Este documento presenta los objetivos y conceptos clave relacionados con el trauma de tórax. Los objetivos incluyen conocer los conceptos básicos, la fisiopatología, y las herramientas de diagnóstico para el trauma de tórax, así como identificar los datos de gravedad, el abordaje diagnóstico y terapéutico, y evaluar la eficacia del tratamiento. Se describen las causas comunes de trauma de tórax y las estructuras anatómicas que pueden verse afectadas, incluida la pared tor

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
DEPARTAMENTO DE CIENCIAS QUIRÚRGICAS .
CIRUGÍA GENERAL
Dr. Crisanto Alemán L.
Cirujano General
Director de Dpto.
agosto 2020
TRAUMA DE TÓRAX

2. OBJETIVOS CONCEPTUALES
.
 Conocer los conceptos básicos del trauma torácico
 Manejar la fisiopatología del trauma de tórax
 Identificar cuales son las herramientas diagnosticas que se pueden utilizar en cada caso

3. OBJETIVOS PROCEDIMENTALES
 Identificar los datos de complicación y gravedad del trauma
torácico.
 Manejar el abordaje diagnóstico y terapéutico en cada caso
de trauma de tórax.
 Reconocer cuando el tratamiento empleado es eficaz o fallido
para resolver los casos de trauma de tórax.

4. OBJETIVOS ACTITUDINALES
 Guardar la ética y el decoro para tratar a nuestros
pacientes con lesiones de tórax

5. 8 de cada 100.000 son letales
Las principales causas de traumatismo torácico están
asociadas a:
Accidentes de transito (43%),
Suicidios (29%),
Homicidios (22%.)
INTRODUCIÓN

6. • Muertes Inmediatas usualmente implican desgarros del
corazón o de los grandes vasos.
• Muertes Tempranas (aquellas que ocurren en los
primeros 30minutos a 3 horas.) son debidas a
taponamiento cardiaco, Neumotórax a tensión,
Bronco aspiración, u Obstrucción de la vía aérea.
• Muertes tardías se presentan por sepsis pulmonar o
lesiones inadvertidas
Representa 25% de todas las muertes por trauma
Trauma de tórax

7. Esta mortalidad se reduce en 5% por el uso del cinturón

8. ■ Aproximadamente el 85% de todos los traumas
torácicos pueden ser manejados con Toracotomía
mínima (sonda torácica conectada a sello de
agua).
■ Solamente 10% al 15% de pacientes victimas de
trauma penetrante o cerrado de tórax van a
requerir Toracotomía abierta o Esternotomía media.
■ Poli traumatizado con tos, disnea, dolor
torácico, buscar lesión.

9. Las lesiones se pueden presentar en las
siguientes estructuras anatómicas:
La Pared Torácica 54%
El Espacio Pleural. El 41%
Parénquima Pulmonar 21%
Estructuras Mediastinaies 18%

10. Pared torácica
1.fx. costales
2.tórax inestable
3.fx. esternal
5%
20%
25%
50%
Les. Cardiovasculares
• contusión cardíaca
• * rotura aórtica
• rotura / taponamiento cardíaco
Lesiones pulmonares
1.contusión pulmonar
2.hemotórax
3.neumotórax
4.rotura tráqueo-bronquial
Otras:
• rotura esofágica
• lesiones diafragmáticas

11. *Él North AmericanMajorTraumaOutcome
Study (MTOS) con15.047pacientesdetalla que:
■ Lesión contusa el 70%,
■ Lesión penetrantes 30%,
■ Lesión cardiaca el 9%,
■ Diafragma el 7%,
■ Aorta y grandes vasos el 4% y
■ Esófago el 0,5%.

