Cirugía urgente en paciente con colitis fulminante con indeterminate colitis: colectomía subtotal e ileostomía debido a inestabilidad hemodinámica, serología positiva para pANCA, falta de experiencia del equipo-hospital y falta de información del paciente. Proctocolectomía total laparoscópica con reservorio ileo-anal y ileostomía protectora si hay estabilidad hemodinámica, serología negativa para pANCA, ASCA, Ompc e I2 y el paciente está adecuadamente inform

1. Tenemos un paciente con colitis fulminante

2. Toma de decisiones
 ¿Hay que operar de manera urgente?
 ¿Qué tipo de técnica?

3. ¿Cuál es la evidencia para no indicar la
cirugía urgente?

4. Tipo de técnica

5. Opciones técnicas
Ileostomía derivativa (mortalidad > 70%)
Colectomía subtotal con ileostomía
Colectomía total con anastomosis ileorrectal
Proctopancolectomía
Con ileostomía permanente
Con reservorio ileo-anal
Con ileostomía de protección
Sin ileostomía de protección

6. ¿Qué información necesitamos para tomar
decisiones?

7. Información necesaria
 Situación clínica
Situación hemodinámica
Tiempo de evolución
Tratamiento recibido
Situación nutricional
Afectación del recto y función esfinteriana
Información previa del paciente
 Tipo de enfermedad
 Volumen del centro
 Experiencia del equipo quirúrgico

8. Elección técnica: situación clínica
En cirugía electiva = IPAA
En cirugía urgente = colitis fulminante con estabilidad
hemodinámica
TAS >100 mmHg
FC<120
Ziv Y et al. Dis Colon Rectum. 1995 Apr;38(4):345-9

9. Factores predictivos de mortalidad
 Intervenciones entre 1995 y 2005
 Base de datos n = 7108
 Colectomías por CU
Factores más importantes
Tipo de ingreso
Tiempo hasta la cirugía
Kaplan GG et al Gastroenterology 2008;134:680

10. Efecto de la medicación
 Escaso impacto de corticoides
 Ciclosporina no empeora los resultados quirúrgicos
Fleshner PR et al. Dis Colon Rectum 1995; 38:1241

11. ¿Colitis ulcerosa o Crohn?

12. Elección técnica: según tipo de colitis
IPAA:
En Crohn
30-50% fracaso del reservorio
En colitis ulcerosa
En IBDTU

13. ¿Pero esto qué es?
 Inflammatory bowel disease type unclassified
 Indeterminate colitis
Working Party - WCG Montreal 2005

14. ¿Y la serología?
 pANCA = 60-80% en Crohn
 ASCA = 40-60% en CU
 NOD2/CARD15 = ¿CI?

15. Serología
p o s i t i v e f o r A S C A a n d l i k e w i s e a p e r c e n t a g e o f C D p a -
t i e n t s m a y b e p A N C A p o s i t i v e .
J o o s e n s e t a l , 2 7
i n a l a r g e m u l t i c e n t e r p r o s p e c t i v e s t u d y
o f s i x y e a r s d u r a t i o n , s t u d i e d t h e v a l u e o f t h e s e a n t i b o d -
i e s i n t h e c l a s s i f i c a t i o n o f 9 7 I C p a t i e n t s , d i a g n o s e d o n t h e
b a s i s o f c o l o n i c m u c o s a l b i o p s i e s . 8 0 % o f t h e A S C A ( + )
a n d p A N C A ( - ) p a t i e n t s e v e n t u a l l y d e v e lo p e d d e f i n i t e C D
w h i l e 6 3 .6 % o f A S C A ( - ) a n d p A N C A ( + ) p a t i e n t s d e v e l -
o p e d U C . I t i s i n t e r e s t i n g t h a t a l m o s t h a l f o f t h e p a t i e n t s
( 4 7 / 9 7 ) w e r e n e g a t i v e f o r b o t h m a r k e r s a n d t h e v a s t m a -
AND CHARACTERISTICS OF IC
P r o s p e c t i v e p o p u l a t i o n - b a s e d s t u d i e s f r o m S c a n d i n a -
v i a h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t t h e a v e r a g e a n n u a l i n c i d e n c e
o f I C r a n g e s f r o m 1 .6 t o 2 .4 / 1 0 0 .0 0 0 . 3 2 ,3 4
I n d e t e r m i n a t e
c o l i t i s i s d i a g n o s e d i n 9 - 2 0 % o f I B D p a t i e n t s a f t e r c o l e c -
t o m y .1 ,3 5 - 3 8
I n p e d i a t r i c p a t i e n t s a n i n i t i a l d i a g n o s i s o f I C
i s r e p o r t e d i n 4 % - 2 4 % o f I B D c a s e s . 3 9 - 4 1
I n i t i a l l y , I C w a s
c o n s i d e r e d a t e m p o r a r y d i a g n o s i s o r a p r o v i s i o n a l d e s c r i p -
t i v e t e r m b e c a u s e t h e m a j o r i t y o f t h e s e c a s e s e v e n t u a l l y
e v o l v e d i n t o t y p i c a l c a s e s o f U C o r C D . I n f a c t , e p i d e m i o -
l o g i c a l s t u d i e s r e p o r t t h a t 5 0 - 8 0 % o f a d u l t I C p a t i e n t s a n d
T a b l e 2 . S e n s i t i v i t y , S p e c i f i c i t y , P o s i t i v e P r e d i c t i v e V a l u e , a n d N e g a t i v e P r e d i c t i v e V a l u e o f t h e p A N C A ( - ) / A S C A ( - ) c o m b i n a t i o n
i n I C p a t i e n t s
S e n s i t i v i t y S p e c i f i c i t y P o s i t i v e P r e d i c t i v e V a l u e N e g a t i v e P r e d i c t i v e V a l u e
4 0 / 6 6 ( 6 0 .6 % ) 2 4 / 3 1 ( 7 7 .4 % ) 4 0 / 4 7 ( 8 5 .1 % ) 2 4 / 5 0 ( 5 8 % )
D a t a f r o m r e f e r e n c e 2 7
¿Nos sirve para algo a los cirujanos?
Telakis E. Ann Gastroenterol. 2008;21:173

