1. UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
TM. OSCAR KAROZZI
MAVILA CAVALLINI
945230584

2. HistoriaHistoria
ClínicaClínica
RELACIÓN ESCRITA
Enfermedad ocurrida
en un paciente
+
Antecedentes y la
evolución en
el tiempo
Es un Documento
Médico
Legal
Científico
Humano

3. ESTRUCTURA BÁSICA
1.- ANAMNESIS
Datos personales
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual y Antecedentes
Antecedentes Personales
Fisiológicos
Patológicos
De Medio
Hábitos
Antecedentes Hereditarios y Familiares
2.- Examen Físico
3.- Resumen Semiológico
4.- Consideraciones diagnósticas
5.- Evolución Diaria
6.- Epicrisis
HistoriaHistoria
ClínicaClínica

4. AnamnesisAnamnesis
INDAGACIÓ
N
Por
Medio
PREGUNTA
S
Enfermedad
Antecedentes del
Paciente
La Anamnesis constituye
el momento crucial para
desarrollar la adecuada
Relación Médico – Paciente
que se necesita para un
Óptimo desempeño
Humanitario.

5. DATOS PERSONALES
Colocación de los datos
del enfermo desde el
punto de vista civil
• Nombre y Apellido
• Edad
• Estado Civil
• Nacionalidad
• Ocupación Domicilio
• Persona Responsable (en caso necesario)
En pacientes que no son capaces de aportar
su historia, conviene señalar la fuente
de dónde provino la información (p.ej.: la mamá,
algún familiar, un testigo).
AnamnesisAnamnesis

6. MOTIVO DE
CONSULTA
Debe tener como finalidad dar:
•Orientación hacia el aparato o sistema afectado
•Y la evolución del padecimiento
Se deben consignar
- Signos
- Síntomas
El registro debe ser con las
propias palabras del
Paciente; las notas del
Médico deben ser
concisas y breves
AnamnesisAnamnesis

7. El Motivo de Consulta puede
ser una ayuda adicional para
entender más rápido cuál va a
ser el problema principal
del que tratará la anamnesis
próxima, pero eventualmente
podría omitirse”.
“Por Ejemplo
El Paciente dice que tiene dificultad
para respirar.
El Médico debe anotar dificultad para
respirar, y no la interpretación Médica
de Disnea.
Sólo se debe anotar el motivo de consulta
1. Tos
2. Puntada de costado
3. Sensación de falta de aire
AnamnesisAnamnesis
MOTIVO DE
CONSULTA

8. Por Ejemplo
Otras veces el paciente
consulta por síntomas
que no dependen de un
solo órgano. El Médico
tendrá que ser lo más
preciso posible en el
motivo de consulta.”.
“Si un enfermo tiene sintomatología de los
aparatos digestivo, ginecológico y
neurológico; en el Motivo de Consulta sólo
debe aparecer:
1. Acidez Gástrica
2. Dolor en la Boca del estómago.
3. Flujo Genital
4. Dolor de Cabeza.
AnamnesisAnamnesis
MOTIVO DE
CONSULTA

9. Se recomienda:
• La redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del
paciente.
• Iniciando en la 1eras Manifestaciones de la enfermedad
Se deja que el enfermo
se exponga libremente
los acontecimiento tal
cual vividos
Se realiza interrogatorio
dirigido para ordenar y
completar la exposición
Luego
AnamnesisAnamnesis
ENFERMEDAD
ACTUAL

10. No hay que limitarse a la
referencia de signos y
síntomas; se debe describir
todo lo vinculado a la
enfermedad (médicos que han
atendido al paciente, medidas
diagnosticas, tratamientos
indicados y cumplidos)”.
“Preguntas que habitualmente se formulan:
•¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
• ¿Cómo comenzó la enfermedad?
• ¿Con que síntomas se presentó?
• ¿Cómo evolucionaron los síntomas?
• ¿Es la primera vez que se presentaron?
• ¿Tuvo algo parecido antes?
• ¿A qué atribuye su enfermedad?
• ¿Qué precedió al estado enfermo?
• ¿Realizó alguna consulta médica?
• ¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
• ¿Qué diagnósticos se le realizaron?
• ¿Qué tratamiento recibió?
• ¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?
AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD
ACTUAL

