Dr. Nieto: Papel del médico valorador en la determinación del nexo de causalidad

1PRESENTACIÓN REALE 2009
ENCUENTROS MÉDICO LEGALES
HOSPITAL VITHAS PERPETUO SOCORRO
ALICANTE 31/05/2013

JORNADA: “DEBATE DEL NEXO CAUSAL EN LESIONES DE ACCIDENTES DE
TRÁFICO POR BAJA INERCIA: PRESENTE Y FUTURO”
EXPOSICIÓN: “PAPEL DEL MÉDICO VALORADOR EN LA DETERMINACIÓN DEL
NEXO DE CAUSALIDAD”. P. Pablo Nieto García – Magister Universitario en VDC,
Director Médico de Reale Seguros

¿ES CIERTA ESTA ASEVERACIÓN?
EL ESTUDIO DE LOS HECHOS / DE LAS
LESIONES EN BASE A LA CAUSALIDAD
ES LO QUE DA RELEVANCIA
CIENTÍFICA A LA PERICIA MÉDICO-
LEGAL Y SENTIDO PLENO A LA
ACTIVIDAD DEL MÉDICO VALORADOR

DE HECHO:
LA V.D.C. ES UNA ACTIVIDAD MÉDICA ESTRECHAMENTE LIGADA
A OTROS ÁMBITOS AJENOS A LA MEDICINA COMO EL JUDICIAL
Y EL DE LA INGENIERÍA
CUALQUIER TRATADO DE MEDICINA LEGAL O DE DERECHO CIVIL
REMITE A QUE “LAS CONSECUENCIAS DE CUALQUIER HECHO
LESIVO DEBEN SER ASOCIADAS AL MISMO MEDIANTE UNA
ADECUADA RELACIÓN DE CAUSALIDAD”

SE HA DADO MAYOR RELEVANCIA A LOS SISTEMAS DE
CUANTIFICACIÓN DEL DAÑO – BAREMOS – Y SU
UTILIZACIÓN
AUTOMATIZACIÓN DE LOS PROCESOS PERICIALES SIN
ESTUDIO DE LA RELACIÓN CAUSAL
LA REALIDAD HASTA AHORA HA SIDO BIEN DISTINTA

PUEDE TENER SIGNIFICADOS DIFERENTES EN FUNCIÓN DEL
CAMPO DE INVESTIGACIÓN DESDE EL QUE REALICEMOS EL
ANÁLISIS: LA FÍSICA, LA FILOSOFÍA, LA EPIDEMIOLOGÍA, LA
MEDICINA LEGAL, EL DERECHO.
UNA DETERMINADA RELACIÓN CAUSAL DESDE EL PUNTO DE
VISTA MÉDICO-LEGAL NO IMPLICA UNA RELEVANCIA CAUSAL
SIMILAR DESDE EL PUNTO DE VISTA JURÍDICO.
ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD

CRITERIOS CLÁSICOS DE MÜLLER Y CORDONNIER (1925),
MODIFICADOS POR SIMONIN:
ETIOLÓGICO O CUALITATIVO, CUANTITATIVO / DE INTENSIDAD
O DE PROPORCIONALIDAD DE LAS LESIONES, TOPOGRÁFICO /
ESPACIAL O DE CONCORDANCIA ANATOMOPATOGÉNICA,
CRONOLÓGICO, DE CONTINUIDAD SINTOMÁTICA O DE
EVOLUCIÓN DE LOS SÍNTOMAS, DE INTEGRIDAD PREVIA, DE
EXCLUSIÓN, DE VEROSIMILITUD DEL DIAGNÓSTICO O DE
CERTEZA DEL DIAGNÓSTICO.
ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN EL MARCO DE LA
V.D.C.

