1. 2010
El concepto de
determinantes de la
salud y su estudio
Seminario N 2
Los determinantes sociales de salud, desde su origen han estado marcados por
dos corrientes mundiales: La anglosajona–europea, y su contraparte en América
Latina la corriente de medicina social. El presente artículo pretende hacer una
aproximación a la noción de Determinantes Sociales de Salud desde su evolución
histórica, y comparar las aproximaciones teóricas de las dos corrientes mundiales
identificadas.
Sandra Agudelo - Iván Romero
Maestría en epidemiología
Universidad de Antioquia
Facultad Nacional de Salud Pública

2. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
ANTECEDENTES latinoamericanos y africanos unieron
esfuerzos para actuar como pioneros en lo
que se convirtió en programas de salud
Los años 50: En 1946 la Organización comunitarios que estaban en contravía de los
Mundial de la Salud OMS1, definió la salud programas verticales y favorecían la
como “un estado de completo bienestar participación de los más pobres2. Estos
físico, mental y social" (énfasis agregado). enfoques comunitarios permitían,
Desde esta perspectiva se empezó a intentar dependiendo de las costumbres de cada
integrar el enfoque biomédico-tecnológico comunidades, la integración de los enfoques
predominante, con el contexto social. Si bien biomédicos, con estrategias comunitarias y
han sido muchos los esfuerzos por mantener tradicionales de medicina que mejoraran las
esta mirada más general, en ocasiones esta condiciones de vida y salud de estas
integración se ha deteriorado, a menudo por poblaciones.
el contexto económico y político dominante.
Los Años 70: Aunque en algunos países los
Desde los años 50 por los pasillos de la OMS enfoques comunitarios mostraron muy
se hablaba cada vez más del impacto de lo buenos resultados, en las grandes potencias
social en la salud. Aun así, la crisis de predominaba el enfoque clínico, donde se
algunos países por la posguerra, la política trataba la enfermedad a través de sus causas
de la guerra fría y la descolonización o causalidad, y se fortalecía el modelo de
obstaculizaron la aplicación de esta visión y factores de riesgo.
favorecieron un enfoque basado en la
aplicación de las tecnologías de la salud2. En esta época diversos autores3,4 empezaron
a resaltar las limitaciones de esta perspectiva
La salud pública internacional durante este causal, sustentando que se basa en
período se caracterizó por la proliferación de intervenciones sanitarias orientadas al riesgo
programas "verticales", y campañas de poco individual de enfermar y que no evalúa las
alcance, donde la alta tecnología estaba condiciones de salud de los colectivos. Es así
orientada a tratar enfermedades específicas como en Canadá, el ministro de salud Marc
como la malaria, la viruela y la tuberculosis y Lalonde3, propone entender la salud desde la
no eran considerados como trazadores los perspectiva de los campos de la salud,
problemas estructurales de vida2. indicando como el estado de salud estaba
condicionado por la biología humana, el
Los Años 60: En muchas partes del mundo ambiente, los estilos de vida y la
los modelos médicos dominantes y de salud organización de los servicios de salud.
pública no estaban satisfaciendo las Lalonde3, explica además como los recursos
necesidades más urgentes de las que los países invierten en salud se
poblaciones pobres y desfavorecidas2. concentran en los servicios médicos, en
Durante los años sesenta y comienzos de los tanto, son los estilos de vida, los que más
setenta, los trabajadores de salud y líderes impacto tienen en la situación de salud.
comunitarios en varios países asiáticos,
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3. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
En América Latina, por su parte, surge la (SPT), con la Atención Primaria en Salud
comprensión de la salud desde un proceso (APS) como el vehículo para lograrla8.
que trasciende la simple causalidad y
denominado determinación social. Los Años 80: La conferencia de Alma-Ata
Autores, como Breihl5, Castellanos6, entre fue un difícil consenso, en quien muchos
otros, denominaron esta conceptualización tenían esperanzas de que se tradujera en un
como determinantes sociales de la salud, que mejoramiento real de las condiciones de
explicaba como el estado de salud no sólo salud de las poblaciones. Sin embargo, unos
dependía de los servicios de salud ni de las pocos años después, el enfoque de APS no
características biológicas humanas, sino que había producido los cambios esperados en
a su vez estaba determinado por los modos, salud de las poblaciones más pobres. Ciertos
condiciones y estilos de vida que las sectores empezaron, entonces, a argumentar
sociedades imponían a las poblaciones. Este que la APS era muy costosa, incluso,
enfoque no fue adoptado por la OMS ni por utópica; y que en vista de esto, era necesario
los países dominantes en el mundo en ese crear una medida más pragmática,
momento. económicamente viable y con impactos en la
salud a corto plazo, que recibió el nombre de
Aunque la determinación social de la salud APS selectiva2,8.
