Complicaciones-Colecistectomía-Laparoscópica.pdf

COMPLICACIONES
COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
Dra. Consuelo Valdes
Residente Cirugía General
Universidad de Chile
Hospital San Borja
26 de Abril de 2019

INTRODUCCIÓN
➤ COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
➤ GOLD STANDARD RESOLUCIÓN COLELITIASIS
e i t h e r o n t h e s a m e d a y o r t h e d a y f o l l o w i n g o p e r a t i o n , a n d
c a n r e t u r n t o f u l l a c t i v i t y w i t h i n a f e w d a y s . 7 , 1 1
Th e s e f a c t o r s
l e a d t o o v e r a l l d e c r e a s e d c o s t o f l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y
c o m p a r e d t o i t s t r a d i t i o n a l o p e n c o u n t e r p a r t . 8
Th e r e a r e , h o w e v e r , s e v e r a l p o t e n t i a l d i s a d v a n t a g e s o f l a p a -
r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y . A s o p p o s e d t o n o n r e s e c t i v e t r e a t -
m e n t s f o r g a l l s t o n e s , p a t i e n t s m u s t b e a c c e p t a b l e c a n d i d a t e s f o r
T A B L E 4 8 - 3 : A D V A N T A G E S A N D
D I S A D V A N T A G E S O F L A P A R O S C O P I C
C H O L E C Y S T E C T O M Y C O M P A R E D T O O P E N
C H O L E C Y S T E C T O M Y
A d v a n t a g e s D i s a d v a n t a g e s
L e s s p a i n L a c k o f d e p t h p e r c e p t i o n
S m a l l e r i n c i s i o n s A d h e s i o n s / i n fl a m m a t i o n l i m i t u s e
B e t t e r c o s m e s i s M o r e d i ffi c u l t t o c o n t r o l
h e m o r r h a g e
S h o r t e r h o s p i t a l i z a t i o n D e c r e a s e d t a c t i l e d i s c r i m i n a t i o n
( h a p t i c s )
E a r l i e r r e t u r n t o f u l l a c t i v i t y P o t e n t i a l C O 2
i n s u ffl a t i o n
c o m p l i c a t i o n s
D e c r e a s e d t o t a l c o s t s S l i g h t i n c r e a s e i n b i l e d u c t i n j u r i e s
n o m a a l s o d i c t a t e s a n
t h a t c a n n o t b e r e m o v
b e e x t r a c t e d e n d o s c o p
s i s , p r e v i o u s l y f a i l e d e
a t o g r a p h y [ E R C P ] , o r
b e c o n v e r t e d t o o p e n
O p e n C h o l e c y s
Th e t e c h n i c a l a s p e c t s o
h a v e n o t c h a n g e d s i g
t i o n o f t h i s p r o c e d u r
t h i s o p e r a t i o n c a n b e
p a r a m e d i a n , o r r i g h t s
t h e r i g h t s u b c o s t a l ( K
t h e g a l l b l a d d e r a n d t h
t o p e r f o r m i n g a s a f e
m a y b e p a c k e d t e m p
a n d t h e d i a p h r a g m ,
i n s e r t e d t o o p t i m i z e
l i g a m e n t a n d i t s s t r u c
i s p a c k e d o r r e t r a c t e d
t h e l e f t l i v e r l o b e i s r
t e n d e d g a l l b l a d d e r i s e
b y d e c o m p r e s s i n g t h

IRR: Incidence rate ratio.
Tabla 4. Número de operaciones realizadas por obesidad (n = 5.252) en Chile, año 2016
Tipo de operación n 2011 n 2016 Cambio respecto al año 2011 p IRR
Bypass gástrico laparoscópico 828 1.550 ↑ 87% 0,24 1,13
Gastrectomía vertical laparoscópica 2.006 3.702 ↑ 85% 0,11 1,11
Tabla 5. Número de operaciones realizadas por colecistolitiasis (n = 59.420) en Chile, año 2016
Tipo de operación n 2011 n 2016 Cambio respecto al año 2011 P IRR
Colecistectomía laparoscópica 42.483 56.523 ↑ 33% 0,0006 1,04
Colecistectomía laparotómica 7.669 2.897 ↓ 62% 0,0002 0,81
Tabla 6. Número de operaciones realizadas por patología pancreática (n = 198) en Chile, año 2016
Tipo de operación n 2011 n 2016 Cambio respecto al año 2011 p IRR
Pancreatectomía parcial/distal 26 58 ↑ 123% 0,8 1,16
Pancreatoduodenectomía 76 140 ↑ 50% 0,7 1,12
ARtíCu
1
Departa
Hospita
universi
santiago
Recibido
de 2018
publicac
2018.
Corresp
Dr. attil
acsende
Evolución de operaciones por enfermedades
del intestino proximal y glándulas anexas
realizadas en Chile entre 2011 y 2016
Attila Csendes J.1
, Nicole Cuneo B.1
, Manuel Figueroa-Giralt1
y Omar Orellana E.1
Evolution of surgeries due to diseases of the proximal intestine and anexal
glands perfomed in Chile between 2011 and 2016
Introduction: The number of operations performed in Chile due to diseases for the foregut, have been
every time more precise and complete in the National Register Data of Statistics in Health (MINSAL),
and published in several reports (years 1983, 2005 and 2011). Objectives: a) to incorporate data of new
operations not included before and b) to compare the results of high complex operations reported on 2011
and 2016. Material and Methods: from the DEIS (Department of Statistics and Information of Health)
we obtained the total number of operations performed during 2016, and the operative mortality at the time
of discharge from the hospital for different diseases of the foregut been the majority malignant tumors:
esophageal cancer, gastric cancer, pancreatic cancer, liver and bile ducts carcinoma, and cancer of the
gallbladder. The results were compared to dose obtained the year 2011. Results: The annual lethality
of digestive malignant tumors showed an increase in pancreatic and liver cancer, while a decrease was
observed in patients with esophageal cancer al gallbladder cancer. Operations for benign pathology like
esophagomiotomy and laparoscopic antireflux surgery showed no mortality, as well as gastric bypass. La-
paroscopic cholecistectomy, and laparoscopic sleeve gastrectomy presented a very low mortality. Surgical
Rev Chil Cir 2019;71(2):111-117

