Este documento presenta un formato de anamnesis para pacientes de un centro de atención psicológica. Contiene secciones para recopilar datos generales del paciente, su historia familiar, desarrollo prenatal, perinatal, postnatal, desarrollo motor y del lenguaje, alimentación, control de esfínteres, alteraciones de conducta y sueño. El objetivo es obtener información completa sobre el paciente y su entorno familiar para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado.

1. CENTRO DE ATENCIÓN PSICOLÓGICO INTEGRAL
Bolívar 901- CEL976680437. RPM*850519
Psicóloga, MG: ALICIA ALARCÓN SÁNCHEZ con Colegiatura 8000
Reg. MINSA 6298 pertenece al Consejo Directivo Reg. VI Lambayeque-Colegio Psicólogos del Perú
ANAMNESIS
I.
DATOS GENERALES:
1.1.
Numero de atención: ________________
1.2.
Fecha de consulta: _________________
1.3.
Nombres y apellidos: ________________________________________
1.4.
Edad: _________________ sexo: ____________________________
1.5.
Fecha de nacimiento:__________________Lugar: _________________
1.6.
Domicilio: _________________________________________________
1.7.
Ocupación: ________________________________________________
1.8.
Grado de instrucción:_________________________________________
1.9.
I.E.:_______________ Estado civil: _____________________________
1.10. Numero de hermanos: _______________________________________
1.11. Lugar donde viven: __________________________________________
1.12. Condición: _________________________________________________
1.13. Informante: ________________________________________________
1.14. Diagnóstico: _______________________________________________
1.15. Tratamiento: _______________________________________________
II.
DATOS PRE – NATALES:
2.1.
¿Cómo fue su embarazo?_____________________________________
2.2.
¿Recibió control médico? ______________ ¿Desde cuándo?_________
¿Dónde? __________________________________________________
2.3.
Tiempo de gestación_________________________________________
COMENTARIO:___________________________________________________
III.
HISTORIA FAMILIAR
3.1.
¿Dónde dio a luz?___________________________________________
3.2.
¿Por quién fue atendida?_____________________________________
3.3.
Tipo de parto: Eutócico:( )
Distócico:(
)
3.4.
Presentación del niño: Cefálica:( ) podálica (
)
1. Padre:
Nombre y apellidos:_____________________________________
Edad:______________Grado de instrucción:_________________
Ocupación:____________________________________________

2. 2. Madre:
Nombre y apellidos:_____________________________________
Edad:______________Grado de instrucción:_________________
Ocupación:____________________________________________
3. Hermanos
Nº
1
2
3
4
5
Nombres
Edad
Ocupación
4. Otras personas que viven en el hogar:
Nº
1
2
3
4
5
Nombres
Edad
Ocupación
5. viven con:
a. ambos padres:_________
b. solo con papá:_________
c. solo con mamá:________
d. otros: ________________
6. Relación con
a. Papá
buena ___ regular ____ mala_____
b. Mamá
buena ___ regular ____ mala_____
c. hermanos buena ___ regular____
mala_____
d. Otros
buena ___ regular ____ mala_____
IV.
Desarrollo
1. Prenatal ¿Cómo fue su embarazo? ¿Fue complicado?
_____________________________________________________________________
Tipo de control durante el embarazo:Médico _______Partera
__________otros_____________Frecuencia________________________
En su embarazo tuvo usted: •
Vómitos _________ •Nauseas_________
•
Mareos, Desmayos _____ • Convulsiones ______ •Hemorragias ______
•
Hinchazón de manos y pies ____ ¿Intoxicaciones?_____________________
¿Aumento o bajó excesivamente de peso? ____________________________
¿Accidentes, caídas y golpes? ______________________________________

3. ¿Durante el embarazo, tomó medicamentos?______________________________
¿Le aplicaron inyecciones? _____________________________________________
•
Tuvo operaciones ____ Recibió sangre: ____ Alcohol:_____ Cigarro: ________
• Drogas: ____ ¿Él bebe fue deseado por la madre?_______ ¿El padre?_____
¿Ambos?____
Estado de ánimo más frecuente
Triste
___ Alegre ___Preocupada____Angustiada____Otros ____________
¿Ha tenido abortos? Si ___ No ___
Espontáneos _____provocados_____________
¿Antes o después del niño?_________________________________________________
¿Ha tenido niños que hayan nacido muerto?____________________________________
¿Alimentación?___________________________________________________________
¿Tiempo que duro el embarazo?______________________________________________
¿Observaciones?__________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. Perinatal
El parto fue a tendido por: Médico____Partera____Otros________ duración de
dolores___________ El parto fue prematuro ______________ normal__________
inducido_______ Cesárea _____anestesia local _________anestesia general___
Aplicaron fórceps _____________ ¿cómonació el bebé?____________________
Edad de los padres al nacer el niño: madre _______ padre__________________
¿Cómo fue la relación madre e hijo durante el primer año de vida?_____________
__________________________________________________________________
3. postnatal ¿Lloróél bebe en seguida de nacer? _________________________
¿Necesito incubadora ?______________ ¿Durante qué tiempo?______________
Colaboración que presento al momento de nacer___________________________
Tiempo que duro la coloración__________________________________________
¿Tuvo convulsiones?_________________________________________________
Al nacer: peso _______talla_________ ¿Cómo fue la relación madre e hijo durante el
primer año de vida?_____________________________________________________