propuesta por la medicina social La intención de la APS selectiva era focalizar
latinoamericana no fue retomada como tal los recursos existentes en aquellas
por los líderes mundiales en esta época. El enfermedades causantes de la mayor
modelo emergente de que la salud estaba morbimortalidad de los países. La APS
relacionada con las condiciones sociales selectiva en efecto eliminó las dimensiones
encontró un poderoso defensor en el médico sociales y políticas de la visión original de
y salubrista danés, Halfdan Mahler, Director APS 2.
General de la OMS desde 1973 hasta 1978.
Mahler era un líder carismático con El neoliberalismo surge en esta década
convicciones morales profundas, para quien aparece como corriente económica y política
"justicia social” era una “palabra santa"7. dominante. Los organismos financiadores
internacionales, como el Fondo Monetario
Como parte del intento de la OMS en cabeza Internacional FMI y el Banco Mundial BM, a
de Mahler por integrar en el mundo la visión través de sus políticas económicas,
social de la salud, en septiembre de 1978, en condicionan la salud de los pueblos al
Alma-Ata, Kazajstán se celebro la primera imponer una serie de reformas económicas
conferencia internacional en salud, destinada en la salud, donde los Estados deben
a convertirse en un hito en la salud pública retraerse y dejar que el mercado se auto
moderna. Esta conferencia conocida como regule.
Alta Ata produjo por un consenso político un
documento donde se abrazó la meta de Con la premisa que era necesario realizar
Mahler de “Salud para Todos en el año 2000” acciones que impactaran en la salud a bajo
costo y a corto plazo, fomentaron en los
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4. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
Gobiernos la aplicación de APS selectiva y el La OMS constituye la comisión como una red
ajuste estructural de la inversión, mundial de instancias normativas,
disminuyendo los recursos destinados a investigadores y organizaciones de la
inversión social en educación, salud, entre sociedad civil para ayudar a afrontar las
otros. Estos organismos apoyaban a los causas sociales de la falta de salud y de las
países pobres a través de préstamos donde inequidades sanitarias evitables9. Debe
convencían a los países que eran necesarias además, establecer lazos de asociación con
reformas a la política interna, que realmente países comprometidos a adoptar medidas
iban en detrimento de las condiciones de vida integrales y que afecten múltiples áreas de la
y salud de las poblaciones8. acción gubernamental para afrontar las
inequidades sanitarias de la sociedad civil 9.
Los Años 90: Los finales de los años En el 2008 la CDSS presenta al mundo su
ochenta y principios de los noventa ruta de trabajo, el informe Closing the gaps in
presenciaron una disminución de la autoridad one generation10 (subsanar las desigualdades
de la OMS; mientras su liderazgo de facto en en una generación). Este documento
la salud mundial estaba siendo asumido por presenta un marco conceptual y práctico
organismos como el BM y el FMI, quienes donde expone la razón de ser de un
siguieron empleando extensamente la movimiento mundial para fomentar la equidad
fórmula económica neoliberal. sanitaria actuando sobre los determinantes
sociales de la salud.
A medida que el decenio avanzaba, el
modelo de mercado y su impacto en la salud En el documento se describe el marco teórico
fueron cada vez más cuestionados tanto en que se aplicó para seleccionar los
los países en desarrollo como por un número determinantes sociales que se investigaron, y
creciente de organismos y electorados propone, ideas acerca del modo en que
internacionales de los países del norte. La interactúan entre sí. Se abordan también las
OMS realiza a mediados de los noventa un condiciones de vida y condiciones más
esfuerzo muy importante por reinterpretar y estructurales como las políticas sociales y
refortalecer la estrategia de Salud para económicas que condicionan el crecimiento,
Todos bajo (SPT) en el Siglo XXI. la vida y el trabajo. Se habla de la
importancia esencial de los datos: no sólo en
Siglo XXI: A principios del 2000 los los obtenidos a través de investigaciones
Gobiernos de Inglaterra, Estados unidos y la convencionales sino en los que demuestran
OMS toman conciencia de la necesidad de la realidad del progreso o el deterioro de la
un cambio en los modelos predominantes en calidad de vida y el estado de salud de las
salud. Es así como en el 2005 la OMS crea la personas; se aborda nuevamente el tema de
Comisión sobre determinantes sociales de la las redes mundiales que ha creado la
salud9 CDSS, liderada por Sir Michael Comisión y de las cuales dependerá el futuro
Marmot. del movimiento mundial en favor de la
equidad sanitaria.
