1. FOLIO : 419718215 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 04/10/2012 Valido Hasta : 04/12/2012
Nombre Afiliado : FLAVIO MAURICIO NANCUANTE NANCUANTE Nombre Benef. : FLAVIO MAURICIO NANCUANTE NANCUANTE
R.U.T. Afiliado : 14041787-4 14006932 Rut. Benef. : 14041787-4 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 63-SUR08J-3 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101616(0) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES CONSALUD 1 12.000 9.600 0 2.400 -
1201019(0) EXPLORACION VITREORRETINAL AMBOS OJOS 1 8.000 6.183 0 1.817 -
2 20.000 15.783 0 4.217
TOTALES Isapre : 15.783
Total Bonificaciones : 15.783 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 4.217
Prestador : 8880769-3 MARTIN WERNER SOTO
Tratante : - Impresión por Tope : NO
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 TARJETA DEBITO
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
Fecha Impresión : 04-10-2012
Firma y R.U.T. de
quien retira V°B° Timbre Caja
Hora Impresión
Usuario
Caja
:
:
:
16:16:18
96856780
CAJA
ORIGINAL PRESTADOR
*0419718215*
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre.
Pasados estos plazos se entendera caduca.
FOLIO : 419718215 Nro. PAM :
Orden de Atención Médica
Fecha Emisión : 04/10/2012 Valido Hasta : 04/12/2012
Nombre Afiliado : FLAVIO MAURICIO NANCUANTE NANCUANTE Nombre Benef. : FLAVIO MAURICIO NANCUANTE NANCUANTE
R.U.T. Afiliado : 14041787-4 14006932 Rut. Benef. : 14041787-4 Código Carga: 0
Plan Afiliado : 63-SUR08J-3 Código Sucursal : 9-777 CASA MATRIZ
Tipo Atención : AMBULATORIA Ges : Origen : WEB
Código Prestación Cant. Prest. Monto Total Total Bonif. Otras Bonif. A Pagar Benef. [G]
101616(0) CONSULTA MEDICA ESPECIALIDADES CONSALUD 1 12.000 9.600 0 2.400 -
1201019(0) EXPLORACION VITREORRETINAL AMBOS OJOS 1 8.000 6.183 0 1.817 -
2 20.000 15.783 0 4.217
TOTALES Isapre : 15.783
Total Bonificaciones : 15.783 Ges : 0 Seg. Catastrofico : 0 Bec : 0
Otras Bonificaciones : 0 Ges-Caec : 0 BC : 0 A Pagar : 4.217
Prestador : 8880769-3 MARTIN WERNER SOTO
Tratante : - Impresión por Tope : NO
-
Area
de Mensajes
Formas de Pago : 0 TARJETA DEBITO
Excedentes : 0 Crédito : 0 Cuotas : 0 Urgencia Vital : 0
Fecha Impresión : 04-10-2012
Firma y R.U.T. de
quien retira V°B° Timbre Caja
Hora Impresión
Usuario
Caja
:
:
:
16:16:18
96856780
CAJA
COPIA AFILIADO
*0419718215*
Esta orden de atención tendra una vigencia de 60 dias corridos contados desde su emisión para ser utilizada por el beneficiario. El prestador tendra 30 dias mas para presentarlas a cobro a la Isapre.
Pasados estos plazos se entendera caduca.