdona, Tomos I, II. máticos de colesterol, hipoglicemia y destrucción de la Lammer,.E:J., D.T. Chen, R.M. Hoar (1985):Retlnoic acid vitamina B12, aumento en la excreción de ácido úrico y embryopathy. New Eng. J. Med., 313: 837-841. hemólisis en pacientes con déficit de glucosa-6-fosfato Lippe, B. (1981): Chronic vitatninA intoxication”.Am. J. Dis. deshidrogenasa (G6PD) eritrocitaria. Child., 135:634-636. Olson,J.A.(1983): Adverse efIects ofIatge doses of vitamin A and HIPERVITAMINOSIS DE ÁCIDO FÓLICO retinoids”. Semín. Oncol, 10: 290-293. Pike, R.L.y M.L. Brown (1984): Nutrition, an integrated Se ha descrito agravamiento de la epilepsia en ca- approach. John Wiley & Sons, New York: 3rd.Ed. sos en que se han empleado altas dosis para contrarres- Rivers,J.M.(1987): Safety ofhigh-levd vitamin C ingestion. Ann. tar el efecto de algunas drogas anticonvulsionantes. El NY Acad: Sd., 498: 445-454. suplemento en exceso de ácido fólico puede producir Shils, M.E. and V.R. Young(1988): Modern Nutritio nin Health and aumento en las pérdidas fecales de cinc. Disease. Lea & Febiger Philaddphia. 276 Tomo I
- 311. Genética Médica • El efecto aditivo de muchos genes no dominantes ni . Capítulo 27 . recesivos, combinados con el efecto de factores am- bientales, como ocurre con la herencia poligénica o multifactorial. Enfermedades genéticas • Una aberración cromosómica numérica o estructu- Liane Borbolla Vacher † ral (cromosomopatías). Débora A. García Martínez ENFERMEDADES MONOGÉNICAS La genética clínica es la ciencia que se ocupa de Las enfermedades monogénicas pueden ser de las enfermedades genéticas, su causa, manifestaciones herencia dominante autosómica, recesiva autosómica, así clínicas, diagnóstico, evolución, pronóstico y tratamiento como de herencia ligada al cromosoma X, recesiva y preventivo y curativo en lo posible. dominante. La genética clínica tiene gran aplicación en pedia- Mc Kusick describe en su catálogo de enfermeda- tría, porque muchas enfermedades genéticas constitu- des hereditarias mas de 15 550 enfermedades que se yen una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil. En Cuba, las malformaciones congénitas repre- trasmiten siguiendo un patrón de herencia mendeliana. sentan la segunda causa de muerte en los niños meno- La gran mayoría de estas son autosómicas dominantes, res de 1 año y en los de 1 a 4 años, así como la tercera seguidas de las autosómicas recesivas y en menor nu- causa de muerte en edades de 5 a 14 años. Se debe mero, ligadas al cromosoma X. subrayar que estos datos se refieren solamente a las Algunas enfermedades y rasgos se trasmiten a malformaciones congénitas que no corresponden a la través del cromosoma Y (herencia holándrica) y en un totalidad de las enfermedades genéticas. número cada vez más creciente, se describen enferme- Los grandes adelantos científicos de las últimas dades cuya herencia es mitocondrial. décadas, han conducido al desarrollo de nuevas técni- cas citogenéticas, bioquímicas e inmunológicas median- Enfermedades dominantes autosómicas te las que se ha llegado al diagnóstico de enfermedades La causa de estas enfermedades es un solo gen hereditarias. autosómico mutante, situado en uno de los cromosomas La enfermedad genética resulta del efecto de un de un par. Este gen anormal proviene de la madre o del gen (genes) o partes de un cromosoma (cromosomas) padre afectado. Basta la acción de un solo gen para anormales, que trae por consecuencia alteraciones producir la enfermedad, o expresado de otra manera, el fenotípicas que comprometen la salud del sujeto afecta- heterocigoto es el enfermo. do. Esta enfermedad se puede deber a 3 causas: Las características de este tipo de herencia son las siguientes: • La acción de un gen mutante anormal, como en el caso de las enfermedades monogénicas o de heren- • El paciente siempre tiene uno de los padres enfer- cia mendeliana. mos (trasmisión de padre a hijo).
- 312. • El matrimoniomás frecuente es el de un heterocigoto con un sujeto normal. • La proporción de hijos enfermos y sanos es de 1:1 (50 %) para ambos sexos. • Los sujetos no afectados en una familia no trasmiten la enfermedad. Entre las enfermedades dominantes autosómicas se hallan acondroplasia (Fig.27.1), disostosis cleidocra- neal, síndrome de Marfán, síndrome de Gardner, neurofibromatosis, síndrome de Treacher Collins (tam- bién de Franceschetti), síndrome de Waardenburg, es- clerosis tuberosa, etc. El síndrome de Waardenburg se caracteriza por heterocromía del iris (Fig.27.2), un me- chón de cabello blanco y sordera, frecuentemente seve- ra y bilateral.. La presencia de un mechón de cabello blanco sin otra manifestación anormal en el fenotipo se denomina piebaldismo (Fig. 27.3) . Fig. 27.2. Síndrome de Waardenburg. Obsérvese la heterocromía del iris en ambos ojos. Fig.27.1. Acondroplasia. Enanismo desproporcionado con macrocefalia y extremidades cortas. Es necesario señalar algunos fenómenos peculia- res del modo de herencia dominante autosómica como son: la penetrancia incompleta, la expresividad variable y las mutaciones frescas. Penetrancia incompleta. Se dice que un gen do- minante autosómico tiene penetrancia incompleta cuan- do el sujeto que lo posee no presenta el rasgo determinado por el gen. Un ejemplo en nuestro medio es una malfor- mación de la mano, la polidactilia postaxial tipo B. Esta consiste en un esbozo de dedo supernumerario situado en el borde externo del quinto dedo más menudo a la altura de la primera falange. El tipo de herencia de este defecto es dominante autosómico, pero puede ocurrir que un abuelo lo tiene, el padre no lo presenta y, sin embargo, su hijo está afectado, debido a la penetrancia incompleta. Otra variedad más rara es la polidactilia Fig.27.3. Mechón de cabello blanco característico del preaxial (Fig. 27.4 y 27.4 A). piebaldismo. 278 Tomo I
- 313. Fig.27.5. Sindactilia del3er. y 4to. dedos en la mano. Fig. 27.4. Polidactilia preaxial en la mano derecha. Mutaciones frescas o nuevas. En ocasiones, en una familia sin antecedentes de afección hereditaria, nace un niño con una enfermedad dominante autosómica. Se dice entonces que en una célula germinal de uno de los padres se ha producido una mutación espontánea o fres- ca, causante de la enfermedad en cuestión. Ejemplos de mutaciones frescas son la acondro- plasia y la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinghausen. Enfermedades recesivas autosómicas Las enfermedades recesivas autosómicas son pro- ducidas por un par de alelos recesivos. El enfermo es homocigoto y el matrimonio más frecuente en la prácti- ca es de 2 individuos heterocigotos, portadores de una sola dosis del gen y con fenotipo normal. Las características de este tipo de herencia son: • Raras y se presentan más a menudo,cuando hay con- sanguinidad. • Los individuos afectados son de una misma genera- ción. El patrón de herencia es horizontal, mientras que en las enfermedades dominantes autosómicas es vertical. • Se afectan ambos sexos. Fig.27.4 A. Polidactilia posaxial en la mano derecha. • Los hijos de un matrimonio de 2 portadores de un gen recesivo se distribuyen, en la proporción si- guiente: 1/4 sanos, ½ portadores y 1/4 enfermos. Los sanos y los portadores tienen un fenotipo normal. Expresividad variable. Se refiere a la severidad del rasgo determinado por el gen anormal en las perso- Los errores congénitos del metabolismo tienen, por nas afectadas. Puede ser más grave en unas y más be- lo general, un modo de herencia recesivo. nigna en otras. Otra malformación de los dedos, la Algunos ejemplos de enfermedades autosómicas sindactilia, constituye un ejemplo típico (Fig. 27.5). recesivas son el albinismo (Fig. 27.6), la fenilcetonuria, Cuando su modo de herencia es dominante la fibrosis quística del páncreas y la mucopolisacaridosis autosómico puede ocurrir en una sola mano, pero a ve- tipo 1, o síndrome de Hurler (MPSI), la porfiria ces se manifiesta en ambas y puede presentarse, ade- eritropoyética congénita (Fig. 27.7) y el síndrome de Smith más, en uno o en ambos pies. Lemli Opitz. Parte VI. Genética Médica 279
- 314. Ejemplos de enfermedadesrecesivas ligadas al cromosoma X son la hemofilia A, la displasia ectodérmica hipohidrótica y la distrofia muscular de Duchenne. Se ha descrito una alteración del cromosoma X, llamada fragilidad del X, donde hay un sitio frágil en el extremo distal del brazo largo de este ( fra Xq28), que clínicamente da lugar a retraso mental marcado y macroorquidismo lenguaje peculiar y con frecuencia, comportamiento autista (síndrome de Martín Bell). Las enfermedades dominantes ligadas al cromosoma X son muy poco frecuentes. Las ocasiona la presencia de un gen dominante situado en el X. Va- Fig.27.6. Albinismo en uno de los 2 recién nacidos de raza rones y hembras enferman. negra. Los hombres enfermos casados con mujeres nor- males trasmiten el carácter a todas sus hijas, pero nun- ca a sus hijos varones. Las hembras enfermas casadas con hombres normales tendrán el 50 % de sus hijas enfermas y, también, el 50 % de sus hijos. Hay predo- minio de mujeres enfermas. Ejemplos de enfermedades dominantes ligadas al cromosoma X son el raquitismo resistente a la vitami- na D (Fig. 27.8) y el síndrome de incontinencia pigmentaria. Fig. 27.7. Lesiones ampollares rotas en un paciente con porfiria eritropoyética congénita. Enfermedades ligadas al cromosoma X Estas enfermedades pueden heredarse: ligadas al cromosoma X de modo recesivo y ligadas al X de modo dominante. En ambos casos, el gen anormal se sitúa en uno de los 2 cromosomas X si se trata de una mujer y en el único X en el caso de un varón. Las características de las enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X son: • El tener una mayor frecuencia que las dominantes ligadas al cromosoma X. • Los hombres son los enfermos y las mujeres las por- tadoras. • El matrimonio más frecuente es el de una portadora y un hombre normal. • Los hijos varones de este matrimonio tienen una pro- babilidad del 50 % de ser afectados. • Las hijas tienen una probabilidad del 50 % de ser portadoras. • Los varones enfermos no trasmiten la enfermedad a sus hijos varones, pero sí a sus hijas, que serán Fig. 27. 8. Raquitismo resistente a la vitamina D. portadoras. 280 Tomo I
- 315. Herencia ligada alcromosoma Y (holándrica) Se han descrito enfermedades ligadas al cromo- soma Y, debido a mutaciones (alrededor de 27) de los genes localizados en este, con excepción de la región distal de los brazos cortos denominada seudoautosómica , cuyos genes se trasmiten como en la herencia autosómica. El ejemplo clásico de este tipo de herencia es la oreja “velluda” que se trasmite del padre a su hijo varón. Algunos ejemplos de mutaciones ligadas al cromosoma Y son el gonadoblastoma, el gen SRY (de- terminante del sexo), el factor determinante testicular (TDF) y otros. ÁRBOL GENEALÓGICO El modelo de estudio de las enfermedades monogé- nicas lo constituye el árbol genealógico. Esto consiste en representar gráficamente la ma- nifestación de un carácter o rasgo propio de la enferme- dad de una familia a través de varias generaciones. En la figura 27.9 se indican algunos de los símbolos interna- cionales del árbol genealógico. Siempre en el matrimonio se pone el varón a la izquierda y la hembra a la derecha. Se numera con nú- meros arábigos cada sujeto en cada generación de iz- quierda a derecha. A la izquierda del árbol se emplean números romanos para las generaciones, empezando por la más distal en el cuadro. Por lo menos deben ser ana- lizadas 3 generaciones (Figs. 27.10, 27.11, 27.12 y 27.13). Resulta lógico que surjan dudas cuando se trata de definir el tipo de herencia al enfrentarse a hechos como puede ser: la influencia del sexo en el padecimien- to de alguna enfermedad genética, la aparición de una enfermedad reconocida como autosómica dominante en la descendencia de progenitores sanos debido a una nueva mutación (de novo), los aspectos relacionados con la penetrancia reducida, la expresividad de un gen mutado, la pleiotropia o manifestaciones clínicas que pro- voca este gen mutado en diferentes órganos o sistemas, Fig. 27.9. Simbología del árbol genealógico. la heterogeneidad genética causada por mutaciones de genes localizados en cromosomas diferentes o en dife- rentes sitios de un mismo gen , así como la letalidad que ocurre en un sexo específico cuando la mutación se en- cuentra en doble dosis, como sucede en algunas enfer- medades que padece la hembra y son letales en el varón, y los efectos provocados por la inactivación del cromosoma X que pueden dar lugar a la aparición de signos clínicos más o menos severos de algunas enfer- medades en la hembra, entre otros. Fig.27.10. Herencia autosómica dominante. Parte VI. Genética Médica 281
- 316. pueden desde noaparecer hasta ser extremadamente graves, en dependencia de que la misma haya sido he- redada por vía materna o por vía paterna. Por ejemplo, una misma deleción en el brazo largo del cromosoma 15 (q11-q13) puede dar lugar, en virtud de este mecanismo, al síndrome de Prader Willi, cuando la trasmisión es por vía del padre o al de Angelmann (“happy puppet”) si la trasmisión es materna. Fig.27.11. Herencia dominante ligada al cromosoma X. Mutaciones dinámicas El genoma humano está lleno de secuencias repe- tidas. Cuando el número de repeticiones está por enci- ma del habitual, se originan enfermedades, cuya gravedad esta en relación con el mayor o menor tamaño de las repeticiones que se produzcan en un gen. Cuando un individuo no tiene el número de repe- ticiones necesarias para que se exprese la enfermedad en él, estamos en presencia de una penetrancia reduci- da. Según el número de repeticiones, así será la variabi- lidad clínica o expresividad variable y a mayor tamaño de estas, mayor es la gravedad de la enfermedad. El “crecimiento” de un gen ocurre por etapas iniciándose con un primer crecimiento que da lugar a un estado subclínico o de premutación. Fig. 27.12. Herencia autosómica recesiva. Cuando este crecimiento continúa, se alcanza la mutación completa, en cuyo caso se expresa clínica- mente la enfermedad. El síndrome de frágil X es un ejem- plo de lo descrito. En el genoma del ser humano existen segmentos inestables de ADN que pueden migrar a diferentes par- tes del genoma e insertarse en cualquier lugar del mis- mo, que reciben el nombre de transposones o elementos transponibles, que se ubican en los intrones e intervie- nen en la reparación del ADN. Disomía uniparental En algunas enfermedades como el síndrome de Beckwith-Wiedemann (Fig. 27.14) y la fibrosis quística Fig. 27.13. Herencia recesiva ligada al cromosoma X. puede ocurrir que la pareja de cromosomas en el des- cendiente provenga de un mismo progenitor. Probable- mente, el mecanismo que mejor explica este hecho es la no disyunción, en virtud de la cual inicialmente se in- Mecanismos que interfieren corporan a la célula 3 cromosomas , posteriormente se la trasmisión de mutaciones simples pierde el cromosoma extra y permanece en esta el par de cromosomas provenientes del mismo progenitor. Impronta genómica La impronta genómica (“genomic imprinting”) es el Mosaicismos efecto que tiene en el hijo el aporte cromosómico del pa- Estos pueden ser germinales y somáticos. dre o de la madre. Existen enfermedades que muestran Mosaicismo germinal. En las celulas germinales grandes variaciones en cuanto a su expresión clínica, que del progenitor pueden aparecer mutaciones que dan lugar 282 Tomo I
- 317. Estas enfermedades, reportadaspor primera vez en 1962, son un grupo muy heterogéneo de enfermeda- des causadas por disfunción de la cadena respiratoria debida a mutaciones en el ADN nuclear o en el ADN mitocondrial, cuya prevalencia es aproximadamente 1 de cada 8 500 individuos. Afectan comúnmente el sistema nervioso central, el músculo esquelético, el corazón, los riñones, el hígado y las glándulas endocrinas. Algunos hechos clínicos que se observan en es- tas enfermedades son: ptosis palpebral, nistagmo, oftalmo- plejía, retinopatía pigmentaria, miopatía proximal, distonías, intolerancia a los ejercicios físicos, miocar- diopatía, sordera, encefalopatía fluctuante, atrofia ópti- ca, diabetes mellitus y deterioro intelectual. Tambien son características de estas las diferentes edades de comienzo y grados de severidad, así como la penetrancia incompleta y el fenómeno de anticipación. Actualmente se conoce que en estas enfermeda- des con defectos en la cadena respiratoria, la cardio- miopatía es más común, atípica y severa de lo que se suponía. Aunque el inicio de estas enfermedades es fre- Fig. 27.14. Síndrome de Beckwith-Wiedemann, donde se cuentemente tardío, la aparición de la cardiomiopatía aprecia macroglosia y hernia umbilical. ocurre en la edad pediátrica, por lo que recomienda el tratamiento rápido y agresivo de esta, para prolongar la a gametos que contienen la misma en determinada supervivencia del paciente. proporcion generacional. Esto se sospecha, cuando de El estudio imagenológico del sistema nervioso cen- progenitores sanos, nace mas de un hijo afectado de un tral puede mostrar un amplio espectro de anomalías, entre caracter dominante, supuestamente causado por una estas, atrofia cerebelar y cortical, lesiones de los ganglios mutacion fresca, dando la impresion de un patron de basales, agenesia del cuerpo calloso y anomalías de la herencia recesivo. Los estudios moleculares permiten sustancia blanca. demostrar en estos casos, las mutaciones responsables. Debe valorarse la posibilidad de una enfermedad En algunas enfermedades, como la acondroplasia y en mitocondrial en pacientes con diagnóstico no precisado, algunos casos de neurofibromatosis se ha demostrado que presenten retardo en el desarrollo psicomotor, con- el mosaicismo germinal. Mosaicismo somático. Cuando las mutaciones vulsiones e hipotonía. ocurren en algunos clones celulares durante la etapa En algunos estudios en niños, se reporta la pre- prenatal, pueden dar lugar a asimetria corporal (Ej. sencia de mutaciones puntuales y deleciones o hemihipertrofia de un miembro o hemicuerpo). Cuando duplicaciones del ADN mitocondrial en un porcentaje esta situacion ocurre despues del nacimiento, pueden ser bajo, por lo que se sospecha que la causa mayor de causa de tumores. estos defectos en la edad pediátrica se deba a mutacio- nes en los genes nucleares. Esto hace suponer que exis- ENFERMEDADES MITOCONDRIALES ten diferencias clínicas en los pacientes con citopatías Ciertas enfermedades tienen su origen en las mu- mitocondriales debidas a una mutación en el ADN taciones que ocurren en el ADN de las mitocondrias, mitocondrial o en el nuclear. presentes en gran número en el citoplasma del óvulo, Algunos ejemplos de estas enfermedades mitocon- por lo que se trasmiten por vía materna, ya que las driales son la neuropatía óptica de Leber, la encefalopatía mitocondrias del hombre no intervienen en la fecunda- mitocondrial con acidosis láctica (MELAS), la epilepsia ción. Hasta el presente se conoce de la existencia de mioclónica con fibras rojas rajadas (MERRF) y el sín- más de 60 mutaciones mitocondriales. drome de Kerns-Sayre entre otras. Parte VI. Genética Médica 283
- 318. DIAGNÓSTICO Recordemos que el padre da a su hijo la mitad de los Para el diagnóstico de estas enfermedades resul- genes al igual que la madre. El coeficiente de correla- tan útiles la determinación de lactato y piruvato en san- ción es 0,25 para tíos, sobrinos, abuelo y nieto; y para el gre que pueden o no estar elevados , la glicemia, el matrimonio (esposo y esposa) resulta nulo si no hay con- electrocardiograma y el ecocardiograma, la TAC de sanguinidad. El número total de crestas digitales tiene cráneo y la RMN, la electromiografía, la biopsia de mús- un modo de herencia poligénica y los coeficientes de culo, buscando fibras rojas rajadas y el estudio ultraestructural de las mitocondrias, buscando anormali- correlación entre padre e hijo y entre hermanos dan efec- dades en estas, así como el estudio histoquímico tivamente las cifras de 0,50. enzimático en el que puede hallarse defectos en la acti- vidad de la citocromo oxidasa. Herencia de umbral El asesoramiento genético resulta difícil en estos A veces, hay caracteres cuantitativos que no tie- casos y puede ir desde un bajo riesgo hasta el 25 % de nen una distribución normal y, sin embargo, son conside- riesgo de recurrencia en cada embarazo. rados multifactoriales, como por ejemplo, el número de los dientes. TRATAMIENTO Se admite en estos casos que hay una variable con- En la actualidad no se dispone de un tratamiento tinua inaparente, que depende también de las intera- curativo para estas enfermedades. Algunas medidas cciones de factores genéticos y ambientales. Cuando paliativas son el aporte de vitaminas, especialmente la esta variable llega a un umbral determinado se presenta riboflavina y la suplementación con ubiquinona, además del tratamiento sintomático relacionado con los signos un nuevo carácter, tal es el caso del diente supernume- clínicos que presente el enfermo. El futuro en el trata- rario. El umbral hace que sea posible separar en 2 gru- miento de estas enfermedades será la terapia génica. pos la población en estudio: los individuos que se colocan a la izquierda y los que se sitúan a la derecha del umbral. HERENCIA POLIGÉNICA Si se estudia la distribución para un carácter dado, O MULTIFACTORIAL que tiene un modo de herencia con umbral, se evidencia que los parientes del sujeto con tal carácter, se sitúan a Los caracteres cuantitativos, por ejemplo, la talla, la derecha del umbral. La media para el carácter es más la tensión arterial; el cociente de inteligencia, etc., tienen alta entre los parientes. Los parientes de primer grado un modo de herencia llamado poligénico. El carácter tienen más sujetos enfermos que la población normal; cuantitativo es el resultado del efecto aditivo de muchos este fenómeno representa la predisposición a padecer genes situados en lugares distintos de cromosomas dife- una enfermedad determinada. Aquellos individuos que rentes. Estos genes, no son dominantes ni recesivos. se sitúan a la derecha del umbral son los enfermos. Si se representa gráficamente la distribución de las Determinar la herencia multifactorial con umbral tallas de individuos de una población, se obtiene una cur- va de distribución normal, pero la variabilidad del carác- es bastante difícil. Algunos puntos que se deben tener ter es continua y depende tanto del genotipo como de la en cuenta para un criterio adecuado son los siguientes: acción de factores ambientales. La talla, por ejemplo, está inf1uenciada por la nutrición y la altura parental, • Conocer la frecuencia de la afección en la pobla- entre otros factores; a esta combinación de la acción de ción. polígenos con determinadas condiciones ambientales se • La frecuencia va disminuyendo a medida que el gra- le llama herencia multifactorial. do de parentesco es más bajo. Es posible calcular la varianza fenotípica y la • El riesgo de recurrencia es más elevado mientras ma- genotípica, y hallar el componente de la acción del me- yor gravedad tenga la enfermedad. dio ambiente. • El riesgo aumenta con el número de afectados en la Semejanza entre parientes familia. La semejanza entre parientes se mide por el coefi- ciente de correlación cuando el carácter que se estudia Las enfermedades poligénicas con umbral com- es multifactorial, como la talla. prenden muchas malformaciones congénitas frecuentes El coeficiente de correlación, es igual a 0,50 para en cualquier población, como son el labio hendido y la padres e hijos, así como para hermanos y hermanas. luxación congénita de la cadera, entre otras. 284 Tomo I
- 319. Malformaciones congénitas Las malformaciones congénitas son defectos es- tructurales presentes al nacer, ocasionadas por un tras- torno del desarrollo prenatal durante la morfogénesis. Se han clasificado por su frecuencia, por su severidad, el tiempo de gestación en que se producen, el sistema o aparato que afectan, etc. Además, para facilitar su estu- dio se dividen en mayores o menores. La interpretación y el diagnóstico correcto de una malformación requiere la aclaración de algunos térmi- nos que a continuación se describen. Malformación. Es todo defecto primario estructu- ral que se debe a un error en la morfogénesis. Por ejem- Fig. 27.16. Pie varo equino derecho. plo, labio hendido (Fig.27.15). Las secuencia pueden ser malformativas, deformativas y disruptivas. Síndrome malformativo. Se define como un patrón de malformaciones que supuestamente tienen una mis- ma causa y que no son consecuencia de un defecto úni- co en la morfogénesis. Por ejemplo, los síndrome de Down, Treacher Collins (Fig. 27.19), síndrome de Brachmann-de Lange ( Fig. 27.20 y 27.20 A) y otros. Asociación. En algunos pacientes se observa la presencia de dos o más malformaciones que no se con- sideran síndromes ni secuencias, pero que se asocian con cierta frecuencia. Por ejemplo, la asociación VATER, que está integrada por anomalías vertebrales, cardíacas, atresia anal, fístula traqueoesofágica con atresia del esó- fago, displasia radial, anomalía renal y arteria umbilical única. Otra asociación es la MURCS, constituida por aplasia mülleriana, defectos renales y vertebrales de lo- calización cervicodorsal menores. De acuerdo con su severidad, las malformaciones Fig.27.15. Labio hendido. se clasifican en mayores y menores. Deformación. Es una alteración en la forma de una Malformaciones mayores parte del cuerpo que estuvo normalmente constituida en Una malformación mayor es aquella que representa su inicio. Por ejemplo tortícolis congénita, pie varo equi- un peligro para la vida del paciente, requiere tratamiento no (Fig. 27.16). quirúrgico o estético y en el peor de los casos, puede Disrupción. Es la destrucción de una parte del cuer- causarle la muerte. po que estuvo normalmente formada en su inicio, como Estas malformaciones pueden tener un modo de ocurre en las bandas amnióticas (Fig.27.17 y 27.17A). herencia poligénica o multifactorial, y en ocasiones se Secuencia. Esta anomalía ocurre en la recoge el antecedente de un defecto similar en algún morfogénesis temprana, y desencadena otros cambios miembro de la familia. Algunas, pueden seguir un patrón estructurales que se derivan del defecto primario. Por de herencia mendeliana. El 22 % de las malformaciones ejemplo, secuencia de Pierre Robin (Fig. 27.18 y 27.18A ) aisladas y el 3 % de las malformaciones múltiples se en este caso, una anomalía primaria da lugar a anoma- deben a la afectación de un solo gen (monogénicas). lías secundarias, que, como en una cascada, resultan Cuando una malformación se presenta sin otra que en un patrón de anomalías múltiples en la la acompañe, se le denomina aislada. Un ejemplo de morfogénesis tardía. malformación mayor aislada es la imperforación anal. Parte VI. Genética Médica 285
- 320. Fig. 27.18. Secuenciade Pierre Robin donde se observa micrognatia severa. Fig.27.18A. Fisura del paladar en U característica de esta secuencia. objetivo de lograr uniformidad de criterios que permitan comparar investigaciones en este campo tanto a nivel nacional como internacional. A continuación se muestra una clasificación de las malformaciones mayores múltiples que reúne las carac- Fig. 27.17 y 27.17A. Secuencia de bandas o bridas terísticas antes mencionadas. amnióticas. • Síndromes. Un mismo niño puede tener dos o más malforma- - Causa conocida: ciones, las que se clasifican como múltiples; ejemplos de Anormalidad cromosómica. estas son la coexistencia del labio leporino con la Anormalidad genética: imperforación anal y la atresia esofágica o la malforma- Con defecto bioquímico conocido. ción renal con cardiopatía congénita. Las malformacio- Con defecto bioquímico desconocido. nes congénitas múltiples se clasifican de acuerdo con Factores ambientales. los progresos en el conocimiento de su causa, con el - Causa no conocida. 286 Tomo I
- 321. Fig.27.19. Síndrome deTreacher Collins. • Secuencias. • Asociaciones. • Otras combinaciones. Malformaciones menores No solo las malformaciones mayores deben des- pertar interés por su importancia, es necesario que se preste especial atención a los pequeños defectos o he- chos morfológicos que no tienen repercusiones serias Figs. 27.20 y 27.20A. Síndrome de Brachman de Lange, ob- para el paciente desde el punto de vista médico, quirúr- sérvese la sinofridia y la boca característica. A. Se destaca el gico o estético. Cada uno de estos defectos, denomina- hirsutismo y las anomalías de los dedos de los pies. dos malformaciones menores, se presentan en la población con una frecuencia inferior al 4 %. Igual que ocurre con las malformacioncs mayores, pueden ser ais- conoció que: 329 neonatos tuvieron malformaciones ais- ladas y múltiples. ladas (6,5 %) y 43, dos o más malformaciones (0,85 %). El valor de las malformaciones menores reside en Las malformaciones menores que con mayor frecuen- que sirven como indicador para la búsqueda de malfor- cia se hallaron fueron: el apéndice preauricular (Fig. maciones mayores y síndromes que se pueden diagnos- 27.21), la fístula preauricular, y los pezones supernume- ticar desde el nacimiento. Con frecuencia, en los niños rarios. que tienen varias malformaciones menores, se observa La raza desempeña un importante papel en rela- la presencia de malformaciones mayores asociadas y es ción con las malformaciones menores. En un estudio de más común el retraso mental entre estos. 40 233 recién nacidos angolanos consecutivos, los pezo- En una serie cubana de 5 060 recién nacidos vivos nes supernumerarios fueron encontrados en 5,8 de cada consecutivos, el 10,5 % presentaban al nacer malfor- 100 niños. La fístula preauricular, se presenta también maciones mayores y menores; estas se encontraron con mayor frecuencia en la raza negra, al igual que y los en 372 niños (7,35 %). Con el estudio de este grupo se pezones supernumerarios. Parte VI. Genética Médica 287
- 322. Fig. 27.21. Apéndicespreauriculares. Las áreas del cuerpo que más comúnmente se ven afectadas por las malformaciones menores como con- secuencia de la complejidad de su desarrollo embriona- rio, son las orejas, la cara, las manos y los pies. Al estudiar las malformaciones, se debe conside- rar que un defecto menor puede ser común en una fami- lia en particular. Un ejemplo ilustrativo de la importancia de las malformaciones menores, lo constituye el diag- nóstico precoz de la enfermedad de Von Recklinghausen en el recién nacido mediante la presencia de manchas Fig. 27.22. Manchas “café au lait» de la enfermedad de Van de color café con leche en la piel, al nacer o pocos días Recklinghausen. después (Fig. 27.22). La neurofibromatosis de Von Recklinghausen es una enfermedad monogénica, das fueron el defecto de enrollamiento del hélix auricu- autosómica dominante, en la que el 50 % de la descen- dencia puede estar afectada. Ademas de las manchas, lar, la clinodactilia del quinto dedo del pie, la mancha pueden aparecer neurofibromas en el trayecto de los mongólica sacra, la diastasis de los rectos anteriores del nervios periféricos y con menor frecuencia, tumores abdomen, la hernia umbilical, el angioma plano palpebral en los nervios craneales ( Ej. óptico y auditvo) o en otros y la sindactilia membranosa ligera entre el segundo y órganos. tercer artejos. El diagnóstico precoz permite orientar a los padres Los pediatras deben entrenarse en la búsqueda de sobre la evolución de la enfermedad y sus complicacio- malformaciones. El examen físico del niño debe ser de- nes, e informarles del riesgo de recurrencia en nuevos tallado, minucioso, sin escatimar tiempo, de modo que embarazos. La incidencia de esta enfermedad en una sea realmente útil y permita encontrar estos defectos serie de 12 035 nacidos vivos cubanos de forma conse- pequeños que son de gran utilidad para el diagnóstico de cutiva fue de 0,66 por 1 000 nacidos vivos, algo más alta síndromes complejos. que la reportada en otros países. La presencia de dos o más malformaciones meno- Etiología de las malformaciones congénitas res en un niño sugiere que puede tener otras anomalías Las causas de las malformaciones congénitas son: más graves en la morfogénesis no detectadas al naci- genéticas, ambientales y mixtas, no obstante, la causa miento, que pueden ser cardíacas, renales, óseas , etc. Variantes normales. En la población se manifies- de un gran número de estas aún se desconoce. tan algunos defectos menores con una frecuencia por Las de origen genético se deben por lo general a: encima del 4 %. Estos defectos son variantes o varia- ciones normales y no se deben considerar malformacio- • Herencia monogénica, (dominante autosómica, nes. Los diferentes grupos étnicos tienen características recesiva autosómica, ligada al X recesiva y ligada. al propias y entre estas, sus variantes normales. X dominante y ligada al Y (holándrica). En una serie de 9 183 cubanos, nacidos vivos con- • Herencia multifactorial (sin umbral o con umbral). secutivos examinados, las variantes normales encontra- • Cromosomopatías numéricas y estructurales. 288 Tomo I
- 323. Las malformaciones porcausas ambientales se de- Fenitoína: paladar hendido, malformaciones cardía- ben fundamentalmente a: cas e hipoplasia de dedos. Cloroquina: coriorretinitis y sordera. • Factores teratógenos como radiaciones, anoxia, in- Litio: malformaciones cardíacas. fecciones virales, medicamentos y drogas. Tetraciclina: hipoplasia del esmalte dentario. • Factores intrauterinos como las bandas amnióticas y Warfarina: hipoplasia nasal, huesos con epífisis oligohidramnios. punteadas • Enfermedades de la madre como diabetes mellitus y Alcohol: microcefalia, retraso mental y motor, epilepsia. microftalmia, malformaciones cardíacas. La severidad del cuadro depende de la dosis y frecuencia de la inges- Las malformaciones congénitas de causa mixta tión de alcohol por la gestante. están determinadas por factores ambientales y genéticos Ácido valproico: defectos del cierre del tubo neural, combinados. dismorfia facial. Algunos ejemplos de estos son: Además de estos, son agentes teratógenos demos- Cardíacas: comunicación interventricular (CIV) e trados: la aminopterina, los yoduros, la progesterona, el interauricular (CIA), persistencia del conducto arte- propiltiouracilo y los estrógenos, entre otros. rioso(PCA). Sistema nervioso: anencefalia, espina bífida, Productos químicos encefalocele, mielomeningocele. Genitourinario: Algunos productos químicos, como los organo- hipospadias, agenesia renal mercuriales, que están presentes en algunos desechos Otras: luxación congénita de caderas, labio y/o pa- industriales, los gases paralizantes nerviosos u otros agen- ladar hendidos, pies zambos y estenosis hipertrófica del tes químicos, como la dioxina (agente naranja) utilizados píloro. en la guerra, pueden afectar el producto de la gestación, En el 40 % de las malformaciones congénitas la y dan lugar a anomalías congénitas. causa es desconocida., aunque se supone que los avan- ces en el campo de la genética molecular permitirán en Agentes fisicos un futuro próximo reducir esta cifra. Algunos agentes físicos, como las radiaciones Síndromes ambientales ionizantes, recibidas por la gestante en los primeros es- tadios del embarazo, pueden ser causa de malformacio- Numerosos agentes son capaces de afectar al nes fetales. La dosis de las radiaciones, el sitio de embrión y al feto durante su crecimiento dando lugar a aplicación y tiempo de duración de las mismas, están anomalías congénitas. Ejemplos de esto son algunos en relación directa con la aparición de los efectos inde- fármacos, productos químicos, enfermedades maternas seables en el feto. infecciosas y no infecciosas y agentes físicos, que se De igual modo, la hipertermia, con cifras altas y mencionan a continuación. mantenidas de temperatura corporal en la madre al Fármacos inicio del embarazo, es capaz de provocar microcefalia y defectos oculares, entre otras anomalías. Debe Se conocen los efectos nocivos que tienen sobre proscribirse el uso de baños calientes y sauna en la el embrión y el feto algunos fármacos suministrados a embarazada, especialmente durante el primer trimestre la madre durante el embarazo. Los efectos teratogénicos de la gestación. potenciales de estos, dependen de la dosis, el momento Reconocer el papel que desempeñan los factores de la gestación en que se suministren y la susceptibilidad ambientales en la morfogénesis embrionaria y fetal per- materna y fetal a dichos fármacos. mite la prevención de sus efectos indeseables en la des- Están comprobados los efectos que causan algu- cendencia. nos fármacos que interfieren el crecimiento y desarro- llo normal del producto de la gestación y que dan lugar a Factores intrauterinos anomalías congénitas. Algunos ejemplos son: Uno de los factores intrauterinos capaces de dar Talidomida: focomelia (amelia en casos severos), anomalías de los ojos, de las orejas, de los riñones y del lugar a malformaciones múltiples es la disminución del aparato digestivo. volumen del líquido amniótico dentro de la cavidad Retinoides: microtia, hidrocefalia y anomalías uterina. El feto durante su crecimiento y desarrollo efec- oculares. túa movimientos activos cambiando su posición gracias Parte VI. Genética Médica 289
- 324. al medio líquidoque lo circunda, uno de cuyos constitu- No infecciosas yentes es la orina fetal. En el caso de una agenesia Entre las enfermedades maternas no infecciosas, renal este componente del líquido amniótico está ausen- cuyo padecimiento tiene influencia notable sobre el cre- te (oligoamnios). Esto provoca una compresión fetal cimiento y desarrollo fetal se encuentra la diabetes. mecánica, y da lugar a una facies característica (de Se ha comprobado, que los hijos de madres diabé- Potter) dada por desviación antimongoloidea marcada ticas, con gran labilidad metabólica, tratadas con altas de las hendiduras palpebrales, micrognatia, malforma- ciones de las orejas, que son grandes, con hélices poco dosis de insulina, paren niños con malformaciones con- enrollados y de implantación muy baja, hipoplasia génitas con mayor frecuencia que la población general. pulmonar, defectos de posición de miembros, como el Entre estas anomalías se encuentran las cardio- pie varo equino y otras anomalías secundarias a la com- vasculares, como la transposición de grandes vasos y presión uterina, todas estas debidas a la disminución del los defectos por reducción de miembros, sobre los que volumen de líquido amniótico. Esto se conoce como se ha especulado si son causados por la enfermedad secuencia de oligohidramnios. como tal o por las elevadas dosis de insulina que recibe La aparición de bandas o bridas amnióticas se- la madre como tratamiento para la hiperglicemia. Estos cundarias a rupturas tempranas del amnios durante la fetos, sometidos a cambios metabólicos frecuentes y gestación, puede dar lugar a anomalías de los miembros severos, generalmente nacen con un peso inferior al , de la columna vertebral u otras estructuras, secunda- correspondiente a su edad gestacional (CIUR), a dife- rias a hemorragias y destrucciones de tejidos (disrupción) rencia de los hijos de madres con diabetes gestacional, inicialmente normales que sufrieron modificaciones a generalmente ligera, que nacen con un peso y una talla causa de una irrigación sanguínea deficiente o ausente , por encima del promedio (macrosomía fetal). cuyo resultado puede ser oligodactilia, sindactilia, sur- Otra enfermedad que puede dar lugar a defectos cos de constricción, hoyuelos y amputaciones intraútero. congénitos en la descendencia, es la epilepsia. El trata- Estas anomalías integran la secuencia de ruptura pre- miento con dosis altas de anticonvulsivantes del tipo de coz del amnios o secuencia por bandas amnióticas, que las hidantoínas, la primidona, trimetadiona y otros, en la pueden ser tan leves como un surco de constricción y embarazada epiléptica ( dosis altas) o el uso conjunto tan severas como hendiduras faciales y amputaciones de varios anticonvulsivantes cuyas acciones se de miembros (Fig. 27.17 y Fig.27.17A). Uno de cada 2 potencializan, dan lugar a defectos fetales, entre estas, 000 recién nacidos suele presentar algún problema se- la dismorfia facial, las anomalías distales de extremida- cundario a esta causa. des y de las uñas, el retraso mental y del desarrollo Enfermedades maternas motor, acompañadas en algunos casos de un incremen- to en el número de arcos digitales en los dermatoglifos. Infecciosas Enfermedades maternas, como la fenilcetonuria, TORCH: En este grupo están comprendidas algu- el hipertiroidismo o hipotiroidismo y otras, también son nas enfermedades infecciosas capaces de causar capaces de producir anomalías fetales. embriopatías o fetopatías, según la edad gestacional del Algunos autores estiman que las infecciones producto al establecerse la infección materna. Entre intrauterinas (enfermedad de inclusión citomegálica, sí- estas se incluyen la toxoplasmosis, la rubéola, la infec- filis, toxoplasmosis, rubéola, entre otras) no deben ser ción por citomegalovirus y herpes virus. consideradas como defectos estructurales. La diabetes La rubéola congénita es causa de catarata congé- materna severa es capaz de ocasionar serias malforma- nita, sordera, malformaciones cardíacas, microcefalia y ciones (Fig. 27.23 y 27.23A). Una malformación con- retraso mental si el virus afecta al embrión en las pri- génita puede tener varias causas (heterogeneidad meras semanas de vida intrauterina, cuando esta ocu- genética), por lo cual es muy importante el estudio minu- rriendo la organogénesis. cioso del niño con una malformación y y el interrogato- Agentes infecciosos como el citomegalovirus y el toxoplasma provocan en el embrión hidrocefalia, micro- rio y examen detallado de su familia. cefalia, coriorretinitis, calcificaciones intracraneales y re- Los agentes teratógenos absolutamente demos- traso mental, entre otras anomalías. Si la infección ocurre trados son: talidomida, aminopterina, warfarina, en la etapa fetal tardía, estos agentes dan lugar a bajo ioduros, dietilestilbestrol, ácido retinoico, peso (CIUR) y signos clínicos de sepsis al nacimiento. propiltiouracilo, tetra-ciclina, progesterona y Otras enfermedades infecciosas que pueden pro- estrógenos. También se describen síndromes fetales vocar malformaciones fetales son la varicela, el SIDA, malformativos derivados del empleo de trimetadiona, la sífilis y otras. alcohol y metronidazol, entre otros. 290 Tomo I
- 325. • Cromosomopatías numéricasy estructurales: síndromes de Down y de maullido de gato (5p- ) res- pectivamente. • Factores ambientales: síndrome fetal por alcohol. DERMATOGLIFOS La palabra dermatoglifos significa etimoló- gicamente grabado en la piel. Se utiliza también para describir los patrones formados por las crestas epidér- micas. Tratan sobre el estudio de las crestas dermopapilares que se encuentran en la cara ventral de los dedos, los artejos, en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Los dermatoglifos constituyen una Fig. 27.23. Reducción de extremidades inferiores en una hija ciencia, por medio de la cual se analiza e interpreta de de madre diabética. forma cualitativa y cuantitativa, las variaciones que pre- sentan los dibujos formados por las crestas dermopapilares del ser humano y de los grandes primates y tienen aplicación en antropología, genética y medicina. No se debe confundir los dermatoglifos con la dactiloscopia; esta otra ciencia estudia también las cres- tas dermopapilares, pero con un objetivo diferente: la identificación personal. Las crestas dermopapilares son eminencias de la piel en las regiones citadas, dispuestas en hileras regula- res en forma de líneas rectas o curvas, separadas por surcos interpapilares. En la parte superior de estas, los poros de las glándulas sudoríparas desembocan a inter- valos regulares. Aunque son visibles a simple vista, para estudiarlas se debe utilizar una lupa y un microscopio estereoscópico. El método más corriente consiste en recubrir la superficie de las crestas con una capa delgada de tinta Fig.27.23A. Radiografía donde se observa agenesia de fé- especial e imprimirla en una hoja de papel (método de mur bilateral. tinta). Hay procedimientos sin tinta basados en el uso de soluciones especiales para pintar las crestas y también fotográficos. Las crestas papilares se desarrollan durante el tercer mes de la vida fetal y terminan su formación en la semana 18 de la gestación; primero las de las manos y un poco más A continuación se exponen algunos ejemplos de tarde las de los pies. Los surcos de flexión palmares y malformaciones congénitas según su origen: digitales, se desarrollan más o menos en la misma época, pero no se deben confundir con los dermatoglifos propia- • Herencia dominante autosómica: mano-pie hendidos. mente dichos, aunque se estudian con estos. • Herencia recesiva autosómica: distrofia torácica as- Una característica muy importante de los dermato- fixiante (síndrome de Jeune) y albinismo. glifos es que cuando ha terminado su formación • Herencia ligada al cromosoma X recesiva: hidroce- intrauterina, no cambian nunca, desde el nacimiento hasta falia por estenosis congénita del acueducto de Silvio. la muerte, por consiguiente, son influenciados por facto- • Herencia ligada al X dominante: raquitismo res ambientales solamente durante el corto tiempo de hipofosfatémico resistente a la vitamina D. desarrollo intrauterino. Para estudiarlos es necesario di- • Herencia multifactorial: luxación congénita de la vidir las áreas donde se localizan. Así, se definen en ge- cadera. . neral huellas digitales, palmares y plantares. Parte VI. Genética Médica 291
- 326. Las digitales son,salvo casos especiales, las situa- das en los pulpejos de los dedos de las manos y de los pies. Las palmares son aquellas que están localizadas por debajo de los pliegues de flexión metacarpofalángicos y por encima de los pliegues de flexión que constituyen el llamado brazalete de la muñeca. La región palmar así delimitada se divide en 5 áreas: el área tenar y primer espacio interdigital, el área hipotenar y los espacios interdigitalcs II, III y IV (Fig. 27.24). El estudio de las huellas plantares se efectúa con- siderando que la planta de los pies está limitada por los pliegues de flexión metatarsofalángicos de los dedos y el talón. La planta del pie se divide en: hallux, espacios interdigitaIcs (II, III y IV), áreas tenar, hipotenar proximal y distal y calcar. La principal figura dermatoglífica es el trirradio presente en la mano (t) y en el pie (p). Fig. 27.24. Regiones palmares: áreas tenar e hipotenar; Está formado por la intersección de 3 sistemas de trirradios subdigitales (a, b, c y d), espacios interdigitales (II, crestas. La intersección está constituida por 3 radios que III y IV), trirradio axial (t) en posición normal. forman 3 ángulos de 120°. Estos trirradios (Fig. 27.25) forman parte de las figuras digitales palmares y plantares; se denominan a, b, c y d. Las crestas digitales se disponen a grandes rasgos, en 3 tipos de configuraciones: arco, bucle o asa y verti- cilo o vorticilo. El arco (A) es la figura constituida por varias crestas paralelas entre sí que se inclinan en for- ma de arco. No hay trirradio en este tipo de dibujo. Es la figura más sencilla (Fig. 27.26). Los bucles o asas son aquellos en que el dibujo de la figura dada por las crestas se incurva en forma de asa. Constituyen las figuras digitales más comunes y pueden ser: ulnares (U), cuando el asa formada por las crestas se abre hacia el lado cubital y radial (R), cuando el bucle se abre hacia el lado radial de la mano. Los bucles digitalcs de los pies son llamados fibulares (Lf) y tibiales (Lt). La tercera figura que se observa en el extremo de Fig. 27.25. Regiones plantares: hallux, áreas hipotenares los dedos es el vorticilo (W). Tiene 2 trirradios, y las distal y proximal, áreas tenar proximal y calcar; trirradio del crestas forman un dibujo en espiral o una figura de 2 pie (p), trirradios subdigitales (a, b, c, d y d), espacios bucles entrelazados. Existen otros tipos de vorticilos interdigitales (II, III y IV), bucle tibial (L). menos frecuentes. A nivel de las palmas, se encuentran normalmente de este trirradio puede ser más distal al pliegue del bra- los trirradios: axial y subdigitales. zalete de la muñeca, entonces se denomina t’, t’’ y t’’’ EL axial (t) se halla cerca del brazalete de la muñe- (Fig. 27.27), esta última es una posición muy poco co- ca, en la parte proximal de la palma, no muy lejos del mún. Debajo de la raíz de los dedos 2, 3, 4 y 5 se hallan pliegue de flexión radial, así llamado por su posición en un los trirradios subdigitales denominados a, b, c y d, res- punto cercano al eje anatómico de la mano. La posición pectivamente. 292 Tomo I
- 327. Los radios máslargos de los trirradios subdigitales, y vorticilos. En los pies se hallan el trirradio plantar (p) que cruzan la palma en diferentes direcciones, son las (Fig. 27.25) y los trirradios subdigitales a, b, c y d, de líneas principales: A, B, C y D (Fig. 27.28). igual modo que en las manos. En las 5 áreas palmares se observan arcos ulnares o radiales (Au o Ar) o, solamente, crestas paralelas rec- Patrones dermatoglíficos normales tas o campo abierto (0), así como también bucles (U) y Estos estudios se basan en el análisis vorticilos (W). dermatoglífico de grupos de personas aparentemente Las huellas de los pies son difíciles de tomar y, por normales. En Cuba se ha realizado un estudio compa- lo general, la única región en la cual se señalan figuras rativo en 400 controles. Se confrontaron los resultados es en el hallux, donde pueden observarse arcos, bucles obtenidos para cada mano y sexo y 2 grupos étnicos. Las diferencias fueron significativas solamente para el sexo, no así para las otras variables. Los valores obtenidos de algunos patrones derma- toglíficos se muestran en la tabla 27.1. Hasta el momento solo se han señalado patrones dermatoglíficos cualitativos. También los hay cuantitati- vos. Nos referiremos a 3 variables importantes: • El número de crestas digitalcs y el número total de crestas o suma del número de crestas de los 10 de- dos de la mano (TFRC). • El valor del ángulo atd. Fig. 27.26. Figuras digitales: arco (A); bucle radial (R o L:); • El número de crestas del espacio ab. bucle ulnar (U o LU); vorticilo (W). Fig. 27.28. Mano normal: líneas principales (A, B, C y D); Fig. 27.27. Diferentes posiciones del trirradio axial: posición trirradio axial (t); trirradios subdigitales (a, b, c y d); verticilo normal (t), posiciones menos frecuentes (t’, t’’ y t’’’). (W); bucle radial (R); bucle ulnar (U). Parte VI. Genética Médica 293
- 328. Tabla 27.1. Frecuenciasde patrones en los 10 dedos de la mano (%) sente en el 0,5 % de las hembras estudiadas. El surco simiano unilateral se halló en el 5 % de los varones, mien- Figura % (n = 200) &(n = 200) tras que fue menos común (1,5 %) en las hembras. U 55,25 59,60 Los pliegues de flexión digitales se sitúan a la altu- W 35,75 29,65 ra de las articulaciones metacarpofalángicas e A 5,30 8,30 interfalángicas en la cara volar de la mano y son muy R 3,70 2,40 variables. En el quinto dedo en vez de 2 pliegues de flexión interfalángicos normales, puede haber uno solo, lo que • Para calcular el número total de crestas digitales es corresponde a la ausencia de la segunda falange del necesario hallar el valor de cada figura digital, así, el arco tiene un valor de cero. Para las otras figuras, meñique, signo de mucha importancia en el niño con bucles y vorticilos se traza una recta que une el síndrome de Down.. trirradio al centro de la figura y se cuentan las cres- tas que pasan por la recta EQ. En el caso del vorticilo que tiene 2 trirradios se hacen 2 conteos. Al calcular, se escoge el conteo mayor de crestas del vorticilo. Los valores del número de crestas digitales y del número total de crestas hallados en controles cubanos aparecen en la tabla 27.2, así como los valores del ángu- lo atd, y el número de crestas del espacio ab. Tabla 27.2. Algunas características dermatoglíficas cubanas Característica % (n = 200) & (n = 200) Número total de crestas digitales X = 146,25 ± 50,70 X = 130,30 ± 47,00 Ángulo atd (en grados) Mano izquierda X = 44,49 ± 9,45 X = 43,88 ± 8,07 Mano derecha X = 43,25 ± 8,11 X = 43,74 ± 6,89 Número de crestas de espacio ab Fig. 27.29. Dermatoglifos en el síndrome de Down. Son Mano izquierda X= 40,86 ± 5,59 X = 41,27 ± 5,95 característicos el surco simiano,LU hipotenar con la posición Mano derecha X = 40,18 ± 5,73 X = 40,27 ± 5,81 t’’ del trirradio axial y el predominio de U en los dedos. Pliegues de flexión palmares Patrones dermatoglíficos anormales Los principales son: el pliegue de flexión radial que Se han descrito anomalías dermatoglíficas en mu- rodea la eminencia tenar, y los pliegues de flexión chas enfermedades. Los dermatoglifos están transversos distal y proximal que se localizan hacia la indicados especialmente en las cromosomopatías. Las alteraciones dermatoglíficas de la trisomía 21 tienen parte media de la palma en sentido transversal. En los valor diagnóstico, también son útiles en la trisomía 8. sujetos normales estos 3 pliegues adoptan el aspecto de En los síndromes de Turner y de Klinefelter, las una figura que recuerda la letra M. anomalías dermatoglíficas no son tan específicas. Se han Es de importancia la presencia de un pliegue de publicado estudios de dermatoglifos en diversas enfer- flexión único transverso que se extiende desde el borde medades monogénicas, pero los resultados no son con- ulnar al borde radial de la palma y que resulta de la fu- cluyentes; esto se debe a que muchas veces el número sión de los 2 pliegues transversos distal y proximal, el de dermatoglifos analizados es muy escaso. cual ha recibido el nombre de surco simiano. Este surco Hay patrones dermatoglíficos anormales como: el se observa en la trisomía 21 (Fig. 27.29) y en otras en- paratenar en el mongolismo, las configuraciones anor- fermedades genéticas y cromosómicas. En los contro- males clasificadas en diferentes variedades de sindactilia, les estudiados, el surco simiano completo en ambas manos los dibujos especiales en la agenesia del pulgar, la no fue encontrado en varones (0 %) y solo estuvo pre- polidactilia, las bridas amnióticas y la artrogriposis. 294 Tomo I
- 329. A menudo hayalteraciones de la mano en los síndromes en 2 partes o brazos (Fig.27.30): p, el brazo corto y q, el genéticos y en tal caso habrá dermatoglifos anormales; brazo largo. Algunos cromosomas presentan zonas ejemplos son los síndromes de Brachman de Lange heterocromáticas o constricciones secundarias, como en (Fig. 27.20 y 20 A) Rubinstein- Taybi; Pfeiffer, Poland, los cromosomas 1, 9 y 16. Saethre-Chotzen, enanismo diastrófico, y otros. Los dermatoglifos constituyen un instrumento de trabajo de gran utilidad para el diagnóstico de las enfer- medades genéticas. CROMOSOMAS Y SUS ABERRACIONES El análisis cromosómico constitucional se obtiene mediante el cultivo de linfocitos de una muestra de san- gre periférica, durante 72 h como promedio. Este cultivo también, se realiza en médula ósea obtenida por punción esternal, fibroblastos de piel o fascias, hígado, células . malignas de tumores, esperma, líquido amniótico y vellosidad corial. El tiempo de cultivo varía de acuerdo con el tipo de células cultivadas. Inicialmente, el estudio de los cromosomas en una metafase mediante coloración con Giemsa, solo permi- Fig. 27.30. Tipos de cromosomas: A, metacéntrico. B, tía el diagnóstico de algunas alteraciones numéricas y submetacéntrico. C, acrocéntrico con satélite. estructurales de estos, por lo que se buscaron nuevos procedimientos que permitieron una mejor identificación Los cromosomas acrocéntricos tienen un brazo de cada cromosoma. Así, en la década de los sesenta, el corto en el extremo del cual hay un tallo que se conti- empleo de técnicas especiales para su estudio, hizo po- núa con una pequeña masa redonda de hetecocromatina sible observar al microscopio, que estos estaban denominada satélite. constituídos por bandas transversales oscuras y claras, Las técnicas de bandas permiten identificar los di- con una disposición característica en cada uno, lo que ferentes cromosomas por sus patrones de bandas ca- permitió la observación de aberraciones cromosómicas racterísticas (Fig. 27.31). parciales no visibles con las técnicas corrientes y abrió nuevas perspectivas para el diagnóstico de las cromosopatías. Cariotipo humano normal Los cromosomas humanos están formados por ADN ( ácido desoxirribonucleico). Solo se hacen visi- bles durante la división celular, tanto en la mitosis como en la meiosis. El número de cromosomas es constante para cada especie animal o vegetal . El ser humano tiene un complemento cromosómico de 46 (número diploide) en las células somáticas y de 23 (número haploide) en los gametos. Los 46 cromosomas se dividen en 23 pares: 22 pares de cromosomas autosomas y un par de cromosomas sexuales, XX en la hembra y XY en el varón. Los cromosomas humanos normales se distinguen Fig. 27.31. Esquema de bandas cromosómicas (técnica de también por ser de 3 tipos, de acuerdo con la posición tripsina): A. cromosoma 1. B, cromosoma 4. C, cromosoma 21. del centrómero: metacéntricos, cuando este está situado en la parte media; submetacéntrico, cuando está más Se denomina cariotipo al ordenamiento de los cerca de un extremo que del otro; acrocéntrico, cuando cromosomas por parejas siguiendo la nomenclatura el centrómero está aún más próximo a uno de los extre- citogenética. En el cariotipo los cromosomas se clasifi- mos del cromosoma. El centrómero divide al cromosoma can por el orden decreciente de tamaño y la posición Parte VI. Genética Médica 295
- 330. del centrómero, del1 al 22, los autosomas; los Bandas R (R, de la palabra inglesa reverse, o sea, cromosomas sexuales se clasifican aparte, XX y XY. a la inversa). Esta técnica se basa en el procedimiento Años atrás se clasificaban por grupos con letras del al- llamado desnaturación de los cromosomas por el calor y fabeto (clasificación de Patau) , por ejemplo, los consiste en someterlos a grados y tiempos diferentes de cromosomas 1, 2 y 3 integraban el grupo A, mientras temperaturas altas. Las bandas cromosómicas que se que los 21 y 22 integraban el grupo G. observan claras con marcación G, aparecen oscuras con la marcación R y viceversa. Por esto se les llama a la Técnicas de bandas de los cromosomas inversa, reverse. Las técnicas de bandeado de los Las técnicas de bandas más utilizadas son las de cromosomas han permitido la identificación de cada bandas G, R, C, Q, la de marcación de organizadores cromosoma del cariotipo humano, así como el diagnósti- nucleolares (RON) y las técnicas de replicación. co de alteraciones muy pequeñas, tales como inversio- nes pericéntricas y otras. Bandas G (G, por Giemsa). Estas técnicas no ne- Bandas C (C, de centrómero). Para la marcación cesitan de microscopio de fluorescencia y utilizan sus- C se emplean varias sustancias, pero la más utilizada, es tancias proteolíticas que actúan sobre las proteínas de el hidróxido de bario. Con esta técnica se ven intensa- los cromosomas. La más empleada de estas sustancias mente teñidas las zonas yuxtacentroméricas de los es la tripsina. La coloración utilizada es con Giemsa cromosomas. También se tiñen el extremo distal del (Figs. 27.32 y 27.32A). cromosoma y los satélites de los acrocéntricos. Bandas Q (Q, de mostaza de quinacrina). Se ob- servan con colorantes fluorescentes; el más usado es la mostaza de quinacrina. Con estas técnicas aparecen al microscopio de fluorescencia bandas de diferente bri- llantez. Una de las más evidentes se sitúa en el extremo distal del brazo largo del cromosoma Y, y permite la iden- tificación de este gonosoma. Técnica de RON para organizadores nucleolares. La visualización de los organizadores nucleolares (RON) se logra con el empleo de coloraciones de plata. Estas zonas comprenden los brazos cortos y los satélites de los cromosomas acrocéntricos. Las regiones de los or- ganizadores nucleolares contienen ácido desoxirri- bonucleico, (ADN) que codifica al ácido ribonucleico (ARN). Estos métodos tienen aplicación práctica en el Fig. 27.32. Cromosomas en metafase: coloración con estudio de familias con polimorfismo cromosómico. Giemsa. Técnicas de replicación. Es bien conocido que en la división celular ocurre la duplicación del ADN y que todos los cromosomas no se duplican al mismo tiempo. Añadiendo a los cultivos de células agentes químicos como la bromodeoxiuridina (BrdU) o la timidina en mo- mentos oportunos de la división celular estos se incorpo- ran al ADN duplicado y es posible estudiar e identificar cuáles son los cromosas de replicación temprana o tar- día, por ejemplo, el X de replicación tardía. Esta sustan- cia química se usa, además, para el estudio de las fracturas cromosómicas y de los intercambios de seg- mentos cromosómicos en la división celular. Las 2 cromátidas hermanas intercambian fragmen- tos durante o después de la replicación del ADN y como resultado, cada brazo de una cromátida tiene partes de Fig. 27.32 A. Técnica de bandas G con tripsina. la otra y viceversa. 296 Tomo I
- 331. Utilizando el referidocolorante, se pone en eviden- de médula ósea, en trastornos neoplásicos y problemas cia este fenómeno que tiene aplicación para analizar las médicos legales. fracturas cromosómicas que se manifiestan en algunas enfermedades como la pancitopenia de Fanconi y el sín- Sitios frágiles de los cromosomas drome de Bloom. Esta técnica se utiliza también en la Se define un sitio frágil como el punto específico citogenética de mutágenos. del cromosoma que se manifiesta como una zona no Las bandas de los cromosomas se agrupan en re- coloreada de este, de extensión variable, que toma casi giones que se definen a su vez como el área de un siempre ambas cromátidas y que puede formar un frag- cromosoma comprendida entre 2 puntos de compara- mento acéntrico o una figura trirradial. Algunos de estos ción adyacente (landmark) previamente determinados. se trasmiten como un rasgo autosómico dominante y no Las regiones se numeran a partir del centrómero, en el parecen tener un efecto fenotípico per se, excepto cuan- brazo corto (p) y en el brazo largo (q); esto significa que do ocurre en el cromosoma X (síndrome del X frágil) las regiones lp o lq son las más próximas a este. Cada que se describirá posteriormente. banda contenida en una región, se numera de la misma Los sitios frágiles se observan con frecuencia en manera. parejas con fallas en la reproducción y se ha cuestiona- El número del cromosoma se coloca en primer lu- do si pueden desempeñar un papel desfavorable en la gar, le sigue el brazo p o q, después la región y por último meiosis. Algunos se observan en 2qll, 3p14, l0q23, l0q25, la banda, cuando se quiere definir adecuadamente el lu- llq13, 16q22, 20pll y Xq27. Se señala cierta relación en- gar del cromosoma que muestra una alteración. Por ejem- plo: 1p23, se trata de la banda 3 de la región 2 del brazo tre los sitios frágiles y las rupturas cromosómicas cons- corto del cromosoma 1. tantes a nivel de estos en el cáncer. Nomenclatura. Para facilitar la escritura de algu- nas aberraciones cromosómicas y del cariotipo, se utili- Heteromorfismos cromosómicos zan formas abreviadas como por ejemplo, la pérdida de Las técnicas de bandas han facilitado el estudio de un fragmento del cromosoma o deleción (del); la trans- las variantes normales de los cromosomas, denomina- ferencia de fragmentos rotos de un cromosoma a otro o das polimorfismos o heteromorfismos. translocación (t), etc. A continuación se relacionan algu- Se trata de las zonas heterocromáticas de estos nas de las abreviaturas más usadas internacionalmente: que al parecer no contienen genes estructurales y son ricas en ADN repetitivo. A-G-grupos de cromosomas, clasificación de Patau . Estas regiones presentan gran variabilidad y son 1-22-cromosomas autosomas principalmente las zonas de constricción secundaria de X y Y-cromosomas sexuales los cromosomas 1, 9 y 16. Las zonas yuxtacentroméricas p-brazo corto de los cromosomas 3,4 y 14 son también variantes. Otros q-brazo largo polimorfismos son los brazos cortos de los cromosomas s-satélite acrocéntricos con sus satélites y el extremo distal del del-deleción brazo largo del cromosoma Y. Las variaciones observa- t-translocación das en estos segmentos de los cromosomas constituyen r-cromosoma en anillo sobre todo, diferencias en la longitud o en la coloración, mar-cromosoma marcador o inversión de los segmentos. 46, XX o 46, XY - cariotipo normal de hembra o varón Los polimorfismos cromosómicos permiten identi- 45, X- síndrome de Turner ficar a un individuo a través de la desigualdad entre los 2 47, XXY - síndrome de Klinefelter cromosomas de la pareja. Se ha podido demostrar con 47, XX + 21- trisomía 21 en una hembra el polimorfismo del cromosoma 21 que la no disyunción 45, X/46, XX- mosaico Turner 46, XX, 18p- deleción del brazo corto de un cromosoma ocurre a veces en el gameto paterno y no solamente en 18 en una hembra el materno como se suponía. Los heteromorfismos 46, XY t (3q; 2p)-translocación entre un fragmento del q cromosómicos se han empleado también en estudio de de un cromosoma 3 y el p de un 2 gemelos y para la determinación de la paternidad. El estudio del cariotipo debe ser indicado en niños Citogenética molecular dismórficos, en retraso mental, parejas infértiles, con abortos repetidos, o, con antecedentes de hijos con Hibridación in situ cromosomopatías, en enfermedades hematológicas, per- La hibridación in situ de ácidos nucleicos se rea- sonas sometidas a radiaciones o mutágenos, trasplantes liza a través de sondas marcadas con una sustancia Parte VI. Genética Médica 297
- 332. radiactiva y másrecientemente con fluorescencia lo que da lugar a trisomías o monosomías respectiva- (FISH), método mucho más rápido que los radiactivos y mente. El mecanismo de producción de estas anomalías que, además, permite “pintar” cromosomas completos es el fenómeno llamado de no disyunción, que consiste en diferentes colores. en un error de división de un cromosoma de una pareja El método de FISH tiene aplicación actual en el durante la división meiótica. campo de la genética médica y la biología celular, así El error de división puede producirse en la primera como en genética médica, y se utiliza para determinar el o en la segunda división meiótica de las células origen de cromosomas supernumerarios y de algunas germinales. En ambos casos, se producen gametos con translocaciones que no son identificables por los méto- 24 y 22 cromosomas. Al ser fecundado un gameto de 24 dos citogenéticos clásicos, así como para estudiar con cromosomas por uno normal, el cigoto tendrá 47 cromo- mayor facilidad los efectos de los mutágenos. sosomas y será trisómico; si el gameto con 22 cromo- Otra importante aplicación clínica de este método somas es fecundado por un gameto normal, se originará es la detección de microdeleciones, responsables del 70 % un cigoto monosómico con 45 cromosomas. de las mutaciones causantes de la distrofia muscular de La no disyunción también puede ocurrir en las pri- Duchenne, que no puede ser diagnosticada por técnicas meras divisiones del cigoto y originar los llamados mo- citogenéticas convencionales. Este método es útil también, saicos: con una línea celular derivada de una única célula, en el diagnóstico de algunos tumores malignos. con cromosomas normales y otra con cromosomas de El método de FISH resulta muy útil en el diagnós- más o menos (46,XX/47, XX+21, en el caso de un mo- saico de trisomía 21 en una hembra). tico de aberraciones cromosómicas y representa la unión Aberraciones estructurales. Constituyen el resul- entre la citogenética y la genética molecular. tado de roturas cromosómicas. Son principalmente deleciones, translocaciones, inversiones y duplicaciones. ABERRACIONES CROMOSÓMICAS Cuando se rompe un cromosoma y el fragmento sin Las cromosomopatías son enfermedades genéticas centrómero se pierde, estamos en presencia de una con cuadros clínicos, por lo general, bien definidos, pro- delección. Las deleciones pueden ser del brazo corto o ducidas por alteraciones numéricas o estructurales de del largo de un cromosoma. Cuando se rompen los los cromosomas. 2 extremos de un cromosoma y después se unen los Se estima que 5 de cada 1 000 nacidos vivos tienen fragmentos terminales, se produce un cromosoma en anomalías cromosómicas. Algunas cromosomopatías son anillo. heredadas de uno de los padres; en este caso, el modo Las translocaciones son también el resultado de de herencia es de tipo mendeliano. Una aberración fracturas cromosómicas. Si se rompen 2 cromosomas cromosómica puede aparecer en un niño de novo, esto no homólogos y uno de ellos transfiere el fragmento roto es, en ausencia de esta en sus progenitores.. a otro cromosoma, se trata de una translocación sim- El desarreglo cromosómico ocasiona anomalías en ple. Si 2 cromosomas que han sufrido roturas en sus todos los sistemas y órganos del cuerpo, que se traduce extremos, intercambian los segmentos rotos, entonces por una constelación de signos, lo que da lugar a se denomina translocación recíproca. síndromes plurimalformativos. Otra peculiaridad de las Cuando esto ocurre en cromosomas acrocéntricos cromosomopatías es la tríada clínica siguiente: que se rompen cerca del centrómero y los fragmentos rotos se unen con posterioridad, ocurre una fusión cén- • Provocan trastornos del crecimiento y el desarrollo. trica; este tipo de translocación se denomica Por ejemplo, la talla se afecta casi siempre, bien es robertsoniana. baja o puede ser más alta de lo normal. Existen múltiples ejemplos en clínica de alteracio- nes estructurales de los cromosomas: síndrome del grito • Producen alteraciones a nivel de las gónadas y que del gato por deleción del brazo corto de un cromosoma pueden causar esterilidad. 5, síndrome 18p- como consecuencia de la deleción del • Son causa de retraso mental de mayor o menor grado. extremo distal del brazo corto de un cromosoma 18, sín- drome del cromosoma 18 en anillo, y otros. Los progresos en las técnicas citogenéticas han permitido identificar síndromes cromosómicos derivados Trisomía 21 de alteraciones de cualquier cromosoma de las 23 pare- El síndrome de Down es la más frecuente de las jas del complemento humano. cromosomopatías, y la primera en ser descrita por Aberraciones numéricas. Consisten en la presen- Lejeune y colaboradores desde el punto de vista cia de cromosomas de más o de menos en el cariotipo, citogenético (1959). La alteración cromosómica que le 298 Tomo I
- 333. da origen esun cromosoma extra en el par 21. Se le llama Algunos de sus rasgos fueron señalados por Es- también trisomía 21 y sus características clínicas funda- quirol, Seguin y Duncan, pero su caracterización mentales son el retraso mental, las anomalías faciales, par- fenotípica se atribuye a Robert Langdon Down (1866), ticularmente la oblicuidad de los ojos que ha dado lugar a médico inglés que describió el fenotipo en niños de una la denominación de mongolismo (Fig. 27.33 y 27.33 A). institución para retrasados mentales. La frecuencia de este síndrome fluctúa entre 1:500 a 1:800 recién nacidos vivos. En Cuba es alrededor de 1:1000 nacidos vivos, algo mas baja a consecuencia de los estudios cromosómicos prenatales en liquido amniotico, que permiten conocer el cariotipo fetal. Este proceder se realizan a toda gestante mayor de 35 años o con antecedentes de hijos previos u otros familiares con esta aberracion cromosómica. La trisomía 21 se observa en todos los países y grupos étnicos. La edad materna avanzada es un factor importante en la aparición del síndrome de Down. Cuando se estudia la distribución de frecuencia de las edades maternas, se obtiene una curva de distribu- ción bimodal. Un hecho importante en relación con la edad materna, es el aumento de la aparición de este sín- drome a medida que la edad avanza. Antes se estimaba que la edad media de las madres de trisómicos era de 35 años, pero estudios recientes han mostrado que es de 30 años; la edad media paterna es de 31 años. El peso y la talla del niño con síndrome de Down son más bajos de lo habitual al término del embarazo. Con la edad, la talla se mantiene por debajo de los valo- res normales y el peso, por el contrario, tiende a ser mayor; por lo que son “rechonchos” y de baja estatura. CUADRO CLÍNICO El cráneo es microbraquicefálico y el occipucio, aplanado. La microcefalia es moderada. La cara redonda y aplanada a causa de la hipoplasia de los huesos de la parte media facial. Por lo general, de pe- queños mantienen la boca abierta y sacan la lengua de modo llamativo, lo cual es motivo de preocupación para los padres. Las hendiduras palpebrales se dirigen hacia arriba y afuera (desviación mongoloidea). Las cejas son finas y las pestañas cortas. Los trastornos oculares son muy frecuentes, en especial el estrabismo, el nistagmo, la blefaritis crónica y la catarata congénita. Un importante signo para el diagnóstico es la forma de las orejas: pe- queñas, redondas, sin lóbulos, de implantación normal o baja y con la raíz de hélix que atraviesa la concha (cruz de hélix). En otros países se le da mucho valor a las man- chas de Brushfield, que en estos niños de ojos azules, se Fig. 27.33. Síndrome de Down: obsérvese la desviación ven como pequeñas manchas blancas y redondas en la mongoloidea de hendiduras palpebrales. A. Orejas pequeñas unión del tercio medio con el tercio externo del iris. En de implantación baja con cruz de hélix. nuestro medio, donde la mayoría de los que tienen el Parte VI. Genética Médica 299
- 334. síndrome de Downtienen los ojos pardos, este signo es DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO menos evidente. El estudio del cariotipo permite identificar 3 tipos La raíz nasal es ancha y deprimida; el epicanto es de aberraciones cromosómicas en este síndrome: la muy frecuente. La boca es pequeña y la lengua, grande trisomía 21 libre, el mosaico y la translocación. , fisurada y a veces geografica, protruye fuera de la boca. La mayoría de los casos son trisómicos libres, con El cuello es corto y ancho; en su parte posterior la piel un cromosoma extra en el par 21 por no disyunción de es muy redundante en los recién nacidos y lactantes los gametos maternos o paternos. La no disyunción pa- pequeños; a veces se observa pterigium colli (cuello terna se ha demostrado mediante el estudio de alado). Las extremidades son cortas y el tronco ancho. heteromorfismos cromosómicos. Las alteraciones de manos y pies son de gran valor Si el padre o la madre del niño trisómico presenta diagnóstico. Las manos son cortas y anchas; hay una variante del cromosoma 21 detectada por bandas G, braquidactilia por cortedad de la falange media de los se puede saber de dónde procede el cromosoma 21 ex- dedos (branquimesofalangia). El quinto dedo se incurva tra cuando tiene la misma variante. La no disyunción hacia el borde radial de la mano (clinodactilia). A veces materna representa el 80 % y la no disyunción paterna hay un solo pliegue de flexión digital a nivel de este dedo, el 20 % de los casos de trisomía 21. por ausencia de la falange media. En la palma es muy La frecuencia de las translocaciones es aproxima- frecuente un pliegue único de flexión transverso, el sur- damente del 3 al 4 % y son de tipo robertsoniano entre 2 co simiano, que puede ser completo o presentar varian- cromosomas acrocéntricos, uno de estos es siempre el tes. En los pies se observa un aumento de la separación 21. Así puede haber translocaciones t (13q 21q), t (14q entre el primero y el segundo artejos. En la planta hay 21q), t (15q 21q), t (21q 21q) y t (22q 21q). La un surco longitudinal a nivel del primer espacio interdigital. translocación más frecuente es la t (14q 21q). Se estima Es muy común el pie plano y valgo. que el 4 % de estas son heredadas del padre o de la madre, portadores a su vez de translocación balanceada Los genitales externos están poco desarrollados o con un complemento cromosómico de 45, XX o XY, al son de aspecto normal. Las hembras tienen menarquia cual se añade la translocación del cromosoma 21 con y pueden tener hijos . otro cromosoma. Ejemplo (45, XX o XY t (14q 21q). Los varones con síndrome de Down son estériles, El caso más grave de translocación materna o pa- pero existe un caso de paternidad confirmada de un va- terna es la del cromosoma 21, con el propio 21, lo que da rón con este síndrome, publicado en la literatura. lugar a la presencia de síndrome de Down en el 100 % Es típica la gran hipotonía muscular en los prime- de la descendencia, de no producirse el aborto espontá- ros meses de la vida. El desarrollo psicomotor está re- neo. tardado, pero estos niños pueden caminar y hablar. Cada La presencia de cariotipo normal con fenotipo de paciente tiene sus particularidadcs, algunos de ellos apren- síndrome de Down requiere de estudios de biología den a leer y a escribir. El retraso mental es marcado, molecular para evidenciar una trisomía 21 parcial. con un cociente de inteligencia (CI) de 25 a 50, aunque Los mosaicos trisómicos constituyen del 2 al 3 % se conoce de niños con CI de más de 50. Estos niños con cariotipo 46, XX (o XY)/47,XX o (XY) + 21. Puede son muy sociables y cariñosos y les gusta la música. ocurrir que uno de los progenitores con fenotipo normal, Tienen con frecuencia trastornos emocionalcs tenga un mosaico trisómico, hallándose las celulas cuando las condiciones del hogar no son favorables. El trisómicas en un cultivo (fibroblastos) de piel, mientras rechazo y el divorcio son comunes entre los padres de que el cariotipo en linfocitos de sangre periférica es estos niños. normal. Las malformaciones cardíacas y digestivas son las DERMATOGLIFOS que mas comunmente se asocian a este síndrome. El Los dermatoglifos son útiles para el diagnóstico de canal atrioventricular común y la comunicación la trisomía21. En 220 niños cubanos trisómicos se halla- interventricular constituyen los defectos cardíacos más ron características dermatoglíficas semejantes a las re- frecuentes. Las malformaciones digestivas son princi- portadas en otros países, entre las que se destacan las palmente la estenosis duodenal, el páncreas anular y el siguientes: megacolon agangliónico. Los pacientes con síndrome de Down padecen de leucemia con mayor frecuencia que • Aumento de frecuencia de bucles ulnares (U) en los la población general. Pueden presentar subluxación dedos. atlanto-axial, de graves consecuencias, por lo que no • Presencia de bucle ulnar (U) en el índice. deben realizar ejercicios violentos del cuello ni practicar • Bucles radiales (R) en dedos 3, 4 y 5, que en los clavado. controles por lo general no se observan. 300 Tomo I
- 335. • Posición distaldel trirradio axial (t´´). Trisomía 13 • Ausencia de figuras tenares. Se caracteriza por tener un cromosoma de más en • Aumento de figuras hipotenares, principalmente bu- el par 13. Las manifestaciones clínicas son muy graves cles ulnares (LU). y afectan los ojos, la boca, el corazón y el cerebro ( • Bucle distal en región interdigital III. La frecuencia al nacer oscila entre 1:4 000 y • Surco simiano completo o sus variantes, en una, o 1:10 000. A menudo el peso es bajo al nacer. ambas manos (Fig. 27.16). La edad media materna es de 32 años. CUADRO CLÍNICO El síndrome de Down es una de las enfermedades El paciente es microcefálico con suturas y fonta- más estudiadas desde el punto de vista bioquímico. La nelas ampliamente abiertas. En ocasiones, se observan hiperuricemia es una alteración constante. Hay un au- lesiones ulcerativas en el cuero cabelludo (Fig. mento de la enzima superoxidodismutasa;este hecho es 27.34A). Los signos oculares son constantes: interesante porque se ha demostrado sin lugar a dudas microftalmía y a veces, anoftalmía bilateral; la nariz es que el locus o sitio de localización del gen que codifica ancha y aplastada; el labio hendido doble con o sin fisura esta enzima está situado en el brazo largo del cromosoma palatina es frecuente; las orejas tienen una implantación 21. Se reporta en la literatura cierta asociación entre el baja con hipoenrollamiento del hélix. síndrome de Down y la enfermedad de Alzheimer. Tam- Se observan hemangiomas planos en la frente, los bién se señala una sensibilidad pupilar aumentada a la párpados y la nuca. En las manos, los dedos están atropina y una frecuencia elevada del antígeno de Aus- flexionadosy es común la polidactilia de tipo posaxial; el tralia en pacientes con esta aberración cromosómica. dedo supernumerario puede ser un simple apéndice cu- Aproximadamente el 30 % de los niños con síndro- táneo sin uñas o, por el contrario, un pequeño dedo arti- me de Down mueren en el primer año de vida, sobre culado. La polidactilia puede estar presente también en todo por cardiopatías congénitas o por infecciones res- los pies. Las uñas son hiperconvexas y estrechas. piratorias, a las que son muy susceptibles. Los genitales externos se caracterizan en el varón Algunos llegan más allá de la cuarta década de por criptorquidia y en la hembra, por un clítoris promi- vida. El pronóstico cada vez es más favorable, gracias nente y, en ocasiones, vagina doble. Generalmente es- al tratamiento precoz de las complicaciones que pade- tán presentes malformaciones viscerales; las cardíacas cen, la estimulación temprana y la mejor aceptación y son a menudo la causa de muerte del niño. Se trata de atención de estos niños por parte de la familia y de la defectos septales, comunicación interventricular, persis- sociedad, que hacen posible su mayor supervivencia con tencia del conducto arterioso y comunicación una mejor calidad de vida. interauricular. PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO Las malformaciones renales son: hidronefrosis, Actualmente la supervivencia de estos enfermos uréteres dobles o riñones poliquísticos. En el aparato di- es más prolongada que algunas décadas atrás. gestivo se reporta malrotación intestinal. Puede hallarse No existe tratamiento específico para esta enfer- la ausencia de algunas costillas y malformaciones de las medad. Se recomienda la estimulación sensorial, los ejer- vértebras. cicios a temprana edad que mejoran la hipotonía y la A consecuencia de un grave defecto de desarrollo atención por logopedia y foniatría. Estos niños deben del prosencéfalo se producen las manifestaciones ocu- recibir educación especializada. lares y faciales ya descritas; también puede haber En los padres del trisómico 21, el riesgo de arrinencefalia con ausencia de los bulbos y tractos recurrencia en la descendencia es bajo, alrededor del olfatorios. Se ha descrito ciclopia. La arrinencefalia pue- 5 % aproximadamente. De forma clásica se señala que de ir , acompañada de holoprosencefalia. En los casos la probabilidad de descendencia con trisomía 21 aumen- que han sobrevivido después del año, se encuentra re- ta con la edad materna y que para una mujer de 45 años, traso mental y siempre hay retraso motor. Con frecuen- la probabilidad de tener un hijo con síndrome de Down cia padecen convulsiones y en el elctroencefalograma es de 1:50, mientras que es de 1 500 a la edad de 20 se aprecian alteraciones del tipo de la hipsarritmia. años. Sin embargo, hoy día estos conceptos clásicos es- tán siendo revisados. DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO Cuando se trata de una translocación heredada del Cuando se trata de trisomía libre o completa, el padre o de la madre, a su vez portador de una transloca- cariotipo es 47,XX(o XY) + 13, lo que indica que hay un ción balanceada, el riesgo es mayor. cromosoma 13 extra. Son menos frecuentes los mosaicos, Parte VI. Genética Médica 301
- 336. por ejemplo: 46,XX(o XY) / 47, XX(o XY) + 13. Raras Desde el punto de vista bioquímico se ha reportado veces se encuentran translocaciones que siempre se en recién nacidos la presencia de la hemoglobina producen entre un cromosoma 13 y otro autosoma, como embrionaria Gowers 2. el 14 o el 15, por ejemplo: 46,XX o XY t (13q 14q); esta EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO variedad puede ser de novo o heredada de uno de los Estos niños mueren por lo general antes del año o padres. poco después, a consecuencia de las complicaciones cardíacas. No existe un tratamiento específico para la afección, solamente el tratamiento sintomático. Estos paciente requieren de una atención multidisciplinaria. Trisomía 18 Es una cromosomopatía grave que puede ocasio- nar la muerte en las primeras semanas de vida. Es pro- ducida por el exceso de material genético, evidenciado por un cromosoma 18 supernumerario. Los signos clíni- cos principales son craneofaciales y de las extremida- des. Se asocian a menudo malformaciones cardiorrenales. El trisómico 18 puede nacer pretérmino o postérmino y con bajo peso. Tiene gran afectación psicomotora y en los que sobreviven a la primera infan- cia el retraso mental es severo. CUADRO CLÍNICO La forma del cráneo es típica, dolicocefálico y con occipucio prominente. En ocasiones hay microcefalia. Se nota epicanto, la boca es pequeña, el paladar es ojival y estrecho, y, a menudo, el mentón es pequeño (micrognatia) (Fig. 27.35). Las malformaciones de las orejas son comunes; estas son de implantación baja, con hélices hipoenrollados o puntiagudos, semejantes a las de un fauno. Fig. 27.34. A, obsérvese la microftalmia, nariz ancha y orejas malformadas. B, lesión ulcerativa en el cuero cabelludo. DERMATOGLIFOS Fig. 27.35. Trisomia 18 donde se aprecia micrognatia. En los dermatoglifos es característica la presencia de bucles radiales (R) en dedos donde nunca se obser- van, como el pulgar y el quinto dedos. El surco simiamo El cuello y el esternón de estos pacientes son cor- es casi constante y el trirradio axial muy distal en posi- tos y hay disminución de los núcleos de osificación. La ción t'''. Este desplazamiento del trirradio axial es el más pelvis es estrecha y la abducción de las caderas está marcado, entre todas las cromosomopatías. limitada. 302 Tomo I
- 337. La mano deestos niños adopta una posición ca- CUADRO CLÍNICO racterística, con puño cerrado y flexión del pulgar sobre El cráneo es grande con frente amplia y abomba- la palma, flexión del índice sobre el tercer dedo y flexión da. Los rasgos faciales son finos (se dice que la cara es del quinto dedo sobre el cuarto. Las uñas están poco bonita), la facie es alargada y estrecha, y los ojos sepa- desarrolladas. rados (hipertelorismo). Los pies presentan la deformidad conocida como El labio inferior, prominente y grueso, constituye «pie de balancín», con talón prominente y pie plano. El un signo valioso de la entidad (Fig. 27.36). El mentón es primer artejo se halla a menudo en dorsiflexión. En oca- pequeño (micrognatia) y el paladar ojival. siones hay pie equino varo. Los genitales externos están poco desarrollados. En el varón puede haber criptorquidia y en la hembra, hipoplasia de los grandes labios e hipertrofia del clítoris. En los primeros días de la vida, la hipotonía muscu- lar es notable, sustituida posteriormente por una gran hipertonía. El desarrollo es muy pobre en estos pacientes. Son frecuentes las cardiopatías congénitas, espe- cialmente, los defectos septa1es (CIV, CIA), PCA y anomalías valvulares, entre estas, la aorta bivalva, que puede detectarse mediante ecocardiografía fetal. Se asocian también malformaciones del aparato digestivo: divertículo de Meckel, malrotación intestinal y hernia diafragmática. Padecen además, malformaciones renales severas como riñones poliquísticos, riñones en herra- dura, hidronefrosis, uréteres dobles y ectopia renal. DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO Fig. 27.36. Paciente con mosaico de trisomía 8. En la mayoría de los casos se trata de una trisomía libre 47,XX(o XY) + 18. Se describen también mosaicos y translocaciones. La implantación de las orejas es baja; los pabello- nes auriculares son triangulares con lóbulos grandes y DERMATOGLIFOS antehélix prominente. El cuello es corto, contrastando Este estudio muestra un aumento del número de con el tórax alargado y estrecho, y las extremidades arcos digitales, la posición distal t'' del trirradio axial pal- delgadas. mar y el surco simiano, por lo general bilateral. Los dedos de las manos y los pies son largos, finos EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO y a veces, contracturados. Lo más llamativo es la pre- La supervivencia es muy limitada y la multitud de sencia de surcos palmares y plantares profundos que defectos presentes hace muy difícil el tratamiento. La rodean los cojinetes cutáneos interdigitales haciéndolos muerte ocurre comúnmente en el primer año de la vida; prominentes (Fig. 27.37); esta anomalía ha recibido el se observa mayor supervivencia en los mosaicos. nombre de “pliegues acolchonados” (pli capitonné). Las uñas son hipoplásicas. Trisomía 8 Las malformaciones asociadas más frecuentes son La trisomía 8 era conocida antes del advenimiento las esqueléticas: escoliosis, pectus excavatum, de las técnicas de bandas como trisomía C. Las técni- hemivértebras, vértebras y costillas supernumerarias. cas de bandas permitieron demostrar que este cromosoma El retraso mental es variable, pero nunca tan mar- del grupo C, era el cromosoma 8. Esta trisomía se ob- cado como en las otras trisomías libres. serva a menudo como mosaico 8. El peso y la talla son El aumento de los valores de la enzima glutation normales. Los signos principales son anomalías de la cara reductasa puede tener valor en el diagnóstico de esta (a veces muy ligeras), las manos, los pies y el sistema trisomía, ya que el locus del gen para esta enzima se osteoarticular. encuentra en el cromosoma 8. Parte VI. Genética Médica 303
- 338. CUADRO CLÍNICO La microcefalia es un signo importante. El lactante afectado tiene una cara redonda, de luna, con un hipertelorismo marcado. Las hendiduras palpebrales es- tán dirigidas hacia abajo y afuera (desviación antimon- goloidea). Se observa epicanto y un puente nasal ancho y deprimido. En ocasiones, hay retrognatia moderada y apéndices preauriculares. El signo más llamativo en el lactante es el llanto típico, de tonalidad alta, monótono e inspiratorio, produ- cido por una laringe hipoplásica, que recuerda el maullido de un gatito. Es importante saber conocer que la dismorfia facial que se ha descrito en el lactante se modifica con la edad y que el maullido desaparece gradualmente en relación con el crecimiento laríngeo. La facies en el niño mayor es alargada y estrecha con anomalías de los dien- tes, tales como maloclusión y malposición. Fig. 27.37. Pliegues plantares profundos con aumento de La microcefalia no se modifica. Se ha señalado los cojinetes en la trisomía 8. también como signo de esta afección el encanecimiento precoz. El retraso mental es severo (CI= 20) y el lenguaje, DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO prácticamente inexistente. El estudio citogenético revela que la trisomía 8 pue- DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO de ser completa 47,XX (ó XY) + 8 pero, más a menudo se presenta como mosaico 46,XX (o XY) / 47,XX (o En el estudio citogenético se encuentra que hay XY) + 8. Los abortos repetidos son comunes en muje- una deleción del brazo corto de un cromosoma 5 con res con mosaico de trisomía 8. pérdida de un fragmento que varía entre el 15 y el 80 %. Siempre se pierden las bandas 5p14 o p15. Se han re- DERMATOGLIFOS portado casos de mosaicos y de translocaciones Los dermatoglifos son patognomónicos: las huellas parentales. digitales son una combinación de arcos y verticilos. En DERMATOGLIFOS las regiones tenar e hipotenar y espacios interdigitales se observan verticilos. En los dermatoglifos son características la presen- cia de un surco simiano completo unilateral o bilateral o EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO de sus variantes, la posición distal t’ del trirradio axial y Por lo general, el pronóstico es mejor que en las el aumento de la frecuencia de figuras tenares. otras trisomías y depende del grado de retraso mental. EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO Las manifestaciones esqueléticas son tributarias de trata- miento ortopédico. La supervivencia puede ser normal. La supervivencia es relativamente larga en estos pacientes, que pueden alcanzar la adultez. Síndrome del maullido de gato Muchos de ellos se hallan recluidos en institucio- (síndrome 5p-) nes para retrasados mentales. No existe tratamiento El síndrome del maullido o grito de gato es una curativo para esta afección y requieren de atención cromosomopatía ocasionada por una anomalía estructu- multidisciplinaria. ral del cromosoma 5 y la característica principal, que le Síndromes 18p - y 18q - ha dado su nombre, es el llanto débil y agudo que pre- Ambos síndromes son producto de aberraciones sentan los niños afectados por esta enfermedad. En Cuba parciales (deleciones) del cromosoma 18 y el número de se han reportado varios casos de monosomía 5p (o 5p-). casos reportados es bastante considerable. El peso y la talla son bajos al nacer y la circunfe- rencia cefálica por debajo de lo normal. Siempre hay CUADRO CLÍNICO retraso del desarrollo psicomotor con hipotonía muscu- El síndrome 18p- se origina por la deleción de una lar en los primeros meses de vida. parte del brazo corto del cromosoma 18. 304 Tomo I
- 339. Los enfermos presentandismorfia facial variable; Las anomalías de los dedos, cuyas falanges distales pueden tener microcefalia, epicanto, hipertelorismo, son cortas, con uñas hipoplásticas y las falanges medias micrognatia y orejas malformadas. Algunos signos re- alargadas, son hallazgos comunes en estos pacientes. cuerdan los del síndrome de Turner: pterigium colli, La escoliosis, las hernias (umbilical e inguinal) y linfedema del dorso de las manos y los pies, tórax en el hipogenitalismo en ambos sexos y con menor frecuen- escudo y amplia separación de los pezones. Siempre hay cia las anomalías de clavícula, vértebras y costillas. El retraso mental de grado variable. En algunos casos se paladar hendido, la hidronefrosis, la polidactilia y la her- ha encontrado holoprosencefalia. nia diafragmática pueden estar presentes en esta abe- El síndrome 18q- se produce como consecuencia rración cromosómica. de la delección de una parte del brazo largo de un cromosoma 18. Las principales malformaciones facia- DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO les se deben a una hipoplasia de la parte media de la En el cariotipo puede observarse una deleción del cara. Se observa un grado moderado de microcefalia. brazo corto del cromosoma 9 en su porción distal, a nivel La nariz es corta y las anomalías oculares son frecuen- tes. En las orejas se aprecia el hélix y antihélix muy pro- de las bandas 9p21 o 9p22. minentes. Es característica la boca en forma de “boca DERMATOGLIFOS de carpa” y las foveas subacromiales y epitrocleares, que constituyen otro signo peculiar de esta cromoso- En estos pacientes generalmente se observa un mopatía. El retardo mental es constante. incremento del número de verticilos (W) digitales y la En ambos síndromes, 18p-y 18q- puede hallarse presencia de pliegues de flexión interfalángicos acce- una disminución de la IgA. sorios. EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO Tanto en el síndrome 18p- como en el 18q-, la su- Estos se encuentran en relación directa con la gra- pervivencia es normal, excepto en los casos que tienen vedad de las malformaciones asociadas y el grado de malformaciones graves asociadas. retraso mental que presenten los pacientes. Algunos pacientes sufren trastornos psicóticos, trastornos del lenguaje y sordera, por lo que requieren Síndrome del ojo del gato ser atendidos por un equipo multidisciplinario. Este síndrome se caracteriza por la presencia de un coloboma del iris, que da lugar a una forma vertical y Síndrome 9p alargada de las pupilas que se asemeja a los ojos de un El síndrome 9p - (o monosomía 9p), se caracteriza gato, acompañado de atresia anal y otras anomalías. por desviación mongoloidea de las hendiduras palpebrales, sutura metópica prominente y falanges medias de los CUADRO CLÍNICO dedos, largas En este síndrome existe una elevada variabilidad en el cuadro clínico. CUADRO CLÍNICO Los pacientes afectados presentan un crecimien- En estos pacientes la facies se asemeja en algo al to, desarrollo, e inteligencia normal o ligero retraso mental. síndrome de Down por la desviación mongoloidea de las Sus principales características clínicas son el hendiduras palpebrales que presentan. Además presen- hipertelorismo, la desviación antimongoloidea de los ojos, tan hipoplasia de los rebordes supraorbitarios que hacen el coloboma inferior del iris, que puede afectar coroides más acentuado este rasgo fenotípico. En estos pacien- y/o retina. Se observan con frecuencia fístulas o apén- tes se observa crecimiento normal y retraso mental casi siempre severo. dices preauriculares y ocasionalmente orejas malfor- La craneoestenosis, que se manifiesta por promi- madas, con estenosis del conducto auditivo externo, nencia glabelar es causa de trigonocefalia. Los ojos micrognatia y anomalías cardíacas, entre estas, el dre- son prominentes y la nariz pequeña, con las fosas nasales naje anómalo total de venas pulmonares. Otras malfor- antevertidas y el filtro es largo. Las orejas son pequeñas maciones comunes en este síndrome son la atresia anal y bajas y el cuello es corto. Son frecuentes las anoma- y la agenesia renal. lías cardíacas asociadas, entre estas, la comunicación Más raramente se asocian el paladar hendido, la interventricular, la persistencia del conducto arterioso y aplasia del radio, la agenesia de útero y trompas de la estenosis pulmonar. Los defectos de los pies son co- Falopio, la atresia de vías biliares y la malrotación munes, Ej. pie varo equino. intestinal. Parte VI. Genética Médica 305
