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Subido porFernán Torres Hernández
Trauma de tórax
Este documento resume los aspectos fundamentales del trauma torácico. En 1-2 oraciones describe las prioridades del manejo prehospitalario como asegurar la vía aérea, ventilación y control del volumen sanguíneo. Luego resume las indicaciones quirúrgicas de tubo de tórax como neumotórax a tensión o hemotórax masivo. Finalmente, resume las indicaciones de toracotomía de urgencia como colapso cardiovascular, taponamiento cardíaco o heridas vasculares a la salida del tórax.
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Trauma de tórax
- 1. TRAUMA DE TÓRAX FernánTorres; Jéssica Urzola; Alejandra Vargas; David Viadero; Ruben Villadiego; Kenia Villaba; Sebastián Villaveces; José Yaguna, Deiner Zambrano D ROTACIÓN CIRUGÍA GENERAL
- 2. Generalidades Morbimortalidad Trauma torácico cerrado Sistema deatención inmediata Intubación endotraqueal Asistencia ventilatoria Control del volumen sanguíneo antibióticos Gases sanguíneos imagenologia 30-80% de las muertes
- 3. Mortalidad 20%-25% + 25%por las complicaciones Manejo trauma torácico ( en promedio) 15% ameritan toracotomía 85% tubo de tórax 10% trauma cerrado toracotomía 15%-30% Traumas penetrantes toracotomía
- 4. Consideraciones Anatómicas • Pulmones •Tráquea • Bronquios • Corazón • Esófago • Aorta • Hígado • Vaso • estomago
- 5. Etiopatogenia Abierto Cerrado Movimientosde desaceleración Movimientos de aceleración Compresión ( aplastamiento) Explosión Proyectil por arma de fuego Arma cortopunzante
- 6. Asegurar vía aérea permeable Iniciaro apoyar ventilación adecuada y administración de oxígeno Tratar shock PRIORIDADES Heridas soplantes: manejo con vendaje oclusivo en tres lados MANEJO PREHOSPITALARIO Neumotórax abierto
- 7. Contraindicadas prendas neumáticas antishock Administrar líquidos con cuidado Tubo detórax O Aguja en 2 o 3 espacio intercostal LMC Contusión pulmonar Líquidos Edema
- 8. ENFOQUE INICIAL DELPACIENTE CON TRAUMA DE TORAX Taponamiento cardiaco. Tórax inestable Hemotórax masivo Neumotórax abierto Neumotórax a tensión Evaluación primaria del paciente poli traumatizado (B=ventilación), se evalúan y corrigen entidades que ponen en riesgo la vida:
- 9. La Rx detórax es obligatorio en paciente poli traumatizados La toracotomía en urgencia se reserva para paciente que sufren traumatismo penetrante con signos de vida. La toracotomía hace parte de la resucitación del paciente que ingresa a urgencia si hace paro cardiaco La toracotomía de emergencia se asocia a alta tasa de sobre vida en pacientes con lesiones aisladas al corazón.
- 10. Es la lesiónmás frecuente en el trauma torácico. Por cada fractura costal hay una pérdida de 100 a 200 ml. El Dx Se realiza por palpación y radiología FRACTURAS COSTALES Clasificación de fracturas • Superiores: 1 y 2 : Lesiones de aorta, árbol traqueobronquial y columna cervical • Medias: 3 a 7 Hemoneumotórax y enfisema subcutáneo. • Inferiores: 8 a 10 Lesiones hepáticas y esplénicas.
- 11. Dolor Inmovilización antálgica e inhibición dela tos Hipoventilación y retención de secreciones (Atelectasias) Infección local Insuficiencia respiratoria Analgesia epidural, IV en bomba de infusión o bloqueo nervioso local. Los vendajes compresivos nunca deben ser utilizados.
- 12. Fractura del esternón DX: Antecedente detrauma, dolor en área pre- esternal. Confirmar: RX de tórax en proyección lateral. Asociado a • Contusiones cardíacas, ruptura aorta y traqueobronquiales. Rx Tórax AP • Imagen de hemomediastino. Tto • 1)Analgesia. 2) Osteosíntesis.
- 13. Otras lesiones dela caja torácica FXs escapulares Disociación escapulotorácica Fx de clavículas (80% 1/3 medio lesión de A. subclavia subyacente en fx desplazadas Luxación de Art. Esternoclavicular. Tórax inestable.