4. Observaciones:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Desarrollo motor ¿A qué edad sostuvo la cabeza? ____________________
¿Se sentó solo? (sin ayuda) ________ ¿gateó?________ ¿Se paró? (sin ayuda
camino)_______ ¿caminó?___________¿Corrió?__________ ¿Tendencia a
caerse?__________ ¿Agolpearse?________
Dificultades en el movimiento: Al sentarse __________ Al pararse ______________
Al caminar ______________
¿Puede el niño? ¿Correr? ______ ¿Saltar? _____ ¿Pararse sobre un pie? ____
¿Desplazarse saltando en un pie?_________________________________
Considera Ud. que su niño es:
Inquieto
______________
Tranquilo ______________
Tímido
______________
Agresivo ______________
Juguetón ______________
Obediente ______________
Rebelde ______________
Caprichoso______________
Actitud de los padres hacia el desarrollo motor___________________________________
Observaciones____________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. Desarrollo del lenguaje
Edad del balbuceo: __________________ Primeras palabras: ________________
Primera frase: ______________________________________________________
Tuvo dificultad para pronunciar palabras: ______ Edad: ____________________
Actitud de los padres hacia el desarrollo del lenguaje_______________________
__________________________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________
__________________________________________________________________

5. 6. Historia alimentaria: Tipo de lactancia recibida: _____________________________
Duración:_________¿Porque?______________________ ¿Tuvo dificultades para
mamar? :_______________________________________ ¿Se la quitó el pecho
bruscamente?_________ ¿Progresivamente?___________ Reacción del niño frente al
destete ________________________________________________________________
Edad en que empezó a darle alimentos solidos _________________________________
Come alimentos sólidos: __________ Licuados: ________________________________
Ganancia o pérdida de peso________________________________________________
Tiene apetito: ___________ Mastica bien ___________Come solo_________________
Actitudes de la familia hacia la alimentación del hijo_____________________________
______________________________________________________________________
Alergias alimentarias______________________________________________________
Observaciones: __________________________________________________________
7. Entretenimiento de hábitos urinarios y fecales
Edad de comienzo______ Manera en que se condujo_____________________________
Reacciones del niño_______________________________________________________________
Edad de control urinario:
Diurno:_____________ Nocturno:_____________
Creencia de los padres sobre el control de esfínteres: ____________________________________
________________________________________________________________________________
Actitudes de la familia: _____________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
8. Alteraciones de conducta
Presenta conductas inadaptativas de: Comerse las uñas _____ Succionarse los
dedos_____ Rabietas ____ Tumores _____ Sudores de mano ____ Temblor en las
manos y piernas _____ Agresión sin motivo ______ Caerse con frecuencia _______
Golpearse con frecuencia ______ Tartamudez _____ Empujar ___ Patear ___________
Escupe ______ Araña _____ Actitudes de la familia y padres hacia
ellos____________________________________________________________________
Observaciones: ___________________________________________________________
9. Sueño ¿Cómo era el sueño de niño (a) en los primeros cuatro meses?___________
Durante los primeros años: _____________ Actualmente duerme bien: ______________

6. Hace siesta: ____________________ ¿Se resiste a acostarse a una hora
determinada?____________________¿Se despierta con frecuencia? ________________
¿Con quién duerme? ______________________________ ¿Cuándo está dormido
habla? ____________ Transpira ___________ Grita ______________ Babea ________
Tiene temores nocturnos _____ Cruje los dientes_____Se mueve demasiado__________
Necesita luz para dormir______Tiene pesadillas________ Insomnio_________________
Sonambulismo____ En qué momento duerme___________________________________
Cuantas horas duerme actualmente___________________________________________
Normas o actitudes de la familia hacia el sueño del niño___________________________
V. Educación Edad en que asistió a I.E._______________________________________
¿Demostró agrado al asistir?_____ ¿Tiene dificultad con algún docente?______________
¿Tiene dificultad con sus compañeros (as)? ____________________________________
Otros: __________________________________________________________________
Dificultades en el aprendizaje: ¿Es zurdo? __ ¿Diestro?____ Obligado a usar la
derecha______ Conducta en el salón de clase:__________________________________
Conducta en el recreo: _____________________________________________________
Edad de ingreso a la escuela________ Actitud frente a sta_________________________
Compañeros ____ Docentes _____¿Ha repetido algún año? ______¿Cuál?___________
¿Tiene dificultad en algún curso?_________________ ¿Cuál?_____________________
Actitud de los padres hacia la situación escolar__________________________________
¿Tiene muchos amigos?____________________________________________________
Grado de instrucción que ha terminado:
Primaria ___________ Secundaria ________ Superior _____________________
¿Abandono el colegio? ____________ Volvió a retornar: __________________________
¿Qué aspiraciones tiene? ___________________________________________________
Historia de la actitud de los padres y familia hacia la conducta escolar de su hijo :
________________________________________________________________________
VI. Adolescencia Sientes que tus padres te comprenden__________________________

