3. Reina Valdés Armenteros
Especialista de II Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico
Docente “América Arias”.
Profesora Consultante, Instituto Superior de Ciencias Médicas
de La Habana.
Dulce María Reyes Izquierdo
Especialista de II Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico
Docente “América Arias”.
Profesora Asistente, Instituto Superior de Ciencias Médicas de
La Habana.
d
La Habana, 2003

4. Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas
Valdés Armenteros Reina
Examen Clínico al Recién Nacido/
Reina Valdés Armenteros, Dulce
María Reyes Izquierdo...[y otros].
La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2003.
XXIII. 256p. Fig. Tab.
Incluye índice general. Incluye 18 capítulos
con autores. Bibliografía al final de cada
capítulo. Índice de materias. 2 anexos.
ISBN: 959-7132-97-4
1.EXAMEN FISICO 2.RECIEN NACIDO
3.NEONATOLOGIA 4.LIBROS DE TEXTO
I.Reyes Izquierdo Dulce María
WS420
Edición: Ing. Virgilia Salcines Batista
Diseño: D. I. José Manuel Oubiña
Composición: Amarelis González Lao
Emplane: Técnico. Edgar H. Arias Vidal
Reina Valdés Armenteros y Dulce María Reyes Izquierdo, 2003
Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2003
Editorial Ciencias Médicas
Calle I No. 202 a esquina a Línea, El Vedado
Ciudad de La Habana
10400, Cuba
Correo electrónico:ecimed@infomed.sld.cu
Teléfonos: 832 5338, 55 3375

5. A mis hijos y esposo
Reina Valdés Armenteros

6. A mi madre, tía, e hijos
Dulce María Reyes Izquierdo
Agradecemos la cooperación brindada por las enfermeras y médicos del Ser-
vicio de Neonatología en que laboramos, porque de una manera u otra han
participado en la confección de este libro, especialmente las doctoras: Alina
Ferreiro Rodríguez, María Josefa Rivalta Lima, María Julia Couto Ramos y
Sonia Ferrás Leyva. También, la colaboración de los ingenieros en computa-
ción: Iraida Gallego Ariosa, Elena Lage González y Ricardo Suárez Wong, así
como la de Juana Savón Hernández y Pedro Viamonte Chirino, en fotografía.
LAS AUTORAS

7. Dra. Débora García Martínez
Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Titular, Instituto Superior
de Ciencias Médicas de La Habana. Jefa del Servicio de Genética, Hospital
Pediátrico Docente “William Soler”.
Dr. Gonzalo García López-Trigo
Especialista de I Grado en Oftalmología, Hospital General Docente “Calixto
García”.
Dra. Maritza Mohedano Silveira
Especialista de I Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico Docente
“América Arias”.
Dr. Roberto Carpio Sabatela
Especialista de II Grado en Pediatría, Hospital Pediátrico Docente “Juan
Manuel Márquez”. Profesor Titular, Instituto Superior de Ciencias Médicas
de La Habana.
Antropometrista Iraida Lucía Wong Ordóñez
Auxiliar Técnico-Docente y de Investigación del Departamento de Vigilancia
Nutricional, Laboratorio de Antropología Nutricional, Instituto de Nutrición
e Higiene de los Alimentos, Ciudad de La Habana.
Dr. Desiderio Pozo Lauzán
Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Neurología, Hospi-
tal Pediátrico Docente “William Soler”. Profesor Titular, Instituto Superior
de Ciencias Médicas de La Habana.
Dr. Pablo Duperval Maletá
Especialista de I Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico Docente
“América Arias”. Profesor Asistente del Instituto Superior de Ciencias Mé-
dicas de La Habana.
Dra. Carmen Pérez Díaz
Especialista de I Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico Docente
“América Arias”.
Dr. Delfín Pérez Caballero
Especialista de II Grado en Medicina Interna, Hospital Clínico-Quirúrgico
“Hermanos Ameijeiras”. Profesor Consultante, Instituto Superior de Cien-
cias Médicas de La Habana .
Dra. Neyda Cendán Amondo
Especialista de I Grado en Pediatría, Hospital Ginecoobstétrico Docente
“América Arias”. Instructora del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
La Habana.

8. Dra. Belkis Vázquez Ríos
Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Radiología. Profe-
sora Titular, Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Jefa del
Departamento de Radiología, Hospital Pediátrico Docente “William Soler”.
Dr. Regino Piñeiro Lamas
Especialista de II Grado en Endocrinología. Profesor Auxiliar, Instituto Su-
perior de Ciencias Médicas de La Habana. Jefe del Departamento de Radio-
logía, Hospital Pediátrico Docente “Juan Manuel Márquez”.
Dr. Rayde E. Cruz Martorell
Especialista de I Grado en Laboratorio Clínico, Hospital Pediátrico Docente
“Leonor Pérez”.
Dra. Albia Pozo Alonso
Especialista de I Grado en Pediatría, Hospital Pediátrico Docente “William
Soler”.
Dra. María E. Mesa Cárdenas
Especialista de I Grado en Radiología. Jefa del Departamento de Radiología,
Hospital Ginecoobstétrico Docente “América Arias”.
Lic. Osmel Pérez Valdés
Especialista en Información Científico Técnica y Bibliotecología.
Lic. Ramiro Alonso Palacios
Graduado en Historia del Arte, Universidad de La Habana.
Lic. Omar Copperi Valdés
Diseñador.
REVISORES
Dr. Ulises Rodríguez Mesa
Especialista de I Grado en Otorrinolaringología, Hospital Docente “General
Calixto García”. Profesor Asistente, Instituto Superior de Ciencias Médicas
de La Habana.
Dr. Benigno J. Reyes Vegas
Especialista de II Grado en Cardiología. Investigador Auxiliar. Jefe del De-
partamento de Cardiología Clínica, Cardiocentro “William Soler”.

9. La Neonatología era considerada hasta no hace mucho tiempo (un poco más
de tres décadas) una rama de la Pediatría. Hoy no se considera así. En países
con una mortalidad infantil baja, como en Cuba, la mortalidad neonatal, es
decir, la que ocurre en el primer mes de vida, es más elevada que la
posneonatal. Además, actualmente hay una mayor preocupación por la calidad
de vida, sobre todo, porque cada vez más recién nacidos de muy bajo peso
sobrevivan y de hecho se logra. Estos avances se deben a un extraordinario
progreso científico-técnico (antibióticos, empleo de surfactante exógeno y
del óxido nítrico, distintos modos de ventilación, utilización de la imagenología
y de métodos intervencionistas, etc.). No obstante lo anterior, es indispens-
able e insustituible la aplicación correcta del método clínico: antecedentes,
examen físico y análisis clínico del neonato con los que se hace una correlación
con otras investigaciones complementarias para alcanzar un diagnóstico
certero, del que dependerá el éxito de la terapéutica correspondiente.
Las autoras de Examen clínico al recién nacido —doctoras Reina G. Valdés
Armenteros y Dulce M. Reyes Izquierdo—, neonatólogas del Hospital
Ginecoobstétrico Docente “América Arias”, con una vasta experiencia en la
especialidad han logrado, tras un arduo y dedicado trabajo editorial, junto
con un grupo de distinguidos especialistas en pediatría, neonatología y en
otras disciplinas, un enfoque integral y consecuente de los aspectos más
sobresalientes que ocurren en el neonato, con especial énfasis en los síntomas
y signos particularmente propios de esta temprana edad y su correcta
interpretación, así como de los elementos fisiopatológicos que tanto
contribuyen para un diagnóstico correcto con la racional utilización de los
exámenes complementarios más útiles y representativos.
El libro en sus 18 capítulos describe momentos importantes del recién nacido,
como por ejemplo, los de su estancia en el salón de partos, desde donde los
antecedentes maternos y el examen físico —bien detallados en el texto— son
de gran valor para la valoración inicial. Por separado se dedican capítulos al
examen de las distintas partes del cuerpo del niño, con acabadas descripciones
semiográficas relacionadas con las más importantes afecciones, frecuentes y
no frecuentes, del neonato, que tienen expresión en esta etapa inicial de la
vida. Las anomalías congénitas son también expuestas con precisión y muchas
de ellas con ilustraciones gráficas que indudablemente enriquecen su valor
informativo y didáctico. Otros capítulos dedicados a la antropometría, la
radiografía y la ultrasonografía neonatal complementan las descripciones
del examen físico y realzan el valor incalculable de la aplicación consecuente
del método clínico en la búsqueda de un diagnóstico correcto. El texto es elocuente en
todos estos aspectos.

10. Por estas razones, nos complace la recomendación de este libro, muy
exhaustivo en los distintos capítulos que lo integran y que consideramos de
indiscutible utilidad para el estudiante y para el médico que atiende a los
recién nacidos. Para los profesores de Pediatría y de Neonatología constituye
una valiosa herramienta didáctica, y para todo profesional de la medicina,
una obra de consulta y aprendizaje.
Dr. Olimpo Moreno Vázquez
Especialista de II grado en Neonatología.
Doctor en Ciencia Médicas.
Profesor Consultante de Pediatría del ISCM de Ciudad de La Habana.