- 14. Contusión pulmonar Laceración pulmonarpor trauma cerrado o abierto con hemorragia intraalveolar sin trauma intersticial significativo. Desarrollo insidioso y progresivo. Asociado con: Fx costales Morbimortalidad ↔ # de fracturas. RX: Zonas radioopacas con infiltrados. Sx de dific. Respiratoria: cambios en FR, hiperventilación, trastornos en gases arteriales.
- 15. Contusión pulmonar • Evaluación:TAC Tipo 1: Más frecuente. Área llena de aire o interfase aire/líquido en cavidad intraparenquimatosa. Tipo 2: En región paravertebral. Tipo 3: Localización periférica Tipo 4: sitios de adherencias pleuropulmonares que producen desgarros.
- 16. Contusión pulmonar 52% 48% Áreas pulomnares DerechaIzquierda >28% de espacio aéreo consolidado o lacerado ventilación mecánica con presión positiva. Acompañada de: Tórax inestable. Evitar: Narcóticos, relajantes musculares, vendajes restrictivos. Tto: Manejo del dolor y lesiones asociadas, terapia respiratoria, drenaje postural, restricción de líquidos, ABs. Dolor: Disminuye expansión torácica, forma atelectasias, tapones mucosos, infección sobreagregada, abscesos, empiemas.
- 17. Clasificación del traumapulmonar
- 18. INDICACIONES DE TUBODE TÓRAX EN LA FASE AGUDA DEL TRAUMA
- 19. Indicaciones de tubode tórax en fase aguda del trauma Neumotórax a tensión Hemotórax masivo Tórax inestable Hemoneumotórax Profilaxis del espacio pleural
- 20. Introducción de untubo de tórax • Asepsia y antisepsia del campo operatorio • Anestesia local: Xilocaína al 1 o 2% con o sin epinefrina, 5-10cc • Incisión con bisturí en piel y tejido celular subcutáneo paralela a la costilla, en su borde superior por arriba del 5 EI, LAM o LAA • Disección con tijeras de tejido plano muscular hasta la cavidad pleural • Exploración digital de la cavidad pleural con dedo índice para excluir adherencias pleuro-pulmonares • Introducción de tubo de tórax previamente pinzado
- 21. Introducción de untubo de tórax • Fijación del tubo en la pared torácica con seda 2-0 • Conexión del tubo a trampa de agua con manguera no muy larga • Manguera debajo del agua no debe estar sumergida a más de 2 cm • Con succión negativa aspiración de 20 cm de agua de presión negativa • Rx de tórax mostrará posición del tubo
- 22.
- 23. CLASIFICACIÓN DE LOSTRAUMATISMOS DE LA PARED TORÁCICA Grado Tipo de lesión Descripción de la lesión I Contusión Cualquier tamaño Desgarro Piel y tejido subcutáneo Fractura < 3 costillas, cerrada; cerrada y no desplazada de la clavícula II Desgarro Piel, tejido subcutáneo y músculo Fractura > 3 costillas adyacentes, cerrada; abierta o desplazada de clavícula; cerrada y no desplazada del esternón, abierta o cerrada del cuerpo del omoplato III Desgarro Espesor total, con inclusión de penetración pleural Fractura Abierta o desplazada del esternón, esternón batiente Segmento unilateral batiente (<3 costillas) IV Desgarro Arrancamiento de tejidos de la pared torácica con fracturas costales subyacentes Fractura Tórax batiente unilateral (>3 costillas)
- 24. ACCESOS DE TORACOTOMÍA Esternotomíamedia Toracotomía anterolateral Toracotomía posterolateral Toracotomía en libro abierto Toracotomía anterolateral bilateral con o sin extensión transesternal
- 25. Indicaciones de toracotomíade urgencia Colapso cardiovascular Taponamiento cardíaco Herida vascular a la salida del tórax Toracotomía traumática Salida masiva de aire Hemotórax masivo Herida que atraviesa el mediastino Embolismo del proyectil Embolismo aéreo
- 26. 1. Colapso cardiovascularpostraumático • Toracotomía de reanimación no indicada en trauma cerrado • Cirujano experimentado que realice clampeo de la aorta descendente y masaje cardíaco directo, con reparo de la lesión cardíaca penetrante