i n c i d e n c e o f g a
b u t r e c e n t s t u
7 % . 3 1
N e v e r t h
g a l l b l a d d e r w a
D I A G N O S
S e r u m l a b o r a t o
t o t a l b i l i r u b i n ,
l i p a s e , a n d c o m
l i v e r f u n c t i o n
t i o n s i n a m y l a
s i m u l t a n e o u s e
g a l l s t o n e p a n c r
I n a p a t i e n t
t i c i m a g i n g s t u
t e c t o m y i s a n
U l t r a s o u n d d e m
t h i c k n e s s o f t h
p e r i c h o l e c y s t i c
( C B D ) , a n d o t
O t h e r n o n b i l i a
m a s s e s i n t h e
T A B L E 4 8 - 1 : I N D I C A T I O N S F O R
L A P A R O S C O P I C C H O L E C Y S T E C T O M Y
S y m p t o m a t i c c h o l e l i t h i a s i s
B i l i a r y c o l i c
A c u t e c h o l e c y s t i t i s
C h o l e d o c h o l i t h i a s i s
G a l l s t o n e p a n c r e a t i t i s
C h o l a n g i t i s o r o b s t r u c t i v e j a u n d i c e
A s y m p t o m a t i c c h o l e l i t h i a s i s
S i c k l e c e l l d i s e a s e
T o t a l p a r e n t e r a l n u t r i t i o n
C h r o n i c i m m u n o s u p p r e s s i o n
N o i m m e d i a t e a c c e s s t o h e a l t h c a r e f a c i l i t i e s ( e g , m i s s i o n a r i e s ,
m i l i t a r y p e r s o n n e l , p e a c e c o r p s w o r k e r s , r e l i e f w o r k e r s )
I n c i d e n t a l c h o l e c y s t e c t o m y f o r p a t i e n t s u n d e r g o i n g p r o c e d u r e
f o r o t h e r i n d i c a t i o n s
A c a l c u l o u s c h o l e c y s t i t i s
G a l l b l a d d e r d y s k i n e s i a
G a l l b l a d d e r p o l y p s > 1 0 m m i n d i a m e t e r
P o r c e l a i n g a l l b l a d d e r

T A B L E 4 8 - 2 : C O N T R A I N D I C A T I O N S T O
A b s o l u t e
U n a b l e t o t o l e r a t e g e n e r a l a n e s t h e s i a
R e f r a c t o r y c o a g u l o p a t h y
S u s p i c i o n o f g a l l b l a d d e r c a r c i n o m a
R e l a t i v e
P r e v i o u s u p p e r a b d o m i n a l s u r g e r y
C h o l a n g i t i s
D i ff u s e p e r i t o n i t i s
C i r r h o s i s a n d / o r p o r t a l h y p e r t e n s i o n
C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e ( C O P D )
C h o l e c y s t o e n t e r i c fi s t u l a
M o r b i d o b e s i t y
P r e g n a n c y
i n fl a m m
c h o l e c y
m a t t e r
g i c a l i n
a n d t h e
s c o p i c
O u r p r
i m m e d
m a d e .
l a p a r o s
h a s n o
c h o l e c y
b i d i l l n
a p e r c u
l a p a r o s
b e c o m
l a p a r o s
fi n d i n g
D e s p i t e

CLASIFICACIONES
➤ TEMPORALIDAD
➤ LOCALIZACIÓN
➤ SANGRADO
➤ ESPECIFICIDAD

n
e c a n
o n t o
r y t o
e c t r o -
f r o m
s h a v e
i t h a
i n f e c -
s a b i l -
u p o f
t o m y
w i t h -
i t h a
n g e r ,
o p e r -
l d b e
o l e i n
T A B L E 4 8 - 4 : C O M P L I C A T I O N S O F
H e m o r r h a g e
B i l e d u c t i n j u r y
B i l e l e a k
R e t a i n e d s t o n e s
P a n c r e a t i t i s
W o u n d i n f e c t i o n
I n c i s i o n a l h e r n i a
P n e u m o p e r i t o n e u m r e l a t e d
C O 2
e m b o l i s m
V a s o - v a g a l r e fl e x
C a r d i a c a r r h y t h m i a s
H y p e r c a r b i c a c i d o s i s
T r o c a r r e l a t e d
A b d o m i n a l w a l l b l e e d i n g , h e m a t o m a
V i s c e r a l i n j u r y
V a s c u l a r i n j u r y
DISECCIÓN
PNEUMOPERITONEO
TROCAR

Figura 4: Factores técnicos vinculados a lesión de vía biliar principal.
Reportes de Moosa8
valorando las circunstancias de iatrogenia de
la VBP en 81 pacientes ha encontrado diversos factores como son:
acceso inadecuado, exposición, iluminación, carencia de ayudantes,
ausencia de colangiografía, obesidad, disección inadecuada del
triángulo de Calot, colecistitis aguda. Causas más específicas:
sangrado cístico y/o hepático, excesiva aplicación de ligaduras o
clips en área hiliar.
Otros mecanismos han aparecido con la cirugía laparoscópica,
la cual se ha transformado en el “gold standard” para el manejo
quirúrgico de la vía biliar accesoria. Sin embargo su introducción se
ha visto asociada a un incremento en la incidencia de lesiones,
motivadas por la inexperiencia del cirujano dado el período
deaprendizaje de dicha técnica14
. La máxima incidencia de lesiones
se da en las primeras 15 colecistectomías (2,2%), para descender a
un mínimo en el número 50 (0,1%)16,17
. (figura 5)
rior to the duct and other arteries.
Figure 14.5. The extrahepatic biliary tract and the four portions of the
bile duct (By permission of JE Skandalakis, SW Gray, and JR Rowe. A
Complications in General Surgery. New York: McGraw-Hill, 1983).
s become confluent (see Chap. 9).
HEPATOCYSTIC TRIANGLE
AND TRIANGLE OF CALOT
hepatocystic triangle is formed by the proximal part of the gallbladder
cystic duct to the right, the common hepatic duct to the left, and the mar-
of the right lobe of the liver superiorly (Fig. 14.7 ). The triangle originally
cribed by Calot defined the upper boundary as the cystic artery. The area
uded in the triangle has enlarged over the years. Within the boundaries of
triangle as it is now defined are several structures that must be identified
ore they are ligated or sectioned.
ure 14.7. The hepatocystic triangle and the triangle of Calot. The upper
ndary of the hepatocystic triangle is the margin of the liver; that of the triangle
alot is the cystic artery; the triangle of Calot is stippled. CA cystic artery, CD
present as arterial problems (i.e. bleeding) and it is unlikely that a
concomitant biliary injury would reduce the chance that a
pseudoaneurysm might become symptomatic. Occlusion is mani-
fested secondarily through its effect on blood flow to the liver or
bile ducts, an action that may be magnified by a bile duct injury.
Therefore, the best explanation for these observations is that iso-
lated right hepatic occlusions probably occur rather frequently
during cholecystectomy and the difference in the ratio in the
literature reflects the fact that occlusion of the RHA without a
biliary injury rarely produces clinical symptoms. The important
corollary is that bile duct injury aggravates the effect of arterial
occlusion by some of the mechanisms discussed in the previous
sections and makes it much more likely that a clinically significant
problem will result.
Right hepatic artery injury associated with
a bile duct injury
Incidence
The exact incidence of RHA injury in patients with biliary injuries
is unknown. In a large survey, Deziel et al. found that 12% of bile
duct injuries were accompanied by an RHA injury, but arteriog-
raphy was not performed routinely in this population.70
Two
centres have reported results of routine arteriography in patients
with bile duct injuries. Right hepatic artery injury was detected in
41% of patients in one study39
and 61% of patients in the other.33
Not unexpectedly, these values are higher than in the many case
3
2
1
Figure 4 Pathogenesis of the ‘classical’ injury. 1. The common bile
duct is mistaken as the cystic duct and is clipped and divided. 2. The
HPB 5

