Este documento es una declaración jurada de domicilio en la que una persona identificada declara bajo juramento su domicilio actual. Advierta que de proporcionar información falsa se incurriría en delitos como falsadeclaración en proceso administrativo o falsedad ideológica. El declarante firma el documento para confirmar su conformidad.

1. DECLARACION JURADA DE DOMICILIO
Yo ……………………………………………………………………………………………………………………………….
Identificado (a) con ……………. N° ……………, en pleno ejercicio de mis derechos
ciudadanos y de la conformidad con lo dispuesto en la ley N° 28882 de simplificación
de la certificación domiciliaria, DECLARO BAJO JURAMENTO que mi domicilio actual se
encuentra ubicado en …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
En caso de que la información que proporciono resulte ser falsa, declaro haber incurrido
en los delitos de falsadeclaraciónen proceso administrativo (Art. 411° del código penal),
falsedadideológicao falsedadgenérica(Art. 428° y 438 del código penal) en concordancia
con el Art. IV, 1.7 del título preliminar de la ley N° 27444 del procedimiento
administrativo general (principio de presunción de veracidad).
En señal de conformidad firmo el presente documento.
Firma
Huella dactilar