Bitácora Daniel Rey

Cátedra de Cirugía
2019
X Semestre8-914-96Daniel Rey
Bitácora de cirugíaBitácora de cirugía
INSTITUTO ONCOLÓGICO NACIONAL
COMPLEJO HOSPITALARIO DR. ARNULFO ARIAS MADRID

Índice
Semanas del 7 de octubre hasta el 18 de octubre y 2 al 13 de Diciembre de 2019
Presentación..................................................................................................................................................1
Índice............................................................................................................................................................. 2
Introducción.................................................................................................................................................. 3
Cronograma de actividades de la semana 1................................................................................................. 4
Día 1 – Semana 1........................................................................................................................................... 9
Día 2 – Semana 1......................................................................................................................................... 10
Día 3 – Semana 1......................................................................................................................................... 11
Día 4 – Semana 1......................................................................................................................................... 13
Día 5 – Semana 1......................................................................................................................................... 14
Día 1 – Semana 2......................................................................................................................................... 15
Día 2 – Semana 2......................................................................................................................................... 17
Día 3 – Semana 2......................................................................................................................................... 18
Día 4 – Semana 2......................................................................................................................................... 19
Día 5 – Semana 2......................................................................................................................................... 20
Día 1 – Semana 3......................................................................................................................................... 22
Día 2 – Semana 3......................................................................................................................................... 25
Día 3 – Semana 3......................................................................................................................................... 26
Día 4 – Semana 3......................................................................................................................................... 29
Día 5 – Semana 3......................................................................................................................................... 32
Día 2 – Semana 4......................................................................................................................................... 34
Día 3 – Semana 4......................................................................................................................................... 36
Día 4 – Semana 4......................................................................................................................................... 39
Día 4 – Semana 4......................................................................................................................................... 41
Anexos – Comentarios................................................................................................................................ 42
Anexos – Referencias bibliográficas............................................................................................................ 43
Anexos – Constancias de turnos................................................................................................................. 44
Anexos – Evaluación.................................................................................................................................... 46

Introducción
La rotación de cirugía general I se encuentra divida en 2 partes de 2 semanas cada una.
La primera parte se realizara en el Instituto Oncológico Nacional a cargo de la Dra. Pereira
y con la ayuda de los médicos residentes, el Dr. Cano y la Dra. Barría durante las fechas del
7 al 18 de octubre de 2019.
La segunda parte se realizara en el Complejo hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid a cargo
del Dr. Sabal con la ayuda de los médicos residentes Dr. González, Dr. Alpires durante las
fechas del 2 al 13 de diciembre de 2019.
La Bitácora, del francés bitacle, es una especie de armario que se utiliza en la vida
marítima. Se trata de un instrumento que se fija a la cubierta, cerca del timón y de la aguja
náutica y que facilita la navegación en océanos desconocidos. En la antigüedad, este
artilugio solía incluir un cuaderno (el cuaderno de bitácora) donde los navegantes
relataban el desarrollo de sus viajes para dejar constancia de todo lo acontecido en el
mismo y la forma en la que habían podido resolver los problemas. Este cuaderno se
guardaba en la bitácora, era protegido de las tormentas y los avatares climáticos porque
servía como libro de consulta ante las vicisitudes del viaje.
En esta bitácora presentare todos los acontecimientos sucedido durante mi mes de
rotación por los diferentes hospitales asignados y presentaré imágenes de los diferentes
procedimientos que pude realizar durante mi rotación.
También aprenderé el manejo adecuado del personal dentro del salón de operaciones y el
lavado de manos adecuado muy importante para conocer la asepsia y antisepsia que se
necesita para realizar las cirugías.
En este viaje durante mi rotación de cirugía aprenderé los diferentes conocimientos
aplicados en esta especialidad y muchas habilidades que podré usar en mi futuro como
profesional de la salud.

Cronograma de actividades
Semana 1: 7-11 de Octubre de 2019
Fecha Hora Actividad
Lunes 7 de
octubre de
2019
7:00 am Presentación con los funcionarios y residentes
8:00 am Charla de residentes
10:00 am Salón de operaciones
1:00 pm Contra visita en sala de cirugía oncológica
3:00 pm Salida
Martes 8 de
octubre de
2019
7:00 am Visita general de sala de cirugía oncológica
9:00 am Charla: Panther Healthcare
10:00 am Consulta externa Dr. Vialette
3:00 pm Salida
Miércoles 9
de octubre
de 2019
7:00 am Visita a pacientes de sala de cirugía oncológica
12:00 pm Charla interactiva con residentes: Colocación de CVC
1:00 pm Salida
Jueves 10 de
octubre de
2019
7:00 am Docencia general
1:00 pm Salida
Viernes 11
de octubre
de 2019
9:00 am Charla interactiva con residentes: Anastomosis en Y de Roux
10:00 am Curación de heridas y corte de puntos
12:00 am Salida

Semana 2: 14-18 de Octubre de 2019
Lunes 14 de
octubre de
2019
10:00 am Charla interactiva con residentes: Técnica de Hartmann
11:00 pm Contra visita en sala de cirugía oncológica
1:00 pm Salida
Martes 15
de octubre
de 2019
7:00 am Visita general de sala de cirugía oncológica
12:00 am Charla de residentes
2:00 pm Salida
Miércoles
16 de
octubre de
2019
12:00 pm Charla interactiva con residentes: Ramas del tronco celíaco
1:00 pm Salida
Jueves 17 de
octubre de
2019
7:00 am Docencia general
10:00 am Consulta externa Dr. Vialette
1:00 pm Salida
Viernes 18
de octubre
de 2019
9:00 am Charla interactiva con residentes: Anastomosis en Y de Roux
10:00 am Curación de heridas y corte de puntos
12:00 am Salida
Semana 3: 2-6 de Diciembre de 2019