EDUCATION
Rationale and Use of the Critical View
of Safety in Laparoscopic Cholecystectomy
Steven M Strasberg, MD, FACS, L Michael Brunt, MD, FACS
The introduction of laparoscopic cholecystectomy was associ-
ated with a sharp rise in the incidence of biliary injuries.1
Despite the advancement of laparoscopic cholecystectomy
techniques, biliary injury continues to be an important prob-
lem today, although its true incidence is unknown. The most
common cause of serious biliary injury is misidentification.
Usually, the common bile duct is mistaken to be the cystic
duct and, less commonly, an aberrant duct is misidentified as
the cystic duct.2
The former was referred to as the “classical
injury” by Davidoff and colleagues, who described the usual
pattern of evolution of the injury at laparoscopic cholecystec-
tomy.3
In 1995, we authored an analytical review of this sub-
ject and introduced a method of identification of the cystic
structures referred to as the “critical view of safety” (CVS)2
(Fig. 1). (This approach to ductal identification had been de-
scribed in 1992,4
but the term critical view of safety was used
first in our 1995 article.) During the past 15 years, this
methodhasbeenadoptedincreasinglybysurgeonsaroundthe
world for performance of laparoscopic cholecystectomy.5-8
When the method was initially described, it was done so with
a brief description and picture, without a thorough explana-
tion of the rationale for this approach.2
The primary purpose
ofthisshortcommunicationistopresentthatrationalesothat
surgeons can better apply CVS by understanding why the
method is protective against misidentification. A second pur-
pose is to review the current status of the use of CVS and to
suggest approaches that might reduce the incidence of biliary
injury through its use.
Rationale of the CVS
The CVS has 3 requirements.2
First, the triangle of Calot
must be cleared of fat and fibrous tissue. It does not require
that the common bile duct be exposed. The second require-
ment is that the lowest part of the gallbladder be separated
gallbladder, is part of the plate/sheath system of the liver.9,10
The third requirement is that 2 structures, and only 2, should
be seen entering the gallbladder. Once these 3 criteria have
been fulfilled, CVS has been attained (Fig. 1).
The rationale of CVS is based on a 2-step method for
ductal identification that was and continues to be used in
open cholecystectomy. First, by dissection in the triangle of
Calot, the cystic duct and artery are putatively identified
and looped with ligatures. Next, the gallbladder is completely
dissected off the cystic plate, demonstrating that the 2 struc-
tures are the only structures still attached to the gallbladder
(Fig. 2). Incorporation of the freeing of the gallbladder off the
cysticplate so that the gallbladder is hanging from the cystic
duct and artery is superior to simply demonstrating that 2
structures are entering the gallbladder because it shows that
2 and only 2 structures are attached to the gallbladder.
During our early experience with laparoscopic cholecystec-
tomy, attempts were made to replicate this open approach
laparoscopically.4
However, considerable difficulties were en-
countered. First, it was more difficult laparoscopically to take
the gallbladder off the cystic plate completely without first
dividing the cystic duct and artery than it was with the open
technique. Another problem was the gallbladder tended to
twist on the cystic structures after it was freed from its
attachments to the liver, resulting in greater difficulty in
clipping and dividing the cystic artery and duct. In the
course of these laparoscopic attempts to mimic the open
method, it was realized that the same fidelity of identifica-
tion obtained by taking the gallbladder off the cystic plate
completely could be achieved by clearing only the lower
part of the gallbladder off the plate, leaving the upper part
of the gallbladder attached. In addition, the twisting prob-
lem, which occurred when the gallbladder was detached
completely, was not present when the fundus of the gall-
be cleared to be sure that dissection had been carried onto
the cystic plate could differ somewhat from case to case.
The cystic plate, being made of fibrous tissue, usually has a
dull white appearance (Fig. 3B). Occasionally, it is thin and
translucent, allowing the underlying liver to be seen
through it (Fig. 4A). In cases with mild inflammation and
areolar dissection planes, only a centimeter or so of the
cystic plate needs to be cleaned free of gallbladder attach-
ments to ensure that dissection is actually on the fibrous
plate. When there is greater inflammation that distance can
be greater because fibrotic chronically inflamed tissues
Figure 1. The critical view of safety. The triangle of Calot has been
dissected free of fat and fibrous tissue, however, the common bile
duct has not been displayed. The base of the gallbladder has been
dissected off the cystic plate and the cystic plate can be clearly
seen. Two and only 2 structures enter the gallbladder and these can
be seen circumferentially.
1. TRIANGULO DE CALOT DESPEJADO
2. PLACA CISTICA SEPARA DE LA VESICULA
3. 2 Y SOLO 2 ESTRUCTURAS ENTRANDO A LA VESICULA

5. Brittain R
(1964) Ac
832.
6. Madariag
Corrective
cholecyst
7. Parke WW
bile duct.
8. Nery JR,
Surgical a
partial live
9. Vellar ID.
relevance
Surg 69:8
10. Gunji H, C
blood sup
cating arc
Surg 192:
11. Northover
the bile du
12. Stapleton
and left h
13. Rappapor
Table 4 Criteria for judging injury to a vascular structure
1 Intraoperative identification
1.1 Ligation or clipping noted during the initial cholecystectomy
1.2 Ligation or clipping noted during a subsequent operation other
than bile duct repair
1.3 Ligation or clipping noted during a bile duct repair
2 Photographic identification
2.1 Ligation or clipping identified on a videotape
2.2 Ligation or clipping identified on intraoperative photographs
3 Radiological identification
3.1 Hepatic angiography: occlusion, narrowing, intraluminal
thrombus or pseudoaneurysm
3.2 Magnetic resonance angiography: occlusion, narrowing,
intraluminal thrombus or pseudoaneurysm
3.3 Computed tomographic angiography: occlusion, narrowing,
intraluminal thrombus or pseudoaneurysm
3.4 Non-enhancement of a portion of the liver on any of the
preceding radiological methods compatible with ischaemia to
that portion of the liver
4 Postmortem identification
4.1 Iatrogenic vascular injury noted during postmortem

FIGURE 48-4 R e t r a c t i o n o f t h e g a l l b l a d d e r . FIGURE 48-5 C r i t i c a l v i e w o f s a f e t y .
57
Figure 14.11. Area of cystic duct and cystic artery is dissected.
Cholecystectomy

FIGURE 48-5 C r i t i c a l v i e w o f s a f e t y .

a x i l l a r y f o r c e p s , t h e m i d c l a v i c u l a r f o r c e p s p u l l s t h e n e c k o f
t h e g a l l b l a d d e r a n t e r o s u p e r i o r l y a n d t h e n a l t e r n a t i v e l y m e d i -
a l l y a n d l a t e r a l l y t o e x p o s e a n d p l a c e t h e t i s s u e c o n n e c t i n g
t h e g a l l b l a d d e r t o i t s f o s s a u n d e r t e n s i o n . A n e l e c t r o c a u t e r y
s p a t u l a o r h o o k i s u s e d t o c o a g u l a t e a n d d i v i d e t h e t i s s u e .
FIGURE 48-7 C l i p p i n g t h e c y s t i c a r t e r y . FIGURE 48-9 P l a c i n g g a l l b l a d d e r i n e n
w h i l e c h e c k i n g f o r a n y r e s i d u a l b l e e
fi n a l a t t a c h m e n t s o f t h e g a l l b l a d d e r
e d g e i s a g a i n e x a m i n e d f o r h e m o s t a s
A f t e r t h e c h o l e c y s t e c t o m y h a s b e e n
d e r m u s t b e r e m o v e d f r o m t h e a b d o m
Figure 14.11. Area of cystic duct and cystic artery is dissected.
Figure 14.12. Division of cystic artery.

