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El documento describe un evento en el que un enfermero sin capacitación previa intentó aplicar un antiepiléptico intramuscular a un paciente convulsivo, pero pinchó su propia mano por error. Esto generó una herida profunda sin que se recopilaran datos médicos relevantes del paciente. El documento también presenta un árbol de problemas que identifica las causas como mala técnica, falta de conocimiento y errores humanos, y las consecuencias como daño a la integridad física y mayor ausentismo laboral.


