El documento habla sobre la historia de la historia clínica como documento médico y su estructura. Explica que la historia clínica consiste en la anamnesis, examen físico, resumen semiológico, consideraciones diagnósticas, evolución diaria y epicrisis. La anamnesis incluye datos personales, motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales como fisiológicos, patológicos, de medio y hábitos, y antecedentes hereditarios y familiares.

1. Semiologia Laënnec y el Estetoscopio (1960) - Robert A. Thom
2012
Dr Pablo Merlo
pablommerlo@gmail.com
@semiobarcelo
Fundacion H. A. Barcelo
Facultad de Medicina

2. que es la semiologia ?

3. la semiologia es ciencia y
arte en la medicina

4. el tema de hoy
•Historia Clinica

5. Objetivos
• Aprender a Confeccionar una Historia
Clinica

6. Historia Clinica
• es la relacion escrita de la enfermedad
ocurrida en un paciente, asi como de
sus antecedentes y su evolucion en el
tiempo

7. Historia Clinica
• Documento Medico
• Documento Cientifico
• Documento Legal
• Documento Economico
• Documento Humano

8. Historia Clinica
• Estructura de una Historia Clinica:
1-Anamnesis
1.1 datos personales
1.2 motivo de consulta o internacion
1.3 enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 antecedentes personales
1.4.1 fisiologicos
1.4.2 patologicos
1.4.3 de medio
1.4.4 habitos
1.5 antecedentes hereditarios y familiares
2- Examen Fisico
3- Resumen Semiologico
4- Consideraciones Diagnosticas
5- Evolucion Diaria
6- Epicrisis

9. Historia Clinica
• Estructura de una Historia Clinica:
1-Anamnesis
-es la indagacion por medio de preguntas acerca de las caracteristicas de la
enfermedad y los antecedentes del paciente.
-la realiza el medico obligatoriamente
-es la base de su relacion medico-paciente
-debe tener un orden y realizarse en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni
interrupciones
-debe ser escrita en lenguaje medico y no en el del paciente, pero el interrogatorio
debe ser realizado en lenguaje del paciente
-es la parte mas importante de la HC y permite llegar al diagnostico en mas del
50% de los casos

10. Historia Clinica
• Estructura de una Historia Clinica:
1-Anamnesis
1.1 datos personales
Nombre
Edad
Nacionalidad
Domicilio
Ocupacion
Estado Civil

11. Historia Clinica
• Estructura de una Historia Clinica:
1-Anamnesis
1.1 datos personales
1.2 motivo de consulta o internacion
debe ser conciso, le da la caratula a la historia clinica y en pocas palabras
nos orienta hacia el aparato o sistema afectado y la evolutividad del
padecimiento
ejemplo: “tos, fiebre y expectoracion, de 3 dias de evolucion”

12. Historia Clinica
• Estructura de una Historia Clinica:
1-Anamnesis
1.1 datos personales
1.2 motivo de consulta o internacion
1.3 enfermedad actual y sus antecedentes
conlleva una redaccion precisa y cronologica del padecimiento que es motivo
de consulta, como asi tambien de las situaciones y sintomas asociados,
se describen ademas de los sintomas y/o signos todo lo vinculado con la enfer-
medad, ej: medicos que lo atendieron, tratamientos indicados, su resultado
medidas diagnosticas realizadas

13. Historia Clinica
• Estructura de una Historia Clinica:
1-Anamnesis
1.1 datos personales
1.2 motivo de consulta o internacion
1.3 enfermedad actual y sus antecedentes
Ejemplos de Preguntas
cuando empezo a sentirse enfermo ?
como comenzo la enfermedad ?
que sintomas presento ?
como evolucionaron estos sintomas ?
es la primera vez que los presenta ?
tuvo algo parecido antes ?
como se sentia antes ?
realizo alguna consulta previamente ?
que examenes complementarios le realizaron ?
a que diagnostico se arribo ?
que tratamiento recibio ?
que repercusion general le ha provocado la enfermedad ?