i -
n
r
o
t
g
d
t
g
F
,
t
-
p
-
r
s
y
)
t -
s
c
FIGURE 48-6 C l i p p i n g t h e c y s t i c d u c t .
i n d e l i n e a t i n g i n t r a h e p a t i c a n a t o m y a n d d e fi n i n g a n a t o m i -
c a l a n o m a l i e s o f t h e d u c t a l s y s t e m . Th e a u t h o r s c o n c l u d e d
t h a t t h e t w o m e t h o d s o f d u c t i m a g i n g w e r e c o m p l e m e n t a r y .
D e s p i t e t h e s e p r o m i s i n g d a t a , m o r e c l i n i c a l e x p e r i e n c e w i l l
b e n e c e s s a r y t o e s t a b l i s h t h e a p p r o p r i a t e r o l e o f L U S f o r t h e
d e t e c t i o n o f c h o l e d o c h o l i t h i a s i s d u r i n g l a p a r o s c o p i c c h o l e -
4 9 , 5 0
603
Figure 14.51. Ligation and division of cystic artery and cystic duct.
Laparoscopic Cholecystectomy

BILIOMA
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➤ LESIÓN LATERAL VÍA BILIAR PRINCIPAL
➤ LESION MAYOR VÍA BILIAR PRINCIPAL

LESIÓN IATROGENICA DE VÍA BILIAR (LIVB)
➤ 25% hallazgo intraoperatorio
➤ Incidencia 0,3-0,5%
➤ Clasificaciones
➤ BISMUTH
➤ STRASBERG
➤ 17-30% éxito cirujano general v/s 90% éxito cirujano experto

BISMUTH
15
e manera específica, sino además permite realizar comparaciones
e distintas modalidades terapéuticas con respecto a la extensión
el conducto biliar afectado. (Cuadro 1 y Figura 7)
UADRO 1. Clasificación de Bismuth.
e observa la incidencia según el tipo de lesión.
TIPO DESCRIPCIÓN INCIDENCIA
1 A mas 2 cm de la confluencia hepáticos 18-36%
2 A menos de 2 cm 27-38%
3 Coincide con la confluencia 20-33%
4 Destrucción de la confluencia 14-16%
5 Afección de la rama hepática derecha o
con el colédoco
0 – 7%
Figura 7.
Clasificación de Bismuth
UADRO 1. Clasificación de Bismuth.
e observa la incidencia según el tipo de lesión.
TIPO DESCRIPCIÓN INCIDENCIA
1 A mas 2 cm de la confluencia hepáticos 18-36%
2 A menos de 2 cm 27-38%
3 Coincide con la confluencia 20-33%
4 Destrucción de la confluencia 14-16%
5 Afección de la rama hepática derecha o
con el colédoco
0 – 7%
Figura 7.
Clasificación de Bismuth
C h a p t e r 5 0 C h o l e d o c h a l C y s t a n d B e n i g n B i l i a r y S t r i c t u r e s 1 0 4 1
a l s o b e d i s c o v e r e d i f t h e r e m o v e d g a l l b l a d d e r s p e c i m e n a n d
1 0 0
9 0
8 0
7 0
6 0
5 0
%
P
a
t
i
e
n
t
s
w
i
t
h
r
e
c
u
r
r
e
n
t
s
t
r
i
c
t
u
r
e
I n t e r v a l u n t i l r e c u r r e n c e ( y )
4 0
3 0
2 0
1 0
1 2 3
6 8 %
8 0 %
4 5 6 1 2 1 9
9 5 %
FIGURE 50-9 Th e c u m u l a t i v e p e r c e n t a g e o f r e c u r r e n t s t r i c t u r e s i s
s h o w n w i t h r e s p e c t t o t h e t i m e i n t e r v a l f r o m t h e i n i t i a l r e p a i r t o t h e
n e x t r e p a i r . ( A d a p t e d , w i t h p e r m i s s i o n , f r o m P i t t H A , M i y a m o t o T , P a r a p a t i s S K
e t a l . F a c t o r s i n fl u e n c i n g o u t c o m e i n p a t i e n t s w i t h p o s t o p e r a t i v e b i l i a r y s t r i c t u r e s .
A m J S u r g 1 9 8 2 ; 1 4 4 : 1 4 – 2 1 . )
n e a r t h e l e v e l o f t h e h e p a t i c d u c t b i f u r c a t i o n , a n d p o t e n t i a l l y
i n c l u d e o n e o r m o r e h e p a t i c d u c t b r a n c h e s . M i n o r i n j u r i e s t o
t h e b i l e d u c t i n c l u d e l a c e r a t i o n s o f t h e b i l e d u c t , c l i p p l a c e m e n t
o n a n i n t a c t b i l e d u c t , i n j u r y v i a e l e c t r o c a u t e r y , o r a v u l s i o n o f
t h e c y s t i c d u c t .
A n u m b e r o f c l a s s i fi c a t i o n s y s t e m s o r m a j o r b i l e d u c t
s t r i c t u r e s h a v e b e e n p r e s e n t e d , w i t h t h e t r a d i t i o n a l c l a s s i fi -
c a t i o n b e i n g t h a t d e s c r i b e d b y B i s m u t h ( F i g . 5 0 - 1 0 ) , w h i c h
c l a s s i fi e s m a j o r i n j u r i e s b a s e d o n t h e l e v e l o f o b s t r u c t i o n o f
t h e b i l i a r y t r e e r e g a r d i n g t h e h e p a t i c d u c t c o n fl u e n c e o r t h e
i n v o l v e m e n t o f a n a b e r r a n t r i g h t s e c t o r a l h e p a t i c d u c t w i t h o r
w i t h o u t a c o n c o m i t a n t h e p a t i c d u c t s t r i c t u r e . 5 9
A d r a w b a c k
< 2 c m
> 2 c m
T y p e I I I
T y p e V
T y p e I V
T y p e I I
T y p e I
FIGURE 50-10 B i s m u t h c l a s s i fi c a t i o n s y s t e m . C l a s s i fi c a t i o n o f b i l e
d u c t s t r i c t u r e s b a s e d o n t h e l e v e l o f t h e s t r i c t u r e i n r e l a t i o n t o t h e
c o n fl u e n c e o f t h e h e p a t i c d u c t s . T y p e s I I I – V a r e u s u a l l y c o n s i d e r e d
c o m p l e x i n j u r i e s . ( R e p r o d u c e d , w i t h p e r m i s s i o n , f r o m B i s m u t h H . P o s t o p e r a -
t i v e s t r i c t u r e s o f t h e b i l i a r y t r a c t . I n : B l u m g a r t L H , e d . Th e B i l i a r y T r a c t . C l i n i c a l
S u r g e r y I n t e r n a t i o n a l S e r i e s , V o l . 5 . E d i n b u r g h , S c o t l a n d : C h u r c h i l l L i v i n g s t o n e ;
1 9 8 3 : 2 0 9 – 2 1 8 . )

