Presentación "Miembros inferiores" del Dr. José Urbano durante el Taller de Intervencionismo Periférico de la XXV Reunión Anual de la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista (SHCI) de 2014 en Córdoba.

1. TALLER DE INTERVENCIONISMO PERIFÉRICO
MIEMBROS INFERIORES
Todo lo que un Cardiólogo Intervencionista debe saber sobre intervencionismo periférico
Jose Urbano
Radiólogo Vascular
Hospital Universitario Fundación Jimenez Díaz
Madrid
Córdoba 12 Junio 2014

2. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Prevalencia:
• 3 – 10 % en población general
• 15 – 20 % en > 70 años
Asintomática
• Por cada paciente claudicante hay 4 asintomáticos
Clínicamente estable
• 70 - 80% claudicantes permanecen estables a los 5 a.
• 1 -5 % claudicantes necesitaran amputación mayor a los 5 a.
Difícil predecir que claudicante progresará clínicamente (ITB)
Afectación Multifocal (Ao-ilico, Fem-Pop. , BTK)
Prevalece en paciente añoso y con comorbilidades

3. DIAGNOSTICO de la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
Indice Tobillo Brazo (ITB)
Ventajas:
• Barato
• No invasivo
• Fácil de realizar
• Ideal para el cribado
• Detecta pacientes asintomáticos
• Valora la gravedad de la enfermedad
Limitaciones:
• No discrimina estenosis de oclusión
• No localiza la lesión
• No aplicable en vasos calcificados (DM, IRC)
• No aplicable en ICC severa

4. Dúplex Normal Dúplex Patologico
Eco Doppler

5. DIAGNOSTICO de la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
ARTERIOGRAFIA
• AngioTCMD de Elección
DSA y AngioRM alternativas al angioTC
Napoli Radiology 2011; 261: 976

6. PARTICULARIDADES de la ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL
La mas larga y móvil del organismo
La mas comúnmente afectada por la aterosclerosis
Colateralidad muy pobre
Sometida a intensas y constantes deformaciones
Canal de Hunter: punto de máximo estrés

7. PARTICULARIDADES de la ARTERIA FEMORAL SUPERFICIAL
Scholten Eur J Vasc Surg 1993

8. INDICACIONES para la REVASCULARIZACION
1.- Isquemia critica con riesgo de amputación
• Dolor de reposo, Gangrena, Ulceras que no curan
2.- Claudicación Limitante
• Obliga a modificar el estilo de vida o/y la medicación
OPCIONES para la REVASCULARIZACION
Cirugía:
• Endarterectomía
• Bypass
Revascularización Percutánea

9. OBJETIVOS TERAPEUTICOS en la ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA
1. Evitar la amputación
2. Aliviar la sintomatología
3. Prevenir la progresión de la enfermedad
4. Prevenir eventos CV asociados a la aterosclerosis sistémica
Permeabilidad ≠ Endpoint

10. REVASCULARIZACION ARTERIAL de MMII
B-P es el Gold estándar
• 70% permeabilidad 1ª a 5 a.
• 81% Permeabilidad 2ª a 5 a.
• Mortalidad perioperatoria 2%
• Trombosis aguda 2 a 7%
• Infección de herida 8 a 19%
• Complicación hemorrágica 2%
Dormandy Transatlantic Inter Society Consensus J Vasc Surg 2000; 31: S1-296
Dorruci J Cardiovasc Surg; 2004; 45: 193
Veith Fj J Vasc Surg 1986; 3: 104-114

11. REVASCULARIZACION PERCUTANEA
- Menor mortalidad
- Mínima tasa de infección de heridas
- Menor estancia hospitalaria
- Rápida recuperación
- Mas barato
Menos Invasiva pero tradicionalmente menos duradera

12. REVASCULARIZACION PERCUTANEA
• Elevada Tasa de éxito técnico
• Generalmente NO impide un tratamiento Qco. Posterior
• Resultados variables. Extensión y características de la lesión
• Evidencia Clínica Insuficiente:
- Variabilidad en: Métodos de tratamiento, end-point, tipo de lesiones
- Pocos estudios Aleatorizados

13. Validación de la Angioplastia Simple como Tratamiento
- SIN diferencia en la tasa de amputacipnes
- ATP Menor mortalidad precoz
- Elevada mortalidad global en ambos grupos
- Mas barata
Bradbury AW JVS Dic 2010
- Igual mortalidad a 5 años

14. RCT ATP vs ATP + Stent en AFS
Stent AUTOEXPANSIBLE de Nitinol
Longitud tratada: 12 – 13 cm
Validación del Stent como Tratamiento
Reestenosis Binaria al año
37% stent
63% ATP
Schillinger M. Circulation 2007; 115: 2745

15. Tto. Endovascular Tto. Quirúrgco

17. Stent Autoexpansible de Nitinol: Indicaciones
Rescate de la ATP Fallida
- Recoil o estenosis residual > 30%
- Diseccion limitante del flujo
Stent Primario
- Recanalizaciones complejas
- Segmentos largos con placa excéntrica calcificada
- ↓Reintervenciones
Controversia: Estudios contradictorios
Acin F J Endovasc Ther. 2012;19:585

18. Stent Autoexpansible de Nitinol y biomecánica de la AFS

19. Fracturas en Stents Autoexpansible de Nitinol
31,4%
12,0%
26,2%
27,6%
22,4%
2,0%
19,2%
8,1%
0.4%
3.1%
1.0%
2,0% 2,0%
0,0% 0,0% 0,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
StentFractureRate(perpatient)