Lunes 2 de
diciembre
de 2019
7:00 am Presentación con funcionario y residentes
12:00 am Charla interactiva con residentes: Temas diversos
3:00 pm Salida
Martes 3 de
diciembre
de 2019
7:00 am Visita de pacientes de sala de cirugía general
9:00 am Presentación de pacientes de UCI
11:00 am Toma de muestras, colocación de sonda
1:00 pm Salida
Miércoles 4
de
diciembre
de 2019
7:00 am Docencia con residentes
1:00 pm Salida
Jueves 10 de
diciembre
de 2019
3:00 pm Turno en salón de operaciones
12:00 am Salida
Viernes 11
de
diciembre
de 2019
7:00 am Visita a pacientes en sala de cirugía general
8:00 am Discusión de casos con residentes y funcionarios
1:00 pm Docencia de colocación de canalización
3:00 pm Salida
Semana 4: 9-13 de Diciembre de 2019
Lunes 7 de :00 am

octubre de
2019
Día libre nacional
:00 am
:00 am
:00 am
:00 am
Martes 8 de
octubre de
2019
7:00 am Visita de pacientes de sala de cirugía general
8:00 am Presentación de pacientes de UCI
9:00 am Colocación de sonda nasogástrica
12:00 pm Salida
Miércoles 9
de octubre
de 2019
7:00 am Docencia general: Biblioteca virtual CSS
3:00 pm Turno
4:00 pm Salón de operaciones
12:00 am Salida
Jueves 10 de
octubre de
2019
12:00 pm Discusión de casos con residentes
2:00 pm Salida
Viernes 11
de octubre
de 2019
10:00 pm Consulta externa con Dr. Sabal
12:00 pm Salida

Instituto Oncológico Nacional
7-18 de octubre de 2019
Semana 1 – Día 1
 Presentación
En mi primer día de rotación en el Instituto Oncológico Nacional me dirigí al 4to piso y me presente
con la Dra. Pereira quien a su vez me presentó con los médicos residentes el Dr. Cano y la Dra.
Barría.

 Visita a los pacientes del 4to piso a cargo de cirugía
Cam
a
Sexo Edad Diagnóstico Procedimiento
15B M 64 CA de ampolla de Vater Pancreatoduodenectomía
21A M 49 CA de recto inferior, localmente
avanzado, irresecable
Sigmoidectomia + colostomía
terminal
2A F 67 CA gástrico ECIV Colocación de stent duodenal
5B M 68 CA basocelular de ala nasal izquierda Rinectomía parcial + TAI
 Salón de operaciones
Historia clínica: Paciente femenina de 46 años de edad con diagnóstico de melanoma nodular
ubicado en piel de dorso inferior izquierdo.
Procedimiento: Localización de ganglio centinela + Resección amplia de lesión epidérmica única.
Previa asepsia y antisepsia se detecta captación en axila izquierda, se localiza 1 ganglio centinela
caliente 30000 y otro ganglio no centinela 2600, se resecan ambos ganglios sin complicaciones. SE
verifica homeostasia y se cierra por planos. Se reseca cicatriz en flanco izquierdo con 2 cm de
margen se cierra con vicril y grapas.
Semana 1 – Día 2
 Visita a los pacientes del 4to piso a cargo de cirugía
Cam
a
Sex
o
Edad Diagnóstico Procedimiento

4B M 76 CA de laringe ECII - Neumonía Gastrostomía percutánea
radiológica
6A M 77 CA de cabeza de páncreas Pancreatoduodenectomía
8A F 46 Melanoma maligno nodular de tronco Ampliación de márgenes + GC
axilar izq
5A M 67 CA de pulmón de células no pequeñas
 Charla: Panther Healthcare
Panther Healthcare, fundada en 2002, es una empresa de alta y nueva tecnología que combina I +
D, fabricación y ventas. Principalmente desarrolla y fabrica grapas quirúrgicas y productos
endoquirúrgicos mínimamente invasivos y los distribuye a través de su red global de ventas.
 Consulta externa
Se realizó la consulta externa en el primer piso del Instituto Oncológico Nacional con el Dr. Vialette
y Dr. Cano.
Sex
o
Edad Antecedente Diagnóstico Procedimiento
F 60 HTA Cáncer de mama derecha Mastectomía radical total
derecha
F 43 Niega Cáncer de mama derecha Mastectomía parcial + GC axilar
derecho.
F 40 Portadora de
anemia
falciforme
Carcinoma ductal in situ mama izquierda Mastectomía total izq. + GC
axilar izq.
F 52 Niega Cáncer de mama derecha Quimioterapia + mastectomía
radical
F 57 Isquemia
subepicardic
a
Carcinoma in situ de alto grado en
mama derecha
Mastectomía total + GC axilar
derecho.
Semana 1 – Día 3
 Temas a discutir
Catéter venoso central

Indicación:
Acceso a fármacos: Infusión de fármacos irritantes (ej. quimioterapia), alimentación parenteral
total, mal acceso periférico, administración prolongada de medicamentos (ej. antibióticos)
Acceso a circuitos sanguíneos extracorpóreos: Diálisis renal, recambio de plasma, monitoreo o
intervenciones
Presión venosa central: Saturación de oxígeno en sangre venosa central, presión de la arteria
pulmonar, marcapaso transvenoso temporario, tomas repetidas de muestras de sangre.
Contraindicación: Infección, lesiones o pérdida de la solución de continuidad en la piel del sitio de
punción, lesión o trombosis en las venas de acceso, fractura de clavícula (en el abordaje clavicular),
coagulopatía.
 Visita a los pacientes del 4to piso a cargo de cirugía.
Cama Sex
o
26A M 61 CA de colon derecho, LRA secundaria a
ileostomía
Intermedi
o
F 49 CA recto inferior Ileostomia en asa, anastomosis
colo-anal
Intermedi
o
M 69 Tumor de células de Merkel ext. sup. Izq. Excisión local amplia + disección
axilar izq.
UCI M 69 CA gástrico Biopsia de peritoneo +
derivación gastroyeyuno

Historia clínica: Paciente femenina de 53 años procedente de Changuinola, Bocas del Toro.
Presenta antecedente de aumento de volumen en R2 de mama derecha de aproximadamente 4
años de evolución. Se le realiza biopsia por TruCut EL 28/1/19 en Hospital regional de Changuinola,
donde se reporta como positivo por probable Carcinoma ductal infiltrante, se refiere al ION para
evaluación y tratamiento.
Diagnóstico: Carcinoma ductal infiltrante grado histológico Nottingham grado 2
Procedimiento: Mastectomía radical modificada
 Actividad en sala
Masculino de 71 años con antecedente personal patológico de cardiopatía e hipertensión arterial.
Con diagnóstico de CA de colon desde 2017, operado el 25/9/19 en el Instituto Oncológico
Nacional. Se presenta el día de hoy para retiro de grapas de la herida quirúrgica localizada en
abdomen.
Semana 1 – Día 4

