La servidora pública Genesis Lilibeth Rodríguez Zambrano declara su domicilio civil en la ciudad de Esmeraldas, provincia de Esmeraldas, en la urbanización Malibu, calle 12 de Octubre número 28. Ella debe presentar esta declaración anualmente en enero para continuar recibiendo los gastos por residencia, y debe informar de inmediato sobre cualquier cambio de domicilio.

1. DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO
DECLARACIÓN DE DOMICILIO POR EL AÑO……...
NOMBRE DEL SERVIDOR: GENESIS LILIBETH RODRIGUEZ ZAMBRANO
CÓDIGO: 1995
UNIDAD ADMINISTRATIVA: SAN MATEO PROVINCIA: ESMERALDAS
Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran sobrevenirme
por falsa declaración y conocida la obligación de exponer únicamente la verdad.
LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO (LUGAR DONDE RESIDE HABITUALMENTE CON
SU FAMILIA):
PROVINCIA: Esmeraldas CIUDAD: Esmeraldas PARROQUIIA: Tachina
URBANIZACIÓN: Malibu CALLE: 12 de octubre
NÚMERO28 MANZANA 4 SOLAR 12 BLOQUE 125
Teléfono: 2475-193
……………………………………………..
FIRMA DEL DECLARANTE
CC .................................................... ……. Fecha: ……………………………………….
EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA GASTOS POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE
FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICACIÓN POR EL DIRECTOR REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU
REPRESENTANTE.

2. NOTA: La declaración deberá ser presentada en el mes de enero de cada año, de no hacerlo, a los funcionarios que perciben gastos por residencia se les suspenderá el pago en
el mes de febrero.
En caso de variar los domicilios civiles o lugar de residencia donde el funcionario labora, deberá informarse a esta Dirección en forma inmediata.
 FORMULARIO No.
03006
 Fecha emisión: 2011-
01-08