11. Es importante que se cuenten
con todos los documentos que
testimonian las medidas
diagnósticas y terapéuticas
implementadas con
anterioridad”.
“Si el paciente tiene antecedentes personales
claramente relacionados con la enfermedad
actual, éstos deben consignarse al comienzo de
éste apartado
Por Ejemplo
Paciente con antecedentes
de Hipertensión Arterial,
diabetes y dislipidemia que
en el día de la fecha
presentó dolor retroesternal
AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD
ACTUAL

12. Inicio de la enfermedad Debe ser muy
detallado
Los pacientes confunden
o asocian algunos
síntomas de un sistema
con otro.
Las enfermedades que inician bruscamente
(Enfermedades Agudas)
Enfermedades infecciosas,
las neumonías,
la apendicitis
infarto al miocardio,
los accidentes
cerebrovasculares
El médico debe tener en cuenta
Enfermedades de curso mucho
más largo ( Enfermedades
Subagudas o crónicas)
Enfermedades de evolución periódica o
intermitente
Enfermedades gastroduodenales,
artropatías, rectocolitis ulcerosa
Asma bronquial,
angina de pecho
AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD
ACTUAL

13. Forma de inicio de la enfermedad
Necesario hacer hincapié
en el 1er síntoma o signo
que se presentó
Averiguar si aparecieron
simultáneos o posteriores
Por Ejemplo
Suele suceder que un paciente consulte por: orinas
oscuras, y tinte amarillento en los ojos, desde hace un día,
pero si se interroga detenidamente se descubre, que hace
una semana que tiene fiebre, malestar gástrico, dolor de
cabeza, náuseas y debilidad general.
Se trata de una hepatitis Viral.
AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD
ACTUAL

14. Evaluación durante la enfermedad
Al saber la fecha de inicio de
enfermedad y la manera que
comenzó, interesa saber como
han progresado los síntomas.”.“1. ¿Han ido empeorando?
2. ¿Han sido continuos?
3. ¿Cuáles son los síntomas que han aparecido simultáneamente?
4. ¿Otros síntomas concomitantes?
5. ¿Ha habido síntomas generales como pérdida de peso, malestar general, entre otros?
Se sabrá cual ha sido la
duración de los síntomas.
No es lo mismo dos días de
cuadro febril a dos meses.
AnamnesisAnamnesisENFERMEDAD
ACTUAL

15. Exámenes y/o tratamientos anteriores y sus resultados
Información que es útil a
la hora de elaborar un
diagnóstico”.
“
Si el paciente se ha practicado exámenes en el
transcurso de la enfermedad, puede servir de guía o
punto de comparación con aquellos que resulte de los
exámenes que el médico va a ordenar.
En ese momento los exámenes
no tienen un valor de
diagnóstico sino un papel
informativo.
AnamnesisAnamnesis
ENFERMEDAD
ACTUAL

16. Estado actual de los síntomas
Es necesario precisar cuáles han
desaparecido y cuáles han persistido.
Todos son de gran interés, ya que van a
confirmar un cuadro clínico que corresponde
al estado que tiene le paciente en el
momento de la consulta.
El paciente es un todo,
en la que la afección de
algunas de sus partes no
va a incidir en el
funcionamiento del
conjunto”.
“
AnamnesisAnamnesis
ENFERMEDAD
ACTUAL

17. Resumiendo todos los puntos, podría decirse
que la enfermedad actual surge al interrogar los
motivos de consulta que realiza el paciente, en
la cual se debe indagar en qué consiste el
problema, dónde radica, su severidad, relación
que guarda con la función del órgano, relación
cronológica, con qué mejora o no.