 Docencia General
Alivio del dolor oncológico crónico
Caso clínico: Femenina de 40 años, que ingresa al Instituto Oncológico Nacional, el 29 de abril del
presente año, con diagnóstico de: CA de endometrio grado 3, Estadio IV (metástasis a tejidos
blandos con infiltración ósea).
Cam
a
Sex
o
UCI F 66 CA gástrico localmente avanzado Gastrectomía total +
linfadenectomía + anastomosis Y de
Roux
13A F 60 CA de mama izquierdo Mastectomía total + ganglio
centinela
25B F 58 CA de ovario papilar seroso Desempacamiento pélvico +
evacuación de hemoperitoneo
23B M 64 CA de colon derecho Colectomía derecha + anastomosis
ileotransversa
Historia clínica: Paciente femenina de 75 años con diagnóstico de Carcinoma canalicular infiltrante
en cuadrante superior externo de mama izquierda. Paciente con historia de masa en seno
izquierdo de 6 meses de evolución, por lo que acude al médico en donde se realizó una biopsia en
donde reporta CA de mama.
APP: Niega.
Medicamento: Xilostal y Amlodipina.
Cirugía previa: Operada de aneurisma aórtico.

Semana 1 – Día 5
Cam
a
Sex
o
24ª F 65 CA gástrico proximal Gastrectomía distal + colectomia
parcial + colostomía terminal
13C M 76 Carcinoma de células de Merkel en glúteo
izq.
Resección local amplia +
linfadenectomia inguinal izq.
23ª M 64 CA gástrico distal Biopsia de epiplón + derivación
gastro-yeyuno
1A M 50 Infección de sitio qx post-mastectomía (CA
de mama izq.)
Aproximación de herida + TPN
Anastomosis en Y de Roux: El nombre deriva
del cirujano que primero describió el
procedimiento, (César Roux).
Diagramáticamente, la anastomosis Roux-en-
Y se parece un poco a la letra Y. Típicamente,
los dos segmentos superiores de la Y
representan (1) el segmento proximal de
estómago y (2) el asa ciega de intestino
delgado que ha sido seccionada. La parte
más baja de la Y está formada por la
continuación distal del intestino delgado
distal a la anastomosis. La Y de Roux es
utilizada en numerosas operaciones y en
conjunto se denominan operaciones de
Roux. Al describir la cirugía, el asa de Roux
eferente o anterógrada es aquella que sirve
como receptor primario del alimento
después de la cirugía, en tanto que el asa
aferente, la que recibe las secreciones
biliopancreáticas y duodenales, que viajan a
través del intestino delgado excluido en
dirección a la anastomosis distal en el yeyuno
medio colaborando en la digestión. La
anatomía alterada puede contribuir a la
indigestión que sigue cirugía.

Semana 2 – Día 1
Paciente #1
Historia clínica: Paciente masculino de 69 años, residente de La Arena, provincia de Herrera.
Acude con historia de 1 año de rectorragia, diarrea. Se realizó colonoscopia en agosto 2019. Se
observó lesión neoplásica a 40 cm de margen anal, cuya biopsia es positiva, motivo de referencia al
Instituto Oncológico Nacional. Refiere tener 6 meses de presentar orina fétida, gases, de forma
más frecuente en la última semana.
Diagnóstico: Adenocarcinoma infiltrante bien diferenciado en mucosa de sigmoides.
Procedimiento: Laparotomía exploratoria + sigmoidectomia + resección vesical parcial.

Paciente #2
Historia clínica: Paciente femenina de 70
años, residente de Santiago, Provincia de
Veraguas. Paciente conocida por
hospitalización previa, con antecedente
personal patológico de cáncer de recto
diagnosticado en 2016, manejada en el
Instituto Oncológico Nacional, recibió
radioterapia y quimioterapia que no terminó
por toxicidad, finalizado en 2017. Presentó
recurrencia regional en 2018, recibiendo
quimioterapia, con respuesta parcial.
Actualmente presenta fuerte dolor anorectal
y con tumoración exofítica palpable a 3 cm
del margen anal. Se realiza biopsia.
Diagnóstico: Carcinoma escamoso infiltrante,
moderadamente diferenciado.
Procedimiento: Laparotomía exploratoria.
Tumor irresecable.

Técnica de Hartman: Intervención de Hartmann. Procedimiento quirúrgico consistente en la
resección de recto o sigma, dejando el recto remanente cerrado, ciego y sin tránsito digestivo, y
haciendo una colostomía terminal en la fosa ilíaca izquierda para la defecación.
Que es la técnica de Seldinger? es un acceso
percutáneo vascular o de otros órganos de
una forma segura. La técnica consiste en la
punción directa vascular u orgánica,
mediante una aguja seguida de la colocación
de una guía en el interior de la aguja,
entonces esta se extrae dejando la guía
dentro del vaso u órgano a puncionar lo que
disminuye el sangrado y al mismo tiempo
facilita la introducción de catéteres
radiopacos. Esta técnica por lo tanto hace
posible la visualización de vaso o masas sin
necesidad de acceso quirúrgico.
Semana 2 – Día 2
Cam
a
Sex
o
9B F 69 Cáncer de mama derecha Mastectomía total derecha + GC +
disección axilar
10A M 19 Osteosarcoma en MII Biopsia por radiologóa
intervencionista
15B M 67 Cáncer de ampolla de Vater Pancreatoduodenectomía
20B M 67 Cáncer gástrico proximal Gastrectomía total + reconstrucción
en Y de Roux
Historia clínica: Paciente femenina de 55 años, residente de la provincia de Panamá, acude por
cuadro de 1 año de dolor leve en mama derecha, no se palpa masa. Se realizó mamografía el
28/6/18 en donde se observaron microcalcificaciones dispersas, imagen espiculada en imagen

