El documento describe el desarrollo e implantación de un instrumento de valoración compartido entre agentes sociosanitarios en la CAPV. Se realizó una revisión de instrumentos existentes, eligiendo interRAI Contact Assessment por su validación, modularidad y uso internacional. Se tradujo al euskera, preparó software y formó a profesionales. Finalmente se piloteó con usuarias mayores, concluyendo que el instrumento es útil como cribado de necesidades y lenguaje común entre proveedores sociosanitarios.

1. Servicio de Admisión y Documentación
Unidad Socio-Sanitaria

2. Índice de contenidos
1. Antecedentes
2. Marco estratégico. Nueva perspectiva
3. Desarrollo del Proyecto de un Instrumento de
valoración compartido.
4. Despliegue e implantación
5. Resultados esperados
6. Conclusiones

3. GOBERNANZA: CVASS

4. ANTECEDENTES
• 1990:Acuerdos territoriales entre Diputaciones Forales y Departamento de
Salud.
• 2001-2007-2011: Firma de convenios para la atención sanitaria en las residencias
de mayores.
• 2003: Primer convenio autonómico. Establece el marco del modelo de atención,
la estructura y las bases del Plan Estratégico para el desarrollo de la atención
SS en el Pais Vasco 2005-2008
• 2005: Aprobación de un instrumento de valoración común en la CAPV: RAI(20%)
- RUG III
• 2006 : Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las Personas en
Situación de Dependencia
• 2008 Ley de servicios sociales. Define la población diana sociosanitaria

5. • Primera fase: detectado necesidades , creando recursos y
convenios (centros de día, URSS, ….)
• Segunda fase: Adecuando los recursos a las necesidades
cambiantes de las personas. Nuevos perfiles, transformación
de recursos.
• Tercera fase: La innovación organizativa: hacia la atención
integral.

6. Demanda Creciente ---- Nueva Epidemiología
La edad cronológica: factor de riesgo no modificable.
TERCERA FASE
REDISEÑAR EL PROCESO DE LA ATENCIÓN A LAS NECESIDADES DE LAS
PERSONAS
P
R
O
N
O
S
T
I
C
O

7. Algunas claves de la transformación
• La persona y su entorno en el centro del sistema.
• Concepto de atención integral de la persona. Nuevas formas de organización en red e integración de agentes
más allá del mundo sanitario y mas allá del mundo social.. Eficiencia en el gasto público
• Acceso simultáneo a cuidados sociales y de salud de calidad.
• Atención comunitaria transversal
• Un modelo y como instrumento, un mismo lenguaje. TICs con visión holística
• Nuevos valores en la sociedad: Poder vivir en casa lo mas sano posible y el mayor tiempo posible. EL
DOMICILIO COMO PRESTADOR DE SERVICIOS y CENTRO DE CUIDADOS
• El envejecimiento como logro y nicho de innovación en el aprovechamiento de los nuevos mercados de la
economía senior
• Nuevos roles de los profesionales, gestores y de la sociedad.
• Estratificación sociosanitaria y Prevención sociosanitaria
• Ámbito de aplicación territorial. Gestión poblacional

8. LA NUEVA PERSPECTIVA
Marco estratégico
• Ley de servicios sociales 2008. Prioriza la atención de la persona en el
entorno comunitario
• Estrategia de la cronicidad. 2009
• Documento Marco SS febrero del 2011
• Plan estratégico de servicios sociales 2011

9. • La persona y su entorno foco de atención del sistema que responde a las
necesidades cambiantes de la persona de una manera proactiva y continuada
mediante equipos interdisciplinares –interinstitucionales que prestan
servicios presenciales y no presenciales
• Nuevas formas de organización en red e integración funcional de
PROVEEDORES .
Nuevos entornos sociosanitarios que operan en un área geográfica
EAPSS
DIPUTACIÓN
MUNICIPIOS
D. DE SALUD
OSI

