Este documento presenta un formulario único para resumir los resultados de una evaluación diagnóstica integral de necesidades educativas especiales de un estudiante. El formulario incluye secciones para identificar al estudiante, al establecimiento educativo, diagnosticar discapacidades o trastornos, describir fortalezas y áreas que requieren apoyo, e identificar a los profesionales involucrados en la evaluación. El objetivo es proporcionar una síntesis del proceso de evaluación y sus hallazgos clave de manera concisa y confidencial.

1. Ley 20.201 – Decreto 170/2010
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO ÚNICO
SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO
Este Formulario debe contener la síntesis del proceso de evaluación integral, realizado al estudiante con NEE, y sus resultados. Debe ser completado
en el establecimiento educacional por el/la profesional responsable o que coordina dicho proceso.
IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE (Escriba con letra legible o marque con una equis (X) según corresponda)
Sexo
Nombres y Apellidos F M RUN
Vía comunicación:
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en años y meses) Nacionalidad Oral lengua señas otra
Dirección del estudiante (calle, block, Nº) Comuna Ciudad Región
Madre/Padre/Tutor/Responsable Fono contacto E-mail contacto
Grado dominio por el o la estudiante: Grado dominio del castellano:
Lengua(s) de uso habitual en la familia, distinta al castellano comprende habla lee escribe otro comprende habla lee escribe otro
SI Modalidad educativa:
Escuela común Programa Integración Escolar (PIE) Escuela Especial
SI NO
Asiste a un Alumno/a prioritario (Ley SEP)
establecimiento Curso / Nivel educativo Otra (especificar)
educacional NO
(Indique motivo) Último curso efectuado (señale año)
IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
Nombre del Establecimiento Tipo dependencia RBD
Dirección (calle, Nº) Comuna Ciudad Región
Nombre Director Fono / E-mail contacto Firma
Señale quien solicitó la evaluación diagnóstica integral (la escuela, el servicio de salud, la familia, otro. Fecha Fecha consentimiento familia
(Especifique)
DIAGNÓSTICO (Marque con una equis (X) el o los diagnóstico(s) emitido(s) para el/la estudiante)
Discapacidad Intelectual Grave/Severa
Discapacidad Intelectual Disfasia Severa o Trastorno Complejo o Dificultad Específica de Aprendizaje
Discapacidad Motora Central del Lenguaje Trastorno Específico del Lenguaje
Discapacidad Auditiva Trastorno del Espectro Autista Trastorno Déficit Atencional Fecha emisión
Discapacidad Visual Graves alteraciones de la capacidad Rango Limítrofe del diagnóstico
de relación y comunicación
Señale las principales fortalezas con las que cuenta el/la estudiante para enfrentar el proceso educativo y que es necesario seguir potenciando.
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Señale las principales habilidades o áreas relevantes en las que el/la estudiante necesita apoyos.
IDENTIFICACIÓN DE LOS PROFESIONALES
a. Profesional responsable del proceso de evaluación integral del estudiante.
Nombres y Apellidos RUT
Profesión/ Especialidad Cargo Fono contacto
E-mail contacto Firma profesional Fecha
b. Profesionales que han participado en el proceso de evaluación integral del estudiante.
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2. Ley 20.201 – Decreto 170/2010
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO ÚNICO
SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO
Nombres y Apellidos Nº Registro Profesional Fecha evaluación
Profesión/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / E-mail contacto
Nombres y Apellidos Nº Registro Profesional Fecha evaluación
Profesión/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / E-mail contacto
Nombres y Apellidos Nº Registro Profesional Fecha evaluación
Profesión/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / E-mail contacto
Nombres y Apellidos Nº Registro Profesional Fecha evaluación
Profesión/ Especialidad Procedencia (sistema salud, particular, escuela, otro) Fono / E-mail contacto
SÍNTESIS DE LA EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA DE NEE
a) EVALUACIÓN MÉDICA Fecha realización Fecha próximo control
Registre la información relevante de la valoración general de salud del estudiante, tales como: estado nutricional, enfermedades crónicas, obesidad,
alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., y de las evaluaciones médicas especializadas realizadas para el diagnóstico de una discapacidad o
trastorno. Incluya indicaciones y recomendaciones de apoyo dadas por el o los profesionales.
Consigne especialidad(es) médica(s) y fecha en que se
recomienda reevaluar al estudiante en algún área específica
Especialidad Fecha
b) EVALUACIÓN DE OTRAS ESPECIALIDADES (fonoaudiólogo, psicólogo, otro)
Registre información relevante del diagnóstico emitido por el o los especialistas
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Consigne especialidad y fecha en que se recomienda
reevaluar al estudiante.
Especialidad Fecha
c) EVALUACIÓN PEDAGÓGICA Y PSICOPEDAGÓGICA
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3. Ley 20.201 – Decreto 170/2010
Evaluación Diagnóstica Integral de Necesidades Educativas Especiales
FORMULARIO ÚNICO
SÍNTESIS EVALUACIÓN DE INGRESO
- Trayectoria escolar del estudiante:
Edad de ingreso al Asistió a jardín infantil Ha repetido curso(s) Curso(s) que ha
sistema escolar Si No Si No repetido
(curso /año) (curso /año) (curso /año)
Nº de colegios en que Modalidad de Motivo de los
ha estudiado enseñanza cambios
Aspectos destacados en su historia educativa (De acuerdo a los antecedentes obtenidos, señale aspectos positivos de: su conducta, rendimiento,
participación, relaciones sociales, etc., y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar el/la estudiante en el contexto escolar y familiar)
- Situación escolar actual Curso / Nivel actual
Dificultad de aprendizaje Si No Dificultad para participar en el aula Si No Presenta conductas disruptivas Si No
Asiste regularmente a clases Si No Asiste con agrado a la escuela Si No Cuenta con apoyo de su familia Si No
-Desempeño en los sectores de aprendizaje
Subsectores Registre los aprendizajes relevantes logrados por el/la estudiante (lo qué sabe y es capaz de hacer) respecto del currículum de
su curso.
Lenguaje y
comunicación
Matemáticas
Ciencias
Artes Registre las dificultades más importantes que presenta en el aprendizaje escolar.
Otro(s)
-Habilidades del estudiante para aprender y participar en la sala de clases
Habilidades Registre los logros más relevantes en sus habilidades y competencias para aprender y participar en la sala de clases.
Cognitivas
Comunicativas
Sociales y afectividad
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Hábitos de trabajo
Autonomía y cuidado
de sí mismo
Registre las dificultades que presenta en su aprendizaje y para participar en el contexto escolar y familiar.
Motricidad
Capacidades senso-
perceptivas
Ámbito laboral y
participación en la
comunidad
(cuando corresponda)
Indique los antecedentes que se adjuntan con este formulario: Anamnesis Entrevista a la familia Observación en la escuela Examen de salud
Informe(s) y Evaluaciones: Escolar Social Neurológico Psicológico Fonoaudiológico Evaluación pedagógica Evaluación psicopedagógica
Otro(s) (especificar):
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