12. Penetración a baja velocidad (HPAB).

13. tórax
Region
toracoabdominal
Abdomen
Diaphragm
LESIONES
TORACOABDOMINALES.
Thoracoabdominal
Region

14. Traumatopnea.
LESIÓN PENETRANTE
(TRAUMA TÓRAX
ABIERTO)

15. Cupola
Horizontal fissure
Costomediastinal
recess
Oblique fissure
AREA
PELIGROS
A DE
BARNES
Cardiac notch
Oblique fissure
Costodiaphragmatic
recess

16. SUBDIVISIONES ANATÓMICAS DEL
MEDIASTINO SEGUN
SHIELDS.

18. r1çhtbrrchl
r1ghtpFrehtcnerve
0U%FlOF VBñ6 taVg
l0cephz)1c mei*
r1qht a(I•lIMc0ver4dhyserJcardimitrlc)e
icardíw
rdun
thorac1Cduct
syfipathet1c trufik
)eft phrenic nerva
esophagus
lett recurrent laryngeal
left pulmonary artery
Iefi broschi
descen4i ng «orta
greater sptanchnl c
daphragm

19. MEDIASTINO NORMAL

20. FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA tórax
 Hipoxia tisular.
Disminución oxigeno. Alteración relación V/P pulmonar, restricción. Presión
intra torácica (Neumotórax a tensión).
 Hipercarbia.
Hipoventilación, hipoxia aguda. Acidosis.
 Acidosis respiratoria y metabólica por hipo-perfusión tisular.

21. Consiente
ventilación/perfusión
V/Q
aumenta el shunt
intrapulmonar
atelectacia
neumonitis
hipoxemia
Dolor
FISIOPATOLOGÍA
fatiga
compliance

22.  Vía aérea, control columna cervical
 Ventilación.
 Circulación. Control hemorragia.
 Valoración neurológica.
 Exposición. Desvestir al paciente.
EVALUACIÓN INICIAL (ATLS)

23. 1. Obstrucción de la vía aérea.
2. Neumotórax a tensión.
3. Hemotórax Masivo.
4. Neumotórax abierto.
5. Taponamiento Cardiaco.
6. Tórax Batiente.
EVALUACIÓN INICIAL
 El principal objetivo de esta es identificar y tratar las
condiciones que atentan contra la vida en forma inmediata:
(Grupo I) ATLS.

24.  ABG
 Obtener muestra para gases arteriales ().
 Obtener Radiografía de tórax inmediatamente
 Electrocardiograma (EKG).
 Administrar oxígeno.
 Historia médica pasada.
 Monitorear pulso-oximetría y EKG.
 Catéter I.V. y PVC, Analgésicos.
ABORDAJE

25. EXAMEN FÍSICO
 Buscar presencia de ruidos pulmonares,
 Enfisema subcutáneo,
 Pared torácica inestable, o respiración paradójica,
 Distensión venas yugulares,
 Desviación de la tráquea.

26. • Radiografía de tórax
• EKG
• Ecocardiograma
• Ultrasonido
• TAC ,IRM,FAST
• Esofagograma.
• Arteriografía.
• Esofagoscopia y Broncoscopia.
• Toracoscopia, Laparoscopia, mediastinoscopia.
METODOS diagnósticos

27. LESIONES TÓRAXICAS
POTENCIALMENTE MORTALES.
Grupo II. ATLS.
 CONTUSION PULMONAR.
 CONTUSION MIOCARDICA
 RUPTURA DE AORTA
 HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA
 RUPTURA TRAQUEO-BRONQUIAL.
 RUPTURA DEL ESOFAGO.

28. EL PACIENTE DEBE CLASIFICARSE COMO
AGÓNICO , INESTABLE, ESTABLE
 Control de víaaérea y resucitación con volumen
 ToracotomíaInmediata para control de la
hemorragia o corregir el taponamiento cardiaco
 Realizar Toracotomía bilateral si esnecesario
.

29. TORACOTOMÍA EN LA
SALA DE EMERGENCIAS:
 Trauma Pericárdico penetrante y deterioro agudo
 Trauma Toráxico penetrante que presentó paro cardiaco
PRE-hospitalario, diez minutos antes de su arribo.
 Sospecha de Embolia aérea en un paciente previamente
estable con una lesión toráxica penetrante (HPAB).
 Casos seleccionados de trauma abdominal penetrante
que presenta paro cardiaco al llegar a emergencias.