- 340. DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO Muchas de estas niñas muestran cubitus valgus y En el cariotipo se observa un cromosoma extra cortedad del cuarto metacarpiano. Son frecuentes las muy pequeño, que se identifica como un marcador de- anomalías cardíacas (20 %),en especial la coartación de rivado del cromosoma 22, que puede o no ser heredado la aorta, aorta bicúspide y la estenosis valvular aórtica, de alguno de los progenitores al paciente. así como las anomalías renales, de las cuales, el riñón en herradura es la más común. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO X La evolución y el pronóstico estarán en relación DIAGNÓSTICO CITOGÉNETICO con la gravedad de las malformaciones que presente el Entre los exámenes que se realizan, la cromatina paciente. Con frecuencia existe inmadurez emocional. sexual del smear bucal resulta de gran utilidad. La ma- yoría de los casos no presenta cuerpos de Barr (cromatín Síndrome de Turner negativos). Por lo general estas niñas son pequeñas al nacer y El cariotipo más común es de 45,X, aunque existen frecuentemente presentan linfedema del dorso de las mosaicos (45,X / 46,XX o XY) o deleciones, parciales manos y los pies. Esta gonosomopatía fue descrita por de uno de los cromosomas X, en cuyo caso la cromatina Turner en 1938 y su incidencia es de 1:2 000 hembras sexual será positiva. Puede hallarse isocromosoma del recién nacidas. brazo largo y, menos frecuentemente, del brazo corto de este cromosoma. En pacientes con mosaicos 45,X/ CUADRO CLÍNICO 46,XY debe investigarse la presencia de testículos en el Las características clínicas más comunes son la abdomen o en el canal inguinal, que se deben extirpar baja talla, cuello corto y alado (pterigium colli); tórax preventivamente antes de la pubertad a causa de la apa- ancho (en escudo), con pezones separados (teletelia) y, rición de tumores malignos en estos, como el en ocasiones, pectus excavatum. En la facies se obser- gonadoblatoma. va: desviación antimongoloidea de hendiduras DERMATOGLIFOS parpebrales, con maxilar pequeño y orejas prominentes. En los dermatoglifos se observa la presencia de Tienen implantación baja del pelo en la nuca y nu- figuras complejas en regiones hipotenares, aumento del merosos nevus pigmentados en la piel (Fig.27.38). conteo total de crestas y salida de la línea principal A en 1 en lugar de en 3. Aunque no son patognomónicos tienen valor diag- nóstico en casos en que se sospeche esta gonosomopatía. EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO Las pacientes con síndrome de Turner tienen ova- rios disgenésicos con hipoplasia o ausencia de elemen- tos germinales, por lo cual es común que sean infértiles; muchas necesitan terapia de sustitución con estrógenos para el desarrollo de los caracteres sexuales. Pueden presentar hipoacusia, así como retraso mental, aunque la mayoría tiene cociente de inteligencia normal. Los avances terapéuticos y en especial quirúrgi- cos, han disminuido la mortalidad en pacientes con car- diopatía congénita asociada. Cada día se prolonga más el tiempo de superviven- cia, que ha sido de 90 años en un caso reportado. Síndrome de Noonan Se observa en ambos sexos y sus características fenotípicas son muy semejantes a las del síndrome de Turner, aunque no existe una aberración cromosómica en estos pacientes. A diferencia del síndrome de Turner, la cardiopatía congénita más común en estos pacientes es la estenosis valvular pulmonar, pero también pueden Fig. 27.38. Síndrome de Turner. Rasgos fenotípicos donde presentar otras anomalías cardíacas (Figs. 27.39 y se destaca el pterigium colli 27.39A). 306 Tomo I
- 341. aumento de verticilosdigitales, la disminución del núme- ro total de crestas y del número de crestas de los espa- cios ab y cd y la presencia de surco simiano o sus variantes. Síndrome XXX Su incidencia es de 0,1 /1 000 hembras nacidas. Tiene pocas alteraciones fenotípicas. Algunos casos pue- den tener talla alta, trastornos del aprendizaje y del len- guaje, aunque la mayoría tiene inteligencia normal.No hay trastornos de la fertilidad. En estas niñas el cariotipo es 48,XXX. Síndrome XXXX En esta polisomía del X el fenotipo es muy varia- ble. Con frecuencia la cara se asemeja a la del síndrome de Down. CUADRO CLÍNICO Son pacientes de talla normal, trastornos del len- guaje y de conducta y retraso mental variable, que presentan hipertelorismo, epicantus y ocasionalmente sinostosis radiocubital, pterygium colli y amenorrea o menstruaciones irregulares. DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO El hallazgo de 3 cuerpos de Barr en el estudio de la cromatina sexual en la mucosa oral hace planteable este síndrome y su confirmación se realiza mediante el cultivo de linfocitos en sangre periférica, cuyo resultado es 48, XXXX. EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO Los trastornos de conducta y del lenguaje, así como el grado de retraso mental que presentan están muy relacionados con la evolución y el pronóstico de estas pacientes. No existe un tratamiento específico para ellas. Fig. 27.39. Síndrome de Noonan. Características fenotípicas. A. Implantación baja y en tridente del cabello en la nuca Síndrome de XXXXX (Penta X) Es una aberración cromosómica rara. Entre las anomalías descritas en esta se encuentra el retraso men- tal, que generalmente es severo (Fig.27.40). El retraso mental es más común y severo que en el síndrome de Turner, y son comunes la hipoacusia y la maloclusión dentaria. Tanto la cromatina sexual como el cariotipo son normales en estos pacientes. La causa de este síndrome es desconocida. Algunas observaciones familiares re- portadas en la literatura sugieren una herencia autosómica dominante. La supervivencia y fertilidad son normales en estos pacientes. DERMATOGLIFOS Algunas características dermatoglíficas permiten diferenciar este síndrome del de Turner, entre estas, el Fig. 27.40. Síndrome de XXXXX. Parte VI. Genética Médica 307
- 342. CUADRO CLÍNICO DERMATOGLIFOS Son niñas de talla baja, que presentan microcefalia, Los dermatoglifos no son característicos, pero es epicanto, desviación hacia arriba y afuera de las hendi- posible observar disminución del número total de cres- duras palpebrales, hipertelorismo, cuello corto y persis- tas, aumento de arcos, presencia de surco simiano en algu- tencia del conducto arterioso. Anomalías menos comunes nos casos y desplazamiento ulnar del trirradio axial (t). son las luxaciones múltiples de todas las articulaciones, EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO las malformaciones renales, el pie varo equino y el coloboma del iris. En algunas pacientes la facies se ase- La supervivencia es normal y el pronóstico bueno. meja a la del síndrome de Down. No tiene tratamiento específico excepto el uso de testosterona durante la adolescencia en algunos casos, DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO para lograr mayor desarrollo de los caracteres sexuales El hallazgo de 4 cuerpos de Barr en el estudio de la secundarios y prevenir algunos de los signos clínicos en cromatina sexual, hace planteable el diagnóstico, que se la adultez a causa del déficit de testosterona. confirma al obtener un cariotipo en sangre periférica de 49, XXXXX. Síndromes de XXXY y XXXXY DERMATOGLIFOS CUADRO CLÍNICO Estas niñas tienen un incremento en el número de Ambos síndromes tienen signos clínicos comunes arcos (A) digitales que resulta en una disminución del tales como la baja talla, el hipertelorismo y el estrabismo, número total de crestas digitales (TFRC). las anomalías de las orejas, el prognatismo, la limitación Son frecuentes el surco simiano y la clinodactilia de los movimientos del codo, la sinostosis radioulnar, el del quinto dedo. hipogenitalismo y el retraso mental. EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO La obesidad, las cardiopatías congénitas, en espe- cial la persistencia del conducto arterioso, el pterygium No existe tratamiento específico. La evolución de- colli, el paladar hendido, el escroto bífido e hipospadias pende del retraso mental y de la severidad de las ano- son hallazgos menos frecuentes. malías asociadas. Estas pacients requieren de la atnción La virilización suele ser inadecuada y pueden pre- multidisciplinaria. sentar infertilidad. La maduración ósea está retardada. Síndrome de Klinefelter DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO Este síndrome, que afecta aproximadamente a 1 Este puede sospecharse clínicamente y confirmar- de cada 500 varones, es la causa más común de se mediante la observación de la cromatina sexual, a hipogenitalismo e infertilidad. El diagnóstico clínico en la partir de una muestra tomada del raspado gentil de la etapa prepuberal resulta infrecuente porque pueden no mucosa del carrillo, en la cual aparecen en el núcleo tener un disformismo evidente. celular 2 ó 3 cuerpos de Barr, según el caso, en el varón sospechoso. En el cariotipo se observa la presencia de CUADRO CLÍNICO 48 ó 49 cromosomas, de los cuales 3 ó 4, son La ginecomastia, atrofia testicular con azoospermia cromosomas X; sus fórmulas cromosómicas respecti- sin atrofia de las células de Leydig, y la esterilidad, son vas son 48, XXXY y 49, XXXXY. los signos más comunes en estos pacientes, aunque pue- DERMATOGLIFOS den presentar extremidades largas, talla alta y aparien- cia ginecoide. La característica dermatoglífica más evidente en La mayoría de los pacientes se diagnostica en la estos pacientes es la disminución marcada del número pubertad cuando existe el hipogenitalismo o en la adultez, total de crestas digitales (TFRC) que puede ser igual a a consecuencia de esterilidad matrimonial. 0, debido a la presencia de arcos (A) en todos o en la La inteligencia casi siempre es normal, aunque pue- mayoría de los pulpejos. Pueden observarse surco de encontrarse retraso mental de grado variable; en oca- simiano y clinodactilia del quinto dedo. siones, son inadaptados sociales. EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO Los principales problemas están relacionados con En el 80 % de los casos, el cariotipo es 47, XXY. El el retraso mental y la presencia o no de anomalías 20 % restante, presenta diversos tipos de mosaicismo. congénitas asociadas. En las células de la mucosa oral se encuentran cuerpos Para lograr un mejor desarrollo de la virilización de Barr (cromatín positivos). en la pubertad, puede utilizarse la testosterona. 308 Tomo I
- 343. Síndrome XYY del exon 1 de este. El alelo normal posee alrededor de Estos pacientes tienen muy escasos signos clínicos 30 repeticiones. antes de la adolescencia o adultez y a pesar de ser rela- En el estado subclínico o de premutación el porta- tivamente frecuente (uno de cada 850 varones nacidos dor puede poseer entre 43 y 200 repeticiones del men- vivos), se diagnostica poco en la infancia. cionado triplete, mientras que los individuos que muestran expresión fenotipica del síndrome tienen entre 200 y CUADRO CLÍNICO 1 000 repeticiones de este. Son sujetos de talla muy alta, que comienza a ha- Los varones aparentemente normales pueden tras- cerse evidente desde los 6 ó 7 años de edad, con pobre mitir el gen a todas sus hijas hembras, cuyos hijos varo- coordinación motora, hipotonía muscular y a veces tem- nes pueden padecer retraso mental y mostrar otras blor intencional fino. Su temperamento puede ser ex- características clínicas del síndrome. plosivo y su comportamiento antisocial. Tienen la sutura metópica prominente, las orejas CUADRO CLÍNICO largas, los dientes, las manos y los pies grandes, asime- El X frágil es el tipo más común de retraso mental tría corporal y pectus excavatum. En el adolescente es ligado al X y una de las enfermedades monogénicas más común el acné juvenil severo y se observa criptorquidia. frecuentes en el ser humano. hipospadias y micropene y ocasionalmente, sinostosis Entre los signos más característicos del síndrome radio-ulnar. se encuentran la macroorquidia, orejas grandes, prognatismo y retraso mental, así como un lenguaje sui DIAGNÓSTICO CITOGENÉTICO generis. Estos niños son habitualmente hiperquinéticos, El diagnóstico se realiza mediante el cariotipo en el y también se reporta en ellos autismo. que se observa un cromosoma Y extra, su cariotipo es 47, XYY. La trasmisión de varón a varón es poco común. DIAGNÓSTICO En este trastorno, también denominado síndrome EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO de Martin Bell se observa la presencia del sitio frágil en El retraso mental, los trastornos de conducta y de el brazo largo del cromosoma X (Xq 27). El estudio la sexualidad y los actos delictivos, son frecuentes en citogenético prenatal permite detectar los varones afec- estos pacientes. La fertilidad está conservada. tados, e interrumpir la gestación si la pareja lo decide. En la actualidad pueden utilizarse como métodos Síndrome del X frágil de diagnóstico el estudio inmunohistoquímico, así como Varios cromosomas del ser humano tienen sitios el estudio molecular mediante técnicas para el estudio frágiles que muestran riesgo aumentado de fracturas del ADN, para identificar la presencia de la mutación. cromatídicas o cromosómicas. Estos sitios frágiles se El test inmunohistoquímico para la detección del X hacen visibles cuando el medio de cultivo utilizado es frágil permite detectar la presencia de la mutación com- pobre en ácido fólico. pleta, no así la premutación, por lo que se prefiere el estu- Los sitios frágiles que se observan en los brazos dio molecular, para detectar las portadoras del síndrome. cortos o largos de los cromosomas, como el 2, 3, 6, 7, 8, EVOLUCIÓN, PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO 10, 11,12, 16, 17 y 20, no tienen traducción clínica, sin embargo, la fragilidad del cromosoma X, muestra un El grado de retraso mental es de moderado a seve- fenotipo bien definido en el varón y poco evidente en la ro (CI entre 25 y 67). Pueden padecer tumores de colon y testículos con hembra portadora. Este síndrome tiene un patrón de mayor frecuencia que la población general. herencia ligado al cromosoma X y su diagnóstico se rea- No existe un tratamiento específico, pero en algu- liza mediante el cariotipo fetal, lo que hace posible la nos casos el uso de ácido fólico mejora la hiperquinesia interrupción del embarazo del feto afectado si los pa- que presentan. La inestabilidad emocional, la timidez, los dres así lo desean. rasgos autistas y la hiperquinesia tienden a mejorar en la La causa de este síndrome parece estar en rela- pubertad. ción con un trastorno funcional del gen responsable de este, en relación con mutaciones dinámicas que ocu- Cromosomas y enfermedades malignas rren en una etapa temprana del desarrollo prenatal. Si bien el estudio del cariotipo es útil para el diag- El gen mutado responsable de este síndrome es el nóstico de certeza de un paciente afectado por una aberra- FMR1 y su defecto consiste en un incremento del nú- ción cromosómica que se corresponde con un cuadro mero de repeticiones del triplete CGG en el extremo 5’ clínico determinado, también este puede resultar de Parte VI. Genética Médica 309
- 344. interés en elestudio de algunos tumores de diversos Garcia D, Borbolla L, Almanza M. Anomalías congénitas menores órganos en los que se encuentran aberraciones en el recién nacido. Rev. Cub Pediatr 1982; 54:709 -12. Garcia D, Borbolla L. Enfermedad de von Recklinghausen en el cromosómicas numéricas y estructurales, tales como recién nacido. Rev. Esp Pediat 1985; 41:446-50. deleciones, translocaciones, trisomías de uno o varios Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation. cromosomas y pérdidas cromosómicas. 1997. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia. En algunos síndromes genéticos como el de Katznelson MB, Bejerano M, Yakovenko K, Kobylianski F. Relationship between genetic anomalies of different levels Beckwith Wiedemann; la neurofibromatosis, el síndro- and deviations in dermatoglyphic traits. Part 4. me de Li-Fraumeni y otros, se observa la aparición de Dermatoglyphic peculiarities of males and females with tumores en varios órganos. Down syndrome. Anthropol Anz 1999 Sep; 57 (3) : 193 -255. Lantigua A. Introducción a la Genética Editorial Ciencias Médicas. Ciertos tumores benignos pueden heredarse de La Habana. 2004. modo mendeliano; ejemplos de estos son la poliposis Larsen W. Embriologia Humana. 1997. 2da ed. Churchill colónica y las neoplasias endocrinas múltiples. Livingstone, New York. Mc Kusick VA. Mendelian Inheritance in Man. Catalog of Human En la ataxia telangiectasia se observan fracturas Genes and Genetic Disorders. 1998. 12th Ed. Baltimore: John cromosómicas e incremento de las neoplasias de origen Hopkins University Press, USA. linfático. Los pacientes con síndrome de Bloom tienen Miller FA. Dermatoglyphics and the persistence of “ mongolism” Soc Stud Sci 2003; 33 (1) : 75-94. un riesgo elevado de padecer cáncer en edades tempra- Nelson W E, Behrman R E, Kliegman M D and Arvin A M. Text nas. El defecto fundamental en esta enfermedad se debe book of Pediatric 1996. 15th Ed. W B Saunders, USA. a una mutación que afecta a la enzima encargada de Nussbaum RL, Mc Innes RR, Willard HF. Genetics in Medicine. 2001.6th Ed. WB Saunders Company ,New York. mantener la estabilidad genómica en las células Pardue ML, Gail JG. Molecular hibridization of radioactive DNA somáticas. of cytological preparations. Proc Natl Acad Sci USA 1969; En la anemia de Fanconi se observan fenómenos 64: 600-4. de inestahilidad cromosómica, leucemia, tumores hepá- Pinkel D, Straume T, Gray JW. Cytogenetics analysis using quantitative, high sensitivity fluorescence hybridization. Proc ticos y de otros órganos. Los pacientes que padecen Natl Acad Sci USA 1986; 83: 2934-8. esta enfermedad muestran fracturas cromatídicas, in- Pueschel S M and Pueschel J K .Síndrome de Down. Problemática tercambio de cromátides entre cromosomas diferentes Biomédica. 1994. Masson - Salvat, España. Rimoin DL, Connor JL, Pyeritz RE, Korf BR. Principles and y otras aberraciones cromosómicas como la aparición Practice of Medical Genetics. 4th Ed 2002 Churchill de dicéntricos, tricéntricos, etcétera. Livingstone ,New York. Tanto en la anemia de Fanconi, como en el síndro- Schinzel A. Catalogue of Unbalanced Chromosome Aberrations in Man. 2001.2nd ed. Walter de Gruyter, New York. me de Bloom y en la ataxia telangiectasia, los signos Scriver CR, Beaudert AL, Sly WS, Valle D. The metabolic and clínicos parecen estar en relación con la inestabilidad molecular basis of Inherited Disease. 2000. 8th ed. Mc Graw- cromosómica. Hill. New York. Stevenson RE, May JG, Goodman RM. Human Malformations Un hecho similar ocurre en la enfermedad de and related Anomalies. 1993 Oxford University Press, Werner, en la que existe propensión a la malignidad, par- London. ticularmente a padecer sarcomas y meningiomas. Thompson MW, Mc Innes RR, Willard HF. Genetics in Medicine.1991 5th ed. W.B. Saunders Co., London. Vogel F and Motulsky A G. Human genetics. Problems and Bibliografía Approaches. 1997. 3rd Ed Springer, Germany. Borbolla L, García D, Almanza M, Duyos H. Polidactilia en recién nacidos cubanos. Rev. Cub Pediatr 1982; 54:178 - 81. Borbolla L, Guerra D, Bacallao J. Dermatoglyphics in cuban mongols Acta Paed Sci Hungar 1980; 21:107- 11. Borbolla L, Guerra D, Rodriguez J, Delgado L. Estudio . Capítulo 28 . dermatoglifico comparativo en controles cubanos. Rev. Cub Pediatr 1977; 49:253 -58. Borbolla L, Hernández M. Dermatoglifos en el síndrome de Asesoramiento genético Liane Borbolla Vacher Ü Noonan. Rev. Esp Ped 1981; 46:345-52. D˚bora A. Garcˇa Martˇnez Canki N. Amniotic disease in the mother and severe heart abnormalities in 2 infants. J Human Genet 1985;33 (1) 37-44. Cardellá L, Hernández R. Bioquímica Médica. Tomo IV. 1999. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. La solicitud por parte de una pareja, de este tipo de Cristofori G, Filippi G. Saethre- Chotzen syndrome with asesoramiento se debe al antecedente de un hijo (vivo o trigonocephaly. Am J. Med. Genet 1992 Nov 15;44 (5):611-4. muerto) anormal, familiares con alguna malformación o De Grouchy J, Turleau C, Bagura Candela R. Atlas de las enfermedades cromosómicas. 1978. México DF. Editorial enfermedad hereditaria, enfermedad de uno de los pa- Marín SA. dres, consanguinidad parental y factores ambientales 310 Tomo I
- 345. interés en elestudio de algunos tumores de diversos Garcia D, Borbolla L, Almanza M. Anomalías congénitas menores órganos en los que se encuentran aberraciones en el recién nacido. Rev. Cub Pediatr 1982; 54:709 -12. Garcia D, Borbolla L. Enfermedad de von Recklinghausen en el cromosómicas numéricas y estructurales, tales como recién nacido. Rev. Esp Pediat 1985; 41:446-50. deleciones, translocaciones, trisomías de uno o varios Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation. cromosomas y pérdidas cromosómicas. 1997. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia. En algunos síndromes genéticos como el de Katznelson MB, Bejerano M, Yakovenko K, Kobylianski F. Relationship between genetic anomalies of different levels Beckwith Wiedemann; la neurofibromatosis, el síndro- and deviations in dermatoglyphic traits. Part 4. me de Li-Fraumeni y otros, se observa la aparición de Dermatoglyphic peculiarities of males and females with tumores en varios órganos. Down syndrome. Anthropol Anz 1999 Sep; 57 (3) : 193 -255. Lantigua A. Introducción a la Genética Editorial Ciencias Médicas. Ciertos tumores benignos pueden heredarse de La Habana. 2004. modo mendeliano; ejemplos de estos son la poliposis Larsen W. Embriologia Humana. 1997. 2da ed. Churchill colónica y las neoplasias endocrinas múltiples. Livingstone, New York. Mc Kusick VA. Mendelian Inheritance in Man. Catalog of Human En la ataxia telangiectasia se observan fracturas Genes and Genetic Disorders. 1998. 12th Ed. Baltimore: John cromosómicas e incremento de las neoplasias de origen Hopkins University Press, USA. linfático. Los pacientes con síndrome de Bloom tienen Miller FA. Dermatoglyphics and the persistence of “ mongolism” Soc Stud Sci 2003; 33 (1) : 75-94. un riesgo elevado de padecer cáncer en edades tempra- Nelson W E, Behrman R E, Kliegman M D and Arvin A M. Text nas. El defecto fundamental en esta enfermedad se debe book of Pediatric 1996. 15th Ed. W B Saunders, USA. a una mutación que afecta a la enzima encargada de Nussbaum RL, Mc Innes RR, Willard HF. Genetics in Medicine. 2001.6th Ed. WB Saunders Company ,New York. mantener la estabilidad genómica en las células Pardue ML, Gail JG. Molecular hibridization of radioactive DNA somáticas. of cytological preparations. Proc Natl Acad Sci USA 1969; En la anemia de Fanconi se observan fenómenos 64: 600-4. de inestahilidad cromosómica, leucemia, tumores hepá- Pinkel D, Straume T, Gray JW. Cytogenetics analysis using quantitative, high sensitivity fluorescence hybridization. Proc ticos y de otros órganos. Los pacientes que padecen Natl Acad Sci USA 1986; 83: 2934-8. esta enfermedad muestran fracturas cromatídicas, in- Pueschel S M and Pueschel J K .Síndrome de Down. Problemática tercambio de cromátides entre cromosomas diferentes Biomédica. 1994. Masson - Salvat, España. Rimoin DL, Connor JL, Pyeritz RE, Korf BR. Principles and y otras aberraciones cromosómicas como la aparición Practice of Medical Genetics. 4th Ed 2002 Churchill de dicéntricos, tricéntricos, etcétera. Livingstone ,New York. Tanto en la anemia de Fanconi, como en el síndro- Schinzel A. Catalogue of Unbalanced Chromosome Aberrations in Man. 2001.2nd ed. Walter de Gruyter, New York. me de Bloom y en la ataxia telangiectasia, los signos Scriver CR, Beaudert AL, Sly WS, Valle D. The metabolic and clínicos parecen estar en relación con la inestabilidad molecular basis of Inherited Disease. 2000. 8th ed. Mc Graw- cromosómica. Hill. New York. Stevenson RE, May JG, Goodman RM. Human Malformations Un hecho similar ocurre en la enfermedad de and related Anomalies. 1993 Oxford University Press, Werner, en la que existe propensión a la malignidad, par- London. ticularmente a padecer sarcomas y meningiomas. Thompson MW, Mc Innes RR, Willard HF. Genetics in Medicine.1991 5th ed. W.B. Saunders Co., London. Vogel F and Motulsky A G. Human genetics. Problems and Bibliografía Approaches. 1997. 3rd Ed Springer, Germany. Borbolla L, García D, Almanza M, Duyos H. Polidactilia en recién nacidos cubanos. Rev. Cub Pediatr 1982; 54:178 - 81. Borbolla L, Guerra D, Bacallao J. Dermatoglyphics in cuban mongols Acta Paed Sci Hungar 1980; 21:107- 11. Borbolla L, Guerra D, Rodriguez J, Delgado L. Estudio . Capítulo 28 . dermatoglifico comparativo en controles cubanos. Rev. Cub Pediatr 1977; 49:253 -58. Borbolla L, Hernández M. Dermatoglifos en el síndrome de Asesoramiento genético Liane Borbolla Vacher † Noonan. Rev. Esp Ped 1981; 46:345-52. Déora A. García Martínez Canki N. Amniotic disease in the mother and severe heart abnormalities in 2 infants. J Human Genet 1985;33 (1) 37-44. Cardellá L, Hernández R. Bioquímica Médica. Tomo IV. 1999. Editorial Ciencias Médicas. La Habana. La solicitud por parte de una pareja, de este tipo de Cristofori G, Filippi G. Saethre- Chotzen syndrome with asesoramiento se debe al antecedente de un hijo (vivo o trigonocephaly. Am J. Med. Genet 1992 Nov 15;44 (5):611-4. muerto) anormal, familiares con alguna malformación o De Grouchy J, Turleau C, Bagura Candela R. Atlas de las enfermedades cromosómicas. 1978. México DF. Editorial enfermedad hereditaria, enfermedad de uno de los pa- Marín SA. dres, consanguinidad parental y factores ambientales 310 Tomo I
- 346. (radiaciones, virus, vacunas,medicamentos) durante el Cuestiones prácticas del asesoramiento genético embarazo en curso. El consejo genético se basa funda- Cuando nace un niño con defecto congénito es mentalmente en las leyes de la probabilidad. importante saber cuándo, cómo y qué decirle a los pa- dres. Es preferible que el padre sea el primero en ente- IMPORTANCIA rarse. Se discute si la madre debe saberlo de inmediato El asesoramiento genético desempeña un papel o no. Cuando nace, por ejemplo, un niño con síndrome importante en la prevención de las enfermedades here- de Down, se ha comprobado que es mejor psicológica- ditarias. Está relacionado con el diagnóstico prenatal mente que la madre lo sepa poco a poco, la actitud opues- porque, a menudo, una indicación de este se debe al he- ta, decírselo en los primeros días del nacimiento, provoca cho de haber diagnosticado en la pareja que consulta un a menudo graves conflictos emocionales, que algunas padecimiento hereditario. Otro papel no menos impor- veces llevan al intento suicida, de ahí la importancia del tante es el psicológico. Los padres de un niño con enfer- comportamiento ético del obstetra, el neonatólogo y todo medad genética se sienten más aliviados cuando se les el personal que labora en el salón de partos y en el ser- explica en qué consiste la afección y cuáles son los ries- vicio de Neonatología. gos de recidiva. Cada caso debe ser manejado de acuerdo con lo Además, es bueno hacerles comprender que no se que se espera que sea la respuesta psicológica de los trata de una tara familiar, sino de un accidente. La frus- padres frente a un acontecimiento para ellos tan dramá- tración y los sentimientos de culpabilidad deben ser ma- tico e inesperado. Deben de evitarse las expresiones nejados eficazmente por el geneticista, apoyado por el desagradables en el momento del parto y en los días psicólogo. posteriores. Esto solo contribuye a agravar el rechazo Otra función del consejo genético es el papel so- que habitualmente se produce en los padres, ya que no cial, en el mantenimiento de la unión familiar. Es fre- es este el niño esperado y soñado durante los 9 meses cuente que los 2 miembros de la pareja se inculpen de gestación. mutuamente por haber procreado un ser anormal, lo cual A la consulta del asesoramiento genético deben ser es causa de divorcio, separación de la familia y abando- citados ambos cónyuges a la vez. El asesoramiento no del hijo. Constituye una responsabilidad del pediatra genético será ofrecido en términos tales que los padres que atiende un paciente malformado, orientar a los fa- lo puedan entender. Es bueno decirles que han tenido miliares y remitirlos para su asesoramiento genético. “mala suerte” y que tener un hijo anormal es como ha- Algunos requisitos previos para el consejo genético ber sufrido un “accidente”, que su problema no es el son los siguientes: único y que puede afectar a cualquiera. Resulta conve- niente enseñarles esquemas, dibujos, fotografías, que les • Diagnóstico correcto de la entidad en cuestión, sus- permitan entender mejor la enfermedad de su hijo. tentado, en la observación clínica minuciosa y la rea- De existir la posibilidad de tratamiento para la en- lización de una historia clínica dc modelo especial. fermedad genética en cuestión, esto debe explicarse a • Entrevistas con los familiares y examen de estos para los familiares, al igual que la opción del diagnóstico pre- la confección del pedigree (árbol genealógico). natal, en caso de ser posible este y de desear la pareja • Conocimientos sólidos de genética y de las leyes de una nueva descendencia. la probabilidad. • Búsqueda de bibliografía actualizada. ESTIMADO DEL RIESGO GENÉTICO • Imparcialidad del asesoramiento genético, este no pue- Cuando una pareja concurre a la consulta para re- de ser partidista. El objetivo es orientar e informar a cibir asesoramiento genético, se le debe informar el es- los padres ya que la decisión de tener o no más hijos es de la pareja. timado de riesgo genético de acuerdo con el tipo de enfermedad de que se trate y su patrón de herencia. Las indicaciones del asesoramiento genético son Enfermedades dominantes autosómicas de pene- las siguientes: trancia invariable. Si uno de los padres está enfermo y es heterocigoto, el riesgo de recurrencia es del 50 % • Enfermedad genética: genopatías, cromosomopatías para cada hijo varón o hembra por nacer. Si los padres malformaciones congénitas. son sanos y el niño enfermo, puede tratarse de una mu- • Parejas que han tenido abortos múltiples. tación fresca y el riesgo es mínimo. Por ejemplo, en la • Consanguinidad de los padres. enfermedad de Von Recklinghausen, la probabilidad de • Investigaciones de la paternidad y de gemelaridad. que el próximo hijo esté afectado es la de una nueva Parte VI. Genética Médica 311
- 347. mutación en loscromosomas de los gametos del padre o rón tiene una probabilidad de 50 % de estar enfermo y de la madre, es decir, 2N probabilidad, tan pequeña que cada hija la probabilidad de 50 % de ser portadora. El se les puede decir que, casi es seguro que no tendrán riesgo sc basa en la aplicación del teorema de Bayes. más hijos con la enfermedad genética en cuestión, ex- Este teorema permite la valoración de la probabili- cepto, si en uno de los padres ocurre una mutación dad relativa de cada una de las alternativas posibles y germinal, en cuyo caso puede tenerse otro hijo afecta- sirve de base para la determinación del riesgo genético. do. Esta situación es infrecuente. Riesgo de recurrencia en enfermedades Enfermedades dominantes autosómicas de multifactoriales. Se basa en el llamado riesgo empírico y penetrancia variable. En estos casos, es necesario co- en realidad no es muy exacto. Para valorarlo es necesa- nocer la penetrancia de la enfermedad en cuestión. Por rio conocer la frecuencia de la enfermedad genética ejemplo, en el síndrome de Waardenburg, conociendo su multifactorial en la población. Los datos aportados por penetrancia es posible determinar el riesgo de recurrencia autores extranjeros son poco aplicables en nuestro me- en la descendencia. dio. Por lo general, el riesgo de recidiva es bajo (< 5 %). Enfermedades recesivas autosómicas. El matrimo- Con los adelantos recientes en los medios para el diag- nio más frecuente es el de dos heterocigotos sanos en nóstico de estas enfermedades, se evidencia más la he- apariencia que consultan por tener un hijo enfermo. El terogeneidad genética, es decir, que el mismo fenotipo riesgo de recurrencia es del 25 % y el 50 % de los hijos puede deberse a causas diferentes, ya sean genéticas o aparentemente sanos de este matrimonio, serán porta- ambientales. En estas circunstancias se hace todavía más dores. Se debe recordar que para este tipo de herencia, difícil la apreciación objetiva del riesgo genético, lo que la penetrancia es invariable. obliga al empleo de técnicas más complejas para poder Actualmente, para muchas enfermedades llegar a una conclusión satisfactoria. recesivas autosómicas, hay métodos bioquímicos y Por ejemplo, el labio leporino con fisura palatina se citogenéticos que permiten la identificación de portado- observa en la trisomía 13, el síndrome de Goldenhar, el res. En estos casos resulta útil la aplicación práctica de síndrome EEC, en el enanismo diastrófico y otros. Hay la Ley de Hardy- Weinberg para este modo de herencia. que tener en cuenta en este tipo de herencia si la pareja Esta ley permite calcular la frecuencia génica y la ha tenido un solo hijo enfermo o más de uno, ya que frecuencia de los heterocigotos en una población sufi- cuando han nacido varios niños afectados, el riesgo au- cientemente grande y con matrimonios al azar. menta. La presencia de defectos similares en otros fa- El equilibrio de Hardy- Weihberg solo puede ser miliares también aumenta el riesgo. En los defectos de mantenido en el apareamiento al azar, ya que es el fac- cierre del tubo neural, si la madre ha tenido 2 hijos con tor que determina las frecuencias de los diferentes tipos mielomeningocele el riesgo para un nuevo hijo es 2 ó 3 de apareamiento, con lo cual se mantienen las frecuen- veces mayor que si hubiera tenido un solo hijo enfermo. cias relativas de los genes en la población. En 1908, G. Riesgo de recurrencia en cromosomopatías. En este Hardy, en Inglaterra y W. Weinberg, en Alemania defi- tipo de enfermedades el riesgo es bajo, del 5 % o me- nieron separadamente la denominada Ley de Hardy- nos. En el síndrome de Down se ha señalado que el Weinberg que es una aplicación del binomio (p + q)2. riesgo de recurrencia aumenta con la edad materna. Este En una población, con apareamiento al azar, las fre- riesgo de recurrencia es solamente para la trisomía 21 cuencias de los genotipos están determinadas por las libre, excluyéndose el mosaico trisómico y las frecuencias relativas de los alelos de los que se compo- translocaciones que dan origen al síndrome de Down. El nen y constituyen un fondo común génico. Si al efectuar riesgo de recidiva para las translocaciones heredadas, los cálculos de p2 y 2 pq + q2 los genotipos diferentes en cuando 1a madre es la portadora de la translocación, una población están presentes en proporciones previa- t (14; 21) es del 10 %, aproximadamente y si es el padre mente calculadas (relación frecuencia génica con fre- el que tiene la translocación, el riesgo es menor (5 %). cuencia genotípica) se dice que la población está en Para la translocación: (21; 22), el riesgo es del 8 %. equilibrio de Hardy- Weinberg. Este equilibrio puede estar Cuando la madre no tiene esta aberración cromosómica alterado por diversos factores, pero tiene aplicación para y es el padre el que la presenta, el riesgo es del 3 %. Si muchos genes. Una falla en una determinada situación la translocación es la menos frecuente, t (21; 21), y uno sugiere la posibilidad de que algún factor esté alterando de los padres es portador, el riesgo para su descenden- el equilibrio. cia es del 100 %; en tal caso, no es necesario el diagnós- Riesgo en enfermedad recesiva ligada al tico prenatal y solo queda a la pareja el recurso de cromosoma X. El matrimonio más frecuente es el de adopción. En las demás cromosomopatías, por lo gene- una mujer portadora y un hombre normal. Cada hijo va- ral, el riesgo es bajo. 312 Tomo I
- 348. El diagnóstico prenatalforma parte de las estrate- estriol no conjugado, junto a una elevación de la gias de prevención en la genética médica. El mismo in- gonodatropina coriónica humana. Esto es más evidente cluye todos los métodos de predicción de salud del en el segundo trimestre de la gestación. desarrollo fetal. Ofrece al médico el poder emitir un pro- Estas pruebas de pesquisaje se deben utilizar en nóstico de salud frente al producto de la concepción y combinación con estudios ultrasonográficos para diag- también brinda información a la pareja. El diagnóstico nóstico; estos no son invasivos, se han venido perfeccio- prenatal le posibilita a los futuros padres el hecho de nando y hasta ahora no se ha confirmado ningún efecto sentirse seguros y confiados cuando se les informa que nocivo in vivo a dosis diagnóstica. los resultados han sido normales. También les permite El ultrasonido resulta muy útil para ayudar a deter- decidir si continuar o no la gestación y la posibilidad de minar la verdadera edad gestacional, la existencia de hacer planes con la finalidad de prepararse para el naci- embarazos múltiples y confirmar o descartar la existen- miento de un hijo afectado. cia de defecto del cierre tubo neural en aquellas gestantes con elevación de alfa-fetoproteína en el suero materno. Bibliografía Antes de las 25 semanas de gestación el ultrasoni- Baker DL, Shuette JL, Uhlman WR. A guide to Genetic do diagnóstico puede detectar diversas alteraciones Counseling. 1998.Wiley-Liss. craneoespinales: anencefalia, espina bífida abierta o ce- Harper PS Practical Genetic Counseling. 1998.5 th Ed. Butterworth rrada, encefalocele, hidrocefalia, holoprosencefalia, Heinemann. hidranencefalia, microcefalia, agenesia del sacro, age- Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation. nesia del cerebelo y el síndrome de Dandy-Walker. 1997. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia. Lantigua A. Introducción a la Genética 2004. Editorial Ciencias Por ultrasonido abdominal se puede visualizar la Médicas. La Habana. vejiga fetal a las 19 semanas de gestación. La ausencia Rimoin DL, Connor JL, Pyeritz RE, Korf BR. Principles and de vejiga después de las 20 semanas fundamentalmente Practice of Medical Genetics. 4th Ed 2002 Churchill cuando hay oligohidramnios sugiere displasia o agenesia Livingstone ,New York. renal. Los riñones se observan hacia las 12 semanas de gestación. Antes de las 25 semanas pueden diagnosti- carse las siguientes alteraciones estructurales a nivel del . Capítulo 29 . tracto urinario: uropatía obstructiva, riñones poliquísticos, agenesia y displasia renal, quistes renales unilaterales o bilaterales y extrofia de la cloaca. Diagnóstico prenatal Antes de las 20 semanas la detección de las Fernando Domˇnguez Dieppa displasias óseas por ultrasonografía es difícil y se re- quiere no sólo de un buen equipo, sino de personal con experiencia para el diagnóstico. Pueden detectarse al- Son indispensables para el diagnóstico prenatal una gunas formas graves de enanismo en que hay reducción adecuada anamnesis y un buen examen físico, así como importante de la longitud de los huesos largos. También la aplicación de algunas técnicas que resultan de gran pueden diagnosticarse deformaciones de las extremida- valor. Estas van desde las más sencillas y de menor ries- des y mineralización deficiente, como se ve en la go hasta las complicadas y de mayor riesgo. osteogénesis imperfecta. La obtención de sangre periférica de la madre para En la ultrasonografía diagnóstica del primer trimes- cuantificar la alfafetoproteína no implica riesgo para ella, tre puede ser observada la translucencia nucal. Esto se ni para el producto. Cuando la misma está elevada es refiere al espacio normal que puede ser visualizado en- útil para detectar defectos del cierre del tubo neural, tre la parte posterior del cuello y la piel subyacente. Puede mientras que cuando está disminuida puede sugerir alte- estar aumentado de tamaño o engrosado por diversas raciones cromosómicas o clasificar al embarazo como razones: una es la presencia del higroma quístico, en el de alto riesgo. Pero la alfafetoproteína puede estar ele- cual se presenta una excesiva distensión del saco linfático vada sin existir un defecto del cierre tubo neural cuando de la yugular debido a la falla en la comunicación con la se hace después de las semanas en que está indicada vena yugular interna; la segunda es el edema nucal, el (entre 15 y 18 semanas), también lo está cuando existe cual representa la simple presencia de fluido subcutá- un embarazo múltiple o hay amenaza de aborto. neo por detrás del cuello fetal sin otra evidencia de Se sabe que en algunas cromosomopatías, entre higroma quístico. ellas el síndrome de Down, existe en el suero materno Resulta difícil realizar el diagnóstico diferencial de una disminución de los niveles de alfa-fetoproteína y del estas 2 condiciones, aunque en general el edema nucal Parte VI. Genética Médica 313
- 349. El diagnóstico prenatalforma parte de las estrate- estriol no conjugado, junto a una elevación de la gias de prevención en la genética médica. El mismo in- gonodatropina coriónica humana. Esto es más evidente cluye todos los métodos de predicción de salud del en el segundo trimestre de la gestación. desarrollo fetal. Ofrece al médico el poder emitir un pro- Estas pruebas de pesquisaje se deben utilizar en nóstico de salud frente al producto de la concepción y combinación con estudios ultrasonográficos para diag- también brinda información a la pareja. El diagnóstico nóstico; estos no son invasivos, se han venido perfeccio- prenatal le posibilita a los futuros padres el hecho de nando y hasta ahora no se ha confirmado ningún efecto sentirse seguros y confiados cuando se les informa que nocivo in vivo a dosis diagnóstica. los resultados han sido normales. También les permite El ultrasonido resulta muy útil para ayudar a deter- decidir si continuar o no la gestación y la posibilidad de minar la verdadera edad gestacional, la existencia de hacer planes con la finalidad de prepararse para el naci- embarazos múltiples y confirmar o descartar la existen- miento de un hijo afectado. cia de defecto del cierre tubo neural en aquellas gestantes con elevación de alfa-fetoproteína en el suero materno. Bibliografía Antes de las 25 semanas de gestación el ultrasoni- Baker DL, Shuette JL, Uhlman WR. A guide to Genetic do diagnóstico puede detectar diversas alteraciones Counseling. 1998.Wiley-Liss. craneoespinales: anencefalia, espina bífida abierta o ce- Harper PS Practical Genetic Counseling. 1998.5 th Ed. Butterworth rrada, encefalocele, hidrocefalia, holoprosencefalia, Heinemann. hidranencefalia, microcefalia, agenesia del sacro, age- Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation. nesia del cerebelo y el síndrome de Dandy-Walker. 1997. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia. Lantigua A. Introducción a la Genética 2004. Editorial Ciencias Por ultrasonido abdominal se puede visualizar la Médicas. La Habana. vejiga fetal a las 19 semanas de gestación. La ausencia Rimoin DL, Connor JL, Pyeritz RE, Korf BR. Principles and de vejiga después de las 20 semanas fundamentalmente Practice of Medical Genetics. 4th Ed 2002 Churchill cuando hay oligohidramnios sugiere displasia o agenesia Livingstone ,New York. renal. Los riñones se observan hacia las 12 semanas de gestación. Antes de las 25 semanas pueden diagnosti- carse las siguientes alteraciones estructurales a nivel del . Capítulo 29 . tracto urinario: uropatía obstructiva, riñones poliquísticos, agenesia y displasia renal, quistes renales unilaterales o bilaterales y extrofia de la cloaca. Diagnóstico prenatal Antes de las 20 semanas la detección de las Fernando Domínguez Dieppa displasias óseas por ultrasonografía es difícil y se re- quiere no sólo de un buen equipo, sino de personal con experiencia para el diagnóstico. Pueden detectarse al- Son indispensables para el diagnóstico prenatal una gunas formas graves de enanismo en que hay reducción adecuada anamnesis y un buen examen físico, así como importante de la longitud de los huesos largos. También la aplicación de algunas técnicas que resultan de gran pueden diagnosticarse deformaciones de las extremida- valor. Estas van desde las más sencillas y de menor ries- des y mineralización deficiente, como se ve en la go hasta las complicadas y de mayor riesgo. osteogénesis imperfecta. La obtención de sangre periférica de la madre para En la ultrasonografía diagnóstica del primer trimes- cuantificar la alfafetoproteína no implica riesgo para ella, tre puede ser observada la translucencia nucal. Esto se ni para el producto. Cuando la misma está elevada es refiere al espacio normal que puede ser visualizado en- útil para detectar defectos del cierre del tubo neural, tre la parte posterior del cuello y la piel subyacente. Puede mientras que cuando está disminuida puede sugerir alte- estar aumentado de tamaño o engrosado por diversas raciones cromosómicas o clasificar al embarazo como razones: una es la presencia del higroma quístico, en el de alto riesgo. Pero la alfafetoproteína puede estar ele- cual se presenta una excesiva distensión del saco linfático vada sin existir un defecto del cierre tubo neural cuando de la yugular debido a la falla en la comunicación con la se hace después de las semanas en que está indicada vena yugular interna; la segunda es el edema nucal, el (entre 15 y 18 semanas), también lo está cuando existe cual representa la simple presencia de fluido subcutá- un embarazo múltiple o hay amenaza de aborto. neo por detrás del cuello fetal sin otra evidencia de Se sabe que en algunas cromosomopatías, entre higroma quístico. ellas el síndrome de Down, existe en el suero materno Resulta difícil realizar el diagnóstico diferencial de una disminución de los niveles de alfa-fetoproteína y del estas 2 condiciones, aunque en general el edema nucal Parte VI. Genética Médica 313
- 350. es menor queen el higroma quístico y este nunca está fetal y detectar también cromosomopatías por técnicas septado. El higroma quístico se asocia con frecuencia al de bandeo. Dentro de las numéricas las más frecuen- síndrome de Turner y el edema nucal parece estar fuer- tes son el síndrome de Down, la trisomía 13, la trisomía temente asociada con otras aneuploidías, particularmente 18, el Síndrome de Turner y el de Klinefelter. Obvia- con el síndrome de Down. mente también pueden detectarse cromosomopatías es- La translucencia nucal debe medirse entre las 11 y tructurales. 14 semanas de gestación a través de un ultrasonido Verdaderamente este estudio es algo costoso y no transvaginal o abdominal. Cuando acompaña a una está exento de riesgos, por tal razón se dificulta su apli- aneuploidía el incremento en la translucencia nucal está cación masiva. Está reservado fundamentalmente para fuertemente asociado con malformaciones estructura- gestantes mayores de 35 años, para aquellas de cual- les fetales, en particular cardiovasculares. quier edad que previamente han tenido un hijo con algu- Siempre que se detecta un incremento de la translu- na cromosomopatía y para las madres que son portadoras cencia nucal es necesaria la evaluación integral de la de translocaciones. paciente en consulta especializada para evaluar el ries- El cultivo de células fetales permite también reali- go de acuerdo con los hallazgos y antecedentes, ofre- zar determinaciones enzimáticas para identificar algu- ciendo asesoramiento genético y considerando la nos errores innatos del metabolismo. A nivel del posibilidad de realizar diagnóstico prenatal citogenético metabolismo glucídico: glucogenosis, galactosemia, por biopsia de corion o por amniocentesis, si se requiere. manosidosis. Del metabolismo proteico: hiperglicinemia Por ultrasonografía diagnóstica es posible detectar cetósica, acidemia propiónica, histidiniemia, homo- también algunas anomalías de la pared abdominal y mal- cistinuria. Del metabolismo lipídico: enfermedad de formaciones gastrointestinales como son: onfalocele, Gaucher, enfermedad de Nienman-Pick, de Tay-Sachs, gastrosquisis, hernia diafragmática, atresia duodenal o Gangliosidosis. También pueden detectarse otras afec- ciones como: mucopolisacaridosis, mucolipidosis, síndrome yeyunal y oclusión del colon. adrenogenital y muchos otros trastornos metabólicos más. Con un equipo de ultrasonografía de tiempo real es Otro medio de diagnóstico prenatal en etapas más posible detectar anormalidades cardíacas graves como tempranas de la gestación es la biopsia de vellosidades ectopia cardíaca, agenesia e hipoplasia ventricular, gran- coriónicas, que se puede efectuar a las 9 ó 10 semanas. des defectos del tabique interventricular y defectos del Este facilita la interrupción de la gestación precozmente. endocardio. En los pulmones se pueden detectar lesio- La biopsia coriónica por vía transcervical tiene el riesgo nes quísticas y también derrames pleurales. de introducir una infección a la cavidad intrauterina lo La amniocentesis en el segundo trimestre (entre que pone en peligro no sólo al feto, sino también a la las 16 y 18 semanas) es una de las técnicas más utiliza- madre. La biopsia también puede efectuarse por vía das en el diagnóstico prenatal. Muchas gestantes pien- transabdominal mediante la ayuda de la ultrasonografía. san erróneamente que es un proceder traumático y La biopsia coriónica es útil para el diagnóstico citogenético doloroso. Realizada de un modo adecuado no ofrece ries- prenatal rápido de cromosomopatías. No obstante, se gos importantes para la madre. Por esta técnica pueden prefiere el diagnóstico por medio del cultivo prolongado determinarse marcadores bioquímicos tales como alfa- de las células obtenidas. fetoproteína, colinesterasa y esteroides en el Hay que recordar que con la biopsia de vellosidades sobrenadante del líquido amniótico. coriónicas se pueden detectar algunas anormalidades A través de las células fetales sin cultivar se puede cromosómicas que por ser letales pueden terminar como estudiar el DNA y la cromatina sexual. El sexo un aborto espontáneo entre las 12 y 15 semanas de la cromatínico es útil para el diagnóstico en afecciones gestación. Por eso este medio de diagnóstico prenatal genéticas ligadas al cromosoma X como por ejemplo, la podría considerarse el de elección para los casos de hemofilia A, la enfermedad de Hunter, el déficit de glu- mayor riesgo en genopatías autosómicas dominantes o cosa 6 fosfato deshidrogenasa y la distrofia muscular recesivas. El síndrome del X frágil, que se expresa con progresiva tipo Duchenne. El diagnóstico prenatal del retraso mental en el hombre y del que la mujer es porta- sexo se puede realizar con las técnicas clásicas para la dora del gen afectado, ha sido el primer ejemplo de determinación de cromatina sexual o la técnica de la herencia mendeliana recesiva ligada al X que pudiera fluorescencia del cromosoma Y. detectarse por cariotipo a través del cultivo de células El cultivo de células fetales a partir de las 12 se- fetales o de la biopsia coriónica. Es útil recordar que manas de gestación permite la determinación del cariotipo esta investigación no es útil para detectar los defectos 3 14 Tomo I
- 351. de cierre deltubo neural, por lo que para los mismos hay que el diagnóstico prenatal no permite identificar inequí- que hacer siempre los otros exámenes ya expuesto an- vocamente todos los defectos congénitos. teriormente. El seguimiento de las pacientes que se someten a La fetoscopia es probablemente la técnica de diag- diagnóstico prenatal es muy importante, sobre todo en nóstico prenatal más difícil. Tiene 3 objetivos: visualiza- aquellas que se complicaron con un aborto o en las que ción del feto, toma de muestra de sangre fetal y efectuar se detectó un producto de la concepción afectado. La una biopsia fetal. La obtención de sangre fetal sirve para respuesta a las pérdidas del embarazo variarán en de- el diagnóstico prenatal de hemoglobinopatías, enferme- pendencia de la edad de la madre, los riesgos genéticos, dades plaquetarias, de los leucocitos y la hemofilia. el nivel cultural, la existencia o no de algún credo religio- Además, es útil para la determinación de enzimas, so y el nivel socioeconómico. tipificación de hematíes y estudios citogenéticos varios. La aplicación del diagnóstico prenatal se irá per- La biopsia fetal que más se utiliza es la de la piel para feccionando en la misma medida en que se desarrollen identificar algunas afecciones como la ictiosis y la nuevas y mejores técnicas para la detección de las en- epidermólisis. Obviamente esta biopsia puede hacerse fermedades genéticas y congénitas, las cuales cada día sin necesidad de fetoscopia, bajo guía ultrasonográfica. se conocen mejor desde el punto de vista etiológico. La cordocentesis es útil para el diagnóstico prena- Sin duda, el diagnóstico prenatal permitirá también tal y también para el abordaje de la vía intravascular con en el futuro el tratamiento in útero de algunos fetos afec- fines terapéuticos. Desde el punto de vista técnico se tos mucho antes de su nacimiento y siempre que la pa- dificulta con los movimientos fetales, la posición fetal, el reja lo considere oportuno. tamaño del cordón umbilical, el oligohidramnios, así como por la obesidad de la madre. Hay varios sitios donde se Bibliografía puede puncionar la vena umbilical: inserción placentaria del cordón, en su porción libre, en la inserción abdominal Clayton EW: Ethical, legal and social implications of genomic e intraabdominal hepática. medicine. N Eng.J Med. 2003; 349:562-569 Se considera que las indicaciones de la cordo- Guizar-Vázquez JJ: Genética Clínica. Diagnóstico y manejo de las centesis son diversas: para diagnóstico de talasemia, para enfermedades hereditarias. (2a.Ed) México DF, Ed. El Manual diagnóstico de algunas infecciones fetales como la Moderno SA, 1994 Nelson W E, Behrman R E, Kliegman M D and Harbin A M. Text toxoplasmosis o la rubéola, para valoración y tratamien- book of Pediatric 1996. 15th Ed. W B Saunders, USA. to de la isoinmunización grave por Rh, para la obtención Nussbaum RL, Mc Innes RR, Willard HF: Thompson and de sangre para el cariotipo fetal cuando ha fallado el Thompson’s Genetics in Medicine. 6th. ed. Philadelphia, WB cultivo de células de líquido amniótico, cuando en un Saunders, 2001 embarazo avanzado la madre solicita diagnóstico prena- Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005 tal, por la sospecha de cromosomopatía fetal ante algu- nas malformaciones detectadas por ultrasonografía, por la existencia de oligohidramnios o polihidramnios y en algunos fetos con crecimiento intrauterino retardado. . Capítulo 30 . Puede concluirse que el diagnóstico prenatal es uno de los métodos que existen para la prevención de los Diagnóstico neonatal padecimientos genéticos o congénitos y que es hoy un Débora A. García Martínez útil recurso en el asesoramiento genético que proporcio- na a la pareja, en el curso de la gestación, la oportunidad El retraso mental severo u otros trastornos que de tener o no hijos afectados. ocasionan algunas enfermedades, son detectables en el La función del médico es ofrecer la posibilidad del recién nacido, mediante estudios de pesquisaje neonatal, diagnóstico prenatal, pero siempre será la pareja la que debe decidir si se somete o no a los diferentes procedi- que permiten su diagnóstico y el tratamiento precoz, mientos para afectarlo y en caso de detectarse un pro- antes que las consecuencias sean fatales .Ejemplos de ducto verdaderamente afectado sólo la pareja decidirá estas enfermedades, son el hipotiroidismo congénito, la si continuar o no el embarazo. En la mayoría de las fenilcetonuria, la galactosemia , el déficit de biotinidasa , gestantes sometidas a procedimientos de diagnóstico la hiperplasia adrenal congénita y la anemia de células prenatal se detecta la existencia de un feto normal que falciformes y muchas otras. podría haber sido abortado ante la preocupación de que El hipotiroidismo congénito se manifiesta en el hubiera estado afectado. Por otra parte, es cierto también neonato, frecuentemente el producto de un embarazo Parte VI. Genética Médica 315
- 352. de cierre deltubo neural, por lo que para los mis- que el diagnóstico prenatal no permite identificar inequí- mos hay que hacer siempre los otros exámenes ya ex- vocamente todos los defectos congénitos. puesto anteriormente. El seguimiento de las pacientes que se someten a La fetoscopia es probablemente la técnica de diag- diagnóstico prenatal es muy importante, sobre todo en nóstico prenatal más difícil. Tiene 3 objetivos: visualiza- aquellas que se complicaron con un aborto o en las que ción del feto, toma de muestra de sangre fetal y efectuar se detectó un producto de la concepción afectado. La una biopsia fetal. La obtención de sangre fetal sirve para respuesta a las pérdidas del embarazo variarán en de- el diagnóstico prenatal de hemoglobinopatías, enferme- pendencia de la edad de la madre, los riesgos genéticos, dades plaquetarias, de los leucocitos y la hemofilia. el nivel cultural, la existencia o no de algún credo religio- Además, es útil para la determinación de enzimas, so y el nivel socioeconómico. tipificación de hematíes y estudios citogenéticos varios. La aplicación del diagnóstico prenatal se irá per- La biopsia fetal que más se utiliza es la de la piel para feccionando en la misma medida en que se desarrollen identificar algunas afecciones como la ictiosis y la nuevas y mejores técnicas para la detección de las en- epidermólisis. Obviamente esta biopsia puede hacerse fermedades genéticas y congénitas, las cuales cada día sin necesidad de fetoscopia, bajo guía ultrasonográfica. se conocen mejor desde el punto de vista etiológico. La cordocentesis es útil para el diagnóstico prena- Sin duda, el diagnóstico prenatal permitirá también tal y también para el abordaje de la vía intravascular con en el futuro el tratamiento in útero de algunos fetos afec- fines terapéuticos. Desde el punto de vista técnico se tos mucho antes de su nacimiento y siempre que la pa- dificulta con los movimientos fetales, la posición fetal, el reja lo considere oportuno. tamaño del cordón umbilical, el oligohidramnios, así como por la obesidad de la madre. Hay varios sitios donde se Bibliografía puede puncionar la vena umbilical: inserción placentaria del cordón, en su porción libre, en la inserción abdominal Clayton EW: Ethical, legal and social implications of genomic e intraabdominal hepática. medicine. N Eng.J Med. 2003; 349:562-569 Se considera que las indicaciones de la cordo- Guizar-Vázquez JJ: Genética Clínica. Diagnóstico y manejo de las centesis son diversas: para diagnóstico de talasemia, para enfermedades hereditarias. (2a.Ed) México DF, Ed. El Manual diagnóstico de algunas infecciones fetales como la Moderno SA, 1994 Nelson W E, Behrman R E, Kliegman M D and Harbin A M. Text toxoplasmosis o la rubéola, para valoración y tratamien- book of Pediatric 1996. 15th Ed. W B Saunders, USA. to de la isoinmunización grave por Rh, para la obtención Nussbaum RL, Mc Innes RR, Willard HF: Thompson and de sangre para el cariotipo fetal cuando ha fallado el Thompson’s Genetics in Medicine. 6th. ed. Philadelphia, WB cultivo de células de líquido amniótico, cuando en un Saunders, 2001 embarazo avanzado la madre solicita diagnóstico prena- Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Newborn. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005 tal, por la sospecha de cromosomopatía fetal ante algu- nas malformaciones detectadas por ultrasonografía, por la existencia de oligohidramnios o polihidramnios y en algunos fetos con crecimiento intrauterino retardado. . Capítulo 30 . Puede concluirse que el diagnóstico prenatal es uno de los métodos que existen para la prevención de los Diagnóstico neonatal padecimientos genéticos o congénitos y que es hoy un Débora A. García Martínez útil recurso en el asesoramiento genético que proporcio- na a la pareja, en el curso de la gestación, la oportunidad El retraso mental severo u otros trastornos que de tener o no hijos afectados. ocasionan algunas enfermedades, son detectables en el La función del médico es ofrecer la posibilidad del recién nacido, mediante estudios de pesquisaje neonatal, diagnóstico prenatal, pero siempre será la pareja la que debe decidir si se somete o no a los diferentes procedi- que permiten su diagnóstico y el tratamiento precoz, mientos para afectarlo y en caso de detectarse un pro- antes que las consecuencias sean fatales .Ejemplos de ducto verdaderamente afectado sólo la pareja decidirá estas enfermedades, son el hipotiroidismo congénito, la si continuar o no el embarazo. En la mayoría de las fenilcetonuria, la galactosemia , el déficit de biotinidasa , gestantes sometidas a procedimientos de diagnóstico la hiperplasia adrenal congénita y la anemia de células prenatal se detecta la existencia de un feto normal que falciformes y muchas otras. podría haber sido abortado ante la preocupación de que El hipotiroidismo congénito se manifiesta en el hubiera estado afectado. Por otra parte, es cierto también neonato, frecuentemente el producto de un embarazo Parte VI. Genética Médica 315
- 353. prolongado, con unpeso por encima de lo normal para tres cuartas partes de los enfermos que la padecen. La su edad gestacional, facies abotagada, succión débil, sintomatología incluye, en esta variedad, un cuadro de movimientos lentos e hipotonía muscular, llanto disfónico, vómitos, diarreas y signos de deshidratación severa, que íctero fisiológico prolongado y caída tardía del cordón pueden llevar a la muerte si no se diagnostica y trata umbilical. La edad ósea está retardada y el retraso men- rápidamente. Las hembras, muestran al nacer seudo- tal que se produce en estos niños es irreversible. El diag- hermafroditismo, expresado por signos variables de nóstico precoz y la terapia sustitutiva con hormona virilización, tales como: la hipertrofia del clítoris, la ob- tiroidea en el recién nacido, permite evitar el retraso servación de un seno urogenital u otras anomalías, con mental y lograr que el crecimiento y desarrollo transcu- presencia de genitales internos femeninos normales. rran de un modo normal. Estos pacientes requieren tratamiento por tiempo inde- Asimismo ocurre en la fenilcetonuria u oligofre- finido con hidrocortisona u otro tipo de glucocorticoide. nia fenilpirúvica, defecto en el metabolismo de los En la literatura se reporta el tratamiento intrauteri- aminoácidos que se hereda de modo autosómico recesivo no de más de 50 fetos afectados de esta enfermedad, y se caracteriza por piel y cabellos frecuentemente lográndose el nacimiento de niñas normales o con esca- hipopigmentados y ojos azules, que cursa con retraso sos signos de virilización. mental severo, debido al cúmulo de fenilalanina en altas Actualmente en todo el país se lleva a cabo el concentraciones en la sangre por ausencia de la enzi- pesquisaje neonatal masivo de todos los nacidos vivos ma fenilalanina hidroxilasa. El diagnóstico de esta en- en los primeros días de la vida, para detectar estas en- fermedad en la etapa neonatal permite instaurar una dieta fermedades, de modo que sea posible tratarlos lo más especial con alimentos libres de fenilalanina, antes de precozmente posible, para lograr una mejoría ostensible que se dañe el cerebro y se produzca el retraso mental. de su crecimiento y desarrollo físico e intelectual y por Además de las enfermedades anteriormente men- ende, de su calidad de vida. cionadas, es posible diagnosticar la galactosemia, cau- sada por el déficit de la enzima galactosa 1 fosfato uridil Bibliografía transferasa, encargada de metabolizar la galactosa. Su Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation. ausencia en el recién nacido provoca vómitos, hepatoes- 1997. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia. plenomegalia, hipoglucemia e íctero, retraso mental y Nelson W E, Behrman R E, Kliegman M D and Arvin A M. Text book of Pediatric 1996. 15th Ed. W B Saunders, USA. cataratas progresivas, debido al aumento de galactosa Rimoin DL, Connor JL, Pyeritz RE, Korf BR. Principles and en la sangre. Su prevención se logra administrando al Practice of Medical Genetics. 4th Ed 2002 Churchill recién nacido una dieta libre de galactosa. Livingstone ,New York. Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Otro de los errores innatos del metabolismo que Newborn. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005 puede ser diagnosticado en el neonato es el déficit de biotinidasa, cuya expresión clínica se manifiesta por la presencia de dermatitis seborreica, ataxia, alopecia, con- . Capítulo 31 . vulsiones, retraso del desarrollo psicomotor, sordera e inmunodeficiencia. Mediante el pesquisaje neonatal este defecto puede diagnosticarse y tratarse antes de que los Genética contemporánea Débora A. García Martínez efectos del trastorno metabólico sean irreversibles, ya que en ocasiones existen formas en que la sintomatología puede aparecer tardíamente, cuando ya se ha instalado algún daño orgánico, de ahí lo importante de su diagnós- MAPA GÉNICO HUMANO tico temprano. La primera referencia con respecto al mapeado de Uno de los defectos de la esteroidogénesis, que se genes se realizó varias décadas atrás en la mosca de la hereda de modo recesivo, que ocurre en aproximada- fruta, Drosophíla melanogaster. mente 1 de cada 20 000 individuos y que puede diag- El mapa génico humano consiste en la identifica- nosticarse y tratarse en el recién nacido es la hiperplasia ción y la localización de los diferentes genes de cada adrenal congénita, debida, en el 95 % de los casos al uno de los cromosomas del ser humano. Esto ha sido déficit de la enzima 21 hidroxilasa, cuyo cuadro clínico posible gracias a novedosas técnicas, en especial, las de se expresa como una variedad perdedora de sal, en las hibridación celular y estudios del ADN que han permitido 316 Tomo I
- 354. prolongado, con unpeso por encima de lo normal para tres cuartas partes de los enfermos que la padecen. La su edad gestacional, facies abotagada, succión débil, sintomatología incluye, en esta variedad, un cuadro de movimientos lentos e hipotonía muscular, llanto disfónico, vómitos, diarreas y signos de deshidratación severa, que íctero fisiológico prolongado y caída tardía del cordón pueden llevar a la muerte si no se diagnostica y trata umbilical. La edad ósea está retardada y el retraso men- rápidamente. Las hembras, muestran al nacer seudo- tal que se produce en estos niños es irreversible. El diag- hermafroditismo, expresado por signos variables de nóstico precoz y la terapia sustitutiva con hormona virilización, tales como: la hipertrofia del clítoris, la ob- tiroidea en el recién nacido, permite evitar el retraso servación de un seno urogenital u otras anomalías, con mental y lograr que el crecimiento y desarrollo transcu- presencia de genitales internos femeninos normales. rran de un modo normal. Estos pacientes requieren tratamiento por tiempo inde- Asimismo ocurre en la fenilcetonuria u oligofre- finido con hidrocortisona u otro tipo de glucocorticoide. nia fenilpirúvica, defecto en el metabolismo de los En la literatura se reporta el tratamiento intrauteri- aminoácidos que se hereda de modo autosómico recesivo no de más de 50 fetos afectados de esta enfermedad, y se caracteriza por piel y cabellos frecuentemente lográndose el nacimiento de niñas normales o con esca- hipopigmentados y ojos azules, que cursa con retraso sos signos de virilización. mental severo, debido al cúmulo de fenilalanina en altas Actualmente en todo el país se lleva a cabo el concentraciones en la sangre por ausencia de la enzi- pesquisaje neonatal masivo de todos los nacidos vivos ma fenilalanina hidroxilasa. El diagnóstico de esta en- en los primeros días de la vida, para detectar estas en- fermedad en la etapa neonatal permite instaurar una dieta fermedades, de modo que sea posible tratarlos lo más especial con alimentos libres de fenilalanina, antes de precozmente posible, para lograr una mejoría ostensible que se dañe el cerebro y se produzca el retraso mental. de su crecimiento y desarrollo físico e intelectual y por Además de las enfermedades anteriormente men- ende, de su calidad de vida. cionadas, es posible diagnosticar la galactosemia, cau- sada por el déficit de la enzima galactosa 1 fosfato uridil Bibliografía transferasa, encargada de metabolizar la galactosa. Su Jones KL. Smith s recognizable patterns of human malformation. ausencia en el recién nacido provoca vómitos, hepatoes- 1997. 5th ed. WB Saunders. Philadelphia. plenomegalia, hipoglucemia e íctero, retraso mental y Nelson W E, Behrman R E, Kliegman M D and Arvin A M. Text book of Pediatric 1996. 15th Ed. W B Saunders, USA. cataratas progresivas, debido al aumento de galactosa Rimoin DL, Connor JL, Pyeritz RE, Korf BR. Principles and en la sangre. Su prevención se logra administrando al Practice of Medical Genetics. 4th Ed 2002 Churchill recién nacido una dieta libre de galactosa. Livingstone ,New York. Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA: Avery’s Diseases of the Otro de los errores innatos del metabolismo que Newborn. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005 puede ser diagnosticado en el neonato es el déficit de biotinidasa, cuya expresión clínica se manifiesta por la presencia de dermatitis seborreica, ataxia, alopecia, con- . Capítulo 31 . vulsiones, retraso del desarrollo psicomotor, sordera e inmunodeficiencia. Mediante el pesquisaje neonatal este defecto puede diagnosticarse y tratarse antes de que los Genética contemporánea Débora A. García Martínez efectos del trastorno metabólico sean irreversibles, ya que en ocasiones existen formas en que la sintomatología puede aparecer tardíamente, cuando ya se ha instalado algún daño orgánico, de ahí lo importante de su diagnós- MAPA GÉNICO HUMANO tico temprano. La primera referencia con respecto al mapeado de Uno de los defectos de la esteroidogénesis, que se genes se realizó varias décadas atrás en la mosca de la hereda de modo recesivo, que ocurre en aproximada- fruta, Drosophíla melanogaster. mente 1 de cada 20 000 individuos y que puede diag- El mapa génico humano consiste en la identifica- nosticarse y tratarse en el recién nacido es la hiperplasia ción y la localización de los diferentes genes de cada adrenal congénita, debida, en el 95 % de los casos al uno de los cromosomas del ser humano. Esto ha sido déficit de la enzima 21 hidroxilasa, cuyo cuadro clínico posible gracias a novedosas técnicas, en especial, las de se expresa como una variedad perdedora de sal, en las hibridación celular y estudios del ADN que han permitido 316 Tomo I
- 355. ubicar los diferentesgenes en los cromosomas corres- demostrar la existencia de homologías entre estos y otros pondientes. organismos, incluyendo al hombre. Los mapas genéticos, por técnicas de biología La participación de numerosos científicos y los molecular, permiten detectar en estudios de familias in- considerables recursos económicos derivados hacia formativas, el ligamiento de un locus génico de interés, estas investigaciones a nivel mundial, han motivado fuer- con un marcador polimórfico que se quiera investigar. tes polémicas , no solo entre los investigadores que di- Los marcadores de ADN son secuencias de nucleótidos, rectamente trabajan en dicho proyecto, sino también entre de gran variabilidad en el genoma individual, que permi- médicos, biólogos, antropólogos, genetistas, bioquímicos, ten relacionar el ligamiento entre estos y determinados sociólogos, teólogos y legistas, así como otros integran- genes humanos de interés médico que hacen posible el diag- tes de la población en general , con suficiente nivel cul- nóstico prenatal y el asesoramiento genético a la pareja. tural como para que estos aspectos le preocupen y con En los estudios de ligamiento en que se utilizan acceso fácil a los medios de información, que tratan de marcadores del ADN es indispensable conocer la fre- las implicaciones sociales, morales, éticas y legales que cuencia de recombinacion entre el marcador polimorfico tienen tanto las investigaciones per se, como la utiliza- y el gen causante de la enfermedad. ción de los resultados que de estas se derivan. La pues- Algunos marcadores genéticos utilizados en los ta en marcha de dicho proyecto fue sin duda, muy estudios de ligamiento son los sistemas de grupos san- controvertida, ya que los detractores señalaban el gran guíneos y el sistema de histocompatibilidad mayor desvío de recurso humanos y económicos para la inves- (MHC).Actualmente se utilizan marcadores del ADN tigación en este proyecto, quedando relegadas a un se- obtenidos mediante el uso de enzimas de restriccion. gundo plano, con disminución de los mencionados Los mapas génicos son similares a los físicos. Aun- recursos, investigaciones también necesarias para la que ya se ha mapeado gran número de genes en dife- conservación y mejoría de la calidad de vida del ser humano. rentes cromosomas, aún queda un largo trecho por andar Los objetivos primordiales de dicho proyecto fueron: en el campo de la biología molecular durante los próxi- mos años. • Identificar los genes contenidos en el ADN humano. En la actualidad se han identificado y mapeado los • Determinar las secuencias de bases nitrogenadas de genes de diversas enfermedades mendelianas, Algunos los mismos. ejemplos son: la localización del gen de la fibrosis quística • Almacenar la información en bases de datos para el en el brazo corto del cromosoma 7, la neurofibromatosis análisis de los resultados obtenidos. en el 17p, la displasia ectodérmica en el Xq y otros. • Establecer las normas de conductas éticas, lega- les y sociales en los aspectos relacionados con la PROYECTO GENOMA HUMANO aplicación de los resultados obtenidos en esta in- (PGH) vestigación. Los genes son los responsables de la trasmisión de los rasgos individuales. Cada gen está constituido por La secuenciación del genoma humano concluyó en ADN en el que existe un código de escritura (código el 2003, 13 años después de su inicio oficial y 2 años genético) que contiene las instrucciones para el creci- antes de lo planificado para su terminación (2005), a causa miento, reparación, alimentación, reproducción y muer- del avance tecnológico logrado. Gracias al PGH se pue- te del ser humano. de hoy conocer que el genoma humano está constituido El PGH es un proyecto a gran escala en el que aproximadamente por 40 000 genes, en lugar de los participaron 20 grupos de trabajo de países desarrolla- 100 000 estimados al iniciarse la investigación. El pri- mer cromosoma mapeado fue el 22, seguido del 21, y dos como Estados Unidos, Gran Bretaña, Japón, Fran- entre los resultados obtenidos se halló que ambos con- cia, Alemania y China. En 1989, Watson, el descubridor tenían un número mucho menor de genes que los sospe- de la estructura de doble hélice del ADN fue el iniciador chados a priori. Aun se desconoce el papel que de este proyecto, cuyo comienzo oficial fue en 1990 desempeñan las regiones cromosomicas que se encuen- con el objetivo de secuenciar todos los genes que inte- tran vacías de genes. gran el genoma del hombre ( supuestamente 100 000 en Los resultados del proyecto en cuestión tienen aquel momento) y de algunos organismos modelo como una gran utilidad práctica, ya que pueden ser aplicados la Escherichia coli, la mosca Drosophila y otros. La en medicina nuclear y molecular, en biología evolutiva, secuenciación de estos organismos modelos ha permi- en genética, en agricultura, en antropología y en me- tido descubrir la existencia de genes no sospechados y dicina forense, entre otro campos. Parte VI. Genética Médica 317
- 356. Entre los beneficiosobtenidos de los resultados controlado, de modo que no frene el progreso científico, del PGH puede citarse el esclarecimiento de conceptos ni dañe la integridad del ser humano. biológicos y aspectos relacionados con la evolución del ser humano, tales como la demostración de la proceden- Métodos para el estudio de los genes cia de todos los seres humanos de un mismo ancestro Los métodos de análisis moleculares incluyen el africano, ubicado en Sudáfrica, independientemente de su estudio del ADN, ARN y las proteínas. raza, según estudios recientes de Antropología molecular. Los estudios moleculares para la investigación del El desarrollo de este proyecto y la aplicación de ADN se realizan directamente buscando mutaciones algunos de sus resultados ha permitido grandes avan- específicas en este, o de modo indirecto, buscando se- ces tecnológicos y bioinformáticos. Eh hecho de que cuencias de ADN, que no forman parte del gen mutado, aún se desconozca la función de alrededor del 50 % de pero lo acompañan de cerca, y que de hallarse, permi- los datos obtenidos en la secuenciación del genoma, ten suponer su presencia. justifica la continuación de las investigaciones en este campo. Métodos para el análisis del ADN De acuerdo con lo planificado, en los próximos años • PCR o reacción en cadena de la polimerasa. el hombre podrá conocer de manera predictiva los ries- • Southern blotting. gos que tiene de padecer ciertas enfermedades como el cáncer, la diabetes, la esquizofrenia y muchas otras, y El método de PCR permite la obtención in vitro de tendrá la opción de prevenir muchas de estas en su des- millones de copias de una secuencia específica del ADN. cendencia. A partir de esta secuencia y con el uso de las enzimas Sin lugar a dudas, este hecho representa para la de restricción se pueden identificar mutaciones o va- medicina contemporánea, de tendencias bien definidas riantes polimórficas puntuales. hacia la prevención de las enfermedades en el hombre, El método de Southern (Southern blotting), consis- un aspecto muy positivo. Sin embargo, el uso y la aplica- te en separar la doble hélice y transferir las cadenas ción indebidos del conocimiento del genoma humano simples de ADN por capilaridad a un filtro de nitrocelu- puede menoscabar la intimidad biológica del ser losa o de nylon, hibridándolas después con una sonda humano(cuadro 31.1). Además, puede que algunas per- específica del fragmento de ADN que se quiere estu- sonas no deseen conocer a priori que padecerán de diar, marcada radiactivamente. Después de un proceso una enfermedad invalidante o mortal en el futuro, ya que de exposición a una placa fotográfica y a una pantalla estas informaciones puedan causarles trastornos psico- de amplificación, el revelado de la placa permite obser- lógicos y emocionales. Por todo lo anterior, se deben var el fragmento en cuestión. respetar los principios éticos de autonomía, beneficen- Mediante la secuenciación del ADN se puede co- cia (no maleficencia) y justicia, en la aplicación de estos nocer el orden en que se encuentran los desoxinu- conocimientos, que no son definitivos, sino que están cleótidos del ADN. Para ello puede utilizarse un vector sujetos a cambios frecuentes, relacionados con el avan- (YAC, plasmido o fago) o la aplicación por medio de PCR. ce de los conocimientos y la aplicación de las nuevas Los estudios de ligamiento de secuencias de ADN tecnologías, que deben estar bajo un control estricto y se realizan de modo indirecto a través del hallazgo de bien intencionado (Cuadro 31.1). algún fragmento o secuencia específica, que no forma parte del gen mutado, pero que está ligado o asociado con esta y Cuadro 31.1. El sujeto de investigación es, por tanto, un indicador de la presencia de este. • No debe sufrir daño. Métodos para el estudio del ARN - Físico. y las proteínas - Psíquico. - Social. Entre estos se encuentran el Northern blotting y el - Económico. Western blotting. • Debe dar su consentimiento informado para la investigación. El Northen blotting permite estudiar el ARN y de- • Se debe respetar su autonomía. terminar su presencia en un tejido específico, así como sus características. El Western blotting permite el estudio de las proteí- Los conocimientos actuales no son definitivos, sino nas. Mediante este método se puede determinar el ta- que están sujetos a cambios constantes derivados del maño de una molécula de proteína, así como la cantidad avance fantástico de la biología molecular; que debe ser sintetizada de ella. 318 Tomo I
- 357. Tiene una valiosaaplicación práctica en el estudio propia provincia y la atrofia óptica de Leber, frecuente de la distrofina en el diagnóstico de la distrofia muscular en Sancti Spíritus, que se estudia en esta localidad. de Duchenne. Los estudios de la atrofia muscular espinal y la dis- Todas estas técnicas han permitido analizar gran trofia muscular de Duchenne, se realizan en el Instituto número de genes humanos y relacionarlos con las en- de Neurología. fermedades genéticas correspondientes. La importancia de las investigaciones biogenéticas El uso de la tecnología moderna, como es el caso en seres humanos es innegable por los beneficios que pueden legar a la humanidad. de los estudios de la biología molecular es extremada- Cuanto más estrecha sea la colaboración y la co- mente costosa y debe ser justificado de acuerdo con el municación entre países, mayor seguridad habrá de que costo, la eficacia y las ventajas que puedan suponer para las investigaciones se efectuarán con el debido respeto el individuo, teniendo en cuenta, además, los riesgos a por el ser humano. corto y mediano plazos que impliquen para este. Terapia génica Estudios moleculares que se realizan en Cuba El patrimonio genético de un individuo o de una especie no es perfecto. Algunas alteraciones genéticas En la actualidad, en el país se realiza el diagnósti- afectan el fenotipo, lo cual da lugar a trastornos más o co molecular de enfermedades genéticas, de las que al- menos graves que se traducen en alteraciones morfoló- gunas se mencionan a continuación. gicas, fisiológicas y psicológicas. Estas afecciones son hereditarias y se trasmiten a la descendencia cuando la Fibrosis quística Mutaciones reproducción del individuo no está comprometida, ca- racterizando a una familia, raza o grupo étnico. F 508 6452X La terapia génica es la introducción de genes acti- R1162X vos en células de individuos que padecen una enferme- 3120 + 1GA dad metabólica. Otra definición es la producción de una sustancia útil in vivo mediante la introducción de un gen R553X o una célula modificados genéticamente, con el objetivo de curar enfermedades en seres humanos . Hemofilia A y B La terapia génica sugiere la posibilida real de cu- Sicklemia ras milagrosas, tanto como la creación de monstruos o Determinación molecular de sexo robots, con los peligros que esto encierra. La posibilidad Frágil X de conocer la información genética y de modificar esta, Fenilcetonuria concede a padres y científicos el poder de selección sobre Acondroplasia las nuevas vidas y la modificación de sus características. Corea de Huntington Es posible, hoy día, realizar la terapia génica de Sordera por sensibilidad a los aminoglucósidos 2 formas: sobre la causa, interviniendo directamente so- Enfermedad de Wilson bre la información genética o, sobre el efecto, compen- Cáncer de colon no polipósico sando o corrigiendo los efectos provocados por un gen Ataxia espinocerebelosa tipo defectuoso. Atrofia óptica de Leber Recientemente se ha ampliado el campo de la te- Atrofia muscular espinal rapia génica más allá de los trastornos metabólicos y se Distrofia muscular de Duchenne aborda el tratamiento por este método de enfermedades como el cáncer y el SIDA (cuadro 31.2). La mayoría de estos estudios se llevan a cabo en el Centro Nacional de Genética (CNG) del país. En la Cuadro 31.2. Algunas aplicaciones de terapia génica en enfermedades fibrosis quística también se efectúan estudios de Metabólicas Mucopolisacaridosis ligamiento. Algunos centros de investigación han sido Hematológicas Hemofilia creados y radican en regiones donde se ha detectado Infecciosas SIDA una enfermedad genética poco común, pero frecuente Malignas Cáncer Degenerativas Parkinson en esa zona. Algunos ejemplos son, la ataxia espinoce- Cardiovasculares Hipertensión arterial rebelosa tippo 2 que, por ser una enfermedad descrita Endocrinas Diabetes en familias procedentes de Holguín, se estudia en la Parte VI. Genética Médica 319
- 358. Esta nueva tecnologíatiene una gran repercusión en el contexto social donde se desenvuelve el individuo en la familia y en el matrimonio. problemas bioéticos relacionados con el acceso a esta Es lógico que una pareja desee una descendencia terapia, estrechamente vinculados con factores econó- saludable, ya que los pacientes con enfermedades micos del país y del paciente y con la política de salud genéticas que afectan en mayor o menor grado el existente. validismo, representan una carga familiar y social, y son El problema crítico para la salud en algunas socie- causa frecuente de conflictos y divorcio de los padres. dades es el desarrollo de los valores culturales y, a su vez, Para efectuar la terapia génica es necesario que el de las relaciones sociales y políticas, que permiten o no, el gen que se transfiere sea conocido, que este pueda ais- acceso personal y universal a todas las fuentes de salud. larse mediante técnicas de recombinación y que sea posible la introducción de este gen normal en células ASPECTOS BIOÉTICOS EN GENÉTICA que permitan su expresión. Esta última condición, hasta el presente es permisible en células somáticas y no así CONTEMPORÁNEA en las células germinales, para garantizar el efecto tera- Sin duda, el conocimiento del genoma humano es péutico en el individuo enfermo y evitar los peligros de la un progreso innegable para la humanidad, que requerido manipulación de organismos futuros. un enorme gasto de recursos humanos y económicos y La sustitución del gen defectuoso debe llevarse a ha limitado las investigaciones en otros campos de la cabo antes que el gen afectado haya causado daños irre- ciencia, también necesarios. El PGH ha suscitado am- parables en el organismo. plios debates sobre aspectos derivados de su conoci- Una de las variantes a utilizar puede ser la miento y posible aplicación, entre estos, la prolongación microinyección de genes extraños en el cigoto, seguida de la supervivencia a más de 110 años con las de la integración de dichos genes al patrimonio genético implicaciones demográficas que esto implica, la explica- del individuo, pero tiene el inconveniente de no poderse ción genética de las diferencias raciales y de comporta- controlar el sitio donde se integra el material genético mientos anormales en el ser humano, el legado genético, introducido, de modo que puede dar lugar a deleciones, la culpabilidad y otras, tales como la modificación del translocaciones y duplicaciones del material genético del individuo y de la humanidad a través de la selección de receptor y provocar otros trastornos impredecibles, ya determinadas características con fines eugenésicos, así que la incorporación del nuevo gen sucede al azar y como las patentes por la creación de materia viva ani- puede anular la función del locus donde se inserte, acti- mal y vegetal y la inserción o síntesis de ADN para la var oncogenes o producir otros efectos indeseables. obtención de organismos transgénicos. Por el momento se utilizan métodos alternativos que La bioética tiene aplicaciones diversas en el cam- ofrecen mayor seguridad, como la siembra del gen nor- po de la reproducción humana, el trasplante de órganos, mal en varias células madre y reimplante de las que la eutanasia y la ingeniería genética. muestren una integración correcta del material genético. Los dilemas éticos que surgen en nuestros días, Este tratamiento se lleva a cabo en la anemia de pueden deberse a las investigaciones que se realizan al células falciformes, talasemia y otras enfermedades y individuo per se o a sus resultados y muchos de estos en un futuro próximo se espera tratar pacientes con he- están relacionados con los conocimientos surgidos a mofilia, diabetes, enfermedad de Parkinson, enferme- partir de los avances tecnológicos en biología molecular dad cardíaca, SIDA y cáncer en etapas avanzadas, ya y especialmente del PGH (cuadro 31.3). que en muchos de estos casos la enfermedad se debe a Cuadro 31.3. Elementos de la investigación médica la alteración, la mutación o la ausencia de un solo gen. Es imprescindible perfeccionar esta técnica para poder • Métodos de investigación. tratar enfermedades en las que es necesario conocer y corregir también los genes promotores y reguladores • El investigador. implicados en estas. • El sujeto de investigación. Algunos inconvenientes actuales de esta terapéu- • La sociedad. tica son su costo elevado, asi como su alto riesgo.. La terapia génica implica un desafío para la industria far- Algunos ejemplos de estos dilemas éticos pueden macéutica. En un futuro se deberá aprender a obtener, surgir de la posibilidad real que existe de realizar estu- almacenar, preparar y distribuir medicamentos o inyec- dios predictivos de enfermedades que se padecerán ciones a base de genes. Todo esto, lógicamente genera en la adultez, la discriminación que puede surgir a 320 Tomo I
- 359. consecuencia del manejode la información de los re- su contra causándole daño. Es aquí donde el secreto pro- sultados de dichos estudios predictivos por terceras per- fesional y la confidencialidad desempeñan un gran papel. sonas, lo costoso de las nuevas tecnologías que impiden Uno de los aspectos a tener en cuenta en relación su uso equitativo por todos los miembros de la sociedad, con las investigaciones biomédicas que se indiquen a un la creación de organismos transgénicos, la posibilidad de individuo, es el consentimiento informado que debe patentar genes y vender a precios extremadamente obtenerse de este y para las cuales debe mostrar su costosos ,los medicamentos que se utilizan en la terapia conformidad. Resulta prudente que todos estos aspec- génica, por grandes compañías farmacéuticas y la tos sean recogidos en un documento donde se explique clonación de seres humanos, con las repercusiones que las ventajas y desventajas a que conllevan dichos proce- esto implica para el patrimonio genético de la humanidad. deres. Esto resulta válido, además, para cualquier trata- Una de las aplicaciones prácticas de los resultados miento que se prescriba al individuo y para cuya del Proyecto Genoma Humano es el desarrollo de la aplicación, es necesario el consentimiento de este, una farmacogenómica, que se ocupa de la fabricación, con- vez recibida la información de los posibles beneficios, trol y venta de productos sobre la base de genes para el efectos secundarios y complicaciones que puedan pro- tratamiento de individuos afectados. Indudablemente, venir de la aplicación del mismo (cuadro 31.4). cada día podrá ser tratada con esta modalidad terapéu- Cuadro 31.4. Principios de la responsabilidad científica en el campo tica, un mayor número de enfermedades. de la genética contemporánea Los resultados que se deriven de las investigacio- nes científicas del genoma humano , deben ser aplica- • Adquisición de conocimientos científicos sin impedimentos bles a todos los seres humanos independientemente de • Utilización al servicio del desarrollo humano su procedencia geográfica, su credo, sexo, raza o su • No modificación hereditaria del patrón genético del hombre. status social y económico, y no deben ser utilizados • No obtención de beneficios económicos de células y tejidos u con fines lucrativos ni que, de algún modo puedan me- órganos del cuerpo humano. noscabar la individualidad del ser humano , teniendo en cuenta que, en los los objetivos de las investigaciones y del tratamiento, las premisas deben ser tanto el hacer Otro de los aspectos polémicos en el mundo cientí- bien, como no hacer daño. fico contemporáneo son la fecundación in vitro, la tera- El peligro de la clonación en seres humanos es cada pia génica y la creación de animales transgénicos. vez más cercano. La clonación del ser humano sería un insulto a su Posibilidades como la selección planificada, con fi- dignidad y está prohibido por sus consecuencias. nes eugenésicos, de las características de la descenden- Los aspectos señalados se valoran de acuerdo con cia o la donación de células de un ser humano con el los intereses individuales, pero también con los de terce- logro de copias idénticas no se permiten, ya que harían ras personas implicadas y con los de la comunidad, de- al hombre patentable y llevarían a una selección genética pendiendo del contexto social, político y económico en viciada, con estandarización de la raza. que se desenvuelve el individuo. El hecho de que se localice el gen responsable de Un hecho destacable es lo costoso de las investi- una enfermedad no quiere decir que se podrá curar esta gaciones biomédicas y la limitación del acceso a estas, a sin que se generen otros problemas. La terapia génica causa del status económico, en especial en países del es un método esperanzador de tratamiento que, si es tercer mundo y en las clases más pobres de muchos utilizado inescrupulosamente con fines indebidos, no au- países desarrollados. torizados o encubiertos, puede atentar contra futuras ge- El conocimiento del genoma humano implica la pre- dicción del riesgo de diferentes enfermedades genéticas, neraciones. de la calidad de vida y de la supervivencia del hombre. Es innegable que la ciencia y la tecnología trans- Para un ser humano el conocimiento a priori de su fu- forman constantemente la naturaleza y rigen la orienta- turo puede causar serios trastornos psicológicos, proble- ción del desarrollo, cuyo avance lleva aparejado grandes mas premaritales y posmaritales, discriminación, etc., es polémicas en defensa del patrimonio de la humanidad. decir, que hace al hombre vulnerable debido a la pérdida Los conocimientos actuales no son definitivos, sino de su intimidad biológica, si la información sobre su que están sujetos a cambios constantes relacionados con genoma cae en manos inescrupulosas y es utilizada en los avances científicos. Parte VI. Genética Médica 321
- 360. En consecuencia, puedeafirmarse, que estos avan- Green L . Gene therapy: medicine for the future. Am J Hosp ces en el campo de la genética contemporánea, tan rápi- Pharm 1992; 49:172 -173. dos como complejos, traen aparejados tanto beneficios International Guidelines on Ethical Issues in Medical Genetics and Genetic Services. 1998. Report of a WHO Meeting. como perjuicios para el estado de salud física y mental, y Olson M V, The Human Genome Project. Proc Natl Acad Sci generan conflictos bioéticos para el individuo, la sociedad .1993; 90:4338 - 44. y la humanidad, que deben ser enfrentados con la mayor Pasaro E y Fernández R M. Terapia génica y Bioética. Rev. Cuad honestidad, justicia y beneficencia por parte de los cien- Bioet 1995; 5 (22):173 -75. Penchaszadeh VB. Bioética y Genética en América Latina. Braz J tíficos y los médicos, respetando el secreto profesional. Genet 1997; 20 (1) 163-70. Penchaszadehv. Genética, individuo y sociedad: un desafío para la Bibliografía medicina social. Bol Ofic. Sanit Panam. 1995; 118 (3): 254 - 63. Cardella L, Hernández R. Bioquímica Médica. Tomo IV. 1999. Statements of the WHO Expert Consultation on New Editorial Ciencias Médicas. La Habana. Developments in Human Genetics, 2000. Clayton EW: Ethical, legal and social implications of genomic Vilardell O. Problemas éticos de la tecnología medica. Bol Ofic medicine. N Eng.J Med. 2003; 349:562-569 Sanit Panam 1990; 108 (5): 254-63. Germain P. Implicaciones de la manipulación genética. Rev. Cuad Vogel F and Motulsky A G. Human genetics. Problems and Bioet 1995; 20:115 -16. Approaches. 1997. 3rd Ed Springer, Germany. 322 Tomo I
- 361. Genética Médica Neonatología - Alimentación parenteral. - Mejoría en anestesia y cirugía neonatal. . Capítulo 32 . - Aumenta la sobrevida en niños de bajo peso. • De 1980 a 2000: Generalidades - Monitoreo transcutáneo de gases. - Perfeccionamiento de ventiladores. Enzo Dueñas Gómez Fernando Domínguez Dieppa - Ultrasonografta neonatal. Olimpo Moreno Vázquez - Estudios neurofisiológicos. - Inductores de la madurez pulmonar fetal. - Mejores antimicrobianos. BREVE HISTORIA DEL DESARROLLO - Surfactante exógeno en el tratamiento del síndro- DE LA NEONATOLOGÍA me de dificultad respiratoria (SDR) neonatal. - Perfeccionamiento de la reanimación neonatal. A finales del siglo XIX los recién nacidos prematu- - Ventiladores de alta frecuencia. ros aún estaban destinados a morir, tal como ocurría con los que presentaban malformaciones congénitas graves. - Óxido nítrico inhalado. Pierre Budín y sus colaboradores iniciaron la asisten- - Oxigenador de membrana extracorpórea. cia en incubadoras a estos niños y contribuyeron a mo- - "Redescubrimiento" de la lactancia materna. dificar algunas actitudes pesimistas con respecto a su - Aumenta la sobrevida del recién nacido de muy bajo sobrevida. peso. Un conjunto de elementos diagnósticos y terapéu- ticos han facilitado, en la segunda mitad del siglo XX, una En Cuba, antes de 1960, solo existían unos 4 cen- mayor supervivencia y calidad de vida en los recién na- tros dedicados a la atención del recién nacido enfermo, cidos de alto riesgo: con una capacidad que oscilaba entre 10 y 20 camas, distribuidas entre cunas e incubadoras. • De 1940 a 1960: En las pocas maternidades provinciales existentes - Incubadora. se disponía de unas salas conocidas como cuneros, don- - Oxigenoterapia. de se atendían a los niños nacidos en dichas institucio- - Se identifica la toxicidad por oxígeno. nes. La atención en tales cuneros era muy simple y con - Antimicrobianos. escasos recursos materiales y humanos desde el punto • De 1960 a 1980: de vista médico y de enfermería. - Transfusión intrauterina. La cirugía neonatal estaba muy poco desarrollada - Aumenta el campo de la teratología. y se limitaba a algunas afecciones del tubo digestivo y - Se realizan estudios metabólicos y cromosómicos. malformaciones congénitas del tubo neural. - Gasometría. Un gran número de neonatos moría en el lugar de - Ventilación neonatal. su nacimiento, sin la más elemental atención.
