Este documento es una declaración de domicilio que los empleados públicos deben presentar anualmente. Contiene espacios para que el empleado proporcione información como su nombre, código, unidad administrativa, provincia de domicilio civil, dirección detallada y número de teléfono. El empleado debe firmar para declarar que la información es verdadera y conocer las consecuencias de proporcionar información falsa. Si el empleado recibe gastos de residencia, la dirección será verificada. La declaración debe presentarse en enero o