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Patología dolorosa de columna: cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia
Article  in  FMC - Formación Médica Continuada en Atención Primaria · May 2014
DOI: 10.1016/S1134-2072(14)70777-7
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Jose M Climent
Hospital General Universitario de Alicante
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Juan Bago
Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, Spain
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FMC – Protocolos
FMC
Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Programa de actualización
en Medicina de Familia y Comunitaria
Volumen 21. Protocolo 2
Mayo 2014
www.elsevier.es/fmc
Protocolos2/2014/1
Definición del problema 9
Presentación clínica 11
Examen clínico 19
Examen complementario 24
Tratamiento 26
Seguimiento 31
Derivaciones 31
Bibliografía 31
Patología dolorosa de columna:
cervicalgia, dorsalgia y lumbalgia
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Ángel Comas Fuentes Oviedo
José Luis Delgado Martín Pontevedra
Jorge Doreste Alonso S. Cruz de Tenerife
Carmen Fernández Alonso Valladolid
María Luisa Fernández Ferré Barcelona
Juan Ferrándiz Santos Madrid
Mariano de la Figuera Von Wickmann Barcelona
Gonçal Foz Gil Barcelona
Aurelio Fuertes Martín Salamanca
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Francisca García de Blas Madrid
Luis García Ortiz Salamanca
Agustín Gómez de la Cámara Madrid
Tomás Gómez Gascón Madrid
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Mª Santos Ichaso Hernández Rubio Madrid
Yolanda Jarabo Crespo Cuenca
Josep Jiménez Villa Barcelona
Jacinta Landa Goñi Madrid
José Lapetra Peralta Sevilla
Juan Manuel de León García S. Cruz de Tenerife
José Mª Lobos Bejarano Madrid
Alberto López García Franco Madrid
Salvador Lou Arnal Zaragoza
Esteban de Manuel Keenoy Granada
María Martín Rabadán Muro Madrid
Miguel Melguizo Jiménez Granada
Francesc Molina Durán Murcia
Antonio Monreal Hijar Zaragoza
Josep Moreno Marín Alicante
Mª Ángeles Ortiz Camúñez Sevilla
Antonio Pareja Bezares P. de Mallorca
Julio Pascual González Jaén
Juan José Pérez Valencia S. Cruz de Tenerife
Joan Pericas Bosch Barcelona
Albert Planes Magriña Barcelona
José Antonio Prados Castillejo Córdoba
Daniel Prados Torres Málaga
Asunción Prieto Orzanco Madrid
Natividad Puche López Madrid
Celia Quirós Bauset Cartagena
Luis de la Revilla Ahumada Granada
José Ramón Rodríguez Borges Las Palmas
Roger Ruiz Moral Córdoba
Juan Antonio Sánchez Sánchez Murcia
Pedro Serrano Aguilar S. Cruz de Tenerife
Jorge Tizón García Barcelona
Antonio Trueba Castillo Logroño
Concha Violán Fors Barcelona
Programa de actualización
en Medicina de Familia y Comunitaria
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Formación Médica Continuada en Atención Primaria
Protocolos
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Formación Médica Continuada
en Atención Primaria
FMC
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Autores
José M. Climent
Servicio de Rehabilitación, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
Joan Bagó
Unidad de Cirugía Ortopédica de Raquis, Hospital Vall d’Hebron, Barcelona, España
Alfredo García-López
Servicio de Rehabilitación, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España
Patología dolorosa
de columna: cervicalgia,
dorsalgia y lumbalgia
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Patología dolorosa
Definición del problema 9
Causas de dolor espinal 10
Lumbalgia inespecífica 10
Presentación clínica 11
Discopatía 11
Artrosis y síndromes facetarios 12
Escoliosis 13
Estenosis de canal 13
Espondilolistesis e inestabilidad vertebral 14
Síndrome de Bertolotti 14
Síndromes miofasciales paraespinales 15
Disfunción somática 15
Signos de alarma 16
Signos de alarma para neoplasia 17
Signos de alarma para infección 17
Signos de alarma para fractura 18
Signos de alarma para compromiso de elementos neurales 18
Estenosis de canal 18
Compresión de la cola de caballo y compresión medular 18
Compresión radicular 18
Signos de alarma para dolor de origen visceral 18
Examen clínico 19
Balances articulares espinales 20
Signo de Spurling 20
Signo de timbre 21
Signos de estiramiento ciático 21
Signos de déficit motor y sensitivo 22
Signos relacionados con la palpación y la movilidad espinal 23
Medida de la salud, la funcionalidad, la calidad de vida y el dolor 23
Examen complementario 24
Imagen 24
Electrodiagnóstico 25
Diagnóstico diferencial 25
Tratamiento 26
Información y educación para la salud 27
Fármacos 27
Ejercicio 28
Terapias manuales 29
Tratamientos combinados 29
Procedimientos físicos 29
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Acupuntura y punción seca 29
Procedimientos intervencionistas 30
Cambios terapéuticos en función del diagnóstico y de la evolución 30
Seguimiento 31
Derivaciones 31
Bibliografía 33
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9
Patología dolorosa
Definición del problema
El dolor de espalda constituye un problema de salud
relevante por su alta prevalencia y por sus conse-
cuencias personales, sociales y económicas. Es una
causa muy frecuente de consulta tanto en atención
primaria como especializada, y aunque existen nu-
merosas revisiones sistemáticas y guías clínicas so-
bre esta patología, hay todavía algunas lagunas y
cierta incertidumbre tanto en su diagnóstico como
en su tratamiento.
El dolor de espalda se define desde el punto de vis-
ta topográfico o regional. En general se aceptan am-
pliamente los términos cervicalgia, dorsalgia y lum-
balgia, que corresponden a los términos ingleses
neck pain, upper back pain y low back pain. En es-
te protocolo se utilizarán las definiciones topográfi-
cas reflejadas en la tabla 1. En la práctica clínica, los
pacientes suelen quejarse con frecuencia de dolor
lumbar irradiado por debajo de las crestas ilíacas,
en la zona glútea o pélvica posterior, por lo que se
matiza también este concepto de dolor lumboglúteo
o lumbopélvico como una forma de dolor lumbar
irradiado hacia la nalga.
La prevalencia del dolor espinal es abrumadora. Las
revisiones epidemiológicas muestran que el 84% de
las personas padecen dolor lumbar alguna vez en
su vida1
, y que 7 de cada 10 sufren dolor cervical2
.
Quizá sorprenda también la noticia de que hasta 7
de cada 10 personas refieren dolor dorsal3. En fran-
jas temporales más circunscritas, las cifras siguen
siendo epidémicas: entre el 30% y el 50% de las
personas refieren dolor lumbar en el último año, y el
45% de las personas han padecido dolor cervical en
los últimos 6 meses4. Por otro lado, el dolor de es-
palda sigue siendo la primera causa generadora de
años vividos con discapacidad5.
Desde el punto de vista cronopático se habla de dolor
lumbar agudo cuando dura menos de 6 semanas,
de dolor subagudo cuando dura entre 6 semanas y
3 meses, y de dolor crónico cuando dura más de 3 me-
ses. Sin embargo, muchos pacientes escapan a esta
clasificación, ya que presentan una clínica recidivan-
te, con episodios de una duración variable que pue-
den repetirse con mayor o menor intensidad a lo largo
de meses o años6,7
.
Se acepta que hasta el 90% de los pacientes con
lumbalgia evolucionan favorablemente, con una du-
ración de las algias inferior a 3 meses8
. Esta elevada
cifra de mejoría ha impulsado una visión optimista
del dolor espinal observable en muchos textos, que
subrayan que la gran mayoría de pacientes evolu-
ciona hacia una resolución favorable. Sin embargo,
conviene revisar un poco más estas cifras ya que un
poco de mucho, desde el punto de vista poblacional,
Tabla 1. Topografía del dolor espinal y denominaciones comunes
Denominación Localización del dolor
Cervicalgia Desde el occipucio y las líneas nucales del occipital hasta la espina de la escápula
Cervicobraquialgia Cervicalgia que irradia también hacia el miembro superior
Cervicodorsalgia Cervicalgia que irradia también por debajo de la espina de la escápula
Dorsalgia Desde la espina de la escápula hasta la costilla XII
Lumbalgia Desde el borde inferior costal hasta el borde inferior de las nalgas
Lumbociatalgia Lumbalgia que irradia hacia miembros inferiores
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10
FMC – Protocolos
tiene una gran significación. Por el lado de la mala
evolución, hasta el 10% de los pacientes desarrollan
lumbalgia crónica8
. Con una prevalencia de vida del
80%, se podría asumir, pues, que el 8% de la pobla-
ción podría padecer lumbalgia crónica a lo largo de
su vida. Las cifras para el dolor cervical son aún me-
nos halagüeñas, ya que en el 34% de los pacientes
se cronifica y hasta el 14% de la población padece
dolor cervical crónico9
. Además, en la historia perso-
nal de cada paciente crónico no es difícil encontrar
dolor recidivante y multifocal, es decir pacientes con
episodios de dolor espinal multifocal, lumbar, dorsal
y cervical, de forma simultánea o itinerante.
Un aspecto terminológico clave es el concepto de
dolor específico o inespecífico. Durante décadas,
desde la aparición de las primeras guías clínicas10,
se hacía referencia al término dolor cervical o dolor
lumbar de forma abstracta, como un concepto ge-
nérico regional, es decir como el dolor que afecta a
una región topográfica corporal. Más adelante se
consolidó el concepto de lumbalgia inespecífica
bajo la tesis de que alcanzar un diagnóstico espe-
cífico para el dolor espinal era a menudo difícil o
imposible11. Otro término que ha hecho fortuna en
el lenguaje clínico es el de dolor mecánico, por lo
que con frecuencia se habla de cervicalgia mecáni-
ca o lumbalgia mecánica. Esta expresión hace refe-
rencia a las características clínicas del dolor, que
aumenta con la actividad o con las solicitaciones
mecánicas y disminuye o mejora con el descanso o
el reposo.
Causas de dolor espinal
El origen del dolor de espalda se encuentra en le-
siones, alteraciones o disfunciones de elementos
espinales y paraespinales. Cualquier estructura de
esta región que disponga de inervación nociceptiva
puede generar dolor. Estas estructuras incluyen ele-
mentos neurales (médula, raíces, plexos), muscu-
loesqueléticos y articulares (tabla 2)12.
Es de esperar que en el futuro, la mejora de las téc-
nicas diagnósticas permita identificar la estructura o
estructuras responsables del dolor. Sin embargo, de
momento no siempre es posible filiar esta lesión, o
bien se observan alteraciones que no están relacio-
nadas con el dolor que sufre el paciente y que pue-
den precipitar conclusiones erróneas y consecuen-
cias desfavorables. En esta situación de falta de co-
rrelación clínico-lesional o de falta de identificación
causal se habla de lumbalgia inespecífica y se pre-
fiere, más que intentar realizar una filiación diagnós-
tica, hacer preguntas clave que permitan identificar
signos de alarma clínicos o psicosociales que ayu-
den a manejar el problema y de los que se hablará
más adelante en profundidad.
