Este documento describe la historia y el estado actual de la atención integrada en Cataluña. Se discuten varios modelos de atención integrada, incluida la atención primaria liderada para la cronicidad y complejidad, la atención geriátrica y paliativa integrada, y la atención integrada horizontal entre los servicios sociales y sanitarios. El documento también identifica barreras como sistemas separados y oportunidades como la proximidad de la atención primaria para lograr una mayor integración en el futuro.

1. Atención Integrada en Cataluña:
de qué hablamos y hacia dónde
queremos ir
Sebastià J. Santaeugènia Gonzàlez
Programa de prevenció i Atenció a la Cronicitat
Pla Director Sociosanitari
Departament de Salut
Comitè operatiu del PIAISS
Generalitat de Catalunya

2. 1986 2005 2006 2007 2010 2011 2013 2014 2015
Programa Vida Als Anys
Pla Director Sociosanitari
Ley de Dependencia
Llei Serveis Socials
12/2007
Pla Integral d’atenció a
persones amb trastorn
mental i addiccions
Pla Interderdepartamental
d’Interacció i
Atenció Social i Sanitari
(PIIS)
Una larga historia tratando de trabajar juntos ...
PRODEP

3. vNecesidad “referente”
vExperiencia - “fragmentación” y
“miedo al fin de semana”
vPara nosotros multimórbidos /
complejos y la persona autopercibe
que una malaltia ejerce de eje (del
bien o del mal)
vPercepción poco soporte emocional
y déficit planificación y proactividad
vBuena percepción e impacto
positivo espacios soporte (PPE, PCE,
educación grupal,...)
vRelación ambivalente con las TIC
¿Atención integrada? ¿Que querrían las personas?

4. ATENCIÓN SANITARIA
ESPECIALIZADA
(HOSP I SS)
ATENCIÓN
PRIMARIA
SANITARIA
SERVICIOS
SOCIALES
BÁSICOS
SERVICIOS SOCIALES
ESPECIALIZADOS
(DGAIA, RESIDENCIAS,...)
La triple integración
Atención
integrada
ver]cal
Atención
integrada
horizontal

5. ATENCIÓN SANITARIA
ESPECIALIZADA
(HOSP I SS)
ATENCIÓN
PRIMARIA
SANITARIA
La triple integración
Atención integrada
vertical
Escenario PPAC i PDSS
q Atención a la cronicidad y complejidad, atención
integrada basada en liderazgo de atención
primaria
q La atención geriátrica y paliativa integrada en el
escenario de la atención intermedia
q El futuro en atención integrada vertical

6. Atención a la cronicidad y complejidad, atención integrada basada en liderazgo de atención primaria
6

7. 7
Diferentes niveles de consenso en cronicidad
£Estratégico
£Terminológico
£Conceptual
£Identificación
£Atención

8. La esencia del Mensaje PPAC – 2011-2015
8Font: Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat - Departament de Salut

9. 9
£Estratégico
£Terminológico
£Conceptual
£Identificación
£Atención
Complejidad
Fragilidad
Multimorbilidad
Enfermedad avanzada
NECPAL
PCC
MACA
etc...
80
Diferentes niveles de consenso en cronicidad

10. 10
£Estratégico
£Terminológico
£Conceptual
£Identificación
£Atención PCC:
Pacient que comporta
gestió clínica difícil
2-3%
MACA:
Pronòstic de vida limitat,
altes necessitats,
orientació pal·liativa,
planificació de decisions
avançades
1,5%
Diferentes niveles de consenso en cronicidad

11. 11
£Estratégic
£Terminológico
£Conceptual
£Identificación
£Atención
PCC:
Paciente con
multimorbilidad o
enfermedad o
condición única que
comporta gestión
clínica difícil
Diferentes niveles de consenso en cronicidad
MACA
Pronóstico de vida
limitado, altas
necesidades,
orientación paliativa,
planificación de
decisiones avanzadas

12. 12
Diferentes niveles de consenso en cronicidad
£Estratégico
£Terminológico
£Conceptual
£Identificación
£Atención

13. Evolución del modelo y herramientas claras
13

14. Evolución del modelo y herramientas claras
14
“COMPLEJIDAD
CLÍNICA”
“COMPLEJIDAD
SOCIAL”
Áreas de
mayor
complejidad
Áreas de
mayor
complejidad
“COMPLEJIDAD DEL
SISTEMA ASISTENCIAL”
MACA
=
Necesidades paliativas
=
V66.7 o Z51.5
MACA
≠
Complejidad
final de vida

