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1. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN
PSICOPEDAGÓGICA
Clínica de Psicopedagogía
Dirección:
Teléfono:
Correo Electrónico:
DATOS DEL MENOR
 Nombre completo: ______________________________________
 Fecha de nacimiento: __________________________________
 Edad: _______________________________________________
 Escuela y grado escolar: ______________________________
 Nombre del padre/madre/tutor: _________________________
 Número de contacto: ___________________________________
1. Propósito del Consentimiento
El presente documento tiene como finalidad obtener la autorización de los padres
o tutores legales para realizar la evaluación y/o intervención psicopedagógica
del menor. La evaluación permitirá identificar dificultades en el aprendizaje,
desarrollo cognitivo, lenguaje, atención u otros aspectos relevantes para su
desempeño escolar y bienestar emocional.
Además, se trabajará con la familia para ofrecer orientación sobre estrategias de
apoyo y acompañamiento en el hogar.
2. Naturaleza del Proceso Psicopedagógico
El proceso de evaluación e intervención puede incluir:
- Entrevistas con los padres y/o tutores.
- Aplicación de pruebas y test psicopedagógicos.
- Observación del niño en sesión y/o en su entorno educativo.
- Intervenciones individuales para mejorar su aprendizaje y habilidades
socioemocionales.
- Sesiones de orientación para padres o tutores.
3. Confidencialidad y Uso de la Información

2. Toda la información obtenida durante el proceso será tratada con estricta
confidencialidad y utilizada únicamente con fines diagnósticos e interventivos. No
se compartirá con terceros sin el consentimiento expreso de los padres/tutores,
salvo en los siguientes casos:
- Si la ley exige la divulgación de información.
- Si se detecta una situación de riesgo para el menor o su entorno.
Los resultados de la evaluación serán entregados exclusivamente a los padres o
tutores y explicados en sesión.
4. Derechos y Compromisos
Los padres/tutores tienen derecho a:
- Solicitar información sobre el proceso y los hallazgos.
- Retirar su consentimiento en cualquier momento sin consecuencias.
- Acompañar el proceso y recibir orientación sobre estrategias de apoyo.
Los padres/tutores se comprometen a:
- Facilitar la información necesaria para la evaluación.
- Brindar apoyo en la aplicación de estrategias recomendadas en casa.
- Respetar la programación de sesiones y notificar ausencias con anticipación.
5. Riesgos y Beneficios
El proceso psicopedagógico es seguro y no genera daños al menor. Puede haber
algunas situaciones en las que el niño exprese frustración o incomodidad durante
la evaluación, lo cual será manejado con estrategias adecuadas.
Los beneficios incluyen:
- Identificación de dificultades de aprendizaje y desarrollo.
- Recomendaciones personalizadas para mejorar su desempeño escolar.
- Estrategias para fortalecer su autoestima y habilidades socioemocionales.
6. Autorización y Firma
Declaro haber leído y comprendido la información anterior. Autorizo la evaluación
e intervención psicopedagógica de mi hijo/a bajo las condiciones descritas.
Nombre del padre/madre/tutor: ____________________________________
Firma: ___________________________ Fecha: __________________
Nombre del profesional: __________________________________________
Firma: ___________________________ Fecha: __________________

3. Anamnesis.
Número de
historial:
Fecha de
evaluación:
I DATOS GENERALES.
Apellidos y Nombres
Grado de instrucción :
Tutores Nombre/s y Apellido/s Edad Grado de instrucción Ocupación
Padre
Madre
Hermanos
II MOTIVO DE LA CONSULTA.
1. ¿Cómo se presentó la dificultad? ¿Desde cuándo? ¿Quién lo detectó?:
2. ¿Cuándo, dónde y cómo notaron la existencia de un problema?
3. ¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez? ¿Ha notado
alguna mejoría?
4. ¿Qué es lo que se ha intentado para solucionar este problema? Diagnóstico (si
lo tuviera)
5. Según usted, ¿Cuál es la causa del problema? ¿Cuál es la actitud frente al
problema?
6. Tratamientos recibidos ¿Cuánto tiempo? ¿En qué instituciones?
Evolución del tratamiento Elementos actuales.
Fecha de inicio del problema : ( ) años ( ) meses (

4. ) días Fecha del diagnóstico : ( ) años ( ) meses
( ) días Signos y síntomas principales actuales: _
III HISTORIAL EVOLUTIVO.
1. PRE - NATAL
● ¿Cuál el número de embarazo con su hijo?:
● ¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas,
duración.
● ¿Fue planificado ?:
● Tipo de control: médico partera empírico
● Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes. Ingesta
de medicamentos. Rayos X:
● Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos:_
● ¿Pérdidas de embarazo? Causas:
2. PERI - NATAL
● ¿A qué tiempo nació?_ ¿Quién atendió el parto?
● Parto: normal Cesárea Con desgarramiento o inducido
¿Por qué?_
● ¿Se utilizó anestesia? SI / NO
● ¿Local General ?
● Uso de instrumentos: Fórceps Vacum Otro
● ¿Por
qué?
● Presentación del recién nacido: Peso Altura:
● Llanto al nacer (SI / NO)
● Coloración:
● ¿Necesitó reanimación con oxígeno incubadora
● ¿Por cuánto tiempo?
● Edades de los padres, al momento de nacer
el/la niño/a. PAPÁ
3. POST – NATAL
• Malformaciones SÍ / NO.
¿Cuáles?
• Lactancia materna SÍ / NO. Dificultades en la succión SI / NO
• Dificultades después del parto SI / NO
¿Cuáles?

