19. Revascularización miocárdica.pptx

REVASCULARIZACION
MIOCARDICA
ALBERTO LÓPEZ GUTIÉRREZ

HISTORIA
Alexis Carrel hace 100 años relaciono la angina con la estenosis coronaria.
◦ Anastomoso injerto de arteria carótida de la aorta descendente con la Coronaria izquierda.
Arthur Vineberg en 1940 anastomoso AMII en el miocardio en pacientes con angina.
Sabiston and Spencer Surgery of the Chest, 9th Edition

HISTORIA
William Longmire en 1958 realizo endarterectomia y anastomosis de AMI a la coronaria derecha.
David Sabiston en 1962 anastomosis de injerto venoso de safena en la Universidad de Duke.
Vasili Kolessov en 1964 anastomosis de AMII a la DA (sin DCP) al tiempo que Garret y DeBakey lo
hacían con vena safena.

HISTORIA
Rene Favaloro en 1967 desarrollo el primer programa de
RVM con VSR.
George Green en 1968 introdujo la RVM con AMII a la DA
en Occidente.
Flemma en 1971 desarrollo la RVM secuencial.
Kay en 1972 innovo con el uso de AMI bilaterales.
Carpentier en 1973 inicio y Acar en 1989 popularizó el uso
de la arteria radial.

INJERTOS
ARTERIA MAMARIA INTERNA
◦ Resistencia al desarrollo de placas de
ateroma.
◦ Lamina interna elástica no fenestrada que
previene la migración celular .
◦ Capa media delgada con escaso musculo
liso con menor respuesta a la proliferación.
◦ Producción basal de NO y prostaciclina
mas alta.
◦ Responde favorablemente a la milrrinona,
y mínima constricción con NE.
◦ Responde a la nitroglicerina.
◦ Marcada capacidad de remodelación.
Cohn, L. H. Cardiac Surgery in the Adult, 2009 4ª. Ed. 2012

INJERTOS
◦ La Izquierda 70% se origina como tronco arterial
único en la subclavia y la derecha en 95%.
◦ La izquierda a 10.5+/- 3.2 mm del borde esternal en
el 1er EIC y a 20.0 +/- 6.7mm en el 6ª EIC.
◦ La derecha +/- 3 mm mas cerca del borde esternal
respectivo.
◦ Bifurcación a nivel de 6ª EIC  arteria musculo
frénica y epigástrica superior.
◦ La izquierda mide 20.4 +/-2.1 cm
◦ La derecha 5 – 10 mm menos.
◦ Vena mamaria acompañante  medial.

INJERTOS
◦ Matsa y cols  765 pacientes, esqueletizada infección esternal en 1.7%. DM 231  2.6%
◦ Calafiore y cols  842 pacientes
◦ Esqueletizada 4.5% vs pediculada 1.7% (p=0.1)
◦ En diabéticos esqueletizada 2.2% vs pediculada 10% (p=0.01)
◦ Mayor diametro luminal y flujo; mayor distancia del injerto.
◦ Reactividad neurovegetativa disminuida.

INJERTOS
Permeabilidad
◦ Barner y cols: 10 a 15 años  92% y 88% respectivamente.
◦ Estudio BARI: 1 año 98%, 4 años 91%

INJERTOS
ARTERIA RADIAL
◦ Carpentier en 1973, Acar 1989.
◦ Principal desventaja el espasmo falla de 32 % de los injertos 2 años.
◦ Lamina interna elástica fenestrada, pared más gruesa, mayor densidad de miocitos en su capa media.
◦ Más propensa a la ateroesclerosis (28% vs 6% de la AMI)
◦ Similar sensibilidad a la norepinefrina, sensible a vasodilatadores bloqueadores de Ca++, y nitratos y en
menor medida milrrinona y nitroglicerina.

INJERTOS
ARTERIA RADIAL
◦ Debajo del músculo braquioradial.
◦ Trayecto mas superficial en tercio distal.
◦ Corre dentro de la fascia antebraquial.
◦ Entre tendón del braquioradial y el del flexor del carpo, anterior al radio y al pronador cuadrado.
◦ Longitud de 18-22 cm con diámetro interno de 2-3 mm.
◦ Limite proximal la AR recurrente (cara lateral 3-5 mm después de su origen en la Arteria braquial)
◦ Limite distal retinaculo flexor de la muñeca.
◦ Prueba de Allen y Doppler vascular

INJERTOS
ARTERIA RADIAL
◦ Incisión 2cm proximal al apófisis estiloides del radio  2 cm distal al codo.
◦ Nervio antebraquial lateral y rama superficial del nervio radial.