- 27. TAPONAMIENTO CARDÍACO Una delas lesiones más dramáticas del servicio de Urgencias 80% de pacientes con trauma cardíaco penetrante mueren antes de llegar al hospital 20% sobreviven. 80% de los que sobreviven presentan taponamiento cardíaco por heridas que no drenan al tórax. Con toracostomía y cardiorrafia tienen sobrevida del 97% ACP y 70% arma de fuergo
- 28. FACTORES PRONÓSTICOS Numero decavidades comprometidas Número de lesiones Defectos intracardíacos Lesión coronaria Estabilidad hemodinámica a la llegada Reanimación utilizada
- 29. DIAGNÓSTICO Hipotensión Ingurgitación yugular Ruidos cardíacos disminuidos Presión venosa >12cm H20 Pulso paradójico Signode Kaussmaul Mala ubicación de catéter Neumotórax a tensión Maniobra de Valsalva
- 30. Si NO HAY haydudas Con previa infusión de líquidos a chorro para reestablecer el llenado del corazón Si HAY dudas Toracoscopia Pericardiocentesis Ecografía transesofágica Ecografía transtorácica FAST Exploración pericárdica subxifoidea
- 31. MANEJO QUIRURGICO DELTAPONAMIENTO CARDICACO • Toracotomía • Apertura del pericardio • Evacuación de los coágulos y la sangre. • Oclusión digital de la herida cardiaca.
- 32. MANEJO QUIRURGICO DEL TAPONAMIENTOCARDICACO • Sutura de la herida con material no absorbible. • Lavado de la cavidad pericárdica. • Cierre del pericardio con puntos separados • Tubo de tórax , lavado de la cavidad pleural y cierre de la toracotomía.
- 33. 3. HERIDAS VASCULARESA LA SALIDA DEL TORAX Pueden comprometer: vasos subclavios, tronco braquiocefálico, vasos innominados y el origen de los vasos carotideos. • Shock hipovolémico
- 34. 4. TORACOTOMIA TRAUMATICA Neumotóraxabierto con perdida de una parte de la pared torácica y exposición amplia del contenido de la cavidad pleural. Tto: tubo de tórax, lavar la cavidad y cerrar la herida reparando y desbridando
- 35. SALIDA MASIVA DELAIRE (HERIDA TRAQUEOBRONQUIAL) Trauma traqueal: abierto y cerrado Abierto: se clasifica el 3 tipos: • Heridas anteriores pequeñas. • Heridas posteriores. • Gran destrucción traqueal . • Broncoscopia es el método mas confiable para diagnostico • Tto: quirúrgico
- 36. Hemotórax masivo • Masde 1000 a 1500 cc por el tubo de tórax • Sangrado de mas de 200 cc por hora por mas de 3 horas • Signo del tubo rojo caliente
- 37. Causas • Heridas dearterias intercostales ( mas fx) • Mamaria interna • Corazon • Grandes vasos
- 38. Examen fisico • Hipotensión •Hipertensión en extremidad superior • Pulso o presión diferente en extremidades • Evidencia de herida en el tórax • Soplo interescapular • Fracturas
- 39. Radiografía • Ensanchamiento delmediastino • Desviación de la traquea la derecha • Fracturas de las costillas 1 y 2 • Desviación del caudal del bronquio izquierdo • Opacidad apical pleural • Engrosamiento paraespinal • Obliteración de la ventana aortopulmonar • Hematoma pulmonar hiliar izquierdo • Desviación a la derecha del esfófago
- 40.
- 41. Tratamiento • Quirurgico hechoen los posible por un cirujano cardiovascular
- 42. Heridas que atraviesanmediastino • Inestabilidad hemodinamica : toracotomía
- 43. Estudios • Esofagograma • Endoscopia •Broncoscopia • Arteriografía • Toracoscopia
- 44. Embolismo del proyectil •Herida de corazón o gran vaso por proyectil
- 45. Tratamiento • Corrección quirurgica •Extracción del proyectil
- 46. Embolismo aereo • Traumatorácico • Lesiones venosas
- 47. Tratamiento • Derecho • Aspiracióndel aire por un cateter de presión venoso central • Izquierdo • Toracotomia • Pinzamiento de aorta e hilio pulmonar • Aspiración del aire del ventriculo izquierdo y aorta
- 48.
