Este estudio evaluó los efectos de la analgesia multimodal preanestésica en la percepción del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a plastía inguinal. Cuarenta y cuatro pacientes fueron divididos en dos grupos. El grupo 1 recibió ketorolaco, mientras que el grupo 2 recibió dexmedetomidina y celecoxib, además de infiltración local con ropivacaína. La percepción del dolor, signos vitales y necesidad de analgesia de rescate se evaluaron en el posoperatorio. El grupo 2 presentó
Este documento describe los mecanismos de lesión pulmonar por ventilación mecánica, incluyendo sobredistensión pulmonar y reclutamiento y desreclutamiento continuo de alvéolos colapsados. También discute técnicas para prevenir la lesión pulmonar, como mantener bajos volúmenes corrientes, presiones meseta menores a 35 cm H2O, y uso de PEEP para mantener alvéolos abiertos.
Este artículo revisa el uso de la ropivacaína como anestésico local para cesáreas mediante técnicas neuroaxiales como la peridural y la subaracnoidea. A pesar de su introducción en 1996, sólo se encontraron 20 referencias en México en los últimos 10 años sobre su uso en este campo. Los autores han utilizado con éxito la ropivacaína por vía peridural para analgesia obstétrica y cesáreas desde el 2000, obteniendo buenos resultados anestésicos sin efectos adversos. Sin embargo, no se ha empleado la vía sub
Este documento describe el manejo anestésico de pacientes obstétricas con enfermedades hipertensivas como la preeclampsia y la eclampsia. Se clasifican los diferentes tipos de trastornos hipertensivos asociados con el embarazo y se explican sus características clínicas. También se detallan los objetivos del tratamiento de estas afecciones y la importancia de la valoración preanestésica. Finalmente, se discuten las técnicas anestésicas y el monitoreo transoperatorio recomendados para estas pacientes de alto
Este documento describe la fisiopatología de la hipertensión intracraneana y su tratamiento. Explica los mecanismos de regulación de la presión intracraneana y los factores que la afectan, como la presión arterial media y el flujo sanguíneo cerebral. También describe los métodos para medir la presión intracraneana de forma invasiva, así como los diferentes tipos de ondas que se pueden observar en la curva de presión intracraneana. Finalmente, explica los cuatro estadios por los que pasa el cuadro clín
Este documento presenta un plano de un complejo deportivo que incluye varias canchas de fútbol, vestuarios, zonas de estacionamiento y otras instalaciones. El plano muestra las diferentes áreas del complejo deportivo marcadas con números romanos y letras, incluyendo canchas para diferentes categorías de edad como prebenjamín, benjamín y alevines.
Atlas de deformaciones cuaternarias de los andesJhon Tarrillo
Este documento presenta un resumen del Atlas de Deformaciones Cuaternarias de los Andes, publicado por el Proyecto Multinacional Andino: Geociencia para las Comunidades Andinas. El atlas describe las deformaciones geológicas activas en los Andes durante el Cuaternario a través de estudios de caso detallados de fallas inversas, normales y transcurrentes en Argentina, Bolivia, Ecuador, Perú, Colombia y Chile. El objetivo del atlas es contribuir al entendimiento de la amenaza sísmica en la región andina.
El documento describe las características de diferentes tipos de sociedades. En resumen:
1. Las sociedades colectivas dividen su capital social en partes de interés de valor desigual y cada socio tiene un voto independientemente de su participación.
2. Las sociedades limitadas dividen su capital social en cuotas de igual valor con un mínimo de dos y máximo de 25 socios y responsabilidad limitada al monto de sus aportes.
3. Las sociedades comandita simple tienen dos tipos de socios, colectivos que administran y com
Esta sociedad tiene dos tipos de socios: socios colectivos que administran la sociedad y socios comanditarios que no participan en la administración. El capital se divide en cuotas de igual valor con un voto por cuota. Los socios colectivos tienen responsabilidad ilimitada mientras que los comanditarios solo responden hasta el monto de su aporte.
Este documento describe los mecanismos de lesión pulmonar por ventilación mecánica, incluyendo sobredistensión pulmonar y reclutamiento y desreclutamiento continuo de alvéolos colapsados. También discute técnicas para prevenir la lesión pulmonar, como mantener bajos volúmenes corrientes, presiones meseta menores a 35 cm H2O, y uso de PEEP para mantener alvéolos abiertos.
Este artículo revisa el uso de la ropivacaína como anestésico local para cesáreas mediante técnicas neuroaxiales como la peridural y la subaracnoidea. A pesar de su introducción en 1996, sólo se encontraron 20 referencias en México en los últimos 10 años sobre su uso en este campo. Los autores han utilizado con éxito la ropivacaína por vía peridural para analgesia obstétrica y cesáreas desde el 2000, obteniendo buenos resultados anestésicos sin efectos adversos. Sin embargo, no se ha empleado la vía sub
Este documento describe el manejo anestésico de pacientes obstétricas con enfermedades hipertensivas como la preeclampsia y la eclampsia. Se clasifican los diferentes tipos de trastornos hipertensivos asociados con el embarazo y se explican sus características clínicas. También se detallan los objetivos del tratamiento de estas afecciones y la importancia de la valoración preanestésica. Finalmente, se discuten las técnicas anestésicas y el monitoreo transoperatorio recomendados para estas pacientes de alto
Este documento describe la fisiopatología de la hipertensión intracraneana y su tratamiento. Explica los mecanismos de regulación de la presión intracraneana y los factores que la afectan, como la presión arterial media y el flujo sanguíneo cerebral. También describe los métodos para medir la presión intracraneana de forma invasiva, así como los diferentes tipos de ondas que se pueden observar en la curva de presión intracraneana. Finalmente, explica los cuatro estadios por los que pasa el cuadro clín
Este documento presenta un plano de un complejo deportivo que incluye varias canchas de fútbol, vestuarios, zonas de estacionamiento y otras instalaciones. El plano muestra las diferentes áreas del complejo deportivo marcadas con números romanos y letras, incluyendo canchas para diferentes categorías de edad como prebenjamín, benjamín y alevines.
Atlas de deformaciones cuaternarias de los andesJhon Tarrillo
Este documento presenta un resumen del Atlas de Deformaciones Cuaternarias de los Andes, publicado por el Proyecto Multinacional Andino: Geociencia para las Comunidades Andinas. El atlas describe las deformaciones geológicas activas en los Andes durante el Cuaternario a través de estudios de caso detallados de fallas inversas, normales y transcurrentes en Argentina, Bolivia, Ecuador, Perú, Colombia y Chile. El objetivo del atlas es contribuir al entendimiento de la amenaza sísmica en la región andina.
El documento describe las características de diferentes tipos de sociedades. En resumen:
1. Las sociedades colectivas dividen su capital social en partes de interés de valor desigual y cada socio tiene un voto independientemente de su participación.
2. Las sociedades limitadas dividen su capital social en cuotas de igual valor con un mínimo de dos y máximo de 25 socios y responsabilidad limitada al monto de sus aportes.
3. Las sociedades comandita simple tienen dos tipos de socios, colectivos que administran y com
Esta sociedad tiene dos tipos de socios: socios colectivos que administran la sociedad y socios comanditarios que no participan en la administración. El capital se divide en cuotas de igual valor con un voto por cuota. Los socios colectivos tienen responsabilidad ilimitada mientras que los comanditarios solo responden hasta el monto de su aporte.