Lumbalgia inespecífica
En principio se distinguen tres formas genéricas de
dolor espinal: el dolor específico (relacionado con
una enfermedad específica subyacente), el dolor ra-
dicular (por compresión de las raíces nerviosas es-
pinales) y el dolor inespecífico. Este concepto ha
surgido a causa de los problemas de filiación del do-
lor espinal. Se reconoce en la literatura científica
más reciente que el diagnóstico de la lumbalgia es
impreciso y que es difícil encontrar una lesión con
correlación clínica sólida13
.
Sin embargo, esta orientación de lumbalgia inespe-
cífica es relativamente reciente, ya que los investiga-
dores han hecho numerosos esfuerzos por filiar las
causas del dolor de espalda. Por ejemplo, en una
serie de 1987 con 1.293 pacientes se pudo encon-
trar la causa del dolor lumbar en el 84% de los ca-
sos, etiquetando el problema como estenosis de re-
ceso lateral, hernia discal, espondilolistesis o dolor
sacroilíaco14. Sin embargo, con el paso del tiempo
los investigadores se decantaron por conceptos más
inespecíficos, como contractura o distensión (sprain,
strain). Deyo, uno de los introductores y defensores
del concepto de lumbalgia inespecífica o idiopática,
sostenía que el 97% de los pacientes con dolor lum-
Tabla 2. Elementos espinales y paraespinales
que cuentan con inervación nociceptiva y pueden
generar dolor
Elementos neurales
Médula espinal
Duramadre
Raíces nerviosas
Vasos
Elementos vertebrales
Vértebras
Tercio externo del annulus discal
Articulaciones apofisarias
Articulaciones uncovertebrales
Músculos
Ligamentos
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11
FMC – Protocolos
bar sufría lumbalgia mecánica y sólo el 3% restante
infecciones, neoplasias, enfermedades inflamatorias
o dolor visceral. En el grupo de dolor de estirpe me-
cánica, destacaba un 70% que se podría filiar como
contractura o distensión (muscular o ligamentosa).
El 10% de los pacientes padecía problemas degene-
rativos discales y facetarios, y el 4% hernias disca-
les. El resto se repartían entre estenosis de canal,
espondilolistesis, fracturas osteoporóticas y deformi-
dades graves11
.
Este concepto de inespecificidad matiza todo el en-
foque nosológico del dolor lumbar, y afecta tanto al
examen clínico como al complementario y al propio
tratamiento. Debe tenerse en cuenta que el paradig-
ma de la medicina racional se basa en un diagnósti-
co y en un tratamiento, por lo que el concepto de
inespecificidad acarrea una imprecisión aún mayor a
la nosología del dolor espinal. De hecho, muchos de
los tratamientos que se utilizan y que aportan evi-
dencia científica no son inespecíficos, sino que van
dirigidos a alguno de los elementos con inervación
nociceptiva con el fin de disminuir las señales dolo-
rosas y aliviar el sufrimiento del paciente.
En el momento actual pueden distinguirse varias
tendencias en el manejo global del dolor de espalda:
rTVODJÓOEFMDPODFQUPEFJOFTQFDJGJDJEBEZCÙT-
queda de signos de alarma clínicos o sociales que
permitan detectar y resolver elementos de gravedad.
Esta tendencia es la de mayor difusión en el ámbito
de la atención primaria y de las guías clínicas15.
r#ÙTRVFEBEFMBFTUSVDUVSBRVFPSJHJOBFMEPMPSDPO
el fin de aportar una orientación terapéutica especí-
fica. Esta tendencia es más frecuente en el ámbito
de las consultas especializadas en dolor espinal o
en patología de la espalda. Se trata de alcanzar un
diagnóstico racional basado en la correlación clínica
con las exploraciones complementarias16.
rOGPRVFEFMEPMPSFTQJOBMFOGVODJÓOEFIBMMB[HPT
clínicos específicos con intención terapéutica de re-
versión de estas observaciones. Esta tendencia es
muy práctica y se realiza desde la perspectiva de la
medicina manual y de la fisioterapia y se basa en la
identificación de hallazgos clínicos (disfunciones ar-
ticulares, tensiones ligamentosas, puntos gatillo mio-
fasciales) y su tratamiento directo mediante técnicas
específicas17
.
Estas tres tendencias no son ni contradictorias ni ex-
cluyentes. En este protocolo se trata de ofrecer una
visión integradora de todas ellas que permita al fa-
cultativo moverse cómodamente ante un paciente
con dolor de origen espinal y aportar los beneficios
de las diversas perspectivas.
Presentación clínica
Como ya se ha dicho, en la literatura científica se
ha destacado que no siempre es posible alcanzar
un diagnóstico específico en el dolor de espalda18
.
Sin embargo, se maneja comúnmente un buen nú-
mero de diagnósticos y términos en el entorno del
dolor espinal, por lo que se revisan aquí de forma
breve, con el fin de facilitar información útil al clíni-
co y para vincularlas con algunas de las técnicas
terapéuticas de las que se hablará más adelante y
que se dirigen precisamente hacia alguno de estos
diagnósticos. Además de las formas inespecíficas
que ya se han descrito, existen causas bien cono-
cidas de dolor espinal y que pueden afectar de for-
ma directa o indirecta a las estructuras con inerva-
ción nociceptiva. A continuación se describirán
brevemente algunas claves que pueden ayudar al
clínico a manejar a los pacientes con estas afec-
ciones.
Discopatía
La discopatía se describe como una degeneración
del disco ante solicitaciones mecánicas. Este cuadro
puede desembocar en una rotura de su estructura
anular y que el contenido del núcleo pulposo migre y
se hernie hacia el interior del canal o hacia el aguje-
ro de conjunción donde puede producir compresión
de elementos neurales o anclaje e inflamación radi-
cular. Hay un espectro en esta patología que abarca
desde la degeneración, hasta la rotura y la hernia-
ción. La degeneración puede darse en un contexto
de espondilosis y se habla entonces de discartrosis.
La rotura aguda del annulus puede producir dolor
agudo, ya que su tercio externo está inervado por la
rama recurrente de Luschka19
. La hernia discal pue-
de ser fuente de dolor por la irritación dural, por la
compresión neural que produce la migración de ma-
terial o directamente por elementos irritativos y ge-
neradores de la liberación de sustancia P radicados
en el núcleo pulposo, como el factor de crecimiento
nervioso1
.
En décadas anteriores ha habido una tendencia ex-
cesiva a categorizar el dolor de espalda como un
problema discal. Se creyó que la hernia discal y la
compresión de elementos neurales explicaban razo-
nablemente el dolor espinal y la irradiación braquial
o ciática por la compresión de las raíces nerviosas
incriminadas. Sin embargo, a partir de la década de
1990, con la difusión de los dispositivos de resonan-
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12
FMC – Protocolos
cia magnética (RM), comenzaron a realizarse estu-
dios que demostraron la gran cantidad de falsos po-
sitivos discales. Se encontró que entre un 22% y un
40% de pacientes asintomáticos presentaban her-
nias discales. Entre el 24% y el 79% (según el grupo
de edad) mostraban abombamientos discales (bul-
ging). Entre el 72% y el 93%, degeneración discal.
Finalmente, hasta el 48% de los pacientes asinto-
máticos mostraban roturas del annulus20
o abomba-
mientos discales21
. Estos hallazgos desmitificaron el
exagerado papel del disco alterado en la génesis del
dolor espinal y quizá impulsaron el péndulo hacia el
otro extremo, el de la ignorancia del disco como
causa de dolor. Sin embargo, estudios más recien-
tes vuelven a replantear la relación del dolor y las
anomalías discales, ya que se ha observado una
asociación entre el dolor de espalda y el estrecha-
miento del espacio discal (odds ratio [OR]: 1,9), la
degeneración discal (OR: 2,18) y la hernia discal
(OR: 2,07)1. Estos estudios no permiten inferencias
individuales, pero muestran que la existencia de do-
lor y los hallazgos lesionales no son completamente
autónomos.
Es necesario insistir en que la concordancia clínico-
radiológica es un elemento nuclear en la identifica-
ción de las causas de la lumbalgia. De forma que,
en un paciente con estiramiento ciático positivo iz-
quierdo, debilidad de la flexión plantar, abolición del
reflejo aquíleo y disestesia en el territorio de S1, el
hallazgo de una hernia discal L5-S1 comprimiendo
la raíz izquierda confirmaría de forma sólida el diag-
nóstico (fig. 1). En otro paciente con dolor segmenta-
rio L5-S1 con irradiación sacroilíaca, el hallazgo de
una degeneración discal L3 probablemente sea una
imagen casual de un problema asintomático sobre
el que no deben sacarse conclusiones diagnósticas.
En este caso, se debe tranquilizar al paciente y no
apoyar una conciencia de enfermedad discal. En
consecuencia, el clínico debe situar la evidencia dis-
ponible al servicio de las condiciones clínicas de ca-
da paciente.
Artrosis y síndromes facetarios
La artrosis espinal o espondilosis es un fenómeno
muy frecuente en los grupos etarios por encima de
los 50 años. Se manifiesta por pérdida del cartílago
articular y alteraciones degenerativas. En el raquis
hay tres grupos móviles: los discos, las articulacio-
nes apofisarias (cigapofisarias o “facetas”) y las arti-
culaciones uncovertebrales o de Luschka, presentes
únicamente en las vértebras cervicales entre C3 y
C6 (fig. 2).
Ya se ha hecho referencia al fracaso degenerativo
del estabilizador móvil discal que recibe el nombre
de discartrosis. Este fracaso biomecánico suele ser
segmentario, es decir, afecta a todo el segmento
vertebral, de forma que las anomalías discales no
son aisladas y pueden acompañarse de anomalías
vertebrales y articulares.
Se considera que las facetas alteradas son una
fuente común de dolor espinal debido a su inerva-
ción sensorial y a su vinculación con la rama poste-
rior vertebral22. Por este motivo, las facetas o su ra-
ma de inervación son una diana terapéutica muy fre-
cuente en el intervencionismo espinal.
Figura 1. Hernia discal lumbar que comprime la raíz espinal.
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13
FMC – Protocolos
Escoliosis
Un aforismo conocido ha defendido que la escolio-
sis no duele, y es cierto que muchos adolescentes
con escoliosis descubren por sorpresa que son por-
tadores de esta deformidad en una revisión escolar,
sin haber sentido dolor alguno previamente. Sin em-
bargo, ha quedado demostrado que los pacientes
con escoliosis presentan una mayor frecuencia de
dolor (73%) que la población sin escoliosis (56%)23.
