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- 9. OBJETIVOS DE RECONOCER: • SINDROME: generado por la respuesta del organismo a la enfermedad y constituido por un conjunto de síntomas y signos.. • ENFERMEDAD: trastorno bioquímico, anatómico, fisiológico o psicológico con etiología descrita y su estudio es NOSOLOGIA • SITUACION: Contexto cultural, socio económico en que se encuentra el paciente.
- 10. DIAGNOSTICO • NOMBRE QUE SE DA A LA ENFERMEDAD DEL PACIENTE.
- 12. HISTORIA CLINICA • Narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y sociales, pasados y presentes. • Relato de los sucesos en la vida del paciente importantes en su salud mental o física. • ANAMNESIS: conjunto de datos que se recogen el la HC con un objetivo Diagnostico.
- 13. HISTORIA CLINICA DOCUMENTO MEDICO DOCUMENTO CIENTIFICO DOCUMEMTO LEGAL DOCUMENTO ECONOMICO DOCUMENTO HUMANO
- 14. FINALIDADES MEDICAS • ESTABLECER DIAGNOSTICOS • AYUDAR A MEDICOS EN LA ASISTENCIA DEL PACIENTE. • EXPEDIENTE DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION.
- 15. FINALIDADES LEGALES - RECLAMACIONES PARA SEGUROS - PRUEBA LEGAL - FIRMA DEL MEDICO - CUSTODIA DEL EXPEDIENTE
- 17. HISTORIA CLINICA 1- ANAMNESIS 2- EXAMEN FISICO 3- RESUMEN SEMIOLOGICO 4 -CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS 5-EVOLUCION DIARIA 6- EPICRISIS
- 18. HISTORIA CLINICA 1- ANAMNESIS - DATOS PERSONALES - MOTIVO DE CONSULTA - ENFERMEDAD ACTUAL Y ANTECEDENTES - ANTECEDENTES PERSONALES: - FISIOLOGICOS - PATOLOGICOS - DE MEDIO - HABITOS - ANTECEDENTES HEREDITARIOS
- 19. ANAMNESIS - PERSONALIZACION - AMBIENTE - CONFECCION DE BORRADOR - DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS - LENGUAJE MEDICO - FAMILIAR O TUTOR - 50% Del Diagnostico.
- 20. ANAMNESIS DATOS PERSONALES: Nombre Edad Sexo Ocupacion Nacionalidad Domicilio Asegurados Estado Civil Informantes
- 21. ANAMNESIS MOTIVO DE CONSULTA: Es la portada Medica de la HC y debe tener como finalidad, en pocas palabras una orientacion hacia el aparato o sistema afectado y la evolucion del padecimiento. No se deben consignar Dx. Sino los sintomas y signos y su cronologia.
- 22. ANAMNESIS MOTIVO DE CONSULTA: Tos, fiebre y espectoracion de tres dias de evolucion. Dolor y deformidad de las articulaciones de la mano de 3 años de evolucion. Enviado por el Dr. OA para Diagnostico y Tratamiento Toma de Biopsia. Cateterismo. Anorexia y astenia y a la evaluacion hepatomegalia con una masa petrea.
- 23. ANAMNESIS ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES: - Redacción Precisa - Orden Cronológico - Exposición Libre - Interrogatorio Dirigido - INTENCION DE DEMANDAS O BENEFICIOS
- 24. ANAMNESIS 1. Cuando comenzo a sentirse enfermo? 2. Como inicio la Enfermedad? 3. Con que sintomas se presento? 4. Como evolucionaron estos sintomas? 5. Es la primera vez que se presentan? 6. Tuvo algo parecido antes? 7. A que atribuye su enfermedad?
- 25. ANAMNESIS 1. Que precedió al estado de la enfermedad? 2. Realizo alguna consulta medica? 3. Que exámenes complementarios le hicieron? 4. Que diagnostico le realizaron? 5. Que tratamiento recibió? 6. Que repercusión ha provocado la enfermedad?
- 27. ANAMNESIS Antecedentes Personales: - Fisiologicos ( parto, peso,lactancia, marcha, denticion) - Mujer ( menarca, ritmo, FUM, embarazo, partos, lactancia,) GPAC
- 28. ANTECEDENTES PATOLOGICOS 1. INFANCIA 2. ENFERMEDADES MEDICAS 3. ANTECEDENTES ALERGICOS 4. ANTECEDENTES QUIRURGICOS 5. ANTECEDENTES TRAUMATICOS
- 29. ANTECEDENTES PATOLOGICOS • INFANCIA : SARAMPION PAROTIDITIS RUBEOLA VACUNAS MENINGITIS CONVULSIONES FIEBRE REUMATICA ASMA
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- 33. ANTECEDENTES PATOLOGICOS - ENFERMEDADES MEDICAS NEFROUROLOGICO: - Colico renal, disuria, hematuria, dolor lumbar, infeccion urinaria, enf. venereas
- 34. ANTECEDENTES PATOLOGICOS - ENFERMADADES MEDICAS ENDOCRINO METABOLICO: - Diabetes, obesidad, hiperuricemia, gota, afecciones tiroideas, hormonoterapia, corticoterapia.