11. La historia de la neonatología en Cuba está indisolublemente ligada a los
eminentes profesores: doctores Arturo Aballí, Olimpo Moreno, Héctor Duyos
Gato, Enzo Dueñas Gómez, Carmen Molina, Manuel Almanza y Ana Camejo,
quienes desde sus respectivos centros hospitalarios dieron inicio a lo que
más tarde constituyó una especialidad que se independizó de la pediatría
general. A estos respetados galenos, quienes fueron nuestros profesores,
debemos los primeros pasos en la atención especializada al recién nacido en
nuestro país.
A partir del año 1971, con los logros alcanzados en la reducción de la morta-
lidad infantil en Cuba, principalmente mediante los programas de control de
las enfermedades diarreicas y de las enfermedades trasmisibles de la infan-
cia, se estableció la neonatología como especialización y se comenzaron a
graduar los primeros neonatólogos del país, y es la doctora Dulce María Re-
yes, una de las autoras de este libro, la primera en alcanzar esta condición en
el año 1973. El progreso de la neonatología en años posteriores ha influido
positivamente en la formación de gran número de neonatólogos y en el cono-
cimiento más integral de la especialidad por parte de los pediatras, de los
médicos de atención primaria y de otros especialistas vinculados de alguna
forma a la atención de los recién nacidos.
Como habría de esperarse, esto se ha revertido en una disminución sorpren-
dente de la morbilidad y de la mortalidad en el período neonatal, así como en
una mejoría en la calidad de vida de la supervivencia.
Asociado a estos avances en el conocimiento de la neonatología, se ha inser-
tado el desarrollo vertiginoso de la tecnología y su aplicación en el estudio
de los recién nacidos, y hemos visto en la práctica diaria como nos hemos
estado alejando de ese manantial inagotable y fuente de información que
brinda el examen clínico completo y minucioso al recién nacido.
Las investigaciones que se indican son las necesarias en cada recién nacido y
reducirán al mínimo los exámenes paraclínicos. No se debe olvidar que en
este período de la vida, cuando el paciente no puede expresar lo que siente,
nuestras manos tienen que adquirir, más que en otras especialidades, la sen-
sibilidad y el alcance que permitan detectar signos, a veces sutiles, que ex-
presen una alteración somática.
Nuestro propósito al escribir este libro es brindar los conocimientos básicos
que ayuden a realizar un buen examen clínico al neonato, que tanto necesita el
estudiante de medicina y que pueda también ser de utilidad a todo médico gene-
ral o especializado que, de una manera u otra, tenga relación con la atención al
niño recién nacido. En el desarrollo de los distintos temas que conforman

12. esta obra, se ha enfocado primordialmente y con todo el esfuerzo posible el
examen clínico al recién nacido como guía insustituible del médico para al-
canzar un diagnóstico correcto. Los médicos que atendemos a los neonatos
sabemos que, en ocasiones, un signo leve o fugaz es suficiente para enfocar
un diagnóstico, mientras que otro signo que pudiera ser muy importante en
otra edad, en el neonato carece de importancia clínica. A estas conclusiones
sólo se llega con la experiencia que se adquiere en la práctica diaria del exa-
men clínico sistemático al niño.
En la confección de este libro no se ha olvidado enfocar la importancia que
proporcionan los antecedentes de la madre, del embarazo y todos los eventos
que suceden alrededor del nacimiento porque, hasta cierto punto, inclinan y
dirigen los aspectos clínicos que debemos buscar con mayor profundidad. Se
ha desarrollado más ampliamente la etiopatogenia y fisiopatología en algu-
nas entidades, porque estos conocimientos ayudan también en la profun-
dización de la búsqueda de algunos signos; y además, porque en determina-
dos casos pueden definir la forma de prevenir y tratar, que aunque no
constituyen la materia objeto de este texto, en definitiva, prevenir, curar
y evitar secuelas son la razón principal de esta especialidad, pero para
ello es necesario llegar a un diagnóstico certero.
La recopilación y elaboración de la información científica utilizada ha sido
muy laboriosa y en la bibliografía internacional revisada se ha tenido en cuenta
autores prestigiosos de cuatro décadas anteriores que a modo de respeto y
con idea de perpetuar la importancia de sus obras en la literatura, las hemos
incluido por la contribución que han hecho al aportar importantísimos datos
desde aquellas épocas floridas de la clínica. Nos estamos refiriendo a las
obras publicadas a partir del año 1952 por Parmelee, Peiper, Prechtl,
Illingworth, Luciano de La Villa, Andres Thomas, Saint-Anne Dargassies,
Lelong, Craig, Passarino, Vulliamy, Behrman, Fanaroff, Schaffer, R. Usher,
Averi y Lupchenko, y otros connotados pediatras y neonatólogos que tanto
han influido en el desarrollo de la especialidad. Y nos han servido de mucho
valor las informaciones recientes más actualizadas, que se han caracterizado
por la profundidad en la fisiopatología y la aplicación de la tecnología que
tiene una importancia capital.
Es el deseo de los autores y colaboradores de este libro que el mismo contri-
buya a la mejor formación de los médicos más jóvenes, y sea un aporte útil y
provechoso a todo profesional relacionado con la atención al niño en esta
primera y crucial etapa de su vida.
DRA. REINA VALDÉS ARMENTEROS

13. CAPITULO 1
EXAMEN EN LA SALA DE PARTOS / 1
Evaluación en las primeras horas de vida / 1
Factores de riesgo maternos y perinatales / 1
Período inicial de reactividad / 2
Sistema de puntuación de Apgar / 2
Factores que pueden afectar la puntuación de Apgar / 3
Uso y abuso del sistema de puntuación de Apgar / 4
Observación de los cambios clínicos / 5
Período de relativa inactividad / 6
Segundo período de reactividad / 6
Producción de calor / 7
Pérdida de calor / 7
Examen físico al recién nacido estabilizado / 8
Causas de shock en la sala de partos / 10
Antes del nacimiento / 10
Después del nacimiento / 10
Bibliografía / 11
CAPITULO 2
EVALUACIÓN DE LA EDAD GESTACIONAL / 13
Clasificaciones en función de la edad estacional / 13
Métodos obstétricos / 15
Métodos pediátricos / 15
Método de Usher / 15
Método de Parkin / 16
Método de Dubowitz / 17
Método de Capurro / 21
Método de Ballard / 21
Somatometría / 23
Distribución del unto sebáceo / 23
Examen de la cápsula vascular anterior del cristalino / 25
Maduración bioeléctrica / 26
Maduración ósea / 26
Bibliografía / 26
CAPITULO 3
EXAMEN FÍSICO GENERAL AL NEONATO / 27
Consideraciones generales / 27
Piel / 27
Características de la piel / 28
Color / 28
Textura / 39

14. Vérnix caseosa o unto sebáceo / 39
Descamación / 40
Lesiones dermatológicas transitorias / 40
Eritema tóxico / 40
Milio facial / 41
Melanosis pustulosa neonatal transitoria / 41
Miliaria / 41
Livedo reticular / 41
Ampollas por succión / 42
Alteraciones del tejido celular subcutáneo / 42
Edema / 42
Necrosis grasa subcutánea / 42
Esclerema / 43
Infecciones de la piel / 43
Candidiasis / 43
Onfalitis / 43
Impétigo / 43
Pénfigo / 44
Anomalías del desarrollo / 44
Aplasia cutis congénita / 44
Anomalías de las glándulas mamarias / 44
Nevus / 44
Otras anomalías / 46
Glándulas de la piel / 46
Mucosas / 46
Faneras / 46
Pelo / 46
Uñas / 47
Bibliografía / 47
CAPITULO 4
EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA / 49
Importancia de las mediciones / 49
Antropometrista o medidores / 49
Instrumentos antropométricos / 49
Marcas y puntos de referencia / 51
Procedimiento técnico / 51
Peso / 52
Longitud en decúbito supino / 52
Longitud vértex-isquion / 52
Medidas cefálicas / 52
Medida de la circunferencia torácica / 53
Medida de la circunferencia del abdomen / 54
Medidas del miembro superior / 54
Medidas del miembro inferior / 54
Pliegues cutáneos / 55
Bibliografía / 56
CAPITULO 5
EXAMEN DEL CRÁNEO / 57
Examen general / 57
Forma de la cabeza / 57
Suturas y fontanelas / 58
Craneotabes / 60

15. Cráneo lagunar / 60
Alteraciones del cráneo relacionadas con el trabajo de parto / 61
Bolsa serosanguínea / 61
Cefalohematoma / 61
Hemorragia subgaleal / 63
Fractura de cráneo / 65
Principales anomalías / 66
Macrocefalia / 66
Microcefalia / 69
Clasificación de la microcefalia / 69
Craneostenosis / 70
Bibliografía / 71
CAPITULO 6
EXAMEN GENERAL DE LA CARA Y LOS OJOS / 73
Facies / 73
Ojos / 73
Reflejos oculares en el neonato / 75
Agudeza visual / 76
Fisiología sensorial / 76
Fenómeno de los ojos de muñeca / 76
Reflejo optocinético / 76
Motilidad ocular / 77
Estrabismo / 77
Nistagmo / 77
Estructuras del ojo y sus principales anomalías / 77
Párpados / 77
Retracción palpebral / 78
Ectropión / 78
Entropión / 78
Ptosis palpebral (blefaroptosis) / 78
Coloboma palpebral congénito / 78
Epicanto / 79
Cejas y pestañas / 79
Aparato lagrimal / 79
Conjuntivas / 80
Escleróticas / 81
Cristalino / 81
Catarata / 81
Córnea / 82
Glaucoma congénito / 82
Iris / 83
Pupila / 83
Fondo de ojo normal / 84
Principales alteraciones del fondo del ojo / 85
Bibliografía / 87
CAPITULO 7
EXAMEN DE LAS FOSAS NASALES Y LOS OÍDOS / 89
Fosas nasales / 89
Examen general / 89
Obstrucción nasal / 89
Causas de obstrucción nasal / 90
Otras anomalías estructurales de las fosas nasales / 92
Oídos / 92