STRASBERG
a l s o b e d i s c o v e r e d i f t h e r e m o v e d g a l l b l a d d e r s p e c i m e n a n d
c y s t i c d u c t a r e c a r e f u l l y e x a m i n e d t o e n s u r e n o r m a l d u c t a n a t -
o m y . I n t r a o p e r a t i v e c h o l a n g i o g r a p h y w i l l a l s o d i a g n o s e b i l e
d u c t i n j u r i e s a t t h e t i m e o f c h o l e c y s t e c t o m y a n d m a y m i n i m i z e
i n j u r y , a l l o w i n g e a r l y r e p a i r ( s e e F i g . 5 0 - 8 ) .
t h e b i l i a r y t r e e r e g a r d i n g t h e h e p a t i c d u c t c o n fl u e n c e o r t h e
i n v o l v e m e n t o f a n a b e r r a n t r i g h t s e c t o r a l h e p a t i c d u c t w i t h o r
w i t h o u t a c o n c o m i t a n t h e p a t i c d u c t s t r i c t u r e . 5 9
A d r a w b a c k
o f t h e B i s m u t h c l a s s i fi c a t i o n s y s t e m i s t h a t p a t i e n t s w i t h l i m -
i t e d s t r i c t u r e s , i s o l a t e d r i g h t h e p a t i c d u c t s t r i c t u r e s , o r c y s t i c
d u c t l e a k s c a n n o t b e c l a s s i fi e d . Th e S t r a s b e r g c l a s s i fi c a t i o n
s y s t e m h a s b e e n d e v e l o p e d t o c l a s s i f y a l l t y p e s o f i n j u r y a n d
i s u s e d e x t e n s i v e l y i n d e s c r i b i n g b i l e d u c t i n j u r i e s a s s o c i a t e d
w i t h l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y ( T a b l e 5 0 - 3 ) . 5 5
P R E S E N T A T I O N
M o s t p a t i e n t s w i t h b i l e d u c t i n j u r i e s u n f o r t u n a t e l y a r e n o t
r e c o g n i z e d a t t h e t i m e o f l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y . A f t e r
o p e n c h o l e c y s t e c t o m y , o n l y 1 0 % o f i n j u r i e s a r e s u s p e c t e d
a f t e r t h e fi r s t w e e k , b u t n e a r l y 7 0 % a r e d i a g n o s e d w i t h i n t h e
fi r s t 6 m o n t h s a f t e r o p e r a t i o n . 5 8
H o w e v e r , i n j u r i e s a f t e r l a p a -
r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y a r e r e c o g n i z e d e a r l i e r m o r e l i k e l y
b e c a u s e o f h e i g h t e n e d a w a r e n e s s a n d s u s p i c i o n .
L a r g e s e r i e s r e v i e w s h a v e d e m o n s t r a t e d t h a t l e s s t h a n o n e -
t h i r d o f m a j o r b i l e d u c t i n j u r i e s a r e d e t e c t e d a t t h e t i m e o f
i n j u r y d u r i n g l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y . 6 0 , 6 1
P o s s i b l e i n d i -
c a t i o n s t h a t a b i l e d u c t i n j u r y h a d o c c u r r e d i n t r a o p e r a t i v e l y
i n c l u d e a p e r s i s t e n t a n d u n e x p e c t e d b i l e l e a k , a t y p i c a l a n a t o m y ,
o r a s e c o n d b i l e d u c t d i s c o v e r e d d u r i n g d i s s e c t i o n . I n j u r i e s m a y
T A B L E 5 0 - 3 : S T R A S B E R G C L A S S I F I C A T I O N
O F B I L I A R Y I N J U R Y A N D S T R I C T U R E
C l a s s A I n j u r y t o s m a l l d u c t s i n c o n t i n u i t y w i t h t h e b i l i a r y
s y s t e m , w i t h c y s t i c d u c t l e a k
C l a s s B I n j u r y t o s e c t o r a l d u c t w i t h c o n s e q u e n t
o b s t r u c t i o n
C l a s s C I n j u r y t o s e c t o r a l d u c t w i t h c o n s e q u e n t b i l e l e a k
C l a s s D L a t e r a l i n j u r y t o e x t r a h e p a t i c d u c t s
C l a s s E 1 S t r i c t u r e > 2 c m d i s t a l t o b i f u r c a t i o n
C l a s s E 2 S t r i c t u r e < 2 c m d i s t a l t o b i f u r c a t i o n
C l a s s E 3
S t r i c t u r e a t b i f u r c a t i o n
C l a s s E 4
S t r i c t u r e i n v o l v i n g r i g h t a n d l e f t b i l e d u c t s ; d u c t s
a r e n o t i n c o n t i n u i t y
C l a s s E 5
C o m p l e t e o c c l u s i o n o f a l l b i l e d u c t s
Limaylla-Vega H, et al
esiones iatrogénicas de las vías biliares
etallado mediante colangiografía por resonancia
magnética (CPRM), colangiografía transhepática
ercutánea (CTHP) o colangiopancreatografía retrógrada
ndoscópica (CPRE) (38,39)
.
En el caso de las fugas biliares, aproximadamente
la mitad de pacientes presenta pequeñas cantidades
de fluido perihepático, detectables con el ultrasonido
dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía
igura 1. Clasificación de las lesiones de vías biliares según Strasberg (25)
. Tipo A: lesión desde pequeños conductos
epáticos que drenan del lecho hepático o del conducto cístico. Tipo B: obstrucción del árbol biliar, comúnmente
el conducto hepático derecho aberrante. Tipo C: corte transversal sin ligadura del conducto hepático derecho
berrante. Tipo D: lesión lateral de la vía biliar principal. Tipo E (1-5): lesiones en el conducto hepático principal;
lasificados según el nivel de la lesión: E1 (tipo 1 deBismuth) - lesión de más de 2 cm de la confluencia, E2 (tipo
de Bismuth) - lesiones menores de 2 cm de la confluencia, E3 (tipo 3 de Bismuth) lesión hiliar con preservación
e la confluencia, E4 (tipo 4 de Bismuth) - destrucción de la confluencia biliar, E5 (tipo 5 de Bismuth) - lesión de
onducto hepático derecho aberrante.
Left hepatic duct
Common hepatic duct
Aberrant
right
hepatic
duct
Aberrant
right
hepatic
duct
Confluence of
hepatic ducts
Aberrant
right
duct
Cystic
duct
> 2 cm
< 2 cm
E1
E3 E4 E5
E2
A
B C D
Cystic
duct Cystic
duct
Cystic duct
Common bile duct
Right hepatic duct
Minir hepatic duct
detallado mediante colangiografía por resonancia
magnética (CPRM), colangiografía transhepática
percutánea (CTHP) o colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica (CPRE) (38,39)
.
Para determinar el tratamiento apropiado se suele usar
la clasificación de Strasberg, agrupándola en tres categorías:
En el caso de las fugas biliares, aproximadamente
la mitad de pacientes presenta pequeñas cantidades
de fluido perihepático, detectables con el ultrasonido
dentro de las 24 horas posteriores a la cirugía
laparoscópica. Estas fugas biliares son asintomáticas
y se resuelven espontáneamente. Las fugas biliares
mayores en cambio, se detectan entre los 2 y 10 días
Figura 1. Clasificación de las lesiones de vías biliares según Strasberg (25)
. Tipo A: lesión desde pequeños conductos
hepáticos que drenan del lecho hepático o del conducto cístico. Tipo B: obstrucción del árbol biliar, comúnmente
del conducto hepático derecho aberrante. Tipo C: corte transversal sin ligadura del conducto hepático derecho
aberrante. Tipo D: lesión lateral de la vía biliar principal. Tipo E (1-5): lesiones en el conducto hepático principal;
clasificados según el nivel de la lesión: E1 (tipo 1 deBismuth) - lesión de más de 2 cm de la confluencia, E2 (tipo
2 de Bismuth) - lesiones menores de 2 cm de la confluencia, E3 (tipo 3 de Bismuth) lesión hiliar con preservación
de la confluencia, E4 (tipo 4 de Bismuth) - destrucción de la confluencia biliar, E5 (tipo 5 de Bismuth) - lesión de
conducto hepático derecho aberrante.
Left hepatic duct
Common hepatic duct
Aberrant
right
hepatic
duct
Aberrant
right
hepatic
duct
Confluence of
hepatic ducts
Aberrant
right
duct
Cystic
duct
> 2 cm
< 2 cm
E1
E3 E4 E5
E2
A
B C D
Cystic
duct Cystic
duct
Cystic duct
Common bile duct
Right hepatic duct
Minir hepatic duct