TAMBIÉN SON DE APLICACIÓN EN NUESTRO ÁMBITO LOS
CRITERIOS EPIDEMIOLÓGICOS DE SIR BRADFORD HILL:
FUERZA DE LA ASOCIACIÓN, GRADIENTE / EFECTO DOSIS –
RESPUESTA, SECUENCIA TEMPORAL, CONSISTENCIA O
REPETICIÓN RESULTADO EN OTROS ESTUDIOS, COHERENCIA
CON OTROS HALLAZGOS, ANALOGÍA CON OTROS FENÓMENOS,
PLAUSIBILIDAD BIOLÓGICA, ESPECIFICIDAD Y EVIDENCIA
EXPERIMENTAL.
ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN EL MARCO DE
LA V.D.C.

EL ESTUDIO DE LOS CRITERIOS DE CAUSALIDAD NOS PERMITE
ESTABLECER LAS CUALIDADES DEL NEXO CAUSAL:
CIERTO / HIPOTÉTICO, DIRECTO / INDIRECTO, TOTAL / PARCIAL
EXISTEN OTROS MÉTODOS PARA ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LA
RELACIÓN CAUSAL COMO EL PROPUESTO POR ASO ESCARIO Y
COBO PLANA: NULA (0%) – MUY LIGERA (5%) – LIGERA (25%) –
MODERADA (74%) – INTENSA (94%) – COMPLETA (99%) –
ÚNICA (100%)
LA V.D.C.

LA V.D.C.
EL ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL ADQUIERE UNA
ESPECIAL RELEVANCIA EN LOS TRAUMATISMOS CERVICALES LEVES
(ESGUINCE CERVICAL GRADOS I – II / LATIGAZO CERVICAL) PRODUCIDOS
EN COLISIONES DE BAJA ENERGÍA POR SU REPERCUSIÓN
EPIDEMIOLÓGICA.
EL PERITO MÉDICO TIENE ANTE SÍ EL RETO DE EXPLICAR A
PROFESIONALES PROFANOS EN MEDICINA – ABOGADOS, JUECES,
ENTIDADES ASEGURADORAS Y A LA SOCIEDAD EN GENERAL – PORQUÉ
DIFERENTES OBSERVADORES PUEDEN DAR OPINIONES TAN DISPARES
DEL MISMO PACIENTE E INCLUSO CUESTIONAR PRINCIPIOS QUE SE DAN
POR VÁLIDOS (CONTRACTURAS, RECTIFICACIONES, …)

GRUPO DE TRABAJO DE LA TASK FORCE ON NECK PAIN DE
LA O.M.S. 2008 – CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
DOLOR CERVICAL: SÍNTOMA MUY COMÚN Y EXPERIMENTADO EN
MULTITUD DE SITUACIONES Y CIRCUNSTANCIAS. PREVALENCIA A 12
MESES: EN ADULTOS DEL 30 AL 50% Y EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DEL 21
AL 42%. LA MAYORÍA NO BUSCA ASISTENCIA Y SE AUTOMEDICA.
INCIDENCIA ANUAL DECRECE SEGÚN SE RESTRINGE LA DEFINICIÓN EN
FUNCIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA SINTOMATOLOGÍA: DOLOR CERVICAL >
1 DIA / AÑO 179/1000, PRECISA ASISTENCIA AMBULATORIA 15-80/1000,
PRECISA ASISTENCIA URGENTE 0,3-3/1000, LESIONES DISCALES CON
AFECTACIÓN RADICULAR 0,055/1000.

CLASIFICACIÓN CLÍNICA RECOMENDADA:
GRADO I – DOLOR CERVICAL Y TRASTORNOS ASOCIADOS SIN SIGNOS O
SÍNTOMAS DE PATOLOGÍA ESTRUCTURAL SEVERA (fracturas / luxaciones
vertebrales, lesiones radiculares / medulares, infecciones, neoplasias,
enfermedades sistémicas / artropatías inflamatorias), CON INCIDENCIA NULA
O ESCASA EN LAS A.V.D.
GRADO II – GRADO I CON MAYOR REPERCUSIÓN EN LAS A.V.D.
GRADO III – GRADO II PERO SE OBJETIVA LA PRESENCIA DE SIGNOS
NEUROLÓGICOS (atenuación de R.O.T.s, parestesias o déficit sensorial en
metámera congruente).
GRADO IV – EVIDENCIA DE SIGNOS O SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE
PATOLOGÍA ESTRUCTURAL SEVERA.