10. El EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA SOCIOSANITARIA
• Intervenciones protocolizadas y sinérgicas
que evitan duplicidades
• Evolucionando de un modelo reactivo hacia
un modelo preventivo capaz de anticiparse
a los eventos y prevenir la aparición de la
dependencia y la promoción de la
autonomía
• Con una visión integral de la persona
• Sistema de evaluación conjunto
Compartiendo
responsabilidad
Buscando
eficiencias
Continuo
asistencial

11. LENGUAJE COMÚN ENTRE
TODOS LOS AGENTES
SOCIOSANITARIOS
Desarrollo y validación de un instrumento común de valoración integral
CONSENSUADO para la planificación de cuidados sociosanitarios de la
población diana, que permita el acceso equitativo a todos los recursos
sociosanitarios y oriente la ruta sociosanitaria a seguir.

12.  Proyecto de Investigación
 Financiación: Etorbizi/Bioef
 Inicio: enero 2012
 Fin: septiembre 2014
 3 prórrogas

13. Bizkaia
BVD, RAI, VGB HONoS
Araba
BVD
BVD: Baremo Valoración de la Dependencia RAI: Resident assessment instrument
EVS: Escala Valoración Sociosanitaria VGB: Valoración Geriátrica Básica
Gipuzkoa
EVS,BVD, RAI HONoS
ESCALAS
I.Barthel, Zarit, Gijón

14. OPORTUNIDAD ESTRATÉGICA DEL PROYECTO
 La construcción de un lenguaje común, en tanto que objetivo estratégico,
se ve reforzado por su inclusión en los respectivos planes sectoriales:
 Plan de Salud de Euskadi (2013-2020) entre las acciones dirigidas a
mejorar la atención sociosanitaria que se le presta a la población mayor, el
desarrollo y la implantación de la Historia Sociosanitaria, así como de un
instrumento multidisciplinar y multisectorial de valoración geriátrica
integral.
 Líneas Estratégicas y Planes de Acción 2013-2016 de Osakidetza, la
puesta en funcionamiento del modelo de Organizaciones Sanitarias
Integradas exigirá la utilización de instrumentos comunes de valoración.
Las Líneas Estratégicas de Atención Sociosanitaria, adoptadas por el
Consejo Vasco de Atención Sociosanitaria en 2013, sientan las bases para la
construcción de un lenguaje común para los/as profesionales del ámbito
social y sanitario.

15. INSTRUMENTO
OBJETIVO: valorar integralmente a la persona, realizar un diagnóstico de su
situación y elaborar plan de cuidados conjunto además de orientar a la persona
hacia el recurso más idóneo y ubicarle según su grado de discapacidad,
dependencia, convalecencia, etc. de cara a prevenir situaciones de riesgo y
potenciar la autonomía.

16. REQUERIMIENTOS
• Fiabilidad, consistencia,
sensibilidad.
• Brevedad (tiempo)
• Sustitutivo
• Accesibilidad contenidos.
• Ámbito de aplicación
• Dimensiones
• Objetivos que se persigan
• Población a la que va
dirigido

17. • Población potencial en riesgo sociosanitario.
• Mayores en situación de dependencia
• Con diversidad funcional.
• Con enfermedades somáticas crónicas o invalidantes
• Con enfermedades terminales
• Convalecientes de enfermedades (alta hospitalaria sin
autonomía para el autocuidado)

19. MEDLINE
707 artículos
EMBASE
859 artículos
CINAHL
202 artículos
658
artículos
78
artículos
18
artículos
124
artículos incluidos
Exclusión duplicados
792
artículos
28
artículos
Exclusión lectura
abstract

20. SISTEMA RAI WHODAS 2.0
Ventajas
Proyección internacional
Instrumentos validados

21. WHODAS Vs interRAI
• WHODAS 2.0:
– Mayor difusión internacional
– Integración modelo de discapacidad de la OMS
– No ofrece planes de cuidados
• RAI:
– Evaluación integral (salud, entorno)
– Permite elaboración de planes de cuidados
– Mayor complejidad

