1. Desigualdades según clase
social y género
Carme Borrell
Agència de Salut Pública de Barcelona

2. Guión
Concepto y causas de las desigualdades
socioeconómicas en salud
Modelos sobre los determinantes sociales de la
salud
Concepto de clase social y medida en las
mujeres
Desigualdades en salud según clase social y
género
Género y clase social en los planes de salud

3. Concepto de igualdad en salud
La ausencia de diferencias en
salud injustas y evitables entre
grupos poblacionales definidos
socialmente, económicamente,
demográficamente o
geográficamente.
Implica una dimensión ética.
Fuente: WHO. A conceptual framework for Action on the Social Determinants of Health. CSDH, Aprol 2007

4. Concepto de desigualdad en salud
Desigualdad en salud: Son las
diferencias en salud que son
innecesarias y evitables y que
además se consideran injustas:
Las personas de clases
desaventajadas y las personas
inmigrantes de países de renta
baja presentan peor salud
percibida, más enfermedades y
más mortalidad.
Las mujeres presentan peor salud
percibida que los hombres, a pesar
de tener una esperanza de vida
más larga.
Fuente:Margaret Whitehead,1990

5. Concepto de desigualdad en salud (2)
Declaración Universal de Derechos
Humanos (1948):
Artículo 25: “Toda persona tiene derecho a un nivel
de vida adecuado que le asegure, así como a su
familia, la salud y el bienestar, y en especial la
alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia
médica y los servicios sociales necesarios...”
Artículo 28: “Toda persona tiene derecho a que se
establezca un orden social e internacional en el que
los derechos y libertades proclamados en esta
Declaración se hagan plenamente efectivos”.
Fuente:http://www.un.org/spanish/aboutun/hrights.htm

6. Relevancia de las desigualdades
socioeconómicas en salud
Las desigualdades sociales en salud existen
en todos los países y en forma de gradiente
en la escala social.
El impacto de las desigualdades sociales en
salud es muy grande.
Las desigualdades están aumentando.
Hay pruebas suficientes que muestran como
las desigualdades en salud se pueden
reducir poniendo en práctica políticas
sociales y sanitarias apropiadas.
Fuente: Benach J. La desigualdad social perjudica seriamente la salud. Gaceta Sanitaria 1997;11:255-258

7. Características relacionadas con la salud en la cohorte de
funcionarios Whitehall II. Hombres y mujeres de 35 a 55 años.
Londres 1985-88
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6
Hombres Mujeres
% estandarizado por edad
Categoría profesional
0
20
40
60
80
1 2 3 4 5 6
Hombres Mujeres
% estandarizado por edad
Categoría profesional
0
20
40
60
80
1 2 3 4 5 6
Hombres Mujeres
% estandarizado poredad
Categoría profesional
0
20
40
60
80
1 2 3 4 5 6
Hombres Mujeres
% estandarizado poredad
Categoría profesional
Obesidad No comer fruta o verdura diariamente
Trabajo variado Apoyo emocional
Fuente: Marmot y col, 1991.

8. Marmot. Social determinants of health inequalities. Lancet 2005
Increase in educational differentials in mortality between the
1980s and 1990s in St Petersburg men

9. Consumo de tabaco por clase social de origen.
British birth cohort (1958)
Mujeres
Hombres
Fuente: Jefferis y col, 2004

10. Objetivo 1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre
Objetivo 2. Lograr la enseñanza primaria universal
Objetivo 3. Promover la igualdad entre los géneros y la autonomía de
la mujer
Objetivo 4. Reducir la mortalidad infantil
Objetivo 5. Mejorar la salud materna
Objetivo 6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades.
Objetivo 7. Garantizar la sostenibilidad del medioambiente
Objetivo 8. Fomentar una asociación mundial para el desarrollo
Fuente: http://www.un.org/spanish/millenniumgoals/

11. Objetivo 3. Promover la
igualdad entre los géneros
y la autonomía de la mujer
Fuente: The Millenium Development Goals Report 2010

12. Aproximaciones teóricas sobre las causas de las
desigualdades socioeconómicas en salud
Los factores psicosociales:
La percepción y la experiencia
del status personal en
sociedades desiguales conduce
al stress y a la mala salud
(Marmot M. The status
syndrome).
La existencia de desigualdades
en la riqueza disminuyen el
capital social lo que repercute
negativamente en la salud
(Wilkinson R. Unhealthy
societies).

