CLASE 6 - DIARREA.pdf

DIARREA
Dr. Hugo Daniel Parrales Lopez

Introduccion
• La enfermedad diarreica aguda es la principal causa de
enfermedad en todo el mundo y se asocia con
aproximadamente 1.7 millones de defunciones por año.
• En niños <5 años de edad, la enfermedad diarreica ocupa el
segundo lugar sólo después de las infecciones de vías
respiratorias bajas como la causa de muerte de origen
infeccioso.
• Un amplio rango de manifestaciones clínicas de los cuadros
gastrointestinales agudos corre a la par de la variedad
enorme de agentes infecciosos que intervienen, que
incluyen virus, bacterias y parásitos patógenos

Conceptos basicos
• Diarrea deriva del griego “diarrhoia” que significa fluir a través
de. Constituye un síntoma, no una enfermedad.
• Se define como un peso de la deposición no formada, mayor
de 250g en 24 horas. Esta definición, poco práctica, puede
resumirse como:
• a) Aumento del contenido líquido de la deposición y/o
• b) Aumento de la frecuencia (más de 3 veces en 24 horas). En
general ocurren ambos fenómenos
• La presencia de Vomitos + Diarrea se define como
Gastroenteritis

Conceptos basicos
• Por su duracion la Diarrea puede ser:
Aguda
Menor a 2
semanas
Persistente De 2 a 4 semanas
Cronica Mas de 4 semanas

Conceptos basicos
• La Diarrea puede clasificarse en:
• Osmótica: presencia de substancias no absorbibles en el
lumen (lactulosa, sorbitol, lactosa en intolerantes, etc.).
• Secretora: secundaria a toxinas bacterianas que disminuyen la
absorción o aumentan la secreción (V. cholerae).
• Inflamatoria: daño de la mucosa por inflamación o isquemia:
Shigella spp., enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn,
colitis ulcerosa) o colitis isquémica.
• Alteración de la motilidad con aumento del peristaltismo:
síndrome de intestino irritable, hipertiroidismo.

Mecanismos Patogenos
Tamaño del inoculo
Adherencia
Produccion de toxina
Invasion

Tamaño del inoculo
• El número de microorganismos que es necesario ingerir
para causar en fermedad, varía enormemente con la
especie.
• Shigella, Escherichia coli enterohemorrágica, Giardia
lamblia o Entamoeba, basta con 10-100 bacterias o quistes
para causar infección, en tanto que hay que ingerir 10^5 a
10^8 Vibrio cholerae para causar enfermedad

Adherencia
• Muchos microorganismos deben adherirse a la mucosa del
tubo digesti vo como fase inicial en el proceso patógeno;
así, los microorganismos que pueden competir con la flora
normal de ese órgano, y colonizar la mucosa tienen un
factor de ventaja neta en la génesis de la enfermedad.
• E. Coli por ejemplo posee al antígeno del factor de
colonización que es necesario para la colonización de la
zona superior del in testino delgado

Produccion de Toxinas
• La producción de una o varias exotoxinas es una fase
importante en la pa togenia de numerosos
microorganismos patógenos de tipo entérico.
• Tales toxinas comprenden las enterotoxinas, causales de
diarrea acuosa al actuar de manera directa en los
mecanismos de secreción de la mucosa intestinal;
• citotoxinas, que causan destrucción de las células de la
mucosa y dia rrea de origen inflamatorio, y las
neurotoxinas, que actúan de manera directa en el sistema
nervioso central o el periférico.

Produccion deToxinas
• La enterotoxina prototípica es la del cólera, que es una
proteína heterodimérica compuesta de una subunidad A y
cinco subunidades B.
• La primera subunidad contiene la actividad enzimática de la
toxina, en tanto que el pentámero de las siguientes
subunidades une la holotoxina al receptor de superficie del
enterocito, que es el gangliósido GM1

• Una vez que se adhiere la
holotoxina, es translocado un
fragmento de la subunidad A a
través de la membrana de las
células eucariotas y de ahí al
citoplasma, en donde cataliza la
ADP-ribosilación de una GTP
unida a proteína y origina
activación persistente de la
adenilatociclasa.
• El resultado final es un
incremento del AMP cíclico en
las células intestinales, lo cual
intensifica la secreción de Cl- y
disminuye la absorción de Na+,
que a su vez origina pérdida de
líquido y con ello producción de
diarrea.