30. TORACOTOMÍA EN LA SALA DE URGENCIAS
INDICACIONES
 Paro cardiaco después de la lesión en pacientes susceptibles de ser rescatados :
• Pacientes que sufren traumatismo penetrante con menos de 15 min de reanimación
cardiopulmonar Antes de llegar al hospital
• Pacientes que traumatismo cerrado con menos de 5 min de reanimación
cardiopulmonar antes de llegar al hospital
 Hipotensión grave persistente después de una lesión (presión arterial sistólica ≤ 60 𝑚𝑚𝐻𝑔)
Por :
• Taponamiento cardiaco
• Hemorragia : intratarocica, intraabdominal , en las extremidades , cervical embolia gaseosa

31.  Traumatismo penetrante: reanimación
cardiopulmonar con mas de 15 min de
duración y signos de vida (respuesta pupilar,
esfuerzo respiratorio, actividad motora )
 Traumatismo cerrado : reanimación
cardiopulmonar con mas de 5 min de
duración y sin signos de vida o en asistolia.
TORACOTOMÍA EN LA SALA DE URGENCIAS
CONTRAINDICACIONES

32. Hemorragia Masiva> 500-2000 ml en 1 hora
Choque Persistente
Paro Cardiaco
Taponamiento Cardiaco
Control de Aorta Torácica o
Vasos del Hilio Pulmonar
TORACOTOMÍA INMEDIATA
INDICACIONES

33.  Lesión Esofágica comprobada endoscópica o Rx.
 Lesión de grandes vasos evidenciada por radiografía.
 Hemotórax Masivo Obtención de 1500 ml de sangre a la colocación del
tubo de tórax
 Sangrado persistente a través del tubo de tórax (mas de 2OO
ml / hr por 3 horas o mas).
 Embolismo cardiaco o de arteria pulmonar.
 Sospecha de embolia gaseosa.
TORACOTOMÍA INMEDIATA O ESTERNOTOMÍA
INDICACIONES
.

34. INCISIONES PARA TORACOTOMÍA
The incidence of thoracotomy for Hemotórax is 5% to 15%

35. TORACOTOMÍA DE URGENCIA
MANIOBRAS :
 Abrir el tórax
 Abrir el pericardio
 Aliviar el taponamiento
 Control de lesiones cardiacas.
 Masaje cardiaco, Desfibriiación.
 Pinzar la Aorta.
 Pinzar el hilio pulmonar.

36. k
 P.V.C. Elevada
 Hipotensión.
 Ruidos cardiacos apagados
 Dilatación venas del cuello
 Pulso paradójico.
 Aumento de presión venosa con la inspiración.
 Manejo: Pericardiocentesis o ventana pericárdica
TAPONAMIENTO CARDIACO

37. Figura l
Taquicardia
Distensión de —-> vRíADA DEBECK
las venas del cuello
Ocupación del saco pericardico
Disminución de
tonos cardiacos
Hipotesión
Disnea Pulso Paradojico
TAPONAMIENTO CARDIACO
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38. VENTANA PERICÁRDICA SUBXIFOIDEA

39. NEUMOTÓRAX
El neumotórax se define
como la acumulación de aire
en el espacio pleural con
colapso secundario del
pulmón

41. Neumotórax simple
 Incidencia
– 10-30% de los Traumas cerrados.
– casi en el 100 % del TT penetrante
 Causas
– Fractura costal desgarra el pulmón
– Espontáneo en jóvenes asténicos
tras ejercicio, tos, viaje avión
– Síndrome Marfan, TB.
 Clínica:
– Dolor pleurítico, Disnea, tos, Hemoptisis.
– Examen Físico:
Ausencia del M.V.- Timpánico, Ausencia
de Vibraciones Vocales.
(triada de Galliard)

44. NEUMOTÓRAX SIMPLE
Pleural edge

46. NEUMOTÓRAX
ABIERTO
Manejo
 Apósito oclusivo — valore Neumotórax a tensión
 Oxígeno a alto flujo
 Valore VM a presión positiva
 Monitor ECG / limite líquidos IV
 Significativo si > 2/3 tráquea
 Mov. paradójico pulmón afecto
 Gran aumento del espacio muerto
 Traumatopnea.