16. Examen general / 93
Evaluación de la audición / 93
Alteraciones de los oídos relacionadas con el parto / 94
Otitis media aguda / 94
Anomalías estructurales congénitas de los oídos / 94
Bibliografía / 96
CAPITULO 8
EXAMEN CLÍNICO DE LA BOCA / 97
Examen general / 97
Mandíbulas / 98
Principales anomalías de la mandíbula / 98
Labios / 98
Alteraciones del tamaño / 98
Alteraciones estructurales / 99
Alteraciones funcionales / 99
Mucosa bucal / 100
Moniliasis oral o muguet / 100
Infección bucal por herpes simple (tipo II) / 101
Infección bucal por sífilis congénita / 101
Quistes de retención / 101
Dentición precoz / 101
Épulis congénito / 102
Tumor neuroectodérmico congénito / 102
Lengua / 102
Macroglosia / 102
Aglosia / 103
Glosoptosis / 103
Hendidura lingual / 103
Tiroides lingual / 103
Ránula / 103
Paladares: blando y duro / 104
Perlas de Ebstein / 104
Aftas de Bednar / 104
Paladar ojival / 104
Paladar hendido / 104
Epignato / 105
Bibliografía / 106
CAPITULO 9
EXAMEN DEL CUELLO Y CINTURA ESCAPULAR / 107
Examen general / 107
Afecciones de las clavículas / 108
Fractura de clavícula / 108
Seudoartrosis de la clavícula / 109
Agenesia de clavícula / 109
Tortícolis congénita / 109
Tortícolis postural / 109
Tortícolis muscular congénita / 109
Tortícolis paroxística benigna infantil / 110
Anomalías de vértebras cervicales / 110
Quiste y fístula del conducto tirogloso / 111
Quiste y fístula branquiales / 112
Higroma quístico / 112

17. Hemangioma del cuello / 113
Teratoma del cuello / 113
Bocio congénito / 113
Bibliografía / 113
CAPITULO 10
EXAMEN CLÍNICO DEL TÓRAX / 115
Examen general / 115
Anomalías esternocostales / 115
Fisura esternal / 115
Tórax en embudo / 116
Tórax en quilla / 116
Agenesia de costillas / 116
Displasia espondilocostal / 116
Distrofia torácica asfixiante / 116
Enanismo tanatofórico / 117
Anomalías musculares / 117
Síndrome de Poland / 117
Anomalías de las glándulas mamarias / 117
Bibliografía / 118
CAPITULO 11
EXAMEN CLÍNICO EN EL ABDOMEN / 119
Antecedentes / 119
Expulsión de meconio / 119
Eliminación de orina / 120
Exploración del abdomen / 120
Inspección / 120
Características de la pared abdominal / 120
Ondas peristálticas y movilidad del abdomen / 121
Distensión o retracción abdominal / 121
Región umbilical / 121
Alteraciones de la pared abdominal / 121
Palpación / 122
Palpación de masas anormales / 123
Percusión del abdomen / 126
Auscultación / 126
Obstrucción intestinal / 126
Fisiopatología / 127
Cuadro clínico / 127
Investigaciones de laboratorio / 128
Enterocolitis necrotizante / 129
Etiopatogenia / 129
Cuadro clínico / 130
Investigaciones / 130
Cordón umbilical y ombligo / 130
Cordón umbilical / 130
Distintos tipos de ombligo / 131
Principales alteraciones del ombligo / 131
Bibliografía / 133
CAPITULO 12
EXAMEN DE EXTREMIDADES Y ARTICULACIONES / 135
Examen general / 135

18. Características del tejido blando subyacente / 135
Tono muscular y actitud / 135
Medición comparativa de ambas extremidades / 135
Simetría de los pliegues inguinales y de los muslos / 136
Características de la motilidad espontánea y provocada / 136
Presencia de deformidades y anomalías congénitas / 136
Fractura de huesos largos y desprendimiento epifisario / 136
Fractura del húmero / 136
Fractura del fémur / 137
Luxaciones / 137
Parálisis de nervios periféricos / 137
Parálisis braquial / 137
Parálisis radial / 139
Parálisis del nervio ciático / 139
Osteoartritis séptica / 139
Osteoartritis y periostitis sifilíticas / 140
Malformaciones y deformidades de las extremidades y articulaciones / 140
Anomalías en la longitud de las extremidades / 141
Desigualdad de las extremidades / 141
Artrogriposis múltiple congénita / 141
Luxación congénita de caderas / 141
Genu recurvatum / 142
Otras anomalías y malposiciones de las extremidades / 142
Bibliografía / 144
CAPITULO 13
EXAMEN DE COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINAL / 147
Examen general / 147
Lesiones traumáticas relacionadas con el parto / 147
Desviaciones o incurvaciones de la columna vertebral / 148
Escoliosis / 148
Cifosis congénita / 148
Defectos del tubo neural (espina bífida o raquisquisis) / 148
Espina bífida oculta / 148
Espina bífida quística o abierta / 149
Meningocele / 149
Mielomeningocele / 149
Raquisquisis con mielosquisis / 151
Agenesia del sacro / 151
Fístulas y senos dérmicos / 151
Teratoma sacrococcígeo / 151
Bibliografía / 152
CAPITULO 14
EXAMEN DE GENITALES EXTERNOS Y REGIÓN ANORRECTAL / 153
Examen general / 153
Genitales externos femeninos / 153
Genitales externos masculinos / 154
Hipospadia / 155
Epispadia / 156
Anomalías de los testículos / 157
Hidrocele / 158
Genitales ambiguos / 159
Causas frecuentes de genitales ambiguos / 159

19. Investigaciones / 160
Región anorrectal / 161
Examen general / 161
Clasificación de las anomalías anorrectales / 161
Otras anomalías asociadas / 162
Diagnóstico de las anomalías anorrectales / 162
Bibliografía / 162
CAPITULO 15
EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO / 165
Consideraciones generales / 165
Desarrollo pulmonar / 165
Surfactante pulmonar / 166
Líquido pulmonar fetal / 166
Exploración física / 167
Test de Silverman-Andersen / 168
Causas de dificultad respiratoria / 168
Taquipnea transitoria / 169
Cuadro clínico / 169
Investigaciones / 170
Síndrome de aspiración de meconio / 170
Fisiopatología / 170
Cuadro clínico / 170
Investigaciones / 171
Enfermedad de la membrana hialina / 171
Etiopatogenia / 172
Cuadro clínico / 172
Investigaciones / 174
Bronconeumonía y neumonía / 175
Manifestaciones clínicas / 175
Investigaciones / 175
Bloqueo aéreo / 176
Etiología y fisiopatología / 176
Cuadro clínico / 176
Investigaciones / 176
Enfisema lobar congénito / 177
Patogenia / 177
Cuadro clínico / 177
Investigaciones / 177
Estridor congénito / 178
Estridor congénito simple de la laringe o tráquea / 178
Etiología / 178
Cuadro clínico / 178
Investigaciones / 178
Antecedentes / 178
Bibliografía / 179
CAPITULO 16
EXAMEN DEL APARATO CARDIOVASCULAR / 181
Generalidades / 181
Examen físico cardiovascular / 181
Inspección / 181
Palpación / 182
Percusión / 183
Auscultación / 183

20. Alteraciones de la frecuencia y el ritmo cardíaco / 184
Presión arterial y sus variaciones en el neonato /184
Investigaciones / 185
Electrocardiograma en el recién nacido / 186
Frecuencia cardíaca / 186
Ritmo cardíaco / 187
Onda P / 187
Intervalo PR / 188
Eje eléctrico del QRS / 188
Alteraciones del complejo QRS / 188
Particularidades de la onda Q / 189
El segmento ST / 189
Onda T / 189
Intervalo QT / 190
Insuficiencia cardíaca / 190
Causas de insuficiencia cardíaca / 191
Diagnóstico clínico / 191
Ductus arterioso permeable / 192
Hemodinamia o fisiopatología / 192
Cuadro clínico / 193
Diagnóstico / 193
Bibliografía / 193
CAPITULO 17
EXAMEN NEUROLÓGICO AL NEONATO / 195
Examen general / 195
Nivel de conciencia / 195
Sueño / 196
Llanto / 196
Sensibilidad superficial / 197
Funciones sensoriales / 197
Visión / 197
Audición / 197
Gusto / 198
Olfato / 198
Motilidad / 198
Motilidad espontánea / 198
Motilidad provocada / 198
Movimientos anormales / 198
Tono muscular / 199
Evaluación del tono muscular / 199
Alteraciones del tono muscular / 203
Reflejos / 204
Reflejos primarios / 204
Reflejos cutáneos o superficiales / 207
Reflejos osteotendinosos o profundos / 207
Pares craneales / 208
Par craneal I (olfatorio) / 208
Pares craneales II, III, IV y VI / 208
Par craneal V (trigémino) / 208
Par craneal VII (facial) / 208