13. GDP per capita and Life expectancy for 160 countries, 2000
Fuente: Lynch et al. Milbank Quarterly 2004.

14. Aproximaciones teóricas sobre las causas de
las desigualdades socioeconómicas en salud
Los factores materiales:
Los factores históricos, políticos y
económicos determinan la salud y las
desigualdades (Navarro V, Muntaner
C).
La causa de las desigualdades está
en la falta de recursos materiales y la
falta de inversiones en áreas con
mayor privación (Lynch J).
Es necesario entender porque se
produce la desigual distribución de la
riqueza y por lo tanto la existencia de
desigualdades de renta.

15. Aproximaciones teóricas sobre las causas de
las desigualdades socioeconómicas en salud
• La teoría ecosocial:
Intenta atar los determinantes sociales y biológicos. Aparte
de los condicionantes biológicos o psicológicos personales,
los determinantes políticos, económicos, ecológicos,
sociales, demográficos e históricos afectan a nuestra
salud. Ello ocurre a través de la “incorporación”
(embodiement), concepto que se refiere a cómo
incorporamos biológicamente el mundo material y social en
el que vivimos.
“Las personas incorporan biológicamente sus experiencias
de desigualdad social desde la vida intrauterina hasta la
muerte”
Fuente: Krieger N. Embodiment: a conceptual glossary for epidemiology. J Epidemiol Comm Health 2005;59:350-355

17. Determinantes de la salud de Dalghren y Whitehead, 1991

18. Factores que influyen en la salud de la mujer.
Arber, 1997

19. El género como determinantes social de la salud.
CSDH, 2008

20. El género como determinantes social de la
salud. CSDH, 2008
Determinantes estructurales de género. Las
mujeres tienen:
Menos tierras, riqueza y propiedades
Menos educación
Segregación ocupacional
Trabajo doméstico (doble carga)
Cuidados informales
Menor acceso al poder político e instituicional
La clase social o la raza pueden modificar
estos hechos
Unequal, Unfair, Ineffective and Inefficient Gender Inequity in Health: Why it exists and how we can change it. CSDH, 2007

21. Determinantes de las desigualdades en salud 2010.
Comisión para reducir las desigualdades en España
(basado en Navarro y Solar)

22. Fuente: WHO Comission on Social Determinants of Health. Closing the Gap in a Generation, 2008
Comisión sobre
determinantes sociales
en salud de OMS, 2008

23. Determinantes de las desigualdades en salud
2008. CSDH

26. Medidas de clase social en salud pública
Medidas individuales
Neomarxistas: EO Wright
Neoweberianas:
British Registrar General
Domingo y Marcos
SEE
Limitaciones:
No se pueden utilizar para personas fuera del
mercado de trabajo.

27. Análisis de clase marxista
Exclusión de y
control sobre
los recursos
Capacidad
de mercado
Control diferencial
sobre los ingresos
Conflicto de
distribución
Conflicto de
producción
Control diferencial
sobre el esfuerzo de
trabajo (explotación)
Localización en
las relaciones de
producción
Funte: Wright, 1997

28. Posiciones de clase según EO Wright
1
Capitalistas (10 o más
empleados)
4
Directivos
expertos
7
Directivos
semi-cualificados
10
Directivos no
cualificados
+
2
Pequeños propietarios
(2-9 empleados)
5
Supervisores
expertos
8
Supervisores semi-
cualificados
11
Supervisores no
cualificados
0
Bienes de
organización
3
Pequeña burguesía
(no más de 1
empleado)
6
Trabajadores
expertos
9
Trabajadores
semi-cualificados
12
Trabajadores
no cualificados
-
+ 0 -
Bienes de
cualificación
Fuente: Wright EO. Classes. London: Verso, 1985.
Propietarios Asalariados