16. Predictores de Pouchitis
 Pouchitis con serología positiva para
pANCA
ASCA
Ompc
I2
 Frecuencia: 63% vs 17%

17. Resultados CU vs CI
178 E.TELAKIS, E.TSIRONI
m a r k e r ( A S C A , p A N C A , O m p c , o r I 2 ) h a d s i g n i f i c a n t l y
h i g h e r r i s k o f p o u c h i t i s c o m p a r e d t o t h o s e n e g a t i v e f o r a n y
T h e d i s t i n c t i o n o f I C f r o m C r o h n ’ s c o l i t i s i s o f g r e a t i m -
p o r t a n c e , b e c a u s e I C p a t i e n t s c a n b e s u b m i t t e d t o I P A A
T a b l e 3 . P o u c h f a i l u r e a n d c o m p l i c a t i o n r a t e s i n I C a f t e r I P A A .
I .C p a t i e n t s
( n )
P o u c h f a i l u r e
( I C v s U C )
C o m p li c a t i o n s
D e l a n e y e t a l 6 1
1 1 5 3 .4 % v s 3 .5 %
P e l v i c a b s c e s s
P e r i a n a l f i s t u l a
F i s t u l a
8 .7 % I C v s 2 .2 % U C
7 % I C v s 2 .6 % U C
3 .5 % I C v s 1 .7 % U C
D a y t o n e t a l 4 5 7 9 2 .5 % v s 1 .2 %
P o u c h f i s t u l a
P o u c h i t i s
2 .5 % I C v s 1 .6 % U C
3 4 .2 % I C v s 2 5 % U C
R u d o l p h e t a l 3 8
3 5 0 % v s 6 %
P o u c h f i s t u l a
A l l c o m p l i c a t i o n s
1 1 .4 % I C v s 0 % U C
2 6 % I C v s 1 0 % U C
Y u e t a l 6 2
8 2 2 7 % v s 1 1 %
P e l v i c s e p s i s
P o u c h f i s t u l a
1 7 % I C v s 7 % U C
3 1 % I C v s 9 % U C
M a r c e l l o e t a l 5 7 5 3 1 2 .5 % v s 2 .3 %
P o u c h i t i s
P e r i a n a l c o m p l i c a t i o n s
2 5 % I C v s 2 1 % U C
4 4 % I C v s 2 3 % U C
M c I n t y r e e t a l 5 8
7 1 1 9 % v s 8 % P o u c h i t i s s i m i l a r i n b o t h I C a n d U C ( 3 3 % )
H a n s l o s e r e t a l 6 3
7 6 1 2 % v s 6 %
P o u c h i t i s
A b s c e s s
7 8 % I C v s 7 0 % U C
2 9 % I C v s 1 6 % U C
Telakis E. Ann Gastroenterol. 2008;21:173

18. Resultados según volumen

19. Factores predictivos de mortalidad
 Tipo de ingreso
 Tiempo hasta la cirugía
 Edad
 Sexo
 Volumen del hospital
 Tipo de seguro
 Diagnóstico de cáncer
Kaplan GG et al Gastroenterology 2008;134:680

20. Resumen
Cirugía urgente en CF en IBDTU
Colectomía subtotal e ileostomía:
Inestabilidad hemodinámica
Serología positiva para pANCA
Falta de experiencia de equipo-hospital
Información insuficiente del paciente
IPAA con ileostomía
Estabilidad hemodinámica
Serología para pANCA, ASCA, Ompc e I2
negativo
Paciente adecuadamente informado