21. Par craneal VIII (cocleovestibular) / 209
Par craneal IX (glosofaríngeo) y par craneal X neumogástrico o vago) / 209
Par craneal XI (nervio espinal) / 209
Par craneal XII (hipogloso) / 209
Electroencefalograma del neonato a término / 210
Trazado electroencefalográfico del neonato a término normal / 210
Hemorragia intracraneal / 211
Hemorragia periventricular-intraventricular / 211
Hemorragia subaracnoidea / 212
Hemorragia de la fosa posterior / 212
Encefalopatía hipóxica isquémica / 212
Etiopatogenia / 212
Cuadro clínico. Clasificación / 213
Investigaciones / 214
Meningitis purulenta o bacteriana / 215
Etiopatogenia / 215
Cuadro clínico / 216
Examen de laboratorio / 216
Bibliografía / 217
CAPITULO 18
EXAMEN POR IMAGENOLOGÍA / 219
Consideraciones generales / 219
Radiología diagnóstica / 219
Examen radiográfico del tórax / 220
Examen radiográfico del abdomen / 220
Patrón de gases abdominales / 221
Ultrasonido en neonatología / 221
Demostradores de imágenes / 222
Ultrasonografía transfontanelar / 222
Ultrasonografía cerebral / 223
Algunas mensuraciones de interés / 224
Ultrasonografía cardíaca / 224
Plano longitudinal o eje largo / 225
Región subxifoidea / 225
Efecto Doppler / 225
Ultrasonografía abdominal / 226
Ultrasonografía del hígado / 226
Glándulas suprarrenales / 227
Tracto urinario / 227
Bibliografía / 227
ANEXO 1
PRINCIPALES INVESTIGACIONES DE LABORATORIO / 229
Valores normales / 229
ANEXO 2
PATRONES ANTROPOMÉTRICOS EN EL RECIÉN NACIDO / 235
Según edad gestacional y sexo / 235
INDICE DE MATERIAS / 245
APÉNDICE / 255

22. EXAMEN EN LA SALA DE PARTOS
Dra. Dulce María Reyes Izquierdo
Evaluación en las primeras Factores de riesgo
horas de vida maternos y perinatales
El período más crucial de la vida humana correspon- Diversas son las condiciones de la madre, del feto,
de a las primeras 24 h que siguen al nacimiento, ya que del parto y del propio neonato que constituyen factores
durante este tiempo el recién nacido o neonato tiene que de riesgo para la vida y evolución del niño que deben ser
establecer las adaptaciones cardiopulmonares necesarias
conocidas:
para asegurar un intercambio gaseoso adecuado, además
de realizar los cambios renales, hepáticos y metabólicos 1. Condiciones maternas:
indispensables para responder a las exigencias de la vida a) Edad materna: menos de 16 años o mayor que
extrauterina. A este primer período se le conoce como eta- 35 años.
pa de transición; definida como el tiempo que necesita el b) Hábito de fumar, abuso de drogas y/o alcohol.
neonato para adaptarse a la vida extrauterina y durante c) Enfermedades del corazón.
el cual ocurren los cambios fisiológicos ya señalados para d) Enfermedades pulmonares.
que se puedan establecer sus funciones vitales y su nueva e) Diabetes.
relación con el nuevo ambiente. f) Enfermedades de la glándula tiroides.
En este período la morbilidad y la mortalidad son g) Enfermedades renales.
elevadas, por lo que es necesario prevenir y conocer los h) Hepatitis.
factores de riesgo que puedan interferir en su normal i) Fibrosis quística del páncreas.
desarrollo. En esta etapa de la vida el neonato presenta j) Enfermedad de Cushing.
variaciones en su comportamiento que han motivado la k) Lupus eritematoso.
distinción de tres períodos: un período inicial de reactividad l) Leucemia.
que comienza inmediatamente después del nacimiento y m) Epilepsia.
que dura de 15 a 30 min; le sigue un período de relativa n) Anemia.
inactividad que abarca hasta las 2 h de edad y a partir de ñ) Trombocitopenia.
este tiempo se describe el segundo período de reactividad o) Malnutrición.
en el que el neonato es nuevamente activo y cuya reacción p) Enfermedad hipertensiva crónica o inducida por
es más variable. el embarazo.
En el curso de estas primeras horas de vida la eva- q) Isoinmunización.
luación clínica al recién nacido se realiza en tres momen- r) Hidramnios.
tos distintos: un primer examen se debe realizar inmedia- s) Oligoamnios.
tamente después del nacimiento, en el período inicial de t) Enfermedades del útero.
reactividad, cuando se aplica el sistema de puntuación de u) Sangramientos durante el embarazo.
Apgar que permite una evaluación rápida y veraz de la v) Infecciones maternas (gonorrea, SIDA e infeccio-
vitalidad del neonato, y además se deben identificar las nes TORCH).
alteraciones relacionadas con el embarazo y el parto, así w)Rotura prematura de membranas, fiebre e infec-
como la presencia de alguna anomalía congénita que pue- ción vaginal.
da amenazar la vida del recién nacido; la siguiente eva- x) Antecedentes de partos distócicos, íctero neonatal,
luación se realiza en el tiempo correspondiente al período síndrome de dificultad respiratoria y malfor-
de relativa inactividad y al segundo período de reactividad, maciones congénitas.
en el que la enfermera observa el comportamiento del y) Medicación materna con antimetabolitos, antiti-
neonato, su coloración y los signos vitales; la tercera eva- roideos, reserpina, salicilatos, indometacina y altas
luación consiste en un examen físico completo del neonato dosis de sulfato de magnesio.
cuando ya se encuentre estabilizado. z) Desproporción cefalopélvica.
1

23. 2. Condiciones fetales: distócico, en el enfermo y en el pretérmino normal.
a) Pobres movimientos fetales. En este intervalo de tiempo se evalúa la puntuación
b) Taquicardia o bradicardia fetal. de Apgar, la observación de los cambios clínicos, le-
c) Evidencias de sufrimiento fetal. siones producidas por el parto, malformaciones con-
d) Retardo del crecimiento. génitas evidentes en su hábito externo y si impresio-
e) Malposición.
na un neonato a término; si por el contrario, con la
f) Fetos múltiples.
g) Acidosis fetal intraparto. observación se piensa que se trata de un recién naci-
3. Condiciones del parto: do pretérmino, no es en este período que se debe pro-
a) Trabajo de parto prolongado (mayor de 24 h). ceder a la valoración de la edad gestacional. En la
b) Segundo estadio del parto prolongado (más de 2 h). tabla 1.1 aparecen las características.
c) Trabajo de parto precipitado. Por la importancia que reviste la aplicación del sis-
d) Rotura de membranas amnióticas por más de 24 h tema de Apgar para la rápida evaluación del recién na-
previas al nacimiento. cido, a continuación se describe exhaustivamente este
e) Trabajo de parto con pobres medidas de asepsia. sistema evaluativo.
f) Frecuentes exámenes vaginales durante la labor
del parto.
g) Hipertonía uterina. SISTEMA DE PUNTUACIÓN
h) Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal.
i) Líquido amniótico teñido de meconio.
DE APGAR
j) Hemorragia antenatal. La anestesista Virginia Apgar fue la primera en
k) Shock. proponer en el año 1952 un sistema de puntos para
l) Uso de sedantes o anestesia general. evaluar el estado del recién nacido en los primeros mi-
m) Presentación anormal. nutos siguientes al nacimiento (Tabla 1.2). A partir de
n) Cesárea electiva de urgencia. ese momento, este sistema de puntuación comenzó a
ñ) Prolapso del cordón. utilizarse en todas las salas de parto por ser un método
o) Fórceps alto o medio.
con el que se determina fácilmente y con rapidez el es-
4. Condiciones de la placenta:
tado clínico del recién nacido y la efectividad de la re-
a) Placenta pequeña.
animación o resucitación. El momento más apropiado
b) Infartos placentarios.
para efectuar la primera observación fue determinado
c) Infección de membranas amnióticas.
por Apgar con pruebas llevadas a cabo inmediatamente
5. Condiciones del neonato:
a) Recién nacido pretérmino, postérmino o pequeño después del nacimiento, a los 30 s, al minuto y más;
para su edad gestacional. observó que el momento más bajo de la puntuación fue
b) Puntuación baja de Apgar. el cercano a los 60 s, por lo que estableció realizarlo en
c) Llanto ausente, débil o anormal. el primer minuto de vida por ofrecer una medida de
d) Distrés respiratorio, apnea. la transición inmediata a la vida extrauterina, y a
e) Cianosis. los 5 min por constituir una medida de la capacidad del
f) Shock. neonato para recobrarse del estrés del nacimiento y adap-
g) Acentuada palidez. tarse a la vida extrauterina. La primera puntuación se
h) Íctero precoz. asigna 1 min después del nacimiento; cuando la cabeza
i) Evidencia de infección.
y los pies del recién nacido sean bien visibles se comen-
j) Convulsiones.
zará a medir 1 min completo y se asignará en este
k) Distensión abdominal.
l) Deformidad anatómica. momento la puntuación obtenida; el mismo criterio
m)Parálisis. se emplea para la puntuación a los 5 min, la que se
n) Movimientos lentos. mide 4 min después de la puntuación anterior. Los
ñ) Facies dismórfica. puntos deben ser asignados en ambos casos por el
o) Malformaciones congénitas externas. mismo observador (médico o enfermera reanimadora).
Los criterios utilizados para la puntuación están
Período inicial basados en cinco signos clínicos que son en orden de
importancia los siguientes: la frecuencia cardíaca, el
de reactividad esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la respuesta
refleja y el color. A cada signo se le atribuye un valor
Este período empieza inmediatamente después del de 0 a 2 puntos y debe realizarse una suma total de
nacimiento, dura de 15 a 30 min (Berhman, 1985) los cinco componentes; un neonato vigoroso puede
aunque Emde y colaboradores, en 1975, publicaron alcanzar una puntuación desde 7 hasta 10 puntos, se
que clínicamente este puede tener una duración nor- encontrará moderadamente deprimido si la puntuación
mal hasta de 1,5 h. Se ha observado que se prolonga obtenida es de 4 a 6 puntos y severamente deprimido
en el recién nacido a término con trabajo de parto si ésta es de 0 a 3 puntos.
2