29. Clasificación BRG Domingo y Marcos Grupo de Trabajo SEE Clasificación de Goldthorpe
I Profesionales. I Directivos de la Administración y de las
empresas (excepto los incluídos en II).
Altos funcionarios.Profesionales liberales.
Técnicos superiores.
I Directivos de la Administración Pública y de
empresas de 10 o más asalariados.
Profesiones asociadas a titulaciones de 2º y
3er.ciclo universitario.
I Profesionales Superiores.
Directivos de grandes
establecimientos y grandes
empresarios.
II Ocupaciones
intermedias.
II Directivos y propietarios-gerentes del
comercio y de los servicios personales.
Otros técnicos(no superiores).
Artistas y deportistas.
II Directivos con menos de 10 asalariados.
Profesiones asociadas a una titulación de
1er.ciclo universitario. Técnicos y profesionales
de apoyo. Artistas y deportistas.
II Profesionales de nivel medio e
inferior.Directivos de pequeños
establecimientos.Supervisores de
empleados no manuales.
IIIN Trabajadores
cualificados no
manuales.
III Cuadros y mandos intermedios.
Administrativos Personal de los servicios de
protección y seguridad.
IIIIIa Personal de tipo administrativo y
profesionales de apoyo a la gestión
administrativa y financiera. Trabajadores de los
serv.personales y de seguridad.
III Personal de la administración y
comercio. Trabajadores de los
servicios de seguridad y
personales.
IIIb Trabajadores por cuenta propia. IV Pequeños propietarios.
Trabajadores autónomos.
IIIc Supervisores de trabajadores manuales. V Supervisores de trabajadores
manuales. Técnicos de nivel
inferior.
IIIM Trabajadores
cualificados
manuales.
IVa Trabajadores manuales cualificados de
la industria,comercio y servicios. Ídem del
sector primario.
IVa Trabajadores manuales cualificados. VI Trabajadores manuales
cualificados.
IV Trabajadores
parcialmente
cualificados.
IVb Trabajadores manuales semicualificados
de la industria,comercio y servicios. Ídem del
sector primario.
IVb Trabajadores manuales semicualificados. VIITrabajadores semicualif.
y no cualificados.Trabajadores
agrarios.
V Trabajadores no
cualificados.
V Trabajadores no cualificados. V Trabajadores no cualificados.
Clases sociales: BRG, Domingo y Marcos, SEE,
Goldhtorpe
Goldhtorpe. I y II : Clase de servicios; III, IV y V: Clases intermedias; VI y VII: Clase obrera
Fuente: Grupo de trabajo de la SEE, 1995

31. La medida de la clase social en las
mujeres
Las teorías clásicas de estratificación social se han basado en la
familia como unidad. La clase social del hombre se ha utilizado
como medida de clase de la unidad familiar.
Crítica desde el feminismo:
Es desde la visión patriarcal que se enfatiza que la persona
cabeza de familia es el hombre.
Cada vez es más difícil definir a la familia y al “cabeza de
familia” ya que la familia nuclear cada vez predomina
menos.
Las mujeres que viven en una familia nuclear no tienen las
mismas oportunidades que los hombres.
La mujer realiza la mayoría de las tareas del hogar.

32. Impacto de las medidas sobre las desigualdades
en salud según la clase social de las mujeres
Clase social individual: Se asigna a
través de la ocupación de la mujer.
Clase social del hogar:
Clase social convencional: Se asigna a
través de la ocupación del hombre.
Clase social dominante o neutra al
género: Se asigna a través de la
ocupación más privilegiada del hogar.

33. Asociación entre la mala salud percibida y distintas
medidas de clase social. Mujeres ≥ 16 años.
Barcelona, 2000
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
II III IV V II III IV V II III IV V II III IV V
CS propia CS cabeza familia CS dominante CS mixta
OR
Fuente: Borrell et al, 2004

34. Asociación entre cuatro o más trastornos crónicos y
distintas medidas de clase social. Mujeres ≥ 16 años.
Barcelona, 2000
0
1
2
3
4
5
II III IV V II III IV V II III IV V II III IV V
CS propia CS cabeza familia CS dominante CS mixta
OR
Fuente: Borrell et al, 2004

35. Asociación entre el sobrepeso y distintas medidas de clase
social. Mujeres ≥ 16 años. Barcelona, 2000
0
1
2
3
4
5
II III IV V II III IV V II III IV V II III IV V
CS propia CS cabeza familia CS dominante CS mixta
OR
Fuente: Borrell et al, 2004

36. Concepto y medidas de posición
socioeconómica
Concepto que incluye medidas de
recursos y de prestigio, relacionadas
con la posición de clase:
Las medidas de recursos incluyen:
ingresos, riqueza, credenciales educativas.
Las medidas de prestigio incluyen:
estatus en la jerarquía social, evaluado en
función del acceso al consumo de bienes,
servicios y conocimiento.

