Ponencia presentada por Elena Elosegi (Jefe de sección del Sº de Admisión y Documentación clínica del Hospital Universitario Donostia. Investigadora principal del proyecto: ‘Desarrollo de un instrumento de valoración sociosanitaria’) en la Jornada "Integración sociosanitaria: encajando las piezas" celebrada en Tolosa el 14 de noviembre de 2014

1.  Financiación: Etorbizi/Bioef
 Medio centenar de
participantes
 Inicio: enero 2012
 Fin: septiembre 2014
 3 prórrogas

2. Primera fase: detectado
necesidades , creando recursos
y convenios (centros de día,
URSS, ….)
Segunda fase: Adecuando las
necesidades cambiantes de las
personas a los recursos. Nuevos
perfiles, transformación de
recursos.
Tercera fase: La innovación
organizativa

4. • La persona y su entorno foco de atención del sistema que responde a las
necesidades cambiantes de las personas de una manera proactiva y
continuada mediante equipos interdisciplinares –interinstitucionales que
presten servicios presenciales y no presenciales
• Nuevas formas de organización en red e integración funcional de agentes más
allá del mundo sanitario y mas allá del mundo social.
Nuevos entornos sociosanitarios que operan en un área geográfica
DIPUTACIÓN
EAPSS
MUNICIPIOS
D. DE SALUD
OSI

5. El EQUIPO DE ATENCIÓN PRIMARIA SOCIOSANITARIA
• CENTRO DE SALUD Y SERVICIO SOCIAL DE
BASE con Intervenciones protocolizadas y
sinérgicas que evitan duplicidades
• Evolucionando de un modelo reactivo hacia
un modelo de prevención sociosanitaria
• Con una visión integral de la persona
• Sistema de evaluación conjunto
Compartiendo
responsabilidad
Buscando
eficiencias
Continuo
asistencial

6. Desarrollo y validación de un instrumento común de valoración integral
CONSENSUADA para la atención global de las personas en su entorno
habitual
LENGUAJE COMÚN ENTRE
TODOS LOS AGENTES
SOCIOSANITARIOS

7. a) ENLAZA con otros proyectos que basan parte de
sus objetivos en la utilización de un instrumento
consensuado de valoración integral.
CVASS 2013:Historia Sociosanitaria compartida
Plan de Salud 2013- 2020
Líneas estratégicas de Osakidetza
Desarrollo de las OSI

8. Bizkaia
BVD, RAI, VGB
Araba
BVD
Gipuzkoa
EVS,BVD, RAI
Osabide global, Osanaia,
Historia social….
BVD: Baremo Valoración de la Dependencia RAI: Resident assessment instrument
EVS: Escala Valoración Sociosanitaria VGB: Valoración Geriátrica Básica

9. Debe estar CONSENSUADO por las Instituciones implicadas y debe PERMITIR:
PREVENIR
para potenciar
la autonomía
VALORAR
integralmente
a la persona
ORIENTAR
hacia el
recurso más
idóneo
REALIZAR
un plan
individualizado
de cuidados
UBICAR
DISCAPACIDAD DEPENDENCIA CRONICIDAD CONVALECENCIA TERMINALIDAD

10. • Población potencial en riesgo sociosanitario.
• Mayores en situación de dependencia
• Con discapacidad
• Con enfermedades somáticas crónicas o invalidantes
• Con enfermedades terminales
• Convalecientes de enfermedades (alta hospitalaria sin
autonomía para el autocuidado)

12. MEDLINE
707 artículos
EMBASE
859 artículos
CINAHL
202 artículos
658
artículos
78
artículos
792
artículos
18
artículos
124
Exclusión duplicados
artículos incluidos
28
artículos
Exclusión lectura
abstract

13. SISTEMA RAI WHODAS 2.0
Ventajas
Proyección internacional
Instrumentos validados
Muy completos
Actualizados

14. HC
PC
Contact Assessment (CA)
LTCH CA AC ID
Herramienta modular, validada y estandarizada para la evaluación y
cribado de adultos en comunidad y en los procesos de derivaciones desde
servicios de urgencia.