Es posible que la escoliosis no duela per se, pero
que promueva un potencial de sobrecarga mecánica
que lleve a la estimulación de los receptores noci-
ceptivos con mayor frecuencia que en la población
general.
Estenosis de canal
La estrechez del conducto espinal puede suponer
un conflicto de espacio para los elementos medula-
res y neurales (fig. 3). Aunque puede ser de origen
congénito, generalmente se observa en los grupos
etarios avanzados, en el contexto de un fracaso es-
pinal multisegmentario. La ocupación del canal espi-
Articulación de Luschka
Hernia discal
Faceta
Osteofito
Médula espinal Hipertrofia del ligamento amarillo
Raíz espinal
Figura 2. Diferentes puntos de compresión de elementos neurales cervicales.
Estenosis de canal
lumbar
Figura 3. Estenosis de canal lumbar con atrapamiento
multisegmentario de los elementos neurales espinales.
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14
FMC – Protocolos
nal anterior por la migración discal en serie y el cre-
cimiento osteofítico exuberante hacia el interior del
canal desde el muro posterior articular puede defor-
mar y dañar la médula y desembocar en un cuadro
de mielopatía caracterizado por dolor, debilidad, di-
sestesia y espasticidad entre leve y moderada, en el
caso cervical (fig. 2) o dorsal, y en un cuadro clínico
de claudicación para la marcha de origen neuróge-
no, en el caso lumbar. Este es un cuadro clínico bas-
tante frecuente a partir de la sexta década de la vida
y debe ser reconocido y controlado, ya que puede
presentar cierto potencial de gravedad y de progre-
sión discapacitante24
.
Espondilolistesis e inestabilidad
vertebral
La espondilolistesis se caracteriza por el desplaza-
miento anterior de una vértebra sobre la inferior (fig. 4).
Puede ser de origen congénito o adquirido. En la
forma congénita se produce una estrechez o debili-
dad de la pars interarticularis que acaba fragmen-
tándose y desencadenando el deslizamiento. En la
adquirida se produce un traumatismo único o repeti-
do que llega a producir la lesión de la pars, o espon-
dilólisis, y el desplazamiento, o espondilolistesis. Es-
tas modalidades son más frecuentes en el niño o en
el adolescente, pero acompañan al paciente de por
vida25.
La inestabilidad vertebral se asocia a un fracaso de
los elementos estabilizadores vertebrales. Se produ-
ce en un contexto degenerativo o traumático. En la
espondilosis que afecta a las articulaciones intera-
pofisarias puede observarse un desplazamiento an-
terior (de la vértebra superior sobre la inferior o an-
terolistesis, similar a la espondilolistesis) o posterior
(retrolistesis). Una modalidad de desplazamiento la-
teral y rotatorio puede observarse en las escoliosis
progresivas del adulto. Las lesiones traumáticas
pueden aparecer tras lesiones de partes blandas (p.
ej., tras un latigazo cervical grave), o de los elemen-
tos óseos. Las fracturas vertebrales con frecuencia
pueden derivar hacia una inestabilidad.
Como en toda la patología espinal, el hecho de que
exista la lesión continuamente y el dolor pueda ser
transitorio hace difícil entender la vinculación entre
el algia y la alteración, de forma que será necesario
interpretar que el dolor puede estar ligado a la esti-
mulación nociceptiva transitoria, relacionada con la
sobrecarga mecánica causante o derivada de estas
lesiones.
Síndrome de Bertolotti
Este síndrome se define como la asociación de ano-
malía transicional y lumbalgia. Hay conflicto de opi-
nión sobre si las anomalías transicionales (conside-
radas como una variante de la normalidad) pueden
producir dolor de espalda. Entre los que defienden
esta vinculación, se cree que el tipo de anomalía
transicional caracterizado por megaapófisis trans-
versa con neoarticulación o fusión tiene un cierto
Listesis
Deslizamiento
vertebral anterior
Figura 4. Espondilolistesis.
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15
FMC – Protocolos
potencial algógeno al crear una sobrecarga asimétri-
ca en la zona de la charnela lumbosacra. Dicha so-
brecarga tendría un efecto sobre las estructuras
segmentarias, especialmente sobre las facetas,
músculos y elementos neurales26
que podrían enviar
señales nociceptivas y producir dolor.
Como en el resto de la patogenia del dolor de espal-
da, estas hipótesis son racionales, pero están a la
espera de confirmación. Al igual que en la escolio-
sis, el hecho de que el dolor de espalda aparezca
de forma transitoria a pesar de que siempre existe la
lesión hace pensar en otros factores anexos a la
anomalía, como la irritación de los nociceptores de
las estructuras espinales y paraespinales.
Síndromes miofasciales
paraespinales
La mayoría de pacientes con dolor espinal muestran
un componente muscular en su dolor y reciben fre-
cuentemente el diagnóstico de “contractura” muscu-
lar. La descripción del síndrome de dolor y disfun-
ción miofascial ha superado ampliamente este tér-
mino ambiguo y ha profundizado en los conceptos
etiopatogénicos, diagnósticos y terapéuticos del
músculo como efector del dolor27. El hallazgo de
puntos gatillo en el espesor de los músculos paraes-
pinales es extraordinariamente frecuente.
Los músculos más comúnmente incriminados varían
en función de la localización del dolor28. En la cervi-
calgia, el músculo más afectado es el trapecio (fig. 5),
y le siguen el esplenio y el angular de la escápula.
En la dorsalgia, el romboides y la musculatura erec-
tora. En la lumbalgia, la musculatura erectora, el
multífido, el cuadrado lumbar y el músculo piriformis
o piramidal de la pelvis que puede irritar el nervio
ciático (fig. 6). Cada uno de ellos presenta un patrón
de irradiación del dolor específico. Conviene recor-
dar ahora que algunos de los tratamientos habitua-
les en el dolor espinal tienen como objetivo la inacti-
vación de estos puntos gatillo.
Disfunción somática
Al revisar la evidencia terapéutica, el lector observa-
rá un apartado dedicado a la medicina manual o te-
rapias manuales. Para entender mejor este enfoque
conviene recordar que la medicina manual se basa
en hallazgos clínicos específicos, como disfuncio-
nes articulares (generalmente bloqueos de movili-
dad), de los tejidos blandos (aumento de tensión o
resistencia) o de los músculos y fascias (disfuncio-
nes miofasciales). La mayoría de las escuelas de
medicina manual relacionan estas anomalías con
disfunciones espinales segmentarias.
La base teórica de la osteopatía se sostiene sobre
el concepto de disfunción somática, definida como
una alteración o deficiencia del sistema corporal:
esqueleto, articulaciones y estructuras miofasciales
y sus elementos vasculares, linfáticos y neurales
asociados. Esta disfunción somática es reversible
mediante terapias manuales17
. Muchas de estas
disfunciones espinales o paraespinales han sido
descritas por otros como un trastorno intervertebral
menor29
.
Figura 6. Músculo piramidal y su relación con el nervio
ciático.
Figura 5. Síndrome miofascial del músculo trapecio.
Puntos gatillo miofasciales (PGM) y patrones de
irradiación del dolor.
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16
FMC – Protocolos
Signos de alarma
Si se considera el modelo de lumbalgia inespecífi-
ca, que se basa en la falta de especificidad diag-
nóstica de la mayoría pero no de todos los casos de
dolor espinal, se deduce la necesidad de disponer
de una serie de criterios que permitan detectar los
casos más graves o que requerirán un tratamiento o
un enfoque especial. Desde esta perspectiva sur-
gen los signos de alarma clínicos (banderas rojas o
red flags) y psicosociales (banderas amarillas o ye-
llow flags).
Los signos de alarma clínicos pueden detectarse a
través de una anamnesis adecuada y un examen
clínico minucioso. Estas banderas rojas señalan as-
pectos concretos que deben hacer sospechar que el
paciente no padece un dolor inespecífico, irrelevante
o benigno (tabla 3).
Los rasgos psicosociales han ayudado a compren-
der el fenómeno del dolor espinal crónico y el pobre
resultado del tratamiento en un subgrupo de pacien-
tes. Estos enfermos reúnen una serie de cualidades
emocionales y sociofamiliares que favorecen la croni-
cidad muy por encima de los rasgos clínicos de su
dolor. El facultativo espera que la gravedad de una
enfermedad se relacione con la intensidad del daño
que la produce. Sin embargo, en el dolor espinal (y
en otros dolores crónicos), dominan las banderas
amarillas (tabla 4). Se trata de creencias inadecua-
das sobre el dolor espinal, miedo a realizar actividad
pensando en un posible agravamiento, y conductas
de evitación de prácticas físicas que condicionan una
autodiscapacidad inducida. En este plano es extraor-
dinariamente importante no reforzar estas creencias
y miedos que tienden a la cronificación y a la refrac-
tariedad terapéutica. Conviene recordar que cuando
el clínico prescribe reposo, está prescribiendo inca-
pacidad30, por lo que la estrategia que debe iluminar
el proceso de información y el tratamiento del dolor
crónico de espalda debe ir precisamente en sentido
contrario, hacia la prescripción de actividad.
Tabla 3. Signos de alarma clínicos o banderas rojas
Edad Antecedentes Síntomas Signos
20 años
55 años
Traumatismo grave
Antecedente de cáncer
Esteroides sistémicos
Abuso de drogas
Infección por VIH
Dolor que no mejora con
el reposo nocturno,
continuo, no mecánico
Déficit neurológico
Pérdida de peso
Dolor torácico
Fiebre
Bloqueo grave y persistente
de la flexión lumbar
Déficits neurológicos
Deformidad estructural de novo
Anestesia en silla de montar
Trastorno esfintéreo
Cervicalgia: a los anteriores hay que añadir
Síndrome de Down
Artritis reumatoide
Cuadros sincopales
Trastorno de la marcha
Espasticidad
Tabla 4. Signos de alarma psicosociales o banderas amarillas
Creencias
inadecuadas
Respuestas
emocionales
Conductas
ante el dolor
Ocupacionales (banderas azules
y negras)
Las alteraciones de la
espalda son
incontrolables
Los problemas
empeorarán con el
tiempo
Expectativas de fracaso
del tratamiento
Regreso tardío al trabajo
Estrés
Preocupación
Miedos
Ansiedad
Evitación de la actividad
por miedo al
empeoramiento
Hiperdependencia de los
tratamientos pasivos
(medicación y
termoterapia)
Creencia sobre que se realiza un
trabajo demasiado pesado que
es causa de lesión
Creencia de que el jefe o los
compañeros no van a ayudarle
en el trabajo
Legislación restrictiva en
readaptación laboral
Conflictos en reclamaciones
sobre la lesión
Peticiones excesivas a la familia
y a los sanitarios
Manejo de cargas pesadas
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17
FMC – Protocolos
Por otro lado, se tiende a hacer más específica la cla-
sificación de los signos de alarma, de forma que las
banderas amarillas corresponden a factores individua-
les. Para los factores laborales se propone el nombre
de banderas azules, y para los conflictos entre asegu-
radoras y con los sistemas de compensación se ha
propuesto la denominación de banderas negras31
.