37. Las desigualdades en salud según clase social
¿Son ciegas al género?
La mayoría de estudios se han realizado en
hombres
Muchas veces, los resultados en los hombres
y en las mujeres se presentan conjuntamente
PERO: ¿Las desigualdades de género son
ciegas a la clase social? La comparaciones
entre hombres y mujeres a menudo no tienen
en cuenta la clase social.
Mackintyre S. Oxford University Press, 2001

38. El género y la clase social son dos ejes de
desigualdad
Los hombres y las mujeres tienen distintos
patrones de salud:
Mortalidad y morbilidad
Salud percibida
Violencia
La clase social se relaciona con la salud en
hombres y en mujeres
Los patrones de asociación pueden diferir
La aproximaciones de mujer-rol y hombre-clase
social ocupacional deben ser integradas
Tres ejemplos...

39. Ejemplo 1
Mortalidad por sida antes y después de la introducción de la
terapia antiretroviral: cambia por nivel socioeconómico en
un país con Sistema Nacional de Salud?
OBJETIVO: Determinar si la mortalidad por
sida según nivel socioeconómico cambia
antes y después de la introducción de la
terapia antiretrovial.
MÉTODOS: Estudio de tendencias, que
incluye todas las defunciones por sida de
personas de más de 19 años que ocurrieron
entre 1991 y 2001
Borrell C et al. Eur J Public Health. 2006

40. Tasas mortalidad por 100.000 hab por sida,
estandarizadas por edad, según nivel socioeconómico.
Barcelona 1991-2001.
0
60
120
180
240
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Bajo NSE_SE Bajo NSE_Primaria
resto barrios_SE resto barrios_Primaria
0
60
120
180
240
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Bajo NSE_SE Bajo NSE_Primaria
resto barrios_SE resto barrios_Primaria
Hombres Mujeres
Fuente: Borrell et al, EJPH, 2006

41. AIDS mortality rates per 100,000 inhabitants in
heterosexual transmission by socioeconomic level and
gender. Barcelona, 1991-2001
0
20
40
60
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
0
20
40
60
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Deprived wards, no studies Deprived wards, >=primary
Non-deprived wards, no studies Non-depreived wards, >=primary
Men Women
Borrell C et al. Eur J Public Health. 2006

42. 0
20
40
60
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Deprived wards-no studies
Deprived wards->=Primary
Other wards-no studies
Other wards->=Primary
Mortality AIDS rates per 100,000 inhabitants in
homosexual transmission (men) by socioeconomic
level. Barcelona, 1991-2001
Borrell C et al. Eur J Public Health. 2006

43. Ejemplo 2
Desempleo y salud mental: entendiendo las interacciones
entre el género, las responsabilidades familiares y la clase
social
OBJETIVOS: Examinar las diferencis de género en
el efecto del desempleo en la salud mental y valorar
si estos efectos dependen de las interacciones entre
el género, los roles familiares y la clase social.
METÓDOS: Se incluyeron 3881 personas
empleadas y 638 desempleadas de 25 a 64 años,
encuestadas en la Encuesta de Salud de Cataluña
de 1994.
Artazcoz L et al. Am J Public Health. 2004

44. Mala salud mental por estado de empleo, clase
social y sexo, Cataluña 1994
11
15,1
25,8
23,3
11,6
22,5
28 26,1
0
10
20
30
40
Empleado Desempleado Empleado Desempleado
Hombre Mujer
No manual Manual
%
Artazcoz L et al. Am J Public Health. 2004