- 362. Las primeras incubadorasfueron introducidas en del embarazo, que después de la separación del cuerpo el país en los primeros años de la década del 50 y su de la madre respire o dé cualquier otra señal de vida número era muy escaso. (palpitación del corazón, pulsaciones del cordón umbilical La morbilidad era muy elevada debido a enferme- o movimientos efectivos de los músculos de contracción dades como el tétanos neonatal, la dificultad respirato- voluntaria), tanto si se ha cortado o no el cordón umbilical, ria, las ictericias graves, las gastroenteritis y las como si se ha desprendido o no la placenta. infecciones, con considerables tasas de mortalidad. Recién nacido a término. Es el que nace entre A partir de la década del 60 se comienzan a desa- 37 y menos de 42 semanas de edad gestacional (de 259 a rrollar los servicios de neonatología, ubicados en hospi- 293 días). tales ginecoobstétricos y en pediátricos. Se estableció la Recién nacido pretérmino. Es el que nace an- historia clínica para todos los niños nacidos en las insti- tes de las 37 semanas de edad gestacional (menos de tuciones de salud, incluida la valoración de Apgar, y se 259 días). comenzó la profilaxis con vitamina K, la vacunación con Recién nacido inmaduro. Nacido vivo con me- BCG y la profilaxis ocular por el método de Credé. nos de 1000 g de peso, por lo general con menos de 28 A finales de dicha década se mejoró la atención semanas de edad gestacional (menos de 196 días). del recién nacido en el salón de partos con la ventilación Recién nacido postérmino. Nacido con una edad manual y el entrenamiento de todo el personal en las gestacional de 42 semanas o más (294 días o más), em- maniobras de reanimación. barazo prolongado. Ya, a principios de la década del 70, se crea la pri- Recién nacido de gran peso. Es el que nace con mera unidad de cuidados intensivos neonatales en el un peso de 4 000 g o más (macrosómico). Hospital Pediátrico "William Soler" de Ciudad de La Recién nacido de bajo peso al nacer. Es el que Habana, unidad que sirvió para el entrenamiento de nu- pesa al nacer menos de 2 500 g, independiente de la merosos médicos neonatólogos y personal de enferme- edad gestacional. ría especializado, los que a su vez, posteriormente, crearon Recién nacido de bajo peso para su edad nuevos servicios de intensivismo neonatal en todo el país. gestacional. Es el que nace con un peso inferior al En dicha unidad se comenzó la ventilación con presión percentil 10 de la curva de peso intrauterino, de acuerdo positiva continua en 1972. con su edad gestacional, independientemente de la du- En su desarrollo, la neonatología ha estado muy ración de esta. Se le conoce también como de creci- vinculada a la obstetricia, lo que ha permitido el surgi- miento intrauterino retardado (CIUR). miento de la perinatología, que se ocupa de la vigilancia Crecimiento intrauterino acelerado. Nacido y cuidados de la madre, el feto y el recién nacido. con un peso superior al 90 percentil de la curva de peso En la actualidad, cada servicio de obstetricia cuen- intrauterina, de acuerdo con su edad gestacional, inde- ta con un servicio de neonatología, atendido por médicos pendiente de la duración de esta. neonatólogos y enfermeras especializadas. El tamaño Defunción neonatal. Todo nacido vivo, fallecido de dichos servicios y su complejidad en aspectos diag- antes de los 28 días de vida. nósticos y terapéuticos está en relación con el número Defunción neonatal precoz. Todo nacido vivo, de nacimientos y el nivel en que se encuentra dentro del fallecido antes de los 7 días de vida (antes de las 168 h). sistema nacional de salud, así como con los adelantos Defunción neonatal tardía. Todo nacido vivo, fa- que intemacionalmente se han introducido en la llecido entre los 7 y 27 días de vida. nonatología en las últimas décadas. Defunción posneonatal. Es la que ocurre en un La mortalidad neonatal es inferior a 4 por cada niño entre los 28 días y menos de los 12 meses de edad. 1 000 nacidos vivos. Existen, además, secciones encar- Defunción infantil. Todo nacido vivo que fallece gadas del seguimiento del neurodesarrollo de los neonatos antes de cumplir el primer año de edad. de alto riesgo que egresan de dichas unidades y que per- Defunción fetal. Es la muerte de un producto de miten la aplicación de técnicas de intervención tempra- la concepción antes de su expulsión o extracción com- na en esa esfera. pleta del cuerpo de la madre, independientemente de la duración del embarazo. DEFINICIONES BÁSICAS Aborto. Nacimiento de un feto muerto con un peso Nacido vivo. Es la expulsión o extracción de un inferior a 500 g y menos de 20 semanas de edad producto de la concepción, independiente de la duración gestacional. 324 Tomo I
- 363. Defunción fetal intermedia.Es la defunción de go perinatal, su conocimiento y su identificación previe- un feto que pesa al nacer de 500 a 999 g, lo que equivale nen la morbilidad y mortalidad perinatal, y son: aproximadamente a entre 20 y 27 semanas de edad gestacional. • Factores de riesgo preconcepcional. Defunción fetal tardía. Es aquella defunción fe- • Factores de riesgo durante el embarazo. tal en la que el feto pesa 1 000 g o más (equivalente a 28 • Factores de riesgo intraparto. semanas de gestación). • Factores de riesgo neonatal. Defunción fetal antes del parto. Se considera cuando el feto presenta al nacer algún signo de Factores de riesgo preconcepcional maceración. Defunción fetal intraparto. Cuando el feto no tie- • Socioeconómicos: ne al nacer signos de maceración (feto fresco). - Pobre ingreso económico. Feto macerado. Es aquel que presenta cambios - Nutrición inadecuada. postmortem de autólisis que se producen intraútero. Este - Madre abandonada. proceso consiste en un reblandecimiento progresivo de - Baja talla y peso materno. los tejidos en la medida que transcurre el tiempo de la • Médicos: muerte y su permanencia en la cavidad uterina. - Infecciones crónicas. Mortalidad perinatal. Mide el riesgo de morir entre - Tuberculosis, sífilis. las 22 semanas de gestación (peso al nacer de 500 g o - Enfermedades hereditarias (diabetes mellitus). más) y los primeros 7 días completos de vida extrauterina. - Obesidad. Los 3 componentes de esta mortalidad perinatal son: • Obstétricos: - Edad materna (menores de 20 años y mayores de 30). • Mortalidad fetal intermedia. - Multiparidad mayor de 5 hijos. • Mortalidad fetal tardía. - Historia de mortinatos previos. • Mortalidad neonatal precoz. - Embarazos múltiples. Antes de la X Clasificación Estadística Internacio- Factores de riesgo durante el embarazo nal de Enfermedades solo contenía los 2 últimos compo- • Infecciones: nentes. - TORCH (prenatales). Primípara precoz. Madres que tengan menos de - Amnionitis. 18 años cumplidos el día de su primer parto. • No infecciosas: Primípara tardía. Madre que pare por primera vez - Hipertensión. con 30 años cumplidos o más. - Hemorragias placentarias. Gran multípara. Madre que ha tenido 4 partos o - Diabetes. más antes del último parto. - Cardiopatías. Madre añosa. La que el día del parto haya cum- - Trabajo de parto prematuro. plido 35 años o más. Embarazo oculto. La gestante, a causa de ocul- Factores de riesgo intraparto tar su embarazo, no ha recibido atención prenatal. Peso al nacer. EI que se tiene antes de 1 h de • Presentación pelviana. nacido. • Trabajo de parto prolongado o en avalanchas. • Manipulación excesiva. • Sangrado intraparto. CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES • Fiebre. DE RIESGO • Distocia de contracción. En 1967, el Comité de Mortalidad Perinatal de Ontario, Canadá, demostró que se podían determinar Factores de riesgo neonatal factores de riesgo identificables en el 32 % de las emba- razadas, lo que generó el 60 % de problemas neonatales; • Bajo peso al nacer. es por eso que, en condiciones ideales, las embarazadas • Ictericia. con riesgo definido antes del nacimiento deben ser se- • Hipoxia. leccionadas para su atención en centros de nivel II, III o • Malformaciones congénitas. IV, según el riesgo de cada caso. Estos factores de ries- • Infecciones. Parte VII. Neonatología 325
- 364. • Traumatismo obstétrico. Se justifica, por tanto, buscar indicadores de riesgo para prevenir y tratar estas afecciones, antes de permi- . Capítulo 33 . tir daños irreversibles e irreparables. El indicador de ries- go debe ser sensible, exacto y de fácil ejecución. La Recién nacido normal meta ideal de salud en cuanto a la atención es aplicar Adolfina B. Gómez García lo necesario para manejar en forma adecuada los pro- Fernando Domínguez Dieppa blemas más comunes y establecer los indicadores de Yraida G. Millán Cruz riesgo. CLASIFICACIÓN DE MORBILIDAD CARACTERÍSTICAS GENERALES Y MORTALIDAD PERINATAL (QUEBEC) DEL RECIÉN NACIDO La información sobre morbilidad y mortalidad Modernamente se ha reconocido en medicina la ne- perinatal se clasifica en 10 grandes grupos de causas. cesidad de un conocimiento de los conceptos de normali- Estos grupos se ordenan de acuerdo con la clasificación dad como paso previo al conocimiento de la enfermedad. de Quebec, lo cual no impedirá que se pueda trabajar En pediatría, donde los aspectos conductuales, so- con otras clasificaciones. ciológicos, económicos y políticos del cuidado de la sa- • Malformaciones congénitas. lud del niño son aceptados en forma generalizada, el • Infecciones: estudio del recién nacido, cuyos caracteres fisiológicos - Intrauterina. y su gran fragilidad se relacionan con su grado de madu- - Neonatal. rez, adquiere una importancia fundamental en la sensi- • Ictericia por isoinmunización RH, ABO y otros. ble disminución de la reducción de la mortalidad infantil • Traumatismo obstétrico. observada en los últimos años. • Membrana hialina pulmonar. En nuestro país, con el surgimiento del Programa • Malnutrición. del Médico de la Familia, se hace indispensable para los • Asfixia, anoxia o hipoxia: jóvenes egresados de nuestras facultades de medicina, • Secundaria: salir preparados y así enfrentar este problema. - Afecciones placentarias. El recién nacido es un resumen de convergencias - Afecciones del cordón, membrana y líquido amniótico. y su atención se halla íntimamente unida a la historia - Distocia del trabajo de parto y del parto. gestacional de su madre, la herencia familiar y las cir- - Anestesia o analgesia. cunstancias socioeconómicas que le rodean. Es por ello - Enfermedad materna. que el desarrollo futuro de esta vida quedará condicio- - Otros. nado por el cuidado que se le preste en estas primeras • Idiopática: semanas. Al escribir estas líneas se tiene en cuenta la - Anteparto. importancia de la prevención y el reconocimiento pre- - Intraparto. coz de la enfermedad. • Inmadurez. • Muerte neonatal idiopática. Fisiología neonatal • Otras. Durante el período gestacional, el desarrollo bioquímico y anatómico del feto lo prepara para enfren- No siempre resulta fácil decidir cuál es la principal tar los bruscos cambios que implica la vida extrauterina. afección del feto o del recién nacido, en aquellos casos La agresión traumática que representa el parto, el cam- en que así suceda, esta sería donde descansa la impor- bio de un medio líquido al atmosférico y la capacidad de tancia que haya contribuido a la morbilidad y la mortali- adaptación determinada por el grado de madurez del dad. Debe escogerse como principal la que pueda ser recién nacido dentro de ciertos parámetros originan, en más más fácil evitada o tratada. ocasiones, graves consecuencias tempranas o tardías Bibliografía para el normal desarrollo del niño. En el recién nacido ocurren cambios orgánicos y Alves, N. y M. Díaz (1990): Manual de perinatologia. Ed. Medsi, Río de Janeiro. funcionales a partir del nacimiento. Estos cambios críti- Behrman, R.E., R.M. Kliegman y A.N. Arvin (1996):Tratado de cos interesan, en primer término, a los aparatos circulatorio pediatría, 15ta. ed., Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid. y respiratorio, a los sistemas nervioso y hematopoyético y Tapia, J.L. y P. Ventura (1992): Manual de neonatologla. a la termorregulación. Mediterráneo, Santiago de Chile. 326 Tomo I
- 365. • Traumatismo obstétrico. Se justifica, por tanto, buscar indicadores de riesgo para prevenir y tratar estas afecciones, antes de permi- . Capítulo 33 . tir daños irreversibles e irreparables. El indicador de ries- go debe ser sensible, exacto y de fácil ejecución. La Recién nacido normal meta ideal de salud en cuanto a la atención es aplicar Adolfina B. Gómez García lo necesario para manejar en forma adecuada los pro- Fernando Domínguez Dieppa blemas más comunes y establecer los indicadores de Yraida G. Millán Cruz riesgo. CLASIFICACIÓN DE MORBILIDAD CARACTERÍSTICAS GENERALES Y MORTALIDAD PERINATAL (QUEBEC) DEL RECIÉN NACIDO La información sobre morbilidad y mortalidad Modernamente se ha reconocido en medicina la ne- perinatal se clasifica en 10 grandes grupos de causas. cesidad de un conocimiento de los conceptos de normali- Estos grupos se ordenan de acuerdo con la clasificación dad como paso previo al conocimiento de la enfermedad. de Quebec, lo cual no impedirá que se pueda trabajar En pediatría, donde los aspectos conductuales, so- con otras clasificaciones. ciológicos, económicos y políticos del cuidado de la sa- • Malformaciones congénitas. lud del niño son aceptados en forma generalizada, el • Infecciones: estudio del recién nacido, cuyos caracteres fisiológicos - Intrauterina. y su gran fragilidad se relacionan con su grado de madu- - Neonatal. rez, adquiere una importancia fundamental en la sensi- • Ictericia por isoinmunización RH, ABO y otros. ble disminución de la reducción de la mortalidad infantil • Traumatismo obstétrico. observada en los últimos años. • Membrana hialina pulmonar. En nuestro país, con el surgimiento del Programa • Malnutrición. del Médico de la Familia, se hace indispensable para los • Asfixia, anoxia o hipoxia: jóvenes egresados de nuestras facultades de medicina, • Secundaria: salir preparados y así enfrentar este problema. - Afecciones placentarias. El recién nacido es un resumen de convergencias - Afecciones del cordón, membrana y líquido amniótico. y su atención se halla íntimamente unida a la historia - Distocia del trabajo de parto y del parto. gestacional de su madre, la herencia familiar y las cir- - Anestesia o analgesia. cunstancias socioeconómicas que le rodean. Es por ello - Enfermedad materna. que el desarrollo futuro de esta vida quedará condicio- - Otros. nado por el cuidado que se le preste en estas primeras • Idiopática: semanas. Al escribir estas líneas se tiene en cuenta la - Anteparto. importancia de la prevención y el reconocimiento pre- - Intraparto. coz de la enfermedad. • Inmadurez. • Muerte neonatal idiopática. Fisiología neonatal • Otras. Durante el período gestacional, el desarrollo bioquímico y anatómico del feto lo prepara para enfren- No siempre resulta fácil decidir cuál es la principal tar los bruscos cambios que implica la vida extrauterina. afección del feto o del recién nacido, en aquellos casos La agresión traumática que representa el parto, el cam- en que así suceda, esta sería donde descansa la impor- bio de un medio líquido al atmosférico y la capacidad de tancia que haya contribuido a la morbilidad y la mortali- adaptación determinada por el grado de madurez del dad. Debe escogerse como principal la que pueda ser recién nacido dentro de ciertos parámetros originan, en más más fácil evitada o tratada. ocasiones, graves consecuencias tempranas o tardías Bibliografía para el normal desarrollo del niño. En el recién nacido ocurren cambios orgánicos y Alves, N. y M. Díaz (1990): Manual de perinatologia. Ed. Medsi, Río de Janeiro. funcionales a partir del nacimiento. Estos cambios críti- Behrman, R.E., R.M. Kliegman y A.N. Arvin (1996):Tratado de cos interesan, en primer término, a los aparatos circulatorio pediatría, 15ta. ed., Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid. y respiratorio, a los sistemas nervioso y hematopoyético y Tapia, J.L. y P. Ventura (1992): Manual de neonatologla. a la termorregulación. Mediterráneo, Santiago de Chile. 326 Tomo I
- 366. Aparato respiratorio El intestino tiene 3 m de largo con una musculatura Durante la vida intrauterina, los alveolos pulmonares poco desarrollada, gran amplitud de superficie de absor- distendidos se encuentran llenos de un trasudado produ- ción, así como poco desarrollo en el sistema nervioso cido por los capilares pulmonares. En el parto, con la autónomo. La hipervagotonía intestinal es la responsa- expansión del tórax del niño, se expulsa una parte de ble de la diarrea posprandial de los primeros 3 meses de dicho trasudado y el resto es reabsorbido por los linfáticos vida. La cantidad de meconio que se encuentra en el pulmonares. La expansión del tórax, así como el primer intestino oscila entre 80 y 100 g. La primera expulsión llanto, el reflejo propioceptivo del frío y la exposición al de meconio tiene lugar en las primeras 24 ó 48 h de vida. aire, hacen que los bronquios aspiren aire que llena los Para combatir el daño potencial de invasión a tra- alveolos pulmonares. Cuando los pulmones se llenan de vés de la barrera de la mucosa intestinal, el niño desa- aire, el surfactante, sustancia tensioactiva producida y rrolla un mecanismo de defensa. Esta defensa incluye almacenada en los neumocitos tipo II, se libera redu- un sistema inmunológico local único, adaptado a la fun- ciendo la tensión superficial a fin de evitar el colapso ción intestinal, así como procesos no inmunológicos, ta- alveolar con la espiración. les como: la barrera del ácido clorhídrico, la secreción Durante la gestación, en el feto ocurren movimien- de la superficie intestinal, los movimientos peristálticos y tos respiratorios, que parecen contribuir al desarrollo de las sustancias antibacterianas naturales como lisozimas los músculos intercostales y del diafragma, muy necesa- y sales biliares que también ayudan a mantener la máxi- rios para mantener la respiración después del naci- ma protección de la superficie intestinal. El hígado también viene bien dotado, solo presenta miento. una ligera inmadurez enzimática en los 3 ó 4 primeros días de la vida, de la enzima glucuronil transferasa que Aparato cardiovascular impide la glucuronidoconjugación de toda la bilirrubina Al nacimiento, la inflación mecánica de los pulmo- libre que llega al hígado, lo cual da lugar a la ictericia nes unida al aumento de la tensión de oxígeno en los fisiológica. Además, hay un déficit en la síntesis de vasos pulmonares producen un descenso de la resisten- protrombina y proconvertina y este, unido al déficit en la cia vascular pulmonar, lo que aumenta el flujo sanguíneo síntesis de vitamina K por el intestino, son los responsa- a los pulmones. bles de la enfermedad hemorrágica del recién nacido Así comienzan cambios en el corazón y la circula- que se presenta entre el segundo y el cuarto día de vida. ción que terminan con el período neonatal. La paO2 aumenta de cerca de 35 mmHg, en el Sistema hemolinfopoyético (sangre) feto, a 95 mmHg, en el recién nacido, y da lugar a una La hemoglobina fetal, por su gran afinidad por el rápida constricción y cierre funcional del ductus arterioso oxígeno, está preparada para extraerlo de la hemoglobi- muscular, que se completa alrededor de las 24 h. Se pro- ducen después cambios de presión intracardíaca; esto na materna, pero en cambio no cede el oxígeno a los es disminución de la presión auricular derecha y aumen- tejidos tan fácilmente. Después del nacimiento comien- to de la presión auricular izquierda, debido al aumento za la transición de hemoglobina fetal a Hb adulta. del flujo sanguíneo de retorno de los pulmones, lo que El incremento de la paO2 con las respiraciones ini- provoca el cierre funcional del foramen oval en los pri- ciales parece dar como resultado una baja descarga en meros días del nacimiento. la producción de hematíes en las 6 u 8 primeras sema- nas de vida. Aparato digestivo Aparato genitourinario Al nacimiento, el niño viene bien dotado de casi todas las enzimas que le van a ser necesarias para su Los riñones son grandes, lobulados y de situación alimentación. El estómago, de forma tubular y situado baja, por lo que a veces se puede palpar el polo inferior en posición vertical, tiene una capacidad/ de 20 ó 30 mL del riñón derecho. Desde la vida intrauterina, el riñón con tendencia a presentar un reflujo gastroesofágico, por excreta orina que va a sumarse al líquido amniótico. La lo que el niño vomita y regurgita con mucha frecuencia. capacidad de la vejiga es de 40 a 50 mL en los primeros El aire, ausente del tubo digestivo durante la vida fetal, días y aumenta hasta alrededor de 200 mL en la primera penetra en este con las primeras respiraciones, de ma- semana. La vejiga tiene una situación abdominal a cau- nera que a las 6 ó 12 h ya ha recorrido el intestino delga- sa de la pequeñez de la pelvis. La primera micción tiene do, alcanzando el yeyunoíleon y antes de las 24 h ha lugar en las primeras 24 h de nacido, aunque hay niños recorrido todo el colon. El vaciamiento gástrico se efec- que lo hacen más tardíamente, entre 48 y 72 h, pero esto túa entre 2 y 3 h. es lo menos frecuente. La función glomerular y la tubular Parte VII. Neonatología 327
- 367. se hallan ligeramentedisminuidas y esto contribuye a la periféricos. En el recién nacido, los linfocltos T circulan- hidrolabilidad del recién nacido. A esta hidrolabilidad tam- tes son pequeños, inmaduros y disminuidos en número, bién ayudan el hipotálamo y el sistema endocrino. lo que hace que presenten un déficit funcional en cuanto El riñón viene a ser plenamente funcional alrede- a la hipersensibilidad tardía: si tienen capacidad de re- dor del año. El sedimento urinano contiene restos chazo de injerto de piel esto se debe, quizás, a que las epiteliales, ácido úrico y abundantes sales de urato que células T todavía no son plenamente capaces de elabo- al descomponerse tiñen de rojo el pañal. rar linfocinas que puedan recoger linfocitos locales para participar en la respuesta tardía. El timo aumenta rápi- Sistema nervioso damente de tamaño en el feto y en el período posnatal El cerebro del recién nacido es grande, con un peso hasta la pubertad, cuando este aumento es más lento, e de 480 g y marcada inmadurez, así como escasa involuciona en la edad adulta. mielinización y vascularidad del tejido nervioso deficien- Inmunidad humoral. El feto tiene capacidad para te. Esto se pone de manifiesto en la conducta neurológica producir IgM frente a un estímulo adecuado, lo cual es del neonato. El sistema neurovegetativo está mucho más de gran utilidad en el diagnóstico de infección intrauterina desarrollado, lo que justifica su tendencia a la irritabili- (rubéola, sífilis. toxoplasmosis, etc.), ya que la sola pre- dad, la regurgitación, los vómitos, la hipertonía, las res- sencia de la IgM en el suero del neonato indica que es puestas vasculares de la piel y la presencia de de procedencia fetal, pues la IgM matema no pasa la movimientos espontáneos torpes e incoordinados. barrera placentaria por su gran tamaño. La síntesis de la Por lo antes dicho se ve que el recién nacido es un IgM y de la IgG por las células plasmáticas tiene lugar ser subcortical con un predominio medulobulbo- mesencefálico. en el feto a las 20 semanas, mientras que la IgA lo hace La mayor parte del calor de un neonato es produ- a las 30 semanas. cido por lipólisis al nivel de la grasa parda que se halla Como el feto se encuentra en un medio libre de situada en la región de la nuca en la parte interescapular, antígenos, produce muy poca cantidad de inmuno- alrededor del riñón y en las glándulas suprarrenales. Esta globulinas, aunque puede producir mayores cantidades lipólisis es estimulada por el sistema nervioso simpático. si se enfrenta al antígeno correspondiente. De aquí que La pérdida de calor en el recién nacido puede ser por la inmunidad del recién nacido frente a varias enferme- radiación, conversión, conducción y evaporación (esta dades dependa de los tipos de anticuerpos IgG transferi- última es la más frecuente). El ambiente térmico del dos desde la madre por medio de la placenta. Esta neonato se encuentra afectado por las corrientes de aire, transferencia placentaria de IgG ocurre principalmente la humedad, la temperatura del aire, así como la proxi- en el tercer trimestre, por lo que un niño nacido antes de midad a las superficies calientes o frías (ver las 35 semanas de gestación puede tener un gran déficit Termorregulación más adelante). de lgG. De la IgM y la IgA solo hay trazas. Sistema inmune Los niveles de IgG en el suero descienden después del nacimiento y llegan al mínimo entre los 3 y 6 meses El feto, que en el útero se encuentra en un ambien- de edad, momento en el cual la capacidad de síntesis del te estéril, al pasar a la vida extrauterina se pone en con- niño aún es muy escasa. Por ello este es el momento de tacto con antígenos que le sirven de gran estímulo, por lo mayor susceptibilidad del niño frente a muchas infeccio- que comienza a desarrollar mecanismos inmunes espe- nes. “El niño se hace adulto inmunológicamente a los cíficos e inespecíficos, aunque de manera muy deficitaria. 10 años”. El recién nacido maduro, y más aún el prematuro, es inmunológicamente deficiente, de aquí que haya un au- Inmunidad inespecífica. El recién nacido presenta mento de riesgo de las infecciones en este período de la déficit de la defensa de barrera, quimiotaxis y respuesta vida. Esta deficiencia immune incluye la inmunidad ce- inflamatoria, así como una fagocitosis disminuida, quizás lular, la humoral y la inespecífica. a causa del déficit de IgM. De aquí que a veces resulte Inmunidad celular. A partir de la semana 12, el catastrófica una infección enteral producida por un vi- timo del feto es capaz de participar en la respuesta in- rus de escasa virulencia, así como una infección de la mune frente a un antígeno, pero en forma muy precaria. piel provocada por estafilococos. El timo parece ser esencial para el desarrollo y la madu- Los factores del complemento no atraviesan la ración del tejido linfoide periférico. Los elementos barrera placentaria, sino que se producen durante la vida epiteliales que lo constituyen elaboran sustancias que fetal en épocas muy tempranas y su síntesis tiene lugar parecen controlar las actividades de los linfocitos T en diferentes órganos en presencia de una estimulación 328 Tomo I
- 368. antigénica. Los nivelesde los componentes del comple- rotación externa de los muslos, las piernas extendidas a mento en la sangre del cordón son lo suficientemente nivel de las rodillas, cabeza achatada en el vértex con elevados como para mantener la bacteriólisis normal y cuello elongado. la adherencia inmune. Los factores del complemento en Piel. La piel, sonrosada y turgente, a veces rojiza el recién nacido representan el 50 % de los niveles del a causa de la labilidad vasomotora, está cubierta por el suero materno, pero alcanzan los niveles del adulto en- unto sebáceo, de color blanquecino, aunque puede estar tre los 6 y 12 meses de edad. La lisozima y la lactoferrina teñido de amarillo por la expulsión de meconio in utero. son sustancias inespecíficas presentes en la sangre del El lanugo, pelo muy fino que se observa en el dorso y cordón en concentraciones superiores a las de la madre. en los hombros, es más abundante en el prematuro. En las primeras 24 ó 48 h se puede presentar una cianosis HISTORIA CLÍNICA distal o acrocianosis que, además, tiene como causa la La confección de una historia clínica neonatal debe exposición al frío. A veces el niño tiene un aspecto incluir los aspectos siguientes: cianótico con saturación de oxígeno normal debido a al- tas cifras de hemoglobina, unido a la delgadez de la piel. • La recogida de datos como antecedentes patológi- Con mucha frecuencia aparece edema del tejido celular cos familiares y de los padres del niño, así como la subcutáneo, de párpados de párpados, cara, dorso de los historia obstétrica de la madre y del embarazo actual. pies y de las manos y más raramente de las piernas. A • Examen físico cuidadoso y ordenado. los 2 ó 3 días • Una selección sabia de los análisis de laboratorio a puede aparecer una coloración amarilla de piel y indicar, así como de otros procedimientos. • Entre estos datos se incluyen aquellos que de una mucosas que corresponde al íctero fisiológico, es forma u otra puedan afectar al feto, como: irregula- monosintomático y no requiere tratamiento. ridades genéticas, metabólicas, nutricionales, infec- Las uñas en el recién nacido maduro alcanzan la ciosas, inmunológicas, farmacológicas y ambientales. punta de los dedos, no así en el prematuro que son rudi- mentarias y en el postérmino que sobrepasan la punta La habilidad en la confección de una correcta his- de los dedos. toria clínica es de mucho peso, no solo en lo referente al Angiomas planos. Aparecen comúnmente en los niño enfermo, sino que es esencial en la evaluación del párpados, en la región de la glabela, en el filtro y en la niño sano, en el caso que este presente alguna desvia- región de la nuca, este último también se conoce con el ción de la normalidad, por ligera que sea, que permita nombre del «picotazo de la cigüeña»; tienden a desapa- orientar y tranquilizar a los padres. recer antes del año, sin embargo, el de la nuca puede persistir más tiempo, incluso toda la vida. A veces en la EXAMEN FÍSICO presentación cefálica aparecen petequias en el cuero Al comenzar el examen físico del recién nacido se cabelludo, cara, cuello, parte superior del tórax, así como debe conocer su peso, talla, circunferencias cefálica y en la región de las nalgas que se deben a la presión ejer- torácica, así como la edad gestacional. El peso del niño cida en el parto. Estas se conocen como petequias maduro es de alrededor de 3,4 kg en el varón, y de algo traumáticas, no guardan relación con trastornos de la menos en la hembra; la talla, 50 cm con un rango entre coagulación y desaparecen en los 2 ó 3 primeros días. 47 y 55 cm; la circunferencia cefálica es la mitad de la Cutis marmorata. Reticulado purpúrico que se talla más 10, es decir, alrededor de 34 cm; la torácica es manifiesta en el niño con la exposición al frío. También igual que la cefálica o 2 cm menos. se conoce como livedo reticular. Características generales. Hay rasgos que di- Mancha mongólica. En la región lumbosacra, y a ferencian este período de la vida de cualquier otro; la cabeza es grande con cara pequeña, mentón hipoplásico veces en otras partes del cuerpo, sobre todo en niños de preparado para la succión, cuello corto que le permite la raza amarilla o negra, aparece una mancha de color llevarlo a la parte media del esternón (tocarse la parte azul pizarra que recibe el nombre de mancha mongólica, mediadel esternón con el mentón); tórax cilíndrico, ab- tiende a desaparecer antes del año. domen prominente y extremidades cortas. La línea me- Milium sebáceo. Reciben este nombre unas pe- dia de la talla pasa a nivel del ombligo y no por la sínfisis queñas pápulas blanquecinas que brotan en la nariz, del pubis como sucede en el adulto. mentón y a veces en la frente, que se deben a infartos de Postura. La postura es el resultado de la posición las glándulas sebáceas y que desaparecen en varias se- in utero. Así se ve que, por lo general, el recién nacido manas. descansa con los 4 miembros en flexión y la cabeza en Eritema tóxico del recién nacido o urticaria extensión, esto se observa en la presentación del vérti- neonatal. Es una erupción que aparece en la primera ce. En cambio, en la posición pelviana se ve abducción y semana de vida, autolimitada y que consiste en un área Parte VII. Neonatología 329
- 369. eritematosa con unapápula blanquecina en el centro. más: 2 esfenoidales o anterolaterales, y 2 posteriores No tiene significación patológica. laterales o mastoideas, y se describe una tercera en la Ictericia fisiológica. En el 50 al 60 % de todos los sutura media en el mongolismo (también puede ser nor- recién nacidos se presenta una coloración amarilla de mal). piel y mucosas entre el segundo y el tercer día de vida, A la palpación digital de los bordes parietal y que persiste hasta los 7 o 10 días, no se acompaña de occipital pueden notarse depresiones óseas (craneotabes) ningún otro signo o síntoma, con buen estado general del que al comprimirlas dan la sensación de pergamino como niño, y no requiere tratamiento. si se presionara una pelota de ping-pong. Cambios de arlequín. A veces se observa una En la presentación de vértice puede aparecer una división neta del color de un hemicuerpo con el otro, pá- tumefacción difusa serosanguinolenta (caput sucedáneo) lido y rojo, que va desde la frente al pubis, de causa no del tejido celular subcutáneo de color violáceo de pronta precisada, de poca duración, no tiene ninguna significa- desaparición. Más tarde puede aparecer un cefalohema- ción patológica. toma, colección hemática, renitente, limitada por las Ampollas o callos de succión. En ocasiones se ven suturas (subperióstica), que no tiene coloración y des- en los dedos de las manos y más raramente en los pies. aparece entre las 4 y 6 semanas. Esto se debe a la succión de los dedos en el claustro Se debe hacer el diagnóstico diferencial con el materno. No reguieren tratamiento. meningocele o mielomeningocele, que si bien es verdad Descamación furfurácea. Alrededor de la semana que se presenta en la línea de unión de los huesos del aparece en el niño normal y rara vez en pequeñas o cráneo y, además, late, puede confundirse con el grandes láminas. cefalohematoma. Una radiografía de cráneo dará la fa- Sudamina o miliaria. Lesiones en forma de vesícu- lla ósea. las, que se manifiestan en la piel, producidas por obs- Cara. Luce pequeña en comparación con el crá- trucción superficial de los conductos sudoríparos, no neo, tiene un mentón pequeño y puede presentar gran requiere tratamiento. modelaje que desaparece a los pocos días por sí solo. Cabeza. Tiene una forma característica y luce más Ojos. A la inspección de los ojos se observa ede- grande debido a que el macizo facial es pequeño. ma de los párpados que puede deberse a una presenta- En la presentación de vértice la cabeza puede apa- ción de cara, a conjuntivitis química por instilación de recer muy modelada con los huesos del cráneo nitrato de plata y más raramente a infección. Los plie- acabalgados. Estas modifIcaciones morfológicas son gues epicánticos se pueden presentar en un tercio de los consecuencia de su paso por el canal pelvigenital. niños normales, están presentes en el mongolismo. La El acabalgamiento de los huesos del cráneo des- exploración de los ojos no resulta fácil para el pediatra, aparece a los 3 ó 4 días y es en este momento que se ya que el recién nacido mantiene los ojos fuertemente puede medir el tamaño exacto de la fontanela anterior y cerrados casi siempre, lo que unido a los grandes edemas observar el estado de las suturas (muy separadas o con que a veces presenta, hace necesario diferir su explora- cierre precoz), de aquí que es de suma importancia me- ción hasta que disminuyan estos. dir el perímetro cefálico al alta, ya que en estos momen- El recién nacido abre los ojos simultáneamente con tos nos dará la medida exacta de este. pupilas iguales y respuesta a la luz. Las escleróticas, de El reconocimiento de las fontanelas es de gran im- color blanco, se tiñen de amarillo en la ictericia y apare- portancia; la anterior se debe explorar con el recién na- cen de color azul en la osteogénesis imperfecta. cido en posición semisentado y que no se encuentre Se presenta, también, hemorragia subconjuntival llorando, puesto que la posición de decúbito y el llanto traumática que desaparece sin necesidad de tratamien- pueden abombar la fontanela y dar un dato erróneo. to. Se puede ver opacidad de la córnea, macrocórnea y Una fontanela abombada sugiere tumoración, he- microcórnea, cataratas, colobomas, etc. morragia, infección, edema, etc.; la deprimida hace sos- Por todo lo expuesto se infiere que siempre que pechar una deshidratación; la puntiforme una sea posible se debe buscar el concurso de un oftalmólo- craneoestenosis y la fontanela amplia hace sospechar go para hacer la exploración de los ojos. No hay secre- hipotiroidismo, raquitismo, etc. ‘ ción lagrimal en las primeras semanas de vida. Esta fontanela se cierra entre 8 y 18 meses. La Nariz. Al explorar la nariz se pueden ver deforma- fontanela posterior, aunque pequeñita, siempre está pre- ciones de posición que desaparecen de manera espon- sente, por lo que su ausencia puede deberse a una tánea en poco tiempo. Se comprueba la permeabilidad microcefalia o una craneoestenosis. Se cierra entre las de la nariz pasando una sonda nasogástrica o compro- 6 u 8 semanas. Cabe mencionar que hay 4 fontanelas bando la respiración al cerrarle la boca, ya que el recién 330 Tomo I
- 370. nacido no saberespirar por esta. La atresia o imper- so. El niño es capaz de oír, al golpear fuerte en la mesa foración de las coanas se explora con un catéter nasal. de reconocimiento se sobresalta y hace el reflejo de Moro Boca. A la inspección se debe ver la coloración de o parpadea con vigor. los labios (rojos o cianóticos), así como su integridad, Cuello. Es corto y solo puede ser explorado po- pues puede haber hendidura labial, lo que constituye el niendo al niño en decúbito para descartar la presencia labio leporino. La apertura de la boca debe ser simétri- de fístulas, quistes dermoides y sebáceos, que solo se ca, cuando hay asimetría puede deberse a una parálisis adhieren a la piel, quiste tirogloso que es más profundo y facial. En el labio superior y en la línea media aparece se mueve con la deglución, así como tumoración un callo o vejiga de succión que desaparece más tarde. (higroma) y más raramente un aumento del tiroides. A En las encías se pueden ver quistes de inclusión, llama- veces se presenta una tortícolis congénita cuando hay dos perlas epiteliales, que se desprenden solas en varias una malformación de la columna cervical como fusión semanas; quistes mucosos grandes que carecen de sig- de vértebras (síndrome de Klippel-Feil), una vértebra en nificación patológica; dientes congénitos casi siempre con cuña,. etc. La tortícolis que aparece alrededor de la se- posición de incisivos centrales inferiores, en ocasiones mana casi siempre se debe a un hematoma del solo se encuentran fijados a la encía, con muy escasa esternocleidomastoideo (se palpa una tumoración del raíz, y pueden producir glositis, amputación de la punta tamaño de una oliva, por lo general en el tercio medio de la lengua y broncoaspiración, por lo que se recomien- del músculo). La piel redundante del cuello en la hembra da su extirpación. (pterigium del cuello) refíere el síndrome de Turner y En el borde del maxilar superior, en la región de los en la región de la nuca esta se puede ver en algunas incisivos, a veces aparecen unas tumoraciones cromosomopatías como el síndrome de Down. hematomatosas que reciben el nombre de épulis, más Tórax. El tórax del recién nacido es más bien ci- frecuentes en las niñas, y desaparecen solas. líndrico con las costillas en posición horizontal, lo que le En la parte posterior de las encías y frente a los hace aparecer en una actitud de inspiración constante. pilares anteriores se pueden ver los pliegues Se debe observar si hay simetría, abombamiento membranosos de Margitot, de color blanquecino y que (neumotórax, hernia diafragmática) o retracción ya no se observan entre los 2 o los 3 primeros días. El intercostal. El perímetro torácico es aproximadamente paladar es ojival preparado para la succión, al explorarse de 32 a 33 cm, algo inferior a la circunferencia cefálica. la boca debe verse la integridad del velo del paladar y de Debe reconocerse a la inspección la motilidad del la úvula; pueden existir quistes en el rafe medio del pala- tórax, esto es, aumento, disminución o ausencia unilate- dar duro (perlas de Epstein) o úlceras pequeñas que se ral de los movimientos, pues traducen una afección. El conocen con el nombre de aftas de Vendar. apéndice xifoides se destaca a la inspección con mucha Lengua. Se observa en sus proporciones (normal, frecuencia, lo que constituye una preocupación en la microglosia o macroglosia) y su posición (protrusión, madre si no sabe de qué se trata. Las glándulas mamarias glosoptosis) al igual que su coloración. A veces aparece en ambos sexos pueden estar aumentadas de tamaño en un frenillo en la lengua que muy raramente impide la el recién nacido maduro debido a una crisis estrogénica. succión, por lo que es innecesaria su sección. La saliva A los 3 ó 5 días las mamas se ingurgitan y de ellas se es muy escasa, es por ello que una salivación profusa puede obtener una secreción blanquecina muy parecida debe hacer pensar en una atresia esofágica o fístula al calostro, a lo que se le da el nombre de «leche de traqueoesofágica. brujas». En el examen del tórax se deben palpar ambas Mentón. Corto, preparado para la succión. Durante clavículas, para detectar la presencia de fractura, pues el período neonatal, el recién nacido respira por la nariz, este hueso se lesiona con mucha frecuencia; se puede lo cual provoca que mantenga su boca cerrada. Los re- ver a la inspección equimosis y/o borramiento de la fosa flejos de succión y deglución están presentes. supraclavicular o infraclavicular, y a la palpación se ob- Oídos. Al explorar los oídos se debe recordar que serva crepitación. el pabellón auricular puede ser expresión de diversas Pulmones. La respiración es abdominal, ruidosa y malformaciones que asientan casi siempre en otro lugar áspera, con una frecuencia respiratoria que varía entre del organismo. El pabellón auricular puede estar desde 40 y 55 respiraciones por minuto. A la auscultación los hipoplásico hasta ausente y tener una situación e im- sonidos respiratorios son ásperos, pero audibles por igual plantación anómala. Con frecuencia se ven fístulas en todo el tórax; se pueden oír normalmente estertores preauriculares y apéndices o papilomas. La membrana de desplegamiento. timpánica se puede ver a través del conducto auditivo Aparato circulatorio. El corazón del recién nacido externo debido a su cortedad, aunque sin reflejo lumino- es relativamente grande, situado en posición horizontal y Parte VII. Neonatología 331
- 371. central, por loque el latido de la punta se toma en el tercer De todo lo antes expuesto se infiere que cualquier masa o cuarto espacio intercostal por fuera de la línea mamilar tumoral intraabdominal debe ser investigada y diagnosti- izquierda. A la auscultación se comprueba el ritmo cardía- cada de inmediato, pues con bastante frecuencia se tra- co regular, embriocárdico con entre 125 y 155 latidos por ta de anomalías del aparato genitourinario (tumor de minuto, con margen amplio de variabilidad, particularmente Wilms), duplicación intestinal, etc. Un abdomen excavado en sentido de la taquicardia (llanto inquietud, motilidad). sugiere una hernia diafragmática, ya que el contenido La bradicardia de 80 a 100 pulsaciones por minuto, se ve abdominal se encuentra todo en la cavidad torácica. en la anoxia, procesos cerebrales y cardiopatías congéni- Ano. En todo examen del aparato gastrointestinal tas. es de obligación la exploración anorrectal para detectar Con frecuencia se auscultan soplos como conse- anomalías tales como: imperforación anal, atresia o es- cuencia del tránsito de la circulación fetal a la del recién tenosis rectal, así como fístulas rectales congénitas, nacido, pero solo el 10 % de estos soplos se asocian con fisuras o papilas anales anómalas. Se debe vigilar la ex- una cardiopatía congénita. A veces es posible auscultar pulsión de meconio en las primeras 24 a 48 h. La región una marcada arritmia sinusal casi siempre en estado de inguinal siempre se debe explorar bien, pues pueden ha- somnolencia o sueño profundo y también en el estímulo ber hernias inguinales. Además se deben buscar los pul- gastrointestinal. La presión arterial media es de 60 sos femorales, son saltones en la persistencia del ductus mmHg. Los pulsos femorales deben palparse firmes y y están ausentes en la coartación de la aorta. fuertes; si son débiles o ausentes permiten sospechar Genitales. El examen de los genitales es muy im- cardiopatías congénitas como la transposición de los gran- portante a fin de poder determinar el sexo en aquellos des vasos y la coartación de la aorta. Además en esta casos de seudohermafroditismo que presentan proble- edad hay una mayor fragilidad capilar. mas diferenciales. Aquí a veces hay que auxiliarse de Abdomen. A la inspección se ve un abdomen glo- investigaciones complementarias como: estudios buloso con una circunferencia más o menos igual a la cromosomales, biopsias gonadales, etcétera. torácica menos 2 cm. Se observa, con mucha frecuen- Genitales masculinos. El pene es pequeño con cia, la diastasis de los rectos que desaparece cuando prepucio adherente (fimosis) que rara vez impide la mic- crece el niño. Se reconoce en el muñón umbilical, que ción. Si el meato urinario se abre en el dorso del pene no es más que la sección del cordón del mismo nombre, recibe el nombre de epispadias y si es en la cara ventral, 1 vena, 2 arterias y la gelatina de Wharton. Este debe hipospadias, que puede ser balánica, peneal o ser siempre bien inspeccionado puesto que la alteración penoescrotal, según la localización del meato. Los testí- en la disposición o número de vasos puede acompañar a culos se encuentran en las bolsas en el recién nacido a otras malformaciones. término, no así en el prematuro donde se pueden hallar El muñón umbilical se deseca y cae entre los 5 y en el canal o en la cavidad abdominal. El escroto es pigmentado, rugoso y, en ocasiones edematoso, como 10 días, la persistencia de este por más tiempo puede ocurre en la presentación pelviana. Puede haber hacer pensar, en primer lugar, en una infección y, en hidrocele y hernias inguinoescrotales; una masa firme y segundo, en la persistencia del uraco o del conducto dura en el escroto con cambio de color induce a pensar onfalomesentérico. Cuando la piel reviste el ombligo, se en una torsión del cordón espermático. denomina ombligo cutáneo y cuando es el amnios el que Genitales femeninos. En las hembras a término alcanza la pared junto al ombligo constituye el ombligo los labios mayores son prominentes y cubren los labios amniótico. A veces, en la cicatriz umbilical, aparece un menores. Se pueden presentar secreciones mucoides y tejido de granulación (granuloma umbilical), que es ne- a veces sanguinolentas debido a la crisis estrogénica. cesario cauterizar para que no se mantenga la zona hú- Puede presentarse un apéndice vaginal en la parte pos- meda por mucho tiempo. terior de la vulva que desaparece solo (apéndice Se encuentra, a veces, y con mayor frecuencia en himeneal). la raza negra, una hernia umbilical. También por inspec- Columna vertebral. La columna vertebral del re- ción se reconocen los movimientos abdominales en ínti- cién nacido es rectilínea, ya que las pronunciadas curva- ma relación con la respiración, que es marcadamente turas vertebrales que se ven más adelante, son abdominal. A la palpación del abdomen, el hígado puede producidas por la deambulación. Al hablar del cuello se rebasar 2 ó 3 cm el reborde costal; en el 10 % se palpa ha señalado la columna cervical, por lo que se remite al una punta de bazo; a la palpación cuidadosa se percibe, lector a dicho tópico. Al colocar al niño en decúbito pro- con alguna frecuencia, el polo inferior del riñón derecho. no se pueden ver algunas malformaciones congénitas La vejiga es intraabdominal porque la pelvis es muy pe- como: mielocele o mielomeningocele, quistes dermoides queña; cuando se llena, se distiende y se hace palpable. y espina bífida oculta (lumbosacra). 332 Tomo I
- 372. Extremidades. Son cortasen relación con el tron- Frente a estos temblores se debe hacer el diagnós- co y deben estar colocadas simétricamente. tico diferencial con la convulsión, lo cual no.siempre re- Extremidades superiores. En la exploración de las sulta fácil. El temblor es uniforme, fijo, se acentúa por extremidades superiores, la motilidad asimétrica, el acor- estimulación, movimientos, frío, hambre y cesa durante tamiento o las posiciones anómalas indican parálisis el sueño, mientras que las convulsiones son tónicas o braquial, fractura de húmero, desprendimiento epifisiario, clónicas, no guardan relación con los movimientos, no se luxación de húmero, etc. Se debe explorar en la mano, acentúan al estímulo y aparecen en cualquier momento. su forma, aspecto, número de dedos, posición de estos, Además, los temblores cesan al asir la extremidad, etc. La mano grácil denota una aracnodactilia y la mano mientras que las convulsiones persisten. tosca se observa en el mongolismo. Tono muscular. El recién nacido maduro es Extremidades inferiores. Las extremidades inferio- hipertónico, no así el pretérrnino, que a mayor inmadu- res, al igual que las superiores, deben estar colocadas de rez mayor hipotonía. Existen varios métodos para medir forma simétrica y deben ser activamente móviles. Los el tono muscular, tales como: movimientos asimétricos, el acortamiento y las posicio- • El regreso o retroceso en flexión de los antebrazos nes anómalas son expresiones de parálisis, fractura de previamente extendidos y luego liberados. fémur, desprendimiento epifisario, etcétera. Al exami- • Ángulo poplíteo. Se obtiene al flexionar el muslo nar estas extremidades se deben buscar signos de sobre el abdomen y extender la pierna; es inferior displasia o subluxación de caderas, frecuentes en esta a 90º en el recién nacido maduro y mucho mayor edad. Esta exploración se hace colocando al niño en en el pretérmino. decúbito supino, con caderas y rodillas flexionadas, en • Test de altura. Mide el espacio que queda entre la un ángulo de 90º, deben llevarse los muslos a abducción camilla y el hueco inguinal, estando el niño en de- completa hasta tocar la superficie de la mesa de explo- cúbito prono; es de alrededor de 7 u 8 cm y se ración (maniobra de Ortolani). En la displasia o mide con regla o escuadra. subluxación de caderas habrá abducción limitada y/o un chasquido o resalto al deslizar la cabeza del fémur de la Además se cuentan con otros métodos como son cavidad cotiloidea. Por lo general, el niño presenta el signo de la bufanda y el del talón-oreja, cuya descrip- incurvación de la tibia y más raramente un genu ción aparece en otro epígrafe de este libro. recurvatum. Los pies anchos y gruesos carecen casi Reflejos. Son de 3 tipos: primarios, superficia- siempre de arco longitudinal (pies planos); se pueden les y osteotendinosos. Entre los reflejos primarios se encuentran: ver pies valgos, varos, talus, etc., que muchas veces son solo resultado de posiciones viciosas en el claustro ma- • El de hociqueo o búsqueda se obtiene estimulando terno, pero desde luego siempre deben ser valorados por con el dedo o biberón cerca de la comisura labial, lo un médico ortopédico para hacer una corrección tem- que provoca el acercamiento de los labios al lugar prana si es necesario. estimulado. Sistema nervioso. La exploración neurológica com- • El de succión se produce rozando los labios, es fun- prende: postura, motilidad, tono, reflejos y sensibilidad. damental que esté sincronizado con el de deglución. Actitud flexora. Es cuando el recién nacido ma- • El de Moro o del abrazo se obtiene dando una pal- duro mantiene la flexión de los 4 miembros, no así el mada fuerte o una sacudida brusca en la cuna, a lo prematuro que tiene tendencia a la extensión debido a que el recién nacido responde con llanto, grito, mo- su hipotonía. De esto se infiere que todo lo que se aparte viendo los brazos en extensión primero y después en de esta actitud flexora es patológico, por ejemplo, la pa- flexión, abriendo las manos, así como flexión de los rálisis de un miembro superior (parálisis braquial) en la miembros inferiores con fuerza. Si hay asimetría cual el niño presenta extensión del miembro afectado y puede indicar parálisis, fractura, desprendimiento flexión del miembro sano. epifisario y luxación. Este reflejo desaparece alre- Motilidad. El recién nacido en estado de vigilia dedor de los 5 meses, su persistencia después de presenta movimientos constantes de forma global. Es- esta edad indica daño cerebral. tos son bruscos y guardan relación con la postura. A • El de presión palmoplantar se da al estimular o pre- veces se observan temblores en las primeras 24 o 48 h sionar la palma de la mano con un dedo o un objeto de vida, los cuales pueden durar un mes. Muchos auto- romo y el recién nacido responde cerrando las ma- res les llaman temblores fisiológicos porque no se acom- nos. Hay una respuesta semejante de flexión de los pañan de otro síntoma y desaparecen espontáneamente. dedos si se estimula la planta del pie. Parte VII. Neonatología 333
- 373. • El deMagnus Klein o tonicocervical se debe a un do y limpieza de secreciones, evitando el enfriamiento; desbalance entre los hemisferios cerebrales, que hace garantizar la permeabilidad de las vías aéreas y el inicio que en forma alterna predomine uno sobre el otro. de la respiración, junto a la valoración de Apgar, la liga- Con el niño en decúbito supino, al girar la cabeza dura del cordón umbilical, la profilaxis ocular y la pre- hacia un lado, extiende el brazo y la pierna para don- vención de la tendencia hemorrágica. de mira, mientras el brazo y la pierna opuesta se flexionan. Persiste hasta alrededor de los 3 ó 4 me- Prevención de la hipotermia ses de vida. Una vez que es expulsado el recién nacido y corta- • El de enderezamiento de la cabeza se obtiene al in- do el cordón, se debe colocar bajo una fuente de calor, corporar al recién nacido por ambos brazos, estando llámese cuna radiante o bombillo. Es muy importante en decúbito supino, la cabeza queda hacia atrás, pero mantener al niño seco y caliente desde su nacimiento. enseguida la yergue para caer hacia delante. Se retirarán las secreciones, el líquido amniótico, la san- • El de marcha automática se produce cuando se toma gre y el exceso de unto, frotando cuidadosamente, pri- al niño por las axilas y se mantiene erecto, tocando mero la cabeza y luego el tronco y las extremidades. un plano duro, inclina el cuerpo hacia delante y da Este secado produce un estímulo táctil que favorece, pasos alternando un pie con el otro. además, el inicio de la respiración. • El espinal se da por la fricción paravertebral desde Moon, en 1981, planteó que un recién nacido hú- el coxis al cuello, y en posición de decúbito prono, medo pierde más de 200 cal/kg/min en el salón de partos pero estando el niño tranquilo, hace que incurve el debido a la evaporación, la convección y la radiación. tronco hacia el lado friccionado. Puede haber llanto Teniendo en cuenta que un adulto genera solamente unas y agitación. 90 cal/kg/min, se puede comprender con facilidad la im- portancia de esta pérdida de calor. Mantener al niño seco Los reflejos superficiales son: reduce a la mitad la pérdida de calor. El enfriamiento, además de favorecer la hipo- • El de Babinsky o cutáneo plantar se obtiene frotan- do el borde externo del pie de atrás hacia delante glicemia y/o agravar la acidosis metabólica ya existente, con un objeto romo, el niño responde con la flexión aumenta el consumo de oxígeno hístico, y dificulta el plantar de todos los dedos del pie menos el primero aumento de la temperatura corporal del niño y su estabi- que reacciona con extensión dorsal. Este reflejo es lización tras el parto. La superficie corporal del recién normal hasta alrededor de los 2 años. nacido es muy grande en comparación con su peso, por • El cutáneo abdominal no es constante. En los refle- lo que experimenta mayor pérdida de calor que un adul- jos osteotendinosos la respuesta del recién nacido to. Los factores que contribuyen a la pérdida de calor en puede ser una hiperreflexia o hiporreflexia, pero de- un recién nacido normal, actúan con más intensidad en ben encontrarse presentes e iguales. Cuando son los nacidos de bajo peso. Ellos tienen menos grasa sub- asimétricos indica afección. Se debe explorar siem- cutánea, una superficie mayor en relación con su peso, pre el reflejo rotuliano. una posición menos flexionada y pequeñas reservas de glucógeno, por lo que es muy importante secarlos y ca- CUIDADOS INMEDIATOS lentarlos inmediatamente. DEL RECIÉN NACIDO Limpieza de las vías respiratorias El recién nacido requiere de cuidados específicos Tan pronto como aparece la cabeza del pequeño, que disminuyan su vulnerabilidad durante el período de deberá limpiarse la cara, la boca y la nariz con gasa, transición neonatal. Es este el momento propicio para para retirar moco y líquido amniótico; en este momento evitar trastornos posteriores, si se toman cuidadosamente podrá realizarse aspiración con perilla de goma de la todas las medidas que garanticen una atención y evolu- boca y faringe, lo cual previene la broncoaspiración y ción adecuadas del neonato. deja permeable las vías aéreas para empezar a respirar. Estos cuidados comienzan en el salón de partos, Después se coloca bajo una fuente de calor, apo- donde se deben tener creadas todas las condiciones yado sobre un costado, preferentemente el derecho, en materiales para su recibimiento óptimo. un plano con una inclinación de no más de 300,de modo En la atención inmediata al recién nacido se debe que la cabeza.quede algo más baja que el resto del cuer- garantizar un conjunto de aspectos importantes, tales po, con lo cual se facilita el drenaje.de las vías res- como: aportar un ambiente térmico neutro, con un seca- piratorias. 334 Tomo I
- 374. Si las secrecionesson muy abundantes, sangui- La frecuencia cardíaca se considera el signo más nolentas o hay meconio, se necesitará aspiración bucal importante y decide el cambio de una conducta expec- con presión negativa (como el sifón para moco de Delee) tante a una reanimación inmediata. Se puede contar apli- o aspiración mecánica con bajas presiones, limpiando cando un estetoscopio sobre la pared torácica del niño o solo la orofaringe y evitando traumatismos de la mucosa palpando las pulsaciones del cordón umbilical. Una fre- oral y faríngea. No es necesaria la aspiración gástrica. cuencia inferior a 100 pulsaciones por minuto está aso- No se debe realizar la aspiración de la nariz, pues esti- ciada con la asfixia. El llanto y el incremento de la mula la inhalación y la aspiración, además, por mecanis- actividad aumentará el número de pulsaciones. mo vagal, puede deprimir el centro respiratorio. También El esfuerzo respiratorio sigue a la frecuencia car- la aspiración nasal favorece, en las horas siguientes al díaca en importancia. Un niño que responde bien llora nacimiento, una obstrucción nasal por irritación de la vigorosamente y no tiene dificultad al respirar. Las res- mucosa. piraciones regulares por lo general se establecen en el Si posterior a la aspiración bucofaríngea, las respi- primer minuto. La respiración irregular y superficial o la raciones parecen inadecuadas, se deben descartar de- apnea, indican que deberá prestarse ayuda ventilatoria. formidades congénitas que impidan la respiración normal Las extremidades flexionadas con resistencia a la o asfixia asociada. extensión sugieren un tono muscular adecuado.Se debe Puntaje de Apgar recordar que este signo está afectado por la edad En 1952, una anestesióloga llamada Virginia gestacional del paciente, independientemente de que Apgar, creó el método que lleva su nombre, con el ob- exista o no asfixia asociada. jetivo de valorar las condiciones fisicas del niño tras el La prueba de irritabilidad refleja tiene varias for- parto. Este método evalúa 5 signos, como se observa a mas de evaluarse. Comúnmente, durante la aspiración continuación: orofaríngea, el niño en buenas condiciones se resiste a la introducción del catéter con llanto fuerte. Puede esti- • Frecuencia cardíaca: mularse también con una suave palmada en la planta de - Ausente. los pies, obteniéndose la misma respuesta. Se juzga que - Menos de 100. un niño reacciona en forma deficiente cuando llora dé- - Más de 100. bilmente o apenas hace una mueca. Si el sistema ner- • Esfuerzo respiratorio: vioso central está muy deprimido, el neonato no - Ausente. responderá de forma alguna. - Lento, irregular, bradipnea. Conforme la circulación hace el cambio de la for- - Bueno, llanto. ma fetal a la vida extrauterina y comienza la respiración, • Tono muscular: el cuerpo de un niño sano por lo general se pondrá rosa- - Flacidez. do en 1 a 3 min. La acrocianosis está presente por corto - Semiflexión de miembros. tiempo en recién nacidos con buenas condiciones. - Movimientos activos. • Respuesta refleja: Interpretación - Sin respuesta. - Ligera mueca Una calificación de Apgar de 7 a 10 indica que la - Tos o estornudo. condición del niño es buena y no serán necesarios otros • Color: procedimientos más que la observación cuidadosa ruti- - Azul o pálido. naria. - Cuerpo rosado. Extremidades azuladas. - Completamente rosado. Ligadura del cordón umbilical El cordón umbilical se comprime de forma trans- Estos signos deben ser observados alrededor del versal, con una pinza de cierre fijo, a una distancia de primer minuto de vida y luego evaluados a los 5 min 3 ó 4 cm de la pared abdominal; este se corta distalmente Cada uno es evaluado de acuerdo con el grado en que a la pinza, se examinan sus vasos (2 arterias y 1 vena) y esté presente y recibe una calificación de 0,1 ó 2. Al se liga próximo a la pinza, después de lo cual se retira final se suman los puntos de cada signo para obtener esta última. La ligadura se puede realizar con bandas una calificación final (10 como máximo). elásticas o con presillas fabricadas para este propósito Parte VII. Neonatología 335
- 375. (metálicas o plásticas)a 2 cm más o menos de la pared grado de humedad relativa necesaria para una evolu- abdominal. Luego se limpia el muñón con solución anti- ción satisfactoria de los neonatos. Han continuado los séptica. En algunos centros se deja un apósito de gasa estudios a través de todos estos años, en relación con la estéril. fisiología de la termorregulación y su importancia en el cuidado del recién nacido, sobre todo en aquellos de muy Cuidados de los ojos bajo peso al nacer. Los ojos del neonato pueden infectarse al pasar la cabeza a través de la vagina. Los cuidados de rutina se Consideraciones fisiológicas realizan como profilaxis de la oftalmía neonatal, que pro- Para garantizar una adaptación adecuada en el duce una inflamación purulenta de la conjuntiva y la cór- período de transición y un desarrollo estable del neonato, nea. Esta afección suele estar provocada por gonococos es necesario mantenerlo dentro de un ambiente térmico y, con menor frecuencia, por neumococos, neutro. Este se define como el rango de temperatura Corynebacterium diftereae y otros microorganismos. ambiental en el cual el gasto metabólico es mínimo y la El tratamiento preventivo fue ideado en 1884 por regulación de la temperatura se efectúa por mecanis- el ginecólogo alemán Karl S.F.Credé y consiste en ins- mos físicos (vasomotores, sudorales y posturales). tilar una gota de solución de nitrato de plata al 1 % en cada ojo del recién nacido. Se secará con una torunda Pérdidas de calor estéril el exceso de solución que sobresalga del borde de La transferencia o pérdida de calor corporal hacia los párpados para evitar su contacto con la piel, ya que el ambiente se puede dividir en 2 partes: puede mancharla de color oscuro. No se enjuagarán los ojos después de instilado el nitrato de plata. • Desde el interior del cuerpo hacia la superficie cor- poral (gradiente interno). Vitamina K • Desde la superficie corporal hacia el ambiente Como parte de los cuidados de rutina del recién (gradiente externo). nacido se debe administrar 1 mg de vitamina K acuosa por vía intramuscular en las primeras horas que siguen Los mecanismos fisiológicos de control pueden al nacimiento. En los neonatos de bajo peso se adminis- alterar el gradiente interno al modificar la irrigación san- trarán 0,5 mg. Cantidades mayores deben evitarse por guínea de la piel. El grosor de la capa de tejido adiposo predisponer al desarrollo de hiperbilirrubinemia. Esta vi- subcutáneo también afecta el gradiente interno. El tamina actúa como medida de prevención contra la en- gradiente externo, en cambio, es de índole puramente fermedad hemorrágica del recién nacido. fisica. Los mecanismos físicos por los cuales el recién Pesaje e identificación nacido pierde calor son: conducción, radiación, Después que se realicen los cuidados inmediatos, convección y evaporación; los más importantes son la se hará la primera pesada en el salón de partos, cuidan- radiación y la convección. do que no se enfríe el neonato. Deberá valorarse, según Conducción. Es la trasmisión de energía térmica el peso y la edad gestacional, su traslado junto a la ma- entre 2 cuerpos que están en contacto directo. La canti- dre o al servicio de cuidados especiales. dad de calor conducido depende de la diferencia de tem- La identificación del niño se suele realizar colo- peratura, del tamaño de las superficies en contacto y del cando un brazalete a la madre y al niño y tomando las coeficiente de conducción de sustancias, por ejemplo el huellas de la planta del pie del recién nacido y el dedo colchón y los pañales que envuelven al niño. índice de la madre. Los brazaletes acompañarán al re- Convección. Las pérdidas por convección ocu- cién nacido en su estadía hospitalaria y deberán llevar el rren cuando hay una apreciable diferencia de tempera- nombre de la madre, la hora y la fecha de nacimiento, tura entre el neonato y el aire que lo rodea. así como el sexo y el número de historia clínica. Las pérdidas por convección son mayores cuando existen corrientes de aire. TERMORREGULACIÓN Radiación. Estas pérdidas se producen hacia las A principios de siglo, Pierre Budin hizo las prime- superficies de los cuerpos distantes por medio de ondas ras observaciones acerca de la necesidad de controlar del espectro electromagnético, independientemente de la temperatura de los recién nacidos y de ofrecerles un la temperatura del aire que rodea al niño. El recién naci- ambiente térmico adecuado para lograr mayor sobrevida. do irradia calor hacia superficies que tengan temperatu- Entre 1926 y 1933 Blackean y Yaglou se preocuparon ras inferiores a las de él, como son: las paredes de la no solo por la temperatura ambiental, sino también por el incubadora y objetos dentro de esta. 336 Tomo I
- 376. Evaporación. Por cadamililitro de agua que se choque. Según la intensidad de la hipotermia, el enfria- evapora, se pierden aproximadamente 0,58 cal de calor miento será leve, moderado o severo. corporal. Las pérdidas por evaporación aumentan cuan- El enfriamiento ligero de los receptores cutáneos que do la piel del neonato está húmeda o mojada. La hume- ocurre inmediatamente después del parto influye en la inicia- dad del aire también influye en las pérdidas por ción de la respiración y estimula, probablemente, el comienzo evaporación, las que disminuyen cuanto mayor sea la de la función tiroidea. El enfriamiento moderado a severo humedad ambiental. En el neonato, los mecanismos re- puede conducir al niño al cuadro clínico antes descrito. guladores de la temperatura (modificación de la postura, sudación y cambios vasomotores) están disminuidos, ETIOLOGÍA específicamente en el recién nacido prematuro. Causas ambientales: Producción de calor • Falta de una fuente de calor. Los mecanismos fundamentales de producción de • Incubadora defectuosa. calor en el recién nacido son 2: la termogénesis no • Corrientes de aire. termorreguladora y la termogénesis termorreguladora. • Iatrogenia. El primero depende del aumento del metabolismo para mantener las necesidades energéticas vitales, el cual, Causas endógenas: expresado en calorías, equivale a entre 35 y 60 kcal (kg/día). El segundo constituye una respuesta metabólica • Pretérninos. para producir calor por pérdidas en un ambiente frío • Bajo peso. mediante el metabolismo energético producido en la grasa parda. • Infecciones neonatales. En el recién nacido humano el órgano efector • Hemorragia intracraneal. termógeno es la grasa parda, la cual aporta la mayor • Choque. parte de la termogénesis no muscular. Esta representa FISIOPATOLOGÍA del 2 al 6 % del peso corporal del neonato y se encuen- Cuando se produce el estímulo del frío, se liberan tra formando láminas en la base del cuello, entre las norepinefrina y hormona tiroidea, las cuales inducen escápulas, en el mediastino y alrededor de los riñones y lipólisis en los depósitos de grasa parda; pero al mismo glándulas suprarrenales. tiempo provocan vasoconstricción pulmonar y periférica. Es morfológica y metabólicamente distinta a la gra- La vasoconstricción pulmonar provoca cortocircuito de sa blanca que abunda más. Sus células son ricas en derecha a izquierda extrapulmonar que genera hipoxemia, mitocondrias y contienen muchas vacuolas de grasa, la cual, unida a la vasoconstricción periférica, producen abundante irrigación sanguínea e inervación. En la gra- hipoxia celular y acidosis láctica. Este cuadro empeora sa parda ocurren reacciones metabólicas altamente exotérmicas, oxidación de ácidos grasos libres y glucosa el estado circulatorio, la oxigenación hística y la capaci- con la consiguiente producción de calor. dad del paciente de combatir el enfriamiento, por lo que puede conducir a la muerte (Fig.33.1). Síndrome de enfriamiento CUADRO CLÍNICO Es importante diferenciar la hipotermia, el enfria- Desde el punto de vista clínico, el recién nacido miento y la hipotermia inducida. Se considera hipoter- aparece letárgico, con poca actividad; la piel puede pre- mia cuando el neonato tiene una temperatura axilar sentar una coloración roja brillante, lo cual hace creer inferior a 36 ºC e hipotermia inducida, el estado clínico que el niño va muy bien, cuandoen realidad es la expre- metabólico al que se llega de forma artificial, tras la pues- sión de la falla en la disociación de la oxihemoglobina ta en marcha de mecanismos complejos que tienden a que ocurre a baja temperatura. Otras veces hay ciano- descender la temperatura de forma muy apreciable, sin sis por hipertensión pulmonar o palidez por incremento de la actividad metabólica, con fines tera- vasoconstricción periférica. péuticos, por ejemplo, cirugía cardiovascular. Suele apreciarse bradipnea irregular, a veces que- Se llama síndrome de enfriamiento al cuadro clíni- jido espiratorio y bradicardia, proporcionalmente al gra- co que, inducido por hipotermia, se acompaña de tras- do de enfriamiento, y en los estudios bioquímicos se tornos de perfusión, disfunción cardiopulmonar y encuentra acidosis mixta, hipoglicemia, hipercalcemia e alteraciones metabólicas. Este estado puede conducir al hiperazoemia. Parte VII. Neonatología 337
- 377. Fig. 33.1. Fisiopatologíadel síndrome de enfriamiento. COMPLICACIONES peratura ambiental y limites más estrechos cuanto me- Es dificil delimitar, en el enfriamiento, las manifes- nor sea el peso y edad gestacional. taciones clínicas de sus complicaciones, ya que estas Tratamiento del síndrome. Una vez que el re- últimas por lo general forman parte del cuadro clínico cién nacido presente hipotermia que no regule en el trans- del enfriamiento grave. curso de 1 h bajo una fuente de calor, debe colocarse Los niños de bajo peso, que reciben igual cantidad preferentemente en incubadora para poder monitorizar de calorías, aumentan menos de peso en un ambiente y regular mejor el aporte de calor. Es útil el servocontrol subneutral que en uno neutral, porque tienen un incre- para aumentar de forma progresiva el calor ambiental mento del gasto energético para la regulación de la tempe- según las necesidades del recién nacido. Para evitar un ratura. sobrecalentamiento del paciente que pudiera originar TRATAMIENTO apneas, se tomarán las medidas siguientes: Tratamiento profiláctico. El cuidado de la enfer- • Calentar lentamente. mera es fundamental en la prevención del enfriamiento. • Mantener la temperatura ambiental solo 0,5OC por Deberá colocarse al recién nacido una fuente de calor encima de la temperatura corporal. desde el momento del nacimiento, ya sea una cuna ra- • Controlar la temperatura axilar cada 15 ó 30 min diante o una lámpara, pues pierde rápidamente tempe- hasta que se normalice. ratura por evaporación, por ello se realizará el secado • Evitar el uso de botellas o bolsas que calienten por de la cabeza.y del resto del cuerpo. No debe perderse el conducción porque tienen el riesgo de sobrecalentar control de la pérdida calórica durante el traslado del niño y provocar quemaduras. al cunero o junto a la madre, por lo que se le dará el • Emplear carcazas plásticas para evitar las pérdi- abrigo necesario y evitarán las corrientes de aire que das por radiación. puedan enfriarlo. En el cunero, en la sala de alojamiento conjunto o Se puede administrar oxígeno tibio y húmedo se- en la unidad de cuidados intensivos, se colocará al pa- gún necesidades. Debe corregirse la hipoglicemia y la ciente en una incubadora o en una cuna térmica, y debe- acidosis que aparecen secundarias al enfriamiento. rá registrarse la temperatura axilar 2 ó 3 veces al día. Se La hipotermia mantenida a pesar del tratamiento adecuará la temperatura y humedad ambientales según correcto, orienta a pensar en causas endógenas y es un peso y edad gestacional; serán necesarios mayor tem- signo de mal pronóstico en el neonato enfermo. 338 Tomo I
- 378. Por último, hastahace pocos años, con frecuencia Una vez presentada la hipertermia, por aumento se empleaba el alcohol por vía endovenosa para corregir de la temperatura ambiental, deberá disminuirse esta, la hipotermia y, especialmente, se usaba en recién naci- destapar al paciente, y controlar la temperatura cada 15 dos que debían ser trasladados a otras unidades de cui- a 30 min. Es necesario hidratarlo y mojarlo con agua dados intensivos. Se prepara l mL por cada 100 mL de tibia. Deberán descartarse las causas endógenas, prin- dextrosa al 10 % utilizada en la hidratación. cipalmente la infección. Síndrome de hipertermia LACTANCIA MATERNA Las causas de hipertermia en el recién nacido son La madre tiene la capacidad natural de alimentar a múltiples: su hijo. Esto no requiere conocimientos académicos ni inteligencia. Si la relación madre-hijo tiene un buen co- • Ambientales: mienzo, se garantiza el éxito de la lactancia. - Exceso de temperatura ambiental. En el período prenatal los padres deben decidir, - Exceso de ropas. sobre la base de una información adecuada, la alimenta- - Fuentes de calor innecesariamente intensas: ción que recibirá su hijo. Es recomendable que la madre, - Incubadoras. si es primeriza, se ponga en contacto con otras que han - Calor radiante. lactado recientemente. Deben ser evaluadas las carac- - Fuentes de luz, etc. terísticas del pezón para dar oportunos consejos. • Metabólicas: Después del parto es necesaria la acción conjunta - Defectos en la pérdida de calor. de todos los trabajadores de la salud para reafirmar la - Ingestión de fórmulas hiperconcentradas. motivación materna, la confianza en su capacidad para - Ingestión deficiente de agua. alimentar a su hijo y solucionar problemas que son co- - Pérdida excesiva de agua: munes en esta etapa. - Hiperventilación. - Vómitos. FISIOLOGÍA - Diarreas. Durante el embarazo la mama crece por acción de - Diabetes insípida. las hormonas gonadotropina coriónica, prolactina, lactógeno • Infecciosas. placentario, estrógeno y progesterona. En el segundo tri- • Trastornos del sistema nervioso: mestre se observa dentro de lo alveolos un material pareci- - Trastornos neurovegetativos. do al calostro, las areolas se tornan prominentes y aumentan - Hemorragia intracraneal. su pigmentación, el pezón crece y se vuelve más elástico. - Traumatismos craneales. Para que se establezca una producción de leche - Disautonomía familiar. adecuada es necesaria la presencia de reflejos en el niño • Pirógenos: y en la madre. - Atropina. - Antibióticos. Reflejos del neonato • Búsqueda. Desencadenado al estimular alrededor Clínicamente, el recién nacido con hipertermia pue- de los labios, el recién nacido responde abriendo la de presentarse sudoroso, con la piel caliente y enrojeci- boca. da; se puede observar taquicardia, agitación psicomotora, • Succión-deglución. Se despierta cuando se intro- movimientos de succión y convulsiones en las formas duce el pezón en la boca, la presión negativa y la más severas. La temperatura axilar mantenida por enci- compresión de la areola contra el paladar duro con ma de 39 °C de forma prolongada puede llevar al neonato movimientos ondulares de la lengua exprime y saca a la deshidratación hipertónica y al colapso como se ob- la leche hacia la parte posterior de la boca para ser serva en el clásico golpe de calor. deglutida. Es importante ante todo la profilaxis, controlando Reflejos maternos la temperatura de la incubadora y de otras fuentes de calor, sobre todo en el recién nacido a término, en que • Productor de la leche. La prolactina es la hormona los mecanismos de regulación de la temperatura son más encargada de producir la leche, su acción es blo- estables, así como mantener una hidratación correcta queada por los esteroides placentarios, fundamental- del paciente. mente la progesterona. Al expulsarse la placenta Parte VII. Neonatología 339
- 379. aumentan los nivelesde prolactina y comienza a • La cara debe quedar exactamente frente al seno, lo producirse gran cantidad de leche, los estímulos de que permite sostener el pecho con la otra mano en la areola y el pezón mantienen su producción. forma de letra C, es decir, con el pulgar por arriba de la • Reflejo de eyección o vaciamiento. El niño solo puede areola y los otros 4 dedos por debajo del pecho, la mano extraer la leche de la glándula mamaria cuando esta ha en esta posición, permite dirigir el pezón con facilidad. pasado a los conductos mayores y a los senos lactíferos. • Tocar con el pezón el labio inferior del niño para Los estímulos del pezón y la areola hacen que se pro- desencadenar el reflejo de búsqueda. duzca oxitocina en la hipófisis posterior, responsable de • Al abrir la boca debe atraerse el niño rápidamente la contracción de las células mioepiteliales en el alveolo hacia el seno para que logre tomar no solo el pezón y la salida de la leche. Los estímulos psicológicos tam- sino la mayor parte de la areola. bién pueden desencadenar este reflejo (por ejemplo • Para cambiar de seno o al terminar de lactar se ver a su hijo, oírlo llorar). Contrariamente situaciones debe introducir suavemente un dedo en la comisu- de estrés, dolor, ansiedad, miedo, ambiente inadecua- ra labial del niño, con lo cual se rompe el vacío que do, pueden ejercer una influencia negativa. se forma dentro de la boca y el pezón puede ex- traerse sin ser lastimado. Comienzo y forma de lactar Acostada en decúbito lateral • Comenzar inmediatamente después del nacimiento. • El recién nacido será lactado según demanda o cada • El cuerpo del bebé sigue el cuerpo materno y están 3 horas en caso que no lo pida antes. juntos abdomen con abdomen. • En neonatos sanos no se necesitan suplementos • La madre ofrece el pecho del lado que está acos- líquidos o glucosados. tada. • Se recomienda lactar 10 a 15 min de cada mama, • Posición apropiada para las cesáreas. comenzando siempre por la que se utilizó al final de la toma anterior. Algunos niños pueden necesi- “Balón de fútbol” tar más tiempo. • La posición adecuada es la que sea más cómoda • El cuerpo del neonato se coloca debajo de la axila para el bebé y su madre, pero siempre deberá cui- de la mamá con el abdomen pegado a sus costillas. darse que: • La mamá sostiene el cuerpo del bebé con el brazo • El bebé esté frente a la madre. del mismo lado y con la mano le aguanta la cabeza. • La mayor parte de la areola quede dentro de la boca del niño. Se aconseja variar estas posiciones para que el bebé • La madre debe comprobar que el niño esté con el comprima con las encías y la lengua distintos sitios de la pañal seco y limpio. areola y el pezón. • La madre debe estar tranquila y cómoda mientras Recomendaciones para una lactancia amamanta. exitosa Posiciones para amamantar • Contar con el personal de salud capacitado para Se pueden adoptar diferentes posiciones para la dar apoyo y estímulo a la madre que lacta. lactancia: • Lograr un manejo prenatal adecuado. La madre debe Sentada clásica, acostada en decúbito lateral y “ba- ser instruida en la fisiología de la lactancia, su técni- lón de fútbol”. ca y cómo enfrentar problemas que pueda enfren- tar durante esta para garantizar una lactancia exitosa. Sentada clásica • Proporcionar un ambiente óptimo. • Orientar a la mujer sobre sus requerimientos • Espalda recta, colocar una almohada bajo el niño nutricionales: para que quede más cerca del pezón. − Energía. Ingerir de 2 700 a 2 850 kcal/día. • Acercar el niño al pecho y no el pecho al niño, para − Hídricos. 8 a 10 vasos grandes de líquidos al día, evitar molestias en la espalda. que incluyen 4 tazas de leche. • Colocar el niño sobre un brazo, de tal forma que se − Proteínas. 16 g por encima de los requerimien pueda sostener con la mano del mismo brazo las tos habituales. piernas o las nalgas de este. − Calcio. 1,2 g al día. 340 Tomo I
- 380. • Tomar suplementosde vitaminas mientras dure la Diagnóstico de las alteraciones de la succión lactancia • Recomendar un descanso apropiado, la madre debe • Examen físico. Debe realizarse siempre un exa- tratar de dormir cuando el niño duerme. men físico y neurológico completo. Se insistirá en: • Eliminar el uso de tetes y biberones que acostum- − Cara (simetría y movilidad). bran al neonato a otro tipo de succión. − Estructuras de la boca y la mandíbula. − Reflejo de búsqueda. • Evitar la separación de la madre y su hijo. − Respuesta de succión. • Mantener una lactancia materna exclusiva duran- − Posición y forma que adopta la lengua. te los primeros 6 meses de vida − Actividad tonopostural (especialmente de la cin- tura escapular). Extracción y almacenamiento − Cuello. de la leche materna • Además, se vigilará durante la succión: − El tono muscular. Si el niño es prematuro o necesita cuidados intensi- − Mantenimiento del pezón. vos, la madre debe extraer su leche con 2 fines: mante- − Fuga de leche. ner su producción y alimentar al recién nacido. La − Ritmo de succión. extracción se realiza con bombas eléctricas o manuales − Reflejo nauseoso. y deben cumplirse los requisitos previos siguientes: − Hiperextensión del cuello. • Comenzar antes de las 6 h de parida. Recomendaciones en las alteraciones • Lograr un ambiente confortable para la madre, la de la succión que si es posible estará en contacto con su hijo. • Realizar masajes circulares alrededor de todo el • Establecer el apoyo y el estímulo de la madre. • Establecer lo más rápido posible el contacto ma- seno antes de comenzar la extracción durante dre-hijo. 3 minutos o más. Esta se hará cada 2 ó 3 h durante • Lactar en ambiente adecuado. el día y 2 veces o más durante la noche. Manejo de las alteraciones de la succión La leche debe recolectarse y almacenarse con es- crupulosa limpieza de la mama, el pezón y los utensilios Disminuciðn del reflejo de succiðn que se empleen. Su mejor uso es fresca pero puede almacenarse hasta 6 meses a –18ºC. La leche congela- • Tocar la lengua y la mucosa con el dedo. da debe bajarse del congelador 24 horas antes de ser • Presionar sobre el paladar duro. usada y utilizarse en las 24 horas siguientes. Si se coloca • Efectuar movimientos circulares alrededor de la boca. en un lugar fresco y limpio puede ser consumida dentro • Mantener cabeza y cuerpo flexionados. • Presionar o golpear las mejillas. de la primera hora después de extraída; en el refrigera- • Golpear la región occipital. dor hasta 24 horas para usarla en prematuros y recién • Introducir gotas de leche en la boca. nacidos a término (RNT)enfermos, debe sacarse una • Estimular la parte anterior y laterales de la lengua. hora antes de entibiarla. En cualquier caso la leche debe • Estimular el reflejo de mordedura. conservarse en recipientes de vidrio o plástico duro es- • Estimular la succión no nutritiva con la mama. téril, en tomas individuales y se calentará entre 5 y 10 • Si es necesario emplear el suplementador. minutos en baño de María. En los primeros días pueden presentarse proble- Debilidad de la succiðn mas, para los cuales el personal médico y paramédico Se aplicarán los métodos para la disminución del debe estar preparado. reflejo de succión, además: Problemas en la succión • Si el niño es hipotónico se recomienda la posición en mano de bailarina. Se sostiene la mama con los Las anormalidades en la succión pueden estar re- últimos 3 dedos, el pulgar y el índice rodean la man- lacionadas con los problemas estructurales, la disminu- díbula del niño con la aplicación de una suave pre- ción del reflejo de succión, la succión débil y la succión sión, el mentón descansa en la membrana interdigital mal coordinada. entre ambos dedos. Parte VII. Neonatología 341
- 381. • Es útilproporcionar períodos de succión cortos y un reflejo adecuado de succión nos sirven para tranqui- reposo. lizar a la madre e instruirla en como atender a su hijo. Relactancia: reestablecer la secreción láctea des- Succiðn mal coordinada pués de que la mujer dejó de amamantar, para lo cual es • Ambiente tranquilo. necesario cumplir varios requisitos: • Hablarle al bebé en voz baja. • No moverlo bruscamente. • La madre debe tener un interés real en lograr este • En presencia de reflejo nauseoso se debe deslizar proceso y es muy importante el apoyo familiar lentamente el dedo por la lengua hacia atrás para • Si el niño se separa de su madre, se recomienda el fatigar la respuesta nauseosa antes de la succión. uso de vasitos para alimentarlo, lo que evitará que • Disminuir la extensión del cuerpo (flexionar cade- se acostumbre a la succión del biberón y rechace ra y cuello). el pecho • Se recomienda poner al niño al pecho de 8 a 10 Rechazo del pecho veces al día entre 5 y 10 minutos. • Es aconsejable el uso de suplementador para esti- Las causas que conducen al rechazo son: mular al niño a que succione el pezón • Cuando el recién nacido tomó en biberón previa- • Pezón plano o invertido. mente, el proceso es mucho más complejo. Con • Introducción temprana de biberones. frecuencia el niño rechaza el pezón por estar acos- • Dolor, por ejemplo: presión sobre el sitio donde se tumbrado al flujo continuo de leche del biberón, la aplicó fórceps, fractura de clavícula, etcétera. madre debe estar advertida y actuar con paciencia • Reflejo hiperactivo de eyección de la leche; puede y confianza en sí misma. ser causa de rechazo porque el niño se atraganta. • La relactancia puede iniciarse meses después de Se recomienda extraerse la leche antes de lactar y haberse producido el parto. sostenerse el pecho entre los dedos índice y medio • A la semana de comenzar el estímulo se inicia la a manera de tijera para hacer más lento el flujo de producción de leche y en 3 ó 4 semanas se instala leche. la lactancia natural • Ingestión por la madre de sustancias que pueden cambiar el sabor de la leche. Ej. Algunos recién Composición de la leche materna nacidos de madres que llevan tratamiento con Cada uno de los principales nutrientes está repre- metronidazol rechazan el pecho por el sabor metá- sentado en la leche humana lico de la leche, en esos casos la suspensión tem- poral evita el rechazo del pecho por el niño. • Agua: 87% adecuada para las necesidades del lac- Casos particulares tante • Energía: 700 kcal/L Cesáreas: necesita especial atención. La madre • Proteínas: la leche humana madura contiene aproxi- debe lactar lo más rápidamente posible, deben recomen- madamente de 0,8 a 0,9 %, aunque esta propor- darse las posiciones de decúbito lateral y “balón de fútbol” ción cambia con el momento de la lactancia. La Gemelos: la madre puede lactar a los 2 hijos, pues caseína constituye del 20 al 40 % de la proteína la producción de leche aumenta a la par de la demanda, la posibilidad de lactarlos a la vez debe tenerse en cuen- total. En el suero se encuentran lactoalbúmina, ta, pues esto permite que la madre tenga más tiempo lactoferrina, inmuno-globulina A secretoria y tauri- libre para descansar. na (aminoácido libre importante en el desarrollo del El niño soñoliento: durante los 2 primeros días SNC) de vida algunos recién nacidos toman poco, lo que se • Grasa: aporta casi el 50 % de la energía de la leche debe a que el pico de succión se produce entre la segun- humana, es el componente con mayores variacio- da y tercera hora de vida. La avidez por el alimento nes durante la lactancia. Su composición varía con disminuye en estos niños durante el período de recupe- la alimentación de la mujer. Es mayor en la tarde, ración, y suele recuperarse entre las 24 y 36 horas e la noche y al final de cada sesión de amamanta- incluso más tarde, en que comienzan a pedir ávidamente miento. Está compuesta por triglicéridos (glicerol y su alimento, persistiendo un pequeño grupo a los cuales ácidos grasos de cadena larga) además, ácido hay que despertarlos para que tomen el pecho. El exa- linoleico y docoexanoico con efecto primordial en men físico normal y la presencia, cuando se estimula, de el desarrollo del SNC. 342 Tomo I
- 382. • Carbohidratos: elprincipal es la lactosa que pro- • Lactoferrina: efecto bacteriostático sobre los porciona aproximadamente el 50 % de su conteni- microorganismos que precisan hierro como: E. coli. do energético. Su valor se mantiene constante Vibrión coleare y monilias. durante todo el día • Lactoperoxidasa: efecto bactericida contra el • Relación calcio/fósforo en proporción que permite Estreptococo y la Pseudomona. una buena absorción. • Contiene elementos del complemento C 1 – C 4 • Hierro: poca cantidad, pero se aprovecha muy bien, limitado al intestino. pues se absorbe el 48 % del ingerido. Están pre- • Lisozima: enzima que provoca la lisis de la pared sentes además otros minerales importantes como celular en bacterias grampositivas y ente- sodio, magnesio, zinc, fluor y cobre. robacterias. • Enzimas: contiene más de 20 enzimas que se en- • Lípidos: actúan contra el Herpes simple y el virus cargan de mejorar los procesos fisiológicos en las de la influenza; los ácidos palmítico, oleico y láurico glándulas mamarias, facilitar la digestión de la le- che y fortalecer el desarrollo neonatal. Las más tienen actividad antibacteriana y antimicótica. importantes son: lipasa, que forma pequeños gló- • Factor antivirus dengue. bulos muy digeribles de grasa; amilasa, encargada • Leucocitos con actividad fagocítica. de actuar en la digestión de los almidones y, • Factor estimulante del crecimiento del bacilo bífído, proteasa, responsable de facilitar la digestión de el cual es capaz de interferir el crecimiento las proteínas. bacteriano. • Vitaminas: todas las conocidas. Los aportes de A, • Interferón E y C son adecuados, se recomienda suplementar con vitamina D en los países donde la exposición a Factores que afectan la lactancia la luz solar es limitada, y con B 12 a los hijos de y contraindicaciones de la leche vegetarianas. La vitamina K debe administrarse a materna todos los neonatos. Pueden ser definitivas o temporales y permitir la Ventajas de la lactancia materna lactancia una vez que desaparezca la causa que la contraindica. Mientras esto sucede debe extraerse la A continuación enumeraremos solo las ventajas leche, para mantener su producción. más sobresalientes Es aconsejable siempre el análisis de cada caso • Tiene un pH bajo (6,5 a 6,8) con bajo contenido de individual, valorando la relación riesgo/beneficio, antes sales, lo cual facilita la digestión gástrica. de tomar la decisión de suspender la lactancia. • Disponible en cualquier momento, sin riesgo de Existen muchos factores que pueden afectar la lac- contaminarse y con más valor nutritivo. tancia. Dentro de ellos los que más se destacan son: • Mejor relación madre–hijo, que conduce a la for- mación de una personalidad estable y segura en el • Factores morfológicos. niño. • Enfermedades maternas. • Propiedades inmunológicas. • Enfermedades del lactante. • Ig A secretoria específica contra virus y bacterias • Medicamentos, drogas y alimentos. en dependencia de la exposición materna; esta cum- • Factores morfológicos. ple diferentes funciones: - Se fija a los epitelios e impide la entrada de pató- Pezón genos. El dolor, las grietas y la hemorragia de los bor- - Aglutina bacterias y neutraliza toxinas. des son problemas que, excepto cuando se sospeche - Actúa contra los virus coxsackie, ECHO y rotavirus. infección, son soportables y no contraindican la lac- - Interactúa con elementos del sistema inmune au- tancia. Generalmente están relacionadas con la mala mentando la actividad antibacteriana de los técnica de amamantamiento. Cuando el dolor es muy linfáticos intestinales y los leucocitos esplénicos. intenso o el sangramiento es abundante pueden ocasio- - Actúa en conjunto con la lactoferrina al potenciar nar la suspensión temporal durante 1 ó 2 días de la lac- su actividad contra la Escherichia coli y con las tancia directa. peroxidasas, lo que mejora su efecto antibac- La preparación de la mama y los pezones debe teriano. realizarse, sobre todo en mujeres que en embarazos Parte VII. Neonatología 343
- 383. previos tuvieron estosproblemas. Se recomienda para Mastitis: solo en el caso de mastitis infecciosa con el manejo de este problema: celulitis de la mama y salida de pus por el conducto, se suspende la lactancia de ese lado, se trata con antibióticos • Corregir la posición en que se lacta al bebé; las y medidas antiinflamatorias, reiniciar una vez resuelto el posiciones inadecuadas pueden provocar que este problema. tire del pezón el cual se daña y agrieta. • Aumentar la frecuencia de las tetadas, pues al es- Enfermedades maternas tar menos hambriento tendrá una succión menos vigorosa. • Complicaciones agudas en relación con el parto y • No lavar el pezón repetidamente y no usar cremas la cesárea: sepsis y hemorragias pueden producir que puedan irritarlo más. suspensión temporal de la lactancia. • Dejar secar los senos al aire y al sol con unas go- • Infecciones: tas de leche sobre el pezón. • Si hay dolor muy intenso, extracción manual y su- Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH): en ministrarla con un vasito a su hijo. regiones del mundo en la cual es seguro y costeable la • Examinar al niño en busca de moniliasis oral, ya alimentación artificial debe recomendarse a la mujer no que la moniliasis del pezón es muchas veces causa lactar a su hijo. de dolor punzante durante la alimentación. Dado que el SIDA es una pandemia, es motivo de discusión si la madre enferma debe o no lactar al niño, Pueden dificultar el amamantamiento las anoma- pues el virus se encuentra en la leche materna. En mu- lías del pezón que se dan a continuación: chas investigaciones se han estudiado recién nacidos que fueron lactados de forma exclusiva y se demostró que esta ejerce un efecto protector en los intestinos del lac- • Pezón plano. Después que se estimula permanece tante, minimizando el riesgo de trasmisión por esta vía, corto sin sobresalir. cuando el niño ingiere otros alimentos la pared se daña y • Pezón invertido. Retraído o que sobresale ligera- permite la trasmisión. Además los recién nacidos que mente en reposo y se retrae más con la estimu- adquirieron el virus durante el parto pueden neutralizarlo lación. con los factores inmunes presentes en la leche materna. Se ha encontrado una droga antirretroviral En casos como estos se recomiendan los masajes, (neviparine) que dando una dosis oral a la madre duran- lubricando el índice y el pulgar con cualquier tipo de acei- te el parto y otra al recién nacido en sus primeros 3 días te, se debe sujetar la base del pezón y rotar los dedos de vida, reduce de manera importante el riesgo de tras- como dando cuerda a un reloj, estirándolo hacia fuera; misión, siendo más efectiva que el AZT. Lo que podría las pezoneras eléctricas o manuales también ayudan en prevenir la infección y permitir con menos riesgos la lac- estimulaciones de este tipo. tancia en los países en desarrollo. La OMS recomienda que en aquellas regiones don- Glándula de no se disponga de fórmulas infantiles confiables debe Agenesia: la ausencia congénita de una o ambas lactarse. glándulas es sumamente rara y no tiene tratamiento En países donde la posibilidad de morir por diarreas posible. La mujer puede lactar si la agenesia es de un sea mayor del 50%, en el primer año de vida, debe solo lado. amamantarse, dado que ese riesgo es mayor que el ad- quirir la infección. Ausencia quirúrgica: puede deberse a enfermedad En países desarrollados como Estados Unidos, se o trauma. Si sólo falta una y la mujer está sana puede desaconseja la lactancia. En Cuba el Ministerio de Sa- lactar de la otra. lud Pública también lo desaconseja. Mastoplastia: no contraindica la lactancia, pero Virus del herpes simple: contraindicado cuando hay cuando el tejido mamario fue lesionado junto con el sis- lesiones herpéticas del pezón o cerca de éste. tema de conductos, la lactancia puede ser difícil, pueden Virus de la varicela: se suspenderá transitoriamen- encontrarse secuestros de leche en tejidos que no tienen te la lactancia hasta que las lesiones dejen de ser conta- sistema ductal para drenarlos, estas mujeres tienen re- giosas, mientras tanto se aconsejará hacer extracción ducida la capacidad de producir leche. de la leche para mantener su producción. 344 Tomo I
- 384. CMV: no contraindicala lactancia, el virus puede ingiere 0,01 a 1,64 mg de cafeína en 24 horas. La vida estar en la leche humana, más frecuentemente en la le- media de la cafeína en RN es de 80 horas. La cafeína se che madura que en el calostro, los recién nacido a térmi- acumula en la leche humana, la ingestión de 6 a 8 tazas de no (RNT) pueden sufrir una infección generalmente cualquier bebida que contenga cafeína (incluyendo las asintomática. En el caso de los recién nacido pretérmino colas), pueden llevar a exceso de cafeína y producir irri- (RNPT), si la madre está enferma el niño nace con áci- tabilidad, hiperactividad e insomnio en el recién nacido. dos que lo protegen, pero si no, y se alimenta con leche La nicotina potencializa a la cafeína. Recomendar reducir de una donante directa enferma, puede sufrir una infec- el consumo a cuatro tazas o menos. ción grave. Alcohol: Pasa a la leche por ser una molécula pe- queña, se ven niveles máximos en sangre en 15 minutos Enfermedades del lactante y en la leche en 30 a 60 minutos en concentraciones equivalentes al plasma. Dosis elevadas pueden produ- Galactosemia: error innato del metabolismo con cir: depresión del SNC, somnolencia, letargo, alteracio- déficit de la enzima galactosa -1-fosfato uridiltrasferasa. nes de la ganancia de peso, retraso del desarrollo Cuando toman leche tienen vómitos, diarreas y pobre psicomotor. aumento de peso, hepatomegalia, con disfunción renal La ingestión materna de 1g/kg diario disminuye el y hepática, además ictericia con un cuadro que simula reflejo de bajada de la leche por bloqueo de la oxitocina. una sepsis. Esperar 2 horas después de la ingestión de un tra- Se desaconseja la alimentación al pecho por el con- go de una bebida alcohólica. tenido de lactosa de la leche humana, la cual se desdo- Cigarrillos: el consumo de más de 10 cigarrillos por bla en galactosa y glucosa. Necesitan una dieta libre de día se considera tóxico para el lactante. Puede producir: galactosa. vómitos, taquicardia, somnolencia y hasta shock. Se ha Fenilcetonuria: se requiere vigilancia estrecha, es demostrado en estudios realizados, comparando madres posible que pequeñas cantidades de fenilalanina se apor- fumadoras con no fumadoras que en las primeras dismi- ten con volúmenes limitados de leche humana y el resto nuye la producción de prolactina y se inhibe el reflejo de de la alimentación mediante una fórmula infantil sin bajada de la leche, por lo que el volumen de secreción fenilalanina. láctea está disminuido, además, disminuye también el contenido de lípidos (ácido araquidónico) y otros ácidos Medicamentos y drogas grasos esenciales en el desarrollo del SNC. Los hijos de Al igual que el desprotegido feto en el útero, el niño grandes fumadoras que lactan suelen ser bajo peso. amamantado suele estar expuesto a casi todas las sus- Si no logra que deje de fumar, recomiende que no tancias que ingresan al organismo de la madre, ya sean fume más de 10 cigarrillos por día y que nunca lo haga fármacos, drogas que producen adicción o contaminan- antes de lactar. tes ambientales. A continuación relacionaremos las drogas y medi- Agentes ambientales camentos que están contraindicadas de manera absolu- Son excretados en leche humana, pueden producir ta o relativa con la lactancia efectos adversos Heroína: pasa a la leche, produce temblores, letar- Hexaclorobenzeno: rash cutáneo, diarreas, vómi- go, vómitos, trastornos del sueño, cuadros de dependencia. tos, orinas oscuras. Cocaína/crack: pasa a la leche por ser de bajo peso DDT e insecticidas: se excretan después de una molecular y alta liposolubilidad, no debe amamantarse exposición intensa. hasta después de 36 horas de consumida la droga. Metales pesados: mercurio, cadmio, arsénico: son Anfetaminas: adquieren altas concentraciones en excretados en la leche en cantidades muy inferiores al la leche, produciendo irritabilidad y trastornos del sueño. nivel en el suero materno, pueden afectar el desarrollo Fenciclidina: se excreta en la leche humana hasta neurológico. 40 días después de ser ingerida en cantidad de 3,9 µg/mL. Marihuana: postergar el amamantamiento varias Medicamentos horas después de consumida la droga. Para valorar la relación entre los medicamentos y Cafeína: su relación de excreción leche/plasma es la lactancia, debemos tener en cuenta 2 aspectos fun- de 0,5 a 0,76 después de la ingestión de una bebida que damentales: contenga una cantidad de cafeína de 36 a 335 mg, el pico del fármaco en la leche ocurre en una hora (2,09 a 7,17 • Factores que influyen en el paso de los medicamentos mg/mL). El niño que recibe 90 mL de leche cada 3 horas a la leche materna Parte VII. Neonatología 345
- 385. El transporte defármacos hacia la leche humana a - Elegir el más inocuo. partir del plasma, puede ocurrir por varios mecanismos: - Establecer horarios de administración. difusión transcelular, intracelular, pasiva o por iontoforesis - Evitar drogas de acción prolongada. de sustancias ligadas a proteínas transportadoras que - Conocer los posibles efectos secundarios y comu- atraviesan la membrana celular. nicárselos a la madre. - Ante la duda (no está en los contraindicados o Evi- - Difusión pasiva es el mecanismo principal por la que te), indique lactar y revise bibliografía o consulte un fármaco pasa a la leche humana, apenas un fár- con personal especializado. maco ingresa al plasma comienza a pasar a la leche - Use monodrogas de acción breve. y también puede después retornar al plasma de esta - Prescriba la dosis eficaz mínima y por el menor misma forma se elimina, en dependencia del gradiente tiempo posible. de concentración. La concentración alcanzada de- - Administre el medicamento inmediatamente des- pende no tan solo de ese gradiente sino también de pués que terminó de lactar. la liposolubilidad, grado de ionizacion, además de la CLASIFICACIÓN unión a proteínas y otros elementos celulares. - Evite o suspenda la lactancia. - Unión a proteínas: los medicamentos no unidos a - Evite si es posible - vigile efectos secundarios. proteínas pasan con más facilidad. - Compatible - vigile efectos secundarios. - Solubilidad: como la membrana celular es de natu- - Compatible con la lactancia. raleza lipídica, los fármacos liposolubles se difun- den más rápidamente. Evite o suspenda - Peso molecular: las moléculas más pequeñas (peso molecular menor de 200 mol) pasan más rápido. Medicamentos con efectos secundarios graves para - Ionizacion: las drogas no ionizadas pasan en mayor el recién nacido, si son esenciales para la madre se sus- cantidad. pende la lactancia temporal o permanente en dependen- • Factores del lactante cia del tiempo de duración del medicamento - Absorción gastrointestinal: hay sustancias que no se absorben o se absorben poco por el intestino y - Antimetabolitos. por ende no importa su presencia en la leche. - Sustancias radiactivas. - Capacidad para eliminar el fármaco: el lactante tiene la capacidad de eliminar el medicamento por el hí- - Bromocriptina: suprime la lactancia. gado, riñón o por las heces. Su estado de salud o - Reserpina. enfermedad puede modificar esta capacidad. - Fenindiona (anticoagulante). - Edad: los recién nacidos en el primer mes de vida y - Salicilatos (+ 3 g. al día ). sobre todo los pretérminos, tienen menos posibili- - Litium. dades para metabolizar los medicamentos y por lo - Tiroides ( + 150 mg). tanto, mayor riesgo. - Etinliestradiol y progestagenos. - Antecedentes familiares: tener en cuenta los ante- - Cabergolina, lisurida, tamoxifeno: la excreción en la cedentes de sensibilidad a un medicamento. leche se desconoce pero ingeridos por vía oral - Exposición en útero: si la madre estuvo ingiriendo inhiben la lactancia en 24 horas. un fármaco, el recién nacido pudo desarrollar cierta - Misoprostol: no se sabe su excreción por la leche, capacidad para tolerarlo o por el contrario puede es improbable que pase a ella porque su metabolis- acumularse y adquirir niveles tóxicos mo es muy rápido, puede causar diarreas graves en el niño. El desarrollo constante de la industria farmacéuti- - Danazol: no se conoce su excreción en la leche, ca, así como la preocupación para que la madre que pero está contraindicado por el riesgo de virilización recibe un medicamento pueda lactar a su hijo nos obliga en la hembra y pubertad precoz en el varón. a una revisión casi permanente de este tema. Evite si es posible RECOMENDACIONES - Antes de suspenderla, valorar relación riesgo/be- Se clasifican aquí los medicamentos que pueden neficio. causar serios efectos secundarios en el lactante, busque - Tratar de no usar medicamentos en el período de otro medicamento, si no es posible permita que la madre lactancia. continúe lactando, pero dé instrucciones claras sobre lo 346 Tomo I
- 386. que se debeobservar en el niño y garantice un segui- - Amitriptilina: compatible hasta dosis de 150 mg/ día. miento adecuado. Si aparecen efectos indeseables sus- - Antiepilépticos: somnolencia. penda la lactancia. - Antihistamínicos y descongestivos: somnolencia. - Carbamacepina: ictericia y somnolencia. - Antitiroideos: vigilar función tiroidea (propiltiuracilo - Ergometrina: puede usarse dosis única, repetida por encima de 300 mg/día debe realizarse prueba inhibe la lactancia. de función tiroidea en el niño cada 2 a 4 semanas). - Fenitoína: cianosis, metahemoglobinemia. - Atenolol: lactante menor de un mes o RNPT: - Propranolol: bradicardia, cianosis, hipoglicemia. bradicardia, hipotensión y cianosis. - Alimentos - Ácido nalidíxico: hemorragia e ictericia. Chocolate (teobromina). - Anticonceptivos con altas cantidades de estrógenos. Es excretada en bajas concentraciones en la le- - Corticoides: dosis superiores a 40 mg deben espe- che. Cantidades excesivas más de 450g/día pue- rarse 4 horas después de la ingestión del medica- den causar irritabilidad, aumento de la peristalsis. mento. Tiene efecto acumulativo si es ingerido con café o - Cloranfenicol: hemólisis, ictericia, aplasia medular. teofilina. - Clindamicina: diarreas o deposiciones sangui- Vegetales de hojas, boniato y frijoles: pueden pro- nolentas. ducir gases. - Codeína: compatible en dosis ocasionales, dosis Exceso de lácteos: generalmente más de un litro, repetidas: apneas, bradicardia y cianosis. (tener en cuenta yogurt), pueden producir sínto- - Ergotamina: ergotismo. mas por exceso de lactosa de la leche de vaca. - Indometacina: convulsiones. - Metronidazol: sabor amargo, falta de apetito, vómi- Usos terapéuticos de la leche humana tos. Se sugiere esperar 24 h. para lactar. Los usos terapéuticos se basan en sus propiedades. - Metoclopramida: evitar dosis maternas de 45 mg/d Agentes antiinfecciosos: o más, puede tener efecto en el desarrollo Glicoproteínas y glicopéptidos: las principales son neurológico, sedación, extrapiramidalismo. K-caseína, Ig G, M, A y A secretoria, lactoferrina, - Morfina y meperidina: compatible en dosis ocasiona- moléculas de adhesión celular. les, dosis repetidas: apneas, bradicardia y cianosis Factor estimulante de la proliferación de leucocitos: - Narcóticos: somnolencia. granulocitos (G-CSF), macrófagos (M-CSF) y - Nitrofurantoína: RNPT ictericia y hemorragia, no ambos (GM-CSF) usar en déficit de glucosa 6PD. Fibronectina: sustancia que facilita la captación de - Sulfas: en RNPT menor de 1 mes: hemólisis e ic- partículas por células fagocitarias mononucleares. tericia. Agentes Inmunomoduladores: - Tetraciclina: Se excreta en la leche materna, pero Las principales proteínas con función inmunomo- no se detecta en sangre del recién nacido porque duladoras son la prolactina, IgAs, lactoferrina, forma quelatos inabsorbibles con el calcio de la le- prostaglandinas E2 y algunas citoquinas che, no conviene usarla por más de 3 semanas por- Agentes antiinflamatorios: que puede afectar el cartílago de crecimiento y la Proteínas de actividad antiinflamatoria como: coloración de los dientes. lactoferrina, lizosima, IgAs, enzimas antioxidantes - Prometacina: compatible en dosis única. Somno- como catalasa y gluatation peroxidasa, antiproteasa lencia. como alfa-1 antitripsina y alfa-1 antiquimiotripsina - Quinolonas: daño del cartílago de crecimiento. y algunas citoquinas. - Antibióticos: todos los antibióticos pueden ser res- ponsables de hemocultivos negativos en lactantes Los bancos de leche humana no sustituyen el ama- febriles. mantamiento, sino que lo estimulan, para aprovechar la leche sobrante de las mujeres donantes con el fin de Compatible. Vigile efectos secundarios. alimentar a lactantes que no disponen de este alimento según un criterio clínico y con otros fines terapéuticos. Se clasifican así los que teóricamente pueden cau- La leche humana pasteurizada a 62,5°C por 30 sar efectos secundarios, pero en la práctica se observa en muy raras ocasiones y de manera leve. minutos, presenta una reducción parcial del contenido - Atropina: dosis repetidas, sequedad de secreciones de lactoferrina, lisozima, e IgA, los demás factores son y aumento de la temperatura, alteraciones del SNC. preservados. A pesar de esa reducción de hasta el 30 %, - Ácido valproico: ictericia. la cantidad total de IgA y su valor biológico permanecen - Aminofilina: irritabilidad. inalteradas. Parte VII. Neonatología 347