El valor de los datos de la anamnesis es sólido y ha
sido validado con estudios de sensibilidad y especi-
ficidad, por lo que debe abordarse de forma siste-
mática, siempre en conexión con los hallazgos del
examen clínico. Todos los que se citan a continua-
ción muestran datos bien de sensibilidad o bien de
especificidad superiores a 0,7812,32
.
Las enfermedades subyacentes que deben buscar-
se son: cáncer, infección, compresión neural, fractu-
ra y anomalías viscerales.
Signos de alarma para neoplasia
La sospecha de malignidad debe ser alta en un pa-
ciente con antecedentes de cáncer, con dolor de
predominio nocturno o que no mejora con el reposo
nocturno, mayor de 55 años o menor de 16 años (en
su primer episodio de dolor), y con pérdida de peso
no explicable (fig. 7).
Signos de alarma para infección
Debe sospecharse una espondilitis o espondilodisci-
tis infecciosa en pacientes usuarios de drogas por
vía intravenosa, en pacientes que han recibido in-
yecciones o catéteres, o en pacientes que están pa-
deciendo una infección conocida y que presentan
poco después un intenso dolor espinal. La presencia
de fiebre asociada completa el cuadro (fig. 8).
Estudiar para cáncer
Tumores que más metastatizan en raquis:
$

$)
$)
$

()
$iroides
)

'
Antecedentes de cáncer

((
!
Figura 7. Signos de alarma: proceso de estudio para cáncer.
Estudiar infección
Diabetes
Infección por virus de la inmunodeficiencia humana
Inmunodepresión
Usuarios de drogas por vía intravenosa
Inyecciones o catéteres
Tuberculosis
Infección conocida Estudio complementario y/o derivación
Sospecha clínica
Antecedentes de sospecha
Fiebre
Dolor espinal muy intenso
Figura 8. Signos de alarma: proceso de estudio para infección.
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18
FMC – Protocolos
Signos de alarma para fractura
La historia clínica del paciente con fractura vertebral
es típica y muestra un comienzo brusco del dolor en
el contexto de un traumatismo (puede ser de escasa
relevancia o incluso un movimiento o sobrecarga),
en una persona mayor de 50 años. Si la persona es
mayor de 70 años, la probabilidad de lesión ósea
aún es mayor (fig. 9).
Signos de alarma para compromiso
de elementos neurales
Estenosis de canal
Los síntomas de claudicación a la marcha o de debi-
lidad focal siempre merecen atención porque pue-
den orientar hacia una focalidad motora. La descrip-
ción de un dolor con características neuropáticas y
una topografía racional puede acompañar a esta de-
bilidad y puede representar signos deficitarios por
compresión medular o radicular.
Un paciente mayor de 60 años que relate una histo-
ria de dolor axial que irradia a miembros inferiores,
que aumenta al caminar hasta llegar incluso a la
claudicación y que mejora al sentarse, debe exami-
narse considerando la posibilidad de que padezca
una estenosis de canal.
Compresión de la cola de caballo
y compresión medular
Es típica la anestesia en silla de montar, el trastorno
de esfínteres y la debilidad para la marcha.
Es curioso que se ponga tanto énfasis en este sín-
drome compresivo en las guías clínicas y no se
mencione la compresión medular a otro nivel, cervi-
cal, dorsal o lumbar, que es probablemente más fre-
cuente que el raro síndrome de la cola de caballo.
Para el diagnóstico de la compresión a cualquier ni-
vel conviene utilizar las recomendaciones de exa-
men clínico de la American Spinal Injury Associa-
tion33 y recordar que al dolor espinal se asociará
pérdida completa o parcial de la función motora y de
la función sensitiva por debajo de la lesión junto a
un trastorno de los esfínteres urinario y fecal (fig. 10).
Compresión radicular
La compresión radicular puede producirse en el con-
texto de hernias discales u osteofitos que compri-
man los recesos laterales (fig. 2). La determinación
de la radiculopatía se basa en el examen clínico que
se describe más adelante.
Signos de alarma para dolor de origen
visceral
Algunos trastornos viscerales pueden producir do-
lor que imita al de origen espinal. Algunas anoma-
lías pélvicas, renales (infección, cólico renal) o un
aneurisma de aorta pueden producir dolor en la re-
gión lumbar12
. Trastornos biliares y pancreáticos
puede producir dolor referido dorsal. Algunos proble-
mas cardíacos pueden imitar una cervicobraquial-
gia (fig. 11).
Uno de los aspectos que debe considerarse es el
“peso de gravedad” de cada signo, que no siempre
es el mismo. Por ejemplo, un trastorno esfintéreo
asociado a lumbalgia aguda indica una probable le-
Estudiar fracturas por fragilidad ósea
Tratamientos con corticoesteroides
Osteoporosis conocida
Factores de riesgo de osteoporosis
Radiografía simple
Sospecha clínica
Antecedentes
Traumatismo de baja intensidad
Inicio brusco del dolor
Dolor intenso mixto, mecánico e inflamatorio
Mayor de 50 años
Mayor de 70 años, más probabilidad
Figura 9. Signos de alarma: proceso de estudio para fracturas.
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19
FMC – Protocolos
sión medular y puede ser una urgencia quirúrgica.
Un paciente con lumbalgia de 19 años con un pri-
mer episodio de dolor y sin otros signos probable-
mente presente un dolor espinal mecánico. El cri-
terio del clínico debe ponderar, pues, estos pesos
relativos y, sobre todo, la conjunción de más de un
signo de alarma. Por ejemplo un paciente de
60 años con dolor de características mecánicas y
sin otros signos probablemente padecerá un cuadro
menos grave que un paciente de 54 años con lum-
balgia, pérdida de peso, fiebre y dolor torácico de
predominio nocturno.
Examen clínico
Además de la historia clínica, la exploración del pa-
ciente es fundamental para confirmar los signos de
Estudiar para compresión medular
Traumatismo accidental o deportivo
Enfermedad tumoral conocida
Enfermedad infecciosa conocida
Derivación urgente
Sospecha clínica
Antecedentes de sospecha
Retención urinaria
Debilidad para la marcha
Tetraparesia
Paraparesia
Arreflexia tendinosa (en las primeras fases)
Entumecimiento perineal
Pérdida de sensibilidad por debajo de una metámera
Dolor espinal muy intenso
Figura 10. Signos de alarma: proceso de estudio para compresión medular.
Estudiar dolor de espalda de origen visceral
Sospecha clínica
Posibles diagnósticos
Enfermedad pélvica
Enfermedad renal
Aneurisma de aorta
Pancreatitis
Enfermedad biliar
Origen cardíaco
Origen pulmonar
Irradiación pélvica, dolor cíclico
Dolor cólico, fiebre
Latido abdominal anormal
Dolor transfixiante, vómitos
Dolor cólico, irradiación a punta de escápula
Dolor torácico, irradiación braquial izquierda
Dolor en punta de costado, tos, fiebre
Estudio complementario
y/o derivación
Figura 11. Signos de alarma: proceso de estudio para dolor de origen visceral.
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20
FMC – Protocolos
alarma y para encontrar pistas diagnósticas cuando
el dolor no es inespecífico. Hay innumerables prue-
bas para el estudio clínico del dolor espinal. Desa-
fortunadamente, hay un gran conflicto de opinión so-
bre la validez y la fiabilidad de estas pruebas, de for-
ma que son muy pocas las que gozan de una
recomendación sólida en las revisiones sistemáticas
y en las guías clínicas. A continuación se describen
las más relevantes, las que reúnen mayor consenso
y aquellas que pueden tener una utilidad para el en-
foque terapéutico.
Balances articulares espinales
El examen de la movilidad articular global de los
segmentos espinales cervical, dorsal y lumbar está
bien estandarizado. Generalmente se realizan dos
tipos de pruebas para medir la movilidad: las gonio-
métricas y las de registro de distancias de elemen-
tos corporales. Las angulares requieren del uso de
goniómetros de burbuja. En caso de no disponer de
dichos elementos puede recurrirse a las mediciones
de distancia, como el test de Schöberg (se marca
sobre la piel una medida de 10 cm desde la charne-
la lumbosacra en dirección craneal y se mide su va-
riación a la flexión lumbar). Estas medidas, más que
de dolor espinal, son de función y tienen un valor
diagnóstico relativo, ya que se alteran en la mayoría
de problemas de espalda, por lo que son poco espe-
cíficas.
Las de mayor valor diagnóstico están relacionadas
con la gran restricción espinal que se produce en las
espondiloartropatías, especialmente en la espondili-
tis anquilosante. La disminución de la expansión to-
rácica y la restricción de la movilidad lateral se con-
sideran muy específicas (0,82 y 0,99, respectiva-
mente) pero poco sensibles para esta enfermedad
(0,09 y 0,53, respectivamente)32.
Aunque no sea específico, un examen visual de la
movilidad espinal dará una buena idea de la función
segmentaria y regional del raquis. El hallazgo de de-
formidades estructurales es sencillo mediante la ins-
pección atendiendo a la asimetría de los pliegues y
los ángulos naturales de la espalda. Conviene recor-
dar que una deformidad de novo es un signo de
alarma. El descubrimiento de bloqueos o restriccio-
nes focales o regionales es muy indicativo de dis-
función espinal y es una de las bases de los trata-
mientos manuales orientados a la restitución de la
movilidad espinal perdida.
Signo de Spurling
Se realiza durante el examen del raquis cervical
cuando se sospecha radiculopatía. Con el paciente
sentado, el explorador rota e inclina la cabeza del
paciente hacia el lado del dolor, de forma que estre-
cha los agujeros de conjunción homolaterales. Apli-
ca entonces una fuerza sobre el vértex del paciente
(estandarizada en 7 kg y en la práctica realizada
con compresiones axiales progresivas o golpeteo)
para observar si se reproducen los síntomas irradia-
dos a escápula o brazo (fig. 12).
Su estandarización es aceptable, con un índice de
reproducibilidad kappa de 0,60. Su sensibilidad
(0,50) es media, pero su especificidad (0,86) es al-
ta32.
Esta maniobra puede ser muy dolorosa y desagra-
dable para el paciente si se realiza de forma des-
templada. En caso de compresión radicular real,
Figura 12. Maniobra de Spurling. Es positiva cuando la
compresión axial en rotación y lateroflexión produce
dolor irradiado. Cuanto más distal es la irradiación más
baja suele ser la raíz afectada.