15. Herramientas claras
15
¿Tengo tiempo?
¿Puedo necesitar a alguien más?
¿Se adapta a toda tipologia?
Rapid geriatric assessment
vs
VGI
Conferencia de caso
PIIC específicos
¿MACA y Complejidad? –
Hexágono de complejidad
ECAP – Sistema
información de PADES
PCC:
Pacient amb
multimorbiditat o
malaltia o condició
única que comporta
gestió clínica difícil
MACA:
Pronòstic de vida limitat,
altes necessitats, orientació
pal·liativa, planificació de
decisions avançades
PCC individual – Modelo Kuipers
PCC como colectivo – Estratificación
poblacional (GMA)
PCC en salud mental
PCC i MACA en ámbito pediátrico

16. Herramientas claras (II)
16
ATENCIÓN
SANITARIA
ESPECIALIZADA
(HOSP I SS)
ATENCIÓN
PRIMARIA
SANITARIA
RUTAS ASISTENCIALES
TRANSICIONES CLAVE
IDENTIFICACIÓN SUGERIDA
i-S3.Cat Capa de gestión de procesos asistenciales y sociales

17. La atención geriátrica y paliativa integrada en el escenario de la atención
intermedia
17
Carpenter I. Clinical and research challenges of intermediate care. Age and Ageing 2002;31:97-100
Alternatives “that bridge”... (Carpenter 2002)
El puente entre Atención Primaria y la hospitalización aguda

18. 18Departmentof Health UK. IntermediateCare- Halfway Home 2009
Font: Diapositiva adaptada de Bullich I i Mas MA.
Adaptat de Brophy (2008)
Atención social
Reactivación y recuperación
Atención sanitaria
Rehabilitación
Atención de Ll. Estada
atención residencial
Enlace con
servicios sociales
Equipo de respuesta rápida
i equipos de soporte al alta
(]po HaD+rehab)
Camas de Atenció Intermèdia
(tipus Subagudos
y
Postagudos)
Atención aguda en casa
i equipos especialitzados
(tipo HaD)
Enlace con atención
hospitalaria de agudos y AP
Rehabilitación
a domicilio
Atención
social
Atención
sanitaria
La atención geriátrica y paliativa integrada en el escenario de la atención
intermedia (II)

19. 19
La atención geriátrica y paliativa integrada en el escenario de la atención
intermedia (III)

20. 20
La atención geriátrica y paliativa e iniciativas que aportan valor
NNT = 10,2 pacientes

21. El futuro de la atención integrada vertical ....
21
Mayores
sanos
Fragilidad inicial
Enfermedades y
condiciones
crónicas de salud
no complejas
Cronicidad
compleja (PCC)
Cronicidad
avanzada (MACA)
UNIVERSO
UNIVERSO
1. Mirada
individualizada
a las PERSONAS
2. Mirada a los
PROFESIONALES
/ EQUIPOS
3. Mirada
POBLACIONAL
UNIVERSO

22. ATENCIÓN
SANITARIA
ESPECIALIZADA
(HOSP I SS)
ATENCIÓN
PRIMARIA
SANITARIA
SERVICIOS
SOCIALES
BÁSICOS
SERVICIOS SOCIALES
ESPECIALIZADOS
(DGAIA,
RESIDENCIAS,...)
La triple integración
Atención integrada
horizontal
Escenario PIAISS

23. Atención integrada social y sanitaria en el domicilio – PAID
23

24. Atención integrada social y sanitaria en el domicilio – PAID (II)
24

25. Modelo de atención integrada a las personas institucionalizadas
25
Calidad
Proximidad
SeguridadContínuo
asistencial
Equidad
Àmbit Residència Àmbit Salut
Oficina de
Farmàcia
061 CatSalut
Respon
Atenció hospitalària
(Urgències/Consultes
externes)
Equips de suport
Família
Atenció
sociosanitàriaEquip
Atenció
Primària
Animador/a sociocultural
i/o educador/a social
Metge/ssa
residència
Infermer/a
residència
Fisioterapeuta
Treballador/a
social
Psicòleg/oga
Terapeuta
ocupacional
Auxiliar de
geriatria
Persona
1
2
3
4

26. Modelo atención farmacéutico a personas institucionalizadas
26

27. Fragilidad inicial – Prevención de discapacidad
27

28. Fragilidad inicial – Prevención de discapacidad
28
PCC MACAFRAGILITAT
INICIAL
2. DIAGNÒSTIC
SITUACIONAL
VALORACIÓ MULTIDIMENSIONAL
1. IDENTIFICACIÓ /
CRIBRATGE (detecció oportunista) (detecció proactiva)(detecció proactiva)
GÉRONTOPÔLE CRITERIS PCC NECPAL
3. PRESA DE
DECISIONS / PLA
D’ATENCIÓ
PLA D’ATENCIÓ PLA D’ATENCIÓ (+PDA) + PIIC