• Las cepas enterotoxígenas de E. coli pueden producir una
proteína lla mada enterotoxina termolábil (LT, heat-labile
enterotoxin), similar a la toxina del cólera, y ocasiona
diarrea secretora por el mismo mecanismo.
• Como posibilidad alterna cepas enterotoxígenas de E. coli
pueden producir ente rotoxina termoestable (ST, heat-
stable enterotoxin), y una de sus formas causa diarrea por
activación de la guanilatociclasa e incremento del GMP cícli
co intracelular.
• Algunas cepas enterotoxígenas de E. coli producen LT y ST
por igual.

• Las citotoxinas bacterianas destruyen células de la mucosa
intestinal y ocasionan el síndrome de disentería en que hay
expulsión de heces sanguinolentas que contienen células
de inflamación.
• Los patógenos intestinales que producen dichas citotoxinas
compren den Shigella dysenteriae tipo 1, Vibrio
parahaemolyticus y Clostridium difficile
• Las cepas de S. dysenteriae tipo 1 y la cepa productora de
Shiga de E. coli producen citotoxinas potentes y se les ha
vinculado con brotes de colitis hemorrágica y síndrome
hemolítico-urémico.

Invasion
• La disentería surge no sólo de la producción de citotoxinas, sino
también de invasión bacteriana y destrucción de las células de
la mucosa intestinal.
• Las infecciones por Shigella y E. coli enteroinvasora se
caracterizan porque los microorganismos invaden las células del
epitelio de la mucosa, se multiplican dentro de dicho epitelio y
más tarde se propagan a células vecinas.
• Salmonella typhi y Yersinia enterocolitica penetran la mucosa
intestinal intacta, se multiplican en el interior de células de las
placas de Peyer y los ganglios linfáticos intestinales para
diseminarse por la corriente sanguínea y ocasionar fiebre
intestinal o entérica, síndrome caracterizado por fiebre, cefalea,
bradicardia relativa, dolor abdominal, esplenomegalia y
leucopenia.

Defensas del Hospedador
Microbiota Intestinal
Acido Gastrico
Motilidad Intestinal
Mucina Intestinal
Inmunidad
Determinantes geneticos

Estudio del
paciente
• Debe incluir:
• Anamnesis meticulosa,
• Caracteristicas
epidemiologicas
• Examen fisico
• En ocasiones pruebas de
laboratorio que orienten
el diagnostico

Epidemiologia
• La llamada diarrea del viajero, que constituye una de las
infecciones más comunes causadas por los viajes
• El cuadro suele comenzar unos tres días a dos sema nas
después que llegó el viajero al área con pocos recursos;
muchos casos comienzan en los primeros 3-5 días.
• El cuadro por lo común cede por sí solo y dura 1-5 días. La
elevada frecuencia de diarrea entre los viajeros en zonas
subdesarrolladas depende de la ingestión de alimento o
agua conta minados.

Epidemiologia
• Los microorganismos que causan
la diarrea del viajero varían notable
mente de un sitio a otro
• En todas las áreas las cepas de
E.coli enterotoxígenas y en
teroagregativas son los
microorganismos aislados con
mayor frecuencia en personas con
el clásico síndrome de diarrea
secretora del viajero.
• La infección por Campylobacter
jejuni es especialmente frecuente
en zonas de Asia

Localizacion
• Las comunidades cerradas y semicerradas, en que se
incluyen guarderías, escuelas, asilos y cruceros son
entornos importantes para brotes epidémi cos de
infecciones entéricas.
• El norovirus, que es muy contagioso y resistente en
superficies, es el agente causal más común relacionado con
brotes epidémicos de gastroenteritis aguda
• Shigella, C. jejuni y Cryptosporidium, son otros M.O
comunes que a menudo se diseminan por contacto fecal-
oral
• Los rotavirus rara vez causan brotes epidémicos de diarrea
en población pediátrica.
*El Esquema de vacunacion del MINSAL incluye la vacuna del Rotavirus a los 2 y 4 meses

Localizacion
• La diarrea es una de las manifestaciones más comunes de
infección nosocomial. C. difficile es la causa predominante
de diarrea nosocomial en adultos estadounidenses y los
brotes epidémicos de infección por norovirus son comunes
en instalaciones de servicios de salud.
• Klebsiella oxytoca se ha mencionado como causa de colitis
hemorrágica relacionada con antibióticos.