- 50. Evaluación secundaria • Descartar: •Contusión pulmonar • Ruptura aortica contenida • Lesión traqueobronquial • Contusión cardiaca • Ruptura esofágica • Ruptura diafragmática
- 51. Contusión Cardiaca Arritmias Cardiacas LesionesValvulares Insuficiencia Cardiaca Congestiva Eventos Trombóticos Aneurismas Ventriculares Pericarditis Constrictiva Crónica
- 52. EKG ECO Pericarditis Traumática Derrame Pericardico Diagnóstico:Historia Clínica Examen Físico: Soplo Holositólico Otro tipo de Soplo Pruebas: EKG Enzimas Monitorización Cardiaca Continua Commotio Cordis
- 53. Sospecha de Trauma CardiacoCerrado Baja Sospecha Clínica Sospecha Clínica Intermedia Sospecha Clínica Alta EKG EKG/Troponina Telemetría 24 – 48 horas (TTE) Ecocardiograma Transtorácico EKG/Troponina TEE, Monitoría en (UCI) Ecocardiograma Transesofágico Normal Anormal Parar la Evaluación Telemetría Troponina
- 54.
- 55. Odinofagia Disfagia Hematemesis Enfisema Subcutaneo Cervical NeumomediastinoTaquicardia Fiebre Cambios en la voz Epigastralgia Severa Derrame Pleural Neumotorax Signo de Hamman Síntomas: Rx de Cuello o Tórax Tubo de Tórax Esofagograma Cinerradiografia Endoscopia Diagnótico:
- 57. ROPTURA DIAFRAGMATICA Diafragma dellado izquierdo se afecta con más frecuencia que el lado derecho. ROPTURA DIAFRAGMATICA TRAUMA CERRADO TRAUMA ABIERTO
- 58. ROPTURA DIAFRAGMATICA POR TARUMACERRADO Generan desgarros o debilitamientos que pueden romperse y generar un cuadro agudo. Grado Descripción de la lesión I Contusion II Laceración < 2cm III Laceración 2-10 cm IV Laceración >10 cm con perdida de tejido < 25 cm2 V Laceración con perdida de tejido >25 cm2
- 59. ROPTURA DIAFRAGMATICA POR TRAUMAABIERTO Originado por armas cortopunzantes o armas de fuego. Lesión Perforaciones pequeñas Perforaciones grandes Hernia diafragmática traumática tardía. COMPLICACIONES: Necrosis del intestino estrangulado. Sepsis Torácica.
- 60. DIAGNOSTICO DE ROPTURA DIAFRAGMATICA. Rayosde tórax Visualización de sonda naso gástrica por encima de diafragma en RX DE TÓRAX PA- Toracoscopia TAC y Ecografía Frenografía Rayos X de vías digestivas Laparotomia
- 61. TRATAMIENTO QUIRURGICO Se cierraherida en dos planos con material no absorbible. Abordaje Forma Aguda Vía abdominal Forma Crónica Toracotomía
- 62. COMPLICACIONES DEL TRAUMA TORACICO •Dolor por neuromas traumáticos • Infección de la pared • Fracturas no consolidadas • Fistulas arteriovenosas • Deformidad asintomática PARED TORACICA • Hemotórax coagulado • Empiemas • QuilotóraxESPACIO PLEURAL • Falsos aneurismas de la arteria pulmonar • Infección y abscesos • Fistulas AV PULMON PARED TORACICA DIAFRAGMA PULMON CORAZON Y GRANDES VASOS ESPACIO PLEURAL
- 63. • Hernia Diafragmática.DIAFRAGMA •Pericarditis aguda o crónica. • Lesión valvular, aneurismas y defectos ventriculares. CORAZON • Falsos Aneurismas. • Fistulas AV. GRANDES VASOS
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Notas del editor
- #3 El trauma de torácico tiene alta mobimortalidad debido a la gravedad de las lesiones que no son atendidas oportunamente El trauma toracico cerrado a aumentado debido a lo accidente automovilisticos Pero con una devido sistema de atención inmediata se podria llegar a prevenir del 30 al 80% de las muertes ocacionados por el trauma cerrado La supervivencia el trauma torácico a mejorado debido principalmente a la medidas de soporte como son : I.E , A.V, C.V.S, Antiobioticos, GA, imagenologia
- #4 El trauma toracico arroja una mortalidad de 20%-25% + 25% por las complicaciones
- #5 El torax ontiene multiples estructuras anatomicas como: pulmones, traquea y bronquios , el corazon, esfofago y aorta entre otras El torax es una cavidad que esta constantemente en cambio de volumen por el movimiento del diafragma hasta el cuarto y quinto espacio intercostal, en la posición de cubito dorsal, guarda detrás de la reja costal los organos superiores del abdomen como el : higado va, vaso y el estomago en la zona conocida como tocaro abdominal