14. Historia Clinica
• Estructura de una Historia Clinica:
1-Anamnesis
1.1 datos personales
1.2 motivo de consulta o internacion
1.3 enfermedad actual y sus antecedentes
Ejemplos de Preguntas
como ?
Que ? donde ?
cuando ?

15. Historia Clinica
• Estructura de una Historia Clinica:
1-Anamnesis
1.1 datos personales
1.2 motivo de consulta o internacion
1.3 enfermedad actual y sus antecedentes
Analisis del Signo/Sintoma
1-Caracteristicas del sintoma/signo (localizacion, irradiacion, caracter, intensidad,
factores que lo mejoran o lo agravan, caracter temporal (cont o interm)
2-Duracion completa del episodio
3-Forma de Comienzo (horario, forma de inicio (gradual o subita), factores precipi-
tantes (emociones, ejercicio, fatiga, calor, frio, funciones oganicas)
4-Cursado desde el comienzo Se debe describir su incidencia (Ataque agudo,
crónico o recurrente, crónico y continuo, diario o periódico). Su progresión (para
mejor, para peor, o sin cambios) y los resultados con los tratamientos efectuados.
Se debe describir todas las internaciones vinculadas con el síntoma/signo.

16. Historia Clinica
• Estructura de una Historia Clinica:
1-Anamnesis
1.1 datos personales
1.2 motivo de consulta o internacion
1.3 enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 antecedentes personales
1.4.1 fisiologicos
-datos del nacimiento (normal, patologico, peso al nacer)
-crecimiento y maduracion (lactancia, marcha, lenguaje, denticion)
-edad de la menarca, ritmo menstrual
-fecha de la ultima menstruacion
-embarazos, partos, lactancia

17. Historia Clinica
• Estructura de una Historia Clinica:
1-Anamnesis
1.1 datos personales
1.2 motivo de consulta o internacion
1.3 enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 antecedentes personales
1.4.1 fisiologicos
1.4.2 patologicos
-enfermedades de la infancia
-enfermedades medicas (interrogarlas por aparato, ej: respiratorio)
-antecedentes alergicos
-antecedentes quirurgicos y traumaticos

18. Historia Clinica
• Estructura de una Historia Clinica:
1-Anamnesis
1.1 datos personales
1.2 motivo de consulta o internacion
1.3 enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 antecedentes personales
1.4.1 fisiologicos
1.4.2 patologicos
1.4.3 de medio
-lugar de nacimento y posteriores lugares de residencia
-casa/habitacion
-escolaridad
-ocupacion
-nucleo familiar
-servicio militar

19. Historia Clinica
1-Anamnesis
1.1 datos personales
1.2 motivo de consulta o internacion
1.3 enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 antecedentes personales
1.4.1 fisiologicos
1.4.2 patologicos
1.4.3 de medio
1.4.4 habitos
-alimentacion
-intolerancias alimentarias
-apetito
-catarsis intestinal
-diuresis
-sueno
-bebidas alcoholicas
-tabaco
-drogas
-medicamentos
-habitos sexuales
-actividad fisica

20. Historia Clinica
• Estructura de una Historia Clinica:
1-Anamnesis
1.1 datos personales
1.2 motivo de consulta o internacion
1.3 enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 antecedentes personales
1.4.1 fisiologicos
1.4.2 patologicos
1.4.3 de medio
1.4.4 habitos
1.5 antecedentes hereditarios y familiares
-investigar enfermedades hereditarias padecidas por familiares
directos, construyendo una linea genealogica directa de padres a hijos del
paciente, incluyendo hermanos y conyuge
ej: diabetes, obesidad, gota, hipertension arterial, enfermedad coronaria,
enfermedades alergicas y del colageno

23. Conclusiones
• la historia clinica completa es la
herramienta mas poderosa en el
correcto proceso diagnostico y
constituye la base de la relacion
medico-paciente