CLASIFICACIÓN RECOMENDADA EN CASOS DE RECLAMACIÓN:
GRADO I – RECLAMACIÓN DE DAÑOS MATERIALES Y GASTOS
ASISTENCIALES DE A.P.
GRADO II – SE AÑADE RECLAMACIÓN DE GASTOS ASISTENCIALES DE
ASISTENCIA ESPECIALIZADA E I.T. SI SE HUBIESE PRODUCIDO.
GRADO III – SE AÑADE RECLAMACIÓN POR INCAPACIDAD
PROLONGADA.
GRADO IV – RECLAMACIÓN POR I. PERMANENTE Y DAÑOS PUNITIVOS
(sistema anglosajón) / SECUELAS.

DURACIÓN DEL DOLOR CERVICAL: TRANSITORIO – MENOS DE 7
DIAS; CORTA DURACIÓN – MÁS DE 7 DIAS Y MENOS DE 3 MESES;
LARGA DURACIÓN / PROLONGADO – MÁS DE 3 MESES.
PRESENTACIÓN DEL DOLOR: EPISODIO AISLADO; RECURRENTE (2
O MÁS EPISODIOS CON PERÍODOS INTERCRISIS ASINTOMÁTICOS);
PERSISTENTE (NO HAY PERÍODOS DE RECUPERACIÓN COMPLETA).

RECOMENDACIONES PARA GRADOS I Y II DERIVADOS DE ACCIDENTES DE
CIRCULACIÓN:
1. INFORMAR LA INEXISTENCIA DE PATOLOGÍA GRAVE Y LA ESCASA PROBABILIDAD
DE EVOLUCIÓN HACIA LESIONES DE MAYOR ENTIDAD.
2. RETOMAR LAS ACTIVIDADES HABITUALES A LA MAYOR BREVEDAD POSIBLE.
3. ENTRENAMIENTO EN EJERCICIOS Y MOVILIZACIONES QUE APORTAN BENEFICIO A
CORTO PLAZO SI ELLO FUESE PRECISO.
4. NO SE HA DEMOSTRADO LA UTILIDAD DE MEDICACIÓN (AINEs, miorrelajantes, …) NI
EL BENEFICIO DE LA FISIOTERAPIA CONVENCIONAL. INCLUSO SE HA COMPROBADO
QUE LA UTILIZACIÓN TEMPRANA Y FRECUENTE DE RECURSOS ASISTENCIALES SE
ASOCIA A UN PEOR PRONÓSTICO.
5. GRADO I – NO PRECISA DE ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS Y PUEDE SER
MANEJADO POR MÉDICOS DE A.P.

ESTUDIOS DE IMAGEN:
OBJETIVAN CON FRECUENCIA HALLAZGOS QUE NO GUARDAN RELACIÓN
CON EL DOLOR CERVICAL.
NO HAY EVIDENCIA DE QUE EL GRADO DE LORDOSIS O CIFOSIS CERVICAL PERMITA IDENTIFICAR
UNA CONTRACTURA MUSCULAR O DISTINGUIR PACIENTES CON ESGUINCE CERVICAL.
TAMPOCO DE QUE LA R.M.N. PUEDA MOSTRAR HALLAZGOS TRAUMÁTICOS ESPECÍFICOS EN LA
COLUMNA CERVICAL EN AUSENCIA DE FRACTURAS O LESIONES LIGAMENTOSAS MAYORES O
PATOLOGÍA DISCAL.
CAMBIOS DEGENERATIVOS EN LA R.M.N. SON HABITUALES EN SUJETOS ASINTOMÁTICOS Y SE
INCREMENTAN CON LA EDAD, SIN CORRELACIÓN CONCRETA CON EL DOLOR CERVICAL Y SÍNTOMAS
ASOCIADOS. NO HAY EVIDENCIA DE QUE ESTOS HALLAZGOS SEAN LA CAUSA DE DOLOR EN
PACIENTES CON SOSPECHA CLÍNICA DE CEFALEA CERVICOGÉNICA.
LA VALIDEZ DE LOS SIGNOS DE LA R.M.N. DE ALTA INTENSIDAD SOBRE LA ESTRUCTURA
LIGAMENTOSA DE LA COLUMNA CERVICAL ALTA PARA IDENTIFICAR LESIONES AGUDAS POR
MECANISMO DE LATIGAZO CERVICAL NO HA SIDO DEMOSTRADA.