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21
FMC – Protocolos
probablemente basta con la movilización para estre-
char el conducto y reproducir los síntomas de irra-
diación con facilidad. Si la flexión lateral-rotación no
produce dolor, pueden realizarse compresiones sua-
ves y progresivas hasta reproducir el dolor o dar la
prueba por negativa.
Signo de timbre
Este es un signo menos conocido pero muy práctico.
Puede realizarse tanto a nivel cervical como lumbar.
Consiste en oprimir el segmento vertebral de sospe-
cha en dirección anterior, presionando en la apófisis
espinosa o en el macizo transverso, con la expecta-
tiva de reproducir el dolor a distancia, en el brazo
(fig. 13) o en la pierna. En caso positivo sugiere radi-
culopatía34.
Su estandarización, que se ha realizado con la mo-
dalidad de compresión espinal lumbar con el pa-
ciente en sedestación, es aceptable, con un índice
de reproducibilidad kappa de 0,67. Su sensibilidad
es media (0,53), y su especificidad es algo mejor
(0,63)32
.
Se requiere cierto entrenamiento para localizar el
segmento espinal apropiado y palpar los macizos fa-
cetarios vertebrales, pero en cuanto se disponga de
esta habilidad, la prueba es sencilla y muy útil. Sue-
le realizarse en sedestación para aprovechar el
efecto de la compresión del propio peso corporal del
paciente. En el raquis cervical puede atraparse el
macizo vertebral entre los dedos índice y pulgar y
realizar la movilización del segmento de forma alter-
nante.
Signos de estiramiento ciático
El signo clásico de Lasègue, o signo de elevación
de la pierna extendida, sigue en plena vigencia. Se
realiza con el paciente en decúbito supino; el opera-
dor eleva pasivamente el miembro inferior del pa-
ciente en extensión hasta alcanzar un punto en el
que se produce dolor en la parte baja de la espalda
e irradiación por la metámera afectada, momento en
que se considera el signo positivo para compresión
radicular.
Su estandarización es aceptable, con un índice de
reproducibilidad kappa de 0,68. Su sensibilidad es
alta (0,91), pero su especificidad es baja (0,26)32.
El signo de estiramiento ciático puede ser difícil de
interpretar, por lo que se aportan algunas claves clí-
nicas a continuación. El paciente refiere dolor duran-
te esta maniobra con mucha frecuencia, pero puede
hacerlo en lugares no esperados:
rEn la parte posterior del muslo: en este caso pue-
de tratarse de un acortamiento de isquiotibiales, de
forma que el estiramiento aumenta la tensión de es-
tos músculos y el paciente refiere dolor o tensión en
esta región, que puede enmascarar la prueba. Para
obviar este problema se prefiere realizar la elevación
poco a poco y buscar el dolor espinal o la irradiación
entre los 45° y los 70°. Otro aspecto importante es
que un paciente con radiculopatía puede tener, ade-
más, los isquiotibiales cortos, de forma que puede
producirse una tensión isquiotibial temprana durante
la maniobra y cesar el explorador la prueba interpre-
tando un falso negativo. Un procedimiento racional
es alcanzar el punto de tensión de los isquiotibiales
y, entonces, sin estirar más la pierna, tirar de la raíz
promoviendo una dorsiflexión pasiva del pie (manio-
bra de Bragard) y obteniendo el mismo resultado de
dolor e irradiación. Esta maniobra de estiramiento
Figura 13. Signo de timbre cervical. Es positivo cuando
la compresión segmentaria anteroposterior produce
dolor irradiado. Cuanto más distal es la irradiación más
baja suele ser la raíz afectada.
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22
FMC – Protocolos
ciático combinado puede mejorar los resultados de
la exploración.
rEn la nalga: algunos pacientes refieren dolor en la
nalga durante la elevación de la pierna extendida,
asociado a irradiación en el territorio ciático. En este
caso se debe continuar suavemente la maniobra para
confirmar si el dolor alcanza a la espalda finalmente.
Asimismo, puede intentar reproducirse el dolor con la
dorsiflexión del pie. Si no se consigue la positividad
de la prueba en la espalda y el dolor sigue en la nal-
ga, puede reorientarse la exploración hacia el síndro-
me del piramidal, en el que la irritación ciática puede
producirse en el espacio glúteo profundo35
.
Signos de déficit motor
y sensitivo
Los déficits radiculares pueden estudiarse clínica-
mente de forma rigurosa mediante la exploración de
la función motora, de la función sensitiva y de los re-
flejos osteotendinosos.
Los déficits motores de origen radicular se caracteri-
zan por debilidad de los músculos afectados. En ra-
diculopatías crónicas puede observarse atrofia me-
diante inspección o bien determinarse por circome-
tría. El balance muscular específico se realiza en
músculos clave para cada raíz (tabla 5). En caso de
lesión radicular, el músculo mostrará mayor debili-
dad que el contralateral o que los otros homolatera-
les dependientes de otras raíces. Si la raíz afectada
dispone de reflejo osteotendinoso, la disminución o
abolición del reflejo es una excelente pista diagnósti-
ca (tabla 6). Para la función sensitiva, la búsqueda
de una disestesia con topografía correspondiente a
la raíz afectada es un hallazgo sólido. Puede mar-
carse sobre la piel la zona de disestesia del paciente
y compararla con los mapas sensoriales dermatómi-
cos (fig. 14).
Debe hacerse hincapié en la necesidad de realizar
este examen, ya que los signos de alarma para radi-
culopatía incluyen los déficits sensoriales y motores
(fig. 15). También pueden indicar compresión medu-
Tabla 5. Grupos musculares representativos de las
raíces que se afectan con mayor frecuencia
Metámera Grupo muscular
C5 Flexores de codo
C6 Extensores de muñeca
C7 Flexor profundo de los dedos
C8 Extensores de codo
T1 Abductor del meñique
L2 Flexores de cadera
L3 Extensores de rodilla
L4 Dorsiflexores del pie
L5 Extensor del dedo gordo
S1 Flexores plantares
Tabla 6. Reflejos osteotendinosos y su correlación
anatómica
Reflejo Metámeras
Bicipital C5, C6
Estilorradial C5, C6
Tricipital C6, C7, C8
Rotuliano L2, L3, L4
Aquíleo L5, S1, S2
En letra negrita, la metámera más representativa.
Figura 14. Mapa sensitivo metamérico. Los puntos
negros representan los puntos preferidos de exploración
para cada metámera.
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23
FMC – Protocolos
lar (fig. 10). Es especialmente grave la conjunción de
anestesia en silla de montar y retención urinaria tras
un dolor lumbar agudo, que indican lesión de la cola
de caballo y constituyen una urgencia quirúrgica.
Este cuadro se produce por afectación de los seg-
mentos sacros y suele incluir también trastorno de la
marcha por la afectación de las raíces L5 y S1 de
forma bilateral.
Signos relacionados con la
palpación y la movilidad espinal
La mayoría de pruebas que se utilizan para determi-
nar los bloqueos o disfunciones segmentarias espi-
nales se realizan mediante palpación y pruebas es-
pecíficas de movilidad y de restricción de movimien-
to. Los hallazgos clínicos permiten la programación
y realización de terapias manuales destinadas a la
modificación de estos hallazgos. Aunque es un tema
muy controvertido, en la literatura científica actual
prevalece el acuerdo de que no se han obtenido ín-
dices de concordancia y reproducibilidad suficientes
para estas pruebas. Los test sacroilíacos salen algo
mejor parados, aunque la evidencia disponible toda-
vía es incierta. Los test facetarios producen el mis-
mo conflicto de opinión en la literatura32,34
. No obs-
tante, se acepta que la extensión combinada con ro-
tación del segmento de raquis afectado produce
dolor referido, cuando hay alteración facetaria.
Esta aseveración de inconsistencia clínica debe
acompañarse de dos reflexiones. En primer lugar,
esta falta de concordancia entre observadores no
implica una falta de eficacia general del enfoque de
la medicina y la terapia manual, sino una falta de re-
producibilidad de las pruebas. De hecho, se revisará
en el apartado de los tratamientos que sí hay evi-
dencia de eficacia de las terapias manuales. En se-
gundo lugar, existe evidencia de que los bloqueos
anestésicos de articulaciones interapofisarias y de
las articulaciones sacroilíacas son diagnósticas so-
bre el origen del dolor espinal34
.
Medida de la salud,
la funcionalidad, la calidad
de vida y el dolor
El paciente debe evaluarse de forma válida y fiable
a través de escalas de medida de la salud. Las es-
calas disponibles en nuestro medio, adaptadas, tra-
ducidas y validadas al español se resumen en la ta-
bla 736.
Existen tres escalas para el dolor cervical (el
Neck Disability Index cuenta con dos versiones dife-
rentes)37-39, dos escalas para el dolor y la discapaci-
dad lumbar40,41 y una para las conductas de miedo y
evitación42
. Por otra parte, existen dos cuestionarios
para las escoliosis, uno original en castellano y otro
traducido, que cuentan con medidas específicas y
válidas de dolor43,44
.
Estudiar para radiculopatía
Examen clínico
Dorsal
Cervical
Signo de Spurling
Signo de timbre
Disminución de reflejos
Disestesia topográfica
Debilidad topográfica
Signo de timbre
Leve/grave
Figura 18
Maniobra de Lasègue
Signo de timbre
Disminución de reflejos
Debilidad topográfica
Lumbar
Claves
Dolor neuropático
Distribución metamérica
Figura 15. Signos de alarma: proceso de estudio para radiculopatía.
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24
FMC – Protocolos
Examen complementario
Imagen
Las guías clínicas no recomiendan estudios comple-
mentarios ni de imagen para la lumbalgia inespecífi-
ca. Sin embargo, los estudios de imagen pueden
ayudar a reconocer enfermedades subyacentes. La
RM puede tener usos predictivos, diagnósticos, de
valoración de la gravedad, pronósticos, de valora-
ción de la recuperación, de planificación del trata-
miento y de revisión ocupacional1
. Las guías insis-
ten, no obstante, en que se soliciten las pruebas
complementarias solo cuando se sospeche un défi-
cit neurológico o una enfermedad subyacente, para
cuya indicación el clínico debe apoyarse en el ha-
llazgo de signos de alarma. Esta orientación no aca-
ba de conjugarse adecuadamente con la realidad
clínica, ya que hasta el 80% de los pacientes con
lumbalgia presentan, al menos, una bandera roja45
.
La radiografía simple de la espalda puede ser diag-
nóstica cuando se sospeche una fractura, una es-
pondilólisis o una espondilolistesis, espina bífida,
espondilosis y artrosis facetaria. Puede determinar
también la existencia de anomalías transicionales.