INJERTOS
ARTERIA RADIAL
◦ Permeabilidad
◦ Acar y cols  122 casos
◦ Falla del injerto 6-11% 5 años.  coronaria derecha principalmente.
◦ Permeabilidad a 5 años 98% a 10 años <82%
◦ Injerto libre,
◦ Anastomosis arterial con AMII, o con segmento de VASR.

INJERTOS
VENA SAFENA MAYOR
◦ Fácil de procurar.
◦ Más injerto disponible.
◦ No espasmos.
◦ Hiperplasia intimal factor de crecimiento endotelial.
◦ Aspirina y estatinas en las primeras 48 hrs disminuyen riesgo de fallo del injerto.
◦ Disección “Don´t Touch” permeabilidad 18 meses 95%, y a 9 años de 90% vs 89 y 75%
respectivamente.
◦ Triangulo de Scarpa (proximal); 1 cm lateral al maléolo medial (distal).

INJERTOS
OTROS INJERTOS VENOSOS
SAFENA MENOR
◦ Dificil procuración.
◦ Lesión del nervio sural
◦ Permeabilidad desconocida.
VENA CEFALICA
◦ Mala calidad, delgada y propensa a dilataciones aneurismáticas.
◦ Permeabilidad desconocida.

INJERTOS
FALLA DEL INJERTO VENOSO
◦ Hasta 15% de oclusión del injerto venoso en el primer año.
◦ La permeabilidad a 6 y 10 años 75% y 60%.
◦ Trombosis , hiperplasia intimal, ateroesclerosis del injerto.
◦ Trombosis de hasta 12% en el primer mes  angiografía.
◦ Hiperplasia del 25% a 6 semanas en casi la totalidad de los injertos venosos colocados.
◦ La hiperplasia sienta las bases del desarrollo de ateromas en los injertos venosos (a 5 años).
◦ A 10 años el 50 % de los injertos VSR se encuentran ocluidos, y el resto tendrá <50% del lumen.

INJERTOS
REVAS TODO ARTERIAL
Buxton y co.s  1243 pacientes CABG bilateral AMI vs 1583 pacientes AMI única.
◦ Se logro 15% + de sobrevida a 10 años en AMI bilateral.
◦ Bilateral 86+/-3% vs unilateral 71+/-5%
◦ Lytle y cols  2001 pacientes CABG bilateral Ami vs 8123 pacientes AMI única.
◦ A 12 años sobrevida 79% vs 71% (p<0.01)
◦ A 12 años libres de re-revascularización 77% vs 62% (p=0.01)
◦ AMI bilateral + RA bilateral + Secuenciales 96% de permeabilidad a 8 años en 1150 pacientes.
Bilateral internal thoracic artery grafting may improve outcome of coronary artery surgery. Risk-adjusted survival. Circulation 1998; 98(19 Suppl):10.
Two internal thoracic artery grafts are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:855.
Long-term clinical and angiographic follow-up of sequential internal thoracic artery grafting. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 17:407.

EVIDENCIA: ANGINA ESTABLE
CARDIOPATIA ISQUEMIICA ESTABLE.
COURAGE 2,287 pacientes CI estable, Tx médico vs ICP, 5 años.
◦ No diferencia en mortalidad.
◦ Menor angina en grupo ICP (1-3 años) (similar en mas de 5 años).
◦ CABG al 21% de ICP y 33% de Tx médico.
◦ Exclusión TCI, FEVI <50%.
Guía de práctica clínica de la ESC sobre revascularización miocárdica, 2014 Rev Esp Cardiol. 2015;68(2):144.e1–e95

MASS II: 611 pacientes, múltiples vasos, Tx médico vs ICP/CABG.
◦ 10 años seguimiento:
◦ Mortalidad 31% (Tx médico) y 24.1% (ICP /CABG) p=0.09
◦ IAM 20.7% (Tx médico) y 13.3% (ICP/CABG) p=0.01
◦ Ausencia de angina 43% (Tx médico) y 59% (ICP/CABG) p<0.001)

FAME-2 CI estable con estenosis funcionalmente significativa (reserva flujo funcional <0.80) a Tx
médico vs ICP guiada x RFF. Diseñado para 1632 pacientes.
◦ Suspendido por diferencia muy significativa en la mortalidad, IAM y necesidad de revascularización
urgente a favor de Tx médico + ICP.
◦ No hubo diferencia en la mortalidad global
◦ Revascularización urgente  SICA
◦ Estudio suspendido.