- 387. La leche humanade banco está indicada en diver- evolucionado en el decursar del tiempo, teniendo en cuen- sos padecimientos, desde neonatos muy inmaduros has- ta fundamentalmente 2 variables continuas: el peso al ta adultos. nacer y el tiempo de gestación. • Síndromes de mala absorción. La prematuridad constituye, en la actualidad, un • Estados de intolerancia. problema médico-social de gran importancia, dado bási- • Falta de crecimiento. camente por la elevada mortalidad que se observa por • Alergia a la leche de vaca o sustitutos comerciales. este concepto, la complejidad cada vez más creciente • Enfermedades infecciosas: diarreas intratables. del cuidado médico al que se somete el prematuro y la - Gastroenterocolitis. mayor frecuencia de trastornos en el desarrollo - Colitis ulcerativa. - ECN. psicomotor cuando se compara con niños normales. - Botulismo infantil. Durante mucho tiempo se pensó que los prematu- - Infección en general. ros no sobrevivían más allá del período neonatal, por lo • Hijos de madres con SIDA. que los cuidados médicos que se les prodigaban eran • Recuperación de procesos quirúrgicos. muy escasos, dejándose casi a su evolución natural y, • Usos terapéuticos: lógicamente, la mortalidad era elevadísima. En 1935 Hess - Pacientes con tratamiento inmunosupresor. señaló que tratando de manera adecuada a estos niños - Pacientes con deficiencia de IgA. se lograba la supervivencia de un buen número de ellos. - Leucemia. Este momento marca el inicio de un desarrollo - Inmunosupresión. cientificotécnico de gran magnitud en el campo de las - Uso contra Helicobacter pylori, se ha demostrado investigaciones fisiológicas, clínicas, bioquímicas y so- in vitro que la K-caseína de la leche materna impi- ciales que han logrado disminuir tanto la prematuridad de la adhesión de esta bacteria, el calor no destru- en sí, como la morbilidad y mortalidad en este grupo. ye esa propiedad. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Bibliografía El peso al nacer es una medida que con bastante Alves, N. Y M. Díaz (1990): Manual de perinatologia. Ed. Medsi, certeza se puede determinar en todos los niños (exacti- Río de Janeiro, tud más o menos 10 g) en la mayoría de los hospitales y Behrman, R.E., R.M. Kliegman y A.N. Arvin (1996):Tratado de pediatría, 15ta. ed., Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid. se obtiene en las salas de parto o en el cunero. Cruz, M. (1994): Tratado de pediatría. 7ma. ed., Espaxs, Barc:elona. Con el transcurso de los años se pudo conocer que Karchmer, S. (1990): Manejo en sala de partos. En: Normas y la evolución está más en relación con la edad gestacional procedimientos de neorudologia. Organón Mexicana S.A, México D.F. que con el peso al nacer, así surge la definición de Natal-Pujol, A. y J. Prats Viñas (1996): Manual de neonatologla. pretérmino para aquellos niños nacidos con menos de Mosby, Madrid. 37 semanas de gestación (OMS, 1961). La Comisión Tapia, J.L. Y P. Ventura (1992): Manual de neonatologla. sobre Feto y Neonato de la Academia Norteamericana Mediterráneo, Santiago de Chile.. de Pediatría (1967) prefirió utilizar 38 semanas de ges- tación como límite inferior. En Cuba utilizamos la siguiente clasificación: . Capítulo 34 . Pretérmino. Menos de 37 semanas completas (menos de 259 días). Recién nacido de alto riesgo A término. Entre 37 y 41 semanas completas (en- Aida Silvia Porto Rodrˇguez tre 259 y 293. días). Marˇa Victoria GonzÛlez Alonso Antonio Manuel Santurio Gil Postérmino. 42 o más semanas completas (294 Fernando Domˇnguez Dieppa días o más). El peso al nacer es una variable estrechamente li- gada al tiempo de gestación y de valor pronóstico en la evolución del recién nacido. Se considera bajo peso al RECIÉN NACIDO PREMATURO nacer a todo neonato que en el momento de su naci- El término prematuro fue creado para definir una miento pese menos de 2 500 g, cualquiera que sea la característica del recién nacido estrechamente ligada a causa y sin tener en cuenta la duración de la gestación; un incremento de la morbilidad y la mortalidad. Este ha así se ha recomendado clasificar a los recién nacidos en 348 Tomo I
- 388. La leche humanade banco está indicada en diver- evolucionado en el decursar del tiempo, teniendo en cuen- sos padecimientos, desde neonatos muy inmaduros has- ta fundamentalmente 2 variables continuas: el peso al ta adultos. nacer y el tiempo de gestación. • Síndromes de mala absorción. La prematuridad constituye, en la actualidad, un • Estados de intolerancia. problema médico-social de gran importancia, dado bási- • Falta de crecimiento. camente por la elevada mortalidad que se observa por • Alergia a la leche de vaca o sustitutos comerciales. este concepto, la complejidad cada vez más creciente • Enfermedades infecciosas: diarreas intratables. del cuidado médico al que se somete el prematuro y la - Gastroenterocolitis. mayor frecuencia de trastornos en el desarrollo - Colitis ulcerativa. - ECN. psicomotor cuando se compara con niños normales. - Botulismo infantil. Durante mucho tiempo se pensó que los prematu- - Infección en general. ros no sobrevivían más allá del período neonatal, por lo • Hijos de madres con SIDA. que los cuidados médicos que se les prodigaban eran • Recuperación de procesos quirúrgicos. muy escasos, dejándose casi a su evolución natural y, • Usos terapéuticos: lógicamente, la mortalidad era elevadísima. En 1935 Hess - Pacientes con tratamiento inmunosupresor. señaló que tratando de manera adecuada a estos niños - Pacientes con deficiencia de IgA. se lograba la supervivencia de un buen número de ellos. - Leucemia. Este momento marca el inicio de un desarrollo - Inmunosupresión. cientificotécnico de gran magnitud en el campo de las - Uso contra Helicobacter pylori, se ha demostrado investigaciones fisiológicas, clínicas, bioquímicas y so- in vitro que la K-caseína de la leche materna impi- ciales que han logrado disminuir tanto la prematuridad de la adhesión de esta bacteria, el calor no destru- en sí, como la morbilidad y mortalidad en este grupo. ye esa propiedad. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN Bibliografía El peso al nacer es una medida que con bastante Alves, N. Y M. Díaz (1990): Manual de perinatologia. Ed. Medsi, certeza se puede determinar en todos los niños (exacti- Río de Janeiro, tud más o menos 10 g) en la mayoría de los hospitales y Behrman, R.E., R.M. Kliegman y A.N. Arvin (1996):Tratado de pediatría, 15ta. ed., Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid. se obtiene en las salas de parto o en el cunero. Cruz, M. (1994): Tratado de pediatría. 7ma. ed., Espaxs, Barc:elona. Con el transcurso de los años se pudo conocer que Karchmer, S. (1990): Manejo en sala de partos. En: Normas y la evolución está más en relación con la edad gestacional procedimientos de neorudologia. Organón Mexicana S.A, México D.F. que con el peso al nacer, así surge la definición de Natal-Pujol, A. y J. Prats Viñas (1996): Manual de neonatologla. pretérmino para aquellos niños nacidos con menos de Mosby, Madrid. 37 semanas de gestación (OMS, 1961). La Comisión Tapia, J.L. Y P. Ventura (1992): Manual de neonatologla. sobre Feto y Neonato de la Academia Norteamericana Mediterráneo, Santiago de Chile.. de Pediatría (1967) prefirió utilizar 38 semanas de ges- tación como límite inferior. En Cuba utilizamos la siguiente clasificación: . Capítulo 34 . Pretérmino. Menos de 37 semanas completas (menos de 259 días). Recién nacido de alto riesgo A término. Entre 37 y 41 semanas completas (en- Aida Silvia Porto Rodríguez tre 259 y 293. días). María Victoria González Alonso Antonio Manuel Santurio Gil Postérmino. 42 o más semanas completas (294 Fernando Domínguez Dieppa días o más). El peso al nacer es una variable estrechamente li- gada al tiempo de gestación y de valor pronóstico en la evolución del recién nacido. Se considera bajo peso al RECIÉN NACIDO PREMATURO nacer a todo neonato que en el momento de su naci- El término prematuro fue creado para definir una miento pese menos de 2 500 g, cualquiera que sea la característica del recién nacido estrechamente ligada a causa y sin tener en cuenta la duración de la gestación; un incremento de la morbilidad y la mortalidad. Este ha así se ha recomendado clasificar a los recién nacidos en 348 Tomo I
- 389. grupos de pesoal nacer con intervalos de 500 g. Se pue- Unidos de América se encuentra entre el 6 y el 7 %, den catalogar utilizando intervalos menores (como 250 g), aunque entre la población de raza negra se señalan ci- especialmente en los pesos inferiores a 1 500 g. fras hasta del 13,4 %. Algo similar se informa en la cifra Aunque el peso natal no perdió importancia, se es- de incidencia de prematuridad, del 7,1 % en la raza blan- tableció la necesidad de relacionarlo con el tiempo de ca, aumenta hasta el 17,9 % entre los negros. En los gestación. Para conocer la verdadera edad gestacional países en vías de desarrollo la cifra de bajo peso al na- de un recién nacido existen métodos clínicos y cer triplica a la observada en los desarrollados. paraclínicos, estos últimos siguen siendo útiles con fines investigativos, pero sin aplicaciones prácticas objetivas. Las cifras que se informan en las diferentes regio- Desde hace muchos años se producen cambios en los nes del mundo varían notablemente, las más elevadas se diferentes métodos de valoración de madurez en el re- observan en las zonas de menor desarrollo cién nacido, fundamentalmente desde que en 1970 socioeconómico, así se ve que en el área del Sur se ha Dubowitz publicó un sistema de puntaje para la valora- notificado el 31 %, aunque en Asia, en general, es del ción de edad. gestacional basado en caracteres exter- 17,9 %, le sigue África con el 14 % y América Latina nos y neurológicos. Son, sin dudas, los métodos clínicos con el 10%; la incidencia disminuye en Europa al 6,5 % y, dentro de estos los de puntaje, los más difundidos y y en los países escandinavos y Japón es del 4 %. utilizados (métodos de Dubowitz, Ballard, Capurro, etc.) En Cuba se realizó una investigación en 1973 que Las tablas 34.1, 34.2 y 34.3 representan el método demostró que los nacidos con menos de 2 500 g fueron descrito por Ballard para estimar la edad gestacional. aumentando de acuerdo con el tamaño del hospital, des- En la práctica ha resultado útil la valoración pro- de el 6,25 % en los hospitales pequeños hasta el 9,3 % puesta por Parkin en 1976 sobre la base de 4 caracterís- ticas externas: color y textura de la piel, firmeza de la en las instituciones de más de 5 000 partos anuales; en oreja y desarrollo mamario. Como excluye los elemen- esa investigación los prematuros constituyeron el 7,8 % tos neurológicos puede ser aplicada también a neonatos del total de nacidos. Dueñas y col., en 1980, señalan con afecciones graves y aun en el ventilador mecánico una incidencia de bajo peso del 8,7 %, está cifra aumen- (tablas 34.4 y 34.5). ta al 9,2 % en el grupo pretérmino. La representación gráfica provee un método útil y El pretérmino que tiene un bajo peso al nacer pre- sencillo para establecer lo apropiado del peso con res- senta un riesgo relativo de morir 11 veces superior al de pecto a la edad gestacional en un neonato dado (índice un niño pretérmino que nace con un peso de 2 500 g o más. de crecimiento intrauterino) (Figs. 34.1 y 34.2). Por lo El desarrollo del Programa Materno-Infantil en tanto, los niños pueden clasificarse poco tiempo después nuestro país ha logrado un notable descenso en las tasas del nacimiento de acuerdo con el tamaño (grupos de peso de prematuridad y bajo peso al nacer. La tasa de niños de nacimiento), la edad gestacional y su correlación (gru- pos de peso de nacimiento según edad gestacional). De con bajo peso al nacer disminuyó del 11,7 % en 1974 al esta manera, en la actualidad se dividen los recién naci- 8,9 % en 1994 y a 5,5 % en el 2004. dos en las categorías siguientes: - Apropiados en peso para su edad gestacional (AEG) Factores de riesgo entre 10 y 90 percentil. Son numerosos los factores que, cuando están - Pequeños para su edad gestacional (PEG) debajo presentes en una mujer embarazada, aumentan el ries- del 10 percentil. go de un parto pretérmino o del nacimiento de un niño - Grandes para su edad gestacional (GEG) encima con peso inferior a 2 500 g. Estos pueden ser clasifi- del percentil 90. cados en: Esta clasificación, donde se evalúa la madurez y el estado nutricional de cada neonato, es útil para muchos fines descriptivos, correlativos y de evaluación porque establece distintas zonas de riesgo. De esta manera, el especialista estará en condiciones de anticipar los pro- blemas clínicos propios de la categoría a que pertenece el paciente. Aspectos epidemiológicos La incidencia de bajo peso al nacer es muy varia- ble entre los diferentes países del mundo, en Estados Parte VII. Neonatología 349
- 390. Tabla 34.1. Puntajeotorgado a cada característica física Signos externos 0 1 2 3 4 5 Piel Gelatinosa, Lisa, rosada, Descamación Grietas, super- Placas, surcos Gruesa, roja, transpa- venas visibles superficial y/o ficie pá1ida, profundos, no rente erupción, pocas raras venas hay venas venas surcos, arrugas Lanugo No hay Abundante Más fino Áreas lampiñas Casi todo lampiño - Surcos plantares No hay Ligeras marcas Surco transverso Surcos en los Surcos en toda - rojas anterior solamente 2/3 anteriores la planta - Mamas Apenas Areola plana Areola Areola elevada, Areola llena - perceptibles sin relieve punteada, relieve: 3-4 mm relieve: 5-10 mm relieve: 1-2 mm Orejas Pabellón plano, Pabellón algo Pabellón bien Formadas y Grueso - queda plegado encurvado, encurvado, firmes; cartílago, blando, blando, se enderezamiento oreja rígida - despliegue endereza con inconstante lento facilidad Genitales Escroto vacío Testículos en Testículos bien Testículos masculinos sin arrugas - descenso, pocas descendidos, péndulos, arrugas buenas arrugas profundas arrugas - Genilales Clítoris y labios - Igual Mayores Clítoris y labios - femeninos menores prominencia grandes, menores prominentes de labios menores cubiertos por mayores y pequeños completo menores Tabla 34.2. 350 Tomo I
- 391. Tabla 34.3. Relacióndel total de puntos otorgados en la edad Tabla 34.5. Relación del total de puntos otorgados en la edad gestacional gestacional estimada Puntos Semanas Edad Edad Puntos gestacional Puntos gestacional 5 26 10 28 1 30,6 7 37,3 15 30 2 31,7 8 38,4 20 32 3 32,8 9 39,4 25 34 4 33,9 10 40,6 30 36 5 35,1 11 41,7 35 38 6 36,2 12 42,8 40 40 45 42 50 44 Sociales: Factores de riesgo de prematuridad - Pobreza económica. Médicos: - Bajo nivel cultural. - Hiperactividad materna. - Enfermedad materna aguda o crónica, diabetes, - Tabaquismo y alcoholismo. bacteriuria sintomática, preeclampsia, neumopatía, - Gestaciones muy frecuentes. cardiopatía, etcétera. - Mala nutrición. - Abortos espontáneos previos. - Edad materna inferior a 16 años o superior a 35 - Polihidramnios años - Gestación múltiple. - Madre soltera. - Malformaciones uterinas, hipoplasia uterina e in- - Madres drogadictas. continencia cervical. - Traumatismo uterino. Factores de riesgo de bajo peso al nacer - Placenta previa o desprendimiento de la placenta. Fetales: - Rotura prematura de membrana y amnionitis - Situaciones fetales: eritroblastosis y retardo del cre- - Recién nacido normal genéticamente pequeño cimiento fetal. (constitucional). - Cesárea electiva con estimaciones incorrectas de - Anomalías cromosómicas (síndrome de Turner, la edad gestacional. trisomías 21, 18, etcétera). Tabla 34.4. Puntaje otorgado a cada característica física Signos externos 0 1 2 3 4 Color de la piel Rojo oscuro Rosada uniforme Rosado pálido, Pálida, solo rosada variable sobre el sobre orejas, pal- cuerpo mas y plantas - Textura de la piel Muy fina, Fina y suave Suave de mediano Ligero espesor, piel Gruesa como per- gelatinosa espesor, rash, agrietada o pelada gamino. Grietas peladuras en manos y pies superficiales o pro fundas Desarrollo mamario No hay tejido Tejido mamario en Tejido mamario Tejido mamario mamario uno o ambos lados en uno o ambos en uno o ambos menor de 0,5 cm lados de 0,5 - 1 cm lados mayor de de diámetro 1 cm de diámetro - Firmeza Oreja suave Oreja suave fácil- Cartílago en el Oreja firme. Cartíla- de la oreja fácilmente mente doblable, borde de la oreja, go en el borde. doblable, retrocede despacio suave pero regresa Regresa al instante - no retrocede pronto Parte VII. Neonatología 351
- 392. Fig. 34.1. Curvasde percentiles del peso para la edad Fig. 34.2. Curvas de percentiles del peso para la edad gestacional de varones nacidos en el “Hospital Ramón gestacional de hembras nacidas en el “Hospital Ramón González Coro” de Ciudad de La Habana. González Coro” de Ciudad de La Habana. - Anomalías congénitas (SNC, óseas y digestivas). - Altitud elevada. - Infecciones (virales, bacterianas, etcétera). - Oligohidramnios. - Irradiaciones o medicamentos: radiaciones - Disminución del flujo sanguíneo placentario y la ionizantes, antihipertensivos, antiepilépticos, oxigenación: cardiopatías, nefropatías, hipertensión anticoagulantes, etcétera). arterial, drepanocitosis, enfermedades del colágeno, - Gestaciones múltiples. diabetes con lesión vascular, preeclampsia, neumopatías y posmadurez. Placentarios: Cada uno de estos factores pueden ser considera- - Secundarios a vasculopatías maternas, infartos y dos factores causales, pero sin dudas existen trombosis placentarias interacciones entre ellos, de manera que su asociación - Disminución de la superficie placentaria. en una misma persona aumentan el riesgo del parto - Inserciones anormales del cordón. pretérmino o niño de bajo peso al nacer. - Gestación múltiple (síndrome parabiótico). - Malformaciones. Características clínicas y biológicas - Tumores. del recién nacido pretérmino Maternos: Crecimiento Frecuentemente, el peso del recién nacido - Hijos previos con bajo peso al nacer. - Infertilidad. pretérmino es inferior a 2 500 g. El peso mínimo de via- - Bajo peso (menos de 45 kg). bilidad está situado alrededor de 650 g, aunque hay su- - Deficiente ganancia de peso materno en el embarazo. pervivencias excepcionales hasta de niños de 450 g, - Baja estatura (menos 150 cm). según algunas publicaciones. 352 Tomo I
- 393. En la prácticaes difícil conseguir supervivencias frecuente que en el niño normal, y se prolonga hasta en niños de menos de 1 kg, La pérdida fisiológica de después de la segunda semana de vida. Por la ausencia peso es muy intensa (hasta 15 % del peso del nacimien- de panículo adiposo, se ven con facilidad los vasos a to) y la recuperación muy lenta. través de la piel y los relieves óseos son más prominen- Longitud. Es proporcional a su inmadurez y siem- tes. Por toda la superficie de la piel existe gran cantidad pre inferior a 47 cm; se establece el límite de viabilidad de lanugo, y no es raro encontrar en algunos casos zo- aproximadamente en 30 cm. nas de ausencia parcial o agenesia de la piel. Los talo- Perímetro craneal. Es siempre inferior a los 34 nes, las palmas de las manos y las plantas de los pies cm del niño nornal, aunque esta disminución no es muy persisten intensamente enrojecidos. La cianosis distal es importante, debido a que el cráneo se desarrolla en los frecuente, así como los edemas, sobre todo de extremi- primeros meses de vida intrauterina. dades inferiores, que en casos graves adquieren la dure- Perímetro torácico. Por el contrario este está za especial de escleredema. considerablemente disminuido, por desarrollarse más tar- Genitales. En las hembras, los labios menores díamente y es inferior a 29 cm. El límite inferior en pre- protruyen y esto es debido a que los labios mayores no maturos viables es cerca de 23 cm. cubren completamente el introito, lo que suele motivar el Aspecto general. La proporción entre la longitud falso aspecto intersexual de los genitales, contrario a lo del tronco y los miembros es mayor que en los niños a que ocurre en los niños a término. En el varón, los término. El punto medio del cuerpo se encuentra por escrotos no están pigmentados y poseen pocas arrugas, encima del ombligo, desplazamiento que se hace a costa los testículos no están descendidos totalmente. de las extremidades inferiores, que son más cortas. Las Las mamilas están muy poco desarrolladas (antes extremidades son delgadas, con escaso desarrollo mus- de las 37 semanas los nódulos mamarios miden entre 1 y cular, nulo panículo adiposo y piel muy fina y lisa. Las 2 mm). En los prematuros es muy frecuente encontrar uñas son blandas y no suelen llegar a los extremos de los hernias inguinales (específicamente en los inferiores a dedos, aunque la existencia de uñas normales no es un 1 000 g) por permanecer abierto el canal de Nuck. Las dato cierto de madurez. Antes de las 36 semanas de hernias inguinales en otras edades, son más frecuentes gestación, los pliegues transversales de los pies se limi- en niñas, suelen ser bilaterales y se estrangulan fácil- tan a los existentes en la parte anterior. mente. Cráneo y cara. El prematuro tiene la cabeza pro- Los pretérminos son, en general, recién nacidos porcionalmente más grande y redondeada. Las suturas poco activos, con tono muscular disminuido y succión están abiertas y la fontanela mayor es muy amplia, a pobre o ausente. Su postura es menos flexionada que la veces se aprecia la existencia de fontanelas laterales y del niño a término. La respuesta neurológica está en fun- menores. Los huesos del cráneo son blandos, sobre todo ción de su edad gestacional. el occipital y los parietales, lo que se conoce como craneotabes del prematuro. El cabello no es grueso, re- Principales problemas del recién sulta difícil separar uno del otro, es fino como pelusa, las nacido pretérmino cejas suelen faltar, los párpados se cierran con fuerza y en gestaciones muy tempranas pueden estar unidos. Los • Mecanismo termostático pobre, con tendencia a la pabellones auriculares están constituidos por escaso car- hipotermia, esto se debe a que la producción de ca- tílago, lo que dificulta su retorno a la posición normal una lor es menor que la pérdida, ya que la superficie cor- vez que se flexiona sobre su eje longitudinal. La fascie poral es grande en relación con el peso porque la es inicialmente pequeña, afilada, arrugada, con aspecto grasa parda está disminuida. de «viejo». Pasados los primeros días se hace más mar- • Dificultad de alimentación, debido a la inmadurez del cada la megacefalia, la fontanela amplia y tensa, y las aparato digestivo. venas epicraneales ingurgitadas contribuyen también a • Disminución del agente tensoactivo pulmonar dar el aspecto de seudohidrocefalia de algunos pre- (surfactante). La tensión superficial alveolar aumen- maturos. tada facilita la producción de microatelectasias múl- Piel. El color de la piel es rosado uniforme, su tex- tiples y origina el síndrome de dificultad respiratoria tura (valorada por el pliegue en la parte baja del abdo- idiopática. men) es fina y suave, y en los niños muy pretérminos • Apneas por inmadurez del centro respiratorio. (inmaduros) toma un aspecto algo gelatinoso, con un color • Posibilidad de persistencia del ductus arterioso. rojo intenso. La ictericia es más precoz, intensa y más • Hipotensión arterial relativa. Parte VII. Neonatología 353
- 394. • Lesiones encefálicasfrecuentes, relacionadas con: Aparato digestivo. Existen en los pretérminos anoxia, predisposición a hemorragias, al traumatis- grandes necesidades alimenticias en relación con su in- mo obstétrico y al querníctero. tenso crecimiento, lo que contrasta con un aparato di- • Alteraciones metabólicas varias: hipoglicemia e gestivo deficitario en algunas de sus funciones y con hiperglicemia, hipocalcemia, acidosis, hiponatremia una inmadurez anatómica. e hipernatremia, hiperpotasemia. La capacidad del estómago es muy reducida (en- • Anemia precoz y tardía, por diferentes factores tre 5 y 30 mL), el cardias está poco desarrollado y existe causales. una ectasia transitoria del píloro, que también afecta el • Función hepática insuficiente. duodeno y explica los posibles vómitos biliosos de los • Inmunodeficiencia debida a pobre transferencia ma- primeros días, que luego ceden espontáneamente. El terna de IgG y a pobre respuesta en la formación de desarrollo neuromuscular también es deficitario, por lo anticuerpos. que la motilidad gástrica es insuficiente; en el intestino • Inmadurez neurológica con succión pobre o ausente los quilíferos están poco desarrollados y hay alteracio- en los pretérminos más pequeños. nes de la secreción y de la motilidad. La delgadez de la • Asfixia del periparto. musculatura y la debilidad de los movimientos peristálticos • Complicaciones tardías: explican la facilidad para la distensión por gases y la - Retinopatía del pretérmino. tendencia al estreñimiento. En ocasiones se comprueba - Anemia. una retención de meconio, que es motivada por un sim- - Raquitismo. ple tapón y suele ceder mediante estímulo rectal o de - Acidosis metabólica tardía. manera espontánea, rara vez hay que recurrir al enema - Tetania. de solución salina al 0,45 % (5 mL/kg). El déficit • Trastornos respiratorios: enzimático es el que más rápidamente se corrige, tanto • Displasia broncopulmonar. a nivel del estómago como en el intestino. • Aspiración de alimentos. La digestión de los hidratos de carbono (lactasa) • Neumonía intersticial. es eficaz a partir de las 28 semanas; la digestión de las proteínas (tripsina) y de las grasas (lipasa pancreática) Características funcionales se normalizan alrededor de las 30 semanas. La absor- Aparato respiratorio. Los movimientos respira- ción es muy deficiente, sobre todo de las grasas y vita- torios son rápidos, superficiales e irregulares, lo que mo- minas liposolubles. Se absorben mejor las grasas tiva, en ocasiones, tiraje intercostal. Es típica del poliinsaturadas y los triglicéridos de cadena mediana. pretérmino la llamada “respiración periódica”, caracte- El hígado participa también en la inmadurez gene- rizada por breves períodos de apnea con una duración ral: hipoglicemia, hipoproteinemia, hipoprotrombinemia, de 5 a 10 s, que alternan con períodos de ventilación de hipoconvertinemia e hiperbilirrubinemia. 10 a 15 s. Se presenta en alrededor del 40 % de los Aparato circulatorio. Puede presentarse prematuros, y muy raramente se observa en las prime- taquicardia variable, que pudiera alcanzar hasta 200 pul- ras 24 h de vida. También pueden presentar crisis de saciones por minuto, o bien, bradicardia de hasta 70 lati- apnea de más de 20 s de duración, entre el cuarto y el dos por minuto, que no constituye un signo de sufrimiento decimocuarto día de vida, con bradicardia y cianosis. del músculo cardíaco. Son frecuentes los soplos funcio- La cianosis es de características muy variables, nales y transitorios. Un cuadro característico de esta puede existir de forma intermitente o de forma perma- edad es la persistencia del ductus arterioso. nente y es de predominio peribucal. Los trastornos de la En la circulación periférica se comprueba aumen- respiración son motivados por 2 grupos de causas: to de la permeabilidad y una disminución de la resisten- Alteraciones periféricas. Debilidad de los mús- cia de los capilares. Estos trastornos circulatorios culos respiratorios y de la caja torácica, alveolos centrales y periféricos contribuyen a explicar la tenden- pulmonares inestables y retraso en la adaptación a la cia del prematuro al choque, así como a la cianosis, la vida extrauterina. hipotermia, y la facilidad para presentar hemorragias y Inmadurez de los centros respiratorios. Estos ne- edemas. cesitan una alta concentración de CO2 para ser estimu- Sistema nervioso. Como consecuencia de la in- lados (acidosis respiratoria fisiológica a partir del tercer madurez del SNC, el recién nacido prematuro es poco día). Además, es frecuente la depresión del sistema ner- activo y soñoliento. Sus movimientos son lentos, el tono vioso central, en especial ante la hipoxia e hipotermia muscular es disminuido y los reflejos primarios están (ver acápites de Dificultad respiratoria). abolidos o disminuidos. 354 Tomo I
- 395. A veces hayintranquilidad atetósica muy llama- ción, lo cual llevará a la disminución o erradicación de tiva sin que indique obligadamente lesión cerebral. Los factores de riesgo de origen social. estímulos producen un llanto débil y escasa respuesta La educación sanitaria es otro aspecto importante; motora. El sistema nervioso central es muy frágil y sen- por otro lado, el desarrollo adecuado del cuidado prena- sible para sufrir agresiones incluso por el traumatismo tal, la vigilancia obstétrica y las medidas adecuadas en fisiológico del parto, así como la anoxia neonatal, que la prevención o detección precoz y el tratamiento co- puede favorecer la aparición de hemorragia intracraneal, rrecto de las enfermedades o anomalías que se presen- en especial la subependimaria (periventricular o tan durante la gestación, también pueden ser consideradas intraventricular). La barrera hematoencefálica es insu- como medidas preventivas. ficiente y existe gran riesgo de ictericia nuclear. La inmadurez del sistema nervioso vegetativo es, en parte, Tratamiento del prematuro responsable del insuficiente control vasomotor periférico. El tratamiento del prematuro debe comenzar en el Función renal. Está más deficiente que en el re- momento del parto, seguir durante su traslado y conti- cién nacido a término, donde ya existen baja filtración nuar en las unidades de cuidados especiales. glomerular y reducción de los mecanismos activos del En el parto se recibe al neonato envuelto en un transporte tubular. Muchos de estos recién nacidos mues- paño estéril, seco y caliente, y se le dan los cuidados tran aumento del catabolismo proteico en los primeros inmediatos para disminuir al mínimo las pérdidas de ca- días de vida, con aumento de nitrógeno no proteico y del lor, manejo delicado y efectivo, así como procederes con potasio en sangre. la debida asepsia y antisepsia. Se administra vitamina K, Es posible que la destrucción celular conduzca a 0,5 mg i.m. y se traslada en incubadora a la Sala de un proceso de liberación de agua celular, cuya excre- Cuidados Especiales. ción es dificil para el riñón y se expresa clínicamente por la aparición de edemas. Termorregulación. Los prematuros muestran di- Control de la termorregulación ficultad en mantener la temperatura corporal por poseer Dada la tendencia a los trastornos en la termo- mayor superficie corporal relativa, lo que favorece la rregulación que presentan los prematuros es importante pérdida calórica. colocarlos en condiciones ambientales adecuadas. Esto Sistema hemático. Los recién nacidos se consigue con el uso de cunas térmicas o incubadoras pretérminos presentan niveles bajos de factores de la cuya temperatura sea variable entre 31 y 36 oC según el coagulación y mayor fragilidad capilar. Hay tendencia a grado de prematuridad. En la actualidad son útiles las in- hemorragias, principalmente intracraneana y pulmonar. cubadoras con servocontrol de temperatura por medio de Después de la primera semana de vida, estos entran en un electrodo continuo. Para el manejo correcto de la incu- una fase en que la producción de células rojas es badora debe tenerse en cuenta una atmósfera húmeda inactivada y los reticulocitos caen a niveles inferiores al entre el 50 y el 70 % y hasta del 80 al 90 % para los más 2 %; por consiguiente, hay disminución de la concentra- inmaduros. Además de mantener caliente al neonato y ción de la hemoglobina que se acentúa aún más por el posibilitar la oxigenoterapia, esta permite aumentar el ais- acortamiento de la vida media de los hematíes en el lamiento ambiental y visualizarlo constantemente. pretérmino. Si no estuviese disponible la incubadora, las condi- En la medida que el recién nacido pretérmino va ciones generales de temperatura y humedad antes cita- creciendo, la concentración de la hemoglobina cae más das se pueden conseguir con el empleo inteligente de rápidamente en función del aumento de volumen san- mantas y bolsas de agua caliente, y por la regulación de guíneo y conduce a una anemia por dilución. No apare- la temperatura y la humedad de la habitación. ce ninguna evidencia de hematopoyesis hasta que la concentración de Hb baja a 10 g/100 mL. A partir de Alimentación ahí, comienza a aparecer una reticulocitosis y la con- La alimentación debe estar basada en las caracte- centración de la Hb se estabiliza al cabo de 2 semanas. rísticas digestivas y metabólicas del prematuro, siempre El hierro liberado por la destrucción de los hematíes en que sea posible de forma precoz, después de la estabili- las primeras semanas de vida se acumula en el sistema zación y la adaptación inicial a su nueva vida, y, además, reticuloendotelial para ser utilizado cuando la se encuentre activo y sin ninguna alteración importante, reticulocitosis se inicia. por lo que se deduce que es variable para cada tipo de niño entre 2 y 12 h de nacido. Se mantiene en la prefe- Prevención de la prematuridad rencia de los clínicos la leche materna; de no ser posi- La prevención de la prematuridad debe comenzar ble se utilizarán leches propias para prematuros que por la elevación del estado socioeconómico de la pobla- contengan grasas poliinsaturadas, de origen vegetal que Parte VII. Neonatología 355
- 396. aporten del 40al 50 % de las calorías el 3 % de ácido determinaciones gasométricas) durante los primeros días linoleico; así como proteínas hidrolizadas e hidratos de de vida, y el chequeo de las necesidades de oxígeno adi- carbono, principalmente dextrino-maltosa, glucosa y cional para que no se eleve excesivamente la paO2 (pe- lactosa. ligro de retinopatía de la prematuridad), lo cual se realiza La modalidad de la alimentación será de acuerdo utilizando un oxímetro y medidores transcutáneos de ga- con el peso del recién nacido y su estado clínico; con los ses. Las crisis de apnea primaria del prematuro deben de más de 2 000 g se puede explorar poniéndolos direc- ser tratadas con estimulación cutánea, lo que es sufi- tamente al pecho de acuerdo con la madurez de su re- ciente entre el 80 y el 90 % de los episodios apneicos. flejo succión-deglución, o bien de forma alternante con tomas de pecho o biberón y otras por sonda; los recién nacidos con peso entre 1 000 y 2 000 g se alimentan Prevención de las infecciones mediante sondas blandas y flexibles, pues suelen tener, Los prematuros tienen una gran susceptibilidad además, menos de 34 semanas de gestación con inma- frente a las infecciones por los motivos ya citados, estas durez en el reflejo de succión-deglución, estos se ali- se generalizan rápidamente, con pocos signos clínicos mentan de forma continua o intermitente cada 2 ó 3 h. que las evidencien. El aporte calórico se va incrementando en la medida que la tolerancia lo permita. La cantidad de alimento es Otros tratamientos variable y depende del grado de prematuridad. Los prematuros, en especial los más extremos, en las primeras horas y días de vida deben ser manejados Peso 1er. día 2do. día con mucho cuidado y “molestados lo menos posible” (manipulación mínima), para lo cual se colocan en la in- 1 000-1 250 g Intervalos Cada 2-3 h, cubadora con una venoclisis, cuando sea necesaria, y cada 2-3 h, 5-10 mL/toma con monitorización electrónica continua de la tempera- 3-5 mL/toma tura, y las frecuencias cardíaca y respiratoria. En los 1 250-1 500 g Cada 2-3 h, Cada 2-3 h, pacientes que lo requieran se emplearán analizadores 5-10 mL/toma 10-15 mL/toma transcutáneos de gases para disminuir lo más posible las extracciones de sangre; los restantes procedimientos 1 500-2 000g Cada 3 h, Cada 3 h, deben ser pospuestos varias horas, hasta la estabiliza- 10-15 mL/toma 15-20 mL/toma ción de la temperatura, la coloración y la respiración. Se recomienda que los próximos procederes e investigacio- 2 000-2 500 g Cada 3 h, Cada 3-4 h, nes sean realizados en las mismas horas, de manera que 15-20 mL/toma 20-30 mL/toma se asegure una adaptación adecuada con la consiguien- te manipulación mínima. A partir del esquema inicial se realizan aumentos La participación precoz de la madre es de gran de 1 mL por toma, hasta llegar a un aporte adecuado utilidad para su ulterior desenvolvimiento y facilita la para su crecimiento, que debe ser por encima de adecuada estimulación de este neonato de alto riesgo. 120 kcal/kg/día. En los menores de 1 000 g se comienza con ali- RECIÉN NACIDO HIPOTRÓFICO mentación parenteral o mixta, según las necesidades hídricas y calóricas. Se considera suficiente la ingestión Es considerado por un gran número de autores como diaria de 50 a 60 mg de ácido ascórbico y de 1 000 a aquel cuyo peso se encuentra por debajo de 2 desviacio- 1 500 U de vitamina D a partir de la segunda semana de nes estandáres de la media, con respecto a la edad vida (el metabolismo intermediario de la fenilalanina y gestacional; aunque para algunos como Lubchenco y de la tirosina es incompleto, a menos que.haya cantidad Cassady los pesos al nacer por debajo del décimo adecuada de ácido ascórbico). Se sugieren complemen- percentil indican un retardo moderado del crecimiento y tos de vitamina E (de 10 a 25 U/día oral), así como de los que se hallan por debajo del tercer percentil signifi- vitamina A y los elementos del complejo B (sobre todo si can un grave retraso del crecimiento intrauterino. Este son necesarios los antibióticos); también el suministro crecimiento fetal desviado puede tener lugar en cual- de oligoelementos se hace necesario si no están inclui- quier período de la gestación, por lo que fácilmente se dos en la dietas lácteas especiales. El ácido fólico y el hie- comprende que un recién nacido hipotrófico puede ser a rro se recomiendan después de la tercera semana de vida. término o no. Se utilizan varios términos para esta clasificación: Control de los trastornos respiratorios dismaduro, malnutrido fetal, hipotrófico, pequeño para la edad gestacional, seudoprematuro, desnutrición La tendencia a presentar alteraciones respiratorias intrauterina, sufrimiento fetal crónico y crecimiento in- requiere la vigilancia periódica (clínica, uso de monitores, trauterino retardado. 356 Tomo I
- 397. CLASIFICACIÓN La causa puede ser un proceso subagudo, relacio- La regulación del crecimiento fetal depende del nado con enfermedades maternas y con problemas potencial inherente al feto y del apoyo transplacentario. placentarios, manifestados en las últimas semanas de la Al inicio de la gestación, el apoyo excede en mucho a gestación. las necesidades fetales y el crecimiento es determinado, Tipo III. Aún no bien caracterizado. Afecta a los predominantemente, por el potencial inherente al feto; fetos entre las 2 y 3 últimas semanas del embarazo, cuan- tardíamente en la gestación, el apoyo al crecimiento se do sus órganos y huesos ya están casi completamente convierte en un factor limitante. desarrollados. Por tanto, tiene menores consecuencias. Mecanismo del retardo del crecimiento fetal ETIOLOGÍA Causas extrínsecas • Reducción del potencial (causas intrínsecas): - Corresponde a 1/3 de los casos reconocidos. • Factores maternos: - Se presenta la velocidad de crecimiento reducida - Desnutrición. desde el inicio de la gestación (puede.ser identifi- - Baja talla. cable desde el primer trimestre). - Toxemia. - Hay proporción normal entre todos los segmentos - Diabetes. (afectación del peso, talla y perímetro cefálico). - Cardiopatías. • Reducción del apoyo transplacentario (causas ex- - Hemoglobinopatías. trínsecas): - Narcóticos. - Corresponde a los 2/3 de los casos reconocidos. - Hábito de fumar. - Ocurre en fetos con potencial normal. - Bajo nivel económico. - Hay asociación con enfermedades maternas que - Primiparidad o gran multiparidad. perturban el suplemento transplacentario. • Factores funiculoplacentarios: - Se caracterizan por ser recién nacidos pequeños y - Insersiones anómalas del cordón. desproporcionados, con relativa conservación del - Anomalías placentarias. perímetro cefálico, por mecanismos que protegen - Insuficiencia vascular placentaria. al cerebro. - Hemangiomas. - Asociación con el síndrome de sufrimiento fetal - Fibrosis e infartos múltiples. crónico. • Factores ambientales: - Altitud. Como se ha demostrado, estos fetos, víctimas de - Radiaciones. crecimiento intrauterino retardado, constituyen un grupo • Embarazo múltiple. heterogéneo, con tipos diferentes de evolución intrau- terina y posnatal. Causas intrínsecas Esta diferenciación entre ellos no se relaciona so- lamente con los factores causales, sino también con la • Nanismo genético. época en que se inicia el problema y las alteraciones en • Infecciones. los órganos fetales. Se admiten 3 tipos de recién nacidos • Enfermedades congénitas. hipotróficos: • Malformaciones. Tipo I. Simétricos o proporcionados. En este caso, • Anomalías cromosómicas. todos los órganos y sistemas fetales presentan creci- CUADRO CLÍNICO miento deficiente (músculo, esqueleto y cráneo). Se ad- mite un inicio precoz del problema (final del primer La diferenciación clínica entre un recién nacido trimestre del embarazo). Ejemplo, las infecciones pequeño con crecimiento retardado y un pretérmino que intrauterinas y las anomalías cromosómicas. creció de manera adecuada se logra por medio de la Tipo II. Asimétricos o desproporcionados. En este tipo valoración de las características externas y por el algunas de las estructuras fetales son casi completamente desarrallo del tono y los reflejos que tienden a ser com- preservadas, como ocurre con el cráneo y el esqueleto. patibles con una determinada edad gestacional, indepen- Las alteracianes son más nítidas en el tejido sub- diente del crecimiento fetal. Los parámetros cutáneo, en los músculos y en algunos órganos abdomi- antropométricos orientarán al tipo de hipocrecimiento nales, como hígado y bazo. fetal (simétricos-asimétricos). Parte VII. Neonatología 357
- 398. Los centros epifisariospueden presentar retardo Hipertermia perinatal e inestabilidad térmica. mínimo de 2 semanas en su aparición. Las situaciones de insuficiencia placentaria traen un dis- Signos neurológicos. En el neonato hipotrófico turbio en la transferencia de calor de estos niños que no complicado, se observa llanto fuerte, flexión de sus pueden hacer fiebre. La capacidad termorreguladora es extremidades superiores e inferiores, control de la cabe- más limitada que la de los recién nacidos adecuados para za, así como los reflejos propios del recién nacido nor- su edad gestacional y mayor que la de los pretérminos mal. Cuando es un hipotrófico complicado por eventos de peso adecuado. En respuesta al estrés por frío pue- perinatales adversos, entonces los reflejos u otros den disminuir sus pérdidas de calor por radiación y parámetros neurológicos no pueden reflejar correctamen- convección, por la flexión de las extremidades, y dismi- te su edad gestacional, pues sufren como consecuencia nuyen así el área de superficie corporal. Pero si el estrés de estos daños. por frío fue prolongado, los escasos depósitos de grasa Disminución del tejido celular subcutáneo. La pueden conducir a la depleción de la grasa magra y a la insuficiencia placentaria instalada tardíamente en la ges- incapacidad para continuar la producción de calor por la tación puede inducir al feto a apelar a sus propias reser- termogénesis no muscular. Por otro lado, la pérdida de vas (utiliza la grasa y el glucógeno acumulados). calor está aumentada por causa de una menor protec- La disminución de la masa muscular es más paten- ción de grasa subcutánea, lo que permite mayores cam- te en los brazos, las piernas y los glúteos. bios a través del gradiente interno. La vasodilatación Anormalidades cutáneas y de faneras. La piel capilar de la piel y la capacidad de transpirar en res- está apergaminada, seca, a veces descarnada, princi- puesta al sobrecalentamiento son proporcionales al gra- palmente en las palmas de las manos y la planta de los do de gestación y no a su peso corporal. pies. Estos recién nacidos recuerdan en cuanto al as- Trastornos metabólicos. Diversos trastornos de pecto de su piel, a los postérminos, aunque en ocasiones tipo metabólico se encuentran presentes en estos recién son pretérminos. El pelo es grueso y sedoso, diferente al nacidos, pero sin duda el más frecuente es la de los pretérminos, que es fino y escaso. hipoglicemia; estos niños presentan un control inapro- Cordón umbilical. Tiene calibre disminuido, algo piado del metabolismo de la glucosa; pueden tener tanto seco y “arrugado”. En los casos de sufrimiento fetal cró- hipoglicemia como hiperglicemia. En ellos existe dismi- nico está impregnado de meconio. La arteria umbilical única es más frecuente que en los neonatos con peso nución de los depósitos de glucógeno y, principalmente adecuado. cuando ocurren complicaciones como asfixia, infección, Fascie. Es característica y ha sido descrita como síndrome de aspiración, etc., la utilización de glucosa senil, hiperalerta. Sus ojos, con frecuencia abiertos y con excede a sus reservas, lo que conduce a una hipoglicemia, movimientos, pueden verse fijos cuando existe muchas veces con manifestaciones como apneas y/o hipoglicemia. convulsiones. Reflejo de succión. En la mayoría de las veces Otros factores son relacionados con la neoglico- son capaces de succionar fuertemente y con buena co- génesis defectuosa secundaria a la disfunción hepática ordinación de la succión-deglución. y adrenocortical y el hiperinsulinismo relativo, causado por un número aumentado de células de los islotes de COMPLICACIONES Langerhans. Es probable que los recién nacidos Asfixia perinatal. No solo expone al neonato al hipotróficos, para mantener sus niveles de glicemia com- peligro de muerte, sino que sus secuelas, que varían desde patibles con la vida, lancen sustancias hiperglicemiantes, la encefalopatía poshipóxica hasta el retardo mental, como hormonas de crecimiento, adrenalina, cortisol, constituyen problemas severos en la práctica pediátrica. glucagón y tal vez de hormona tiroidea. La hipoglicemia Aspiración meconial, neumotórax y neumome- es más frecuente sobre las 48 h, especialmente si fueron diastino. Son causas frecuentes de dificultad respirato- sometidos a algún ayuno. La hiperglicemia puede ocu- ria en los recién nacidos dismaduros. rrir después del parto o después de una infusión i.v. Otros Hiperviscosidad debida a la policitemia. Con fenómenos que corroboran el desequilibrio en el período o sin fenómenos de trombosis, dificultad respiratoria o crítico de adaptación bioquímica de estos pacientes son, insuficiencia cardíaca, no es más que la expresión de por ejemplo, la hiponatremia e hipernatremia, la acidosis una aumentada producción de eritropoyetina a causa de metabólica (con hiperlactacidemia) y la hipomagnesemia, la hipoxia crónica. Puede ocurrir en el 50 % de los re- esta última considerada, según algunos autores, como cién nacidos hipotróficos. signo evidente de una insuficiencia placentaria. 358 Tomo I
- 399. Hiperbilirrubinemia. Está presenteen aproxi- ción en el salón de partos correcta y oportuna; se pro- madamente el 20 % y, probablemente, está relacionada porcionará un ambiente térmico adecuado en todo mo- con la policitemia. mento y se tratará con premura la dificultad respiratoria Hemorragia pulmonar. A pesar de resultar rara para evitar, en lo posible, sus efectos adversos. puede ser observada en niños con intenso retraso del Los requerimientos hídricos son mayores que los crecimiento y en estado de estrés. Se presenta como del recién nacido normal, así como las calorías necesa- distrés respiratorio y hemorragia de las vías aéreas. Es rias para que logre una ganancia adecuada de peso en el con frecuencia fatal. período neonatal. Dado su estado hipermetabólico, a Malformaciones congénitas. Existe una mayor estos niños se les debe administrar del 10 al 15 % más incidencia de las malformaciones congénitas en los re- de kilocalorías por kilogramo de peso que aquellos con cién nacidos hipotróficos. Algunas de estas malforma- un crecimiento apropiado. Ellos pueden parecer ham- ciones pueden ser causa del retardo en el crecimiento, brientos y alcanzar la alimentación oral completa a los pero otras concomitan como fenómenos netamente in- 3 días. dependientes desde el nacimiento, como son, por ejem- Por tratarse de pacientes con riesgo de hipoglicemia, plo, el síndrome de Turner, la trisomía 18 y el síndrome la glucosa sanguínea se medirá por el método de gluco- de Silver-Russell. Las malformaciones cardíacas, por sa oxidasa o dextrostix, a la hora de nacido y frecuente- más complejas que sean, no entrañan un retardo del cre- mente de ahí en adelante en los primeros días. Si el grado cimiento intrauterino y al mismo tiempo un gran número de desnutrición es ligero y se trata de un recién nacido a de cardiofisiólogos están de acuerdo conque dicho fenó- término con buena succión, esta será la vía ideal para su meno no produce consecuencias importantes sobre la alimentación, utilizando leche materna o fórmulas ade- maduración y el funcionamiento cardíaco. cuadas. En neonatos con succión débil se recomiendan En resumen, el retardo del crecimiento intrauterino varios procederes de alimentación, pero en nuestro me- dio el uso del gavaje intermitente ha resultado un proce- se acompaña de un aumento de la morbilidad y la morta- dimiento útil favorable. lidad perinatal. En aquellos que presentan asociados: síndrome de ANATOMÍA PATOLÓGICA dificultad respiratoria severo o afecciones quirúrgicas, Los hallazgos patológicos incluyen una placenta se indicará alimentación parenteral parcial o total, según pequeña frecuentemente con infartos. Los pulmones, el cada caso, con controles adecuados para detectar y evi- hígado, el timo y las glándulas suprarrenales son los ór- tar las complicaciones de dicho procedimiento. ganos más reducidos de tamaño. Algunas evidencias La madre debe ser invitada a participar en los cui- sugieren que, aunque pequeño, el pulmón es más madu- dados dispensados a su hijo, con el fin de adiestrarla y ro para la edad gestacional y los niños son menos sus- permitirle que no se sienta extraña y ajena ante él en el ceptibles a tener deficiencia de surfactante. momento del alta. PRONÓSTICO PREVENCIÓN Desde tal punto de vista, estos pacientes presen- Se puede afirmar que la prevención de las secue- tan a menudo un retardo pondoestatural en los años sub- las del retardo del crecimiento intrauterino debe ejercer- siguientes, con dificultades para la adaptación. se desde las primeras semanas del embarazo, pero En ellos se ha reportado mayor frecuencia de cri- también desde los primeros meses de vida; los progre- sis convulsivas, dificultades en el habla y el síndrome de sos de la perinatología han permitido, en los últimos años, disfunción cerebral mínima; no obstante, para valorar el la supervivencia de muchos de estos pacientes, con el menor pronóstico a largo plazo, habrá que considerar el grado número de secuelas y de complicaciones posibles. de desnutrición, la presencia o no de sus complicaciones y el tratamiento aplicado. RECIÉN NACIDO POSMADURO La prolongación del embarazo continúa siendo un TRATAMIENTO aspecto muy controvertido en la actualidad y se emplean Por su gran morbilidad son considerados de alto varios términos para designar a los neonatos que nacen riesgo, aunque no exista otra afección. Si los recién na- después de las 42 semanas de edad gestacional (294 cidos son pretérminos, los problemas de retraso en el crecimiento están interrelacionados con aquellos de in- días): postérmino, hipermaduro, posmaduro, posdatismo, madurez. etc. Sin embargo, dentro de los pacientes que nacen Una buena asistencia desde el primer minuto de la después de las 42 semanas de gestación, hay que dife- vida se impone. Es necesario garantizar una reanima- renciar los que continúan creciendo dentro del útero Parte VII. Neonatología 359
- 400. (alcanzan talla promediode 52 cm y peso cercano a RECIÉN NACIDO DE MADRE los 4 000 g) y no exhiben signos de insuficiencia DIABÉTICA placentaria (posdatismo, postérmino), de aquellos cuyo crecimiento se limita después del término porque la Antes de la era insulínica las diabéticas rara vez placenta se ha tornado insuficiente para aportarles los quedaban embarazadas y cuando esto ocurría la morta- nutrientes que necesitan (hipermadurez, posmadurez). lidad materna era muy alta. La insulinoterapia permitió Estos últimos nacen con signos evidentes de insuficien- que la madre diabética se reprodujera, pero surgieron cia placentaria y son recién nacidos de riesgo elevado, por como contrapartida los problemas clínicos de su des- tanto, el presente tema se refiere exclusivamente a ellos. cendencia. En otros países se reporta una frecuencia de posda- La incorporación, en estas gestaciones de riesgo, tismo que oscila entre un 3,5 % y un 10 %. En el Hospi- de medidas de profilaxis y tratamiento ha mejorado el tal “Ramón González Coro” de Ciudad de La Habana la pronóstico del producto en los últimos años con una re- frecuencia es de 1,6 %, sin embargo, los posmaduros ducción de la morbilidad y la mortalidad del 40 al 10%, constituyen solamente el 1,2 % de los nacimientos. en dependencia de la intensidad del trastorno metabólico en que estuvo inmerso el feto. ETIOLOGÍA En la antigua clasificación propuesta por White en Es desconocida en la mayoría de los casos, pero se 1949, modificada posteriormente, se tienen en cuenta la han detectado varios factores que incrementan el riesgo duración y la gravedad de la enfermedad de la madre de que se produzca esta situación (cuadro 34.1). (cuadro 34.3). De la clasificación de P. White .pueden surgir 3 CUADRO CLÍNICO grupos clínicos: La severidad de los signos clínicos está relaciona- Clase A o gestacional. Forma más común y me- da con el grado de insuficiencia placentaria que existe, nos reconocida. Tiene poco riesgo de morbilidad y mor- pero, una vez que la placenta se torna incapaz de satis- talidad neonatal. facer las necesidades del feto, las manifestaciones de Clases B y C. Forma clínica clásicamente descri- insuficiencia placentaria se agravan con el decursar del ta y la más reconocida. tiempo. Las manifestaciones clínicas de los neonatos Clases D en adelante. Los productos presentan retardo del crecimiento intrauterino. Su manejo es difícil. posmaduros fueron clasificadas por Clifford en 3 esta- Antiguamente se consideraba al recién nacido de dios según su intensidad (cuadro 34.2). diabética un fruto estigmatizado genéticamente que evo- COMPLICACIONES lucionaba con una disendocrinia causada por la madre y La presencia de complicaciones en estos pacien- que, inexorablemente, debía nacer de un parto provoca- tes también está directamente relacionada con la inten- do, anormal o traumático. Hoy se sabe que el recién sidad de la insuficiencia placentaria que existe. Los nacido de diabética es el producto del desequilibrio entre mecanismos de producción de dichas complicaciones se la disponibilidad de sustrato energético (especialmente carbohidratos) y la capacidad de los sistemas hormona- ilustran en la figura 34. 3. les enzimáticos y neurales del feto en desarrollo. Por PREVENCIÓN tanto, cuanto más estricto sea el control del estado Consiste en realizar una vigilancia intensiva del metabólico materno, más cercana a la normalidad será binomio materno-fetal a partir del momento en que se la evolución de su recién nacido y, en consecuencia, debe cumplen 42 semanas de edad gestacional. reducirse la frecuencia con que aparecen las alteracio- Esta vigilancia permite decidir cuándo es el mo- nes que se describen a continuación: mento apropiado para interrumpir el embarazo y la vía • Malformaciones congénitas. del parto. El servicio de neonatología debe estar avisado • Asfixia perinatal. que se va a producir un parto con más de 42 semanas de • Macrosomía y traumatismo obstétrico. duración y debe ser informado de las condiciones del feto. • Hipoglicemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. TRATAMIENTO • Síndrome de dificultad respiratoria. • Insuficiencia cardíaca. Cuando se produce el nacimiento de un paciente • Hiperbilirrubinemia. posmaduro, se debe ingresar en un servicio de cuidados • Policitemia. especiales para detectar precozmente la aparición de • Inestabilidad neurológica. cualquiera de sus complicaciones. Si surge alguna de • Síndrome del colon izquierdo hipoplásico. ellas se tratará oportunamente. • Trombosis venosa renal. 360 Tomo I
- 401. Cuadro 34.1. Factoresque se asocian con embarazo prolon- Cuadro 34.2. Manifestaciones clínicas de la posmadurez (es- gado tadios de Clifford) 1. Maternos: Edades extremas (menos de 20 o más de 30 años) 1. Primer estadio Cráneo con avanzada osificación Primípara o gran multípara (más de 5 partos) (aproximadamente Talla superior o lo normal Embarazo prolongado previo 7 días después del Escaso panículo adiposo Estilo de vida sedentario y reposo prolongado término): Ausencia de vérnix caseoso Infantilismo genital Piel seca, apergaminada y descamada (ma- Pelvis estrecha y desproporción cefalopélvica nos de lavandero) Debilidad de la musculatura uterina Uñas largas y quebradizas Déficit de sulfatasa placentaria Cabello abundante Niveles mantenidos de progesterona Expresión despierta y observadora Inhibidores de las prostaglandinas (aspirina) Frecuentes trastornos digestivos y del sueño 2. Fetales: Anencefalia y espina bífida 2. Segundo estadio Todas las características del primer Cromosomopatías (aproximadamente estadio más: Síndrome Seckel 14 días después Coloración amarillo-verdosa de la piel, las Deficiencia de corticoides suprarrenales del término): uñas y el cordón umbilical Es frecuente el síndrome de aspiración meconial 3. Tercer estadio Todas los característicos del segundo El recién nacido de una diabética se caracteriza (aproximadamente estadio más: por particularidades que lo personifican. La magistral 21 días después Coloración amarillo-brillante de la piel, del término): las uñas y el cordón umbilical descripción de Farquar los identifica: “Están como hin- Gran descamación chados, cubiertos de vérnix caseosa, pletóricos, de cara Delgadez extrema llena. La placenta y el cordón gigantes. Durante sus pri- meras 24 h yacen supinos, congestionados, con piernas de alimentos y líquidos por un huésped insistente. En el f1exionadas y separadas, manos semicerradas a cada segundo día llaman la atención los continuos sobresaltos lado de la cabeza, abdomen prominente y respiración al menor estímulo, tienen cara de tomate, cuello corto, anhelante. Dan la impresión de haber sido atiborrados ojos entornados, mejillas abultadas y abundante pelo”. Leyenda: HPPN: hipertensión pulmonar persistente neonatal; SAM: síndrome de aspiración meconial; complicaciones de la posmadurez. Fig.34.3. Mecanismos de producción de las complicaciones de la posmadurez. Parte VII. Neonatología 361
- 402. Cuadro 34.3. Clasificaciónde la diabetes materna según P. En la gestante diabética con arteriopatía localizada White (modificada) fundamentalmente en las ramificaciones uterinas se pro- duce una disminución de la circulación placentaria que 1. Clase A: Diabetes gestacional Diabetes potencial conduce al sufrimiento fetal, e incluso, a la muerte del 2. Clase B: Aparición después de los 20 años de edad feto en casos extremos. Puede haber aumentos esporá- Evolución de menos de 10 años. dicos de insulina con consiguiente aumento de adrenalina Ausencia de vasculopatía y glucagón cuyo resultado sería la activación de la 3. Clase C: Aparición en la adolescencia glucogenólisis y la depleción de los depósitos fetales de Evolución de 10-19 años Vasculopatía mínima glucógeno. 4. Clase D: Aparición antes de los 10 años Malformaciones congénitas. Constituyen, en la Evolución de 20 años o más actualidad, la causa más frecuente de muerte del hijo de Signos de vasculopatía madre diabética y han desplazado al síndrome de difi- 5. Clase E: Clase D + calcificaciones de los vasos pélvicos 6. Clase F: Clase D + nefropatía cultad respiratoria al segundo lugar. La incidencia de 7. Clase R: Presencia de retinopatía o hemorragia del vítreo malformaciones en el hijo de diabética continúa siendo 8. Clase M: Manifestaciones clínicas de cardiopatía isquémica de 6 a 7 veces superior a la de la población general. 9. Clase T: Trasplante renal previo Son varios los factores que se invocan en la pro- ducción de estas malformaciones: hiperglicemia, insulinoterapia, factores genéticos, enfermedad vascular Aunque muchos de estos niños muestran estas al- y factores ambientales. La relación más importante en- teraciones clínicas algunos presentan trastornos contrada es con la hiperglicemia materna durante el pe- adaptativos serios. ríodo organogénico. Se alegan como posibles mecanismos la glicosilación de la hemoglobina (disminuye el aporte MANIFESTACIONES CLÍNICAS de oxígeno a los tejidos en desarrollo) y también la Macrosomía diabética fetal. Constituye el signo glicosilación de otras proteínas y los ácidos nucleicos, lo mayor de la fetopatía diabética; aparece en el 70 % de cual condicionaría las mutaciones iniciales. ellos y se debe a una masiva incorporación de tejido adi- Se plantea que las malformaciones del hijo de ma- poso a partir de las 26 semanas, con lo cual el recién dre diabética ocurren, fundamentalmente, antes de com- nacido exhibe un sobrepeso hasta del 20 % por encima pletar las 8 semanas de gestación y se puede conocer la del que corresponde a su edad gestacional. En esta in- edad gestacional de aparición de cada anomalía, como corporación de glucógeno y grasas participan los tejidos se expone en el cuadro 34. 4. periféricos y algunas vísceras como el hígado, el bazo y el corazón (organomegalia). El cerebro, sin embargo, Cuadro 34.4. Edad gestacional en la cual se producen algu- mantiene su tamaño normal. nas de las malformaciones que afectan a los hijos de madre Su mecanismo de producción parece estar relacio- diabética nado con la hiperglicemia materna, la ulterior elevación de los valores de glicemia fetal y el hiperinsulinismo fe- 3 semanas: Síndrome de regresión caudal tal reactivo. 4 semanas: Hidrocefalia La insulina, al actuar como hormona anabólica pri- Anencefalia Situs inverso maria del embarazo, produce organomegalia y Otros defectos del sistema nervioso central macrosomía. Se han señalado también otros factores 5 semanas: Transposición de grandes vasos y otras anomalías como la somatomedina, la actividad ADN-polimerasa y cardiovasculares la hiperlipemia. Agenesia renal Uréter doble Estudios sobre perfusión placentaria han demos- 6 semanas: Defecto septal auricular y ventricular trado que cantidades de ácidos grasos libres esenciales Atresia anal pueden atravesar la placenta por sistemas de transporte materno-fetales y contribuir al incremento de la obesi- dad fetal. A pesar de que algunos autores cuestionan la vali- Mala nufrición fetal. La dismadurez placentaria dez de la relación hiperglicemia materna-malformación es la responsable fundamental de la desnutrición fetal fetal, lo cierto es que, en estos momentos, la normo- que se produce, sobre todo, en los productos de madres glicemia preconcepcional parece ser la única arma en la diabéticas con vasculopatías (clase D en adelante de prevención de las malformaciones congénitas del hijo de White). madre diabética. 362 Tomo I
- 403. Hipoglicemia neonatal. Constituyeel trastorno La policitemia y la hiperviscosidad de la sangre metabólico más frecuente en el posparto inmediato y predisponen al hijo de diabética a presentar trombosis aparece, por lo general, en las 3 primeras horas de vida. de la vena renal y de los vasos cerebrales. En los casos Cuando la hipoglicemia es sintomática, su cuadro clínico más graves puede ocurrir coagulación intravascular di- es variable e incluye: taquipnea, sudación, apnea, tem- seminada. blores, palidez, cianosis y otros trastornos neurológicos. Otras veces es asintomática, por lo que es necesario Síndrome de dificultad respiratoria buscarla mediante determinaciones seriadas de glicemia. Los hijos de madre diabética son más propensos a La hipoglicemia neonatal se debe, fundamentalmen- presentar el síndrome de dificultad respiratoria por defi- te, a la incapacidad del páncreas fetal de suministrar ciencia de surfactante; cuando se comparan con otros glucagón como respuesta al descenso de la glicemia que neonatos de la misma edad gestacional se han encontra- sigue a la ligadura del cordón umbilical. do valores descendidos de lecitina-esfingomielina en el El feto de diabética mal controlada está sometido líquido amniótico. al influjo de concentraciones elevadas de glucosa que El plazo de la maduración normal del pulmón de- exacerban la función de las células beta del páncreas, pende de la elevación de glucocorticoides fetales. El las cuales se hiperplasian e hipertrofian en detrimento hiperinsulinismo pudiera bloquear la acción inductiva de las células alfa, productoras de glucagón. Se produ- hormonal en el pulmón fetal y afectar la incorporación ce, en consecuencia, un hiperinsulinismo crónico. de la colina fosforada en el ciclo de las lecitinas. Traumatismos y asfixia. El recién nacido de ma- En el plasma de estos neonatos se han encontrado dre diabética con deficiente control metabólico suele ser niveles anormalmente elevados de mioinositol, el cual macrosómico. Una consecuencia de la macrosomía fe- inhibe la producción de fosfatidilglicerol (precursor del tal inadvertida es el parto vaginal difícil con distocia de surfactante pulmonar). hombros, traumatismo y asfixia. Pueden aparecer Un buen control metabólico materno y la selección cefalohematoma, parálisis facial, hemorragia ocular, frac- del momento y la vía del nacimiento son importantes pi- tura de huesos largos, lesión del plexo braquial y hemo- lares en la prevención del síndrome de dificultad respi- rragia de órganos abdominales. ratoria por deficiencia de surfactante en los hijos de La mayor afinidad de la hemoglobina glicosilada diabética. Estas medidas también contribuyen a dismi- por el oxígeno puede producir hipoxia crónica. Si se añade nuir la incidencia de taquipnea transitoria y de aspira- asfixia durante el trabajo de parto o el nacimiento, la lesión ción meconial. del sistema nervioso puede ser grave y permanente. Alteraciones cardiovasculares Hipocalcemia. La hipocalcemia neonatal precoz Las alteraciones cardiovasculares de los recién transitoria aparece en el 20 % de los neonatos (hijos de nacidos de madre diabética se manifiestan por madres diabéticas). Se puede acompañar de síntoma cardiomegalia, dificultad respiratoria, cianosis, graves como apneas a repetición, manifestaciones hepatomegalia y alteraciones electrocardiográficas. Este neurológicas y alteraciones cardiovasculares. cuadro puede confundirse con el de cardiopatías estruc- Los factores que pudieran contribuir a la presenta- turales, las cuales son frecuentes también en estos pa- ción de hipocalcemia en el hijo de diabética son los si- cientes. guientes: La cardiomegalia y las alteraciones electrocardio- gráficas suelen desaparecer antes de los 15 días. • Hipoparatiroidismo fetal por hiperparatiroidismo ma- La hipoxia y la hipoglicemia son hechos acompa- terno. ñantes en la fetopatía diabética, los cuales sumados a la • Hiperglucagonemia (aumenta la eliminación de cal- hipocalcemia, la policitemia y la persistencia de la circu- cio urinario). lación fetal pueden contribuir a la aparición de las alte- • Aumento de la calcitonina. raciones cardiovasculares en los hijos de diabética. • Hipomagnesemia. La hiperinsulinemia fetal por mal control metabólico materno parece ser el factor más importante en la géne- Policitemia. La policitemia parece estar relacio- sis de la cardiomiopatía hipertrófica del hijo de madre nada con 2 situaciones comunes en el hijo de diabética: diabética. En ellos se puede presentar también una for- la excesiva eritropoyesis fetal que se produce como res- ma peculiar de estenosis subaórtica que produce insufi- puesta a la hipoxia crónica y el escape de líquido del espa- ciencia cardíaca y para la cual el medicamento de cio vascular a través del endotelio capilar lesionado. elección es el propranolol. Parte VII. Neonatología 363
- 404. Síndrome del colonizquierdo neonatales que deben ser identificados y valorados de manera adecuada en las consultas externas de pedia- hipoplásico tras y médicos generales para evitar, en lo posible, la Cursa con dificultad para la eliminación del meco- progresión de afecciones potencialmente invalidantes y, nio, distensión abdominal y vómitos biliosos sin causa frecuentemente, mortales. orgánica demostrable. El enema de bario muestra una disminución de la Evolución inadecuada del peso luz desde el recto hasta el ángulo esplénico del colon con una transición brusca de calibre a este nivel. Parece • Descenso excesivo de peso durante la primera se- deberse a un incremento de glucagón y a la estimulación mana de vida. Un recién nacido a término normal no simpática y parasimpática a la que están sometidos es- debe descender más del 10 % de su peso del naci- tos recién nacidos. El cuadro cede espontáneamente. miento en la primera semana de vida, o sea, no debe descender más de las 3 primeras cifras de su peso ATENCIÓN Y CUIDADOS DEL HIJO al nacer expresado en gramos. DE MADRE DIABÉTICA • Incremento inadecuado de peso en las semanas si- La atención y los cuidados del hijo de diabética guientes. A partir de la segunda semana, el neonato constituyen la continuación de una atención prenatal debe aumentar aproximadamente 250 g semanales. esmerada para lograr el control metabólico de la madre Cuando se comprueba una evolución inadecuada del y la obtención de un recién nacido maduro y con escaso peso, el primer paso es revisar minuciosamente la riesgo de morbilidad y mortalidad. alimentación como se explica en el epígrafe siguien- Durante el parto se debe afianzar el control te y se procede de acuerdo con la alteración detec- metabólico y se tomarán todas las medidas para la de- tada. Si se rechazan problemas en la alimentación, tección precoz de la asfixia perinatal. La atención es necesario estudiar al paciente para identificar pediátrica en caso de asfixia al nacer minimiza el impac- afecciones orgánicas. Las más comunes y fáciles to de esta afección. de diagnosticar son la infección urinaria y la otitis media. De cualquier manera, estos pacientes requie- Todo recién nacido hijo de diabética debe ser in- ren interconsultas con especialistas de neonatología. gresado en una unidad de cuidados especiales para su observación y asistencia. El examen físico se encamina Problemas con la alimentación a la detección precoz de complicaciones, anomalías con- génitas y traumatismo obstétrico. Se le indica gasometría, • Rechazo de la alimentación o falta de avidez por la glicemia, calcio, magnesio, hemoglobina y hematócrito, leche. Este signo es especialmente importante si el y se corrige cualquier desequilibrio metabólico existente. recién nacido se alimentaba bien con anterioridad. Los hijos de diabética asintomáticos permanece- Se debe investigar la posibilidad de infecciones y de rán en una cuna con estricta vigilancia y determinacio- alteraciones metabólicas congénitas o adquiridas. nes seriadas de glicemia en las primeras 24 h. La Una vez descartadas estas, se estudian los trastor- alimentación se inicia precozmente. nos neurológicos. Los prematuros y los hijos de diabéti- A todos estos pacientes se les realizará un segui- cas pueden ser perezosos para alimentarse, pero la madre miento por consulta durante el primer año de vida con suele estar familiarizada con esta característica. evaluaciones continuadas de los progresos en su desa- • Succión débil. Con frecuencia es difícil diferenciar rrollo físico y psicomotor. este problema del anterior y se deben estudiar las mismas posibilidades. Adquiere particular relevan- IDENTIFICACIÓN DE LOS SIGNOS cia si la succión antes era vigorosa. DE ALARMA EN LA CONSULTA • Cansancio al succionar. Se trata de un neonato que DE MEDICINA GENERAL reclama el alimento y comienza con buena succión, pero suelta el pecho o el biberón con mucha fre- La mayoría de los recién nacidos egresa del hospi- cuencia para descansar. Da la impresión de que es- tal de maternidad alrededor de las 48 h de vida. tuviera agitado. En estos casos se debe realizar un Por este motivo, son varias las enfermedades examen minucioso del aparato cardiovascular para neonatales cuyos primeros signos aparecen cuando el descartar cardiopatías congénitas con flujo pulmonar paciente ya está en el hogar. El propósito de este tema aumentado o cualquier otra causa de insuficiencia es destacar los signos sugestivos de enfermedades cardíaca congestiva. 364 Tomo I
- 405. • Llanto porhambre. Se debe revisar la lactancia ma- frecuencia en prematuros, en recién nacidos de par- terna y comprobar si la madre tiene suficiente leche, tos laboriosos o distócicos, en neonatos de madres para lo cual se pesa el recién nacido antes y des- medicadas con antihipertensivos y en pacientes con pués de una toma (la diferencia de peso indica la el síndrome de Down. Dicha alteración es pasajera, cantidad de leche ingerida). Si la lactancia es artifi- pero el neonato permanece bajo estrecha vigilancia cial, se comprueba si la preparación de la leche es hasta que se soluciona el problema. Sin embargo, la correcta (garantizar que la fórmula tenga 20 kcal presencia de vómitos verdosos en un neononato por cada 30 mL), y se comprueba la cantidad de egresado de la maternidad obliga a remitirlo a un leche que toma el paciente diariamente. La revisión centro especializado. minuciosa de la cantidad y calidad de la alimenta- • Las regurgitaciones son la expulsión suave de leche ción es especialmente importante si la evolución del sin digerir y suelen ser normales. Si el recién nacido peso ha sido inadecuada. tiene incrementos apropiados de peso, se debe tran- quilizar a la madre, pero es importante recordarle En general, cualquier cambio desfavorable en la que el neonato no puede acostarse en decúbito supi- alimentación debe ser acuciosamente investigado. Se no después de las tomas, pues existe el peligro de debe explorar, además, la frecuencia de las deposicio- broncoaspiración de la leche. Algunos de estos re- nes y las micciones, el estado de hidratación, etcétera. cién nacidos reciben cantidades excesivas de leche En los neonatos catalogados dentro de los prime- en cada toma, incluso los que se alimentan con le- ros 3 aspectos, la conducta es consultar con un especia- che materna. En ese caso, es preferible reducir la lista con experiencia en la atención de recién nacidos y cantidad y aumentar la frecuencia de las tomas. Para no abandonar al paciente hasta tener la certeza de que disminuir la aerofagia que se produce en estos pa- se están tomando las medidas que garanticen el aporte de líquidos y elementos nutritivos indispensables. En los cientes, hay que desaconsejar la posición horizontal catalogados dentro del cuarto aspecto, se corrigen los para tomar la leche, indicar pausas frecuentes para problemas de alimentación detectados y se pesa al pa- la expulsión de los gases en posición erguida y se ciente semanalmente para comprobar el acierto de las pueden emplear carminativos como el cocimiento de medidas tomadas. anís estrellado. Si el recién nacido regurgita una gran cantidad de leche, se pone a mamar de nuevo pues, Problemas digestivos en ese momento, el exceso de gases ha sido expul- sado de la cámara gástrica y el reflejo del vómito • Se debe comprobar que las deposiciones del neonato está menos activo. cambien hacia el color amarillo en la primera sema- • La distensión abdominal requiere ser estudiada en na de vida. La persistencia de deposiciones meconiales un centro especializado cuando es llamativa o se puede ser un signo de oclusión intestinal. acompaña de constipación o vómitos. • Los recién nacidos que reciben lactancia materna exclusiva pueden presentar normalmente deposicio- Problemas respiratorios nes con líquido (de 10 a 15 diarias) con un olor pecu- La obstrucción nasal es relativamente común en liar que las diferencia de las diarreas. Estos pacientes los recién nacidos, específicamente en aquellos que pre- tienen buen estado general, aspecto saludable, avi- sentaron un líquido amniótico espeso. Estos pacientes dez por el alimento e incremento normal de su peso. pueden manifestar ruidos trasmitidos que se palpan y • La constipación (demora en defecar de 3 a 5 días) auscultan en el tórax, pero se debe comprobar su origen puede ser normal, sobre todo hacia el final del primer nasal acercando la campana del estetoscopio a la nariz. mes. No obstante, en estos casos se debe descartar Aunque es una afección banal, su evolución puede ser que exista una alimentación insuficiente y se debe vi- prolongada. Se debe tratar mediante la humidificación gilar la posibilidad de que la constipación sea un signo del aire inspirado (vapor de agua) y la elevación de la de debut del megacolon agangliónico (el retraso en la cabecera de la cuna. Las gotas nasales de solución sali- emisión de meconio después del nacimiento es un an- na isotónica se usan solamente cuando la obstrucción tecedente frecuente en esta enfermedad). Se debe evi- nasal impida el sueño o la alimentación del recién nacido. tar la estimulación anal para desencadenar la En ninguna circunstancia se administran durante defecación en los pacientes constipados. más de 5 días seguidos, ya que pueden agravar el cuadro. • Los vómitos con contenido bilioso en los días poste- Los medicamentos descongestionantes nasales de riores al nacimiento pueden deberse a relajación pí- uso tópico (gotas) y los empleados por vía oral no son loro-duodenal, la cual se presenta con cierta recomendables en los recién nacidos. Parte VII. Neonatología 365
- 406. Todos los pacientescon dificultad respiratoria no brazos. EI llanto producido por cólicos (meteorismo causada por obstrucción nasal deben ser estudiados en abdominal) se caracteriza, casi siempre, por gritos centros hospitalarios y los cuadros de atrapamiento agu- cortos, agudos y penetrantes, separados por pausas do de aire con sibilancias obligan a pensar, en primer breves. Se puede acompañar de enrojecimiento fa- lugar, en una insuficiencia cardíaca descompensada. cial y de flexión de los muslos hacia el abdomen se- guido de extensión violenta de uno o ambos miembros Problemas cardiovasculares inferiores. Puede detectarse aumento del perista- ltismo al auscultar el abdomen. Con frecuencia es • La cianosis distal y el livedo reticular pueden ser difícil diferenciar el llanto de los cólicos del produci- normales, sobre todo, en recién nacidos de piel muy do por cansancio y estimulación excesiva. Estos llan- blanca. Se producen, fundamentalmente, por expo- tos de causas banales se presentan comúnmente en sición al frío o a ambientes térmicos inapropiados, y determinado horario del día, aunque algunos recién deben disminuir o desaparecer cuando se abriga al nacidos con hiperactividad vagal pueden presentar paciente. Como estos signos aparecen también for- cólicos y aumento del peristaltismo intestinal duran- mando parte del cuadro clínico de afecciones gra- te o inmediatamente después de las tomas de leche. ves, hay que asegurarse de que el neonato tiene un examen físico y un comportamiento completamente El tratamiento de los cólicos consiste en cubrir el normales. Los recién nacidos muy rubicundos tien- abdomen con la mano tibia, administrar algún carminativo den a exhibir cianosis generalizada durante el llanto (cocimiento de anís estrellado) y llevar al neonato a un y los esfuerzos sin que esto implique la existencia de ambiente tranquilo o darle un paseo fuera de la casa enfermedades cardiovasculares. para lograr la relajación del recién nacido y de la madre. • La frecuencia cardíaca inferior a 120/min ocurre du- Cuando se compruebe hiperactividad vagal, se indican rante el sueño y es normal siempre que se comprue- antiespasmódicos entre 15 y 20 min antes de las tomas. be que se eleva ante los estímulos, los movimientos Las fórmulas que contienen vagolíticos, antiácidos y el llanto. Si se detecta taquicardia mantenida du- y sedantes pueden ser útiles para los cólicos y también rante el reposo y el sueño, hay que realizar un exa- para la aerofagia y las regurgitaciones. men físico minucioso para descartar trastornos Cuando el llanto es persistente e intenso, se deben cardíacos, infecciones, hipovolemia, etcétera. descartar otras causas como la otitis media, la • Probablemente, la causa más frecuente de soplo fun- osteoartritis o algún absceso con formación rápida de cional al nacimiento es la insuficiencia tricúspide tran- pus. Este llanto se desencadena o se exacerba al con- sitoria producida por la presión arterial pulmonar tacto con la zona afectada. Se deben buscar signos ligeramente elevada que tienen normalmente los re- flogísticos en toda la superficie cutánea y, especialmen- te, en las regiones articulares. Si la fontanela se palpa cién nacidos en los primeros momentos de la vida. ocupada o tensa con el paciente en posición erguida y sin llorar, se sospecha meningitis o cualquier causa que Los soplos que acompañan a algunas cardiopatías produzca aumento de la presión intracraneal. En estos congénitas pueden surgir en cualquier momento durante casos el llanto es particularmente estridente y aumenta el primer mes de la vida, por lo que la ausencia de soplos cuando el neonato intenta levantar la cabeza del plano en los primeros exámenes no descarta la presencia de de la cuna o cuando se le mueve. defectos estructurales del corazón. Asimismo, la palpa- Ante un neonato que llora insistentemente, sobre ción de pulsos femorales no descarta la coartación preductal todo si es prematuro, se debe revisar detenidamente la de la aorta y el soplo de la coartación yuxtaductal de la aorta región inguinal para descartar hernias atascadas. puede aparecer después de varios días de vida (cuando se El llanto quejumbroso suele ser débil, fino e inter- completa la constricción anatómica del conducto arterioso). mitente. Tanto este como el quejido espiratorio son sig- En general cualquier soplo que se detecte en los neonatos nos de alarma que deben ser atendidos rápidamente en egresados de maternidad debe ser evaluado por un es- centros especializados, ya que acompañan a afecciones pecialista competente. circulatorias, respiratorias y neurológicas graves. Trastornos de la conducta • Los temblores no seguidos de otros signos neuro- • Irritabilidad y llanto. Cuando se consulta por irritabi- lógicos son normales en los recién nacidos y des- lidad y llanto, por lo general, los familiares han des- aparecen al madurar el sistema nervioso central. Se cartado el llanto por hambre, incomodidad, diferencian de los movimientos convulsivos en que aburrimiento o cansancio. Estos desaparecen al dar los temblores se detienen al asir suavemente la ex- alimentos, poner cómodo al niño o tomarlo en los tremidad del paciente. 366 Tomo I
- 407. • Las convulsionesdel recién nacido pueden ser En estos pacientes es importante verificar que re- clónicas focales o multifocales, tónicas focales y ciban un aporte adecuado de leche, que las tomas sean mioclónicas. También se pueden expresar por des- frecuentes y la diuresis abundante. Es deseable que el viación fija de la mirada y por trastornos del sistema neonato defeque varias veces durante el día (la persis- nervioso autónomo. Las posturas tónicas de los 4 tencia de las heces en el intestino facilita el aumento de miembros, aunque no son necesariamente de origen la circulación enteroplasmática de la bilirrubina). Cuan- convulsivo, deben ser valoradas también por un es- do la bilirrubinemia indirecta alcanza 18 mg/dL, se sus- pecialista entrenado. pende la lactancia materna durante 48 a 72 h para que • Tanto la hipotonía como la hipertonía (el pulgar se produzca un descenso de la bilirrubina y, después de sostenidamente oculto es una manifestación de esto, se reinicia la lactancia. Si la bilirrubinemia indirecta hipertonía) constituyen signos de alarma en los re- se acerca a 20 mg/dL el paciente debe ser tratado con cién nacidos, especialmente si aparecen en pacien- fototerapia. tes previamente normales. También son hallazgos En cualquier recién nacido que cumpla las condi- preocupantes los reflejos perezosos, incompletos o ciones siguientes se debe consultar con especialistas de neonatologia: ausentes, así como su exacerbación o aparición re- petida en ausencia de estímulos apropiados (se ex- • Ictericia evidente en el dorso de las manos y de los pies. plorarán, fundamentalmente, los reflejos de Moro, • Ictericia que. se incrementa ostensiblemente. de succión y de prensión palmar y plantar). • Ictericia que se acompaña de otras alteraciones • Es preferible examinar al neonato en un ambiente (prematuridad o bajo peso, evolución inadecuada del tranquilo y en un momento propicio. peso, trastornos en la alimentación y presencia de signos sugestivos de infección). Si esto se logra, se valora su respuesta durante el examen. Lo normal es que se despierte fácil y se con- Problemas urogenitales suele rápido. Cuando las condiciones durante el examen no son idóneas, se pregunta a la familia sobre estos as- • Las orinas que dejan una mancha de color rojo ladri- pectos. llo en el pañal (2 ó 3 micciones) se producen por Problemas hemáticos precipitación de cristales de ácido úrico y son nor- males. • Cuando en un recién nacido sano se produce hemo- • Puede haber secreción blanquecina y sangramiento rragia digestiva, por el muñón umbilical o en los sitios genital en las niñas durante la primera semana de de los pinchazos, entre los 2 y 5 días de vida, se debe vida a causa de la crisis genital, lo cual es normal. sospechar la enfermedad hemorrágica por deficien- • Cuando se detectan malformaciones genitales sospe- cia de vitamina K, aunque hay que descartar otras chosas de genitales ambiguos se debe consultar de afecciones. Se tendrá en cuenta que la hematemesis inmediato con un especialista avezado en estos pro- y melena aisladas pueden ser por deglución de sangre blemas. Si existen, además, vómitos, signos de deshi- materna. En estos casos es útil conservar una mues- dratación u otras alteraciones sistémicas, se pensará tra de esa sangre para realizarle una prueba de Apt y en hiperplasia adrenal congénita y se remite de inme- determinar si dicha sangre procede de la madre o del diato al paciente a un servicio de neonatología. recién nacido. De todas formas, el paciente debe ser evaluado por un neonatólogo. Problemas umbilicales • Ictericia. Se debe hacer un seguimiento clínico cui- dadoso de la ictericia desde el alta hospitalaria hasta • La caída del muñón umbilical debe producirse entre los 14 días de vida como mínimo. En los neonatos los 6 y 8 días. La demora en la desecación y caída que reciben lactancia materna exclusiva, la ictericia del muñón más de 10 días puede deberse a la pre- puede alcanzar valores máximos peligrosos en cual- sencia de gérmenes saprofitos en la zona, los cuales quier momento entre los 5 y 14 días. favorecen la colonización por gérmenes patógenos. Por este motivo, el médico debe estar atento a la Después de rebasado este momento de mayor pe- posibilidad de desarrollo de onfalitis. En estos ca- ligro, dicha ictericia disminuye lentamente hasta desapa- sos es aconsejable envolver el muñón en una to- recer entre 1 y 3 meses de edad. runda empapada con alcohol al 70 % o con solución Parte VII. Neonatología 367
- 408. alcohólica de clorexidinaal 0,5 % (hibitane) du- • Las infecciones que toman el tejido subcutáneo, como rante 2 min, 2 veces al día hasta que el muñón esté la celulitis, pueden ser muy peligrosas en el neonato. bien seco. Tanto estas como las mastitis (más frecuentes en la • La cicatriz umbilical debe estar curada y seca a los segunda y tercera semanas de vida) deben ser evalua- 15 días de vida. Hasta que esto no suceda, hay que das por los neonatólogos en los servicios hospitalarios. evitar que el agua del baño, la orina y las heces mo- jen el ombligo. La salida de líquido seroso o Problemas oculares serohemático por la cicatriz umbilical puede deber- La secreción ocular purulenta después de los 2 o 3 se a la persistencia del uraco o del conducto días de vida se considera de causa bacteriana y se trata onfalomesentérico, sin embargo, lo más frecuente con irrigaciones de la conjuntiva con solución salina fi- es que se deba a una onfalitis catarral y/o a la pre- sencia de un granuloma umbilical (producidos am- siológica cada 4 a 6 h. Estos enjuagues deben estar pre- bos por gérmenes inespecíficos).La onfalitis catarral cedidos por 1 min de masaje circular en la zona no se acompaña de eritema ni de reacción inflamatoria infralagrimal para prevenir la oclusión de los conductos periumbilical y suele sanar con aplicaciones de alco- lagrimales. Después de los lavados oculares, se admi- hol al 70 % o con solución alcohólica de clorexidina nistra colirio o ungüento antibiótico durante 5 días, des- al 0,5 % (hibitane), durante 2 min 2 veces al día. Si pués de los cuales, si la secreción no ha desaparecido, la salida de líquido persiste, o el exudado es de as- hay que consultar con un oftalmólogo. pecto fecaloideo, se debe consultar con el cirujano. Si el paciente presenta epífora (lagrimeo persis- • Ante la presencia de una tumoración en el interior de la tente) o secreción escasa mantenida en un ojo, se sos- cicatriz umbilical hay que diferenciar entre los pecha obstrucción del conducto lagrimal y se envía al granulomas y los pólipos, o la existencia de mucosa oftalmólogo. digestiva o vesical aberrante. El granuloma es más co- Signos sugestivos de infecciones mún, es de consistencia blanda y de color rosado. Su tratamiento consiste en cauterizarlo con nitrato de pla- mayores ta 1 vez al día, cada tres días, hasta que se seque. Estas La sospecha de infección en el neonato obliga a curas deben ser realizadas por una persona entrenada. remitirlo a un centro especializado. Los antecedentes El pólipo es de consistencia firme, color rojo brillante y perinatales desfavorables y las enfennedades neonatales más húmedo que el granuloma. Al palpar el pólipo se previas incrementan la relevancia de cualquier signo adhiere al dedo una secreción mucoide viscosa. Su tra- sugestivo de infección. tamiento debe ser decidido por un cirujano. Los signos de infección se pueden dividir en 4 gru- • El eritema periumbilical persistente y la secreción pos y tienen la peculiaridad de que pueden ser motiva- purulenta umbilical son signos de onfalitis piógena, dos por muchas otras afecciones. por lo que el paciente debe ser valorado por un No obstante, hasta que no se encuentre otra cau- neonatólogo. sa, se sospechará que son producidos por una infección grave y se procederá en correspondencia con eso. Problemas de los tegumentos Los signos sugestivos de infección en el neonato Son relativamente frecuentes en los recién naci- son los siguientes (cuadro 34.5): dos las infecciones al nivel de la piel y el tejido celular subcutáneo. • Distermia. Puede existir fiebre o hipotermia. En ambas situaciones se descarta la vestidura • El impétigo es producido por estafilococos y se pre- inapropiada para la temperatura del ambiente inme- senta en forma de ampollas medianas o grandes (más diato. La administración escasa de líquidos puede de 5 mm) que recuerdan las quemaduras de cigarri- producir elevación de la temperatura (exicosis). En llos. La piel que recubre la ampolla es fina, grisácea todos estos casos, al corregir la causa, desaparece y se desprende fácilmente. Cuando se rompen las ampollas queda una zona roja y húmeda. Todas es- la distermia. Si la alteración de la temperatura per- tas características ayudan a diferenciarlo de la miliaria siste o se repite, el paciente debe ser valorado en un cristalina y de algunas lesiones de eritema tóxico centro especializado en la atención de neonatos y (entre 1 y 3 mm, blanquecinas y difíciles de rom- lactantes pequeños. La piel de “gallina” también per). Las ampollas de la melanosis pustulosa tienen puede ser un signo de distermia. una base hiperpigmentada (no eritematosa) y están • Trastornos de la alimentación y digestivos. Ver presentes desde el nacimiento. epígrafe, “Problemas con la alimentación”, los 368 Tomo I
- 409. primeros 2 incisos.Los vómitos y las diarreas procedures. on-cal/ problelfls. diseases and drugs. 3rd. ed., deben ser considerados dentro de este grupo. Stamford, Connecticut, Appleton and Lange, 1994. • Trastornos de la conducta. Se incluyen la irritabili- ___________(1994):”Management of the extremely low birth weight infant during the first week of life”. En su: dad, los movimientos anormales referidos, la soño- Neonatology: Management. procedures, on-cal/ problems. lencia, la pobre respuesta a los estímulos, la hipotonía diseases and drugs, Stamford, 3rd. ed., Connecticut, y la hipertonía. Appleton and Lange. • Trastornos de la coloración. Son importantes la cia- Jaskiewicz, J.A. and G.A. McCarthy (1993):”Evaluation and management of the febrile infant 60 days of age or younger”. nosis distal y el livedo reticular cuando no son pro- Pediat. Ann 22:477-83. ducidos por un ambiente frío. La ictericia no rubínica, Jasso, L.: Desnutrición intrauterina. En su: Neonato/ogia práctica. la coloración terrosa o grisácea y la palidez suelen 4ta. ed., Ed. El Manual Moderno, S.A., MéxicoD.F.,1995. ser signos tardíos. _________(1995): Padecimientos neonatales que requieren cuidados intensivos. En su: Neonatología práctica 4ta.ed.,Ed.El Manual Moderno,S.A., México D.F Cuadro 34.5. Signos sugestivos de infección en el neonato _________(1996): Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido. Programa de actualización continuada en 1. Distermia: Hipertermia pediatría.Parte B, Libro 3,lntersistemas S.A. de C.V., México Hipotermia D.F. "Piel de gallina" 2. Trastornos de la alimentación: Rechazo o indiferencia ante el Lanoon, M.B. (1987): Neonatal morbidity in pregnancy alimento complicated by diabetes mellitus: predictive value of Succión débil matemalglycemieprofiles”.Am J Osbtet.Gynecol 156:1089. Vómitos o diarreas Lucas, A. (1991): Alimentación del lactante preténnino. En: 3. Trastornos de la conducta: Irritabilidad Nutrici6n clinica en la infancia. Raven Press, New York. Soñolencia Natal-Pujol, A. y J. PratsViñas (1996): Manual de neonatología. Apatía y pobre respuesta a es- Mosby, Madrid. Pursley, O. N. M. and J. P. Cloherty tímulos Movimientos anormales (1991): Small for gestational age. En: Manual of neonatal Hipotonía e hipertonía care. Cloherty J. P. and A.R. Stark (eds.): 3rd. ed.., Little 4. Trastornos de la coloración: Cianosis distal Brown and Co., Boston. Livedo reticular Rosenn, B. and R. C. Teano (1991):The effects ofmatemal diabetes Ictericia no rubínica on the fetos and neonate. Ann. Clin. Lab Sci., 21:153. Palidez Sandine, T.R.. y R. Goldberg (1987): Protocolo de intervención Coloración terrosa o grisácea mínima para el recién nacido de muy bajo peso”. En: Cuidados intensivos. Solaa.Y. J. Urman:. 2da. ed., Ed.Científica Interamericana, Buenos Aires, 1987. Bibliografía Silverman. B. L. (1991): Longterm prospective evaluation of offspring of diabetic mothers. Diabetes.suppl.40,2:121. Behrman, R.E., R.M. Kliegman y A.N. Arvin (1996):Tratado de Truog,W.E.(1988): Delivery room management and resuscitation pediatría, 15ta. ed., Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid. of the newbom”. En: Neonatal Respiratory care. Carlo, W. A. Buscagua, J.C. (1993): Simplificación del transporte de prematuros and R. L. Chatburn (eds) 2da. ed. Year Book Medical y/o recién nacidos patológicos. Rev Hosp Mat Inf Publicher, pp: 130-153, Chicago. “RamónSardó”, 12:35. Cooher,M.J. (1992): Asymetric septal hypertrophy in infants of diabetic mothers. Fetal echocardiography and the impact of maternal diabetic Control”. Am J Dis Child, 146:226. Cruz, M. (1994): Tratado de pediatria. 7ma. ed., Espaxs, Barc:elona. Chiu C.H., T.Y. Lin and M.J. Bullard (1997): Identification of febrile . Capítulo 35 . neonates unlikely to have bacteria1 infections. Pediatr Infect Dis J, 16:59-63. Díaz Álvarez, M., M. Fernández de la Paz, O.M. Moreno Vázquez (1995): Infección bacteriana severa en recién nacidos febriles Alteraciones en el parto sin signos de localización. Rev Cub Ped 67: 79-87. Fernando Domˇnguez Dieppa Díaz Álvarez, M., O.M. Moreno Vázquez, M. Fernández de la Paz, Marˇa del Carmen Roca Molina y H. Martínez Canalejo (1996): Nuevos criterios de bajo riesgo de infección bacteriana severa en recién nacidos febrile. Rev Cubana Ped 68:77-84 Dueñas, E. C. Sánchez y A.M. Santurio (1990): Patrones ASFIXIA PERINATAL antropométricos en el recién nacido. Ed. Ciencias Médicas, La Habana. Existen aún confusiones y polémicas acerca de la Goldkrand, J.W. and J.Y. Lin (1987): Large for gestational age: Dilema definición y el diagnóstico de la asfixia perinatal. ofthe infant ofthe diabetic mother”. J. Perinatol..7:282, 1987. Por eso es necesario delimitar bien las diferentes Goldsmith, J.P. and E.H. and E.H. Karotkin (1996): Assisted ventilation of the neonate. W,B. Saunders Co. Philadelphia. situaciones vinculadas con este problema. Gomella, T.L.: “Intrauterine growth retardation (small for La asfixia es un estado clínico originado por una gestational age infant)”. En su: Neonatology: Management. disminución de la hematosis de intensidad suficiente Parte VII. Neonatología 369
- 410. primeros 2 incisos.Los vómitos y las diarreas de- procedures. on-cal/ problelfls. diseases and drugs. 3rd. ed., ben ser considerados dentro de este grupo. Stamford, Connecticut, Appleton and Lange, 1994. • Trastornos de la conducta. Se incluyen la irritabili- ___________(1994):”Management of the extremely low birth weight infant during the first week of life”. En su: dad, los movimientos anormales referidos, la soño- Neonatology: Management. procedures, on-cal/ problems. lencia, la pobre respuesta a los estímulos, la hipotonía diseases and drugs, Stamford, 3rd. ed., Connecticut, y la hipertonía. Appleton and Lange. • Trastornos de la coloración. Son importantes la cia- Jaskiewicz, J.A. and G.A. McCarthy (1993):”Evaluation and management of the febrile infant 60 days of age or younger”. nosis distal y el livedo reticular cuando no son pro- Pediat. Ann 22:477-83. ducidos por un ambiente frío. La ictericia no rubínica, Jasso, L.: Desnutrición intrauterina. En su: Neonato/ogia práctica. la coloración terrosa o grisácea y la palidez suelen 4ta. ed., Ed. El Manual Moderno, S.A., MéxicoD.F.,1995. ser signos tardíos. _________(1995): Padecimientos neonatales que requieren cuidados intensivos. En su: Neonatología práctica 4ta.ed.,Ed.El Manual Moderno,S.A., México D.F Cuadro 34.5. Signos sugestivos de infección en el neonato _________(1996): Síndrome de dificultad respiratoria en el recién nacido. Programa de actualización continuada en 1. Distermia: Hipertermia pediatría.Parte B, Libro 3,lntersistemas S.A. de C.V., México Hipotermia D.F. "Piel de gallina" 2. Trastornos de la alimentación: Rechazo o indiferencia ante el Lanoon, M.B. (1987): Neonatal morbidity in pregnancy alimento complicated by diabetes mellitus: predictive value of Succión débil matemalglycemieprofiles”.Am J Osbtet.Gynecol 156:1089. Vómitos o diarreas Lucas, A. (1991): Alimentación del lactante preténnino. En: 3. Trastornos de la conducta: Irritabilidad Nutrici6n clinica en la infancia. Raven Press, New York. Soñolencia Natal-Pujol, A. y J. PratsViñas (1996): Manual de neonatología. Apatía y pobre respuesta a es- Mosby, Madrid. Pursley, O. N. M. and J. P. Cloherty tímulos Movimientos anormales (1991): Small for gestational age. En: Manual of neonatal Hipotonía e hipertonía care. Cloherty J. P. and A.R. Stark (eds.): 3rd. ed.., Little 4. Trastornos de la coloración: Cianosis distal Brown and Co., Boston. Livedo reticular Rosenn, B. and R. C. Teano (1991):The effects ofmatemal diabetes Ictericia no rubínica on the fetos and neonate. Ann. Clin. Lab Sci., 21:153. Palidez Sandine, T.R.. y R. Goldberg (1987): Protocolo de intervención Coloración terrosa o grisácea mínima para el recién nacido de muy bajo peso”. En: Cuidados intensivos. Solaa.Y. J. Urman:. 2da. ed., Ed.Científica Interamericana, Buenos Aires, 1987. Bibliografía Silverman. B. L. (1991): Longterm prospective evaluation of offspring of diabetic mothers. Diabetes.suppl.40,2:121. Behrman, R.E., R.M. Kliegman y A.N. Arvin (1996):Tratado de Truog,W.E.(1988): Delivery room management and resuscitation pediatría, 15ta. ed., Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid. of the newbom”. En: Neonatal Respiratory care. Carlo, W. A. Buscagua, J.C. (1993): Simplificación del transporte de prematuros and R. L. Chatburn (eds) 2da. ed. Year Book Medical y/o recién nacidos patológicos. Rev Hosp Mat Inf Publicher, pp: 130-153, Chicago. “RamónSardó”, 12:35. Cooher,M.J. (1992): Asymetric septal hypertrophy in infants of diabetic mothers. Fetal echocardiography and the impact of maternal diabetic Control”. Am J Dis Child, 146:226. Cruz, M. (1994): Tratado de pediatria. 7ma. ed., Espaxs, Barc:elona. Chiu C.H., T.Y. Lin and M.J. Bullard (1997): Identification of febrile . Capítulo 35 . neonates unlikely to have bacteria1 infections. Pediatr Infect Dis J, 16:59-63. Díaz Álvarez, M., M. Fernández de la Paz, O.M. Moreno Vázquez (1995): Infección bacteriana severa en recién nacidos febriles Alteraciones en el parto sin signos de localización. Rev Cub Ped 67: 79-87. Fernando Domínguez Dieppa Díaz Álvarez, M., O.M. Moreno Vázquez, M. Fernández de la Paz, María del Carmen Roca Molina y H. Martínez Canalejo (1996): Nuevos criterios de bajo riesgo de infección bacteriana severa en recién nacidos febrile. Rev Cubana Ped 68:77-84 Dueñas, E. C. Sánchez y A.M. Santurio (1990): Patrones ASFIXIA PERINATAL antropométricos en el recién nacido. Ed. Ciencias Médicas, La Habana. Existen aún confusiones y polémicas acerca de la Goldkrand, J.W. and J.Y. Lin (1987): Large for gestational age: Dilema definición y el diagnóstico de la asfixia perinatal. ofthe infant ofthe diabetic mother”. J. Perinatol..7:282, 1987. Por eso es necesario delimitar bien las diferentes Goldsmith, J.P. and E.H. and E.H. Karotkin (1996): Assisted ventilation of the neonate. W,B. Saunders Co. Philadelphia. situaciones vinculadas con este problema. Gomella, T.L.: “Intrauterine growth retardation (small for La asfixia es un estado clínico originado por una gestational age infant)”. En su: Neonatology: Management. disminución de la hematosis de intensidad suficiente Parte VII. Neonatología 369
- 411. como para conducirrápidamente a la muerte si no se En general, se diagnostica depresión neonatal se- revierte la situación. Este descalabro de la hematosis vera cuando la puntuación de Apgar se mantiene infe- puede estar precedido de un deterioro progresivo de la rior a 7 puntos a los 5 min de vida. misma (insuficiencia respiratoria) o puede ser de apari- Se diagnostica moderada cuando la puntuación es ción súbita. La asfixia se acompaña, necesariamente, de 0 a 3 al minuto y de 7 o más a los 5 min, y ligera si la de hipoxemia y de hipercapnia seguidas de isquemia, puntuación es de 4 a 6 al minuto y de 7 o más a los 5 hipoxia hística y acidosis láctica con todas las alteracio- min. Es menester aclarar que la puntuación de Apgar nes funcionales y estructurales derivadas de ellas. baja y la depresión al nacer no están precedidas necesa- La gravedad de dichas alteraciones funcionales y riamente por una asfixia intrauterina, pero sí pueden con- estructurales está en relación directa con la intensidad y ducir a una asfixia neonatal si no se administra la duración del episodio asfíctico, pero, también, con el rápidamente una reanimación cardiorrespiratoria eficaz. estado de salud que tenía el paciente antes de que se produjera la asfixia. ETIOLOGÍA La asfixia puede ocurrir en cualquier momento de Durante el trabajo de parto, el período expulsivo y la vida. Aquí interesa la que sucede alrededor del naci- los primeros minutos de la vida extrauterina, el ser hu- miento. mano está sometido a intensos cambios que demandan Se diagnostica depresión al nacer cuando el pa- una integridad fisiológica a toda prueba para que se pue- ciente presenta apnea o respiraciones claramente inefi- da realizar la hematosis, dentro del estrecho margen de caces (bradipnea irregular o respiración boqueante) equilibrio disponible, y para que pueda cambiar sin pro- durante los primeros minutos de la vida extrauterina. Esta blemas el lugar donde se efectúa esta, una vez que se situación obliga a suministrar la reanimación cardiopul- produce el nacimiento. monar con urgencia. La depresión respiratoria severa, Es por ello que varias enfermedades de base ma- que constituye el fundamento para el diagnóstico de la ternas o fetales y las alteraciones de los mecanismos depresión al nacer, se puede acompañar, en dependen- normales del parto son capaces de favorecer o de pro- cia de su duración y del estado del paciente antes del ducir una asfixia intrauterina, una depresión neonatal o nacimiento, de depresión circulatoria y de depresión del ambas situaciones. sistema nervioso de intensidades variables. Las causas de depresión neonatal se presentan en La depresión al nacer puede ser, en algunos casos, el cuadro 35.1 y los factores que pueden contribuir a la la continuación ininterrumpida de un estado asfíctico in- aparición de la asfixia intrauterina se muestran en el trauterino, pero también puede ser consecuencia de cual- cuadro 35.2. No obstante, en muchos casos no se puede quier alteración fetal o neonatal que afecte la adaptación identificar la alteración que originó tanto la una como la otra. normal del paciente a la vida extrauterina. Los problemas actuales que existen con el diag- Cuadro 35.1. Causas de depresión neonatal nóstico de la asfixia perinatal se refieren a la asfixia du- rante el trabajo de parto y el parto, ya que resulta dificil, 1. Por afectación de los Lesiones hipóxico-isquémicas mecanismos previas del sistema nervioso a pesar de los modernos medios disponibles, identificar encargados de la central con certeza un trastorno intrauterino de la hematosis y, estimulación y el Accidentes vasculares y hemorra- más aún, precisar si tiene la intensidad suficiente como control de la gias intracraneales prenatales para constituir un estado asfíctico con peligro de muerte ventilación pulmonar Disgenesias cerebrales. inminente para el feto o se trata de una alteración ligera Inmadurez del centro respiratorio Anemia severa. Infecciones prena- o moderada de la hematosis fetal que permite una con- tales. Otras enfermedades fetales ducta médica menos agresiva. graves. Todos los neonatos son evaluados al minuto y a los Drogas administradas a la madre. 5 min de vida por medio de la puntuación de Apgar. Este Período expulsivo traumático sistema de puntaje se repite a los 10, 15 y 20 min, cuan- Asfixia intrauterina do es necesario. Como la puntuación de Apgar incluye 2. Por alteraciones propias Hipoplasia pulmonar elementos de las funciones respiratoria, circulatoria y de la ventilación pulmonar: Hernia diafragmática y otros conflictos de espacio (hidrotórax, neurológica, los pacientes con depresión al nacer tienen, ascitis y tumores) casi siempre, una puntuación de Apgar baja. Sin embar- Obstrucciones congénitas de las go, en unos pocos casos puede suceder que, habiendo vías aéreas nacido con depresión respiratoria, la aplicación oportuna Inmadurez pulmonar de ventilación artificial en los primeros segundos de vida Neumonía congénita permita lograr una puntuación de Apgar normal al minuto. Aspiración de meconio o sangre 370 Tomo I
- 412. Cuadro 35.2. Alteracionesque propician o desencadenan la de la circulación a todos los órganos y agravamiento del aparición de asfixia intrauterina estado metabólico. Se genera así, un círculo vicioso que conduce a la muerte (Fig.35.1). 1. Maternos: Hipoxia materna: insuficiencia respira- toria, cardiopatías, anemia severa, meta- En esta situación se producen grados variables de hemoglobinemia, estado de choque y lesión hística en diversos sistemas orgánicos (pulmones, estado convulsivo riñones, hígado intestino, corazón, cerebro, etc.), de ma- Enfermedades vasculares sistémicas: en nera que debe entenderse la asfixia como una enferme- fermedad hipertensiva de la gestación, diabetes severa, etcétera dad multiorgánica. Hipotensión: medicamentos, anestesia DIAGNÓSTICO regional e hiperventilación Compresión de la aorta o de la cava Se debe distinguir la depresión neonatal de la as- Hipertonía uterina, polisistolia fixia intrauterina. 2. Funiculoplacentarias: Hipodesarrollo o infartos placentarios La depresión neonatal se diagnostica en todo pa- Edema o inflamación de la placenta: ciente que presenta apnea o respiraciones ineficaces eritroblastosis e infecciones Separación prematura de la placenta: (bradipnea irregular o respiración boqueante) durante los hematoma retroplacentario y placenta primeros minutos de la vida extrauterina. Esta situación previa puede acompañarse de bradicardia y otros signos de in- Compresión del cordón umbilical: líqui- suficiencia circulatoria, de cianosis generalizada o pali- do amniótico escaso, nudo real, circula- dez, y de diferentes grados de depresión del sistema res, procidencia, etcétera 3. Fetales: Disminución de la circulación fetal a la nervioso. placenta por insuficiencia circulatoria En la historia del embarazo y el parto es posible fetal encontrar algunos de los factores causales menciona- Alteraciones del sistema nervioso fetal: dos o no existen antecedentes que expliquen el aconte- lesiones hipóxico-isquémicas previas, disgenesias cerebrales, accidentes vascu- cimiento. lares y hemorragias* La asfixia intrauterina es más difícil de diagnosti- car. Hay varias pruebas anteparto que exploran el bien- * Se supone que es necesaria cierta integridad del sistema nervioso estar fetal, las cuales se deben tener en cuenta. En la del feto para que funcionen adecuadamente los reflejos circulato- actualidad se da mucha importancia a la flujometría rios que le permiten defenderse del estrés normal del trabajo de parto y del parto. Dopper y al perfil biofísico. Si están alterados, el feto tendría mayor riesgo de presentar asfixia durante el tra- FISIOPATOLOGÍA bajo de parto. La presencia de oligoamnios hará pensar La asfixia es una situación en la que existe dismi- en la posibilidad de hipoxia mantenida. nución abrupta e intensa de la hematosis, motivo por el En el trabajo de parto se buscarán 3 signos funda- cual se produce hipoxemia, hipercapnia, acidosis mentales: metabólica e isquemia hística. La hipoxemia y la hipercapnia desencadenan me- • Presencia o intensificación de la tinción del líquido canismos reflejos mediados por las catecolaminas, que amniótico con meconio. Esta situación hace más producen taquicardia y redistribución del flujo sanguíneo complejo el manejo del neonato asfíctico. (reflejo de buceo) por medio del cual se mantiene la irri- • Presencia de alteraciones de la frecuencia cardíaca gación del cerebro, el corazón y las glándulas suprarre- fetal (taquicardia o bradicardia basales, variabilidad nales, mientras que disminuye el flujo sanguíneo hacia el disminuida y desaceleraciones variables o tardías). resto de los tejidos del organismo, por vasoconstricción • pH en las muestras de sangre tomadas del cuero arterial (esto eleva, inicialmente, la presión arterial). Si cabelludo fetal (inferior a 7,25, pero sobre todo infe- la hipoxemia persiste, los mecanismos reflejos producen rior a 7,15). bradicardia, con lo cual disminuye aún más la irrigación hística y aparecen isquemia y acidosis láctica. El incre- En 1992, las academias norteamericanas de pedia- mento de la acidosis disminuye la respuesta del sistema tría y obstetricia propusieron una serie de requisitos para cardiovascular a las catecolaminas con lo cual disminu- diagnosticar con certeza la asfixia intraparto (cuadro 35.3), ye la presión arterial y la circulación miocárdica. o sea, cuando todas esas características están presen- Cuando la hipoxia es muy severa se produce de- tes, se puede afirmar con bastante seguridad que existió presión miocárdica, mayor bradicardia, disminución de una asfixia fetal de intensidad suficiente para producir la contractilidad cardíaca, hipotensión, empeoramiento daño neurológico, de lo contrario, persiste la duda. Parte VII. Neonatología 371
- 413. Leyenda: PA :presión arterial sistémica Fig. 35.1. Fisiopatología de la asfixia perinatal. Cuadro 35.3. Requisitos esenciales para diagnosticar asfixia COMPLICACIONES fetal intraparto En las horas posteriores al nacimiento se pueden 1. pH de la sangre del Debe ser inferior a 7,00 debido presentar varias alteraciones que reflejan la lesión de cordón umbilical: a una acidosis metabólica o mixta diversos órganos y sistema de órganos (cuadro 35.4). 2. Puntuación de Apgar: Persiste inferior a 3 puntos des- Estas alteraciones complican notablemente la evolución pués de los 5 min de vida de los recién nacidos asfícticos. 3. Signos neurológicos: Presencia de signos de encefalo- patía hipóxico-isquémica modera- PRONÓSTICO da o severa en las horas que siguen La evolución y el pronóstico del neonato dependen al nacimiento 4. Afectación de otros sistemas: Presencia de signos de alteración del tipo de complicaciones que se presenten. Lo más multiorgánica (pulmonares, circu- preocupante es el pronóstico neurológico a largo plazo, latorios, renales, digestivos ohe- el cual parece estar en relación con el tiempo que demo- máticos) ra la recuperación inicial del paciente en el salón de partos. 372 Tomo I