DESPUÉS DE 1 AÑO DE OCURRIDO UN ACCIDENTE DE TRÁFICO CON
TRAUMATISMO CERVICAL GRADOS I A III SÓLO EL 50% DE LOS LESIONADOS
ESTABA LIBRE DE SÍNTOMAS. DE ELLOS, EL 12% MANIFESTABAN
SINTOMATOLOGÍA DIARIA Y UN 9% DISCAPACIDAD ASOCIADA.
CRITERIOS PRONÓSTICOS SEGÚN EVIDENCIA CIENTÍFICA:
DEMOSTRADA: SEVERIDAD SINTOMÁTICA INICIAL / CUADRO POLISINTOMÁTICO
INICIAL, FACTORES PSICOLÓGICOS (ansiedad, depresión, catastrofismo, …),
GRADO WAD QUÉBEC, FACTORES LEGALES (compensación), MODELO
ASISTENCIAL, DOLOR CERVICAL PREVIO.
NO HAY EVIDENCIA CIENTÍFICA: FACTORES DE LA COLISIÓN (posición en vehículo,
tipo colisión, posición cabeza, tipo reposacabezas, …), DEGENERACIÓN DISCAL.

I.M.L. DE LA UNIVERSIDAD DE SANTIAGO DE COMPOSTELA – 2000 /
DR. CARLOS REPRESAS:
CRITERIOS DE CAUSALIDAD ADAPTADOS A LOS TRAUMATISMOS
DE COLUMNA:
1. ADECUACIÓN TRAUMÁTICA: MECANISMO DE LESIÓN E INTENSIDAD LESIVA.
2. LATENCIA EN PRESENTACIÓN DE SÍNTOMAS INFERIOR A 72 HORAS.
3. SIGNOS CLÍNICOS Y RADIOLÓGICOS CARACTERÍSTICOS.
4. EXCLUSIÓN DE OTRAS LESIONES.
5. CONCURRENCIA DE FACTORES CONCAUSALES.
6. EXCLUSIÓN DE SECUELAS PREEXISTENTES POR TRAUMATISMOS PREVIOS.
ESTUDIO DE LA CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL EN EL
MARCO DE LA V.D.C. EN ESPAÑA

EN LA DÉCADA DE LOS 50 SE INICIARON LOS ESTUDIOS - MULTIDISCIPLINARES:
FÍSICOS, INGENIEROS, MÉDICOS, … - EN RELACIÓN AL MECANISMO LESIONAL SOBRE
LA COLUMNA, ESPECIALMENTE EN SU SEGMENTO CERVICAL, EN LOS ACCIDENTES
DE TRÁFICO, CUYAS CONCLUSIONES ADQUIEREN GRAN RELEVANCIA EN EL
CONTEXTO MÉDICO-LEGAL ACTUAL.
COLISIONES A BAJA VELOCIDAD: VELOCIDAD DE IMPACTO ENTRE 8 Y 15 KM/H =
DELTA DE V (∆V) ENTRE 8 Y 10 KM/H EN IMPACTOS POR ALCANCE.
ESTE TIPO DE COLISIÓN ES LA MÁS SUSCEPTIBLE DE INCREMENTAR LA CASUÍSTICA
DE SIMULACIÓN / EXAGERACIÓN (DISCREPANCIA CLÍNICO-SINTOMÁTICA).
MARCO DE LA V.D.C.