PRESENTACIÓN CLINICA
21
subhepático o interhepatofrénico.
La presencia de ictericia en el postoperatorio inmediato como
tardío debe sospecharse siempre la presencia de lesión de VBP. En
la evolución la presencia de colangitis recidivantes es otra forma de
presentación. Solo en casos muy retrasado, el paciente tiende a
manifestar cirrosis avanzada e hipertensión portal.
Warren Blumgart Pitt
Fiebre 64 % Sepsis 45 % Ictericia – colangitis 77%
Dolor abdominal 49 % Peritonitis abscesos 24% Fiebre 44 %
Ictericia 44 % Ictericia 13 % Fístulas ext 14 %
Fistulas ext 24 % Fístulas 13 % Dolor abdominal 7 %
Hipertensión portal 19 %

COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA

Figure 14.17. Cystic duct is entered.

REPARACION LESION VIA BILIAR
➤ FUGAS BILIARES
➤ A,C,D
➤ STENT ENDOSCOPICOS
➤ DAÑO OCLUSIVO HEPATICO DERECHO
➤ B
➤ H-Y CON ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX
➤ DAÑO CONDUCTO BILIAR COMUN Y HEPATICO COMUN
➤ E
➤ HEPATICOYEYUNOSTOMIA

C h a p t e r 5 0 C h o l e d o c h a l C y s t a n d B e n i g n B i l i a r y S t r i c t u r e s 1 0 4 5
w i t h j a u n d i c e w i t h o u t c h o l a n g i t i s h a s n o t b e e n d e m o n s t r a t e d
t o i m p r o v e o u t c o m e .
O P E R A T I V E M A N A G E M E N T
O p e r a t i v e r e p a i r f o r p o s t o p e r a t i v e b i l e d u c t s t r i c t u r e s i s
a i m e d a t r e e s t a b l i s h i n g a r e l i a b l e , l o n g - t e r m c o n d u i t f o r b i l e
fl o w f r o m t h e b i l i a r y t r e e t o t h e g a s t r o i n t e s t i n a l t r a c t . C o m -
p l i c a t i o n s o f a n u n s u c c e s s f u l o p e r a t i v e p r o c e d u r e i n c l u d e
b i l e l e a k r e s u l t i n g i n fl u i d c o l l e c t i o n o r a b s c e s s , r e c u r r e n t
s t r i c t u r e w i t h s t o n e s o r s l u d g e a n d p o t e n t i a l l y c h o l a n g i t i s ,
o r b i l i a r y c i r r h o s i s . T o t h i s e n d , t h e i d e a l t e c h n i c a l p r o c e -
d u r e r e s u l t s i n a t e n s i o n - f r e e , m u c o s a - t o - m u c o s a r e p a i r t o
a s e g m e n t o f u n i n j u r e d b i l e d u c t . I d e a l l y , s u r g e o n s s h o u l d
a l s o s e e k t o m a i n t a i n d u c t a l l e n g t h b y n o t s a c r i fi c i n g t i s -
s u e . O p t i o n s f o r o p e r a t i v e r e p a i r m a y i n c l u d e e n d - t o - e n d
r e p a i r , R o u x - e n - Y h e p a t i c o j e j u n o s t o m y , o r c h o l e d o c h o d u o -
d e n o s t o m y . Th e o p t i m a l o p e r a t i v e p r o c e d u r e i s c o n t i n g e n t
u p o n t h e t i m i n g o f p r e s e n t a t i o n , o v e r a l l c l i n i c a l s t a t u s o f t h e
p a t i e n t , a n d l e v e l a n d t y p e o f i n j u r y .
I n j u r y R e c o g n i z e d a t I n i t i a l O p e r a t i o n . I f i n j u r y t o t h e
b i l e d u c t i s r e c o g n i z e d a t t h e t i m e o f i n i t i a l c h o l e c y s t e c t o m y ,
t h e s u r g e o n s h o u l d c o n s i d e r h i s o r h e r a b i l i t y t o t e c h n i c a l l y
p e r f o r m i m m e d i a t e r e c o n s t r u c t i o n a n d s h o u l d c o n s i d e r s e e k -
i n g t h e c o u n s e l a n d a s s i s t a n c e o f a m o r e e x p e r i e n c e d s u r g e o n .
S t u d i e s s h o w t h a t i m m e d i a t e o p e n r e p a i r b y a n e x p e r i e n c e d
s u r g e o n i s a s s o c i a t e d w i t h r e d u c e d m o r b i d i t y , s h o r t e r d u r a -
t i o n o f i l l n e s s , a n d l o w e r c o s t . 6 2
E a c h f a i l e d a t t e m p t a t r e p a i r
i s a s s o c i a t e d w i t h l o s s o f b i l e d u c t l e n g t h a n d e x a c e r b a t i o n
o f a d i ffi c u l t s i t u a t i o n . I f t h e s u r g e o n i s u n a b l e t o r e p a i r t h e
i n j u r y a n d c o m p e t e n t h e l p i s u n a v a i l a b l e , d r a i n s s h o u l d b e
t r a n s a c t i o n s w i t h a n i n j u r y l e s s t h a n 1 c m i n l e n g t h c a n
u s u a l l y b e r e p a i r e d w i t h a n e n d - t o - e n d a n a s t o m o s i s w i t h a
FIGURE 50-15 P r i m a r y e n d - t o - e n d r e p a i r o f t h e b i l i a r y t r e e o v e r a
T - t u b e . I n g e n e r a l , t h i s t e c h n i q u e i s u s e d f o r p a r t i a l t r a n s e c t i o n s o f t h e
b i l e d u c t , w h e n t h e r e h a s b e e n n o a s s o c i a t e d l o s s o f d u c t l e n g t h . N o t e
t h a t t h e T - t u b e d o e s n o t e x i t a t t h e s i t e o f i n j u r y .