Localizacion
• E. coli enteropatógena se ha detectado en brotes de diarrea
en salas de cuna de recién nacidos.
• Un tercio de los ancianos en instituciones de cuidado a
largo plazo termina por presentar cada año una
enfermedad diarreica importante; más de 50% de tales
casos son causados por C. difficile productora de citotoxina
• La administración de antimicrobianos predispone a veces a
la aparición de colitis pseudomem branosa al alterar la flora
normal del colon y permitir la multiplicación de C.difficile

Edad
• En forma global, casi todos los casos de morbilidad y
mortalidad causados por enteropatógenos se observan en
niños <5 años de vida
• La exposición al rotavirus es universal, y casi todos los
niños han presentado ya su primera infección el primero o
segundo año de vida si no han sido vacunados.
• Los niños de mayor edad y los adultos son infectados más a
menudo por norovirus.
• Otros microorganismos con índices de ataque mucho más
altos en niños que en adultos, incluyen las cepas
enterotoxígenas, enteropatógenas y enterohemorrágicas de
E. coli; Shigella; C. jejuni y G. lamblia.

Estado Inmunitario del Hospedador
• Los hospedadores inmunodeficientes muestran un mayor
riesgo de diarrea infecciosa aguda o crónica.
• Las personas con defectos en la inmunidad de tipo celular
(incluidos los que tienen SIDA) presentan un riesgo
particularmente grande de enfermedades intestinales
invasoras que incluyen salmonelosis, listeriosis y
criptosporidiosis.
• Los individuos con hipogammaglobulinemia están
expuestos al riesgo particular de colitis por C. difficile y
giardiosis.
• Existe mayor posibilidad de que los pacientes con cáncer
presenten infección por C. difficile

Intoxicacion
alimentaria bacteriana
• Si los datos de anamnesis y
del estudio de heces señalan
que la diarrea no tiene un
origen inflamatorio y si hay
pruebas de un brote común,
las preguntas sobre la
ingestión de alimentos
específicos y el momento en
que comenzó la diarrea
después de consumirlos
pueden orientar sobre la causa
bacteriana del trastorno

Intoxicacion alimentaria bacteriana
• El cuadro bacteriano causado por una enterotoxina
elaborada fuera del hospedador como la generada por
Staphylococcus aureus o B. cereus tiene el periodo más
breve de incubación (1-6 horas) y por lo regular dura me
nos de 12 h.
• Casi todos los casos de intoxicación alimentaria por
estafilococos provienen de la contaminación a partir de
portadores humanos infectados.
• Los estafilococos se multiplican a temperaturas muy
diversas; así, si se deja enfriar lentamente al alimento y
sigue a la temperatura ambiental después de su cocción,
los microorganismos tendrán la oportunidad de formar la
enterotoxina.

• Los brotes después de excursiones campestres en que se
sirvieron ensalada de papa, mayonesa y pasteles con
crema, han constituido ejemplos clásicos de intoxicación
alimentaria por estafiloco cos.
• En ellos aparecen a menudo diarrea, náusea, vómito y
cólicos abdomi nales, aunque con menor frecuencia surge
fiebre.