Base de datos de Cateterismos cardiacos de NY.
◦ 9586 pacientes 2003-2008.
◦ Menor incidencia de muerte e IAM en grupo de ICP (16.5%) vs Tx médico (21.2%) p=0.003

¿STENT CONVENCIONAL VS LIBERADORES DE FARMACOS (SLF)?
◦ Similares tasas de mortalidad global, muerte cardiaca e IM
◦ Reducción de 50-70% el RR de posterior necesidad de RVM del vaso responsable con los SLF
◦ SLF primera generación vs segunda generación: 50% menos trombosis del stent.
◦
◦ Meta análisis de 76 estudios (117,762 años/paciente)
◦ Misma mortalidad pero menor riesgo de IM (20 vs 35%) con los SLF 2ª gen

¿STENT CONVENCIONAL VS LIBERADORES DE FARMACOS (SLF)?
BASKET-PROVE SLF vs sin recubrir, en vasos principales (> 3mm)
◦ No diferencia en mortalidad
◦ Menor riesgo de IAM y muerte cardiaca con SLF.
Meta análisis 4,989 pacientes (3 Ensayos) Everolimus vs Paclitaxel, 2 años seguimiento.
◦ Menor mortalidad global 3.2% vs 5.1% (p=0.03) y cardiaca 4.4% vs 6.3% (p= 0.005)
◦ Menor trombosis del stent 0.7% vs 1.7% (p = 0.003)

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA (CABG)
Meta análisis de 7 ensayos clínicos:
◦ Enfermedad TCI, Múltiples vasos, DA proximal
◦ Síntomas graves, Prueba de esfuerzo positiva, FEVI < 50%
◦ Reducción del riesgo de muerte con CABG.
◦ Solo 10% AMI
◦ 40% de los pacientes del grupo Tx médico requirieron CABG en su seguimiento.

CIRUGIA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA (CABG)
MASS II  CABG reduce tasas de muerte cardiaca IM y angina vs Tx médico aislado.
STICH 1,212 pacientes EAC y FEVI <35%
◦ Exclusión TCI.
◦ Mortalidad global similar (36% vs 41% p=0.12).
◦ Mortalidad cardiaca e IAM significativamente menor con CABG (58% vs 68% p=0.001).

ICP VS CABG  DA PROXIMAL
2 meta análisis (1,210 y 1,952 pacientes respectivamente) Lesiones de la DA proximal con
seguimiento de 4 años.
◦ ICP stents sin recubrir.
◦ CABG 60% injerto arteriales.
◦ Mortalidad global y cardiaca, EVC e IAM similares.
◦ Mayor incidencia de angina recurrente y RE-revascularización con la ICP.

ICP VS CABG  TRONCO CORONARIA IZQUIERDA
Registro CASS justificación del fracaso de ICP en TCI
◦ 80% de las lesiones de TCI involucran la bifurcación  mayor riesgo de reestenosis
◦ 80% de los TCI se acompañan de múltiples vasos.
◦ Después de los 5 años no hay beneficio en TCI manejado con ICP.

SYNTAX 1800 pacientes aleatorizados a ICP vs CABG / TCI y 3-vasos
◦ “Synergy between PCI witch Taxus (paclitaxel) and Cardiac Surgery”
◦ PUNTAJE > 22: CABG mortalidad menor (14.1% vs 20.9% p=0.01), menor necesidad de re-
revascularización (11.6% vs 34.1% p=0.001), menor riesgo de MACEE (17.8% vs 12.4% p=0.01).
◦ Mayor porcenaje de falla de injerto/trombosis de stent en ICP (2% vs 0.3%`p=0.01)

PRECOMBAT: ICP (sirolimus) vs CABG en TCI / 1454 pacientes
◦ Muerte, IAM, EVC y Re-revascularización al año de seguimiento.
◦ CABG 6.7% vs 8.7% ICP p=0.37 (no significativo).
◦ Incidencia de EVC similar en ICP vs CABG (0.4% vs 0.7% p=0.01).