LESION VIA BILIAR HCSBA 2010-2019
➤ 2800 COLECISTECTOMIAS INSTITUCIONALES
➤ 13 LVB (0,46%)

LESION VASCULAR
convergen casi en ángulo recto los conductos de los
IV. La reunión de los hepáticos derecho e izquierdo
hilio hepático, lo que constituye la confluencia bil
hepático izquierdo se dispone horizontalmente, sie
mejor accesibilidad quirúrgica. En cambio el derech
dispone verticalmente en el eje del conducto hepático
Con respecto a la constitución de la confluencia
variable: solo en un 57 % es modal.
En un 40% de los casos el conducto derecho es
dos sectoriales derechos se reúnen en el cond
denominado trifurcación biliar o bien un conducto
aisladamente en el conducto hepático común o hepá
En un 3 % los sectoriales forman directamente la c
Con respecto a las relaciones vasculares cab
vinculación con la rama derecha de la arteria hepátic
vía biliar por detrás. Pero debemos tener en cuenta q
este cruce se realiza por delante.(figura 1)
F
d
co
posiciones de las tres y las nueve del re
axiales brindan sangre a los cond
proveniente en un 60% de la arteria gast
de la arteria hepática.
Arteria hepática
derecha
Arteria
gastroduodenal
572
The hepatocystic triangle contains the right hepatic artery (and sometimes
an aberrant right hepatic artery), the cystic artery, and sometimes an aberrant
(accessory) bile duct.
In 87 % of individuals, the right hepatic artery enters the triangle posterior
to the common hepatic duct, and in 13 % it enters anterior to it. In one study of
cadavers, the right hepatic artery could have been mistaken for the cystic artery
Table 14.1 Origin of the cystic artery
Origin Percent
Right hepatic artery
Normal 61.4
Aberrant (accessory) 10.2
Aberrant (replacing) 3.1
Left hepatic artery 5.9
Bifurcation of common hepatic artery 11.5
92.1
Common hepatic artery 3.8
95.9
Gastroduodenal artery 2.5
Superior pancreaticoduodenal artery 0.15
Right gastric artery 0.15
Celiac trunk 0.3
Superior mesenteric artery 0.9
Right gastroepiploic artery Rare
Aorta Rare
99.9
From BJ Anson. Anatomical considerations in surgery of gallblad-
der. Q Bull Northwest Univ Med School 30:250, 1956
14. Extrahepatic Biliary Tract

CÁLCULOS OLVIDADOS
➤ PERTURA INCIDENTAL VESICULA 15-40%
➤ COMPLICACIONES
➤ COLECCIÓN INTRABDOMINAL
➤ ABSCESO PARIETAL
➤ OBSTRUCCIÓN INTESTINAL (MUY RARO)

n e c k o f
FIGURE 48-9 P l a c i n g g a l l b l a d d e r i n e n t r a p m e n t b a g .
w h i l e c h e c k i n g f o r a n y r e s i d u a l b l e e d i n g o r b i l e l e a k a g e . Th e

COMPLICACIONES
POR
PNEUMOPERITONEO

PNEUMOPERITONEO
➤ 12-15mmHG
➤ SIGNO DE JOBERT
➤ AGUJA DE VERESS
➤ CLICK
➤ TEST PALMER
➤ GOTA

COMPLICACIONES POR NEUMOPERITONEO

EVENTRACIÓN ORIFICIO TROCAR
➤ EVACUACIÓN BRUSCA NEUMOPERITONEO
English. Second, we combined “port,” “hernia,” and “lap-
aroscopy” which resulted in 90 reports in English. We
velop in the early stages after surgery, often presenting
as a small-bowel obstruction.
A B
C D
Subcutaneous Tissue
Anterior Rectus Sheath
Posterior Rectus Sheath
Peritoneum
Figure 1. Classification of the 3 trocar site hernias. A, Normal stab wound of trocar site. B, Early-onset type: dehiscence of anterior and posterior fascial plane and
peritoneum. C, Late-onset type: dehiscence of anterior and posterior fascial plane. Peritoneum constitutes hernia sac. D, Special type: dehiscence of whole
abdominal wall. Protrusion on intestine and/or omentum.

e i t h e r a s p r i n g o r r a t c h e t d e v i c e . W i t h t h e s e a x i l l a r y g r a s p -
i n g f o r c e p s , t h e f u n d u s o f t h e g a l l b l a d d e r i s t h e n p u s h e d i n a
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FIGURE 48-3 P o r t p l a c e m e n t .

TECNICA CERRADA
➤ Aguja de Veress
➤ Trocar Directo
➤ Trocar Expansion Radial
P R I M E R A E N T R A D A P O R V Í A L A P A R O S C Ó P I C A
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trócar (Figura 6). Después de realizar el neumoperitoneo
se retira la aguja de veress de esta malla reticulada, y ésta
permanece en la pared abdominal y sirve como guía para el
trocar romo, que empuja en forma radial la malla reticulada
y el tejido adyacente de la pared abdominal. Como su
punta es roma, no corta el tejido ni provoca lesiones en
los órganos situados en la cavidad abdominal. Dentro de
sus ventajas destaca que se introduce sólo una vez un
instrumento cortante dentro de la cavidad abdominal
junto con la aguja de veress, eliminando los trócares de
punta filosa y logrando un menor sangrado en la zona de
inserción. Además permite emplear trócares de 3 a 12 mm
de diámetro. En cuanto a sus desventajas, requiere una
fuerza de entrada mayor que con trócares desechables
y no hay evidencia que consiga un menor número de
complicaciones (15)
.
Figura 6. Trócar de expansión radial.
Imagen obtenida en http://products.covidien.com/pages.aspx?page=ModelDetail&cat
=Devices&cat2=Model&id=166605
A pesar de todas las técnicas de primera entrada que se
nombraron en esta revisión, hay que recordar que no se han
demostrado diferencias entre las tasas de complicaciones
mayores vasculares ni viscerales y que la incisión única
no ha demostrado disminuir la tasa de complicaciones
n
E V I S T A E L E C T R Ó N I C A C I E N T Í F I C A Y A C A D É M I C A D E C L Í N I C A A L E M A N A
écnicas de primera entrada
isten diferentes tipos de primera entrada, las que se
ueden clasificar en técnicas cerradas, abiertas, directa,
suales y con trócar de expansión radial.
técnica clásica consiste en una técnica cerrada, utilizando
aguja de verres para realizar el neumoperitoneo
n entrada a nivel umbilical. Dentro de sus ventajas
describe su amplio uso por lo que se encuentra
tandarizada y se realiza en una zona anatómicamente
gura, ya que involucra el sitio de menor grosor peritoneal
aponeurosis, sin grandes vasos en su trayecto, y sin
sceras adyacentes (en pacientes sin cirugías previas). Sin
mbargo, dentro de sus desventajas destaca el uso de dos
strumentos para realizar la entrada frente a una técnica
ega, arriesgando una inserción preperitoneal de la Veress.
demás, a pesar de describirse como una zona segura,
encuentra en proximidad de los grandes vasos, colon
omento. Se encuentra contraindicada en pacientes con
tecedente de hernia umbilical, y se recomienda preferir
ro tipo de entrada en pacientes obesas por el riesgo de
splazamiento de la aguja, como la entrada por el punto
Palmer (Figuras 1 y 2) (11, 13)
.
La entrada directa es también una entrada ampliamente
usada en ginecología. Consiste en una incisión a nivel
umbilical, de tamaño proporcional al trócar que se utilice. Se
debe presentar el trócar a 90º con respecto a la paciente,
impactando la fascia, y luego se recomienda traccionar la
piel inferior a la inserción del trócar, elevándola (Figura 3).
Así, ingresa la cámara previo a la insuflación, atravesando
fascia y peritoneo. Dentro de sus ventajas se describe
el uso de un solo instrumento, una entrada más rápida,
y se asocia con menos complicaciones relacionadas a la
insuflación como la embolía de gas y el riesgo de neumo
preperitoneal. Dentro de sus desventajas es imperativa su
práctica en manos experimentadas y no ha demostrado
disminuir la tasa de lesiones intestinales (12, 13)
.
Figura 3. Entrada directa.
Imagen obtenida de Wattiez A, Leroy J. Techniques to go into the abdominal
cavity safely. www.websurg.com
La entrada abierta o técnica de Hasson también considera
una incisión a nivel periumbilical, pero con entrada bajo
visión directa. Se prefiere en pacientes con sospecha
14 mm Hg
Punto de Palmer