45. Artazcoz L et al. Am J Public Health. 2004

46. Ejemplo 3
Desigualdades de género en personas trabajadoras:
La relación con las demandas familiares
OBJETIVOS: Analizar si hay desigualdades de
género y de clase social en personas trabajadoras
que están casadas o cohabitan y valorar si existen
diferencias en la relación entre las demandas
familiares y la salud.
MÉTODOS: Se utilizó la Encuesta de Salud de
Cataluña de 1994. Se analizaron 4 indicadores de
salud percibida y dos conductas relacionadas con las
salud. Las demandas familiares se estudian con el
número de personas en le hogar.
Artazcoz L et al. J Epidemiol Community Health. 2001

47. Evolución de la prevalencias de obesidad según la
clase social en hombres y mujeres.España 1993-2006
Fuente: Rodríguez-Sanz y Borrell
Hombres Mujeres
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
1993 1995 1997 2001 2003 2006 1993 1995 1997 2001 2003 2006
No manuales Manuales
Hombres Mujeres
Porcentajes estandarizados por edad.

48. Evolución de las prevalencias de mala salud percibida
según la clase social, en hombres y mujeres. España
1993- 2006
Porcentajes estandarizados por edad.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
1993 1995 1997 2001 2003 2006 1993 1995 1997 2001 2003 2006
No manuales Manuales
Hombres Mujeres
Fuente: Rodríguez-Sanz y Borrell

49. Evolución de la mortalidad global según el nivel de
estudios eh hombres y mujeres. Barcelona 1992-2003.
Fuente: Borrell et al. JECH
Tasas de mortalidad estandarizados por edad.
HOMBRES
0
500
1000
1500
2000
2500
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Sin estudios Primarios incompletos Primarios
Secundarios Universitarios
MUJERES
0
500
1000
1500
2000
2500
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Sin estudios Primarios incompletos Primarios
Secundarios Universitarios

50. Género y clase social en los planes
de salud
Se analizaron los documentos de los
planos de salud con la finalidad de
analizar la sensibilidad simbólica y
operativa a las desigualdades de
género y clase social

51. Guía de lectura utilizada para la revisión de
los planes de salud
Fuente: Peiró et al.

52. Sensibilidad simbólica a las desigualdades de genero y nivel
socioeconómico
Fuente: Peiró et al.
Sensibilidad simbólica
por NSE
a
Sensibilidad
simbólica por
género
Andalucía
1999-2002
2003-2008
ΘΘ
ΘΘΘ
ΘΘ
ΘΘΘ
Aragón (1999) ΘΘ Θ
Baleares (2003) ΘΘ ΘΘ
Canarias
1997-2001
2004-2008 ΘΘ
ΘΘΘ
ΘΘ
Castilla- La Mancha (2001-2010) Θ Θ
Castilla- León
1998
2008-2012 ΘΘ
Θ
ΘΘ
Cataluña
2002-2005
2006-2010 ΘΘΘ
Θ
ΘΘΘ
Extremadura (2001-2004) ΘΘΘ
Galicia
2002-2005
2006-2010 Θ Θ
La Rioja
(1998)
2009-2010
ΘΘ
ΘΘ ΘΘ
Murcia (2003-2007) ΘΘ
Navarra
2001-2005
2006-2012 ΘΘ ΘΘ
País Vasco (2002-2010) ΘΘΘ ΘΘΘ
C. Valenciana
2001-2004
2005-2009
ΘΘ
ΘΘΘ
ΘΘΘ
ΘΘΘ

53. Sensibilidad a las desigualdades de género en los problemas de
salud
Fuente: Peiró et al.

54. Sensibilidad a las desigualdades de nivel socioeconómico en
los problemas de salud
Fuente: Peiró et al.

55. Evolución de la sensibilidad operativa a las
desigualdades de género y nivel socioeconómico

56. Ideas de futuro ...
El estudio de las desigualdades de género
debe tener las desigualdades según clase
social.
El estudio de las desigualdades según clase
social debe incluir las desigualdades de
género.
La aproximación mujer-rol, hombre clase social
debe ser superada.
Las desigualdades en las relaciones de poder y
su impacto en la salud se deben analizar más
profundamente.

57. GRACIAS
GRÀCIES