- #6 El trauma de torax es ocasionado por dos mecanismos conocidos abierto y cerrado
- #7 La prioridad en esta etapa de atencion es asegurar la via aerea permiable ( con collar rigido)
- #8 Las prendas neumáticas antishock empeoran las situación causando mas dificultad respiratoria y aumentan las presión intratoracica La administración de liquidos debe realizarse con cuidado debido a que las fracturas multiples con torax inestable si se acompañan de contucion pulmonar son muy suceptibles a edema En caso de neumo torax a tension se usa una aguja que se inserta en el segundo o 3 espacion intercostal linea medio clavicular para evitarlo
- #9 Las entidades que ponen en peligro inminente la vida del paciente son : neumotorax a tension, neumotorax abierto ,hemotorax masivo, torax inestable taponamiento cardiaco
- #10 La rx se debe hacer durante la evaluación primaria después de colocar un tubo de tórax o segundaria en un pct hemodinamicamente estable para descartar otras lesiones peligrosas
- #12 El dolor ocacionado por las fracturac conllevan auna inmovilizacion antalgica e inhibicion de la tos que da lugar a una hipoventilacion y dificiltad para toser lo que hace que se acumulen secreciones y puede producir infecciones locales que conlleva a una insuficiencia respiratoria El tratamiento esta enfocado a romper con este cadena de eventos colocando analgesia epidural y si no se puede analgesia iv en bomba de infusion o bloqueo de nervios intercostales y esta terminantemente prohibido el uso de vendajes compresivos
- #13 El dx se hace mediante antecedentes de trauma y dolor en area pre esternal y se confirma con rx de torax en proyeccion lateral este se asocia a contuciones cardiacas, ruptura de aorta y traqueobronquiales en la rx ap puede observarce hemomediastino y el tto es una bunea analgesia y en algunos casos osteosintesis
- #15 Existe una relacion directa entre el numero de fracturas y la morbimortalidad
- #16 El mejor examen para el dx es el tac que puede señalar lo siguiente :
- #17 Mas del 28% del espacio aereo consolidado o lacerado requeire ventilacion mecanica con presion positiva, suele acompañarse de torac inestable al comienzo se deben evitar el uso de narcoticos, relajantes musculares, vendajes restritivos y se debe hacer primero el manejo del dolor y lesiones asociadas terapia respiratoria, drenaje postural, restriccion de liquidos
- #20 Tórax inestable asociado a hemoneumotórax Profilaxis del espacio pleural en pacientes con enfisema subcutáneo cuando el paciente requiere asistencia ventilatoria y anestesia general
- #21 Campo operatorio: 5° espacio intercostal con línea axilar media o línea axilar anterior Adherencias pleuropulmo se presentan en el 15% de la población Pinzado para evitar descomprensión brusca
- #22 Fijación para evitar desplazamientos Manguera no muy larga para evitar formación de asas y que aumente la resistencia de salida del contenido del tórax
- #23 Solo 15% de pacientes con trauma de tórax lo requieren
- #25 Esternotomía media: lesiones de mediastino anterior y heridas del corazón Toracotomía anterolateral: Rápida en hemotórax masivo, lesiones cardíacas del VI y lesiones pulmonares Toracotomía posterolateral: lesiones del mediastino posterior Toracotomía en libro abierto: flap torácico, lesiones en la subclavia Toracotomía anterolateral bilateral con o sin extensión transesternal: lesiones del mediastino anterior
- #30 Se ha encontrado evidencia de lesiones cardíacas en sitios más distantes
- #31 Si hay dudas Confirmar con Toracoscopia Excluir heridas cardíacas en px hemodinámicamente estables Pericardiocentesis Diagnpostica y rterapéutica. Estabilización inicial. 80% Eco tansesofágica Eco trantrácica FAST Exploración pericárdica subxifoidea. Elección en dx de heridasd cardíacas dudosas u ocultas