24. Tabla 1.1. Período inicial de reactividad
Primeros 15 a 30 min de vida Características fisiológicas
Respiración Irregular, frecuencia respiratoria de 60 a 80/min, retracciones torácicas,
aleteo nasal, apnea breve
Frecuencia cardíaca Taquicardia hasta 180 latidos/min durante 10 a 15 min, con disminución
gradual hasta 120 a 140 latidos/min
Coloración Cianosis distal
Temperatura corporal Baja, si no se toman medidas preventivas
Actividad Activo
Respuesta a los estímulos Vigorosa
Secreciones bucales Producción de saliva
Ruidos hidroaéreos Aparecen ruidos hidroaéreos; elimina meconio
Tabla 1.2. Criterios de la puntuación de Apgar
Signo Puntuación
0 1 2
Frecuencia cardíaca Ausente Menor de 100 latidos/min Mayor de 100 latidos/min
Esfuerzo respiratorio Ausente Bradipnea irregular Llanto vigoroso
Tono muscular Flaccidez Semiflexión de extremidades Flexión de extremidades
Respuesta refleja:
Estímulo en la planta Sin respuesta Muecas Llanto y retirada de los pies
de los pies
Catéter en la nariz Sin respuesta Muecas Tos o estornudo
Color Azul pálido Cuerpo rosado, extremidades Totalmente rosado
azules
La frecuencia cardíaca es el signo más importante; 2 puntos. En su segunda comunicación, Apgar re-
si está ausente, la puntuación obtenida es 0; si está pre- comendó el paso de un catéter por fosas nasales que
sente, pero es menor de 100 latidos/min, acumula 1 punto es el utilizado en la actualidad; esto se realiza con el
y si es mayor de 100 latidos/min, la puntuación es de catéter de aspiración faríngea y después se coloca la
2 puntos. punta de éste en las ventanas nasales. Si no hay nin-
guna respuesta a esta forma de estímulo, obtiene una
El esfuerzo respiratorio es el segundo signo clínico en
puntuación de 0 puntos; si realiza algún gesto facial,
orden de importancia; si el recién nacido está en apnea,
pero no tose ni estornuda, obtiene 1 punto y si se pro-
obtiene 0; si el esfuerzo respiratorio está presente, pero es
duce tos o estornudo, 2 puntos.
irregular e inefectivo, acumula 1 punto, y si este esfuerzo
La coloración es el signo clínico más evidente y se
es vigoroso con llanto fuerte, obtiene 2 puntos.
evalúa de la forma siguiente: si el recién nacido está
El tono muscular se explora observando la flexión
azul o pálido obtiene 0 puntos, si su cuerpo está rosado
activa de brazos y piernas que resisten la extensión, así con extremidades azules es 1 punto, y si está totalmen-
como la buena motilidad; si el recién nacido está flác- te rosado obtiene 2 puntos.
cido y la falta de movilidad refleja ausencia del tono
muscular, obtiene 0 puntos; si el tono muscular es
moderado con sólo semiflexión de las extremidades, FACTORES QUE PUEDEN AFECTAR
obtendrá 1 punto, y si sus extremidades están en LA PUNTUACIÓN DE APGAR
flexión, acumula los 2 puntos.
La respuesta refleja, en su trabajo original Virginia Hay determinados factores que pueden afectar la
Apgar utiliza la estimulación de la planta del pie con puntuación de Apgar, estos son:
un ligero golpe tangencial en cualquier sitio de éste, si 1. Prematuridad (nacimiento pretérmino).
no hay respuesta al estímulo, obtiene 0 puntos; si Algunos de los signos clínicos como el tono muscu-
realiza un ligero gesto facial o mueca es 1 punto; la lar, el color y la respuesta refleja son parcialmente de-
respuesta normal es el llanto con el que acumula pendientes de la madurez fisiológica. Un recién nacido
3

25. pretérmino sano, sin evidencia de anoxia, acidemia o CLASIFICACIÓN DEL NEONATO
depresión neurológica puede tener una baja puntuación EN EL ESTADO POSASFÍCTICO
de Apgar solamente por su falta de madurez.
2. Drogas administradas a la madre. El sistema de puntuación de Apgar se ha utilizado
Algunos medicamentos administrados a la madre también para realizar una evaluación de la gravedad
influyen en la puntuación de Apgar como son, la del estado clínico del neonato después de un cuadro
meperidina, la morfina, el valium, la anestesia y el asfíctico (Portman, 1990); para esta evaluación se to-
sulfato de magnesio, los cuales pueden disminuir el tono man en cuenta varios criterios (Tabla 1.4).
muscular y el esfuerzo respiratorio. Se realiza una suma total de los tres parámetros
3. Enfermedades pulmonares. evaluados. Una puntuación igual o mayor que 6 indica
Algunas enfermedades pulmonares como la neumo- una morbilidad grave.
nía, bronconeumonía e hipoplasia pulmonar pueden pre-
sentar disminución del esfuerzo respiratorio.
4. Enfermedades musculares. USO Y ABUSO DEL SISTEMA
Las enfermedades musculares como la miastenia DE PUNTUACIÓN DE APGAR
grave y la distrofia miotónica presentan disminución
del tono muscular y pobre esfuerzo respiratorio. La Academia Americana de Pediatría ha realizado
5. Insuficiencia circulatoria. algunas consideraciones en relación con el puntaje de
La insuficiencia circulatoria observada en la sepsis, Apgar en su artículo “Uso y abuso del Apgar score” (1996),
la hemorragia y la anemia cursan con alteraciones de las cuales son de gran interés y que en síntesis expre-
la frecuencia cardíaca, del esfuerzo respiratorio, del tono san lo siguiente:
muscular, así como cambios en la coloración. 1. El Apgar bajo en el primer minuto de vida no se
6. Traumatismo obstétrico. relaciona con el desarrollo futuro.
El daño medular y/o cerebral producto de un trau- 2. El Apgar a los 5 min y en particular el cambio en la
ma del parto disminuye el tono muscular, el esfuerzo puntuación entre el minuto y los 5 min es usual-
respiratorio y la respuesta refleja. mente un indicador muy útil de la efectividad de la
7. Enfermedades del sistema nervioso central. resucitación.
La hemorragia intraventricular o subdural, las mal- 3. Aunque el Apgar de 0 a 3 puntos a los 5 min es posi-
formaciones congénitas y la sepsis del sistema nervioso ble que sea el resultado de una hipoxia, es limitado
central presentan alteraciones del tono muscular, del como indicador de la severidad de ésta y se relacio-
esfuerzo respiratorio y de la coloración. na pobremente con el futuro desarrollo neurológico.
8. Alteraciones mecánicas. 4. Una puntuación de 0 a 3 puntos a los 5 min está
asociado con un aumento del riesgo de parálisis ce-
Los problemas mecánicos como el neumotórax, la
rebral en recién nacido a término, pero este incre-
atresia de coanas y la hernia diafragmática disminu-
mento es solamente de 0,3 a 1 %.
yen la puntuación de Apgar por alteraciones en el color
5. La puntuación de 4 a 6 puntos no es signo de altos
y del esfuerzo respiratorio.
niveles de riesgo de disfunción neurológica tardía.
9. Asfixia.
6. El Apgar puede estar afectado por inmadurez fisio-
La asfixia es una de las causas más temidas de Apgar
lógica, los medicamentos utilizados en la madre, la
bajo por su repercusión sobre el sistema nervioso central,
presencia de malformaciones congénitas y otros fac-
se observa en ella gran afectación clínica en sus cinco
tores.
componentes. Hasta hace algún tiempo el Apgar bajo en
7. El Apgar bajo a los 5 min no demuestra que una pa-
el primer minuto de vida y/o a los 5 min era siempre rálisis cerebral haya sido causada por asfixia
atribuido a un mal trabajo obstétrico durante la labor del perinatal.
parto y sinónimo de asfixia; actualmente se reconocen 8. La relación del Apgar con el futuro desarrollo
las causas que anteriormente hemos mencionado. neurológico aumenta cuando la puntuación es de 0
En los recién nacidos con Apgar bajo se ha observa- a 3 a los 10, 15 y 20 min, pero no siempre indica la
do un orden en la secuencia de la alteración y recupera- causa de la futura desestabilidad.
ción de los signos clínicos (Tabla 1.3). 9. El término asfixia en el contexto clínico debe ser
reservado para describir una combinación de da-
Tabla 1.3. Orden de alteración y de recuperación clíni-
ca en el recién nacido con Apgar bajo ños.
10. Un neonato que presentó asfixia grave próxima al
Orden de alteración Orden de recuperación nacimiento provoca aguda injuria del sistema ner-
vioso central y debe ser demostrado con estos crite-
Color Frecuencia cardíaca
Esfuerzo respiratorio Respuesta refleja rios de la forma siguiente:
Tono muscular Color a) Severa acidosis metabólica o acidosis mixta con
Respuesta refleja Esfuerzo respiratorio pH < 7 obtenida de la sangre arterial del cordón
Frecuencia cardíaca Tono muscular umbilical.
4