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5. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
poder y los recursos que depende a su vez
Este enfoque de la CDSS ha sido difundido de las políticas adoptadas. Explican la mayor
en el mundo, pero en América Latina es parte de las inequidades sanitarias,
criticado fuertemente desde la medicina (diferencias injustas y evitables observadas
social Latinoamericana 11. en y entre los países en la situación
sanitaria), y se pueden clasificar en
¿Qué son los determinantes sociales de la determinantes estructurales y determinantes
salud? intermediarios.
Como ya se menciono anteriormente, fue en
Latino América en los años 70 donde surge  Determinantes estructurales9:
el concepto5 de determinación social de la Conformados por la posición
salud con autores como Breihl, Laurell, socioeconómica, la estructura social y la
Castellanos, Vasco. Pedro Luis Castellanos6 clase social. Incluye las relaciones de género
expone como la determinación social de la y de etnia. Están influidos por un contexto
salud esta explicada en la interacción del socio-político, cuyos elementos centrales son
modo de vida, las condiciones de vida y los el tipo de gobierno, las políticas macro-
estilos de vida con los perfiles de los económicas, sociales y públicas, así como la
problemas de salud. En lo que se denomina cultura y los valores sociales.
la dialéctica entre lo singular (individuos) lo
particular (grupos) y lo general (poblaciones).  Determinantes intermediarios9:
Incluyen un conjunto de elementos
La expresión "determinantes sociales de la categorizados en circunstancias materiales
salud" fue retomada también desde el mundo (condiciones de vida y de trabajo,
europeo-anglosajon donde se difundió disponibilidad de alimentos, etc.),
ampliamente a partir de mediados de los comportamientos, factores biológicos y
años noventa. Tarlov12 fue uno de los factores psicosociales. El sistema de salud
primeros en emplear el término será a su vez un determinante social
sistemáticamente. Él explicaba como el intermediario. Todos estos, al ser distintos
componente genético-biológico, los según la posición socioeconómica, generarán
comportamientos individuales, la atención un impacto en la equidad en salud y en el
médica y las características sociales bienestar.
(contexto dentro del cual la vida toma lugar)
actuaban en la determinación de salud de las Comparación entre los modelos europeo
poblaciones. anglosajón y la medicina social
latinoamericana.
Recientemente la CDSS9 presento la definió
de DSS como: las circunstancias en que las Determinación Social de la salud11,5:
personas nacen, crecen, viven, trabajan y El modelo de determinación del enfoque
envejecen, incluido el sistema de salud. Son europeo-anglosajón se presenta como una
el resultado de la distribución del dinero, el postura neo-causalista ya que contempla los
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6. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
determinantes de salud como factores de Mario Hernández, clasifica tres clases de
riesgo, donde una causa produce un efecto, posturas éticas en salud: liberal, liberal
con interconexiones externas entre sí y deja distributiva y el igualitarismo social.
de lado el análisis de la determinación como
procesos y modos históricos estructurados. La postura liberal acepta sólo la igualdad de
oportunidades y tiende a dar por válidas las
En el enfoque desde la medicina social diferencias sociales, en tanto que,
latinoamericana, los determinantes supuestamente, objetivan esfuerzos y
contextualizan la exposición dentro de modos méritos.
de vida, estudiando la dialéctica entre lo Para la liberal redistributiva donde se clasifica
individual y lo colectivo y a la salud como el modelo europeo anglosajón, la
objeto complejo multidimensional. redistribución de la riqueza es necesaria para
reducir la inequidad. No se parte de erradicar
Critica Epistemológica11: la inequidad sino, disminuir sus
El modelo europeo-anglosajón representado consecuencias. En este enfoque inequidad
en la CDSS de la OMS y en la epidemiologia es sinónimo de desigualdad.
social europea, basan sus marcos
conceptuales fundamentalmente en la La postura del igualitarismo social, donde se
sociología funcionalista, donde de la clasifica la corriente de medicina social
estratificación socioeconómica deriva la latinoamericana, se apoya en el impulso de
políticas sociales que reduzcan la
relación entre escolaridad, ocupación e
desigualdad en salud y busca la superación
ingreso, así es que si una persona tiene una social de la inequidad que las produjo. Se
mejor educación, podrá acceder a un mejor proponen cambios a las raíces del problema
empleo y de esta manera su ingreso y donde se busca modificar el contexto social y
consumo serán mayores. El modelo de la así lograr la disminución de la inequidad. En
CDSS está limitando el problema de las esta postura la inequidad: es una
desigualdades a un carácter redistributivo, desigualdad injusta y evitable.
sin tocar el contexto histórico social de la
Propuestas de Intervención11,14:
población.