• B.cereus causa un síndrome con un lapso breve de incubación
que cons tituye la llamada forma emética, mediada por una
enterotoxina estafilocócica, u otro con un lapso más largo de
incubación (ocho a 16 horas), que es la forma diarreica, por
una enterotoxina que se asemeja a LT de E. coli, en que son
característicos la diarrea y los cólicos abdominales, pero falta
generalmente el vómito.
• La forma emética de intoxicación alimentaria por B. cereus
proviene de la ingestión de arroz frito contaminado; el
microorganis mo frecuentemente se encuentra en el arroz
crudo, y sus esporas termorre sistentes viven después de la
cocción por ebullición
• Si el arroz cocido no se refrigera, germinarán las esporas y
producirán toxina

• La intoxicación alimentaria por Clostridium perfringens
tiene un perio do de incubación un poco más largo (8-14
h) y es consecuencia de la super vivencia de esporas
termorresistentes en carne de res, aves o leguminosas
mal cocidas.
• Después de la ingestión se genera la toxina en el
intestino, lo cual produce cólicos abdominales y diarrea
moderadamente intensos; el vómito no es frecuente, al
igual que la fiebre. El cuadro cede por sí solo y rara vez
dura más de 24 h.

• No todas las intoxicaciones alimentarias provienen de
bacterias.
• Entre los agentes no bacterianos que originan la
intoxicación con incubación breve está la capsaicina, que
aparece en pimientos picantes* y toxinas de tectadas en
peces y mariscos
*Diarrea por comer salsa picante 🥵

Examen General de Heces
• Analizar microscópicamente una muestra de heces en
busca de la presencia de leucocitos, parásitos protozoarios
y metazoarios en sus diferentes estadios.
• No existe una relacion clara entre el conteo de Leucocitos
en un EGH y la probabilidad de una Diarrea de origen
bacteriano
• Hay estudios que demuestran que las Diarreas de origen
viral tambien elevan los leucocitos. Incluso hay estudios
que marcan una relacion mayor ante Diarreas de origen
viral con elevaciones marcadas (>100xc) y elevacion
moderadas (30-40xc) con mayor probabilidad bacteriana

Prueba de Azul de Metileno
• Es la búsqueda de leucocitos polimorfonucleares y
mononucleares en una muestra líquida coloreada con azul
metileno lo que permite identificar si se trata de un proceso
viral o bacteriano.
• Predominio de polimorfonucleares se asume que existe un
proceso infeccioso de origen bacteriano.
• Predominio de Mononucleares se asume que el proceso
infeccioso es de origen viral.

Lactoferrina fecal
• La lactoferrina es un componente glicoproteico de los
gránulos neutrofílicos secundarios, componente primario
de la respuesta aguda inflamatoria y es liberada a partir de
los leucocitos fecales. Esta proteína es resistente a la
proteolisis en las heces y puede servir como marcador de
inflamación en el intestino.
• La Calprotectina es un estudio similar a la Lactoferrina
• Un aumento de la calprotectina indica que probablemente
existe una inflamación que afecta al tracto gastrointestinal,
pero no indica ni su localización ni su causa.

Lactoferrina fecal
• Unos niveles de calprotectina bajos indican que los signos
y síntomas son atribuibles a otra causa (no inflamatoria)
como por ejemplo síndrome del colon irritable e
infecciones víricas.
• Un aumento moderado de la concentración de
calprotectina puede indicar que existe inflamación
intestinal.

Valoracion por estudio de laboratorio
• Muchos casos de diarrea de origen no inflamatorio ceden
por sí solos o pueden tratarse en forma empírica; en tales
situaciones el clínico quizá no necesite identificar una causa
específica.
• Por medio de cultivos corrientes es imposible diferenciar E.
coli potencialmente patógena respecto de la flora fecal
normal y en muchos laboratorios clínicos no se cuenta con
mé todos para detectar las enterotoxinas

• En situaciones en que surge la preocupación y la duda por
el cólera, habrá que hacer cultivos de las heces en medios
selectivos como el de tiosulfato-citrato-sales biliares-
sacarosa (TCBS) o agar con telurita-taurocolato-gelatina
(TTG).
• Un método de aglutinación por látex ha hecho que en
muchos laboratorios sea práctica la detección rápida de
rotavirus en las heces, en tanto que se han creado para la
identificación de norovirus una PCR con transcriptasa
inversa y enzimoinmunoensayos para antígenos
específicos.

