Este documento proporciona información sobre historias clínicas, incluidas sus definiciones, tipos, partes, diagnóstico y tratamiento. Explica que una historia clínica es una narración ordenada de los datos de un paciente que sirve como base para un juicio de su enfermedad. Describe los diferentes tipos de historias clínicas y sus partes principales como datos de identificación, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes y examen físico. También cubre consideraciones de diagnóstico y la evolución mé

1. Historia clínica
CONCEPTOS, TIPOS, PARTES, DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
Gómez Roxeny C.I: 21.097.191
Linares Génesis C.I: 21.099.833
Torres Rafael C.I: 24.448.883
Santana Dernier C.I: 19.417.542
Moreno Vania C.I: 18.727.169

2. HISTORIA CLINICA
Se puede definir como la narración, clara,
precisa, detallada y ordenada de todos los
datos y conocimientos actuales relativos a
un enfermo, que sirve de base para un
juicio definitivo de la enfermedad que lo
afecta . Observación y redacción de los
fenómenos clínicos que presenta un
enfermos.
Documento confidencial que describe la
enfermedad de manera secuencial
inteligible, y cronológica; cuya síntesis y
análisis puede elaborarse un diagnostico.
El Interrogatorio O Anamnesis, Rodolfo Papa. Mario Durand- Antonio Sabrina

3. DOCUMENTO
MEDICO: Se refiere a las
características de la
enfermedad, descripción
de los hallazgos
semiológicos,
configuración de
síndromes, medida
diagnosticas y
terapéuticas
implementadas
DOCUMENTO
CIENTÍFICO:
Descripción de los
hallazgos y de las
manifestaciones
evolucionadas deben de
servir para el
mejoramiento de la salud
debido a la enfermedad
DOCUMENTO LEGAL:
Todos los datos
consignados pueden
emplearse como
testimonio de la
enfermedad y de las
medidas diagnosticas y
terapéuticas empleadas.
Importanciamedico-
legal
Semiología medica argente Álvarez- enseñanzas basadas en el paciente

4. Características de la historia clínica
Reconocer el estado
de salud o
enfermedad del
sujeto
Permite formular
un diagnostico
presuntivo al
tiempo que es
elaborada
Es la fuente de
información
permanente para
completar o aclarar
conceptos durante
la enfermedad del
paciente
Puede ser
consultada en
futuros ingreso,
para continuidad del
tratamiento.
Ayuda a la memoria
del medico
Provee
información exacta
al elaborada un
informe
Constituye fuente
de datos
estadísticos para el
diagnostico,
sanitarista y
administrador.
El Interrogatorio O Anamnesis, Rodolfo Papa. Mario Durand- Antonio Sabrina

5. Condiciones para que una historia
clínica tenga objetividad
Mantener siempre
el mismo orden
Debe ser escrita
con letra clara e
inteligible
Necesario guardar
la mayor
objetividad para
que sea
comprendida por
cualquier medico,
en cualquier
momento aun
años después.
Guardar un estilo
único e
impersonal
El Interrogatorio O Anamnesis, Rodolfo Papa. Mario Durand- Antonio Sabrina
Manual de exploración clínica de Agustín Caraballo

6. Tipos de historia clínica
Historia clínica general:
Consta de un orden
estipulado y cronológico del
desarrollo de la enfermedad y
evolucion del paciente. Historia clínica de emergencia :
Esta dirigida a la causa de la
enfermedad que presenta el paciente
en ese momento por el cual es
evaluado por el medico.
Historia clínica de las especialidades:
Consta de un orden cronológico igual
que la HC general, pero con énfasis en
los aparatos y sistemas que se evalúan
en cada especialidad.

