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UNIDAD ADMINISTRATIVA: ...................................................................................... PROVINCIA: ...............………………………. 
Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran sobrevenirme 
por falsa declaración y conocida la obligación de exponer únicamente la verdad. 
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SU FAMILIA): 
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FIRMA DEL DECLARANTE 
CC .....................................................……. Fecha: ………………………………………. 
EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA GASTOS POR RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE 
FORMULARIO SERÁN OBJETO DE VERIFICACIÓN POR EL DIRECTOR REGIONAL, DELEGADO PROVINCIAL O SU 
REPRESENTANTE. 
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NOTA: La declaración deberá ser presentada en el mes de enero de cada año, de no hacerlo, a los funcionarios que 
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