- 414. Cuadro 35.4. Alteracionesde diferentes sistemas orgánicos • La intensidad de las complicaciones posnatales que en los pacientes con asfixia severa se presentan. • La calidad de las medidas profilácticas y del trata- 1. Sistema Encefalopatía hipóxico-isquémica nervioso: Depresión del centro respiratorio (apneas y miento de las complicaciones de la asfixia. bradipneas) • La puntualidad y la calidad del seguimiento y de las Depresión del centro vasomotor medidas de rehabilitación. (hipotensión y bradicardia) Parálisis vesical PREVENCIÓN 2. Sistema Edema pulmonar La prevención de la asfixia perinatal debe ser el respiratorio: Hipertensión pulmonar objetivo fundamental en el manejo de esta entidad. Debe Deficiencia de surfactante Síndrome de aspiración meconial estar dirigida a eliminar, en lo posible, los factores Escape de aire por rupturas alveolares causales antes mencionados. 3.Sistema Miocardiopatía hipóxico-isquémica TRATAMIENTO circulatorio: Insuficiencia cardíaca congestiva Estado de choque No es propósito de este tema profundizar en las Lesión del endotelio capilar medidas terapéuticas que deben ser realizadas por el 4. Sistema Nefropatía hipóxico-isquémica obstetra durante el trabajo de parto y el parto para mejo- urinario: 5. Sistema Intolerancia digestiva rar el estado del feto asfíctico. Solo se insiste en que la digestivo: Enterocolitis necrosante. reanimación fetal intrauterina debe producir mejores re- Hepatopatía hipóxico-isquémica (alteracio- sultados que la reanimación de ese paciente fuera del nes de la coagulación e hiperbilirrubinemia) útero, por lo que aquella es esencial para el tratamiento 6. Alteraciones Hipoglicemia integral de la asfixia perinatal. metabólicas: Hiperglicemia A pesar de las advertencias en contra expresadas Hipocalcemia Hipomagnesemia por la propia Virginia Apgar, en la mayoría de los textos Hiponatremia de pediatría y neonatología se explicaba la reanimación Hipernatremia del recién nacido deprimido, diferenciando las medidas te- Hipotermia rapéuticas según la puntuación de Apgar al minuto de vida. 7. Alteraciones Secreción exagerada de hormona antidiurética En este epígrafe se explica la reanimación toman- endocrinas: Diabetes insípida neurógena do como guía un método divulgado por la Academia Americana de Pediatría. Los pasos iniciales de la reanimación coinciden con Se han hecho numerosas investigaciones para tra- los cuidados generales aplicables a todo recién nacido. tar de encontrar uno o varios indicadores capaces de Se debe tener en cuenta que esta comienza inmediata- predecir las secuelas neurológicas en los supervivientes, mente que el niño nace y se detecta que está deprimido. pero lo cierto es que son varios los factores que influ- No hay.que esperar al minuto de vida para iniciarla. yen. Actualmente se plantea que la presencia de un tras- torno neurológico no debe ser atribuido a la asfixia Pasos iniciales intraparto si no existieron en el paciente todos los requi- sitos que se mencionan en el cuadro 35.3. • Colocar al paciente bajo una fuente de calor radiante. Los elementos que afectan el pronóstico neurológico • Posición en decúbito supino con el cuello ligeramen- de los pacientes con depresión neonatal son los siguientes: te extendido. • Estimulación y secado del paciente con un paño tibio. • El estado del feto previo al episodio asfictico. • Aspiración breve de secreciones faríngeas. • La causa de la asfixia intraparto, si la hubo. Idealmente se debe tratar de que los pasos inicia- • La causa de la depresión neonatal. les no se extiendan más allá de los 30 s de vida, incluido • La intensidad, duración e integridad de la recupera- el tiempo que se demora el recién nacido no vigoroso en ción de la asfixia intraparto, si la hubo. ser colocado en la cuna de reanimación. Cuando el re- • La intensidad, duración e integridad de la recupera- cién nacido está vigoroso no es necesaria tanta premura. ción de la depresión neonatal. • La puntualidad y la calidad de la reanimación Esquema de evaluación-acción-reevaluación intrauterina en los casos necesitados de ella. • La puntualidad y la calidad de la reanimación EI reanimador debe estar atento a 3 signos funda- neonatal. mentales que lo guiarán en su procedimiento (Fig. 35.2). Parte VII. Neonatología 373
- 415. Leyenda: COLOR: coloracióncentral; ERE: esfuerzos respiratorios eficaces; FC: frecuencia cardíaca; * valorar necesidad de intubación urgente inmediata (en este caso, la ventilación se hace desde el inicio a través del tubo endotraqueal);** realizar intubación urgente mediata si el paciente no está intubado;*** valorar intubación electiva cuando se está ventilando con máscara y el paciente demora en iniciar la ventilación espontánea; : conductas del reanimador. Aparecen en mayúsculas los tres elementos clínicos del esquema de evaluación-acción-reevaluación. Fig. 35.2. Flujograma de la reanimación neonatal (esquema de evaluación-acción-reevaluación). • Frecuencia cardíaca. Se debe determinar si es lenta veces la coloración se normaliza rápidamente. Si esto (aproximadamente inferior a 100/min) o si es rápida no sucede hay que estudiar la causa de la cianosis man- (más de 100/min). Se deben auscultar siempre am- tenida. bos hemitórax para no pasar por alto el desplaza- Si la frecuencia cardíaca es baja (menos de 100/ miento de los ruidos cardíacos que acompañan a la min), parezcan o no aceptables los esfuerzos respirato- hernia diafragmática izquierda. rios, o si estos son débiles o están ausentes, se inicia la • Esfuerzos respiratorios. Establecer si están presen- ventilación con presión positiva intermitente mediante tes o no y si son aparentemente eficaces o no. En bolsa y máscara. Se exceptúan aquellos casos en los los prematuros extremos pueden estar presentes, cuales existe una indicación de intubación urgente in- pero ser débiles, mientras que en los pacientes con mediata (cuadro 35.5). alteración pulmonar (aspiración de meconio e La ventilación con bolsa y máscara se dará con hipoplasia pulmonar) pueden ser vigorosos, pero oxígeno al 100 %, con una frecuencia aproximada de 40 disneicos e ineficaces. min y una presión de 20 a 25 mbar durante 30 s, y a • Coloración. Se observa, sobre todo, la coloración continuación se reevalúa el paciente. central (labios y lengua) para evaluar el estado de la Si la frecuencia cardíaca es mayor que 100/min y existen esfuerzos ventilatorios vigorosos se descontinúa oxigenación. La palidez cutánea se debe con más el apoyo ventilatorio y se mantiene la observación de la frecuencia a vasoconstricción que a anemia. coloración del paciente. Si la frecuencia cardíaca y la coloración han ido Si la frecuencia cardíaca y el esfuerzo respiratorio mejorando, pero no se establece respiración espontá- son normales, pero la coloración es cianótica, se admi- nea adecuada, se considera que el tratamiento impuesto nistra al paciente oxígeno adicional. La mayoría de las está siendo beneficioso y se continúa con este hasta 374 Tomo I
- 416. Cuadro 35.5. Indicacionesde intubación endotraqueal en la refleja) se administra bicarbonato de sodio solo después reanimación neonatal de obtener el estado de los gases sanguíneos. Si ha exis- tido una pérdida de sangre bien documentada se podrán 1. Intubación urgente Sospecha de aspiración de líquido emplear expansores plasmáticos (solución salina normal, inmediata: el neonato amniótico meconial espeso o de necesita aspiración sangre lactato de Ringer, sangre O negativa) a razón de 5 a 10 traqueal antes de ser Sospecha de hernia diafragmática mL/kg/dosis a pasar en 5 a 10 min, después se reevalúa ventilado al paciente y se repiten las dosis que sean necesarias 2. Intubación urgente Fracaso de la ventilación con para lograr una estabilización circulatoria (se usará san- mediata: el neonato mascarilla mantiene bradicardia y gre preferiblemente). cianosis a pesar de la Cuando la depresión del recién nacido se debe a la ventilación con mascarilla administración de opiáceos a la madre se debe adminis- trar naloxona a 0,2 mg/kg/dosis. 3. Intubación electiva: el Depresión del centro respiratorio neonato ha alcanzado buena frecuencia cardíaca TRAUMATISMOS AL NACER y buena coloración con la ventilación con mascarilla, Las lesiones del parto continúan siendo una seria pero no inicia esfuerzos preocupación para el neonatólogo, aunque la incidencia respiratorios eficaces de agresiones fisicas que sufre el recién nacido ha dis- espontáneos minuido de manera considerable durante los últimos años, debido a la evaluación de las dimensiones pelvianas y que se reestablezca la respiración del paciente. Pero si, cefálicas, y a la propensión a efectuar cesáreas. después de 30 s de ventilación con bolsa y máscara, no El traumatismo obstétrico puede ser evitable o in- aparecen esfuerzos respiratorios eficaces, a pesar de un evitable, este último a pesar de la destreza del obstetra, estado circulatorio y oxigenación adecuados, se debe rea- y está influido generalmente por factores de riesgo que lizar intubación electiva con el propósito de seguir con el deben alertar al examinador sobre la probabilidad de apoyo ventilatorio todo el tiempo que sea necesario. ocurrencia de este. Si la frecuencia cardíaca se mantiene baja y sin tendencia a mejorar, después de 30 s de ventilación con • Primiparidad. bolsa y máscara, hay que considerar que esta forma de • Parto prolongado o extremadamente rápido. ventilación no está siendo eficaz y se procede a realizar • Presentación anormal. intubación endotraqueal (intubación urgente mediata) • Oligoamnios. para continuar la ventilación por esta vía. Además, se • Prematuridad y posmadurez. inicia el masaje cardíaco externo. Este se aplica entre • Macrosomía. 100 y 120 veces por minuto, alternando 3 compresiones • Distocias: por cada insuflación pulmonar. Si después de 30 s de - Partos instrumentados. - Versiones y gran extracción. masaje cardíaco y ventilación con tubo endotraqueal no - Desproporción cefalopelviana. mejora la frecuencia cardíaca es necesario el apoyo medicamentoso. CLASIFICACIÓN El primer medicamento que se administra en estos Los traumatismos del parto se clasifican de acuer- casos es la epinefrina diluida al 1 x 10 000 a la dosis de do con el tipo de tejido afectado: 0,1 a 0,3 mL/kg de peso a través del tubo endotraqueal. Si después de su administración no mejora la frecuencia • Lesiones de partes blandas. se aplica una segunda dosis. En los casos en que hay • Lesiones óseas. paro cardíaco se debe administrar por vía intracardíaca. • Lesiones del sistema nervioso. Cuando ha sido necesario aplicar masaje cardíaco • Lesiones viscerales. externo para mejorar la frecuencia se sospecha que la bradicardia no ha sido producida por un mecanismo re- Lesiones de partes blandas flejo, sino por depresión directa del miocardio y, en con- Petequias y equimosis. Son manifestaciones fre- secuencia, debe haber hipotensión arterial y acidosis cuentes del traumatismo obstétrico y se deben a ruptu- metabólica severa. Tanto en estos casos, como en aque- ras de capilares de las capas superficiales de la piel llos en los cuales ha sido necesario administrar epinefrina se valora la utilización de bicarbonato de sodio por vía secundarias a lesiones mecánicas directas. Se observan endovenosa a razón de 1 a 2 mL/kg/dosis en solución al por lo general en el sitio de la presentación y son más 4 %, lentamente. frecuentes en los prematuros. Los antecedentes, la lo- Si la frecuencia cardíaca mejora con la ventilación calización, la precocidad de aparición y la ausencia de adecuada del paciente (la bradicardia debe haber sido hemorragias en otros niveles ayudan a descartar la Parte VII. Neonatología 375
- 417. vasculitis y lascoagulopatias como causas de estas azul intensa, se hace evidente en las horas posteriores al manifestaciones purpúricas. Resuelven espontáneamen- nacimiento. Es fundamental buscar signos de pérdida te en el transcurso de una semana, pero se deben bus- hemática aguda, ya que, a veces, puede requerir transfu- car signos de anemia o hiperbilirrubinemia si las equimosis sión de sangre. Resuelve en un período de 2 a 3 semanas. son extensas. Escoriaciones y heridas. Pueden o no ser se- Lesiones óseas cundarias al uso de instrumentación en el proceso del Fracturas craneales. Son lesiones infrecuentes nacimiento. Las heridas profundas pueden requerir que suelen ser consecutivas a partos con fórceps. Pue- suturas; el mayor peligro es la infección. den ser lineales o deprimidas. Las primeras son Adiponecrosis subcutánea. No se detectan al asintomáticas y de buen pronóstico, sobre estas existe nacimiento y aparecen durante las primeras semanas de una zona equimótica y edematosa con aumento de la vida. Consisten en placas subcutáneas, duras, irregula- sensibilidad. En caso de hundimiento, este puede ser vi- res y bien delimitadas, de color rojo oscuro o violáceo. sible y palpable, de bordes lisos, lo que nos recuerda a la Se deben a la presión de un objeto duro contra la piel del abolladura de una pelota de pimpón. Se pueden encon- neonato (pelvis ósea materna, fórceps, etc.). General- trar alteraciones neurológicas si existe una hemorragia mente se localizan en las mejillas, los brazos, la espalda, subdural o subaracnoidea asociada. Debe realizarse es- las nalgas y los muslos, solo requieren observación, aun- tudio radiográfico si se sospecha una fractura. En el caso que pueden calcificarse. de las fracturas asintomáticas lineales, se mantiene al Lesión del músculo esternocleidomastoideo. paciente en observación. Para las fracturas con hundi- Conocida también por tortícolis muscular o congénita. miento se requiere consultar con el neurocirujano. Se debe a traumatismo del nacimiento con formación de Fractura de clavícula. Es el hueso mayormente un hematoma detectable entre los 10 y 14 días de vida. .afectado, con localización más frecuente en la unión El hematoma crece inicialmente y luego se estabiliza y del tercio externo y medio. En caso de ser completa se contrae. Desaparece antes del año. La cabeza se puede notarse la deformidad en la zona afectada. La desvía hacia el lado afectado y el mentón se eleva y rota fractura, en tallo verde puede detectarse por crepitación hacia el lado opuesto. La fisioterapia pasiva suave per- antes de la aparición del callo óseo (entre el séptimo y el mite la recuperación completa en 6 meses y evita la décimo día). El tratamiento se encamina principalmente contractura y la deformidad permanentes. Si la altera- contra el dolor; es innecesaria la inmovilización. La ma- ción no se corrige en ese lapso, puede ser necesario el nipulación suave reducirá la molestia. alargamiento quirúrgico del músculo. Fractura de húmero y fémur. Son infrecuentes. Caput sucedaneum. Conocido también como bol- Se diagnostican por aumento de volumen y coloración sa serosanguínea, se evidencia como un edema blando, azulada de la zona afectada, con dolor precoz y disminu- difuso sobre la zona de presentación debido a la infiltra- ción de los movimientos. Requieren reducción e ción serohemática de los tegumentos. Se observa desde inmovililzación como tratamiento. el nacimiento y no respeta las suturas craneales. Des- aparece en horas y no tiene tratamiento específico. Lesiones del sistema nervioso Cefalohematoma. Es una hemorragia subpe- Sistema nervioso central. El daño a este es se- rióstica más ftecuente en la zona de los parietales y menos cundario a hipoxia o traumatismo. La hemorragia dentro en las regiones occipital y frontal. Respeta las suturas del cráneo puede localizarse en espacios subdurales o craneales y aparece entre las 24 y 48 h posteriores al subaracnoideos, en el parénquima del cerebro o del ce- nacimiento. Puede ser fluctuante y delimitado por un rebelo, o en los ventrículos. Esta última es característica borde levemente elevado, lo que produce una falsa sen- del neonato pretérmino ante una agresión hipóxica. La sación de depresión ósea central. En ocasiones, debajo hemorragia por traumatismo se debe a una distorsión del cefalohematoma existe una fractura lineal. La piel excesiva del cráneo por partos muy rápidos o instrumen- que lo recubre no presenta cambios de coloración. Tar- tados (fórceps). Los síntomas estarán en dependencia da alrededor de 2 a 4 semanas en desaparecer. Por lo de la magnitud y localización de la hemorragia; es fre- general son benignos, aunque se pueden encontrar como cuente encontrar irritabilidad, convulsiones, alteraciones complicaciones la anemia y la hiperbilirrubinemia. del tono y la conciencia como síntomas neurológicos. Hematoma subcutáneo del cuero cabelludo. Las lesiones de la médula espinal son infrecuentes y en Hemorragia debajo de la piel que se presenta como una general se encuentran como complicación de un parto masa fluctuante sin respetar suturas, visible por encima de nalgas o transpelviano con hiperextensión cefálica, lo de la frente y por detrás de las orejas. De coloración cual produce una elongación y, en ocasiones, sección 376 Tomo I
- 418. del cordón medular.Los hallazgos físicos varían según por lo que el miembro superior se observa en posición el lugar de la lesión. En la cervical, la parálisis por deba- de aducción y rotación interna con el codo extendido, el jo del cuello es total, lo cual ocasiona la muerte en corto antebrazo en pronación y la muñeca flexionada. Están tiempo. El pronóstico es generalmente malo pudiendo ausentes los reflejos de Moro, bicipital y radial, pero está desarrollar paraplejía e incontinencia urinaria de forma intacta la prensión palmar. permanente. La parálisis inferior o de Klumpke es la menos fre- Nervios periféricos. Los nervios periféricos más cuente y están tomadas las ríces C7, C8 y T1. frecuentemente afectados son las ramas de los nervios Afecta los nervios intrínsecos de la mano y flexores faciales y el plexo braquial. Cuando se lesiona alguno de largos de la muñeca y de los dedos, por lo que existe los nervios faciales se produce una parálisis facial parálisis de la mano sin movimiento de la muñeca. El periférica. Si se lesionan las raíces nerviosas que con- reflejo de prensión está ausente y el de Moro presente. forman el plexo braquial se origina la parálisis braquial La sensibilidad está afectada a lo largo de la porción alta, la parálisis braquial baja o la parálisis braquial total. cubital del antebrazo y la mano. En ocasiones hay ede- Parálisis facial. Se debe a compresión del nervio ma, cianosis y cambios tróficos de las uñas. Se asocia en su emergencia del agujero estilomastoideo por donde con frecuencia al síndrome de Horner del mismo lado atraviesa la rama del maxilar. Tiene igual incidencia en (ptosis palpebral, miosis y enoftalmos) por lesión de las partos instrumentados que en partos espontáneos. Se fibras nerviosas de la primera raíz torácica. manifiesta desde el nacimiento o en las primeras horas Cuando la parálisis es total se observa el brazo de vida, pero no es progresiva. Puede ser central o flácido e inmóvil a lo largo del cuerpo. Están ausentes periférica y se diferencian por el tipo de parálisis y loca- todos los reflejos con déficit sensorial que se extiende lización. En la lesión central, la parálisis es espástica y hasta el hombro. Se debe diferenciar de la lesión cere- toma la mitad o 2 tercios inferiores del lado afectado de bral y de la ósea o de partes blandas del hombro o brazo. la cara, la facie es asimétrica y en el llanto la boca se La recuperación es difícil de predecir. La mejoría contrae hacia el lado normal, donde las arrugas son más durante las 2 semanas siguientes al nacimiento presupo- acentuadas. La porción paralizada es lisa, con ne una recuperación total o casi total. La movilización borramiento del pliegue nasolabial y el ángulo de la boca pasiva debe retrasarse hasta que resuelva la fase agu- descendido. Los movimientos de los párpados y la fren- da. Después, se aplicará fisioterapia. La inmovilización te no están afectados. está contraindicada, ya que favorece las contracturas La lesión periférica es característica y puede afec- musculares. La necesidad de corrección quirúrgica es tar a toda la hemicara cuando es completa o estar limi- excepcional. tada a la frente, el ojo o la boca si toma alguna rama del Parálisis frénica. Están afectadas las raíces ner- nervio. Si el recién nacido duerme, el único signo pudie- viosas C3, C4 y C5 que dan origen al nervio frénico y se ra ser el ojo persistentemente abierto por parálisis del debe a un estiramiento o avulsión de estas raíces por músculo orbicular. Con el llanto se presentan iguales sig- hiperextensión lateral del cuello. nos que en la toma central con la diferencia que la fren- Generalmente es unilateral y en el 75 % de los ca- te está lisa. Se debe distinguir de la agenesia nuclear o sos se asocia a parálisis braquial superior. Se caracteri- síndrome de Moebius y de la agenesia o hipoplasia con- za por taquipnea, cianosis y en ocasiones disminución de génita del músculo depresor del ángulo de la boca. En los ruidos respiratorios del lado afectado. general tiene un buen pronóstico y desaparecen de ma- La respiración es torácica sin abombamiento del nera espontánea alrededor de la primera semana de vida. abdomen durante la inspiración. El diagnóstico es En caso de persistir se debe consultar con neurología y radiológico y se nota elevación del hemidiafragma afec- cirugía. tado. En la fluoroscopia se observa elevación patológica Parálisis braquial. Es debida generalmente a ede- de este con movimientos en balancín de ambos ma por trauma mecánico de las raíces espinales del plexo hemidiafragmas, durante la respiración (descenso de uno braquial (C5-TI) y afecta los músculos de la extremidad al ascender el otro y visceversa) se debe diferenciar de superior. Es frecuente en neonatos macrosómicos con otras causas de dificultad respiratoria. distocia de hombro. La parálisis puede ser superior, in- La recuperación suele ser espontánea, aunque pue- ferior o total. La parálisis superior o de Duchenne-Erb de tardar semanas o meses. La neumonía hipostática es la más frecuente y de buen pronóstico, están toma- complica con frecuencia el cuadro, puede necesitarse el das raíces (C5-C6) con compromiso de los músculos apoyo respiratorio y, en casos graves ventilación asisti- abductores del hombro, rotadores externos, flexores y da. En ocasiones se precisa la plicatura quirúrgica del supinadores del antebrazo y extensores de la muñeca, diafragma. Parte VII. Neonatología 377
- 419. Lesiones viscerales Bibliografía Estas lesiones implican la rotura o hemorragia del hí- Behrman, R.E., R.M. Kliegman y A.N. Arvin (1996):Tratado de gado, bazo o glándulas suprarrenales. Pueden ser pediatría, 15ta. ed., Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid. CRuz, M.(1994): Tratado de pediatria. 7ma. ed., Espaxs, Barc:elona. asintomáticas en las primeras horas de la vida y hacerse Epstein,M.F.(1991): Resuscitation in the delivery room. En: Manual evidentes durante la evolución. El traumatismo del parto es of neonatal care. Cloherty, J.P. and A.R. Stark (eds.): 3ra. ed., un factor fundamental y se produce por lo general en Spiral, , Boston, pp 56-57. macrosómicos, neonatos con hepatosplenomegalia y en Karchmer, S. (1990): Manejo en sala de partos. En: Normas y procedimientos de neorudologia. Organón Mexicana S.A, presentaciones pelvianas. Otros factores predisponentes son México D.F. la asfixia, los trastornos de la coagulación y las infecciones. Magry, J. (1994): Asphyxie perinataIe chez le nouveau-né a El hígado es uno de los órganos más frecuentemente lesio- term.9eme. Seminaire Guigoz-GENEUP, Deauville, France, sept. Natal-Pujol, A. y J. PratsViñas (1996): Manual de neonatología. nado; mayormente se observa el hematoma subcapsular Mosby, Madrid. Orlowski, J .P. (1980): Reanimación que la lasceración hepática, por lo que la presentación pue- cardiopulmonar en niños. Clin Pediatr North Am 3: 501-520. de ser insidiosa con aparición gradual de palidez, rechazo al Phibbs, R.H. (1988): Bases fisiológicas para la reanimación. En: alimento, taquipnea, taquicardia y disminución de la hemo- Cuidados intensivos neonatales. Sola.A. y J. Urman (eds.): Científica Interamericana, Buenos Aires. pp: 16-20. globina. Más tarde se observa ictericia. Rosenn B. and R.C. Teang (1991): The effects ofmatemal diabetes on La ruptura esplénica es menos frecuente que la the fetos and neonate. Ann Clin Lab Sci, 21:153. hepática, pero su pronóstico puede ser peor. En ambas Snyder E.Y. and J.P. Cloherty (1991): Perinatal asphyxia. En: Manual of neonatal care. Cloherty J.P. and A.R. Stark (eds.), Little lesiones pueden existir signos de choque hipovolérnico Brown and Co., Boston, 3ra. ed. por pérdida aguda de sangre, además de un cuadro clíni- Truog,W.E.(1988): Delivery room management and resuscitation of co de hemoperitoneo dado por distensión abdominal y the newbom”. En: Neonatal Respiratory care. Carlo, W. A. and coloración azulada de la piel que se puede extender a los R. L. Chatburn (eds) 2da. ed. Year Book Medical Publicher, pp: 130-153, Chicago. escrotos en el varón. En el estudio radiográfico se pue- Zideman, D.A., R. Bingham and T. Beattie (1998): de observar una opacidad uniforme del abdomen lo que “Recommendations on resuscitation of babies at birth. indica presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal. Resuscitation”.37: 103-110. La parecentesis confirma el diagnóstico. La hemorragia suprarrenal resulta ser más co- mún de lo sospechado. La forma de sangramiento masivo es rara y tiene un mal pronóstico. Las mani- . Capítulo 36 . festaciones clínicas varían según el grado y la exten- sión de la lesión. Se presentan síntomas generales como fiebre, taquipnea, palidez, cianosis y una masa Alteraciones de sistemas palpable en flanco; los signos propios de insuficiencia orgánicos suprarrenal son: rechazo al alimento, vómitos, diarreas Olimpo Moreno Vázquez Fernando Domínguez Dieppa o constipación persistente, deshidratación, irritabilidad, Yraida G. Millán Cruz hipoglicemia, uremia, convulsiones y choque. Con fre- Manuel Almanza Mas cuencia el diagnóstico se hace restrospectivamente al observar suprarrenales calcificadas en las ALTERACIONES RESPIRATORIAS radiografias o en autopsias. En el diagnóstico de vísceras intraabdominales le- Síndrome de dificultad respiratoria sionadas ayudan la ecografía y la parecentesis. Para el diagnóstico diferencial se deben descartar todas las po- (SDR) Se trata de un síndrome de causa variada, en el sibles causas de hemoperitoneo y de tumoración abdo- cual hay una respiración anormal con alteraciones del minal. El tratamiento consiste en realizar exanguino- intercambio gaseoso, la oxigenación y la eliminación del transfusión y transfusión para aportar sangre fresca rica anhídrido carbónico, a veces con el aparato respiratorio en factores de coagulación, sobre todo en aquellos re- normal. Algunos recién nacidos respiran rápidamente cién nacidos con tiempo de protrombina muy prolonga- durante las primeras horas siguientes al nacimiento. Esto do. El tratamiento quirúrgico está indicado en casos está relacionado con la reabsorción del líquido pulmonar excepcionales. y el ajuste cardiorrespiratorio y/o hipotermia; el neonato 378 Tomo I
- 420. Lesiones viscerales Bibliografía Estas lesiones implican la rotura o hemorragia del hí- Behrman, R.E., R.M. Kliegman y A.N. Arvin (1996):Tratado de gado, bazo o glándulas suprarrenales. Pueden ser pediatría, 15ta. ed., Mc Graw-Hill Interamericana, Madrid. CRuz, M.(1994): Tratado de pediatria. 7ma. ed., Espaxs, Barc:elona. asintomáticas en las primeras horas de la vida y hacerse Epstein,M.F.(1991): Resuscitation in the delivery room. En: Manual evidentes durante la evolución. El traumatismo del parto es of neonatal care. Cloherty, J.P. and A.R. Stark (eds.): 3ra. ed., un factor fundamental y se produce por lo general en Spiral, , Boston, pp 56-57. macrosómicos, neonatos con hepatosplenomegalia y en Karchmer, S. (1990): Manejo en sala de partos. En: Normas y procedimientos de neorudologia. Organón Mexicana S.A, presentaciones pelvianas. Otros factores predisponentes son México D.F. la asfixia, los trastornos de la coagulación y las infecciones. Magry, J. (1994): Asphyxie perinataIe chez le nouveau-né a El hígado es uno de los órganos más frecuentemente lesio- term.9eme. Seminaire Guigoz-GENEUP, Deauville, France, sept. Natal-Pujol, A. y J. PratsViñas (1996): Manual de neonatología. nado; mayormente se observa el hematoma subcapsular Mosby, Madrid. Orlowski, J .P. (1980): Reanimación que la lasceración hepática, por lo que la presentación pue- cardiopulmonar en niños. Clin Pediatr North Am 3: 501-520. de ser insidiosa con aparición gradual de palidez, rechazo al Phibbs, R.H. (1988): Bases fisiológicas para la reanimación. En: alimento, taquipnea, taquicardia y disminución de la hemo- Cuidados intensivos neonatales. Sola.A. y J. Urman (eds.): Científica Interamericana, Buenos Aires. pp: 16-20. globina. Más tarde se observa ictericia. Rosenn B. and R.C. Teang (1991): The effects ofmatemal diabetes on La ruptura esplénica es menos frecuente que la the fetos and neonate. Ann Clin Lab Sci, 21:153. hepática, pero su pronóstico puede ser peor. En ambas Snyder E.Y. and J.P. Cloherty (1991): Perinatal asphyxia. En: Manual of neonatal care. Cloherty J.P. and A.R. Stark (eds.), Little lesiones pueden existir signos de choque hipovolérnico Brown and Co., Boston, 3ra. ed. por pérdida aguda de sangre, además de un cuadro clíni- Truog,W.E.(1988): Delivery room management and resuscitation of co de hemoperitoneo dado por distensión abdominal y the newbom”. En: Neonatal Respiratory care. Carlo, W. A. and coloración azulada de la piel que se puede extender a los R. L. Chatburn (eds) 2da. ed. Year Book Medical Publicher, pp: 130-153, Chicago. escrotos en el varón. En el estudio radiográfico se pue- Zideman, D.A., R. Bingham and T. Beattie (1998): de observar una opacidad uniforme del abdomen lo que “Recommendations on resuscitation of babies at birth. indica presencia de líquido libre en la cavidad peritoneal. Resuscitation”.37: 103-110. La parecentesis confirma el diagnóstico. La hemorragia suprarrenal resulta ser más co- mún de lo sospechado. La forma de sangramiento masivo es rara y tiene un mal pronóstico. Las mani- . Capítulo 36 . festaciones clínicas varían según el grado y la exten- sión de la lesión. Se presentan síntomas generales como fiebre, taquipnea, palidez, cianosis y una masa Alteraciones de sistemas palpable en flanco; los signos propios de insuficiencia orgánicos suprarrenal son: rechazo al alimento, vómitos, diarreas Olimpo Moreno Vázquez Fernando Domínguez Dieppa o constipación persistente, deshidratación, irritabilidad, Yraida G. Millán Cruz hipoglicemia, uremia, convulsiones y choque. Con fre- Manuel Almanza Mas cuencia el diagnóstico se hace restrospectivamente al observar suprarrenales calcificadas en las ALTERACIONES RESPIRATORIAS radiografias o en autopsias. En el diagnóstico de vísceras intraabdominales le- Síndrome de dificultad respiratoria sionadas ayudan la ecografía y la parecentesis. Para el diagnóstico diferencial se deben descartar todas las po- (SDR) Se trata de un síndrome de causa variada, en el sibles causas de hemoperitoneo y de tumoración abdo- cual hay una respiración anormal con alteraciones del minal. El tratamiento consiste en realizar exanguino- intercambio gaseoso, la oxigenación y la eliminación del transfusión y transfusión para aportar sangre fresca rica anhídrido carbónico, a veces con el aparato respiratorio en factores de coagulación, sobre todo en aquellos re- normal. Algunos recién nacidos respiran rápidamente cién nacidos con tiempo de protrombina muy prolonga- durante las primeras horas siguientes al nacimiento. Esto do. El tratamiento quirúrgico está indicado en casos está relacionado con la reabsorción del líquido pulmonar excepcionales. y el ajuste cardiorrespiratorio y/o hipotermia; el neonato 378 Tomo I
- 421. solo requiere observacióny calentamiento si la tempe- - Policitemia. ratura corporal está baja. Esto es una condición de adap- - Hipovolemia. tación del recién nacido a la vida extrauterina. CUADRO CLÍNICO Si la taquipnea persiste o se acompaña de cianosis u otros signos respiratorios o ambos, se trata entonces Los signos clínicos que caracterizan el síndrome son: de un síndrome de dificultad respiratoria que requiere investigación de la causa y tratamiento. • Taquipnea, bradipnea, respiración irregular. Este síndrome constituye más de la mitad de las • Cianosis. condiciones patológicas del recién nacido. Es más fre- • Quejido espiratorio. cuente en los varones que en las hembras. • Retracción torácica: tiraje intercostal, subcostal y supraesternal, retracción del esternón. ETIOLOGÍA Causas respiratorias Otros signos clínicos son murmullo vesicular au- sente o disminuido, y estertores. • Relativamente frecuentes: Silverman y Andersen han ideado un índice de re- - Taquipnea transitoria y edema pulmonar del pre- tracción torácica en el que intervienen 5 signos clínicos, maturo. los cuales se evalúan de 0 a 2 puntos y se suman; mien- - Enfermedad de la membrana hialina. - Aspiración de líquido amniótico meconial. tras más alta la puntuación mayor es la alteración del - Neumonía. aparato respiratorio: de 0 a 3, de 4 a 6 y por encima de 6, - Bloqueo aéreo. insuficiencia respiratoria, ligera, moderada y severa res- - Hemorragia pulmonar. pectivamente. Los signos clínicos son: - Circulación fetal persistente. - Displasia broncopulmonar y enfermedad pulmonar • Aleteo nasal. crónica del prematuro. • Quejido espiratorio: • Raras: • Balanceo o disociación toracoabdominal. - Obstrucción de la vía aérea superior (atresia de las • Retracción intercostal. coanas, síndrome de Pierre Robin y otros). • Retracción esternal. - Hernia y eventración diafragmática. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS - Atresia esofágica. - Dismadurez pulmonar (síndrome de Mikity-Wilson). - Derrame pleural. • Radiografía de tórax. - Proteinosis alveolar familiar. • Hemoglobina, hematócrito. - Enfisema lobular. • Glicemia (dextrostix). - Malformación adenomatoidea quística. • Gasometría. - Linfangiectasia pulmonar. • Exámenes bacteriológicos, cuando se sospecha in- fección. Causas extrapulmonares. DIAGNÓSTICO • Corazón: Diagnóstico positivo. El diagnóstico está orientado - Cardiopatía congénita, miocarditis. a reconocer el síndrome primero y luego a determinar • Encéfalo: su causa. − Respiración periódica. El diagnóstico positivo se hace por los anteceden- - Asfixia. tes perinatales, los signos clínicos señalados, la radio- - Hemorragia. grafía de tórax y el examen gasométrico que confirma - Meningoencefalitis. la alteración del intercambio gasométrico y su intensidad. - Malformaciones. - Medicamentos. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO • Metabolismo: La evolución y el pronóstico son muy variables y - Acidosis metabólica. dependen de la causa. Puede ser benigna, de pocas - Hipoglicemia. horas de evolución, como en la taquipnea transitoria, - Hipotermia. o grave, de días, en la enfermedad de la membrana • Sangre: hialina, y de mayor duración en la displasia - Pérdida aguda de sangre. broncopulmonar. La evolución puede ser por vida, Parte VII. Neonatología 379
- 422. como en algunascardiopatías congénitas. El síndro- maturo de menos de 34 semanas de edad gestacional. me de dificultad respiratoria es la causa de más de la Es más frecuente en los hijos de madres diabéticas, los mitad de las defunciones neonatales. nacidos por cesárea, en los que hay antecedentes de hemorragia ante parto y asfixia perinatal, y en el segun- TRATAMIENTO do gemelo. Se observa más en los varones que en las El tratamiento consiste en mejorar el intercambio hembras. gaseoso pulmonar y suprimir las causas, siempre que sea posible, y en general se basa en: ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA En esta enfermedad hay un déficit de surfactante • Mantener las vías aéreas despejadas. por inmadurez pulmonar. Esta sustancia es una lipoproteína • Cambios posturales y fisioterapia. que recubre las células alveolares y reduce la tensión • Administración de oxígeno húmedo y tibio, para man- superficial a nivel de la interfase aire-agua, lo que evita tener una paO2 de 50 a 70 torr o saturación de Hb el colapso alveolar. del 88 al 92%. También evita el edema pulmonar y protege contra • Si se observa hipoxemia severa se emplea ventila- las infecciones. ción con presión positiva continua (VPPC), ventila- El surfactante es producido por los neumocitos tipo ción con presión positiva intermitente (VPPI) y II y aparece en el pulmón fetal hacia la semana 24 de variedad intermitente mandatoria (VIM). edad gestacional; se incrementa gradualmente y alcan- • Disminuir la hipercapnia mediante la ventilación ar- za cantidades suficientes en la semana 34; aparece en tificial y otras medidas. el líquido amniótico en la semana 28, a partir de la cual • Hidratación y tratamiento de la hipotensión arterial. se puede estudiar este. Su producción se acelera (ma- • Corrección de la acidosis metabólica con álcalis. duración pulmonar fetal) por estrés intrauterino asocia- Se emplea la fórmula: do a crecimiento intrauterino retardado según algunos autores, por adicción materna a la heroína, o por trata- mEq de NaHCO3 requerido = 0,3 × BE × kg de peso. miento prenatal con corticosteroides y hormona tiroidea. Retarda o inhibe su producción la diabetes materna, la Se administra directamente la mitad del bicarbonato hipoxia, la hipotermia y la isquemia. La infección lentamente y el resto en una venoclisis lentamente. pulmonar inhibe la síntesis de surfactante pulmonar, lo Un mL de bicarbonato al 4 % tiene 0,5 mEq de Na. que da origen a un síndrome de membrana hialina. La • Mantener una temperatura axilar normal (36,5 °C). disminución o ausencia de surfactante acarrea una me- • Mantener una nutrición mínima satisfactoria, por vía nor adaptabilidad pulmonar (pulmón rígido), que oral y/o parenteral, teniendo en cuenta la tolerancia incrementa el trabajo respiratorio. El volumen residual y digestiva. la capacidad funcional respiratoria están disminuidos. • Evitar las infecciones. La distribución desigual del aire inspirado y la per- • Tratar la causa y las complicaciones, así como las fusión de las áreas atelectásicas originan un pobre inter- infecciones, los trastornos metabólicos y de la coa- cambio gaseoso (cortocircuito intrapulmonar) que gulación sanguínea y la hiperbilirrubinemia. produce hipoxemia. La atelectasia y el agobio, por el trabajo respiratorio excesivo, producen hipercapnia; en Enfermedad de la membrana hialina ocasiones la paCO2 no está elevada. (EMH) La resistencia vascular pulmonar puede estar ele- vada, principalmente cuando hay hipoxia, lo que origina Síndrome de dificultad respiratoria idiopática un cortocircuito de derecha a izquierda, por el agujero (SDRI), enfermedad por déficit de surfactante oval y/o el ductus arterioso, que contribuye a la La EMH es un trastorno respiratorio agudo carac- hipoxemia. terizado por una disnea creciente y cianosis, con retrac- La pobre oxigenación del corazón disminuye el ción torácica, que comienza al nacimiento o un poco gasto cardíaco, con disminución de la perfusión renal e hística, lo que contribuye a una acidosis metabólica. después en recién nacidos, por lo general prematuros, debido a un déficit de surfactante. Ocurre en alrededor ANATOMÍA PATOLÓGICA del 0,5 % de todos los nacimientos y en el 10 % de todos Los pulmones aparecen de color rojo purpúrico in- los recién nacidos prematuros y predomina en los de tenso, con consistencia firme (hepática) y no flotan en el menos de 1 500 g o 32 semanas de edad gestacional. agua. Microscópicamente hay una extensa atelectasia Hoy día la incidencia ha disminuido con el empleo con ingurgitación de los capilares interalveolares y antenatal de corticoides ante la amenaza de parto pre- linfáticos. Los sacos alveolares, alveolos y bronquiolos 380 Tomo I
- 423. terminales están tapizadospor una membrana hialina El curso natural de la enfermedad es dramática- acidófila que se tiñe de color rosáceo, por la eosina, y mente alterado por la ventilación asistida y el empleo del contiene fibrina y restos celulares. La característica surfactante. Este último acorta la evolución y mejora el membrana hialina no se encuentra, por lo general, en los pronóstico. La recuperación completa de la enfermedad neonatos que fallecen antes de las 6 u 8 h de vida, ni varía si se empleó corticoides matemos y/o surfactante. después de los 7 días de edad. En estos casos la enfermedad dura muy pocos días. Lo más relevante en la necropsia es la casi imposi- COMPLICACIONES bilidad de insuflar los pulmones con altas presiones de aire, y que en la deflación estos órganos se colapsan en Las complicaciones dependen de la enfermedad o su totalidad. del tratamiento, y algunas pueden ser como consecuen- Hallazgos pulmonares inconstantes asociados son cia de ambos. Estas son: hipoglicemia, hipocalcemia, restos de líquido amniótico, enfisema intersticial, hemo- hiperbilirrubinemia, hemorragia pulmonar, ileus paralíti- rragia intraalveolar y reacción inflamatoria discreta. co, ductus arterioso permeable, bloqueo aéreo, hemo- rragia intraventricular y displasia broncopulmonar. CUADRO CLÍNICO El ductus arterioso permeable se presenta con fre- En general, los niños nacen bien, con una puntua- cuencia en el prematuro muy inmaduro con EMH y ción de Apgar normal, y a los pocos minutos u horas empeora notablemente el pronóstico. aparecen los signos clínicos que se agravan de manera considerable. En ocasiones hay una puntuación de Apgar EXÁMENES COMPLEMENTARIOS baja por hipoxia intraparto o una dificultad repiratoria Laboratorio grave inicial, que hace que el neonato requiera medidas de resucitación. • Gasometría (pH, pO2 pCO2 y BE) de sangre arterial Los signos clínicos son: preferentemente. Estos exámenes muestran hipoxemia e hipercapnia y acidosis metabólica, y • Quejido espiratorio o ronquido cuando el niño no llo- deben repetirse cada 4 o 6 h, o con más frecuencia ra. Es uno de los signos más típicos de la enfermedad. si son necesarios en el período agudo. Después se • Polipnea, y a veces bradipnea cuando el niño em- hacen con intervalos mayores de tiempo. Ayuda peora. mucho el monitoreo gaseoso transcutáneo continuo. • Cianosis respirando aire ambiental, por lo que se re- • Oximetría de pulso (saturómetro). Mide la satura- quiere generalmente alta concentración de oxígeno. ción de oxígeno de la hemoglobina. Prueba no invasiva muy útil. • Signos de retracción torácica (puntuación de • Hemoglobina y hematócrito. Puede haber anemia Silverman-Andersen) moderados o intensos. El que- por pérdida de sangre o por extracción de esta para jido espiratorio y la retracción esternal son signos los análisis. bastante típicos. • Coagulograma. Se encuentra a veces trombocito- • Disminución o ausencia del murmullo vesicular. Hay penia o coagulación intravascular diseminada por en ocasiones crepitantes finos. hipoxia, hipotermia o infección. • Glicemia. En ocasiones hay hipoglicemia. Otros signos clínicos son: edema, distensión abdo- • Calcio y magnesio sérico. Pueden estar disminuidos. minal, constipación,oliguria y depresión neurológica. • Bilirrubina. Aumentada con frecuencia. Cuando la enfermedad empeora, el niño puede fa- tigarse y tener una respiración irregular, con bradipnea y Los exámenes de laboratorio deben realizarse con apnea, insuficiencia respiratoria grave, que se acompa- la periodicidad requerida y cuando ocurra un evento que ña de una asfixia secundaria. En estas condiciones el lo justifique. niño presenta cianosis, palidez y el quejido espiratorio desaparece. Radiografía de tórax La enfermedad puede progresar hacia la muerte Los pulmones tienen un aspecto característico, pero en pocas horas, en los niños gravemente afectados, pero no patognomónico. Las características son (Figs. 36.1, en los moderados los signos clínicos alcanzan su máxi- 36.2 y 36.3): ma intensidad al segundo y tercer días de enfermedad, a partir de los cuales hay una mejoría gradual y la cura- • Reticulado fino granulado del parénquima pulmonar, ción se produce a la semana o un poco más. La defun- grado I; en algunos pacientes es un moteado más grueso ción es poco frecuente después de los 3 días de edad en (grados II y III), y en las formas clínicas más graves, los niños que no se complican. hay una opacidad total de los pulmones (grado IV). Parte VII. Neonatología 381
- 424. • Broncograma aéreo,más prominente en el pulmón derecho, sobre la sombra cardíaca. Mientras más grave es la enfermedad, más extenso es el bronco- grama, que puede sobrepasar la sombra cardíaca. • Volumen pulmonar disminuido, que le da a los pul- mones el aspecto de campana, con los espacios intercostales estrechados, las costillas horizon- talizadas y el diafragma elevado. DIAGNÓSTICO Prenatal. Este se basa en la demostración de la ausencia o disminución del surfactante en líquido amniótico. Se cuenta hoy en día con varios métodos: Fig.36.1. Radiografía de tórax (vista frontal). Enfermedad de la biofísicos, como el test de Clements (método de la membrana hialina leve: hay pulmones hipoventilados con ima- burbuja), el surfactómetro, la espectrofotometría para gen reticulogranular fina y broncograma aéreo. madurez; bioquímicos, como el índice de lecitina-esfingo- mielina (Gluck) y el estudio del fosfatidilglicerol; e inmunológicos. Posnatal. El diagnóstico del neonato con EMH se basa en los antecedentes, las manifestaciones clínicas, la gasometría, el examen radiográfico y el estudio del surfactante en las secreciones bronquiales o gástricas en las primeras horas de la vida. Cuando no se puede determinar en un prematuro la causa del síndrome de dificultad respiratoria, se señala que es idiopático, y, en este caso, lo más probable es que sea una enfermedad de la membrana hialina. El diagnóstico diferencial más difícil es con la taquipnea transitoria, la neumonía congénita y el síndro- me del pulmón húmedo del inmaduro. Fig. 36.2. Radiografía de tórax (vista frontal). Enfermedad de La primera es un distrés respiratorio más benigno la membrana hialina moderada: marcada hipoventilación que a las 24 h de edad necesita poco oxígeno (< 40 %) o pulmonar con imagen reticulo- granular algo más gruesa, ninguno y la evolución es de 1 a 3 días por lo general. broncograma aéreo y ligero aumento del área cardíaca Es a veces muy difícil el diagnóstico diferencial con la neumonía congénita, porque esta puede presen- tarse con los mismos signos clínicos, gasométricos y radiológicos de la EMH, debido a que las bacterias pro- ducen un déficit secundario de surfactante; en este caso el diagnóstico se hace por los signos clínicos radioló- gicos y hematológicos de infección y los exámenes baterio-lógicos. La EMH se puede confundir de inicio con el sín- drome de pulmón húmedo del inmaduro, que es una difi- cultad respiratoria que mejora rápidamente. Al inicio el neonato requiere FiO2 elevada y asistencia ventilatoria, pero a las 24 h de edad la FiO2 que necesita es baja, que es cuando se incrementa en la EMH. La causa no está bien precisada. Fig. 36.3. Radiografía de tórax (vista frontal) Enfermedad de PRONÓSTICO membrana hialina severa: Existe radiopacidad pulmonar total El pronóstico depende de las condiciones del naci- y homogénea que no permite identificar el área cardíaca, hay miento, de la edad gestacional, del peso y de la calidad broncograma aéreo. de los cuidados asistenciales perinatales. 382 Tomo I
- 425. La VPPC yla ventilación mecánica, comenzadas porque en los primeros momentos la EMH es indistin- en la década del 70, mejoraron de manera notable el guible de una neumonía intrauterina. pronóstico, y más recientemente la administración de La ventilación asistida es indispensable en el niño corticoides matemos y el surfactante exógeno al neonato con EMH. Esta puede ser con ventilación con presión disminuye la gravedad de la enfermedad y eleva la su- positiva continua (VPPC o CPAP de los anglosajones), pervivencia. ventilación mecánica con presión positiva intermitente La mortalidad se produce casi siempre por las com- (VPPI), o ventilación con presión positiva mandataria u plicaciones: HIV, DAP, bloqueo aéreo, infecciones y obligatoria (VIM o VIO); a estas 2 últimas se le asocia DBP. La letalidad alrededor de un 10 al 15 %, y consti- una presión positiva espiratoria (PEP o PEEP de los tuye la primera causa de muerte del prematuro; en Cuba, anglosajones). como en los países desarrollados, constituye alrededor Ventilación con presión positiva continua del 5 al 10 % de la mortalidad infantil. (VPPC o CPAP). Esta técnica ventilatoria se emplea Los niños sin complicaciones graves que se recu- por lo general en prematuros de más de 1 500 g, que peran no tienen secuelas. Lamentablemente, los prema- respiran espontáneamente sin agotamiento y necesitan turos muy inmaduros que se ventilan de forma mecánica una FiO2 inicial de 40 al 60 % para mantener una paO2 durante semanas, desarrollan displasia broncopulmonar entre 50 y 70 mmHg o saturación de Hb del 88 al 92 %. que ensombrece el pronóstico. Se fundamenta en que distiende los alveolos, tan- to en la inspiración como en la espiración, disminuye el PREVENCIÓN cortocircuito intrapulmonar y eleva la paO2. Esto per- En forma general consiste en la prevención de la mite disminuir la FiO2 y acortar la evolución de la en- prematuridad y más especificamente en: fermedad. Las acciones favorables principales de la VPPC • Reposo en cama y empleo de tocolíticos ante ame- son: Antiatelectásica, antiedema, regulariza el ritmo res- naza de parto prematuro. piratorio y disminuye el trabajo respiratorio. • Maduración pulmonar del feto ante amenaza de Presiones muy elevadas (mayores que 10 cm H2 O) parto prematuro en embarazadas de menos de de VPPC producen efectos desfavorables. Se aplica 34 semanas de edad gestacional con corticos- mediante cánula nasal o tubo nasofaríngeo. teroides; betametasona o dexametasona 12 mg También se puede emplear cáscara o cámara fa- cada 12 h hasta 4 dosis, 48 h antes del parto. cial y en los prematuros más pequeños se prefiere la • Evitar la cesárea antes del término del embarazo, intubación traqueal. y si esta es indispensable procurar un corto perío- Se comienza en las primeras horas de vida, do de trabajo de parto previo. estabilizando al paciente con una presión de 4 a 6 cm • Manejo apropiado de los embarazos y partos de H2O y una FiO2 del 40 al 60 %, para mantener una paO2 alto riesgo, para disminuir la asfixia perinatal. entre 50 y 70 mmHg. Si la paO2 se mantiene baja se • Empleo de surfactante exógeno por vía traqueal eleva la presión de 2 en 2 cm H2O, hasta 8 cm H2O. Si al nacer, en prematuros de menos de 30 semanas sigue disminuyendo la paO2, se eleva la FiO2 de 10 en de edad gestacional, con signos de dificultad res- 10 % hasta 80 %, y si no hay mejoría se considera que la piratoria y en recién nacidos pretérminos que re- VPPC ha fracasado, y se necesita de inmediato la VIM quieren intubación endotraqueal desde el momento con PEP. del parto. Cuando el niño evoluciona bien después de las 48 u TRATAMIENTO 60 h de nacido se comienza a bajar primero la FiO2 de Los prematuros al nacer necesitan una atención 5 a 10 % cada vez, hasta 40 %, y a continuación la inmediata y esmerada para evitar la hipotermia, la hipoxia presión de 1 a 2 cm H2O cada vez, hasta llegar a entre y la infección; se le aspiran secreciones bucofaríngeas y 2 y 3 cm H2O. Se continúa disminuyendo la FiO2 hasta nasales y se les ventila manualmente para ayudar a dis- 30 % y entonces se retira la presión positiva continua, y tender los alveolos. Si hay distrés respiratorio se reali- se coloca al niño en una camarita con FiO2 de 40 %: zan todas las medidas señaladas en el tratamiento de Luego se reduce esta hasta que el niño pueda respirar el este trastorno; se evita o corrige la hipotermia, la aire ambiental, sin que tenga cianosis, y muestre una hipoxemia, la acidosis y la hipotensión, y si hay insufi- paO2 satisfactoria. Si no hay complicación grave este ciencia respiratoria grave se intuba y ventila mecánica- proceso dura de 4 a 7 días. mente, y de esta manera se transporta al servicio de Actualmente se puede instilar surfactante por el cuidados intensivos neonatales. Se administra antibióticos tubo endotraqueal y retirar este de inmediato. En este Parte VII. Neonatología 383
- 426. caso se acortala evolución y se obtienen los beneficios diafragma plano, y a veces, velo pulmonar y derrame de este agente tensioactivo. pleural (Fig.36.4). Ventilación con presión positiva intermitente Ayuda al diagnóstico la exclusión de otras causas (VPPI).Variedad mandatoria (V/M) con presión po- conocidas de distress respiratorio. A diferencia de la sitiva espiratoria (PEP). Se emplea en prematuros muy enfermedad de la membrana hialina, la taquipnea transi- inmaduros (menos de 1 500 g de peso), en los que nacen toria tiene una evolución más rápida, no necesita más con asfixia severa, cualquiera que respire insuficiente- del 40 % de óxígeno después de las 24 h de nacido, y en mente con agobio respiratorio, o en caso de fracaso de el examen radiográfico hay ausencia de retículo granu- la VPPC (alrededor del 30 %). loso con broncograma y el volumen pulmonar no está El niño se trata inicialmente con una FiO2 de 60 a disminuido. 80 %, una presión positiva inspiratoria de alrededor de El pronóstico es bueno y el tratamiento consiste en 15 a 20 cm H2O, una frecuencia respiratoria de 40 a 60 los cuidados generales del distrés respiratorio, con ad- ciclos por minuto y una relación inspiración-espiración de ministración de oxígeno a baja concentración y supre- 1/1. La presión positiva espiratoria es de 4 a 5 cm H2O. sión de la vía oral, mientras haya una taquipnea marcada En la ventilación con presión positiva intermitente (más de 80 respiraciones por minuto). mandatoria, el niño tiene respiraciones espontáneas. Cuando este mejora ostensiblemente con la ventilación mecánica se disminuye gradualmente la presión positiva y la FiO2 según la paO2, La frecuencia respiratoria se disminuye cuando la paCO2 está baja. Surfactante. Recientemente se ha comenzado a emplear surfactante exógeno natural, artificial o mixto, en los prematuros con EMH grave, que están con venti- lación mecánica o VPPC por vía endotraqueal. La dosis es de 100 mg/kg de fosfolípidos y se aplica hasta 2 ó 3 veces en las primeras 36 a 48 h de vida si es necesario. El surfactante eleva notablemente la paO2, lo que per- mite disminuir con rapidez la FiO2 y la presión positiva intermitente. Disminuyen las complicaciones, sobre todo, el neumotórax y la mortalidad. Taquipnea transitoria del recién nacido Fig. 36.4. Radiografía de tórax (vista frontal) Taquipnea transito- La taquipnea transitoria del recién nacido, enfer- ria: opacidades difusas en ambos pulmones, se visualiza la cisu- medad de pulmón húmedo o distrés respiratorio tipo II, ra media del pulmón y hay un pequeño hidrotórax derecho. es una dificultad respiratoria que aparece al nacer o poco después, de evolución benigna y corta duración, que ocurre por lo general en los recién nacidos a térmi- Aspiración meconial no o casi a término, a veces nacidos por cesárea. Su Este es un síndrome de dificultad respiratoria del patogenia se desconoce, pero se considera sea a causa recién nacido, debido a la aspiración bronquioalveolar de una dificultad en la evacuación o absorción del líqui- de meconio del feto anteparto o durante el trabajo de do pulmonar fetal, a una aspiración de líquido amniótico parto. Es la manifestación respiratoria de la asfixia y/o un déficit ligero de surfactante. intraútero o intraparto. Ocurre raramente en prematu- El signo clínico que le dio nombre a esta entidad ros y se observa en neonatos a términos, y, sobre todo, clínica es la taquipnea, que puede llegar a 120 respira- en los posmaduros y en los de bajo peso para la edad ciones por minuto. En ocasiones se acompaña de re- gestacional. Es más frecuente en varones. tracción torácica, cianosis ligera y quejido espiratorio. PATOGENIA La evolución es usualmente de menos de 3 días, pero puede prolongarse en ocasiones. Este síndrome se presenta en recién nacidos que En el examen gasométrico en general no se en- han tenido una asfixia fetal, la cual provoca el paso de cuentra hipoxemia, hipercapnia ni acidosis, y si están meconio al líquido amniótico (hiperperistalsis intestinal y presentes son ligeras. La radiografía ayuda al diagnósti- relajación del esfínter anal), que es aspirado en útero o co. Se encuentra en esta trazos vasculares pulmonares con la primera respiración (relajación del esfínter glótico). marcados, líneas de líquido en las cisuras, hiperaereación, En el caso de una insuficiencia placentaria crónica hay 384 Tomo I
- 427. aspiración de escamasqueratinizadas, vérnix caseoso y que indica aumento del volumen pulmonar por las áreas meconio viejo. de enfisema. El material aspirado se aloja en los alveolos y En el parénquima pulmonar se observan opacidades bronquiolos, y causa atelectasias y enfisemas obstructivos irregulares de tamaño y extensión variables, que alter- generalizados e inflamación, y a veces, neumotórax y/o nan con áreas de parénquima normal o enfisematoso, neumomediastino en las primeras 24 h de edad. El líqui- con apariencia de tormenta de nieve (Fig. 36.5). Estas do amniótico meconial produce una neumonitis química, alteraciones duran más que las manifestaciones clí- y puede estar infectado, por lo que se le asocia entonces nicas. lesiones inflamatorias bronconeumónicas. Es frecuente que se produzca una vasoconstricción pulmonar severa, con hipertensión pulmonar, específicamente cuando ha habido una asfixia crónica. Las lesiones pulmonares producen una hipoventilación (acidosis respiratoria) e hipoxemia con acidosis metabólica, sobre todo cuando hay hipertensión pulmonar. CUADRO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN Como consecuencia de la aspiración meconial el niño está deprimido al nacer (puntuación de Apgar baja) y la dificultad respiratoria generalmente se presenta desde ese momento. La piel, las uñas y el cordón umbilical están embadurnados de meconio, y este se encuentra también en la bucofaringe y las vías aéreas. Si hay insu- Fig. 36.5. Radiografía de tórax (vista frontal) Síndrome de as- ficiencia placentaria crónica el niño es largo, delgado, piración meconial: Existe sobredistensión pulmonar con imá- genes radiopacas que alternan con pequeñas áreas de enfisema. con pliegues por tejido subcutáneo disminuido, tiene los ojos abiertos y esta ceñudo; además uñas, piel y cordón se observan amarillos; la piel no tiene vérnix y está Gasometría. Esta muestra generalmente una descamada, y el cordón tiene poca gelatina. acidosis mixta e hipoxemia. A veces hay hipocapnia o la Los signos clínicos respiratorios son la taquipnea y gasometría está casi normal. Hay hipoxemia severa si la retracción torácica, y en los niños gravemente afecta- se presenta hipertensión pulmonar concomitante. dos, la cianosis. El tórax está hiperinsuflado y puede haber Coagulograma. Es fecuente la hipoprotrom- estertores. Hay algunos que solo presentan una binemia, y a veces hay trombocitopenia o coagulación taquipnea. intravascular diseminada. Hemoglobina, hematócrito, Los que evolucionan bien solo manifiestan una glicemia y calcio sérico pueden estar alterados. taquipnea que dura uno o pocos días. PRONÓSTICO Aquellos que necesitan una FiO2 elevada y venti- Si se hace una buena aspiración traqueal del me- lación artificial más de 2 días tienen virtualmente una conio inmediatamente al nacer, las manifestaciones clí- hipertensión pulmonar, con evolución prolongada y alta nicas y la mortalidad son menores. probabilidad de fallecer. Sí hay neumotórax el pronóstico es reservado. COMPLICACIONES Cuando hay hipertensión pulmonar y/o neumonía aso- ciada a la aspiración meconial la mortalidad es de alre- Las complicaciones más frecuentes son el dedor del 50 %. También el pronóstico es muy grave neumotórax, neumomediastino y otros tipos de bloqueo cuando hay hemorragia pulmonar y depende de si hay aéreo e hipertensión pulmonar; otras son bronconeu- monía, hemorragia pulmonar y trastornos de la coagula- otras complicaciones de la asfixia perinatal, como la ción sanguínea. encefalopatía hipóxico-isquémica, la necrosis corticomedular renal, la disfunción miocárdica y la EXÁMENES COMPLEMENTARIOS enterocolitis necrosante. Examen radiográfico de tórax. EI diámetro Los neonatos que requieren ventilación mecánica anteroposterior del tórax está aumentado, los espacios durante varios días desarrollan con frecuencia displasia intercostales ensanchados, y el diafragma aplanado, lo broncopulmonar. Parte VII. Neonatología 385
- 428. TRATAMIENTO neumotórax a tensión o neumopericardio hay choque por El más importante es la prevención de la asfixia bloqueo de la entrada de la sangre al corazón. fetal. Todo niño que nace no vigoroso, cubierto de me- CUADRO CLÍNICO conio, con puntuación de Apgar baja, se le debe realizar La dificultad respiratoria puede ser ligera o grave, una laringos-copia directa, y si hay meconio se aspira la y el comienzo brusco o gradual. En la forma benigna orofaringe y la tráquea, antes que se insuflen los pulmones. hay taquipnea, y en ocasiones irritabilidad. En la forma El tratamiento de la aspiración meconial es similar clínica grave, el neonato puede presentar disnea intensa al señalado en el tratamiento general del síndrome de o apnea, cianosis progresiva, hipotensión arterial y dificultad respiratoria; con frecuencia es necesaria la bradicardia. Según la localización del aire extraalveolar, asistencia ventilatoria. La aplicación de presión de dis- así serán las manifestaciones clínicas y radiológicas. tensión ligera o moderada es beneficiosa porque mejora Enfisema intersticial. Sucede principalmente en las atelectasias y estabiliza las vías aéreas terminales prematuros muy inmaduros que tienen ventilación me- colapsadas. La ventilación mecánica se aplica en los cánica; puede ser global, unilateral o bilateral o genera- pacientes muy graves y cuando hay hipertensión lizado; el tórax está poco distensible. El comienzo de los pulmonar asociada. signos clínicos es gradual y el pulmón está rígido e Se debe utilizar antibióticos porque la infección hiperdisten-dido. El diagnóstico es fundamentalmente bacteriana puede haber precipitado la aspiración de radiológico: pequeñísimos quistes que dan una aparien- meconio y la neumonía bacteriana puede ser indistingui- cia esponjosa, al principio en los lóbulos superiores ble radiológicamente del síndrome de aspiración meconial. (Fig. 36.6) El pronóstico es grave y se le asocian con frecuencia neumotórax y hemorragia. Bloqueo aéreo (escape o fuga de aire) Lo constituye un grupo de trastornos clínicamente reconocibles, producidos por rotura alveolar y el subse- cuente escape de aire a los tejidos, en los cuales no debe estar presente. Reciben también el nombre de síndrome de bloqueo aéreo, porque el aire escapado bloquea la entrada de sangre al corazón y al pulmón. Son más fre- cuentes en los neonatos a términos y postérminos, que en los prematuros. PATOGENIA Las causas pueden ser idiopática, por maniobras de resucitación, ventilación asistida, aspiración meconial, enfermedad de la membrana hialina, bronconeumonía, enfisema lobar, quistes pulmonares, hipoplasia pulmonar y trauma, entre otros. Independientemente de la causa hay una patogenia común, la ruptura de un alveolo dis- tendido y el escape del aire bacia el espacio intersticial (enfisema intersticial). Si el aire migra a lo largo del teji- Fig. 36.6. Radiografía de tórax (vista frontal) Enfisema pulmonar do conectivo peribronquial y perivascular hacia el hilio, intersticial: Pulmones sobredistendidos con múltiples imáge- puede llegar al mediastino (neumomediastino), y pene- nes radiotransparentes pequeñas y redondeadas en neonato trar luego en la cavidad pleural (neumotórax). Este tam- ventilado. bién puede ser ocasionado directamente por la ruptura Neumomediastino. El precordio está abombado de una bula enfisematosa subpleural. El aire puede al- y los ruidos cardíacos ausentes o apagados. En el exa- canzar, además, el tejido subcutáneo del cuello, miem- bros superiores y pared torácica (enfisema subcutáneo) men radiográfico lateral del tórax se observa un área y las cavidades pericárdica (neumopericardio) y radiotransparente entre el corazón y la pared torácica, y peritoneal (neumoperitoneo). en el frontal, un halo radiotransparente que bordea la Las áreas pulmonares colapsadas originan sombra cardíaca y decola el timo (Fig. 36.7). hipoventilación y cortocircuitos intrapulmonares, que pro- Neumotórax. Este puede ser espontáneo, ocurrir ducen hipoxemia y acidosis mixta. En el bloqueo aéreo en el curso de la afección respiratoria o ser el resultado ligero la gasometría puede ser casi normal. Si hay de la ventilación con presión positiva. El neumotórax 386 Tomo I
- 429. Fig. 36.7. Radiografíade tórax (vista frontal). Neumotórax y neumomediastino: existe marcada radiotransparencia en el hemitórax izquierdo con aire en el mediastino y la típica ima- gen de “timo volante” en ambos lados. Fig. 36.8. Radiografía de tórax (vista frontal). Neumotórax de- recho a tensión en un neonato ventilado. espontáneo ocurre con más frecuencia durante las pri- pueden causar la muerte. Los que evolucionan bien tie- meras respiraciones al nacer y puede ser asintomático. nen una recuperación completa. Los signos clínicos son taquipnea, quejido, retracción El pioneumotórax es una complicación grave, que torácica y cianosis. El hemotórax afectado está aumen- puede ocurrir por infección de la cavidad pleural, produ- tado en volumen con ausencia del murmullo vesicular, y cida generalmente por la punción y el drenaje. el abdomen tensamente distendido. El signo más carac- TRATAMIENTO terístico es el desplazamiento del latido cardíaco hacia el lado contrario. Cuando el neumotórax está a tensión hay Cuando el síndrome del bloqueo aéreo no es inten- hipotensión y choque. El diagnóstico se confirma de in- so, el tratamiento es conservador, manteniéndose al niño mediato con la transiluminación. En el examen bajo estricta vigilancia, manipulándolo lo menos posible radiográfico hay una zona transparente entre el pulmón y gentilmente, para evitar el llanto; los alimentos se apor- que está reducido de volumen y la pared torácica y des- tan con frecuencia en pequeñas cantidades para evitar plazamiento hacia el lado opuesto de la sombra cardíaca la dilatación gástrica. y el mediastino (Fig. 36.8). El pronóstico depende de la En el enfisema intersticial el tratamiento es con- intensidad del neumotórax y del rápido y eficaz trata- servador. Si el niño está con ventilación asistida se dis- miento de evacuación. minuye todo lo posible la presión positiva, continua o Neumopericardio. Es muy raro, ocurre usualmen- intermitente. En casos de enfisema intersticial grave, se te en neonatos que tienen ventilación mecánica. El co- recomienda la ventilación con alta frecuencia con muy mienzo es por lo general brusco, con cianosis marcada y baja presión positiva. Si el enfisema es unilateral se ven- signos clínicos de taponeamiento cardíaco, latidos car- tila solo el pulmón no afectado. díacos ausentes o disminuidos en intensidad y choque, En el neumotórax grave es necesaria la punción hipotensión, bradicardia, disminución de la actividad eléc- pleural y la aspiración urgente del aire con una aguja o trica cardíaca, hipoxemia y acidosis metabólica. En la trocar, después se coloca una sonda francesa número radiografía se observa un halo radiotransparente alrede- 10 ó 12, conectada a una presión negativa (de 10 a 15 dor de la sombra cardíaca. El pronóstico es muy grave. cm H2O).En los recién nacidos no prematuros se admi- nistra al mismo tiempo oxígeno al 100 % por un corto EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO período, para acelerar la reabsorción del aire pleural hacia Se acepta que el 1 % de los recién nacidos tienen la sangre. un neumotórax asintomático. Los síndromes de bloqueo El tratamiento del neumomediastino es conserva- aéreo son de intensidad variable, desde una ligera difi- dor y se resuelve espontáneamente con raras excepcio- cultad respiratoria hasta formas clínicas muy graves que nes. El tratamiento agresivo no está indicado. El del Parte VII. Neonatología 387
- 430. neuropericardio, por logeneral, es una gran urgencia, y Respiración periódica y apnea debe ser evacuado mediante punciones por debajo del del prematuro apéndice xifoides, dirigiendo la aguja o trocar hacia arri- La respiración periódica es rara en recién nacidos a ba y la derecha, en dirección al hombro izquierdo. Se término y de más de 2 kg de peso, aunque a veces se debe insertar una sonda en la cavidad pericárdica para observa cuando están durmiendo, pero en los prematuros hacer un drenaje continuo. es frecuente y consiste en secuencias recurrentes de pau- Hemorragia pulmonar sas de la respiración de 5 a 10 s de duración, seguidos de La hemorragia pulmonar es relativamente frecuente respiración rápida, con una frecuencia de 50 a 60 por mi- nuto durante 10 a 15 s y se produce, por lo general, una en los neonatos que fallecen en la primera semana de hiperventilación. No hay cambios de color, ni de la fre- vida, está asociada con un distrés respiratorio. A veces cuencia cardíaca, y se detiene sin causa aparente. La res- se presenta en recién nacidos de bajo peso para la edad, piración periódica es usual que se presente después de los que hasta ese entonces parecían estar bien. Se encuen- primeros días, y persiste intermitentemente hasta que el tra asociada con infección, hipotermia, asfixia severa, prematuro tenga 36 semanas de edad gestacional. enfermedad de la membrana hialina, ductus arterioso La administración de oxígeno en el neonato hipóxico permeable, cardiopatía congénita, querníctero, y la transfusión de glóbulos rojos en el anémico pueden eritroblastosis fetalis, trastornos de la coagulación san- reducir el número de episodios apneicos. guínea, aspiración de contenido gástrico o de sangre La apnea del prematuro es una pausa respiratoria materna, en hijo de madre diabética; errores congénitos de 20 s o más, o menos si se acompaña de bradicardia y/ del metabolismo del amoníaco, traumatismo directo, ven- o cianosis e hipotonía, y a menudo de hipercapnia; pue- tilación mecánica, transfusiones excesivas de sangre y de producir efectos hipóxico-isquémicos encefálicos. Es empleo de surfactante. más frecuente después de la primera semana de vida y Está en relación con un aumento de la presión ca- cuando se desacopla del ventilador. La prevalencia au- pilar en los pulmones que ocasiona una insuficiencia car- menta con la disminución de la edad gestacional. Se es- díaca izquierda, la permeabilidad capilar alveolar elevada tima una frecuencia de 50 % en los prematuros de menos y el trastorno de la coagulación sanguínea. de 1 500 g de peso. El sangramiento es predominantemente alveolar en Existen 3 tipos de apnea: dos tercios de los casos, e intersticial en el resto. La hemorragia puede ser verdadera o reflejar un edema • Central. Originada en el SNC; se caracteriza por la pulmonar hemorrágico; en este último caso el hematócrito ausencia del flujo de gas sin movimientos respirato- del líquido pulmonar es significativamente inferior al ve- rios. noso y está relacionado con la sobrecarga del ventrículo • Obstructiva. Ausencia del flujo de gas con movimien- izquierdo. Favorecen la filtración de líquido la tos respiratorios. hipoproteinemia, la sobretransfusión y el daño capilar por • Mixta. Combinación de ambos. infección, barotrauma y exceso de oxígeno. Se anuncia clínicamente por el deterioro súbito del recién nacido, La apnea del prematuro y la respiración periódica con palidez, choque, cianosis, bradicardia, y a menudo tienen al parecer una fisiopatología común (inmadurez apnea. El signo clínico más característico, presente en del centro respiratorio); la apnea es la máxima expre- la mitad de los casos, que distingue la hemorragia sión. En contraste con la respiración periódica, la apnea pulmonar de los otros distrés respiratorios neonatales, se asocia con frecuencia a otras condiciones patológi- es la tos o regurgitación de un líquido espumoso, rosado cas en el prematuro. En el neonato a término la apnea o rojizo por la nariz y/o la boca, o que se le puede aspirar es debida a una causa más definida. a través del tubo endotraqueal. TRATAMIENTO Cuando hay trastornos de la coagulación sanguínea hay sangramiento por las punturas en otras regiones. Los neonatos de riesgo y todos los que pesen me- En el examen radiográfico de tórax se encuentra nos de 1 800 g necesitan una vigilancia cardiorrespiratoria. infiltrado difuso u opacificación de los campos Se deben evitar factores precipitantes como: obstruc- pulmonares. Es muy importante la caída de la hemoglo- ción de las vías nasofaríngeas, vendaje ocular y bina para el diagnóstico. fototerapia, sonda nasofaríngea y cambios rápidos en la El tratamiento es la institución rápida de ventila- oxigenación y la temperatura. El tratamiento consiste: ción asistida con alta presión espiratoria final y transfu- • Mantener una temperatura cutánea de 36 °C y una sión lenta de sangre fresca. El pronóstico es muy malo. paO2 entre 50 y 80 torr. 388 Tomo I
- 431. • Estimulación táctilintermitente. ANATOMÍA PATOLÓGICA • Posición prona si se sospecha reflujo gastroesofágico El aspecto macroscópico típico de la DBP es la de preferentemente sobre un colchón de agua o aire. un tejido irregular, con regiones de cicatrización que al- • Si el paciente no responde a las medidas anteriores ternan con zonas de enfisema. Hay edema, y después se emplea tratamiento farmacológico: fibrosis intersticial, mucosa bronquial anormal con - Cafeína. 10 mg/kg dosis de carga, seguido de displasia e inflamación peribronquiolar, hipertrofia mus- 2,5 mg/kg cada 24 h por vía i.m., i.v. u oral. cular bronquial, destrucción de células alveolares tipo I - Aminofilina.6 mg/lkg dosis de carga; seguido de y luego proliferación de las células alveolares tipo II, 2 mg/kg cada 8 h por vía oral, rectal o intravenosa. lesión del endotelio capilar e hipertrofia arteriolar y alte- - Doxapram. Se emplea cuando fallan las xantinas. raciones de los linfáticos. Se administra de 2,5 a 3 mg/kg/h y se puede conti- Se considera que en la evolución hay 2 etapas prin- nuar a 1 mg/kg/h en infusión continua según res- cipales: la primera, es la exudativa o edematosa (prime- puesta. Dosis máxima a 2,5 mg/kg/h. ra semana) y la segunda, la proliferativa o de cicatrización • Si a pesar del empleo de medicamentos el neonato (más de una semana). El corazón puede estar agranda- no mejora es necesario el apoyo ventilatorio: do; con hipertrofia ventricular derecha. - VPPC o CPAP de 2 a 5 cm H2O mejora el ritmo respiratorio y disminuye la incidencia de apnea. FISIOPATOLOGÍA - VPPI (VIM) con PEP. Se emplea en las apneas Hay hipoxemia o hipercapnia, aumento de la fre- recurrentes rebeldes, que se acompañan de hipoxia. cuencia respiratoria y disminución del volumen corrien- Los parámetros ventilatorios son bajos. te, broncoconstricción y aumento de la resistencia pulmonar, distensibilidad pulmonar disminuida, aumento Displasia broncopulmonar del volumen pulmonar y en los casos muy avanzados La displasia broncopulmonar (DBP) es un proceso cor pulmonar. pulmonar crónico del neonato y del lactante de más de CUADRO CLÍNICO Y EVOLUCIÓN 30 días de edad, o de 36 semanas de edad gestacional que necesita oxígeno de manera continua, con o sin ven- Las manifestaciones clínicas comienzan después tilación asistida y que se acompaña de alteración de los 10 a 20 días de edad y son: cianosis persistente de radiográfica pulmonar. Es más frecuente mientras el intensidad variable; taquipnea, crisis de apnea; tórax en neonato es más inmaduro, pero se observa también en tonel; retracciones subcostales, sibilantes intermitentes los maduros y posmaduros, como consecuencia gene- o persistentes; murmullo vesicular disminuido, crepitantes ralmente del tratamiento ventilatorio de la enfermedad a veces; dificultad en la alimentación oral y retardo del de la membrana hialina, la neumonía y la hipertensión crecimiento y desarrollo. A veces hay hipertensión pulmonar persistente. Su frecuencia aumenta a medida pulmonar e hipertensión arterial sistémica. Son frecuen- que se logra incrementar la supervivencia de los neonatos tes las complicaciones infecciosas (bronquiolitis y de menos de 1 500 g de peso, y en los países desarrolla- bronconeumonía), crisis de broncospasmo, aspiración de dos es la causa más común de enfermedad pulmonar alimentos, atelectasias recurrentes, brotes de edema crónica del lactante. pulmonar e insuficiencia cardíaca derecha. La evolución es variable, de varios meses, o de 1 ó ETIOLOGÍA 2 años. Northway describió 4 etapas evolutivas Los factores causales principales son: radiológicas: • Exposición a altas concentraciones de oxígeno du- Etapa I. Imagen radiográfica indistinguible de la rante varios días o semanas. del SDR no complicado. • Ventilación mecánica (barotrauma). Etapa II. Velo pulmonar con broncograma. • Inmadurez pulmonar. Etapa III. Infiltrado quístico con apariencia de vi- Además de los factores antes señalados se han drio esmerilado. considerado también, la administración excesiva de lí- Etapa IV. Pulmón hiperinsuflado, con múltiples quido, el ductus arterioso permeable, el enfisema opacidades finas, y pequeñas áreas enfisematosas, que pulmonar intersticial, la infección y una predisposición dan la apariencia de un panal de abeja (Fig.36.9). Tam- genética. bién hay cardiomegalia. Parte VII. Neonatología 389
- 432. pueden morir, principalmentepor infección o insuficien- cia cardíaca irreversible. Los que sobreviven tienen una tolerancia limitada a los ejercicios físicos y muchos son asmáticos. Se han señalado las complicaciones siguientes: retraso del cre- cimiento y del desarrollo psicomotor, nefrolitiasis por la furosemida, osteopenia, fracturas, estenosis subglótica, retinopatía y otras. TRATAMIENTO El tratamiento preventivo consiste fundamentalmente en la reducción de la concentración de oxígeno suplemen- tario y de la presión positiva intermitente, dentro de las posibilidades del manejo de la dificultad respiratoria, y evitar o disminuir los otros factores adversos señalados. Fig. 36.9. Radiografía de tórax (vista frontal) Displasia fibrosa broncopulmonar: Pulmones sobredistendidos con aumento El tratamiento de la DBP es muy complejo y re- de la transparencia en el tercio inferior del lado izquierdo. quiere la atención de múltiples aspectos, que permitan al Opacidades redondeadas confluentes en los 2 pulmones, pero niño sobrevivir al mismo tiempo que crezca y se desa- más evidentes en el derecho. rrolle. El manejo terapéutico consiste en: DIAGNÓSTICO • Administración de oxígeno en la menor concentra- Bancalari estableció los criterios diagnósticos que ción posible, que permita que haya una paO2 de al- son aceptados por la mayoría de los autores. Estos son: rededor de 60 mmHg o una HbO2 del 88 al 92 %. • Apoyo ventilatorio, VPPC o ventilación mecánica, • Oxigenoterapia y ventilación mecánica en la prime- si es necesario. La paCO2 debe permanecer entre ra semana de vida. 50 y 70 mmHg si pH>7,30. • Taquipnea, retracciones y estertores después de los • Fisioterapia gentil. 28 días de edad. • Broncodilatadores: salbutamol, aminofilina. • Oxígeno suplementario después de los 28 días de edad. • Diuréticos: hidroclotiazida y espirolactona, son pre- • Radiografia de tórax. Áreas densas alternando con feridas; furosemida, cuando hay un brote de edema áreas de insuflación. pulmonar. Es necesario un control evolutivo del peso. • Control hidromineral, aportes de líquidos restringidos. Diagnóstico diferencial. En la actualidad algunos • Aporte nutricional suficiente, que incluye vitaminas autores engloban con el nombre de fibrosis pulmonar cróni- E y A, y permite el crecimiento. ca un número variado de procesos pulmonares crónicos, • Medidas antirreflujo gástrico. Posición semisentada, como: dismadurez pulmonar o síndrome de Mikity-Wilson, insuficiencia pulmonar crónica del prematuro, fibrosis gastroclisis, metoclopramida. quística, neumonías crónicas por citomegalovirus, • Vasodilatadores si hipertensión pulmonar y/o Pneumocystis Carini, Ureaplasma urealiticum, Clamydia sistémica, nifedipina, hidralazina. y displasia broncopulmonar entre otras. Algunos suponen • Digoxina, si insuficiencia cardíaca. que las infecciones pueden ser causa de DBP y que la • Antibióticos, si infección. insuficiencia respiratoria crónica del prematuro • Esteroides. No están indicados como parte del tra- evolutivamente puede llegar a tener esta enfermedad. tamiento. Solo se recomienda la administración de El síndrome de Mikity-Wilson hoy día no se obser- dexametasona de los 14 a 21 días en niños ventila- va, por lo que algunos autores suponen que ha sido sus- dos en los que se dificulta la desconexión. El trata- tituido por la DBP. Todos estos procesos crónicos tienen miento puede durar de 7 a 10 días. La dosis inicial más o menos la misma evolución y requieren tratamien- de dexametasona es 0,5 mg/kg/día durante 3 días y to muy parecido. luego se va disminuyendo 0,1 mg/kg, cada 2 ó 3 días hasta suspender totalmente. PRONÓSTICO • Apoyo emocional al niño y su familia. El pronóstico es variable. Muchos niños se recu- • Valorar bien el alta hospitalaria y realizar un segui- peran después de varios meses de la enfermedad, y otros miento cuidadoso por consulta externa. 390 Tomo I
- 433. Neumonía • Sepsis generalizada con neumonía. Además de los La neumonía es la más frecuente de las infeccio- signos clínicos de una infección generalizada apare- nes graves del recién nacido y produce entre el 10 y el ce un síndrome de dificultad respiratoria. 20 % de las defunciones neonatales. Se presenta con • Síndrome de membrana hialina. El recién nacido, casi más frecuencia en los prematuros y en los varones. siempre prematuro, tiene los mismos signos clínicos de la enfermedad de la membrana hialina. Esto se PATOGENIA debe a disminución secundaria del surfactante por La neumonía puede ser de comienzo temprano, el proceso inflamatorio pulmonar. menos de 5 días de edad, o tardía, cuando es posterior. • Forma específica. El neonato nace asfíctico con pun- Según la vía de infección la neumonía de comienzo tem- tuación de Apgar baja y acidemia. A veces hay sig- prano puede ser: transplacentaria o perinatal. Esta últi- nos neurológicos y falla multiorgánica. ma se produce por aspiración de líquido amniótico • Síndrome de hipertensión pulmonar persistente. Se infectado antes o durante el parto, o de secreciones di- debe a una vasoconstricción pulmonar por la gestivas o genitourinarias en el momento del parto. La neumonía de comienzo tardío o posnatal puede hipoxemia y las toxinas bacterianas. Se sospecha ser producida por gérmenes hospitalarios, de la comuni- cuando el neonato tiene una hipoxemia severa y ne- dad o por aquellos que colonizan las secreciones respi- cesita ventilación mecánica. Es más frecuente en ratorias o digestivas del propio paciente (endógena). Se recién nacidos cercanos al término. produce también por vía hemática desde otro foco in- feccioso, en el curso de una sepsis generalizada, por La neumonía posnatal se manifiesta en neonatos contacto con fomites contaminados o por inhalación de sanos en el curso de una sepsis generalizada o como microorganismos del personal o de familiares. complicación de una enfermedad previa: aspiración Cuando se contrae por vía transplacentaria, la in- meconial, enfermedad de la membrana hialina, displasia fección pulmonar suele formar parte de un proceso con- broncopulmonar, cardiopatía congénita y otras malfor- génito más generalizado. Los microorganismos más maciones graves. Se presenta con más frecuencia en frecuentes son los virus: citomegalovirus y rubéola; neonatos ventilados mecánicamente por cualquier causa. protozoos: Toxoplasma gondii, Plasmodium; bacterias; Los microorganismos más usuales en la neumonía Lysteria monocytogenes, Treponema pallidum, baci- posnatal hospitalaria son las enterobacterias, el bacilo lo tuberculoso. piociánico, los estafilococos y los hongos. En el hospital los Los microorganismos que más inciden en las in- virus respiratorios pueden originar casos aislados o epide- fecciones perinatales son: estreptococos del grupo B y mias. Después del alta hospitalaria puede haber neumonías D, E. coli, Lysteria monocytogenes, estafilococos, por estreptococo del grupo B, estafilococos, E. coli y C. Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trachomatis, pero las más frecuentes son por virus sencitial Clamydia trachomatis; virus como el citomegalovirus respiratorio, adenovirus, influenza y parainfluenza. y el herpes simple, y el hongo C. albicans. Las manifestaciones clínicas son similares a las de La neumonía de comienzo temprano se encuentra la neumonía de un lactante. La C. Trachomatis produce asociada usualmente a ruptura prolongada de las mem- branas (más de 12 h), vaginosis, corioamnionitis una infección respiratoria de progresión lenta, con sig- (taquicardia fetal, fiebre, útero adverso, leucocitosis), lí- nos respiratorios ligeros y poca fiebre. quido amniótico fétido, caliente y purulento (aspecto de COMPLICACIONES puré de chícharo), tactos genitales a repetición, trabajo Las complicaciones de la neumonía neonatal son de parto prolongado y prematuridad. las mismas que se presentan en otras edades de la vida. CUADRO CLÍNICO En el neonato son más raras la pleuresía purulenta, el Las manifestaciones clínicas de la neumonía de pioneumotórax y el neumatocele. Sin embargo, son más comienzo temprano son las de un síndrome de dificultad frecuentes los trastormos metabólicos, la deshidratación respiratoria asociado a un síndrome infeccioso. Se pue- y los trastornos electrolíticos. den distinguir varias formas clínicas: EXÁMENES COMPLEMENTARIOS • Forma común. Los signos clínicos aparecen después Radiográficos. Los hallazgos del examen de varias horas de nacido el neonato. El comienzo radiográfico de toráx son variables. puede ser una apnea, trastorno térmico, dificultad respiratoria ligera u otros signos de infección • Opacidad homogénea de la mayor parte de am- comenzante. bos pulmones. Esta forma radiográfica es rara y Parte VII. Neonatología 391
- 434. se observa enneonatos en quienes la infección Tiene un gran valor el estudio bacteriológico del comenzó varios días antes del nacimiento. líquido pleural cuando este existe. Se utiliza muy poco el • Signos radiográficos similares a la enfermedad de la estudio bacteriológico de tejido pulmonar aspirado con membrana hialina. Se corresponde con la forma clí- una aguja fina No. 23. nica de neumonía congénita. . Pruebas serológicas. Son útiles para virus cuan- • Opacidades irregulares en forma de nódulos, agru- do hay epidemias en el hospital y en la comunidad. pados cerca del hilio pulmonar, que se extienden en Hematológicas. El conteo de leucocitos con fre- forna de abanico hacia la periferia. Corresponde a cuencia es normal. Ayuda al diagnóstico de infección un la forna clínica común (Fig.36.10). conteo de leucocitos de más de 20 000/mm3 o una • La pleuresía y el neumatocele sugieren una infec- neutropenia de menos de 4 000/mm3. Tiene también va- ción estafilocócica. lor el aumento de las formas inmaduras. En la infección por C.trachomatis hay aumento de los eosinófilos. El conteo de leucocitos se hace seriado. La hemoglobina y las plaquetas disminuyen en las formas graves durante la evolución. Reactantes de fase aguda. La velocidad de se- dimentación globular y la proteína C reactiva están ele- vadas más en las infecciones bacterianas y fúngicas que en las virales. PRONÓSTICO El pronóstico depende del microorganismo causal, la edad del comienzo de la infección, la edad gestacional, el peso al nacer y el sexo. Las infecciones de comienzo temprano por estreptococo del grupo B son muy graves y tienen una mortalidad de alrededor del 20 %, mientras que es más Fig. 36.10. Radiografía de tórax (vista frontal). Bronconeu- baja en las tardías. En general las neumonías bacterianas monía: se observan lesiones opacas de aspecto inflamatorio y micóticas son más graves que las virales. Mientras el en el pulmón derecho y en el lóbulo superior del pulmón iz- neonato es más inmaduro y de menos peso, la mortali- quierdo. dad es mayor. También es más elevada en los de sexo Bacteriológica. En la neumonía de comienzo tem- masculino. prano se debe hacer: PREVENCIÓN La asepsia y antisepsia es la medida principal en el • Hemocultivo. Suele ser negativo. La muestra de san- hospital. Se recomienda penicilina intraparto en las ma- gre se obtiene al poner un catéter umbilical o por dres colonizadas con Streptococcus agalactiae y en punción venosa. aquellos con alto riesgo: parto prematuro, rotura de mem- • Secreciones bronquiales. Es útil si se obtiene en las branas de más de 12 h, fiebre o sospecha de corioam- primeras 8 h de vida. nionitis. • Aspirado gástrico en las primeras horas de vida. Ade- La lactancia materna y evitar el contacto con el más del examen de Gram se realiza conteo de personal o familiares con síntomas respiratorios es muy leucocitos. importante. • Estudio bacteriológico de la placenta. Es muy útil cuando hay corioamnionitis. TRATAMIENTO • Estudio de las secreciones cervicovaginales de la El tratamiento de la neumonía es el general de un madre para correlacionar el resultado con el del síndrome respiratorio. En los casos graves se requiere neonato. con mucha frecuencia asistencia ventilatoria. Las neumonías de comienzo temprano se tratan En la neumonía de comienzo tardío el hemocultivo es con ampicilina o penicilina y un aminoglucósido. El con menos frecuencia positivo que en la forma transplacentaria surfactante exógeno ha dado resultados prometedores. y perinatal. El estudio de las secreciones traqueales en nonatos En las neumonías posnatales nosocomiales se tra- intubados muestra muchas dificultades porque muchas ve- tan con una penicilina antiestafilocócica o vancomicina ces se encuentran microor-ganismos comensales. más amikacina o una cefalosporina de tercera o cuarta 392 Tomo I
- 435. generación. La neumoníapor C. trachomatis se trata La HPPN fue descrita por Gersony en 1969, quien con eritromicina o sulfaprim; la infección por U. la denominó al inicio circulación fetal persistente por su urealiticum con eritromicina y la debida a virus sincitial similitud con muchos aspectos de la circulación prenatal. respiratorio con ribavirina en aerosol. La calidad de los cuidados obstétricos tiene un peso decisivo en la frecuencia con que se presenta la ALTERACIONES CIRCULATORIAS hipertensión pulmonar persistente neonatal. En general En este tema se exponen 3 situaciones se estima una incidencia de 1/1 000-1/2 000 nacimien- hemodinámicas que tienen gran importancia en el perío- tos. Entre el 7 y el 9 % de los recién nacidos de peso do neonatal: la hipertensión pulmonar persistente neonatal superior a 2 500 g con enfermedad pulmonar pueden (HPPN), el conducto arterioso persistente (CAP) y el tener esta afección. estado de choque. Mientras que este último se puede PATOGENIA ver en cualquier época de la vida, las 2 primeras situa- Se han propuesto varias clasificaciones que agru- ciones son exclusivas del período neonatal y, en ellas, la pan los cuadros de HPPN según su causa. Se escogió sangre utiliza vías propias de la vida fetal para su curso. para ofrecer aquí la propuesta de Geggel y Reid en Por este motivo es necesario un breve recordato- 1984, porque aporta algunos elementos patogénicos y rio de los acontecimientos que caracterizan el tránsito ayuda a establecer el pronóstico. Estos autores definie- de la circulación fetal hacia la circulación de tipo adulto. ron 4 grupos: Circulación transicional En el momento del nacimiento se produce un am- • Mala adaptación. Se caracteriza por vasoconstricción plio reajuste de la circulación fetal causado por 2 acon- pulmonar funcional mediada por agentes bioquímicos. tecimientos importantes. El desarrollo y la anatomía de los vasos pulmonares Uno es el cese de la circulación placentaria por la son normales. Las causas son: ligadura del cordón umbilica1 y el otro es la primera ven- - Asfixia perinatal, hipoxemia y acidosis. tilación pulmonar. - Síndrome de aspiración meconial. La exclusión de la placenta del territorio sistémico - Neumonía y sepsis. de la circulación incrementa la resistencia vascular y - Enfermedad de membranas hialinas en gestaciones disminuye el retorno venoso sistémico. Esto produce un próximas al término. aumento de la presión arterial general y una disminución - Estados de choque. de la presión de la aurícula derecha. Simultáneamente disminuye la presión arterial pulmonar y se eleva la de la Esta forma es potencialmente reversible y trata- aurícula izquierda como resultado del descenso de la ble, siempre que se actúe rápidamente para eliminar el resistencia en los vasos pulmonares y el aumento del círculo vicioso creado. retorno venoso proveniente de estos órganos. Dichos cambios son desencadenados por la expansión pulmonar • Muscularización excesiva. Se acompaña de aumen- y el incremento de la paO2. to del espesor de la capa muscular de las arteriolas Todos estos acontecimientos conducen al cierre preacinares y progresión de esta hacia las mecánico del agujero oval y al cierre funcional del con- intraacinares. Se incluyen aquí: ducto arterioso (al que contribuye de manera importante - Hipoxia fetal crónica. la elevación de la paO2). Quedan así separados los la- - Hipertensión pulmonar fetal. dos derecho e izquierdo de la circulación. - Cierre intrauterino del conducto arterioso. - Hipertensión sistémica fetal. Hipertensión pulmonar persistente - Cardiopatías congénitas asociadas. neonatal Su pronóstico es sombrío. El diagnóstico solo se ha La hipertensión pulmonar persistente neonatal hecho en necropsias. (HPPN) es un estado fisiopatológico caracterizado por el mantenimiento de una presión arterial anormalmente • Hipodesarrollo. Existe disminución del área de corte elevada en la circulación pulmonar después del nacimien- transverso del lecho vascular pulmonar total. Se ob- to, cuya consecuencia más importante es el cortocircui- serva en: to de D-I por el agujero oval y por el conducto arterioso - Hipoplasia pulmonar (hernia diafragmática, que provoca inestabilidad y disminución intensa y pro- oligoamnios y alteraciones musculares). gresiva de la paO2. - Infecciones intrauterinas. Parte VII. Neonatología 393
- 436. También tienen malpronóstico, el cual depende la del adulto a estímulos irritantes. Incluso, pueden ex- sobre todo del grado de hipoplasia pulmonar. perimentar cambios rápidos en su estructura con gene- ración de paredes musculares engrosadas. • Obstrucción del flujo pulmonar por otras causas: Cualesquiera de las alteraciones agudas o cróni- - Policitemia e hiperviscosidad. cas ya mencionadas impiden el descenso de la resisten- - Hipertensión venosa pulmonar (estenosis de venas cia vascular pulmonar al nacimiento La permanencia de pulmonares, retorno venoso anómalo total, estenosis mitral congénita, cor triatriatum, coartación de la aor- esta resistencia en niveles elevados hace que la presión ta y otras causas de falla en la eyección ventricular). en el tronco de la arteria pulmonar se mantenga igual o superior a la presión en la aorta, lo que provoca cortocir- Muchos de estos trastornos son reversibles o cuito de derecha a izquierda a nivel del conducto arterioso. solucionables, lo cual mejora el pronóstico de este gru- Este cortocircuito incrementa la presión diastólica de la po. En los grupos A y B se puede encontrar una forma aurícula derecha, lo que asociado al descenso en la pre- idiopática. sión diastólica en la aurícula izquierda posibilita el corto- ANATOMÍA PATOLÓGICA circuito de derecha a izquierda a nivel del agujero oval. Los hallazgos anatomopatológicos dependen de la El descenso en la presión diastólica en la aurícula iz- causa de la HPPN y de las entidades acompañantes. quierda se produce por la disminución del flujo pulmonar Estos son tratados en los temas correspondientes. y del retorno venoso proveniente de estos órganos. Hay Merecen consideración especial los casos inclui- que observar que la presencia de un cortocircuito de dos en el grupo de muscularización excesiva, donde se derecha a izquierda significativo a nivel del conducto observa un incremento en la relación entre el espesor de arterioso facilita la derivación de derecha a izquierda a la capa media y el diámetro externo de las arteriolas través del agujero oval. preacinares. También se puede observar la extensión de Ambos cortocircuitos producen hipoxemia impor- la capa muscular hacia los vasos intraacinares, los cua- tante la cual, incluso, puede afectar el gasto cardíaco. les no la poseen en condiciones normales. Esto produce hipoxia hística e hipotensión sistémica que FISIOPATOLOGÍA agravan el cuadro. La acidosis resultante y la hipoxemia En la figura 36.11 se muestra un resumen de la incrementan la vasoconstricción pulmonar que, a su vez, fisiopatología de la HPPN. Esta afección se presenta de provoca mayor resistencia vascular pulmonar. Se cierra manera característica en el neonato que sufre o ha su- así un círculo vicioso y empeora progresivamente el estado frido estrés. Los vasos pulmonares en el recién nacido del paciente. De esta manera la hipertensión pulmonar puede poseen una respuesta de constricción mucho mayor que persistir aunque se elimine el estímulo inicial. Leyenda: D-I derecha a izquierda; Pr AD: presión diastólica en la aurícula derecha; Pr Al: presión diastólica en la aurícula izquierda; Pr Ao: presión en la aorta; Pr AP: presión en la arteria pulmonar. Fig. 36.11. Fisiopatología de la hipertensión pulmonar persistente neonatal. 394 Tomo I
- 437. CUADRO CLÍNICO (catéteres en arteria umbilical u otros). Si la paO2 La mayoría de las veces se trata de un recién naci- preductal es superior a la posductal en 15 torr o más se do a término o postérmino. Si es prematuro por lo gene- confirma la presencia de un cortocircuito de derecha a ral tendrá 36 semanas de edad gestacional. izquierda a través del conducto arterioso. Este se puede En una proporción elevada de casos se pueden ver básicamente en 2 circunstancias. La más común sería encontrar antecedentes de asfixia perinatal u otros de la presencia de hipertensión pulmonar persistente los que se mencionaron en la etiología. El paciente pre- neonatal, aunque debe aclararse que solo del 50 al 60 % senta cianosis e hipoxemia importantes sin alteración de los recién nacidos con hipertensión pulmonar persis- pulmonar o bien con una alteración pulmonar que no las tente tendrían cortocircuito de derecha a izquierda por justifica. Se pueden observar, además, taquicardia y el conducto arterioso. taquipnea con o sin disnea en dependencia de que exista Menos comúnmente, este tipo de cortocircuito se o no enfermedad pulmonar asociada. observa en pacientes con una coartación preductal de la El choque de la punta del corazón se observa en el aorta. En estos caso ayuda al diagnóstico la determina- área del ventrículo derecho, el segundo ruido está au- ción de la presión arterial en el miembro superior dere- mentado y puede haber soplo sistólico de regurgitación cho que sería superior a la de los miembros inferiores. tricúspide. Sin embargo, la característica fundamental Si no se comprueba derivación de derecha a iz- de estos pacientes es la gran labilidad de la paO2 y de la quierda a través del conducto arterioso se puede reali- coloración, las cuales cambian de manera muy brusca zar la prueba de hiperventilación hiperóxica. Consiste ante pequeñas variaciones de la concentración de oxí- en ventilar al paciente con oxígeno al 100 % hasta geno inspirado, o ante estímulos físicos externos, movi- lograr una paCO2 entre 15 y 20 torr. Si en el curso de 5 a mientos del paciente, llanto, etcétera. 10 min la paO2 alcanza cifras de 100 torr o más se des- carta la presencia de cardiopatía cianótica estructural y DIAGNÓSTICO POSITIVO Y DIFERENCIAL se podría concluir que el neonato presenta un cortocir- En la figura 36.12 se muestra una representación cuito de derecha a izquierda a través del agujero oval o esquemática de los pasos a seguir para llegar al diag- a nivel intrapulmonar. nóstico de un recién nacido que presenta cianosis im- En el primer caso la paO2 caerá dramáticamente si portante cuya causa es difícil de precisar. Es de observar la paC02 sobrepasa ligeramente el valor crítico (por lo que si la paO2 no ha descendido lo suficiente como para general entre 20 y 25 torr) y se podrá plantear el diag- justificar la cianosis, se debe valorar el estado de la cir- nóstico de hipertensión pulmonar persistente neonatal. culación del paciente y, además, descartar la posibilidad Si no se produce un descenso brusco de la paO2 de metahemoglobinemia mediante la observación del ante un incremento ligero de la paCO2, lo más probable color de la sangre y su exposición al aire ambiental. es que en el paciente predomine el cortocircuito de de- En caso de que la paO2 esté baja se realiza la prue- recha a izquierda intrapulmonar con más frecuencia ob- ba de hiperoxia. Esta consiste en hacer respirar al pa- servado en la enfermedad de membranas hialinas y en ciente oxígeno al l00 % durante 10 min. Si la paO2 se el síndrome de dificultad respiratoria del adulto. mantiene inferior a 50 torr se confirma la presencia de Los estudios radiográficos de tórax y otros elemen- una derivación de derecha a izquierda anormal. En caso tos clínicos que acompañen al cuadro orientan el pensa- contrario, la hipoxemia del paciente sería debida a una miento médico hacia el diagnóstico apropiado la mayoría alteración predominantemente ventilatoria, o bien a una de las veces, por lo que las pruebas mencionadas se labilidad vascular pulmonar transitoria. Esta última con- realizarán sobre todo en los casos dudosos. Siempre se- siste en un cuadro similar a la hipertensión pulmonar ría preferible descartar cardiopatías cianóticas estructu- persistente neonatal, tanto en los antecedentes como en rales mediante ecocardiografía. Este tipo de estudio el hecho de que los cortocircuitos de derecha a izquier- también permite detectar diversos signos de hipertensión da se establecen por incremento en la resistencia pulmonar, entre los que se encuentran los cortocircuitos. vascular pulmonar; solo que en estos casos la alteración La dificultad mayor radica en discernir si un paciente es transitoria y el recién nacido responde bien a la expo- con enfermedad pulmonar tiene o no HPPN acompa- sición a altas concentraciones de oxígeno mantenidas ñante. La labilidad de la paO2 asociada a la HPPN será durante 2 a 3 días. lo que más ayude al diagnóstico, y no la hipoxemia severa. En el caso en que se piense en una derivación de Es conveniente insistir en que el síndrome de difi- derecha a izquierda como causa fundamental de la cia- cultad respiratoria del adulto también produce hipoxemia nosis, se puede realizar simultáneamente la determina- grave en recién nacidos con antecedentes de insulto ción de la paO2 en territorio preductal (arteria radial perinatal. El tratamiento ventilatorio del mismo difiere derecha o arterias temporales) y en territorio posductal del de la HPPN. Parte VII. Neonatología 395
- 438. Leyenda: CCE: cardiopatíacongénita estructural; D-I: derecha a izquierda; HPPN: hipertensión pulmonar persistente neonatal; paO2: presión parcial de oxígeno arterial; relación V/Q: relación ventilación/perfusión. Fig. 36.12. Esquema para el diagnóstico diferencial de la cianosis severa en los neonatos. A continuación se muestra un resumen de los ele- Las complicaciones más importantes son las rela- mentos que se utilizan para estructurar el diagnóstico de cionadas con la asistencia respiratoria mecánica y en hipertensión pulmonar persistente neonatal: especial los cuadros de escape de aire. También se pue- • Antecedentes. den ver complicaciones relacionadas con afecciones • Cuadro clínico (hipoxemia, labilidad de la paO2). acompañantes. • Radiografía de tórax. El pronóstico es aún sombrío en muchos de los • Prueba de hiperoxia. pacientes con HPPN. La letalidad varía entre el 25 y el • paO2 diferencial preductal y posductal. 50 % de los casos. Cuando se emplea la hiperventilación • Prueba de hiperventilación hiperóxica. como tratamiento del cuadro la incidencia de displasia • Ecocardiograma. broncopulmonar puede ser del 25 %. • Otras (prueba de la tolazolina y estudios Las secuelas neurológicas en los sobrevivientes se hemodinámicos). deben posiblemente a la asfixia perinatal y a episodios EVOLUCIÓN, COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO hipóxicos posnatales. Sin embargo, se ha encontrado que Estos pacientes evolucionan por lo general en el pH elevado y la paCO 2 baja se correlacionan 3 etapas. La primera es la llamada fase aguda inicial, en significativamente con las lesiones neurológicas poste- la cual hay gran labilidad de la paO2 y mucha dependen- riores de estos pacientes. cia de la asistencia respiratoria mecánica. Después de 2 TRATAMIENTO a 3 días pasan a la etapa de transición durante la cual la paO2 se vuelve menos lábil y se pueden bajar mucho las variables del ventilador sin que se afecte la oxigenación. • Preventivo: Finalmente, puede aparecer una fase de cronicidad - Prevención de la asfixia con adecuado manejo obs- caracterizada por signos de displasia broncopulmonar. tétrico cuando sea posible. 396 Tomo I
- 439. - En reciénnacidos con riesgo elevado de padecer • Oxigenoterapia. este cuadro, se tomarán medidas con anticipación que consisten básicamente en mantener una oxi- Su propósito es lograr que la paO2 se mantenga genación adecuada y garantizar una función entre 100 y 150 torr en territorio preductal. Una vez lo- hemodinámica satisfactoria. grado este objetivo se evita reducir la FiO2 hasta pasa- • Clasificación del paciente con fines terapéuticos: dos 2 ó 3 días cuando comienza a disminuir la labilidad de la paO 2. La forma en que se administra la En el cuadro 36.1 se muestra una clasificación de oxigenoterapia depende de las características del pacien- los pacientes con HPPN con fines terapéuticos. Una te. Los que tienen labilidad pulmonar vascular transito- vez que se clasifique al paciente se determina si es posi- ria pueden responder de manera adecuada a la ble hacer alguna corrección médica (policitemia, insufi- inhaloterapia con FiO2 elevada, la cual se aplica al pa- ciencia ventricular izquierda) o quirúrgica (hernia ciente de manera constante durante el período señala- diafragmática, cardiopatías estructurales) de la causa del do. Si esta terapéutica no logra su objetivo se debe cuadro, y se procederá de acuerdo con esto. comenzar con ventilación con presión positiva intermi- tente (VPPI). Cuadro 36.1. Clasificación de la hipertensión pulmonar per- • Ventilación con presión positiva intermitente. sistente neonatal con fines terapéuticos Su indicación es precoz en esta entidad. En los casos HPPN con enfermedad Síndrome de aspiración meconial pulmonar: Enfermedad de membrana hialina en los cuales, para mantener una paO2 de al menos 75 Bronconeumonía torr, es necesaria una FiO2 mayor que el 80 % se debe Hipoplasia pulmonar con o sin iniciar ventilación con presión positiva intermitente. Tam- hernia diafragmática bién se aplica esta terapéutica en los casos en que exis- HPPN con enfermedad Cardiopatías estructurales te acidosis respiratoria que impide mantener un pH por cardiovascular: Insuficiencia ventricular izquierda HPPN sin enfermedad Asfixia perinatal encima de 7,30; o bien, que se observe que la paCO2 va pulmonar ni cardiovascular: Hipoxia fetal crónica en aumento y el esfuerzo respiratorio del paciente sea Anomalías hemodinámicas fetales importante y pueda conducir al agotamiento. Además, la Policitemia e hiperviscosidad ventilación se podrá utilizar para disminuir la poscarga idiopática del ventrículo derecho. Las variables iniciales de ventilación que han sido • Tratamiento de los factores agravantes: recomendadas en la HPPN son: - Evitar o corregir la hipotermia. - Presión inspiratoria pico: de 25 a 30 mbar. - Mantener equilibrio hídrico adecuado. - Presión al final de la espiración: de 2 a 3 mbar. - Mantener hematócrito entre el 45 y el 60 %. - Frecuencia del ventilador: de 50 a 80/min. - Mantener normoglicemia, normocalcemia y - Tiempo inspiratorio: de 0,3 a 0,6 s. normomagnesemia. - Concentración de oxígeno: del 80 al 100 %. - Corregir acidosis metabólica. - Mantener la presión arteria1 normal o ligeramente El manejo ventilatorio y la forma específica en que elevada con expansores plasmáticos y drogas se logren los objetivos propuestos dependerá de si el paciente tiene o no enfermedad pulmonar y cuál es la vasoactivas para disminuir lo más posible los naturaleza de esta (cuadro 36.1). cortocircuitos de derecha a izquierda. - Manipulación mínima y evitar estímulos prescindibles. • Reducción de la poscarga del ventrículo derecho. - Valorar analgesia, sedación y parálisis neu- romuscular. Se logra por medio de vasodilatación pulmonar. El único medio disponible actualmente para producir Se recomienda un aporte hídrico inicial de 80 mL/kg/día vasodilatación pulmonar selectiva en la práctica clínica de los cuales de 20 a 30 mL/kg/ día pueden ser adminis- es la elevación del pH a valores entre 7,50 y 7,60, que se trados en forma de coloides con el fin de elevar la presión realiza disminuyendo la paCO2 con la ventilación y ad- arterial sistémica y revertir lo más posible los cortocircuitos ministrando bicarbonato de sodio. La mayor dificultad de derecha a izquierda. Posteriormente el aporte de líqui- de las drogas vasodilatadoras radica en sus efectos co- dos dependerá del balance hídrico y de las alteraciones laterales y en que producen también vasodilatación asociadas que tenga el paciente. sistémica, por lo que debe ser vigilada estrechamente la Parte VII. Neonatología 397