7. Partes de una historia clínica
• Datos de identificación
• Motivo de consulta
• Enfermedad actual
• Anamnesis o interrogatorio
• Antecedentes personales, familiares, hábitos
psicobiologicos.
• Examen físico
• Evolución medica
• Ordenes medicas y tratamiento
SEMIOLOGIA MEDICA: FISIOPATOLOGÍA, SEMIOTECNIA Y
PROPEDÉUTICA
ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
ARGENTE – ALVAREZ
EDITORIAL PANAMERICANA

8. Datos de identificación
Datos que identifican al enfermo desde el punto de vista civil, y que
sirve de referencia para conocer las posibles patologías presentadas
por el paciente, así mismo como para la colocación de tratamiento
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9. MOTIVO DE CONSULTA
El motivo de la consulta está constituido por las quejas que expresa el
paciente, quien generalmente inicia él mismo el diálogo, señalando el
motivo de su visita al médico. Estas quejas o síntomas deben
registrarse con las propias palabras
del paciente.
MOTIVO(S) DE INGRESO:
Ejemplo :
Motivo de consulta : « dificultad para respirar»
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10. Enfermedad actual
Descripción cronológica y detallada de los signos y síntomas que el
paciente nos refirió en el Motivo de la consulta, así como otros que
pudieran aparecer, inclusive datos negativos
Aparición
Localización
Irradiación
Concomitante
Intensidad
Atenuante
ENFERMEDAD ACTUAL: (HACER RELATO CONCISO Y COMPLETO DE LAS DOLENCIAS, INDICANDO FECHA DE COMIENZO, DURACION Y TRATAMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS):
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11. Ejemplo de enfermedad actual
ENFERMEDAD ACTUAL: (HACER RELATO CONCISO YCOMPLETO DE LAS DOLENCIAS, INDICANDO
FECHA DE COMIENZO, DURACION YTRATAMIENTO DECADA UNA DE ELLAS):
Se tratade pacientemasculino de 24 añosde edad natural de Anzoáteguiyprocedentedela localidad
quienrefiereinicio de enfermedad actual el día 31/10/16con dolor abdominal , localizado en
hipocondrio derechoconirradiación aepigastrio ya la región lumbar dealta intensidad, concomitante
nauseas, emesise hiperdrosis,que no atenúaconfármacos ni analgésicos, motivo por el cual se
decide su ingreso

12. Antecedentes personales
• Patológicos: se debe tener presente cuando se investigan estos antecedentes,
ya que el hombre tiende a olvidar los hechos. Para evitar olvidos y omisiones,
es recomendable establecer un interrogatorio ordenado como:
• Enfermedades de la infancia( ej.: eruptivas)
• Enfermedades medicas ( ej.: endocrino metabólicas)
• Antecedentes alérgicos: ( ej.: intolerancia a fármacos, o alimentarios)
• Antecedentes quirúrgicos: ( ej.: accidentes, cirugías previas)
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13. Antecedentes personales
• De medio : se consignan los antecedentes vinculados con el medio ambiente,
familiar, laboral, social y cultural. Estos pueden orientar hacia la presencia de
patologías geográficas:
• Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia
• Casa/ habitación
• Escolaridad
• Ocupación
• nucleo familiar
• Servicio militar
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14. Antecedentes familiares
Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los abuelos,
padres, hermanos, hermanas, hijos y otros miembros de la familia que
puedan presentar una transmisión genética, en particular metabólicas y
las cardiovasculares. Se indaga sobre edad de los padres y hermanos y
causa de muerte en caso de que hayan fallecido.
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15. Hábitos psicobiologicos
• Se manifiestan todos los hábitos realizados en la vida cotidiana del
paciente que puedan repercutir de manera positiva o negativa a la
enfermedades presentadas.
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16. Consideraciones diagnosticas
• En medicina el diagnostico o propedéutica clínica es el padecimiento por el cual se
identifica una enfermedad, entidad nosológica , síndrome o cualquier estado de salud.
Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento del paciente.
Herramientas
• Síntomas: Son las experiencias subjetivas negativas físicas que refiere el paciente,
recogidas por el médico en la anamnesis durante la entrevista clínica. Por ejemplo, los
pacientes a la sensación de falta de aire o percepción incómoda y desagradable en la
respiración (disnea).
• Signos: Son los hallazgos objetivos que detecta el médico observando al paciente, por
ejemplo la taquipnea a más de 30 respiraciones por minuto
• exploración física: Consiste en diversas maniobras que realiza el médico sobre el
paciente, siendo las principales la inspección, palpación, percusión, oler y auscultación,
con las que se obtienen signos clínicos más específicos
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17. Tipos de diagnostico
• Diagnóstico precoz: Diagnóstico previo a la aparición de la clínica de la enfermedad. Por
ejemplo: cribado de neoplasias, diagnóstico prenatal de enf. hereditarias.
• Diagnóstico Sindrómico: Es el que establece la existencia de conjunto de signos y
síntomas concretos, sin poder precisar la etiología. Por ejemplo: Síndrome de
malabsorción, síndromes seco…
• Diagnóstico diferencial: Es el conjunto de enfermedades que pueden ocasionar un
síndrome. Se utiliza durante el diagnóstico. A partir de las posibles causas se plantean el
tipo y el orden de las exploraciones complementarias, hasta encontrar la enfermedad que
ocasiona los síntomas del paciente.
• Diagnóstico etiológico: Determinación de la causa de la enfermedad: Por ejemplo:
neumococo.
• Diagnóstico Nosológico: Es que establece el diagnóstico de la enfermedad causante de
los síntomas y signos. Por ejemplo: Enf. De Crohn.
• Diagnóstico bacteriológico: El que establece la causa infecciosa mediante estudio
microbiológico.
• Diagnóstico radiológico: El que se establece a través de estudios radiológicos.
• Diagnóstico patológico: También llamado anatomopatológico o histológico, que es
obtenido mediante una biopsia y es el que ofrece el diagnóstico definitivo en muchas
enfermedades, entre ellas, el cáncer.
http://apuntesmedicina.thinkingspain.com/tema-1-concepto-de-etiologia-fisiopatologia-semiologia-y-
propedeutica-clinica/