22. Instrumento básico multidimensional, consensuado que PERMITE:
PREVENIR
para potenciar
la autonomía
VALORAR a la
persona y
detectar
necesidades
ORIENTAR
los servicios
REALIZAR
un plan
individualizado
de cuidados
PRIORIZAR LA
ASIGNACIÓN
DE RECURSOS
DIVERSIDAD
FUNCIONAL
DEPENDENCIA CRONICIDAD FRAGILIDAD TERMINALIDAD

23. Red de colaboración internacional. 30 paises
Objetivo:Promover políticas y prácticas clínicas basadas en la investigación científica, a través
de la recolección y la interpretación de datos de calidad que informen sobre las características
y la evolución de personas atendidas en una amplia variedad de centros sociosanitarios.
HC
CALTCH AC ID
PC
Contact Assessment (CA)

24. Creado para responder a la necesidad de
un instrumento en el ámbito comunitario
Taller Barcelona (Hirdes, Fries)
Elección del interRAI-CA
interRAI CA Contact assessment/Screening

25. Ideas básicas Taller Barcelona
• Interoperabilidad: idea central
• Valoración Vs. Cribado
• Validada.
• Algoritmos: intocables, base científica.
• interRAI-CA pretende:
– Quién necesita valoración integral
– Necesidad urgente de servicios
– Clasificar personas usuarias
– Software: fundamental, respuesta inmediata algoritmos.
– Formación: esencial y permanente.
– Proceso a largo plazo.
– Necesidad de relación con el grupo interRAI.

26. • Herramienta modular de cribado para la detección de casos de “riesgo
sociosanitario” en el primer contacto en la comunidad y derivación desde
servicios de urgencias.
• Foto del domicilio: necesidad o no de servicios de apoyo o de derivación.
• Puerta de entrada, transdisciplinar y permite intervención interdisciplinar
integrada.
• Enfermería, trabajador social, médico, gestores de caso ,con la formación
adecuada
• No es: un instrumento para diseñar un plan de cuidados exhaustivo. No
ubica fuera del domicilio.
• Formulario y manual
• Pasación 20 minutos
• Formato:Presencial o teléfono.

27. A. Datos demográficos.
B. Historia inicial.
C. Cribado preliminar
D. Evaluación clínica
E. Resumen
A. Datos demográficos.
F. Cribado preliminar.
G. Evaluación clínica.
H. Resumen.
COMUNIDAD/HOSPITAL SERVICIO DE URGENCIAS

28. Módulos
C/H SU
Objetivo Acceso y seguimiento
del programa de apoyo
en domicilio.
Soporte para la toma
de decisiones al alta.
Valoradores Atención primaria
(EAPSS).
Hospital.
Ubicación Domicilio, Hospital. Servicio de Urgencias.
Medio En persona. Teléfono. En persona.
Secciones. A, B, C, D, E. A, F, G, H.
Número de ítems 40 28
Estratificación Algoritmos (4). Algoritmos (3).

29. Datos demográficos
Historia inicial
Cribado preliminar
Evaluación clínica
Resumen
Firma

30. Sección B. Historia inicial.
Fecha
Detalles de la
solicitud
tratamiento
Entorno de
vida
Tipo de
Vivienda

31. Sección C. Cribado Preliminar.
Capacidad
cognitiva. ***
ABVD ***
Autopercepción
de salud
Disnea.
Tolerancia al
esfuerzo
Inestabilidad
clínica

32. Sección D. Evaluación clínica.
Cambio
capacidad
cognitiva
Comprensión
Ánimo
autopercibido
***
AIVD
Cambio ABVD Caídas
Diagnóstico
de
enfermedades
Problemas de
salud
Dolor Tabaco
Alimentación
Nutrición
UPP
Piel IQ
Tratamientos
Cumplimiento
Ingresos
hospitalarios
Urgencias ***
Cuidadores
informales
Estado del
cuidador
informal ***
Traumatismos
Agresiones