- 440. presión arterial general.En los casos en los cuales se La incidencia de este cuadro oscila entre el 15 y el decide su utilización esta debe acompañarse casi siem- 80 %. Estas variaciones probablemente se deban a dife- pre de coloidoterapia y del empleo de drogas vasoactivas rencias en los criterios diagnósticos y en los grupos de e inotrópicas como la dopamina y la dobutamina. La más pacientes utilizados. Gersony refiere una incidencia del utilizada entre las drogas vasodilatadoras es la tolazolina. 42 % cuando el peso al nacer es inferior a 1 000 g; 21 % Su empleo debe restringirse a aquellos casos que no res- cuando el peso está entre 1 000 y 1499 g; y 7 % en el ponden a las medidas anteriormente expuestas, pues grupo de l 500 a 1 750 g. muchos pacientes pueden presentar hipotensión, hemo- En general la incidencia fue del 20 % en los recién rragias y alteraciones renales. nacidos de 500 a 1 750 g de peso. Se administra una dosis inicial de 1 a 2 mg/kg por En el Hospital “Ramón González Coro” de Ciudad vía intravenosa y se continúa después con un manteni- de La Habana se diagnosticó CAP en el 33 % de los miento de 0,16 mg/kg/h por cada mg/kg empleado en la pacientes tratados con ventilación con presión positiva dosis inicial. Debe administrarse por una vena tributaria intermitente (VPPI) por enfermedad de membranas de la cava superior para que llegue más directamente a hialinas (EMH). la circulación pulmonar. FACTORES DE RIESGO En general no se dispone de estudios bien diseña- Los factores más importantes que se relacionan dos que avalen el uso de drogas vasodilatadoras en la con la aparición del CAP se mencionan en el cuadro 36.2. hipertensión pulmonar persistente neonatal. Hoy día se emplea el óxido nítrico inhalado para Cuadro 36.2. Factores que se relacionan con la aparición del producir vasodilatación pulmonar selectiva en pacientes conducto arterioso persistente con HPPN en las formas más graves. Aumentan la Inmadurez probabilidad de Asfixia perinatal • Otros tratamientos empleados. aparición del conducto Enfermedad de membranas hialinas arterioso persistente: Episodios posnatales de hipoxemia Los ventiladores de muy alta frecuencia se han Aporte excesivo de líquidos utilizado sin mucho éxito. El oxigenador de membrana Disminuyen la Raza negra probabilidad de aparición Desnutrición intrauterina extracorpórea se recomienda en casos en que el índice del conducto arterioso Tratamiento de la madre con de oxigenación predice una mortalidad igual o superior persistente: betametasona al 80 %. Tiempo de ruptura de las membranas Como se ha podido observar el tratamiento de la superior a 72 h HPPN es actualmente más de sostén que curativo. Su PATOGENIA objetivo es aliviar los síntomas y hacer mínimas las se- cuelas mientras se espera la recuperación del paciente. La PGE2 es la prostaglandina endógena más im- Es fundamental el seguimiento especializado de los so- portante en la regulación de la permeabilidad del con- brevivientes con el propósito de rehabilitar las funciones ducto arterioso. Esta se encuentra más elevada en los ventilatoria y neurológica en caso de que estas resulten recién nacidos prematuros, y sus efectos vasodilatadores afectadas. son mayores en el conducto arterioso de dichos pacien- tes. Los prematuros también presentan una respuesta Conducto arterioso persistente contráctil del conducto arterioso poco eficaz ante la pre- sencia del oxígeno. Si a esto se le añade que con fre- en el prematuro cuencia estos pacientes padecen de enfermedades que, El conducto arterioso está normalmente permeable como la asfixia y la EMH, disminuyen las concentracio- en los recién nacidos prematuros, en los cuales su cierre nes de oxígeno arterial, se entenderá por qué son tan definitivo no se produce sino días o semanas después propensos a presentar un conducto arterioso persis- del nacimiento. tente. Ahora bien, el establecimiento de un cortocircuito Se utiliza la denominación de conducto arterioso de izquierda a derecha a través del conducto arterioso persistente (CAP) cuando se produce un cortocircui- no solo depende del diámetro de la luz de este, sino que to de izquierda a derecha a través de este de magni- también es necesario que la resistencia vascular tud suficiente como para. entorpecer la función pulmonar descienda a niveles inferiores a los de la resis- cardiopulmonar y contribuir a la insuficiencia respi- tencia vascular sistémica. Aquí la prematuridad hace de ratoria del prematuro. nuevo su aporte, pues, en los prematuros, la capacidad 398 Tomo I
- 441. contráctil de losvasos pulmonares es inferior a la de Al nivel de la circulación sistémica el cortocircuito los recién nacidos a término. de izquierda a derecha a través del conducto arterioso produce descenso de la presión diastólica de la aorta y FISIOPATOLOGÍA disminución del flujo de la aorta descendente. Estas al- El establecimiento de un cortocircuito de izquier- teraciones traen como consecuencia que se incremente da a derecha a través del conducto arterioso produce la presión del pulso o diferencial (lo que se ha relaciona- efectos en la circulación pulmonar y en la sistémica do con mayor incidencia de hemorragia periventricular), (Fig. 36.13). y que disminuya el flujo esplácnico (que explicaría la El aumento del flujo pulmonar produce conges- aparición de entercolitis necrosante e insuficiencia renal tión y edema a este nivel con disminución de la adapta- como complicaciones). También se afecta la irrigación bilidad pulmonar y del volumen corriente. También de los músculos respiratorios, lo que propicia la apari- provoca un incremento del trabajo respiratorio. Dichas ción de apneas e insuficiencia respiratoria. alteraciones desencadenan una insuficiencia respira- La circulación coronaria puede disminuir, pues de- toria de grado variable y favorecen complicaciones pende de la presión diastólica en la aorta. Esto contribu- relacionadas con esta. Como consecuencia del flujo ye a la aparición de insuficiencia cardíaca. pulmonar aumentado se produce, además, un incremento en el retorno venoso a la aurícula izquierda, aumenta la CUADRO CLÍNICO precarga del ventrículo izquierdo y puede aparecer so- Como ya se ha mencionado, el CAP se presenta brecarga de volumen de ambas cavidades con mani- de manera clásica en recién nacidos prematuros, so- festaciones de insuficiencia cardíaca. bre todo en aquellos que padecen de la enfermedad de Leyenda: Al: aurícula izquierda; Ao: aorta; ECN: enterocolitis necrosante; ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; I-D: izquierda a derecha; HPIV: hemorragia periintraventricular; Pr: presión; VI: ventrículo izquierdo; VM: ventilación mecánica; complicaciones del conducto arterioso persistente. Fig, 36.13. Representación esquemática de la fisiopatología del conducto arterioso persistente del prematuro. Parte VII. Neonatología 399
- 442. membranas hialinas. Lossignos se hacen evidentes, por específico. Los signos radiológicos fundamentales son lo general, a partir de los 2 ó 3 días de vida, cuando la aumento del índice cardiotorácico, flujo pulmonar aumen- resistencia vascular pulmonar comienza a descender. tado y presencia de edema pulmonar. Signos que conforman el cuadro clínico del CAP La ecocardiografia es el instrumento más valioso Signos relativos al sistema cardiovascular: para el diagnóstico no invasor del CAP. Diagnóstico diferencial. En los pacientes en los • Presencia de soplo continuo o sistólico. El soplo puede cuales predominan los signos cardiovasculares se deben ser constante o intermitente. Esta variabilidad se debe descartar otras cardiopatías que producen cortocircuitos a los cambios que se pueden producir en la luz del de izquierda a derecha. En aquellos en los que lo más conducto y en la resistencia vascular pulmonar du- importante es la prolongación o el aumento de la depen- rante la evolución del paciente. dencia del ventilador se descartan las complicaciones • Precordio hiperactivo por aumento del impulso de la asistencia respiratoria mecánica, la bronconeumonía ventricular izquierdo. u otras alteraciones pulmonares. Cuando están presen- • Taquicardia. tes signos de pobre perfusión periférica o deterioro ge- • Pulsos periféricos saltones o rebotantes. neral del paciente se debe pensar en la posibilidad de infección y de hemorragia periventricular. Cuando el cortocircuito es muy grande o el volu- COMPLICACIONES men intravascular es inadecuado, los pulsos, por el con- Las complicaciones del CAP se deben a 2 grandes trario, pueden mostrar colapso a la palpación. grupos fisiopatológicos (Fig.36.13). • Aumento de la presión del pulso o diferencial a • Complicaciones relacionadas con el edema pulmonar 35 mm Hg o más. y su tratamiento (específicamente la asistencia res- piratoria mecánica y la oxigenoterapia). Entre ellas Signos relativos al sistema respiratorio: se encuentran los cuadros de escape de aire, la in- fección de vías aéreas, las atelectasias, la displasia • Taquipnea y disnea. broncopulmonar y la fibroplasia retrolental. • Crisis de apneas recurrentes. • Complicaciones relacionadas con el riego sistémico • Acidosis respiratoria. inadecuado (debido al descenso de la presión • Aumento de la necesidad de apoyo ventilatorio y pro- diastólica en la aorta y a la disminución del flujo san- longación de la dependencia del ventilador más allá guíneo en la aorta descendente). Estas serían la de 3 ó 4 días en pacientes con una EMH. isquemia subendocárdica, el aumento en la frecuen- cia de hemorragia periventricular, la enteritis Otros signos: necrosante y la insuficiencia renal aguda. • Insuficiencia cardíaca congestiva severa con edemas EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO periféricos, hepatomegalia y estertores pulmonares. Después del tratamiento con indometacina en pa- • Pobre perfusión periférica. cientes con CAP hemodinámicamente importante se ha • Acidosis metabólica. logrado el cierre de este en un 70 % de los casos. En una • Oliguria y retención hídrica. cuarta parte de estos casos se puede producir reapertura • Distensión abdominal. del conducto, aunque en la mayoría de ellos el cierre se logra posteriormente sin necesidad de cirugía. DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Diagnóstico positivo. En resumen, la presencia de precordio hiperactivo, pulsos periféricos saltones y • Preventivo: soplo continuo o sistólico establecen las bases para el diagnóstico clínico de CAP, sobre todo en prematuros Disminuir la incidencia de prematuridad, evitar la que presentan EMH y en los que se prolonga la depen- asfixia y estimular la maduración pulmonar con dencia del ventilador. esteroides son las líneas fundamentales de acción obs- La confirmación del diagnóstico se basa en la tétrica encaminadas a la reducción de la frecuencia del imagenología, pues el electrocardiograma resulta poco CAP sintomático del prematuro. 400 Tomo I
- 443. Una vez quese produce el nacimiento, el neona- - Creatinina plasmática superior a 1,8 mg/dL. tólogo deberá limitar el aporte excesivo de líquidos y evitar - Conteo de plaquetas inferior a 60 000/mm3. en lo posible episodios hipoxémicos. - Presencia de sangramiento significativo. - Presencia de enterocolitis necrosante. • Tratamiento del cuadro: - Presencia de sangre oculta en heces fecales. Se asienta en 3 aspectos fundamentales: • Tratamiento de las secuelas: - Restricción hídrica. Las secuelas más importantes de este cuadro son - Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva. las mencionadas en el acápite de complicaciones, y su - Cierre farmacológico o quirúrgico del conducto tratamiento se detalla en los temas correspondientes. arterioso. Tabla 36.1. Dosis de digoxina en recién nacidos El balance hídrico debe ser calculado de manera que el paciente pierda del 1 al 3 % del peso del naci- Digitalización Mantenimiento (µg/kg) (µg/kg /día) miento diariamente durante los primeros 5 a 7 días. Los diuréticos pueden ser empleados cuando se Neonatos Vía i.v.:25 Vía i.v.: 6 presente un aumento exagerado de peso, exista edema a término pulmonar importante o insuficiencia cardíaca. Se utiliza Vía oral: 30 Vía oral: 8-10 la furosemida a razón de 1 a 2 mg/kg/dosis por vía Neonatos Vía i.v.: 20 Vía i.v.:5 intravenosa, vigilando el equilibrio hidroelectrolítico y el prematuros estado hemodinámico del paciente. Las dosis pueden ser Vía oral: 25 Vía oral: 6-7 repetidas cada 8 a 12 h si es necesario. El uso de digoxina se limita casi exclusivamente a aquellos recién nacidos con gran derivación de izquierda a Tabla 36.2. Dosis de indometacina en mg/kg por vía derecha y signos de insuficiencia cardíaca congestiva, en intravenosa para el cierre farmacológico del CAP los que la indometacina esté contraindicada. Aun en estos casos se debe emplear con mucho cuidado para evitar la Edad posnatal 1ra. dosis 2da. y 3ra. dosis toxicidad. Las dosis de digitalización total inicial y las de Menos de 2 días 0,20 0,10 mantenimiento diarias se muestran en la tabla 36.1. La 2-7 días 0,20 0,20 digitalización total inicial se comenzará administrando la mitad Más de 7 días 0,25 0,25 de la dosis calculada. A continuación se pondrán los dos cuartos restantes de manera que se complete la digitalización en 16 a 48 h, según la intensidad de los síntomas y la res- puesta del paciente. La dosis de mantenimiento diaria se Estado de choque en el recién nacido divide en 2 subdosis. Las dosis de indometacina que se Es un estado en el cual existe una insuficiencia ge- emplean para lograr el cierre farmacológico del conducto neralizada y global de la alimentación celular producida arterioso se muestran en la tabla 36.2. Si no se obtiene el por alteraciones circulatorias. cierre después de la primera dosis se podrán emplear 2 dosis más con 12 h de intervalo entre una y otra. ETIOLOGÍA Aquellos recién nacidos que presentan respuesta Existen numerosas situaciones en las cuales se pro- inicial a la indometacina, pero en los cuales el conducto ducen alteraciones circulatorias que pueden conducir o arterioso se reabre en las 48 h siguientes a su empleo, contribuir al establecimiento de un estado de choque. podrán recibir un segundo ciclo de indometacina. Si persiste un conducto arterioso hemodinámica- Dichas situaciones se han clasificado, tradicionalmente, mente importante después de este segundo ciclo se va- en 5 grupos fundamentales, los cuales se corresponden lora la ligadura quirúrgica. con otros tantos tipos de choque: hipovolémico, También se podrá indicar ligadura quirúrgica del cardiógeno, séptico, neurógeno y anafiláctico. Sin em- conducto si existen contraindicaciones para el uso de la bargo, en los pacientes críticamente enfermos, en espe- indometacina como son: cial en los recién nacidos, se presentan con frecuencia, 2 o más alteraciones circulatorias simultáneamente, por - Diuresis inferior a 0,6 mL/kg/h. lo que es necesario precisar, lo más exactamente posi- - Urea plasmática superior a 60 mg/60mg/dL. ble, el mecanismo de producción de dichas alteraciones Parte VII. Neonatología 401
- 444. circulatorias para poderdiseñar un tratamiento correcto. Cuadro 36.3. Clasificación patogénica de las alteraciones cir- Con este propósito resulta preferible emplear una clasi- culatorias capaces de producir o agravar un estado de choque ficación patogénica de las alteraciones circulatorias que • Con disminución del gasto cardíaco: pueden conducir a un estado de choque. Las alteraciones circulatorias capaces de producir A. Fallas de la inyección de sangre a los ventrículos 1. Por disminución de la presión circulatoria media de llenado un estado de choque pueden cursar con disminución del (hipovolemia) gasto cardíaco o sin disminución del gasto cardíaco (cua- a) Disminución del volumen circulante (hipovolemia absoluta) dro 36.3). b) Disminución del tono vasomotor (hipovolemia relativa) 2. Por obstáculos o la inyección ventricular La disminución del gasto cardíaco se produce por a) Extracardíacos fallo de la inyección de sangre a los ventrículos, ver las b) Intracardíacos causas en el cuadro 36.4, o por fallas de la eyección de B. Fallas de la eyección de sangre de los ventrículos 1. Disfunción ventricular sangre de los ventrículos, ver las causas en el cuadro 36.5. 2. Obstáculos en las vías de eyección ventricular En los cuadros 36.3, 36.4 y 36.5 se puede compro- bar que, en los neonatos que han sufrido una asfixia se- • Sin disminución del gasto cardíaco (descenso de la resistencia periférica total): vera, se pueden producir alteraciones circulatorias por uno o varios mecanismos, los cuales deberán ser identi- A. Aumento de la demanda metabó1ica con vasodilatación hística: ficados en cada paciente específico. sepsis, tirotoxicosis, etcétera Es de observar también que la sepsis es capaz de B. Patrones circulatorios anormales 1. Fístulas arteriovenosas producir alteraciones circulatorias por casi todos los me- 2. Derivaciones hacia canales preferenciales con exclusión capi- canismos posibles (disminución del volumen circulante, lar: sepsis disminución del tono vasomotor, obstáculos al retorno ve- noso, disfunción ventricular, exclusión capilar, aumento de la demanda metabólica), pero en la sepsis, a diferen- Cuadro 36.4. Causas de falla de la inyección de sangre a los ventrículos cia de la asfixia, todos estos mecanismos actúan conjun- tamente produciendo un estado con identidad propia que A. Por disminución de la presión circulatoria media de llenado se conoce con el nombre de sepsis severa o síndrome (hipovolemia) 1. Disminución del volumen circulante (hipovolemia absoluta) séptico. Sin embargo, en estos pacientes, las alteracio- a) Pérdida de sangre en hemorragias internas antenatales y nes circulatorias no son las que originan la deficiencia posnatales, microhemorragias digestivas y a otros niveles nutricional celular, o sea, la deficiencia nutricional celu- en el curso de la sepsis y de la coagulación intravascular diseminada, traumatismos lar no se debe, inicialmente, a una insuficiencia en la b) Pérdida de plasma en la enteritis necrosante, peritonitis, alimentación de las células como se expuso en el con- oclusiones intestinales, ampollas extensas de la piel; esca- cepto de choque, sino que la dificultad de las células para pe capilar en el curso de la sepsis, estados asfícticos muy severos y cualquier estado de insuficiencia circulatoria muy utilizar los nutrientes (y sobre todo el oxígeno) que les avanzado; traumatismo, anafilaxia llegan desempeña un papel fundamental en la génesis y c) Pérdida de agua con o sin electrólitos: vómitos, diarreas, poliuria, pérdidas insensibles elevadas en la progresión de las alteraciones circulatorias que se 2. Disminución del tono vasomotor (hipovolemia relativa) producen en la sepsis severa. Por este motivo es que se a) Parálisis vasomotora por daño hipóxico del centro vaso reserva el nombre de choque séptico para las etapas motor en casos de asfixia severa b) Lesiones encefá1icas avanzadas de la sepsis en las cuales la insuficiencia cir- c) Inhibición del centro vasomotor por dolor intenso culatoria intensifica aún más la deficiente nutrición celu- d) Sepsis e) Anafilaxia lar. O sea, el estado séptico que se acompaña de f) Drogas: anestésicos, relajantes musculares, vancomicina manifestaciones de disfunción orgánica, hipoperfusión o B. Por obstáculos a la inyección ventricular hipotensión, se llama sepsis severa o síndrome séptico, 1. Extracardíacos a) Aumento de la presión pericardíaca: ventilación con pre- mientras que se diagnostica choque séptico cuando se sión positiva, aire extraalveolar, pericarditis restrictiva, mantienen la hipotensión y la hipoperfusión,, a pesar de taponamiento cardíaco una administración adecuada de expansores plasmáticos. b) Remanso de la sangre: microtrombos y aglutinaciones hemáticas en la sepsis y estados de insuficiencia circulato- No obstante, el tratamiento de apoyo circulatorio en la ria avanzada de cualquier causa sepsis se debe aplicar antes de que las alteraciones cir- 2. Intracardíacos a) Malformaciones: drenaje anómalo de venas pulmonares, culatorias sean capaces de agravar la deficiencia con triatriatum, atresia tricúspide, atresia mitral nutricional celular existente. b) Taquicardia severa 402 Tomo I
- 445. Cuadro 36.5. Causasde fallo de la eyección de sangre de los La disminución progresiva del gasto cardíaco afecta ventrículos la función de todos los sistemas orgánicos. Así, en el curso del estado de choque se pueden producir las alte- 1. Disfunción ventricular a) Daño hipóxico-isquémico: afectación de los músculos raciones que se exponen en el cuadro 36.6. papilares, infartos, isquemia miocárdica transitoria b) Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis Cuadro 36.6. Alteraciones que se producen en el estado de severa choque en diferentes sistemas orgánicos c) Estados inflamatorio-infecciosos: miocarditis d) Presencia de factores depresores del miocardio en el curso del Sistema nervioso: Trastornos de conciencia síndrome de respuesta inflamatoria sistémica producido o no Sistema respiratorio: Hipoflujo pulmonar por sepsis Hipertensión pulmonar Deficiencia de surfactante e) Alteraciones del ritmo cardíaco: bradicardia sinusal, bloqueos Pulmón de choque aurículo-ventriculares, arritmias Sistema circulatorio: Hipoxia miocárdica f) Insuficiencias valvulares Lesión capilar g) Estimulación parasimpática e inhibición simpática (asfixia se- Remanso de la sangre vera) Coagulación intravascular diseminada 2. Obstáculos en las vías de eyección ventricular Sistema urinario: Nefropatía hipóxica a) Estenosis subaórtica del hijo de diabética Sistema digestivo: Translocación bacteriana (peligro de b) Malformaciones cardíacas: hipoplasia de cavidades izquier- infecciones graves) das, atresia o estenosis de la aorta o de la arteria pulmonar, Imposibilidad de alimentar al pa- coartación de la aorta, interrupción del arco aórtico ciente (agravamiento del estado c) Embolia pulmonar masiva hipercatabólico) d) Hipertensión pulmonar severa Sistema reticuloendotelial: Insuficiencia para eliminar las sus- e) Trombosis masiva de la aorta tancias lisosomales y los factores depresores del miocardio circulantes FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO El factor común de la mayoría de los estados de Comprende los pasos siguientes: choque es la disminución del gasto cardíaco. En los es- tados de choque que cursan inicialmente sin disminución • Detectar e interpretar los signos de alteración circu- de ese gasto, también desciende este cuando se agrava latoria. la hipoxia hística. Siempre que disminuye el gasto car- • Descartar otras situaciones capaces de producir ines- díaco, se produce una respuesta fisiológica mediada por tabilidad circulatoria. el sistema nervioso simpático que tiende a mantener la • Identificar posibles causas del estado de choque. presión arterial dentro de valores normales. Si esta res- puesta fisiológica es insuficiente, se produce un descen- Detectar e interpretar los signos de altera- so de la presión arterial y de dicho gasto que ción circulatoria desencadenan un estado de choque. El intento del orga- nismo de mantener la presión arterial dentro de valores • Signos de compensación debidos a la estimulación normales es fundamental, ya que la presión arterial es simpática (precoces): decisiva para conservar la irrigación cerebral y - Taquicardia sinusaI. La taquicardia intensa (mayor miocárdica. de 200/min) puede ser causa de descenso del gas- En algunos pacientes, la respuesta fisiológica me- to cardíaco. diada por el sistema nervioso simpático logra mantener - Signos de vasoconstricción periférica. Cianosis distal, el gasto cardíaco y la presión arterial en valores ligera- palidez de la piel, livedo reticular, frialdad distal, mente inferiores a los normales que, aunque son sufi- tendencia a la hipotermia. cientes para impedir la producción de un estado de - Oliguria. Suele ser una oliguria compensada (sin choque, producen una retención renal de líquidos (oliguria reducción de la velocidad de filtración glomerular). compensada). Cuando la insuficiencia circulatoria ha sido - Enlentecimiento ligero del llenado capilar (de 4 a 6 s). producida por fallas de la eyección de sangre de los - Debilidad de los pulsos pedios. ventrículos, la retención renal de líquidos genera un es- tado de hipervolemia que puede conducir a una insufi- Estos signos de compensación simpática no expre- ciencia cardíaca congestiva en el plazo de algunos días. san necesariamente la existencia de un estado de cho- En la figura 36.14 se muestran, de manera resumi- que ni la existencia de un bajo gasto cardíaco, pero da, los factores que contribuyen al descenso progresivo pueden conformar por sí solos el cuadro clínico de un del gasto cardíaco en los estados de choque. estado de choque no progresivo o compensado. Parte VII. Neonatología 403
- 446. Leyenda: D-I: derechaa izquierda; EHC: estado hipercatabólico; FDM: factores depresores del miocardio en general (incluyendo las citoquinas, y otros); IH: insuficiencia hepática; IRA: insuficiencia renal aguda; Pr: presión. Fig. 36.14. Factores que contribuyen al descenso progresivo del gasto cardíaco en los estados de choque. Los signos precoces de compensación simpática cia de los contenidos de oxígeno arterial y venoso no se presentan cuando existe disminución severa del (más de 5 vol %). En la sepsis severa está dismi- tono vasomotor. nuida esta diferencia a menos de 3 vol % por inca- En los pacientes con sepsis, las manifestaciones pacidad de las células para utilizar el oxígeno que precoces no son de estimulación simpática sino de un les llega. estado hiperdinámico con taquicardia, pulsos fuertes, in- - Bradicardia: puede ser precoz en los pacientes con cremento en la presión diferencial por disminución de la afectación del centro vasomotor. En prematuros la diastólica, excursiones torácicas amplias, hipocapnia, hi- bradicardia acompañada de apnea puede ser tam- pertermia y diuresis normal. bién un signo precoz. - Hipotensión: si no se dispone de medición • Signos de descompensación debidos a la disminu- intraarterial directa, debe ser interpretada con cau- ción del gasto cardíaco (tardíos): tela. La obtención de cifras bajas de presión arterial sin que existan otros signos de alteración circulato- - Intranquilidad, somnolencia, estupor: tienen gran ria debe motivar desconfianza acerca de la calidad valor en los pacientes con estado de conciencia de la medición. La hipotensión arterial es un signo previamente normal. La intranquilidad es un signo precoz solamente en los casos de disminución del precoz en la sepsis. tono vasomotor. - Dificultad respiratoria, alteraciones de gases - Acidosis metabólica: si se acompaña de incremen- arteriales, edema pulmonar no hidrostático (síndro- to del resto de aniones se sospechará acidosis me de dificultad respiratoria del adulto o pulmón de láctica la cual puede ser un signo de insuficiencia choque), y signos de hipertensión pulmonar persis- circulatoria y bajo gasto cardíaco. En los casos de tente neonatal. hipoxia renal se puede producir acidosis metabólica - Oliguria descompensada (con reducción de la ve- por deficiencia de bicarbonato (resto de aniones locidad de filtración glomerular) o insuficiencia re- normal) y dicha acidosis metabólica no constituye nal aguda establecida (ver tema de “Insuficiencia necesariamente un signo de insuficiencia circula- renal aguda”). toria generalizada. En la sepsis, la acidosis láctica - Signos de disfunción hepática y trastornos de la puede ser un signo de aparición más precoz. coagulación: ambos son más intensos y tempranos en la sepsis. Descartar otras situaciones capaces de pro- - Enlentecimiento de la circulación periférica: llena- ducir inestabilidad circulatoria. En los recién naci- do capilar de más de 6 s, disminución de la dos enfermos se presentan comúnmente varias oxihemoglobina venosa, incremento de la diferen- situaciones que se acompañan de inestabilidad circula- 404 Tomo I
- 447. toria, las cualesno implican, necesariamente, la existen- La monitorización de la presión venosa central (va- cia de un estado de choque. No debe diagnosticarse un lores normales: entre 5 y 8 mm Hg) es muy útil para estado de choque sin antes haber identificado y tratado diferenciar la hipovolemia de las fallas de la eyección, estas alteraciones. Algunas de ellas se muestran a con- sin embargo, se tendrá en cuenta que: tinuación: • Para que la medición de la presión venosa central • Hipotensión y/o bradicardia de origen neurológico, tenga valor, la punta del catéter debe estar situada sin otros signos de bajo gasto cardíaco, en pacientes cerca de la entrada de la aurícula derecha. con encefalopatía hipóxico-isquémica. • La presión venosa central expresa la precarga del • Trastornos neurológicos ictales con manifestaciones ventrículo derecho, no la del izquierdo. Aunque am- autonómicas. bas pueden ser similares, esto no sucede así en los • Insuficiencia respiratoria, hipoxemia, acidosis res- pacientes con hipertensión pulmonar persistente o piratoria y acidosis metabólica que producen insuficiencia tricuspídea. estimulación del sistema nervioso simpático. • La presión venosa central puede estar falsamente • Sobredistensión pulmonar y aumento de la presión elevada en los pacientes con aumento de la presión positiva intratorácica. intratorácica (ventilación con presión positiva, esca- • Alteraciones metabólicas con efecto inotrópico ne- pe de aire, etcétera). gativo (hipoglicemia, hipocalcemia y acidosis). TRATAMIENTO • Ambientes térmicos inapropiados. • Procedimientos dolorosos y dolor en general. Tratamiento de apoyo circulatorio. Se debe ad- • Poliglobulia y anemia crónica. ministrar tratamiento de apoyo circulatorio en los casos • Paralizantes neuromusculares (taquicardia, siguientes: hipotensión y oliguria). • Barbitúricos (depresión miocárdica y vasodilatación). • Pacientes graves con enfermedades capaces de pro- • Inmadurez miocárdica y vasomotora en el recién na- piciar inestabilidad circulatoria. cido muy prematuro. • Pacientes sépticos con signos de respuesta inflama- • Coartación posductal de la aorta (hipotensión y pul- toria sistémica y estado hiperdinámico. sos débiles en miembros inferiores). • Estados de choque compensados o progresivos. • Conducto arterioso persistente hemodinámicamente significativo. El tratamiento de apoyo circulatorio consta de los • Insuficienca cardíaca congestiva. siguientes elementos: Identificar posibles causas del estado de cho- • Monitorización cuidadosa y continua del estado cir- que. Los antecedentes del paciente y su situación clíni- culatorio y de las funciones vitales del paciente, así ca permiten al médico la identificación de las posibles como de la diuresis horaria y del peso cada 12 a 24 h. causas de un estado de choque. También pueden existir • Tratar enérgicamente la causa principal de deterio- situaciones, que sin ser suficientemente intensas como ro de la función circulatoria. • Prevenir y/o tratar las causas colaterales de inesta- para producir un estado de choque, pueden contribuir al bilidad circulatoria. Se corregirán muy especialmen- deterioro de la función circulatoria del paciente. Se pre- te las siguientes: cisará: - Trastornos metabólicos: hipoglicemia, hipocalcemia y acidosis metabólica. • Si existe o se sospecha hipovolemia absoluta, cuál - Alteraciones hemogasométricas: hipoxemia e es la causa de esta y, si se acompaña de pérdida de hipercapnia. hematíes y/o proteínas séricas. - Dolor. • Si existen elementos para sospechar hipovolemia re- - Ambiente térmico inadecuado. lativa y cuál sería su causa. - Incrementos innecesarios de la presión intrato- • Si existe algún obstáculo a la inyección ventricular. rácica. • Si existen fallas de la eyección ventricular. - Anemia y policitemia. • Si existen varias de estas alteraciones conjuntamen- te, por ejemplo, en la asfixia perinatal severa. Después de corregidas estas causas colaterales se • Si existe un cuadro de sepsis capaz de producir alte- reevaluará el estado circulatorio del paciente antes de raciones circulatorias. tomar medidas más agresivas. Parte VII. Neonatología 405
- 448. • Canalización venosaprofunda para administrar lí- el valor del hematócrito deseado se adapta a la edad del quidos y monitorizar la presión venosa central. Ca- paciente. nalización de una vena periférica además de la central Si no se dispone de solución salina isotónica y/o si el paciente está en estado de choque. Canaliza- albúmina, la expansión volumétrica inicial se realiza con ción de una arteria si es posible. plasma fresco. De lo contrario, este deberá evitarse por • Asistencia ventilatoria mecánica. Debe ser valorada el riesgo de trasmisión de infecciones. su aplicación en los pacientes con sepsis severa aun Se considera que se ha administrado suficiente volumen cuando desaparezcan las alteraciones circula- cuando no existan alteraciones hemogasométricas torias, la diuresis sea superior a 1mL/kg/h y la presión con el propósito de optimizar la llegada del oxígeno a venosa central se mantenga entre 5 y 8 mmHg (entre los tejidos. En los casos restantes se indicará en de- 2 y 6 cm H2O). pendencia del estado clínico del paciente y de su respuesta inicial al tratamiento específico. Se consi- • Por pérdida de plasma o agua y electrólitos o por dera el empleo de sedantes y bloqueadores neuro- disminución del tono vasomotor: musculares para disminuir el consumo de oxígeno. - Se inicia la.expansión de la volemia con albúmina al • Antibioticoterapia. Es obvio que los antibióticos de 5 % en solución salina isotónica a la dosis de 20 mL/kg amplio espectro son imprescindibles en los estados a pasar en 20 a 30 min. Si es necesario se aplica una sépticos. Además se debe eliminar cualquier foco segunda dosis de 20 mL/kg en 30 a 60 min. de infección. - Posteriormente se continúa con reposición de cristaloides con monitorización estrecha del estado En los cuadros de choque debidos a otras causas, hemodinámico y de la presión venosa central. En la se ha recomendado el empleo de antibióticos cuando se anafilaxia son preferibles las soluciones coloidales. sospecha una hipoxia intestinal importante para evitar 2. Fallas de eyección: se garantiza un retorno venoso los efectos de la translocación bacteriana desde el intes- adecuado mediante la administración de 5 a 10 mL/kg de tino y la endotoxemia resultante. Algunos autores pre- solución salina isotónica o albúmina al 5 %, sobre todo fieren la descontaminación intestinal selectiva. si hay hipotensión arterial. Si se sospecha que hay La utilidad de estas medidas está por probar en los hipovolemia asociada se podrá continuar con la admi- neonatos, especialmente si se alimentaron con leche nistración cautelosa de expansores después de iniciar materna. la administración de cardiotónicos y de haber conse- guido una presión venosa central inferior a 15 mmHg. • Expansión de volumen. Cuando se ha descartado la A menos que exista una causa bien documentada de insuficiencia cardíaca congestiva de cualquier cau- hipovolemia, el estado de choque en la asfixia sa y la persistencia del conducto arterioso del pre- perinatal es, predominantemente, por falla de la maturo, se debe administrar, al menos, una dosis de eyección. El escape capilar y la parálisis del centro expansores plasmáticos para mejorar la precarga. vasomotor (causas poco evidentes de hipovolemia en La forma de realizar la expansión de volumen en la asfixia) ocurren en casos de asfixia muy severa y cada una de las situaciones más frecuentes se deta- prolongada. lla a continuación: 3. Sepsis: la administración de expansores de volumen 1. Hipovolemia: (preferiblemente albúmina al 5 % en solución salina isotónica) se comienza desde etapas precoces (esta- • Por pérdida de sangre: do hiperdinámico), aun cuando no existan hipotensión ni oliguria. El propósito es lograr una presión venosa Cuando no hay hipotensión, la expansión de volu- central entre 10 y 12 mm Hg. Se debe valorar conti- men se inicia con solución salina isotónica. nuamente la respuesta diurética y el estado Cuando hay hipotensión, la expansión se inicia con hemodinámico. Se puede iniciar con 20 mL/kg en una albúmina al 5 % en solución salina isotónica. hora y después continuar con 5 a 10 mL/kg cada 30 Si el hematócrito es inferior al 40 % una parte de la min en dependencia de las manifestaciones clínicas expansión de la volemia se hace con concentrado de y la respuesta del paciente. hematíes, después de haber iniciado con las soluciones Cuando existen trastornos de la coagulación se anteriores. emplea plasma fresco. Si el hematócrito es inferior a Si el hematócrito es del 40 % o más, el concentra- 40 % se administra concentrado de hematíes. Cuando do de hematíes se puede administrar cuando el paciente hay sangramiento activo por coagulación intravascular esté más estable. Se administra en cantidad suficiente diseminada, está indicada la administración de concen- para normalizar la hemoglobina. Después de los 15 días trado de plaquetas. 406 Tomo I
- 449. • Drogas vasoactivaseinotrópicas. La forma de ad- Emplear otras drogas inotrópicas como la amrinona. ministrarlas en cada una de las situaciones más fre- Emplear drogas vasodilatadoras para disminuir la cuentes se describe a continuación: poscarga. Emplear apoyo mecánico circulatorio: balón - Hipovolemia: comúnmente no están indicadas las intratorácico de contrapropulsión, dispositivo de asisten- drogas en la hipovolemia absoluta. Se emplearán cia ventricular, etcétera. cuando no haya respuesta satisfactoria a la reposi- ción de volumen. - Sepsis: La dopamina es la droga de elección en Nunca deben usarse antes de administrar expansores. etapas iniciales a 5 µg/kg/min (estado hiperdinámico). Si En los pacientes con afectación severa del tono va- se presentan otros signos de alteración circulatoria se somotor se intentará obtener efecto vasoconstrictor añade dobutamina de 7,5 a 10 µg/kg/min. Cuando hay con epinefrina (entre 0,02 y 0,1 µg /kg/min) o con hipotensión arterial se incrementa la dopamina hasta 10 dopamina (más de 10 µg /kg/min). Si existe dismi- nución ligera del tono vasomotor de causa µg/kg/min hasta que la presión arterial se estabilice. Si neurógena, acompañada de bradicardia, se puede se produce hipotensión crítica se puede añadir epinefrina inhibir el efecto parasimpático con atropina. o norepinefrina al tratamiento a 0,1 µg/kg/min como do- sis promedio. Si hay signos de disfunción ventricular se- - Fallas de eyección: se inicia con dopamina a vera y/o presión venosa central de 15 mmHg o más se 5 µg/kg/min, la cual se puede aumentar hasta valorarán algunas de las medidas recomendadas para 7,5 µg/kg/min cuando no se obtiene la respuesta las fallas de eyección. Algunos autores proponen la ad- deseada. Si es necesario se podrá lograr un mayor ministración de dopamina a más de 10 µg/kg/min más efecto inotrópico añadiendo dobutamina de 5 a isoproterenol a la dosis antes mencionada. 10 µg /kg/min, en cuyo caso se podrá bajar la infu- Otros aspectos a tener en cuenta en el tratamiento sión de dopamina a 5 µg/kg/min. La infusión de de los pacientes con sepsis severa son: dobutamina puede elevarse hasta 30 y aún hasta 50 µg/kg/min si no hay respuesta favorable. • El tratamiento de la insuficiencia renal aguda debe ser conservador mientras sea posible, en caso con- Cuando exista una frecuencia cardíaca inapropia- trario, el método protético de elección es la damente baja (inferior a 140/min) se valora el empleo hemofiltración arteriovenosa continua. de atropina a 0,01 mg/kg/dosis (dosis mínima total: • Cuando se presenta edema pulmonar, sospechar el 0,1mg). Lo ideal es que la frecuencia cardíaca se man- síndrome de dificultad respiratoria del adulto y em- tenga entre 150 y 160/min. Si existe bradicardia se em- plear presiones espiratorias entre 4 y 8 mbar. plea isoproterenol a 0,01-0,1 µg/min, pero hay que • La heparina no está indicada, pero si hay consumo garantizar que la volemia sea normal; una vez conse- continuo de factores de la coagulación se pueden guido el efecto cronotrópico se debe tratar de mante- ner al paciente con dopamina y dobutamina al tiempo emplear dosis muy pequeñas (entre 100 y 125 U/kg/día). que se va retirando el isoproterenol. Está indicada la • La mayoría de los autores reconoce la inutilidad del digitalización del paciente si existe taquicardia mante- uso de esteroides a pesar de sus ventajas teóricas. nida superior a 190/min a pesar del tratamiento con • La utilidad de la naloxona no está probada. drogas vasoactivas (ver dosis de digoxina en el trata- • Otros medicamentos en estudio son: ibuprofeno, miento del conducto arterioso persistente). pentoxifilina, anticuerpos monoclonales contra Cuando no se logre la mejoría con el tratamiento endotoxinas y contra el factor de necrosis tumoral, expuesto, se toman algunas de las medidas siguientes: etcétera. Realizar ecocardiograma de urgencia para des- cartar taponamiento cardíaco, pericarditis restrictiva u ALTERACIONES RENALES otros obstáculos a la inyección o a la eyección ventricular que sean solucionables quirúrgicamente. Insuficiencia renal aguda en el recién Administrar otra dosis de expansores plasmáticos, si la presión venosa central es inferior a 15 mm Hg y nacido reevaluar al paciente. Los recién nacidos pueden presentar una gran va- Intentar descenso de la precarga mediante el em- riedad de enfermedades renales, pero la mayoría de ellas pleo de furosemida de 1 a 2 mg/kg/dosis y/o morfina de son tratadas en los números correspondientes a 0,1 a 0,2 mg/kg/dosis (aumenta la capacidad venosa), si nefrología y urología. En este tema se expondrá la insufi- la presión venosa central es de 15 mm Hg o más. ciencia renal aguda en el período neonatal, ya que Parte VII. Neonatología 407
- 450. esta afección esde gran importancia para cualquier desde muy temprano en la vida fetal, o bien, nunca fue- médico que se dedique a la atención de los neonatos, tanto ron normales, y su problema fundamental es una dismi- por la frecuencia con que complica la evolución de los re- nución considerable de la reserva renal, tal como sucede cién nacidos gravemente enfermos, como por las caracte- en la insuficiencia renal crónica. rísticas propias con las que se presenta en estos pacientes. En esta afección existe una disminución abrupta Nefropatía hipóxica de la función renal con la acumulación de desechos Es el conjunto de alteraciones funcionales y/o es- metabólicos nitrogenados y dificultades para mantener tructurales de los riñones producidas por la hipoxia con- la homeostasis del medio interno. En los recién nacidos secutiva a una disminución del flujo sanguíneo renal. se acompaña con frecuencia, aunque no siempre, de Aunque la nefropatía hipóxica tiene numerosas causas oliguria (diuresis horaria inferior a l mL/kg). (factores desencadenantes), se puede reconocer en ella una patogenia secuencial característica, la cual conduce ETIOLOGÍA o no a una nefropatía hipóxica en dependencia de las Son 5 los grupos de causas más importantes de características del trastorno causal (tipo, duración, in- insuficiencia renal aguda: tensidad). • Nefropatía hipóxica. Es la más frecuente y de ma- ETIOLOGÍA yor importancia en los cuidados intensivos neonatales Se pueden dividir las afecciones que producen la y, probablemente también, en los cuidados intensi- nefropatía hipóxica en 3 subgrupos: vos de pacientes de otras edades. Por dicho motivo es que se dedica el presente tema, casi exclusiva- • Causas de nefropatía hipóxica que cursan con mente, a esta afección. hipovolemia y disminución del volumen de líquido • Nefropatía obstructiva. Puede ser producida por tras- extracelular: tornos congénitos o adquiridos de las vías urinarias. - Deshidratación por pérdidas hídricas excesivas y Entre estos últimos debe prestarse especial atención aporte hídrico insuficiente. a la disfunción vesical consecutiva a la asfixia - Hemorragias prenatales y posnatales. - Intervenciones quirúrgicas con pérdida excesiva de perinatal. plasma o sangre. • Nefropatía tóxica. Puede ser endógena (concentra- • Causas de nefropatía hipóxica que cursan con ciones anormales de iones como K+ y Ca2+ o de hipovolemia y tendencia al aumento del volumen de metabolitos como ácido úrico, mioglobina y hemog- líquido extracelular: lobina) o exógena (antibióticos, solventes orgánicos, - Disminución de la presión oncótica del plasma: es- metales pesados, etc.). cape capilar (hipoxia severa y sepsis), síndrome • Nefropatía inflamatoria. Pueden ser glomerulares nefrótico congénito e insuficiencia hepática. (glumerulonefritis), que son raras en neonatos, o - Pérdidas de líquido hacia el tercer espacio (enteri- intersticiales (pielonefritis). Tener en cuenta entre tis necrosante, peritonitis y ampollas extensas de la estas últimas a las producidas en la sífilis y en la piel). toxoplasmosis congénita. - Síndrome séptico y choque séptico (síndrome de • Nefropatía vascular. Fundamentalmente el síndro- respuesta inflamatoria sistémica de causa infec- me hemolítico urémico que no suele verse en ciosa). neonatos. - Depresión del centro vasomotor con inactivación del tono vasomotor en casos de hipoxia muy severa. Varias nefropatías estructurales congénitas (age- - Otras causas de disminución del tono vasomotor. nesia renal, enfermedad poliquística infantil, riñones • Causas de nefropatía hipóxica que cursan con ries- multiquísticos bilaterales, etc.), se acompañan de oliguria go de hipervolemia y aumento del volumen de líqui- o anuria desde el nacimiento, sin embargo, no se deben do extracelular: considerar como causas de insuficiencia renal aguda - Asfixia perinatal sin escape capilar ni inactivación debido a que, en estos recién nacidos, las manifestacio- del tono vasomotor. nes clínicas de insuficiencia renal se producen después - Insuficiencia cardíaca congestiva y choque del nacimiento puesto que, en ese momento, el riñón debe cardiógeno. asumir toda la responsabilidad de la homeostasia del - Insuficiencia respiratoria grave. medio interno. Sin embargo, en dichos pacientes la velo- - Ventilación con presión positiva. cidad de filtración glomerular y la diuresis son anormales - Persistencia del conducto arterioso. 408 Tomo I
- 451. - Administración deindometacina y de bloqueantes neuromusculares. - Accidentes vasculares renales (trombosis de arte- rias y venas renales, y necrosis cortical). Algunas de las afecciones mencionadas, aunque inician la secuencia patogénica de la nefropatía hipóxica, pueden no conducir a la fase establecida de la enferme- dad, puesto que la reducción del flujo sanguíneo renal que suelen producir no es lo suficientemente intensa como para que las células renales sufran hipoxia. En muchos recién nacidos graves, sin embargo, se presentan varias de estas afecciones, de forma simultánea, algunas más severas que otras, y el resultado final es un impacto re- nal considerable. PATOGENIA Las afecciones mencionadas, como causa de nefropatía hipóxica, tienen en común que se acompañan de una disminución de la irrigación sanguínea (y, final- mente, del aporte de oxígeno) a los riñones. Este des- censo del flujo sanguíneo o de la presión de perfusión Leyenda: CPT: capilares peritubulares; Fr filtración: fracción renal desencadena una secuencia de acontecimientos de filtración; FSR: flujo sanguíneo renal; PrHd: presión que pueden conducir a diferentes grados de perturba- hidrostática; PrOnc: presión oncótica: RAA: renina- ción funcional y/o estructural de dichos órganos. El gra- angiotensina-aldosterona; Reab Tprox: reabsorción tubular proximal; VFG: velocidad de filtración glomerular. do de alteración que se produzca dependerá, no solo de la intensidad del trastorno desencadenante, sino, tam- Fig. 36.15. Fase I de la patogenia de la nefropatía hipóxica: bién, del momento en el cual pueda iniciarse una inter- oliguria compensada. vención terapéutica correcta. Dicha secuencia de acontecimientos puede agruparse en 3 fases: vasos pulmonares transforma la angiotensina I en Fase I (oliguria compensada.). Es la primera angiotensina II (octapéptido). Esta última, además de etapa en la patogenia de la nefropatía hipóxica estimular la liberación de aldosterona, tiene un factor (Fig. 36.15). En ella existe un descenso del flujo sanguí- vasoconstrictor renal, el cual es más intenso sobre la arteriola eferente. neo renal, el cual desencadena un incremento en la pro- La vasoconstricción de esta arteriola produce un ducción de renina por las células yuxtaglomerulares. Este incremento en la presión hidrostática glomerular y, por incremento en la producción de renina se da por la acti- tanto, un aumento en la fracción de filtración, lo cual vación de 3 mecanismos: estimulación de los logra normalizar la velocidad de filtración glomerular a barorreceptores (incluyendo los renales) y/o de los pesar del descenso en el flujo sanguíneo renal. También, quimiorreceptores, estimulación de los receptores beta el aumento en la fracción de filtración provoca un incre- adrenérgicos renales por el sistema nervioso simpático mento de la presión oncótica del plasma que pasa a los y estimulación de las células de máscula densa del apa- capilares peritubulares, y la constricción de la arteriola rato yuxtaglomerular por un descenso en la concentra- eferente disminuye la presión hidrostática en estos capi- ción del NaCI en el líquido que llega al túbulo distal, ya lares. El resultado de ambos acontecimientos es un au- que existe un incremento en la reabsorción de esta sal mento de la cantidad de agua y sodio (ya reabsorbida en en la porción gruesa de la rama ascendente del asa de el túbulo proximal) que fluye hacia los capilares Henle, debido a un enlentecimiento del flujo tubular oca- peritubulares y una disminución de la que regresa a la sionado por la disminución inicial en la velocidad de fil- luz tubular a través de los espacios intercelulares. Esto tración glomerular. Este último mecanismo pudiera tener produce una reducción de la diuresis. menor importancia en los prematuros por los elevados Esta fase se llama oliguria compensada porque los niveles de prostaglandinas. mecanismos de compensación que desarrolla el orga- La renina (enzima proteolítica) estimula la produc- nismo frente a la hipoperfusión renal logran mantener ción de angiotensina I (decapéctido) a partir del angioten- una velocidad de filtración glomerular normal, aunque sinógeno (tetradecapéptido sintetizado en el hígado). La con oliguria debida al incremento de la reabsorción enzima convertidora de angiotensina presente en los tubular. Parte VII. Neonatología 409
- 452. Fase II (oliguriadescompensada). Si no se lo- afecta principalmente a los segmentos tubulares que más gra revertir la situación anterior y el flujo sanguíneo re- oxígeno consumen (túbulo proximal y porción gruesa de nal continúa disminuyendo, el paciente pasa a esta la rama ascendente del asa de Henle). Debe observarse segunda etapa (Fig. 36.16), en la cual el aumento en la que la constricción sostenida de la arteriola eferente pro- fracción de filtración ha llegado a un límite máximo im- ducida por la angiotensina motiva un descenso marcado puesto, sobre todo, por el incremento de la presión en la circulación capilar peritubular, lo que, unido a la oncótica media en los capilares glomerulares debido al elevada demanda metabólica de los túbulos, hace que la propio aumento de la fracción. Además, probablemente, lesión hipóxico-isquémica del sistema tubular sea de par- los niveles cada vez más elevados de angiotensina II ticular importancia. Se produce, entonces, una altera- comiencen a tener un efecto vasoconstrictor aferente. ción de todas las funciones tubulares, entre las cuales Los mecanismos de compensación del organismo ya no interesa resaltar la disminución en la reabsorción de sodio son capaces de mantener la velocidad de filtración y agua y, por tanto, aumenta la fracción excretada del glomerular normal, pero la reabsorción tubular se man- agua y del sodio filtrados debido, en etapas precoces, a tiene elevada por los mismos motivos que existían en la una disminución de la actividad de la enzima sodio-potasio fase I. Ambas situaciones contribuyen a un descenso adenosín trisfosfatasa. Esto explica que, en dependen- notable de la diuresis. En resumen, existe una disminu- cia del grado de disminución relativa de la velocidad de ción de la velocidad de filtración glomerular mientras se filtración glomerular y de la reabsorción tubular, algunos mantiene el incremento en la reabsorción tubular, por lo de los pacientes que se encuentran en la fase III tengan que la oliguria se acentúa. A esta fase de la nefropatía oliguria y otros tengan diuresis dentro de límites normales. hipóxica se le ha llamado también oliguria prerrenal, oliguria Más dificil resulta explicar por qué se mantiene dis- funcional, insuficiencia renal aguda prerrenal, etcétera. minuida la velocidad de filtración glomerular en esta fase Fase III (insuficiencia renal aguda establecida). aun después de revertida la situación que originó la La característica fundamental de esta fase (Fig. 36.17) hipoxia renal. es la disfunción tubular producida por la hipoxia, la cual La secuencia de acontecimientos que conducen a una disminución mantenida de la velocidad de filtración glomerular en la fase III pudiera explicarse, por el mo- mento, como sigue: Los niveles sostenidamente elevados de angio- tensina II (y quizás de otros agentes vasoconstrictores) llegarían a producir una constricción cada vez más im- portante de la arteriola aferente además de la constric- ción ya mencionada de la arteriola eferente. Esto no solo causa una disminución marcada del flujo sanguíneo re- nal y de la velocidad de filtración glomerular, sino que produciría un estado de hipoxia en la nefrona, lo que da como resultado que se formen cantidades importantes de productos de degradación del ATP como la adenosina y, tal vez, otras sustancias vasodilatadoras. La adenosina tiene, al parecer, 2 efectos principa- les: uno vasoconstrictor aferente que se evidencia en presencia de niveles elevados de angiotensina II, y otro vasodilatador eferente independiente de los niveles de angiotensina II. Ambos efectos conducen a una dismi- nución mayor del flujo sanguíneo glomerular, de la velo- cidad de filtración glomerular y, posiblemente, a lesión hipóxica de las células de los capilares glomerulares (con Leyenda: Fr filtración: fracción de filtración; FSR: flujo san- guíneo renal; Pr0nc: presión oncótica; RAA: renina-angioten- hinchazón de estas y obstrucción del flujo glomerular) y sina aldosterona; Reab: reabsorción; vasoconstricción de los otros componentes de la membrana de filtración aferente: constricción de la arteriola aferente; VFG: velocidad (con disminución del coeficiente de filtración). La cons- de filtración glomerular. tricción glomerular con disminución de la superficie de filtración también pudiera desempeñar un papel impor- Fig. 36.16. Fase II de la patogenia de la nefropatía hipóxica: tante en la disminución mantenida de la velocidad de oliguria descompensada. filtración glomerular. 410 Tomo I
- 453. Leyenda: FSR: flujosanguíneo renal; Kf: coeficiente de filtración; Obst GI: obstrucción glomerular; Reab: reabsorción; Rupt Tb: ruptura de las paredes tubulares; vasoconstricción aferente: constricción de la arteriola aferente; VFG: velocidad de filtración glomerular. Fig. 36.17. Fase III de la patogenia de la nefropatía hipóxica: insuficiencia renal aguda establecida. Finalmente, la lesión hipóxica de las células tubulares Resumiendo, en la fase III se observa una dismi- causa acumulación de detritus celulares con obstrucción nución de la velocidad de filtración glomerular con una tubular distal, así como difusión del líquido tubular hacia el diuresis variable como consecuencia de la reducción de intersticio con compresión extrínseca de los túbulos. Los la capacidad de reabsorción de los túbulos. Existe, por 2 fenómenos incrementan la presión hidrostática tanto, una insuficiencia renal aguda establecida por daño intratubular con la consecutiva disminución de la veloci- hipóxico de las nefronas, o sea, una nefropatía hipóxica dad de filtración glomerular. En esta etapa final, la presión propiamente dicha. hidrostática intratubular adquiere un especial valor, sobre Otras causas de insuficiencia renal aguda (tóxicas, todo si se tiene en cuenta que la presión hidrostática tanto endógenas como exógenas, inflamatorias, ete.), glomerular se mantendría disminuida (aun después de muestran también varias de las alteraciones que se han desaparecidas las sustancias vasodilatadoras) por falta de mencionado en esta fase III de la nefropatía hipóxica. constricción de la arteriola eferente, a lo cual pudiera con- tribuir el cese de la estimulación del sistema renina- Sin embargo, aún hay controversias en cuanto a la se- angiotensina debido a la corrección de las alteraciones cuencia en que se producen dichas alteraciones para desencadenantes y también al incremento en la concen- conducir finalmente a una reducción de la velocidad de tración de sodio en el líquido tubular que llega a la mácula filtración glomerular. densa producto de la disminución de la reabsorción tubular En los recién nacidos graves concurren, con frecuen- del NaCl que caracteriza a esta fase. cia, dos o más posibles causas de insuficiencia renal aguda. En la fase III se pueden distinguir 3 etapas, una Las más comunes probablemente son la nefropatía hipóxica precoz o disfuncional, la cual pudiera solucionarse al poco y el empleo de medicamentos nefrotóxicos, asociados, en tiempo de instaurado un tratamiento correcto, otra tar- ocasiones, con una disfunción vesical. Esto es muy impor- día o estructural que tiene la evolución clásica de la tante, pues se ha comprobado que la presencia de una necrosis tubular aguda y una última etapa de recupera- nefropatía hipóxica aumenta el riesgo de que los agentes ción en la cual puede normalizarse la velocidad de filtra- potencialmente nefrotóxicos produzcan daño renal. ción glomerular antes que la capacidad de reabsorción En la actualidad se está estudiando el papel de la tubular, en cuyo caso el paciente pudiera tener pérdidas reperfusión renal y de los radicales de oxígeno en la con- hidroelectrolíticas importantes tinuidad del daño en la nefropatía hipóxica. Parte VII. Neonatología 411
- 454. CUADRO CLÍNICO • Una vez que desaparecen los trastornos hemodiná- Como se puede deducir de lo comentado en el micos puede haber hipertensión arterial por sobre- acápite precedente, durante la génesis de la nefropatía carga de volumen o por accidentes vasculares hipóxica, el paciente puede pasar por 3 fases clínicas renales. diferentes que se corresponden con otras tantas fases • Si el paciente no tiene otras enfermedades graves de la patogenia: pudieran hacerse patentes los síntomas de uremia: vómitos, náuseas, intolerancia digestiva, letargo y con- • Fase de la oliguria compensada. Existe oliguria por vulsiones de diversas causas. incremento en la reabsorción tubular, pero sin dismi- Se produce respuesta diurética inconveniente en nución de la velocidad de filtración glomerular, por varias afecciones renales, una de ellas es la insuficien- lo cual la concentración de creatinina plasmática es cia renal aguda establecida. normal. Deben estar presentes aún las manifesta- El estado del volumen de líquido extracelular se ciones de la causa desencadenante. Todavía no hay deduce del análisis de la evolución del peso del recién lesión hipóxica renal. nacido. • Fase de oliguria descompensada. Existe oliguria por Se debe sospechar una respuesta diurética incon- incremento.en la reabsorción tubular y por disminu- veniente cuando: ción de la velocidad de filtración glomerular, por lo cual la concentración de creatinina plasmática está • Diuresis disminuida con aumento del volumen de lí- elevada. Deben estar presentes aun las manifesta- quido extracelular. ciones de la causa desencadenante, pero todavía no • Diuresis “normal” con disminución del volumen de hay lesión hipóxica renal. líquido extracelular. • Fase de insuficiencia renal aguda establecida o • Diuresis “normal” con aumento del volumen de lí- nefropatía hipóxica propiamente dicha. Existe una quido extracelular. disminución de la velocidad de filtración glomerular • Diuresis aumentada con volumen de líquido con disminución de la capacidad de reabsorción extracelular disminuido. tubular producidas ambas por la hipoxia. Debido a EXÁMENES COMPLEMENTARIOS esto la diuresis puede estar disminuida más o menos Identificación de la reducción de la velocidad intensamente, pero, también puede ser, aparentemen- de filtración glomerular. Se hace mediante la deter- te, normal. Las manifestaciones de la causa minación de la concentración de creatinina plasmática. desencadenente pueden estar presentes aún o ha- Los valores dados como patológicos varían ligeramente berse solucionado ya. según diferentes autores, sin embargo, lo más importan- te es no tomar rígidamente una cifra determinada, sino Los pacientes con asfixia perinatal pueden nacer analizar al paciente en su conjunto y preguntarse si, de en esta fase. Por esto, la presencia de una diuresis apa- acuerdo con su edad gestacional, edad posnatal y condi- rentemente normal en ellos no descarta la existencia de ciones clínicas específicas, el valor de su creatinina una afección hipóxico-isquémica renal. plasmática y, sobre todo, la evolución de ese valor, per- En la etapa final de esta fase (etapa de recupera- miten sospechar, identificar o descartar una anomalía de ción) puede haber poliuria con pérdidas hidrosalinas ex- la velocidad de filtración glomerular. cesivas. Se sospecha que existe una reducción de la veloci- Las manifestaciones clínicas de la insuficiencia renal dad de filtración glomerular si el paciente presenta: aguda de cualquier causa son: • Incrementos de la creatinina plasmática superiores • Manifestaciones de las causas desencadenantes o a 20 µmol/L/día durante los primeros 5 días de vida. antecedentes de estas. • Creatinina plasmática superior a 90 µmol/L después • Oliguria o respuesta diurética inconveniente. de los 5 días de vida. • Aumento de peso o edemas. • Pérdida excesiva de peso en la fase poliúrica (fase Estudios de la función tubular. En la insuficien- de recuperación). • Polipnea por acidosis metabólica. cia renal aguda establecida existe una disminución en • Manifestaciones de trastornos electrolíticos: la capacidad de reabsorción tubular de agua y solutos, hiponatremia e hiperpotasemia. así como una reducción en la capacidad de secreción 412 Tomo I
- 455. activa de ionescomo potasio e hidrógeno. Cuando la túbulos distocolectores a la hormona antidiurética y insuficiencia renal se produce en el curso de una a la aldosterona. nefropatía hipóxica, dichas alteraciones son signos de • En los pacientes que se hallan en la fase tardía de la daño hipóxico renal. Esta situación contrasta con la de fase III, la disrupción de las paredes tubulares per- las fases de oliguria compensada y de oliguria mite el paso de cantidades importantes de agua y descompensada, en la cuales existe un incremento com- solutos hacia el intersticio renal, con lo cual pudiera pensatorio de la función tubular. Por estos motivos es dar la impresión de que existe una función tubular que se utilizan los estudios de la función tubular para conservada que permite una elevada reabsorción de identificar el daño hipóxico renal establecido (diferen- agua y solutos. ciar la fase III de la fase II), sin embargo, para que • La mayoría de los estudios de la función tubular para tengan valor, es indispensable hacer dichos estudios an- diferenciar la fase de oliguria descompensada de la fase tes del empleo de diuréticos en el paciente (tabla 36.3). de insuficiencia renal aguda establecida, parte del pre- supuesto de que la respuesta diurética y la mejoría de Tabla 36.3. Comparación de los resultados de las pruebas de la velocidad de filtración glomerular ante la administra- función tubular entre las fases de oliguria descompensada y ción de volumen permiten identificar con certeza la fase de insuficiencia renal aguda establecida (IRA) de oliguria prerrenal y excluir la insuficiencia renal agu- da establecida. Sin embargo, la “regla de oro” para di- Prueba función Oliguria IRA ferenciar ambas fases, es la presencia o ausencia de tubular descompensada establecida integridad de la capacidad de respuesta tubular. Algu- OsmU Mayor que 400 m Menor que nos pacientes con insuficiencia renal aguda estableci- Osm/L 350 mOsm/L da en etapa precoz (identificables por una disminución OSMU/OsmP Mayor que 1,3 Menor que 1,2 de la capacidad de reabsorción tubular de agua y solutos) NaU De 10-50 mEq/L De 30-90 mEq/L pueden responder a la administración de volumen con NaU/NaP 0,23±0,14 0,45±0,22 feNa Menos de 2,5 % Más de 2,5 % un incremento en la diuresis e, incluso, con una mejoría (Media 0,9 %) (Media 4,2 %) de la velocidad de filtración glomerular relativamente CrU/CrP De 15-45 De 5-15 rápida como consecuencia de que la repercución (Media 30) (Media 10) hipóxica tubular que sufrieron era ligera y afectó más IIR=NaU Menor que 3 Mayor que 3 las funciones enzimáticas que la estructura celular. (crp/crU) (Media 1,3) (Media 11,6) ureaU/ureaP Mayor que 5 Menor que 5 De cualquier manera, como se verá en el acápite de tratamiento, la diferenciación entre las fases de oliguria Intentar diferenciar la fase II de la fase III, no tie- descompensada y de insuficiencia renal aguda estable- ne sentido si no se ha diagnosticado una reducción de la cida no tiene tanto interés práctico a la hora de decidir la velocidad de filtración glomerular. conducta inicial con el paciente. No obstante, la diferen- Como se puede observar en la tabla, los exámenes ciación es esencial si se quiere saber si existió o existe de laboratorio que diferencian a los pacientes que se en- alteración hipóxica renal en algunas afecciones como la cuentran en la fase de oliguria descompensada de aque- asfixia perinatal, por ejemplo. llos que ya están en la fase de insuficiencia renal aguda OTROS EXÁMENES COMPLEMENTARIOS establecida, muestran una superposición de los valores en algunos casos. Esto se puede deber a varios motivos: • Parcial de orina y cituria. Se pueden detectar hema- • Los recién nacidos, sobre todo aquellos que tienen turia y proteinuria cuando hay daño estructural. menos de 35 semanas de edad gestacional, tienen • Ionograma. Pueden existir hiponatremia e algunas peculiaridades en su función renal que pu- hiperpotasemia. Como la reabsorción del calcio está dieran hacer menos intenso el incremento en la muy relacionada con la reabsorción del sodio se pue- reabsorción tubular de agua y solutos como respues- de presentar hipocalcemia en estos pacientes. ta a una disminución del flujo sanguíneo renal en las • Gasometría. Se presenta acidosis metabólica por de- fases I y II de la patogenia de la nefropatía hipóxica. ficiente reabsorción de HCO3- debida a la disminu- Entre estas particularidades se encuentran: inmadu- ción en la formación de nuevo HCO3- consecutiva rez del túbulo proximal y de la porción gruesa de la al daño hipóxico tubular (resto de aniones normal) y rama ascendente del asa de Henle, elevado nivel de porque existe una deficiente eliminación de sulfatos, prostaglandina y disminución de la respuesta de los fosfatos y de aniones orgánicos (resto de aniones Parte VII. Neonatología 413
- 456. aumentado) consecutiva ala reducción de la veloci- - Los pacientes con hipovolemia y tendencia al au- dad de filtración glomerular. mento del líquido extracelular deberán recibir • Nitrógeno ureico. En la oliguria descompensada se coloides para garantizar el volumen intravascular, eleva por aumento de la reabsorción tubular de urea pero se restringirán los cristaloides. En las hemo- desde antes que exista hipoxia renal, a lo cual con- rragias internas se repondrá el volumen de glóbu- tribuye, además, la disminución de la velocidad de los rojo perdidos. filtración glomerular (fase II).En esta fase, el co- - Los pacientes potencialmente hipervolémicos con ciente urea / creatinina (en mg/dL) suele ser supe- aumento del líquido extracelular necesitan restric- rior a 20. En la fase III, como la reabsorción tubular ción hídrica y el tratamiento enérgico de la afec- disminuye, suele predominar el incremento de la ción causal. creatinina (que depende solo de la velocidad de fil- tración glomerular) sobre el incremento del nitróge- En estos 2 últimos grupos se deberá garantizar un gasto cardíaco eficaz, para lo cual se utilizan las drogas no ureico. La relación U/P de urea suele ser inferior vasoactivas. a 5 en los neonatos con insuficiencia renal aguda Se debe observar que el plan terapéutico inicial establecida. depende del estado circulatorio del paciente y del grupo • Imagenología. El estudio más útil es el ultrasonido etiológico en el cual está enmarcado este, no de la pre- de riñón y vías urinarias, el cual se realiza con el sencia o ausencia de insuficiencia renal aguda estable- objetivo de diagnosticar lesiones hipóxico-isquémicas cida. Además se debe tratar cualesquiera de las otras estructurales de gran magnitud, descartar malfor- causas de insuficiencia renal aguda que estén presentes maciones congénitas, así como identificar la exis- en el paciente. tencia de obstrucciones urinarias mecánicas o funcionales. • Descartar anomalías congénitas y obstrucción de las TRATAMIENTO vías urinarias. En los pacientes oligúricos se deben Los aspectos fundamentales del tratamiento de la descartar anomalías congénitas y obstrucciones de insuficiencia renal aguda son: las vías urinarias mediante ultrasonido. Se busca la posibilidad de parálisis vesical (frecuente en los re- • Mejorar la circulación renal y tratar la causa de la cién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica) y si es necesario se coloca sonda vesical para ga- afección. rantizar el flujo urinario. • Descartar anomalías congénitas y obstrucción de las • Intentar diuresis de presión. Si el paciente presenta vías urinarias. oliguria, a pesar de las medidas terapéuticas inicia- • Intentar diuresis de presión (expansores) y diuresis les, se intenta lograr una diuresis de presión median- osmótica (diuréticos). te la administración de una dosis de expansores • Balances hídricos cuidadosos. plasmáticos de 10 a 20 mL/kg a pasar en 1 a 2 h • Evitar medicamentos nefrotóxicos y ajustar los que (contraindicado si se sospecha insuficiencia cardía- se excretan por vía renal. ca congestiva o persistencia del conducto arterioso). • Tratamiento de los trastornos metabólicos. El incremento de la diuresis no descarta necesaria- • Tratamiento de la hipertensión arterial. mente la existencia de una afectación hipóxica re- • Garantizar suplemento nutricional adecuado. nal, ya que los pacientes que tienen una insuficiencia • Considerar el uso de diuréticos. renal aguda establecida producida por una nefropatía • Diálisis peritoneal. hipóxica, si presentan aún alteraciones hemodiná- micas, pudieran responder a la administración de Estos aspectos se detallan a continuación: volumen con un ligero aumento (aunque no normali- zación) del flujo sanguíneo renal y de la velocidad de • Mejorar la circulación renal y tratar la causa de la filtración glomerular, siempre que esta administra- afección. Siempre que existan trastornos que pro- ción de volumen mejore su estado hemodinámico. ducen disminución del riesgo sanguíneo renal, estos Debido a que estos pacientes tienen afectada la deben ser corregidos independientemente de la fase capacidad de reabsorción tubular (y en consecuencia evolutiva en la cual se encuentra el paciente. Se in- presentan un marcado desbalance glomérulo/tubular) un sistirá en el tratamiento de la causa o causas de la pequeño incremento de la velocidad de filtración hipoperfusión renal: glomerular pudiera producir en ellos un aumento de la - Los pacientes con hipovolemia y disminución del líqui- diuresis hasta valores considerados habitualmente como do extracelular deberán recibir los líquidos perdidos. normales. 414 Tomo I
- 457. Sin embargo, lospacientes con insuficiencia renal de retención de 1 a 2 h que pueden repetirse cada aguda establecida, en los cuales ya existe un incremento 4 ó 6 h (1 g/kg/dosis en 4 mL/kg de dextrosa al de la presión hidrostática en el interior de la cápsula de 10 %). Se pueden dar también por vía oral. Bowman a causa de una obstrucción tubular, serían in- - Diálisis peritoneal. capaces de mostrar una respuesta diurética a la admi- • Tratamiento de la acidosis metabólica. Se adminis- nistración de volumen, ya que no aumentaría su velocidad tra bicarbonato de sodio en los casos en los cua- de filtración glomerular aunque se produzca un ligero les el pH es inferior a 7,20 con bicarbonato inferior incremento de la presión hidrostática glomerular. a 10-12 mEq/L. • Intentar diuresis osmótica. Si no se logra diuresis de Debe calcularse el resto de aniones para identifi- presión, se puede administrar una dosis de furosemida car dónde está el problema fundamental. de 2 mg/kg por vía intravenosa para intentar diuresis osmótica. • Hiperfosfatemia e hipocalcemia. Emplear leche ma- terna o fórmulas con adecuada relación calcio/fós- Los pacientes con daño hipóxico renal ligero pue- foro. Administrar hidróxido de aluminio 20 g/kg cada den favorecerse con el aumento en el flujo tubular de 8 h. Administrar dihidrotaquisterol a 0,1 mg/día. sodio y agua producido por la furosemida, siempre que su estado circulatorio se haya normalizado. Para el tratamiento de la hipocalcemia ver el tema • Balances hídricos cuidadosos. Es fundamental la rea- de Alteraciones metabólicas. lización de cuidadosos balances hídricos para evitar la retención hídrica y la hiponatremia dilucional. • Tratamiento de la hipertensión arterial: • Evitar medicamentos nefrotóxicos. Se debe evitar - Restricción de sodio y agua. el empleo de medicamentos nefrotóxicos y en espe- - Furosemida: de 2 a 5 mg/kg/dosis. cial los aminoglucósidos. La gentamicina y la - Hidralazina por vía intravenosa o intramuscular: kanamicina es mejor no utilizarlas. Si se considera 0,2 a 0,5 mg/kg cada 4 a 8 h. imprescindible el uso de aminoglucósidos se elegi- - Si no se normaliza realizar diálisis peritoneal rán amikacina o netilmicina distanciando las dosis. hipertónica. Es preferible sustituir los aminoglucósidos por otros • Garantizar suplemento nutricional adecuado: antibióticos, cuando sea posible. Se deben revisar - Tratar de garantizar el aporte de 100 kca/kg/día. los medicamentos que se eliminan por vía renal para - El aporte de proteínas se limitará inicialmente a ajustar sus dosis. 0,5 g/kg/día y se aumentará posteriormente, según • Tratamiento de la hiperpotasemia: la intensidad de la retención nitrogenada a 1 g/kg/ - Vigilancia extrema de las alteraciones electrocardio- día. Si se realiza diálisis peritoneal se aumenta el gráficas y garantizar acceso venoso profundo. aporte de proteínas a entre 2 y 3 g/kg/día. - Gluconato de calcio al 10 % (elegir vena profunda) - Administrar calcio por vía oral de 150 a 200 mg/kg/ 0,5 A 1 mL/kg por vía intravenosa lenta para ele- var el umbral de excitación de los potenciales de día de calcio elemental y vitamina D2 de 500 a membrana, ya que el potencial de reposo se en- 1 000 U/día. cuentra elevado por la hiperpotasemia. • Diuréticos. No se ha demostrado efecto beneficioso - Bicarbonato de sodio. 2 mEq/kg intravenoso lento, del empleo de dosis elevadas de furosemida en pa- para favorecer la entrada de potasio en las célutas cientes con oliguria persistente, salvo transformar la y disminuir la excitabilidad de las membranas. Cada fase oligúrica en poliúrica (aunque estos últimos pa- 1 mEq/kg de bicarbonato de sodio que se adminis- cientes son más fáciles de manejar). Existen expe- tre disminuirá la concentración de potasio séri- riencias clínicas que sugieren mejor evolución de la co en 1 mEq/L. enfermedad cuando se combinan la dopamina y la - Dextrosa al 25 % (vena profunda). 500 mg/kg en 1 furosemida. h acompañada de insulina a razón de una unidad • Protección contra el daño hipóxico renal. Se están por cada 3 a 5 g de dextrosa para incrementar la ensayando diversos compuestos. Entre los más pro- entrada de potasio hacia el interior de las células. metedores están las xantinas (a bajas dosis) por su - Resinas de intercambio catiónico: Kayexalato: efecto antagonista de la adenosina (ver Patogenia). intercambia sodio por potasio. Resincalcio: • Diálisis peritoneal. Si el paciente presenta una oliguria intercambia calcio por potasio. Se usarán en enemas que se prolonga y su estado bioquímico se deteriora Parte VII. Neonatología 415
- 458. se debe realizarinterconsulta con nefrología para derecho después de tomar los alimentos, teniendo cui- realizar diálisis peritoneal cuanto antes. dado que la cabeza quede más alta que el cuerpo. El vómito es un síntoma relativamente frecuente La indicación más precisa de emplear algún méto- en el período neonatal, su presencia en las primeras ho- do de depuración extraterrenal es la sobrecarga hídrica ras de vida, en forma de moco o secreciones mucosan- con oliguria severa persistente que no responde a trata- guinolentas, puede relacionarse con irritación de la mientos conservadores, ya que esta situación dificulta o mucosa gástrica por material deglutido durante el parto. imposibilita el tratamiento de las otras alteraciones y el En caso de duda sobre la procedencia de la sangre, se manejo nutricional del paciente. En los lugares donde realiza la prueba de Apt, que será positiva si es sangre exista la posibilidad se valora la hemofiltración materna. Este tipo de vómito por lo general es transito- arteriovenosa continua, la cual es muy útil, sobre todo en rio, no se acompaña de otros síntomas y puede ser re- los pacientes con sobrecarga de volumen. suelto por lavado gástrico con solución fisiológica. El La probable evolución y duración de la falla renal y vómito persistente indica la existencia de una enferme- la situación clínica específica del paciente son los ele- dad más importante. Para identificar la causa es nece- mentos prioritarios para decidir la realización de una sario tener en cuenta los antecedentes (polihidramnios, diálisis peritoneal. No obstante existen criterios diagnóstico prenatal de malformaciones digestivas, etc.), bioquímicos que aunque no deben ser tomados esque- el momento de aparición de los vómitos, su relación con máticamente, sirven de orientación al equipo médico: la ingestión de alimentos, sus características y la asocia- ción de otras manifestaciones clínicas. La presencia de bilis en los vómitos constituye un • Nitrógeno ureico sanguíneo que se incrementa más signo ominoso, hasta que se demuestre lo contrario. de 30 mg/dL/día. • Nitrógeno ureico sanguíneo mayor que 65 mg/dL en ETIOLOGÍA presencia de acidosis. Clasificación etiológica del vómito: • Nitrógeno ureico sanguíneo mayor que 150 mg/dL. • Acidosis metabólica severa o persistente. • Gastritis por líquido amniótico o sangre materna. • Acidosis metabólica asociada con hiperpotasemia, • Causas quirúrgicas: hipercalcemia o ambas. - Intrínsecas: • Hiperpotasemia persistente o severa resistente al tra- • Atresia intestinal. tamiento. • Hipertrofia congénita del píloro. • Hipocalcemia con tetania o convulsiones y fósforo • Estenosis duodenal. elevado. • Megacolon agangliónico. • Signos neurológicos secundarios a uremia. • Imperforación anal. • Hipertensión intratable o insuficiencia cardíaca • Íleo meconial. congestiva. - Extrínsecas: • Malrotación intestinal. • Bandas o bridas peritoneales congénitas. ALTERACIONES DIGESTIVAS • Páncreas anular. • Hernia diafragmática. Trastornos digestivos menores • Causas infecciosas: (con o sin peritonitis). • Causas neurológicas: Vómitos - Hemorragia intracraneal. Se define el vómito como la expulsión del conteni- - Anoxia cerebral. do del tubo digestivo por la boca, y regurgitación como - Infecciones. la salida de pequeñas cantidades de alimentos que flu- - Malformaciones congénitas. yen sin esfuerzo ni violencia. • Causas endocrinas: insuficiencia suprarrenal aguda. Es importante diferenciar la regurgitación del vó- • Otras causas: mito ya que, dentro de ciertos límites, aquella será un - Hipoglicemia. hecho fisiológico. La regurgitación puede prevenirse si - Tetania neonatal. se evita la sobrealimentación y se facilita que salga el - Hipercalcemia idiopática. aire ingerido durante la alimentación; si se manipula cui- - Cantidades excesivas de alimento. dadosamente al recién nacido y se coloca sobre el lado - Intolerancia a leches o fórmulas. 416 Tomo I
- 459. TRATAMIENTO • Medicamentos: Depende de su causa. Si los vómitos son persis- - Hipermagnesemia neonatal por administración de tentes se toman las medidas siguientes: sulfato de magnesio a la madre. - Bromuros, espasmolíticos. • Suspender la vía oral. - Uso indiscriminado de supositorios, laxantes o • Pasar sonda nasogástrica y descomprimir el estó- enemas que aumentan el umbral de excitabilidad mago previniendo la broncoaspiración, la rotura de la ampolla rectal, lo que motiva secundariamen- gástrica y el síndrome de dificultad respiratoria se- te que la distensión fisiológica no sea eficaz. cundario a compresión diafragmática. • Defecación dolorosa (rara en el recién nacido): • Aporte de líquidos y electrólitos endovenosos. - Hemorroides. • Estudiar al paciente para identificar la causa. - Prolapso rectal. - Fisura anal. Constipación CUADRO CLÍNICO Se denomina así a la presencia de heces duras y Puede ser transitorio si la constipación es causada secas con dificultad para su expulsión. El número de por errores en la alimentación, ingestión de medicamen- deposiciones efectuadas por los recién nacidos y lactantes tos o enfermedades agudas. La constipación crónica pequeños es variable, algunos llegan a efectuar 10 defe- requiere especial atención. Suelen evacuar el meconio caciones en 24 h y otros realizan una evacuación intes- con dificultad. Los enfermos con megacolon gangliónico tinal cada 2 ó 3 días sin estar constipados. pueden permanecer hasta 10 días o más sin defecar. Después del período neonatal las deposiciones pue- Las características de las heces orientan el diag- den ser menos frecuentes y más duras por el cambio de nóstico e indican el grado de estancamiento a nivel del leche de pecho a leche entera o fórmulas. colon: ETIOLOGÍA • Heces en forma de molde cilíndrico. Estancamiento • Errores en la alimentación (dieta insuficiente): de la porción distal del colon. - Alimentación escasa. • Heces caprinas. Orientan a estreñimiento espástico. - Alimentación pobre en residuos. • Heces acintadas. Traducen la existencia de un obs- • Obstáculos mecánicos: táculo anatómico en las porciones distales, como en - Atresia o estenosis intestinales bajas. las estenosis congénitas. - Megacolon agangliónico. • Heces mucosas con estrías sanguinolentas: sugie- - Anomalías anorrectales. ren retención fecal mecánica. • Alteraciones de la pared abdominal (por enferme- DIAGNÓSTICO dades que producen hipotonía muscular): - Miopatías. La anamnesis detallada ayuda al diagnóstico en caso de uso de medicamentos, errores en la alimenta- - Raquitismo. ción y presencia de síntomas o signos de enfermedades - Síndrome de Down. generales. El examen físico riguroso, haciendo hincapié • Alteraciones endocrino-metabólicas: en el abdomen, inspección anal y tacto rectal, es indis- - Hipotiroidismo. pensable. La ausencia de heces en la ampolla de un re- - Hipercalcemia. cién nacido constipado permite pensar en megacolon - Diabetes insípida. agangliónico. • Lesiones neurológicas: - Tumores encefálicos o de médula espinal. • Rectoscopia. Se indica cuando la causa se supone - Mielomeningocele. situada en la parte superior del recto. - Alteraciones degenerativas del sistema nervioso. • Radiografía contrastada. Permite el estudio de la mor- • Constitucional: Existe un factor constitucional y he- fología y función dinámica del colon importante para reditario en determinadas familias con tendencia a el diagnóstico de magacolon agangliónico. la constipación. Se ha demostrado que estos niños • Biopsia. Se indica en casos en que se sospeche tienen una absorción aumentada de agua en el recto. megacolon agangliónico. Parte VII. Neonatología 417
- 460. TRATAMIENTO agua entre las tomas o la lactancia materna frecuente Una vez establecido el diagnóstico etiológico se previene la deshidratación. debe tratar la causa. Las medidas profilácticas son las • Diarreas infecciosas. Esporádicas o en brotes epidé- más importantes; debe quedar bien claro lo que los pa- micos. Dentro de los agentes causales se destacan: dres entienden por estreñimiento, haciéndoles compren- - Bacterias: Escherichia coli, Salmonella, der que el ritmo de las deposiciones varía de un niño a otro. Campylobacter fetus jejuni, Pseudomona, En los niños con lactancia materna, se aconseja Klebsiella, Enterobacter y Staphylococcus. dar agua entre las tomas. Si la lactancia es artificial se - Virus: Rotavirus. puede ofrecer más agua entre las tomas y agregar azú- - Hongos: Candida albicans, deben sospecharse en cares a la leche. Como complemento se orientan neonatos depauperados, con tratamiento de anti- precozmente jugos de frutas, puré de verduras, papillas biótico prolongado y en casos que reciben alimen- lacteadas con harina de avena y miel. En todos los ca- tación parenteral. sos se debe evitar la manipulación anorrectal (supositorios, estímulo digital) y el uso de laxantes. Estos métodos con- Estos recién nacidos por lo general presentan sig- ducen al estreñimiento crónico, problema muy difícil de nos o síntomas de sepsis asociados al cuadro diarreico. resolver. Ciertas medidas coercitivas, la excesiva rigi- Se deben tomar muestras para cultivos; la tinción de Gram dez de los padres en el control de esfínteres y las postu- de las heces fecales puede demostrar la presencia de ras inadecuadas durante la defecación, constituyen otro bacterias. problema que se debe atender. La estimulación rectal por medio de una sonda, los Enterocolitis necrosante supositorios de glicerina y los enemas de suero fisiológi- Es una enfermedad grave, frecuente en recién na- co solo se usan de manera transitoria. cidos pretérminos, caracterizada por isquemia necrótica del intestino con presencia de gas intramural. Puede Diarreas conducir a perforación intestinal y peritonitis. Es la ur- El aumento brusco en el número o volumen de las gencia gastrointestinal más común en las unidades de deposiciones o el cambio en su consistencia se define cuidados intensivos neonatales. como diarrea. A partir del tercer o cuarto día de vida, Algunos autores afirman que el primero en descri- después de haber expulsado el meconio, los recién naci- bir la enfermedad fue Siebold en 1825, aunque la ma- dos suelen tener deposiciones frecuentes de color verde yoría coinciden en que el primer caso de enterocolitis amarillo, llamadas diarreas transicionales, que desapa- necrosante (ECN) fue descrito por Genersich en 1891. recen al final de la primera semana. Clínicamente el niño Se trataba de un prematuro de 45 h de edad, el cual se encuentra bien y su presencia no hace necesario rea- muere 24 h después de comenzar a presentar vómitos y lizar investigaciones ni tratamiento alguno. distensión abdominal. Se encontró en la necropsia infla- La diarrea en el recién nacido puede asociarse con: mación y perforación del íleon sin datos de obstrucción mecánica. • Errores en la alimentación. El exceso de carbohidra- En el decenio de 1960, Mizrahi y Berdon descri- tos o grasas en la dieta, la hiperalimentación, la pre- ben claramente esta entidad en sus aspectos clínicos, paración del alimento con agua que contiene elevadas radiográficos y anatomopatológicos. En 1967 Touloukian concentraciones de sales minerales, incluso la inges- y Santulli formulan un criterio quirúrgico para la enti- tión de algunos alimentos por la madre que lacta, dad. Con posterioridad, en 1978, Bell propuso una clasi- pueden producirla. ficación por estadios clínicos que Walsh y Kliegman • Medicamentos. Antibióticos orales como la ampicilina, modificaron después. las sales de hierro o los laxantes en madres que PATOGENIA amamantan son causantes de diarreas en los recién La ECN por lo general aparece entre el tercer y nacidos. décimo días de vida, aunque se puede presentar en las • Fototerapia. Es posible que durante el tratamiento primeras 24 h. con esta, se presenten diarreas acuosas y aumento Factores predisponentes: de la pérdida fecal de agua, quizás causado por el aumento de las sales biliares y de la bilirrubina no • Prematuridad, sobre todo menos de 34 semanas. conjugada en el intestino; aunque por lo general no • Asfixia perinatal, apneas recurrentes. llegan a constituir un problema, la administración de • Sepsis. 418 Tomo I
- 461. • Alimentación enteral: - Soluciones hiperosmolares. - Volúmenes grandes. - Infusión rápida. • Policitemia, hiperviscosidad. • Catéteres umbilicales. • Recambio sanguíneo, intervenciones quirúrgicas ex- tensas. • Malformaciones congénitas gastrointestinales. • Síndrome de dificultad respiratoria grave, conducto arterioso persistente. • Hipotermia. • Estados de bajo gasto cardíaco: - Insuficiencia cardíaca. - Choque. - Arritmias. - Cardiopatías congénitas. En la génesis de la ECN convergen 3 elementos fundamentales (Fig.36.18). • Lesión intestinal, generalmente isquémica. • Colonización bacteriana del intestino. • Presencia de un sustrato, por lo común alimentos en la luz intestinal. Isquemia intestinal. Se piensa que la lesión de la mucosa intestinal es consecuencia de la isquemia pro- ducida por: • Vasospasmo. Ocurre fundamentalmente en neonatos asfícticos al producirse el “reflejo del buceo” con robo de sangre del territorio esplácnico. Fig. 36.18. Patogenia de la enterocoIitis necrosante. • Trombosis. Relacionada con el empleo de catéteres en vasos umbilicales y la administración por ellos de Más recientemente se han reportado casos de ECN sustancias como calcio, bicarbonato y dextrosa al por Staphylococcus epidermidis. En la ECN está au- 50 %. El riesgo es mayor cuando la punta del caté- mentado el gas en el intestino, se ha demostrado que el ter está más allá de la mesentérica superior. 30 % de este es hidrógeno, su única fuente es la fer- • Bajo gasto cardíaco. mentación bacteriana producida por gérmenes anaeróbicos como el Clostridium. La mucosa intestinal Colonización bacteriana del intestino. La co- dañada y con poco oxígeno es un ambiente perfecto para lonización bacteriana del intestino neonatal se inicia a su la proliferación de estos microorganismos. paso por el canal vaginal, ya a los 10 días de vida la Sustrato en la luz intestinal. El modo de alimen- mayoría de los recién nacidos sanos tienen colonizado el tar a un recién nacido y la constitución de su dieta, influ- colon con los gérmenes habituales. Es difícil determinar yen de manera considerable en el control de la flora si los microorganismos aislados actúan primariamente o intestinal. La presencia de una sonda nasogástrica alte- si intervienen en forma secundaria. Tanto bacterias ra la motilidad del intestino y produce cambios en la flo- aeróbicas como anaeróbicas y algunas de sus toxinas se ra intestinal. El 98 % de los neonatos que padecen ECN, han asociado con epidemias de ECN específicamente: reciben alimentación artificial previa; se ha comprobado Klebsiella pneumoniae, Escherichia co/i, que esto es un problema aun cuando se utilicen fórmulas Enterobacter cloacae, Pseudomona, Salmonella, isotónicas. Los recién nacidos pretérminos digieren mal Clostridium difficile, butyricum y perfringens. la caseína de la leche de vaca, por lo que queda una Parte VII. Neonatología 419
- 462. gran cantidad deproteínas en forma de requesón que cilla y colaboradores la enriquecieron hasta lograr una favorecen el crecimiento bacteriano. Una mucosa da- clasificación clínica y radiológica que ofrece recomen- ñada con disminución de su elemento protector, la mucina, daciones terapéuticas para cada etapa (cuadro 36.7). es vulnerable a la acción de bacterias y enzimas digesti- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS vas proteolíticas. Exámenes radiológicos. La radiografía de ab- CUADRO CLÍNICO domen simple de pie, en decúbito supino y lateral es muy Se trata de un recién nacido con los factores de importante para el diagnóstico, se deben realizar estu- riesgo ya mencionados que entre el segundo y cuarto dios seriados cuando se sospecha la aparición de una día de vida comienza a presentar toma del estado gene- complicación. Puede mostrar distensión de asas intesti- ral, retardo del vaciamiento gástrico (residuo mayor del nales y gas intramural (neumatosis) acumulado por de- 30 % de la última toma de alimentos) a lo que se suman bajo de la serosa o de la submucosa, el cual puede estar distensión abdominal y deposiciones con sangre. localizado en una zona o diseminado a lo largo del intes- Signos y síntomas específicos: tino en forma de pequeñas imágenes radiolúcidas linea- les o redondeadas. También puede detectarse un • Distensión abdominal. Presente en el 70 al 90 % de neumohepatograma (gas en el sistema venoso portal que los casos de ECN, progresivamente el abdomen se se irradia al hígado desde el hilio). torna tenso y doloroso, puede acompañarse de un Exámenes de laboratorio. Son importantes para asa intestinal palpable por lo general en el cuadrante mantener el control del paciente y valorar su evolución. inferior derecho; la presencia de equimosis o erite- ma en la pared abdominal hacen sospechar gangre- • Hemograma. En busca de anemia. na o perforación intestinal. • Determinaciones de gases sanguíneos. La acidosis • Sangre en heces fecales. Se encuentra en el 30 al metabólica persistente es propia de recién nacidos 80 % de los neonatos que padecen la enfermedad, que evolucionan mal. esta puede ser franca y observarse a simple vista o • Ionograma. La hiponatremia es frecuente. solo ser detectable por pruebas de laboratorio. Se • Estudio de plaquetas. La trombocitopenia persisten- deben descartar otras causas responsables de san- te es propia de recién nacidos con complicaciones. gre en heces fecales como: traumatismos por son- • Coagulograma. Los factores de la coagulación es- da nasogástrica o intubación laríngea, gastritis o déficit tán afectados en los pacientes con coagulación de vitamina K. intravascular diseminada. • Retención gástrica. Del 20 al 50 % de los pacientes • Cultivos de sangre y heces fecales en busca del mi- manifiestan vómitos o residuos gástricos que pue- croorganismo causal. den ser biliosos. • Presencia de sangre oculta en heces fecales. Es im- • Diarreas. Las deposiciones de inicio pueden ser norma- portante para el diagnóstico, el seguimiento clínico y les pero tienden a hacerse diarreicas. Aun en ausencia para decidir el reinicio de la vía oral. de diarreas, aproximadamente el 70% de los enfermos • Estudio del líquido cefalorraquídeo como parte de manifiestan malabsorción de carbohidratos por hallazgo los complementarios que se realizan en todo cuadro de sustancias reductoras en las heces fecales. de septicemia. ANATOMÍA PATOLÓGICA Signos y síntomas asociados: El íleon y el colon proximal son los sitios más co- múnmente afectados, pero la lesión puede verse en cual- • Distermia. quier parte del tubo digestivo, con excepción del duodeno • Apneas. que por su rica vascularización tiende a ser respetado. • Letargo. Al inicio se observan edemas y hemorragias que pueden • Hipotensión. . evolucionar a la necrosis de las capas mucosa y muscu- • Disminución de la diuresis. lar. La neumatosis puede ser submucosa y subserosa; • Hipoglicemia. en ausencia de bacterias no se aprecia neumatosis, pero • Hiponatremia. se puede encontrar necrosis intestinal. Son comunes los • Acidosis metabólica. microtrombos en las arteriolas y vénulas mesentéricas. El proceso de reparación de las lesiones comienza con Bell clasificó a la ECN en estadios clínicos, que epitelización 3 días después del inicio de la ECN. A los 6 Walsh y Kliegman modificaron; posteriormente Man- a 9 días aparecen el tejido de granulación y la proliferación 420 Tomo I
- 463. Cuadro. 36.7. Estadiosclínicos de la enterocolitis necrosante Estadio Signos generales Signos intestinales Radiología Tratamiento I Inestabilidad Residuo gástrico Dilatación Ayuno, sonda Sospecha térmica, apneas, mayor de 30 %, leve de asas nasogástrica, de ECN bradicardia, distensión intestinales, líquidos irritabilidod abdominal leve, edema de las endovenosos, y apatía vómitos o paredes antibióticos regurgitaciones, intestinales, radiografía de sangramiento niveles abdomen cada microscópico en hidroaéreos , 8h heces fecales escasos lI a Inestabilidad Los signos Los signos Lo nterior ECN térmica, apneas y anteriores más anteriores más establecida bradicardia con evidentes, más alimentación mayor frecuencia; ausencia de evidentes, parenteral letargía ruidos neumatosis peristálticos, intestinal dolor abdominal IIb Lo anterior más Los signos Igual a la Lo anterior ECN acidosis anteriores más anterior más más establecida metabólica, dolor abdominal neumatosis bicarbonato con trombocitopenia, intenso, eritema portal, de sodio, deterioro hiponatremia e de la pared ascitis, asa valorar clínico hipoproteinemia abdominal, intestinal ventilación masa abdominal, dilatada mecánica, fija palpable fija radiografía de abdomen cada 4 h, valorar paracentesis o laparotomía III a Lo anterior más Los signos Igual a la Lo anterior ECN acidosis mixta, anteriores más anterior más más drogas avanzada neutropenia, plastrón en el incremento inotrópicas choque y CID cuadrante de la ascitis inferior derecho (abdomen del abdomen blanco) III b Igual a la Igual a la Igual a la Lo anterior ECN anterior anterior anterior más más avanzada neumoperitoneo laparatomía con con resección perforación de segmentos intestinal intestinales necróticos y ostomías o anastomosis fibroblástica. La cicatrización temprana de la submucosa Ante un neonato con signos clínicos y radiológicos predispone a la formación de áreas estenóticas en el que permitan sospechar una ECN, se tomarán las medi- intestino que miden de l a 5 cm y pueden afectar varias das siguientes: zonas. PREVENCIÓN • Suspender la vía oral. • Mantener sonda nasogástrica abierta. Incluye la prevención o tratamiento oportuno de • Antibióticos. Se recomienda comenzar con ampicilina todos los factores predisponentes y de manera muy es- pecial, la alimentación con leche materna. o una penicilina antipseudomónica a 100 mg/kg/día más un aminoglucósido (gentamicina 5 mg/kg/día o TRATAMIENTO amikacina 15 a 30 mg/kg/día). También se puede Depende del estadio clínico en que se encuentre el emplear una cefalosporina de tercera generación. Si paciente e incluye las medidas generales que se toman el paciente no tiene buena evolución se añade ante todo neonato grave. metronidazol o clindamicina al tratamiento para Parte VII. Neonatología 421
- 464. atacar a lasbacterias anaerobias. El uso de Tardías: aminoglucó-sidos por vía oral reduce inicialmente la proliferación bacteriana, pero después de 1 a 2 se- • Estenosis intestinal. manas se produce aumento de la resistencia de las • Fístulas intestinales. bacterias intestinales a estos antibióticos, por lo cual • Quistes intestinales. se suele desaconsejar su administración por esta vía. • Malabsorción intestinal. • Administrar líquidos y electrólitos endovenosos, en • Síndrome de intestino corto. dependencia de las necesidades y según balance • Colestasis. hidroelectrolítico • ECN recurrente. • Reinicio de la vía oral. En los pacientes que se en- cuentran en la etapa I (sospecha de ECN), se reco- • Hipertrofia linfoidea. mienda ayuno por 3 días. Si los cultivos resultan negativos y existe mejoría clínica, se inicia la vía oral ALTERACIONES ENCEFÁLICAS con solución glucosada al 2,5 % cada 3 h. La canti- dad a administrar en cada toma dependerá del peso, Encefalopatía hipóxico-isquémica los mayores de 2 000 g deben recibir aproximada- (EHI) mente el 1% de su peso en gramos por toma mientras La asfixia perinatal afecta entre el 0,5 y el 1,5 % que los menores reciben 1 mL/kg/h a través de sonda de los nacidos vivos, la incidencia en menores de 36 se- transpilórica de silástico. En caso de buena tolerancia a las 12 h se cambia a solución glucosada al 5 % y manas es entre el 9 y el 10 % y del orden del 0,5 % por leche materna diluida a la mitad. Los aumentos dia- encima de las 36 semanas. Puede definirse la rios del aporte oral deben ser de 10 mL/kg/día con la encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) como un esta- consiguiente disminución de los líquidos intravenosa. do anatomofuncional anormal del sistema nervioso cen- Cuando el paciente tolere 100 mL/kg/día por vía enteral tral que se produce en el recién nacido asfíctico durante se comienza a administrar la leche sin diluir. la primera semana de vida, en el que aparecen signos neurológicos en las primeras 24 h. Si el recién nacido no tolera el reinicio de la vía oral (distensión abdominal, presencia de residuo gástrico, etc.) ETIOLOGÍA se suspende de nuevo la alimentación enteral y se trata Aproximadamente el 90 % de las lesiones cere- como la etapa II de la ECN. brales hipóxico- isquémicas se establecen antes del na- Cuando se está ante un caso de ECN establecida la cimiento (antes o durante el período del trabajo de parto). vía oral se suspende por 7 a l0 días y se agrega alimenta- El 10 % restante tiene un origen posnatal. ción parenteral; para iniciar la vía oral se sigue el esque- Son afecciones causales anteparto: ma anteriormente recomendado, pero hay que asegurarse de que no exista sangre oculta en las heces fecales. • Hipertensión arterial. A pesar del tratamiento médico apropiado, la ECN • Diabetes mellitus. puede conducir a la perforación o a la gangrena del in- testino las cuales exigen un tratamiento quirúrgico. Otras • Crecimiento intrauterino retardado (CIUR). indicaciones de tratamiento quirúrgico se muestran a continuación: En tanto que son eventos causales propios del tra- bajo de parto y del parto: • Acidosis metabólica rebelde y severa. • Coagulación intravascular diseminada. • Alteraciones del cordón umbilical y de la placenta. • Trombocitopenia. • Disdinamias uterinas. • Asa intestinal fija por más de 24 h en la radiografia o • Desproporción cefalopélvica. en el ultrasonido. • Traumatismos del parto. • Perforación intestinal. COMPLICACIONES Después del parto son factores causales: Precoces: • Cardiopatías congénitas con hipoxemia o bajo gasto • Septicemia. cardíaco. • Peritonitis. • Trastornos respiratorios severos. • Perforación intestinal. • Estado de choque. 422 Tomo I
- 465. PATOGENIA nacidos a término con lesión significativa durante el Tanto la hipoxemia como la isquemia cerebral aso- periparto siempre presentan alteraciones en la valora- ciadas a la asfixia perinatal severa desencadenan me- ción neurológica en la primera semana de vida. canismos bioquímicos, que son los responsables de los Los signos neurológicos más importantes son: trastornos neuronales a corto y largo plazos. Se produce una rápida depleción de ATP con falla de la bomba de • Trastornos de la conciencia. sodio y de potasio, lo que hace que aumente el sodio • Alteraciones del tono muscular. intracelular y el potasio en el espacio extracelular con la • Modificaciones de los reflejos. consiguiente despolarización de la membrana neuronal. • Crisis convulsivas. Esto facilita el aumento de calcio intracelular, el cual activa a la fosfolipasa A y se produce un aumento de La severidad de la EHI está dada por la correla- prostaglandinas, leucotrienos y posiblemente la aparición ción clínico-electroencefalográfica y la evolución de la de radicales libres. afección, para lo cual se recomienda la aplicación de los En algunas ocasiones, ocurren cambios microcir- criterios de Sarnat que la clasifica en estadios (tabla 36.4). culatorios importantes. Según la intensidad de la dismi- De este modo, se clasifica la EHI según las caracterís- nución del flujo sanguíneo cerebral y el incremento de ticas que se expresan a continuación: prostaglandinas para mantener la circulación, sucederá Leve. Hiperalerta, reflejos vivos o normales, en el período de reoxigenación la formación de hiperactividad simpática, tono muscular algo aumenta- do. Duración no mayor de 24 h. hidroperóxidos, la disminución de la síntesis de Moderada. Letargia o estupor, hipotonía, dismi- prostaglandinas y la liberación del oxígeno activado, la nución de los reflejos primitivos, convulsiones, duración cual aumenta más el daño neurovascular y este «insul- entre 2 y 10 días. to» al endotelio puede activar las plaquetas con incre- Grave. Coma, tono flácido, supresión de funcio- mento mayor de tromboxanos, comprometiéndose aún nes del tallo cerebral, crisis convulsivas (automatismos más la circulación cerebral. motores y postura tónica), aumento de la presión Se produce así el fenómeno de ausencia de intracraneal; con una duración de horas a varias semanas. recirculación de Aimes. Puede existir disfunción autonómica variada según Una de las primeras reacciones agudas del la gravedad de la EHI. Desde el punto de vista respirato- parénquima cerebral es el edema que puede subdi- rio puede detectarse respiración periódica con clonus del vidirse en: temprano (citotóxico) y tardío (vasógeno), diagrama en las primeras 12 h de vida con apnea entre 12 este último es extracelular y causa aumento de la y 24 h, por alteraciones en las funciones del tallo cerebral, presión hística local. De este modo varios factores así como paro respiratorio entre el segundo y el tercer día están involucrados en la EHI: las prostaglandinas, en el período de mayor deterioro del grado de conciencia, los radicales libres, las trombosis, los trastornos de ya que a veces la lesión hipóxico-isquémica provoca daño regulación del flujo sanguíneo cerebral y el edema desproporcionado en estructuras del tallo cerebral y tála- cerebral. mo, con lo cual se preserva de modo relativo la corteza cerebral y la sustancia blanca subcortical; ha sido demos- PREVENCIÓN trado esto en primates y en neonatos humanos. Constituye la profilaxis el tratamiento óptimo de la El examen neurológico en el recién nacido EHI y está basada en la prevención de la asfixia pretérmino es más limitado para el diagnóstico clínico intrauterina, aunque obviamente dada la causa multi- dada la causa multifactorial de trastornos de la concien- factorial es posible que ocurra de modo inevitable en cia y del tono, algo similar sucede con el recién nacido a algunos neonatos. término con síndrome de aspiración meconial e Es fundamental para evitar mayor daño cerebral hipertensión pulmonar al que se le ventila con parálisis una intervención temprana con adecuadas medidas de muscular inducida con pancuronio o que está muy sedado. reanimación y un total control de las crisis neonatales ANATOMÍA PATOLÓGICA siempre que sea posible. El conocimiento de la localización de las lesiones CUADRO CLÍNICO cerebrales permite comprender mejor la correlación Algunos neonatos que sufrieron lesión hipóxico- anatomoclínica de la lesión hipóxico-isquémica, tanto en el isquémica fetal antes del trabajo de parto están asinto- período neonatal como en etapas posteriores de la máticos en el período neonatal, mientras que los recién vida. El logro de esto ha sido posible con la obtención Parte VII. Neonatología 423
- 466. Tabla 36.4. Estadiosclínicos de. la EHI (modificados por Sarnat) Estadio I Estadio II Estadio III Conciencia Irritable Letargo Coma Hiperalerta Tono muscular Normal Hipotonía Flacidez Reflejos Aumentados Aumentados Deprimidos o tendinosos ausentes Clonus Presente Presente Ausente Reflejos: Succión Activo Débil Ausente Moro Exagerado Incompleto Ausente Prehensión Normal, exagerado Exagerado Ausente Oculocefálico Normal Hiperactivo Reducido, ausente Función autonómica: Pupilas Dilatadas Contraídas Variables o fijas Respiración Regular Variable Apneas Frecuencia Normal o Bradicardia Bradicardia cardíaca taquicardia Convulsiones No Comunes Raras EEG Normal Bajo voltaje o Periódico o periodo paroxístico Isoeléctrico Duración 24 h De 2-14 días De horas a semanas de imágenes y con estudios necrópsicos en defuncio- tes de la irrigación de un vaso único. Es un infarto cerebral nes perinatales por asfixia severa. de la arteria cerebral media en más del 50 % de los casos. Así han podido identificarse en tal sentido: Puede ocurrir también la lesión por trombosis venosa cortical. • Necrosis neuronal selectiva. Leucomalacia periventricular. Más frecuente en • Estado marmóreo de los ganglios basales. recién nacidos pretérminos (del 80 al 90 % de los ca- sos). Está dada por necrosis de la sustancia blanca • Lesión cerebral parasagital. periventricular dorsal y lateral de los ángulos externos • Lesión cerebral focal y multifocal. de los ventrículos laterales. A veces ocurre hemorragia • Leucomalacia periventricular. en la zona de lesión, es petequial y circunscrita, aunque puede ser intensa, a veces concomita con una hemorra- Necrosis neuronal selectiva. Forma más grave gia intraventricular y se confunde en la ultrasonografia en recién nacido a término caracterizada por daño con la extensión intraparenquimatosa de esta. En recién neuronal específico en: corteza, diencéfalo, tallo cere- nacidos pretérminos también se puede afectar la corte- bral, cerebelo y médula espinal. za cerebral, no estando circunscrita de modo obligado la Estado marmóreo de los ganglios basales. Es lesión hipóxico-isquémica a zonas periventriculares. un subtipo de la necrosis neuronal selectiva. Se afectan DIAGNÓSTICO el núcleo caudado, el putamen, el globus pálido y el El diagnóstico positivo de la EHI está basado en tálamo. Existen pérdidas de neuronas, astrogliosis y una antecedentes y en los criterios clínicos, neurofisiológicos, hipermielinización (signo más típico). imagenológicos y bioquímicos. Lesión cerebral parasagital. Casi exclusiva del Antecedentes. Son más frecuentes los siguientes: recién nacido a término. Es lesión bilateral bastante si- métrica. Afecta la corteza cerebral y la sustancia blan- • Afecciones maternas (diabetes mellitus e hipertensión ca subcortical, con necrosis (infartos en vertientes). arterial). Lesión cerebral focal y multifocal. Mucho más • Crecimiento intrauterino retardado. frecuente de lo que se había pensado. Ocurre necrosis • Sufrimiento fetal (alteraciones de la frecuencia car- isquémica de todos los elementos celulares dependien- díaca fetal y presencia de líquido amniótico meconial). 424 Tomo I
- 467. • Traumatismos delparto. como por ejemplo, en el tálamo y en los ganglios basales • Afecciones cardiocircultorias graves del período cuando existe necrosis hemorrágica en dichas estructu- neonatal. ras. En el recién nacido pretérmino también puede diag- nosticarse la leucomalacia periventricular, que es la lesión Criterios clínicos. Examen neurológico con tras- isquémica más frecuente de este tipo de neonatos. tornos de la conciencia, alteraciones del tono muscular, La tomografía axial computarizada (TAC) en los modificaciones de los reflejos y crisis convulsivas (estas primeros 2 a 4 días de vida puede detectar en los pa- constituyen el 40 al 50 % de las convulsiones neonatales) cientes con EHI grave una disminución difusa de la ate- nuación del tejido y demostrar después evolutivamente que aparecen en las primeras 12 ó 24 h de la vida, son atrofia cerebral y encefalomalacia. Esta técnica no es difíciles de tratar. Basado en estos hallazgos previos junto de fácil aplicación, ya que resulta difícil trasladar a un a los trastornos neurovegetativos podrá clasificarse en neonato críticamente enfermo hasta el equipo. Obvia- leve, moderada o severa. mente con la TAC también podrán identificarse lesiones El aumento de la presión intracraneal no es común isquémicas focales en diferentes estructuras encefálicas. en la lesión cerebral de naturaleza hipóxico-isquémica. En el recién nacido pretérmino tiene una utilidad más Criterios neurofisiológicos. Están dados bási- limitada para evaluar lesión cerebral dado el alto conte- camente por alteraciones registradas en el electroence- nido de agua y la baja cantidad de mielina en el cerebro. falograma. En la EHI grave existe enlentecimiento y Tanto la ultrasonografia transfontanelar como la amplitud reducida, que después de 24 a 48 h se acompa- TAC han desplazado a la gammagrafia con tecnecio en ñan de patrón de supresión de oleadas (marcada supre- el diagnóstico de las alteraciones estructurales de la EHI. sión del voltaje que alterna con brotes de actividad de La resonancia magnética nuclear (RMN) aún es ondas agudas y lentas de alto voltaje). Esto puede em- de uso limitado en neonatología dada las dificultades peorarse evolutivamente hasta dar un patrón isoeléctrico. existentes de tipo técnico para su aplicación en esta eta- En la EHI moderada el electroencefalograma pue- pa de la vida. Se ha sugerido su utilidad en lactantes de de presentar un voltaje bajo y mostrar actividad varios meses de edad para el diagnóstico de la leucomalacia periventricular, ya que permite una mejor paroxística focal o multifocal. La EHI leve no cursa con definición anatómica de las lesiones típicas. alteraciones electroencefalográficas. Criterios bioquímicos. Existe todo un conjunto Se conoce menos del valor diagnóstico de otras de metabolitos que se detectan en concentraciones anor- pruebas neurofisiológicas. En los potenciales evocados males en la sangre en el curso de la EHI y que constitu- auditivos del tallo cerebral puede detectarse en los ca- yen el reflejo de posibles alteraciones del metabolismo sos más graves ausencia de respuesta, umbrales que acaecen en la asfixia perinatal, los cuales son útiles electrofisiológicos elevados, latencias absolutas prolon- para el diagnóstico junto con los criterios previos. gadas e intervalos interpicos prolongados. En los poten- Así, se encuentran con frecuencia acidosis, ciales evocados visuales también puede haber ausencia hipoglicemia, hipocalcemia, hiperlacticidemia y en la as- de respuesta, pérdida de los componentes y latencias fixia aguda aumento de los valores de arginina- absolutas prolongadas, así como la presencia de una gran vasopresina, hipoxantina y de enolasa neuroespecífica. onda negativa. En tanto que cifras elevadas de eritropoyetina están más Los potenciales evocados somatosensoriales pue- bien asociadas con asfixia prolongada. Valores altos de den expresar latencias absolutas prolongadas e interva- la actividad de creatinofosfoquinasa han sido detecta- los interpicos prolongados, también en los casos más dos en neonatos con asfixia perinatal severa y EHI, ade- más de estar asociados con alta mortalidad. graves. Diagnóstico diferencial. El diagnóstico diferen- Criterios imagenológicos. Son útiles para con- cial de la EHI se debe realizar con aquellas afecciones firmar la sospecha clínica de edema cerebral, así como que pueden cursar también con encefalopatías neonatales la magnitud y la topografia de la lesión cerebral hipóxico- y que pueden alterar el examen neurológico del recién isquémica. La ultrasonografía transfontanelar seriada nacido como son las siguientes: resulta la técnica imagenológica más ampliamente utili- zada. En la EHI moderada y grave puede apreciarse un • Efecto de drogas analgésicas o anestésicos. aumento difuso de la ecogenicidad cerebral típico del • Anemia aguda. edema a ese nivel, así como lesiones isquémicas focales • Hemorragia intracraneal. hiperecogénicas más circunscritas a diferentes niveles, • Malformaciones del sistema nervioso central. Parte VII. Neonatología 425
