CUADERNO DE OBRA

1. Of.: Mza: Lote:
_______________, de de
Firma y Sello del Jefe de Administración o del que haga sus veces
Página 1/1
3.- DETALLE DE LA SOLICITUD
REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTE
3.1 Se solicita en el siguiente contrato de ejecución de obra autorización para el uso del cuaderno de obra físico:
3.2 Detallar el sustento de su solicitud
Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es veraz, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sanciones previstas en la Ley Nº 27444 -
Ley del Procedimiento Administrativo General y su modificatoria. En ese sentido, la presente solicitud se efectua bajo mi responsabilidad.
En caso de no contar con la firma, sello o con el registro de los campos obligatorios, la solicitud será rechazada.
Nº de Referencia del procedimiento de selección en
el PAC
Descripción del objeto de contratación
Lugar exacto de ejecución de la obra (dirección,
distrito, provincia y región)
Urbanización: Distrito: Provincia: Departamento:
2.- DATOS DEL SOLICITANTE (JEFE DE ADMINISTRACION O EL QUE HAGA SUS VECES)
NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS) CARGO
DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO
Av./Jr./Calle/Psje. : Nro.: Int.:
ANEXO Nº 01
SOLICITUD PARA USO DEL CUADERNO DE OBRA FÍSICO
(Debe ser llenado todos los campos de manera obligatoria y en letra imprenta)
1.- DATOS DE LA ENTIDAD
DOMICILIO LEGAL
RAZÓN SOCIAL
Georeferencia del lugar de ejecución de la obra, de
ser el caso
Detallar los documentos y evidencias que se
adjuntan a efectos de fundamentan su solicitud.
Describir de manera fundamentada las razones por
las que solicita autorización del uso del cuaderno
de obra físico, en el marco de lo señalado en el
numeral 9.3 de la Directiva "Lineamientos para el
uso del Cuaderno de Obra Digital".
Firmado digitalmente por
SEMINARIO ZAVALA Patricia
Mercedes FAU 20419026809 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 30.07.2020 16:53:08 -05:00