nodular en el tejido conectivo. Se realizó biopsia por aguja fina el 16/4/19 donde salió positivo
para malignidad.
APP: HTA Diabetes Mellitus, enfermedad vascular periférica.
Medicamentos: Indapamida 1.5 mg/dl, metformina 850 mg/dl, daflon 1 por día.
Alergia: Niega
Antecedentes quirúrgicos: Excisión de quise en mama derecha hace 30 años, colecistectomía hace
12 años.
Antecedentes no patológicos: Niega tabaquismo, etilismo ocasional suspendido hace 5 años.
AHF: Hermano muere de leucemia.
AGO: G0P0A0C0, menarquia 19 años, menopausia 52 años, ovarios poliquísticos, FUPAP: 2018.
Semana 2 – Día 3
Cam
a
Sex
o
21A M 49 Cáncer de recto inferior Colostomía en asa
23A M 68 Cáncer de recto superior Laparotomía exploratoria
24A M 69 Tumor fibroso solitario en ápice
pulmonar
25B F 58 Cáncer de ovario seroso papilar Salpingooforectomía bilateral
Historia clínica: Paciente masculino de 54 años, residente de Los Pozos, Herrera. Paciente refiere
que hace aproximadamente 2 años cursa con cuadro de rectorragia luego de cada evacuación. Fue
evaluado por medicina general y se le manejó por hemorroides. Por persistencia de los síntomas,

acudió a cirugía general quien solicita colonoscopia evidenciando lesión polipoidea en la cara
anterior del recto.
Biopsia con RPH: Adenocarcinoma tipo velloso.
APP: Niega. APnoP: Niega AQX: Niega
AHF: Tío paterno: CA de cólon a los 78 años. Tía paterna: CA de hígado a los 65 años.
 Temas a discurtir
¿Cuáles ramas derivan del tronco celíaco?
TRONC
O
CELÍAC
O
Arteria esplénica (mayor calibre – corre por el borde superior del cuerpo del
páncreas).
Arteria gástrica izquierda (menor calibre).
Arteria hepática común (calibre
intermedio – corre hacia la derecha).
Arteria gastroduodenal
Arteria
hepática propia
Arteria gástrica
derecha
Arteria hepática
derecha e izquierda
Semana 2 – Día 4
Cam
a
Sexo Edad Diagnóstico Procedimiento
26A M 61 Cáncer de colon derecho
5C F 65 Cáncer gástrico avanzado Resección de margen distal de
colon transverso + parcial
anastomosis gastroyeyuno
2A M 69 Cáncer de colon sigmoides Colectomía parcial + cistectomía
parcial + colostomía parcial
1A M 70 Cáncer de canal anal Colostomía en asa
 Consulta externa: Dr. Vialette/ Dra. Barría
Sexo Edad Antecedentes Diagnóstico Procedimiento
F 73 Diabetes Carcinoma ductal infiltrante grado Mastectomía total +

mellitus
HTA
3, mama izquierda disección axilar baja
F 73 HTA
Diabetes
mellitus
Cáncer gástrico Gastrectomía total +
quimioterapia
F 35 Niega Cáncer de mama derecha Mastectomía conservadora
mama derecha
F 26 Niega Fibroadenoma Seguimiento
F 87 HTA
Alzheimer
Melano en brazo derecho y 2dario
en mama izquierda.
Ampliación de márgenes en
brazo derecho y mama izq.
F 72 Niega Carcinoma ductal in situ mama
izquierda.
Mastectomía conservadora
+ radioterapia
Semana 2 – Día 5
Paciente #1
Historia clínica: Paciente femenina de 55 años, residente de Toabré en Penenemé, en compañía de
su hija. Acude con historia de dispepsia y vómitos alimentarios desde septiembre 2018, manejo
ambulatorio por gastritis. Evaluada por gastroenterología donde determinan helicobacter pylori,
por lo cual solicitan endoscopía el 10/6/19 que reporta estómago retencionista, estenosis pilórica,
neoplasia gástrica.
Biopsia: Adenocarcinoma tipo intestinal, invasor moderadamente diferenciado.
APP: HTA
Medicamentos: lisinopril, omeprazol.
Procedimiento: Gastrectomía subtotal

Paciente #2
Historia clínica: Paciente femenina de 57 años procedente de La Colorada, Provincia de Los Santos
refiere historia de 10 años de colitis inflamatoria y gastritis crónica. Refiere que desde junio de
2018 inicia con rectorragia y heces con abundantes mucosidad asociado a dolor durante las
evacuaciones. Se realiza estudios de extensión de HLCF.
Estudio: Colonoscopia reporta lesión cerebroide a 3 cm de MA que afecta pared lateal derecha del
recto inferior. Adenocarcinoma de recto moderadamente diferenciado.
Procedimiento: Sigmoidectomía

Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo
Arias Madrid
2-13 de Diciembre de 2019
Plan: Colecistectomía el día de hoy.

Técnica de Hasson
Se hace una incisión con bisturí en el ombligo, aponeurosis y peritoneo hasta entrar en la cavidad,
introducir un dedo para liberar las adherencias y valorar que se encuentre libre la cavidad. En este
caso ya no es necesario insertar la aguja y se inserta el trócar de 10 mm, en forma directa en el
abdomen. Se fija el trócar a la pared con sutura utilizando las salientos que este trócar.
Técnica de Kurt Semm
Incisión en el ombligo en piel y aponeurosis sin abrir el peritoneo. Se introduce el trócar de 10 mm
con el laparoscopio dentro del trócar para visualizar a través de peritoneo las posibles adherencias
de epiplón o vísceras y se localiza un área libre para penetrar con el laparoscopio y trócar bajo
visión laparoscópica y tracción de la pared evitando así la lesión visceral.
Triángulo de Calot
Se llama trígono cistohepático o triángulo hepatobiliar a una región anatómica delimitada por el
conducto hepático común, el conducto cístico, y el borde inferior del hígado. Algunos autores
proponen que el borde superior es la arteria cística.
La importancia clínica de reconocer las relaciones anatómicas radica en que para el cirujano es
fundamental la identificación de dichas estructuras cuando se hace una cirugía de remoción de
cálculos en la vesícula biliar (colelitiasis), o cuando se interviene quirúrgicamente la vesícula biliar
por inflamación (colecistitis), por medio de un procedimiento quirúrgico llamado colecistectomia.