Consigue ser de ayuda en los hallazgos iniciales
de lesiones graves como el mieloma o la espondilo-
discitis. Según la recomendación de los algoritmos
del sistema de salud australiano, puede solicitarse
una radiografía simple en presencia de banderas
rojas o cuando haya fallado el tratamiento conser-
vador (fig. 16)46.
Tabla 7. Cuestionarios de medida de la salud para
el dolor de espalda validados en español
Dolor cervical Northwick Park Neck Pain
Neck Disability Index
Core Outcome Measure
Dolor lumbar Oswestry Disability Index
Roland-Morris Questionnaire
Miedo y evitación Fear and Avoidance Beliefs
Escoliosis Calidad de Vida en
Alteraciones Raquídeas
(CAVIDRA o QLSPD por sus
siglas en inglés)
Scoliosis Research Society
(SRS-22)
Dolor Análogo visual
No mejora
No diagnóstica Resonancia magnética
Diagnóstica
Radiografía simple
No mejora
Tratamiento básico Tratamiento
conservador
Sí
No
Dolor espinal no traumático
Dolor sin signos neurológicos Dolor asociado a signos neurológicos
¿Banderas rojas?
Posible
radiculopatía
Posible
estenosis de canal
Posible
compresión medular
URGENTE
Figura 16. Algoritmo para la solicitud de pruebas de imagen en patología espinal.
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FMC – Protocolos
Las orientaciones sobre la solicitud de RM en el ca-
so del dolor lumbar de la guía clínica del Institute for
Clinical Systems Improvement se resumen en la ta-
bla 8. Es posible que esta orientación pueda servir
de guía indirecta para el dolor cervical.
Fuera de estas indicaciones, la solicitud de pruebas
de imagen puede ser de poca ayuda. El seguimiento
de resonancias de pacientes sin signos de alarma
no mostró diagnósticos de enfermedades graves, y
es posible que el exceso de pruebas de imagen
conduzca a un incremento de los índices de pacien-
tes intervenidos quirúrgicamente1.
Por otro lado, la utilidad de la tomografía computari-
zada (TC) está circunscrita a los casos en que no
pueda realizarse una RM.
Electrodiagnóstico
En la patología dolorosa espinal, el estudio electro-
diagnóstico puede tener valor diagnóstico cuando
existe radiculopatía. Las pruebas que se usan habi-
tualmente son la electromiografía de aguja (EMG),
la onda H, la onda F y los potenciales evocados so-
matosensoriales. Entre todas ellas, la de mayor valor
diagnóstico es la EMG, que puede detectar poten-
ciales de denervación. La especificidad es muy alta,
cercana al 100%, pero la sensibilidad es menor, con
estudios que la sitúan entre el 50% y el 72%. Debe
tenerse en cuenta que la EMG sólo detecta cambios
en el sistema motor. Algunas radiculopatías podrían
tener un componente primario sensorial y desmieli-
nizante, y este tipo de radiculopatías no serían de-
tectables por EMG48.
Una utilidad adicional de la EMG es descartar otras
anomalías que pueden imitar una radiculopatía, por
ejemplo atrapamientos nerviosos periféricos, en los
que invariablemente estará alterada la velocidad de
conducción y que en las radiculopatías siempre será
normal49.
Todos estos condicionantes pueden explicar que el
estudio electrodiagnóstico no se incluya en algunas
guías clínicas47 o bien que no se considere relevante
para el diagnóstico clínico13.
Diagnóstico diferencial
Desde el punto de vista del dolor espinal inespecífi-
co no se considera el concepto de diagnóstico dife-
rencial, ya que se entiende que muchas veces no es
posible filiar el origen del dolor. Sin embargo, hay al-
gunos cuadros clínicos que merece la pena desta-
car y que sí que aportan elementos diferenciado-
res50. Se incluye un cuadro diferencial en la tabla 9.
Tratamiento
El manejo terapéutico del dolor de espalda constituye
un reto en el que debe combinarse la evidencia cien-
tífica disponible con el perfil patocrónico y psicosocial
Tabla 8. Indicaciones de la resonancia magnética espinal para el dolor lumbar
Síntomas y signos Sospecha
Pie caído, debilidad para la flexión de la cadera o la extensión
de la rodilla
Déficit neurológico mayor o progresivo
Anestesia en silla de montar y pérdida de control de esfínteres Síndrome de la cola de caballo
Antecedentes de cáncer, lesiones líticas en la radiografía, pérdida
de peso
Neoplasia
Destrucción de platillos vertebrales en la radiografía, abuso
de drogas o alcohol, síntomas generales
Infección
Traumatismo por fragilidad en ancianos, lesiones de estrés
mecánico y patológicas en jóvenes
Fractura
Dolor lumbar o radicular, de moderado a intenso, refractario,
que ha recibido indicación intervencionista o quirúrgica
Condición de cronicidad e indicación
terapéutica que requiere imagen
Dolor intenso y progresivo a pesar del tratamiento conservador Incierta
Dolor intenso, progresivo e incapacitante de espalda o pierna
con hospitalización y limitación para las actividades diarias
Incierta
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FMC – Protocolos
del paciente. Probablemente no existe un elemento
terapéutico aislado que pueda aportar alivio suficien-
te y duradero en el dolor espinal crónico, de forma
que es necesario el uso conjunto de los recursos te-
rapéuticos para la obtención de resultados apropia-
dos. No obstante, la mayoría de ensayos clínicos se
realizan para procedimientos terapéuticos aislados o
estudian la superioridad o la no inferioridad de una
técnica o fármaco frente a otro. A decir verdad, el clí-
nico en su práctica diaria puede escoger diversas
modalidades terapéuticas para el tratamiento de sus
pacientes, ya sea simultánea o sucesivamente, y po-
siblemente este sea un enfoque realista y acertado.
El listado de modalidades terapéuticas médicas, físi-
cas, intervencionistas y quirúrgicas es muy amplio, de
forma que se resumirán a partir de ahora aquellas
que son de uso común y que cuentan con respaldo
científico.
Información y educación
para la salud
Cualquier plan de tratamiento para el dolor de espal-
da debe comenzar por la información de salud que
se le brinda al paciente. Una información inadecua-
da puede poner en valor introyectos erróneos y fo-
mentar conductas anómalas y poco terapéuticas
que pueden aumentar la discapacidad del paciente
aún más que el propio dolor de espalda.
En primer lugar hay informaciones que no deben
ofrecerse. No debe promoverse el reposo en cama y
menos aún prolongado. No debe darse valor a imá-
genes obtenidas en las pruebas complementarias
que no ofrezcan concordancia clínica. El paciente
que recibe estos informes y que presenta banderas
amarillas acrecentará sus miedos y sus conductas
de evitación y se alejará de la senda de la mejoría
del dolor y de la función. Por otro lado, se ha demos-
trado que los facultativos que tienen rasgos de mie-
do y evitación, firman más bajas por lumbalgia, re-
comiendan más reposo en cama y desaconsejan la
realización de las actividades físicas normales51. Es-
ta transferencia al paciente puede ser devastadora y
además entorpecer o eliminar las oportunidades de
manejo acertado del problema del dolor en otros
sistemas asistenciales.
Naturalmente, el paciente quiere conocer el origen
de su dolor y los informes sobre conceptos inespe-
cíficos no son terapéuticos, ya que aportan incerti-
dumbre y dan la impresión de falta de conocimiento
científico. Entre la supervaloración de una lesión sin
concordancia clínica y la transferencia de ignoran-
cia e inespecificidad debe encontrarse un punto de
comunicación de certezas al paciente: el conoci-
miento de la neurotransmisión del dolor espinal, el
pronóstico favorable en la mayoría de los casos y el
conocimiento del potencial anatómico y estructural
de la columna vertebral son elementos relevantes
para establecer esta relación terapéutica12
. Además,
deben promoverse las actitudes activas frente a las
pasivas, el mantenimiento de actividad física, el re-
fuerzo de las conductas de afrontamiento, el énfasis
en la recuperación de la función y la reanudación
temprana de actividades normales o laborales (gra-
do A)7,13,47.
La escuela de espalda es un grupo formativo lidera-
do por un experto en salud que educa a un grupo
de personas, pacientes o no, sobre el dolor de es-
palda. La escuela se desarrolló para el ámbito ocu-
pacional y ha mostrado eficacia en este contexto52.
De ahí se han incorporado a la práctica clínica. En
cualquier caso, la escuela de espalda deberá adap-
tarse a las normas de educación para la salud a las
que se acaba de hacer referencia. Hay evidencias
Tabla 9. Claves para el diagnóstico diferencial en diferentes síndromes de dolor espinal
Síndrome
facetario
Radiculopatía
Espondilólisis/
espondilolistesis
Síndrome
piramidal
Estenosis
de canal
Edad preferente
(años)
40 25-50 Inicio en la
adolescencia
30-50 50
Tipo de dolor Somático Neuropático Somático Somático Neuropático
Topografía
del dolor
Profunda,
regional
Metamérica Mixta Regional, nalga Mixta,
multimetamérica
Claves
clínicas
Test facetario
positivo
Test de
estiramiento
radicular
positivo
Dolor a la
bipedestación
mantenida
Dolor a la
presión del
músculo
Claudicación
neurógena
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FMC – Protocolos
de que ayuda a controlar el dolor, disminuye el
tiempo de inactividad y promueve la reincorporación
al trabajo7
.
Fármacos
Los fármacos que tienen respaldo en el tratamiento
del dolor espinal son los siguientes:
rParacetamol: se considera la primera opción para
el tratamiento del dolor (grado B). Las dosis orales
recomendadas son de 500-1.000 mg cada 6 u 8 h7
.
rOUJJOGMBNBUPSJPTOPFTUFSPJEFPT (AINE): este gru-
po de fármacos es de uso común en el dolor espinal
y la evidencia científica respalda su uso para el do-
lor de espalda (grado B)24. No hay diferencias entre
la eficacia de los AINE clásicos (ibuprofeno [400-
800 mg/8 h], diclofenaco [50 mg/8 h por vía oral; exis-
te formulación inyectable intramuscular de 75 mg],
naproxeno [250-500 mg/12 h]) y de los AINE inhibi-
dores de la COX-2 (celecoxib [100-200 mg/24 h],
etoricoxib [60-90 mg/24 h])53. Los efectos adversos
de dichos fármacos deben guiar la prescripción se-
gún el perfil de antecedentes gastrointestinales y
cardiovasculares del paciente. Para disminuir los
eventuales efectos adversos se recomiendan trata-
mientos de duración corta o media.
r3FMBKBOUFTNVTDVMBSFT: el uso de este grupo de
fármacos parece hallarse en cierta regresión. Sin
embargo, hay evidencia de su utilidad en el trata-
miento del dolor de espalda, sobre todo en la fase
aguda (grado B), y también en la crónica, aunque
con tamaño del efecto bajo54
. La evidencia es mayor
con las benzodiacepinas (diazepam, 5-10 mg/8 h, o
bien únicamente en dosis nocturna), que con otros
relajantes (tizanidina, 2 mg/8-12 h). Conviene recor-
dar que algunos de los estudios con benzodiacepi-
nas fueron realizados con tetrazepam, actualmente
retirado del mercado. Además, estos fármacos pro-
ducen efectos adversos muy frecuentes, como sen-
sación de mareo, sedación y visión borrosa, que de-
ben ser tenidos en cuenta. Probablemente el balan-
ce entre eficacia y efectos adversos explique la
tendencia a la baja en su uso.
rOUJEFQSFTJWPT: los inhibidores de la recaptación
de serotonina y noradrenalina (amitriptilina [10-50 mg/
dosis nocturna], venlafaxina [37,5-75 mg/12 h], du-
loxetina [30-90 mg/24h]) disminuyen levemente el
dolor lumbar, pero no mejoran la función (grado B).