Plan de rodaje la encomienda definitivo hoja1mariu21
Este documento contiene un registro de lugares y decorados filmados durante 5 días de rodaje. En cada fila se indica la fecha, el número de día de rodaje, el decorado o lugar filmado, si es interior o exterior, y la duración en segundos de la toma. Se registraron un total de 38 decorados diferentes durante las 5 jornadas de rodaje.
Excepcionales viviendas de 3 habitaciones, espectaculares áticos, a estrenar en finca regia rehabilitada ubicada en el Eixample barcelonés, a tan sólo cuatro travesías del Passeig de Gràcia y a una de la Av. Diagonal. La promoción mima cada uno de los detalles de diseño y funcionalidad, dando vida a elegantes y luminosos hogares con amplias estancias. Se ha conservado la riqueza ornamental de la finca regia. Acabados e instalaciones de gran calidad pensadas para su total comodidad. Más información: comercial@alting.com
Este documento proporciona información sobre el Servicio de Consejo Sanitario de Osakidetza. El Consejo Sanitario ofrece asesoramiento telefónico a pacientes sobre una variedad de temas de salud, incluyendo cuidados del recién nacido, vacunas, anticoncepción y más. También proporciona programas de telemonitorización, seguimiento de pacientes con diabetes o en cuidados paliativos, y servicios de teleasistencia las 24 horas. El Consejo Sanitario recibe miles de llamadas cada mes y la mayoría
El documento describe conceptos clave de SIG como problemas de análisis geográfico, métodos de análisis geográfico como tabular, visual y SQL, y funciones básicas de SIG como creación de mapas, consulta y actualización de datos geográficos. También define datos geoespaciales y explica la importancia de la georreferenciación de datos.
El documento presenta una matriz con los elementos de protección personal requeridos para diferentes áreas y actividades laborales del Centro Agroecológico y Empresarial del SENA Fusagasugá. Describe 26 items con los factores de riesgo identificados, el número de personas expuestas y los equipos de protección adecuados como cascos, guantes, tapabocas y otros. El objetivo es disminuir el índice de ausentismo de los trabajadores.
Este documento presenta una actividad en Excel sobre el uso de fórmulas. Se proporciona una tabla de datos con edades y se solicita calcular varios parámetros estadísticos e información utilizando funciones como promedio, suma, multiplicación, raíz cuadrada. Explica que para realizar los cálculos basta con seleccionar la celda de respuesta, elegir la función adecuada en el menú de fórmulas y seleccionar el rango de datos requerido.
Es el estudio de una problemática de las escuelas rurales en las que los alumnos que asisten a ellas deben caminar extensas distancias por terrenos irregulares para alcanzar una ruta por donde circule el transporte escolar o urbano y el tiempo que esto insumey, como influyen estos factores sobre el rendimiento escolar.
Este documento presenta un horario semanal con las asignaturas de lunes a viernes. Cada día se dividen en bloques horarios con asignaturas como Ofimática, Fundamentos, Estadística, Producción de Texto, Educación para la Salud, Actividades de Salud Pública, Cultura Artística e Investigación.
Este documento describe las zonas R2a e I2a de un plan de ordenamiento territorial. La zona R2a se destinará principalmente a viviendas multifamiliares de baja y mediana densidad. La zona I2a se destinará a industrias, depósitos y también viviendas. Se especifican los usos permitidos, parámetros de construcción y densidades máximas en cada zona.
La tabla periódica de los elementos resume las propiedades químicas fundamentales de los elementos en 3 oraciones o menos. Muestra la organización de los elementos en función de su número atómico y propiedades periódicas. Además, indica información clave como la energía de ionización, el bloque al que pertenece cada elemento, y el significado del color de su símbolo.
El documento describe las características comunes de las ciudades romanas. Todas las ciudades poseían infraestructuras como vías, acueductos y puentes. También tenían edificios simbólicos como foros, teatros y mercados. Otra característica era la tendencia a replicar monumentos importantes de Roma a escala local.
El documento presenta información macroeconómica y presupuestaria de Castilla y León para 2012 y 2013. Se prevé una ligera recuperación económica en 2013 con descenso del paro y aumento del empleo y PIB. El presupuesto de 2013 es de 9.481 millones de euros, centrado en lo social con más del 80% destinado a sanidad, educación y familia, a pesar de recortes del 5,5% en estas consejerías.
Paneleiro de cozinha com 4 prateleiras internas e 2 portas. Algumas das horas mais gostosas do dia são o café da manhã, almoço e o jantar. Por isso a sua cozinha deve ter a sua cara. A Linha Cheddar possui como conceito design e praticidade. Móvel de cozinha com acabamento laqueado e verniz, que garante a fácil conservação e durabilidade do produto. Paneleiro com 2 portas, contendo 4 prateleiras internas, fabricado em MDF e portas em madeira maciça de reflorestamento (Pinus).
Este documento convoca a los miembros activos del Sindicato Único de Trabajadores del Colegio de Bachilleres del Estado de Morelos a participar en las elecciones del Comité Ejecutivo Central para el periodo 2013-2016. Describe el proceso de registro de planillas, campaña electoral, votación y toma de protesta. Se llevará a cabo del 8 al 22 de abril en 12 plantas y delegaciones.
Lifetime Realty is an established real estate development company in India. It has completed several large and successful projects including developing parts of Aamby Valley City and selling over Rs. 600 crores worth of properties. It is currently working on developing Signature Villas in second home destinations, a 3763 acre tea estate in Kerala, and First City, a large mixed-use development in Mihan, Nagpur near the airport. The company aims to continue expanding its portfolio through various projects including townships, luxury branded developments, and redevelopment projects.
Unidad didáctica y dapatación metodológicaElisa Arias
Este documento presenta una unidad didáctica para alumnos de 3er grado de primaria. La unidad se centra en la comunicación y consta de 4 sesiones. Los objetivos incluyen mejorar las habilidades de lectura, presentación oral, redacción de notas y comprensión de conceptos como la comunicación y las lenguas. La unidad también cubrirá contenidos sobre textos escritos, presentaciones, notas y narrativas. Evaluará las habilidades de los estudiantes a través de pruebas escritas, exposiciones orales y
Fairchild Fasteners produces a wide range of threaded inserts and studs for aerospace, industrial, and automotive applications. They have over 50 years of experience and offer products like Keenserts, Kelox, Ring Locked, Slimsert, and Perma-Thread inserts and studs that provide high resistance to torque and pull-out loads. Fairchild also provides installation tooling through their Assembly Tool Systems division to ensure proper installation of their inserts and studs.
El documento resume cuatro géneros cinematográficos: ciencia ficción, aventura, drama y terror. La ciencia ficción explora eventos imaginarios relacionados con la ciencia. La aventura describe la historia real de una delfín rescatada. El drama trata sobre estudiantes de teatro que experimentan con sus vidas en busca de emociones reales. El terror presenta la historia de una mujer que confesó un asesinato y la búsqueda de su hija por la verdad 20 años después.
SISCOV SAC planea implementar un sistema de control vehicular utilizando tecnología RFID en Lima, Perú. Este sistema permitirá el cobro electrónico de peajes y el control de rutas del transporte público sin necesidad de detener los vehículos o marcar tarjetas. La compañía ofrecerá chips RFID, sensores y software para monitorear los vehículos desde un centro de control centralizado.