15. • Detección de casos de “riesgo sociosanitario” en el primer contacto en la
comunidad-Hospital-Servicios de urgencias
– Análisis de nivel de autonomía
– Foto del domicilio: necesidad o no de servicios de apoyo.
– Reubicar.
• Puerta de entrada, transdisciplinar y permite intervención interdisciplinar
integrada.
• Enfermería, trabajador social, médico, gestores de caso ,con la formación
adecuada
• Formulario y manual
• Presencial o teléfono.

16. Comunidad
Hospital
Servicio de
Urgencias

17. Módulos
C/H SU
Objetivo Acceso y seguimiento
del programa de apoyo
en domicilio.
Soporte para la toma
de decisiones al alta.
Valoradores Atención primaria
(EAPSS).
Hospital.
Ubicación Domicilio, Hospital. Servicio de Urgencias.
Medio En persona. Teléfono. En persona.
Secciones. A, B, C, D, E. A, F, G, H.
Número de ítems 40 28
Estratificación Algoritmos (4). Algoritmos (3).

18. Algoritmos.
• Capacidad cognitiva.
• ABVD.
Índice de autonomía
personal (IA)
0-1
• Necesidad y urgencia de un análisis más
exhaustivo e intervención, bien general, bien
por áreas.
Urgencia valoración
(UV)
1-6
• Necesidad y urgencia de Servicios.
Urgencia Servicios (US)
1-4
• Candidatos a servicios de
rehabilitación/recapacitación funcional.
Rehabilitación (R)
1-5

19. RAI CA estratificación

21. 1.- Valorar si los/as profesionales del sector sanitario y social de nuestro
contexto asistencial consideran a interRAI CA como una
herramienta útil de cribado para detectar necesidades
sociosanitarias y monitorizar las variaciones de las mismas que
puedan requerir cambios en el plan de atención.
2.- Valorar la utilidad de interRAI CA como lenguaje común de
comunicación que favorezca intervenciones conjuntas entre los
mismos.

22. 1.
Pilotaje
encuestas
Grupos de discusión
tras pilotaje
Nº participantes: 36  18 enfermeras, 5 médicos 13 trabajadoras sociales
MUESTRA 2
≥65 años usuarias de BETI-ON
derivadas a Consejo
Sanitario por demanda
sanitaria
Obtención de la respuesta a la
pregunta de si el instrumento
RAI-CA es útil en nuestro medio
AMBITO COMUNITARIO
AMBITO HOSPITALARIO
Formación acerca
de la RAI-CA
2.
3.
MUESTRA 1
≥65 años que acuden a
demanda a Servicios
Sociales de base
MUESTRA 3
≥65 años señaladas como
pluripatológicas y acuden
al centro de salud
MUESTRA 4
≥65 años con patología
crónica en media estancia
o ≥65 años que llegan a
urgencias y retorna a
domicilio

23. Resultados
de los
profesionales
Discusión Nivel
meso
Camino a seguir
Nivel macro

24. Capacidad de
cribado
Interoperabilidad
Estratifica y
jerarquiza por
necesidades
capacidades
Objetividad en la
asignación de
servicios
FOTO global. Brevedad
y sencillez
Transdisciplinariedad
Carácter preventivo
Comparabilidad
con otros países
Posibilidad de
aplicación telefónica Lenguaje común para los
EAPSS

25. Valoración común
Valoración especifica

26. EL CAMINO A SEGUIR
Núcleo de la
historia SS
Ambito autonómico.Plataforma
telefónica.
Plan de salud. Mayores de 75 años.
De base local: Organizaciones
sociosanitarias:EAPSS
OSI :Organización sanitaria integrada

27. Constatación de que los y las
profesionales del ámbito
social y de la salud
comparten la necesidad de
un lenguaje común
PROCESO DE
INVESTIGACIÓN
Identificación de las
oportunidades y
amenazas existentes para
la implantación del
instrumento en la CAPV
Verificación de la utilidad
de la herramienta como
instrumento común de
cribado en nuestro
ámbito Adaptación del instrumento
para su aplicación en la
CAPV (traducción y
desarrollo de un aplicativo
informático ad hoc) y diseño
de las sesiones de
formación
Identificación de una
herramienta con los criterios
de validez necesarios para
constituir el instrumento
común de valoración para los
servicios sociosanitarios de
nivel básico de la CAPV
Consenso entre los
diferentes agentes
implicados para la
utilización de este
instrumento