33. Sección E. Resumen.
0 1
1 2 3 4 5 6
1 2 3 4
1 2 3 4 5
IA
UV
US
R

34. Algoritmos.
• Capacidad cognitiva.
• ABVD.
Índice de autonomía
personal (IA)
0-1
• Identifica áreas deficitarias y prioriza la
necesidad y urgencia de una valoración más
exhaustiva posterior.
Urgencia valoración
(UV)
1-6
• Necesidad de servicios en domicilio y la
urgencia en su implementación
Urgencia Servicios (US)
1-4
• Declive funcional que requiere servicios de
rehabilitación/recapacitación funcional.
Rehabilitación (R)
1-5

35. RAI CA estratificación

37. Traducción: InterRAI
Aplicativo informático: RAISoft
Preparación para la utilización
en nuestro medio

38. 5. InterRAI-CA
 El instrumento permite también realizar un seguimiento
continuado de la persona, más allá de la evaluación de contacto
inicial y, realizar una comparación general de las evaluaciones (Para
más detalle ver Anexo).
5.1. Qué es y qué permite
Información básica
del paciente
Acceso RAI-CA
Funciones personales
Crear nueva evaluación
Comparar informes
Abrir toda la información del paciente
Mover paciente a otra planta
Borrar paciente
Historial
clínico del
paciente

39. 1.- Valorar si los/as profesionales del sector sanitario y social de nuestro
contexto asistencial consideran a interRAI CA como una
herramienta útil de cribado para detectar necesidades
sociosanitarias y monitorizar las variaciones de las mismas que
puedan requerir cambios en el plan de atención.
2.- Valorar la utilidad de interRAI CA como lenguaje común de
comunicación que favorezca intervenciones conjuntas entre los
mismos.

40. Agentes implicados
Coordinación
sociosanitaria
Ayuntamientos/
Mancomunidades
Servicio de
Urgencias
RAISOFT
EAPSS OSIs
Diputaciones
Forales
Colectivos diana
sociosanitarios
Residencias
Centros de salud

41. Formación de
formadores acerca
de la RAI-CA
1.
Nº participantes: 36  18 enfermeras, 5 médicos 13 trabajadoras sociales
Territorio
Histórico
Participantes en el curso según perfiles profesionales
Enfermeras Médicos/as Trab. sociales Total
Gipuzkoa 8 2 4 14
Bizkaia 5 2 5 12
Araba 5 1 4 10
CAPV 18 5 13 36
Se realizaron tres cursos, uno en cada Territorio Histórico
Cada curso se realizaba en dos días con horario de 8:00 a 14:00 horas.

42. Pilotaje
encuestas
Grupos de discusión
tras pilotaje
MUESTRA 2
≥65 años usuarias de BETI-
ON derivadas a Consejo
Sanitario por demanda
sanitaria
Obtención de la respuesta a la
pregunta de si el instrumento
RAI-CA es útil en nuestro medio
AMBITO COMUNITARIO
AMBITO HOSPITALARIO
Formación acerca
de la RAI-CA
1.
2.
3.
MUESTRA 1
≥65 años que acuden a
demanda a Servicios
Sociales de base
MUESTRA 3
≥65 años señaladas como
pluripatológicas y acuden
al centro de salud
MUESTRA 4
≥65 años con patología
crónica en media estancia
o ≥65 años que llegan a
urgencias y retorna a
domicilio
Nº participantes: 36  18 enfermeras, 5 médicos 13 trabajadoras sociales