• En todo sujeto con fiebre y manifestaciones de enfermedad
inflamatoria adquirida fuera de un hospital deben hacerse
cultivos de sus heces en busca de Salmonella, Shigella y
Campylobacter.
• En la valoración de la diarrea de origen nosocomial, debe
orientarse el estudio inicialmente a la identificación de C.
difficile; el cultivo de heces en busca de otros patógenos en
dicha situación genera un índice de confirmación muy
pequeño y no es rentable

Tratamiento
• En muchos casos no es
necesario el diagnóstico
específico o no está
disponible para orientar en el
tratamiento
• El elemento básico del
tratamiento es la
rehidratación adecuada
• El uso de ORS ha disminuido
las cifras de mortalidad por
cólera, de >50% (en casos no
tratados) a <1 %; se han
utilizado diversas fórmulas
de ORS.

Tratamiento
• Inicialmente los preparados se basaban en el tratamiento
de individuos con cólera e incluían una solución que
contenía 3.5 g de cloruro de sodio; 2.5 g de bicarbonato de
sodio (o 2.9 g de citrato de sodio); 1.5 g de cloruro de
potasio y 20 g de glucosa ( o 40 g de sacarosa) por litro de
agua.
• Desde 2002 la Organización Mundial de la Salud recomendó
una ORS que tuviera "menor osmolaridad y menos cloruro
de sodio", que resultó ser mejor tolerada y más eficaz que la
ORS clásica. La preparación comentada contiene 2.6 g de
cloruro de sodio; 2.9 g de citrato trisódico; 1.5 g de cloruro
de potasio, y 13.5 g de glucosa (o 27 g de sacarosa) por litro
de agua

Tratamiento
• Las presentaciones de ORS que contienen arroz o cereal
como la fuente de carbohidratos pueden ser todavía más
eficaces que las soluciones basa das en glucosa.
• Los individuos fuertemente deshidratados o en quienes el
vómito impide utilizar la terapia oral, deben recibir por vía
IV soluciones como la de Ringer con lactato.
• Muchas de las formas de la diarrea secretora de viajeros
(por lo co mún causadas por E. coli enterotoxígena o
enteroagregativa o por Cam pylobacter) pueden ser
tratadas eficazmente por medio de rehidratación,
subsalicilato de bismuto o agentes antiperistálticos

Tratamiento
• No se ha demostrado que los cambios en la alimentación
modifiquen la duración de la enfermedad, aunque sigue en
debate la eficacia de los probióticos
• No se recomienda el uso de Loperamida ante Fiebre o
disenteria porque puede prolongar la diarrea por Shigella u
otros M.O
• Muchas personas con un cuadro inicial de disentería
(diarrea sanguinolenta y fiebre) deben ser tratadas en
forma empírica con un antimicrobiano (como una
fluoroquinolona o un macrólido), en el lapso de espera de
la llegada de los resultados del análisis microbiológico de
las heces.

Tratamiento
• Los ATB recomendados en Diarrea/Disenteria son:
• Una fluoroquinolona como ciprofloxacina, 750 mg en dosis
única o 500 mg cada 12 h por 3 días; levofloxacina, 500 mg
en dosis única o 500 mg una vez cada 24 h por 3 días, o
bien, norfloxacina, 800 mg en dosis única o 400 mg cada
12h por 3 días.
• Azitromicina, 1000 mg en dosis única o 500 mg cada 24 h
por 3 días.
• Rifaximina, 200 mg cada 8 h o 400 mg cada 12 h por 3 días
(no se recomienda su uso en casos de disentería)
• Niños: azitromicina, 10 mg/kg en el día 1,5 mg/kg en los
días 2 y 3 si persiste la diarrea.*
*El AIEPI en casos de Disenteria recomienda el uso deTMP-SMX o Metronidazol en niños

Tratamiento
• Es mejor no administrar los antimicrobianos a personas (
en particular niños) con sospecha de infección por E. coli
enterohemorrágica.
• Se ha demostrado que diversos antibióticos inducen la
réplica de bacteriófagos lambdoides productores de la
toxina de Shiga, lo que aumenta el peligro de síndrome
hemolítico-urémico e insuficiencia renal durante la
infección por E. coli enterohemorrágica.
• Una pista clínica orientadora en el diagnóstico de esta
última infección es la aparición de diarrea sanguinolenta,
con febrícula o sin ella.

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