20. Aspectos Técnicos: Herramientas Auxiliares
1. Guías de CTO
2. Vainas hidrofilias y malladas
3. Catéteres de soporte
4. Sistemas de reentrada
• Puncion ecoguiada (micropunción)
• Abordaje Ipsi vs Contra y Anterógrada vs Retrograda
• Tº Inflado < 1 minuto
• Stent Balón Expansible: Contraindicados
• Stent autoexpansible de Nitinol: sobredimensionado ≤1 mm
• Evitar Solapar stent de nitinol: ↑riesgo de fractura

21. RECANALIZACION SUBINTIMAL
Bolia A. Clinc Radiol 1989; 40: 325
Un viejo tratamiento intervencionista que ha resurgido con fuerza en los últimos
años y ampliando las opciones terapeúticas de los tratamientos endovasculares
• Exito Técnico 85 – 90%
• 85% Libre de amputación al año
• Permeabilidad Primaria Asistida 64% 5 años
Markose G. J Cardiovasc Surg 2006
Florens T. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004

22. RECANALIZACION SUBINTIMAL

23. RECANALIZACION SUBINTIMAL
Control
12 m

24. 1. ATP
2. SIA
3. Cutting
4. Crioplastia
5. BMS
6. Stentgraft
7. Heparin bonded stent-gafts
8. Percutaneous atherectomy
9. DES
10.DEB
11.Reabsorbibles ?
OPCIONES DE TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

25. Hiperplasia Neointimal
• Talón de Aquiles del Intervencionismo Femoro-Popliteo
• Territorio arterial con mayor incidencia de Hiperplasia
1. Stent con droga (DES)
2. Balón con droga (DCB)
3. Stent-Grafts
Diseñados para ↓ la HNI y ↑
la permeabilidad a largo plazo
4. Aterectomia, Crioplastia, Cutting-Ballon

26. Aterectomía Percutánea
1. Embolización distal
2. Perforación
3. Trombosis Aguda
• En general malas permeabilidades
• Como complemento de otras técnicas
Cioppa A Cardiovasc Revasc Med 2012
Zeller T J Endovasc Ther2009

27. Crioplastia y Cutting-Ballon
Cutting Ballon
• Reestenosis
• Lesiones de novo
• Complicaciones 11%
• Sin estudios comparativo
Crioplastia
• Oxido Nitroso a -10º C
• Remodelar la placa, apoptosis del
músculo liso
• En des uso
4º mes

28. Stent Autoexpansible de Nitinol con Droga
1. Zilver-PTX Dake MD J Am Coll Cardiol. 2013 ;61:2417
2. STRIDES Trial
3. SIROCCO Trial Duda Sh. J endovasc Ther 2006

29. Balón con Droga en Sector Femoro-Popliteo
1. Thunder Trial Tepe G. N Engl J Med 2008; 358: 689
2. FemPac Trial Werk M. Circulation; 2008 ;118: 1358
3. Levant I Scheinert D JACC Cardiovasc Intervent 2014;7:10
"leaving no metal behind",
Sin Evidencia Suficiente
• DEBATE Trial DEB + stent vs stent solo
Liistro F JACC Cardiovasc Intervent 2013; 6: 1295

30. Stent-Graft Autoexpansible de Nitinol con PTFE
• VIASTAR trial Lammer J. J Am Cardiol 2013;62:1320
Viabahan Bioactivo vs Stent autoexpansible convencional
• Disminuye la Hiperplasia
• Lesiones Complejas y largas
• Anula las colaterales
• VIBRANT trial Geraghty P JVS 2013 58:386
Viabahan vs Stent autoexpansible convencional

31. RESULTADOS en 2014
Katsanos K. Cardiovasc Intervent Radiol 2014:37; 592

32. Nuevo concepto de Stent Autoexpansible de Nitinol
• Stent para uso Primario en sector F-P
• Único realmente indicado para la unión Fem-Popl.
0% Fracturas
> 80% Permeabilidad a 12 m (22,3 cm de media)
Por el momento sin RTC. 7 Retrospectivos con mas de 1400 pacientes analizados.
Werner M. Eurointervention March 2014

33. Nuevo concepto de Stent Autoexpansible de Nitinol
• Evitar la sobredimensión y el estrés crónico sobre la pared arterial
• Adaptarse a la biomecánica de la AFS
• Imita el movimiento natural del vaso
• Gran resistencia a la compresión radial
• Resistente al kinking y a la fractura
Supera Stent
Menos Preciso con Libración mas Compleja

35. PAUTA de ANTIAGREGACION DESPUES de TTO ENDOVASCULAR
ATP y/o Stent 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 1 m
Balon con Droga 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 1 m
Stent con Droga 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 2 m
Stent-Graft 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 6 m
BTK Intervention 100mg AAS + 75 mg Clopidogrel 6 m
LINC 2014

36. La elevada tasa de reestenosis y reclusión es el principal inconveniente del
TTO endovascular especialmente en lesiones complejas
Conclusiones
Todavía está por establecer el Tto mas eficaz y su comparación con la cirugía
La baja morbimortalidad y el elevado éxito técnico es una gran ventaja
Lesiones Poco Complejas: ATP simple sin Stent
Recanalizaciones largas y lesiones complejas : Stent
Balones con droga y Stent con fármaco son tecnologías prometedoras