43. Resultados
de los
profesionales
Discusión Nivel
meso
Camino a seguir
Nivel macro

44. Puntos Fuertes Puntos Débiles
 Es fácil, rápida, sencilla
 Recoge la opinión del usuario y del cuidador
 Ofrece una foto global, integral y real
 Es compartido por diferentes profesionales
 Lenguaje común
 Prioriza necesidades
 Prioriza las urgencias
 Facilita las reevaluaciones longitudinalmente
 Elimina (puede) otras herramientas
 Sitúa a los profesionales al mismo nivel
 Ofrece un plan de cuidados
 Falta información social
 Supone una herramienta más, más trabajo
 No encaja con nuestro contexto organizativo vasco
 La madurez de la mayor parte del sector que proclama
la necesidad de disponer de una herramienta de
valoración sociosanitaria común entre todos los
profesionales de la atención social y sanitaria
 La experiencia de grupos de profesionales que ya están
trabajando en esta línea
 La dispersión de las instituciones implicadas, la atomización y la
existencia de varios centros de decisión,
 El poco desarrollo de los equipos sociosanitarios reales que puedan
trabajar conjuntamente y aplicar la herramienta en todo su potencial
 Insuficiente sensibilización en todo el sector profesional
 La dependencia de los recursos asistenciales de diversas instituciones
separadas e independientes, lo que impide un acceso común y
compartido a ellos
Oportunidades Amenazas

45. Capacidad de
cribado
Interoperabilidad
Estratifica y
jerarquiza por
necesidades
capacidades
Objetiva y prioriza
la asignación de
servicios
FOTO global. Brevedad
y sencillez
Transdisciplinariedad
Interdisciplinariedad
Carácter preventivo
Elimina escalas
actuales
Posibilidad de
aplicación telefónica Recoge la opinión del
usuario y del cuidador

46. Valoración común
Valoración especifica

47. NIVEL MACRO: EL CAMINO A SEGUIR
Ámbito autonómico.
Plataforma telefónica
Prevencion
sociosanitaria
Mayores de 75
años
Priorización de
planes de
intervención en
los niveles
comunitarios
Comunicación
bidireccional
con otros
agentes
entorno SS
Cribado.
Definir alarma
de pacientes
frágiles SS
estratificados
interRAI Contact Assessment (CA)
EMBRIÓN DE LA HISTORIA SOCIOSANITARIA
Actualizar alarma y
plan de intervención

48. El 14 de septiembre del 2014 se
presentaron las conclusiones del
Fue aprobado por el Consejo Vasco de
Atención Sociosanitaria como:
Embrión del futuro proyecto de
Historia Sociosanitaria, en base su
capacidad para obtener información
sociosanitaria común y contrastada y
la elaboración conjunta de planes
individualizados adaptados.
LLEGAMOS A LA META

49. Despliegue e implantación
Año 2015

50. Firma de
precontrato
Formación
Implantación
InterRAI-CA
Informe de
validación y
resultados
IMPLANTACIÓN Y DESPLIEGUE
• Preparar contrato
• Firma del precontrato
• Gestión de licencias
• Identificar agentes
• Planificar
formaciones
• Elaborar materiales
formativos
• Firma del contrato
• Realizar formaciones
• Utilización por parte
de profesionales
(usuarios/as)
• Soporte técnico
Junio 2015
Julio 2015
Septiembre 15
• Realizar informe de
validación y resultados
• Elaborar guía de
implantación InterRAI-CA
• Difusión y despliegue al
conjunto de la CAPV
Mejoras correctivas, soporte técnico e informes de seguimiento
Diciembre 16
2015 2016

51.  Adquisición de 70 licencias InterRAI-CA./ 3 de administrador/a
 Participación:
 3 Diputaciones Forales
 30 centros de salud de los tres TTHH
 31 ayuntamientos de los tres TTHH
 6 Servicios de urgencias de Osakidetza
Reporte de informes periódicos de usabilidad/desempeño de usuarios (núm.
de conexiones, núm. de casos gestionados…etc.); de periodicidad mensual
Soporte técnico para resolución de incidencias de cada usuario/a (en
castellano)
 Duración de las licencias 1 año
Datos del despliegue