ICP VS CABG  TRIVASCULAR
Menor mortalidad en pacientes con DM y mayores de 65 años con CABG
6,055 pacientes CABG arterial vs ICP (balón, stent desnudos, y SLF)
◦ Menor mortalidad (RR=0.73), IAM (RR=0.58) y re-revascularización (RR=0.29) en CABG.
◦ Mayor riesgo de EVC en CABG (RR=1.36).

SYNTAX 1800 pacientes CABG vs SLF paclitaxel. MACCE al año y 5 años.
SCORE < 22
◦ Al año: MACCE en CABG 12.4% vs 17.8% en ICP (p=0.02). A 5 años: MACCE en CABG 26.9% vs 37.3% en
ICP (p=0.001). Sin diferencia significativa en mortalidad (11.4% vs 13.9%, p=0.1), pero si en tasa de re-
revascularización (13.7 vs 25.9%, p=0.0001) e IAM 3.8 vs 9.7%, p=0.001)
◦ SCORE > 22
◦ CABG  MACCE 22.6% vs 37.9%; p=0.0008.

Estudio observacional basado en el registro de cateterismos de NY.
◦ 13, 212 pacientes CABG vs 20,161 pacientes ICP/SLF (2003 -2005) sobrevida a 5 años.
◦ Sobrevida CABG 80.5% vs 73.6% ICP (p=0.001)
ASCERT múltiples vasos en mayores de 65 años.
◦ 86,244 pacientes CABG vs 103,549 pacientes ICP
◦ Mortalidad al año no diferencia significativa, a los 4 años menor en CABG (16.4% vs 20.8%; p=0.01)
◦ Limitacion estudio observacional. Stents desnudos. selección de pacientes.

INDICACIONES PARA REVASCULARIZACION EN CI ESTABLE

CABG VS ICP

EVIDENCIA: SCASEST
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST (SCASEST)
◦ Manifestación más frecuente de los SCA.
◦ A largo plazo misma mortalidad que los IAMCEST
◦ Alivio de sintomatología y mejorar pronóstico.
◦ Estratificación de riesgo.
◦ Intervención precoz o conservadora.

EVIDENCIA: SCASEST
¿INTERVENCION PRECOZ O CONSERVADORA?
Múltiples meta análisis de intervención sistemática vs selectiva, la primera mostro menor tasa
de mortalidad e IAM en un seguimiento de hasta 5 años. Basado en la estratificación de riesgo:
El estudio TIMACS mostró solo reducción de la mortalidad
◦ Shock cardiogénico, post reanimación, o inestabilidad hemodinamica.  angiografía sistemática < 2 hr.
◦ Pacientes de alto riesgo con GRACE > 140  angiografía en las primeras 24 hr.
◦ Pacientes con riesgo intermedio/bajo GRACE < 140  angiografía de 24-72 hrs. En el mismo
internamiento.

EVIDENCIA: SCASEST
TIPO DE REVASCULARIZACION:
◦ No hay Ensayos clínicos que comparen el tipo de revascularización en SCASEST.
◦ Estudios descriptivos.
◦ 30% con enfermedad de un solo vaso.
◦ 50% con enfermedad de múltiples vasos.
◦ ICP del vaso responsable vs multivaso
◦ CABG total
◦ CABG + ICP (híbrida)

EVIDENCIA: SCASEST
TIPO DE REVASCULARIZACION
◦ Sesión medico quirúrgica:
Estado clínico y hemodinámico.
Gravedad del paciente, Anatomía de las lesiones.
SYNTAX. Predictor de muerte, IAM y re-revascularización.
◦ 80% ICP del vaso responsable.
◦ 20% CABG total
NO HAY ESTUDIOS PROSPECTIVOS QUE COMPAREN ICP CON CABG PRECOZ.