Los inhibidores exclusivos de la recaptación de sero-
tonina (fluoxetina, citalopram) no parecen útiles en
este contexto. Hay conflicto de opinión sobre su efi-
cacia7
. Estas dosis deben titularse progresivamente.
r0QJÃDFPT: los opiáceos se utilizan cada vez con
mayor frecuencia en el tratamiento del dolor de es-
palda benigno. Su eficacia analgésica es conocida y
está probada, pero en el campo del dolor de espal-
da existen ciertas dudas, sobre todo de su efecto a
largo plazo. Se recomienda su uso a corto o medio
plazo (grado A), pero la prolongación del tratamiento
más allá de las 16 semanas no está claro55
. Su uso
crónico se asocia a la aparición de conductas anó-
malas (autodosificación, aumento de dosis sin pres-
cripción, aumento de la demanda de consultas no
justificado) hasta en el 24% de los pacientes. Este
potencial no es igual para todos los fármacos o me-
jor, para todas las vías. Los que se usan por vía
transcutánea parecen generar menos conductas
anómalas.
Opiáceos débiles como el tramadol (50 mg/8 h) pro-
ducen mejoras del dolor y de la función controverti-
das. Hay conflicto de opinión, con recomendaciones
a favor13 y en contra7.
r$PSUJDPJEFT: a pesar del amplio uso de este trata-
miento, no se recomienda el uso de corticoides sis-
témicos en el dolor de espalda ya que no se ha po-
dido demostrar su superioridad sobre el placebo56.
rOUJFQJMÊQUJDPT: las guías clínicas sobre dolor de
cuello y espalda todavía no han incorporado de for-
ma sistemática recomendaciones sobre fármacos de
uso común como la gabapentina (300-900 mg/8 h) o
la pregabalina (25-75-150 mg/12 h). Su uso podría te-
ner sentido en casos de dolor de espalda con radicu-
lopatía24.
r$PNCJOBDJPOFTEFGÃSNBDPT: en la práctica, la ma-
yoría de pacientes con dolor de espalda crónico si-
guen un tratamiento farmacológico combinado. Esta
aproximación se utiliza con frecuencia en muchas
clínicas, especialmente en las unidades de dolor.
Hay informes de que el uso combinado de opiáceos
y antiepilépticos (buprenorfina [20-40 mg/3-4 días en
parche transcutáneo] y pregabalina) o de pregabali-
na y celecoxib podrían ser superiores a la monotera-
pia57. El clínico debe valorar el potencial de efectos
adversos y la necesidad de titulación de los antiepi-
lépticos y de los opiáceos a la hora de la prescrip-
ción. Una combinación de amplio uso es la de para-
cetamol (325 mg) y tramadol (37,5 mg), repitiendo
esta dosis cada 6-8 h.
Ejercicio
El ejercicio tiene un potencial terapéutico bien cono-
cido en el contexto del dolor espinal. Es especial-
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FMC – Protocolos
mente útil en el contexto de dolor crónico y también
en el dolor subagudo (grado A)7,13,47
. Hay ciertas du-
das sobre su superioridad sobre otros tratamientos
en la fase aguda58
.
Existe una gran variedad de ejercicios terapéuticos
para la espalda. Hasta el momento, ninguna variante
ha mostrado una superioridad neta sobre las demás
(grado A)13
. No obstante, conviene conocer los diver-
sos planes de ejercicios para poder asesorar conve-
nientemente a los pacientes.
Los ejercicios de estiramiento se dirigen al alarga-
miento de determinados músculos que se encuen-
tran tensos o acortados durante el examen clínico.
Existen estiramientos plásticos (aplicación de
fuerzas de distracción desde el origen a la inser-
ción del músculo) y facilitados (asocian a la trac-
ción técnicas que permiten un estiramiento más fi-
siológico). Un ejemplo de estiramiento facilitado
es la realización del alargamiento tras la contrac-
ción del músculo, maniobra que permite el aprove-
chamiento del fenómeno de relajación poscontrac-
ción. Algunos músculos objeto de estiramiento en
el dolor espinal son: esplenio, trapecio, angular,
pectoral mayor, cuadrado lumbar, piramidal, glú-
teos, tensor de la fascia lata y gastrocnemio (gra-
do C)12.
Los ejercicios de potenciación se dirigen a músculos
concretos que se han encontrado débiles durante el
examen clínico. En el dolor espinal es frecuente en-
contrar debilidad en músculos anterosomáticos co-
mo el esternocleidomastoideo o los abdominales, y
en músculos retrosomáticos como los erectores
(grado A)2.
Los ejercicios de aumento de la resistencia o de en-
trenamiento cardiovascular se realizan mediante re-
peticiones con cargas bajas. Ejemplos típicos son
caminar, nadar o ir en bicicleta. Pueden usarse dis-
positivos gimnásticos como las rampas de marcha,
bicicletas estáticas o nórdicas (grado A)2,12,55
.
El clínico debe conocer el debate entre dos escue-
las que defienden los ejercicios en flexión (ejercicios
de Williams) o de extensión (ejercicios de Macken-
zie) para el tratamiento del dolor lumbar. No se ha
podido demostrar la superioridad de uno sobre otro
(grado A)12.
Algunas herramientas en la web aportan infor-
mación muy útil sobre ejercicio terapéutico para
enfermedades espinales. Esta información está
basada en la evidencia y aporta dibujos y conse-
jos sobre cómo realizar el ejercicio. Uno de estos
recursos (disponible en:http: //www.sermef-ejerci-
cios.org) muestra ejercicios para la cervicalgia, la
lumbalgia, la osteoporosis y la estenosis de ca-
nal59
.
Terapias manuales
La medicina manual, la osteopatía y otras terapias
manuales abordan el dolor de cuello y espalda des-
de un punto de vista diferente al de la medicina con-
vencional. Cada escuela define alteraciones especí-
ficas de la movilidad segmentaria vertebral y trata
de revertirlas aplicando fuerzas externas sobre la
columna en forma de movilizaciones o manipulacio-
nes. Ya se ha hecho referencia antes al concepto de
disfunción somática, que es la base teórica de la os-
teopatía.
Existen muchas técnicas de tratamiento manipulati-
vo. En general se distinguen aquellas que se reali-
zan con impulso (thrust) o sin impulso. El thrust es
un movimiento realizado sobre el paciente con alta
energía pero de baja amplitud. Puede acompañarse
o no de un chasquido articular audible. Las moviliza-
ciones sin impulso son movimientos comunicados
amplios y suelen hacerse con la colaboración del
paciente, que realiza movimientos específicos solici-
tados por el terapeuta para conseguir después los
resultados perseguidos aprovechando los principios
neurofisiológicos de relajación poscontracción y de
inhibición del antagonista, entre otros.
Existen evidencias de grado A de que las terapias
manuales reducen la cefalea, el dolor cervical, el
dolor torácico y el dolor lumbar. En el caso del dolor
lumbar, esta terapia es especialmente útil en los pa-
cientes agudos, con menos de 16 semanas de evo-
lución y cuyo dolor no irradia por debajo de la rodi-
lla12. Aunque la terapia manual es útil por sí misma,
los resultados son mejores si las movilizaciones for-
man parte de un programa más amplio que incluya
ejercicio y educación para la salud2.
Para realizar terapias manuales debe contarse con
una formación acreditada sólida y rigurosa. Estos
procedimientos no están exentos de riesgos, algu-
nos potencialmente graves, sobre todo en las mani-
pulaciones cervicales60. Los resultados en la prácti-
ca clínica suelen ser muy dependientes de la forma-
ción, de la experiencia y de la racionalidad del profe-
sional de la salud que las aplica.
Tratamientos combinados
Se han realizado ensayos con tratamientos combi-
nados físicos y psíquicos, denominados de rehabili-
tación multidisciplinaria. El enfoque psicológico se
realiza sobre las conductas de afrontamiento del do-
lor y el desarrollo de estrategias para cambios en
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FMC – Protocolos
las creencias sobre miedos y conductas de evita-
ción, y los tratamientos físicos se seleccionan entre
los que se han descrito antes. Los estudios realiza-
dos han mostrado alguna tendencia a que progra-
mas de alta intensidad en esta línea (100 h de pro-
grama durante 8 semanas) puedan ser útiles para
conseguir mejorar la función y un regreso más tem-
prano al trabajo (grado C)7,55
.
Procedimientos físicos
Se han realizado numerosos ensayos con termotera-
pia, electroterapia y procedimientos afines. La mayo-
ría de los estudios han concluido su escasa utilidad
terapéutica52, por lo que se han ido retirando progre-
sivamente de la mayoría de guías clínicas. En conse-
cuencia, no se recomiendan las técnicas de electro-
terapia analgésica como la neuroestimulación eléctri-
ca transcutánea (TENS)7 o las interferenciales18.
Tampoco se recomienda el ultrasonido, y hay conflic-
to de opinión sobre la termoterapia, ya que en algu-
nas guías no se recomienda7,18, pero en otras se ani-
ma a su uso como tratamiento básico con nivel de
evidencia máximo y con recomendación de grado A47.
Otros procedimientos sobre los que existen muchas
dudas son las ortesis lumbares y el masaje clásico,
por lo que no se recomienda su uso.
Acupuntura y punción seca
La acupuntura consiste en la inserción de agujas en
determinados puntos corporales distribuidos a lo lar-
go de unas líneas o meridianos descritos en la me-
dicina clásica china por los que circula la energía vi-
tal o Chi.
Existe cierto conflicto de opinión sobre la acupuntu-
ra para el dolor de espalda. En general, las revisio-
nes aceptan su uso, pero el grado de apoyo varía
desde la no recomendación13 hasta la recomenda-
ción débil47,61
. Por otro lado, otra revisión sistemática
reciente defiende de forma clara la eficacia de la
acupuntura en el dolor crónico, incluido el dolor de
origen espinal cervical y lumbar. Tras revisar más de
18.000 pacientes, el revisor concluye que la acupun-
tura alivia más el dolor que el placebo y que la falsa
acupuntura62.