El documento describe varios sistemas de comunicaciones y antenas ubicadas en el estado Lara, incluyendo antenas en cerros como Terepaima y Loma de León, así como proyectos para fortalecer las comunicaciones entre organismos del gobierno regional a través de la implementación de nuevas tecnologías.
Este documento presenta el proyecto de una cámara de congelación para camarón en el municipio de Angostura, Sinaloa. El proyecto fue realizado por Demetrio David Ibarra Isidoro para obtener el título de Ingeniero Mecánico del Instituto Politécnico Nacional. El documento incluye agradecimientos, un índice y cinco capítulos que describen los antecedentes, el análisis energético, el diseño del proyecto, el análisis costo-beneficio y las conclusiones. El objetivo
Plan de rodaje la encomienda definitivo hoja1mariu21
Este documento contiene un registro de lugares y decorados filmados durante 5 días de rodaje. En cada fila se indica la fecha, el número de día de rodaje, el decorado o lugar filmado, si es interior o exterior, y la duración en segundos de la toma. Se registraron un total de 38 decorados diferentes durante las 5 jornadas de rodaje.
Excepcionales viviendas de 3 habitaciones, espectaculares áticos, a estrenar en finca regia rehabilitada ubicada en el Eixample barcelonés, a tan sólo cuatro travesías del Passeig de Gràcia y a una de la Av. Diagonal. La promoción mima cada uno de los detalles de diseño y funcionalidad, dando vida a elegantes y luminosos hogares con amplias estancias. Se ha conservado la riqueza ornamental de la finca regia. Acabados e instalaciones de gran calidad pensadas para su total comodidad. Más información: comercial@alting.com
Este documento proporciona información sobre el Servicio de Consejo Sanitario de Osakidetza. El Consejo Sanitario ofrece asesoramiento telefónico a pacientes sobre una variedad de temas de salud, incluyendo cuidados del recién nacido, vacunas, anticoncepción y más. También proporciona programas de telemonitorización, seguimiento de pacientes con diabetes o en cuidados paliativos, y servicios de teleasistencia las 24 horas. El Consejo Sanitario recibe miles de llamadas cada mes y la mayoría
El documento describe conceptos clave de SIG como problemas de análisis geográfico, métodos de análisis geográfico como tabular, visual y SQL, y funciones básicas de SIG como creación de mapas, consulta y actualización de datos geográficos. También define datos geoespaciales y explica la importancia de la georreferenciación de datos.
El documento presenta una matriz con los elementos de protección personal requeridos para diferentes áreas y actividades laborales del Centro Agroecológico y Empresarial del SENA Fusagasugá. Describe 26 items con los factores de riesgo identificados, el número de personas expuestas y los equipos de protección adecuados como cascos, guantes, tapabocas y otros. El objetivo es disminuir el índice de ausentismo de los trabajadores.
Este documento presenta una actividad en Excel sobre el uso de fórmulas. Se proporciona una tabla de datos con edades y se solicita calcular varios parámetros estadísticos e información utilizando funciones como promedio, suma, multiplicación, raíz cuadrada. Explica que para realizar los cálculos basta con seleccionar la celda de respuesta, elegir la función adecuada en el menú de fórmulas y seleccionar el rango de datos requerido.
Es el estudio de una problemática de las escuelas rurales en las que los alumnos que asisten a ellas deben caminar extensas distancias por terrenos irregulares para alcanzar una ruta por donde circule el transporte escolar o urbano y el tiempo que esto insumey, como influyen estos factores sobre el rendimiento escolar.
Este documento presenta un horario semanal con las asignaturas de lunes a viernes. Cada día se dividen en bloques horarios con asignaturas como Ofimática, Fundamentos, Estadística, Producción de Texto, Educación para la Salud, Actividades de Salud Pública, Cultura Artística e Investigación.
Este documento describe las zonas R2a e I2a de un plan de ordenamiento territorial. La zona R2a se destinará principalmente a viviendas multifamiliares de baja y mediana densidad. La zona I2a se destinará a industrias, depósitos y también viviendas. Se especifican los usos permitidos, parámetros de construcción y densidades máximas en cada zona.
La tabla periódica de los elementos resume las propiedades químicas fundamentales de los elementos en 3 oraciones o menos. Muestra la organización de los elementos en función de su número atómico y propiedades periódicas. Además, indica información clave como la energía de ionización, el bloque al que pertenece cada elemento, y el significado del color de su símbolo.
El documento describe las características comunes de las ciudades romanas. Todas las ciudades poseían infraestructuras como vías, acueductos y puentes. También tenían edificios simbólicos como foros, teatros y mercados. Otra característica era la tendencia a replicar monumentos importantes de Roma a escala local.
El documento presenta información macroeconómica y presupuestaria de Castilla y León para 2012 y 2013. Se prevé una ligera recuperación económica en 2013 con descenso del paro y aumento del empleo y PIB. El presupuesto de 2013 es de 9.481 millones de euros, centrado en lo social con más del 80% destinado a sanidad, educación y familia, a pesar de recortes del 5,5% en estas consejerías.
Paneleiro de cozinha com 4 prateleiras internas e 2 portas. Algumas das horas mais gostosas do dia são o café da manhã, almoço e o jantar. Por isso a sua cozinha deve ter a sua cara. A Linha Cheddar possui como conceito design e praticidade. Móvel de cozinha com acabamento laqueado e verniz, que garante a fácil conservação e durabilidade do produto. Paneleiro com 2 portas, contendo 4 prateleiras internas, fabricado em MDF e portas em madeira maciça de reflorestamento (Pinus).
Este documento convoca a los miembros activos del Sindicato Único de Trabajadores del Colegio de Bachilleres del Estado de Morelos a participar en las elecciones del Comité Ejecutivo Central para el periodo 2013-2016. Describe el proceso de registro de planillas, campaña electoral, votación y toma de protesta. Se llevará a cabo del 8 al 22 de abril en 12 plantas y delegaciones.
Lifetime Realty is an established real estate development company in India. It has completed several large and successful projects including developing parts of Aamby Valley City and selling over Rs. 600 crores worth of properties. It is currently working on developing Signature Villas in second home destinations, a 3763 acre tea estate in Kerala, and First City, a large mixed-use development in Mihan, Nagpur near the airport. The company aims to continue expanding its portfolio through various projects including townships, luxury branded developments, and redevelopment projects.
Unidad didáctica y dapatación metodológicaElisa Arias
Este documento presenta una unidad didáctica para alumnos de 3er grado de primaria. La unidad se centra en la comunicación y consta de 4 sesiones. Los objetivos incluyen mejorar las habilidades de lectura, presentación oral, redacción de notas y comprensión de conceptos como la comunicación y las lenguas. La unidad también cubrirá contenidos sobre textos escritos, presentaciones, notas y narrativas. Evaluará las habilidades de los estudiantes a través de pruebas escritas, exposiciones orales y
Fairchild Fasteners produces a wide range of threaded inserts and studs for aerospace, industrial, and automotive applications. They have over 50 years of experience and offer products like Keenserts, Kelox, Ring Locked, Slimsert, and Perma-Thread inserts and studs that provide high resistance to torque and pull-out loads. Fairchild also provides installation tooling through their Assembly Tool Systems division to ensure proper installation of their inserts and studs.
