Este documento es una declaración jurada en la que una persona declara bajo juramento que los datos personales proporcionados, como fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, domicilio actual, son verdaderos según su partida de nacimiento. La persona asume responsabilidad por la exactitud de la información provista.

1. DECLARACION JURADA
(Los datos que a continuación detallan se toman
de la respectiva Partida de Nacimiento)
Yo, ………(Nombres y Apellidos del solicitante, tal cual la partida de nacimiento)………..., identificado
con DNI No
……………..; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis
datos personales consignados a continuación conforme a mi partida de
nacimiento en los Registros del Estado Civil del Concejo ……… ………
……………..………..
1. Fecha de Nacimiento: ……………………….
2. Distrito : ………..
3. Provincia : ………..
4. Departamento : ……….
5. País : ………..
6. Domicilio Actual : …………………………………………….
Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados,
acogiéndome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en
general.
………………………………….
(Lugar y fecha)
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(Firma)
(D N I)

2. Ejemplo
DECLARACION JURADA
Yo, JOSE ANTONIO CARRANZA QUISPE, identificado con DNI No
09303688; declaro bajo juramento de Ley, la veracidad de mis datos
personales consignados a continuación conforme a mi partida de nacimiento en
los Registros del Estado Civil del Concejo Distrital de la Victoria, Provincia de
Lima, Republica del Perú.
1. Fecha de Nacimiento: 8 de Mayo de 1980.
2. Distrito : La Victoria
3. Provincia : Lima
4. Departamento : Lima
5. País : Perú
6. Domicilio Actual : Jr. Los Amancaes 387, Callao.
Asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados,
acogiéndome al marco legal vigente y de Procedimientos Administrativos en
general.
Callao, 12 de diciembre del 2007.
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JOSE ANTONIO CARRANZA QUISPE
DNI No
09303688