- 468. • Alteraciones metabólicas. cir necrosis pontosubicular y disminuir el flujo sanguíneo • Tóxicos. cerebral. • Infecciones sistémicas o del sistema nervioso central. Este efecto también es producido por la teofilina, por lo que debe evitarse en el manejo inicial de las apneas Resultan de gran utilidad los exámenes paraclínicos del neonato asfíctico. para el diagnóstico positivo, así como otras investigacio- Hay que lograr y tratar de mantener una adecuada nes para la diferenciación con las entidades planteadas. perfusión, para ello es útil la monitorización de la presión PRONÓSTICO arterial, es decir una presión arterial media de 50 mmHg La severidad y la duración de la EHI tienen estre- en el recién nacido a término y entre 35 y 40 mmHg en cha relación con el neurodesarrollo del paciente en eta- el pretérmino. Es posible que si hay hipotensión arterial pas ulteriores de la vida. La EHI leve no se relaciona sistémica por isquemia del miocardio se requiera apoyo con secuelas a largo plazo. La moderada presenta tras- inotrópico con dopamina. Se debe prevenir y tratar la tornos neurológicos evolutivos del 20 al 40 % de los en- hipotensión arterial, que se ve en ocasiones asociada a fermos, sobre todo si los signos neonatales anormales la persistencia del conducto arterioso o a la apnea recu- persisten más allá de la primera semana. En la EHI gra- rrente con bradicardia. ve la mortalidad es elevada (hasta del 50 %) en el perío- Además, no se deben administrar medicamentos do neonatal y casi la totalidad de los sobrevivientes “en bolo’’ (como el bicarbonato de sodio) porque au- presentan secuelas importantes del neurodesarrollo mentan la osmolaridad de manera brusca y facilitan la (microcefalia, retraso mental, parálisis cerebral y epi- aparición de hemorragia intraventicular en recién naci- lepsia). dos pretérminos, ocurre también una disminución del flujo Los trastornos persistentes del tallo cerebral que sanguíneo cerebral hasta de el 50 % después de la ad- se reflejan en pobre succión, inadecuada coordinación ministración intravenosa de bicarbonato. succión-deglución, apneas a repetición y otros resultan En algunos neonatos asficticos la policitemia con ser indicadores de pobre supervivencia a corto plazo. hiperviscosidad puede alterar la perfusión cerebral y, por El examen neurológico neonatal al final de la pri- ello, resulta necesario tratarla. Es preciso mantener la mera semana junto con exámenes paraclínicos varios perfusión cerebral en rango estrecho, ya que demasiada (ultrasonografía transfontanelar y electroencefalograma) restricción aumenta la lesión por isquemia y los líquidos son de utilidad pronóstica en los pacientes que han pre- administrados en exceso pueden causar hemorragia en sentado EHI. las áreas de vasos capilares ya lesionados previamente TRATAMIENTO por la asfixia perinatal. Esto se puede lograr al calcular Cuando nos ha fallado la prevención de la asfixia los líquidos entre 60 y 70 mL/kg/día. Si existe edema antes del nacimiento o se ha producido en el período cerebral intenso puede disminuirse a 50 mL/kg/día. posnatal, resulta fundamental tratar de detener las alte- Evolutivamente se requiere un adecuado balance hidro- raciones fisiológicas de la asfixia a nivel cerebral para electrolítico, monitoréandose la diuresis, si esta resulta evitar que se incremente y dure más tiempo el insulto de 1 a 2 mL/kg/h con densidad urinaria de l 012 a 1 015 hipóxico-isquémico, por ello es necesaria la intervención refleja adecuado balance hídrico de modo general. inmediata, considerando que se trata de un neonato Es conveniente mantener la glicemia entre 75 y críticamente enfermo. 100 mg/dL para garantizar suficiente sustrato energéti- Tratamiento sintomático. Se debe garantizar un co al cerebro. También deben corregirse los trastornos adecuado control de la temperatura corporal. En mu- metabólicos asociados. chos pacientes las manipulaciones bruscas y aun en oca- Tratamiento específico. Las crisis convulsivas siones las técnicas o procederes rutinarios (aspiración por EHI ocurren fundamentalmente en el primer día de de secreciones, aseo, mediciones antropométricas, etc.) vida, pueden tener un origen no epiléptico (fenómeno de pueden incrementar la hipoxemia, por lo cual se reco- liberación del tallo cerebral) y se expresan clínicamente mienda la mínima y más cuidadosa manipulación. como automatismos motores también denominados Es necesaria una adecuada ventilación que debe “convulsiones sutiles’’ y por postura tónica; para su con- lograr normocapnia (la hipocapnia disminuye el flujo san- trol suelen requerirse muy elevadas dosis de drogas guíneo cerebral) y evitar la hipoxemia e hiperoxia. antiepilépticas. Si se trata de convulsiones con base epi- La monitorización transcutánea de gases permite léptica (clónicas focales o multifocales) se recomienda un mejor manejo ventilatorio y ayuda a evitar complica- como droga de elección el fenobarbital (ver epígrafe ciones como, por ejemplo, la hiperoxia que puede produ- Convulsiones neonatales). 426 Tomo I
- 469. Los glucocorticoides, elmanitol y el fenobarbital Se define la convulsión como un trastorno clínico “profiláctico’’ no se recomiendan para el edema cere- paroxístico y estereotipado que se debe a una actividad bral en la EHI. Tampoco se recomienda la hiperven- hipersincrónica de las neuronas de la corteza cerebral. tilación con hipocapnia porque entraña isquemia de zonas Recientemente se ha demostrado que algunas crisis sanas del encéfalo. El edema cerebral es más efecto neurológicas de los primeros días de la vida no siempre que causa de daño, pues refleja más bien la necrosis son de un carácter epiléptico. Resulta muy necesario cerebral previa y per se no empeora las lesiones cere- conocer la causa no solo porque facilita la terapéutica brales. apropiada, sino porque también orienta con respecto al El síndrome de secreción inadecuada de hormona pronóstico. antidiurética caracterizado por hiponatremia, hiposmolaridad, natriuria y aumento de la osmolaridad ETIOLOGÍA urinaria contribuye al edema cerebral; se indica aquí la Es muy variada y puede suceder que en un deter- restricción hídrica y la corrección de la hiponatremia si minado neonato coincidan 2 o más factores causales. es sintomática. Existen 5 causas consideradas como básicas: La presión intracraneal puede monitorearse con técnicas no invasivas, si esta se halla aumentada debido • Asfixia perinatal. a necrosis cerebral extensa y existe adecuada perfusión • Hemorragia intracraneal. cerebral, los diuréticos pueden disminuirla sin mejorar el • Trastornos metabólicos. resultado final. • Infecciones. Están aún en el terreno de la investigación experi- • Malformaciones del SNC. mental otros métodos de “reanimación neuronal” que tienen como objetivos: La asfixia perinatal es la causa más frecuente de convulsiones neonatales, tanto en recién nacidos • Luchar contra los radicales libres. pretérminos como en a términos, ya que es responsable • Emplear antagonistas de ciertos aminoácidos. del 25 al 40 % del total. Ocurren por lo general en las • Utilizar inhibidores de canales de calcio. primeras 24 h, más a menudo aún en las primeras 12 y son más difíciles de controlar cuanto más precozmente La administración de altas dosis de barbitúricos para debutan. La mortalidad es alta y también lo es la disminuir el metabolismo neuronal ha resultado inefectiva morbilidad a largo plazo. en humanos. La hemorragia intracraneal es la complicación Aunque aún no existe suficiente evidencia para más grave de la asfixia y el traumatismo. Este puede aplicar la hipotermia selectiva del encéfalo, la misma causar no solo contusión cerebral, sino sangramiento a parece ser un tratamiento muy promisorio dentro de las nivel subaracnoideo y subdural. La hemorragia medidas que se ensayan en el contexto de la reanima- ción neuronal. intraventricular es con frecuencia la más vista en los Resulta necesario someter a un adecuado segui- pretérminos, asociada con fenómenos hipóxico- miento longitudinal a los neonatos que presentaron EHI isquémicos y con patogenia multifactorial. con el fin de detectar y tratar oportunamente (cuando Los trastornos metabólicos son numerosos: sea posible) los trastornos del neurodesarrollo y la apari- hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hipo- ción de epilepsia secundaria. natremia e hipernatremia, hiperbilirrubinemia, dependen- cia de piridoxina, trastornos del metabolismo de Convulsiones aminoácidos y acidemias orgánicas. Otros trastornos Las convulsiones son el signo distintivo y la mani- metabólicos más infrecuentes son: afecciones peroxiso- festación más frecuente de los trastornos neurológicos males (adrenoleucodistrofia neonatal y síndrome cerebro del neonato. La incidencia de convulsiones en el recién hepatorrenal), trastornos mitocondriales (encefalomio- nacido se estima entre 1,5 y 3 por cada mil nacidos vi- patía necrosante subaguda y la enfermedad de Alper), vos, aunque puede afectar hasta el 0,5 % del total de intolerancia a la fructosa y afecciones con respuesta a nacidos vivos, si se consideran en esta categoría a todos la biotina. los tipos de crisis neonatales que reflejan de algún modo Las infecciones pueden ser causa de convulsio- trastornos a nivel del sistema nervioso central. Práctica- nes, sean estas de localización intracraneal o generali- mente el 20 % de los neonatos atendidos en unidades de zada, con causa variada: bacteriana (estreptococo del cuidados intensivos presentan convulsiones en algún grupo B, Haemophilus, Clostridium tetani, momento de su hospitalización. Treponema pallidum, etc.); virales (citomegalovints, Parte VII. Neonatología 427
- 470. rubéola, herpes virus,Coxsackie, virus ECHO); parasita- tos reflejos primitivos (fenómeno de liberación del tallo ria (Toxoplasma gondii) y micótica (Candida albicans). cerebral). Suelen desencadenarse con la manipulación Dentro de las afecciones congénitas se incluyen y se irradia la respuesta. Se suprimen mediante sujeción las disgenesias cerebrales macro y microscópicas o reacomodación del miembro afectado, al cambiarlo de (heterotopías, desorganización neuronal, etc.), las enfer- posición. Cursan sin expresividad electroencefalográfica medades por almacenamiento (con base hereditaria) concomitante. como la glucogenosis y la gangliosidosis, así como otros Las crisis epilépticas pueden clasificarse como trastornos hereditarios menos frecuentes como la en- focales clónicas, focales tónicas y algunas mioclónicas. fermedad de Menkes. También están en esta categoría En las crisis focales tónicas existe postura de miembro las displasias neuroectodérmicas (neurofibromatosis, asimétrica y desviación tónica de la mirada. Sturge-Weber, esclerosis tuberosa, melanosis neurocutá- Estas crisis epilépticas comienzan y se mantienen nea y la incontinencia pigmentaria). como consecuencia de las descargas hipersincrónicas Existe un conjunto de afecciones que pueden pro- de neuronas cerebrales. Dada la inmadurez del ducir convulsiones que no están incluidas en las 5 cau- hipocampo y su relación con el sistema límbico es posi- sas fundamentales como son: Deprivación de drogas, ble la asociación de estas crisis con fenómenos relacio- administración inadvertida de anestésicos locales en el nados con el sistema nervioso autónomo como son: cuero cabelludo o por vía transplacentaria, intoxicación modificaciones de la frecuencia cardiaca, de la tensión por drogas (teofilina), policitemia (aproximadamente el arterial, palidez, rubor, alteraciones pupilares y saliveo. 5 % de los que la padecen), encefalopatía hipertensiva, Ellas cursan con positividad electroncefalográfica infartos cerebrales y las llamadas convulsiones neonatales siempre. familiares (aparecen al final de la primera semana y no EXÁMENES COMPLEMENTARIOS continúan después del período perinatal). Es posible, no obstante, que del 3 al 20 % de los • Estudio del líquido cefalorraquídeo. Para estudio neonatos que presentan convulsiones la causa sea des- citoquímico, tinción de Gram y cultivo. Útil para diag- conocida. nóstico de sangramiento e infección. DIAGNÓSTICO • Biometría hemática. Para investigar infección y policitemia. Desde el punto de vista clínico existen diversas cla- • Coagulograma. Útil en caso de sangramiento e in- sificaciones. Se excluyen los patrones de tipo tónico fección. clónico observados en niños mayores que no suelen ver- • Investigaciones de hemoquímica. Se indica glicemia, se en los recién nacidos debido a su inmadurez cerebral. gasometría, ionograma, calcio, fósforo y magnesio, Con la ayuda de la vigilancia continua a través de urea, ácido láctico, ácido pirúvico y amoníaco. videocinta y poligrafía con sincronización temporal a la • Screenings inmunomicrobiológicos. Títulos de cabecera del paciente se ha podido conocer que las dos inmunoglobulinas (básicamente IgM). Tests especí- terceras partes de estas crisis neonatales no tienen un ficos para infecciones del grupo TORCH, cultivos carácter realmente epiléptico. especiales del líquido cefalorraquídeo y hemocultivo. Las crisis no epilépticas incluyen: • Examen del fondo de ojo. Para detectar hemorra- gias y coriorretinitis como parte de afecciones del • Postura tónica generalizada. grupo TORCH. • Algunas crisis mioclónicas. • Ultrasonografía craneal y tomografría axial computarizada. Útil para diagnóstico de malforma- • Automatismos motores (llamadas convulsiones sutiles): ciones, lesiones por asfixia, hemorragia, infarto y cal- - Movimientos bucolinguales (chupeteo). cificaciones. - Desviación tónica horizontal de los ojos. • Electroencefalograma. Necesario en cualquier tipo - Movimientos de pedaleo. de convulsión neonatal para evaluar: - Movimientos de natación. - Características de la actividad de base y para de- - Fluctuaciones rítmicas de signos vitales. tección de actividad paroxística, correlacionando • Episodios apneicos. esta con las crisis clínicas. - Si existen crisis eléctricas en neonatos con paráli- Estas crisis no epilépticas al parecer se deben a la sis muscular inducida. depresión del prosencéfalo, esto facilita la liberación de - Elementos con respecto a pronóstico a corto y lar- los centros del tallo cerebral y la aparición de movimien- go plazos. 428 Tomo I
- 471. • Investigaciones específicas.Para despistar causas sus propiedades antiepilépticas en sí. Por lo que, ade- más infrecuentes: más, pueden producir efecto no deseado sobre el apara- - Test especiales para enfermedades metabólicas. to cardiovascular y aumentar la depresión del - Espectroscopia molecular para acidemias orgánicas. prosencéfalo. - Niveles sanguíneos de cinc y cobre. - Pruebas hepáticas específicas. Drogas antiepilépticas de primera línea - Estudios citogenéticos varios. Fenobarbital Es el fármaco de elección, dosis de inicio de 15 a 20 mg/kg de peso por vía intravenosa en el PRONÓSTICO curso de algunos minutos. Si persisten las convulsiones Tanto la mortalidad como los trastornos del una hora después puede indicarse otra dosis de 10 mg/kg neurodesarrollo y la epilepsia en estos pacientes están de peso, y se puede repetir una tercera dosis de 10 mg/kg en relación con los factores siguientes: de peso hasta 4 h después si fuera necesario. La dosis carga máxima estará entre 30 y 40 mg/kg de peso, • Madurez del neonato. alcanzándose así una fenobarbitalemia de 30 a 45 µg/mL. • Causa de las convulsiones. En esta dosis tope de fenobarbital es necesario • Tipo de crisis clínica. monitorear bien la frecuencia cardíaca, el esfuerzo res- • Precocidad en el debut. piratorio y la presión arterial, dada la posibilidad de apnea, • Duración de las crisis. bradicardia e hipotensión como efectos secundarios de • Necesidad de más de un medicamento anticon- la droga. La hipotensión arterial puede mejorar con vulsivante. expansores de volumen, aunque se debe más bien a de- • Características del electroencefalograma. presión de miocardio y vasodilatación periférica. Ayuda TRATAMIENTO a la estabilización del paciente la dopamina a dosis • Ubicación del neonato en unidad de cuidados inten- de 5 a 10 µg/kg/min. La dosis de mantenimiento del sivos. fenobarbital es de 3,5 a 5 mg/kg/día en 2 subdosis o en • Canalización de vena para obtención de muestras y dosis única por vía intravenosa y posteriormente por vía terapéutica. bucal. Se considera suficiente la dosis de mantenimiento • Mantener vías aéreas permeables para facilitar una que logre entre 15 y 30 µg/mL de fenobarbitalemia. adecuada ventilación y oxigenación. Difenilhidantoína. Está indicada si no hubo res- • Lograr perfusión adecuada para mantener buen gasto puesta a las primeras 2 dosis de fenobarbital, de 15 a cardíaco, presión arterial y diuresis apropiada. 25 mg/kg de peso por vía intravenosa en solución salina • Normalizar pH y electrólitos en sangre. fisiológica a no más de 1 mg/kg/min. La dosis de mante- nimiento es de 4 a 8 mg/kg/día en 2 ó 3 subdosis por vía • Corrección de hipoglicemia y mantener cifras de glu- intravenosa. No se absorbe bien por vía oral en el perío- cosa en sangre entre 75 y 120 mg/dL (4-6 mmoL/L). do neonatal. El nivel terapéutico en sangre varía entre 10 • Si se sospecha déficit de piridoxina se indican 50 mg y 20 µg/mL. por vía intravenosa y la convulsión cesa en minutos. Diazepam. Es el medicamento de elección cuan- La dosis de mantenimiento por vía oral es de 5 a do están siendo interferidas las funciones vitales por la 10 mg/kg/día. convulsión y se requiere el cese inmediato de esta, ya • Debe hacerse corrección de otros trastornos metabó- que su vida media como anticonvulsivante es de minutos licos tales como hipocalcemia, hipomagnesemia e y su efecto sedante, por el contrario, excede a las 24 h. hipo e hipernatremia. La dosis de entrada es de 0,1 a 0,3 mg/kg de peso lenta- • Indicación de medicamentos antiepilépticos. mente por vía intravenosa hasta obtener el cese de la convulsión. Tiene acción sinergista con el fenobarbital y Con respecto a los medicamentos antiepilépticos y provoca paro respiratorio, además contiene benzoato de su selección, esta deberá basarse en el tipo de crisis, en sodio que interfiere con el transporte de la bilirrubina por los riesgos potenciales del tratamiento y en las posibili- la albúmina sérica. dades reales del fármaco que se indique. Son las crisis Lorazepam. Es en realidad la droga de elección neonatales de origen epiléptico las que requieren este después del fallo de fenobarbital y fenitoína. Entra en el tipo de medicamento, ya que si las crisis que se tratan no cerebro rápidamente y produce su efecto anticonvulsivante lo son realmente, pueden ser suprimidas desde el punto en menos de 5 min y su acción dura de 6 a 4 h. Con una de vista clínico pero con dosis muy elevadas y más por dosis de 0,05 a 0,1 mg/kg, por vía intravenosa, se pasa sus efectos depresores sobre la función neural que por aproximadamente en 3 min. Parte VII. Neonatología 429
- 472. Drogas antiepilépticas desegunda línea • Hemorragia de la fosa posterior: Paraldehído. Solo está indicado si las convulsiones - Subdural. no se han podido controlar con máximos niveles tera- - Cerebelar. péuticos de fenobarbital y de difenilhidantoína. Se pre- fiere la vía rectal a dosis de 0,1 a 0,3 mL/kg de peso a Hemorragia intraventricular partes iguales con aceite mineral, no empleando más de Es la más frecuente del período neonatal, típica- 3 dosis al día. Tiene como dificultades su excreción he- mente ocurre en pretérminos y excepcionalmente en pática y que provoca la aparición de hemorragia pulmonar neonatos maduros. La incidencia varía entre el 20 y el (del 7 al 18 % es excretado por vía pulmonar). Cuando 40 % en los recién nacidos con peso inferior a 1 500 g, se administra por vía intravenosa puede lesionar los va- aunque muestra una tendencia decreciente en su inci- sos sanguíneos. En el manejo del estatus epiléptico se dencia en los últimos años. Esta afección guarda pro- usa en solución al 5 % diluido con dextrosa al 5 %, porcionalidad directa en su frecuencia con la indicándose de 50 a 150 mg/kg/h. Debe suspenderse al prematuridad extrema (menores de 30 semanas de ges- cesar las convulsiones. No pueden emplearse tramos de tación). polivinilo, estos deberán ser polietileno o polipropileno. PATOGENIA No es aconsejable prolongar esta infusión por tiempo mayor de 3 h. Su nivel terapéutico en sangre se alcanza Su patogenia es multifactorial, existen factores entre 10 y 16 mg/dL. intravasculares, vasculares y extravasculares: Primidona. Dosis de 15 a 25 mg/kg. Tiene el in- conveniente que se administra por vía bucal y que au- • Factores intravasculares: menta la fenobarbitalemia. - Flujo sanguíneo cerebral fluctuante. Lidocaína. Dosis de 2 mg/kg, por vía intravenosa, - Aumento o disminución del flujo sanguíneo cere- puede darse hasta 4 a 6 mg/kg/h. bral. Thiopental. Dosis de 10 mg/kg, por vía intravenosa - Aumento de la presión venosa cerebral. en aproximadamente 2 min. Puede producir hipotensión • Factores vasculares: y ser necesario el uso de expansores de volumen y de - Fragilidad capilar de la matriz germinal. drogas vasoactivas. - Mayor vulnerabilidad capilar a la hipoxia. También se han utilizado con limitada experiencia • Factores extravasculares: en el período neonatal otros antiepilépticos como: - Deficiente soporte vascular. carbamazepina, ácido valproico y pentobarbital. - Actividad fibrinolítica aumentada. Se trata, dentro de lo posible, de suspender todos - Disminución posnatal de la presión hística. los anticonvulsivantes empleados antes del alta hospita- laria, con excepción del fenobarbital. El sangramiento en la hemorragia intraventricular Este se indica en dosis de mantenimiento por vía ocurre en la matriz germinal subependimaria. Casi siem- oral, según los elementos siguientes: convulsiones recu- pre a nivel del surco talamoestriado y de la cabeza del rrentes, examen neurológico y electroencefalograma. núcleo caudado, en el sitio del agujero de Monro, en casi Tanto el examen neurológico como el electroencefalo- grama se repetirán al mes y al tercer mes de vida para las 4/5 partes de los pacientes la sangre penetra en los evaluar si resulta o no necesario continuar con el medi- ventrículos laterales, acumulándose esta hacia la fosa camento. Hoy día, resulta infrecuente su indicación des- posterior donde puede inducir a una aracnoiditis pués del tercer mes de vida. obliterativa que obstruye el libre flujo del líquido cefalorraquídeo fundamentalmente a nivel del acueduc- Hemorragia intracraneal to de Silvio, resultando como posibles consecuencias de La hemorragia intracraneal ocurre con más fre- la hemorragia la destrucción de la matriz germinal con cuencia en recién nacidos pretérminos, aunque también quiste residual, el infarto hemorrágico periventricular (del puede diagnosticarse en neonatos a término. Existen di- 15 al 20 % de los casos) y la hidrocefalia poshemorrágica. versas localizaciones, por lo cual podrían clasificarse como: Los factores de riesgo son: • Hemorragia intraventricular. • Prematuridad extrema. • Hemorragia subaracnoidea. • Asfixia perinatal. • Hemorragia de la fosa anterior: • Acidosis. - Subdural. • Enfermedad de membrana hialina. - Intraparenquimatosa. • Neumotórax. 430 Tomo I
- 473. • Fluctuaciones de la presión arterial. La tomografía axial computarizada no es fácil de • Administración de bicarbonato de sodio. realizar en el recién nacido por obvias dificultades: equi- • Infusión rápida de expansores. pos no portátiles, de elevado costo y exposición del ce- • Persistencia del conducto arterioso. rebro y los ojos a radiaciones ionizantes. La resonancia • Incrementos de la presión venosa central. magnética nuclear no sustituye tampoco a la • Trastornos de la hemostasis. ultrasonografía puesto que también para ella hay que • Manipulaciones bruscas. trasladar al recién nacido al equipo, el período de estudio resulta prolongado, dificultándose la atención integral del CUADRO CLÍNICO paciente y, además, es un proceder de elevado costo. Existen 3 formas sindrómicas: El examen del líquido cefalorraquídeo es normal hasta en el 20 % de los pacientes con hemorragia Síndrome catastrófico. Evoluciona de minutos a intraventricular. Puede encontrarse aumento en el nú- horas y es hoy día el menos frecuente. Se caracteriza mero de hematíes y leucocitos, así como aumento de la por toma marcada de la conciencia (estupor o coma), concentración de proteínas. Unos días después se hace acompañado esto de trastornos respiratorios y apnea, xantocrómico y se detecta hipoglucorraquia. convulsión tónica generalizada, postura de decerebración, PREVENCIÓN pupilas fijas a la luz y cuadriparesia flácida. Por lo gene- Debe realizarse un conjunto de intervenciones ral existen bradicardia, hipotensión arterial e hipotermia perinatales, dada la causa multifactorial de la afección: con caída brusca del hematócrito, trastornos de la homeostasis y del control de la glicemia, además en al- • Prevención del parto pretérmino. gunos pacientes se presenta el síndrome de secreción • Indicación de fármacos anteparto: inapropiada de hormona antidiurética. - Fenobarbital. Síndrome recurrente (que evoluciona a sal- - Vitamina K. tos). Existe alteración de la conciencia (letargia u obnu- • Manejo óptimo del trabajo de parto y el parto. bilación) acompañada de disminución de la motilidad y • Adecuada reanimación del neonato asfíctico. del tono muscular y desviación anormal de los ojos. Pue- • Evitar y corregir fluctuaciones del flujo cerebral. den presentarse trastornos respiratorios asociados. Toda • Prevenir y corregir alteraciones hemodinámicas. esta sintomatología va y viene, aparece y desaparece en • Corrección de trastornos de la coagulación. el curso de horas o de días. • Intervención farmacológica: Síndrome clínicamente silente. Suele verse en - Fenobarbital. la hemorragia intraventricular ligera, el paciente puede - Indometacina. presentar disminución inexplicable del hematócrito. Es - Vitamina E. la forma de presentación clínica en el 25 al -50 % de los - Etamsilato. neonatos afectos. DIAGNÓSTICO Realmente no hay evidencia clínica suficiente para recomendar el uso de ninguno de estos fármacos, ni an- El estudio ultrasonográfico transfontanelar de tiem- tes, ni después del parto, con excepción de la po real ha permitido el diagnóstico de certeza en vida indometacina. por ser una técnica de alta resolución, de fácil transpor- tación a la cabecera del enfermo, no implica el empleo TRATAMIENTO de radiaciones ionizantes y es relativamente fácil de rea- En el estado agudo de la hemorragia intraventricular lizar e interpretar en manos expertas. deberán emprenderse las acciones siguientes: Numerosas clasificaciones se han propuesto; pero la de Papile es la más difundida y aceptada: • Establecer medidas de soporte ante un neonato críticamente enfermo. Grado I. Hemorragia subependimaria: • Cuidadoso control de la presión arterial. Grado II. Hemorragia intraventricular sin dilatación. • Mantener la perfusión cerebral. Grado III. Hemorragia intraventricular con dilatación. • Evitar factores agravantes como son manipulacio- Grado IV. Hemorragia intraventricular e infarto nes bruscas, hipercapnia, hipoxemia, acidosis, solu- venoso periventricular. ciones hiperosmolares, expansión rápida de volumen Se recomienda la ultrasonografía seriada en los y la aparición de neumotórax. neonatos con menos de 1 500 g de peso en los primeros • Realizar ultrasonografía transfontanelar seriada para 7 a 10 días de la vida. detectar complicaciones. Parte VII. Neonatología 431
- 474. • Disminuir lapresión intracraneal si está aumentada: macrosómico, con manifestaciones clínicas de disfunción - Punciones lumbares seriadas. neurológica. Los síntomas dependen de la intensidad del - Drenaje ventricular. sangramiento y del tipo de vaso lesionado (si se trata de venas pequeñas los síntomas pueden tardar días en apa- PRONÓSTICO recer, hasta que resulta de magnitud considerable el he- Debe considerarse a corto y a largo plazo. A corto matoma subdural). Son poco frecuentes las convulsiones. plazo estará relacionado con la mortalidad y la aparición La ultrasonografia transfontanelar no es muy útil de hidrocefalia poshemorrágica, ambas están en rela- para el diagnóstico, este debe confirmarse con la ción directa con el volumen de sangre intraventricular. tomografía axial computarizada. En tanto que las alteraciones a largo plazo se relacionan En general no se requiere la evacuación del hema- con el grado de lesión parenquimatosa por mediadores toma, a menos que haya empeoramiento del síndrome directos de daño cerebral o por la hidrocefalia secunda- ria a la hemorragia, que produce distensión, deforma- neurológico, signos de herniación o un aumento progre- ción y pérdida de los axones con gliosis. sivo de la presión intracraneal. El pronóstico es bueno En las hemorragias grados I y II, no se detecta en casi todos los casos. Pueden ser secuelas: retraso del incremento de la mortalidad, ni de la morbilidad en gene- desarrollo psicomotor y la epilepsia focal. ral. En el grado III hasta el 80 % de los neonatos pre- sentan trastornos del neurodesarrollo y en el grado IV Hemorragia cerebelar e intraparenquimatosa casi el 90 % muere y los sobrevivientes desarrollan se- cerebral cuelas motoras, mentales o ambas. Ambas son infrecuentes en el neonato. La hemo- rragia cerebelar se asocia más bien a traumatismo al Hemorragia subaracnoidea nacer, como puede suceder en recién nacidos a término, Es una de las más frecuentes en el período neonatal. en presentación pelviana, con fractura o diastasis del Muchas veces es de poca magnitud y no se diagnostica. occipital, donde se produce lesión cerebelar directa. La Puede ocurrir como resultante del trauma normal que intraparenquimatosa cerebral se presenta en ocasiones supone el parto. sin ostensibles factores predisponentes; puede ocurrir La hipoxia puede desempañar un rol en la patogenia también en neonatos con hipoxia severa, con fundamentalmente en los pacientes que la presentan con traumatismos craneales, asociada a hipertensión extensión significativa. En ocasiones se asocia a hema- pulmonar persistente, en coagulopatías, por malforma- toma subdural. Clínicamente se expresa con signos de ción arteriovenosa, por rotura de aneurismas o como disfunción neurológica (irritabilidad o convulsiones) o con complicación del tratamiento con oxigenador de mem- síntomas relacionados con la pérdida de sangre, aunque brana extracorpórea. en realidad es muy raro que se presente con la forma La ultrasonografía transfontanelar es útil para el clínica catastrófica. diagnóstico, no se requiere de la tomografía axial El diagnóstico se establece a menudo cuando hay computarizada, aunque obviamente puede resultar de convulsiones asociadas a un líquido cefalorraquídeo utilidad para confirmar el diagnóstico. hemorrágico o xantocrómico en un neonato que en el El tratamiento de ambas es conservador. La he- período interictal se ve bien, sin alteraciones clínicas morragia intraparenquimatosa cerebral presenta con fre- importantes. Se confirma con la tomografía axial cuencia graves secuelas en los supervivientes, como son computarizada; la ultrasonografía transfontanelar no la espasticidad muscular y un marcado retraso puede identificar las hemorragias subaracnoideas de poca psicomotor. intensidad. El tratamiento debe ser sintomático: anticonvulsi- Rehabilitación vantes, reposición de la volemia y tratar de manera ade- La rehabilitación tanto mental como motora debe- cuada la hiperbilirrubinemia secundaria. La mayoría de rá acometerse tan temprano como sea posible, por lo los pacientes evolucionan bien, sin secuela alguna. que deben detectarse los trastornos y manejarse a tra- vés de un equipo multidisciplinario que incluya: Hemorragia subdural neonatólogo, neuropediatra, neurofisiólogo, psicólogo, Resulta menos frecuente que las anteriores. Pue- oftalmólogo, logopeda y fisiatra, ya que es la única vía de tener localización en fosa anterior o posterior, aunque posible de mejorar el impacto que en las distintas esfe- en esta última es más común. ras del neurodesarrollo puede producirse en este tipo de El diagnóstico se basa en el antecedente de parto pacientes, los que deben ser en el futuro entrenados y distócico en recién nacido a término, casi siempre enseñados con técnicas psicopedagógicas especializadas 432 Tomo I
- 475. que les permitanminimizar su minusvalía en la vida tan- Cuadro 36.8. Causas de anemia en el recién nacido to en el seno de la familia como en la sociedad. 1. Anemias hemolíticas: Isoinmunizaci6n: Rh, ABO, otras alte- ALTERACIONES HEMÁTICAS raciones de los hematíes: morfológicas (esferocitosis, eliptocitosis, Desde las 14 semanas el mesénquima de los islo- picnocitosis acantocitosis, estoma- tes sanguíneos del saco vitelino comienza a diferenciar- tocitosis), enzimopénicas (déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, se con la producción de células megaloblásticas primitivas piruvatoquinasa, glutatión reductasa, y células periféricas. Dicha transformación tiene lugar 2.3 difosfogliceromutasa, etc.), en el endotelio de los vasos sanguíneos primitivos. Esta hemoglobinopáticas (no se presentan fase intravascular dura unas 8 semanas y se continúa en neonatos, excepto la alfa talasemia con la fase hepática. que puede producir hidropesía fetal) El hígado se convierte, entonces, en el gran pro- Infecciones: prenatales, perinatales y posnatales ductor de células eritroblásticas, megacriocitos y Coagulación intravascular diseminada granulocitos; le siguen en su producción el timo, el bazo Tóxicas: drogas y los ganglios linfáticos. Finalmente, la médula ósea asu- Deficiencia de vitamina E en los pre- me la formación de las células mencionadas. Desde las maturos 16 semanas comienza la diferenciación celular. Los Anemia hemolítica microangiopática: hemangiomas cavernosos reticulocitos, que al principio constituyen casi la totali- 2. Anemias hemorrágicas: Placentarias: dad de la masa eritrocitaria, maduran y, al término del desprendimiento placentario, incisión embarazo, constituyen menos del 4%. en la cesárea, pinchazos en amniocen- tesis y transfusiones intrauterinas Valores hemáticos en el recién nacido Cordón umbilical: inserción velamentosa, vasos previos, normal vasos comunicantes, ruptura Los valores hemáticos del recién nacido son dife- accidental rentes a los del niño mayor y el adulto; además varían de Fetales: hemorragias fetoplacentarias un neonato a otro según el momento de ligadura del cor- (compresión de la vena umbilical, po- sición del feto por encima de la pla- dón umbilical, la posición del niño inmediatamente des- centa al nacimiento, ligadura precoz del pués de nacido con relación a la placenta y otros factores. cordón), fetofetales, fetomaternas, Los valores hemáticos en el recién nacido a térmi- hemorragia fetal intrauterina no se muestran en la tabla 36.5. Neonatales: traumatismos, cirugía, accidentes de los catéteres, úlceras de estrés, trastornos Tabla 36.5. Valores hemáticos normales en el recién nacido a de la coagulación término 3. Anemias aplásticas: Pancitopenias de Fanconi, Estren-Da- mesheck, idiopática Parámetro Valor normal Anemia aplástica de Diamond- -Blackfan 4. Anemias carenciales: No se presentan en el período neonatal, Hemoglobina 14-20 g/dL pero, hay que prevenir las del primer Hematócrito 43-63 % año de vida Reticulocitos 3-7% Leucocitos 10 000-30 000 /mm3 Granulocitos 40-80 % Linfocitos 20-40 % Anemias debidas a pérdida de sangre fetal Monocitos 3-10% La transfusión feto materna se produce cuando existe una comunicación arteriovenosa entre el feto y la madre a nivel de los vasos placentarios. Puede ser lenta Anemia dando lugar a una anemia crónica o rápida durante el Se diagnostica anemia cuando los valores de he- trabajo de parto, y producir una anemia aguda. En este moglobina están por debajo de 14 g/dL en muestras de último caso, el niño puede nacer con hipovolemia, sangre venosa durante las primeras 72 h de vida o el hipotensión y choque, de manera que es necesario ha- hematócrito es inferior a 43 %. cer el diagnóstico diferencial con la asfixia intraparto. Las causas de anemia en el recién nacido se expo- En la forma crónica, el neonato está aparentemente bien nen en el cuadro 36.8. aunque pálido. Parte VII. Neonatología 433
- 476. La transfusión fetomaternase confirma cuando se En las hemolíticas de origen tóxico y en aquellas que se observa, en el frotis de sangre de la madre, la presencia producen por deficiencias de glucosa 6 fosfato deshidro- de un hematíe fetal por cada cien matemos (prueba de genasa y de vitamina E, se pueden observar corpúscu- Kleinhauer-Betke). los de Heinz en los hematíes (por desintegración de la En la anemia por transfusión fetofetal ocurre una globina). situación parecida a la anterior, pero con la diferencia de que el transfundido es el otro feto en un embarazo Anemia fisiológica tardía del recién nacido gemelar, debido a que existe una comunicación y del prematuro arteriovenosa al nivel de los vasos placentarios entre En los recién nacidos a término y en los prematu- ambos fetos. El feto transfusor frecuentemente es más ros, se produce un descenso de la hemoglobina a partir pequeño y pálido, mientras que el transfundido es de de la primera semana de vida, de manera que los índices mayor peso y rubicundo. de hemoglobina alcanzan valores mínimos durante el Cuando la comunicación se establece en las últi- segundo mes en neonatos prematuros y durante el ter- mas etapas del embarazo o el parto la diferencia de peso cer mes en los maduros (tabla 36.6). es poca. Sin embargo, la diferencia de más de 4 g/dL de hemoglobina entre ambos gemelos dicigotos sugiere una Tabla 36.6. Valores mínimos normales de hemoglobina en el primer año de vida transfusión fetofetal. Hay afecciones obstétricas que pueden producir Madurez al nacer Valor mínimo Edad en la que anemia durante el trabajo de parto y el parto como los de hemoglobina se observa desgarros y hematomas del cordón umbilica1, el des- prendimiento de la placenta normoinserta, la placenta Recién nacido 9,5-11g/dL 6-12 semanas a término previa sangrante, los partos precipitados, el pinzamiento Prematuros 6,5-10,0 g/dL 4- 10 semanas. precoz del cordón, etcétera. menores de 1 500g Anemias por pérdida de sangre posnatal Pueden ser visibles u ocultas y de instalación lenta Una vez alcanzados estos valores mínimos, se o aguda. Las más frecuentes se producen por incrementa la producción de eritropoyetina y de glóbu- traumatismos del parto: cefalohematomas, ruptura de los rojos, lo cual se evidencia por un aumento de los vísceras sólidas (hígado, bazo, glándulas suprarrenales) reticulocitos. En este momento es cuando comienzan a y sangramiento intracraneal. La hemorragia ser mayores los requerimientos de las vitaminas y los intraventricular ocurre en los prematuros extremos, so- minerales necesarios para la génesis de los glóbulos ro- bre todo, en los que tienen otras enfermedades graves. jos (hierro, ácido fólico y vitamina B12). En procesos patológicos como infecciones, daño Los factores que contribuyen a la aparición de la hepático, déficit de vitamina K, los mecanismos de la anemia fisiológica tardía del recién nacido en el primer coagulación se alteran y se producen hemorragias que trimestre de la vida son: causan anemia más o menos severa. En estos casos el diagnóstico se establece por los antecedentes, el cuadro • Inhibición de la eritropoyesis medular por aumento clínico, la determinación de la hemoglobina, el hematócrito del contenido de oxígeno de la sangre. y los estudios de la coagulación. • Crecimiento rápido (incremento de la volemia ma- yor que el aumento en el número de hematíes). Anemias por destrucción de hematíes • Reducción de la vida media de los hematíes. • Deficiencia de los depósitos de sustancias eritropo- Se observan en los conflictos maternofetales por yéticas (hierro, ácido fólico y vitamina B12). Rh, ABO y otros sistemas. En estas afecciones, las ane- mias pueden ser muy severas como en la isoinmunización Todos estos factores se producen más intensamente por Rh o moderadas a leves como en la incompatibilidad en los prematuros, motivo por el cual sus cifras de he- por ABO y otros sistemas. moglobina descienden más precozmente. Sin embargo, También se producen anemias hemolíticas por de- los valores más bajos alcanzados por estos se deben a ficiencias enzimáticas de los hematíes y por alteracio- que la estimulación de la síntesis de eritropoyetina se nes en su forma ( cuadro 36.8). origina en ellos cuando la hemoglobina es de 7 a 9 g/dL, Las anemias hemolíticas se acompañan de mientras que en los neonatos maduros esto sucede con reticulocitosis y de aumento de la bilirrubina indirecta. valores de 10 a 11 g/dL. 434 Tomo I
- 477. PREVENCIÓN glóbulos rojos se hace empleando concentrado de Anemia ferripriva del lactante. Aquí el objetivo hematíes en vez de sangre total. La decisión de trans- de la profilaxis es evitar las anemias carenciales (sobre fundir, en estos casos, se toma teniendo en cuenta las todo por deficiencia de hierro) que ocurren más tardía- necesidades fisiológicas del paciente y sus enfermeda- mente en el primer año de la vida (cuadro 36.9). des de base. Las transfusiones se deben evitar, siempre Cuadro 36.9. Prevención de la anemia ferripriva del lactante que no sean estrictamente necesarias por el peligro de Recién nacidos maduros: Prevención y tratamiento de la ane- trasmitir infecciones y por la inhibición que producen en mia del embarazo la médula ósea. Los que se alimentan con leche ma- Los neonatos gravemente enfermos en los que hay terna no necesitan suplementos de hierro ni de vitaminas en los prime- que optimizar el transporte de oxígeno a los tejidos ne- ros 4 meses de vida cesitan transfusiones para mantener el hematócrito por Los que se alimentan con leche arti- encima del 40 %. ficial deben recibir 2 mg/kg/día Los prematuros que toleran bien de 6,5 a 7,0 g/dL de hierro elemental y, suplementos vitamínicos de hemoglobina, no precisan ser transfundidos, sin em- Recién nacidos prematuros: Reducir al mínimo la cantidad de san- bargo, aquellos que se encuentran en la fase de creci- gre extraída para exámenes comple- miento y que presentan detención del peso, dificultades mentarios Prevención de la anemia hemolítica con la alimentación, polipnea o apnea, requieren trans- por deficiencia de vitamina E: fusión si su hemoglobina es inferior a 8 g/dL. administrar 25 UI diarias de vitami- La cantidad de concentrado de hematíes que se na E hidrosoluble mientras dure su estancia en el hospital, no adminis- debe transfundir se calcula según la fórmula siguiente: trar sales de hierro en los primeros 2 meses de vida y alimentar con leche, mL de glóbulos = (3 × peso en kg) × (Hb deseada.- Hb real). materna o fórmulas con bajo conte- nido en ácido linoleico para mante- ner bajo contenido de ácidos grasos Algunas características de los hemoderivados poliinsaturados en los eritrocitos que se usan con mayor frecuencia se exponen en el Administrar 2 mg/kg/día de hierro cuadro 36.10. elemental a partir de las ocho sema- nas de vida Administrar suplementos vitamínicos Poliglobulia Vigilar la aparición de anemia Se diagnostica cuando el hematócrito venoso es ferripriva mediante la determinación superior al 65 %, sin embargo, la poliglobulia es franca- periódica de hemoglobina durante el mente patológica cuando el hematócrito venoso supera primer año de la vida Evitar transfusiones prescindibles, el 70 %. Las causas se muestran en el cuadro 36.11. pues inhiben la respuesta eritro- FISIOPATOLOGÍA poyética medular Las alteraciones que se producen en los pacientes poliglobúlicos se deben más a la hiperviscosidad sanguí- TRATAMIENTO nea que al exceso de glóbulos rojos. Anemias hemolíticas. Las anemias hemolíticas La hiperviscosidad produce enlentecimiento circu- se tratan, la mayoría de las veces, con exanguino-trans- latorio, aumento de la superficie de contacto de las célu- fusiones en las cuales se introduce al paciente una can- las sanguíneas con las paredes vasculares, aumento de tidad adicional de sangre. la agregación plaquetaria (coagulación intravascular lo- También se emplea cuando existe riesgo de sobre- calizada o diseminada) y aumento de la destrucción de carga de volumen del corazón. los hematíes (ictericia). Anemias hemorrágicas agudas. Las que se acompañan de hipovolemia se tratan con expansores CUADRO CLÍNICO plasmáticos, como medida emergente. Se administra Las manifestaciones clínicas más frecuentes se sangre fresca en cuanto esté disponible. La cantidad será resumen en el cuadro 36.12. En los casos más leves la suficiente para normalizar el estado hemodinámico. no se presentan alteraciones clínicas y la entidad se En las anemias hemorrágicas que no se acompa- sospecha por el enrojecimiento de la piel del paciente ñan de manifestaciones de hipovolemia, la reposición de (rubicundez). Parte VII. Neonatología 435
- 478. Cuadro 36.10. Característicasde los hemoderivados funda- Cuadro 36.12. Manifestaciones clínicas de la poliglobulia en mentales los neonatos Sangre total: Si no ha sido refrigerado y tiene menos de 4 Asintomática: Rubicundez de la piel h almacenado, aporta hematíes, leucocitos Cardiorrespiratorias: Cianosis Polipnea (6 000-10 000/mm3), plaquetas y proteínas Apneas plasmáticas, incluyendo los factores de la Signos de bajo gasto cardíaco coogulación. A partir de las 4 h pierde la ac- Insuficiencia cardíaca congestiva, tividad plaquetaria y leucocitoria Hipertensión pulmonar persistente A partir de los 24 h, la actividad de los facto- neonatal res de la coagulación se reduce a la mitad . Nerviosas: Letargo No es útil para incrementar rápidamente el Hipotonía hematócrito Succión débil Concentrado de Aporta hematíes y leucocitos (6 000-10 000 Temblores Convulsiones hematíes mm3) No aporta anticuerpos ni factores de la coa- Digestivas: Distensión abdominal gulación Intolerancia digestiva Útil para incrementar rápidamente el Enterocolitis necrosante hematócrito cuando ya se ha expandido el Genitourinarias: Oliguria plasma y cuando no hay hipovolemia Hematuria Plasma fresco Aporta proteínas plasmáticas, incluyendo Priapismo congelado: anticuerpos Trombosis venosa renal Ideal para restituir factores de lo coagula- Hemáticas: Ictericia ción Trombocitopenia Fragmentación globular Concentrado Ver cuadro 36.15 Coagulación intravascular de plaquetas: diseminada Metabólicas: Hipoglicemia Hipocalcemia Cuadro 36.11. Causas de poliglobulia en los neonatos Normovolémicas: Benigna familiar: aumento de la vida media (según la mayoría de los autores), aunque esta indica- de los hematíes Hipoxia intrauterina: ción es aún controvertida. La cantidad a intercambiar es enfermedad materna (cardiopatías, diabetes, de 10 a 20 mL/kg, pero la cantidad exacta se puede toxemia), insuficiencia placentaria (dismadurez, posmadurez) Enfermedades calcular por la fórmula siguiente: neonatales: trisomías 13, 18 y 21, hiperplasia adrenal congénita, tirotoxicosis neonatal, Volemia × (hto real- hto deseado) síndrome Beckwith-Wiedemann mL de intercambio: Hipovolémicas: Hemoconcentración por deshidratación, dis- minución del volumen plasmático (lesión ca- hto real pilar, hipoproteinemia) Hipervolémicas: Transfusiones maternofetales, fetofetales, Trastornos de la coagulación placentofetales (ligadura tardía del cordón, En el proceso de la coagulación intervienen 3 gru- posición del feto por debajo de la placenta pos de elementos: la actividad de los vasos sanguíneos, al nacimiento, exprimir la sangre del cordón la actividad plaquetaria y los factores plasmáticos de la hacia el feto), transfusiones posnatales ex- cesivas coagulación (cuadro 36.13). En la figura 36.19 se mues- tran de una forma simplificada, las 3 fases de proceso de la coagulación. TRATAMIENTO Las pruebas de la coagulación, cuando se compa- Se realiza intercambio de sangre por albúmina ran con las de niños mayores y adultos, están ligeramen- al 5 % o por solución salina isotónica en los pacientes te afectadas en los recién nacidos a término y, aún más cuyo valor hematócrito sea superior al 65 % y que pre- en los pretérminos (tabla 36.7); sin embargo, el tiempo senten signos clínicos atribuibles a la poliglobulia. Los de coagulación de la sangre total es igual que en los neonatos asintomáticos cuyo hematócrito esté entre el adultos o incluso más rápido, debido a que la actividad 65 y el 70 % se observan atentamente y pueden necesi- anticoagulante de la antitrombina III está reducida. tar la administración parenteral de líquidos. Para identificar la causa de los trastornos de la Cuando el hematócrito es superior a 70 %, incluso coagulación se deben realizar algunas de las pruebas de los pacientes asintomáticos deben recibir intercambios coagulación más comunes, pero es indispensable inter- de sangre por albúmina al 5 % o solución salina isotónica pretarlas correctamente. En la figura 36.20 y en la 436 Tomo I
- 479. Tabla 36.7. Exámenesde la función hemostática en neonatos Tabla 36.8. Interpretación de las pruebas de la coagulación que recibieron vitamina K al nacimiento (los valores cambian según el laboratorio que realiza las pruebas) Prueba alterada Interpretación Examen Prematuros Maduros Prueba del torniquete Alteración plaquetaria o vascular o lazo Vasoconstricci6n Presente Presente Fragilidad Aumentada Normal Tiempo Alteración plaquetaria o vascular capilar de sangramiento Conteo 150 000- 150 000- Retracción Alteración de la función plaquetaria de plaquetas -400 000/mm3 -400 000/mm3 de coágulo Agregación Moderadamente Ligeramente Tiempo No confiable plaquetaria disminuida disminuida de coagulación Tiempo Normal Normal Tiempo de trombina Alteraciónde la fase 3: de sangramiento (adición de trombina Hipofibrinogenemia o empleo de bovina al plasma) anticoagulante Tiempo Disminuido Normal o de coagulación disminuido Tiempo de protrombina Alteración de la fase 2: deficiencia (adición de de factores II,V, VII, X, si el tiempo Tiempo 35-55* s. 30-45* s. de tromboplastina tromboplastina hística de trombina es normal parcial (adulto y Ca++ al plasma) normal: 25-35 s) Tiempo de tromboplastina Alteración de la fase 1: deficiencia Tiempo de 14-22 s 13-20 s (adición de tromboplastina de factores VIII, IX, XI, XII, si protrombina parcial y Ca++ al plasma) el tiempo de protrombina es normal (adulto normal: 12-14 s) fiesta por sangramiento cutáneo, hemorragias digesti- Tiempo de trombina 11-17 s 10-16 s (adulto vas o a nivel del cordón umbilical. Cuando el normal: 8-10 s) sangramiento es exclusivamente en forma de hema- temesis o melena se debe realizar la prueba de APT a la Fibrinógeno 150-300 rng/dL 150-300 mg/dL muestra de sangre emitida por el paciente para descar- Productos de 0- 10 µg/mL 0-7 µg/mL tar su procedencia materna (sangre deglutida). degradación La enfermedad hemorrágica por deficiencia de vi- de la fibrina tamina K suele aparecer entre los 2 y 5 días, sin embar- Leyenda: *otros laboratorios informan tiempos normales de go, cuando la madre ha sido tratada con fenobarbital, tromboplastina parcial más prolongados (neonatos a término: 45-70 s; fenitoína, primidona o metosuximida, el sangramiento neonatos prematuros: 70-145 s). puede comenzar en las primeras 24 h de vida. También puede manifestarse después de la primera semana de tabla 36.8 se ofrecen algunas orientaciones necesarias vida en neonatos que reciben alimentación parenteral o para llegar al diagnóstico de las coagulopatías más fre- antibioticoterapia prolongada si no se tiene el cuidado de cuentes en los neonatos. Algunas de ellas, como la defi- suministrar vitamina K periódicamente. ciencia de vitamina K, las alteraciones congénitas de los En la deficiencia de vitamina K se afectan los fac- factores de la coagulación y las trombocitopenias inmu- tores II, VII, IX y X, los cuales se producen en el hígado nes, se suelen presentar en recién nacidos sanos, mien- y son vitamina K dependientes. La disminución de los tras que los trastornos hepáticos severos, las infecciones factores II, VII y X conduce a una prolongación del tiem- y la coagulación intravascular diseminada se observan po de protrombina, mientras que el descenso de los fac- en pacientes gravemente enfermos. tores II, IX y X aumenta el tiempo de tromboplastina parcial. Los resultados de las pruebas de la coagulación Enfermedad hemorrágica por deficiencia en la enfermedad hemorrágica por deficiencia de vita- de vitamina K mina K se muestran en la tabla 36.9. Se presenta típicamente en recién nacidos sanos Los factores I, V y VIII también se producen en el que no recibieron vitamina K al nacimiento y se mani- hígado, pero no son vitamina K dependientes. Parte VII. Neonatología 437
- 480. Tabla 36.9. Resultadosde las pruebas de coagulación en la Cuadro 36.13. Nombres de los factores de la coagulación enfermedad hemorrágica por deficiencia de vitamina K Factor I Fibrinógeno Factor VIII Antihemofílico Prueba Resultado Factor II Protrombina Factor IX Christmas o PTC Tiempo de protrombina Alterado Factor III Plaquetario Factor X Stuart- Prower Tiempo de tromboplastina parcial Alterado Factor IV Calcio, Factor XI PTA Tiempo de trombina Normal Factor V Proacelerina Factor XII Hageman Tiempo de sangramiento Normal Factor VI Acelerina Factor XIII Estabilizador Retracción del coágulo Normal de fibrina Conteo de plaquetas Normal Factor VII Convertina Fibrinógeno Normal Leyenda: El factor III también se llama tromboplastina parcial; los PREVENCIÓN factores V y VI son los llamados lábiles y el factor VII es el estable; PTC: componente tromboplástinico del plasma; PTA: antecedente Se previene mediante la administración de vita- tromboplastínico del plasma. mina K, por vía intramuscular en el momento del na- cimiento. La dosis es de l mg en los neonatos mayores de 2 500 g y de 0,5 mg en los menores de 2 500 g. TRATAMIENTO En los recién nacidos que reciben alimentación Cuando hay sangramiento activo, se suministra una parenteral o antibióticos de amplio espectro durante dosis de plasma fresco congelado a 10 mL/kg y una do- 2 semanas o más, se debe administrar vitamina K, 0,5 mg sis de l mg de vitamina K intravenosa. Generalmente, por vía intramuscular o intravenosa una vez por semana. esto es suficiente para la normalización del paciente. Leyenda: f: factor; marcados con (*) los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K. Los factores de la coagulación que se sintetizan en el hígado son el fibrinógeno, el V, el VIII y los factores dependientes de la vitamina K; las líneas discontinuas delimitan las tres fases del proceso de la coagulación. Fig. 36.19. Esquema simplificado del mecanismo de la coagulación. 438 Tomo I
- 481. Si la madrerecibe tratamiento con anticon- Cuadro 36.14. Causas de coagulación intravascular disemi- vulsivantes, debe recibir 10 mg de vitamina K, por vía nada en el neonato intramuscular 24 h antes del parto. Al neonato se le ad- ministra una dosis de vitamina K, intramuscular al naci- 1. Obstétricas: Enfermedad hipertensiva del embarazo miento y otra a las 24 h de vida (1 mg). Hermano gemelo muerto Desprendimiento placentario Embolismo de líquido amniótico Coagulación intravascular diseminada Partos traumáticos Es una afección que ocurre en recién nacidos gra- Hipoxia fetal crónica vemente enfermos o que tienen alguna de las alteracio- 2. Infecciosos: Infecciones prenatales nes causales mencionadas en el cuadro 36.14. Sepsis bacterianas Enterocolitis necrosante Se manifiesta por sangramiento al nivel de la piel 3. Hipóxicas: Asfixia severa (petequias), hemorragias digestivas, sangramiento. Per- Insuficiencia respiratoria sistente en los sitios de los pinchazos, hemorragias Hipertensión pulmonar persistente pulmonar, intracraneal y de otros órganos. Choque 4. Hemáticas: Anemia aguda severa En la coagulación intravascular diseminada se al- Poliglobulia teran todos los elementos que participan en la hemostasia Eritroblastosis fetal (vascular, plaquetario y factores plasmáticos). Es, en Trombosis venosa renal Hemangiomas gigantes esencia, una coagulopatía por consumo, pero el organis- 5. Otras: Cateterización de vasos centrales mo, en su intento de eliminar los trombos intravasculares Intervenciones quirúrgicas que se forman, aumenta también su actividad fibrinolítica. • Administrar plasma fresco congelado 10 mL/Ukg Por ese motivo, en la tercera fase de esta afección, se cada 8 a 12 h para aportar factores plasmáticos de incrementan los productos de degradación de la fibrina la coagulación. (Fig. 36.20 y tabla 36.10). • Administrar concentrado de plaquetas para mante- El descenso marcado del fibrinógeno (factor I) di- nerlas en valores superiores a 50 000/mm3 (cuadro 36.15). ferencia la coagulación intravascular diseminada de la • Si el sangramiento persiste con estas medidas se rea- coagulopatía consecutiva a la enfermedad hepática gra- liza una exanguinotransfusión con sangre fresca. ve. En esta última, los niveles de fibrinógeno no suelen • Si ocurren trombosis de grandes vasos se adminis- ser inferiores a entre 60 y 80 mg/dL. tra heparina, en bolo, de 25 a 35 U/kg y se sigue con 10 a 15 U/kg/h en infusión continua hasta reducir el Tabla 36.10. Fases de la coagulación intravascular diseminada tiempo de tromboplastina parcial a un valor que sea el doble del normal. Fase Características Trombocitopenia Hipercoagulabilidad Aparece trombina en la sangre Aumento de las plaquetas Se considera trombocitopenia cuando el conteo de Aumento del fibrinógeno plaquetas es inferior a 150 000/mm3. Si el conteo de pla- Hipocoagulabilidad Formación de trombos quetas es menor que 60 000/mm3 pueden aparecer Disminución de plaquetas Disminución de factores de petequias, y si descienden a menos de 30 000/mm3 pue- la coagulación (sobre todo: I, II, V, VIII) den presentarse epistaxis, sangramiento digestivo y he- Hiperfibrinólisis Aumento de productos de la degrada- morragia intracraneal. ción de la fibrina, los cuales tienen acti- La trombocitopenia puede estar o no asociada a vidad anticoagulante y antiagregante trastornos de los factores de la coagulación. plaquetaria Las causas de trombocitopenia se presentan en el cuadro 36.16. Obsérvese que varias de ellas, aunque TRATAMIENTO pueden producir trombocitopenia aislada, también pue- Consiste en: den conducir a una coagulación intravascular disemina- da en los casos más severos. • Tratar intensivamente la enfermedad causal. • Administrar 1mg de vitamina K, por vía intravenosa Trombocitopenias inmunes para garantizar la producción hepática de los facto- Incluyen 2 trastornos distintos que dependen de la res de la coagulación dependientes de esta vitamina. naturaleza del anticuerpo. En ambos casos los Parte VII. Neonatología 439
- 482. Fig. 36.20. Diagnósticode las alteraciones de la coagulación en neonatos. anticuerpos maternos IgG actúan directamente contra madre y del hijo, los cuales pueden ser identificados en los antígenos de la superficie de las plaquetas del hijo, el suero y en las plaquetas de ambos. Los niveles de después de haber cruzado la barrera placentaria, lo cual anticuerpos en el suero materno durante el tercer tri- causa trombocitopenia en el feto y en el recién nacido. mestre del embarazo se han relacionado con la severi- dad de la trombocitopenia del neonato. Lo más frecuente Prpura trombocitop˚nica autoinmune es que se presente en un recién nacido aparentemente o idiopÛtica (PTI) en la madre sano, que tiene petequias y equimosis diseminadas por El diagnóstico se hace por la historia materna de todo el cuerpo sin otra manifestación, aunque cuando el PTI y su conteo de plaquetas, aunque las madres que número de plaquetas desciende a menos de 30 000/mm3 reciben esteroides o están esplenectomizadas pueden puede haber sangramiento a nivel de las mucosas respi- tener un conteo de plaquetas normal. La severidad de la ratoria y digestiva y hemorragia intracraneal. trombocitopenia en el recién nacido no está necesaria- La trombocitopenia que ocurre en neonatos de mente relacionada con la trombocitopenia materna. Los madres con lupus eritematoso sistémico funciona igual anticuerpos ofensivos actúan sobre las plaquetas de la que esta. 440 Tomo I
- 483. Cuadro 36.15. Requisitospara la transfusión de plaquetas en Cuadro 36.16. Causas de trombocitopenia en recién nacidos los humanos Trombocitopenia por Púrpura trombocitopénica autoinmune Indicación: Con evidencia clínica de sangramiento: conteo eliminación aumentada materna de plaquetas inferior a 50 000/mm3 de plaquetas: Lupus eritematoso sistémico materno Sin evidencia clínica de sangramiento: conteo Drogas administradas a la madre (espe- de plaquetas inferior o 20 000/mm3 . cialmente la aspirina) o al niño Sin evidencia clínica de sangramiento: pacien- Trombocitopenia aloinmune o insoin- tes con sepsis severa o enterocolitis netrosante mune neonatal con conteo de plaquetas inferior o 50 000/mm3 Hiperesplenismo. Transfusiones masi- Características: En lo trombocitopenia aloinmune se emplean vas o exanguinotransfusión Coagulación intravascular diseminada plaquetas lavadas de la madre o de un donante Poliglobulia* con plaquetas P1Al negativas Eritroblastosis fetal* En los otros casos se emplean plaquetas de Enterocolitis necrosante* cualquier donante Trombosis de grandes vasos* La sangre del donante debe ser Rh y ABO Hemangioma gigante (síndrome de compatible con el paciente (pueden haber Kasabach-Merrit) * eritrocitos mezclados con las plaquetas). Las plaquetas del donante deben ser irradiadas Trombocitopenia por Afectación tóxica de los megacoriocitos porque pueden existir leucocitos mezclados producción disminuida (drogas) con ellas de plaquetas: Infiltración de la médula ósea Cantidad: Una unidad de plaquetas (20 mL) por cada 3 Anemias aplásticas kg de peso corporal aumenta el conteo de Asociadas a aplasia del radio plaquetas en 50000 a 100 000/mm3 si el con- centrado tiene menos de 3 días y no hay una Trombocitopenia por Infecciones (virus, bacterias, protozoos) * excesiva trombocitolisis eliminación aumentada Síndrome de Wiscolt-Aldrich Frecuencia: La vida media normal de las plaquetas y producción disminuida Otros trastornos transfundidas es de 4 a 5 días, pero puede ser de plaquetas congénitos más corta si hay excesiva trombocitolisis Las plaquetas lavadas o resuspendidas pue- * Afecciones que pueden producir trombocitopenia aislada, pero den tener una ligera disminución en su super- que también pueden conducir a una coagulación intravascular dise- vivencia y en su funcionamiento minada. Vía: Emplear siempre una vena periférica Nunca usar vía intraarterial ni vena profunda, - Los criterios y requisitos para la transfusión de con- pues se pueden presentar fenómenos trom- centrado de plaquetas se dan en el cuadro 36.15. bóticos - En los casos severos que no responden a las medi- das anteriores se valora la realización de exangui- TRATAMIENTO notransfusión seguida de la administración de concentrado de plaquetas. • Se aconseja administrar de 10 a 20mg diarios de prednisona a las embarazadas con la afección de Trombocitopenia aloinmune en el neonato púrpura trombocitopénica autoinmune durante los Su cuadro clínico es similar al de la enfermedad 10 a 14 días previos al parto. anterior, pero en esta el conteo de plaquetas de la madre • Durante el trabajo de parto se toma una muestra de es normal y no tiene antecedentes de padecer púrpura sangre del cuero cabelludo fetal, y si el conteo de trombocitopénica idiopática. Aquí, los anticuerpos ofen- plaquetas es inferior a 50 000/mm3, se sugiere prac- sivos actúan directamente contra los antígenos específi- ticar la cesárea para disminuir la posibilidad de he- cos de las plaquetas del niño. Usualmente es un antígeno morragias traumáticas. En caso contrario, se permite P1Al. En ocasiones, los anticuerpos actúan contra los el parto vaginal. antígenos HLA y pueden causar linfopenia y/o • Tratamiento del neonato: neutropenia. - Los pacientes asintomáticos con conteo de Las madres de los niños con enfermedad aloinmune plaquetas superior a 50 000/mm3 solo requieren ob- pueden haber tenido, previamente, recién nacidos servación cuidadosa y recuentos periódicos de trombocitopénicos o este puede ser su primer hijo. Se ha plaquetas hasta su normalización. estimado la incidencia de esta enfermedad en 1/5 000 - Los pacientes con sangramiento o con conteo de nacimientos, aunque es posible que sea más frecuente, plaquetas inferior a 50 000/mm3 deben ser tratados ya que los pacientes ligeramente afectados pueden no con gammaglobulina (0,4 g/kg/día), una dosis dia- ser detectados, pues no presentan manifestaciones ria, durante 5 días y con prednisona (2 mg/kg/día). hemorrágicas. Parte VII. Neonatología 441
- 484. En las 2formas de trombocitopenia el conteo de hidroeletrolíticas en pediatría. Ed. Médicas del Hospital plaquetas es bajo al nacimiento y después comienza a “Federico Gómez”, México, D.F., pp: 191-198. Beeby, P.J., and H. Jeffery (1992): Risk factors for necrotizing aumentar, pero, a veces, los niveles más bajos ocurren enterocolitis: the influence of gestational age. Arch Dis Child, entre el quinto y séptimo día, por lo que es necesario el 67: 432-35. monitoreo diario del número de las plaquetas. Los niños Beynton, B.R., W.A. Carlo and A.H. Jobe (1994): New therapies for neonatal respiratory failure: a physiological afectados pueden permanecer hasta 3 ó 4 meses con approach.Cambridge University Press. conteos de plaquetas bajos. Blanchette, V.S. (1995): Platelet transfusion therapy in newborn El problema más serio de estos 2 trastornos infant. Transf. Med. Rev., 9:215. Buchanan, G. (1986): Coagulation disorders in the neonate. Ped. hemáticos es el sangramiento intracraneal que puede Clin. of North America, 33:203. ocurrir durante el nacimiento, por lo tanto se necesita Cabal, L., J.E. Hodgam y B. Siassi (1998): Shockneonatal. En: una estrecha colaboración entre el obstetra y el Cuidados intensivos neonatales. Sola, A. y J. Urman (eds.): Científica Interamericana, pp: 333-354, Buenos Aires. neonatólogo, para reducir el riesgo al mínimo. Calvo, C. y J. Casado (1994): Shock séptico. En: Cuidados El riesgo de hemorragias fetales y durante el parto intensivos pediátricos. Ruza, F. (ed.): 2da. ed., Norma S.L., pp: 217-227, Madrid. es notablemente mayor en la enfermedad aloinmune. Caplan, M.S. and W. Mackendric (1993): Necrotizing enterocolitis: a review of pathogenic mechanisms and TRATAMIENTO implications forprevention. Pediatr Pathol, 357-69. • Identificar las embarazadas que hayan tenido un hijo Clark, G.D. (1989): Role of excitatory aminoacids in brain injury caused by hypoxia-ischemia, status epilepticus .and anterior con esta enfermedad o que tengan una her- hypoglicemia. Clin Perinatol, 16:459. mana cuyo hijo la haya padecido. Cloherty, J.P. and A.R. Stark (1991): Respiratory disorders. En: Manual of neonatal care 3rd. ed., Little Brown and Co., • El día anterior al parto, extraer sangre a la madre Boston. para preparar concentrado de plaquetas. Estas Conger, J.D. y R.J.Anderson (1985): Insuficiencia renal aguda incluyendo necrosiscortical. En: Nefrología. Massry, S.G. y plaquetas deben ser cuidadosamente lavadas y R.J. Glassock (eds.):. Ed. Científico- Técnica, La Habana. pp: resuspendidas en plasma AB para eliminar los 845-861. Corbet, A., T. Hansen and R.A. Ballard (1991): The respiratory anticuerpos anti P1Al positivo presentes en el plas- system. En: Schaffer and avery diseases of the newborn. ma de la madre. Taeusch H.W., R.A Ballard y M.E. Avery (eds.) 6th. ed., • Durante el trabajo de parto se actúa igual que en la W.B. Saunders Co., Philadelphia. Crone, R.K. (1980): Insuficiencia circulatoria aguda en niños. Clin enfermedad anterior. Pediatr North Am., 3: 533-546. • Se administra al neonato gammaglobulina y Fanaroff, A. and R. Martín (1997): Hematologic problems. En: prednisona según los criterios y las dosis expuestas Neonatal perinatal medicine. Mosby Co., USA. Feldman, H. y J.P. Guignard (1982): Plasma creatinine in the first anteriormente. month of life. Arch Dis Child, 57: 123-126. • Si está indicada la transfusión de plaquetas (cuadro Frewen, T.C. (1991): Cerebral blood flow, cross-brain oxygen 36.15), se deben usar las extraídas de la madre o las extraction and fontanelle pressure after hypoxicischemic injury innewbom infants. J Pediatr 18:265. de un donante P1A1 negativo. Si esto no es posible, y Glader, B.E. and M.O. Amylon (1991): Hemostatic disorders in existe una emergencia, se puede emplear transfu- the newbom. En: Schaffer and avery’s diseases ofthe sión de sangre fresca entera procedente de la ma- newborn. Taeusch, H. W., R.A. Ballard, M.E. Avery (eds.), 6th. ed..,W.B. Saunders Co., Philadelphia. dre. En último caso, se puede administrar al Goetzman, B.W. y R.P. Wennberg (1992): Manual de cuidados concentrado de plaquetas que esté disponible. intensivos neonatales. Mosby- Year Book Publishing, Barcelona. • La exanguinotransfusión disminuye la cantidad de _____________ (1992): Policitemia e hiperviscosidad. En: anticuerpos antiplaquetarios presentes en la sangre Manual de cuidados intensivos neonatales. 2da. ed., Mosby- del niño, pero se debe recordar que la sangre entera Year Book Wolfe Publishing, Barcelona. Golberg, K (1982): Neonatal hyperviscosity n. Effect ofpartia1 transfundida posee una actividad plaquetaria ade- exchange transfusion. 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- 485. Hanigan, W.C. (1991):Incidence and neurodevelopmental outcome RUZA, F. Y J.C. DE CARLOS (1994): Drogas inotrópicas en la UCIP. of periventricular hemorrhage and . hydrocepbalus in a En: Cuidados intensivos pediátricos. Ruza, F. (ed.):. 2da. regional population of very low brith weight infants. ed.,Norma S.L. Madrid, pp: 158-171. Sánchez, J.I..y F. Ruza Neurosurgery, 29:701. (1994): Insuficiencia renal aguda. En: Cuidados intensivos Hoyos, A. (1993): “Prematuros”. En: Pautas de recién nacidos. pediátricos. Ruza, F. (ed). 2da. ed., Norma S.L Madrid,.. pp: 4ta. ed., Celsus, Santafé de Bogotá, 1993. “Problemas 673-682. respiratorios”. En: Pautas de recién nacidos. 4ta. ed., Celsus, Schumacher, R. (1992): Neonatal polycythemy hyperviscosity. Santafé de Bogotá. En: Neonatal emergencies. Futura Publisher. New York Iglesias, J. (1994): Shock cardiogénico en el niño”. En: Cuidados Shortliffe, L.M.(1995): The management ofurinary tract infections intensivos pediátricos RuzA, F. 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Marˇa Victoria GonzÛlez Alonso En: Shaffer and avery’s diseases of the newborn. Tacusch, Idalmis Alarcðn Santana H.W., R.A. Ballard and M.E. Avery (eds.) 6th. ed., W.B. Adolfina B.Gðmez Garcˇa Saunders Co., Philadelphia. Antonio Manuel Santurio Gil Menkes, J.H. (1990): Texbook of child neurology. 4th. ed.. Lea and Febiger. Philadelpbia. Ment .L.R. (1992: Risk factors for early intraventricular hemorrhage in low birth weight infants. J Pediatr 121-176. ALTERACIONES METABÓLICAS Mizrahi. E.M. (1989): Consensos and controversy in the clinical management of néonatal seizures. CI Perinatol 16:485. Hipoglicemia William O.H. (1986): Neonatal polycythemia and hyperviscosity”. Ped Clin North Am, 33:523. La definición de hipoglicemia está basada en la dis- Oski F.A. (1990): Principles and practice of pediatrics. J.B. tribución estadística de los valores de la glicemia en 2 Lippincot Co., Philadelphia. __________(1993): TheErytrocyte and its disorders. En: grupos de recién nacidos: los prematuros y los maduros. Hematology of the infant and childhood 4th. ed.. vol. 2. El valor límite inferior normal de la concentración W.B.Saunders. Philadelphia. de glucosa en la sangre es de 30 mg/dL para el recién Philip A.G.S. (1989) Intraventricular hemorrhage in preterm infants. Pediatrics. 84-797. nacido a término y de 20 mg/dL para el pretérmino, pero Reed. M.D., J.B. Besunder and J.L.Blumer (1988): Neonatal como la mayoría de los laboratorios ya no utilizan sangre clinical farmacology: principies and practice. En: NeonataJ respiratory care Carlo.W.A. and RL. Chatburn (eds.): 2nd. para las determinaciones de glucosa, los valores ed.. Year Book MedicaI Publichers, Chicago, pp: 236-259. plasmáticos correspondientes son de 35 mg/dL para el Rodríguez Soriano, J. (1996): Maduración del riñón neonatal”. En: recién nacido a término y de 25 mg/dL para el pretérmino Nefrología pediátrica. Gordillo G. 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- 486. Hanigan, W.C. (1991):Incidence and neurodevelopmental outcome RUZA, F. Y J.C. DE CARLOS (1994): Drogas inotrópicas en la UCIP. of periventricular hemorrhage and . hydrocepbalus in a En: Cuidados intensivos pediátricos. Ruza, F. (ed.):. 2da. regional population of very low brith weight infants. ed.,Norma S.L. Madrid, pp: 158-171. Sánchez, J.I..y F. Ruza Neurosurgery, 29:701. (1994): Insuficiencia renal aguda. En: Cuidados intensivos Hoyos, A. (1993): “Prematuros”. En: Pautas de recién nacidos. pediátricos. Ruza, F. (ed). 2da. ed., Norma S.L Madrid,.. pp: 4ta. ed., Celsus, Santafé de Bogotá, 1993. “Problemas 673-682. respiratorios”. En: Pautas de recién nacidos. 4ta. ed., Celsus, Schumacher, R. (1992): Neonatal polycythemy hyperviscosity. Santafé de Bogotá. En: Neonatal emergencies. Futura Publisher. New York Iglesias, J. (1994): Shock cardiogénico en el niño”. En: Cuidados Shortliffe, L.M.(1995): The management ofurinary tract infections intensivos pediátricos RuzA, F. 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En: grupos de recién nacidos: los prematuros y los maduros. Hematology of the infant and childhood 4th. ed.. vol. 2. El valor límite inferior normal de la concentración W.B.Saunders. Philadelphia. de glucosa en la sangre es de 30 mg/dL para el recién Philip A.G.S. (1989) Intraventricular hemorrhage in preterm infants. Pediatrics. 84-797. nacido a término y de 20 mg/dL para el pretérmino, pero Reed. M.D., J.B. Besunder and J.L.Blumer (1988): Neonatal como la mayoría de los laboratorios ya no utilizan sangre clinical farmacology: principies and practice. En: NeonataJ respiratory care Carlo.W.A. and RL. Chatburn (eds.): 2nd. para las determinaciones de glucosa, los valores ed.. Year Book MedicaI Publichers, Chicago, pp: 236-259. plasmáticos correspondientes son de 35 mg/dL para el Rodríguez Soriano, J. (1996): Maduración del riñón neonatal”. En: recién nacido a término y de 25 mg/dL para el pretérmino Nefrología pediátrica. Gordillo G. (ed.), Mosby-Doyma, Madrid, pp:51-66. en las primeras 72 h de vida. Parte VII. Neonatología 443
- 487. Después de las72 h el valor inferior normal de Cuadro 37.1. Clasificación patogénica de las causas de glucosa plasmática es de 45 mg/dL. Sin embargo, pro- hipogli-cemia transitoria en el neonato bablemente es más correcto y seguro diagnosticar hipoglicemia siempre que la concentración plasmática 1. Disponibilidad insuficiente de glucosa: de glucosa sea inferior a 45 mg/dL independientemente a) Disminución de los depósitos Prematuros de glucógeno y grasas: de la edad gestacional y la posnatal. Hipotróficos Asfixia PATOGENIA b) Glucogénesis defectuosa: Prematuros Los estados hipoglicémicos pueden ser transito- rios como sucede en la mayoría de las afecciones Hipotróficos neonatales, por ejemplo hijo de madre diabética, 2. Utilización excesiva de glucosa: a) Hiperinsulinismo absoluto Diabetes materna prematuridad, dismadurez, asfixia, etc. o permanentes o relativo: como en los errores congénitos del metabolismo, tumo- Eritroblastosis fetal res productores de insulina, síndrome de Beckwith- Medicación materna Wiedemann, etcétera. (adrenérgicos, La hipoglicemia se produce por 2 mecanismos fun- tocolíticos, tiazidas, damentales: clorpropamida, tolbutamida, glucosa • Producción inadecuada de glucosa. endovenosa) • Utilización excesiva de glucosa. Después de la exan- guinotransfusión Las causas permanentes y transitorias de hipogli- Infusión de dextro- sa por catéter cemia se muestran en los cuadros 37.1 y 37.2. arterial situado a nivel del tronco CUADRO CLÍNICO celíaco(T-l0) Los signos y síntomas relacionados con la Interrupción brus- hipoglicemia son inespecíficos y, en ocasiones, difíciles ca del aporte de de interpretar, ya que pueden ser observados también dextrosa b) Aumento del consumo Policitemia en una amplia variedad de trastornos frecuentes en los de glucosa: recién nacidos (hemorragia periventricular, hipoxia, Crecimiento rápido apneas de la prematuridad, sepsis, etc.). Además, es Asfixia importante tener en cuenta que la hipoglicemia puede Hipotermia ser asintomática. Infecciones c) Actividad inadecuada de las Deficiente respues- Las alteraciones clínicas que pueden observarse hormonas antagonistas en los recién nacidos hipoglicémicos son: de la insulina: ta del glucagón • Asintomática. • Sudación, hipotermia. • Irritabilidad, llanto agudo, temblores. Cuadro 37.2. Causas permanentes de hipoglicemia en el neonato • Rechazo del alimento, hipotonía, llanto débil, letargo. • Convulsiones, nistagmo, movimientos oculogiros. a) Hiperinsulinismo: Tumores productores de insulina • Apneas, crisis de cianosis. (nesidioblastosis, adenoma de los is- • Insuficiencia cardíaca, paro cardíaco. lotes del páncreas) Síndrome de Beckwith-Wiedemann PRONÓSTICO Sensibilidad a la L-leucina No está bien aclarado el problema de las secuelas b) Errores congénitos Glucogenosis del metabolismo: Galactosemia a largo plazo de la hipoglicemia. Esto se debe a que la Intolerancia a la fructosa misma se presenta con frecuencia en recién nacidos Alteraciones del metabolismo de los que tienen, además, otros problemas que pueden oca- aminoácidos sionar daño cerebral. c) Trastornos endocrinos: Hipopituitarismo Son limitadas las observaciones que sugieren que la Hipotiroidismo hipoglicemia sintomática tiene más riesgo de daño cere- Deficiencia aislada de la hormona del crecimiento bral que la asintomática. La hipoglicemia que se acom- Insuficiencia adrenal paña de convulsión probablemente deja más secuelas. 444 Tomo I
- 488. PREVENCIÓN Simultáneamente se incrementa el suministro de leche hasta lograr un aporte calórico satisfactorio antes de • Evitar el uso de drogas hipoglicemiantes en la madre. retirar la venoclisis. • Manejo cuidadoso de las infusiones de dextrosa ad- En los pacientes en los cuales se necesitan flujos ministradas a la madre durante el trabajo de parto. de glucosa muy elevados (de 10 a 15 mg/kg/min) se tra- • Control adecuado de la temperatura del recién naci- ta de identificar la causa de la hipoglicemia para poder do (evitar la hipotermia). indicar el medicamento apropiado según los efectos que • Realizar determinaciones de glicemia a los recién se quieren lograr. nacidos con riesgo de hipoglicemia en las primeras Los medicamentos que se emplean para tratar la horas y extender el período de riesgo a 48 h en los hipoglicemia son: Hidrocortisona. Reduce la utilización periférica hijos de madre diabética y en los hipotróficos. de glucosa; aumenta la extracción de glucógeno hepáti- • Inicio precoz de la alimentación o de la infusión con- co; facilita la gluconeogénesis y su uso prolongado au- tinua de dextrosa en los recién nacidos con riesgo menta los niveles de glucagón. Se utiliza cuando se elevado de hipoglicemia. sospecha una disminución en la capacidad de producir • Control de glicemia después de la exangui- glucosa a 5 mg/kg/dosis cada 12 h. También se puede notransfusión. usar prednisona a 2 mg/kg/día. • No administrar soluciones de dextrosa por el catéter Después de controlada la hipoglicemia se disminu- arterial cuando la punta de este se encuentre a nivel ye la dosis gradualmente en 2 días. de T-10. Glucagón. Aumenta la extracción de glucógeno • Administrar la cantidad necesaria de glucosa a los hepático, la gluconeogénesis y la producción de pacientes con venoclisis. Los requerimientos de catecolaminas por la médula suprarrenal. Se emplea a glucosa en el recién nacido a término son de 4 a 300 mg/kg/dosis por vía intramuscular. 5 mg/kg/min y los del pretérmino de 5 a 6 mg/kg/min. En los recién nacidos hipotróficos puede utilizarse una infusión continua de glucagón, a 0,2 mg/kg/dosis. TRATAMIENTO Cuando se normaliza la glicemia se reduce lentamente Los recién nacidos asintomáticos y con hipoglicemia en 24 h o más para evitar hipoglicemia de rebote. leve (de 30 a 40 mg/dL) pueden ser tratados por vía Diazóxido. En los casos con hiperinsulinismo pro- longado debido a nesidioblastosis o adenoma celular de oral, con dextrosa al 5 % o leche, después de lo cual se los islotes pancreáticos puede usarse diazóxido entre 10 continúa vigilando la glicemia periódicamente. Recordar y 15 mg/kg/día para intentar suprimir la secreción que la dextrosa en elevadas concentraciones puede pro- pancreática hasta que se realice la cirugía. ducir irritación gástrica. Epinefrina. Actualmente se desaconseja su em- Si la hipoglicemia se repite, o en aquellos pacientes pleo para tratar la hipoglicemia con glicemia inferior a 30 mg/dL, se inicia una venoclisis con solución de dextrosa que aporte de 4 a 6 mg/kg/min Hiperglicemia de dextrosa. Si la glicemia no se normaliza, se incrementa La mayoría de los autores consideran que existe el aporte de dextrosa progresivamente hasta 10 a 15 hiperglicemia cuando los valores plasmáticos de glucosa mg/kg/min. son mayores que 145 a 150 mg/dL. Cuando el paciente tiene síntomas importantes de- PATOGENIA bidos a la hipoglicemia, se administra, antes de iniciar la Existen 2 causas fundamentales en el período venoclisis, un minibolo intravenoso de solución de dex- neonatal: trosa al 10% a la dosis de 200-300 mg/kg (de 2 a 3 mL/kg). En algunos casos puede ser necesario aumentar esta • Prematuridad extrema. dosis inicial a entre 500 y 800 mg/kg (entre 5 y • Diabetes mellitus neonatal. 8 mL/kg). De no existir síntomas que pongan en peligro la Aunque no se conocen bien las causas de la intole- integridad del paciente, se evita la administración de rancia a la glucosa del prematuro extremo, se han pro- minibolos de dextrosa intravenosa, ya que estimulan la puesto los mecanismos siguientes para explicarla: producción de insulina. Una vez normalizada la glicemia se comienza a dis- − Respuesta insulínica insuficiente y resistencia a los minuir el aporte de dextrosa en 2 mg/kg/min, cada vez. efectos de esta. Parte VII. Neonatología 445
- 489. − Disminución inadecuadadel glucagón en respuesta El calcio circula en sangre fijado a las proteínas, en a una sobrecarga de glucosa. forma de complejos (con bicarbonato, fosfato o citrato) − Elevación de las catecolaminas en los prematuros y en forma ionizada. La fracción ionizada, que es la enfermos. biológicamente activa, se relaciona inversamente con la concentración sérica de proteínas (mientras menos pro- La diabetes mellitus se ha informado en algunos teínas, mayor fracción iónica) y con el pH sanguíneo recién nacidos. Es provocada por una deficiencia en la (mientras más bajo el pH mayor la fracción iónica). producción de insulina o por la síntesis de una molécula anormal. Suele ser transitoria y se caracteriza ETIOLOGÍA clínicamente por desnutrición progresiva, poliuria y glu- Las causas de hipocalcemia se dividen en preco- cosuria. ces y tardías según se muestra en los cuadros 37.3 y PREVENCIÓN 37.4. Sin embargo, 2 de las causas de hipocalcemia son independientes de la edad del paciente: Consiste en evitar la excesiva administración intravenosa de líquidos y los cambios súbitos en el apor- • La ausencia congénita de paratiroides, ya sea aisla- te de glucosa. Además, se vigila la concentración de la da o formando parte del síndrome de Di George. glucosa sanguínea en los prematuros que reciben líqui- • El tratamiento con fototerapia. dos intravenosos, en los que se tratan con cafeína o teofilina, y en los que se encuentran en situaciones de Cuadro 37.3. Causas de hipocalcemia precoz (primeros 3 días) estrés (cirugía, infecciones, etcétera). 1. Alteraciones Diabetes TRATAMIENTO maternos: Epilepsia Consiste en reducir el flujo de administración de Hiperparatiroidismo Deficiencia de calcio o vitamina D glucosa a menos de 3 mg/kg/min (se deben evitar solu- 2. Alteraciones Asfixia ciones que contengan menos del 3 % de glucosa). Si neonatales: Prematuridad persiste la hiperglicemia se emplea insulina. La respues- Aumento transitorio de la calcitonina ta a la insulina puede ser exagerada o bien no haber Hipoparatiroidismo transitorio respuesta. Se utiliza insulina cristalina por vía intravenosa 3. Iatrógenas: Insuficiente suministro posnatal de calcio Administración de bicarbonato de sodio o subcutánea y se comienza con una dosis mínima (de Exanguinotransfusión con sangre citratada 0,125 a 0,25 U/kg/dosis). Si no hay respuesta después de 60 a 90 min se puede incrementar hastade 0,5 a 1 U/kg. Cuadro 37.4. Causas de hipocalcemia neonatal tardía (de 5 a Cuando se encuentre la dosis adecuada, se repite cada 7 días) 4 a 6 h mientras persista la hiperglicemia. Se realizará determinación de glucosa sanguínea a Hiperfosfatemia por ingestión de leche con alto contenido los 30 y a los 90 min después de la administración de de fósforo Malabsorción intestinal de calcio insulina y a las 4 ó 6 h para decidir la próxima dosis, Hipomagnesemia además se tomarán las medidas siguientes: Hipoparatiroidismo congénito • Control de la infección si existiera. Raquitismo • Interrumpir el tratamiento con fármacos que provo- Enfermedad hepática quen hiperglicemia (ejemplo, teofilina). • Evitar pérdidas insensibles elevadas. CUADRO CLÍNICO • Lograr adecuado balance hídrico que permita el apor- Los signos clínicos no son específicos, los que apa- te de glucosa deseado. recen más comúnmente son: Hipocalcemia • Temblores. Se diagnostica hipocalcemia cuando existen cifras • Apneas. de calcio sérico total inferiores a 8 mg/dL en recién na- • Convulsiones. cidos a términos e inferiores a 7 mg/dL en prematuros. • Irritabilidad. Esta diferencia se debe a que la concentración de pro- • Letargo. teínas séricas es mayor en los primeros por lo que su • Succión débil. calcio iónico puede ser menor con cifras similares de • Rechazo del alimento. calcio total. Cifras inferiores a 3 o 3,5 mg/dL de calcio • Disminución de la contractilidad cardíaca. iónico se consideran como hipocalcemia. • En el electrocardiograma, prolongación de intervalo QT. 446 Tomo I
- 490. Los espasmos carpopodálicosson raros en recién Hipocalcemia asintomática nacidos. La hipocalcemia puede ser asintomática, por lo No existe todavía un acuerdo de si se debe tratar que en la práctica clínica es importante vigilar la calcemia o no. Se recomienda suplemento de calcio si la calcemia en niños con riesgo (prematuros, asfícticos, hijos de es inferior a: madre diabética, etcétera). PREVENCIÓN 6 mg/dL prematuro no grave 7 mg/dL prematuro grave Se administra gluconato de calcio al 10 % a razón 7 mg/dL recién nacido a término no grave de 1 a 2 mL/kg/día para prevenir la hipocalcemia en los 8 mg/dL recién nacido a término grave neonatos con riesgo. Puede ser administrado por vía oral o intravenosa, aunque no se conoce con certeza si es útil Se ajusta la dosis de forma tal que la calcemia se administrar calcio por vía i.v. a los recién nacidos con mantenga por encima de estas cifras. riesgo de hipocalcemia. TRATAMIENTO Hipomagnesemia Se define como la concentración de magnesio in- Hipocalcemia sintomática ferior a 1,6 mg/dL. Los signos clínicos aparecen, por lo general cuando es inferior a 1,2 mg/dL. El gluconato de calcio al 10% contiene 9,4 mEq de Ca elemental por mililitro y puede ser administrado por ETIOLOGÍA vía intravenosa u oral. Las causas de hipomagnesemia se muestran en el Si existen manifestaciones severas (convulsiones, cuadro 37.5. apneas), administrar gluconato de calcio al 10% a razón de 1 a 2 mL/kg en bolo BV que se diluye con igual volu- Cuadro 37.5. Causas de hipomagnesemia en el recién nacido men de agua destilada y se pasa lentamente (no menos 1. Disminución del Desnutrición intrauterina de 10 min o, preferiblemente, con bomba de perfusión). aporte de magnesio: Hipomagnesemia materna Cuando existen alteraciones clínicas menos seve- Ingesta escasa ras se recomienda el esquema siguiente: Malabsorción intestinal Añadir gluconato de calcio al 10% a la venoclisis a razón de: 2. Aumento de las pérdidas Exanguinotransfusión de magnesio: Colestasis • 8 mL/kg/día hasta que la calcemia sea normal. 3. Trastornos de la Diabetes materna • Continuar con 4 mL/kg/día en las siguientes 24 h y homeostasis del magnesio: Hipoparatiroidismo disminuir a 2 mL/kg/día en las próximas 24 h. Hiperfosfatemia • Suspender la infusión de calcio. CUADRO CLÍNICO Cuidados que se deben tener en cuenta cuando se administra calcio intravenoso: • Hiperexcitabilidad neuromuscular. • Espasmos musculares. • Convulsiones. • No asociarlo a bicarbonato (precipita) ni a drogas • Electrocardiograma: onda T invertida y depresión del vasoactivas. segmento ST. • Si se extravasa puede producir necrosis de la piel y el tejido celular subcutáneo. Se debe sospechar en un recién nacido con • Si se administra rápidamente produce bradicardia y hipocalcemia que no responde al tratamiento con calcio paro cardíaco. y vitamina D. • La administración intramuscular o intraarterial es- tán prohibidas por el elevado riesgo de necrosis TRATAMIENTO hística. Se realiza con sulfato de magnesio al 50 % que contiene 50 mg de magnesio elemental por mililitro. Se Si el paciente toma alimentos por vía enteral y no administra de 0,1 a 0,3 mL/kg/dosis por vía IM. Se puede tiene síntomas severos, es preferible dar el calcio por repetir cada 8 a 12 h, hasta que se logre corrección del esta vía. Se puede usar la misma solución de gluconato magnesio sérico. Si se trata de una hipomagnesemia de calcio al 10% usada para la vía intravenosa. La dosis aguda sintomática se puede administrar por vía EV a se divide en 4 a 6 subdosis. igual dosis diluyendo la solución hasta el 5 al 10 %. Parte VII. Neonatología 447
- 491. Pasar lentamente enun tiempo no menor de 10 min Se considera que el resto de aniones debe oscilar con monitoreo cardíaco para detectar arritmias. Se normalmente entre 5 y 15 mEq/L. puede utilizar por vía oral a razón de 100 a 200 mg/kg/ ETIOLOGÍA día en solución al 10%. Causas de acidosis metabólica: Es importante recordar que la administración de calcio puede disminuir aún más la concentración de Mg, por lo que la hipocalcemia debida a hipomagnesemia no • Con resto de aniones aumentado: puede corregirse a menos que se solucione primero la - Acidosis táctica. hipomagnesemia. - Cetoacidosis. - Insuficiencia renal crónica. Hipermagnesemia - Tóxicos. Se define como cifras de magnesio sérico supe- - Acidosis metabólica tardía del prematuro. riores a 2,8 mg/dL. ETIOLOGÍA Las causas de acidosis láctica se muestran en el cuadro 37.6 La hipermagnesemia se produce casi exclusiva- mente en niños de madres que recibieron sulfato de • Con resto de aniones normal: magnesio. CUADRO CLÍNICO La acidosis metabólica con resto de aniones nor- • Depresión neuromuscular. mal también se llama acidosis hiperclorémica y sus cau- • Hipotonía. sas se exponen en el cuadro 37.7. • Apgar bajo. CUADRO CLÍNICO • Hipotensión arterial y dificultad respiratoria, si la al- teración es severa. Su cuadro clínico depende de la enfermedad cau- sal o acompañante. TRATAMIENTO DIAGNÓSTICO El tratamiento es de sostén, ya que el exceso de magnesio se elimina por la orina. Por lo general resuel- De manera general se puede decir que existe ven en el curso de 48 a 72 h con hidratación adecuada acidosis metabólica cuando el déficit de bases es mayor que garantice una diuresis abundante. que 5 mEq/L en recién nacidos, aunque esta condición En casos de depresión severa se puede realizar no es necesaria (en pacientes con acidosis respiratoria), una exanguinotransfusión con sangre citratada que ni suficiente (en pacientes con alcalosis respiratoria). produce quelación del magnesio. Se debe recordar que la acidosis metabólica no tie- ne que acompañarse de acidemia. Esta última se diag- Acidosis metabólica nostica en neonatos cuando el pH es menor que 7,30. Para orientarse en la causa de la acidosis metabólica Como fue referido con anterioridad, los anteceden- se tienen en cuenta las características clínicas del pa- tes del paciente, el examen físico, el ionograma y otros ciente, el cuadro gasométrico y el ionograma. Este últi- exámenes complementarios son necesarios para llegar mo se emplea con el objetivo de calcular el resto de al diagnóstico causal. aniones (RA). Acidosis metabólica tardía del prematuro. Es El resto de aniones o aniones no medibles está cons- causada por una desproporción entre el ritmo de pro- tituido por todos aquellos aniones presentes en el líquido ducción de ácido endógeno y el ritmo de excreción de extracelular, exceptuando a los aniones cloruro y bicar- este. Generalmente se observa en prematuros que in- bonato. Para calcular el resto de aniones se recordará gieren una alta cantidad de caseínas en la segunda y la que la suma de los cationes del líquido extracelular es tercera semanas de vida extrauterina. igual a la suma de los aniones. En la práctica diaria no se La excesiva producción de ácidos está relaciona- incluye el potasio en la suma de cationes, ya que su con- centración suele ser bastante constante e interesan más da con el metabolismo de los aminoácidos que contienen los cambios del resto de aniones que su valor real. sulfuro y con la secreción de hidrogeniones por la rápida Cálculo del resto de aniones (RA): mineralización del hueso. Esta afección se caracteriza por una detención en el crecimiento a pesar de un apor- Si: Na+ = CI-+ HCO- 3 + RA- te calórico adecuado. Debe diferenciarse de la acidosis Entonces: RA- = Na+ - (CI- + HCO-3) tubular renal por medio del resto de aniones. 448 Tomo I
- 492. Cuadro 37.6. Causasde acidosis láctica • Garantizar que la ventilación pulmonar sea suficien- te como para mantener una pCO2 adecuada al gra- Tipo A: 1. Insuficiente aporte de oxígeno: do de acidosis metabólica. Asfixia severa y enfermedad hipóxico-isquémica Insuficiencia circulatoria (choque, • Corrección de la acidosis metabólica con bicarbo- insuficienciencia cardíaca, cardiopatías congéni nato de sodio, teniendo en cuenta que: tas, persistencia del conducto arterioso, hipoter - Las concentraciones bajas de potasio en la sangre mia severa) Insuficiencia respiratoria grave deben ser corregidas antes de administrar bicarbo- Anemia severa nato. 2. Envenenamiento: - Se deben vigilar signos de hipocalcemia, pues la Sepsis severa fracción del calcio iónico se reduce. Intoxicación por monóxido de carbono - El contenido de sodio corporal del paciente se Tipo B: 1. Trastornos sistémicos: incrementa. Insuficiencia hepática - El aporte de O2 a los tejidos se reduce. Neoplasias - La acidosis láctica se trata con bicarbonato solo si Estado convulsivo Flora intestinal anormal el pH es inferior a 7,20. Cuando mejora la oxigena- (acidosis D-Láctica) ción hística, el lactato presente se transforma en Insuficiencia renal bicarbonato y se puede producir alcalosis meta- Diabetes mellitus 2. Fármacos y toxinas: bólica. Etanol y metanol Salicilatos El cálculo de la cantidad de miliequivalentes de bi- Biguanidas, etc. carbonato de sodio a pasar se efectúa según la siguiente 3. Errores congénitos del metabolismo ecuación: Cuadro 37.7. Causas de acidosis hiperclorémica (resto de mEq de HCO3- = 0,3 × kg × (DB reaI-DB deseado) aniones normal) Aumento de las pérdidas Diarreas El déficit de base (DB) deseado depende de las gastrointestinales de Fístulas o drenajes intestinales, características clínicas del paciente, ya que puede ser bicarbonato: pancreáticos o biliares de alrededor de 5 mEq/L de déficit en los pacientes con Drogas: colestiramina, sulfato de acidosis tardía o acidosis tubular renal, y puede ser cero magnesio, cloruro de calcio Disminución de la Acidosis tubular renal proximal en pacientes con riesgo de desarrollar una hipertensión reabsorción tubular del primaria pulmonar persistente. bicarbonato filtrado: Alteraciones de la anhidrasa carbónica La solución a emplear debe ser de una concentra- (acetazolamida, etc.) Síndrome de Fanconi ción no mayor que 0,5 mEq/mL (4 %) y se administra Administración de cloruros (solución lentamente para evitar los efectos de la hiperosmolalidad. salina, cloruro de amonio, hidrocloruros Disminución de la de arginina y lisina) Acidosis tubular renal distal ALTERACIONES UMBILICALES absorción tubular de Hipoaldosteronismos El cordón umbilical es un órgano de máxima im- nuevo bicarbonato : portancia para el feto y sirve como conducto único por Acidosis por dilución: Se produce cuando se expande el líqui- el que ingresan el oxígeno y los elementos nutritivos en do extracelular con soluciones que no el organismo fetal y por el que este elimina el anhídrido contienen sales de bases débiles (prin carbónico y los productos de desecho. Está revestido cipalmente la solución salina isotónica) por una cubierta de origen amniótico, la cual incluye en su interior a la gelatina de Wharton, la vena umbilical, TRATAMIENTO las 2 arterias umbilicales, algunos vasos linfáticos, res- El tratamiento de la acidosis metabólica consta de tos de la alantoides y del saco vitelino. los pasos siguientes: Tipos de ombligos • Tratamiento de la afección causal siempre que sea Normal. La piel de la pared abdominal llega hasta posible: mejorar la perfusión, el gasto cardíaco, la el punto de inserción del cordón umbilical o avanza alre- oxigenación y la cantidad de hematíes en la acidosis dedor de 0,5 cm por este. láctica tipo A; disminuir el aporte proteico en la Amniótico. La piel de la pared abdominal no llega acidosis tardía del prematuro a valores de 3 a 4 g de hasta el punto de inserción del cordón umbilical y la proteínas por kilogramo de peso por día. membrana amniótica recubre la porción de piel que falta. Parte VII. Neonatología 449
- 493. Cutáneo. La pielde la pared abdominal asciende Cuadro 37.8. Anomalías asociadas a la arteria umbilical única por el cordón 1 cm o más. Debe diferenciarse de la her- 1. Sistema nervioso: Hidrocefalia nia umbilical. Anencefalia Tanto el ombligo cutáneo como el amniótico cica- Espina bífida trizan espontáneamente y no requieren tratamiento aun- Otras que la cicatriz puede no ser ideal desde el punto de vista 2. Sistema genitourinario: Agenesia renal estético. Hidronefrosis Riñón políquístico El ombligo puede presentar numerosas alteracio- Displasia renal nes, pero por su importancia serán tratadas las siguientes: Hermafroditismo verdadero Quiste de ovario • Arteria umbilical única. 3. Sistema digestivo: . Obstrucciones intestinales • Hernia umbilical. 4. Sistema osteoarticular: Malformaciones esqueléticas 5. Sistema cardiovascular: Malformaciones complejas • Onfalocele. 6. Placenta: Placenta circunvalada • Persistencia del uraco. Placenta en raqueta • Persistencia del conducto onfalomesentérico. Amnios nudoso 7. Cordón umbilical: Cordón roto Arteria umbilical única Inserción velamentosa Inserción marginal Las arterias umbilica1es son 2 ramas ventrales de 8. Otros: Trisomía 21 la aorta distribuidas, inicialmente, en el saco vitelino; tam- Trisomía 18 bién reciben el nombre de arterias vitelinas. Malformaciones múltiples La ausencia o aplasia de una arteria umbilical tiene importancia, sobre todo, por las graves anomalías que se que aparecen en cualquier lugar de la línea media entre le asocian y, en otros casos, por el retardo del creci- el apéndice xifoides y la sínfisis púbica. Estas últimas miento intrauterino. Se ha señalado que su frecuencia son protrusiones de epiplón a través de pequeños defec- aumenta con la multiparidad, en los hijos de madres muy tos de la línea alba y rara vez son mayores que 0,5 cm. jóvenes, en los gemelos y en los hijos de madres diabéticas. TRATAMIENTO Aunque la ausencia de esta arteria puede ser vista sin que existan trastornos fetales, ella es sin dudas, el Las pequeñas hernias umbilicales no necesitan tra- primer indicio que señala una anomalía congénita inter- tamiento porque se cierran de manera espontánea en el na que puede ser de gran importancia. transcurso de algunos meses o de un año. La falta de la arteria umbilical está asociada a una Se reparan quirúrgicamente las hernias cuyo orifi- gran cantidad de trastornos los cuales se muestran en el cio tiene un diámetro de 5 cm o más. Si los orificios son cuadro 37.8. de 2 a 5 cm se observan periódicamente y el tratamiento quirúrgico se .decide según su evolución. Nunca se rea- Hernia umbilical liza este tipo de tratamiento con orificio herniario menor La hernia umbilical se diferencia del onfalocele en que 2 cm, salvo en el caso que no se haya ocluido a la que el defecto original está cubierto de piel y de tejido edad de 4 años. subcutáneo, en tanto que persiste la separación de los Estas recomendaciones pueden variar, ya que el tra- músculos rectos. tamiento de la hernia umbilical es aún muy controvertido. DIAGNÓSTICO La hernia se observa desde el nacimiento o inme- Onfalocele diatamente después de la caída del cordón umbilical, También llamado amniocele o exónfalos es una aunque puede adquirir un volumen máximo al final del abertura de la pared abdominal a través de la cual se primer mes o más tarde. proyectan los órganos abdominales envueltos en un saco El orificio herniario, situado en el ombligo o por delgado constituido por peritoneo y amnios y entre estos encima de este, puede admitir escasamente la penetra- hay una delgada película de gelatina de Wharton. ción del pulpejo de un dedo o puede tener un diámetro El onfalocele puede extenderse desde el proceso de unos 4 a 5 cm. El saco herniario contiene epiplón o xifoides hasta la sínfisis del pubis o puede estar localiza- asas intestinales y su contenido puede rechazarse hacia do solo en la región umbilical, en dependencia del mo- la cavidad abdominal. mento en que se origina. Se desconoce la causa por la cual El diagnóstico de las hernias umbilicales no ofrece las asas intestinales no regresan a la cavidad abdo- dificultades. No se deben confundir con las eventraciones minal. 450 Tomo I
- 494. El cordón umbilicalse puede insertar en la parte Cuadro 37.9. Resumen de las alteraciones producidas por la superior, en la inferior, a los lados o en la cúpula. En los persistencia del uraco y del conducto onfalomesentérico pequeños onfaloceles casi siempre se inserta en la cú- Uraco Onfalomesentérico pula. El cordón umbilical suele ser grueso y turgente. Su tratamiento es quirúrgico. Procedencia Alantoides Saco vitelino Uraco Residuos de Nódulos o Pólipos El uraco es el vestigio de la alantoides y se extien- la mucosa pólipos de desde la porción vesical de la cloaca hasta el ombli- Permeabilidad Quistes del Quistes go. Al igual que el conducto onfalomesentérico, el uraco de la porción uraco onfalomesentéricos puede conservar su permeabilidad en todo su trayecto o media puede faltar la obliteración de su extremidad proximal, distal o de su porción media. Permeabilidad Divertículo de Divertículo de de la porción vejiga Meckel proximal Desarrollo embrionario La alantoides es una evaginación del saco vitelino Permeabilidad Fístula del Fístula de la porción uraco onfalomesentérica y se encuentra en libre comunicación con este. Su ex- distal (secreción (secreción tremidad proximal se une al intestino posterior primitivo serosa) seromucosa o y ese segmento se convierte en una porción de la vejiga serohemática) cuando la cloaca se divide en intestino inferior y aparato urinario. Su conducto se incorpora al cordón umbilical Permeabilidad Fístula Fístula completa vesoumbilical enteroumbilical donde sigue su curso al lado del conducto vitelino. (secreción (secreción Normalmente persiste el uraco en forma de un ór- urinosa) fecaloidea) gano musculotendinoso, situado entre la aponeurosis transversal y el peritoneo, pero es habitual la desapari- Permeabilidad de la extremidad umbilical (tipo ción del revestimiento epitelial interno. externo ciego). Se manifiesta como una fístula que Existen 4 tipos de alteraciones del uraco: exuda un líquido seroso similar a la orina. También pue- de observarse en el ombligo un nódulo de mucosa vesical • Permeabilidad completa del uraco (fístula vesicoum- ectópica. Su mayor peligro es la infección. bilical). El tratamiento consiste en la exéresis del trayecto • Permeabilidad de la extremidad umbilical (tipo ex- fistuloso. terno ciego). Permeabilidad de la extremidad vesical (tipo • Permeabilidad de la extremidad vesical (tipo interno interno ciego). Cuando no se oblitera la extremidad ciego). proximal del uraco se produce un divertículo de la vejiga • Permeabilidad de la porción media (quistes del cerca del fondo de esta. Dicha evaginación no produce uraco). trastornos. Permeabilidad de la porción media (quiste del Todos estos tipos raras veces se encuentran (cua- uraco). La obliteración incompleta de la porción media dro 37.9). del uraco origina el desarrollo de un quiste. En algunas Permeabilidad completa del uraco (fístula circunstancias se presenta este como una anomalía soli- vesicoumbilical). Se sospecha su existencia porque el taria, pero no raras veces se acompaña de permeabili- ombligo del recién nacido permanece excretando un lí- dad persistente de la porción externa o de la interna. quido de reacción ácida y con todas las características Los quistes aparecen en el instante del nacimiento, de la orina. Se diferencia de la permeabilidad del con- aunque en ocasiones se desarrollan paulatinamente y se ducto onfalomesentérico en que este último exuda una evidencian en cualquier momento de la edad pediátrica. sustancia fecaloidea. Un contraste radiopaco inyectado en el orificio Cuando no se extirpan tienden a presentar infecciones contornea el trayecto del uraco y penetra en la vejiga. repetidas. De manera semejante, las cistografías ponen de mani- Se presentan en forma de tumores esféricos, de fiesto la vía uracal desde abajo. tamaño variable, situados en cualquier lugar entre el El tratamiento quirúrgico indicado consiste en la ombligo y la sínfisis púbica. Cuando se infectan, la piel extirpación del trayecto fistuloso. y el tejido subcutáneo circundantes adquieren mayor Parte VII. Neonatología 451
- 495. espesor, rubicundez yaspecto edematoso. El ombligo Quiste del conducto onfalomesentérico. Cuan- destila a menudo una sustancia purulenta. do se obliteran ambas extremidades proximal y distal del El tratamiento consiste en la extirpación de todo el conducto vitelino, pero se conserva la permeabilidad en uraco y de una pequeña parte de la vejiga. La interven- un segmento central, se forma un quiste onfalome- ción quirúrgica se realiza preferentemente antes de que sentérico a causa de la acumulación de secreciones. se infecte el quiste, o si ya se ha producido la infección Por lo general se presentan en forma de masas después del tratamiento. movibles y palpables ocultas debajo del ombligo. El tra- Conducto onfalomesentérico tamiento consiste en la extirpación. Divertículo de Meckel. Cuando no se oblitera Desarrollo embrionario por completo la extremidad proximal, o sea, la intestinal del conducto mesentérico, persiste una evaginación del En los embriones humanos muy pequeños el saco vitelino es un órgano relativamente grande, unido a la íleon llamada divertículo de Meckel. Este se origina en cara ventral, cuya cavidad comunica directamente con cualquier lugar del intestino delgado, pero suele encon- el celoma primitivo. Pronto se reduce su tamaño y se trarse en el íleon, rara vez en el yeyuno y, excepcional- forma un largo y estrecho pedículo que se incluye den- mente, en el duodeno. tro del cordón umbilical. El divertículo de Meckel puede encontrarse en el La extremidad proximal del saco vitelino comunica 1,5 al 2 % de todas las personas. Solo en raras ocasio- con el intestino medio primitivo. nes provoca trastornos neonatales. Durante el proceso normal de la ontogenia, el saco vitelino se oblitera y desaparece. En ocasiones, no des- ICTERICIA NEONATAL aparece el conducto o algunas de sus partes, lo que pro- La ictericia, coloración amarilla de la piel y las duce varios tipos de alteraciones (cuadro 37.9). mucosas, ha sido siempre motivo de preocupación, por Permeabilidad del conducto onfalome- parte de investigadores desde épocas muy remotas. Ya sentérico (fístula enteroumbilical). Se manifiesta por en el Antiguo y en el Nuevo Testamento se habla de la una secreción fecaloidea y alcalina del muñón umbilical ictericia cuando se postula que las personas se ponen o del ombligo después de la caída del cordón. El trata- amarillas antes de enfermar o morir. miento es quirúrgico. Pólipo umbilical. En esta enfermedad persisten En el siglo XV es que aparece la primera referen- en el ombligo vestigios mucosos del conducto onfalome- cia de ictericia en el recién nacido y fue publicada en Ale- sentérico. La mucosa secreta moco, pero no se descu- mania por Mettlimger aunque, desde luego, no se habla de bre orificio ni trayecto fistuloso. su origen, ni de su tratamiento. Después de caerse el cordón umbilical se observa Más adelante Shakespeare hace la primera refe- en el ombligo un nódulo rojo brillante que se diferencia rencia de la penetración de la bilirrubina en los tejidos del granuloma por su mayor humedad y dureza. Cuando cuando en su obra Troilus and Cressida, él le pregunta se palpa el nódulo se adhiere al dedo un moco viscoso. a ella: “Qué agravio ha causado esta ictericia en tus La piel situada alrededor del pólipo tiene mayor mejillas?” tendencia a la excoriación que la situada alrededor del En el siglo XVIII en Gran Bretaña, John Burton granuloma. Debe efectuarse la biopsia cuando existen publicó un trabajo titulado Full of view of the Disease dudas. Es patognomónica la comprobación de mucosa Incident in Children, donde trata de explicar la icteri- característica del intestino delgado. El tratamiento lo debe cia neonatal cuando habla de la necesidad de la respira- decidir el cirujano. ción para empujar hacia adelante la bilis en el intestino. Fístula onfalomesentérica. En esta forma de per- Aquí se enuncia por primera vez la descripción de la meabilidad del conducto vitalino solo la extremidad distal captación de la bilirrubina por el meconio: Por lo general permanece revestida de mucosa y en comunicación con el exterior. El primer signo consiste en la secreción per- la ictericia cede frente a cualquier purgante suave. sistente observada después de la caída del cordón. El Generalmente desaparece con cualquier medica- líquido generalmente es seroso, pero puede ser sangui- mento que aumente el peristaltismo intestinal. nolento. A la exploración se observa un nódulo que so- En 1913, Yllppo, pediatra finlandés, habla de la ic- bresale de la depresión umbilical. tericia neonatal, describiendo el color amarillo de la piel El tratamiento consiste en la escisión del trayecto y del cordón umbilical. Él la llama bilirrubina anictérica, fistuloso. porque no reacciona con el reactivo de Erlich. Van den 452 Tomo I