El documento resume cuatro géneros cinematográficos: ciencia ficción, aventura, drama y terror. La ciencia ficción explora eventos imaginarios relacionados con la ciencia. La aventura describe la historia real de una delfín rescatada. El drama trata sobre estudiantes de teatro que experimentan con sus vidas en busca de emociones reales. El terror presenta la historia de una mujer que confesó un asesinato y la búsqueda de su hija por la verdad 20 años después.
SISCOV SAC planea implementar un sistema de control vehicular utilizando tecnología RFID en Lima, Perú. Este sistema permitirá el cobro electrónico de peajes y el control de rutas del transporte público sin necesidad de detener los vehículos o marcar tarjetas. La compañía ofrecerá chips RFID, sensores y software para monitorear los vehículos desde un centro de control centralizado.
El documento describe varios sistemas de comunicaciones y antenas ubicadas en el estado Lara, incluyendo antenas en cerros como Terepaima y Loma de León, así como proyectos para fortalecer las comunicaciones entre organismos del gobierno regional a través de la implementación de nuevas tecnologías.
Este documento presenta el proyecto de una cámara de congelación para camarón en el municipio de Angostura, Sinaloa. El proyecto fue realizado por Demetrio David Ibarra Isidoro para obtener el título de Ingeniero Mecánico del Instituto Politécnico Nacional. El documento incluye agradecimientos, un índice y cinco capítulos que describen los antecedentes, el análisis energético, el diseño del proyecto, el análisis costo-beneficio y las conclusiones. El objetivo
Rotusa es una empresa fundada en 1986 que ofrece servicios de rotulación, impresión, montaje de eventos y exhibiciones. Cuenta con personal y maquinaria de alta calidad para brindar soluciones creativas e innovadoras a empresas y particulares. Entre sus servicios se incluyen rotulación, montaje de stands y eventos, e impresión digital y de vinilos.
El documento discute la importancia de la ética para los contadores públicos en Colombia, ya que tienen la responsabilidad legal de dar fe pública de acuerdo con las leyes. Si bien la fe pública es una forma legal, la esencia de la profesión de contador es ganar la confianza del público a través de capacidades técnicas, profesionales y éticas. Los principios éticos fundamentales para los contadores son la integridad, el comportamiento profesional, la confidencialidad, la objetividad y la competencia.
El documento ofrece consejos para encontrar la felicidad interior centrándose en lo positivo. Propone: 1) Reírse para liberar endorfinas y sentirse mejor; 2) Pensar de forma positiva para mejorar la salud y relaciones; 3) Hacer ejercicio para reducir estrés mediante endorfinas aunque sea caminar o visualizarlo.
NORGESTION Mergers Alliance. Igor Gorostiaga: Brasil Oil&Gas 2013NORGESTION
El documento resume las conclusiones de un seminario sobre el sector del petróleo y gas en Brasil organizado por Mergers Alliance Partnership-NORGESTION. Algunas de las conclusiones clave son: 1) Petrobras controla actualmente el 90% de la producción pero el mercado está abierto, 2) existe un mercado interesante para empresas internacionales a pesar de la dominancia de Petrobras, y 3) hay oportunidades para adquisiciones e inversiones conjuntas con empresas brasileñas.
revista canaonline-antonio inacio ferraz-eletronica/agropecuária colégio cruz...ANTONIO INACIO FERRAZ
O documento discute os desafios crescentes para a integridade e confiança nas cadeias de fornecimento alimentar global devido a riscos como adulteração e contaminação de alimentos. Recentes escândalos envolvendo alimentos contaminados resultaram na retirada de produtos de supermercados. Empresas precisam adotar mecanismos rigorosos de controle para manter a conformidade regulatória e a vantagem competitiva.
El documento explica el uso de secciones en Microsoft Word. Las secciones permiten establecer formatos de página diferentes para partes de un documento, como encabezados, pies de página, numeración de páginas, orientación y más. El documento describe cómo crear secciones usando saltos de sección y cómo ver y eliminar secciones existentes. Finalmente, propone una actividad práctica donde los estudiantes aplicarán el uso de múltiples secciones a un documento sobre el reino animal.
Este documento presenta la lista de árbitros que componen el Comité de Arbitraje de la Construcción de la Asociación Europea de Arbitraje. Incluye los nombres y breves biografías de más de 50 abogados y académicos expertos en arbitraje y derecho de la construcción. También proporciona una cláusula arbitral recomendada para someter futuros litigios relacionados con la construcción a arbitraje administrado por esta asociación.
In creating customers for life we must fist develop the skills of asking questions and then learn to listen.
Most of us - Know what we do, How we do what we do but how many know the Why we do what we do?
Evaluación de los Criterios Diagnósticos del Trastorno por Preocupación Excesiva (Trastorno de Ansiedad Generalizada): Síntomas Físicos vs. Síntomas Cognitivos
LAS RESPUESTAS DEL INPEC A LA PROPOSICION N° 29 DE 2014 PRESENTADA POR LAS HONORABLES SENADORAS DE LA BANCADA DE CENTRO DEMOCRATICO Y QUE SE DESARROLLARA EL PROXIMO JUEVES 13 DE NOVIEMBRE EN LA BASE MILITAR DE TOLEMAIDA.
El relato narra la historia del toro Josco y su dueño el jincho Marcelo. El Josco era el toro padrote de la finca y era reconocido por su fiereza y habilidad para enfrentarse a otros toros. Sin embargo, el nuevo dueño de la finca, Don Leopo, decide que el Josco debe ser domesticado para trabajar arrastrando caña, a pesar de las objeciones del jincho. En una pelea con el nuevo toro padrote, el Josco es derrotado. Posteriormente intentan domesticarlo pero se niega y cae
Este documento describe los mecanismos de lesión pulmonar por ventilación mecánica (LPVM), incluyendo estrés excesivo entre alvéolos colapsados y no colapsados, frotamiento cíclico de paredes alveolares, y producción excesiva de moléculas proinflamatorias. Discuten dos fenómenos distintos de LPVM: el reclutamiento y desreclutamiento continuo de alvéolos colapsados (atelectrauma) y la sobredistensión pulmonar (volutrauma). Ambos caus
Este documento describe los mecanismos de lesión pulmonar por ventilación mecánica (LPVM), incluyendo estrés excesivo entre alvéolos colapsados y no colapsados, frotamiento cíclico de paredes alveolares, y producción excesiva de moléculas proinflamatorias. Discuten dos fenómenos distintos de LPVM: el reclutamiento y desreclutamiento continuo de alvéolos colapsados (atelectrauma) y la sobredistensión pulmonar (volutrauma). Ambos caus
Este documento presenta varias preguntas sobre diferentes objetos tecnológicos como motores, sillas, prensas y computadores, y cómo estos objetos funcionan y contribuyen a la sociedad. También incluye preguntas sobre cómo ayudar a discapacitados y colegios.
Este documento contiene 40 preguntas frecuentes sobre temas variados como la luz, el agua, los teléfonos, internet, el gas, la economía, la electricidad, los motores, las computadoras, los televisores, la mecánica y más. Para cada pregunta, se muestra la frecuencia con la que ha sido buscada en el motor de búsqueda de Google en los últimos 6 meses.
Este documento contiene instrucciones para formar 4 tablas. La primera tabla debe tener 21 filas por 4 columnas. La segunda tabla debe tener 22 filas por 5 columnas. La tercera tabla debe tener 10 filas por 4 columnas. La cuarta tabla debe contener números, monedas y porcentajes, así como fechas y horas.