48. .
 Escape de aire unidireccional a través del pulmón o
pared tórax
 Mediastino y tráquea se desplazan hacia el Iado
opuesto.
 Causas: Traumas, bulas enfisematosas, cateterismo.
 Puede ocurrir después de intubación y ventilación
 mecánica con presión positiva (Baro trauma).
 En el neumotórax a tensión se producen síntomas
graves
 de insuficiencia cardiorrespiratoria por
incoordinación
 diafragmática, desplazamiento mediastínico y
rotación
 cardiaca entre otros fenómenos.
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

49. NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN
 Trauma cerrado / penetrante
 Hipoventilación MUY GRAVE
 PCR en minutos Diagnóstico
clínico

50. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Es un diagnóstico Clínico, No Radiológico.
 Distress respiratorio severo Hipotensión.
 Ausencia Unilateral de ruidos respiratorios.
 Híper-resonancia a la percusión sobre el hemitórax
afectado.
 Distensión de las venas del cuello.
 Desviación de la tráquea (Hallazgo tardío).
 Cianosis (pre terminal).

51. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
CON DESVIACIÓN DEL MEDIASTINO

52. NEUMOTÓRAX A
TENSIÓN.
Tratamiento
 Descompresión Inmediata. al insertar una
Bránula 12-o-14 fr en el segundo espacio
intercostal línea media clavicular o en el
quinto espacio intercostal línea axilar
anterior; Esto convierte el neumotórax a
tensión en un neumotórax simple.
 Insertar inmediatamente un tubo de tórax.
 Evitar el uso de rayos ‘x’ para hacer
diagnóstico.

53. RADIOGRAFÍA
POST-
MORTEM
Neumotórax a
tensión Izquierdo

54. FRACTURAS COSTALES
 la lesión más frecuente en el
trauma directo
 ancianos > adultos >> niños
 lesiones en anillo
 costillas 5ª a 9ª
 aislada / múltiples: busque lesiones
asociadas
 Manejo:
– Oxígeno a alto flujo
– Valore ventilación mecánica
– Almohadillado suave –
analgesia.
– No vendajes circunferenciales
– Respire profundamente
– Vigile factores de riesgo: EPOC,
anciano, etc.

55. FRACTURAS
COSTALES 2
Mortalidad hasta 30 %
Presentes hasta en un 30 %
 Fracturas 1ª - 2ª
• Más energía
• Frecuentes lesión de aorta y/o bronquios
• Presente en 90 % de roturas traqueo-bronquiales
• Posible lesión arteria subclavia
• Puede producir neumotórax
 Fracturas 10ª - 12ª
• Lesiones de órganos sólidos abdominales

56. FRACTURAS
ESTERNÓN
Infrecuente: 5-8% en TT cerrado
Altísima energía
Trauma frontal directo por:
–Desaceleración: volante,
Sospeche lesiones graves:
–Desgarro aorta torácica
–Rotura traqueo-bronquial
–Rotura diafragmática
–Tórax inestable
–Trauma cardíaco
Mortalidad
25-45 %
Contusión pulmonar
Contusión /taponamiento cardíacos

57. FRACTURA DEL ESTERNÓN
CON DESPLAZAMIENTO
POSTERIOR

58. Tórax Inestable – Tórax Fláccido – Tórax Batiente
(fracturas de 3 o más costillas en 2 ó más segmentos).

59. TÓRAX BATIENTE
Diagnóstico
 Respiración paradójica.
 Dolor.
 Crepitación en áreas fracturadas.
 Datos ciínicos de otras lesiones.