La punción seca hace referencia a la puntura de
puntos gatillo miofasciales en músculos que se con-
sideran relacionados con el dolor de espalda. Du-
rante esta punción se realizan estimulaciones con el
fin de promover y, finalmente, agotar la respuesta de
contracción local (local twitch response). Algunos
revisores sostienen la utilidad de la acupuntura y la
punción seca como tratamiento coadyuvante57
. Sin
embargo, otras revisiones sistemáticas han encon-
trado evidencia sólida de superioridad sobre el pla-
cebo para mejorar el dolor cervical y torácico y reco-
miendan su uso63
. En consecuencia, existe cierto
conflicto de opinión sobre la eficacia de la acupuntu-
ra y la punción seca por lo que, de momento, la re-
comendación de uso es débil.
Otros procedimientos con punción, como la inter-
vención neurorreflexoterápica, se recomiendan en
algunas guías13,18
.
Procedimientos
intervencionistas
Se realizan numerosos procedimientos invasivos
con el fin de aliviar el dolor de espalda. La evidencia
disponible muestra algunas veces un conflicto de
opinión acerca de la utilidad y la eficacia de estas
técnicas.
La infiltración epidural con esteroides es recomen-
dada en la lumbalgia aguda cuando se sabe que
hay compresión radicular (grado A)47. La eficacia de
la inyección epidural transforaminal parece ser ma-
yor que la caudal16. En otras guías no se recomien-
dan7. Probablemente se deba entender que no se
aconseja la epidural en la lumbalgia inespecífica13.
Una revisión basada en la evidencia realizada en
nuestro país resume el resto de infiltraciones espi-
nales y su grado de recomendación (tabla 10)64
.
Existe respaldo basado en la evidencia para otras
técnicas invasivas como la epiduroscopia con lisis
de adherencias y también para la estimulación me-
dular. Por supuesto, estas técnicas solo se aplicarán
en pacientes con dolor crónico intenso e intratable,
generalmente en el contexto de síndromes de ciru-
gía fallida de espalda16.
Cambios terapéuticos
en función del diagnóstico
y de la evolución
Un aspecto que las guías clínicas no suelen detallar
son las variaciones terapéuticas en función de los
diagnósticos de filiación y las adaptaciones de los
tratamientos en función de los perfiles específicos
de cada paciente o bien de su fase evolutiva. Al tra-
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FMC – Protocolos
tar las guías clínicas de estandarizar y disminuir la
variabilidad de la práctica clínica, es lógico que se
produzca este fenómeno. Pero es bien cierto que el
clínico, en su consulta, debe transformar la eviden-
cia disponible en las guías en una evidencia benefi-
ciosa para su paciente o evidencia ad hoc.
Desde este punto de vista se debe adaptar todo lo
expuesto tanto al perfil del paciente como a su mo-
mento evolutivo.
En el perfil de cada paciente deben tenerse en
cuenta las características y la intensidad del dolor.
El tratamiento analgésico con paracetamol será in-
suficiente en un paciente con dolor neuropático por
compresión radicular. Un dolor muy intenso y disca-
pacitante requerirá una escalada de tratamiento
más rápida. Deberemos asociar fármacos antiepi-
lépticos y, probablemente, opiáceos, en alguno de
estos pacientes.
Desde el punto de vista evolutivo, las reevaluacio-
nes, realizadas en la primera y la sexta semanas,
permitirán identificar el éxito o fracaso del tratamien-
to básico y la necesidad de escalonamiento. Una
pauta habitual es comenzar con AINE por vía oral
(incluso intramuscular en la fase más aguda), para-
cetamol y tramadol. En la revisión, si no hay mejora
y hay dolor neuropático, puede añadirse pregabali-
na. En la siguiente reevaluación, si persiste el dolor
intenso, puede sustituirse el tramadol por algún mor-
fínico transcutáneo. En la figura 17 se resume el cro-
nograma de acción clínica.
Seguimiento
La reevaluación del paciente debe hacerse de forma
sistemática y el tiempo de espera depende, en par-
te, del tipo de evolución. Una recomendación sólida
es realizar la revisión entre 1 y 2 semanas después
de la primera consulta, en la que se habrá plantea-
do el tratamiento inicial básico (tabla 11)47. En ese
momento se revisa la evolución, la progresión o me-
jora de los síntomas y el resultado inmediato.
En función de esta reevaluación se programará el
final o la continuidad del tratamiento inicial, la am-
pliación de las técnicas terapéuticas basadas en la
evidencia (tabla 12) o la derivación a un especialis-
ta en dolor espinal, en función de la existencia de
banderas rojas o de signos de irritación radicular.
El punto clave está alrededor de las 6 semanas. En
ese momento, la mayoría de pacientes puede pre-
sentar una mejora relevante. Entre las 6 y las 16
semanas se puede mantener el mismo enfoque,
pero debe considerarse la derivación a un especia-
lista en columna vertebral, además de evaluar las
banderas amarillas. Igualmente pueden iniciarse
los tratamientos invasivos, como la acupuntura o
punción seca (fig. 17). En el algoritmo adjunto (fig.
18)47
, basado en la guía clínica del Institute for Cli-
nical Systems Improvement, se describe y resume
todo el proceso.
Tabla 10. Indicaciones y recomendaciones de diversos procedimientos intervencionistas
Técnica Indicación Recomendación
Inyección intradiscal No se recomienda
Infiltración facetaria No se recomienda
Infiltración de la rama medial Dolor inespecífico Grado B
Infiltración epidural interlaminar Dolor crónico
Radiculopatía
Grado A
Infiltración epidural transforaminal Dolor cervical radicular
Dolor lumbar crónico
Dolor lumbar radicular
Grado A
Tabla 11. Tratamiento básico inicial del dolor
de espalda
Educación para la salud
Paracetamol
Antiinflamatorios no esteroideos
Uso responsable y prudente de opiáceos durante
breves períodos
Termoterapia
No prescriba reposo
Ejercicio
Técnicas de movilización y manipulación
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FMC – Protocolos
Tabla 12. Sinopsis de la evidencia en los tratamientos para el dolor de cuello y espalda
Tratamiento Recomendación
Grado de la
recomendación
Recomendar actividad El paciente debe permanecer activo y mantener las actividades
diarias que le permitan sus síntomas
A
No reposo No se debe recomendar reposo en cama A
Educación para la salud Refuerzo de actitudes activas, planes de recuperación, limitación
de miedos y creencias de no resolución
A
Ejercicio Ejercicio aeróbico y/o ejercicios específicos A
Terapias manuales La manipulación y la movilización son especialmente útiles en la
fase aguda y subaguda
A
Calor Se puede usar como coadyuvante. Apenas tiene efectos adversos A
Fármacos Paracetamol
Antiinflamatorios no esteroideos: durante cortos períodos
Relajantes musculares; considerar efectos adversos
Opiáceos: en pacientes seleccionados con dolor grave e
incapacitante, durante períodos no prolongados
B
Acupuntura Acupuntura y punción seca pueden usarse como coadyuvante B
Inyecciones epidurales En pacientes con radiculopatía B
1-2 semanas
Tareas clínicas
Historia y examen: banderas rojas
Medidas de la salud y del dolor
Tratamiento básico inicial:
Educación para la salud
Paracetamol
AINE
Uso responsable y prudente de opiáceos
Termoterapia
No prescriba reposo
Tareas clínicas
Reevaluación de banderas rojas
Evolución de medidas de la salud y del dolor
Tratamiento básico, continuidad:
Titulación de fármacos
Salto de escalón
Derivación para:
Terapia manual
Ejercicio
Evaluación inicial Reevaluación
2-6 semanas
Reevaluación
Tareas clínicas
Continuar con las previas
Banderas amarillas
+: Derivación a valoración social y psicológica
6-16 semanas
Reevaluación
Estudio o derivación si:
Banderas rojas
Radiculopatía grave
Banderas amarillas
Más de 16 semanas de evolución
Figura 17. Cronograma del manejo del dolor espinal.
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32
FMC – Protocolos
Derivaciones
Las derivaciones deben hacerse de forma escalona-
da. Si en la primera revisión el paciente está mejo-
rando, es posible cerrar el proceso. Si no es así, se
debe recordar que los resultados de las terapias ma-
nuales son mejores en las primeras 16 semanas de
evolución, por lo que la remisión puede hacerse
tempranamente. En caso de resultados pobres, pue-
de pensarse en la derivación para técnicas interven-
cionistas, desde las más sencillas a las más com-
plejas. Si observan banderas amarillas, la derivación
debe realizarse también para terapia de apoyo psi-
cológico. Finalmente, si el paciente ha cumplido un
tratamiento óptimo físico, psicológico e intervencio-
nista y no ha mejorado, puede ser remitido para tra-
tamiento quirúrgico.
La cirugía espinal evoluciona rápidamente y no se
puede establecer qué tipo de enfoque es más apro-
piado en este momento. Existen numerosos disposi-
tivos quirúrgicos, desde la clásica artrodesis circun-
ferencial a elementos estabilizadores dinámicos, co-
mo prótesis discales y espaciadores. Por otro lado,
otros cirujanos se inclinan por cirugías mínimamen-
te invasivas y microdiscectomías.
Reevaluación
Historia y examen: evolución
de los signos de alarma
Evolución de medidas de la salud
y del dolor
Riesgo de cáncer,
infección, fractura
o dolor visceral
o compresión medular
Radiculopatía
Ausentes
Leve:
No claudicación
Dolor de leve a
moderado
Banderas amarillas
Creencias
Conductas ante el dolor
Problemas ocupacionales
Estudio complementario
(fig. 16)* y/o derivación
Grave:
Incapacitante
Progresiva
Mejora No mejora
Tratamiento básico
Evaluación inicial
Historia y examen: signos de
alarma
Medidas de la salud y del dolor
Banderas rojas
Estudiar para cáncer: figura 7*
Estudiar para infección: figura 8*
Estudiar para fractura: figura 9*
Estudiar para compresión medular: figura 10*
Estudiar para dolor visceral: figura 11*
Estudiar para radiculopatía: figura 15*
Figura 18. Algoritmo general para el dolor espinal. *Figuras 7, 8, 9, 10, 11, 15 y 16: desarrollo en la figura
numerada correspondiente.
En nuestro medio, los procedimientos y terapias re-
comendados en las guías clínicas se realizan en las
unidades básicas de rehabilitación y fisioterapia de
los centros de salud, en los servicios de rehabilita-
ción hospitalarios, en las unidades del dolor y en los
servicios de cirugía de raquis, bien desde cirugía or-
topédica o bien desde neurocirugía.
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