18. Evolución medica
• La observación del paciente se realiza con posterioridad tanto si esta internado o
como paciente ambulatorio. Se realiza una actualización del examen físico en forma
diaria y se consignan los hallazgos que ha sufrido el enfermo.
• Se debe consignar:
 Datos mesurables: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presión arterial,
frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria.
 Resultados de los exámenes complementarios y fundamentación de otros no
previstos
 Evolución general de los signos y síntomas que motivo la internación del paciente o
que aparecieron durante este.
 El plan o informe de tratamiento instituido
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19. Ordenes medicas
• La preinscripción medica es un acto complejo que requiere de conocimientos, experiencia
profesional, habilidades especificas, gran sentido de responsabilidad y actitud ética. Se debe
recodar que el medico asume la responsabilidad legal por las implicaciones de lo prescripto
Debe contener:
• fecha y hora de la preinscripción
• Nombre del completo del paciente
• Nombre del medicamento
• Concentración y forma de presentación
• Vía de administración
• Dosis y frecuencia de administración
• Periodo de evolución
• Tratamiento físico( si es requerido)
• Tratamiento psicológico ( si es requerido)
• Procedimientos pendientes
• Paraclínicos pendientes
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ENSEÑANZAS BASADAS EN EL PACIENTE
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20. Ejemplo de ordenes medicas
Diagnostico: neumonía
ORDENES MÉDICAS:
• Hospitalización.
• Dieta completa con abundantes líquidos.
• Penicilina cristalina 4.000.000UI EV cada 4 hrs.
• Aminofilina 5-7mg por kg de peso dosis en 30cc de solución dextrosa al 5% a pasar en 30 minutos cada
6 hrs. EV en caso de broncoespasmo.
• Dipirona 1gr EV cada 6 hrs. SOS fiebre.
• Posición semisentada.
• Rx. de tórax PA y lateral.
• Control de signos vitales.
• Curva térmica.
• Drenajes posturales.
• Avisar anormalidad.
• LABORATORIO:
• Hematología completa.
• Urea, creatinina, glicemia.
• Cultivo y antibiograma de esputo.
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