7. Sientes que en tu hogar te quieren____________________________________________
Que cosas cambiarias de ti__________________________________________________
Te agrada reunirte con personas: Misma edad _____ Mayores que tu________________
Menores que tu__________ ¿Haces amigos con facilidad? ________________________
¿Cómo te consideras? Tímido ____ Divertido ___ Irritable ____ Agresiv@____________
Complaciente______ Has tenido el deseo de irte de tu casa ________________________
Como te llevas con:
Amigos:__________________________________________________________________________
Amigas: _________________________________________________________________
Te sientes a capaz de solucionar los problemas principales de tu vida________________
Te cuesta recuperarte después de haber sufrido un problema_______________________
Te consideras físicamente simpático (a) con los demás____________________________
Porque: _________________________________________________________________
VII. Sexualidad A qué edad se percató la diferencia entre varón y mujer______________
Que pensaba de como nacían los niños________________________________________
A qué edad tuvo su primera información sobre el tema de sexualidad __________¿por
quién?__________________________________________________________________
A qué edad empezó a masturbarse____________________________________________
Actitud hacia la masturbación________________________________________________
Se masturba todavía algunas veces___________________________________________
A qué edad fue su primera relación sexual_______con quien_______________________
¿Por qué?_______________________________________________________________
A qué edad comenzó a menstruar_____________________________________________
¿Se asustó?__________ ¿Estaba preparada?___________________________________
¿Cómo lo asumiste?_______________________________________________________
Te has sentido alguna vez confundido acerca de tu sexualidad? ¿Cuándo?
________________________________________________________________________
¿Has tenido muchos enamorados (as)?

8. Si ________No__________ ¿Por qué?__________________________________
¿Tienes pareja actualmente?__________¿Toma precauciones en la práctica sexual
activa?_________________________ De qué tipo: _______________________
La relación sexual con su pareja la relaciona como:
Buena:_______ Regular:_______ Mala:_________
¿Por qué?_________________________________________________________
Qué piensa usted de: Las Mujeres:_____________________________________
Los varones:_______________________________________________________
¿Qué te preocupa e inquieta de la
sexualidad?______________________________________________________________
VIII. Accidentes y enfermedades Presenta alguna enfermedad como:
Convulsión ____Hepatitis____Presión alta____Anemia____ Tuberculosis_______
Infección respiratoria ____ Enfermedades de la piel___ Enfermedades diarreicas
Gastritis______ Parasitosis______ Dengue______ Dolores de cabeza_____________
ITS ___________ Otros_______Alguna operación__ ¿Cuál? ______________________
Algún accidente ________________ ¿Dequé tipo?_______________________________
IX. SUEÑO : Tiene Pesadillas_______ Insomnio _______ Sonambulismo____________
¿Qué sueña con frecuencia?_________________________________________________
¿Cuántas horas duerme?___________________________________________________
¿Duerme con su pareja?__________________ ¿Porque?_________________________
X. Hábitos Consumo de bebidas alcohólicas: Tipos: Alcohol:_______________________
Cerveza:_____ Ron: _____ Vino: ____ Otros: ___________________________
Frecuencia Todos los días _______ Cada quince días_______ Fin de semana________
Cada mes__________ Otros________________________________________________
Cantidad_________________________________________________________________
Reacción cuando bebe_____________________________________________________
Como llego a consumir_____________________________________________________

9. Fuma cigarrillos_______Frecuencia__________Todos los días________ Cada 15
días_________ Fin de semana________ Cada mes______ Otros_________________
Cantidad________ Como llego a consumir_____________________________________
Consumo de drogas: _______________________________________________________
Tipo Marihuana________ PBC__________ Otros__________ Frecuencia __Todos los
días__________ Cada quince días____Fin de semana ____ Cada mes ______________
Otros ___________________________________________________________________
Cantidad_________________________________________________________________
Reacción cuando consume__________________________________________________
Actividades libres: A que se dedica: Deporte________________Salir con amigos___________
Salir con familia___________ Ver televisión____________________________________
Otras___________________________________________________________________
¿Qué opinan tus padres de las actividades que realizas?__________________________
________________________________________________________________________
XI. Aspectos de vivienda Alquilada ____ Propia___ Otros_______________________
Material: Adobe_____ Material noble_____ Otros____________
Nº de habitaciones_____ Nº de dormitorios_____ Nº de miembros de familia__________
Con que servicios básicos cuentas Agua____ Desagüe_______ Luz teléfono______________
Otros___________________________________________________________________
Servicios higiénicos: Wáter_____ Silo___ Otros___________________________________
Crías animales domésticos__________________________________________________
¿te sientes cómodo en casa?________________________________________________
¿Tienes privacidad en tu casa?______________________________________________
¿Qué piensas de tu hogar y tu familia?_________________________________________
OBSERVACIONES: _______________________________________________________
________________________________________________________________________