El triángulo de Calot contiene la arteria cística que es una rama accesoria de la arteria hepática
derecha, por lo que su correcta disección durante el procedimiento quirúrgico de colecistectomía
es fundamental para evitar una lesión en el conducto cístico.
Criterios de Ranson para pancreatitis
Los criterios de Ranson forman una regla de predicción clínica para predecir el pronóstico y el
riesgo de mortalidad de la pancreatitis aguda . Fueron introducidos en 1974 por el experto y
cirujano pancreático inglés-estadounidense, Dr. John Ranson (1938-1995).
Complicaciones de colecistectomía laparoscópica
Fugas biliares
Sangrado
Coágulos sanguíneos
Problemas cardíacos
Infección
Lesiones en las estructuras cercanas.
Pancreatitis
Neumonía

Semana 3 - Día 2
 Visita a los pacientes del 7mo piso a cargo de cirugía.
Nombre Eda
d
Diagnóstico Cirugía Plan
L.K. 70 Hernia ventral encarcerada Herniorrafia ventral Completar antibióticos
R.C. 44 Masa abdominal en estudio LPE Llevar al SOP a día de hoy
C.U. 71 Diverticulitis aguda H1A Diverticulectomía de Colon
Sigmoides
Recomendaciones por el
servicio y salida hoy
G.I. 71 Hernia ventral encarcerada herniorrafia ventral Recomendaciones por el
F.S. 51 Perforación intesntinal LPE + gastrectomía parcial +
anastomosis Y de Roux
Completar antibióticos
E.Q. 68 Obstruccion intestinal LPE + colostomía Vigilancia post operatoria +
completar antibióticos
L.R. 44 Colelitiasis Colecistectomía
laparoscópica
R.C. 66 Nódulo tiroideo E/E Tiroidectomía Parcial Recomendaciones por el
E.O. 28 Colecistitis aguda A colecistectomía
laparoscópica
llevar al SOP a día de hoy

R.V. 56 Colelitiasis colecistectomía
laparoscópica
L.M. 78 Vólvulo Colónico LPE + colostomía UCI PO1, manejo médico,
completar antibióticos,
mejorar estado HE
M.J. 36 Trauma toraco-abdominal
cerrado
LPE + colocación de tubos
pleurales bilateral
UCI PO6; manejo médico ,
completar antibióticos, Rx
tórax AP, control HE.
G.F. 37 Colecistitis aguda Colecistectomía
laparoscópica
Semana 3 - Día 3
 Visita de resistentes para docencia, a nosotros los estudiantes.
¿Cómo sería la irrigación desde el corazón a la vesícula biliar?
Ventrículo izquierdo → aorta ascendente → cayado aórtico → aorta descendente → aorta torácica
→ aorta abdominal → tronco celíaco → arteria hepática común → arteria hepática propia →
arteria hepática derecha e izquierda → arteria cística, rama de la arteria hepática derecha.
¿Cómo está compuesto el triángulo de Calot?
También llamado triángulo cistohepático o triángulo hepatobiliar. Está formado por: Borde
Superior: Borde inferior del hígado. Borde Inferior: Conducto cístico. Borde Medial: Conducto
hepático común. Su importancia clínica radica en identificar las estructuras que pasan y
conforman la región. Su principal contenido es la arteria cística, rama de la arteria hepática
derecha.
¿Cuánta bilis se produce diariamente y qué capacidad de almacenaje tiene la vesícula biliar?
Almacena regularmente de 30 a 50 cc y ante una obstrucción su capacidad puede llegar a los 300 –
1000 cc. La producción diaria de bilis es de 600 a 1200 ml.
Términos. Colelitiasis: Presencia de litos en la vesícula biliar. Colecistitis: Inflamación de la pared
de la vesícula biliar. Coledocolitiasis: Presencia de lito en conducto colédoco. Colangitis: Infección
bacteriana ascendente vinculada a la obstrucción parcial o total de los conductos biliares.
Colecistitis. La inflamación de la vesícula biliar puede ser aguda o crónica. Entre sus causas están:
El 95% son secundarias a cálculos biliares.
El 1% se deben a un tumor que ocluye el conducto cístico.
El resto son colecistitis acalculosas, las cuales por lo general ocurren en pacientes
muy graves, donde ocurre una distención de la vesícula biliar con estasis de bilis e

AGUDA isquemia:
Pacientes con nutrición parenteral.
Grandes quemados.
Pacientes sépticos.
En operaciones mayores.
Pacientes con Falla Orgánica Múltiple (FOM).
CRÓNIC
A
Se caracteriza por crisis recurrentes de dolor. Algunos autores utilizan el tiempo de
evolución, designando que un cuadro clínico con tiempo mayor de 72 horas, se
considera colecistitis crónica.
Cuál es la Fisiopatología de la colecistitis?
La fisiopatología de la colecistitis se puede resumir de la siguiente manera:
Obstrucción del conducto cístico → se inicia un proceso inflamatorio → aumenta la presión
intraluminal → colapsa el sistema linfático → colapsa el sistema venoso → colapsa el sistema
arterial y capilar → todo lo anterior, nos lleva, a isquemia → luego aparece, la gangrena →
PERFORACIÓN.
El evento inicial es la obstrucción del conducto cístico por un lito. Luego hay distención vesicular
biliar, inflamación y edema de la pared.
En este punto pueden ocurrir dos cosas: En 5 – 10% de los pacientes el proceso inflamatorio
continua, llevando a, isquemia y necrosis de la pared de la vesícula biliar. En otros pacientes
sobreviene una infección bacteriana secundaria, a esto se le llama “colecistitis gangrenosa
aguda”, formándose un absceso y empiema dentro de la vesícula biliar.
Perforación: La perforación y la extravasación del contenido de la vesícula biliar nos lleva a:
Peritonitis. Perforación intrahepática con formación de abscesos intrahepáticos. Perforación hacia
duodeno o colon, con posible formación de una fístula colocistoentérica. Si la infección bacteriana
secundaria que ocurre en la vesícula biliar es mediada por un microorganismo formador de gas;
este gas, se puede reconocer en las radiografías y en el CAT abdominal en la luz y pared de la
vesícula biliar. A esta entidad se le conoce como, “Vesícula Biliar Enfisematosa”.
Cuadro Clínico de la colecistitis?
Su cuadro clínico se caracteriza por: Dolor en hipocondrio derecho (HCD), donde en el 50% de los
pacientes el dolor aparece tras comidas copiosas. Fiebre. Náuseas y vómitos. Anorexia.
Taquicardia. Leucocitosis de 10 mil – 15 mil. Una leucocitosis arriba de 20 mil sugiere colecistitis
complicada (gangrenosa, una perforación o una colangitis). Signo de Murphy positivo: Se describe
como el cese de la inspiración a la palpación profunda del HCD, 2 cm por debajo del reborde costal
en la línea medio clavicular derecha. Bilirrubinas levemente aumentadas. Valores por encima de 2
mg/dL nos debe hacer sospechar coledocolitiasis o colangitis.
Los microorganismos más comunes asociados a colecistitis son:

Gram Negativos Aerobios E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis.
Cocos Gram Positivos S. aureus y Enterococos.
Anaerobios Facultativos Bacteroides fragilis y Clostridium.
Criptosporidium y CMV en pacientes inmunosuprimidos.
Los principales diagnósticos diferenciales de la colecistitis son: úlcera péptica, pancreatitis,
apendicitis, hepatitis, obstrucción intestinal, colangitis, isquemia miocárdica, aneurisma aórtico
roto, neumonía lobar inferior derecha, pleuritis, cólico renal, pielonefritis. El estudio Gold
Standard para el diagnóstico de colecistitis es el USG hepatobiliar con una sensibilidad del 95% y
una especificidad del 95%.
CRITERIOS USG PARA EL DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS
Criterios Mayores Criterios Menores
Cálculo en el cuello vesicular o el conducto
cístico.
Edema de la pared vesicular (espesor mayor a
4 mm).
Gas intramural en forma de áreas flexógenas
con siembra posterior.
Signo de Murphy ecográfico.
Presencia de cálculos en la vesícula.
Engrosamiento de la pared vesicular (mayor a 4
mm).
Liquido perivesicular, en ausencia de ascitis.
Ecos intravesiculares, sin siembra posterior, por
pus, fibrina o mucosa.
Dilatación vesicular mayor a 5 cm.
Forma esférica.
Que es Coledocolitiasis?
Esta puede ser primaria o secundaria. Se considera primaria, cuando el lito se forma en el mismo
conducto colédoco y generalmente es de pigmento pardo; en cambio se considera secundaria,
cuando el lito proviene de la vesícula biliar y por lo general es de colesterol. Hay diferentes tipos
de litos: Colesterol.Chocolate: 15% de colesterol, 15% fosfato de calcio y 60% bilirrubinato de
calcio. Negros: 2% de colesterol, 9% fosfato de calcio, 6 % carbonato de calcio y 40% bilirrubinato
de calcio.
Cuadro Clínico. El cuadro clínico se caracteriza por:Dolor abdominal tipo cólico en HCD. Acolia
(heces blancas). Coluria (orina color coca cola). Ictericia intermitente. En el laboratorio vemos:
Fosfatasa alcalina > 120. Pruebas de función hepática 5 veces por encima del valor normal (AST y
ALT). Bilirrubina directa mayor de 1.8 y bilirrubina total mayor de 2. LDH elevada. Tiempo de
protrombina se encuentra alterado ya que la función de la vitamina K depende de la entrada de
los ácidos biliares al tracto gastrointestinal. Las principales complicaciones de la coledocolitiasis
son la colangitis y la pancreatitis biliar. La prueba Gold Standard para su diagnóstico es la CPRE.
Que es Colangitis.?
Los microorganismos más comúnmente asociados a ella son E. coli, K. pneumoniae, S. faecalis,
enterobacterias y B. fragilis. En su cuadro clínico podemos observar la triada de Charcot y la
péntada de Reynold: Triada de Charcot: Ictericia, dolor en HCD y fiebre. Péntada de Reynold: La
triada de Charcot más shock séptico y cambios en el estado mental. En las pruebas de laboratorio
se observa leucocitosis, aumento de las bilirrubinas, de la fosfatasa alcalina y de las transaminasas.
La prueba Gold Standard para su diagnóstico es la CPRE. Pruebas Diagnósticas utilizadas en Vía
Biliar. CPRE: Se utiliza cuando en el USG aparece dilatación de la vía biliar (colédoco) mayor a 6-7

mm. Es considerado el estudio de elección en cálculos del colédoco, en colangitis y pancreatitis
por cálculo biliar. Ventajas: Permite observar directamente la región ampollar. Permite un acceso
directo al colédoco distal. Hay posibilidad de realizar una intervención terapéutica
inmediatamente. Sus principales complicaciones son que puede provocar una pancreatitis y
colangitis en aproximadamente 5% de los pacientes, además de las complicaciones que derivan de
la anestesia general. Colangioresonancia: Sensibilidad 95% y Especificidad 89%. Colangiografía.
Que es una hernia ventral?
Las hernias ventrales son sacos (bolsas) que se forman cuando el recubrimiento interior de su
vientre (abdomen) se sale a través de un orificio en la pared abdominal. Las hernias ventrales a
menudo suceden en lugares donde alguna vez se realizó un corte (incisión) quirúrgico. Este tipo de
hernia ventral también se denomina hernia laparotómica.
Semana 3 – Día 4
Paciente #1
Historia clínica: Paciente femenina de 50 años con historia de 2 años de evolución de cuadro de
cólico biliar y colelitiasis, acude para programación electiva quirúrgica de colecistectomía
laparoscópica. Actualmente asintomática.
APP: Niega APQx: Cornetes nasales Alergia: Niega
Ultrasonido: Hepatopatía difusa de probable origen colestásico, barro biliar.