Este documento contiene instrucciones para formar 4 tablas. La primera tabla debe tener 21 filas por 4 columnas. La segunda tabla debe tener 22 filas por 5 columnas. La tercera tabla debe tener 10 filas por 4 columnas. La cuarta tabla debe contener números, monedas y porcentajes, así como fechas y horas.
ITM Platform proporciona una solución SaaS para la gestión de proyectos, programas y carteras de proyectos. Ofrece visibilidad y control sobre costos, presupuestos, tiempos, riesgos y recursos a través de módulos de gobierno, seguimiento y reporting. La plataforma ofrece funcionalidad, escalabilidad, bajo riesgo y flexibilidad a un precio competitivo.
Este documento presenta 9 preguntas sobre diferentes temas tecnológicos y científicos. La primera y tercera pregunta se refieren al mecanismo con el que funcionan los motores, mientras que la segunda pregunta trata sobre el papel de las sillas en la sociedad. El documento también incluye una tabla con las preguntas y su factibilidad de respuesta en una escala del 1 al 10.
Este documento presenta 9 preguntas sobre diferentes temas tecnológicos y científicos. La primera y tercera pregunta se refieren al mecanismo con el que funcionan los motores, mientras que la segunda pregunta trata sobre el papel de las sillas en la sociedad. El documento también incluye una tabla con las preguntas y su factibilidad de respuesta en una escala del 1 al 10.
Este documento presenta 9 preguntas sobre diferentes temas tecnológicos y científicos. La primera y tercera pregunta se refieren al mecanismo por el cual funcionan los motores. La segunda pregunta trata sobre el papel de las sillas en la sociedad. El documento también incluye una tabla que clasifica las preguntas de acuerdo a su factibilidad.
Este documento contiene instrucciones para completar 4 tablas. La primera tabla tiene 21 filas por 4 columnas. La segunda tabla tiene 22 filas por 5 columnas. La tercera tabla tiene 10 filas por 4 columnas. La cuarta tabla pide formar una tabla con números y soles, y otra tabla con fecha y hora.
Este documento contiene instrucciones para completar 4 tablas. La primera tabla tiene 21 filas por 4 columnas. La segunda tabla tiene 22 filas por 5 columnas. La tercera tabla tiene 10 filas por 4 columnas. La cuarta tabla pide formar una tabla con números y soles, y otra tabla con fecha y hora.
Este documento contiene instrucciones para realizar 4 tablas. La primera tabla tiene 21 filas por 4 columnas. La segunda tabla tiene 22 filas por 5 columnas. La tercera tabla tiene 10 filas por 4 columnas. La cuarta tabla pide formar una tabla con números y soles, fecha y hora.
El documento presenta información sobre el proceso de votación en Ecuador, incluyendo las 4 fases del día de votación, los deberes y atribuciones de las Juntas Receptoras del Voto, y algunas generalidades y prohibiciones. Explica que las elecciones se desarrollan en 4 fases y que las Juntas Receptoras del Voto cumplen procedimientos específicos en cada una. También describe los deberes de las Juntas como levantar actas, entregar papeletas a los votantes, realizar escrutinios, y prohib
Este documento establece las prioridades y líneas de acción para el desarrollo de la política de educación intercultural bilingüe y la política de educación en áreas rurales entre 2011 y 2016. Se propone mejorar los aprendizajes de los niños, especialmente en las zonas rurales, amazónicas, quechuas y aimaras, a través de la atención a la primera infancia, la formación docente y el desarrollo de materiales educativos interculturales.
Este documento describe elementos clave para el desarrollo de políticas educativas en Perú entre 2011-2016. Propone políticas para reducir brechas educativas y promover derechos de grupos indígenas como los quechuas y aimaras, que representan alrededor del 94% de la población indígena peruana. Las políticas se enfocarán en educación intercultural bilingüe y educación en áreas rurales para servir mejor a estas comunidades.
Este documento es una ficha de inscripción para un campamento de verano que se llevará a cabo del 1 al 5 de agosto. Solicita información personal como nombre, apellidos, teléfonos de contacto y enfermedades o alergias. También pregunta si la persona animó los días del campamento y los invita a pasar buenos momentos en la compañía.
Este documento solicita información sobre el empleo y salario de una persona en 2010, incluyendo si trabajó tiempo completo durante todo el año, su unidad de negocios, salario base, complementos y posible incentivo bruto. Luego calcula el incentivo máximo del 12% y el porcentaje conseguido, y muestra el incentivo bruto final después de retenciones.
El documento presenta un resumen de un proyecto con varias etapas y costos asociados. La primera etapa es a corto plazo e incluye 2 planchetas a $126 millones y $24 millones, y 2 planchetas a $953 millones. También incluye 4 planchetas a $10 millones. La segunda etapa es a mediano plazo.
Este documento describe las responsabilidades y la intervención del técnico de enfermería en los servicios de pediatría. Explica que el perfil del técnico de enfermería incluye competencias en el ámbito personal, técnico y social. Además, identifica las principales competencias que debe tener un técnico de enfermería como saber, saber hacer y saber ser.
1. www.medigraphic.org.mx
Anestesiología
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INVESTIGACIÓN ORIGINAL
Vol. 32. No. 1 Enero-Marzo 2009
pp 34-40
Medicación multimodal, para disminuir el dolor
postoperatorio en plastía inguinal, manejada con
anestesia regional
Dr. Mario Alberto Mejía-Ortiz,* Dr. Gabriel Olvera-Morales,*
Dr. Ramón Tomás Martínez-Segura,* Dr. Arturo Silva-Jiménez*
* Servicio de Anestesiología, Hospital Central RESUMEN
Norte «PEMEX».
Objetivo: Demostrar que la analgesia multimodal preanestésica brinda una dismi-
Solicitud de sobretiros: nución en la percepción del dolor en pacientes sometidos a plastía inguinal. Mate-
Dr. Mario Alberto Mejía-Ortiz rial y métodos: Se incluyeron a 44 pacientes, ASA I y ASA II, sometidos a plastía
Guamuchil Núm. 19, Int. 2, Fraccionamiento inguinal libre de tensión, manejados bajo anestesia regional peridural. Se dividieron
San Rafael, Tlalnepantla, Estado de México.
en dos grupos: El grupo 2 recibió dexmedetomidina IV (1 μg/kg) y celecoxib 200
53660;
mg VO, 30 minutos antes de su paso a quirófano y se infiltró ropivacaína al 0.75%
Tels: 2125-6803, 5294-8750; 5294-2007.
previo a la incisión. El grupo 1 recibió ketorolaco IV (1 mg/kg) durante el transanes-
Recibido para publicación: 05-12-07 tésico. Se evaluó la percepción del dolor con el EVA y la signología vital, en el
Aceptado para publicación: 08-04-08 postoperatorio cada 30 min hasta su alta y a las 24 h. Resultados: La sinología
vital (tensión arterial y frecuencia cardíaca) y el EVA presentaron diferencias
significativas en el período de estancia en UCPA, alta de recuperación y a las 24 h.
En el grupo 1 se requirió analgesia de rescate en el 81% de los casos, mientras
que en el grupo 2, el 73% presentó analgesia. Conclusión: La analgesia multimo-
dal preanestésica a base de dexmedetomidina y celecoxib, junto con infiltración
local de ropivacaína al 0.75% disminuye la percepción del dolor postoperatorio.
Palabras clave: Analgesia, multimodal, dolor postoperatorio.