29. Fragilidad inicial – Prevención de discapacidad
29
EJERICIO
FÍSICO
INTERVENCIÓN
NUTRICIONAL
+/-
ATENCIÓN
PRIMARIA (AP)
(+ ATENCIÓN
ESPECIALIZADA si
precisa)
AP
+ S. SOCIALES
+ ACTIVOS Y
PROGRAMAS
COMUNITARIOS
RELACIONES
SOCIALES Y
PARTICIPACIÓN
Intervención sobre
PROBLEMAS DE SALUD,
SD. GERIATRICOS
Y REVISIÓN DE LA
MEDICACIÓN
+/- +/-
AP
+ HOSPITAL de
DIA/CSS
+ ACTIVOS Y
PROGRAMAS
COMUNITARIOS
AP
+ ACTIVOS Y
PROGRAMAS
COMUNITARIOS
PLAN ATENCION

30. 30Hacia una integración de los sistemes información de los SSB con HCCC
¿Compartimos información social y sanitaria? – Hacia sistemas de información integrados
Mapa sistemas información Servicios Sociales Básicos y estado integración

31. ¿Compartimos información social y sanitaria? – Hacia sistemas de información integrados (II)
31
Condición “PCC
/ MACA”
Plan Intervención
Individual Comp.
(“PIIC”)
Diagnósticos/
Problemas salud Reconocimiento
“dependencia”
“Ayuda domicilio”
“Teleasistencia”
Pla Intervención
social
Prescripción
farmacia
Atención sanitaria
Atención social
+ Social
Variables: funcional,
cognitiva, ….
Variables:
funcional, deterioro
cognitivo, ….

32. ¿Compartimos información social y sanitaria? – Hacia sistemas de información integrados (III)
32
Proyecto integración
Terres de l’Ebre
Proyecto integración
Ayuntamiento
Barcelona

33. Gobierno territorial – Proyectos demostrativos
33
17 proyectos territoriales de
integración social y sanitaria

34. Complejidad social y sanitaria – ¿Que entendemos?
34
Self-Sufficency Matrix (SSM)

35. 35
Intersocial
Objetivo: Definir un vocabulario controlado común para estandarizar
las problemáticas y respuestas en el ámbito de la atención social.
127 problemas
35 Respuestas
SNOMED-CT

36. Elementos barrera y facilitadores de la Atención Integrada en Cataluña
36

37. Algunos elementos facilitadores y algunas barreras
£ Elementos barrera:
§ Dos sistemas, dos realidades – Universalidad, copago de usuario, reglas de acceso, normas contradictorias o
duplicadoras
§ Dos sistemas de contratación, dos modelos de provisión…. ¿Alguna iniciativa de mejora?
§ Dos sistemas de planificación – Dos mapas territoriales, sistemas diferentes de gobierno o pactos territoriales
§ El tercer actor – el gobierno local – cuando, donde, como habría de participar en la atención integrada
§ El pasado es conocido, los errores probablemente muchos, los resultados parecen pocos y ¿el futuro?
§ Reconocimiento profesional, situación diferentes en convenios colectivos, ….
37

38. Algunos elementos facilitadores y algunas barreras
£ Elementos facilitadores:
§ El gran sistema bottom-up catalán – Los Profesionales del ámbito social y sanitario. De obligado uso el Top-
Down como acompañamiento directivo en la atención integrada
§ La multiprovisión y la visión poliédrica del camino a la atención integrada
§ La proximidad de la atención primaria – estructura, capacidad, conocimiento,…
§ El desarrollo de la atención sociosanitaria (atención geriátrica y paliativa) – experiencia, experteza,
capacidad de hub ascendente y descendente, …
§ La atención hospitalaria – la capacidad de coordinación por procesos complicados (ictus, IAM, transplante), la
profundidad vs la amplitud de mirada
§ Servicios sociales básicos – la proximidad, el conocimiento territorial, la accesibilidad, …
38

39. La futura visió de l’Atenció integrada a Catalunya
39
ü Model d’atenció integrada a les residències assistides de gent gran, de persones amb discapacitat i persones amb trastorns mentals
ü Model d’atenció integrada a les persones que són ateses en dispositius d’atenció diürna
ü Desenvolupament d’un model d’atenció integrat social i sanitari en l’entorn domiciliari
ü Desenvolupament del model d’interacció entre l’atenció primària i comunitària d’atenció a la salut i l’atenció primària dels
serveis socials bàsics
ü Desenvolupament del model d’atenció sòciosanitària i de salut mental integrada de llarga durada de
Catalunya.
ü Model integrat de sistemes d’informació social i sanitari.
ü Model integrat de promoció de l’autonomia personal i de les capacitats de les persones en situació
dependència i discapacitat
ü Model integrat d’atenció sanitària i social a la primera infància amb discapacitat, trastorns
mentals i malalties minoritàries
ü Coordinació social i sanitària i Suport al Pla Integral de Salut Mental i Addiccions per a
la millora de la xarxa de salut mental comunitària social i sanitària.
PROGRAMA
ATENCIÓ
INTEGRADA
SOCIAL I SANITÀRIA
(PAISS)

40. Moltes gràcies
40