En el enfoque europeo-anglosajon, las
propuestas de intervención están pensadas
El modelo latinoamericano presenta una
para realizarse en el marco de la situación
articulación entre la crítica de lo que la
vigente, es decir dentro de los límites de
sociedad es, las formas en las que produce o
organización social, que, esencialmente, no
anula la salud y las formas en las que nace,
permitirá soluciones de fondo. Es decir,
desde dentro, la defensa de la salud y la
modificar las condiciones intermedias sin
lucha por una sociedad mejor, sin la
tocar las estructurales. Se reconoce como la
explotación y el despojo propios de la
CDSS no sólo ha avanzado en la concepción
sociedad capitalista. (Clases sociales).
teórica de la determinación, sino igualmente,
en el abordaje práctico de la misma.
Postura ética en salud13:
6 Sandra Agudelo
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7. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
En contraposición, la medicina social previous experiences. Geneva: OMS,
latinoamericana propone desde lo teórico una 2005.
transformación de las relaciones sociales en 3. Lalonde M. A new perspective on the
health of the Canadians. Ottawa:
la dirección de superar todas las formas de
Minister of supply and services of
explotación y opresión que conducen a Canada, 1974.
modos de vida llenos de enfermedad 4. Black D. Inequalities in health: report of a
evitable, inequidad e injusticia. Aun así, los research working group. london,
modelos de medicina social latinoamericana, 1980.
reciben críticas acerca de los escasos 5. Breihl J. Epidemiologia Critica: ciencia
modelos prácticos para la reducción de emancipadora e interculturalidad.
Buenos Aires: Lugar editorial, 2003.
desigualdades injustas.
6. Martinez J, Castellanos PL, Mermet P. Los
modelos explicativos del proceso
Conclusiones salud-enfermedad: los determinantes
sociales. Salud Pública. Madrid: Mc
Un análisis riguroso de los determinantes Graw Hill, 1998.
sociales puede llevarnos a la conclusión que 7. Cueto M. Origins of Primary Health Care
una reducción significativa de los gradientes and selective primary health care.
AJPH 2004;94(11):1864-1874.
en salud, requiere profundos cambios
8. Gómez-Arias RD. Atención primaria de
estructurales en muchas sociedades salud y políticas públicas. 6to
contemporáneas, en el funcionamiento de los Congreso Internacional de Salud
mercados y en el rol distributivo del Estado2. Pública: Atención Primaria en Salud
Las poblaciones debemos unir esfuerzos un compromiso de todos con la
para promover modos de vida justos y equidad. Medellín: Facultad Nacional
equitativos, la base de los sistemas sociales de Salud Pública, 2009.
9. Organización Mundial de la Salud.
donde se desarrolla la vida determinan la
Comisión sobre Determinantes
salud de nuestras poblaciones. No bastará Sociales de la Salud - 2005-2008:
con buscar herramientas sanitarias para OMS, 2010.
resolver los problemas de salud, si las 10. Organización Mundial de la Salud.
injusticias sociales siguen existiendo. Subsanar las desigualdades en una
generación. Buenos Aires, Argentina:
OMS, 2009.
11. González R. La medicina social ante el
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Organización Social de la Salud. 12. Tarlov A. Social determinants of Health:
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Health. Action on the social Kingdom: Routledge, 1996:71-93.
determinants of health: learning from 13. Asociación Latinoamericana de Medicina
Social. Desigualdad, inequidad e
7 Sandra Agudelo
Iván Romero
Estudiantes Maestría en Epidemiología
Universidad de Antioquia
2010

8. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
injusticia en el debate actual en latinoamericano sobre determinantes
salud: posiciones e implicaciones. de la salud. Taller Latinoamericano
Taller latinoamericano sobre sobre determinantes sociales de la
determinantes sociales de la salud. salud: ALAMES, 2008.
Mexico D.F: ALAMES, 2009.
14. Asociación Latinoamericana de Medicina
Social. Memorias del Taller Anexos:
8 Sandra Agudelo
Iván Romero
Estudiantes Maestría en Epidemiología
Universidad de Antioquia
2010

9. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
9 Sandra Agudelo
Iván Romero
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2010

10. Concepto de determinantes de la salud
y su estudio
10 Sandra Agudelo
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