- 496. Bergh, 3 añosdespués, publica un trabajo donde descri- nen un promedio de vida de aproximadamente 120 días, be, por primera vez, la diferencia entre la bilirrubina con- por lo tanto, provenía de otra fuente; a esta se le llamó jugada y la no conjugada. bilirrubina marcada temprana. Esta última compren- En 1950 se hace la primera exanguinotransfusión de del 10 al 20 % de la bilirrubina segregada en condi- ciones normales, pero puede subir hasta el 80 % en y se conoce el papel protector de la albúmina plasmática pacientes con anemia perniciosa, talasemia o porfiria sobre el sistema nervioso central. eritropoyética. La bilirrubina temprana marcada N15 tie- En el 65 % de los recién nacidos a término y en el ne 2 grandes componentes: el primer componente, no 80 % de los pretérminos aparece ictericia, pero es pato- eritropoyético, aparece minutos después de haber sido lógica solo en el 8 % de los casos, mientras que en el administrado el marcador y se origina fundamentalmen- resto es fisiológica. te en el hígado a partir del hemo no eritropoyético y del La ictericia acompaña a múltiples procesos patoló- hemo libre. El segundo componente, eritropoyético, se gicos, ya sean benignos o graves. Son muchas las cau- produce a expensas de la eritropoyesis ineficaz (des- sas que producen una ictericia en este período de la vida, trucción de los precursores inmaduros de los eritrocitos). Vest y col. en l967 publicaron un trabajo donde vieron tales como: hemólisis, extravasaciones sanguíneas, in- que el pico marcado precoz de la bilirrubina en el recién fección congénita o adquirida, isoinmunización, etcétera. nacido a término era el responsable del 21 al 25 % de los Para una correcta comprensión de la ictericia del pigmentos excretados y en el prematuro era del 30 % recién nacido, es necesario entender el metabolismo de o más. la bilirrubina. Transporte en el plasma Metabolismo de la bilirrubina La bilirrubina indirecta o liposoluble, una vez que abandona el SRE, es transportada en el plasma unida a Producción la albúmina plasmática. La concentración de bilirrubina sérica expresa un La molécula de albúmina plasmática tiene puntos proceso dinámico de producción y excreción. La pro- fuertes de fijación para la bilirrubina, pero en condicio- ducción de bilirrubina deriva del catabolismo de las pro- nes especiales algunos aniones desplazan a la bilirrubina teínas hemo que incluyen hemoglobina, mioglobina y de los sitios de fijación; estos son: aniones endógenos enzimas como la catalasa C, la triptófano pirrolidasa y como el lactato, ácidos grasos libres, ácidos biliares, y otros citocromos. El catabolismo de 1 g de hemoglobina aniones exógenos como salicilatos, sulfamidados, vita- produce 34 mg de bilirrubina. A diario se producen de mina k, cafeína y oxacillina. La bilirrubina indirecta no 250 a 300 mg de bilirrubina. En el adulto, del 80 al 90 % difunde a través de las membranas celulares, excepto de la bilirrubina proviene de los eritrocitos viejos circu- en las del hígado, por eso es que no aparece en la orina. lantes y del 10 al 20 % restante de otras hemoproteínas, principalmente localizadas en médula ósea e hígado. Los Captación eritrocitos envejecidos son eliminados de la circulación La bilirrubina unida a la albúmina plasmática, al lle- y destruidos en el sistema reticuloendotelial (SRE) (bazo, gar al hepatocito se une a 2 proteínas hepáticas intra- médula e hígado), donde la porción hemo de la hemog- celulares, que se designan con los nombres Y (ligandina) y Z. La proteína Y es la mayor proteína de enlace de la lobina es degradada a biliverdina, producto intermedio bilirrubina, solo cuando esta se agota es que entra en de la bilirrubina mediante la hemoxigenasa (enzima función la Z. microsómica). La biliverdina es convertida en bilirrubina Dentro del hepatocito es transportada hasta el retí- liposoluble, por medio de la enzima bilirrubina reductasa. culo endoplasmático para su conjugación. Otras fuentes de formación de bilirrubina: como la glicina es el aminoácido empleado esencialmente en la Conjugación biosíntesis del hemo, London et al. y Gray et al., 1950, En el retículo endoplasmático la bilirrubina, median- administraron glicina N15 marcada a hombres sanos, en te su conjugación con 2 moléculas de ácido glucurónico, los que, a los 120 días de ingerida apareció en las heces da origen al diglucuronato de bilirrubina (bilirrubina con- fecales; estercobilina N 15 marcada, que se llamó jugada o hidrosoluble). Esta reacción es catalizada por bilirrubina marcada tardía, pero junto con esto obser- la enzima glucuronil transferasa (UDGT) situada en la varon que entre los 2 y 5 días también apareció en las membrana del hepatocito. La conjugación de la bilirrubina heces fecales estercobilina N15 marcada, la cual no podía puede ser inhibida por ciertas drogas, tales como: provenir de los eritrocitos circulantes, ya que estos tie- novobiocina, cloranfenicol y clorpromacina. Parte VII. Neonatología 453
- 497. Aproximadamente el l% de los recién nacidos de- Los límites de la bilirrubina fisiológica varían de sarrollan una hiperbilirrubina no conjugada muy alta por acuerdo con la edad gestacional y con la raza. la ingestión de leche materna, que contiene un esteroide Las cifras superiores para el íctero fisiológico son inhibidor de la conjugación. Esto se conoce como icteri- de 12,9 mg/dL (220 mmol/L)en el recién nacido a térmi- cia por leche materna. También, a veces, se encuentra no y de 15 mg/dL (252 mmol/L) en el pretérmino. La en el suero de las mujeres gestantes un factor de inhibi- ictericia fisiológica aparece entre las 36 y 48 h de vida ción de la conjugación de la bilirrubina indirecta, por lo en el recién nacido a término y entre las 48 y 72 h en el que existe una hiperbilirrubinemia neonatal grave que se pretérmino. Desaparece en la primera semana en el niño conoce como hiperbilirrubinemia neonatal familiar. a término y a los 14 días en el pretérmino. PATOGENIA Excreción En la producción de la ictericia fisiológica intervie- Una vez conjugada, la bilirrubina es segregada en nen varios factores. En el recién nacido normal se pro- los canalículos biliares con los otros constituyentes de la ducen 8,5 mg/kg/día (153,5 mmol/kg/día)de bilirrubina bilis. Se trata de un proceso complejo que puede ser (el doble que en el adulto). Esto se debe al gran volumen alterado por otros aniones orgánicos o medicamentos. sanguíneo que tiene el recién nacido, así como un tiem- En el intestino la bilirrubina es reducida mediante la flora po de vida más corto de los hematíes y a un pico de intestinal, a compuestos denominados, colectivamente, bilirrubina marcada precoz mayor. estercobilinógenos. La mayor parte se excreta por las La captación de bilirrubina está disminuida en la ic- heces fecales, cantidades sustanciales son absorbidas y tericia fisiológica debido a las cifras bajas de proteínas Y reexcretadas por la bilis, mientras pequeñas cantidades y Z. La proteína Y alcanza los niveles del adulto a los 5 son eliminadas por la orina en forma de urobilina. En el recién nacido, como carece de flora intestinal días, que es cuando descienden las cifras de bilirrubina. gramnegativa que convierta a la bilirrubina en otros pro- Además, existe un déficit cuantitativo y cualitativo en la ductos, esta se excreta por las heces fecales inalterada, enzima glucuronil transferasa, lo que dificulta la unión de lo que es responsable del color amarillo brillante de las la bilirrubina con el ácido glucurónico a nivel del hígado. heces fecales del neonato. Además, en la luz y en la Al llegar la bilirrubina conjugada o hidrosoluble al intesti- pared del intestino se encuentra una enzima, la beta no, la presencia de una flora intestinal no adecuada impi- glucuronidasa, que desconjuga a la bilirrubina del ácido de la conversión de la bilirrubina en estercobili-nógenos y glucurónico. Por esto, las heces de los recién nacidos otros productos. Parte de esa bilirrubina conjugada es contienen bilirrubina no conjugada, parte de la cual se desconjugada por la enzima beta glucuronidasa presente, absorbe en el tracto intestinal hacia la circulación san- en los primeros días, en el intestino del niño, por lo que guínea. Esto se conoce como circulación enterohe- vuelve a entrar en la circulación desde la luz intestinal. De pática de la bilirrubina. esto último se infiere que una alimentación precoz pudiera contribuir a reducir las cifras de bilirrubina en el período Metabolismo de la bilirrubina fetal neonatal precoz, puesto que se producirá un tránsito in- Este metabolismo persiste durante los 3 ó 4 prime- testinal más rápido con lo cual se elimina la mayor canti- ros días de la vida hasta que se produzcan los ajustes dad de bilirrubina conjugada y queda menos cantidad para necesarios para mantener una función hepática normal. ser desdoblada por la enzima betaglucuronidasa y dismi- Normalmente se encuentra bilirrubina en el líquido nuye por tanto, el ciclo enterohepático de la bilirrubina. amniótico en la duodécima semana de la gestación, la El conducto venoso de Arancio se cierra normal- que desaparece alrededor de las 36 ó 37 semanas. La mente poco después del nacimiento, pero, al igual, que el producción de esta en el feto es similar a la del adulto. El conducto arterioso, puede permanecer permeable, de feto tiene un hígado inmaduro que no le permite conju- manera que la sangre pasa de forma directa a la vena gar la bilirrubina, de aquí que la bilirrubina no conjugada cava inferior, evadiendo los sinusoides hepáticos, con lo pase por la placenta a la circulación materna para ser que se afecta el aclaramiento de la bilirrubina. Esto pue- metabolizada por el hígado de la madre. de contribuir a la hiperbilirrubinemia en los prematuros. Posibles mecanismos vinculados a la producción Ictericia fisiológica de la ictericia fisiológica: Las alteraciones que existen en el metabolismo de la bilirrubina en los primeros días de la vida, conducen a • Aumento de la carga de bilirrubina en la célula he- la ictericia fisiológica en la primera semana de vida, la pática: cual no tiene significación patológica. - Volumen de eritrocitos. 454 Tomo I
- 498. - Supervivencia delos eritrocitos. el cual la bilirrubina daña dichas células es muy con- - Bilirrubina marcada precoz. trovertido. Se ha postulado que se debe a una interferen- - Circulación enterohepática de la bilirrubina. cia con: • Captación defectuosa de la bilirrubina: - Proteínas. • La fosforilización oxidativa. - Ingestión retardada en calorías en las primeras 48 • La respiración celular. a 72 h. • La síntesis de proteínas. • Excreción defectuosa de la bilirrubina: • El metabolismo de la glucosa. - UDP de glucuronil transferasa. - Excreción defectuosa de la bilirrubina. En los 6 ó 7 primeros días de vida, la bilirrubina que • Circulación hepática: puede difundir hacia el cerebro debido a la permeabili- - Aporte de oxígeno al hígado por ligadura precoz dad de la barrera hematoencefálica, tiñe fuertemente de del cordón umbilical. amarillo el cuerpo calloso, el hipocampo, los cuerpos - Si el conducto venoso de Arancio es permeable estriados y los núcleos del cerebelo. hace que la sangre portal esquive los sinusoides CUADRO CLÍNICO hepáticos. Los signos y los síntomas clínicos de la ictericia Querníctero o ictericia nuclear nuclear, aparecen por lo general entre el segundo y sex- to día de vida. El cuadro clínico se puede resumir en los Esta es la complicación más grave de la hiperbilirru- 4 estadios siguientes: binemia en la primera semana de vida. Estadio I: el recién nacido que está muy ictérico, Desde 1949 Mallison y Cutbush postularon que luce ligeramente enfermo, apático, somnoliento, bosteza había una intima asociación entre la hiperbilirrubinemia con frecuencia, rechaza los alimentos, tiene un reflejo no conjugada severa y el querrníctero en los recién na- de Moro débil, así como reflejos tendinosos muy débiles cidos en la primera semana de vida. Más tarde, en 1952, o ausentes. Itsia y col. estudiaron un grupo de niños con Estadio II: aparece opistótonos con puños cerra- eritroblastosis fetal y llegaron a la conclusión que el dos, presenta sacudidas de la cara o de los miembros, querníctero solía ocurrir en los niños con niveles de signo del sol poniente, nistagmo, alteraciones de la regu- bilirrubina sérica no conjugada por encima de 20 mgl/dL lación térmica, movimientos atetósicos, convulsiones, (340 mmol/L). Sin embargo, se han visto manifestacio- apnea y, a veces, muerte. nes de kerníctero con cifras de 9,4 mg/dL (159 mmol/L) Estadio III: disminución de la espasticidad. sobre todo en prematuros de menos de 1 500 g con Estadio IV: secuelas (en el desarrollo de la hipoxia, dificultad respiratoria, acidosis, etcétera. encefalopatía bilirrubínica el factor más importante es el Se debe tener en cuenta también, que si hay me- empeoramiento del transporte del oxígeno). Después del nos disponibilidad de albúmina plasmática por drogas año puede aparecer opistótonos, movimientos irregula- competitivas como: sulfamidas, dosis excesivas de vita- res, rigidez de nuca y epilepsia. Más adelante aparecen mina K, etc. o defectos de conjugación por drogas como: retraso mental, trastornos del lenguaje, sordera y paráli- cloranfenicol, clorpromacina, y otras, se pueden ver sis cerebral. manifestaciones de querníctero con cifras de bilirrubina TRATAMIENTO inferiores a 20mg/dL (340 mmol/L). Una vez instalado el querníctero no existe trata- PATOGENIA miento curativo, por lo que es imprescindible el trata- Se debe al depósito de bilirrubina libre en las célu- miento profiláctico, el cual se logra con una vigilancia las cerebrales. Este ocurre la mayor parte de las veces estrecha de la ictericia. cuando los niveles de bilirrubina sérica se mantienen por encima de 20 mg/dL (340 mmol /L) durante 24 h o más. Clasificación de la ictericia Sus causas son: la no fijación de la bilirrubina libre por la Hay diferentes clasificaciones de la ictericia; se albúmina sérica, la gran permeabilidad de la barrera describe la que se basa en el momento de su aparición: hematoencefálica en la primera semana de vida y la ele- • Ictericias de las primeras 24 h: vada susceptibilidad de las células nerviosas a la toxici- - Incompatibilidad por Rh, ABO, E, C, Kell, MN, dad de la bilirrubina. El mecanismo biológico mediante etcétera. Parte VII. Neonatología 455
- 499. - Infecciones intrauterinas. La sensibilización materna se debe a diferentes • Ictericias del segundo y tercer días de vida: causas que aparecen a continuación. - Ictericia fisiológica del recién nacido a término. Causas de sensibilización por Rh(D): - Ictericia del recién nacido pretérmino. I. Sensibilización después de una transfusión periparto - Infecciones adquiridas. de eritrocitos fetales. - Extravasaciones sanguíneas (cefalohematoma, II. Sensibilización después de una transfusión preparto equimosis, etcétera). de eritrocitos fetales. - Sangre deglutida. III. Sensibilización después de un aborto o de un em- - Policitemia. barazo tubario. - Anemias hemolíticas causadas por drogas, IV. Sensibilización intrauterina. morfologías anormales de los hematíes, deficien- V. Sensibilización por transfusión no homóloga. cias enzimáticas de los hematíes, etcétera. VI. Sensibilización por trasplante renal. - Hiperbilirrubinemia neonatal transitoria. VII. Sensibilización por cigotismo del padre. • Ictericias del cuarto y quinto días de la vida: I. La causa más frecuente de sensibilización Rhesus, - Alimentación con leche materna. se debe a la transfusión periparto fetomaterna de - Síndrome de dificultad respiratoria. eritrocitos Rhesus positivo. Por el test de Kleinhauer- - Hijo de madre diabética. Braun-Betke, se pueden detectar eritrocitos fetales - Hipotiroidismo. dentro de la circulación materna en el 15 al 25% de - Síndrome de Criggler y Najjar. los casos. - Síndrome de Gilbert. Cantidades tan pequeñas de sangre fetal como 0,1 - Obstrucción gastrointestinal en el recién nacido. a 0,2 mL, son capaces de inducir la sensibilización. • Ictericias después de la primera semana: El peligro de sensibilización será mayor mientras - Estenosis pilórica. mayor sea la cantidad de sangre fetal en la circula- - Herpes simple. ción materna. - Hepatitis neonatal a células gigantes. II. Probablemente la segunda causa más frecuente de - Infecciones adquiridas. sensibilización por Rh se deba a microtransfusión - Atresia de vías biliares. fetomaterna durante el embarazo. Ahora bien, la - Quiste del colédoco. sensibilización preparto, por lo general, tiene lugar - Galactosemia. pasadas las 28 semanas. Por eso, la forma más efectiva de detectar la sensibilización que ha ocu- Enfermedad hemolítica rrido anteparto, es aplicando el test de Coombs al por isoinmunización Rh suero materno entre las 24 y 72 h después del parto. Se debe a la formación de aglutininas anti D en la III. Los eritrocitos fetales ya presentan antígenos Rh sangre materna de una mujer Rh negativa que pasan a alrededor del segundo mes de embarazo y se pue- la sangre de un hijo Rh positivo a través de la placenta. den detectar eritrocitos fetales en la circulación La genética del sistema Rh es compleja, ya que materna después de un aborto ocurrido entre el se- tiene más de 25 factores, pero solo interesan desde el gundo y el tercer mes de embarazo en el 19 al 39 % punto de vista práctico los 3 conjuntos de antígenos si- de todos los casos. La ruptura tubárica tiene el mis- mo riesgo de sensibilización que el aborto en las guientes: Cc, Ee y D(Du)d. El factor Du tiene propieda- mismas circunstancias. des antigénicas débiles (constituye un antígeno parcial) IV. En 1973, P. Hindemann señaló que el 5 % de niños y debe ser clasificado junto con el factor D(Rho). En Rh negativos de madres Rh positivas presentaban toda mujer embarazada, así como en todo donante se cantidades detectables de anticuerpos anti D en los debe investigar el factor Du. En el Sistema Rhesus, el primeros 6 meses de vida. D(Rho) es el de mayor reactividad. V. Hoy en día no hay estadística de incidencia de trans- El riesgo de enfermedad hemolítica por Rh es fusión de sangre no confiable, ya que se emplean mayor en la raza blanca debido a que el 85 % de la pruebas muy exactas, así como pruebas de compa- población es Rh positivo; disminuye mucho en la raza tibilidad cruzada. Desde luego la sensibilización pu- negra, donde el 95 % de la población es Rh positivo; diera ocurrir en raros casos, cuando se trata de una mientras que en la raza amarilla la población Rh posi- transfusión de extrema urgencia, que no dé tiempo tivo alcanza el 99 %. a hacer pruebas de compatibilidad más exactas. 456 Tomo I
- 500. VI. La sensibilizacióndespués de un trasplante debe ser Forma anémica muy poco frecuente, ya que es raro que ocurra un Anemia benigna o tardía. Se caracteriza por ser embarazo después de un trasplante de riñón. De una anemia ligera que aparece entre los 12 y 15 días de suceder esto, se debe tener en cuenta que existe la vida con evolución satisfactoria y buen pronóstico. No posibilidad de que pequeñas cantidades de sangre requiere tratamiento, debe seguirse con exámenes de D(Rho), que no fueron lavadas completamente del donante, puedan inducir a la sensibilización del re- laboratorio durante 12 semanas. ceptor Rh negativo. Anemia grave o precoz. Se trata de una anemia VII. Es mayor el riesgo de sensibilización cuando el pa- que se manifiesta en los primeros días, se puede ver dre es homocigótico, ya que todos sus hijos serán desde el nacimiento y se caracteriza por palidez que más D(Rho), que en el padre heterocigótico, donde la tarde se intensifica, a veces se acompaña de ictericia, posibilidad se reduce al 50 %. hepatosplenomegalia (debida a la presencia de focos eritropoyéticos extramedulares compensatorios), Cuando ocurre incompatibilidad por el sistema ABO taquicardia, y dificultad respiratoria. El pronóstico es, en una madre Rh negativo con un hijo Rh + (D) la sen- generalmente, favorable y el tratamiento se basa en sibilización se reduce en el 80 al 90 % de todos los em- transfusión de concentrado de hematíes y en la realiza- barazos. ción de exanguinotransfusión. La tendencia a la hemólisis PREVENCIÓN tiende a desaparecer a partir de las 2 primeras semanas, En 1962, V.I.Freda, J. G.Gormonos y N. Pollack, pero debe vigilarse al niño, por lo menos 3 ó 4 meses, ya introdujeron con éxito la profilaxis Rhesus posparto con que tiende a ocurrir una hipoplasia medular que puede la inmunoglobulina anti D (Rho). La administración de durar varias semanas. esta vacuna anti D, debe valorarse en todo nacimiento donde exista incompatibilidad Rhesus entre la madre y Forma ictérica el hijo, dentro de las primeras 72 h de su ocurrencia. Los Constituye la forma más frecuente de la enferme- requisitos para administrar la inmunoglobulina anti D a dad hemolítica por Rh. En su forma más grave; hay una la madre son los siguientes: madre Rhesus negativo, va- hemólisis intensa, lo cual conduce a un aumento muy riedad Du negativo y prueba de Coombs indirecto nega- marcado de la bilirrubina sérica, cuyas cifras pueden al- tivo. Hijo Rho (D) positivo y prueba de Coombs directo canzar hasta 40 mg/dL. El líquido amniótico de los casos negativo. graves aparece teñido de amarillo, así como el cordón Se administra 1 bulbo o ámpula de 250 o 300 mg, umbilical y la vérnix caseosa, pero el niño no nace icté- i.m. a la madre, lo cual será suficiente para evitar la rico puesto que la madre metaboliza la bilirrubina y la sensibilización en el 98 o el 99 % de todos los partos no elimina por medio de la placenta. En las primeras horas complicados. de vida se observa ictericia de piel y mucosas con Se debe recomendar a la madre realizar una prue- hepatosplenomegalia en la mayoría de los casos. ba de Coombs indirecto a los 6 meses de administrada la inmunoglobulina anti D para comprobar su eficacia. Hidropesía fetal Desde la época de Hipócrates se conoce la hidro- CUADRO CLÍNICO pesía fetal, pero se debe a Diamond y col. el postulado En el recién nacido Rh de madre Rh sensibilizada, de que la anemia neonatal, el íctero grave y la hidropesía los anticuerpos incompletos que atraviesan la placenta fetal son manifestaciones de un mismo proceso patoló- actúan directamente contra los antígenos específicos de gico. Actualmente se incluyen todas estas manifestacio- la superficie de los eritrocitos del niño, lo cual produce nes patológicas bajo el nombre de eritroblastosis fetal. un cuadro de hemólisis prenatal o perinatal que se acom- La hidropesía fetal es la forma más severa de la paña de varios efectos secundarios. El grado de afecta- enfermedad hemolítica por Rh. Los niños pueden nacer ción del niño está en relación directa con la cantidad de muertos o morir en las primeras horas. Se puede sospe- anticuerpos maternos que hayan pasado a través de la char la entidad en una madre sensibilizada por el siste- placenta al niño, con la afinidad de los anticuerpos ma- ma Rh, que presente polihidramnios, edemas, hipertensión ternos por los antígenos de superficie de los eritrocitos sin albuminuria y una altura uterina excesiva para la edad del niño, así como con la reactividad de dichos antígenos. gestacional. De acuerdo con la severidad del proceso se Al examen radiológico se ve la clásica imagen presentan 3 formas clínicas: anémica, ictérica e radiológica del feto en Buda y falta de flexión normal de hidropesia fetal. las extremidades (debido a edema intenso). Parte VII. Neonatolo45 457
- 501. Al nacimiento elbebé muestra palidez extrema, con cifras de hasta 4 g % en la hidropesía fetal. En la lámina edema generalizado, derrame pleural y ascitis. Hay periférica se observan eritroblastos y normoblastos por hepatosplenomegalia por hematopoyesis extramedular. encima del 10 % y reticulocitos por encima del 6 %. Se presenta con frecuencia insuficiencia cardíaca. Los Los linfocitos en relación con el número de niños tienden a nacer prematuros, son propensos a la eritrocitos se encuentran dentro de límites normales. El asfixia y al distrés respiratorio. El pronóstico es muy nivel de bilirrubina sérica aumenta después del nacimiento grave. a niveles muy altos en las primeras 72 a 96 h. DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO Diagnóstico prenatal En el feto el tratamiento está dirigido a mejorar la Solo se hará un esbozo de este, ya que es un diag- anemia para evitar la hidropesía fetal y la posible muerte nóstico eminentemente obstétrico. En la primera visita fetal. En este período de la vida no hay que temerle al prenatal el médico debe investigar el grupo sanguíneo y querníctero, ya que la bilirrubina se elimina a través de el factor de la embarazada. la placenta materna. En el recién nacido el tratamiento, Si ella resulta Rh negativo se debe estudiar el gru- en la mayoría de los casos, está dirigido a evitar el po y el factor del esposo y su cigoticidad, si este fuera querníctero por la hiperbilirrubinemia que casi siempre Rh positivo. se produce. En el caso de la primigrávida Rh negativo con es- poso Rh positivo se debe hacer prueba de Coombs entre Tratamiento prenatal las semanas 8 y 9 del embarazo (no antes) para deter- Aparece en todos los tratados de obstetricia, por lo minar anticuerpos anti D. La prueba de Coombs se debe que se remite a ellos al lector. repetir cada 1 ó 2 meses para detectar la aparición de sensibilización. Si la paciente está sensibilizada con un Tratamiento posnatal título de anticuerpos mayor que 1:32 se procederá a la Tiene 2 objetivos: amniocentesis y a la determinación espectrofotométrica de la concentración de bilirrubina y sus pigmentos en el • Combatir la anemia para evitar la hipoxia. líquido amniótico, con el propósito de decidir la conducta • Prevenir el kerníctero que se puede producir por au- más apropiada, o sea, observación, transfusión fetal mento de la bilirrubina. intrauterina o interrupción de la gestación. Diagnóstico posnatal Cuando se espera el nacimiento de un niño hijo de El diagnóstico posnatal se basa en: antecedentes una madre Rh negativo sensibilizada, este debe producirse maternos, cuadro clínico y exámenes de laboratorio. en un centro de cuidados especiales perinatales y en pre- Antecedentes maternos. Sugieren la probabili- sencia del neonatólogo. Cuando nace el niño se toma muestra de la sangre del cordón para determinar el tipo de sangre dad de sensibilización: la madre Rh (D) negativa con del niño, se realiza la prueba de Coombs directa, hemoglo- padre Rh (D) positivo, la historia de transfusión de san- bina y bilirrubina. De ser estos complementarios indicativos gre dudosa, los abortos a repetición, la ruptura tubárica, de enfermedad hemolítica se hará hematócrito, recuento los hijos anteriores nacidos muertos o con cuadros gra- de reticulocitos, eritroblastos y normoblastos para decidir el ves de ictericia. tratamiento, el cual se basa en medidas de sostén, Cuadro clínico. Descrito en el acápite de mani- exanguinotransfusión y/o fototerapia. festaciones clínicas. Indicaciones de exanguinotransfusión inmediata Exámenes de laboratorio. Estos comprenden en los recién nacidos con enfermedad hemolítica: anomalías serológicas y hematológicas en la madre y en el niño. • Presencia de hidropesía fetal. En la madre. El examen serológico consiste en • Bilirrubina en la sangre del cordón umbilical supe- grupo y factor del sistema Rh, títulos de anticuerpos y rior a 4,5 mg/dL. prueba de Coombs indirecto. • Hemoglobina inferior a 11 g/dL. En el niño. La prueba de Coombs directa es la • Incremento de la bilirrubina superior a I mg/dL/h a más importante en el diagnóstico de la enfermedad. pesar de tratamiento con fototerapia si Hb mayor Esta prueba utiliza un suero antiglobulina humana que 13 g/dL. para detectar la presencia de anticuerpos en los eritrocitos • Incremento de la bilirrubina superior a 0,5 mg/dL/h del niño. Además se realiza grupo, factor y hemoglobi- a pesar de tratamiento con fototerapia, cuando la na, la cual suele estar por debajo de 13 g %, y alcanza hemoglobina es de 11 a 13 g/dL. 458 Tomo I
- 502. • Bilirrubina de20 mg/dL o que se incrementa a un realizar la exanguinotransfusión, emplean una inyección ritmo tal que alcanzará esa cifra en breve tiempo. intravenosa de albúmina humana al 25 % exenta de sal a razón de 1 g/kg. La albúmina mueve la bilirrubina del En los niños Rh negativos que no necesitan espacio extravascular al intravascular y mejora la efica- exanguinotransfusión en el período neonatal se deben cia de la exanguinotransfusión. seguir seriadamente el hematócrito y el conteo de Antes de iniciar la exanguinotransfusión, la sangre reticulocitos durante 2 ó 3 meses, ya que se puede desa- se debe calentar a la temperatura ambiente para evitar rrollar una anemia intensa debido a la hemólisis lenta y el daño por frío, pero el calentamiento excesivo puede continuada. Aquí se hará tratamiento con transfusión de liberar potasio y producir muerte súbita. Para hacer la glóbulos concentrados. exanguinotransfusión, el médico debe contar con un ayu- Los criterios para una segunda exanguinotransfusión dante competente, que atienda la coloración, el control son los mismos que para la primera, de mantenerse las de la temperatura, la respiración y el pulso del niño, así mismas condiciones. como anotar los volúmenes de sangre intercambiados. La exanguinotransfusión data desde 1921 y se Una vez preparado todo el material y previo lavado de empleó en 1925 para tratamiento de la eritoblastosis manos, se restringe al recién nacido, se aspiran las fetalis; pero es Diamond, en 1952, quien describe la téc- secreciones gástricas mediante lavado, y se coloca en nica de cambios de sangre por la vena umbilical, con lo un ambiente lo más estéril posible, bajo una lámpara de cual se hace el proceso mucho más fácil, y por tanto, de calor radiante. Con técnica quirúrgica aséptica se corta un uso considerable. el muñón umbilical a un centímetro de su base de im- Al realizar la exanguinotransfusión se extrae el plantación y se canaliza la vena umbilical con un catéter. 80 % de los eritrocitos sensibilizados, así como la misma Al fluir la sangre, se levanta el catéter con cuidado en cantidad de anticuerpos y el 25 al 30 % de bilirrubina ángulo recto con el muñón umbilical, para medir la pre- libre, pero a la vez se suministra plasma fresco con albú- sión venosa central, que debe ser de 10 cm (se acepta mina libre que es utilizada por la bilirrubina extravascular una presión venosa central (PVC) entre 3 y 10 cm). Si para fijarse en ella. la presión está por debajo de lo normal puede entrar aire Esto es lo que se conoce como fenómeno de re- en la circulación, por lo que hay que sacar y volver a bote y que no es más que el ajuste que se produce entre introducir el catéter. Lo mismo se hace si la PVC está la bilirrubina plasmática y la extravascular al final de la muy alta, pues puede deberse a que el catéter esté en el exanguinotransfusión. hígado, si aún la presión sigue por encima de 10 cm se Si los niveles de bilirrubina ascienden a cifras igua- extraen 10 mL de sangre y se mide nuevamente la pre- les o mayores que la bilirrubina con que se inicia la sión. En niños con una presión venosa central por enci- exanguinotransfusión quiere decir que aún persiste el ma de 10 cm no se debe usar sangre, sino glóbulos para proceso hemolítico. la exanguinotransfusión. Una vez comprobada una PVC En la exanguinotransfusión se emplean 160 a normal (altura en 3 y 10 cm) se conecta el catéter a una 180 mL/kg de sangre fresca Rh negativa con el grupo llave de 3 pasos. Se recoge en una hoja el recambio de del niño, previa compatibilidad con el suero materno. Si sangre que será de la forma siguiente: 20 mL de sangre se trata de una exanguinotransfusión parcial, se emplean (de recambio) si son niños de más de 2 500 g; 10 mL de 90 mL/kg de glóbulos. Se puede usar sangre citratada sangre si pesa entre 2 500 y 1 500 g; 5 mL de sangre por (ACD: ácido-citrato-dextrosa) o sangre heparinizada. Si debajo de 1 500 g. La primera extracción de sangre se se emplea sangre citratada, que es la usada con mayor usará para cultivo y complementarios (hemoglobina, frecuencia, hay que administrar calcio durante la hematócrito, bilirrubina, calcio, glucosa, etc.), y se guar- exanguinotransfusión, ya que el citrato se une al ión cal- da el resto por si es necesaria una evaluación más tarde. cio, haciendo que disminuya el calcio ionizado. Además Se intercambiará, aproximadamente, 2 veces la volemia el alto contenido de glucosa (350 mg /100 mL) estimula del niño. Si se trata de sangre citratada se debe adminis- la secreción de insulina, motivo por el cual se puede pro- trar gluconato de Ca, 100 mg (1 mL) por cada 100 mL ducir hipoglicemia severa unas horas después de la de sangre intercambiada en el niño a término y 50 mg exanguinotransfusión. (0,5 mL) en el pretérmino. De producrise bradicardia se La sangre heparinizada es la mejor, sobre todo en suspende la dosis siguiente y después se continúa. Si se el niño grave, porque hace más fácil el proceso y, ade- usa sangre heparinizada se deben inyectar en la vena más, elimina el empleo del calcio, pero no debe usarse si 10 mg de sulfato de protamina al final de la exangui- existe trombocitopenia. Muchos autores, l ó 2 h antes de notransfusión. Parte VII. Neonatología 459
- 503. Durante todo elproceso, que no debe tomar más • Como medida profiláctica, hasta que el médico no de 90 min, se debe medir la PVC y al final se añade o conozca la causa del aumento de la bilirrubina. extrae sangre, si es necesario, para mantener la PVC • En recién nacido con secreciones oculares que no entre 3 y 10 cm. La última sangre que se extrae se usa permitan la protección de los ojos. para cultivo y análisis. Al sacar el catéter umbilical se aplica gasa estéril con ligera presión y si no se detiene el La técnica y los cuidados: sangramiento, se sutura con seda. Muy rara vez puede ocurrir distensión abdominal por aumento de la presión • Se coloca al niño desnudo en una cuna a una distancia venosa portal. Solo se emplean antibióticos si hay signos de 50 a 75 cm en la superficie del niño y la lámpara (la de sepsis. Se debe vigilar estrechamente la glucosa en energía de luz disminuye cuando se aleja de esta). sangre en las primeras horas después de la exanguino- transfusión, ya que se puede producir hipoglicemia cuan- • Se coloca una protección de plexiglás entre las lu- do se emplea sangre citratada. ces de la fototerapia y el cuerpo del niño para evitar La fototerapia se emplea para reducir la bilirrubina la radiación ultravioleta que puede ser nociva a la libre en las siguientes situaciones: piel, se le cubren los ojos para evitar el daño ocular y, además, se coloca una fuente de calor radiante • Después de la exanguinotransfusión en la enferme- para evitar el enfriamiento. Se gira al niño cada 2 h, dad hemolítica del recién nacido. y se vigila la temperatura. El cubreojos debe reno- • En el conflicto por Rh o ABO con discreta hemólisis. varse cada 4 h para asegurarse que no presenta • Cuando la bilirrubina se eleva menos de 0,5 mg/dL/ conjuntivitis y se debe evitar la obstrucción nasal por h o menos de 10 mg/dL en 24 h en los pacientes con la venda. No confiar en la coloración de la piel para enfermedad hemolítica. valorar la ictericia. Durante las tomas de alimento • En recién nacidos a término con ictericia no hemolí- se debe apagar la luz y quitar la venda de los ojos. tica con niveles de bilirrubina entre 12 y 15 mg/dL como • Es muy importante apagar la luz cuando se extrae en: sangre extravasada (cefalohematoma, equimo- sangre para bilirrubina debido a que la bilirrubina de sis, etc.) y sangre deglutida. la muestra puede ser fotooxidada. • En prematuros con ictericia no hemolítica con ci- fras entre 8 y 10 mg/dL. Las complicaciones de la fototerapia pueden ser En 1958 Cremer y col. observaron que en los re- la aparición de heces fecales grises por intolerancia tran- cién nacidos prematuros, expuestos a la luz del sol, que sitoria a la lactosa, pérdida de agua por las heces fecales tenían ictericia fisiológica se producía un descenso en la y por la piel, rash cutáneo, sobrecalentamiento, concentración de bilirrubina; El mismo efecto se obser- estimulación de la síntesis de melanina o de vitamina D vó cuando se usaba luz azul fluorescente. Indiscutible- (niño bronceado) si hay presencia de bilirrubina directa mente que la exposición del recién nacido con y fotosensibilización excesiva. hiperbilirrubinemia, en particular el prematuro, a la luz En las figuras 37.1 y 37.2 se ofrecen las curvas de dentro de la gama del azul, actúa de manera eficaz en la percentiles del peso según la edad posnatal. fotooxidación de la bilirrubina, pero esta luz azul tiene el inconveniente de encubrir una verdadera cianosis por el Enfermedad hemolítica aspecto azul que le confiere al niño, de aquí el empleo de por isoinmunización ABO la luz blanca en la fototerapia. PATOGENIA La fototerapia actúa sobre la bilirrubina libre trans- formándola en otro metabolito (un isómero de la En la incompatibilidad por ABO, el grupo sanguí- bilirrubina) no neurotóxico. neo de la madre casi siempre es O y el del niño A ó B; la Se contraindica la fototerapia en: incompatibilidad por el grupo A, es más frecuente y más benigna que por la del grupo B. En la detección de los • Las enfermedades hepatobiliares con bilirrubina di- anticuerpos de los grupos A y B es necesario hacer una recta elevada. distinción entre los anticuerpos naturales (innatos) y los • En enfermedades gastrointestinales con disminución inmunológicamente adquiridos. Los naturales son de la motilidad u obstrucción, ya que pueden faltar anticuerpos completos, son macroglobulinas que corres- los mecanismos apropiados para la excreción de los ponden a inmunoglobulinas de la clase IgM con una cons- productos desconocidos derivados de la fotooxida- tante de sedimentación de 19 Svedberg y que aglutinan ción de la bilirrubina. a los hematíes homólogos en solución salina. Estos 460 Tomo I
- 504. Fig. 37.1. Eleccióndel método de tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta, según la edad posnatal en neonatos. A. De peso al nacer inferior a 1 500 g. B. De peso al nacer de 1 500 – 2 000 g. anticuerpos no pasan la barrera placentaria, por lo cual mina. Se pueden detectar por la prueba de Coombs indi- carecen de valor en lo que respecta a la enfermedad recta, ya que la directa casi siempre resulta negativa. hemolítica del recién nacido. Los inmunológicamente Estos anticuerpos inmunes se adquieren en épocas muy adquiridos del sistema ABO, son anticuerpos incomple- tempranas de la vida, debido a la presencia de antígenos tos de la clase IgG con una constante de sedimentación similares o idénticos en bacterias con actividad de grupo de 7 unidades Svedberg por lo que pueden pasar la ba- sanguíneo que estimulan la producción de isoaglutininas, rrera placentaria. Estos anticuerpos no aglutinan a los de aquí que la enfermedad hemolítica por ABO aparez- hematíes homólogos en solución salina, pero sí en albú- ca desde el primer embarazo. Parte VII. Neonatología 461
- 505. Fig. 37.2. Eleccióndel método de tratamiento de la hiperbilirrubinemia indirecta, según la edad posnatal en neonatos: A. De peso al nacer de 2 001 – 2 500 g. B. De peso al nacer superior a 2 500 g. CUADRO CLÍNICO EXÁMENES DE LABORATORIO Aunque el niño puede presentar anemia en la vida En el examen serológico se ve incompatibilidad sanguínea entre madre e hijo, esto es, madre O e hijo fetal, muy rara vez es tan extrema como para causar A o B. La hemoglobina es normal o ligeramente baja, hidropesía o muerte intrauterina. Lo que más llama la los reticulocitos están aumentados del 10 al 15 %, hay atención es la ictericia que aparece entre las 24 y 36 h aumento de eritrocitos nucleados con policromasia y de vida, la que puede acompañarse o no de hepatos- existen esferocitos, signo muy común y de gran valor plenomegalia, pero esta es discreta. El estado general diagnóstico. Los eritrocitos presentan disminución de la del niño es bueno. resistencia osmótica o mecánica. 462 Tomo I
- 506. Como se hadicho, la prueba de Coombs directa sus 2 componentes, y la circulación enterohepática hace casi siempre es negativa, por eso se hace la indirecta, que la bilirrubina libre alcance la circulación sanguínea y que en el conflicto ABO se hace con suero del niño, que aumente sus niveles séricos. puede tener anticuerpos anti A o anti B libres y se agre- Hipotiroidismo. La hiperbilirrubinemia que acom- gan eritrocitos de un adulto del mismo grupo sanguíneo paña al hipotiroidismo en el neonato se debe a un retar- del niño; generalmente se detecta aglutinación. Esta pa- do en la maduración del sistema de conjugación. radoja se debe al hecho de que los eritrocitos del adulto comparados con los del niño tienen más antígenos espe- Tratamiento de las hiperbilirrubinemia cíficos en su superficie. Alimentación. Las tomas frecuentes y tempra- TRATAMIENTO nas de alimentos en todos los recién nacidos en gene- Los principios de vigilancia del recién nacido son ral, pueden reducir la incidencia y la gravedad de la iguales que en el conflicto Rh. El tratamiento se dirige a hiperbilirrubinemia al aumentar la motilidad intestinal combatir la hiperbilirrubinemia y se emplea exanguino- y la frecuencia de expulsión de las heces fecales, con transfusión en los casos de hemólisis importante. La téc- lo cual se reducen al mínimo los efectos de la circula- nica ya fue explicada a propósito de la isoinmunización ción enterohepática. También aquí se emplean la Rh. Solo se debe añadir que la sangre que se emplea es fototerapia, el fenobarbital y en los casos necesarios, una mezcla de hematíes O, suspendidos en plasma AB o la exanguino-transfusión. No se debe olvidar que en en plasma del grupo del niño (A ó B). Si se emplea san- todos estos pacientes hay que investigar y tratar la gre O se incrementan las isoaglutinas anti A o anti B enfermedad de base. provenientes de la sangre del donante, lo cual puede Fenobarbital. Se trata de un potente inductor de agravar la enfermedad. Se empleará fototerapia si no las enzimas microsomales que aumenta la conjugación hay hemólisis o es muy discreta. de la bilirrubina sérica, así como su excreción en los animales adultos y recién nacidos. En el período Otras causas de hiperbilirrubinemia neonatal, su uso es limitado, debido a que es menos Síndrome de Lucey-Driscoll. Este trastorno se eficaz que la fototerapia. La administración de produce por la presencia, en sangre de la madre y del fenobarbital reduce en alto grado los niveles de bilirrubina hijo, de un factor desconocido que inhibe la conjugación sérica en los pacientes que presentan el síndrome de de la bilirrubina. El suero de estos niños ictéricos y su Criggel-Najjardel tipo II. madre no ictérica reduce la conjugación de la bilirrubina en cortes de hígado de la rata, lo que no sucede así con el suero sanguíneo de niños no ictéricos. INFECCIONES PERINATALES Ictericia por lactancia materna. Esta es una ic- Este tema va a estar dedicado a las infecciones tericia que aparece después de los 4 ó 5 días. La hiperbili- que afectan al binomio madre-hijo; en sus propósitos está rrubinemia que aquí se presenta es causada identificar lo relacionado con la causa, el diagnóstico, la probablemente por el pregnanodiol presente en la leche epidemiología, el tratamiento y algunos procedimientos de ciertas mujeres. Este esteroide inhibe completamen- de prevención. te a la enzima glucuronil transferasa in vitro y produce, La mayoría de las infecciones adquiridas durante hiperbilirrubinemia prolongada en los neonatos. el embarazo tienen un curso asintomático en la mujer y Al interrumpir la lactancia materna durante 2 ó 3 no permiten evaluar los riesgos en el feto. Asimismo, la días se produce un descenso en el nivel de bilirrubina. evidencia clínica florida no necesariamente implica daño Una vez que ha ocurrido el descenso de la bilirrubina se fetal. Decenas de agentes microbianos se asocian a in- puede volver a reiniciar la lactancia materna. fecciones responsables de abortos, rotura de membra- Hiperbilirrubinemia por shunt primario. Es un nas, parto prematuro, corioamnionitis, infección aguda trastorno raro, familiar, que se debe a la producción de febril materna posparto y diferentes cuadros clínicos en hemólisis excesiva del componente eritropoyético de la el feto (fetopatías) y en el recién nacido. bilirrubina temprana marcada. Las consecuencias de una infección durante el Hiperbilirrubinemia por obstrucción intesti- embarazo son varias: nal. La hiperbilirrubinemia no conjugada por obstruc- ción gastrointestinal se produce por retención de meconio. • Infección materna sin daño placentario ni infección La presencia de la betaglucuronidasa en el intestino pro- fetal. duce el desdoblamiento de la bilirrubina conjugada en • Infección placentaria sin extensión al feto. Parte VII. Neonatología 463
- 507. • Infección placentariacon extensión al feto y/o re- den del grado de prematuridad, las condiciones mater- cién nacido, las cuales producen los efectos siguientes: nas predisponentes y los procedimientos de terapia in- - Fiebre, hipoxemia y alteraciones en la hemostasia. tensiva y vigilancia posnatal que se requieran. Son manifestaciones observadas como resultado EPIDEMIOLOGÍA del transporte placentario de productos tóxicos. - Desnutrición intrauterina, hipoxemia, anomalías de El tracto gastrointestinal es el principal reservorio los balances ácido-base, electrolítico y transporte de Escherichia coli, Estreptococo del grupo B y transplacentario de productos tóxicos. Listeria monocytogenes. El Estreptococo del grupo a - Muerte del producto, reabsorción del embrión, aborto se encuentra en el recto o vagina del 30 % de las muje- espontáneo, muerte neonatal, prematurez, defectos res embarazadas asintomáticas y se puede trasmitir ver- congénitos, anomalías de la infancia o a otras edades. ticalmente al 75 % de los recién nacidos por vía vaginal. El factor predisponente más importante en la enferme- Rutas de infección dad estreptocócica del grupo B es la carencia materna Hematógena. Sangre total, plasma o como en el de anticuerpos anticapsulares específicos circulantes. caso de las infecciones virales, viremia celular. Hasta ahora no hay información comparable de la patogenia Ascendente. Presencia de gérmenes en área de la infección por E. coli K1 o de otras bacterias. perineogenital, urogenital, vulvogenital y cervicovaginal ETIOLOGÍA de patógenos corresidentes con la flora normal, los cua- Aunque la incidencia de la enfermedad bacteriana les desarrollan un foco infeccioso, amnionitis, parto neonatal no ha cambiado sustancialmente desde la dé- pretérmino, ruptura de membranas e infección ascen- cada del 50, los agentes patógenos han variado de ma- dente del producto. Ejemplo, virus del herpes simple, nera considerable. Desde 1965 Ios estreptococos del gonorrea, sífilis, estreptococos del grupo B, Listeria grupo B y E. coli han sido responsables del 60 % aproxi- monocytogenes. Ureoplasma urealyticum y bajo con- madamente de todos los casos de sepsis y meningitis. diciones especiales, otros virus y otras bacterias que Otros gérmenes son Listeria, Klebsiella enterobacter, pueden ser parte de la colonización cervicovaginal rec- Proteus, Estreptococo del grupo D y estreptococos alfa tal o faríngea de la gestante y fuente potencial de infección. hemolítico no pertenecientes al grupo D. Descendente. Indica un foco materno previo como en los oviductos, el miometrio o las deciduas. Factores de riesgo • Maternos: Infecciones neonatales - Infecciones genitourinarias. El feto y el recién nacido son muy susceptibles a la - Fiebre intraparto. agresión de microorganismos patógenos dado sus defectos - Rotura prematura de membranas mayores de 24 h. en la inmunidad humoral y celular, los cuales incluyen: pro- - Exámenes vaginales repetidos. ducción deficiente de anticuerpos, niveles bajos de comple- - Líquido amniótico fétido. • Neonatales: mento y defectos relativos en la fagocitosis, quimiotaxia y - Bajo peso al nacer. actividad bactericida de los polimorfonucleares. - Asfixia perinatal. La infección durante este período se puede dividir - Sexo masculino. en 2 grandes grupos: - Malformaciones congénitas. - Intervenciones quirúrgicas. • La infección prenatal con manifestaciones clínicas - Ventilación mecánica. muy específicas en relación con el agente causal. • La infección adquirida en el período perinatal o DIAGNÓSTICO neonatal que resulta en un síndrome de sepsis Los síntomas tempranos de enfermedad bacteriana neonatal agudo causado por bacterias, virus, hongos neonatal son usualmente inespecíficos y semejantes a y protozoarios. otros padecimientos. Incluyen: disminución de la vitali- dad y trastornos de la recepción alimentaria. Sepsis neonatal Otros serían temperatura inestable, dificultad res- piratoria, ictericia, trastornos vasomotores, viscerome- En 1 a 10 de cada 1 000 recién nacidos vivos ocu- galia, crisis de cianosis, escleredema, hemorragias y rren infecciones bacterianas sistémicas. Las tasas de trastornos neurológicos; estos últimos de mal pronósti- infección neonatal varían de un servicio a otro, y depen- co. Se describe una forma precoz grave caracterizada 464 Tomo I
- 508. por gran agobiorespiratorio e insuficiencia cardiocir- tración de sangre o de plasma, de concentrado granulo- culatoria y una forma tardía caracterizada por la instala- citos y de inmunoglobulina G. ción de signos insidiosos de sepsis y meningitis. Más recientemente se han empleado inmunoglo- Además de estas manifestaciones sistémicas, se bulinas específicas contra el germen causal, anticuerpos presentan otras de infección localizada que, por lo gene- monoclonales y estimulantes de células madres de la serie ral, corresponden a los focos de infección que dieron blanca en niños neutropénicos. origen a la septicemia (neumonía, otitis, conjuntivitis, PREVENCIÓN celulitis, onfalitis, etc.). Determinar y prevenir los factores de riesgo para Se han evaluado muchos indicadores indirectos de la sepsis neonatal es el mejor camino que debe tomar el enfermedad bacteriana en el recién nacido. El recuento médico para evitar su costo exagerado, no solo material de leucocitos de sangre periférica es el más confiable sino, fundamentalmente humano, ya que muchos de es- de todos los tests de detección temprana. tos recién nacidos quedan con graves secuelas La elevación del recuento absoluto de neutrófilos y invalidantes. Lo anterior se logra a través de un buen un aumento de la relación entre neutrófilos inmaduros y control prenatal y estrictas medidas para evitar las in- maduros se asocia con enfermedad bacteriana. La fecciones nosocomiales como: lavado de las manos, equi- leucopenia con neutropenia y la trombocitopenia son po y materiales estériles, adecuadas técnicas en los indicadores del mal pronóstico. procedimientos invasivos y evitar el uso profiláctico de Resulta necesario el examen del líquido cefalorra- antibióticos. quídeo, orina y hemocultivo. Los cultivos y frotis de Gram de superficies infla- Infección pulmonar madas o exudativas son fundamentales. La detección de antígeno de polisacáridos En nuestro medio no se conoce la frecuencia de la capsulares de estreptococos del grupo B y E. coli K1 en neumonía neonatal y desafortunadamente, no se logra los líquidos corporales facilita el rápido diagnóstico par- aislar el agente causal en una gran proporción de los ticularmente en recién nacidos pretratados. casos, pero se sabe que los microorganismos encontra- Las técnicas (inmunoelectroforesis invertida, aglu- dos en las neumonías asociadas con rotura de membra- tinación en látex o método ELlSA) para detección de nas, partos prolongados, etc., proceden de la flora de antígenos están disponibles en muchos laboratorios. colonización cervicovaginal y rectal. Dentro de los reactantes de fase aguda la proteína Con frecuencia, la sepsis neonatal tiene como puerta C reactiva se ha utilizado, pero tiene poca especificidad. de entrada al pulmón. Esto es particularmente cierto La velocidad de sedimentación globular (VSG) resulta cuando el inicio de los síntomas se observa en las prime- de ayuda en algunas localizaciones como la osteoarticular. ras 24 a 48 h de vida. PATOGENIA TRATAMIENTO Antes de la confirmación bacteriológica del diag- Existen 3 grupos de neumonía en el recién nacido nóstico de sepsis se debe iniciar la terapia antimicrobiana, con patogenias diferentes: usando la combinación de un beta lactámico y un aminoglucósido. • Neumonía congénita o intrauterina, la cual se ad- La elección de antibióticos debe basarse en la ex- quiere por vía transplacentaria. Es rara y el neonato periencia histórica de la unidad y en los patrones de sus- afectado generalmente muere dentro de las prime- ceptibilidad antimicrobiana de las bacterias recientemente ras 24 h o nace muerto. La infección puede ser as- cultivadas. cendente por microorganismos que colonizan el canal Además del tratamiento antibiótico, el neonato re- del parto o puede ser transplacentaria (rubéola, quiere otras medidas terapéuticas de apoyo. Estas me- citomegalovirus, herpes simple, Toxoplasma gondii didas tienen como propósito mantener estable y Listeria monocytogenes). hemodinámica y nutricionalmente al enfermo. Resulta, • Neumonía adquirida durante el nacimiento, en la cual por tanto, de gran importancia mantener un buen volu- los signos clínicos se presentan en los primeros días men vascular, el equilibrio ácido-básico y electrolítico, de la vida y, habitualmente, son microorganismos que normoglicemia y balance nitrogenado positivo. colonizan el canal del parto. Los pulmones contie- Se ha utilizado la inmunoterapia para mejorar los nen áreas de exudado celular denso, congestión mecanismos de defensa del niño infectado. Esta incluye vascular, hemorragia y necrosis pulmonar. Se pue- la exanguinotransfusión con sangre fresca, la adminis- den observar membranas hialinas cuando el agente Parte VII. Neonatología 465
- 509. etiológico es elEstreptococo del grupo B o de vida o incluso 2 a 3 semanas después (C. tracho- Haemophilus influenzae. Patogénicamente esta matis). Puede producir insuficiencia respiratoria con o neumonía se puede adquirir de 2 maneras: sin apneas, a la cual se sobreañaden algunos signos o - Contaminación durante el paso por el canal del parto. síntomas que le dan un carácter de mayor gravedad - Contaminación por aspiración de meconio o de lí- (cianosis central, manifestaciones neurológicas, cho- quido amniótico infectado. que, etc.). • Neumonía adquirida posparto; esta se debe a una DIAGNÓSTICO contaminación del neonato por el personal médico, paramédico o aun por los mismos familiares y por la El diagnóstico debe sospecharse ante cualquier utilización de material contaminado cuando se reali- antecedente de problemas obstétricos que implique ries- zan los procedimientos de permeabilización de las go de infección, y en toda situación que afecte la fun- vías aéreas, el paso de sondas o catéteres y la asis- ción respiratoria. tencia ventilatoria mecánica. Esta última es una de Dentro de los estudios no microbiológicos ayuda- las causas más frecuentes de infección en el neonato, rán a esclarecer el diagnóstico de infección los estudios situación que se agrava por la elevada resistencia morfológicos de los leucocitos con sus índices, conteo antimicrobiana de los gérmenes implicados. Los gér- de plaquetas, proteína C reactiva y otros. Los estudios menes que colonizan normalmente el tubo digestivo microbiológicos se encaminan al aislamiento del agente y la mucosa de las vías aéreas altas, también son causal e incluyen: hemocultivo (con baja positividad), una importante fuente de infección pulmonar en los muestras de aspiración traqueal con Gram, cultivo del pacientes graves. líquido cefalorraquídeo y estudios serológicos para de- tección de antígenos y anticuerpos específicos. ETIOLOGÍA Aunque la radiografía de tórax puede mostrar imá- Las bacterias responsables son aquellas presentes genes compatibles con cualesquiera de los síndromes de en el canal del parto: incluyendo los bacilos entéricos dificultad respiratoria, existen elementos semiológicos gramnegativos. Los microorganismos de adquisición que pueden tener valor: posnatal son Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomona aeruginosa, así como gér- • Lesiones densas e irregulares de localización hacia menes entéricos de gran agresividad. vértices. El papel de Clamidia trachomatis en este grupo • Persistencia de lesiones pulmonares. de edad ha sido estudiado por diversos autores quienes • Aparición de lesiones pulmonares. afirman que se puede identificar en el 25 al 30 % de • Presencia de broncograma aéreo. hospitalizados de menos de 3 meses. Been y Saxon des- cribieron que producía una enfermedad crónica, febril, Los cambios radiográficos con neumatoceles, bu- con ataque difuso, con presencia de inmunoglobulinas las o formación de abscesos y neumotórax, justifican la altas y eosinofilia. repetición de la radiografía en diferentes momentos de Se sugiere asociación entre infección por citome- la evolución. galovirus y neumonitis neonatal. La enfermedad es ad- quirida en el momento del nacimiento y por la ingesta de DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL leche materna que contiene el virus. Pneumocystis carinii es un parásito oportunista • Síndrome de dificultad respiratoria transitorio. que causa neumonitis en pacientes debilitados, con mal- • Síndrome de aspiración meconial. formaciones congénitas y, aun en pacientes normales, • Enfermedad de la membrana hialina. ya sea en forma esporádica o epidémica. • Cardiopatía congénita con flujo pulmonar aumenta- Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyli- do (incluyendo el conducto arterioso persistente). cum, se consideran comensales del tracto genitourinario; • Atelectasia pulmonar. pero son potencialmente patógenos, tanto en los adul- • Hemorragia pulmonar. tos como en los neonatos. En estos últimos pueden TRATAMIENTO producir neumonía. Por la sutileza de los datos clínicos específicos y CUADRO CLÍNICO por la gravedad que adoptan las infecciones en el neonato, La signología de la neumonía neonatal no es nada se justifica la administración de antimicrobianos ante la característica, se puede iniciar desde las primeras horas menor sospecha. 466 Tomo I
- 510. El tratamiento antibióticose inicia con la asocia- • Choque séptico. ción de una penicilina con un aminoglucósido. Si se logra • Edema cerebral severo. identificar el agente causal se seleccionará el antibiótico • Secreción inadecuada de hormona antidiurética. específico. • Trombosis e infarto cerebral. Los antibióticos solo son una parte del tratamiento integral del neonato con neumonía; las medidas de so- Complicaciones tardías porte son de suma importancia. Estas incluyen: manejo • Higroma o empiema subdural. adecuado de líquidos y electrólitos, oxigenoterapia, • Abscesos cerebrales. intubación para ventilación asistida si existen datos de • Ependimitis ventricular. agobio respiratorio, etcétera. • Hidrocefalia. El tratamiento antimicrobiano será por vía • Afectación de pares craneales. parenteral durante un tiempo no menor de 7 días. • Paresias y retraso psicomotor. DIAGNÓSTICO Infección del sistema nervioso central. En 1 a El estudio básico e inicial es el citoquímico de líqui- 10 de cada l 000 nacidos vivos ocurre enfermedad do cefalorraquídeo con tinción de Gram y cultivo. Los bacteriana sistémica. Un tercio de los casos de datos que apoyan la causa bacteriana en el citoquímico bacteriemia aproximadamente están asociados a menin- son la pleocitosis con predominio de polimorfonucIeares, gitis. La frecuencia de meningitis neonatal no ha sido glucorraquia menor de 20 mg/dL y proteinorraquia ma- bien establecida, ya que habitualmente es considerada yor de 50 mg/dL. El rango de la celularidad normal en el dentro de los casos de septicemia neonatal. En algunos LCR es variable. reportes internacionales se estima una frecuencia de 0,2 Se ha señalado como límite inferior normal 50 cé- a 0,5 por cada 1000 nacidos vivos. lulas/mm3. ETIOLOGÍA Algunos autores han sugerido la determinación de Los agentes causales de meningitis bacteriana en pH y ácido láctico, ya que en los procesos bacterianos el el período neonatal no son diferentes de los que se ven pH disminuye y las cifras de ácido láctico sobrepasan involucrados en la septicemia. Los agentes etiológicos 35 mg/dL. más frecuentes son: Como prueba diagnóstica rápida puede emplearse la coaglutinación, la cual permite identificar algunos agen- • Escherichia coli. tes causales en 10 a 15 min. • Klebsiella y Enterobacter. Es aconsejable repetir la punción lumbar 24 a 48 h • Proteus sp. después de iniciado el tratamiento, puesto que de esta • Pseudomona sp. manera puede evaluarse la respuesta terapéutica. El • Staphylococcus, aureus. primer parámetro en mostrar mejoría es la glucosa. La • Staphylococcus epidermidís frecuencia posterior de las punciones lumbares está en • Estreptococos de los grupos A, D, B. función de la sospecha de complicaciones o de la res- • Listería monocytogenes. puesta clínica al tratamiento. Además de los cultivos de sangre. heces y orina CUADRO CLÍNICO se deben tomar los exámenes generales siguientes: Las manifestaciones clínicas son totalmente biometría hemática completa incluyendo plaquetas, inespecíficas, por lo que, ante la sospecha de septice- eritrosedimentación, glicemia, urea, creatinina e mia, se deberá buscar la posibilidad de meningitis. Son ionograma. La ecografia transfontanelar o tomografia muy sugestivos la fiebre o la distermia, las alteraciones craneal computadorizada complementan el diagnóstico. del sensorio, el rechazo del alimento y otros signos TRATAMIENTO neurológicos, como convulsiones. Incluye: COMPLICACIONES Pueden ser precoces o tardías: • Medidas de sostén general. • Tratamiento del edema cerebral (restricción hídrica, Complicaciones precoces diuréticos). • Estado convulsivo. • Tratamiento anticonvulsivo. • Ventriculitis. • Antibióticos. • Hemorragia intracraneal • Vigilancia y tratamiento de las complicaciones. Parte VII. Neonatología 467
- 511. Tratamiento con antibióticos DIAGNÓSTICO Antes de la confirmación bacteriológica del diag- Pueden diferenciarse 2 formas clínicas: nóstico de meningitis se debe iniciar la terapéutica antimicrobiana usando una combinación de un beta • Forma benigna. Existe edema localizado con o sin lactámico y un aminoglucósido. El objetivo principal es signos inflamatorios, limitación de la movilidad arti- la pronta erradicación del germen del LCR. cular e irritabilidad. La temperatura es normal o li- Las cefalosporinas de tercera generación han de- geramente elevada. mostrado tener una actividad bactericida superior en LCR • Forma grave. Predominan las manifestaciones clíni- y una mayor eficacia que los aminoglucósidos, sobre todo cas de septicemia sobre los signos inflamatorios lo- contra los enterobacilos. cales. Casi siempre están afectados varios huesos o La duración del tratamiento antimicrobiano de la articulaciones. meningitis neonatal es de 14 días para el Estreptococo del grupo B y Listeria y de 21 días para la meningitis Los huesos involucrados con mayor frecuencia son coliforme y la estafilocócica. El resultado es altamente el fémur, el húmero y la tibia.También se reporta una variable, ya que la mortalidad varia del 15-20 % en cen- alta frecuencia de osteomielitis maxilar. tros con facilidades de terapia intensiva al 30-50 % en El examen radiológico es el método de diagnóstico aquellos sin atención especializada. y de seguimiento más importante, aunque los cambios radiográficos tardan en aparecer de 7 a 10 días. El diag- Infecciones óseas y articulares nóstico se confirma por medio de la aspiración directa de pus del hueso afectado con tinción de Gram y cultivo. La osteomielitis y la artritis infecciosa son infec- El hemocultivo a veces proporciona el diagnostico del ciones graves durante el período neonatal. Resultan de agente causal cuando el cultivo del pus es estéril. En difícil diagnóstico, ya que los datos clínicos, tanto locales esta enfermedad tiene gran valor la realización periódi- como sistémicos son pobres e inespecíficos en etapas ca de la velocidad de eritrosedimentación, ya que refleja tempranas de la enfermedad y, por otra parte, el retraso la intensidad de destrucción ósea y permite evaluar la en el diagnóstico puede conducir a graves secuelas. respuesta al tratamiento. Se han utilizado, además, las La enfermedad se puede adquirir por vía hemática pruebas de inmunoelectroforesis inversa y aglutinación en el curso de una septicemia por inoculación directa en látex del líquido articular en infecciones por secundaria a una punción o por la extensión de infeccio- Haemophylus y Estreptococo del grupo B. nes de la piel y los tejidos blandos. TRATAMIENTO ETIOLOGÍA Se debe comenzar el tratamiento con 2 antibióticos, Los agentes causales más frecuentes son el una penicilina resistente a la penicilinasa, como la meticilina, Staphyloococcus aureus y los entero bacilos gramne- y un aminoglucósido. El tratamiento definitivo se basa en gativos. Otros gérmenes que pueden producir osteoartritis los resultados de los cultivos y de las pruebas de suscep- en los neonatos son el Estreptococo del grupo B, el tibilidad. La remoción quirúrgica del material infectado es gonococo, Salmonella y Candida albicans. parte integral del tratamiento y es tan importante como la PATOGENIA terapia antibiótica. El drenaje abierto es esencial para el tratamiento de las enfermedades sépticas de la cadera. La osteomielitis y la artritis se han atribuido a va- Para otras articulaciones la evacuación diaria del pus con rios procedimientos invasivos en el recién nacido, como aguja y jeringa es, por lo general, suficiente. punción del talón, venopuntura femoral, otras punciones, Si solo se obtiene una pequeña cantidad de líquido exanguinotransfusión, electrodos de vigilancia fetal, ali- sanguinolento con la aspiración diagnóstica, la cirugía mentación intravenosa y catéteres en arteria umbilical. inmediata no es necesaria, se trata al paciente con Dado que el recién nacido tiene vasos sanguíneos antibióticos y se vigila la evolución de los signos locales transepifisarios la infección en la metáfisis puede pene- y sistémicos. No es necesario inyectar los antibióticos trar a la epífisis y difundirse al espacio articular. El pus en los espacios sinoviales infectados. El tratamiento debe metafisario puede también trasponer la delgada corteza continuarse por vía parenteral por lo menos 3 semanas. y entrar al espacio subperióstico y a los tejidos blandos. La fisioterapia para asegurar la completa movili- La infección primaria en una articulación puede pene- dad debe comenzarse en cuanto cesa el dolor. trar rápidamente en la epífisis, puesto que una porción La interconsulta con el ortopédico completa el del hueso metafisario es intraarticular en el período manejo integral del paciente (ejecución de la in- neonatal. movilización, diseño de la fisioterapia, valoración 468 Tomo I
- 512. de la evoluciónde la lesión ósea, etc.) para evitar o Infecciones menores disminuir las secuelas invalidantes. Son entidades infecciosas neonatales localizadas, de baja mortalidad, pero que pueden dejar secuelas im- Infección del tracto urinario portantes y que en ocasiones, si no son tratadas de ma- La infección urinaria ocurre, aproximadamente, en nera adecuada, pueden ser el inicio de un proceso séptico el 1 % de los recién nacidos a término y en el 3 % de los que conduce a la muerte del paciente o pueden consti- prematuros. El neonato puede presentar un cuadro de tuir un foco de diseminación de infecciones noso- sepsis o puede tener disminución de la actividad, proble- comiales. mas de la alimentación, detención del crecimiento y otros signos inespecíficos. Otitis media ETIOLOGÍA Se desconoce la frecuencia de esta entidad en la El espectro de bacterias que causan infecciones etapa neonatal. La exploración del neonato implica, en- del tracto urinario en recién nacidos es similar al que se tre otras áreas, a los conductos auditivos externos. El encuentra en lactantes mayores, bacterias coliformes y, diagnóstico en el recién nacido es un reto, debido a que raramente, cocos grampositivos. los datos clínicos son inespecíficos y muy leves. Los principales síntomas son: irritabilidad, fiebre, DIAGNÓSTICO vómitos, diarrea y rechazo del alimento. Está indicado obtener una muestra de orina para En el neonato existen factores que predisponen a examen microscópico y para cultivo como parte del exa- la presentación de esta entidad. Durante la vida fetal, el men de rutina en todos los recién nacidos, cuando se oído medio se encuentra lleno de líquido amniótico que piensa que hay una infección. En la mayoría de los ca- se mantiene después del nacimiento y condiciona el de- sos es preferible efectuar aspiración percutánea de la sarrollo de infección. La persistencia de líquido amniótico vejiga. Cualquier número de bacterias en una muestra se atribuye a las características de la trompa de de orina obtenida por punción percutánea de vejiga de- Eustaquio, por ser este conducto más corto, amplio y bería considerarse significativo. horizontal, lo cual dificulta el drenaje. El tejido linfoide es Se debe obtener hemocultivo antes de iniciar el tra- exuberante y hay un rodete pretubario que ocluye, la tamiento, sobre todo si el diagnóstico se realiza en los trompa. El músculo elevador del paladar, que abre y cie- primeros 10 días donde la bacteremia precede a la in- rra el opérculo de la trompa, es ineficaz, y el cartílago de fección renal. La posibilidad de uropatía obstructiva es la trompa es escaso, de tal manera que todo es propicio mayor si la infección ocurre después de los 10 días de para que con cualquier motivo se presente obstrucción, vida, por lo que debe realizarse ultrasonografia renal en hipoaereación y colección interna. todos los pacientes diagnosticados. A diferencia de los pacientes con mayor edad, se En ocasiones, el diagnóstico de enfermedad ha observado la presencia de bacterias gramnegativas, obstructiva se sospecha antes del nacimiento al observar- excluyendo el Haemophylus influenzae. se riñones hidronefróticos en la ultrasonografia prenatal. Debido a que los signos y síntomas son inespecíficos Los estudios radiográficos están indicados en to- y a que, frecuentemente; las otitis se pueden asociar a dos los neonatos con infección urinaria. Estos consisten otras enfermedades sistémicas. Se recomienda que la en pielografía intravenosa y cistouretrografia miccional. terapéutica inicial sea similar a la de la sepsis neonatal y Se ha informado hasta el 20 % de lactantes con solo se aplica un tratamiento más específico si se logra anormalidades radiológicas incluyendo reflujo aislar al germen causal. vesicoureteral, hidronefrosis, duplicación de los sistemas colectores y obstrucción ureteropélvica. Conjuntivitis purulenta La conjuntivitis es causada principalmente por las TRATAMIENTO siguientes bacterias: N. gonorrhoeae. S. aureus. Como estos pacientes muchas veces se diagnosti- Chlamydia trachomatis. Otros gérmenes menos fre- can por urocultivos con escasos signos de sepsis, el tra- cuentes son: estreptococos de los grupos A y B, tamiento se inicia con el antibiótico específico en neumococos. H. influenzae, P. aeruginosa micoplasmas, dependencia de la susceptibilidad. Candida, virus ECHO y virus del herpes simple. En casos no complicados, el tratamiento se conti- La oftalmía neonatal gonocócica fue una de las núa 10 días. Se deben realizar posteriormente chequeos principales causas de ceguera en el mundo hasta que se periódicos. inició su prevención con la técnica de Credé y con la Parte VII. Neonatología 469
- 513. aplicación de antibióticostópicos. En la actualidad es Infecciones de la piel menos frecuente. Las lesiones que aparecen en la piel y en el tejido El neonato puede adquirir la infección durante el celular subcutáneo como resultado de una infección parto, a través del contacto con secreciones vaginales bacteriana son diversas y pueden aparecer con diferen- contaminadas. La conjuntivitis se manifiesta por un exu- te expresividad clínica: pústulas, abscesos, celulitis, im- dado purulento abundante que aparece entre el tercer y pétigo, etc. La mayoría de estas lesiones son originadas el quinto día después del nacimiento. La conjuntiva se por estafilococos y estreptococos. encuentra hiperémica, edematosa y opaca; los párpados Pseudomona es un patógeno raro, pero de gran son difíciles de separar. El gonococo debe ser conside- importancia dada su gran agresividad y pronóstico. rado siempre que se evalúe a un recién nacido con con- La piel del recién nacido posee características úni- juntivitis aguda y deberá completarse el estudio a través cas: la ausencia de microflora en el momento de nacer, de una tinción de Gram y un cultivo de Thayer Martín. la presencia de vérnix casesosa un pH ácido y la exis- La conjuntivitis purulenta estafilocócica no se pue- tencia de la herida umbilical. La piel del niño es coloni- de distinguir clínicamente de las causadas por otros zada, inicialmente, por los microorganismos presentes microorganismos. La enfermedad responde habitualmen- en el canal vaginal y después por los que le llegan del te a tratamiento local, no especifico. A diferencia de la ambiente externo. gonocócica, no deja secuelas. Los microorganismos que prevalecen durante los La infección por P.aeruginosa es causante de primeros días son el Estafilococo coagulasa negativo, afección devastadora, de no diagnosticarse y tratarse los difteroides y los bacilos entéricos gramnegativos. tempranamente. De adquisición intrahospitalaria, el cua- La lesión más común es el exantema maculopapular dro se inicia al final de la primera semana con edema y que puede ser causado por virus, hongos o bacterias. La eritema de los párpados y presencia de secreción celulitis, la erisipela y el impétigo están asociados a in- purulenta. En su progreso puede afectar y, hasta perfo- rar, la córnea. La cámara anterior puede llenarse con un fección por Estreptococo del grupo A ó B, aunque en el exudado fibrinoso. Es frecuente la presencia de secue- recién nacido se han reportado casos debido a Staphy- las como ceguera por leucoma. lococcus aureus y E. coli. La presencia de vesículas En los lugares que se utiliza, el nitrato de plata como se asocia con infecciones por los virus herpes simple y profiláctico deberá sospecharse conjuntivitis química si herpes zóster, aunque existen muchos organismos que se inicia el proceso en las primeras 24 a 48 h de vida, pueden producir lesiones bulosas como: citomegalovirus, además, la tínción de Gram y el cultivo de la secreción S. aureus, H. influenzae, P. aeruginosa y Treponema son negativos. Después de 48 h de vida extrauterina las pallidum. tinciones de Gram y de Giemsa, así como el cultivo de la El ectima gangrenoso es una manifestación local secreción son de gran importancia para instituir el trata- de infección secundaria a Pseudomona aeruginosa. miento antimicrobiano adecuado. La conjuntivitis por La lesión se inicia como una erupción vesicular en una gonococo se trata con penicilina sódica cristalina base eritematosa y deja, al evolucionar, un área necrótica intravenosa, con lavados oculares frecuentes e instila- indolora. ción local de cloranfenicol o tetraciclina. La infección por estafilococo es la más común y Clamydia trachomatis infecta a 1 de cada 3 niños su presentación clínica es muy variada. La manifesta- que nacen de una mujer portadora. ción más grave es la enfermedad de Ritter o necrólisis La infección se inicia entre 3 y 21 días de edad. tóxica epidérmica. El agente causal (fago tipo 11)produ- El frotis teñido con Giemsa es positivo para células ce una exotoxina que explica la patogenia de esta enti- con cuerpos de inclusión semilunares y parapolares en dad. Otro cuadro producido por el estafilococo es el relación con el núcleo. La positividad de un frotis puede impétigo buloso, de cuyas lesiones puede aislarse el agen- ser superior al 70 %. También la presencia de corpúscu- te causal. Es siempre necesario el cultivo, ya que en el los elementales o reticulares se hace evidente por la téc- neonato aparecen lesiones de naturaleza irritativa que nica fluorescente microtrak, que utiliza anticuerpos pueden confundirse con el impétigo. monoclonales, su sensibilidad y su especificidad son su- El tratamiento consiste en el uso de antisépticos periores al 95 %. locales, antibióticos tópicos y/o sistémicos y el tratamiento Uno de cada dos o 1 de cada 3 niños con conjunti- quirúrgico cuando sea necesario. vitis por C/amydia tráchomatis desarrolla neumonía Las medidas de prevención incluyen: mantener una neonatal. El tratamiento debe ser la eritromicina por vía higiene adecuada, cuidar la integridad de la piel y evitar oral, 15 a 30 mg/kg/día durante 7 a 10 días. el uso inapropiado de antimicrobianos. 470 Tomo I
- 514. Infecciones embriofetales Cuadro 37.10. Alteraciones de la embriopatía rubeólica Cerebro: Meningitis crónica Embriopatía rubeólica Encefalitis progresiva La rubéola forma parte de las enfermedades Retraso de la mielinización exantemáticas de la infancia cuya morbilidad y mortali- Ojo: Pigmentación retiniana dad son mínimas. Sin embargo, resulta el prototipo de Iridociclitis y atrofia del iris embriopatía infecciosa durante el embarazo. Una de cada Glaucoma tres embarazadas infectadas por el virus de la rubéola Cataratas y miopía no reconocen la enfermedad, por lo que se presume que Opacidad corneal dicha infección les produjo sfntomas muy leves o fue Oídos: Hemorragia coclear asintomática. Degeneración subcoclear El riesgo perinatal para el feto es mayor cuando el caso corresponde a infección primaria materna. Existen Corazón: Miocarditis reportes ocasionales de reinfección en mujeres parcial- Comunicación interventricular, comunicación interauricular, conducto mente inmunizadas, ya sea por vacunación previa o por arterioso persistente títulos bajos debidos a infección. En estos casos, la in- Hipoplasia de cavidades izquierdas, fección fetaÍ transplacentaria es mínima. estenosis aórtica Tetralogía de Fallot, estenosis pulmonar PATOGENIA Transposición de grandes vasos Durante el curso de la viremia materna se produce la infección placentaria que facilita la infección fetal. El Pulmón: Neumonitis intersticial crónica daño creado al embrión es variable y puede producir el Hígado: Hialinización de los hepatocitos aborto o la muerte intrauterina, malformaciones congé- Éstasis biliar nitas graves o un recién nacido de aspecto normal. Sangre: Trombocitopenia CUADRO CLÍNICO Anemia hemolítica Las alteraciones que se presentan en los neonatos que han padecido la embriopatía rubeólica se resumen Glándulas: Diabetes mellitus en el cuadro 37.10 Deficiencia de hormona del crecimiento DIAGNÓSTICO Huesos: Lesión de las metáfisis El diagnóstico definitivo puede establecerse a tra- Inmunidad: Histiocitosis de ganglios linfáticos vés del aislamiento del virus en el cultivo de tejidos. Sin Ausencia de centros germinales en el embargo, este es un procedimiento no accesible en los bazo y los ganglios laboratorios de rutina; tiene un costo elevado y consume Disgamma globulinemia demasiado tiempo. Dada la urgencia en establecer el diagnóstico, se Todo recién nacido, hijo de madre con rubéola, in- prefiere realizar estudios serológicos. Es necesario rea- dependientemente del período de gestación en que esta lizar por lo menos 2 determinaciones con intervalo de 2 se haya producido, debe ser vigilado estrechamente hasta a 3 semanas entre ellas. Estos estudios son inhibición de la etapa escolar para buscar lesiones oculares, auditivas la hemaglutinación, la fijación del complemento, el o encefálicas de lenta progresión. La detección precoz radioinmunoensayo y ELISA. de estas alteraciones permite establecer un programa La elevación de IgM confirmará la infección con- de rehabilitación apropiado. génita. PREVENCIÓN TRATAMIENTO Diferentes cepas de virus de rubéola han sido em- Quizás pueda recomendarse la interrupción de la pleados en la producción de la vacuna. Esta debe apli- gestación cuando se establece el diagnóstico dentro del carse para garantizar la persistencia de anticuerpos primer trimestre. durante la etapa fértil. No se recomienda su aplicación Hasta el momento ninguna de las drogas antivirales en mujeres embarazadas por el riesgo potencial de ha demostrado utilidad en el tratamiento de la rubéola y teratogenicidad. Se sugiere evitar el embarazo en los no hay experiencia en su empleo en la mujer embarazada. 3 meses que siguen a la vacunación. Parte VII. Neonatología 471
- 515. Sífilis congénita ción. Alrededor de la boca aparecen fisuras radiales que Dentro del amplio panorama de las llamadas en- dejan cicatrices profundas (ragadías) y que constituyen fermedades venéreas, el papel representado por la sífilis estigmas inconfundibles de la sífilis prenatal. Otra de las en la medicina perinatal y su repercusión nociva en el manifestaciones típicas son las sifilítico bulosas con fre- feto ha superado con creces las implicaciones de otras cuencia denominadas pénfigo sifilítico. Comúnmente enfermedades de este grupo en el adulto. Su frecuencia están limitadas a las palmas y las plantas, pero también varía ampliamente de acuerdo con la exposición sexual pueden presentarse en forma de erupción generalizada. de las personas afectadas. Estas sifilides bulosas se pueden presentar desde La incidencia de la sílfilis prenatal como enferme- el nacimiento o poco después. Su presencia hace alta- dad infecciosa crónica adquirida en útero por trasmisión mente sugestivo el diagnóstico e implica mal pronóstico. placentaria está determinada de manera directa por la frecuencia de sífilis en la. mujer embarazada, por la buena Manifestaciones mucosas o mala detección y por el tratamiento temprano y sufi- La rinitis es una de las manifestaciones más pre- ciente durante el embarazo para proteger el producto. coces, se caracteriza por obstrucción nasal por inflama- Puede provocar lesiones en el feto o manifestarse inme- ción difusa de la mucosa, la cual va seguida de secreción diatamente después del nacimiento, en la lactancia o tar- mucopurulenta, mucosanguinolenta o hemorrágica; no díamente en el adulto joven. El Treponema pallidum es rara la ulceración de la mucosa y la necrosis del pasa a la placenta con mayor facilidad después del cuarto cartílago y del hueso que producen la nariz en silla de o quinto mes de embarazo debido a la presencia de la montar. capa de Langhas del corion antes de esa edad gestacional. Al llegar al feto, se disemina prácticamente Manifestaciones viscerales en todos los órganos y sistemas, donde produce infiltra- Las lesiones viscerales pueden ser infiltrativas, ción de endotelio vascular, cambios inflamatorios con esclerósicas y gomosas. Afectan, principalmente el hí- infiltración de células redondas y fibrosis intersticial. Esta gado, el bazo, los pulmones, los riñones y los testículos. diseminación generalizada tiende a provocar la muerte El hígado se encuentra aumentado de tamaño, y es usual del producto. que se produzca ictericia. El bazo también suele estar La trasmisión al feto depende de la duración de la aumentado de tamaño. infección en la madre, del número de embarazos previos Las alteraciones pulmonares pueden ser tan im- y del tratamiento administrado. portantes que lleguen a impedir la respiración y ocasio- nen la muerte. Pero si el niño sobrevive a estas se puede Sífilis prenatal sintomática reciente observar una neumonitis intersticial denominada por Es la que se manifiesta desde el nacimiento hasta Virchow neumonía alba. los 2 años de edad. Las manifestaciones son de tipo in- La sífilis renal adopta la forma nefrótica. La sífilis flamatorio agudo y de carácter resolutivo. Los signos del testículo se caracteriza por ligero aumento del volu- activos al nacimiento son raros y de mal pronóstico. men y de la consistencia, por lo general de 1 y, raramen- Generalmente, se hacen evidentes entre la segunda y la te, de los 2 testículos. octava semana de edad mediante un cuadro clínico flo- Es indolora y con frecuencia se acompaña de rido que incluye manifestaciones múltiples en la piel, las hidrocele. mucosas, algunas vísceras y los huesos. La sífilis puede afectar a todas las glándulas endocrinas, pero sus síntomas no son característicos. Manifestaciones cutáneas A pesar de que las manifestaciones cutáneas pue- Manifestaciones del sistema nervioso central den no estar presentes al momento del nacimiento, el Con o sin evidencia clínica la alteración del SNC bajo peso y la disminución del tejido adiposo otorga una es muy frecuente. Puede haber meningitis, pero su cua- apariencia marchita característica. dro clínico puede ser confuso. Aun en los casos con La erupción cutánea en la mayoría de los casos, manifestaciones meníngeas claras, el LCR, excepcio- aparece entre la tercera y la octava semana. Lo pecu- nalmente presenta celularidad por encima de 100, las liar es su localización palmoplantar, perioral y anogenital. protefnas están poco elevadas y la glucosa dentro de Llama la atención su infiltración difusa. La piel límites normales. Sin embargo, las pruebas serológicas involucrada es de color café cobrizo y con descama- están en general frecuentemente alteradas. 472 Tomo I
- 516. Manifestaciones oculares DIAGNÓSTICO El diagnóstico directo de la sífilis depende de la Se producen hasta en el 70 % de los casos. Se demostración del Treponema pallidum la cual se pue- presentan queratitis intersticial, irido ciclitis, alteraciones de llevar a cabo por la observación de las muestras en del fondo de ojo con retinitis y neuritis óptica. microscopio con campo oscuro, en tejidos con tinciones MANIFESTACIONES ÓSEAS especiales o con la técnica de anticuerpos fluorescentes. Se caracterizan por osteocondritis y periostitis. El diagnóstico de la sífilis prenatal reciente se fun- Clínicamente se manifiestan por aumento de volumen, damenta en el cuadro clínico, el antecedente epide- miológico, las alteraciones óseas y los exámenes de dolor a la movilización y seudoparálisis (Parrot) que es laboratorio. de tipo flácido en los miembros superiores y de tipo La investigación del Treponema pallidum en cam- espástico en los inferiores. Se presentan en más de la po oscuro se puede practicar en la sangre de la vena mitad de los enfermos. umbilical en el momento del nacimiento o en las lesiones Las lesiones iniciales son metafisarias con bandas mucosas y cutáneas, en especial de las de tipo húmedo. radioopacas transversales a todo lo ancho del hueso. El diagnóstico indirecto se hace mediante las prue- Posteriormente se presentan lesiones destructivas bas serológicas de las que existen 2 tipos: las que utilizan focales con rarefacción de las partes medias y laterales. antígenos no treponémicos y las que utilizan antígenos En general el ataque óseo es múltiple con predilección treponémicos. por el fémur, el húmero, la tibia y las costillas; con fre- Prueba de VDRL (Venereal Discase Research cuencia es simétrico. Laboratory). Es una prueba sensible, pero poco espe- Los cambios radiológicos de (osteocondritis en ge- cífica, que mide la presencia de reaginas (anticuerpos parecidos a los de la sífilis). Esto explica las reacciones neral desaparecen entre el sexto y el octavo mes, en positivas en pacientes con otros procesos. La prueba es tanto que los de periostitis persisten hasta cerca de los 2 positiva aproximadamente 4 semanas después de la le- años. sión inicial. La serología cuantitativa (diluciones del sue- Más raramente se pueden presentar osteomielitis ro) es de ayuda para dilucidar si existió transferencia y osteítis difusa (espina ventosa sifilítica) las cuales pasiva de anticuerpos maternos en niños asintomáticos afectana las falanges, los metacarpianos y los de madres infectadas. metatarsianos con engrosamiento de aspecto fusiforme. Prueba RPR(Rapid Plasma Reagen cord). Es una variante, es la más sencilla, simple y rápida. Esta Manifestaciones diversas prueba permiite obtener el resultado inmediato durante Entre las manifestaciones de tipo general la ane- la consulta de la paciente, así como tomar decisiones terapéuticas y preventivas. mia y el edema son las más frecuentes. El cuadro La prueba puede hacerse en diluciones y servir hematológico simula al de la eritroblastosis fetal por la como diagnóstico longitudinal. cantidad de glóbulos rojos nucleados. Puede haber toma Prueba FTA-Abs. La prueba de absorción fluo- del estado general y febrícula. rescente (FTA-Abs) está indicada cuando se sospecha una prueba reagínica falsa positiva. También se utiliza Sífilis prenatal tardía como un procedimiento confirmatorio en pacientes en Es la que se manifiesta después de los 2 años de los cuales se sospecha con fuerza la presencia de sífilis edad y, raramente, después de los 30; las lesiones que la y las pruebas de selección no son concluyentes. Esta caracterizan son de tipo inflamatorio crónico y situación cobra la máxima importancia en las gestantes destructivas. Afectan los ojos, el sistema nervioso, las con pruebas dudosas de VDRL o RPR, así como en el articulaciones, y en ocasiones, el sistema cardiovascular. neonato sospechoso de sífilis neonatal. La manifestación más frecuente es la queratitis TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN intersticial (del 30 al 50 %), se hace aparente alrededor Toda embarazada debe tener en su primera con- de los 10 anos de edad. Se inicia con fotofobia que se sulta prenatal una prueba selectiva, tal como la VDRL o hace bilateral, hay vascularización de la córnea seguida el RPR. Esta prueba debe repetirse en el último trimes- de la implantación de células y pigmento en su parte tre. Las pacientes serorreactivas deben evaluarse con posterior. La sordera de la neurosífilis es progresiva a una prueba cualitativa de selección y, de ser posible, pesar del tratamiento, se manifiesta en la edad adulta y, confirmatoria tipo FTA-Abs. Si hay evidencias clínicas en general, se acompaña de vértigo. que aumenten la sospecha de sífilis se deben repetir las Parte VII. Neonatología 473
- 517. pruebas en 4semanas más (tiempo aproximado para Cuadro 37.11. Indicaciones para tratar a los neonatos contra evidenciar la presencia inmunoserológica poschancro). la sífilis congénita Cuando el diagnóstico no pueda excluirse razona- Neonato con VDRL Si hay síntomas de sifílis congénita blemente la paciente debe tratarse. negativo: Tener en cuenta que si la madre fue Cuando existan antecedentes de sífilis previa, úni- infectada en la última etapa de la ges- tación, tanto ella como el neonato pue- camente se tratará a la gestante cuando se demuestre den ser VDRL negativo a pesar de te- reactivación o actividad, bien sea por la presencia de ner la enfermedad lesiones con Treponema observado en campo oscuro o Neonato con VDRL Si hay síntomas de sífilis congénita elevación progresiva de los títulos. Cuando existe el an- positivo: Si no hay síntomas y el título del niño tecedente de exposición reciente con persona sifilítica es mayor qe el de la madre (si el VDRL activa se debe instituir tratamiento. del niño es positivo por transferencia pasiva de anticuerpos, sus títulos de- Cuando se demuestra la enfermedad en la etapa ben disminuir progresivamente y se neonatal, se debe realizar estudios de LCR para descar- hace negativa a los cuatro meses de vida) tar el componente neurológico. Si no hya síntomas y la madre ha sido tratada inadecuadamente o no se tiene Si la madre recibió tratamiento adecuado, el riesgo la certeza de que ha sido tratada o fue del producto es menor, sin embargo, debe examinarse tratada con cualquier antibiótico que no sea la penicilina o la madre es cuidadosamente al nacimiento, al mes y cada tres me- seropositiva para el SIDA y no se trató ses durante los próximos 15 meses de vida. Posterior- con el régimen indicado para los casos mente se evalúa cada 6 meses hasta que los exámenes con neurosífilis Si no hay síntomas y la madre tuvo serológicos sean negativos. Si al nacimiento o al mes se contacto sexual reciente con una per- demuestra positividad con tenor cuantitativo igual o ma- sona infectada yor al materno, el niño debe recibir tratamiento. Si no hay síntomas y la madre fue tra- tada solamente en el último mes de ges- Las indicaciones para el tratamiento en los neonatos tación se enumeran en el cuadro, los esquemas terapéuticos Se puede tomar la decisión de tratar a se muestran en el cuadro 37.11 y en el cuadro 37.12. todo neonato con serología positiva si La prevención radica en la vigilancia prenatal y el existe cualquier duda en cuanto a la ca- lidad del seguimiento tratamiento apropiado durante la gestación. Toxoplasmosis Las infecciones que ocurren durante el embarazo Cuadro 37.12. Esquemas de tratamiento para la sífilis congénita y, fundamentalmente, en Ios inicios de la gestación son Neonato sin Penicilina G cristalina 100 000-150 000 de particular importancia, ya que algunas tienen el ries- evidencia de infección U/kg/día en dos subdosis, por vía go potencial de trasmitirse al feto durante la fase de IM o IV durante 10-14 días organogénesis, más tarde durante el embarazo o, inclu- so, en las etapas perinatal o posnatal. Neonatos con infección Penicilina G cristalina 150 000 U/kg/día El principal problema médico de la toxoplasmosis en dos subdosis, por vía IM o IV durante 14-21 días es el riesgo perinatal de infección durante alguna fase Penicilina procaínica 50 000 U/kg/día, del embarazo. por vía IM durante 21días La toxoplasmosis es trasmitida al feto solamente durante el curso de la infección primaria materna cuan- Neonatos sin infección Penicilina G benzatínica 50 000 U/kg/día, pero existen dudas en por vía IM como dosis única (se do se presenta parasitemia. A través de la sangre se cuanto a la calidad del han reportado fallos con este trata- pueden infectar la placenta y el feto. seguimiento miento La trasmisión intrauterina durante el primer trimes- tre es del 20 %; durante el segundo del 25 % y es del 65 % en el tercero, sin embargo, la intensidad de la alte- incluye muerte fetal, retraso del crecimiento intrauteri- ración fetal es mayor mientras menor sea la edad no, aborto, muerte fetal, malformaciones congénitas del gestacional cuando se produce el paso transplacentario. SNC, síndromes clínicos de meningoencefalitis y síndromes subclínicos con pocas alteraciones funcionales. CUADRO CLÍNICO La presentación clásica de la toxoplasmosis com- La toxoplasmosis participa del amplio espectro de prende hidrocefalia o microcefalia con calcificaciones signos y síntomas del llamado síndrome TORCH que intracraneales, coriorretinitis, retardo psicomotor, 474 Tomo I
- 518. hepatosplenomegalia y, ocasionalmenteictericia. Las 2 Mediante este estudio se reconocen anticuerpos últimas están más relacionadas con la marcada de la variedad de IgM. La variedad específica contra hematopoyesis extramedular que con la lesión hística algunos de los determinantes antigénicos de T. Gondii producida por el toxoplasma. La lesión ocular puede pre- aparece semanas después. sentarse en el 70 al 80 % de casos infectados sintomáticos En el neonato la infección puede confundirse o, incluso, en los casos subclínicos. La retinocoroiditis es clínicamente con muchas otras entidades. Esta prueba el dato ocular más frecuente, aunque puede haber es de valor cuando se demuestran títulos muy altos y estrabismo, nistagmo, papiledema y atrofia óptica. La tendencias a elevarse o a persistir. afección más grave es la microoftalmía que con fre- cuencia se acompaña de uveítis catarata secundaria y Prueba de hemoaglutinación indirecta glaucoma. Resulta una prueba con limitantes para el diagnós- Las manifestaciones neurales son como resultado tico de infección aguda adquirida y neonatal de los marcados cambios inflamatorios encefálicos. La transplacentaria, ya que los títulos aparecen semanas toxoplasmosis produce una amplía inflamación que in- después y permanecen más tiempo elevados. cluye ependimitis, cuya consecuencia es la aracnoiditis obliterativa (obstrucción del acueducto cerebral) que Prueba de inmunofluorescencia ocasiona hidrocefalia con macrocefalia, así como hidranencefalia. En general se acepta que esta prueba es sensible, específica y reproducible en más del 90 %, además, co- Las calcificaciones intracraneales se acumulan en rre paralela con la respuesta de anticuerpos en la prue- los plexos coroides subependimarios y meníngeos siguien- ba de Sabin-Feldman. Hay que considerar que existen do la forma del núcleo caudado. En el 80% de los niños resultados falsos positivos. de 2 años en quienes se documentó toxoplasmosis Recientemente se ha diseñado la IgM-IFA que tie- neonatal, se pudo demostrar la incidencia de estas lesio- ne mayor especificidad, sin embargo, puede existir error nes. Como resultado de la profundidad y extensión de si se une IgM producida por otras entidades. La utilidad las lesiones inflamatorias, el retraso mental es la regla. de esta variante de la IFA espera reconocer dentro de cierto intervalo (1 a 4 meses) la posibilidad de infección Trasmisión maternofetal activa. Los títulos para considerar positivos son mayo- Solo en el 40 % de las primoinfecciones hay paso res o iguales a 1:4 en neonatos. transplacentario. En esos fetos el daño es mayor mien- tras más temprana haya sido la infección. Aún en las Prueba de ELlSA y sus variantes para peores condiciones solo el 10 % de los infectados en el anticuerpos primer trimestre desarrollan la enfermedad florida, la cual Parece ser la opción futura en el diagnóstico. Su puede terminar en un aborto o producir el nacimiento de ventaja está en la posibilidad de establecer la presencia un paciente con todas las alteraciones expuestas. de partículas de antígenos más que de anticuerpos, lo cual facilitaría la correlación entre positividad e infec- DIAGNÓSTICO ción activa o persistente. La respuesta de los anticuerpos IgM e IgG ha sido PREVENCIÓN cuantificada por diversas pruebas; las más utilizadas son la del colorante de Sabin-Feldman, la de fijación del com- Como se ha mencionado; una mujer con anticuer- pos antitoxoplasma independientemente de la cuantía de plemento de Warnen-Deldman, la de inmunoaglutinación los títulos está prácticamente a salvo de cualquier con- indirecta de Luende-Jacobs, la inmunofluorescencia in- tingencia perinatal con esa enfermedad. directa de Walton y, recientemente de aglutinación, del El tratamiento quimioterapéutico de la gestante in- ELlSA y sus variante de anticuerpos monoclonales. mediatamente después de reconocida la infección o la positividad después de una prueba negativa o el creci- Prueba de Sabin-Feldman miento de títulos elevados en más de una determinación Se considera positiva cuando se alcanza una dilu- o la coincidencia de cuadro catarral ganglionar con ción igual o mayor al 1:16. Un título positivo indica infec- seropositividad importante, es capaz de eliminar a los ción previa. Una sola determinación no permite saber si trofozoítos en el foco placentario, impedir la implanta- la infección es aguda o crónica y si está relacionada con ción de esos parásitos en los tejidos fetales y, fundamen- los signos clínicos que originaron la realización de la talmente, evitar la parasitemia con futuros focos de prueba. infección en el producto. Parte VII. Neonatología 475
- 519. TRATAMIENTO Las secuelas neurológicas, oculares y auditivas son Ante la evidencia de infección reciente (1 a 2 me- irregulares, lo que conduce a invalidez. ses) en una embarazada se indica durante 3 semanas la Un neonato puede adquirir la infección intraparto o pirimetamina a dosis de 1 mg/kg/día asociada a posparto. Durante su paso por el canal cervical puede sulfisoxazol 120 mg/kg/día. Debe añadirse ácido folínico contaminarse con secreciones cervicales y empezar a 1 mg/kg/día. eliminar el virus 3 a 4 semanas después. Aproximada- mente el 14 % de las madres seropositivas eliminan el Infección por citomegalovirus virus en el calostro y la leche, lo cual implica un alto Alrededor del 50 % de las infecciones congénitas riesgo para el neonato. son resultado de infecciones primarias maternas. Asi- mismo, el riesgo mayor está representado por la DIAGNÓSTICO reactivación y/o la etapa de portador después de la in- Es posible documentar la presencia de anticuerpos fección primaria, la cual se puede extender por meses o IgM por medio de inmunofluorescencia indirecta, sin años. embargo, hay un buen número de procesos que limitan No todos los recién nacidos con viruria neonatal la utilidad de la prueba por falsos positivas. muestran signología, se ha calculado que 1 de cada 10 El polimorfismo del virus de inclusión citomegálica son sintomáticos con una diversidad muy amplia de sig- (VIC), permite reconocer una gran variedad de nos y síntomas. Se ha demostrado que la infección anticuerpos contra diferentes inmunógenos; así, se han asintomática es la responsable de secuelas como retra- diseñado técnicas para evidenciar precipitinas, antígenos so mental, hipoacusia o sordera y otras manifestaciones hemaglutinantes, radioinmunoanálisis para anticuerpos dependientes de la etapa del embarazo en que se ad- IgM e IgG, técnicas inmunofluorescentes para anticuer- quiera la infección. También se puede observar la en- pos de membrana o bien adherencia inmune. fermedad aguda, grave y florida desde el nacimiento. La presencia de una prueba positiva de anticuerpos La fuente principal y los mecanismos de trasmi- Fe no necesariamente indica la infección o la enferme- sión son variados. El virus se encuentra en las lágrimas, dad. En la infección congénita el diagnóstico debe ser el la saliva, la sangre, la orina, el semen, la materia fecal, la aislamiento viral en la orina o la faringe, la demostración leche materna y las secreciones cervicovaginales. La de AblgM o la persistencia de AblgG más allá del perío- embarazada puede cursar asintomática o bien presentar do neonatal. un cuadro catarral agudo semejante al de la En neonatos en los que se sospecha infección, la mononucleosis con linfocitos atípicos, pero sin presencia determinación del factor reumatoide puede ser positiva de anticuerpos heterófilos. en cerca del 30 %. Este factor no se encuentra presente CUADRO CLÍNICO en niños normales y podría reforzar la sospecha La inmensa mayoría de los neonatos infectados son diagnóstica. En estos pacientes se puede realizar la bús- asintomáticos al nacimiento, sin embargo, hay riesgo de queda de células con cuerpos de inclusión. Para ello se que del 10 al 15 % de ellos pueda tener años después utiliza la orina, la saliva, o, cuando es posible, se realiza retraso mental, sordera, daño cerebral mínimo, crisis de el estudio histopatológico de las biopsias. espasmos y dificultad en el aprendizaje. La enfermedad Hoy día se dispone de nuevos recursos paraclínicos grave y florida depende del momento del embarazo en como son la presencia de anticuerpos EA o su contra- que se presente, a mayor precocidad mayor daño. partida, los anticuerpos LA. Las variantes de la prueba La enfermedad en los recién nacidos se caracteri- de ELlSA no han sido aún evaluadas, sin embargo, re- za por bajo peso, hipotrofia, hepatosplenomegalia, presentan una posibilidad atractiva. A continuación se microcefalia, calcificaciones periventriculares y mani- exponen brevemente los procedimientos para documen- festaciones hemorrágicas con trombocitopenia. tar la presencia de VIC. Las manifestaciones oculares neonatales son de frecuencia e intensidad variable. La lesión al nacimiento Material para citología exfoliativa puede ser evidente llegando a la atrofia óptica. Las alteraciones hemáticas pueden ser de tipo de Los cuerpos de inclusión citomegálica han sido la púrpura trombocitopénica o, incluso, coagulopatía de encontrados en frotis de sedimento de varios líquidos consumo. La posibilidad de complejos inmunes puede corporales y de secreciones, así como en preparaciones ser la causa de anemia aplástica. Los cambios esque- de tejidos. Estas incluyen la saliva, la orina, el cérvix, las léticos semejan a los que se presentan en la rubéola. secreciones bronquiales, la leche materna y los tejidos 476 Tomo I
- 520. obtenidos de biopsiaso necropsias. Su presencia en la El riesgo de malformaciones congénitas por infec- orina no es diagnóstica pues pueden aparecer en infec- ciones por VHS es bajo. ciones por otros virus diferentes. Esta técnica puede aumentar su eficacia cuando se utiliza la prueba de Infección neonatal por VHS inmunofluorescencia anticomplemento. Alrededor del 70 al 85 % de los casos de infección neonatal son causadas por el VHS-2 trasmitido de la Aislamiento viral madre al hijo por vía ascendente transcervical o durante Se puede obtener de cualquier sitio donde se en- el paso a través del canal endocervical. cuentre el VIC. La eficacia y el tiempo de crecimiento El riesgo de infección neonatal cuando la madre dependen de la dosis infectiva. La orina es el medio pre- está infectada y el parto se llevó a cabo por vía vaginal ferido por el alto número de partículas virales. Para cul- es del 10 %, cuando esto ocurre después de la semana tivar el virus se utilizan fibroblastos humanos de diversos 32. El riesgo se incrementa del 40 al 60 % cuando la sitios como la piel, el músculo y el pulmón de embriones infección está activa al término del embarazo. o bien el prepucio de neonatos. Las manifestaciones clínicas comienzan entre la TRATAMIENTO primera y la segunda semana de vida. Las lesiones dérmicas se presentan en el 70 al 80 % de los casos en En los últimos 10 años se han ensayado diferentes dependencia del tiempo de evolución y se caracterizan fármacos: adenina arabinosa (inhibidor de la ADN , por vesículas o bulas. La diseminación visceral se pre- polimerasa), trifluorotimidina (análogo de la timidina), senta en más de la mitad de los casos, afectando el híga- ácido fosfonoacético (inhibidor de la ADN polimerasa), do, el pulmón, el cerebro y otros tejidos. inmunoglobulina hiperinmune (regulador de la disemina- La letalidad es del 80 al 90 % en la infección dise- ción viral), interferón, levamisol y factor de transferen- minada y del 40 al 50 % cuando está localizada solo en cia (con actividad inmunoestimuladora) y las más el sistema nervioso central con posibilidad del 20 % de recientes, el aciclovir, la ribavirina y ganciclovir. secuelas. La mayoría de los estudios realizados concluyen DIAGNÓSTICO que muchos de los fármacos tienen un efecto supresor transitorio sobre el virus, además, tienen importantes El diagnóstico definitivo es por medio del cultivo, efectos secundarios. pero pueden emplearse, como pruebas preventivas, la búsqueda de células de Tzanck en una frotis a partir de PREVENCIÓN las lesiones, inmunofluorescencia directa y ELlSA. Son La infección por el VIC es responsable de daños de bajo valor las determinaciones de anticuerpos séricos, importantes en el feto y en el neonato cuando provienen a menos que se logren obtener títulos significativos de de una madre que adquiere la infección primaria duran- IgM anti- VHS. te el embarazo. Esto justifica la introducción de una va- TRATAMIENTO cuna que pueda conducir a la limitación del daño. Las diferentes conductas terapéuticas dependen del Herpes simple momento y las condiciones en las que se ha establecido el diagnóstico. El empleo de diversos fármacos antivirales La infección por virus herpes simple (VHS) que se es controvertido, sin embargo, pueden mencionarse al- presenta en etapa temprana del embarazo puede causar aborto espontáneo y muerte fetal. Las rutas seguidas gunas consideraciones concretas aceptadas interna- por el VHS en estos casos es a través de la vía hema- cionalmente. totransplacentaria o por extensión directa transcervical. La iodoxiuridina con acción específica para los vi- Los hallazgos más frecuentes encontrados son: rus con ADN, tiene como indicación precisa la enfer- medad herpética ocular. La vidarabina y el acyclovir han • Retardo del crecimiento. sido utilizados en una variedad de infecciones graves, • Microcefalia. tanto de herpes simple (encefalitis) como de varicela- • Encefalitis. zóster (zóster encefálico), obteniéndose una reducción • Calcificaciones intracraneales. en la mortalidad, en las formas diseminadas, que ha va- • Coriorretinitis, catarata o microoftalmía. riado entre el 57 y el 85 %. Los recién nacidos que pre- • Retraso psicomotor. sentan infección por VHS, deben aislarse y atenderse • Anomalías cardíacas, en áreas de tercer nivel. Puede administrarse acyclovir • Calcificaciones hepáticas. intravenoso, aunque su empleo en el recién nacido aún Parte VII. Neonatología 477
- 521. no ha sidototalmente aprobado. El manejo fundamental Gilbert, D.N., R.C. (1998): Moellering and M.A. Sande: The Stanford debe ser orientado a la profilaxis. guide to antimicrobial therapy. 28th. ed., Antimicrobial Therapy Inc., Vienna. PREVENCIÓN Goetzman, B.W. Y R.P. Wennberg (1992): Manual de cuidados intensivos neonatales. 1ra. ed., Mosby- Year Book Wolfe Tipo de parto Publishing, Barcelona. Gray, L.D. and D.P. Ferdorko (1992): Laboratory diagnosis of bacterial En cada embarazo se debe evaluar la probabilidad meningitis. Clin Microb Rev 5: 130-45. de infección del producto, las características de las mem- Haw Don, J.M., M.P. Wend and, A. Aynsley (1994): Prevention and branas, la edad gestacional y el riesgo de efectuar management of neonatal hypoglycemia. Arch Dis Child,70:54. cesárea. Hellerstein, S. (1995): Urinary tract infections. Old and new concepts. Si existe infección vaginal clínica, un estudio Pediatr Clin North Am 42:1433-57. citológico o virológico positivo con membranas íntegras Level, M.H. and G.H. JR. McCraken (1990): Arthritis-Osteomyelitis. o la ruptura de las membranas es de menos de 4 a 6 h de En: ‘Principles and practice of pediatrics. 0ski, F.A.(ed) .J..B. evolución, se debe realizar cesárea. Lippincot Co., Philadelphia. Magry, J. (1994): Asphyxie perinataIe chez le nouveau-né a term. El riesgo para el neonato es similar si se efectúa 9eme. Seminaire Guigoz-GENEUP, Deauville, France, sept. cesárea o parto vaginal cuando han transcurrido de 6 a Maisels, M.J.. (1992): Risk of sepsis in newboms with severe 12 h de ruptura de membranas. hyperbilirrubinemia. Pediatrics, 90:471. No está indicada la cesárea cuando han transcu- Martínez, J. (1993): Hyperbilirrubinemia in the breast fed newborn: rrido más de 12 h de ruptura de membranas. a controlled tríal of four interventions. Pediatrics.91:470. Martínez-Natera, O. Y J.G. Arizmendi Dorantes (1993): El recién nacido con insuficiencia respiratoria. En: Decisiones Bibliografía terapéuticas en el niño grave. 2da. ed.,lnteramericana Bonadio, W.A. (1992): Evaluation and management ofserious bacterial McGraw-HilI, México D.F., infections in febrile infants Ie’ss than three months ofage: a Mason, W.H., R. Andrews and H.T. Ross (1989): Omphalitis in meta analysis. Pediatr lnfect Dis J, 11:905-12. the newbom infant. Pediatr Infect Dis J. 8:521-25. Brown, A.K. (1992): Jaundice in healthy term neonate. Do we need Riordan F.A.I., A.P.J. Thomson, J.A, Sills and C.A. Hart (1995): actions levels or new approaches? Pediatrics, 89:827. Bacterial meningitis in the firstthree months of life. Postgrad. Calvo, C. Y G. Milano (1994): Sepsis. En: Cuidados intensivos Med. J. 71:36-38. pediátricos. American academy of pediatrics and the amerlcan college of Ruza, F. (ed.) 2da. ed., Norma S.L., pp: 889-897, Madrid, 1994. obstetrlcians and gynecologists: “Hyperbilirrubinemia”. En: Cloherty, J.P. (1991): Neonatal hyperbilirrubinemia. En su: Manual Guidelines for perinatal care 4th. ed. American Academy of of neonatal care. 3rd. ed., Little Brown and Co.,Boston J. 1991. Pediatrics,Illinois, I997. 478 Tomo I