26. Tabla 1.4. Sistema de clasificación posasfixia
Evaluación Puntuación
0 1 2 3
Registro de la Normal Desaceleraciones Desaceleraciones Bradicardia
frecuencia cardíaca fetal variables tardías prolongada
Puntuación de Apgar a los >6 5a6 3a4 0a2
5 min
Exceso de base en mEq/L < 10 10 a 14 15 a 19 ≥ 20
b) Apgar de 0 a 3 puntos más de 5 min. OBSERVACIÓN DE LOS CAMBIOS
c) Manifestaciones neurológicas neonatales como
convulsiones, coma e hipotonía.
CLÍNICOS
d) Disfunción orgánica multisistémica (cardiovas- Terminada la evaluación del recién nacido con la
cular, gastrointestinal, hematológica, pulmonar puntuación de Apgar, iniciamos la observación de los
o renal). cambios clínicos fisiológicos que se van sucediendo en
11. Solo con el Apgar no se puede establecer la hipoxia el período inicial de reactividad; durante este tiempo,
como causa de parálisis cerebral. como se observó anteriormente, el niño responde muy
12. Un recién nacido a término con un Apgar de 0 a 3 bien a los estímulos, su llanto es vigoroso, expande y
puntos a los 5 min y a los 10 min la puntuación es llena de aire los pulmones (Figs. 1.1 y 1.2). Su respi-
4 o más puntos, tiene 99 % de posibilidad de no te- ración inicialmente puede mostrar ciertas variaciones
ner parálisis cerebral. dentro de la normalidad: el abdomen y el tórax se
mueven a un tiempo; se elevan ambos con las inspira-
13. El 75 % de los niños con parálisis cerebral tienen
ciones y descienden con las espiraciones; la respira-
puntuación de Apgar normal.
ción puede ser rápida y superficial, y puede observarse
14. La parálisis cerebral es sólo el único déficit neuro- frecuencias respiratorias de 60 a 80 movimientos/min.
lógico ligado a la asfixia perinatal. Aunque el retar- También se puede observar aleteo nasal y tiraje; al
do mental y la epilepsia pueden acompañarse de pa- realizar la auscultación podemos escuchar algunos
rálisis cerebral, esto no es una evidencia de que sean estertores durante los primeros movimientos respira-
causados por asfixia a menos que la parálisis cere- torios. Los primeros signos de dificultad respiratoria
bral también esté presente y aún así la relación está son: taquipnea persistente o creciente, respiración su-
en duda y concluye: perficial mantenida, lenta o irregular y asimetría en-
a) El Apgar es muy útil para valorar la condición tre los movimientos toracicoabdominales.
del recién nacido al nacer.
b) El Apgar bajo puede ser indicativo del número de
factores maternos y neonatales que pueden afec-
tarlo.
c) El Apgar bajo no debe usarse solamente como evi-
dencia de que el daño neurológico fue causado por
hipoxia o tratamiento inadecuado intraparto.
d) La parálisis cerebral en los niños con anteceden-
tes de Apgar bajo al minuto o a los 5 min no es
suficiente evidencia de que el daño fue causado
por hipoxia o tratamiento inadecuado intraparto.
e) La hipoxia como causa de daño neurológico agu-
do y como aparición de efectos adversos neuroló-
gicos ocurre en recién nacido donde se demos-
traron los cuatro hallazgos perinatales y en las
cuales otras posibles causas de daño neurológico
se han excluido.
f) En ausencia de tales evidencias la deficiencia
neurológica no puede ser asociada a la asfixia
perinatal o hipoxia (American Academy of
Fig. 1.1. Recién nacido en el período inicial de reactividad, su
Pediatrics. July, 1996). llanto es vigoroso; expande y llena de aire sus pulmones.
5

27. En esta situación se procede a realizar el método
de Silverman-Andersen que permite evaluar de mane-
Período de relativa
ra rápida la función respiratoria. Es importante la ob- inactividad
servación de la función cardíaca y la circulación. El
latido de la punta o punto de máximo impulso del co- Pasado el primer período de reactividad, se inicia
razón normal, se encuentra en la línea medio clavicular un período de relativa inactividad en el cual el neonato
a nivel del cuarto y quinto espacio intercostal izquier- presenta somnolencia con pobre respuesta; este inter-
do, un latido de la punta alejado de esta línea puede valo de tiempo abarca desde los 30 min hasta las 2 h
ser causado por un neumotórax o una alteración de la después de su nacimiento. Cuando el neonato está en
posición normal de los órganos torácicos. Inmediata- reposo se puede observar una frecuencia respiratoria
mente después del nacimiento, alrededor de los 3 min de algo acelerada, pero superficial, y se establece una res-
vida, puede detectarse taquicardia hasta de 180 latidos/min piración normal cuando llora o se estimula; la reacción
que posteriormente disminuye hasta 120 a 140 latidos/min frente a un estímulo es rápida y con llanto de corta du-
a los 30 min de nacido, aproximadamente. Es importante ración, posteriormente continúa el sueño; durante este
tomar los pulsos periféricos aunque en ocasiones no período de pobre movilidad y menor actividad muscu-
es fácil su determinación. lar, la coloración es más rosada. En la tabla 1.5 se resu-
La coloración de la piel y de las mucosas determi-
men estas características.
na el estado de oxigenación, pero existe ligera cianosis
distal inmediata al nacimiento, la cual puede desapa- Tabla 1.5. Período de relativa inactividad
recer en breve tiempo y reaparecer nuevamente por la
circulación lenta. La actividad muscular aumenta pro- De 30 min a 2 h Características
gresivamente y el neonato se muestra muy activo con Respiración Disminuye la frecuencia
muy buena respuesta a los estímulos; aparecen ruidos respiratoria; período de
hidroaéreos, elimina meconio, hay producción de sali- respiraciones rápidas con
va como resultado de la descarga parasimpática; puede disnea; respiración poco
profunda sincrónica,
presentar descenso de la temperatura corporal si no se abombamiento que
toman medidas para evitarla. desaparece al llanto.
En este período, si el recién nacido impresiona sano Frecuencia cardíaca De 120 a 140 latidos/min
Coloración Rosada
lo ponemos a lactar durante unos minutos, con la mamá Temperatura corporal Baja
en la mesa de partos; esta lactancia precoz es de bene- Ruidos intestinales Presentes, abdomen de
ficio para ambos ya que facilita la expulsión de la aspecto normal
Secreción bucal Pequeñas cantidades
placenta, disminuye el sangramiento materno e indu- Actividad Somnolencia y sacudidas
ce a una rápida bajada de la leche. espontáneas frecuentes
Respuesta a los Rápida, llanto de corta
estímulos duración
Signos de posible Signos de dificultad
enfermedad respiratoria
Segundo período
de reactividad
Una vez terminado el período de relativa inactividad
se inicia el segundo período de reactividad que comienza
aproximadamente a las 2 h de edad, el cual puede ser
breve o durar varias horas; al estar el recién nacido
nuevamente alerta, reacciona a los estímulos y reapa-
recen amplias fluctuaciones de la actividad respiratoria
y cardíaca. En la tabla 1.6 se resumen las característi-
cas fisiológicas de este período.
Durante estos tres períodos de transición fisiológi-
ca hemos evaluado al neonato en sus primeros minutos
Fig. 1.2. El mismo recién nacido, el cual responde bien a los de vida con el sistema de puntuación de Apgar y se ha
estímulos externos, se muestra activo.
determinado si el niño es vigoroso o, por el contrario, si
6