Paciente #2
Historia clínica: Paciente masculino de 63
años con historia de 3 años de evolución de
hernia ventral incisional asociada a múltiples
antecedentes quirúrgicos. Actualmente
paciente cursa asintomático y es ingresado
para programa electivo el día de mañana
para reparación de hernia.
APP: DM-2, Ictus Alergia: Niega
APQx: Sigmoidectomía y anastomosis por CA
de colon, colecistectomía abierta,
nefrolitiasis.
Turno de 3:00 pm a 12:00 am
Se realizó el turno junto a los residentes del grupo A de cirugía general.
Paciente #3
Historia clínica: Paciente femenina de 51 años que ingresa vía admisión con diagnóstico de
leiomioma ulcerado. Tiene historia de inicio de evacuaciones melénicas hace 1 mes, asociado a
epigastralgia y debilidad generalizada. Es admitida por el servivio de gastroenterología donde se le
realiza endoscopia que reporta leiomioma ulcerado. Posteriormente se le realiza una endoscopia
alta donde se observa lesión subepitelial de aproximadamente 4 cm ulcerado sin sangrado activo.
Es trasladada a cargo del servicio de cirugía para gastrectomía. Niega fiebre, pérdida de peso y
hematoquezia.
APP: ATA
Medicamentos: Perindopril
Alergia: Niega
APQx: Resección de lipoma en espalda,
histerectomía.

Paciente #4
Historia clínica: Paciente masculino de 42 años con historia de 1 año de evolución de sensación de
molestia en región inguinal izquierda al realizar un esfuerzo físico. Niega fiebre, dolor, pérdida de
peso.
APP: Niega Alergia: Niega APQx: Hernia umbilical, Pterigion en ojo izquierdo

Paciente #5
Se trata de femenina de 16 años de edad con APP de tumor desmoides que acude por historia de
aumento de volumen en pared abdominal izquierda con masa con salida de material purulento y
fiebre no cuantificada por lo que acude a nuestra institución.
Diagnóstico: Fístula colónica
Procedimiento: Colocación de VAC
Semana 3 - Día 5
 Visita a los pacientes del 7mo piso a cargo de cirugía.
Nombre Eda
d
Diagnóstico Cirugía Plan
L.K. 70 Hernia ventral encarcerada Herniorrafia ventral Completar antibióticos
R.C. 44 Apendicitis Apendicectomía
laparoscópica + LPE +
Completar antibióticos y
evaluar egreso

hemicolectomía derecha
O.M. 59 Lesión en colon sigmoide E/E Sigmoidectomía Llevar a SOP
E.V. 26 Colelitiasis Colecistectomía
laparoscópica
A.A. 50 Colelitiasis + pancreatitis
biliar resuelta
Colecistectomía
laparoscópica
A.Q. 16 Tumor desmoide
paravertebral
Cambio de VAC Vigilancia post operatoria +
C.G. 44 Pancreatitis biliar resuelta Colecistectomía
laparoscópica
L.L. 78 Vólvulo sigmoide LPE + desmantelamiento de
anastomosis + colostomía
terminal
Vigilancia post operatoria +
E.Q. 59 Colelitiasis Colecistectomía
laparoscópica
Llevar al SOP a día de hoy
A.S. 41 Hernia inguinal izquierda Herniorrafía inguinal
izquierda
J.O. 16 Ingesta de cuerpo extraño No Seguimiento + Radiografía
de abdomen seriada
C.I. 63 Hernia ventral Herniorrafia ventral Completar antibióticos
G.I. 71 Hernia ventral estrangulada Herniorrafia ventral Recomendaciones por el
 Actividad en sala de observación
En la sala de observación del CSS con ayuda de las enfermeras nos han enseñado a canalizar
pacientes con el fin de prepararnos para el futuro. Una experiencia muy gratificante y necesaria.

 Actividad en sala del 7mo piso de cirugía general
Limpieza de herida abdominal en paciente femenina de 40 años con diagnóstico de úlcera gástrica
a cual se le realizó gastrectomía parcial.
Semana 4 – Día 1: Día libre nacional
Semana 4 – Día 2

 Visita a los pacientes del 7mo piso a cargo de cirugía
Nombr
e
Eda
d
Diagnóstico Cirugía o manejo Plan
J.C 63 Apendicitis Apendicectomia Completar antibióticos
T.P. 52 Masa abdominal LPE Vigilar por complicaciones
a la paciente.
G.O 80 Neoplasia de unión
gastroesofagica.
Reseccion de tercio
inferior de esófago+
gastrectomia parcial.
Cuidados pos operatorios.
J.O. 16 Ingestión de cuerpo
extraño. Dos gillete.
Se espera a que el
paciente evacue por
su cuenta
Control en sala con
radiografia seriada y
vigilancia de expulsión de
cuerpo extraño.
M.H 42 Colecistitis aguda Colecistectomia
laparoscopica
Completar tratamiento y
mantener bajo control pos
operatorio.
F. G 31 Neoplasia en Colón
sigmoide
LPE + colostomía Vigilancia post operatoria
+ completar antibióticos
T.M. 44 Tumor papilar
tiroideo
Tiroidectomia parcial Recomendaciones por el
U.C. 66 Adenocarcinoma
gástrico en
curvatura menor
Gastrectomia total Envío a centro Oncológico.
Vigilancias por
complicaciones.
Y.L. 52 Tumor anaplasico de
tiroides
Tiroidectomia total Vigilar por ronquera,
dificultad para tragar. Etc.
K.C. 52 Colelitiasis colecistectomía
laparoscópica
N.Ñ. 28 Quiste pilonidal Extirpación quirurgica
del quiste
P.D. 40 Colecistitis aguda Colecistectomia
laparoscopica
 Actividad en sala de 7mo piso de cirugía general

Colocación de sonda nasogástrica a paciente femenina de 75 años con diagnóstico de hernia
ventral.
Semana 4 – Día 3
 Docencia general

Iniciamos a las 7:00 am la docencia en donde se presentó una nueva plataforma bibliográfica
disponible para el uso del personal de la CSS.
Posteriormente nos dirigimos al SOP en donde pasaríamos el resto del día.
Paciente #1
Historia clínica: Paciente masculino de 49 años, el cual tiene historia de múltiples intervenciones
quirúrgicas por fistulas perianales complejas, el diagnóstico inicial fue hecho cuando presento el
primer episodio de absceso perianal.
Procedimiento: fistulectomía + marsupialización del tracto con colocación de setón de drenaje.
Paciente #2
Paciente femenina de 79 años.
Procedimiento: Hemicolectomía izquierda laparoscópica + anastomosis termino-terminal de colon
descendiente a recto por CA de colon in situ. La cirugía fue llevada sin complicaciones pero demoró
aproximadamente 5 horas.
Paciente #3
Historia clínica: Paciente femenina de 47 años con antecedente de cólico biliar ocasional.