- 35. ANTECEDENTES PATOLOGICOS - ENFERMEDADES MEDICAS INMUNO- HEMATOLOGICO: - Anemia, problemas de coagulacion, mononucleosis, SIDA
- 36. ANTECEDENTES PATOLOGICOS - ENFERMEDADES MEDICAS NERVIOSO: - Cefalea, vértigos, mareos, convulsiones, alteraciones motoras, depresión, meningitis
- 37. ANTECEDENTES PATOLOGICOS - ENFERMEDADES MEDICAS GINECOLOGICO: - Amenorrea, ciclo irregular, menopausia, ginecorragia, partos, abortos, anticonceptivos
- 39. Antecedentes del Medio • LUGAR DE NACIMIENTO. Y HABITAD • CASA • ESCOLARIDAD • OCUPACION • NUCLEO FAMILIAR • INTERNAMIENTOS
- 40. LUGAR DE NACIMIENTO O HABITAD • BOCIO • PARASITOSIS • ENFERMEDADES ENDEMICAS • NEUMOCONIOSIS • ENFERMEDADES TROPICALES
- 41. CASA HABITACION • AGUA • SERVICIOS SANITARIOS • CONTACTO ANIMALES • EXPOSICION TOXICOS
- 44. OCUPACION • SATURNISMO • NEUMOCONIOSIS • BRUCELOSIS • TUNEL CARPIANO • ENF. VISUALES • CUARENTENA
- 45. OCUPACION • SATURNISMO baterias electricas • NEUMOCONIOSIS mineros picapedreros • BRUCELOSIS • TUNEL CARPIANO manualidades • ENF. VISUALES bordadoras • CUARENTENA
- 46. NUCLEO FAMILIAR • FECHA DE NACIMIENTO • CASAMIENTO • ESTADO CIVIL • CONDUCTA FAMILIAR
- 47. INTERNAMIENTOS • SERVICIO MILITAR • INTERNADOS COLEGIALES • RESIDENCIAS • CARCELES • RELIGIOSOS
- 48. HABITOS • ALIMENTACION • INTOLERANCIAS ALIMENTICIAS • APETITO • CATARSIS INTESTINAL • DIURESIS • SUEÑO
- 49. HABITOS • BEBIDAS ALCOHOLICAS • INFUSIONES • TABACO • DROGAS • MEDICAMENTOS • HABITOS SEXUALES • ACTIVIDAD FISICA
- 50. INTOLERANCIAS ALIMENTICIAS • CONDIMENTOS Y CITRICOS • GRASAS • LACTOSA
- 51. APETITO • NEOPLASIAS • INFECCIONES • FIEBRE • PERITONITIS • HIPEROREXIA --- DM, HIPERTIROIDISMO
- 52. CATARSIS INTESTINAL • ESTREÑIMIENTO • DIARREA • MODIFICACIONES • USO DE LAXANTES • COLOR ACOLIA-MELENA-ENTERORRAGIA
- 53. DIURESIS 1.5 LITROS • POLIURIA > 3000 DM I R Comp. • OLIGURIA < 500 Desh. • POLAQUIURIA • NICTURIA • DISURIA
- 55. SUEÑO • ADULTOS • LACTANTES • ANCIANOS • HIPERSOMNIA • INSOMNIO DE CONCILIACION • INSOMNIO DE TERMINACION
- 57. TABACO • RIESGO CA PULMON • CA BOCA • EPOC DROGAS • MARIHUANA • COCAINA • MORFINA • HEROÍNA • EXTASIS
- 58. MEDICAMENTOS • ANALGESICOS EF. DIGESTIVOS • TRANQUILIZANTES ADICCION • LAXANTES HABITOS • ASPIRINA
- 59. HABITOS SEXUALES • # PAREJAS • METODOS ANTICONCEPTIVOS: • SEXO SEGURO • ENF. TS • DOLOR-IMPOTENCIA-EY. PRECOZ- FRIGIDEZ • ANORGASMIA – ALIVIDO DISM.
- 60. ACTIVIDAD FISICA • EJERCICIOS • TRABAJO • SALUD FISICA Y MENTAL