SUMMARY
Objective: To demonstrate that multimodal pre-anesthetic analgesia offers a
decrease in pain perception in those patients subjected to inguinal plasties. Ma-
terial and methods: Forty-four patients, ASA I and ASA II, subjected to free-of-
tension inguinal plasty, and managed through local peridural anesthesia, were
included in this study. The patients were divided into two groups: the Group 2
received dexmedetomidine IV (1 μg/kg) and celecoxib 200 mg orally, 30 minutes
before entering the operating room. They were also infiltrated with ropivacaine
(0.75%) before the incision. The Group 1 received ketorolaco IV (1 mg/kg) during
the transanesthetic period. Pain perception was evaluated by VAS (Visual Ana-
logue Scale) and vital signology in the post-operative period every 30 minutes up
to their discharge and at 24 hours. Results: Vital signology (blood pressure and
heart rate) and the VAS presented significant differences in the stay period at
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Postanesthesia Care Unit (PACU), and at 24 hours. The Group 1 required
rescue analgesia in the 81% of the cases, while in the Group 2, the 73% present-
ed analgesia. Conclusion: Multimodal analgesia based upon dexmedetomidine
and celecoxib, along with local infiltration of ropivacaine (0.75%) decrease post-
operative pain perception.
Key words: Analgesia, multimodal, post-operative pain.
34 Revista Mexicana de Anestesiología
2. Mejía-Ortiz MA y cols. Analgesia multimodal en plastía inguinal
INTRODUCCIÓN Si bien la incidencia del dolor postoperatorio, en mayor
o menor magnitud es del 100%, pues no existe cirugía indo-
El dolor es una complicación en el proceso de recuperación lora, de esto surge la importancia de comprender que no es
postquirúrgica, se presenta aun con el uso de analgésicos. un problema minúsculo y es parte de nuestra responsabili-
El dolor postoperatorio es un tipo esencial de dolor agudo, dad como anestesiólogos su abordaje adecuado.
de gran repercusión en el área de la salud, pues afecta tanto En el caso de la analgesia multimodal se entiende por tal
a los pacientes quirúrgicos que lo padecen, a la familia que aquella forma óptima del tratamiento y prevención del do-
sufre junto al paciente, así como a los médicos tratantes y a lor postoperatorio, aplicada principalmente en el preopera-
las instituciones involucradas(1). torio, capaz de prevenir el dolor patológico. Evita o mini-
Si se tiene en cuenta que al menos el 10% de la pobla- miza la alodinea, la hiperbaralgesia primaria y secundaria,
ción será internada por alguna causa anualmente, y que del el dolor persistente y la sumación espacial y temporal de los
10 al 45% de estos problemas serán resueltos quirúrgica- campos perceptivos(6).
mente(2), la alta posibilidad de que este grupo de pacientes Las técnicas de la analgesia preventiva son: infiltración
desarrolle dolor postoperatorio hace necesario el desarrollo preincisional quirúrgica, infiltración preoperatoria de los
de un tratamiento oportuno y eficaz que responda a sus ne- nervios involucrados en la inervación de los tejidos someti-
cesidades de analgesia. dos a la agresión quirúrgica, bloqueo de plexo, analgesia
La hernia inguinal es el padecimiento quirúrgico más peridural o subdural, administración preoperatorio intrave-
frecuente en México y en el mundo. Se estima que de la nosa de drogas y métodos físicos como la crioterapia, acu-
población general del 3 al 5% padecen este problema. Sien- puntura, etc.
do estrictos se deben presentar entre 300 a 500 mil casos Los beneficios potenciales de la analgesia preventiva son
anuales, por lo que puede ser considerado un problema de el retraso en la aparición y disminución en la intensidad del
salud pública(3). dolor, disminución de la incidencia de complicaciones re-
Este padecimiento se ha tratado de resolver con diferentes lacionadas con el mismo, de su evolución hacia el dolor
técnicas, tanto plásticas, como protésicas y dentro de estas úl- crónico, del consumo de analgésicos en el postoperatorio,
timas los abordajes laparoscópicos transperitoneales o perito- de los efectos adversos y complicaciones atribuidas al em-
neales. Un interés primordial en este padecimiento radica en pleo de altas dosis analgésicas, mayor velocidad de recupe-
los costos que conlleva su manejo por conceptos de hospitali- ración que se traduce en menos días de internamiento, dis-
zación e incapacidades, ya que el mayor porcentaje de pacien- minución global de costos y mejoría de la calidad del
tes que lo presenta se encuentra en edad productiva(2). postoperatorio del paciente(7).
En la práctica clínica diaria se enfrentan frecuentemente
pacientes con dolor postoperatorio de diferentes intensida- MATERIAL Y MÉTODOS
des, incluso a largo plazo y algunas veces de tipo invalidan-
te. A menudo, esta sintomatología es interpretada como de Se realiza estudio, previa autorización del Comité de Ética
carácter funcional y orientado a alargar el período de repo- de Investigación del HCNCN Azcapotzalco.
so(4). Los factores que han sido involucrados como causales En la consulta externa del Servicio de Anestesiología o
del dolor postoperatorio son múltiples, sin embargo al re- en la sala de preoperatorio, se procedió a reclutar pacientes
visar la literatura médica sobre el tema, se señala que las que cumplieron los criterios de inclusión para este estudio,
causas bien documentadas son escasas(2). Los nervios fre- en el período de marzo a julio del año 2007, previa firma del
cuentemente comprometidos son el ilioinguinal y el geni- consentimiento informado; se les dividió en dos grupos de
tofemoral. Su lesión puede ocurrir en el intraoperatorio, ya manera aleatoria, denominados grupo 1 y grupo 2; el prime-
sea por sección, elongación o aplastamiento, apareciendo ro se definió como el experimental, en el que se usó clorhi-
de manera aguda y de manera crónica con la formación de drato de dexmedetomidina, celecoxib y clorhidrato de ropi-
un neuroma o por dejarlo incluido en la sutura(3). vacaína como analgesia preventiva en preanestesia.
En la plastía inguinal el dolor postoperatorio agudo, En la sala de recuperación anestésica se les realizó moni-
denominado así al que comprende el período desde el posto- toreo continuo de electrocardiograma, frecuencia cardíaca,
peratorio inmediato hasta los 30 días, aparece práctica- tensión arterial, saturación de oxígeno. Se les brindó oxíge-
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mente en todos los pacientes en mayor o menor grado. Sin
embargo, es de fácil control mediante analgésicos y anti-
no suplementario a tres litros por minuto a través de puntas
nasales. Se realizó la toma de un acceso venoso en las extre-
inflamatorios de uso corriente en la mayoría de los casos; midades superiores.
existe un porcentaje cercano al 40% en los cuales el trata- A los pacientes del grupo 2 se les administró 1 hora previa
miento es difícil y éste es causa de hospitalización e inca- a la cirugía celecoxib 200 mg vía oral y 30 minutos previo a
pacidad(5). la anestesia por bloqueo peridural, por vía intravenosa,
Volumen 32, No. 1, enero-marzo 2009 35
3. Mejía-Ortiz MA y cols. Analgesia multimodal en plastía inguinal
solución NaCl al 0.9% 100 mL, con dexmedetomidina cal- rianza de los promedios con la t de Student. Para la medi-
culada a 1 μg/kg de peso (siendo la dosis máxima de 60 μg), ción de la variable «percepción del dolor» que se encuentra
para infundir en 20 minutos. A los pacientes del grupo 1, se en escala ordinal, por lo que se utilizará cálculo de las medi-
les administró por vía intravenosa, solución NaCl al 0.9% das de tendencia central con mediana y percentiles 25 y 75.