Procedimiento: Colecistectomía laparoscópica. La cirugía también fue llevada a cabo sin
complicaciones.
Paciente #4
Historia clínica: femenina de 55 años con historia de bocio multinodular asintomático, reportado
por USG, el cuál ocasionaba molestias estéticas (indicación de cirugía).
Procedimiento: Tiroidectomía total sin complicaciones.

Turno de 3:00 pm a 12:00 am
Se realizó el turno junto a los residentes del grupo A de cirugía general.
Paciente #5
Historia clínica: Paciente masculino de 37 años con historia de manipulación de lesión que describe
como “granito” en región pélvica, posteriormente desarrolla eritema en región pélvica, región
perianal y muslo izquierdo, asociado a fiebre y dolor.
Diagnóstico: Gangrena de Fournier
Procedimiento: Limpieza y desbridamiento, la cual no pudo ser completada por la extensión de la
enfermedad por lo que se cubre con apósitos el área desbridada y se programa para
reintervención quirúrgica en 72 horas.

Semana 4 – Día 4
Paciente #1
Historia clínica: Paciente masculino de 79 años con antecedentes de Gangrena de Fournier, la cual
se extendió hasta región perianal necesitando resección de esfínteres anales.
APP: HTA

Procedimiento: Colostomía
Paciente #2
Historia clínica: Paciente femenina de 17 años de edad en estado post ictal, con múltiples
convulsiones. Se solicitó la colocación de la Sonda Foley al servicio de cirugía ya que será utilizada
para la administración de medicamentos anticonvulsivantes triturados.
Procedimiento: Yeyunostomía + colocación de Sonda Foley como tubo de alimentación. La cirugía
fue llevada a cabo sin complicaciones.
Paciente #3
Historia clínica: Paciente femenina de 55 años con antecedente de cólico biliar intermitente,
asociado a ingesta de comidas grasas.
APP: Diabetes, HTA.
Procedimiento: Colecistectomía laparoscópica electiva. La misma cirugía fue llevada a cabo sin
complicaciones.

Semana 4 – Día 5
 Visita a los pacientes del 7mo piso a cargo de cirugía
Nombr
e
Eda
d
Diagnóstico Cirugía o manejo Plan

T.B 60 Nódulo maligno
BIRRADS 5 localizado
Extracción del
mismo
Vigilancia posquirúrgica.
H.M 52 Colecistitis aguda Colecistectomía
laparoscópica
Vigilar por complicaciones a la
paciente. Recomendaciones y
egreso lo antes posible.
L.K 32 Gangrena de Fournier Desbridamiento
para control de la
herida.
Cuidados pos operatorios. Y
continuar terapia farmacológica
P.Ñ 43 Lipoma en brazo
izquierdo
Extracción del
mismo
Recomendaciones y a su casa.
H.B. 16 Tumor desmoide en
control
Cambio de terapia
VAC
Mantener en vigilancia. Hablar
con los familiares y luego dar
salida.
N.J 56 Hernia ventral
secundaria a
antecedente quirúrgico
por adenocarcinoma de
Colón.
Colocación de
malla.
Evaluación pos- operatoria.
Z.T 46 Hernia inguinal izquierda CL + Hernioplastia
izquierda
Control por 3 días sin
complicaciones. Dar salida con
recomendaciones.
P.L 61 Adenocarcinoma de
Colón localizado
Sigmoidectomía
en técnica de
Hartman
Evaluar dieta, control
posquirurquico. Enviar
patologías.
S.F 49 Colecistitis aguda Colecistectomía
laparoscopia
servicio y salida lo mas pronto
posible.
A.R 86 Úlcera por Estasis Desbridamiento
quirúrgico
Control de apósitos y limpieza
de herida. Iniciar terapia VAC.
Paciente #1
Historia clínica: Paciente masculino de 49 años con APP de múltiples episodios de fístulas
anogenitales producto de ruptura de cripta en cólon sigmoide hace 10 años.

Procedimiento: Fistulectomía.

 Docencia con Dr. Sabal
Extirpación de uña
1. Anestesiar los bordes de la base del dedo afectado con 10 cc de xilocaína.
2. Dejar reposar al paciente 5 minutos y verificar anestesia total del dedo.
3. Introducir instrumento por debajo de la uña para desprenderla de la piel.
4. Usar pinzas para remover la uña.
5. Aplicar antibiótico tópico y vendaje.
Conclusión
Para hablar de cirugía hace falta mucho más.
Esta experiencia ha sido inolvidable, no solo para mí, sino para todos mis compañeros. He
podido compartir momentos inigualables a lo largo de estas 4 semanas de rotaciones en el
Hospital Oncológico Nacional y el Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid. En los
cuales he puesto en práctica todos los conocimientos adquiridos durante las clases
teóricas impartidas por los diferentes profesores de la cátedra de cirugía general.

Durante mi rotación clínica logré cumplir con los objetivos de: Interactuar con el equipo de
salud en la discusión de las estrategias de diagnóstico y tratamientos de los casos
presentados, establecer la correlación clínica, de laboratorio y de estudios de imagen en el
diagnóstico de las enfermedades quirúrgicas, conocer los aspectos de terapia como
soporte y demás normas de la práctica médica, familiarizarme con aspectos terapéuticos
de las enfermedades quirúrgicas y perfeccionar técnicas de sutura.
En todo momento estuve consciente de mis falencias y lagunas como estudiante, por lo
cual aproveche esta rotación para preguntar e investigar la mayor cantidad de temas
posibles, a fin de mejorar en mi actuar y en mi toma de decisiones.
Esta rotación también me ha servido para observar y a la vez ser parte de la dinámica del
salón de operaciones, lo cual es fundamental para la correcta asepsia y antisepsia del
salón. El poder participar de las cirugías ha sido una experiencia increíble que ha sido de
gran ayuda para mi desarrollo como profesional.
Me siento sumamente agradecido a todas las personas que he mencionado a lo largo del
documento, ya que, sin estar obligados, estuvieron dispuestos a facilitarme los medios
necesarios para un correcto aprendizaje y estuvieron anuentes a resolver mis dudas en
todo momento.
Daniel Rey
8-914-96
Estudiante de medicina, X semestre, Universidad de Panamá.
Bibliografía
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