EVIDENCIA: SCASEST
◦ Paciente estable, multiples vasos, SYNTAX > 22  CABG.
◦ La ICP multivaso vs vaso responsable no se ha evaluado de forma adecuada.
◦ Analisis comparativo de 105,866 pacientes ICP multiple vs única en CI estable y SCASEST mostro menor éxito del procedimiento en
lograr una revascularización completa, con similar morbimortalidad.
◦ No hubo disminución de la mortalidad con ICP multiple a 3 años.
◦ La revascularización incompleta (un solo vaso) se asocio a mayor incidencia de MACCE al año.

EVIDENCIA: SCASEST
◦ Un análisis de la base de datos del Estudio ACUITY comparo resultados de ICP vs CABG
◦ ICP menor incidencia de EVC, IAM, sangrado y daño renal a un mes y 1 año.
◦ CABG menor tasa de re-revascularización al mes y 1 año.
◦ Mayor incidencia de MACEE en ICP (25% vs 19.5% p=0.05) a un año.
◦ Similar a lo reportado en SYNTAX (30% pacientes con SCA reciente)-

EVIDENCIA: SCASEST
CABG
◦ NO HAY ENSAYOS CLINICOS que comparen CABG precoz con aplazada.
◦ Consenso  esperar 48-72 hrs posterior a ICP de vaso causal y que persistan con isquemia residual
grave.
◦ Análisis de base de datos de pacientes con SCA sin seleccionar no mostro diferencias en los resultados
entre la CABG temprana (<48 hrs) y la tardía (>48hrs).
◦ TCI / afección de la DA  CABG en el mismo internamiento.
◦ Antiagregantes  contraindicación relativa.

EVIDENCIA: IAMCEST
“TIEMPO ES MIOCARDIO”
◦ Tiempo total de isquemia principal factor pronostico. 2-3 hrs.
◦ Menor a 120 min en 66% de los pacientes.
◦ Tiempo puerta balón (TPB).
◦ Tiempo puerta medicamento (TPM).
◦ ICP primaria 90%, fibrinólisis 10%.
◦ Mortalidad con ICP > 3%.

EVIDENCIA: IAMCEST
ICP EN IAMCEST:
◦ ICP del vaso responsable en menos de 2 hrs.
◦ ICP de vaso no responsable: bajo éxito y mal pronóstico.
◦ ICP multivaso programada en paciente estable tiene mejor pronostico.
◦ Estudio PRAMI 465 pacientes, ICP preventiva en coronarias no responsables, pero con estenosis >50%.
◦ Menor riesgo de Muerte, IAM, angina comparada con ICP limitada.

EVIDENCIA: IAMCEST
FIBRINOLISIS EN IAMCEST:

EVIDENCIA: IAMCEST
CABG
◦ ICP fallida.
◦ Choque cardiogénico.
◦ Complicaciones mecánicas del IAM.
◦ Anatomía (SYNTAX) desfavorable para ICP.
◦ Se recomienda esperar de 3-7 días para CABG post IAM

CABG EN CHOQUE CARDIOGÉNICO

ANASTOMOSIS
DISTALES
4-6 MM
10-20% MAYOR EN INJERTO
Kirklin, James K; Barrat-Boyes. Cardiac Surgery. Elsevier. 4ª ED. 2013 Chap 7.

ANASTOMOSIS
SISTEMA IZQUIERDO
INJERTO FUERADENTRO
CORONARIA DENTRO  FUERA
 TALON

ANASTOMOSIS
SISTEMA DERECHO
INJERTO FUERA DENTRO
 VERTICE

ANASTOMOSIS
SECUENCIALES VENA
“LADO A LADO”
<1/3 CIRCUNFERENCIA INJERTO
CORONARIA DENTRO FUERA
INJERTO FUERA  DENTRO
 TALON

ANASTOMOSIS
SECUENCIALES ARTERIALES
“DIAMANTE”
INCISION LONGITUDINAL
INJERTO FUERA DENTRO (DER IZQ)
 TALON

ANASTOMOSIS
PROXIMALES
INJERTO FUERA  DENTRO
AORTA DENTRO  FUERA

RESULTADOS
MORTALIDAD  EDAD
◦ Femenino
◦ Urgencia
◦ FEVI baja
◦ Re operación
◦ TCI
MORBILIDAD
◦ MACE 5-6%
◦ Mediastinitis 4%
◦ Falla renal 7%

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