100 mL, para infundir en 20 minutos, como placebo. Para medición de datos demográficos, de acuerdo a la escala
Posterior a lo cual fueron llevados a quirófano y una vez se obtendrán frecuencias y se analizará su distribución nor-
allí se inició la monitorización. Se les colocó anestesia re- mal o libre; en todos los casos se considerarán valores signi-
gional peridural, con lidocaína al 2% con epinefrina en to- ficativos de P ≤ a 0.05.
dos los casos. Esperando el tiempo de latencia necesario, se
procedió a infiltración local en el sitio quirúrgico con ropi- RESULTADOS
vacaína al 0.75%, 75 mg, previo a la realización del proce-
dimiento quirúrgico, en el grupo 2. Se realizó el estudio en un total de 44 pacientes, divididos
Como medicación coadyuvante a ambos grupos, se ad- en dos grupos, todos ellos sometidos a plastía inguinal libre
ministró ranitidina a 1 mg/kg, metoclopramida 0.1 mg/kg, de tensión, realizada de manera electiva y teniendo como
ketorolaco 1 mg/kg. estado físico ASA I y ASA II.
Al fin del procedimiento se retiró el catéter peridural y se El grupo 1 fue conformado por 21 individuos, y maneja-
les trasladó a la unidad de cuidados postanestésicos. Donde do con anestesia regional peridural y aplicación de analgé-
se les evaluó la intensidad del dolor mediante la escala nu- sico intravenoso (ketorolaco 1 mg/kg) durante el transope-
mérica del dolor a su ingreso y posteriormente cada 30 mi- ratorio. En el grupo 2 se incluyeron 23 pacientes manejados
nutos hasta su egreso. En caso de presentar dolor durante su en este caso con anestesia regional peridural, y la aplica-
estancia se les medicó con una dosis de rescate con metami- ción previa intravenosa de celecoxib, clorhidrato de dex-
zol sódico a dosis de 15 mg/kg. Se realizó toma de signos medetonidina e infiltración del sitio quirúrgico con clorhi-
vitales de manera continua y se registró cualquier circuns- drato de ropivacaína (Cuadro I).
tancia que durante su estancia se presentara. Se analizaron los resultados de estudios de laboratorio
Los pacientes cumplieron con los criterios de alta para tomados durante la valoración preanestésica como hemo-
cirugía ambulatoria. Al ser egresados, se les prescribió como globina, hematócrito, plaquetas, glucosa, urea, creatinina,
medicación analgésica ketorolaco tabletas de 30 mg cada 8 TP y TTP entre ambos grupos y no se encontraron resulta-
horas, además del tratamiento del servicio tratante. Se conti- dos estadísticos significativos (Cuadro II).
nuó el seguimiento por 24 horas en su domicilio, por comuni- Se realizó la toma seriada de signos vitales: tensión arte-
cación telefónica, para valorar intensidad del dolor postope- rial sistólica y diastólica, saturación parcial de oxígeno, fre-
ratorio. Posteriormente se realizó el estudio estadístico. cuencia cardíaca y frecuencia respiratoria de cada uno de
los grupos, los cuales mostraron significancia estadística en
ANÁLISIS ESTADÍSTICO lo que respecta a los parámetros de tensión arterial y fre-
cuencia cardíaca, que son considerados como indicadores
Se determinaron escalas paramétricas, realizando cálculo indirectos de la percepción del dolor.
de medidas de tendencia central con promedio y desviación La signología vital mostró diferencias estadísticas signi-
estándar. Las diferencias se calcularon con análisis de va- ficativas para los siguientes eventos: tensión arterial (TA al
Cuadro I. Variables demográficas.
Variable Grupo 1 Grupo 2
Edad 61.42 + 12.84 57.08 + 13.21
Peso 74.28 + 11.38 74.65 + 11.39
Talla 162.00 + 9.68 161.04 + 8.89
Sexo
Tiempo quirúrgico
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61.9%; 38.1%
84.33 + 10.06
43.5%; 56.5%
71.21 + 20.01
Tiempo anestésico 118.28 + 11.55 111.43 + 19.31
Tiempo de analgesia 141.01 + 13.91 338.69 + 85.08
Valores expresados en media y desviación estándar.
No se encontraron diferencias estadísticas significativas.
36 Revista Mexicana de Anestesiología
4. Mejía-Ortiz MA y cols. Analgesia multimodal en plastía inguinal
Cuadro II.
Variable Grupo 1 Grupo 2
Hemoglobina 14.22 + 2.12 13.07 + 1.56
Hematócrito 43.31 + 7.07 38.73 + 6.29
Plaquetas 254.03 + 75.95 267.34 + 90.80
Glucosa 110.04 + 24.92 104.26 + 25.94
Urea 34.15 + 5.80 33.06 + 6.70
Creatinina 1.14 + 0.55 1.32 + 0.74
TP 13.65 + 1.11 13.81 + 2.90
TTP 24.85 + 1.81 23.68 + 2.31
Valores expresados en media y desviación estándar.
No se encontraron diferencias estadísticas significativas.
Cuadro III. Uso adicional de analgésicos.
Grupo 1 Grupo 2
Variable Pacientes % Pacientes %
Sin analgésico 3 14.3 17 73.9
En UCPA 9 42.9 0 0
En las 24 h 1 4.8 3 13.3
Durante UCPA y las 24 h siguientes 8 38.1 3 13.3
En el grupo 1 se requirió analgesia de rescate en la unidad de cuidados postanestésicos en el 81% de los casos, mientras que en el
grupo 2, el 73% presentó analgesia.
ingreso, transoperatorio, UCPA y alta con una P < 0.001) y La sensibilización periférica va a producir una agresión
frecuencia cardíaca (FC en el transoperatorio, UCPA y alta tisular directa (acto quirúrgico) que media una reacción
con una P < 0.001), los cuales se consideran indicadores inflamatoria, la cual produce una excitación simpática, re-
indirectos de la percepción del dolor (Figuras 1 y 2). acciones éstas que a su vez van a desencadenar la liberación
La escala visual análoga del dolor (EVA) presenta dife- de sustancias algógenas que provocan el descenso del um-
rencias estadísticas significativas en el período de estancia bral de los nociceptores.
en UCPA, alta de recuperación y a las 24 h del procedimien- La sensibilización central se debe a: Aumento de la exci-
to anestésico con una P < 0.001 (Figura 3). tabilidad de neuronas del asta posterior de la médula, capa-
En el grupo 1 se requirió analgesia de rescate, la unidad de ces de desencadenar una actividad simpática refleja; esti-
cuidados postanestésicos en el 81% de los casos, mientras mulación de centros medulares de control respiratorio y
que en el grupo 2, el 73% presentó analgesia (Cuadro III). circulatorio, estimulación de centros hipotalámicos, los cua-
les van a generar respuestas neuroendocrinas capaces de
DISCUSIÓN mantener y aumentar la respuesta de estrés quirúrgico.