TECNICA ABIERTA
➤ Incisional
➤ Hasson
➤ Vision Directa
➤ Puerto Unico
Contacto Científico P R I M E R
Figura 4. Entrada abierta o técnica de Hasson.
Los trócares ópticos (Endotip y visioport) se presentan como
una nueva opción para la primera entrada que tendrían la
ventaja de minimizar el tamaño de la herida de entrada
y de reducir la fuerza necesaria para la inserción (Figura
5). Sin embargo, no han demostrado superioridad a otros
trócares, ya que no evitan lesiones viscerales y vasculares
(2 B) (13)
. En cuanto a sus ventajas, deja ver cada capa que
se va atravesando, lo que permite reconocer una lesión
de forma inmediata. Sin embargo, algunas veces cuesta
distinguir la capa peritoneal con este trócar y la Food
and Drug Administration (FDA) reportó muerte por lesión
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Peritoneo
Extremo romo
Tróca, de Hasson

LESIÓN INTRODUCCIÓN TROCAR
➤ Injuria vasos mayores
➤ Aorta Abdominal e Iliaca
➤ Injuria vasos menores
➤ Injuria intestinal
➤ Infección
➤ Metastasis Port Site
➤ Hernias

CASO CLÍNICO 1
➤ PACIENTE FEMENINA 45 AÑOS
➤ AM : NO
➤ AQX: CESAREA
➤ DOLOR COLICO, MURPHY (+)
➤ ECO: VESICULA 7,1 X 2,2X1,9 LITIASICA
➤ CX: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

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Figura 1. Hemoperitoneo (1,000 cm3
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Figura 2. Identificación de lesión vascular en mesenterio con pin-
za Forester.
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Figura 2. Identificación de lesión vascular en mesenterio con pin-
za Forester.
realiza laparoscopia; se advierte sitio de lesión vascular de
arteria yeyunal en mesenterio (Figura 2), se extrae trócar
umbilical, se realiza control hemostático inicial con pinza
Forester, se aspira hemoperitoneo, se diseca mesenterio
(Figura 3), se identifica vaso sangrante, se coloca trócar
adicional en flanco derecho y se realiza control hemostá-
tico con clips vasculares (Figuras 4 y 5); se continúa con la
colecistectomía por laparoscopia sin otra complicación. En
la mañana siguiente, se toma BH de control, que muestra
un descenso de hemoglobina a 10.7 y Htc de 31%. La
paciente cursa con buena evolución postquirúrgica y se
egresa sin necesidad de transfusión.
REVISIÓN DE LA LITERATURA
Se realizó una revisión de la literatura soportada por la base
de datos PubMed, la cual arrojó un total de 245 artículos
publicados entre 1966 y 2013 referentes a complicaciones
por la inserción de la aguja de Veress; de éstos, sólo 119
hablan de lesiones ocasionadas por la aguja de Veress y
sólo seis son acerca de las lesiones vasculares menores. Se
revisaron los 119 artículos y se seleccionaron 10 de acuerdo
con nuestros criterios de inclusión y exclusión.
En una revisión sistematizada de 696,502 procedimientos
laparoscópicos,hastael2009seencontraronuntotalde1,575
lesiones causadas por la inserción de la aguja de Veress, lo que
significa que las complicaciones por la inserción ocurren en un
0.23% de los procedimientos realizados. De 1,575 lesiones,
126 (8%) fueron en vasos sanguíneos o vísceras huecas; es
decir, 0.018% de los procedimientos laparoscópicos causaron
lesiones mayores. De éstas, 98 fueron lesiones vasculares, y
de ellas, 42 fueron lesiones vasculares mayores (0.006% de
los procedimientos laparoscópicos). Ocho fueron lesiones
en los vasos retroperitoneales mayores (8.1% de las lesiones
vasculares). Cincuenta y cinco lesiones vasculares menores
fueron reportadas, una en la arteria mesentérica inferior, cinco
a los vasos epigástricos y una en una vena del omento mayor.
De las 28 lesiones en víscera hueca, 17 fueron consideradas
mayores (60.7% de las lesiones en víscera hueca; 0.0024%
de los procedimientos laparoscópicos). El resto de las 1,449
lesiones por aguja de Veress fueron menores (no vasculares y
no viscerales)7
(Figura 6).
En cuanto a las lesiones leves por accidentes vasculares, el
resultado se informó en sólo dos casos. En uno de ellos, la
lesión fue en una vena en el epiplón mayor, la cual fue repa-
rada por laparoscopia,8
y en el otro, una lesión en la arteria
mesentérica superior, que fue reparada por laparotomía.9
DISCUSIÓN
El paso inicial para cualquier procedimiento laparoscópi-
co es el acceso a la cavidad peritoneal para establecer el
Figura 3. Disección laparoscópica de mesenterio.

de los procedimientos laparoscópicos). El resto de las 1,449
lesiones por aguja de Veress fueron menores (no vasculares y
no viscerales)7
(Figura 6).
En cuanto a las lesiones leves por accidentes vasculares, el
resultado se informó en sólo dos casos. En uno de ellos, la
lesión fue en una vena en el epiplón mayor, la cual fue repa-
rada por laparoscopia,8
y en el otro, una lesión en la arteria
mesentérica superior, que fue reparada por laparotomía.9
DISCUSIÓN
El paso inicial para cualquier procedimiento laparoscópi-
co es el acceso a la cavidad peritoneal para establecer el
Figura 3. Disección laparoscópica de mesenterio.
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Figura 5. Control vascular final.
84 Asociación Mexicana de Cirugía Endoscópica, A.C.
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Figura 5. Control vascular final.

CASO CLÍNICO 2
➤ PACIENTE SEXO FEMENINO 35 AÑOS
➤ AM: COLELITIASIS, OBESIDAD
➤ DOLOR TIPO COLICO INTERMITENTE , 3 AÑOS DE
EVOLUCION
➤ ECO: COLELITIASIS, RESTO SIN HALLAZGOS
PATOLOGICOS
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