60. RESPIRACIÓN PARADÓJICA
Volet
Costal

61. TÓRAX INESTABLE – TÓRAX FLÁCCIDO – TÓRAX BATIENTE
(FRACTURAS DE 3 O MÁS COSTILLAS EN 2 O MÁS SEGMENTOS)

63. MANEJO
 Vía aérea. Control columna cervical.
 Ventilación Mecánica. (férula neumática).
 Circulación. Control hemorragia.
─ Asegurar Expansión pulmonar y oxigenación.
─ Administrar líquidos con precaución.
─ Analgesia.
TÓRAX INESTABLE

64. Control del dolor,
bloqueo nervioso
intercostal.
Férula Neumática interna
por 24 — 48 horas con o sin
CPAP.
Férula Neumática Interna +
CPAP
Hasta que función
pulmonar mejore.
Reparación quirúrgica del
tórax
inestable Inmediata.
Leve : cortocircuito 15%
PCO2
Normal.
Moderado: Tórax
inestable +
intervención
Quirúrgica.
Severo:
Cortocircuito
elevado, Taquipnea,
Capacidad vital baja.
Extremo: Masiva
disrupción de pared
torácica, Enf, Pul,
subyacente. Con
Indicación para operar por
lesión a otros órganos
Gravedad Tratamiento

65. HEMOTÓRAX DERECHO

66. HEMONEUMOtórax
24/03/2017

67. HEMOTÓRAX
Masivo
Más de 1500 ml de sangre en cavidad o más de 200ml/hora
Lesión de vasos importantes
Diagnóstico : hipovolemia , shock , ausencia de ruidos respiratorios ,
matidez.
Tratamiento :estabilización hemodinámica, cristaloides, sangre,
inserción tubo torácico, tracotomia de urgencia

68. HEMOTÓRAX, CONTUSIÓN PULMONAR MASIVA

69. HEMATOMA PULMONAR

70. COLAPSO PULMONAR

71. SITIOS PARA LA INSERCIÓN DE TUBO TORÁXICO

72. TÉCNICA PARA INSERCIÓN TUBO
TORÁXICO

73. Inserción del tubo
Colocación final del tubo.

75. CRITERIOS PARA RETIRO
DEL TUBO
Ventilación adecuada, sin dificultad respiratoria, sin datos de sepsis, fiebre,
empiema. Pleuras adosadas, (que no exista fuga de aire), que la
producción por el tubo sea menor de 150 cc / 24 horas, y seroso o sero
hemático claro.
Radiológicos: expansión pulmonar completa, sin datos de colección, (empiema,
hemotórax coagulado) ángulos costo frénicos limpios.
Cronológicos: retirarlo después del 4to.-5to. Día?.

76. Contusión pulmonar
Son lesiones originadas por desaceleración o por ondas de choque
de alta energía :
Se produce edema intersticial y hemorragia alveolar en los sitios
lesionados. Estas lesiones, a diferencia de las del ARDS, se producen
en las primeras horas de ocurrido el accidente, tienden a ser
localizadas y progresan durante el segundo, hasta el tercer día y
luego van a la resolución hasta el 5to. - 6to. día como máximo.

77. Contusión pulmonar
Síntomas y signos
Puede haber Equimosis y abrasiones en la piel Fracturas
costales únicas, múltiples o sin ellas.
Expectoración Hemoptoica, Insuficiencia respiratoria en
diferentes grados.
Diagnóstico
Antecedente traumático, Radiografía tórax revela:
Opacificación localizadas a un segmento o a un lóbulo.
Fracturas costales o no., La relación Pa 02/Fi 02 es menor de
300.
Tratamiento
Los pacientes con Contusión Severa deben ingresar a UCI. Si
hay Neumotórax, Hemotórax o tórax inestable debe ser
tratado de acuerdo a los lineamientos anteriores.

78. INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA:
Presencia de Insuficiencia respiratoria,
PO2 menor de 60, Pa 02/Fi 02 es menor de 200
Se recomienda Restricción de líquidos a 50 ml
por hora. Diuréticos, plasma y albúmina:
manejar equilibradamente para que la
presión Oncótica sea normal.
Antibióticos. Uso de Corticosteroides:
Controversial, indicado en inhalación de
humo tóxico, aspiración gástrica,
insuficiencia pulmonar severa y progresiva,
embolia grasa.
Cirugía de resección: Si se desarrollan
complicaciones como absceso pulmonar
que no responde a la broncoscopía
aspirativa.
Contusión pulmonar

79. CONTUSIÓN
PULMONAR

80. Ruptura Diafragmática

81. REPARACIÓN DEL
DIAFRAGMA
(FRENORRÁFIA)

82.  Frecuencia respiratoria...............................>35x min
 PaCO2...................................................... >50 mmHg
 CV................................................<10-15 ml/ Kg
 Aa............................................................. >350mmHg
 Shunt..................................................................>15%
 Vd/Vt………………………………………………. >0.6
 Compliance estática.............................<30ml/cm H2O
INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
TRAUMA DE TÓRAX

90. Diagnóstico radiológico
Tamaño del neumotórax
Teniendo en cuanta el principio
de que el volumen del pulmón
y el hemitórax son Aproximadamente
proporcionales al cubo de sus diámetros
el tamaño del neumotórax
Puede ser calculado a partir de la
relación del diámetro del pulmón
elevado al cubo sobre el diámetro del
Hemitórax elevado al cubo , expresado
como porcentaje.
Diagnóstico radiológico.
Tamaño del neumotórax
El calculo en base a este método es
complejo , por lo que únicamente se
incluirá la formula ,ya que actualmente el
calculo de neumotórax es con métodos
mas prácticos
% neumotórax =100 ( 1- TL Vpc/THV)
Donde :
• TLVPC= volumen total pulmonar
parcialmente colapsado por el
neumotórax
• THV=volumen total del hemitórax
Diagnóstico radiológico
Tamaño del neumotórax
Existe un método reportado en 1982 , es el MÉTODO
DE BERNAD
• Dado que el volumen del neumotórax es definido
como la porción potencial de volumen pulmonar
que se encuentra ocupado por aire en el espacio
pleural ya que el volumen potencial Pulmonar es
igual a la totalidad del volumen hemitorácico
Diagnóstico radiológico.
Tamaño del neumotórax
Actualmente la guía de British Thoracic
Society divide los neumotórax en pequeños
y grandes basada en la distancia de la
superficie de la pleura visceral a la pared
Torácica
• <2cms corresponde a pequeño
• >2cms corresponde a un neumotórax grande

91. El sistema de drenaje es unidireccional mediante un sello de agua,
que contiene un frasco con dos varillas. Una en su extremo distal
Se halla sumergida en 2 o 3 cm bajo solución estéril y por su extremo
superior se encuentra unida mediante una conexión al tubo de drenaje
Pleural

92.  Fuga aérea persistente(»5 días).
 Faltade reexpansión pulmonar.
 Profesionesderiesgo.
 Hemoneumotórax importante.
 NeumotóraxEspontáneobilateral simultáneo.
 Neumotórax Espontáneo contralateral.
 Neumotóraxatensión.
 Bullas en radiografía.
 NE recidivante.
INDICACIONES PARA CIRUGÍA

93. ALTERNATIVA POR VIDEOTORACOSCOPÍA
La tendencia actual sugiere someter a todos los pacientes a una videotoracoscopia
Exploradora . Entre sus múltiples ventajas están un poco dolor postoperatorio ,
un menor tiempo de hospitalización y una rápida reincorporación laboral

95. Datos en la radiografía torácica que sugieren
desgarro de la aorta torácica descendente
Ensanchamiento del mediastino
Contorno aórtico anormal
Desplazamiento de tráquea
Desplazamiento de la sonda nasogástrica
Imagen apical izquierda
Engrosamiento de la región paravertebral derecha o izquierda
Depresión del bronquio principal izquierdo
Obliteración del espacio aórtico pulmonar
Hematoma en el hilio pulmonar izquierdo

96. Gracias