28. Tabla 1.6. Segundo período de reactividad ción inmediata al producirse el enfriamiento es el tem-
blor y se trata de un mecanismo por medio del cual los
De 2 a 6 h Características músculos y las fibras musculares en actividad generan
calor que se distribuye por todo el cuerpo y que ayuda a
Respiración Períodos breves de respiración conservar la temperatura en condiciones de enfriamien-
acelerada, relacionada con los to; este mecanismo es cuantitativamente menor en el
estímulos y la actividad, y neonato que en el adulto. En estos niños es muy impor-
períodos de respiración tante la termogénesis no muscular en la que desempe-
irregular con pausas
ña importante papel la grasa parda; ésta es más abun-
Frecuencia cardíaca Oscilaciones de bradicardia a
taquicardia, relacionadas con dante en el recién nacido y representa de 2 a 6 % de su
los estímulos y la actividad peso corporal total; se encuentra situada en la base del
Color Cambios bruscos de color cuello, entre las escápulas, en el mediastino, alrededor
Temperatura corporal Comienza a normalizarse de los riñones y suprarrenales, en el tórax superior y en
Ruidos intestinales Presentes las axilas; es morfológica y metabólicamente distinta a
Secreciones bucales Abundantes la grasa normal o grasa amarilla y su función principal
Actividad Variable es la de producir calor en condiciones de estrés por frío.
Respuesta a los Mayor reacción Si el recién nacido pierde calor, se estimulan los
estímulos
depósitos de grasa parda por medio del sistema nervioso
Signos de posible Persistencia de temperatura
autónomo y se libera y quema la grasa almacenada,
enfermedad baja, apnea, cianosis y letargo
luego se transfiere el calor a todo el organismo por la
corriente sanguínea; en las zonas del cuerpo donde se
está deprimido, el tiempo de recuperación y sus posibles
distribuye la grasa parda existe una temperatura cutá-
causas. Posteriormente se evalúan las características
nea superior con diferencia de 1 a 1,5 °C en relación
fisiológicas que se van sucediendo en el transcurso de
con otros sitios del cuerpo. Los neonatos de muy bajo
estas primeras horas de vida, teniendo siempre en cuenta
peso están especialmente expuestos a sufrir pérdidas de
que durante el trabajo de parto y el período neonatal
calor porque tienen un menor espesor de grasa subcutá-
inmediato se desencadena una estimulación simpática
nea, un aumento de la superficie corporal en relación
que se refleja en las diferentes funciones del niño, y pa-
con su peso, depósitos de grasa parda reducidos e
sado un intervalo de tiempo entre 2 y 6 h se realiza un
hipotonía muscular, por lo que no son capaces de au-
examen clínico más completo y detallado.
Para iniciar este examen debemos asegurarnos de mentar su temperatura corporal por contracciones mus-
que la temperatura corporal sea la adecuada (axilar de culares, ni de disminuir su superficie corporal al adop-
36 a 36,5 °C; rectal de 36,5 a 37,5 °C). En la actualidad tar una posición fetal, lo que lo diferencia del neonato a
se prefiere tomar la temperatura en la región axilar en término normal.
lugar de la rectal, por tener en esta última el riesgo de
perforación y, además, porque la temperatura del me-
dio interno del neonato puede mantenerse normal en
PÉRDIDA DE CALOR
condiciones de estrés por frío durante un tiempo más La pérdida de calor corporal se produce principal-
prolongado que el de la temperatura cutánea, debido a mente por cuatro mecanismos que son: evaporación,
los procesos termógenos internos. La temperatura cu- radiación, convección y conducción.
tánea refleja con más precisión el estrés por el frío am- La pérdida por evaporación ocurre cuando la piel
biental de forma más precoz, mientras que la tempera- está húmeda. El neonato, en la sala de partos, tiene su
tura del medio interno estará en los límites normales piel cubierta de líquido amniótico y se encuentra en un
por este proceso compensatorio. Por los efectos que con- medio ambiente frío; se ha calculado que puede tener una
lleva el enfriamiento sobre el neonato, realizaremos al- pérdida a razón de 0,5 °C/min de temperatura cutánea o
gunas consideraciones al respecto. 0,3 °C/min de su temperatura rectal.
La temperatura del cuerpo es una medida del ba- La pérdida por radiación es la que ocurre cuando el
lance entre el calor que se produce en el interior del calor de la superficie corporal se transfiere a otras su-
organismo y el que se pierde en la superficie corporal. perficies más frías sin contacto directo con el cuerpo
Cuando la temperatura es estable la cantidad de calor como ocurre con paredes, ventanas u objetos fríos, e in-
producida es equivalente a la cantidad que se pierde. cubadoras cercanas a los equipos de aire acondicionado,
ya que el plexiglás de una sola pared, relativamente
fino, es muy sensible a los cambios de la temperatura
PRODUCCIÓN DE CALOR ambiental y la temperatura de la incubadora en su super-
ficie interna puede tener una diferencia hasta de 10 °C
La producción de calor se realiza por medio de la en relación con la que registra el termómetro.
actividad muscular involuntaria, la termogénesis no La pérdida de calor por conducción es hacia objetos
muscular y la actividad muscular voluntaria. La reac- más fríos y en contacto directo con la piel como por
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29. ejemplo, los pañales, las mantas, las pesas, los casset- sico se realiza al lado de su mamá en alojamiento con-
tes o chasis de rayos X, etc. junto y ambos se mantienen juntos hasta el alta hospi-
También se pierde calor por convección por corrientes talaria. En presencia de un recién nacido de alto riesgo
de aire que circulan por encima de la superficie cutánea o enfermo, se evalúa su traslado a la sala de neonatología
del niño como el aire acondicionado, el oxígeno frío, etc. donde será examinado según sus condiciones clínicas.
El enfriamiento ejerce un efecto adverso sobre el En estos momentos ha de realizarse una exploración
consumo de oxígeno, el nivel calórico, la glicemia, el pH física completa y más detallada.
En el examen general se evalúa el llanto, la activi-
y la producción de surfactante pulmonar.
dad física y todas las características normales y anor-
El neonato con enfriamiento puede presentar tem-
males de la piel, mucosas y faneras.
blores, activación del metabolismo de la grasa parda y
La coloración constituye un signo clínico importan-
de su metabolismo general para generar un calor sufi-
te. La cianosis generalizada puede evidenciar una en-
ciente que mantenga la temperatura corporal; todo esto
fermedad cardiovascular o pulmonar importante; si es
aumenta el consumo de oxígeno. Para mantener al niño
limitada a las extremidades inferiores puede indicar la
con un mínimo de consumo de oxígeno su temperatura
persistencia de un shunt de derecha a izquierda a tra-
axilar se debe encontrar entre 36,6 y 37 °C; de la mis- vés del conducto arterioso o un aumento de la resisten-
ma manera, aumenta la necesidad calórica y el neonato cia vascular pulmonar y en ocasiones una coartación
a término normal tiene reservas de glucosa almacena- preductal. La cianosis distal que desaparece en los pri-
das en forma de glucógeno, pero el neonato pretérmino meros minutos de vida no es motivo de alarma.
y el pequeño para su edad gestacional tienen escasas La coloración pálida puede ser motivada por un cua-
reservas, y en condiciones de estrés por frío las agotan dro asfíctico (asfixia blanca) y la palidez es causa de la
rápidamente en un tiempo de 2 a 6 h, por lo que pueden intensa vasoconstricción periférica. Puede estar inten-
presentar hipoglicemia y posibilidad de daño cerebral. samente anémico debido a la pérdida aguda de sangre
El pH sanguíneo se hace acidótico, ya que al quemarse por placenta previa, hemorragia fetomaterna y por un
la grasa se liberan ácidos grasos en la circulación y au- cuadro clínico hemolítico debido a incompatibilidad san-
menta la acidez de la sangre. En presencia de oxígeno, guínea. Diagnosticar el estado de shock en estos niños
la glucosa se metaboliza en dióxido de carbono y agua; es de extraordinaria importancia por la necesidad de
pero si el oxígeno es insuficiente, se metaboliza en ácido aplicar una terapéutica específica; los signos clínicos
láctico que también se libera en la sangre y ésta se hace más comúnmente observados son: perfusión periférica
más ácida. pobre, palidez, lo lento que se va haciendo el llene capi-
El descenso de la temperatura corporal del neonato lar, hipotensión arterial y bradicardia. Ninguno de es-
inhibe la producción del agente tensioactivo o surfactante tos signos aislados puede considerarse patognomónico
pulmonar; es por esto que es importante el secado del de shock en el salón de partos; para ello es necesario
cuerpo con paño seco y tibio con la mayor rapidez posi- tener en cuenta la historia perinatal, el curso clínico y
ble para evitar la pérdida de calor por evaporación, cu- la respuesta a las medidas de reanimación. La piel, el
brirlo con manta tibia que inhiba la pérdida de calor por cordón umbilical o las uñas pueden estar teñidos de
conducción, evitar objetos fríos en la sala de partos y meconio de color verde, en muchas ocasiones sin expli-
apagar, previo al nacimiento, el aire acondicionado para cación y en otras como manifestación de una hipoxia
evitar la pérdida de calor por radiación y convección al aguda, o de color amarillo que evidencia hipoxia crónica
como se observa a menudo en el neonato pequeño para
evitar también la corriente de aire con baja temperatura.
su edad gestacional. Cuando la piel se encuentra teñida
de meconio debe realizarse un detallado examen del apa-
Examen físico al recién rato respiratorio para descartar la broncoaspiración de