Es por esto que el tratamiento del dolor multimodal no es
La analgesia multimodal es un concepto utilizado en anes- más que la combinación de dos o más fármacos y/o métodos
tesiología y más específicamente en el área dedicada al analgésicos, con el fin de potenciar la analgesia, brindar
control del dolor agudo postoperatorio, administrando confort y seguridad al paciente, así como disminuir los efec-
medicamentos antes de que se produzca el estímulo noci- tos colaterales derivados del uso de analgésicos potentes.
ceptivo. www.medigraphic.com
Los objetivos primordiales de la analgesia preventiva
De tal manera que en el presente estudio se busca eviden-
cia de que la analgesia multimodal tiende a disminuir la
son: evitar la sensibilización central y periférica produci- percepción del dolor postoperatorio.
da por la lesión quirúrgica, disminuir la hiperactividad de Con respecto a nuestros grupos de estudio no se encon-
los nociceptores, evitar la amplificación del mensaje noci- traron diferencias significativas en cuanto a sus variables
ceptivo. demográficas, como edad, sexo, peso y talla, lo que evitaría
Volumen 32, No. 1, enero-marzo 2009 37
5. Mejía-Ortiz MA y cols. Analgesia multimodal en plastía inguinal
su repercusión a favor o en detrimento de la percepción del cepción del dolor. En nuestro estudio la diferencia entre los
dolor de cualquiera de los estudiados. grupos fue evidente. El grupo dos tuvo menor elevación de
En cuanto a los exámenes de laboratorio las diferencias la frecuencia cardíaca y de la tensión arterial con respecto al
entre nuestros grupos de estudio no fueron relevantes y no grupo tradicional, lo que se entiende como una percepción
se reporta en la literatura que alguna variación en los mis- menor del dolor en el grupo citado y se puede considerar
mos influya directamente sobre la percepción del dolor. Sólo como un éxito de la medicación analgésica.
Collins(8) menciona que el paciente diabético con descon- Con la administración de dexmedetomidina como medi-
trol metabólico puede referir una tolerancia mayor al dolor, cación preanestésica observamos al evaluar a los pacientes
sin embargo este trabajo se realizó en pacientes con estado con el EVA una disminución de la percepción del dolor
físico ASA I y II. Willard(9) y cols. estudiaron los efectos de postoperatorio; además de minimizar los requerimientos de
la presión arterial en la respuesta al dolor con medición de analgesia complementaria, estos resultados son similares a
los umbrales durante la estimulación térmica e isquemia y los reportados por Steffen(10) quien investigó si la adminis-
encontraron un mayor umbral al dolor con ambos métodos, tración preoperatoria de dexmedetomidina causaba una re-
en un grupo de sujetos controles con cifras de presión arte- ducción significativa en los requerimientos de AINEs en las
rial superiores en reposo, por lo que concluyeron que la primeras 24 horas del postoperatorio; si este ahorro se pro-
presión sanguínea de reposo influye en el mecanismo de ducía en diferentes tipos de intervenciones y si incidía en
regulación central del dolor y que de esta manera se con- los resultados de la aplicación del EVA; obtuvo resultados
vierte en un indicador indirecto de la intensidad de la per- favorables en la medición del dolor refiriendo que los mejo-
160
140
120
Tensión arterial
100
80 X X
X
X X
60 X
40 Figura 1. Presenta la variable
tensión arterial expresada en
20 media y desviación estándar.
Se encontraron diferencias
0
Pre Qx Trans UCPA Alta 24 h estadísticas significativas en
TA Qx, TA, UCPA, TA 24 h.
TAS G1 TAS G2 TAD G1 X TAD G2 con P < 0.001.
100
90
80
Frecuencia cardíaca
70
60
50
40
30 www.medigraphic.com Figura 2. Presenta la variable
frecuencia cardíaca expresa-
20 FC G1 da en media y desviación es-
FC G2 tándar. Presentó valor esta-
10 dístico significativo en FC
0 trans y FC UCPA con una P <
Pre Qx Trans UCPA Alta 24 h 0.001 para el grupo 2.
38 Revista Mexicana de Anestesiología
6. Mejía-Ortiz MA y cols. Analgesia multimodal en plastía inguinal
25
20
15
Pacientes
10
5
Figura 3. Presenta la variable
0 EVA. Se encontró diferencia
estadística significativa en Qx,
Sin dolor Dolor leve Dolor moderado Dolor severo UCPA y alta con una P < 0.001.
res fueron cuando se administró dexmedetomidina antes de CONCLUSIONES
la instalación de la anestesia regional.
La literatura sobre la eficacia de la analgesia preventiva El uso de analgesia multimodal preanestésica a base de clor-
mediante la infiltración de la zona quirúrgica con anestési- hidrato de dexmedetomidina y celecoxib por vía intraveno-
cos locales reporta resultados variables. Cervini(11), en su sa junto con la infiltración local de clorhidrato de ropiva-
trabajo en apendicectomías laparoscópicas usando infiltra- caína al 0.75% disminuye la percepción del dolor
ción prequirúrgica de la zona de la pared con ropivacaína, postoperatorio, lo cual se avala con las diferencias encon-
encontró que el 52% de los pacientes tratados necesitaron tradas entre los grupos con respecto a la sinología vital,
narcóticos parenterales postoperatorios, también que en el sobre todo frecuencia cardíaca y tensión arterial, considera-
grupo control el 86% los necesitaron, y en un número mayor dos como indicadores indirectos de la percepción de la in-
de dosis. Smith,(12) en herniorrafias, infiltró ropivacaína al tensidad del dolor. De tal manera que podemos concluir lo
ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDI-
0.75% en la zona quirúrgica en el postoperatorio, y obtuvo siguiente.
GRAPHICmuy satisfactorios, utilizando como elementos
resultados La edad, peso y talla no tuvieron diferencia estadística
de medida el EVA y el consumo de analgésicos comple- respecto a la magnitud de la percepción del dolor.
mentarios. Estos resultados son similares a los encontrados El sexo no influye en la percepción del dolor.
en nuestra investigación. El tiempo quirúrgico y el anestésico se mantuvieron uni-
Alexander(13) realizó un estudio a doble ciego donde formes y no influyen estadísticamente sus resultados.
compara la eficacia del uso del celecoxib con un placebo, La medicación analgésica multimodal repercute en los
usados en el preoperatorio; para lograr la disminución del signos vitales, específicamente frecuencia respiratoria y ten-
dolor postoperatorio, usó como medida la EVA y el consu- sión arterial.
mo postoperatorio de AINEs. En los grupos donde se usó el Los cambios hemodinámicos van en relación al grado de
COX 2, como en nuestro estudio, existieron bajas lecturas analgesia del paciente.
de EVA. El grupo 2 se mantuvo sin dolor, en comparación con el
Con el presente trabajo se puede inferir que el celecoxib grupo 1.
administrado como medicación preanestésica, es eficaz para El grupo al cual se le ministró analgesia multimodal dis-
prevenir el dolor postoperatorio; sin embargo, si se com- minuyó sus requerimientos de analgésicos de que les confi-
plementa con dexmedetomidina intravenosa se obtienen rió un período analgésico mayor.
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mejores resultados, los cuales son potencializados aún más
si se infiltra la zona quirúrgica con ropivacaína al 0.75%.
No se presentaron complicaciones clínicamente signifi-
cativas.
Estos resultados son avalados estadísticamente. No se presentaron complicaciones.
Volumen 32, No. 1, enero-marzo 2009 39
7. Mejía-Ortiz MA y cols. Analgesia multimodal en plastía inguinal
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40 Revista Mexicana de Anestesiología