SE HAN HECHO DIFERENTES PROPUESTAS QUE RELACIONAN
PARÁMETROS FÍSICOS HABITUALES CON PRODUCCIÓN DE LESIONES
CERVICALES: SCHMIDT, LUCKA, ALLEN, CASTRO, …
EN LA ACTUALIDAD NO ES POSIBLE ADMITIR EL NEXO DE CAUSALIDAD
MÉDICO-LEGAL ENTRE UN ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN Y EL
DIAGNÓSTICO DE TRAUMATISMO DE COLUMNA SIN CONOCER LOS
DETALLES CONCRETOS DEL ACCIDENTE Y ESPECIALMENTE EL ∆V DEL
VEHÍCULO OBJETO DE ESTUDIO. DICHOS ESTUDIOS SON PRUEBA
FUNDAMENTAL PARA LA DETERMINACIÓN DE RESPONSABILIDAD EN
PAISES COMO ALEMANIA, SUIZA, U.S.A., CANADÁ, …
MARCO DE LA V.D.C.

LATENCIA SINTOMÁTICA: ES HABITUAL EN EL TRAUMATISMO CERVICAL
LEVE QUE LOS SÍNTOMAS NO APAREZCAN HASTA PASADAS UNAS
HORAS, PROBABLEMENTE DEBIDO A LA INSTAURACIÓN PROGRESIVA DE
LA CONTRACTURA MUSCULAR REACTIVA.
50% DE LOS PACIENTES / LESIONADOS ACUDEN AL MÉDICO EN LAS
PRIMERAS 12 HORAS TRAS EL ACCIDENTE. EL 85% LO HACEN EN LOS 3
PRIMEROS DÍAS. NO EXISTE NINGÚN MECANISMO FISIOPATOLÓGICO QUE
EXPLIQUE LA APARICIÓN DE SÍNTOMAS MÁS ALLÁ DEL 4º DÍA DESPUÉS
DE OCURRIDO EL ACCIDENTE.
MARCO DE LA V.D.C.

CUADRO CLÍNICO: OTRO PILAR FUNDAMENTAL PARA EL ESTUDIO DE LA
CAUSALIDAD MÉDICO-LEGAL. SIN EMBARGO, ES UNA EVIDENCIA QUE LOS
SÍNTOMAS QUE ACOMPAÑAN A LOS TRAUMATISMOS CERVICALES LEVES
TIENEN, EN SU MAYORÍA, UN CARÁCTER SUBJETIVO, INESPECÍFICO Y
COMÚN A CUALQUIER OTRO ORIGEN DE DOLOR CERVICAL (artrosis
cervical, dolor cervical crónico, síndromes miofasciales, …), DE FORMA QUE
EN AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA NO PUEDE SER CONSIDERADO
COMO CRITERIO SUFICIENTE PARA DETERMINAR LA RELACIÓN CAUSAL.
MARCO DE LA V.D.C.

EN BASE A TODO ELLO PODEMOS CLASIFICAR LOS CRITERIOS DE
CAUSALIDAD POR SU RELEVANCIA O ESPECIFICIDAD:
CRITERIOS MAYORES (el incumplimiento de cualquiera de ellos sería causa
suficiente para excluir la relación causal): BIOMECÁNICO (conocimiento de la
capacidad lesiva del accidente) y CRONOPATOLÓGICO (evolución
cronológica de los síntomas y congruencia con signos).
CRITERIO MENOR (es necesario pero no suficiente para aceptar la relación
causal): CUADRO CLÍNICO (la información clínica suele ser inespecífica y la
validez de los datos exploratorios se encuentra cuestionada).
MARCO DE LA V.D.C.

CONCLUSIONES:
1. EL ESTUDIO DEL NEXO DE CAUSALIDAD ES UN TEMA
TREMENDAMENTE CONTROVERTIDO AÚN, TANTO EN EL ÁMBITO
MÉDICO COMO EN EL JUDICIAL.
2. EL PAPEL DEL MÉDICO EXPERTO / ESPECIALISTA EN V.D.C. ES
FUNDAMENTAL EN DICHO ESTUDIO.
3. CADA VEZ MÁS, EL PERITO MÉDICO REQUIERE DE CIERTA FORMACIÓN
ESPECÍFICA EN OTROS ÁMBITOS DE LA CIENCIA Y EN CONCEPTOS DEL
DERECHO.
MARCO DE LA V.D.C.

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