nacido estabilizado meconio. La piel puede estar ictérica en muy raras ocasio-
nes, incluso con isoinmunización al factor Rh severa.
La forma de la cabeza depende del tipo de parto a
Seguidamente a la toma de la temperatura corpo-
ral, se procede a las mediciones de peso, talla y períme- que estuvo sometida y se debe comprobar la presencia
tros cefálico, torácico y abdominal. Se pasa un catéter de macrocefalia, microcefalia, el estado de las suturas y
nasal hasta el estómago para descartar la atresia de fontanelas, así como la ocurrencia de bolsa serosanguínea
coanas o esofágica y posteriormente se comprueba la u otro signo de trauma obstétrico.
permeabilidad del recto. Una inspección detallada nos En la cara se debe observar si existe facie caracte-
orienta si se trata de un niño sano y vigoroso o, si por rística (trisomía, hipotiroidismo), la simetría para ex-
el contrario, es un recién nacido pretérmino o si pre- cluir posturas viciosas intraútero o lesiones del nervio
senta alguna alteración. Si el neonato ha tenido una facial después de un parto traumático, malformaciones
puntuación de Apgar de 7 a 10 puntos y es un recién o baja implantación de las orejas, dato que puede indi-
nacido a término aparentemente sano, este examen fí- car anomalías renales, pero con frecuencia representan
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30. rasgos familiares y al examinar los pabellones auricula- Se examinan los genitales externos y el esfínter anal
res debemos observar el desarrollo cartilaginoso que nos para descartar himen imperforado, sinequias de labios,
puede ayudar a establecer la edad gestacional; en los ambigüedad de genitales, hipospadia, epispadia,
ojos, la microftalmía, la exoftalmía, la enoftalmía, la hidrocele, criptorquidia y anomalía anal.
opacidad del cristalino o la córnea; en la boca, el labio La evaluación neurológica debe incluir el nivel de
leporino, la fisura palatina, la presencia de dientes. conciencia, el tono muscular (activo y pasivo) y los reflejos
Debe examinarse el cuello, la columna vertebral y primarios. La estimación más exacta de la edad
las extremidades, para descartar la presencia de tortí- gestacional la recomendamos a partir de las 24 h de
colis congénita, fractura de clavículas, parálisis braquial vida cuando ya ha concluido el período de transición.
y la posibilidad de malformaciones congénitas como: la Por la importancia que tiene el diagnóstico precoz
polidactilia, la sindactilia, la hemimelia o la amelia, de las malformaciones congénitas graves en el neonato,
y la luxación congénita de la cadera. Es importante exa- mostramos la tabla 1.7 que ofrece una guía práctica
minar los pliegues plantares que también constituyen para obtener el diagnóstico de algunas malformaciones
un signo clínico externo que orienta la edad gestacional gastrointestinales desde el salón de parto y la tabla 1.8
del recién nacido. que asocia algunas malformaciones congénitas que pro-
A nivel del tórax se observa si existe alguna anoma- ducen dificultad respiratoria en el período neonatal in-
lía esternocostal o muscular y se evalúa el estado mediato. Consideramos también importante recordar las
causas más frecuentes de shock en la sala de partos, así
cardiorrespiratorio. La inspección desde el inicio deter-
como las complicaciones que pueden surgir durante la
mina la frecuencia respiratoria; la taquipnea se asocia
reanimación.
con mayor frecuencia a una enfermedad respiratoria y
la bradipnea (la frecuencia respiratoria es menor que
30/min), la apnea o ambas deben alertarnos hacia una
Tabla 1.7.Guía práctica para el diagnóstico en la sala
depresión del sistema nervioso central. El tiraje de partos de malformaciones congénitas digestivas
intercostal y subcostal, la retracción esternal, el aleteo
Malformaciones Condiciones asociadas
nasal, el quejido espiratorio y el aumento o disminución
de los diámetros torácicos son signos clínicos de dificul- Hernia diafragmática Polihidramnios materno
Grave insuficiencia
tad respiratoria. La auscultación del tórax evalúa si el respiratoria y cianosis
murmullo vesicular es bilateral y simétrico, la presen- Tonos cardíacos desplazados,
sonido de ruidos intestinales
cia de estertores o ruidos de secreciones puede servir de en el tórax
orientación diagnóstica; la auscultación cardiovascular Abdomen plano o excavado
determina la presencia de sonidos débiles o apagados, Agravamiento del cuadro
clínico con la ventilación
arritmia, frecuencia cardíaca, y presencia de soplos que manual con máscara
pueden ser transitorios o funcionales por las alteraciones Mejoría evidente con la
ventilación endotraqueal
hemodinámicas que se están produciendo, o pueden ser
secundarios a una enfermedad cardiovascular. La ausen- Atresia esofágica Polihidramnios materno
cia, presencia y la calidad de los pulsos son importantes. Impresiona el neonato sano en
el momento del nacimiento
Se realiza el examen del abdomen, y la presencia de Abdomen excavado si hay
distensión abdominal puede ser secundaria a una ausencia de fístula
traqueoesofágica
tumoración abdominal o a una atresia esofágica con fís- Obstáculo alto al paso de la
tula inferior; mientras que el abdomen plano o excavado sonda gástrica
Aumento de las secreciones
puede deberse a desplazamiento del contenido intestinal bucales
hacia el tórax cuando existe hernia diafragmática. A
través de la palpación del abdomen se confirma si existe Obstrucción intestinal Polihidramnios materno
alta Distensión de la parte
visceromegalia o tumoraciones, ya que el tono muscu- superior del abdomen
lar del abdomen en las primeras horas de vida facilita Contenido gástrico en la sala
de partos mayor de 20 mL
esta exploración. El cordón umbilical debe ser examina-
do y observarse la característica blanca-nacarada de la Anomalía anorrectal Polihidramnios materno
gelatina de Wharton, los vasos umbilicales visibles, si Esfínter anal puede
estar o no presente
es voluminoso o fino, si hay presencia de hematoma y No es posible el paso de la
arteria umbilical única, la cual se asocia a alta inciden- sonda rectal
No existe eliminación de
cia de malformaciones congénitas. meconio
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31. Tabla 1.8. Malformaciones congénitas que producen Tabla 1.9. Principales complicaciones durante la re-
dificultad respiratoria desde el nacimiento animación y después de ella en el recién nacido
asfíctico en la sala de partos
Malformaciones Condiciones clínicas
Síntomas y signos Causas
Imperforación bilateral Disnea grave y cianosis que
coanas mejoran con el llanto Cianosis Inadecuada concentración de oxígeno
Imposibilidad al paso de una persistente Desconexión de la fuente de oxígeno
sonda a través de ambas Fuente de oxígeno con bajo flujo
fosas nasales Ventilación inadecuada en recién
nacidos intubados (mal posición u
Síndrome de Pierre Micrognatia, fisura palatina, oclusión del tubo endotraqueal)
Robin glosoptosis Insuficiente presión de insuflación
Dificultad respiratoria por Escape de oxígeno por incorrecta
obstrucción de las vías aéreas posición de la máscara en la
superiores y que puede mejorar ventilación manual. Bloqueo aéreo
con el decúbito prono Shock
Distensión abdominal con diafragma
Anomalías laringotra- Llanto débil o disfónico, o elevado
queales ausente Hipoglicemia
Estridor laríngeo congénito Hipocalcemia
(inspiratorio)
Intensas crisis disneicas de Palidez Lesión o ruptura de vasos del
intensidad variable según su cordón umbilical
causa Shock
Mejoría del cuadro clínico con Administración rápida de
la ventilación endotraqueal bicarbonato de sodio por vía endovenosa
con producción de hemorragia
Anomalías de la caja Hipoplasia de tórax y costillas intraventricular, fundamentalmente
torácica y esqueléticas Dificultad respiratoria desde en el recién nacido pretérmino
el nacimiento con el tórax
inmóvil y respiración Bradicardia Iguales causas que en la cianosis
abdominal persistente
Abdomen que impresiona Isquemia del miocardio
distendido Shock
Nanismo con miembros
inferiores cortos Bradicardia y Administración rápida de gluconato
muerte súbita de calcio a 10 %, por vía
endovenosa
El diagnóstico clínico del shock en el neonato en la Taquicardia Administración de sobredosis de
sala de partos, se facilita cuando se conocen las causas atropina e isoproterenol
que lo producen. A continuación se exponen algunas de Apnea Hipertermia
ellas. Reflejo vagal producido al paso de la
sonda de aspiración faríngea
Vía aérea obstruida por posición
flexionada del cuello
Causas de shock Deficiente y/o tardío secado de la piel
Enfriamiento Contacto de la piel con objetos fríos
en la sala de partos Corriente de aire que circula por
encima de la superficie cutánea (aire
acondicionado y oxígeno frío)
Las causas son muchas y variadas; se pueden pre- Incubadora cercana al equipo de aire
acondicionado; medio ambiente,
sentar antes o después del parto. paredes y objetos fríos
ANTES DEL NACIMIENTO 7. Cierre del conducto arterioso.
8. Insuficiencia adrenal.
1. Hipovolemia:
a) Abruptio placentae.
b) Agudo sangramiento feto-materno. DESPUÉS DEL NACIMIENTO
c) Rotura del cordón umbilical.
d) Compresión del cordón umbilical. 1. Demora en la resucitación:
e) Transfusión de gemelo a gemelo. a) Técnica inadecuada.
b) Mal funcionamiento de equipos.
f ) Placenta previa.
2. Inadecuada ventilación pulmonar.
2. Asfixia. a) Enfermedad pulmonar intrínseca:
3. Disfunción miocárdica inducida por hipoxia. − Síndrome de dificultad respiratoria.
4. Sepsis. − Hipoplasia pulmonar.
5. Hidropis fetal. − Neumonía.
6. Taquicardia paroxística supraventricular. b) Obstrucción extrínseca:
10

32. − Aspiración de meconio. BIBLIOGRAFÍA
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