Este documento es una solicitud de inscripción para el festival FITLÂ BRASIL 2015. Contiene secciones para los datos personales del solicitante, información sobre la propuesta artística, un resumen de 500 palabras sobre el interés en presentar la propuesta en el festival, y un término de compromiso donde el solicitante acepta cumplir con los criterios y normas del festival si su propuesta es aceptada.

1. FITLÂ- BRASIL 2015
ANEXO IV- FICHA DE INSCRIÇÃO- VÍDEO
FICHA DE INSCRIPCIÓN- VÍDEO
DADOS DO(A) PROPONENTE
DADOS DEL PROPONIENTE
Nome do(a) Proponente:
Nombre Del Proponente
Delegação a qual pertence:
Delegación a cuál pertenence
Data de Nascimento:
Fecha de Nacimiento
Nacionalidade:
Nacionalidad
País de Residência:
País de Residencia
N° de Documento (Rg )
Pasaporte
Endereço de Residência:
Dirección de Residencia
Número de Passaporte:
Número de Pasaporte
Telefone(s) (com código do país):
Teléfono (s) (con código del país)
E-mail:
Correo electrónico
Grupo ou Instituição a que pertence ou registrar se é Artista Independente:
Grupo o Institución a la que pertenece o registrar se es Artista Independiente:

2. INFORMAÇÕES SOBRE A PROPOSTA
INFORMACIÓNES SOBRE LA PROPUESTA
Nome do Grupo/Artista:
Nombre del Grupo/Artista
Nome da Obra:
Nombre de la Obra
Nome do representante que virá ao Brasil (Na modalidade Vídeo não é
obrigatória a vinda de um representante ao Brasil):
Nombre del representante que va a venir al Brasil (En la modalidad Video no es
obligatoria la venida de un representante al Brasil)
Duração:
Duración
Ficha Técnica
Nome/Nombre Função/Función
Tipo de obra:
( ) Vídeo Documentário/Vídeo Documental ( ) Vídeo arte/Vídeo Arte
Qual o tema principal abordado no vídeo?
Cuál es el tema central abordado em El vídeo?

3. Sinopse da obra (max. 500 palavras):
Sinopsis de la obra (max 500 palabras)
SOBRE O COMPROMISSO COM O FITLÂ BRASIL-2015
SOBRE EL COMPROMISO COM EL FITLÂ BRASIL- 2015
Você enviou proposta para outra Modalidade(s), além desta?
Enviaste propuesta a otra Modalidad (s), más allá de esta?
( )SIM/SÍ ( )NÃO/NO
Qual?
Cuál?
Resuma seu interesse e importância em apresentar esta proposta no FITLÂ BRASIL-
2015 (max. 500 palavras):
Resuma su interés y importancia em presentar esta propuesta en el FITLÂ BRASIL-2015 (Max 500
palabras)

4. TERMO DE COMPROMISSO
Pelo presente termo, eu
_____________________________________________________________
portador do documento nº __________________________, residente
_______________________________________________________________
nacionalidade,___________________ confirmo a veracidade das
informações por mim prestadas a cerca do projeto
____________________________________________________, na
Modalidade VÍDEO, bem como atesto para os devidos fins estar ciente
dos critérios estabelecidos na Convocatória FITLÂ BRASIL-2015 realizado
pelo Colectivo Âmbar com produção do Grupo Panacéia Delirante a ser
realizado no período de 27 de fevereiro a 08 de março de 2015,
comprometendo-me, em caso de aprovação, a:
a. Cumprir com todos os acordos propostos pela convocatória geral.
b. Executar a atividade dentro dos dias e horários estabelecidos na
programação do festival.
c. Atender aos chamados da produção antes, durante e depois do festival,
sempre quando necessário, fornecendo as informações e documentos
solicitados, quando for o caso.
d. Respeitar e cumprir as normas do festival e dos espaços nos quais a
atividade estiver sendo desenvolvida.
Assino na cidade de____________________, estado _______________,
país _____________.
Data: _____de ________________ de 2014
________________________________________
Assinatura

5. TERMO DE COMPROMISO
Por el presente termo, yo
_____________________________________________________________
portador del Pasaporte nº __________________________, residente
_______________________________________________________________
nacionalidad,___________________ confirmo la veracidad de las
informaciones por mí prestadas sobre el proyecto
____________________________________________________, en la
Modalidad VÍDEO, bien como firmo para los debidos fines estar
consciente de los criterios establecidos en la Convocatoria FITLÂ
BRASIL-2015 realizado por El Colectivo Âmbar con producción del Grupo
Panacéia Delirante a ser realizado en el periodo de 27 de febrero al 08 del
marzo del 2015, comprometiéndome, en caso de aprobación, a:
a. Cumplir con todos los acuerdos propuestos por la Convocatoria General.
b. Ejecutar la actividad dentro de los días y horarios establecidos em la
programación del Festival.
c. Atender a los llamados de la producción antes, durante y después del
Festival, siempre cuando necesario, forneciendo las informaciones y
documentos solicitados, cuando sea necesario.
d. Respetar y cumplir las normas do Festival y de los espacios em los
cuales la actividad esté siendo desarrollada.
Firmo en la ciudad de____________________, provincia _______________,
país _____________.
Fecha: _____de ________________ del 2014
________________________________________
Firma