5. IV HISTORIA AL MEDICO ACTUAL.
● Estado de salud actual:
● Alguna enfermedad antes de los dos años:
● Medicamentos consumidos:
● Accidentes/golpes en la cabeza con
pérdida de
conocimiento/convulsiones/mareos:
● ¿Qué edad tenía el niño?:.
● ¿Cómo fue atendido? .
● Operaciones SI / NO ¿Cuáles? ¿Por
qué?:
● Exámenes realizados: neurológico/audiológico/psiquiátrico/psicológico u otros:_
● Resultados del examen:
V HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR.
● ¿A qué edad su hijo balbuceó?:
● ¿Edad de las primeras palabras?:
● ¿Cuáles fueron sus primeras palabras?:
● Dificultades para pronunciar, SI/NO (omisión, sustitución distorsión de
fonemas ) palabras u oraciones:

6. ● ¿Cómo es su pronunciación, se entiende, articulación trabada? Describir:

7. ● ¿Cuántas palabras decía al año?:
● ¿Cuántas palabras decía al año y seis meses?:
● ¿Cuántas palabras decía a los dos años?:
● ¿Cuándo empezó a utilizar frases de 2 palabras?:
● ¿De tres?:
● Reacción cuando se le llama por su nombre:
● ¿Se le entiende bien cuando habla en casa? SI / NO
● ¿Con otros niños? SI / NO
● ¿Con los familiares? SI / NO
● ¿La sonrisa tiene valor comunicativo? SI / NO
● ¿La expresión facial? SI / NO
● ¿Responde cuando se le habla? SI / NO.
● Habla demasiado: rápido/lento /normal.
● Su pronunciación tiende al uso de una silaba en forma constante SI/NO ¿Cuál?:
V FORMACIÓN DE HÁBITOS E HISTORIAL ALIMENTICIO.
Hostería alimenticia.
● ¿Cómo era la alimentación de la madre antes del parto?:
● ¿Cómo fue la alimentación de la madre durante la lactancia?:
● ¿El niño tomó leche materna? SI/NO ¿hasta qué edad?:
● ¿El niño tomó leche de fórmula?:
● ¿En qué horarios come su hijo?:
● ¿Cuáles son los hábitos nutricionales actuales?:

8. ● ¿A qué edad empezó a comer sólo?:
● ¿Edad de aparición de los dientes?:
Higiene.
● ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna):
● ¿Su hijo, pide o pidió cuando quiere o quería hacer sus necesidades? SI / NO
● ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿Cómo?: _s
● ¿A qué edad su hijo comenzó a controlar la orina? (diurna – nocturna):
● ¿Su hijo le pide cuando quiere hacer sus necesidades? SI / NO
● ¿Su hijo se asea solo? SI / NO. Si, requiere ayuda. ¿Cómo?: _
Sueño.
● Duración del sueño: .
● Uso de medicamentos (edad, frecuencia): .
● Temores nocturnos:
● Cuándo su hijo está dormido: habla grita se mueve transpira camina. .
● ¿Se resiste a acostarse a un horario determinado? SI/NO: _
VI DESARROLLO AFECTIVO.
Del niño.
● ¿Describa la personalidad del niño?: I

9. ● ¿El niño juego solo o acompañado?:
● ¿Cómo se adapta a los juegos?: _
● ¿Puede soportar la derrota? SI /NO. Describa: _
● ¿Juega sólo con niños del mismo sexo? SI /NO. Describa reacciones: _
● ¿Prefiere juegos individuales o grupales? Describa: _
● ¿Cuáles es su relación con sus pares?:
● ¿Cómo son sus relaciones en la escuela?: .
Relaciones Familiares.
● ¿Cuál es la relación del niño con su padre? Buena/Mala Describa:
● ¿Cuál es la relación del niño con su madre? Buena/Mala
Describa:
● ¿Cuál es la relación del niño con sus hermanos? Buena/Mala
Describa:
● ¿Cuál es la relación del niño con otros familiares: primos, abuelos,
tíos? Buena/Mala Describa:

10. Conductas adaptativas.
● ¿Se come las uñas? SI/NO
● ¿Se succiona los dedos? SI/NO
● ¿Se muerde el labio? SI/NO
● ¿Le sudan las manos? SI/NO
● ¿Le tiemblan las manos y piernas? SI/NO
● ¿Agrede a las personas sin motivo? SI/NO
● ¿Se le caen las cosas con facilidad? SI/NO
● Problemas de alimentación, sueño, concentración. Indisciplina (irritabilidad,
hiperactividad) SI/NO Describa: .
VII ANTECEDENTES FAMILIARES.
● Existen o existieron familiares con problemas similares: Si /No. Especificar:
● Carácter de los padres. Relación de pareja:
OBSERVACIONES FINALES.
8.2. Permiso para trabajo psicopedagógico.
AUTORIZACIÓN FAMILIAR
PARA TRABAJO PSICOLOGO

11. Por medio de la presente:
Yo, , Padre con CI: y , Madre, con CI:
Padres legales de con CI: autorizamos al
Psicólogo, con
CI_ para que trabaje con nuestro hijo en todo lo que sea
relacionado al Trastorno de Neurodesarrollo.
Esto se refiere a: las pruebas psicopedagógicas relacionadas, los trabajos
de estimulación, los tratamientos necesarios y todos los lineamientos
profesionales correspondientes. Por otro lado, nosotros nos
comprometemos a seguir cada recomendación con mucho cuidado, a
acudir a las sesiones familiares y estar presentes en cada paso que vaya a
realizar nuestro hijo rumbo a su recuperación.
El trabajo comenzará en El____________________en fecha _ _ hasta los 6
meses correspondientes para la culminación del trabajo.
Firma