52. Despliegue e implantación
Distribución territorial de las licencias
Comarca Araba
2 CS, 3 Aytos.
OSI Barakaldo-Sestao
2 CS, 2 Aytos.
OSI Barrualde-Galdakao
3 CS, 1 Urgencias, 2 Aytos.
OSI Bilbao-Basurto
3 CS, 1 Urgencias,
1 Ayto. (2 licencias)
OSI Ezkerralde-Enkarterri-
C
2 CS, 1 Urgencias, 3 Aytos.
OSI Uribe
3 CS, 5 Aytos.
HU Santa Marina
1 Urgencias
OSI Donostialdea
3 CS, 1 S. Admón., 3 Aytos.
OSI Goierri-Alto Urola
3 CS, 3 Aytos.
OSI Bidasoa
2 CS, 2
Aytos.
OSI Bajo-Deba
2 CS, 2 Aytos.
OSI Alto-Deba
2 CS, 2 Aytos.
OSI Tolosaldea
2 CS, 2 Aytos.
1
F. Matía
1
DFB
1
DFG
1
DFA
HU Araba
1 Urgencias
52

53. Resultados esperados

54. 
Facilitar el funcionamiento de un
espacio compartido mediante el
desarrollo de protocolos de
coordinación sociosanitaria, definición
de guías, manuales, entre otros.
Contar con un lenguaje común
mediante el que estructurar un modelo
de atención integral
Evaluación conjunta de los casos
estimule la creación de más Equipos de
Atención Primaria Sociosanitaria

55. Disponer de información asistencial compartida

56.  En un futuro desarrollo se plantea integrar el InterRAI-CA en las
plataformas informáticas sanitarias (Osabide Global) y de Servicios Sociales
(Gizarte.net).
Favorecer la interoperabilidad de sistemas

57. Conclusiones I
 Es una valoración de primer contacto
 Es ágil. Suficiente pero no excesivo. Están representadas todas las áreas. Deberían
incorporarse algunos items sociales.
 Identifica capacidades, necesidades y problemas en la población
 Estratifica la población y jerarquiza la intervención.
 Posibilita la evolución de modelos patográficos a modelos biográficos.
 Permite valoraciones preventivas periódicas que detecten cambios en las necesidades
cambiantes de las personas y permitan intervenciones adaptativas.
 Puede ser el lenguaje sociosanitario y la columna vertebral de una nueva historia integral.
• No puede ser un trabajo más, debe sustituir a otros instrumentos y escalas. Requiere
“ quitar grasa al sistema”

58. CONCLUSIONES II
• Requiere el desarrollo de una plataforma informática compartida.
• Requiere una estrategia de implantación que pasa por el acuerdo con los profesionales
• Sitúa a los profesionales al mismo nivel.
• Es un instrumento que permite la explotación de datos a diferentes niveles. Conectable con
otros instrumentos.
• Quizás permita cuantificar intervenciones para reorientar la financiación de ambos sistemas y
entre niveles.
 Puede estimular el desarrollo de Equipos de Atención Primaria Sociosanitaria y a su vez la
implantación del RAICA requiere de estos equipos para su implantación.Los beneficios no se
darán en otro entorno.
 No sirve para la valoración de pacientes con necesidades complejas. No incorpora factores
pronósticos.

59. Equipo de
Atención Primaria
Sociosanitario
Inter RAI
Contact assessment system
Instrumento de
cribado
Orientar y
ubicar por
grupos de
intervención
Evaluadores
sociosanitarios
• Detectar
necesidades
• Detección alarma
HISTORIA
SOCISANITARIA
INSTRUMENTOS CON DIMENSIÓN
PRONÓSTICA y/o más completos( horm,AI
Screener Plus
Home care)
Instrumento de
valoración integral

61. VALORACIÓN
COMUNITARIA
PREVENCIÓN
SS,ESTRATIFICACIÓN,
GESTION DE CASOS
VALORACIÓN INTEGRAL
PRONÓSTICA
NUEVO ENFOQUE

62. INTERVENCIONES INTEGRALES AGRUPADAS
Funcionalidad
Situación
social Risck score
Charlson/edad

63. MOLTES GRÀCIES
ESKERRIK ASKO